BABII TINJAUANPUSTAKA 1.1. Definisi Invaginasidisebutjugaintususepsiadalahsuatukeadaandimanasegmenususmasukkedalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi / strangulasi.

. Umumnya bagian yang peroksimal(intususeptum)masukkebagiandistal(intususepien). 1.2. Insidensi Insidenspenyakitinitidakdiketahuisecarapasti,masingmasingpenulismengajukanjumlah penderita yang berbeda beda. Kelainan ini umumnya ditemukan pada anak anak di bawah 1 tahundanfrekuensinyamenurundenganbertambahnyausiaanak. Umumnyainvaginasiditemukanlebihseringpadaanaklakilaki,denganperbandinganantara lakilakidanperempuantigabandingdua. InsidenspadabulanMaretJunimeninggidanpadabulanSeptemberOktoberjugameninggi.Hal tersebutmungkinberhubungandenganmusimkemaraudanmusimpenghujandimanapadamusim musimtersebutinsidensinfeksisalurannafasdangastroenteritismeninggi.Sehinggabanyakahli yangmenganggapbahwahypermotilitasususmerupakansalahsatufaktorpenyebab.
Universitas Sumatera Utara

 1.3. Etiologi Terbagidua: 1. Idiophatic 2. Kausal I. Idiophatic Menurut kepustakaan 90 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai infatile idiphatic intussusceptions. Padawaktuoperasihanyaditemukanpenebalandaridindingileumterminalberupahyperplasia jaringan follikel submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan titikawal(leadpoint)terjadinyainvaginasi. II. Kausal Padapenderitainvaginasiyanglebihbesar(lebihduatahun)adanyakelainanusussebagai penyebab invaginasi seperti : inverted Meckels diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma,hemangioma,bluerubberblepnevi,lymphoma,duplikasiusus. Grossmendapatkantitikawalinvaginasiberupa:divertikulumMeckel,polip,duplikasiusus danlymphomapada42kasusdari702kasusinvaginasianak.
Universitas Sumatera Utara

 Eins dan Raffensperger, pada pengamatannya mendapatkan Specific leading points berupa eosinophilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid hyperplasia dari ileum hemangiomadanperdarahansubmukosakarenahemophiliaatauHenochspurpura. Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab invaginasi pada anak yang berusia diatas enamtahun. Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua

minggupascabedah,haliniterjadiakibatgangguanperistaltikusus,disebabkanmanipulasiusus yangkasardanlama,diseksiretroperitonealyangluasdanhipoksialokal. 1.4. Faktorfaktoryangdihubungkandenganterjadinyainvaginasi Penyakitiniseringterjadipadaumur312bulan,dimanapadasaatituterjadiperubahandiet makanandaricairkepadat,perubahanpemberianmakananinidicurigaisebagaipenyebabterjadi invaginasi. Invaginasi kadang kadang terjadi setelah / selama enteritis akut, sehingga dicurigai akibat peningkatan peristaltik usus. Gastroenteritis akut yang dijumpai pada bayi, ternyata kuman rotavirusadalahagenpenyebabnya,pengamatan30kasusinvaginasibayiditemukanvirusinidalam fesesnyasebanyak37%. Padabeberapapenelitianterakhirinididapatipeninggianinsidensadenovirusdalamfesespenderita invaginasi.
Universitas Sumatera Utara

 1.5. JenisInvaginasi Jenis invaginasi dapat dibagi menurut lokasinya pada bagian usus mana yang terlibat, pada ileumdikenalsebagaijenisileoileal. Pada kolon dikenal dengan jenis colo colica dan sekitar ileo caecal disebut ileocaecal, jenis jenis yang disebutkan di atas dikenal dengan invaginasi tunggal dimana dindingnya terdiri dari tiga lapisan. Jika dijumpai dindingnya terdiri dari lima lapisan, hal ini sering pada keadaan yang lebih lanjut disebutjenisinvaginasiganda,sebagaicontohadalahjenisjenisileoileocolicaataucolocolica. Suwandi J. Wijayanto E. di Semarang selama 3 tahun (1981 1983) pada pengamatannya

mendapatkanjenisinvaginasisebagiberikut: Ileoileal25%,ileocolica22,5%,ileoileocolica50%dancolocolica22,5%. 1.6. Patologi Padainvaginasidapatberakibatobstruksistrangulasi. Obstruksi yang terjadi secara mendadak ini, akan menyebabkan bagiian apex invaginasi menjadioedemdankaku,jikahalinitelahterjadimakatidakmungkinuntukkembalinormalsecara spontan. Padasebagianbesarkasusinvaginasikeadaaniniterjadipadadaerahileocaecal.
Universitas Sumatera Utara

Apabila terjadi obstruksi system llimfatik dan vena mesenterial, akibat penyakit berjalan progresif dimana ileum dan mesenterium masuk kedalam caecum dan colon, akan dijumpai mukosa intussusseptum menjadi oedem dan kaku. Mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya akan dijumpaikeadaanstrangulasidanperforasiusus.

1.7. GambaranKlinis Secaraklasikperjalanansuatuinvaginasimemperlihatkangambaransebagaiberikut: Anakataubayiyangsemulasehatdanbiasanyadengankeadaangiziyangbaik,tibatiba menangiskesakitan,terlihatkeduakakinyaterangkatkeatas,penderitatampaksepertikejangdan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Diluar serangan, anak / bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses invaginasi. Serangan nyeri perut datangnya berulang ulang dengan jarak waktu 15 20 menit, lamaserangan23menit.Padaumumnyaselamaserangannyeriperutitudiikutidenganmuntah berisicairandanmakananyangadadilambung,sesudahbeberapakaliserangandansetiapkalinya memerlukantenaga,makadiluarserangansipenderitaterlihatlelahdanlesudantertidursampai datang serangan kembali. Proses invaginasi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi usus secaratotal,anakmasihdapatdefekasiberupafesesbiasa,kemudianfesesbercampurdarahsegar danlendir,kemudiandefekasihanyaberupadarahsegarbercampurlendirtanpafeses. Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang, dengan demikian mudah terabagumpalanususyangterlibatinvaginasisebagaisuatumassatumorberbentukbujurdidalam perutdibagiankananatas,kananbawah,atastengahataukiribawah.
Universitas Sumatera Utara

 Tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat peristaltik, sedangkan pada perut bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut dances sign ini akibat caecum dan kolon naik ke atas, ikut prosesinvaginasi. Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan gangguan venous return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel serta laserasi mukosa usus, ini memperlihatkangejalaberakdarahdanlendir,tandainibarudijumpaisesudah68jamserangan sakit yang pertama kali, kadang kadang sesudah 12 jam. Berak darah lendir ini bervariasi jumlahnyadarikasuskekasus,adajugayangdijumpaihanyapadasaatmelakukancolokdubur. Sesudah 18 24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya tersumbat partial berubah menjadisumbatantotal,diikutiprosesoedemyangsemakinbertambah,sehinggapasiendijumpai dengan tanda tanda obstruksi, seperti perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang jelas,muntahwarnahijaudandehidrasi. Olehkarenaperutkembungmakamassatumortidakdapatdirabalagidandefekasihanyaberupa darahdanlendir.Apabilakeadaaniniberlanjutterusakandijumpaimuntahfeses,dengandemam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya aliran pembuluh darah arteri, pada segmen yang terlibat menyebabkannekrosisusus,ganggren,perforasi,peritonitisumum,shockdankematian. Pemeriksaancolokduburdidapati: Tonussphinctermelemah,mungkininvaginatdapatdirababerupamassasepertiportio Bilajariditarik,keluardarahbercampurlendir.

Perluperhatianbahwauntukpenderitamalnutrisigejalagejalainvaginasitidakkhas,tanda tandaobstruksiususberhariharibarutimbul,padapenderitainitidakjelastandaadanyasakit
Universitas Sumatera Utara

 berat,defekasitidakadadarah,invaginasidapatmengalamiprolapsmelewatianus,halinimungkin disebabkanpadapasienmalnutrisitonusyangmelemah,sehinggaobstruksitidakcepattimbul. Suatukeadaandisebutdenganinvaginasiatipikal,bilakasusitugagaldibuatdiagnosayang tepat oleh seorang ahli bedah, meskipun keadaan ini kebanyakan terjadi karena ketidaktahuan dokterdibandingkandengangejalatidaklazimpadapenderita. 1.8. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosa invaginasi didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratoriumdanradiologi. Gejalaklinisyangmenonjoldariinvaginasiadalahsuatutriasgejalayangterdiridari: 1. Nyeri perut yang datangnya secara tiba tiba, nyeri bersifat serang serangan., nyeri menghilangselama1020menit,kemudiantimbullagiseranganbaru. 2. Terabamassatumordiperutbentukbujurpadabagiankananatas,kananbawah,atas tengah,kiribawahataukiriatas. 3. Buangairbesarcampurdarahdanlendir Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya tumor, oleh

karenaituuntukkepentingandiagnosisharusberpegangkepadagejalatriasinvaginasi.Mengingat invaginasi sering terjadi pada anak berumur di bawah satu tahun, sedangkan penyakit disentri umumnyaterjadipadaanakanakyangmulaiberjalandanmulaibermainsendirimakaapabilaada
Universitas Sumatera Utara

 pasiendatangberumurdibawahsatutahun,sakitperutyangbersifatkoliksehinggaanakmenjadi rewel sepanjang hari / malam, ada muntah, buang air besar campur darah dan lendir maka pikirkanlahkemungkinaninvaginasi. 1.9. PemeriksaanLaboratorium Padapemeriksaandarahrutinditemukanpeningkatanjumlahleukosit(leukositosis> 10.000/mm3.). 1.10. PemeriksaanRadiologi

Photopolosabdomen:didapatkandistribusiudaradidalamusustidakmerata,ususterdesakke kiriatas,bilatelahlanjutterlihattandatandaobstruksiususdengangambaranairfluidlevel. Dapatterlihatfreeairbilahterjadiperforasi. Barium enema : dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila gejalagejalaklinikmeragukan,padabariumenemaakantampakgambarancupping,coiledspring appearance. 1.11. DiagnosaBanding Gastroenteritis,biladiikutidenganinvaginasidapatditandaijikadijumpaiperubahanrasa sakit,muntahdanperdarahan.
Universitas Sumatera Utara

 DivertikulumMeckel,denganperdarahan,biasanyatidakadarasanyeri. Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila disentriberatdisertaiadanyanyeridiperut,tenesmusdandemam. Enterokolitis,tidakdijumpaiadanyanyeridiperutyanghebat. Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok duburdidapatihubungan antaramukosadengankulitperianal,sedangkan padainvaginasi didapatiadanyacelah. 1.12. Penatalaksanaan

Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya pertolongan diberikan, jika pertolongan sudah diberikan kurang dari 24 jam dari serangan pertama maka akan memberikan prognosisyanglebihbaik. Penatalaksanaanpenanganansuatukasusinvaginasipadabayidananaksejakdahulumencakup duatindakanpenangananyangdinilaiberhasildenganbaik: 1. Reduksidenganbariumenema 2. Reduksidenganoperasi Sebelumdilakukantindakanreduksi,makaterhadappenderita:dipuasakan,resusitasicairan, dekompressi dengan pemasangan pipa lambung. Bila sudah dijumpai tanda gangguan pasase usus danhasilpemeriksaanlaboratoriumdijumpaipeninggiandarijumlahleukositmakasaatini
Universitas Sumatera Utara

 antibiotikaberspektrumluasdapatdiberikan.NarkotiksepertiDemeroldapatdiberikan(1mg/kgBB) untukmenghilangkanrasasakit. ReduksiDenganBariumEnema Telah disebutkan pada bab terdahulu bahwa barium enema berfungsi dalam diagnostik dan

terapi.Bariumenemadapatdiberikanbilatidakdijumpaikontraindikasiseperti: Adanyatandaobstruksiususyangjelasbaiksecaraklinismaupunpadafotoabdomen Dijumpaitandatandaperitonitis Gejalainvaginasisudahlewatdari24jam Dijumpaitandatandadehidrasiberat. Usiapenderitadiatas2tahun

Hasil reduksi ini akan memuaskan jika dalam keadaan tenang tidak menangis atau gelisah karenakesakitanolehkarenaitupemberiansedatifsangatmembantu. Kateter yang telah diolesi pelicin dimasukkan ke rektum dan difiksasi dengan plester, melalui kateterbuburbariumdialirkandarikontaineryangterletak3kakidiatasmejapenderitadanaliran buburbariumdideteksidenganalatfloroskopisampaimeniskusintussusepsidapatdiidentifikasidan dibuat foto. Meniskus sering dijumpai pada kolon transversum dan bagian proksimal kolon descendens. Bilakolombuburbariumbergerakmajumenandaiprosesreduksisedangberlanjut,tetapibila kolom bubur barium berhenti dapat diulangi 2 3 kali dengan jarak waktu 3 5 menit. Reduksi dinyatakangagalbilatekananbariumdipertahankanselama1015menittetapitidakdijumpai
Universitas Sumatera Utara

 kemajuan.Antarapercobaanreduksipertama,keduadanketiga,buburbariumdievakuasiterlebih dahulu. Reduksibariumenemadinyatakanberhasilapabila: Rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar dengan disertai massa feses dan udara. Pada floroskopi terlihat bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian usus halus, jadi adanyareflukskedalamileum. Hilangnyamassatumordiabdomen. Perbaikansecaraklinispadaanakdanterlihatanakmenjaditertidursertanorittestpositif.

Penderitaperludirawatinapselama23harikarenaseringdijumpaikekambuhanselama36 jampertama. Keberhasilantindakaninitergantungkepadabeberapahalantaralain,waktusejaktimbulnyagejala pertama,penyebabinvaginasi,jenisinvaginasidanteknispelaksanaannya, ReduksiDenganTindakanOperasi 1. Memperbaikikeadaanumum Tindakan ini sangat menentukan prognosis, janganlah melakukan tindakan operasi sebelum terlebihdahulukeadaanumumpasiendiperbaiki.
Universitas Sumatera Utara

 Pasien baru boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringan telah baik, hal ini di tandai apabila produksi urine sekitar 0,5 1 cc/kg BB/jam. Nadi kurang dari 120x/menit, pernafasan tidak melebihi 40x/menit, akral yang tadinya dingin dan lembab telah berubah menjadihangatdankering,turgorkulitmulaimembaikdantemperaturebadantidaklebihdari 38oC. Biasanya perfusi jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan dehidrasi telah masuk, sisanyadapatdiberikansambiloperasiberjalandanpascabedah. Yangdilakukandalamusahamemperbaikikeadaanumumadalah: a. Pemberiancairandanelektrolituntukrehidrasi(resusitasi). b. Tindakandekompresiabdomendenganpemasangansondelambung. c. Pemberianantibiotikadansedatif. Suatukesalahanbesarapabilaburuburumelakukanoperasikarenatakutususmenjadinekrosis padahalperfusijaringanmasihburuk. Harusdiingatbahwaobatanestesidanstressoperasiakanmemperberatkeadaanumumpenderita sertaperfusijaringanyangbelumbaikakanmenyebabkanbertumpuknyahasilmetabolikdijaringan yangseharusnyadibuanglewatginjaldanpernafasan,begitupulaperfusijaringanyangbelumbaik akan mengakibatkan oksigenasi jaringan akan buruk pula. Bila dipaksakan kelainan kelainan itu akanirreversible.
Universitas Sumatera Utara

 2. Tindakanuntukmereposisiusus Tindakanselamaoperaasitergantungkepadapenemuankeadaanusus,reposisimanualdengan cara milking dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung pada keterampilan dan pengalamanoperator.Insisioperasiuntuktindakaninidilakukansecaratransversal(melintang), padaanakanakdibawahumur2tahundianjurkaninsisitransversalsupraumbilikalolehkarena letaknyarelatiflebihtinggi. Adajugayangmenganjurkaninsisitransversalinfraumbilikaldenganalasanlebihmudahuntuk eksplorasimalrotasiusus,mereduksiinvaginasidantindakanapendektomibiladibutuhkan. Tidakadabatasanyangtegaskapankitaharusberhentimencobareposisimanualitu. Reseksiususdilakukanapabila:padakasusyangtidakberhasildireduksidengancaramanual, bila viabilitas usus diragukan atauditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi. Setelahususdireseksidilakukananastomosisendtoend,apabilahalinimemungkinkan,bila tidakmungkinmakadilakukanexteriorisasiatauenterostomi. 1.13. PerawatanPascaOperasi Pada kasus tanpa reseksi Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada saluran cerna selama 1 2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari intestine menghilang,pasasedanperistaltikakansegeraterdengar.Kembalinyafungsiintestineditandai dengan menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen menjadi lunak, tidak distensi.Dapatjugadidapatipeningkatansuhutubuhpascaoperasiyangakanturunsecara
Universitas Sumatera Utara

 perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasusdenganreseksiperawatanmenjadilebihlama.
Universitas Sumatera Utara