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ANEXO

Protocolo del tratamiento de las neumonas en la infancia


ES

PA O L A

O C IA CI O N

SOCIEDAD ESPAOLA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA


SECCION DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA DE LA A.E.P.

E
P E D I AT R I A

AS
SOCIEDAD DE

NEUMOLOGIA PEDIATRICA
ESP
AOLA D E

PRESIDENTE: S. Lin Crtes SECRETARIO: E. Tardo Toro


TRIA

TESORERO: A. Escribano Montaner

VOCALES: I. Barrio Gmez de Agero E. Prez Ruiz J. Elorz Lambarri J.R. Villa Asensi M. Snchez Sols de Querol

PE

CI

DIA

ASOCIA

GRUPO DE TRABAJO NEUMONIAS Coordinador: Lin Corts, S. Participantes (por orden alfabtico): Cobos Barroso, N. Hospital Materno-Infantil Valle de Hebrn. Barcelona. Escribano Montaner, A. Hospital Clnico Universitario. Valencia. Garmendia Iglesias, MA. Hospital N Sra. Arnzazu. San Sebastin. Korta Murua, J. Hospital de Bidasoa. Fuenterraba. Lin Corts, S. Hospital Materno-Infantil Valle de Hebrn. Barcelona. Martnez Gmez, M. Hospital Materno Infantil. Granada. Navarro Merino, M. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Pascual Snchez, MT. Hospital Materno-Infantil Valle de Hebrn. Barcelona. Planell Soler, C. Hospital Dr. J. Trueta. Girona. Reverte Bover, C. Centro de Asistencia Primaria. Amposta. Snchez Jimnez, J. Centro de Asistencia primaria. Calella. Snchez Snchez, E. Unidad Integrada Clnic-Sant Joan de Deu. Barcelona. Sculi Palacios, JL. Unidad Integrada Clnic-Sant Joan de Deu. Barcelona. Sequeiros Gonzlez, A. Hospital Nio Jess. Madrid. Sirvent Gmez, JH. Materno-Infatil Teresa Herrera. La Corua. Tabares Lezcano, JM. Hospital Materno-Infantil. Orense. Tardo Toro, E. Unidad Integrada Clnic-Sant Joan de Du. Barcelona.
An Esp Pediatr 1999;50:189-195.

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Protocolo del tratamiento de las neumonas en la infancia

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Cuadro I

Agentes microbiolgicos ms frecuentes segn la edad del paciente Neonatales Menores de 3 meses Virus respiratorios (*) St. grupo B (agalactiae) Chlamydia trachomatis Enterobacterias St. aureus Listeria monocytogenes De 3 meses a 5 aos Virus respiratorios (*) St. pneumoniae Haemophilus influenzae Myc. pneumoniae Myc. tuberculosis St. Aureus Mayores de 5 aos Myc. pneumoniae St. Pneumoniae Virus Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Myc. tuberculosis Coxiella burnetti Legionella pneumophila

St. grupo B Varicela - Herpes Citomegalovirus Esch. coli Listeria monocytogenes Klebsiella pneumoniae Proteus

(*) Virus respiratorios: VRS, ADV, parainfluenzae, influenzae. Menos importancia tienen: rinovirus, enterovirus, virus EB, virus varicala-zoster, virus herpes simple y coranovirus.

Neumonas adquiridas en la comunidad Introduccin Los continuos cambios que se producen, tanto en la identificacin de nuevos agentes patgenos, como en la aparicin de resistencias, mtodos diagnsticos ms sensibles y disponibilidad de antibiticos ms eficaces, hemos credo que justifican una puesta al da del diagnstico y tratamiento de las Neumonas en pediatra. El Grupo de Trabajo sobre Infecciones creado en el seno de la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica, ha elaborado la siguiente normativa para el diagnstico y tratamiento de las neumonas infantiles adquiridas en la comunidad (NAC). Concepto La neumona representa un proceso inflamatorio del pulmn, caracterizado por la consolidacin alveolar debida a la presencia de microorganismos patgenos. Se ha definido como NAC, la que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los ltimos 7 das o bien las que aparecen 48 horas despus de su ingreso en un centro hospitalario. Afectan, tanto al nio sano, como al que se encuentra afecto de una situacin de inmunodeficiencia, aunque sus efectos y las caractersticas de su presentacin sean completamente diferentes. El anlisis de estas caractersticas slo tiene en comn su denominacin, debido a la gran variedad de manifestaciones, formas de presentacin, clnica, diagnstico e incluso tratamiento. Su incidencia es difcil de establecer, ya que en la mayora de las ocasiones se trata de un proceso benigno, que puede ser tratado ambulatoriamente y sin obligacin de declarar oficialmente. Los estudios epidemiolgicos ms recientes comunicados en el ltimo Congreso de Neumologa Peditrica celebrado en Niza, sealan actualmente 2-3 millones de casos/ao de NAC en Europa. Su incidencia por edades se refleja en los siguientes datos: nios de 0 a 1 ao: 15-20/1.000/ao, nios de 1 a 5 aos: 30-40/1.000/ao y nios de 5 a 14 aos: 1020/1.000/ao. Aproximadamente el 1,5% de todas las infecciones respiratorias son neumonas, con una elevada frecuencia en los nios.

Aunque no corresponden estrictamente al concepto de neumona comunitaria, incluimos dentro de este grupo las neumonas del perodo neonatal, para de forma didctica constituir un grupo de neumopatas, dentro de los primeros aos de vida.

Etiologa La identificacin del agente etiolgico encierra ciertas dificultades como veremos ms adelante, la edad del nio es un importante punto orientativo al estar relacionada con la distinta frecuencia de los agentes patgenos en cada grupo de edad. En el cuadro I, exponemos los agentes microbiolgicos de mayor frecuencia. Aproximadamente en un 30-60% de los casos no podemos llegar a un diagnstico etiolgico. Cuando se consigue, un tercio corresponde a virus, un tercio es bacteriano y otro tercio se corresponde con infecciones mixtas. Para recientes estadsticas ver el Anexo I, en el que mostramos los resultados de un estudio etiolgico efectuado en varios pases de Europa sobre 1.375 casos de NAC. Orientacin clnica y radiolgica El diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad (NAC), est basado en datos clnicos y confirmado con el examen radiolgico. Ante toda sospecha clnica, es imprescendible practicar una radiografa de trax, tanto para confirmar el diagnstico, como para poder descartar la existencia de complicaciones. Desde el punto de vista clnico pueden ser de utilidad para poder establecer un diagnstico de aproximacin, los datos reseados en el cuadro II. La radiologa es el examen fundamental para el diagnstico de neumona. No existen datos radiolgicos especficos que permitan establecer una etiologa concreta, pero algunos signos pueden se tiles para, por lo menos, poder plantearnos un diagnstico orientativo sobre el agente causal. Se establecen las siguientes patrones: a.- Patrn alveolar. El agente ms frecuente corresponde a St, pneumoniae, St. pyogenes y H. influenzae. El St. Aureus, cur-

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Grupo de Trabajo Neumonas Peditricas

ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA

Anexo I

Neumonas en pediatra

Cuadro II Hallazgos tpicos de la neumona de origen viral, bacteriano o por mycoplasma 24% 12% 10% 5% 18% Viral Edad Estacin Inicio Fiebre Taquipnea Tos Otros sntomas Expl.fsica < de 3 aos Invierno Variable Variable Comn No productiva Proceso vas altas Exantema Bacteriana Todas Invierno Brusco Alta Comn Productiva Dolor abdominal Punta costado (?) Estertores Subcrepitantes Leucocitosis Desviacin izquierda Condensacin lbar y/o segmentara Frecuente Mycoplasma De 5 a 15 aos Todo el ao Insidioso No muy elevada Rara No productiva Faringitis

51% BACTERIANAS Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Mixtas 43% VIRUS Virus respiratorio sincitial Rhinovirus Parainfluenzae 1, 2, 3. Adenovirus Influenzae A, B. Desconocidos

20% 8% 6% 5% 4% 24%

Variable Sibilancias Leucocitosis Variable Linfocitosis Radiologa Infiltrados Difusos bilat. Excepcional

Estertores finos Sibilancias Rara

Estudio etiolgico en 1.375 casos de NAC, resumen de 9 estudios recientes efectuados en: Inglaterra, Finlandia, Francia, Italia, Espaa y Suecia. Gendrel et Al.: Eur. J. Clin. Microbiol Infect Dis. 1.997; 16: 388-391.

Variable

D. pleural

Entre el 10-20%

Cuadro III Tcnicas diagnsticas en el estudio de las neumonas adquiridas en la comunidad Tcnicas no invasivas Cultivo: sangre, lquido pleural, secreciones, etc Tincin y cultivo de esputo y otros especmenes. Deteccin de antgenos bacterianos Inmunfluorescencia directa de secreciones. Serologa: virus, M. pneumoniae, Legionella, etc. Tcinas invasivas Abordaje a travs de la va area. - Puncin transtraqueal Broncofibroscopia: - Broncoaspirado - BAL - Cepillado bronquial Abordaje percutneo - Puncin transtorcica aspirativa - Biopsia pulmonar por toracotoma

sa con afectacin pleural, sobre todo en nios pequeos, son imgenes cambiantes en pocas horas de evolucin. Excepcionalmente si existen alteraciones de base o inmunosupresin, la radiologa suele ser ms abigarrada, con focos mltiples, pudindose acompaar de imgenes cavitarias. Uno de los agentes ms frecuente en estos casos es la Klebsiella pneumoniae b.- Patrn intersticial. Corresponde con mayor frecuencia a una etiolgia vrica, aunque tambin lo podemos encontrar en los casos producidos por Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila y Chlamydias. Se hace difcil en ocasiones, establecer la diferencia entre atelectasia y neumona. Es importante tener en cuenta el hecho, de que en muchas situaciones, sobre todo en pacientes con una patologa asmtica de base, podemos encontrar en la radiografa de trax imgenes de atelectasia por un posible tapn de moco (predominantemente localizado en el lbulo medio). Cuando

cursan con un cuadro febril sobreaadido, son catalogadas en la gran mayora de las ocasiones como neumonas, no correspondiendo a tales.

Diagnstico etiolgico Su importancia radica en la pauta antibitica que se debe seguir. A parte de la orientacin comentada que facilita la clnica y la radiologa, se tiene que recurrir a la confirmacin con medios microbiolgicos. La tcnicas diagnsticas quedan establecidas en el cuadro III.
Identificacin de bacterias Distintas muestras. Las secreciones nasofarngeas. Sus hallazgos se correlacionan poco con los del parnquima pulmonar, formando parte muchos de ellos de la microflora habitual del tracto respiratorio superior.

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El esputo. Es francamente difcil de conseguir en los nios. Si se consigue, solamente puede tener valor el determinadas patologas (fibrosis qustica). El hallazgo de 25 leucocitos y 10 clulas epiteliales, puede considerarse como indicativo de infeccin. Secreciones traqueobronquiales. Obtenidas por aspirado broncoscpico o lavado bronquial, slo se justifican en el medio hospitalario, en los casos de mayor gravedad que no responden al tratamiento o en los pacientes inmunodeprimidos. El lavado brocoalveolar. Se efecta tambien en el medio hospitalario en pacientes con evolucin trpida, en pacientes ventilados, inmunocomprometidos, es especialmente til en la deteccin de patgenos oportunistas, hongos o parsitos. Cepillado bronquial mediante catter telescpico. Tiene las mismas indiciaciones que la anterior y su rendimiento est superado por el BAL. Hemocultivo. Es aconsejable en los casos ms graves . En general, su positividad no suele sobrepasar el 10% en las neumonas comunitarias. Tiene alta especificidad y baja sensibilidad. Liquido pleural. Slo est presente en una muy baja proporcin de nios con neumona comunitaria, en cuyo caso constituye el material ptimo para el examen microscpico directo y cultivo bacteriano. Puncin pulmonar. Se justifica exclusivamente en el medio hospitalario, en casos aislados que no responden al tratamiento, habitualmente pacientes inmunodeprimidos. Tcnicas Deteccin de antgenos bacterianos. Se efecta mediante inmunoelectroforesis de contracorriente (CIE), aglutinacin de partculas de ltex o ELISA, siendo este ltimo el mtodo ms sensible y especfico. Tiene valor cuando las muestras analizadas se encuentran libres del antgeno. Se considera que la especificidad y la sensibilidad de estos mtodos es inferior al hemocultivo. La presencia del antgeno bacteriano podra proceder de otro foco de infeccin. Deteccin del genoma bacteriano. El empleo de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) constituye una tcnica rpida y sensible. Requiere la presencia de microorganismos vivos y puede emplearse incluso en pacientes ya en tratamiento. Se ha utilizado para identificar el M. tuberculosis o el M. pneumoniae. Investigacion de anticuerpos. El aumento durante la convalecencia de la tasa de anticuerpos a concentraciones cuatro veces superiores a las encontradas al inicio de la enfermedad, orienta el diagnstico etiolgico en casos de neumonia por M. pneumoniae, Coxiella, Legionella o Chlamydias. La determinacin de la fijacin de complemento es la tcnica clasicamente utilizada para el M.pneumoniae Si se dispone de una determinacin en fase de convalecencia, con un ttulo a 1:64 se considera de alta sospecha. Aproximadamente, tres cuartas partes de los enfermos con M. pneumoniae presentan elevacin de las crioaglutininas, pero no es especfica de sta infeccin. Los ttulos de

IgM pueden persistir durante un tiempo despus de la fase aguda, coincidiendo con la elevacin de la IgG. Datos a tener en cuenta para el diagnstico de M. pneumoniae, Coxiella, Legionella o Chlamydias. Identificacion de virus Su mayor inters es epidemiolgico, dado que la mayor parte de los casos carecen de un tratamiento especfico eficaz. La identificacin del virus en las secreciones respiratorias, permite catalogarlo como el agente etiolgico, para ello se utilizan tcnicas de inmunofluorescencia directa (VRS, Influenzae A y B, Parainluenzae 1, 2 y 3, adenovirus y sarampion) o indirecta (VRS, inluenzae A y B). La identificacin de anticuerpos mediante la seroconversin permite la identificacin de infecciones por VRS, herpes simple, CMV, Influenzae A y B, Parainfluenzae 1, 2 y 3 y Adenovirus. Esta tcnica requiere dos muestras obtenidas con 15-21 das de intervalo, por lo que su utilidad es solamente estadstica y carece de valor teraputico.

Orientacin diagnstica en los distintos medios El diagnstico de las neumonas precisa la aplicacin de criterios clnicos y microbiolgicos con el fin de tatar de conocer el agente causal. La gran variedad de agentes patgenos, junto a la dificultad para conseguir buenas muestras, hace que el nmero de procesos de etiologa desconocida sea muy elevado (4060% de los casos). En el cuadro IV, se exponen los diversos test que pueden conducir a un diagnstico etiolgico de las neumonas en los distintos niveles de asistencia a los enfermos. Valoracin inicial de la gravedad de la neumona Factores de riesgo. Condicionan la gravedad del proceso, valorndose las circunstancias siguientes: 1) La existencia de patologas crnicas que acten como factor debilitante. 2) Falta de respuesta al tratamiento emprico correctamente utilizado, transcurridas 48-72 horas del inicio. 3) Imgenes radiolgicas sospechosas de un germen no habitual. 4) Presentacin inicial muy grave. Criterios de hospitalizacin. Se valoran las circunstancias siguientes: 1) Edad inferior al ao. 2) Enfermedades subyacentes (inmunodeficiencia, malnutricin, FQ, cardiopatas). 3) Signos evidentes de gravedad. (Convulsiones, inestabilidad hemodinmica). 4) Sospecha de sepsis, deshidratacin. 5) Distrs respiratorio, hipoxia. 6) Complicaciones pulmonares (Derrame pleural, absceso pulmonar, pioneumotrax). 7) Ambiente familiar incapaz de colaborar en el tratamiento.

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Grupo de Trabajo Neumonas Peditricas

ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA

Cuadro IV Tests diagnsticos en funcin del lugar de estudio Tests diagnsticos RX de trax Mantoux (PPD) Hemograma Hemocultivo Gram esputo Frotis farngeo Antgenos bacterianos Serologia (M. pneumoniae) Detec. antig./ cult. virus Serologa vrica Atencin Primaria Obligado Obligado Sugerido No Sugerido No No No No No Urgencias Obligado Obligado Sugerido Sugerido Sugerido No No Sugerido Recomendado (VRS) No Hospital Obligado Obligado Recomendado Recomendado Recomendado No ? Recomendado Recomendado Recomendado

Anexo II

Dosificacin de los antibiticos indicados en el tratamiento de las NAC Va i.m. o e.v. oral i.m. o e.v. oral i.m. o e.v. oral i.m. o e.v. oral i.m. i.m. i.m. o e.v. i.m. o e.v. i.m. o e.v. oral oral e.v. oral e.v. i.m. o e.v. mg/kg/da 100.00-250.000 U 50 100-400 40-100 50-100 40 100 12-25 3-7 10-25 80-200 100-200 100-250 30-40 30-40 20-40 15 15-50 25-40 Inter./dosis 4-6 4-6 4-6 8 8 8 6 6 8-12 8-12 4-6 6-12 6-8 12 6-12 6 12 6 6-8

Neumona
Anamnesis Exploracin fsica Hemograma Rx. de trax PPD Opcionalmente: Hemocultivo Cult.liq.pleural Detec.antig. bacterianos (?) Diag.rapido de virus Tcnicas invasivas

Antibitico Penicilina Ampicilina Amoxicilina Amoxi-clavulnico Cloxacilina (Dicloxacilina) Gentamicina Amikacina Cefoxitina Cefotaxima Cefuroxima Cefuroxima-axetil Eritromicina Claritromicina Vancomicina Clindamicina

Valoracin de los criterios de ingreso hospitalario


Tratamiento ambulatorio (Antibiticos orales 24-48 h) Buena respuesta: seguir igual (7-10 das) Mala respuesta: Revalorar el caso (Hospitalizacin ?) Buena respuesta: (48-72h) pasar a atbos.orales Mala respuesta: Repetir Rx.trax Cambio de atbos Valorar derrame, abceso Valorar el empleo de tcnicas invasivas

Tratamiento hospitalario (Antibiticos e.v.) + Trat. soporte

Anexo III. Algoritmo de actuacin en caso de NAC

8) Problemtica socioeconmica. En el anexo III, exponemos un algoritmo orientativo de actuacin.

Tratamiento En condiciones habituales, el tratamiento inicial siempre ser emprico, basado en los datos orientativos ya sealados (edad, clnica y radiologa). Lgicamente cuando dispongamos de un diagnstico etiolgico de certeza, el tratamiento ser el especfico para cada germen. A continuacin se exponen las pautas recomendadas.
1.- Neumonas en el perodo neonatal Es difcil que se presente de forma aislada. En la mayora de

los casos se sita en el contexto de un cuadro sptico. En consecuencia, el tratamiento diferir muy poco del que se utiliza para tratar la sepsis neonatal. En dos ocasiones no se dan estas circunstancias: 1) sobreinfeccin en el nio ventilado mecnicamente y que requerir para su diagnstico del uso de tcnicas invasivas (BAL) y 2) en los casos de infeccin por C. trachomatis. La neumona neonatal, en funcin del momento de su adquisicin y del modo de la misma, se puede clasificar en cuatro grupos. As podemos observar: a) Neumona congnita de adquisicin transplacentaria, hallazgo de una infeccin congnita. b) Neumona intrauterina, es un proceso inflamatorio pulmonar hallado en la autopsia de nios que nacen enfermos y que mueren a los pocos das de vida.

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c) Neumona perinatal, adquirida durante el nacimiento. d) Neumona adquirida despus del nacimiento, debuta durante el primer mes de la vida y refleja la existencia de microorganismos en el entorno del pequeo No obstante y con el fin de estandarizar el tratamiento preferimos utilizar los siguientes apartados: 1.- Sepsis neonatal de aparicin precoz (< 5 das de edad) Tienen su origen en la transmisin vertical de la infeccin a partir de la madre. Los microorganismos ms habituales son: Streptococcus. GB, E.coli, Enterococos y Listeria. Tratamiento de eleccin: ampicilina + gentamicina En los casos que exista sospecha de la presencia de H.influenzae, en funcin de la presencia de un cultivo vaginal materno positivo o de petequias, el tratamiento ser: ampicilina + cefotaxima En lo caso de Listeria monocytogenes: ampicilina 2.- Sepsis neonatal de aparicin tarda (> 5 das de edad). Pueden tener su origen a travs de transmisin vertical materna caracterizada por la frecuente presencia de meningitis o bien adquiridas en la comunidad, que con frecuencia estn producidas por virus. Los microorganismos responsables son practicamente superponibles a los anteriores, si bien en este caso debemos de valorar la presencia de C. trachomatis (conjuntivitis, tos pertusoide) El tratamiento de eleccin ser: ampicilina + gentamicina En los casos de Ch. trachomatis (nica que se presenta de forma aislada) administrar: eritromicina 2.- Neumonas en pacientes de 1 a 3 meses El espectro de grmenes en este perodo es superponible al del perodo anterior ms el H. influenzae y Listeria. Dada la edad del paciente requieren hospitalizacin. Iniciar el tratamiento con: cefotaxima + ampicilina En los casos de sospecha de S. aureus, aadir: Eleccin: cloxacilina Alternativo: vancomicina En caso que se sospeche C. trachomatis: eritromicina 3.- Neumonas en el perodo de 3 a 5 aos En 2/3 de los casos las neumonas a esta edad estn originadas por virus. En caso de etiologa bacteriana, son ms habituales St. pneumoniae (mayor frecuencia en los nios de ms de 3 aos) y H. influenzae (ms frecuente en los menores de 3 aos). Las cepas productoras de beta-lactamasa oscilan entre un 20 y un 30% para H. influenzae. En las neumonas no complicadas: amoxicilina/clavulanico o cefuroxima-axetil En intolerancias digestivas a la amoxicilina utilizar cefuroxima. En los casos de neumonas con afectacion clnica moderada o grave, utilizar los mismos frmacos por va e.v.. Si las cepas de H. influenzae o St. pneumoniae son resistentes utilizar co-

mo alternativa: cefuroxima (e.v.), ceftriaxona (i.m.) Cuando exista sospecha de S. pneumoniae, puede responder a la administracin de penicilina G Nota: recordar la elevada incidencia en nuestro pas de cepas neumococo peniciln resistentes, lo que justifica el uso de otras opciones teraputicas. La incidencia de resistencias es cada vez mayor, cifrndose actualmente alrededor del 45% para un grupo de pases entre los que se encuentra el nuestro. Afortunadamente la gran mayora de las cepas (30%), son parcialmente sensibles a la penicilina con una CIM 2g/ml., por lo que se hace posible utilizar este antibitico aunque a dosis ms elevadas. En casos que no responda a la penicilina, considerar la existencia de una resistencia y utilizar agentes alternativos: una cefalosporina (cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima) o vancomicina Sospecha de S. aureus: Eleccin: cloxacilina alternativa: vancomicina 4.- Neumonas en nios mayores de 5 aos. En estas edades es conocida la elevada incidencia del M. pneumoniae y de la Chamydia pneumoniae, para los casos de neumonas atpicas. El St. pneumoniae se mantiene como el agente ms frecuente para el grupo de las de etiologa bacteriana. El H. influenzae es raro a esta edad. Tratamiento de eleccin: macrlidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) Alternativa: amoxicilina/clavulnico o cefuroxima En las formas graves, que requieran hospitalizacin y no exista orientacin etiolgica: eritromicina + cefuroxima (e.v.) En neumona por aspiracin: (Gram (+), Gram (-) y anaerobios Eleccin: clindamicina + aminoglucsido Alternativa: amoxicilina/clavulnico. - cefoxitina En neumona abscesificada: (S. aureus. Klebsiella pneumoniae y anaerobios.) Eleccin: cefotaxima + clindamicina Alternativa: ceftriaxona + penicilina

Tratamiento de soporte Cuando la gravedad del caso requiera su hospitalizacin, en funcin del grado de afectacin del estado general, podemos establecer una serie de medidas entre las que podemos sealar: 1) dieta absoluta para evitar las aspiraciones; 2) reposo relativo, no restrictivo; 3) correccin trastornos hidroelectrolticos del equilibrio cido-base; 4) fisioterapia cuando haya cedido la fase aguda.; 5) oxigenoterapia y ventilacin en los casos que la gravedad lo requiera; 6) quirrgico: evacuacin de derrames pleurales, neumotrax. Duracin de la antibioticoterapia La duracin del tratamiento la podemos establecer en lineas generales en: a.- En las neumonas no complicadas: 7 das. b.- En las formas severas la evolucin clnica marcar la pau-

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ta. Por lo general se mantendr la antibioterapia parenteral 3 das despus de que se haya producido la mejora clnica. Segn la etiologa: Chlamydia trachomatis (15 - 21das). St. agalactiae (S. GB) (10 - 14 das). Staphylococcus aureus (28 - 46 das). 21 primeros das va parenteral. Buena evolucin 21-28 das va oral. Stpretococcus pneumoniae 7 - 10 das. Haemophilus influenzae (7 - 10 das). Mycoplasma pneumoniae (14 - 21 das). El tratamiento se prolongar en funcin de la respuesta y de la presencia de complicaciones

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