Você está na página 1de 8

ACTUALIZACIN

Patologa obstructiva del intestino grueso


M.. Garca Ureaa,b, V. Vega Ruizb y L.M. Marn Gmezb
a Servicio de Ciruga. Hospital del Henares. Servicio Madrileo de Salud. Madrid. Espaa. bDepartamento de Ciruga. Universidad de Cdiz. Cdiz. Espaa.

PUNTOS CLAVE Epidemiologa. La obstruccin del colon es un motivo de consulta frecuente en el rea de Urgencias y en los pacientes hospitalizados Debe encuadrarse dentro del cuadro de abdomen agudo, con su correspondiente proceso de diagnstico diferencial. Etiologa. Es fundamental el diagnstico etiolgico para evitar laparotomas innecesarias La obstruccin mecnica del colon est producida fundamentalmente por neoplasias, diverticulitis y vlvulos La obstruccin funcional se debe a leos paralticos postoperatorios y al cuadro de pseudo-obstruccin colnica aguda. Patogenia. Las alteraciones desencadenadas por la obstruccin producen un tercer espacio con posibilidad de shock hipovolmico La circulacin parietal del colon puede verse comprometida y llegar a la perforacin en algunos casos de vlvulos y obstruccin en asa cerrada. Manifestaciones clnicas. La distensin abdominal, el dolor abdominal y la ausencia en la emisin de gases y heces caracterizan el cuadro clnico, aunque la presencia de heces diarreicas no lo descarta La valoracin de los signos de irritacin peritoneal puede ser complicada por estar el abdomen muy distendido La palpacin de orificios herniarios y el tacto rectal son fundamentales. Pruebas complementarias. Las radiografas de abdomen simple y en bipedestacin son fundamentales para la valoracin de la distensin de las asas del intestino delgado y el colon En casos con dudas diagnsticas, el enema opaco y la tomografa computarizada pueden confirmar el diagnstico y facilitar la actitud teraputica La colonoscopia facilita la descompresin del vlvulo y de la pseudo-obstruccin colnica aguda. Tratamiento. El tratamiento inicial consiste en la restauracin hidroelectroltica y en el tratamiento del dolor La obstruccin colnica aguda completa requiere tratamiento quirrgico urgente Los inconvenientes de laparotoma urgente en la obstruccin maligna de colon izquierdo pueden evitarse si se coloca un stent por endoscopia, lo cual permite programar una ciruga electiva.

Concepto
La obstruccin del intestino grueso es una patologa frecuente en los servicios de Urgencias y debe ser encuadrada dentro del cuadro de abdomen agudo. Se puede definir la obstruccin del intestino grueso como la detencin del trnsito intestinal a nivel del colon o recto; puede estar desencadenada por causas mecnicas o por problemas funcionales. En la terminologa mdica espaola empleamos el vocablo leo como sinnimo de obstruccin, y por tanto hablamos de leos mecnicos y de leos funcionales. La palabra leo est tomada del latn ileus, que procede del trmino griego eileos, vocablo que se empleaba para hablar del clico intestinal1. Sin embargo, en la literatura anglosajona se emplea la palabra latina ileus slo para designar la obstruccin intestinal de causa funcional2. Precisamente uno de los grandes retos del diagnstico diferencial es distinguir entre el leo mecnico y el leo funcional. La obstruccin intestinal mecnica (leo mecnico) se produce por un obstculo fsico. La obstruccin intestinal funcional (leo funcional) se produce por trastornos neuromusculares que afectan al peristaltismo normal del colon. Tanto la obstruccin intestinal mecnica como la funcional son de gran relevancia clnica porque pueden producir la muerte del paciente si no se tratan de forma adecuada. La pseudo-obstruccin colnica aguda es una enfermedad aguda funcional que puede simular una obstruccin mecnica, produciendo confusiones diagnsticas y laparotomas innecesarias. Corresponde a una entidad clnica bien definida, que merece ser comentada aparte. La obstruccin intestinal se clasifica en completa o parcial atendiendo a la magnitud de la obstruccin3. Hablamos de obstruccin completa cuando est totalmente interrumpido el paso del contenido intestinal; clnicamente se suele manifestar por la ausencia completa de emisin de gases y heces; el tacto rectal detecta la ampolla vaca de heces. En la obstruccin intestinal parcial es posible el paso de algn con-

Medicine. 2008;10(7):427-34

427

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

tenido intestinal. Puede permitir completar el diagnstico y preparar mejor al paciente para una eventual solucin quirrgica en caso necesario. La obstruccin intestinal es una patologa propia de enfermos de edad avanzada, porque la incidencia del carcinoma de colon y de otras causas es ms prevalente en esta poblacin. La obstruccin intestinal tambin puede presentarse en neonatos como consecuencia de un leo meconial y por anormalidades anatmicas como el ano imperforado. La enfermedad de Hirschsprung es propia de la edad infantil y puede manifestarse como una obstruccin colnica. Estas entidades peditricas no sern objeto de nuestra revisin. Los grandes retos de esta patologa quirrgica son: el diagnstico diferencial entre el leo mecnico y el funcional, descartar las causas de obstruccin que no precisan tratamiento quirrgico y, una vez diagnosticada, determinar el tratamiento quirrgico ms idneo.

Etiologa
Clsicamente toda obstruccin intestinal mecnica, tanto del intestino delgado como del intestino grueso, se clasifica, atendiendo al origen de la obstruccin, en tres grupos: extrnseca, intrnseca o parietal, e intraluminal. En la tabla 1 se muestra la relacin de las causas ms frecuentes. Destacan, por orden de frecuencia, el cncer de colon, la diverticulitis sigmoidea y el vlvulo, que juntos son responsables del 90% de la patologa obstructiva mecnica del colon. Mientras que las adherencias son una causa muy frecuente de obstruccin a nivel del intestino delgado, es excepcional que produzcan una obstruccin del colon4. Podemos dividir el leo mecnico en tres subtipos5. Hablamos de obstruccin mecnica simple cuando el problema inicial se debe nicamente a la detencin del trnsito intestinal (por ejemplo obstruccin por cncer de colon). La obstruccin intestinal estrangulada sucede cuando se suma adems un compromiso isqumico del intestino afectado (por ejemplo obstruccin por hernia estrangulada). La obstruccin intestinal con asa cerrada se produce cuando existe un obstculo en dos niveles separados entre s, lo que ocasiona un aumento rpido de la presin intraluminal con isquemia precoz del intestino. Este fenmeno de asa cerrada sucede en los vlvulos y en la obstruccin del colon cuando la vlvula ileocecal es competente, e impide el ascenso retrgrado del contenido del colon derecho al leon. El leo funcional se clasifica en dos subtipos: adinmico y dinmico. El leo adinmico o paraltico est considerado, globalmente, como la causa ms frecuente de obstruccin intestinal. El leo adinmico sucede como consecuencia de cualquier lesin peritoneal. Su duracin y gravedad se correlacionan con el tipo de lesin. Es la norma despus de una laparotoma. El leo postoperatorio est producido por una combinacin de factores: la inhibicin de la respuesta simptica, la inflamacin y el empleo de opioides como analgsicos. Caractersticamente el primer segmento que recupera el peristaltismo es el intestino delgado, luego el estmago y, por ltimo, el colon. Sin embargo, aunque la actividad elctrica del estmago se recupera en 24 horas, suele tardar 3
428
Medicine. 2008;10(7):427-34

TABLA 1 4 das en recuperar su motilidad Causas de obstruccin normal. Antes se pensaba que el mecnica del intestino grueso (leo mecnico) intestino delgado era el primero por el peristaltismo que se apreciaExtrnseca ba mediante la auscultacin. EstuVlvulo (ciego y sigma) dios recientes han demostrado Hernias que el movimiento inicial del inNeoplasias testino delgado es completamente Globo vesical errtico y no adquiere su compleAbscesos jo motor migratorio hasta 3 4 Adherencias das tras la ciruga1. La motilidad Intrnseca del colon est muy reducida en los Neoplasias primeros tres das postoperatoDiverticulitis rios. La actividad elctrica es Isquemia completamente desorganizada, a Estenosis por enfermedad inflamatoria intestinal rfagas, y no produce una motiliEstenosis anastomtica (ciruga dad coordinada hasta el cuarto colnica previa) da, fecha en la que suceden las Estenosis (colitis isqumica) primeras expulsiones de gas. PaHematoma intramural (anticoagulados) rece que el aumento del tono Intraluminal muscular del colon puede ser uno Invaginacin de los fenmenos responsables del Fecaloma leo postoperatorio6. La expulsin Cuerpos extraos de las primeras heces en el postoLitiasis biliar peratorio, que sucede 1 2 das tras la expulsin de gases, suele marcar la resolucin del leo1. El cuadro de leo adinmico postoperatorio afecta tanto al intestino delgado como al colon. Como ya hemos comentado, el cuadro de leo colnico primario tambin se conoce como sndrome de Ogilvie o pseudo-obstruccin colnica aguda y ser estudiado aparte. La existencia del leo dinmico o espstico es tan sumamente infrecuente que algunos autores dudan de su existencia como tal. nicamente se reconoce esta entidad en casos de intoxicacin por metales pesados, en algn caso de uremia, porfirias o ulceraciones intestinales mltiples.

Fisiopatologa
Cuando se instaura una obstruccin mecnica se desencadenan fenmenos que alteran la motilidad intestinal, ocasionan trastornos de la absorcin y producen un sobrecrecimiento bacteriano5. Al comienzo del episodio obstructivo, el organismo intenta superar el obstculo incrementando el peristaltismo. Sin embargo, esta reaccin tiende a disminuir con el tiempo e incluso a agotarse, reemplazndose los fenmenos migratorios peristlticos por contracciones alteradas e inoperantes. En esta situacin final de la obstruccin mecnica es cuando podemos confundirnos con un leo adinmico o con una pseudo-obstruccin colnica aguda. Desde el comienzo de la obstruccin se produce una acumulacin de gas y lquido intraluminal en la zona proximal a la estenosis. Hasta el 80% del gas intestinal procede del aire deglutido y est compuesto fundamentalmente por nitrgeno, que se absorbe de forma muy escasa. Por este motivo es muy til la colocacin de una sonda nasogstrica. En el intestino grueso se acumula todo el lquido procedente de la ingesta y de las secreciones digestivas: saliva, jugo gstrico,

PATOLOGA OBSTRUCTIVA DEL INTESTINO GRUESO

secrecin biliar y pancretica y secrecin intestinal. Adems, con el fenmeno de la distensin intestinal, acontece una alteracin del transporte de sodio y de agua en la pared intestinal. Durante las primeras 24 horas se produce una detencin del paso de sodio, y por tanto de agua, de la luz al torrente sanguneo. Pasadas las primeras 24 horas el flujo habitual se invierte y se produce una secrecin de sodio y agua a la luz, favorecida tambin por la mayor osmolaridad del contenido intraluminal. Cuando sucede el fenmeno obstructivo, la presin intraluminal comienza a ascender desde 2-4 cmH2O hasta 8-10 cmH2O. Esta presin va elevndose hasta cifras en torno a 30-60 cmH2O en los casos de asa cerrada, que ocurren en los vlvulos de sigma o ciego y en los casos en los que la vlvula ileocecal es competente, circunstancia que se da en el 85% de los individuos. La gran acumulacin de lquidos tanto a nivel intraluminal (obstruccin) como parietal (edema de pared), o en el peritoneo (por trasudados y exudados) contribuye a formar un autntico secuestro de lquidos en un tercer espacio, ocasionando una disminucin del volumen circulante eficaz con el consiguiente shock hipovolmico. Los vmitos reactivos u obstructivos favorecen esta prdida hidroelectroltica. La circulacin parietal no se ve comprometida por los fenmenos de obstruccin del colon, excepto en el caso del ciego. El gran dimetro del ciego puede producir una distensin tal que, siguiendo la ley de Laplace, la presin intraluminal supere la presin de retorno venoso y se produzca una gangrena de la pared cecal4,7. Esta necrosis parietal del ciego suele ocurrir, con el consiguiente cuadro de perforacin, peritonitis y posterior shock sptico. El simple hecho obstructivo ocasiona adems un sobrecrecimiento bacteriano a costa de microorganismos gramnegativos y anaerobios. En fases avanzadas se producen incluso fenmenos de translocacin bacteriana con paso de bacterias y endotoxinas al flujo portal. Este evento puede dar lugar tambin a un shock sptico. La gran distensin abdominal producida como consecuencia de la dilatacin del marco clico altera asimismo la caja torcica con elevacin del diafragma, cuadro de restriccin ventilatoria y formacin de atelectasias. Tambin puede comprimir el retorno venoso de la vena cava, disminuyendo la precarga. El grado de distensin depender de la localizacin de la causa de obstruccin.

y heces, y cuando la obstruccin es superada por la hipermotilidad intestinal secundaria, se pueden producir episodios diarreicos, aunque el paciente est obstruido. La obstruccin parcial no requiere una intervencin quirrgica urgente. Si existen deposiciones con sangre nos sugieren la presencia de una estrangulacin o de una isquemia intestinal. La historia clnica debe insistir sobre los antecedentes previos e inmediatos del trnsito intestinal del paciente. Tambin debemos interrogar sobre posibles prdidas de peso o rectorragias que puedan hacernos sospechar una neoplasia. Los episodios previos de dolor en el hemiabdomen inferior izquierdo pueden sugerir una enfermedad diverticular del sigma. Si hay una historia de ciruga de aorta abdominal debemos valorar la existencia de una estenosis isqumica. Tambin son importantes los antecedentes de episodios previos, ciruga abdominal o ginecolgica previa, patologa inflamatoria intestinal asociada y enfermedades sistmicas. Adems, algunas medicaciones pueden asociarse al estreimiento y al leo adinmico. El dolor abdominal puede tardar ms en aparecer que en las obstrucciones de intestino delgado4. Cuando se trata de una obstruccin mecnica el dolor es de tipo clico, mal localizado, y va aumentando en frecuencia e intensidad a medida que pasan las horas. En caso de que se complique la obstruccin con estrangulacin o peritonitis el dolor se hace continuo y muy intenso. En el leo adinmico el dolor es ms continuo, menos intenso y de carcter difuso. En la pseudoobstruccin colnica aguda el dolor es desde el comienzo intenso y sin caractersticas clicas. Conviene recordar aqu que en la pseudo-obstruccin colnica, el marco clico es incapaz de propulsar el contenido intestinal. La distensin abdominal depender de la localizacin de la causa obstructiva; por lo general, en la obstruccin del colon suele ser temprana e intensa, sobre todo cuando la vlvula ileocecal es competente. Las nuseas y los vmitos suelen ser tardos y de origen reflejo por irritacin peritoneal. Incluso es posible que el paciente no refiera nuseas ni vmitos en la obstruccin del intestino grueso. En los casos de incompetencia de la vlvula ileocecal pueden aparecer vmitos fecaloideos tardos.

Exploracin clnica
La obstruccin mecnica del intestino grueso no suele ocasionar fiebre, salvo que sea inherente a la enfermedad causal. La fiebre aparece cuando dicha obstruccin se complica con estrangulacin, necrosis o peritonitis. En el leo adinmico puede haber fiebre cuando la enfermedad causante es un cuadro inflamatorio o infeccioso. La exploracin clnica es fundamental. Aparte de los datos habituales de toda exploracin clnica, como son el estado general, la coloracin de piel y mucosas, el grado de hidratacin y los pulsos perifricos, los tres pilares fundamentales del examen son la exploracin abdominal, la exploracin de las reas inguinales y crurales y el tacto rectal. Por la simple inspeccin podemos apreciar la mayor o menor distensin abdominal, signo que suele aparecer de forma temprana en los casos de obstruccin del intestino grueMedicine. 2008;10(7):427-34

Manifestaciones clnicas
Anamnesis
El dolor abdominal, la ausencia de emisin de gases y heces, los vmitos y la distensin abdominal son los sntomas cardinales de la obstruccin intestinal. La obstruccin del intestino grueso presenta algunas caractersticas clnicas generales que la diferencian de la obstruccin del intestino delgado. La obstruccin de colon se manifiesta por la disminucin en la emisin de gases y heces. Existen dos excepciones. As, cuando la obstruccin es parcial hay cierta emisin de gases

429

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

so. La percusin timpnica o mate de la pared abdominal nos traduce la acumulacin gaseosa o lquida, respectivamente, en el interior del marco clico, que puede ser generalizada. Tengamos en cuenta que el sigma y el colon transverso distendidos pueden abarcar todo el abdomen y no exclusivamente el marco clico como podramos imaginarnos. La palpacin ordenada y sistemtica valora la distensin abdominal. En las fases iniciales o en la obstruccin incompleta puede palparse un abdomen distendido, pero blando y depresible, sin signos de irritacin peritoneal. Cuando el leo es completo y evolucionado, la gran distensin del colon puede simular un cuadro de defensa y hacer muy difcil diferenciar si se trata de un leo mecnico, o bien se trata de un cuadro de peritonitis con su leo adinmico correspondiente. Tanto en la obstruccin del colon con vlvula ileocecal competente, como en la pseudo-obstruccin colnica aguda, el ciego se distiende mucho y a la palpacin el hemiabdomen derecho parece ms defendido que el hemiabdomen izquierdo. La prctica de signos de rebote (signo de Blumberg o Rovsing) no tiene especial significado en la sospecha de obstruccin de colon y algunos incluso lo consideran como un gesto cruel, ya que la distensin de colon por s misma desencadena un Blumberg positivo sin que haya perforacin o peritonitis8. Este signo puede sustituirse haciendo que el paciente tosa o realice algn movimiento en la cama. Tampoco debemos olvidar que, eventualmente, podemos llegar a palpar las masas abdominales causantes de la obstruccin. Clsicamente se admite que en el leo adinmico la palpacin es menos dolorosa, pero es evidente que la palpacin en s misma no nos permite diferenciar, en buena parte de las ocasiones, entre obstruccin mecnica e leo adinmico. La evolucin en la exploracin fsica del paciente es capital. Si en un cuadro abdominal obstructivo el abdomen es inicialmente blando y depresible, y tras 24 48 horas de observacin aparecen signos de irritacin peritoneal (defensa), lo interpretaremos como signos de complicacin y la ciruga no se deber demorar. En la auscultacin de las etapas iniciales de la obstruccin mecnica del colon se escuchan ms ruidos y de tono ms agudo; incluso pueden orse ruidos metlicos. En fases avanzadas los ruidos estn muy disminuidos e incluso ausentes, como si se tratase de un leo adinmico. El examen integral de los orificios herniarios, inguinal y crural, es fundamental para descartar que una hernia incarcerada sea la causa de la obstruccin. La forma ms frecuente es la hernia inguinal izquierda con sigma deslizado e incarcerado. Tampoco debemos olvidar la bsqueda de posibles orificios herniarios en las cicatrices previas para descartar las obstrucciones producidas por las eventraciones. Esto puede ser difcil de valorar en pacientes obesos. El tacto rectal aporta mucha informacin y es obligado realizarlo. Va a diagnosticar y a tratar los casos de impactacin fecal o fecalomas. Las heces blandas nos pueden sugerir estreimiento, pseudo-obstruccin colnica aguda u obstruccin incompleta. Una ampolla vaca de heces es compatible con la obstruccin completa. Con el tacto debemos buscar masas sugerentes de neoplasias de los tercios medio e inferior del recto. Permite asimismo la palpacin del fondo del saco de Douglas.
430
Medicine. 2008;10(7):427-34

Pruebas diagnsticas
La analtica general con hemograma, bioqumica y coagulacin no suele ayudar demasiado en las etapas iniciales. La obstruccin intestinal o incluso el estreimiento pueden cursar con una leve leucocitosis. Una leucocitosis marcada (> 20.000/ l) sugiere una obstruccin complicada o un leo secundario a una infeccin intra o extraabdominal. Una alteracin hidroelectroltica puede permitirnos sospechar un leo adinmico por este motivo. En caso de existir deshidratacin puede haber hemoconcentracin con disminucin de cloro, sodio y potasio. La amilasa puede elevarse ligeramente. Una elevacin marcada es sugerente de estrangulacin o isquemia intestinal2. Como en cualquier cuadro de abdomen agudo, es obligatorio realizar como mnimo tres radiografas: una radiografa de abdomen en decbito, otra radiografa de abdomen en bipedestacin, y una radiografa de trax centrada en las cpulas diafragmticas. Cuando la condicin del paciente no lo permite se puede intentar realizar una radiografa de abdomen con rayo horizontal. La radiografa de abdomen puede llevarnos al diagnstico y la localizacin del cuadro segn la distensin del marco clico y los correspondientes niveles hidroareos en bipedestacin. La dilatacin de colon con ausencia de gas en el recto es muy sugestiva de obstruccin. Si hay aire en el recto pensaremos en una obstruccin incompleta, o bien en casos de estreimiento, pseudo-obstruccin colnica aguda o leo funcional. No debemos olvidar que el tacto rectal, la introduccin de una sonda rectal o la instilacin de enemas pueden producir la aparicin de aire en la ampolla rectal. En ocasiones, la dilatacin del marco clico puede seguirse hasta que hay un corte abrupto en el lugar donde se encuentra la causa de la obstruccin. Conviene hacer en primer lugar el diagnstico diferencial con la obstruccin de intestino delgado, en la que aparecen las asas del intestino delgado dilatadas con la tpica imagen en pilas de monedas. No debemos olvidar que en los casos de obstruccin mecnica con vlvula ileocecal incompetente, los signos obstructivos pueden afectar a las asas de intestino delgado, sumndose a la dilatacin del marco clico los signos de obstruccin del intestino delgado distal. Tambin las neoplasias de ciego y colon ascendente pueden presentarse como una obstruccin nicamente de intestino delgado. Si la vlvula ileocecal es competente se suele observar la gran dilatacin del colon proximal hasta un ciego muy dilatado. Adicionalmente las radiografas proporcionan informacin sobre la existencia de fecalomas (fig. 1), efectos de masa y abscesos intraabdominales u observar imgenes caractersticas del vlvulo (imagen en grano de caf) (figs. 2 y 3). El enema opaco es una prueba que puede aportar informacin adicional si sospechamos la existencia de una obstruccin intestinal. Algunos autores recomiendan su realizacin de forma rutinaria tras el diagnstico de obstruccin siempre que tengamos descartada la perforacin2,9 (grado B de recomendacin basado en un nivel III de evidencia)10. El contraste nos permite realizar un diagnstico diferencial distinguiendo la obstruccin mecnica de problemas funcionales (estreimiento, pseudo-obstruccin colnica aguda e leos adinmicos), evitando con ello laparotomas innecesarias.

PATOLOGA OBSTRUCTIVA DEL INTESTINO GRUESO

Fig. 1. Obstruccin intestinal por fecaloma.

Fig. 2. Imagen de vlvulo de ciego. Se puede comprobar el ciego completamente desplazado y girado hacia el hemiabdomen izquierdo.

Tambin nos aporta informacin sobre la localizacin de la obstruccin, lo cual es interesante si estamos planeando la intervencin quirrgica. Se recomienda realizarlo con un contraste hidrosoluble (Gastrografin) para evitar los riesgos de peritonitis en los casos en los que exista una perforacin del colon, porque adems tiene un efecto osmtico beneficioso en los problemas funcionales y en el estreimiento. Sin embargo, si buscamos un detalle anatmico ms preciso o una imagen adecuada del colon derecho es ms oportuno hacer el enema con contraste baritado. Existen algunas limitaciones propias de esta prueba con contraste, como son: movilidad apropiada del paciente, retencin del enema, falta de informacin sobre la viabilidad del intestino proximal y algn caso de falsos negativos11,12. La ecografa abdominal y la tomografa computarizada (TC) no suelen realizarse de forma rutinaria en la obstruccin del colon. La ecografa suele estar muy artefactada por la presencia de gas intestinal, aunque puede detectar signos de diverticulitis aguda, lquido libre, edema de asas y la existencia de abscesos o colecciones intraabdominales. La TC nos puede llevar al diagnstico etiolgico, revelando adems la presencia de otras alteraciones extracolnicas como son: edema de mesos, neumoperitoneo, adenopatas, metstasis, etc., datos todos ellos muy importantes y tiles a la hora de plantear la actitud teraputica13. Tambin puede aportar informacin sobre el grado de isquemia de la pared abdominal; as, la aparicin de gas intramural en la pared cecal es muy sugestiva de necrosis14. Es tanta la informacin proporcionada por la TC, especialmente por la TC multicorte15, que algunos autores recomiendan su empleo de primera lnea en el diagnstico de la patologa colnica aguda16. Sin embargo, toda esta informacin carece de evidencia suficiente y puede aplicarse con un grado IV de recomendacin. La colonoscopia puede ser til en el diagnstico de la obstruccin del colon izquierdo. Tras la preparacin mediante enemas se puede introducir un colonoscopio con fines diagnsticos y en ocasiones como tratamiento. En los casos de vlvulo de sigma sin signos de perforacin o necrosis se puede realizar una descompresin asistida por el endoscopio. En ocasiones, una simple sonda rectal puede resolver el proceso. Tras la descompresin, y si las condiciones del paciente son favorables, puede programarse posteriormente una reseccin electiva del sigma17.

Tratamiento
Uno de los grandes avances de la ltima dcada ha sido sin duda la posibilidad de colocar un stent en la obstruccin, con lo cual se alivia el cuadro obstructivo agudo y se puede decidir la actitud teraputica de forma electiva. Se emplea fundamentalmente para convertir la patologa obstructiva urgente en un proceso electivo y para el tratamiento paliativo en los casos de enfermedad metastsica diseminada10. En la literatura anglosajona se habla del stent como del puente hasta la ciruga electiva, que evita los inconvenientes de la ciruga urgente del colon18. Aunque faltan todava estudios aleatorizados, dos recientes revisiones han arrojado cifras de xito tcnico y clnico por encima del 90%19,20. Las complicaciones
Medicine. 2008;10(7):427-34

Fig. 3. Imagen caracterstica de grano de caf del vlvulo de sigma. Publicada con permiso de www.atlascirugia.es

431

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)

ms importantes son: la perforacin, la migracin del stent y la reobstruccin. El riesgo de perforacin es de un 3-4% y las complicaciones ms importantes son la migracin del stent, que sucede en un 10-11% de los casos, y la reobstruccin, en un 7-10%. Tampoco parece que el hecho de colocar un stent tenga efectos adversos en cuanto al pronstico oncolgico18,21. En espera del ensayo multicntrico que se est llevando a cabo actualmente (www.crstrial.com), se puede determinar un grado de recomendacin B para la aplicacin de stent en la obstruccin maligna de intestino grueso, en ausencia de peritonitis, perforacin o asa cerrada22,23. La experiencia se ha llevado a cabo con obstrucciones localizadas hasta el ngulo esplnico, ya que se conoce que la mortalidad es la misma en la obstruccin de colon derecho, tanto si se opera de forma electiva como urgente. Por tanto, no obtenemos gran beneficio con el stent en estos casos. Tambin ofrece un grado de recomendacin B el empleo de stent como el mejor tratamiento paliativo de la obstruccin no complicada de colon izquierdo, esto es, en los casos de enfermedad inoperable, irresecable o metastsica. Varias series de pacientes no aleatorizadas han mostrado ventajas en la mayor parte de los pacientes24,25. La mortalidad de la obstruccin del intestino grueso puede acercarse al 20%2,26. El tratamiento inicial debe ir encaminado por una parte a restaurar el balance hidroelectroltico alterado como consecuencia del tercer espacio, y por otra al tratamiento del dolor. Se puede hacer inicialmente con suero Ringer Lactato o suero fisiolgico. La sonda nasogstrica evita las nuseas y los vmitos, y la sonda vesical nos ayuda a medir la funcin renal. Aqu debemos recordar que una obstruccin completa del colon no se podr descomprimir con la sonda nasogstrica en los casos en los que la vlvula ileocecal sea competente. Existe suficiente evidencia cientfica con un grado de recomendacin I sobre los beneficios del empleo de estrategias perioperatorias fundamentadas en la modulacin y atenuacin de la respuesta metablica a la agresin quirrgica tras ciruga colorrectal10,27. El leo adinmico del colon y del intestino delgado se resolver con tratamiento conservador en la mayora de los casos. En caso de que no se resuelva, deberemos dudar del diagnstico inicial. En los casos de leos postoperarios debemos descartar que no se trate de complicaciones quirrgicas que tengan que resolverse mediante tcnicas intervencionistas o ciruga. El leo adinmico puede responder a algunos frmacos procinticos como la neostigmina o la ceruletida. Sin embargo, sus efectos secundarios han oscurecido sus potenciales beneficios1. El alvimopan es un bloqueador de receptores -opioides y ha demostrado su eficacia en estudios en fase III28. La obstruccin mecnica incompleta nos permite realizar las pruebas complementarias necesarias para llegar al diagnstico de la obstruccin y posiblemente la preparacin intestinal si es necesario un tratamiento quirrgico electivo2. El deterioro del estado general, la presencia de vmitos fecaloideos y la aparicin de fiebre o leucocitosis pueden hacer necesario adelantar la intervencin quirrgica. El tratamiento quirrgico urgente est indicado en la obstruccin completa y en la obstruccin con vlvula ileocecal competente y dimetro cecal mayor de 12 cm o signos de perforacin3.
432
Medicine. 2008;10(7):427-34

El tratamiento quirrgico urgente de la obstruccin de colon supone un reto quirrgico. La distensin de un colon lleno de contenido intestinal, la deshidratacin, la edad avanzada y la ciruga de urgencia son en s mismos factores de riesgo elevados. En condiciones ideales, la ciruga debera consistir en la reseccin del segmento enfermo y posterior anastomosis. Esta situacin es posible y se acepta para la obstruccin mecnica por cncer de colon derecho. Sin embargo, en la obstruccin mecnica por cncer de colon izquierdo existen dos posibilidades: o bien reseccin y anastomosis, o bien cirugas con derivacin (colostomas). Esta controversia est acreditada por varios trabajos que han puesto de manifiesto la seguridad en cuanto a morbilidad y mortalidad de la reseccin y anastomosis primaria29,30. Sin embargo, una reciente revisin Cochrane ha concluido que no hay evidencia suficiente para recomendar una anastomosis primaria frente a la realizacin de una reseccin y derivacin mediante ostoma31. La reseccin y anastomosis puede consistir en una reseccin parcial de la lesin causante o en una reseccin ms amplia, desde leon terminal hasta el colon distal a la lesin (colectoma subtotal). Ambos son procedimientos seguros, como queda demostrado en estudios aleatorizados con nivel I de evidencia32,33. Se aconseja la colectoma subtotal en los casos de perforacin o necrosis cecal y lesiones sincrnicas. En los casos en que sea necesario realizar una anastomosis muy distal (rectal) o en los que existan problemas previos de incontinencia se aconseja la reseccin segmentaria10. La ciruga derivativa en etapas puede hacerse mediante dos procedimientos: una ciruga en tres tiempos y una ciruga derivativa en dos tiempos34. La ciruga derivativa en tres tiempos consiste en una colostoma de descarga inicial para aliviar el problema obstructivo, y a los 15-20 das se plantea una ciruga electiva con reseccin y anastomosis. Tras estas dos intervenciones, a las 6 semanas se plantea el cierre de la ostoma inicial. Habitualmente se realiza una colostoma lateral transversa, aunque tambin pueden hacerse cecostomas2,35. El otro procedimiento de ciruga derivativa en etapas es la conocida tcnica de Hartmann. En ella se realiza reseccin de la lesin, con colostoma terminal proximal y cierre del colon o recto distal. En un segundo tiempo, al cabo de un mnimo de 2 a 3 meses, se realiza una segunda intervencin para el cierre de la ostoma reconstruyendo el trnsito intestinal con una anastomosis. El principal problema de este tipo de intervencin es que muchos pacientes quedan con la colostoma de forma definitiva porque no se les llega a reconstruir el trnsito36.

Pseudo-obstruccin colnica aguda


El leo primario de colon, pseudo-obstruccin intestinal o sndrome de Ogilvie se define por la dilatacin masiva del colon en ausencia de una causa mecnica. Descrito por primera vez en 1948, se caracteriza por la falta de un peristaltismo eficaz, con la consecuente distensin colnica. Es propio de pacientes de edad avanzada, con mltiples enfermedades mdicas y quirrgicas, y que suelen estar hospitalizados o viven en residencias de ancianos37. En la tabla 2 se presenta un listado de las enfermedades predisponentes aso-

PATOLOGA OBSTRUCTIVA DEL INTESTINO GRUESO

ciadas38. La dilatacin puede ser tan grande que llegue a producir una isquemia en el colon derecho de forma similar a la patologa de origen mecnico, aunque el riesgo Traumatismos no operados de perforacin en este caso no suInfecciones: neumonas, sepsis pera el 3%. La mortalidad en caso Cardacas: isquemia miocrdica, insuficiencia de producirse la perforacin puecardaca de llegar al 50%. Ciruga La causa de la falta de peristalCiruga abdominal y plvica tismo en estos pacientes no est Ciruga ortopdica suficientemente aclarada. Se ha Ciruga urolgica y torcica considerado que su patogenia es Neurociruga atribuible a un desequilibrio entre Ciruga obsttrica la estimulacin simptica y la paEnfermedades ginecolgicas Enfermedades neurolgicas: rasimptica en el colon izquierdo, Parkinson, lesin medular, lo que les produce una contracesclerosis mltiple, Alzheimer cin espstica del colon distal. Enfermedades metablicas Entre los argumentos a favor de Neoplasias esta teora destacamos: la dilataInsuficiencia respiratoria Insuficiencia renal cin corresponde fundamentalmente al colon derecho y transverso, la mejora con los agentes procinticos parasimptico-mimticos y la mejora tras la anestesia epidural. Las principales manifestaciones clnicas son la distensin abdominal y el dolor abdominal, junto con las nuseas y los vmitos. Suele acompaarse de ausencia de deposiciones, pero hasta un 40% de los pacientes tiene trnsito para gases e incluso deposiciones diarreicas. La exploracin abdominal suele ser muy difcil en estos enfermos, muchos de ellos con encamamiento e inmovilidad prolongadas. El abdomen est generalmente distendido a la palpacin, es doloroso de forma difusa sin focalizacin y el peristaltismo es audible. En caso de existir isquemia o perforacin pueden aparecer defensa y otros signos de peritonismo. Ante la sospecha clnica, se debe realizar una radiografa de abdomen que suele mostrar un colon muy dilatado con restos de gas en rectosigma. Tambin puede haber dilatacin de asas de intestino delgado y niveles hidroareos. El principal diagnstico diferencial debe realizarse con la obstruccin mecnica y con otras causas de megacolon txico como la infeccin por Clostridium difficile. Muchas veces es preciso realizar un enema opaco para confirmar el diagnstico. El dimetro cecal mayor de 14 cm presenta un alto riesgo de perforacin, por lo que debe decidirse una actitud teraputica de forma inmediata. El tratamiento inicial conservador consiste en instaurar reposo digestivo, sonda nasogstrica, sonda rectal, restauracin hidroelectroltica, limitar las medicaciones favorecedoras (opioides, anticolinrgicos, bloqueadores del calcio) y realizar cambios posturales con deambulacin si es posible. Este tratamiento debe mantenerse durante 1 2 das. La perfusin de neostigmina (2-2,5 mg en 5 minutos) suele ser muy eficaz en el 90% de los pacientes39,40. El principal problema es el efecto secundario de bradicardia, por lo que estos enfermos deben monitorizarse. En los casos de fracaso del tratamiento conservador puede intentarse una colonoscopia con fines diagnsticos y teraputicos. La aspiracin y evaEnfermedades predisponentes asociadas a pseudo-obstruccin colnica aguda

TABLA 2

Dilatacin aguda de colon Exclusin de obstruccin mecnica y megacolon txico Exclusin de isquemia o perforacin Tratamiento conservador 1-2 das Tratar causas reversibles

Resolucin

No mejora Ciego > 12 cm Distensin > 3 das Neostigmina IV

Resolucin

No mejora Colonoscopia No mejora

Ciruga o cecostoma percutnea

Fig. 4. Algoritmo para el tratamiento de la pseudo-obstruccin colnica aguda. Modificada de Eisen GM et al38. iv: por va intravenosa.

cuacin de gases y contenido intestinal mediante el endoscopio suele mejorar a estos pacientes. En muchas ocasiones es preciso realizar este procedimiento varias veces antes de que el cuadro se resuelva. Tras el xito del tratamiento inicial, se ha observado que disminuye la recurrencia con la administracin posterior de una solucin evacuante, como es el polietilenglicol41. Si fracasan las anteriores medidas, o en casos de perforacin, se indica el tratamiento quirrgico. Se pueden realizar resecciones, derivaciones (ostomas) o ambas dependiendo de las condiciones del paciente y de las preferencias del cirujano (fig. 4).

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. B, SD. The management of postoperative ileus.PersonProblWexner2006;43:6-65. Curr Surg. 2. W. intestinal En: Kasper Silen FauciAcuteHauser SL,obstruction. Jameson JL, DL, Braunwald E, AS, Longo DL, et al, edito
res. Harrisons Internal Medicine. Disponible en: http://www.accessmedicine.com/ content.aspx?aID=90957 3. Dempsey DT, Harbison SP. Ileus and obstruction of the gastrointestinal tract. En: Wachter RM, Goldman L, Hollander H, editores. Hospital Medicine. Londres: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
Medicine. 2008;10(7):427-34

433

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)


4. obstruction. En: Porter RS, JL, Tompkins RG. IntestinalManual Professional Edition.KaplanReBeers MH, editores. Merck Merk 5. 6. 7. 8. 9. search Laboratories [acceso el 15 de octubre de 2007]. Disponible en: http://www.merck.com/mmpe/sec02/ch011/ch011h.html Vzquez JM, Gil-Olarte A. Sndrome de obstruccin intestinal. Medicine. 2004;9:400-8. Huge A, Kreis ME, Zittel TT, Becker HD, Starlinger MJ, Jehle EC. Postoperative colonic motility and tone in patients after colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2000;43:932-9. Kottler RE, Lee GK. The threatened caecum in acute large-bowel obstruction. Br J Radiol. 1984;57:989-90. Basson MD. Colonic obstruction. e-Medicine [acceso el 15 de octubre de 2007]. Disponible en: http://www.emedicine.com/med/topic415.htm Ericksen AS, Krasna MJ, Mast BA, Nosher JL, Brolin RE. Use of gastrointestinal contrast studies in obstruction of the small and large bowel. Dis Colon Rectum. 1990;33:56-64. Finan PJ, Campbell S, Verma R, MacFie J, Gatt M, Parker MC, et al. The management of malignant large bowel obstruction: ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2007;9 Suppl 4:1-17. Chapman AH, McNamara M, Porter G. The acute contrast enema in suspected large bowel obstruction: value and technique. Clin Radiol. 1992;46:273-8. Stewart J, Finan PJ, Courtney DF, Brennan TG. Does a water soluble contrast enema assist in the management of acute large bowel obstruction: a prospective study of 117 cases. Br J Surg. 1984;71:799-801. Romano S, Lassandro F, Scaglione M, Romano L, Rotondo A, Grassi R. Ischemia and infarction of the small bowel and colon: spectrum of imaging findings. Abdom Imaging. 2006;31:277-92. Taourel P, Garibaldi F, Arrigoni J, Le Guen V, Lesnik A, Bruel JM. Cecal pneumatosis in patients with obstructive colon cancer: correlation of CT findings with bowel viability. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:1667-71. Sinha R, Verma R. Multidetector row computed tomography in bowel obstruction. Part 2. Large bowel obstruction. Clin Radiol. 2005;60:1068-75. Romano S, Lombardo P, Cinque T, Tortora G, Romano L. Acute colonic disease: how to image in emergency. Eur J Radiol. 2007; 61:424-32. Akcan A, Akyildiz H, Artis T, Yilmaz N, Sozuer E. Feasibility of singlestage resection and primary anastomosis in patients with acute noncomplicated sigmoid volvulus. Am J Surg. 2007;193:421-6. Saida Y, Sumiyama Y, Nagao J, Uramatsu M. Long-term prognosis of preoperative bridge to surgery expandable metallic stent insertion for obstructive colorectal cancer: comparison with emergency operation. Dis Colon Rectum. 2003;46 10 Suppl:S44-9. Khot UP, Lang AW, Murali K, Parker MC. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg. 2002;89:1096-102. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, Torreggiani W, Buckley M. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol. 2004;99:2051-7. Karoui M, Charachon A, Delbaldo C, Loriau J, Laurent A, Sobhani I, et al. Stents for palliation of obstructive metastatic colon cancer: impact on management and chemotherapy administration. Arch Surg. 2007;142: 619-23. Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, Rieger NA, Maddern GJ. Self-expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction: a systematic review. Ann Surg. 2007;246:24-30. Tilney HS, Lovegrove RE, Purkayastha S, Sains PS, Weston-Petrides GK, Darzi AW, et al. Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction. Surg Endosc. 2007;21:225-33. Xinopoulos D, Dimitroulopoulos D, Theodosopoulos T, Tsamakidis K, Bitsakou G, Plataniotis G, et al. Stenting or stoma creation for patients with inoperable malignant colonic obstructions? Results of a study and cost-effectiveness analysis. Surg Endosc. 2004;18:421-6. 25. Carne PW, Frye GM, Frizelle FA. Stents or open opera tion for palliationJN, Robertson cancer: a retrospective, cohort study of of colorectal 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. perioperative outcome and long-term survival. Dis Colon Rectum. 2004; 47:1455-61. lvarez JA, Baldonedo RF, Bear IG, Trun N, Pire G, lvarez P. Presentation, treatment, and multivariate analysis of risk factors for obstructive and perforative colorectal carcinoma. Am J Surg. 2005;190:376-82. Gatt M, Anderson AD, Reddy BS, Hayward-Sampson P, Tring IC, MacFie J. Randomized clinical trial of multimodal optimization of surgical care in patients undergoing major colonic resection. Br J Surg. 2005; 92:1354-62. Delaney CP, Wolff BG, Viscusi ER, Senagore AJ, Fort JG, Du W, et al. Alvimopan, for postoperative ileus following bowel resection: a pooled analysis of phase III studies. Ann Surg. 2007;245:355-63. Lee YM, Law WL, Chu KW, Poon RT. Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between right-sided and left-sided lesions. J Am Coll Surg. 2001;192:719-25. Hsu TC. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am J Surg. 2005;189:384-7. De Salvo GL, Gava C, Pucciarelli S, Lise M. Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma: primary or staged resection? Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD002101. Torralba JA, Robles R, Parrilla P, Lujn JA, Lirn R, Piero A, et al. Subtotal colectomy vs. intraoperative colonic irrigation in the management of obstructed left colon carcinoma. Dis Colon Rectum. 1998; 41(1):18-22. The SCOTIA Study Group. Subtotal colectomy versus on-table irrigation and anastomosis. Single-stage treatment for malignant left-sided colonic obstruction: a prospective randomized clinical trial comparing subtotal colectomy with segmental resection following intraoperative irrigation. Br J Surg. 1995;82:1622-7. Lled S, editor. Cncer colorrectal complicado: obstruccin y perforacin. Guas Clnicas de la Asociacin Espaola de Cirujanos. Ciruga Colorrectal. Madrid: Arn Ediciones, S.A.; 2000. Perrier G, Peillon C, Liberge N, Steinmetz L, Boyet L, Testart J. Cecostomy is a useful surgical procedure: study of 113 colonic obstructions caused by cancer. Dis Colon Rectum. 2000;43:50-4. Isbister WH, Prasad J. Hartmanns operation: a personal experience. Aust N Z J Surg. 1995;65:98-100. Saunders MD. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2007;17:341-60. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Johanson JF, et al. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc. 2002; 56:789-92. Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB. Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med. 1999;341:137-41. Paran H, Silverberg D, Mayo A, Shwartz I, Neufeld D, Freund U. Treatment of acute colonic pseudo-obstruction with neostigmine. J Am Coll Surg. 2000;190:315-8. Sgouros SN, Vlachogiannakos J, Vassiliadis K, Bergele C, Stefanidis G, Nastos H, et al. Effect of polyethylene glycol electrolyte balanced solution on patients with acute colonic pseudo obstruction after resolution of colonic dilation: a prospective, randomised, placebo controlled trial. Gut. 2006;55:638-42.

10. 11. 12. 13. 14.

33.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

34. 35.

36. 37. 38. 39. 40. 41.

22. 23. 24.

Pginas web www.aecp-es.org www.aecirujanos.es www.acpgbi.org.uk www.fascrs.org www.sepd.es

434

Medicine. 2008;10(7):427-34

Você também pode gostar