Modulo Diabetes

MODULO 1
Biologa y marco conceptual de la diabetes.

Clasicacin y diagnstico de la diabetes Fisiopatologa de la diabetes Bases de la terapia farmacolgica en diabetes
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AUTO-MANEJO EN DIABETES
MODULO 1: Biologa y marco conceptual de la diabetes.
Clasicacin y diagnstico de la diabetes. Denicin

Las palabras DIABETES y MELLITUS tienen su origen en las races etimolgicas: DIA pasar a travs de que se reere a lo que en la antigedad denieron como sifn y MEL miel. Hace siglos se identic por primera vez a la diabetes al notar que la gente que la presentaba pasaba mucho lquido (tomaba mucho lquido y orinaba mucho) adems la caracterstica de esta orina es que era de un sabor dulce, atraa a las hormigas y al secarse se mostraba pegajosa como miel. Para llegar a la denicin de la diabetes, necesitamos identicar algunos componentes importantes que la caracterizan. 1. La caracterstica fundamental de la diabetes es la hiperglicemia, un exceso de glucosa que se acumula en el torrente sanguneo y que puede deberse a defectos en: La produccin de insulina por el pncreas La accin de la insulina producida por el pncreas Ambos defectos 2. Por otro lado, la diabetes es un sndrome, que se reere a un grupo de enfermedades que la conjuntan, se trata de un conjunto de alteraciones metablicas que llevan a que la hiperglicemia se presente o se mantenga. 3. Adems la diabetes es una condicin crnica, incurable e irreversible que progresa en un proceso degenerativo que conlleva a complicaciones crnicas que pueden ser micro o macrovasculares y que potencialmente pueden producir la muerte o condiciones que afectan la calidad de vida no slo de quien vive con diabetes sino tambin de su entorno familiar y social. COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES Microvasculares (Microangiopata) Insuciencia renal crnica terminal (Rin) Neuropata (Nervios) Retinopata (Retina) Macrovasculares (Macroangiopata) Enfermedad coronaria (infarto, angina) Enfermedad cerebrovascular (embolia) Enfermedad vascular perifrica.
Clasicacin
La clasicacin de la Diabetes ha cambiado a travs de los aos, sus tipos se han conocido con muchos nombres, por ejemplo, la que antes era conocida como diabetes insulinodependiente, diabetes tipo I o diabetes juvenil, hoy debemos referirnos a ella como DIABETES TIPO 1, con nmero arbigo. Por otro lado, la diabetes
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no insulinodependiente, diabetes del adulto o diabetes tipo II, es nombrada ahora como DIABETES TIPO 2, tenemos diabetes de otros tipos, es decir, generados por otras circunstancias y Diabetes Gestacional. CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes de otros tipos Diabetes Gestacional La Diabetes tipo 1, es en la que se encuentra destruccin de las clulas beta pancreticas y se subdivide en dos tipos: Autoinmune Idioptica En la Diabetes tipo 1 Autoinmune, la destruccin se da cuando el sistema inmune del paciente destruye las clulas mediante diversos y complejos mecanismos inmunolgicos. En este tipo se puede identicar a travs de estudios especializados, anticuerpos para islotes, insulina, decarboxilasa del cido glutmico, tirosina fosfatasa. En la Diabetes tipo 1 Idioptica la destruccin de las clulas beta se da por una causa desconocida. En la Diabetes tipo 2, lo que sucede es una resistencia a la accin de la insulina y/o a una deciencia parcial de esta hormona. Puede ser una u otra o una combinacin de ambas condiciones las que desencadenan la diabetes en personas que previamente contaban con factores de riesgo para presentarla, tales como sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo, hipertensin arterial, etc.
LA DIABETES DE OTROS TIPOS SE REFIERE A SUS ORGENES: Defectos genticos en la secrecin y funcin de las clulas beta, que son ms defectos en secrecin y mnimos en la funcin) MODY (Madurity Onset Diabetes Young), depende de los cromosomas afectados, genticamente es autosmica dominante y la hiperglicemia caracterstica se presenta antes de los 25 aos, existe una subclasicacin: MODY 1 | MODY 2 | MODY 3 | MODY 4 | MODY 5 Defectos genticos que alteran la accin de la insulina tales como: Resistencia a la insulina tipo A Leprechaunismo Sndrome de Rabson-Mendenhal Diabetes Lipoatrca. Alteraciones pancreticas: Pancreatitis Tumores Cirugas Traumatismos Infecciones Otras endocrinopatas: Acromegalia Sndrome de Cushing Hipertiroidismo Drogas Tiazidas
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Esteroides Diazxido cido nicotnico Alfa interfern Agonistas beta adrenrgicos Infecciones Rubela congnita Citomegalovirus Raras Sndrome del hombre rgido Anticuerpos anti-receptor de insulina Otros sndromes genticos Klinefelter Down Turner Wolfran Respecto a la Diabetes Gestacional sabemos que es la diabetes que se inicia o se reconoce durante el embarazo, muy diferente a vivir con diabetes y embarazarse. La diabetes gestacional puede cambiar su situacin al trmino del embarazo, generalmente se presenta en mujeres que cuentan con factores de riesgo para diabetes tipo 2.
Diagnstico
Para llegar al diagnstico de Diabetes Mellitus se pueden seguir dos caminos que invariablemente deben conjuntarse. CLNICO BIOQUMICO Los hallazgos suelen ser diferentes dependiendo del tipo de diabetes que se presente. Para diabetes tipo 1, el DIAGNSTICO CLNICO se presenta de forma sbita cuando hay una destruccin del 80% de las clulas beta del pncreas, generalmente se encuentra en personas jvenes con la presencia de los sntomas caractersticos de la diabetes: Poliuria Polidipsia Polifagia Astenia y adinamia Prdida de peso inexplicable Deshidratacin
El DIAGNSTICO BIOQUMICO se basa en la toma de sangre que resulta en la presencia de hiperglicemia no mayor a 600 mg/dl. y en ocasiones hay hallazgos de cuerpos cetnicos en orina, medidos a travs de tiras o pastillas reactivas. Estas condiciones apoyan el establecimiento del diagnstico de CETOACIDOSIS DIABTICA, situacin en la que muchos de los pacientes con diabetes tipo 1 debutan. Por otro lado, la prueba especca de los Marcadores Inmunolgicos establecera el diagnstico denitivo de diabetes tipo 1.
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Para la diabetes tipo 2 el DIAGNSTICO CLNICO se hace tambin a travs de la identicacin de los sntomas clsicos de la diabetes, la diferencia radica en la rapidez de la evolucin Poliuria Polidipsia Polifagia Astenia y adinamia Prdida de peso inexplicable Deshidratacin
La evolucin de la Diabetes tipo 2 es lenta, se presenta despus de perder 50% la funcin y se da en pacientes que han acumulado factores de riesgo para su presentacin, tales como genticos, sedentarismo, sobrepeso u obesidad, tabaquismo entre otros. En este caso, el DIAGNSTICO BIOQUMICO se establece cuando hay en una prueba de glicemia, cifras muy altas de glucosa, en ocasiones diagnosticando un COMA HIPEROSMOLAR con 1500 mg/dl. Existe otro diagnstico, LADA, (Late Onset Autoinmune Diabetes in the Adult), que se presenta en adultos que experimentan destruccin de las clulas beta pancreticas por procesos autoinmunes, es decir, hay una situacin como en diabetes tipo 1 pero en pacientes adultos, que al diagnstico presentan cetosis y presencia de anticuerpos, adems es de evolucin lenta y eventualmente progresa a la deciencia total de insulina. Considerando la importancia de los factores de riesgo y que la mayora de la poblacin los presenta, se realizan pruebas en dos sentidos para detectar e identicar la presencia de diabetes en la poblacin general. PRUEBA DIAGNSTICA.- Prueba de tolerancia a la glucosa, se hace cuando la persona presenta sintomatologa que orienta hacia diabetes. TAMIZAJE O SCREENING.- Se utiliza para identicar personas en riesgo de diabetes o prediabetes. Personas que presentan uno o varios de los siguientes factores de riesgo: Ser mayores de 45 aos Sedentarios Con un ndice de masa corporal de ms de 25 kg/m2 Tener familiares de primer grado con diabetes Ser de raza afro americana, asio americana, mexico americana Haber tenido hijos que pesaron ms del estndar normal Haber pesado ms del estndar normal al nacer Tensin arterial igual o mayor de 140/90 mmHg. Dislipidemia Sndrome de ovarios poliqusticos Haber resultado con Alteracin a la Glucosa en Ayuno o Intolerancia a la Glucosa despus de un estudio de glicemia. Enfermedad vascular Acantosis nigricans Antecedente de DM gestacional
El tamizaje identica a las personas que deben ser evaluadas ms detalladamente para establecer un diagnstico, para ello se realizan las pruebas bioqumicas cuyo resultado nos puede orientar en 3 caminos diferentes para el DIAGNSTICO BIOQUMICO de la diabetes.
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DIAGNSTICO BIOQUIMICO
DIAGNSTICO BIOQUMICO Glicemia EN AYUNO en mg/dl 70 99 100 125 126 + Glicemia POSTPRANDIAL en mg/dl 200 + Glicemia CASUAL (a cualquier hora del da, sin relacin con los alimentos) 200 + Diagnstico Glucosa de ayuno normal Glucosa de ayuno alterada (GAA) Diabetes Mellitus Diagnstico Diabetes Mellitus Diagnstico Diabetes Mellitus
Para conrmar el diagnstico debe realizarse una 2 prueba en das diferentes.
La prueba especca y denitiva para realizar el diagnstico bioqumico es la PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA. En esta prueba se cita al paciente en ayuno al laboratorio, se extrae una muestra de sangre venosa para determinar la glicemia en ayuno, posterior a esto, se administran 75 gramos de glucosa anhidra diluida en 300 ml. de agua, para tomar en un lapso de 4 a 7 minutos. En el primer trago se cuenta como el minuto 0. A partir de ese minuto 0, se cuentan 2 horas de la toma y se extrae otra muestra de sangre venosa para determinar la glicemia postcarga. Los resultados que da esta prueba determinan el diagnstico denitivo del paciente. DIAGNSTICO BIOQUIMICO PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Glicemia POSTCARGA en mg/dl 140 141 199 200 + Diagnstico Glucosa postprandial o postcarga normal Intolerancia a la Glucosa (ITG) Diabetes Mellitus
En fechas recientes la ADA public sus guas anuales de manejo en diabetes 2010, en la que se integra la Hemoglobina glucosilada (HbA1c) como criterio diagnstico. Cuando la HbA1c se encuentra igual o mayor a 6.5 % se puede acreditar el diagnstico de Diabetes. Este valor se obtuvo a travs de estudios que comparaban el nivel de HbA1c y la presencia de retinopata diabtica Cabe sealar que dada la variabilidad entre los mtodos, por largo tiempo se discuti el asunto y se ha concluido que para poder utilizar la prueba de HbA1c como criterio diagnstico, sta debe realizarse a travs de metodologas certicadas y estandarizadas con el DCCT y el NGSP (National Glicohemoglobin Standarization Program).
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La incorporacin de la prueba de HbA1c supone ventajas como el hecho de que la muestra resulta ms estable que la glicemia, lo que aumenta su conabilidad, por otro lado, no requiere que el paciente se encuentre en ayuno, as como una estimacin ms acertada de la glicemia y la correlacin de las cifras con la presencia de complicaciones. Quiz la desventaja que representa esta prueba diagnstica es el costo, que es mayor con respecto a la glicemia, otro punto es que no es tan fcilmente accesible en los laboratorios clnicos. Resulta muy importante considerar las situaciones en las que la prueba de HbA1c puede variar, por ejemplo pacientes con hemoglobinopatas, enfermedades hemolticas, ciertas formas de dislipidemia, anemia por deciencia de hierro o embarazo por ejemplo. La ADA tambin indica que si existen discordancias entre los criterios como una HbA1c menor a 6.5% pero glicemia mayor a 126mg/dl, deber repetirse la prueba cuyo resultado fue anormal de manera que pueda conrmarse el diagnstico. La prueba de HbA1c adems de diagnosticar diabetes, tambin puede darnos el resultado alterado con cifras por arriba de 5.7 % indicativas de Riesgo aumentado de presentar diabetes y sus complicaciones, lo que correspondera a glicemia alterada en ayuno y intolerancia a la glucosa. Como se supona, contina la polmica para el uso de la prueba de Hb1Ac para dar el diagnstico de diabetes por lo que se mantienen los estudios y las revisiones en todos los pases dada la variabilidad tnica y etaria, as como las limitaciones econmicas y de disponibilidad. Finalmente corre a cargo del profesional capacitado la decisin de tomar la Hb1Ac como prueba diagnstica de diabetes de acuerdo a las caractersticas y situacin del paciente. DIAGNSTICO BIOQUMICO Prueba de Hemoglobina glicada (Hb1Ac) Hemoglobina glicada en % 5.7 6.4 6.0 6.4 6.5 Diagnstico Riesgo aumentado para diabetes Alto riesgo para diabetes Diabetes Mellitus
Desde hace unos aos se ha acuado un trmino que cada vez se utiliza y se identica ms en la poblacin LA PREDIABETES, se reere a la presencia de Glucosa en Ayuno Alterada y/o Intolerancia a la Glucosa. Es una condicin que se presenta antes de poder diagnosticar bioqumicamente diabetes pero que cursa con estas dos alteraciones metablicas consideradas factores de riesgo para desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular y que requiere tratamiento especco y oportuno. En el caso de la diabetes gestacional, el DIAGNSTICO BIOQUMICO debe establecerse tempranamente, de ser posible en la primera visita de control prenatal, independientemente si la mujer presenta o no factores de riesgo y se realiza el mismo procedimiento que para diabetes tipo 2 diagnosticando diabetes cuando la glicemia de ayuno se encuentra igual o mayor a 126 mg/dl. o bien con una glicemia postprandial igual o mayor a 200 mg/dl. En mujeres que resultan con estas pruebas iniciales dentro de la normalidad durante los primeras semanas del embarazo pero que tienen factores de riesgo para desarrollar diabetes, resulta IMPRESCINDIBLE realizar la prueba especca para el DIAGNSTICO BIOQUMICO DE DIABETES GESTACIONAL, una CURVA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA que se realiza entre la semana 24 y 28 de gestacin a toda mujer embarazada con factores de riesgo para desarrollar diabetes. Para realizar el diagnstico bioqumico de diabetes gestacional, se siguen los criterios establecidos por OSullivan y Mahan, que realizaron innumerables estudios para concluir estos estndares, se realiza una prueba casual (a cualquier hora del da, sin relacin con el consumo de alimentos), se da a beber a la mujer embaraza-
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da a cualquier hora, con o sin ayuno una solucin de 50 gramos de glucosa anhidra diluida en 150 ml. de agua. Si el resultado de la glicemia es mayor a 130 mg/dl, se debe realizar otra prueba con una carga de tolerancia oral, la conocida como CURVA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA. Esta prueba se realiza citando a la mujer embarazada en ayuno de 8 a 14 horas al laboratorio, se toma una muestra de sangre venosa para determinar la glicemia en ayuno, posterior a esto se le da a beber una solucin de 100 gramos de glucosa anhidra diluida en 400 ml de agua para beber en aproximadamente 5 minutos. Despus de la carga de glucosa oral, se extrae una nueva muestra de sangre cada hora durante 3 horas para determinar la glicemia en esos momentos y as llegar al diagnstico. Para interpretar los resultados de la Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa se toman en cuenta los criterios de Carpenter y Coustan que diagnostican diabetes gestacional si hay concordancia en dos o ms resultados de los siguientes: DIAGNSTICO BIOQUMICO DE DIABETES GESTACIONAL CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA TIEMPO Ayuno A la 1 hora post carga A las 2 horas post carga A las 3 horas post carga GLICEMIA en mg/dl Igual o mayor a 95 Igual o mayor 180 Igual o mayor 155 Igual o mayor 140
Otro criterio es el recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud y por la gua del National Institute for Health and Clinical Excellence, en el que se aplica la carga con 75 gr. de glucosa y la toma de glicemia a las 2 horas. Si el valor resulta igual o mayor a 140mg/dl se establece el diagnstico. Esta prueba es ms sencilla y sensible que las otras, pero utilizando estos criterios la incidencia de diabetes gestacional se quintuplica. Una vez que se ha establecido el diagnstico de diabetes gestacional, deben seguirse las medidas de control a base de insulina, adems de cambios en alimentacin, actividad fsica y educacin. Toda mujer que curs con diabetes gestacional debe someterse a un nuevo estudio de glicemia entre la semana 6 y 12 despus del nacimiento, esta prueba nos dar la actualizacin del estatus glucmico de la mujer, 1. Normoglicemia 2. Alteracin de la Glicemia en ayuno 3. Intolerancia a la glucosa 4. Diabetes tipo 2
Conclusiones
La diabetes es: Un sndrome Crnico Irreversible Incurable De distribucin mundial Va en aumento por los factores de riesgo Sus complicaciones representan las primeras causas de muerte e incapacidad. Se clasica en Diabetes tipo 1
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Diabetes tipo 2 Otros tipos Diabetes gestacional El diagnstico puede ser: evidente y sbito silencioso y lento establecido a travs de la clnica y pruebas bioqumicas especcas. Requiere de un diagnstico oportuno para prevenir complicaciones, es bien sabido que al diagnstico de diabetes tipo 2, el paciente cursa ya con aproximadamente 5 a 10 aos con alteraciones metablicas que desarrollan riesgos importantes para su calidad de vida.
Diabetes tipo 1
CONCEPTOS La diabetes tipo 1 se presenta cuando existe una destruccin de las clulas beta pancreticas. Generalmente se establece clnicamente cuando la destruccin sobrepasa el 80% y se encuentra una deciencia total de insulina. En un pequeo porcentaje de casos no se loga reconocer o identicar la causa que la desencadena, lo que conocemos como Diabetes tipo 1 idioptica. La mayora de los procesos que anteceden la diabetes tipo 1 son de origen autoinmune, encontrndose en stos la caracterstica inltracin de los linfocitos conocida como INSULITIS. La insulitis se describe como el elemento histopatolgico cardinal de la diabetes tipo 1 autoinmune en el que se encuentra una inltracin linfoctica en los islotes pancreticos. La diabetes tipo 1, sea de origen desconocido o bien autoinmune, debe ser manejada de la misma forma teraputica. En el complejo proceso autoinmune intervienen respuestas humorales que suelen ser visibles en sangre mucho antes del desarrollo de enfermedad clnica y tambin respuestas celulares. Independientemente del disparador para el desarrollo de la diabetes tipo 1, la primera evidencia identicada es la presencia de autoinmunidad activa en contra de las clulas beta del pncreas y sus productos. Aqu algunos conceptos que ayudarn a la comprensin de la respuesta autoinmune: Superantgeno, molcula que desencadena la autoagresin inmune de las clulas beta. Mimetismo molecular, autoagresin contra antgenos propios, aumentada por la respuesta inmunolgica prevista para antgenos extraos, por ejemplo, la estructura de algunos virus contiene ciertas fracciones similares a las de los islotes. Cuando hay una infeccin por virus, se desencadena la formacin de anticuerpos contra las fracciones especcas y por ello es entonces probable que al parecerse tanto, la respuesta autoinmune ataca tambin a los islotes reconociendo estas fracciones como extraas para el sistema inmunolgico. Insulitis, participan linfocitos B, linfocitos T cooperadores, linfocitos T asesinos, clulas naturalmente asesinas e interleucinas. La apoptosis de la clula beta es la seal irreversible de la diabetes, que es identicada clnicamente cuando el 80% de las clulas beta han sido ya destruidas.
Respecto a la respuesta celular en el mecanismo autoinmune, se desencadenan procesos en los que se encuentran Linfocitos T Cooperadores que se activan por elementos extraos como los virus, cuando estos linfocitos estn activados, producen Citoquinas que a su vez activan la respuesta inmunolgica de defensa y a los linfocitos K (asesinos). Por otro lado las Citoquinas activan otras clulas defensoras (macrfagos) que lesionan
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a las clulas beta y adems estimulan al bazo y ganglios linfticos para estimular la presencia de Linfocitos B que se encargan de producir anticuerpos que facilitan la destruccin denitiva de las clulas beta. Los antgenos de las clulas beta son presentados por clulas B u otras clulas presentadoras de antgenos como los macrfagos, la interleucina 12 producida por el macrfago estimula otros macrfagos a generar radicales libres. Mientras que la interleucina 2 de origen linfoctico permite la programacin de clulas T (CD 8) para destruir a las clulas productoras de insulina.
Marcadores inmunolgicos
Los anticuerpos indicadores de autoinmunidad son muchos, sin embargo los ms utilizados en la prctica y en la investigacin y que se pueden identicar en los estudios especcos de deteccin de autoanticuerpos son: Anticuerpos contra Islotes (ICAs) que son detectados varios meses antes de la aparicin de la diabetes, su deteccin puede ser til para identicar personas en riesgo. Anticuerpos contra Insulina (IAAs) Anticuerpos Anti GAD (Decarboxilasa del cido glutmico) Anticuerpos Anti tirosino fosfatasas (IA-2, IA2-beta)
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Hasta el momento, no se tienen claras las causas por las que el sistema inmunolgico desconoce y considera como extraas a la clulas beta. Para tratar de explicar este fenmeno, se han propuesto varias hiptesis: Factores ambientales Las infecciones virales pueden alterar la respuesta inmunolgica. Virus infecciones virales estacionales como infecciones respiratorias en el inicio de invierno o primavera, parotiditis, rubola congnita, anticuerpos contra Coxsackie B4 por mimetismo molecular. Condiciones del medio ambiente, cambios de temperatura o estacionales. Txicos por ejemplo las nitrosaminas de la carne ahumada se ha relacionado con la diabetes tipo 1. Leche de vaca la temprana exposicin a la leche de vaca parece afectar en el desencadenamiento de la diabetes. Sistema Mayor de Histocompatibilidad Diabetes tipo 1 se relaciona con genes especcos de los locus DQ y DR. Formado por 4 regiones: A,B,C (Clase 1). D (Clase II), que consta de 3 locus, cada uno con 2 cadenas de aminocidos (Cadenas A y B): Locus DP. Locus DQ. Locus DR. Antgenos HLA. Conjunto de molculas proteicas presentes en la supercie de las clulas nucleadas que se originan por la informacin de un conjunto de genes conocidos como el Sistema Mayor de Histocompatibilidad que se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma 6. La funcin de los Antgenos HLA es identicar y detectar lo que es extrao a las clulas y dan la alarma al sistema inmunolgico para su eliminacin. Cada persona posee una combinacin particular de antgenos HLA. Locus de susceptibilidad (genes especcos): HLA DRB1. HLA DQB1. HLA DQA1. Genes regin DQ se relacionan con mayor susceptibilidad en la posicin 57 de la cadena B ocupada por valina y menos susceptibilidad en la ocupada por cido asprtico. Sobre la predisposicin gentica, se ha estudiado la presencia de ciertos antgenos (HLA-DRE y/o DR4) en casi 90% de las personas con diabetes de raza caucsica, lo que da informacin relevante sobre el riesgo que tendra esta raza sobre otras, por otro lado, es tambin conocida la presencia de personas con diabetes tipo 1 en familias que no tienen antecedente en consanguneos de primer grado afectados, sin embargo se ha encontrado que aproximadamente 15% de las personas diagnosticadas con diabetes tipo 1 tienen un familiar de primer grado tambin con diabetes. El riesgo para los familiares de primer grado de una persona que vive con diabetes tipo 1 es de aproximadamente 5% para desarrollar tambin la enfermedad, por ejemplo, un nio hijo de padres con diabetes tipo 1, tiene 7% mayor riesgo que los nios con padres sanos, si es solo el padre quien tiene diabetes tipo 1, el riesgo es de 6% y si es la madre quien la presenta, el riesgo para su hijo es de 1 2%, tener un hermano con diabetes tipo 1 el riesgo de desarrollarla es de 6%, pero si se trata de gemelos idnticos, el riesgo aumenta de 25 a 50
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%. Es importante comentar que el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 en la poblacin general es de menos de 1% (0.4%) Otra situacin importante sobre la predisposicin gentica debe quedar claramente establecida, no todas las personas con riesgo o predisposicin gentica desarrollarn diabetes tipo 1, la sola cuestin gentica no basta, hay otros factores que pueden desencadenar el proceso. Predisposicin gentica en familiares, de acuerdo a estudios realizados en la Universidad de Florida a familiares de primer grado de personas con diabetes tipo 1, se encuentran marcadores inmunolgicos positivos, especcamente Antgenos HLA lo que habla de predisposicin heredada. Los ttulos de ICA en ms de 40 unidades, predicen un riesgo a 7 aos de 70 para desarrollar diabetes. Si las ICAs aparecen en 20 40 unidades, el riesgo se predice en 20% pero si resulta en menos de 10 unidades de ICAs de 10 unidades, predice un 10% de riesgo. Finalmente la destruccin de las clulas beta puede identicarse a travs de 5 fases FASES 1. Susceptibilidad gentica + Desencadenante ambiental. 2. Autoinmunidad activa contra islotes, auto anticuerpos positivos Disfuncin progresiva de las clulas Beta, declinacin subclnica de su masa. 3. Respuesta anormal de la insulina, hay una prdida de la 1 fase de secrecin de insulina en la prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa (IVGTT). 4. Intolerancia a la glucosa en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT). 5. Inicio clnico de la diabetes tipo 1, Diabetes maniesta. El tiempo de progreso entre una fase y otra para desarrollar diabetes es muy variable y puede ir desde meses en el caso de los nios, hasta aos para los adultos. En la presentacin y evolucin clnica de la Diabetes tipo 1, se describen 4 etapas: ETAPAS Asintomtica o pre clnica De Inicio clnico De Remisin transitoria o luna de miel De Diabetes total y uso permanente de insulina
ETAPA ASINTOMTICA (PRE CLNICA). En este periodo se encuentra ya la predisposicin gentica as como el efecto de los disparadores alertando al sistema inmunolgico. Para denir el diagnstico en esta etapa, se realizan pruebas de anticuerpos donde se encuentran los que actan atacando a la clula beta, (Anticuerpos Anti GAD, Anti Islotes, Anti Insulina). No hay sintomatologa alguna, sin embargo las clulas se estn silenciosa y continuamente destruyendo, en el momento que la destruccin supera el 80% de las clulas beta inicia la siguiente fase con datos clnicos evidentes. INICIO CLNICO (PRESENTACIN). El inicio es agudo, sbito, se presenta en cuestin de das de manera abrupta la sintomatologa clsica de la diabetes, polidipsia, poluria que puede presentarse como tal o bien como nicturia o enuresis, hay prdida rpida de peso, se presenta ms comnmente en nios escolares, en menor proporcin adolescentes y generalmente delgados, slo un 25% suelen tener sobrepeso. La evolucin va de 2 a 4 semanas antes de hacer el diagnstico, cabe sealar que si no se identica la situacin y se inicia tratamiento con insulina de manera oportuna, el paciente puede experimentar una de las complicaciones agudas ms importantes de la diabetes,
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la cetoacidosis diabtica, que requiere manejo hospitalario especializado. Muchos pacientes debutan con diabetes que se descubre por el estado de cetoacidosis. ETAPA DE REMISIN TRANSITORIA LUNA DE MIEL: Esta etapa puede no presentarse en todos los pacientes. Han pasado semanas o meses del diagnstico. Se observa una disminucin en los requerimientos de insulina, evidenciada por episodios de hipoglicemias frecuentes con el esquema habitual de insulina, lo que sucede es que si recordamos que la evidencia clnica de la diabetes se presenta cuando se ha destruido el 80% de la poblacin de clulas beta, el 20% restante, sigue siendo relativamente funcional y en esta fase hacen un esfuerzo muy importante para seguir produciendo insulina, nalmente lo logran pero en poca cantidad y no por mucho tiempo, esta etapa puede llegar a durar desde semanas hasta un ao.
ETAPA DE DIABETES TOTAL: Aqu se han destruido la totalidad de las clulas beta que an quedaban, lo que conlleva a una deciencia total de insulina. La etapa de remisin termina de forma sbita y generalmente despus de un cuadro infeccioso, en el que se encuentran sntomas y la evidencia bioqumica de hiperglicemia que requieren de ajustes en las dosis de insulina para lograr el control. Recordemos que la diabetes tipo 1 no slo se presenta en nios, tambin se puede dar una presentacin tarda, en adultos (LADA), en personas delgadas que pierden peso rpidamente, suele confundirse y diagnosticarse en estas personas diabetes tipo 2, sin embargo la terapia con antidiabticos orales, evidentemente no funciona, lo que hace que se traten con insulina. La cuanticacin de anticuerpos (ICAs,IAAs, GADAs) podran determinar denitivamente el diagnstico.
Diabetes mellitus tipo 2

CONCEPTO Se trata de una enfermedad crnica, hereditaria, progresiva y de trasfondo multihormonal. Su prevalencia se estima en trminos generales en poblacin mayor de 20 aos, sin embargo se ha notado un cambio signicativo hacia el aumento en su presentacin en adolescentes y nios. Sobre mortalidad, la diabetes tipo 2 representa el primer lugar de muertes con una tasa ascendente, por ao se presentan 60 mil muertes por ao a causa de la diabetes. Las caractersticas fundamentales de la diabetes tipo 2 son: que 90% de los casos se diagnostican despus de los 30 aos de edad, los pacientes frecuentemente se encuentran asintomticos y el diagnstico sucede de manera casual, al momento del diagnstico 20% de ellos ya presentaban una o algunas complicaciones microvasculares que haban pasado por alto. 80% de los casos cursan con obesidad La patognesis de la Diabetes tipo 2, se basa primordialmente en dos factores: 1. Resistencia a la insulina, en hgado, msculo y tejido adiposo. 2. Deciencia funcional de las clulas beta, que resulta en una deciencia de insulina.
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Ambos factores son progresivos, lo que sucede es un dcit en la poblacin de clulas beta y un aumento en la apoptosis. Otro factor patognico son las incretinas, a travs de 3 mecanismos: 1. La GLP-1 es deciente en la prediabetes, as como en diabetes tipo 2, 2. Contribuye a la sobreproduccin heptica de glucosa por falla en la supresin del glucagon en etapa post prandial y por otro lado, la actividad de la DPP4 est aumentada en el estado de ayuno y puede ser una razn de la deciencia de la GLP-1 postprandial. 3. La resistencia a la insulina Entonces en la diabetes tipo 2, hay una disminucin en la capacidad de la insulina para llevar a cabo sus efectos siolgicos, as como un defecto en la sensibilidad de los tejidos insulino sensibles para responder a las acciones de la insulina, la localizacin de la resistencia es en el post receptor.
RESISTENCIA Y DEFICIENCIA DE INSULINA. Se puede presentar de predominio de resistencia a la insulina con deciencia de insulina (mayor frecuencia) o bien un predominio de deciencia de insulina con resistencia a la insulina. Los defectos en la sensibilidad son bsicamente: Disminucin en la capacidad de captar glucosa (principalmente en msculo). Incapacidad para impedir la sobreproduccin heptica de glucosa (Glucogenolisis, Gluconeogenesis). Y el resultado de estos defectos, es el estado de hiperglicemia. La resistencia a la insulina puede deberse a una: Condicin heredada: polignica. Condicin adquirida: Obesidad sobrepeso. Inactividad fsica (sedentarismo). La localizacin de los defectos se da en el receptor de la insulina, en diabetes tipo 2 ms especcamente en la regin del post receptor de los tejidos insulino sensibles, que son msculo, tejido graso e hgado.
RECEPTOR DE INSULINA Es de estructura lipoproteica y compuesto por 2 sub unidades alfa y 2 sub unidades beta unidas por puentes disulfuro. Las sub unidades alfa se encuentran fuera de las clulas (porcin extracelular del receptor). Su unidades beta con una porcin transmembrana y otra porcin intracelular. El receptor de insulina permite el reconocimiento de la insulina entre numerosas sustancias. La unin de la insulina a su receptor da lugar a una serie de procesos qumicos que generan diversos compuestos como la tirosinoquinasa, tambin favorece el transporte de glucosa al interior de las clulas, por medio de los GLUTs.
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TRANSPORTADORES DE GLUCOSA. Cada clula tiene transportadores especcos de glucosa y una Hexoquinasa que convierte la glucosa en glucosa 6 fostato, punto de partida de diversas vas metablicas (Efectos de la insulina) Sntesis y almacenamiento. En msculo y tejido adiposo, los transportadores son GLUT 4 y est asociado con la Hexoquinasa II. En pncreas e hgado transportan los GLUT 2 asociados con Hexoquinasa IV. En tejidos que no requieren de insulina como el cerebro y los eritrocitos, el GLUT 1 est asociado con la Hexoquinasa I. Los procesos bioqumicos en los que participan los transportadores son entre otros: Transporte de glucosa al interior de la clula (translocacin de transportadores) Almacenamiento (glucogenognesis, sntesis de triglicridos y protenas) Utilizacin de glucosa (glucolisis anaerobia, G6P a Piruvato y glucolisis aerobia, Piruvato a Ciclo de Krebs) Inhibicin de la produccin heptica de glucosa (glucogenlisis y gluconeognesis) Inhibicin de la degradacin de protenas y grasas
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La respuesta pancretica evoluciona y progresa en 4 etapas: 1. Hiperinsulinemia que da lugar a Normoglicemia. En respuesta a la hiperglicemia, el pncreas inicia una sobreproduccin de insulina que resulta en hiperinsulinemia compensatoria, gracias a este efecto la glicemia puede mantenerse en cifras normales durante un tiempo variable que generalmente es prolongado, incluso por aos. 2. Hipoinsulinemia que da lugar a Hiperglicemia. Despus de la permanencia en hiperinsulinemia compensatoria durante un tiempo considerable, llega un punto en el que sta ya no es capaz de compensar porque decrece la produccin de insulina, se llega con el tiempo a una hipoinsulinemia, que conduce invariablemente a cifras altas de glicemia, 3. Intolerancia a la glucosa. 4. Diabetes. Si el estado de hiperglicemia se mantiene, la situacin progresa a prediabetes y si continua, el paso siguiente ser la diabetes.
GLUCOLIPOTOXICIDAD Es un estado en el que se afectan las clulas beta que se encuentran crnicamente expuestas a hiperglicemia constante, la glucosa en niveles altos y el aumento de los cidos grasos conduce a la oxidacin y con ello a la reduccin en la respuesta a secretar insulina como respuesta a la hiperglicemia generada por los alimentos. Como sabemos, la clula beta tiene la capacidad de identicar a travs de diversos mecanismos los niveles de glucosa para estimular o inhibir la secrecin de insulina. En gran medida, la responsable es la oxidacin de acetil CoA derivado de la glucosa y del NADH generado por la gluclisis que llega a la mitocondria para contribuir a la produccin del ATP. En circunstancias normales, ante el aumento de glucosa estimulada por los alimentos, la misma glucosa, los aminocidos, las hormonas intestinales, GLP-1, GIP y en parte los cidos grasos libres modulan la secrecin de insulina para mantener el equilibrio. En el caso de diabetes tipo 1 lo que sucede es una reduccin en la masa de clulas beta por una destruccin autoinmune, lo que produce deciencia de insulina que progresa a hiperglicemia y cetoacidosis, las dems
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clulas de los islotes de Langerhans se encuentran inalteradas, la produccin de glucagon no solo persiste sino que aumenta. Lo que sucede en diabetes tipo 2, es que hay una predisposicin gentica a la obesidad y la resistencia a la insulina, situaciones que se ven potenciadas por los cambios en el estilo de vida actual, demasiada comida y poca actividad fsica. La cuestin es que hay individuos que pueden mantenerse en este estadio por tiempo variable conforme se va envejeciendo, la diabetes se desarrolla en el momento que las clulas beta no pueden compensar la resistencia a la insulina. Las clulas beta y su funcin al secretar insulina de acuerdo a la cantidad de glucosa presente, se alteran al encontrarse en un ambiente de hiperglicemia sostenida, la razn no se tiene clara por ahora, sin embargo se ha visto que pierden la diferenciacin con la que cuentan para secretar insulina en respuesta a la glucosa y la alteracin gentica que se sucede tiene un efecto nocivo sobre la integridad metablica celular, proceso que en cierto punto puede revertirse en la medida que se alcance nuevamente la normoglicemia. Se proponen 5 estadios en la progresin de las clulas beta para desarrollar diabetes. Estadio 1 COMPENSACIN es el estado de resistencia a la insulina por obesidad, hay hipersecrecin de insulina compensatoria y aumenta la secrecin de insulina generada por glucosa por una hipertroa e hiperplasia de las clulas beta. Estadio 2 DESCOMPENSACIN es el estado de prediabetes, una descompensacin con hiperglicemia leve y una adaptacin estable. Hay prdida de la secrecin de insulina inducida por glucosa, sin embargo hay una provisin normal de insulina, empieza la falta de diferenciacin de las clulas beta. Hay glucotoxicidad, el exceso de glucosa plasmtica y la leve hiperglicemia alteran a la clula beta perdiendo la respuesta de secretar insulina ante cantidades elevadas de glucosa, por otro lado, hay hipertroa de la clula beta que ya no se replica en respuesta a los niveles elevados de glucosa. Hasta este punto los cambios an son reversibles si se disminuye la hiperglicemia. Estadio 3 DESCOMPENSACIN INESTABLE es un estado que puede ser transitorio pero reversible si se reduce la glucotoxicidad. Hay prdida de la secrecin de insulina inducida por glucosa, se pierde la diferenciacin celular, en algn punto del estadio anterior, las clulas beta ya nos son capaces de mantener los niveles de glucosa normales, adems de su incapacidad, se agrega que la masa de clulas beta es ya insuciente, se mantiene slo el 50% de su masa, y adems hay un incremento en la resistencia a la insulina. Si progresa, los niveles de glucosa se elevan en relativamente poco tiempo y se puede diagnosticar diabetes. Pueden presentarse los sntomas clsicos pues los niveles de glucosa superan por mucho los 200mg/dl., el estado glucotxico se empeora y se disminuye an ms la secrecin de insulina. Estadio 4 DESCOMPENSACIN ESTABLE hay hiperglicemia moderada, todava hay secrecin de insulina pero no en respuesta a la glucosa, se acelera la prdida de las clulas beta como respuesta inamatoria y la oxidacin producida por hiperglicemia crnica. Un paciente con diabetes tipo 2 puede durar aos en esta situacin antes de perder la mayora de las clulas beta. Estadio 5 DESCOMPENSACIN GRAVE hay hiperglicemia grave y prdida marcada de clulas beta, los niveles de glicemia se ven en 350mg/dl. se presenta cetoacidosis pues no hay secrecin de insulina, en este punto el tratamiento resulta ser la inyeccin de insulina. Se presenta ms frecuentemente en pacientes con diabetes tipo 1, raramente en tipo 2. Recordemos que la diabetes tipo 2 presenta un defecto en la secrecin de insulina pero tambin una deciente accin de la hormona, sin embargo tambin se ha visto la participacin de la produccin de glucosa por el hgado, el metabolismo intermedio de grasas y la secrecin de hormonas contrarreguladoras.
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FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES TIPO 2 A estas alturas, resulta innegable la predisposicin gentica para desarrollar la diabetes tipo 2 aunque an la bsqueda de genes especcos sigue aportando informacin nueva pero no determinante. La diabetes tipo 2 tiene pues una etiologa multifactorial. A travs de innumerables investigaciones se ha aceptado que existen caractersticas que predisponen a un riesgo mayor de desarrollar diabetes. En algunos casos slo se trata de relacin gentica con pacientes que viven con diabetes tipo 2, como familiares de primer grado o madres con hijos nacidos con ms de 4 kilos, as como ser miembros de grupos raciales o tnicos que se han descrito con alto riesgo, podramos asumir el alto riesgo para el desarrollo de diabetes y lo poco que se est haciendo en los factores que pueden modicarse con cambios sencillos en el estilo de vida. FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES TIPO 2 Edad ms de 45 aos IMC mayor a 25kg/m2 Circunferencia de cintura de 90 cm o ms en el caso de hombres y 80 cm en mujeres Sedentarismo Haber pesado ms de 4 kilos al nacer Familiares de primer grado con diabetes Acantosis nigricans - Papilomatosis, hiperqueratosis e hiperplasia de la capa drmica (Engrosamiento rugoso obscuro de la piel) en reas de exin (cuello, axilas, ingles, codos, dedos) Indicador de hiperinsulinemia crnica (resistencia a la insulina). Pertenencia a un grupo tnico de alto riesgo (LATINOS) Hipertensin arterial en ms de 140/90 mmHg Antecedente de intolerancia a la glucosa o alteracin de la glucosa en ayuno Antecedente de diabetes gestacional Haber tenido un hijo con peso de 4 kilos o ms al nacer Dislipidemia, HDLc menos de 35mg/dl y/o triglicridos en ms de 250mg/dl Ovarios poliqusticos Esteatosis heptica no grasa Antecedente de enfermedad vascular cerebral o cardiovascular
Para obesidad se ha estudiado que la predisposicin familiar, independientemente de los hbitos y estilo de vida, es un factor determinante. El riesgo de una persona cuyos padres, ambos tienen obesidad, es de 66%, si slo un padre es obeso, el riesgo disminuye al 50%, pero si ninguno de sus dos padres presenta obesidad, se tendra slo el 9% de riesgo de presentarla. Sin embargo, el simple aumento en el ndice de Masa Corporal es un predictor de hiperinsulinemia e hiperglicemia. Recordemos que la obesidad no solo involucra la herencia sino que en gran medida los factores ambientales, hbitos nutricionales y actividad fsica, pueden modicarse haciendo cambios saludables en el estilo de vida que haran que el riesgo de presentar diabetes disminuya drsticamente. Como hemos visto, la obesidad se acompaa invariablemente de una disminucin en la sensibilidad a la insulina, que genera hiperinsulinemia compensatoria, sin embargo el riesgo no solamente se detiene ah, sino que el tipo de obesidad inuye dramticamente en la presentacin de complicaciones, la grasa acumulada en la regin abdominal, llamada obesidad visceral u obesidad en forma de manzana, es la que principalmente se correlaciona estos procesos.
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Otra situacin que se ha encontrado que tambin afecta en el desarrollo de obesidad y es factor de riesgo para diabetes tipo 2 es el peso al nacimiento, haber tenido un peso al nacer de ms de 4 kilos. As mismo, nacer con un peso bajo, menor a 2500 gramos, se relaciona de acuerdo a los estudios, con la hiptesis del gen ahorrador, que involucra el desarrollo de genes que promueven un acumulo de reservas energticas tomadas de los alimentos y la consecuente liberacin masiva de insulina, el aumento en la disponibilidad y acumulacin de energa se traduce en obesidad y una adaptacin metablica importante. Por otro lado, la pobre nutricin que este nio tuvo durante la gestacin, impide el correcto desarrollo y funcin de las clulas beta, hay menor respuesta de insulina a nivel muscular y resistencia a la insulina. Esta situacin se ha encontrado en los Indios Pima, especcamente en los hijos nacidos de las madres con diabetes.
Respecto al Sndrome de Ovarios Poliqusticos (SOP) podemos conceptualizarlo como la conjuncin de caractersticas especcas como son: Oligomenorrea. Hiperandrogenismo: Acn hirsutismo. Hiperandrogenemia: Elevacin de testosterona libre o total. Elevacin de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) Resistencia a la insulina con su consecuente hiperinsulinemia compensatoria Elevacin de la relacin de hormona Luteinizante (LH) con la hormona folculo estimulante (FSH) Obesidad abdominal Ovarios poliqusticos por ultrasonido Infertilidad La presencia del SOP en mujeres adultas representa riesgo de Intolerancia a la glucosa en 31 % y de diabetes tipo 2 de 7.5 a 16 %.
SNTOMAS CLNICOS DE LA DIABETES TIPO 2 Como sabemos en el diagnstico de la diabetes se consideran los sntomas clnicos clsicos que se presentan en el estado de hiperglicemia tales como: POLIURIA POLIDIPSIA POLIFAGIA PRDIDA DE PESO Pueden presentarse tambin VISIN BORROSA, SEQUEDAD DE PIEL y FATIGA O CANSANCIO que resulta ser uno de los sntomas ms comunes y muy poco asociados con diabetes.
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Es muy importante tomar en cuenta que hay gran variacin en la gravedad de las manifestaciones, puede presentarse de manera sbita con un cuadro clnico orido o bien con slo uno o ninguno de los sntomas, prolongando as el estado de hiperglicemia sin identicar a travs de la clnica, sin diagnstico y complicndose de manera constante. En muchas ocasiones los pacientes no consideran importante sentirse cansados y quiz levantarse a orinar an cuando nunca lo haban hecho, no son datos que los pacientes relacionen con diabetes, situacin que an retrasa ms la deteccin y tratamiento oportuno.
DIABETES TIPO 2 Y MACROANGIOPATIA. LA ENFERMEDAD VASCULAR CORONARIA ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN PERSONAS CON DIABETES. Se sabe desde hace tiempo que la diabetes es un factor de riesgo para enfermedad coronaria. En algunos estudios se ha encontrado que altos niveles de glucosa tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, por ejemplo el estudio de Framingham, sin embargo en otros estudios no se ha podido demostrar esta relacin. Lo que es claro es que la diabetes es un importante factor de riesgo para todas las manifestaciones de enfermedad vascular ateroesclertica, enfermedad vascular coronaria, enfermedad cerebro vascular y enfermedad vascular perifrica. De tal manera que la mortalidad por enfermedad vascular coronaria es 2 a 4 veces mayor en personas con diabetes que en personas sin diabetes. El 75 80% de los adultos con diabetes mueren a causa de estas complicaciones. La diabetes tipo 2 se asocia con numerosos factores de riesgo cardiovascular. El desarrollo acelerado de ateroesclerosis es la principal explicacin para la excesiva mortalidad y morbilidad causada por las diferentes formas clnicas de la enfermedad macrovascular. ATEROESCLEROSIS. Las lesiones ateroesclerticas provocan secuelas clnicas como la angina de pecho, infarto, enfermedad vascular cerebral, claudicacin intermitente y gangrena en la extremidades inferiores. Estas alteraciones se deben a la oclusin de la arteria afectada. Las lesiones ateroesclerticas avanzadas, se denomina frecuentemente como placas brosas o lesiones complicadas, pueden dar lugar a trombos a nivel de la grieta o sura o bien a oclusin. La placa brosa est formada por una capa densa brosa de tejido conjuntivo que cubre una parte ms profunda formada por una mezcla de clulas, residuos necrticos y lpidos libres, que a su vez cubre otra capa celular. La mayor parte de las alteraciones.
Diabetes tipo 2 en nios y adolescentes

Al igual que en los adultos, la diabetes tipo 2 en nios y adolescentes es una manifestacin del sndrome metablico. El consenso es que ha aumentado su frecuencia de forma global y en relacin estrecha al aumento de la obesidad en nios y adolescentes. En esta poblacin actualmente se encuentra un aumento en la ingesta calrica, consumiendo alimentos de mala calidad nutricional y por otro lado una disminucin considerable en la prctica de actividad fsica regular, es decir, los nios estn comiendo mal, en mayor cantidad y estn haciendo menos ejercicio. Desafortunadamente las polticas de salud no regulan la presentacin de anuncios publicitarios en medios de comunicacin que promueven el consumo de productos sin valor nutricional y que utilizan mensajes, imgenes, personajes que inducen a los nios a preferir estos productos o comidas rpidas altos en hidratos de carbono y grasas y muy bajos en bra, por otro lado, el ritmo de vida actual no permite en
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muchas ocasiones que la familia tenga un horario jo de comida, que los alimentos sean preparados en casa de manera higinica y natural, ahora se recurre a la comida rpida o a los preparados comerciales para hacer que instantneamente se tenga una comida para ser consumida en muy poco tiempo, las opciones de alimentos en las escuelas tampoco son la mejor opcin para que el nio se alimente y no slo se llene. La falta de actividad fsica tambin resulta un factor importante, los nios ya no salen a jugar, no hay juegos familiares pues muchas veces las actividades cotidianas no lo permiten, haciendo que el nio permanezca gran parte del tiempo sentado en la escuela y en casa, viendo televisin, ante la computadora o videojuegos. Aunado a todo esto, la predisposicin gentica que se tiene favorece a que la diabetes tipo 2 se desarrolle a cada vez ms temprana edad. En el caso de la diabetes tipo 2, si solo uno de los padres la presenta, el nio tendr de 45 80% de posibilidades de desarrollarla, si se tienen familiares de 1 y 2 grado con diabetes tipo 2, la diabetes en el nio se presenta en 74 100% de los casos. De los factores de riesgo ms importantes que se describen en los nios y adolescentes para desarrollar diabetes tipo 2 son: FACTORES DE RIESGO: Obesidad Inactividad fsica. Historia familiar de diabetes tipo 2. Pubertad. Peso bajo y alto al nacimiento. Sndrome de ovarios poliqusticos Historia familiar de Sndrome metablico. Acantosis Nigricans. El Sndrome de ovarios poliqusticos en adolescentes representa una reduccin de 40% de la captacin de la glucosa por la resistencia a la insulina, adems de la reduccin de 50% en la 1 fase de secrecin de insulina, mostrada por una intolerancia a la glucosa. La pubertad se considera un factor de riesgo importante pues hay un aumento en la tasa de produccin de hormona de crecimiento, al ser una hormona contra reguladora, sus efectos son predecibles. Hay as mismo un aumento en la resistencia a la insulina con hiperinsulinemia compensatoria. Entonces un nio con predisposicin gentica, con obesidad y que permanece sedentario tiene un gran riesgo de presentar diabetes tipo 2 cuando llegue a la pubertad, situacin que podra detonar su aparicin. MANIFESTACIONES CLNICAS. En los nios, la diabetes puede presentarse de diferentes formas, con: Hiperglicemia leve asintomtica. Hiperglicemia con sntomas clsicos agudos. (Polifagia, Polidipsia, Poliuria, Prdida de peso.) o bien con Cetoacidosis diabtica. ELEMENTOS CLNICOS PARA EL DIAGNSTICO PRESUNCIONAL. Se consideran los hallazgos clnicos, tales como: PESO sobrepeso u obesidad EDAD escolar o adolescente principalmente ANTECEDENTES Historia familiar de diabetes tipo 2 RAZA Etnicidad PRESENCIA DE UNO O MS: Acantosis nigricans, Sndrome de Ovarios Poliqusticos, Dislipidemia Hipertensin arterial
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Para establecer el diagnstico diferencial entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 en nios y adolescentes se consideran los siguientes hallazgos:
DIABETES TIPO 1 Presentacin Cetoacidosis Obesidad Diabetes familiar Resistencia a la insulina Autoinmunidad Pptido c Acantosis Nigricans Requerimiento de insulina Inmunidad asociada Aguda 30 40% 25% 5% Negativa Positiva Bajo No Si Si
DIABETES TIPO 2 Asintomtica o aguda 5 25% 75 100% 75 100% Positiva negativa normal o alto si no no
ELEMENTOS BIOQUMICOS PARA EL DIAGNSTICO El diagnstico por laboratorio se realiza igual que en los adultos, con una prueba de glucosa en sangre venosa, se establece el diagnstico de diabetes si el resultado es: Glicemia en ayuno igual o mayor a 126 mg/dl. Glicemia casual igual o mayor a 200 mg/d. + sntomas clsicos. Glicemia 2 horas post carga de glucosa, igual o mayor a 200 mg/d. Para diferenciar con diabetes tipo 1 y 2, los marcadores inmunolgicos representan la prueba clave, los resultados sern negativos si hay diabetes tipo 2 y si se encuentran ICAs, IAAs GADAs. Por otro lado, la capacidad secretora de insulina con la determinacin de Pptido C, tambin puede orientar sobre el diagnstico. CRITERIOS PARA TAMIZAJE DE ACUERDO A LA ADA Si el nio presenta: Sobrepeso: ms de 120% para edad y talla. Y si se agregan dos o ms de los siguientes factores de riesgo: Historia familiar de diabetes: 1o 2do grado. Grupo tnico de alta prevalencia (Hispanos) Signos o manifestaciones de Resistencia a la Insulina. De acuerdo al criterio de algunos endocrinlogos, la edad para iniciar el tamizaje se establece en los 10 aos de edad o al inicio de la pubertad, con una periodicidad de 2 aos. Si hay riesgo, la prueba de tolerancia a la glucosa est indicada si la glucosa de ayuno aparece normal. El manejo de la diabetes tipo 2 en los nios y adolescentes se basa en LA EDUCACIN EN EL AUTOMANEJO, a travs de la orientacin y apoyo en los 7 comportamientos del autocuidado.
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Los objetivos del tratamiento en los nios estn orientados a mantener: Control y / o reduccin del peso corporal. Crecimiento y desarrollo normales. Glucosas pre y post prandiales cercanas a lo normal. Hemoglobina glucosilada (HbA1c ) < 6.5%. Manejo efectivo de los problemas asociados: HTA, dislipidemia. Prevencin de complicaciones vasculares. Buen estado emocional. Retomemos la DIABETES TIPO MODY en la que encontramos defectos genticos en las clulas beta, de herencia autosmica dominante (3 generaciones) y predominante en personas caucsicas. Hay una secrecin variable de insulina y con sensibilidad normal. Slo en algunos casos se presenta obesidad. Su manifestacin clnica es variable, presentndose en forma aguda o bien asintomtica. Generalmente (75 % de los casos) su aparicin se da antes de los 25 aos de edad y se diagnostica a travs de estudios genticos especializados que la pueden ubicar en una de las siguientes variedades: Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1). Cromosoma 7, glucoquinasa (MODY 2). Cromosoma 12, HFN-1a (MODY 3). Mutaciones HFN- beta (MODY 5). Defecto en el factor Promotor de insulina (MODY 4) Para diferenciarla de la diabetes tipo 2 debemos considerar la Resistencia a la insulina positiva, Acantosis Nigricans, Hipertensin, Dislipidemia, Sndrome de Ovarios Poliqusticos, en la tipo MODY la resistencia a la insulina se encuentra invariablemente negativa.
Sndrome metablico
INTRODUCCIN. No hay una sola denicin, clara, completa, concisa y consistente. El Sndrome Metablico se dene como el conjunto de hallazgos clnicos, antropomtricos y de laboratorio relacionados con resistencia a la insulina e hiperinsulinemia compensatoria. A travs del tiempo, el Sndrome Metablico ha sido nombrado como Sndrome X, Sndrome de resistencia a la insulina, Sndrome de Raven, Sndrome plurimetablico, Sndrome dismetablico cardiovascular y hasta Cuarteto de la muerte. La importancia de identicar al Sndrome Metablico radica en el riesgo que constituye para la presentacin de Diabetes tipo 2, ateroesclerosis acelerada con la consecuente enfermedad cardiovascular (macrovascular: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular perifrica), as como una elevada morbi-mortalidad y a una mayor probabilidad de muerte por eventos coronarios. FACTORES DE RIESGO Son las variables que al unirse determinan las probabilidades de una persona para presentar el Sndrome Metablico. Estos factores de riesgo son:
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Hipertensin Arterial Obesidad abdominal o central Dislipidemia con altos niveles de triglicridos y bajos de HDL Acantosis Nigricans Gota, Hiperuricemia Intolerancia a la glucosa Diabetes Gestacional Macrosoma Hiperinsulinemia Sndrome de Ovarios poliqusticos Al igual que en otras enfermedades, el Sndrome Metablico requiere adems de la conjuncin de varios factores de riesgo, de lo que hasta el momento se ha estudiado como una base gentica. Es decir que todos somos potencialmente susceptibles, sin embargo, los pacientes que presentan alteraciones que se caracterizan por resistencia a la insulina multiplican las probabilidades de tener Sndrome Metablico. Como sabemos la hiperinsulinemia desencadena una serie de mecanismos como la reduccin de los niveles de HDL, elevacin de triglicridos u de LDL, lo que origina la dislipidemia que conduce a las alteraciones y complicaciones cardiovasculares como la elevacin de la presin arterial y a otras como aumento en la coagulacin sangunea y dao renal.
DIAGNSTICO. Por un lado, se presentan algunos signos que pueden orientar sobre el diagnstico y que se identican como los componentes del Sndrome Metablico, as mismo existen criterios institucionales que los mdicos consideran para dar el diagnstico denitivo.
COMPONENTES. Para el diagnstico del Sndrome Metablico se requiere de la asociacin de factores de riesgo cardiovascular Ateroesclerosis Hipertensin arterial (>130/>85 mm.Hg., ms de 149/90 en algunos pases) Trastorno en homeostasis de la glucosa (Intolerancia, Diabetes) Dislipidemia (TG>150mg/dl.HDLc<35mg/dl->45mg/dl , menor de 40mg/dl en algunos pases) Obesidad abdominal (IMC>30 Indice Cintura/Cadera>0.9 0.85 o bien, en algunos pases slo se considera la circunferencia de cintura) Disfuncin endotelial Microalbuminuria (>20 mg/min.) Otros componentes del Sndrome Metablico que tambin suelen presentarse son: Hgado graso Apnea del sueo Hiperuricemia Hipercoagulabilidad Defectos en el sistema brinoltico Acantosis Nigricans, que se describe como el engrosamiento rugoso y obscuro de la piel en las zonas de exin, es un marcador de hiperinsulinemia crnica y es un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2.
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RESISTENCIA A LA INSULINA
Obesidad central
Intolerancia a la glucosa
HIPERINSULINEMIA
Hipertensin Arterial
Disfuncin endotelial
Dislipidemia
Estado pro coagulante
Diabetes tipo2
ATEROESCLEROSIS
COMPLICACIONES MACROVASCULARES
CRITERIOS DIAGNSTICOS. Hay varios criterios diagnsticos de acuerdo a la institucin que los describe con base a los estudios realizados en sus poblaciones, cabe sealar que resultan similares, sin embargo, se puede decir que no existen diferencias signicativas entre ellos. De acuerdo a la OMS, los criterios para el diagnstico del Sndrome Metablico son:
Diabetes, Intolerancia a la Glucosa en Ayuno o Resistencia a la insulina + 2 o ms de las siguientes anormalidades

Hipertensin arterial
> 140/90 mmHg.
Hiper trigliceridemia
> 150 mg/dl
HDLc
<35mg/dl. Hombres <39 mg/dl. Mujeres
Obesidad central
ndice Cintura-cadera > 0.9 hombres >0.85 mujeres
ndice de Masa Corporal

> 30 kg/m2
Micro albuminuria
> 20 g/min
Relacin Albmina / Creatinina > 20 mg/g.
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Los criterios que la NCEP (National Cholesterol Eduaction Program avala son:
Hiperglucemia
> 100 mg/dl.
Hipertensin Circunferencia abdominal arterial

> 130/85 mmHg. > 102 cm. hombres >88 cm. mujeres
Obesidad central
HDLc Hiper trigliceridemia

>150 mg/dl. <40 mg/dl. Hombres <50 mg/dl. Mujeres
Por otro lado, el ATP III (Adult Treatment Program) que suele ser un criterio muy utilizado en la prctica, diagnostica el Sndrome Metablico si se encuentran 3 o ms de las siguientes alteraciones:
Obesidad central
Medicin de Cintura > 102 cm. hombres >88 cm. mujeres
HDLc Hiper trigliceridemia

>150 mg/dl. <40 mg/dl. Hombres <50 mg/dl. Mujeres
Hipertensin arterial
> 135/85 mmHg.
Glucemia en ayuno
> 100 mg/dl.
Hay ciertos marcadores tempranos que pueden dar avisos oportunos para trabajar en los que podemos modicar y prevenir la presentacin del Sndrome Metablico, estos marcadores tempranos son: Antecedentes familiares de diabetes Edad (> 45 aos) Circunferencia cintura aumentada Sedentarismo Tabaquismo Sobrepeso Hiperglicemia post prandial aislada 140 199 mg/dl Triglicridos > 150 mg/dl. Anovulacin crnica Multiparidad Menopausia precoz Hiperandrogenismo Para explicar un poco los factores que se involucran en la presentacin del Sndrome Metablico, podramos resumir que en el caso de la obesidad, mucho se ha estudiado y se ha descrito descrito como un estado de resistencia a la insulina en la que evidentemente hay hiperinsulinismo. La obesidad est cargada de factores genticos, pero los determinantes suelen ser los ambientales. El mayor riesgo se presenta en el caso de la obesidad central o abdominal ya que se encuentra una mayor cantidad de grasa visceral, as como tambin el aumento de cidos grasos libres al hgado y una elevada produccin de apolipoprotena B, lo que potencia los riesgos cardiovasculares de manera muy importante. Recordemos que tambin los pacientes cursan con dislipidemia, que est caracterizada por aumento de triglicridos, reduccin de HDLc. y aumento de LDLs y VLDLc.
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La Hipertensin Arterial, est determinada por que en estos pacientes se encuentra un aumento en la reabsorcin tubular de sodio, hay tambin un aumento en la actividad nerviosa simptica, as como una proliferacin de clulas musculares lisas y una alteracin de la bomba Na-K ATPasa. En el caso de las mujeres, los factores que se agregan son el Sndrome de Ovarios Poliqusticos (SOP) que se caracteriza por oligomenorrea, hiperandrogenismo que se maniesta con acn o hirsutismo por ejemplo, tambin puede haber elevacin de testosterona total o libre o elevacin de sulfato dehidroepiandrosterona (DHEAS). En el SOP tambin se encuentra resistencia a la insulina con hiperinsulinemia compensadora y una disminucin de globulina jadora de hormonas sexuales, hay elevacin de la relacin hormona luteinizante (LH) hormona folculo estimulante (FSH) y las mujeres se encuentran con obesidad abdominal, con hirsutismo, al realizar ultrasonido plvico, se aprecian una gran cantidad de quistes en los ovarios, otro signo importante para el SOP es la alteracin en la capacidad frtil de las mujeres que lo presentan. El Sndrome Metablico es un estado en el que el endotelio vascular se encuentra comprometido y afectado de manera muy importante, la brinlisis representa una prdida del equilibrio del ujo sanguneo, la supercie endotelial se torna protrombtica y adhesiva, a travs de factores intrnsecos como la resistencia a la insulina, as como una disminucin en la liberacin del xido ntrico. Por otro lado, los factores extrnsecos que participan son la hiperglicemia, la dislipidemia y la hipertensin, adems de factores como el tabaquismo que daan el endotelio vascular.
La resistencia a la insulina como mecanismo comn entre el sindrome metablico y la disfuncin endotelial Gentica Resistencia a la insulina Respuesta inadecuada a la insulina Ambiente
Hiperinsulinemia
Sndrome metablico Disfuncin endotelial Aterognesis
Diabetes mellitus tipo 2
Enfermedad cardiovascular
Fuente: Gonzlez CHA, Rosas CO, Alexanderson REG, Fernndez BC, Camacho AJ, Elizondo AS: Sndrome metablico y enfemedad vascular 2004, p. 28.
Es importante que los pacientes conozcan los factores de riesgo, que identiquen los que presentan y que aprendan la forma de trabajar en ellos, por ejemplo, hacer estudios peridicos de grasas en sangre, medir la circunferencia abdominal y tratar de prevenir el riesgo haciendo modicaciones en su estilo de vida. La relacin del Sndrome Metablico y la enfermedad cardiovascular se esquematiza en esta imagen en la que la Diabetes (Estadio III) aparece slo como la punta del iceberg, lo que hace tomar conciencia sobre la importancia del Sndrome Metablico y su implicacin en las complicaciones de una persona con diabetes que como se aprecia, puede tener muchas otras alteraciones que mantienen en riesgo su salud.
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Diabetes mellitus tipo 2: punta del iceberg

Estadio III Macroangiopata Estadio II Intolerancia a la glucosa Estadio I Lipognesis Glucosa normal Obesidad ndice cintura/cadera Secrecin deficiente TG de insulina Aterognesis C-HDL
Glucemia posprandial Produccin de glucosa Transporte de glucosa
Microangiopata
Hiperinsulinemia Hipertensin Resistencia a la insulina arterial
Genes de diabetes
TG: Triglicrdos
Fuente: Matthaei S, Stumvoll M, Kellerer M, Hring H. Endocrine Reviews 2000, 21: 585.
Bibliografa Gonzlez CA, Lavalle GFJ, Rios GJ. Sndrome metablico y enfermedad cardiovascular. Captulos 9 y 13. Mxico. Intersistemas editores, 2004, pp. 59-59 y 87-130.
Diabetes gestacional vs diabetes y embarazo

Podramos pensar que se trata de la misma historia, sin embargo, las cosas son diferentes para cada uno de estos conceptos, la primera diferencia se encuentra en su denicin: Diabetes Gestacional. Se reere a la intolerancia a los hidratos de carbono en grados variables que se reconoce o que se presenta por primera vez durante el embarazo, independientemente del manejo que requiera y de que su estatus cambie al nalizar el embarazo. Diabetes y embarazo, o tambin llamada diabetes pregestacional, que es la diabetes tipo 1 o tipo 2 que existe en la mujer antes del embarazo. Para comprender ms a fondo estos conceptos, es necesario conocer lo que sucede en toda mujer de manera siolgica durante el embarazo.
CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO. Es bien sabido que el embarazo produce cambios de adaptacin en el organismo materno que permiten un ambiente ptimo para el crecimiento y desarrollo del feto y produciendo efectos que quiz la mujer nunca experimentara en otra circunstancia diferente a la gestacin, en trminos generales, estos cambios son bien tolerados por una mujer sana, pero no por las mujeres con diabetes cuyas alteraciones metablicas resultan predominantes. Durante las primeras semanas del embarazo el aumento hormonal afecta el metabolismo de los hidratos de carbono, algunos de estos cambios se presentan en rganos como:
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GLNDULA TIROIDES Aumenta su volumen por un aumento en el ujo sanguneo Metablicamente trata de mantener el estado eutiroideo (de normalidad) GLNDULAS SUPRARRENALES Incrementan la secrecin de cortisol SISTEMA DIGESTIVO Dada la elevacin de hormonas progesterona, estrgenos y gonadotropina corinica, disminuye la motilidad intestinal, hay retraso en el vaciamiento gstrico que modican la absorcin de nutrientes alterando el horario del pico postprandial. RIONES Aumenta la reabsorcin de aminocidos, glucosa, agua y sodio. Aumenta el ndice de ltracin glomerular Proteinuria o glucosuria siolgica, debida no a dao renal sino a un exceso de volumen ltrado Se incrementa el ujo sanguneo renal debido a los cambios cardiovasculares PNCREAS y METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO La leptina, hormona producida en el tejido adiposo, se encuentra de manera abundante en el embarazo y se supone que desempea un papel importante en el metabolismo materno de la glucosa, aunque no se sabe con seguridad si interviene en la sealizacin de la glucosa. Al inicio del embarazo, debido a la elevacin hormonal (estrgenos, lactgeno placentario, prolactina y progesterona) las clulas beta cambian su estructura y funcin para satisfacer el aumento en los requerimientos de insulina. Hay hiperplasia de las clulas beta. Hay proliferacin de clulas beta y aumenta el volumen de los islotes. Se incrementa la sntesis y la secrecin de insulina estimulado por un bajo umbral de glucosa. Aumenta el metabolismo de la glucosa y del AMP cclico. Aumenta el consumo de glucosa perifrica Disminuye la gluconeognesis heptica En el embarazo la presencia del embrin o feto provoca la utilizacin continua de glucosa y aminocidos AYUNO.- hay tendencia a la hipoglicemia y si el ayuno es prolongado puede haber cetonuria POSTPRANDIAL.- hay tendencia a hiperglicemia, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina Nuseas que condicionan los ayunos prolongados y la tendencia a la hipoglicemia Antojos que favorecen el aumento en la ingesta de alimentos con la tendencia a hiperglicemia. Conforme avanza el embarazo, la glicemia materna disminuye, los cidos grasos libres y los cuerpos cetnicos se incrementan y la respuesta insulnica a glucosa disminuye lo que conduce a AYUNO.- hay tendencia a la hipoglicemia y si el ayuno es prolongado puede haber cetonuria aumento de los lpidos plasmticos y tendencia a la inanicin. Durante la 2 mitad del embarazo entre las semanas 24 y 28 de gestacin el metabolismo de los hidratos de carbono se altera por el aumento de la produccin de la hormona somatotropina corinica placentaria, prolactina, cortisol y glucagon que contribuye a: disminuir la tolerancia a la glucosa y a incrementar la resistencia a la insulina, disminuyen las reservas de glucgeno por un aumento en la gluconeognesis heptica.
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HORMONAS PLACENTARIAS (estrgenos, progesterona, lactgeno placentario y prolactina) + AUMENTO DEL CORTISOL = efecto ANTI-INSULNICO o de resistencia a la insulina. El efecto anti insulnico se incrementa conforme avanza el embarazo y es directamente proporcional al aumento en los niveles hormonales, sin embargo, se hace ms notorio a partir de la segunda mitad de la gestacin, evidencia de esto, es el aumento en los requerimientos de insulina para mantener niveles normales en mujeres con diabetes preexistente y embarazo. PESO CORPORAL En mujeres con IMC normal, despus de la semana 6 y a la 12, se observa una disminucin de la glucosa plasmtica en ayuno a razn de 2mg/dl, lo cual no se aprecia cuando hay obesidad. LPIDOS En la 1 mitad del embarazo hay depsito materno de grasa secundario al aumento en el transporte de glucosa a los adipocitos y al aumento en la sntesis de lpidos, con inhibicin de la liplisis e hipertroa de las clulas adiposas En etapas avanzadas del embarazo las concentraciones elevadas de somatrotropina corinica se oponen a la accin de la insulina y estimulan la liplisis Uno de los cambios ms sorprendentes durante el embarazo se da en el 3er trimestre, es el aumento de los de los triglicridos plasmticos debido al incremento de las lipoprotenas VLDL. Durante el embarazo tambin se incrementan las concentraciones de colesterol y fosfolpidos. RESISTENCIA A LA INSULINA El embarazo se ha considerado como un factor diabetgeno en el que se produce resistencia a la insulina, se disminuye la sensibilidad a la insulina entre el 40 y 80% que es compensada por un aumento importante en su secrecin. Esta resistencia perifrica a la insulina y el aumento de su secrecin por las clulas beta del pncreas estn inducidos principalmente por el aumento progresivo en la produccin de hormonas como estrgenos, progesterona, cortisol (al principio del embarazo), lactgeno placentario y prolactina. Aparentemente existen otros componentes que participan en la induccin de la resistencia a la insulina, tales como factor de necrosis tumoral alfa, citoquina existente en monocitos, macrfagos, neutrlos, clulas T, broblastos y adipocitos. En la diabetes gestacional la resistencia a la insulina est aumentada y agravada por la disminucin de la reserva de las clulas beta, que no compensa la resistencia a la insulina a pesar del aumento en la secrecin de insulina, por lo que la tolerancia a la glucosa se ve afectada.
Diabetes gestacional
Se reere a la intolerancia a los hidratos de carbono en grados variables que se reconoce o que se presenta por primera vez durante el embarazo, independientemente del manejo que requiera y de que su estatus cambie al nalizar el embarazo, incluye la posibilidad de que una intolerancia a la glucosa no reconocida pueda haber antecedido o empezado concomitantemente con el embarazo. El deterioro de la tolerancia a la glucosa ocurre normalmente durante el embarazo, particularmente en el tercer trimestre. Resulta importante que 50% de las mujeres con antecedente de diabetes gestacional, luego de 20 aos presentan diabetes, otras producen fenmenos autoinmunes detectndose anticuerpos contra clulas beta y
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presentan intolerancia a la glucosa, la cual depender principalmente de la reserva pancretica que mantenga la mujer, desde una intolerancia leve que pasa inadvertida hasta hiperglicemias clnicamente signicativas con sntomas clsicos de diabetes.
PREVALENCIA De acuerdo a diversos estudios realizados, la Diabetes Gestacional tiene una alta prevalencia, sin embargo parece ser que representa un problema de salud importante pues suele pasarse por alto en los servicios de salud, no siempre se hace la deteccin oportuna y hay muchos embarazos que terminan y muchos otros que se complican debido a la diabetes gestacional que no fue diagnosticada y tratada oportunamente. La diabetes gestacional representa cerca del 90% de todos los embarazos complicados por diabetes. Una situacin que afecta a la adecuada deteccin de casos de diabetes gestacional es la gran variedad de factores de riesgo, como la inuencia de la raza, rea geogrca, predisposicin gentica, macrosoma en hijos, malformaciones congnitas, abortos, multiparidad, pero hay dos factores que acompaan casi invariablemente a todos los casos de Diabetes Gestacional, la obesidad y la edad (mayores de 25 aos). FACTORES DE RIESGO Ser o tener: Ms de 25 aos de edad ndice de Masa Corporal (IMC) mayor a 25 kg/m2 Antecedentes familiares de diabetes Antecedentes personales de anormalidades en el metabolismo de la glucosa Antecedentes obsttricos: como recin nacido mayor a 4 kg, prematuros malformaciones aborto muerte fetal Embarazo actual: Ganancia de peso excesiva Glucosuria Proteinuria Hipertensin arterial Grupo tnico (hispano-americano, nativo americano, asitico-americano, afro-americano, isleo del Pacco) Dada la variabilidad y la falta de acuerdos, se llega a travs de la American Diabetes Association a un Consenso en el 4 taller de trabajo y Conferencia Internacional de Diabetes Mellitus Gestacional donde se recomienda determinar el riesgo de diabetes gestacional en la primera visita de control prenatal siguiendo los siguientes criterios: 1. Riesgo bajo.- Se recomiendan determinaciones de glicemia de rutina. a. Etnia de prevalencia baja b. Menores de 25 aos c. Sin antecedentes familiares de diabetes d. Peso normal antes del embarazo e. Sin antecedentes de intolerancia a la glucosa 2. Riesgo moderado.- Realizar prueba de deteccin durante la semana 24 y 28 de gestacin. a. Mujeres entre riesgo alto y bajo
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3. Riesgo alto.- Realizar prueba de diagnstico a la brevedad, si resulta normal, repetir prueba entre las semanas 24 y 28 de gestacin. a. Mujeres con obesidad b. Antecedentes familiares de 1er grado con diabetes c. Antecedentes personales de intolerancia a la glucosa o glucosuria Para diagnosticar oportunamente la diabetes gestacional, se deber realizar una historia clnica lo ms detallada posible en la primera consulta de control. Incluir en la historia informacin como: Antecedentes de intolerancia a los hidratos de carbono Incremento de peso en cada embarazo Paridad Complicaciones en embarazos previos Resultado obsttrico de cada embarazo Peso y edad gestacional al nacer de cada hijo Complicaciones presentadas en los recin nacidos Edad de la paciente Peso de la mujer antes de iniciar el embarazo actual ndice de masa corporal actual Incremento de peso en este embarazo Presencia de hiperglicemia en ayuno Glucosuria Recomendaciones anteriores incluan la bsqueda de diabetes gestacional realizada en todos los embarazos. Sin embargo, hay ciertos factores que colocan a la mujer en un mayor riesgo de desarrollar intolerancia a la glucosa durante el embarazo por lo que resulta valioso realizar la investigacin en estas pacientes. Un nivel de glucosa plasmtica en ayuno >126 mg/dl o una glucosa plasmtica casual >200 mg/dl en presencia de sntomas clsicos de diabetes diagnostica diabetes. El diagnstico debe ser conrmado con una nueva prueba en un da subsecuente. Es importante comentar que tener un valor de glicemia en ayuno menor a 100mg/dl. durante el primer trimestre, no exime a la mujer de presentar alteraciones en la tolerancia a la glucosa en el progreso del embarazo. PRUEBA DE DETECCIN O TAMIZAJE El objetivo de realizar un tamizaje en la poblacin abierta es identicar a un subgrupo de personas en riesgo de presentara alguna patologa. Por s mismo no da el diagnstico, es slo una herramienta que documenta la indicacin para realizar estudios especcos para llegar al diagnstico preciso de la enfermedad. La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) recomiendan el tamizaje en pacientes que NO CUMPLAN TODAS Y CADA UNA DE LAS SIGUIENTES CARACTERSTICAS: Menores de 25 aos ndice de masa corporal normal Antecedentes familiares negativos para diabetes Antecedentes personales negativos para intolerancia a los hidratos de carbono Antecedentes obsttricos: recin nacido menor a 4 kg, sin abortos, malformaciones, productos prematuros o muerte fetal. Embarazo actual: Ganancia de peso normal, sin glucosuria, ausencia de proteinuria e hipertensin Grupo de poblacin: caucsicas, no hispanas.
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GLICEMIA EN AYUNO Es un instrumento ineciente por su pobre especicacin reejada en un ndice alto de falsos negativos. Solo logra identicar a las mujeres que presentan hiperglicemia de ayuno, pero no es una prueba ecaz para diagnosticar diabetes gestacional. HEMOGLOBINA GLUCOSILADA No se usa para el tamizaje ya que situaciones propias del embarazo como la hipoglicemia en ayuno, hiperglicemias postprandial, aumento de eritropoyesis con eritrocitos ms jvenes y menos glicados pueden alterar sus resultados. GLICEMIA POSTCARGA DE GLUCOSA La nica prueba de tamizaje aceptada y validada mundialmente es la carga de 50 gramos de glucosa concentrada disuelta 150 ml. de agua, que aunque puede producir nusea, vmito y atulencias, se ha sealado como un procedimiento que semeja en forma real la ingesta de glucosa. Se toma una muestra de sangre venosa para realizar determinaciones de glucosa en plasma o suero a los 60 minutos de la carga, sin importar si la mujer estuvo o no en ayuno. Si el valor es igual o mayor a 140mg/dl se establece la sospecha de diabetes gestacional. Diversos estudios realizados con la carga de 50 gramos en distintos segmentos del embarazo apoyan que la etapa ptima para esta prueba es entre las semanas 24 y 28 del embarazo. Con esta prueba de deteccin se puede identicar al 80% de las mujeres embarazadas con sospecha de diabetes gestacional. En 2005 la ADA recomend un punto de corte de 130 mg/dl. que tiene una especicidad del 90%, y marca la necesidad de realizar la Curva de Tolerancia a la Glucosa (CTG) para diagnosticar o descartar la diabetes gestacional.
PRUEBA DE DIAGNSTICO CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Una vez que la mujer resulta con sospecha de Diabetes Gestacional, debe realizarse la prueba diagnstica denitiva, que se realiza de acuerdo a los criterios de OSullivan y Mahan, modicados por Carpenter y Coustan. En 1964 OSullivan y Mahan publican el criterio para aplicar la CTG en el embarazo, utilizando una carga oral de 100 gramos de glucosa y realizando determinaciones de glucosa, una en ayuno, a la hora, 2 y 3 horas y se diagnostica diabetes gestacional si 2 o ms valores resultan elevados. Esta prueba ha sufrido conversiones, en 1982 Carpenter y Coustan proponen cifras que identican y manejan tempranamente a las mujeres con diabetes gestacional, as como tambin dan un valor predictivo al resultado del embarazo, lo que da un gran valor a la propuesta de Carpenter y Coustan, pues inicialmente OSullivan y Mahan slo daban valor a predecir diabetes futura en la madre. Para 2005 la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y EL Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG) recomiendan para el diagnstico de diabetes gestacional el uso del criterio de OSullivan y Mahan usando la conversin de Carpenter y Coustan. Para realizar la CTOG se tienen dos variantes metodolgicas: 1. UN PASO: se realiza directamente la CTG, esta versin se utiliza y recomienda para mujeres con alto riesgo de diabetes gestacional 2. DOS PASOS: se realiza primero un tamizaje y dependiendo del resultado obtenido, se realiza como segundo paso la CTG. La OMS promueve realizar el proceso en un paso mientras que la ADA y la ACOG preeren seguir los dos pasos. La prueba debe realizarse en ayuno de entre 8 a 14 horas y despus de por lo menos 3 das de alimentacin
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habitual y de por lo menos 150 gramos de hidratos de carbono (no dieta restrictiva), la paciente debe permanecer sentada y sin fumar durante la prueba, se administran 100 gramos de glucosa anhidra disuelta en 400 mililitros de agua y debe ser tomada en 5 minutos. FUNDAMENTO DE LA CTG Durante la prueba, el pico de insulina ocurre tardamente. Si se administra glucosa va intravenosa, la respuesta en la primera fase de la secrecin de insulina est reducida y se mantiene intacta la respuesta de secrecin en la segunda fase. La clula beta que intenta compensar la disminucin en la sensibilidad a la insulina, se encuentra en estado de estrs (excesiva secrecin de proinsulina) y por otro lado, el receptor tisular de unin a la insulina est intacto al igual que el receptor de unin a la actividad de la tirosin-cinasa activado por la insulina. La Curva de Tolerancia a la Glucosa se realiza citando a la mujer embarazada en ayuno de 8 a 14 horas al laboratorio, se toma una muestra de sangre venosa para determinar la glicemia en ayuno, posterior a esto se le da a beber una solucin de 100 gramos de glucosa anhidra diluida en 400 ml de agua para beber en aproximadamente 5 minutos. Despus de la carga de glucosa oral, se extrae una nueva muestra de sangre cada hora durante 3 horas para determinar la glicemia en esos momentos y as llegar al diagnstico. Para interpretar los resultados de la Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa se toman en cuenta los criterios modicados por Carpenter y Coustan que diagnostican diabetes gestacional si hay concordancia en dos o ms resultados de los siguientes: DIAGNSTICO BIOQUMICO DE DIABETES GESTACIONAL CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA TIEMPO Ayuno A la 1 hora post carga A las 2 horas post carga A las 3 horas post carga GLICEMIA en mg/dl Igual o mayor a 95 Igual o mayor 180 Igual o mayor 155 Igual o mayor 140
Si slo hay un valor de referencia alterado, se debe repetir la curva de tolerancia en otro momento e iniciar tratamiento como si fuera diagnosticada con diabetes gestacional, pues se ha visto en estudios que mujeres con un solo valor alterado, evolucionan de manera similar que los que tienen dos o ms valores alterados. Los criterios utilizados para el diagnstico de la diabetes gestacional han sido motivo de controversia, probablemente porque no existen estudios prostpectivos aleatorios y controlados que avalen los resultados. El diagnstico de diabetes gestacional es basado en la CTG. Alternativamente el diagnstico se puede hacer usando una carga de 75 gramos de glucosa y se valora la glicemia en ayuno, una hora y 2 horas postcarga, sin embargo, este criterio no fue diseado para su uso especco durante el embarazo y no ha sido validada por ms de 40 aos de experiencia como la realizada con 100 gramos de glucosa. DIAGNSTICO BIOQUMICO DE DIABETES GESTACIONAL ALTERNATIVA CON UNA CARGA DE 75 GRAMOS TIEMPO Ayuno A la 1 hora post carga A las 2 horas post carga GLICEMIA en mg/dl Igual o mayor a 95 Igual o mayor 180 Igual o mayor 155
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El criterio para la intolerancia a la glucosa en el embarazo son los que Carpenter y Coustan propusieron y que fueron apoyados por la ADA en 1997, as como el uso alternativo de un diagnstico utilizando 75 gramos de glucosa y 2 horas despus de su ingesta, realizar una prueba de tolerancia a la glucosa oral. Una vez que se ha establecido el diagnstico de diabetes gestacional, deben seguirse las medidas de control a base de insulina, adems de cambios en alimentacin, actividad fsica y educacin. Cuando el embarazo concluye, las mujeres diagnosticadas en su momento con diabetes gestacional deben someterse entre la semana 6 y 12 despus del trmino (vericar las guas de cada pas pues suele haber variaciones) del embarazo a una prueba de tolerancia con una carga de 75 gms de glucosa, Si la cifra de glicemia en ayuno es menor de 100 mg/dl o si a las 2 horas es menor a 140 mg/dl. se corrobora el diagnstico de diabetes gestacional y actual normalidad, deber realizarse una glicemia cada 3 aos de control. Si el resultado es entre 100 y 125mg/dl en ayuno o entre 140 y 199mg/dl a las dos horas, el diagnstico sera intolerancia a la glucosa y debe realizarse una glicemia de forma anual. Si resulta con 126mg/dl en ayuno o 200mg/dl o ms a las dos horas, se diagnostica como Diabetes Mellitus que pudo haber estado presente antes de embarazarse y debe ser atendida y manejada cubriendo los 7 comportamientos del automanejo para su control. Una mujer que ha cursado con diabetes gestacional en un embarazo, tiene entre 30 y 50% de riesgo de presentarla en un embarazo futuro y tambin representa un factor de riesgo para desarrollar diabetes entre 5 y 10 aos posteriores, dependiendo de los dems factores de riesgo que presente.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Riesgos durante el embarazo: Aumenta la frecuencia de preeclampsia Polihidramnios Nacimiento prematuro Muerte fetal Macrosoma (40% de los recin nacidos de madres con diabetes gestacional sin tratamiento y que se relaciona con el sndrome metablico, hiperinsulinemia y depsitos de grasa en el feto) Sobredistencin uterina Hemorragias postparto y postcesrea Hipotona uterina Distocia de hombros Trauma fetal Trauma materno Riesgos posteriores al embarazo Sensibilidad a la insulina: el embarazo por s mismo cursa con una disminucin en la sensibilidad a la insulina, lo que se revierte en condiciones normales despus del mismo, cuando una mujer presenta diabetes gestacional, la sensibilidad a la insulina no regresa a la normalidad tras el embarazo. Clulas beta: la presencia de diabetes gestacional desenmascara una disfuncin de las clulas beta que persiste luego del embarazo, se mantiene el defecto en la secrecin insulina y una mayor resistencia a la misma despus del embarazo. Estilo de vida: al terminar el embarazo, se mantiene alterado el metabolismo de hidratos de carbono, si esto se asocia con un estilo de vida poco saludable, disminuye signicativamente la sensibilidad a la insulina y se progresa hacia el desarrollo de diabetes tipo 2.
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Riesgos en el feto y recin nacido: Durante la diabetes gestacional, el producto est expuesto a un estado de hiperglicemia sostenida, el impacto que puede representar en l depende de la etapa del embarazo en la que se inicie esta exposicin y a la duracin de la misma. Generalmente la diabetes gestacional se presenta en la segunda mitad del embarazo, que coincide con la elevacin de diversas hormonas lo que puede condicionar defectos en el desarrollo, crecimiento y madurez fetal. Hiperglicemia y la hipoxemia en el segundo y tercer trimestre son factores relacionados con macrosoma, sin embargo tambin pueden ocasionar en ocasiones retraso en el crecimiento intrauterino, cardiomiopata, retraso en la maduracin pulmonar, polihidramnios, policitemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hiperbilirrubinemia. Trastornos metablicos asociados: Hipertensin (aumentada en un 10 20%) Amenaza de parto pretrmino (aumentado 3 veces ms que en embarazos normales) Micosis vaginales (2 veces ms que en la normalidad del embarazo) De acuerdo al ESTUDIO DIEP (The Diabetes in Early Pregnancy) el ms fuerte predictor de macrosoma es la GLUCOSA POSTPRANDIAL DE 1 HORA. Por otro lado Coombs et al. en su estudio agrega que es la hiperglicemia postprandial entre la semana 29 y 32. Otro autor, De Veciana reere mejores resultados en el control de la hiperglicemia de 1 hora postprandial que la preprandial, por ltimo Yogev, et al. estudia el monitoreo continuo de la glucosa describiendo un pico postprandial de 110 ms menos 16 mg/dl. y el tiempo en alcanzar el pico de 70 ms menos 13 minutos. Lo que nos da la pauta de la importancia del monitoreo constante y la evaluacin y menejo de la glicemia postprandial para prevenir complicaciones, manteniendo el pico postprandial en cifras normales con ayuda de las terapias farmacolgicas disponibles. Por otro lado, existe una hiptesis alterna para la generacin de macrosoma, publicada en Diabetes Care en 2007, descrita por Jovanovic, que se diagrama a continuacin.
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PRONSTICO La diabetes gestacional se repite en el 52 69% de los embarazos subsecuentes. Los factores que aumentan esta posibilidad son la obesidad, multiparidad, el diagnstico de diabetes gestacional previa antes de las 24 semanas de gestacin o el requerimiento de insulina en el embarazo previo. Factores posteriores al embarazo que condicionan esta recurrencia son alto consumo de grasas, aumento de peso (se considera normal el aumento entre 9 y 12 kg), un intervalo igual o menor a 2 aos para el siguiente embarazo, ya que someter al organismo a un nuevo estrs metablico por un nuevo embarazo empeorar la intolerancia a los hidratos de carbono, aumenta la glicemia y hara an ms desfavorable el pronstico de este nuevo embarazo. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es: Lograr niveles de glucosa lo ms cercano a lo normal Sin embargo, la forma de lograrlo, resulta controversial, existen protocolos modernos que estipulan que se debe seguir un estricto control de la glicemia, los 7 comportamientos han mostrado aportar las herramientas para lograrlo, esto es, a travs de la Educacin en Diabetes. El manejo inicial luego del diagnstico de diabetes gestacional requiere de un plan de alimentacin para controlar la glicemia. El eje del manejo suele ser el automonitoreo de la glicemia de manera que pueda realizarse un mapeo de las uctuaciones de la glucosa en distintos momentos del da y dependiendo de los resultados, se realizan ajustes en alimentacin como en actividad fsica. Con esta informacin tambin puede decidirse el momento ideal para iniciar con terapia farmacolgica as como ajustes en su dosis. Hay autores que sugieren que se puede tomar en cuenta la cifra de ayuno de la CTG de diagnstico para elegir el manejo de la mujer con diabetes gestacional, una cifra menor o igual a 95 mg/dl. puede iniciar con un plan de alimentacin y si la cifra es mayor, generalmente se inicia con terapia farmacolgica desde el inicio. Durante la diabetes gestacional es necesario monitorear la presin arterial y la presencia de protenas en orina. La prctica de actividad fsica es aconsejable para las mujeres embarazadas con diabetes gestacional ya que aumenta la sensibilidad a la insulina, acta incrementando el nmero de transportadores de glucosa (GLUT4) en msculo y aumenta la vascularizacin de los tejidos sensibles a la insulina reduciendo los niveles de cidos grasos libres y la grasa intra abdominal, lo que tambin aumenta la sensibilidad a la insulina. Los medicamentos durante el embarazo deben contar con las siguientes caractersticas: NO cruzar barrera placentaria NO causar dao en feto a concentraciones teraputicas Tericamente, las opciones teraputicas disponibles en diabetes son los ANTIDIABTICOS ORALES y las INSULINAS. En muchos pases los antidiabticos orales no se han aprobado para su uso durante el embarazo por lo que solo se maneja insulina para lograr el buen control glicmico, sin embargo hay pases donde a falta de insulina, las mujeres tienen que recurrir a sta opcin. La cuestin es si podramos utilizar antidiabticos en diabetes gestacional, considerando que en diabetes tipo 2 hay un aumento en la resistencia a la insulina y una insuciente secrecin de esta hormona, mientras que en la diabetes gestacional, igualmente hay un aumento en la resistencia a la insulina, pero esta se da con una compensacin insuciente de insulina y con estados de hiperglicemia postprandial. Los tipos de antidiabticos orales, pueden considerarse de acuerdo a si pasan la barrera placentaria, de acuerdo a una revisin en Medline hasta el ao 2007, se resume que la tolbutamida y la clorpropamida en el caso de los secretagogos, las tiazolidinedionas, pioglitazona y rosiglitazona, la glipizida, las meglitinidas, los sensibilizadores como fenformina y metformina, se sabe que s superan la barrera placentaria. La gliburida y glimepririda pasan la placenta pero en mnimos porcentajes. Por otro lado, hay frmacos como los inhibidores de alfa glucosidasas y los nuevos tratamientos como exenatide que se desconoce si atraviesan la placenta, pues no hay estudios que documenten este hecho.
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INSULINA El manejo de la diabetes gestacional con insulina se inicia cuando la alimentacin y el ejercicio no consiguen normalizar la glicemia. Es importante sealar que conforme transcurre el embarazo, las necesidades de insulina varan, lo que se presenta a continuacin: REQUERIMIENTOS DE INSULINA DURANTE EL EMBARAZO Trimestre Requerimiento (U/Kg/dia) 1er 2 3er 0.7 0.8 0.8 1.0 0.9 1.2
ACOG Practice Bulletin No.60, 2005.
El control metablico requiere al menos 4 mediciones capilares de glucosa, una en ayuno y una hora despus de cada comida. Cabe insistir en que el automonitoreo resulta una herramienta fundamental en el buen control, que puede orientarnos hacia cambios o ajustes que se requieran sobre la marcha del tratamiento, la paciente debe contar invariablemente con un medidor de glucosa y sobre todo tiene que estar consciente de la importancia de la informacin que el monitoreo nos entrega y las posibilidades de tomar decisiones de acuerdo a las cifras obtenidas. Existen numerosas publicaciones que avalan la seguridad de los anlogos de insulina durante el embarazo, ya que no cruzan la placenta. Las metas para el tratamiento adecuado se basan en estndares reconocidos internacionalmente y publicados por la ADA, por ejemplo Diabetes Care en 2008 presenta las recomendaciones del 4 Conferencia- taller internacional en Diabetes Mellitus Gestacional donde se sugieren cifras de glicemia capilar preprandial igual o menor a 95 mg/dl y alguno de 1 hora postprandial igual o mayor a 140mg/dl 2 horas postprandial igual o menor a 120mg/dl comparados con los valores sugeridos por la ADA para DMG, preprandial igual o menor a 105mg/dl, 1 hora postprandial igual o menor a 155mg/dl y dos horas igual o menor a 130mg/dl. Considerando en el mismo artculo la correlacin de la hemoglobina glucosilada con el nivel de glicemia, donde una A1C de 7% equivale a 170mg/dl de glicemia tomada en varias mediciones durante 2 a 3 meses. En la bsqueda de cumplir el objetivo de tratar de llegar a la normalidad en cuanto a cifras de glucosa se reere, se estudia la revisin de Yogev, publicada en Diabetes Care en 2007, donde se hace un anlisis de las recomendaciones glucmicas y la sugerencia del autor basada en ello. Glycemic profile in nondiabetic subjects
Recommended glycemic thresholds

American Diabetes ACOG (18) Association (19) Fasting (mg/dl) Premeal (mg/dl) Postmeal (mg/dl) 1 h. 2 h. Mean (mg/dl) Nightime (mg/dl) 60-90 60-105 <130-140 <120 100 60-90 <105 _ <155 <130 _ _
Fourth International WorkshopCanadian Diabetes Conference (1) Association (20) Yogev et al. (14) <95 _ <140 <120 _ _ _ 95 <140 <120 _ _ 75 12 78 11 105 13 97 11 84 18 68 10
Data are means 1 SD.
Hod M. Yogev Y. Diabetes Care 2007 .30(suppl2)
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La insulina es la que ms fcilmente nos ayuda a llegar a la normalidad de una manera segura y efectiva ya que como hemos comentado, no cruzan la barrera placentaria, no presupone ningn dao para el feto, otorga un mejor perl para control glicmico siempre que la paciente cuente con la informacin adecuada y la educacin necesaria para autocontrolarse y superar las barreras del dolor a la inyeccin o el costo que representa su uso. De especial importancia resulta comentar que la educacin en el uso de insulina lleva implcita la educacin en prevencin, identicacin y manejo de la hipoglicemia, ya que sta es la principal complicacin aguda del uso de insulina. CONCLUSIONES. La fetopata diabtica se minimiza al disminuir la glicemia postprandial materna. El tratamiento se inicia con cambios en el plan de alimentacin y de ejercicio. No todos los antidiabticos orales causan dao fetal sin embargo, no logran control postprandial que evite fetopata, lo que se consigue rpidamente con insulina. A pesar que ADA recomienda niveles postprandiales a 1 hora menores a 140 y 2 hrs menores a 120, los resultados actuales de macrosoma con este buen control nos hablan de que quiz habra que reconsiderar estas recomendaciones. Hemos hablado de los cambios que se suceden en el organismo cuando una mujer se embaraza, as como del hecho de que si se tiene diabetes preexistente, la situacin respecto a los cambios metablicos se torna un proceso complejo que necesita la intervencin de un equipo interdisciplinario para apoyar en estos meses a la mujer para mantener un control metablico adecuado y minimizar el riesgo de complicaciones en ella y en su hijo. Una mujer con diabetes embarazada requiere igualmente de educacin en diabetes para llevar un plan de alimentacin personalizado, un plan de ejercicio, adecuado manejo de la insulina, de hipoglicemia y un registro puntual del monitoreo de glicemia capilar. Junto a todo esto, es necesario realizar peridicamente determinaciones de hemoglobina glucosilada, exmenes general de orina y un control prenatal inicialmente que es mensual y que aumenta su periodicidad conforme progresa el embarazo. Como sabemos, si no se logra el control metablico a travs de las medidas no farmacolgicas durante 2 semanas, se integra la insulina al arsenal teraputico para alcanzar un adecuado control. La terapia con insulina debe cumplir con el objetivo, tratar de llegar a las cifras normales de glicemia mediante un patrn lo ms siolgico posible. El embarazo en una mujer con diabetes (pregestacional o diabetes gestacional) se caracteriza por una mayor incidencia de complicaciones maternofetales como preeclampsia, cetoacidosis, pielonefritis, polihidramnios, parto pretrmino y hasta muerte. Lo que ms podra preocupar es el riesgo 2 a 3 veces mayor de anomalas congnitas en los hijos de mujeres con diabetes cuando su control no es adecuado, valores mayores a 105mg/ dl han reportado malformaciones en corazn, sistema nervioso y esqueltico que son por cierto, la principal causa de muerte intrauterina y perinatal. En estudios hechos a los tejidos embrionarios se ha visto que cuando hay cuerpos cetnicos hay retardo en el cierre del tubo neural y que la hiperglicemia se asocia tambin a malformaciones neurolgicas. La hemoglobina glicada en cifras elevadas durante el primer trimestre se correlacionan con mayor frecuencia de malformaciones congnitas, as mismo, por los mecanismos que anteriormente se han discutido, la macrosoma predispone a situaciones que ponen en peligro la vida del recin nacido como hipoglicemia, hipocalemia, ictericia y policitemia. Otra situacin que tambin debe considerarse es el hecho que las lesiones vasculares en personas con diabetes de larga evolucin pueden agravarse durante el embarazo, por ejemplo, la retinopata proliferativa puede intensicarse con el embarazo, deteriorando importantemente la visin. Por otro lado, las complicaciones maternas tambin pueden causar la muerte como la preeclampsia grave, cetoacidosis, uremia o descompensacin cardiaca.
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El seguimiento que debe hacerse durante el embarazo para prevenir complicaciones se resume en el siguiente: SEGUIMIENTO DURANTE EL EMBARAZO Item Evaluacin Frecuencia Cada 2 semanas Semanal Trimestral Semestral Bimestral Consultas del inicio a las 32 semanas Peso, Tensin Arterial, Frecuencia cardiaca fetal de gestacin. Consulta de la semana 32 a 40 de gesPeso, Tensin Arterial, Frecuencia cardiaca fetal tacin. Valoracin renal En retinopata no proliferativa En retinopata proliferativa Proteinuria, Depuracin de creatinina Fondo de ojo Fondo de ojo
Respecto a la decisin de cunto interrumpir el embarazo, se tiene documentado que si la mujer con diabetes ha mantenido un buen control metablico durante toda la gestacin, los riesgos de muerte intrauterina o de complicaciones fetales que requieran que el nacimiento ocurra antes del trmino, son mnimos. Si durante el tercer trimestre las cifras de glicemia se encuentran en valores normales, es posible programar el nacimiento por la semana 38 o ms si las condiciones son adecuadas para un trabajo de parto normal. Sin embargo, el mal control metablico implica la interrupcin anticipada del embarazo por complicaciones como la hipoxia fetal, la dicultad respiratoria secundaria a la inmadurez pulmonar fetal. La diabetes no es una indicacin para realizar cesrea, si embargo, si hay macrosoma fetal, estara bien justicada para evitar traumatismo obsttrico al intentar el nacimiento por canal vaginal. Dado el impacto de la situacin y consideramos que la mayor parte de las complicaciones tanto para la madre como para su hijo durante la gestacin estn relacionadas con el control metablico, es indispensable considerar el hecho de intensicar la vigilancia de la glicemia durante todo el embarazo y de ser posible, antes de iniciarlo.
CONTROL PRE-CONCEPCIONAL Los objetivos de que una mujer reciba la informacin correcta en el momento adecuado incluyen: Prevenir prdidas de embarazos Prevenir malformaciones congnitas Evitar riesgos tanto maternos como fetales durante el embarazo. El control pre-concepcional se reere a la atencin que se otorga a las mujeres con diabetes que estn planeando embarazarse. De acuerdo a algunos estudios se ha visto que 24% de las mujeres con diabetes planean su embarazo por lo que resulta imprescindible que el control se inicie desde la adolescencia, cuando se comienza la edad reproductiva, explicando y dando a conocer los cambios, los riesgos y las opciones con las que esta mujer cuenta para llevar una vida sexual sana, prepararse adecuadamente para el embarazo y aprender a manejar las situaciones y cambios que se suceden durante la gestacin para prevenir complicaciones en ella y en su beb. En caso de las mujeres que han cursado con diabetes gestacional y considerando que tienen mayor riesgo de repetir con diabetes en otros embarazos, que representa un riesgo incrementado de presentar DM2 y que tambin se asocia un mayor riesgo cardiovascular, es necesario que el control prenatal se realice de manera similar al que se sigue en mujeres con diabetes tipo 1 embarazadas.
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ANTICONCEPCIN: El uso de un mtodo anticonceptivo en mujeres con diabetes o que cursaron con DG permite establecer un control preconcepcional para detectar y tratar oportunamente hiperglicemia u otros factores de riesgo cardiovascular, as como facilitar que la concepcin se de en el momento ms propicio para prevenir complicaciones. Como en toda mujer, la eleccin del mtodo anticonceptivo se deben tomar en cuenta factores como: Ecacia: para evitar un embarazo no deseado o en un momento inadecuado. Se valora por el ndice de Pearl (nmero de embarazos que presentaran tericamente 100 mujeres que usaran este mtodo durante un ao). Inocuidad: en cuanto a las repercusiones en el metabolismo de los hidratos de carbono y las complicaciones propias de la diabetes. Seguridad Complicaciones en su uso El objetivo de la contracepcin y la Reversibilidad del mtodo: reversibles, si la mujer quiere volver a embarazarse en el futuro o irreversibles cuando por complicaciones o riesgos denitivamente no pueda o no desee hacerlo.
MTODOS ANTICONCEPTIVOS Se recomienda siempre acudir con su mdico para valoracin y para iniciar consejo sobre los mtodos anticonceptivos adecuados. Los mtodos naturales no son del todo recomendables por su baja ecacia, sin embargo suelen ser utilizados dada su inocuidad. Los mtodos de barrera (preservativos y diafragma) no representan riesgo ni afectan a la diabetes ni son afectados por sta. Si se utilizan correctamente y combinados con un espermicida (esponja u vulos vaginales) aumentan efectividad. En mujeres jvenes y sin pareja estable puede ser ms recomendable el preservativo que el diafragma, por ser ms sencillo de usar y porque adems tiene un efecto protector contra las enfermedades de transmisin sexual. El Dispositivo intrauterino (DIU) no interere con la diabetes, tiene una alta ecacia. No se ha demostrado diferencias en las complicaciones o fallas del DIU en mujeres con diabetes con respecto a la poblacin general. Se utiliza en mujeres que quieren planicar el momento del embarazo, sin embargo no se aconseja en nulparas, se puede combinar con algn mtodo barrera para aumentar su ecacia. Respecto a los Anticonceptivos Orales se sabe que son altamente ecaces, en mujeres con diabetes genera alteraciones dependientes de la dosis y de las concentraciones basales de insulina y glucosa. Se ha visto que los progestgenos condicionan a resistencia a la insulina (aumento de cortisol, prolactina y hormona de crecimiento). Estas modicaciones son ms aparentes con preparados de estrgenos + progestgenos de 2 generacin que con preparados de 3 generacin que son compuestos microdosicados con gestodeno (GST), desogestrel (DSG) o norgestimato (NGT), en los que apenas se encuentran cambios signicativos y si los hay entran en el rango de la normalidad. Si no hay indicios de macro ni microangiopata se recomienda la combinacin de dosis bajas de estrgenos con progestgeno o progestgeno solo. No se ha comprobado que aumente la incidencia de DG, intolerancia a la glucosa o DT2 pero s podran incrementar el riesgo de enfermedad macro y microvascular o empeorar el control de complicaciones en mujeres con diabetes. Estn indicados en mujeres con diabetes menores de 35 aos, no fumadoras, que tengan un buen control glicmico y sin complicaciones, en caso de mujeres con DMG se debe monitorizar su glicemia, colesterol y
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TA mensualmente, evitar la obesidad y mantener un estilo de vida saludable. En la mujer con diabetes con historia de candidiasis frecuentes, la toma de anticonceptivos orales puede hacer crnica la situacin. La vasectoma o la salpingectoma resultara la opcin en parejas con paridad satisfecha o en caso de que la mujer presente una complicacin que contraindique el embarazo (retinopata proliferativa, cardiopata isqumica) La pldora postcoital, con estrgenos o progestgenos solos o su combinacin (Neogynona, Ovoplex) resulta til para impedir el embarazo, administrados pocas horas tras el coito incluso aunque este tenga lugar en la fase ovulatoria. Para garantizar la ecacia, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible tras el coito sin proteccin, preferentemente antes de las 24 horas y nunca despus de las 72 horas. Ante el uso de esta opcin, resulta indispensable la monitorizacin de la glicemia durante unos das (posibilidad de vmitos o cambios en la alimentacin por nusea), as mismo es muy importante comentar con la mujer que se trata de un recurso excepcional y no habitual.
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Fisiopatologa de la diabetes Pncreas

El pncreas es una glndula situada en la cavidad abdominal, por debajo y detrs del estmago. Se conecta con la circulacin sangunea donde vierte hormonas y con el aparato digestivo donde vierte enzimas digestivas.
Es un rgano glandular largo y blando situado detrs del estmago. Est compuesto por numerosos lobulillos que tienen como funcin segregar pode-rosas enzimas digestivas, que vacan en el duodeno, y otros encargados de ela-borar insulina que liberan en la sangre.
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Su circulacin sangunea est determinada al recibir sangre a travs de arterias que son ramas de la aorta y drena sus productos hormonales en vena porta que desemboca en el hgado.
1. Vena Cava Inferior. 2. Arteria Aorta descendente. 3. Tronco Celiaco. 4. Estmago. 5. Bazo. 6. Cola del pncreas. 7. Colontransverso. 8. Rin izquierdo. 9. Duodeno. 10. Vena Mesentrica superior. 11. Arteria Mesentrica superior
Funciones del pncreas

EXOCRINA. Funcin digestiva por medio de enzimas que se producen en las clulas acinares. Amilasa, Lipasa, Proteasas ENDOCRINA. Funcin hormonal por medio de hormonas que se producen en los islotes de LANGERHANS.
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Pncreas exocrino
Principal funcin: Digestiva Procesamiento de alimentos con la nalidad que estn disponibles para su absorcin intestinal. Las enzimas drenan en la 2da porcin del duodeno a travs del conducto pancretico.
Pncreas endocrino
Consiste en alrededor de 1 milln de pequeas glndulas endocrinas distribuidos entre el pncreas exocrino, denominados Islotes de Langerhans. Volumen 1 a 1.5% de la masa total del pncreas.
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Pncreas endocrino. Islotes de Langerhans

Funcin endocrina: Clulas Alfa (20 %) productoras de GLUCAGON Clulas Beta (75 %) producen INSULINA Y AMILINA Clulas Delta producen SOMATOSTATINA Clulas PP producen el POLIPTPIDO PANCRETICO Hormonas pancreticas Somatostatina y Polipptido pancretico poca o mnima participacin en la diabetes. Funcin en el vaciamiento gstrico y motilidad intestinal. Insulina, Amilina y Glucagon tienen un papel preponderante en la diabetes.
La insulina
Es una protena compuesta de 51 aminocidos contenidos en 2 cadenas peptdicas unidas por 2 puentes disulfuro. Cadena A. con 21 aminocidos Cadena B. con 30 aminocidos
SITIOS DE ACCIN DE LA INSULINA La insulina ejerce su accin principalmente en 3 tejidos: Muscular. Adiposo. Heptico. A estos rganos se les da la denominacin de: Tejidos insulino sensibles. La insulina tiene una vida media de 3 a 5 minutos. Se cataboliza por insulinasas en hgado, rion y placenta. Cerca del 50% de la insulina se elimina por un solo paso a travs del hgado.
EFECTOS FISIOLGICOS Captacin de glucosa por msculo y tejido graso. Gliclisis ATP (energa). Almacenamiento de nutrientes: Hgado (Glucgeno). Msculos (Glucgeno). Grasa (Triglicridos). Captacin aminocidos Sntesis de protenas.
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Sntesis de insulina por clulas

La informacin gentica en el cromosoma 11. El paso inicial se da en el retculo endoplsmico rugoso donde se forma la Preproinsulina. El 2do paso se desarrolla en el Aparato de Golgi donde se forma la Proinsulina (81 aminocidos) y se empaqueta la insulina en grnulos. Finalmente en el 3er paso la proinsulina se desdobla en insulina y Pptido C, enseguida se da la liberacin a la circulacin sangunea.
Secrecin de insulina
Fase ceflica: Estmulo neural del Sistema Nervioso Simptico: Incremento inicial previo al aumento en la glucosa plasmtica. Fase gastrointestinal (incremento por estmulo gastrointestinal de los alimentos): Hormonas gastrointestinales incretinas. Fase pancretica: estmulo por incremento en la glucosa plasmtica. La respuesta en la secrecin de insulina es bifsica: bifsica y pulstil. LA SECRECIN BASAL es el producto de pequeos pulsos cada 5 8 minutos y otros pulsos espontneos (ultradianos) cada 1.5 2.0 horas. Representa el 50% de la secrecin en 24 horas y su contraparte hormonal en la homeostasis de la glucosa es EL GLUCAGON. Funciones: Regular la produccin heptica de glucosa limita la glucogenolisis y la gluconeogenesis en los periodos de ayuno y de acuerdo a las necesidades de glucosa. Mantener el consumo continuo y obligatorio que requiere el sistema nervioso central
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LA SECRECIN PULSTIL se da en bolos generados por la ingestin de alimento. Cuando hay consumo de alimentos, la secrecin de insulina se presenta en dos fases: 1 Fase: Es una secrecin rpida y de corta duracin (5 10 minutos) que se presenta despus de la ingestin de alimento y su funcin es ayudar en el control de la hiperglucemia postprandial reduciendo la produccin heptica de glucosa. Se secreta de 5 a 10 veces ms insulina que en la secrecin basal y permite rpidamente la entrada de glucosa a las clulas perifricas para su utilizacin inmediata. 2da. Fase: Es una secrecin lenta continua en respuesta al estmulo glucmico. Son pulsos generados por la ingestin de alimento con base al consumo de hidratos de carbono. En este caso las concentraciones plasmticas son 10 veces mayores que la secrecin basal y su funcin es utilizar y almacenar los nutrientes producidos por la alimentacin.
Secrecin basal y pulsos de insulina

Los Picos son los bolos prandiales y los Valles representan la secrecin basal. La secrecin Basal controla la produccin heptica de glucosa para mantener glucemia 70-100 mg/dl y los Picos o bolos para la utilizacin de nutrientes. Los pulsos de insulina se secretan a razn de 0.5 a 1.0 u por hora (40 a 60 u por 24 horas).
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Glucosa sangunea e insulina

El principal regulador de la secrecin de insulina es la concentracin de glucosa sangunea. Los incrementos en la glucosa sangunea mayores a 100 mg/dl estimulan la secrecin bifsica de insulina. Primera fase secrecin rpida (5 10 minutos). Segunda fase secrecin lenta mientras la glucosa sea > a 100 mg/dl. Variacin nocturna. Generalmente hay una disminucin en las primeras horas de la noche 24:00 03:00 a.m. y un aumento en la secrecin en la segunda mitad: 05:00 08:00 am por el aumento en las necesidades de insulina generados por el efecto antagnico de las hormonas glucorreguladoras, principalmente Hormona de crecimiento.
Defectos en la secrecin de la insulina en diabetes tipo 2

Se pierde inicialmente la 1 fase y puede mantenerse la 2, que eventualmente tambin se ve alterada.
La imagen muestra la secrecin bifsica de la insulina despus de la administracin intravenosa de glucosa en un comparativo entre personas sanas y con diabetes.
La amilina la insulina por las clulas beta. Sus funciones son: Se secreta junto con
Lentica el vaciamiento gstrico y el paso de alimento del estmago al intestino (limita la elevacin post prandial de la glucosa sangunea). Suprime la secrecin de glucagon. Estimula centro de saciedad (menor ingesta).
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Cuando hay una deciencia de amilina, como consecuencia se acelera vaciamiento gstrico y la absorcin intestinal de glucosa da lugar a la Hiperglucemia post prandial. Por otro lado, hay una falla en la supresin de glucagon lo que predispone una persistente produccin heptica de glucosa con su consecuente Hiperglucemia post prandial. En diabetes, la deciencia de amilina va en funcin de la capacidad y cantidad de clulas beta funcionales. En el caso de Diabetes tipo 1, la deciencia es total a diferencia de la deciencia parcial que se encuentra en la Diabetes tipo 2.
El glucagon
Es producido en las Clulas Alfa pancreticas, est formado por 29 aminocidos. Deriva de una gran molcula de 160 aminocidos.
El glucagon tiene un efecto antagnico al de la insulina y su sitio de accin es el hgado. La Insulina, la GLP-1 y la Amilina inhiben su accin mientras que el ayuno, el ejercicio, la hipoglicemia y la deciencia de insulina activan su secrecin. Sus acciones estn encaminadas a estimular la produccin heptica de glucosa a travs de: Activar la conversin metablica del glucgeno en glucosa: GLUCOGENOLISIS. Activar el proceso de produccin de glucosa a partir de precursores como el lactato, glicerol, aminocidos: GLUCONEOGENESIS.
Otras clulas y productos del pncreas.

CLULAS DELTA. En estas clulas se produce la Somatostatina, hormona que adems se secreta en Sistema Nervioso, tracto Gastrointestinal, entre otros muchos lugares, teniendo diferente conguracin. Hay ms de dos formas de Somatostatina, una con mayor actividad biolgica que las otras.
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La Somatostatina funciona como un regulador paracrino de los islotes pancreticos y tejidos del tubo digestivo a travs de diversas y complejas acciones como: Restringe el desplazamiento de nutrientes desde el tubo digestivo a la circulacin. Prolonga el tiempo de vaciamiento intestinal. Disminuye la produccin de cido gstrico y gastrina. Reduce la secrecin pancretica exocrina Inhibe produccin de glucagon insulina, y hormona de crecimiento. En las mismas Clulas Delta, se produce el Peptido Pancretico (PP), cuya funcin es inhibir zimgenos pancreticos, adems aumenta vaciamiento gstrico y tambin se encarga de aumentar la motilidad y el trnsito intestinal.
Metabolismo intermedio.
NUTRICIN. En palabras de Escudero P., un notable nutricionista, la nutricin es un conjunto de funciones armnicas y coordinadas entre s, que tienen lugar en todas y cada una de las clulas del organismo y de las cuales depende la composicin corporal, la salud y la vida misma. El Maestro Rafael Ramos Galvn, seal que la nutricin es un proceso principalmente celular y necesariamente actual, que mantiene la vida, la estructura macromolecular y las funciones especializadas y generales de las clulas. Por lo tanto la nutricin distingue a la materia viva de la materia inerte. LOS NUTRIENTES. Para que se lleve a cabo una adecuada nutricin celular se requiere de determinados sustratos (nutrientes) de procedencia exgena (la mayora) y endgena. Los nutrientes los dene J. Kumate como aquellas sustancias con energa qumica almacenada capaz de ser utilizada como energa metablica. Otra denicin de nutriente es toda sustancia cuya carencia en el organismo origina necesariamente enfermedad y en caso de persistir su carencia conduce a la muerte. Los nutrientes estn contenidos en los alimentos, por lo que se puede decir que los alimentos son el vehculo de los nutrientes. Los nutrientes tienen diferentes funciones: Funciones energticas, es decir que producen energa como es el caso de los hidratos de carbono y las grasas. Funciones plsticas o formadoras y reparadoras de clulas y tejidos, como son las protenas. Funciones reguladoras que aceleran o bloquean ciertas reacciones qumicas, estas funciones corresponden principalmente al agua, a los minerales y a las vitaminas.
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LA ALIMENTACIN. La alimentacin es un proceso que permite mantener las caractersticas bioqumicas, composicin y funcionamiento de los tejidos, rganos y sistemas del cuerpo humano. La alimentacin se lleva a cabo a travs de varias etapas: La primera etapa incluye la ingestin, degustacin, masticacin, insalivacin, deglucin y digestin de los alimentos. La segunda etapa corresponde a la utilizacin de los alimentos a nivel celular y corresponde a lo que se denomina metabolismo intermedio, que se inicia con la absorcin intestinal de los nutrientes y termina cuando estos se han utilizado a su mxima capacidad. La tercera etapa es la excrecin, por medio de la cual se eliminan los productos de desecho de los nutrientes, La excrecin se lleva a cabo por los riones, que eliminan agua, urea creatinina, cloruros, fosfatos, sulfatos, etc. Los pulmones, la piel y las vas digestivas inferiores completan el proceso de eliminacin.
Los hidratos de carbono.

Estos compuestos qumicos estn formados por Carbono, Hidrgeno y Oxgeno y se encuentran ampliamente distribuidos en los tejidos animales y vegetales. En las plantas se producen por medio de la fotosntesis entre los que se incluyen la celulosa y el almidn. En las clulas animales se encuentran en forma de glucosa y de glucgeno y como se ha mencionado sirven como fuente energtica para las funciones vitales. Desde el punto de vista qumico los hidratos de carbono se pueden denir como derivados aldehdicos o cetnicos de los alcoholes superiores polivalentes (con ms de un grupo OH). CLASIFICACIN DE LOS HIDRATOS DE CARBONO. MONOSACRIDOS. Son los hidratos de carbono que no se pueden hidrolizar en molculas ms simples. Se subdividen a su vez de acuerdo al nmero de tomos de carbono que tienen en: Triosas: C3-H6-O3. Tetrosas: C4-H8-C4. Pentosas: C5-H10-C5. HEXOSAS: C6-H12-O6. Las hexosas ms importantes en la alimentacin son la: D-GLUCOSA, D-GALACTOSA, D-FRUCTOSA. DISACRIDOS. Son los hidratos de carbono que por hidrlisis producen 2 molculas de monosacridos y se obtienen por lo general de la hidrlisis de los polisacridos. Ejemplos de disacridos: La Sacarosa (azcar de caa) que produce por hidrlisis una molcula de Fructuosa y una de Glucosa. La Lactosa (azcar de la leche), que por hidrlisis produce una molcula de Galactosa y otra de Glucosa. La Maltosa que por hidrlisis produce 2 molculas de glucosa. OLIGOSACARIDOS. Hidratos de Carbono que por hidrlisis produce 3 a 6 molculas de monosacridos. POLISACRIDOS. (Polmeros de monosacridos), que al hidrolizarse producen 6 ms monosacridos. Los polmeros son de dos tipos: Los estructurales como la celulosa y las pectinas que no pueden ser hidrolizados en el aparato digestivo de los humanos. Los de Almacenamiento, representados por los almidones que tienen gran capacidad para proporcionar energa qumica. El ms importante de los polisacridos es el Almidn que por hidrlisis produce Isomaltosa y Maltosa (disacridos), que a su vez se hidrolizan en glucosa.
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Digestin de los hidratos de carbono.

La digestin de los hidratos de carbono se inicia prcticamente desde la boca por accin de la saliva que posee la enzima alfa amilasa que inicia la hidrlisis de los polisacridos que se continua en el estomago por accin de los jugos gstricos. La amilasa salival y en mayor grado la amilasa pancretica son los responsables de la digestin del almidn hasta reducirlo a maltosa e isomaltosa. Los Disacridos se hidrolizan principalmente en las vellosidades del intestino delgado (borde en cepillo), por efecto de enzimas especcas, las disacaridasas: La Sacarasa acta sobre la Sacarosa y en cierto grado tambin sobre la maltosa. La hidrlisis de la Sacarosa produce Fructuosa y Glucosa. La Lactasa hidroliza la Lactosa produciendo Galactosa y Glucosa. La digestin de los disacridos de la dieta y los formados por la hidrlisis de los oligo y polisacridos se completa en el intestino delgado.
La mucosa intestinal.
La mucosa intestinal funciona como una barrera que impide el paso de molculas grandes a la circulacin sangunea. La digestin por hidrlisis enzimtica no solo opera en los polisacridos sino tambin en otras molculas grandes como son las Protenas y las Grasas (Triglicridos), reducindolos a pequeas molculas: Monosacridos producto de la digestin enzimtica de los Poli y Oligosacridos. Aminocidos producidos por la digestin enzimtica de las protenas. Los cidos grasos producto de la hidrlisis de los Triglicridos (Grasa). La digestin de los hidratos de carbono produce Glucosa, Galactosa, Fructuosa que se absorben por la pared intestinal, de donde pasan a la circulacin sangunea portal que los transporta al hgado. En el hgado la Galactosa y la Fructuosa se convierten fcilmente en Glucosa.
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Periodos absortivo y post absortivo.

Durante las 24 horas del da los seres humanos pasan por periodos de comida que alternan con periodos de ayuno. Los periodos de comida se denominan periodos absortivos, porque es el periodo en que se absorben los nutrientes por el intestino. Las primeras horas del periodo absortivo se conoce como periodo post prandial inmediato (0 a 3 horas). En el periodo absortivo se tiene plena disponibilidad de nutrientes provenientes de los alimentos (glucosa, cidos grasos y aminocidos), que cruzan la pared intestinal (absorcin) y pasan a la circulacin sangunea que los lleva los diferentes tejidos: hgado, msculos, tejido graso y resto de los rganos, en donde se utilizan para: PRODUCIR ENERGA. ALMACENARSE EN COMPUESTOS ENERGTICOS (glucgeno, triglicridos). LA REPOSICIN DE LOS COMPONENTES CELULARES.
En el periodo post prandial inmediato la mayor parte de la glucosa derivada de la digestin de los alimentos se utiliza por los tejidos que no requieren de insulina para incorporar la glucosa a sus clulas (50%), entre los que se incluyen el Sistema Nervios Central, otro 25% lo utilizan los rganos esplcnicos (intestino, hgado) y el restante 25% se utiliza por el msculo y tejido adiposo (tejidos insulino dependientes). En el periodo absortivo se incrementa la secrecin de insulina por el pncreas, lo que promueve la captacin de glucosa por los tejidos insulino sensibles y al mismo tiempo se suprime la secrecin de glucagon que limita la produccin heptica de glucosa.
El periodo post absortivo o de ayuno.

Este periodo se caracteriza por disminucin en la secrecin pancretica de insulina e incremento en la secrecin de glucagon. EL EFECTO COMBINADO DE ESTAS DOS CONDICIONES DA LUGAR A UN INCREMENTO EN LA PRODUCCIN HEPTICA DE GLUCOSA POR ACTIVACIN DE LA GLUCOGENLISIS Y LA GLUCONEOGNESIS. Al mismo tiempo se activa tambin la liplisis que da lugar a la liberacin de cidos grasos que se utilizan como fuente de energa por los msculos. Durante los periodos post absortivos o de ayuno se bloquean los procesos de sntesis: Glucgeno, Triglicridos.
La glucosa.
La glucosa transportada por la circulacin sangunea pasa al interior de las clulas. Para su incorporacin a las clulas musculares y del tejido adiposo se requiere de la presencia de insulina. En las clulas hepticas la glucosa penetra sin necesidad de insulina, sin embargo se requiere para que ya dentro siga sus de inmediato sus caminos metablicos. En el resto de las clulas del organismo no se requiere de insulina para la captacin de glucosa.
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El concepto de energa.
El cuerpo humano requiere de un aporte continuo de energa libre para el funcionamiento e integridad del sistema nervioso central, para la contraccin muscular, el transporte de iones y molculas a travs de las membranas celulares y para la sntesis de macromolculas a partir de sustratos o precursores simples. El principal transportador de energa qumica es el ADENOSIN TRIFOSFATO (ATP), que es un nucletido formado por una molcula de Adenina, una de Ribosa y tres fosfatos unidos por enlaces anhdridos. El ATP se genera por la oxidacin de la glucosa, grasas y aminocidos. Los sistemas ms ecaces para formar ATP son: La fosforilacin oxidativa de la glucosa (gliclisis anaerbica), y El Ciclo de Krebs o gliclisis aerbica. Cuando se habla de energa en procesos biolgicos se est haciendo referencia a los fosfatos de alta energa (ATP).
Que pasa con la glucosa dentro de las clulas?

La glucosa que se incorpora a las clulas est destinada a convertirse en GLUCOSA 6 FOSFATO. Esta conversin en las clulas hepticas requiere de la presencia de insulina. La Glucosa 6 fosfato es el elemento central y punto de partida para diversos caminos metablicos: GLICOLISIS ANAERBICA. SNTESIS DE GLUCGENO (Glucognesis) VA DE LAS PENTOSAS. La Gliclisis Anaerbica o Fosforilacin Oxidativa de la glucosa se lleva a cabo en el citoplasma de las clulas mediante reacciones enzimticas que se inician a partir de la Glucosa 6 fosfato y terminan con la formacin de Piruvato y Lactato. LA GLICLISIS ANAERBICA. Este proceso se inicia a partir de la Glucosa 6 fosfato y termina con la formacin de Piruvato. Este proceso se lleva a cabo en el citoplasma de las clulas mediante una serie de reacciones enzimticas (fosforilacin oxidativa). Durante este proceso se forman 2 moles de ATP as como Glicerol 3 fosfato que a su vez da lugar a la formacin de Glicerol. Este compuesto es necesario para la formacin endgena de Triglicridos.
El piruvato.
Es el producto nal de la Gliclisis Anaerbica y tambin se forma por la oxidacin del Lactato y la transaminacin de la Alanina. El Piruvato es el elemento central de diversas vas metablicas, entre las que se incluyen: 1. FORMACIN DE LA ACETIL COENZIMA A (Ac.CoA). 2. REDUCCIN A LACTATO. 3. FORMACIN DE ALANINA. 4. FORMACIN DE OXALACETATO.
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A partir del Piruvato se forma la Acetil CoA. tambin se genera por el metabolismo de los aminocidos y cidos grasos. 1. Se combina con el Oxalacetato para formar Citrato que es el punto de partida para el Ciclo de Krebs (tambin llamado Ciclo del cido Ctrico). 2. Sirve para el aprovisionamiento de las unidades Acilo, necesarias para la sntesis de cidos grasos. El Acetil CoA sigue dos vas metablicas: Se combina con el Oxalacetato para formar citrato, que es el punto de partida para el Ciclo de Krebs o Ciclo del Acido Ctrico. Sirve de fuente para la formacin de unidades Acilo necesarias para la sntesis de cidos Grasos de cadena larga, Colesterol, Esteroides y Cuerpos Cetnicos.
El lactato (ciclo de Cori).

La reduccin del Piruvato a Lactato tiene lugar el hgado y en el msculo por efecto de la enzima Deshidrogenasa lctica. El Lactato producido en el msculo durante el ayuno es liberado a la circulacin sangunea de donde es captado por el hgado, donde se oxida y pasa a Piruvato (Ciclo de Cori) y a glucosa va gluconeognesis. El lactato constituye cerca del 50% de los sustratos para la gluconeognesis heptica durante el ayuno nocturno (Periodo postabsortivo) y es el principal sustrato glucogentico durante la inanicin. El lactato, los aminocidos glucognicos, la Alanina, el glicerol y el Piruvato son los principales sustratos para la gluconeognesis.
La alanina y la glutamina.
La Alanina y la glutamina son aminocidos constituyentes el msculo esqueltico, que son liberados a la circulacin sangunea durante el ayuno y otros estados de deciencia de insulina. La Alanina se forma por la transaminacin del Piruvato por efecto de la enzima Alanina aminotransferasa. La Alanina es captada por el hgado que la transforma en glucosa a travs del proceso de Gluconeognesis (Ciclo Glucosa-Alanina). La Glutamina es metabolizada en el aparato digestivo que la convierte en Alanina y la libera a la circulacin. La glutamina tambin es captada por el rin para usarla como sustrato para la gluconeognesis. El principal estmulo para la degradacin de las protenas es la disminucin de la concentracin plasmtica de insulina. En condiciones de estrs severo (trauma, cetoacidosis) la degradacin proteica se incrementa por efecto de la hormonas contrarreguladoras (Glucagon y Cortisol).
El ciclo de Krebs (gliclisis aerbica).

Despus de la formacin del cido Ctrico (combinacin de la Acetil CoA con Oxalacetato) se siguen una serie de reacciones qumicas que generan diversos compuestos y una gran cantidad de Energa (38 moles de ATP). Es importante sealar que para la formacin del cido Ctrico se requiere de insulina, por lo que su deciencia limita la actividad del ciclo de Krebs.
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El Oxalacetato es un elemento clave del Ciclo de Krebs, ya que permite por una parte la formacin de Citrato al unirse con la Acetil CoA y por otra es el punto de partida para la Gluconeognesis previa reduccin a Malato, que sale de las mitocondrias y se convierte nuevamente en Oxalacetato, que se convierte en Fosfoenolpiruvato (por la enzima Fosfoenol Piruvato Carboxilasa), que sigue el camino inverso de la Gliclisis anaerbica hasta glucosa (Gluconeognesis). Durante los periodos de disponibilidad de insulina (periodo absortivo) predomina la unin de la Acetil CoA. con el Oxalacetato para la formacin de Citrato, que es el punto de partida para el ciclo de Krebs. En los estados de ayuno o de deciencia de insulina predomina la formacin de Oxalacetato que se incorpora al ciclo de Krebs. El primer paso en la va de la gluconeognesis es la conversin de Piruvato a Oxalacetato por efecto de la enzima Piruvato Carboxilasa. Esta conversin se lleva a cabo dentro de las mitocondrias. El Oxalacetato requiere de su conversin a Malato para poder salir de las mitocondrias. Fuera de las mitocondrias el Malato se convierte nuevamente en Oxalacetato que a su vez se convierte en Fosfoenolpiruvato (FE) por efecto de la enzima Fosfoenolpiruvato Carboquinasa. El FEP sigue entonces la va inversa de la Gliclisis (2 Fosfoglicerato, 3 Fosfoglicerato, 1,3 Difosfoglicerato) hasta fructuosa 1,6 difosfato que pasa a fructuosa 6 Fosfato por efecto de la enzima Fructuosa 1,6 difosfatasa a fructuosa 6 fosfato. La Fructuosa 6 fosfato se convierte en Glucosa 6 fosfato que nalmente se convierte en glucosa por efecto de la enzima Glucosa 6 fosfatasa.
Enzimas de la gluconeognesis y de la glicolisis

GLUCONEOGNESIS Piruvato Carboxilasa (PC) Fosfoenolpiruvato carboquinasa (PEPCK) Piruvatocarboxilasa Piruvato deshidrogenasa Fructuosa 1,6 Difosfatasa Glucosa 6 Fosfatasa GLICOLISIS y C. Krebs. Glucoquinasa (Hexoquinasa IV) (GK) Fosfofructoquinasa (PFK) Piruvatoquinasa (PK) Citrato sintasa. Malato deshidrogenasa. Enzima mlica.
La insulina aumenta la actividad de las enzimas glicolticas clave: GK, PFK y PK y disminuye la actividad de las enzimas gluconeogenticas: CPC, PEPCK, F 1,6 Difosfatasa y G 6 F. La Glucosa 6 fosfatasa es una enzima presente en el hgado y riones pero no en el msculo.
La glucogenlisis.
Es la va metablica de conversin del glucgeno almacenado en el tejido muscular y el hgado en glucosa. Este proceso es mediado por varias enzimas entre las que destaca el glicgeno fosforilasa, que remueve los residuos 1.4 de las cadenas ms externas de la molcula del glucgeno. La Glucogenlisis es activada por las hormonas Glucagon y Epinefrina (Adrenalina), y es inhibida por la Insulina. La fosforilacin no es afectada por el glucagon.
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Cetognesis (formacin de cuerpos cetnicos).

Durante el ayuno o el estado de diabetes descontrolada, se activa la liplisis por el efecto combinado de deciencia de insulina y exceso en la actividad de las hormonas contrarreguladoras (se activa la lipasa sensible a hormonas). La liplisis da lugar a la liberacin de cidos grasos libres y glicerol. Este ltimo es un sustrato para la gluconeognesis. Los cidos grasos libres pasan a la circulacin y son trasportados por la albmina al hgado en donde son activados para la formacin de Acetil CoA.
Otro camino de la glucosa 6 fosfato:

LA SNTESIS DE GLUCGENO (GLUCOGNESIS). La glucognesis es la sntesis de glucgeno a partir de la Glucosa 6 fosfato en el msculo y en el hgado. La sntesis de glucgeno requiere necesariamente de insulina. La sntesis de Glucgeno se inicia con la conversin enzimtica de Glucosa 6 fosfato a Glucosa 1 fosfato, que a su vez pasa a Uridinfosfato glucosa, unidades Glucosilo 1,4 y nalmente Glucgeno. El Glucgeno es un polisacrido ramicado compuesto por mltiples unidades de D- Glucosa. En estado de ayuno se activa la degradacin de glucgeno a glucosa (GLUCOGENLISIS) que se incrementa notablemente en los estados de severa deciencia de insulina. El Glucagon y la Epinefrina a su vez activan la GLUCOGENLISIS. As entonces la glucogenlisis resulta del efecto combinado de la disminucin en las concentraciones de insulina y aumento en las de glucagon, epinefrina y cortisol (Hormonas Contrarreguladoras).
La va de las pentosas.
Este es otro camino de la Glucosa 6 fosfato que lleva a la formacin de un compuesto llamado NADP H, necesario la sntesis de cidos grasos y colesterol. Otro producto importante de la va de las pentosas es la Ribosa 5 fosfato, que es un hidrato de carbono necesario para la sntesis de los cidos nucleicos. En resumen podemos decir que con la utilizacin de la glucosa por las clulas se produce Energa (ATP), Glucgeno y la sntesis de triglicridos, CUANDO SE DISPONE DE INSULINA.
La lipognesis (sntesis endgena de triglicridos).

Uno de los caminos de la Acetil CoA (formacin de unidades Acilo) es convertirse en Malonil Co. A que a su vez se convierte en cidos grasos Libres. Estos cidos grasos se unen (estericacin) con el Glicerol 3 Fosfato para formar los triglicridos. Para la unin de Glicerol con los cidos grasos libres para formar triglicridos, se requiere de insulina. Con anterioridad mencionamos que durante la gliclisis anaerbica se forma Glicerol 3 fosfato a partir del Gliceraldehido 3 fosfato.
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La Acetil Co A. puede seguir dos caminos: 1) Estericacin para formar triglicridos y fosfolpidos y 2) Oxidacin en las mitocondrias. En el estado de deciencia de insulina el Ciclo de Krebs es insuciente para oxidar todas las molculas de Acetilo generadas por la degradacin de los cidos grasos en virtud de que se reduce la generacin de Oxalacetato a partir de Piruvato y por lo tanto la incorporacin de la Acetil CoA al Ciclo de Krebs a travs de su combinacin con Oxalacetato para formar Citrato. En estas condiciones las molculas de Acetil CoA se condensan para formar Acetoacetil CoA. La Acetoacetil CoA por efecto enzimtico (Acetoacetil CoA dehidrogenasa) se convierte en Acetoacetato. Una segunda va es la condensacin de Acetoacetil CoA con una molcula de Acetil CoA para formar B-Hidroxi B-metilglutaril CoA que se cataboliza enzimticamente a Acetoacetato. Esta va se considera como la ms importante para la formacin de cuerpos cetnicos. El Acetoacetato se puede convertir por una parte en BHidroxibutirato (Deshidrogenacin) que es el cuerpo cetnico ms abundante durante el estado de cetosis y por otra en Acetona (Decarboxilacin espontnea). LOS CUERPOS CETNICOS: Acetoacetato (cido diactico), Beta hidroxibutirato (cidos moderadamente fuertes), y la Acetona, pasan por difusin a la circulacin sangunea en donde los 2 primeros son amortiguados y el tercero eliminado por la respiracin (aliento cetnico).
Los periodos absortivo y post absortivo.

En el periodo post absortivo la mayor parte de la glucosa disponible se utiliza por los tejidos insulino-independientes (alrededor del 50%) y rganos esplcnicos (alrededor del 25%). El restante 25% de la glucosa se utiliza por los tejidos insulino-dependientes, en particular por el msculo. Los tejidos INSULINO-INDEPENDIENTES son bsicamente el sistema nervioso central y los rganos esplcnicos intestino e hgado. Los tejidos insulino sensibles son el msculo y tejido graso. La glucosa sangunea se mantiene en rangos normales gracias a tres procesos que ocurren de manera simultnea y coordinada: 1) Secrecin de insulina, 2) Captacin de la glucosa por los tejidos perifricos (principalmente el msculo) y tejidos esplcnicos y 3) Supresin de la produccin heptica de glucosa. En el periodo absortivo la respuesta al aumento en la concentracin de la glucosa sangunea estimula la secrecin de insulina por el pncreas. La combinacin de hiperinsulinemia e hiperglucemia promueve la captacin de glucosa por los tejidos esplcnicos y los tejidos perifricos y al mismo tiempo se suprime la produccin heptica de glucosa. La captacin de glucosa por el tejido adiposo es en poca proporcin. La dieta habitual contiene carbohidratos, grasas y protenas, que proveen los sustratos bsicos: glucosa, cidos grasos y protenas. SUSTRATOS Glucosa cidos grasos Aminocidos FORMA DE ALMACENAMIENTO Glucgeno Triglicridos (grasa) Protenas
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En el periodo post prandial inmediato cuando se dispone plenamente de sustratos la energa deriva de la oxidacin de la glucosa, cidos grasos y aminocidos. La oxidacin qumicamente se dene como la prdida de electrones y la reduccin como la ganancia de electrones. Estos procesos siempre van acompaados uno del otro (oxido reduccin). En el periodo post prandial inmediato cuando se dispone plenamente de sustratos de energa, una parte se utiliza para las necesidades calricas inmediatas de los rganos vitales y el resto en exceso se almacena en forma de glucgeno heptico y muscular y de triglicridos en el tejido adiposo. En los periodos post absortivos (ayuno) o en respuesta a diversas condiciones que requieren de energa rpida (estrs, ejercicio, hipoglicemia), los reservorios de glucgeno y triglicridos se degradan para proporcionar glucosa y cidos grasos libres como fuentes de energa. Las protenas que forman parte del tejido muscular tienen un papel ms limitado como fuentes de energa en comparacin con el glucgeno y los triglicridos. Durante el ayuno o situaciones de estrs prolongado una porcin de las protenas musculares se degrada para producir aminocidos que sirven de sustrato para el proceso denominado gluconeognesis (formacin de glucosa a partir de protenas). El sistema nervioso central (cerebro) requiere de un aporte continuo de glucosa (energa) que obtiene de la circulacin sangunea. El SNC no puede utilizar cidos grasos libres como fuente de energa, como lo hacen el msculo esqueltico, el hgado y el corazn. Tanto el almacenamiento como la degradacin de los reservorios de energa (glucgeno, triglicridos) requieren de la accin de diversas hormonas: En el estado absortivo se incrementan las concentraciones sanguneas de insulina en respuesta a la ingestin de alimentos (aumento en las concentraciones de glucosa sangunea) para promover la sntesis de glucgeno en el hgado y msculos, la sntesis de triglicridos en el tejido adiposo as como la captacin de aminocidos y sntesis de protenas en diversos tejidos. En el estado post absortivo (ayuno) o en respuesta a condiciones que requieren de energa rpida, disminuye la secrecin de insulina por el pncreas y se incrementa la actividad de las hormonas glucorreguladoras (Glucagon, Hormona de crecimiento, Catecolaminas, Cortisol). La disminucin en las concentraciones plasmticas de insulina contribuyen a la degradacin del glucgeno y se activan la liplisis (degradacin de triglicridos en cidos grasos) y la cetognesis heptica. La disminucin en las concentraciones de insulina reducen la sntesis de protenas y activa su degradacin.
LAS HORMONAS CONTRARREGULADORAS ACTAN EN SENTIDO CONTRARIO A LA INSULINA: El glucagon estimula la glucogenlisis, la gluconeognesis y la cetognesis en el hgado. Las catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) activan la liplisis en el tejido graso y la glucogenlisis en el hgado. La hormona de crecimiento activa la degradacin de las grasas (liplisis) y bloque el efecto de la insulina a nivel de los tejidos perifricos. La hormona de crecimiento aunque catablica porque estimula la liplisis, tiene un efecto anablico similar a la insulina al promover la sntesis de protenas. El cortisol que se produce en la corteza suprarrenal tiene efectos mnimos en el estado post absortivo, pero durante ayuno prolongado ayuda a conservar las concentraciones de glucosa sangunea al incrementar la gluconeognesis y al mismo tiempo reduce la captacin de glucosa por el msculo y la sntesis de protenas, permitiendo su degradacin en aminocidos que se utilizan en la gluconeognesis.
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Los cambios sealados corresponden a las condiciones habituales de vida en sus periodos de comida que alternan con periodos de ayuno. En condiciones de ayuno prolongado o inanicin se producen mayores cambios metablicos tendientes a mantener la homeostasis de la glucosa.
Cambios descritos por chipkin y colaboradores comprenden 5 fases o etapas:

ETAPA I. Tambin periodo de consumo de alimentos (periodo absortivo), en el que la glucosa se origina de los alimentos. Este periodo comprende el lapso de 0 a 2.9 horas que sigue al consumo de alimentos y tiene las siguientes caractersticas: Es alta la concentracin de insulina plasmtica y baja la de glucagon. El cerebro y otros rganos utilizan una parte de la glucosa que se absorbe del aparato digestivo. La glucosa restante se almacena en el hgado y msculo (glucgeno) y en el tejido adiposo en forma de triglicridos (sntesis endgena). Se sintetizan triglicridos en el tejido adiposo (fuente exgena). La insulina elevada inhibe la degradacin del glucgeno heptico. La insulina elevada inhibe la degradacin de los triglicridos almacenados en el tejido adiposo. ETAPA II. Corresponde al estado post absortivo (4 a 15.9 horas despus del consumo de alimentos) en el que la glucosa se origina de la glucogenlisis y gluconeognesis hepticas. Este periodo tiene las siguientes caractersticas: Las concentraciones de insulina plasmtica disminuyen y aumentan las de glucagon. Termina el almacenamiento de compuestos energticos y se inicia la produccin de energa a partir de la glucosa y cidos grasos libres producidos por la degradacin del glucgeno y de los triglicridos respectivamente. Los cidos grasos libres se utilizan por el hgado y msculo esqueltico como fuente primaria de energa. El cerebro utiliza la glucosa proporcionada principalmente por la gluconeognesis heptica, ya que no puede utilizar cidos grasos como fuente de energa. ETAPA III. Es el estado inicial de inanicin (16 a 47.9 horas despus de la ingestin de alimentos). En esta etapa la glucosa se origina de la gluconeognesis y de la gluclisis. La secrecin de insulina esta notablemente suprimida, mientras que las hormonas contrarreguladoras se encuentran elevadas. La mayor parte de la glucosa deriva de la gluconeognesis que utiliza como principal sustrato al aminocido alanina y en menor grado al glicerol. ETAPA IV. Es el periodo preliminar de la inanicin prolongada (48 horas a 23.9 das despus del consumo de alimento) en el que la glucosa se origina de la gluconeognesis heptica y renal. Otras caractersticas: La secrecin de insulina contina notablemente suprimida con aumento en la secrecin de las hormonas glucorreguladoras. El cerebro, glbulos rojos y mdula renal continan utilizando glucosa. Los msculos la utilizan en poca cantidad, y aumenta la utilizacin de cidos grasos libres. El cerebro empieza a utilizar cuerpos cetnicos como fuente de energa.
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ETAPA V. Es el estado de inanicin prolongada (24 a 40 das despus del consumo de alimentos), en el que la glucosa se produce por la gluconeognesis heptica y renal, mientras que el cerebro aumenta la utilizacin de cuerpos cetnicos y se reduce la glucosa al igual que en los glbulos rojos y la mdula renal. LAS CINCO FASES DE LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA FASE I II III IV V ORIGEN DE LA GLUCOSA Exgena Glucogenlisis y Gluconeognesis Heptica Gluconeognesis Heptica Gluconeognesis Heptica y renal Gluconeognesis Heptica y renal UTILIZACIN DE LA GLUCOSA POR LOS TEJIDOS Todos Todos, pero en menor grado Hgado, Tejidos Adiposo y muscular. Todos, pero en menor grado Hgado, tejidos Adiposo y muscular Cerebro, eritrocitos, mdula renal. Pequea cantidad por el msculo. Cerebro, en menor cantidad eritrocitos, mdula renal PRINCIPAL FUENTE DE ENERGA PARA EL CEREBRO GLUCOSA GLUCOSA GLUCOSA GLUCOSA y CUERPOS CETNICOS CUERPOS CETNICOS y GLUCOSA
La glucosa y el sistema nervioso central.

El Sistema Nervioso Central a pesar de su elevada actividad metablica es incapaz de almacenar glucosa, de tal manera que la energa que requiere la obtiene de la circulacin sangunea. La glucosa se transporta a travs de la barrera hematoenceflica por medio de un transportador especco, el GLUT 1 y dentro de las neuronas por el transportador GLUT3 .El Cerebro tiene habilidad para utilizar otros combustibles diferentes a la glucosa como son los Cuerpos Cetnicos en casos de extrema deprivacin de glucosa. Sin embargo stos no son sucientes para cubrir la totalidad del requerimiento de las necesidades energticas del Cerebro. La Gluconeognesis y la Glucogenlisis son dos procesos diferentes que tienen lugar en el hgado. La gluconeognesis tambin tiene lugar en los riones, aunque en menor grado. Ambos procesos son los encargados de cubrir las necesidades de glucosa durante los periodos de ayuno o en condiciones que demandan de energa rpida. La glucosa es un nutriente que se requiere de manera continua para proporcionar energa (ATP), especialmente para el Sistema Nervioso Central. En el estado post absortivo el hgado produce alrededor de 1.8 a 2 mg por kilo de peso/por minuto. Este ujo de glucosa es crtico para cubrir las necesidades energticas del Cerebro y otros tejidos neurales, que utilizan glucosa de manera constante en una cantidad aproximada de 1 a 1.6 mg./ Kg./minuto (6 a 10 gramos por hora). En el estado absortivo tambin se utiliza sta cantidad de glucosa por el Sistema Nervioso Central.
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PROCESOS METABLICOS DURANTE DISPONIBILIDAD DE INSULINA Y GLUCOSA Y DURANTE EL ESTADO DE AYUNO COMIDA (INSULINA Sntesis de glucgeno Gliclisis Sntesis de cidos grasos Sntesis de protenas Glucogenlisis Gluconeognesis Liplisis Cetognesis. ) AYUNO (INSULINA )
Insulina, hormonas contrarreguladoras y metabolismo intermedio.

LA INSULINA. Los efectos de la insulina los lleva a cabo a travs de la activacin de vas enzimticas del metabolismo de los hidratos de carbono grasas y protenas. La insulina es una hormona que tiene dos efectos principales: 1. Efecto anablico (sntesis, formacin), y 2. Efecto anticatablico (inhibe el catabolismo, degradacin). Durante el periodo inmediato a la ingestin de alimentos (estado absortivo) aumenta la secrecin de insulina por el pncreas. A mayor cantidad de carbohidratos en una comida mayor ser la cantidad de insulina secretada por el pncreas y menor la secrecin de glucagon. Las comidas abundantes en protenas dan lugar a una secrecin relativamente mayor de glucagon pero siempre con predominio en la cantidad de insulina. Los efectos anablicos ms importantes de la insulina son almacenar los nutrientes provenientes de la alimentacin y proporcionar energa. Los sitios principales de actividad de la insulina son: El hgado, el tejido muscular y el tejido graso (tejidos insulino-sensibles).
EFECTOS DE LA INSULINA EN EL HGADO. El hgado es el primer rgano en donde la insulina ejerce su accin: GLUCOGNESIS. Es la sntesis y almacenamiento del glucgeno. Al mismo tiempo la insulina inhibe su degradacin (Impide la glucogenlisis). LIPOGNESIS. La insulina intensica la sntesis de triglicridos y de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDLs). GLICOLISIS. Degradacin de la glucosa a partir de Glucosa 6 Fosfato a Piruvato, con la generacin de energa (ATP), NADH H y de precursores para la sntesis de Triglicridos (Glicerol). SNTESIS DE PROTENAS. Los aminocidos que provienen de la alimentacin pasan inicialmente al hgado por la vena Porta. El hgado libera de manera selectiva algunos aminocidos (Valina, leucina e Isoleucina), que el msculo capta para la sntesis de protenas.
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EFECTOS DE LA INSULINA EN EL MSCULO: CAPTACIN DE GLUCOSA. La insulina promueve la captacin de la glucosa sangunea por los msculos, activando los transportadores de glucosa (GLUT II). CAPTACIN DE AMINOCIDOS Y SNTESIS DE PROTENAS. SNTESIS DE GLUCGENO (Glucognesis). El glucgeno muscular no se puede utilizar como fuente de glucosa porque el tejido muscular carece de la enzima Glucosa 6 fosfatasa, que en el hgado activa el paso de Glucosa 6 Fosfato a Glucosa. El glucgeno muscular a travs de la glicolisis se convierte en Piruvato que a su vez forma lactato y alanina (sustratos de la gluconeognesis heptica). GLICOLISIS. Degradacin de la glucosa a partir de glucosa 6 fosfato a Piruvato. EFECTOS DE LA INSULINA EN EL TEJIDO GRASO: CAPTACIN DE GLUCOSA. GLICOLISIS. Con lo cual obtiene alfa glicerol fosfato (glicerol) necesario para la estericacin de los cidos grasos. LIPOGNESIS. La insulina activa la sntesis y almacenamiento de los triglicridos y al mismo tiempo impide su degradacin (liplisis). EFECTOS ANTICATABLICOS DE LA INSULINA. La insulina inhibe los siguientes procesos catablicos: GLUCOGENLISIS. (Degradacin del glucgeno en glucosa). GLUCONEOGNESIS. (Formacin de glucosa a partir de aminocidos, lactato, glicerol). LIPLISIS. (Degradacin de los triglicridos en cidos grasos y glicerol). CETOGNESIS. (Formacin de cuerpos cetnicos). DEGRADACIN DE LAS PROTENAS. Estos procesos son favorecidos por la accin de las hormonas contrarreguladoras, que son antagnicas a la insulina (efectos contrarios). Las hormonas contrarreguladoras son: GLUCAGON. HORMONA DE CRECIMIENTO. CATECOLAMINAS (epinefrina, norepinefrina). CORTISOL.
El glucagon.
Esta hormona producida por las clulas alfa del pncreas, se secreta a la circulacin sangunea durante condiciones en que se requiere de energa rpida, entre las que destaca el descenso en las concentraciones de la glucosa sangunea (hipoglicemia). El glucagon es una hormona antagnica de la insulina y por lo tanto activa los procesos catablicos que dan lugar a la produccin de glucosa: GLUCOGENLISIS. (Degradacin del glucgeno heptico a glucosa). GLUCONEOGNESIS. (Formacin de glucosa a partir de aminocidos glucognicos alanina en particular), glicerol y lactato. CETOGNESIS. El glucagon facilita el transporte de cidos grasos a las mitocondrias del hgado a travs de activar la enzima Carnitin transferasa. La combinacin de glucagon elevado con deciencia de insulina favorecen la cetognesis (produccin de cuerpos cetnicos).
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Hormona de crecimiento.
Esta hormona del grupo de las hormonas contrarreguladoras, se produce en la hipsis anterior (adenohipsis) y se secreta de manera aguda con el estmulo de condiciones que requieren de energa rpida (hipoglicemia, ejercicio, stress). En condiciones habituales la HC, se secreta con un patrn pulstil de predominio nocturno. Las acciones de la hormona de crecimiento se pueden resumir de la siguiente manera: SNTESIS PROTEICA. A pesar de ser una de las hormonas contrarreguladoras tiene un efecto sinrgico con la insulina en lo que se reere a la sntesis proteica (anabolismo proteico), ya que ambas hormonas comparten sta accin. LIPLISIS. La hormona de crecimiento activa la degradacin de las grasas (degradacin de los triglicridos en cidos grasos, que sirven de material energtico al tejido muscular). BLOQUEO DE LA ACCIN DE LA INSULINA A NIVEL PERIFRICO (Tejido heptico y muscular).
Catecolaminas (epinefrina, norepinefrina).

La adrenalina se produce en la mdula suprarrenal. La noradrenalina en la mdula suprarrenal y en las terminaciones nerviosas del sistema nervioso simptico. Los efectos de estas hormonas en el metabolismo intermedio son: Estimulan la GLUCOGENLISIS. Estimulan la LIPLISIS. Bloquean el efecto perifrico de la insulina.
El cortisol.
El cortisol es el representante ms importante de los glucocorticoides, que se producen en la corteza suprarrenal. Sus efectos son mnimos en el estado post absortivo, pero en el estado de ayuno ayudan a conservar las concentraciones normales de la glucosa sangunea al incrementar: LA GLUCONEOGNESIS. GLUCOGNESIS. Por otra parte tienen un efecto catablico en el tejido muscular: DISMINUYEN LA CAPTACIN DE GLUCOSA. DISMINUYEN LA SNTESIS DE PROTENAS con mayor liberacin de aminocidos para la gluconeognesis. En el tejido adiposo estimula la liplisis.
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Bases de la terapia farmacolgica en diabetes
La disminucin de la HbA1c reduce el riesgo de complicaciones

Todos los grandes estudios que han podido demostrar el benecio del control de la diabetes sobre la aparicin y progresin de las complicaciones, se han basado en los valores de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c). El ms categrico fue el extraordinario estudio llamado UKPDS (del Reino Unido) que sigui a ms de 4000 personas con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el diagnstico y por 10 aos. A la mitad se le asign el tratamiento habitual (convencional) que se parece bastante al tratamiento de la vida real de un Consultorio de Atencin Primaria y a la otra mitad, se le asign un tratamiento intensicado, suciente para alcanzar una HbA1c menor de 7%. El grupo de tratamiento intensicado redujo signicativamente la aparicin y progresin de complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y de modo no signicativo, la enfermedad macrovascular (cardiopata coronaria, accidente vascular cerebral, ateroesclerosis obliterante de extremidades inferiores). No parece haber un umbral por sobre el cual o bajo el cual, se protege o produce el dao. Sin embargo, por sobre 7%, se observa un incremento mayor del riesgo. Un hecho muy interesante es que por cada punto porcentual de descenso de la HbA1c, se obtiene una reduccin de 21% de las muertes relacionadas con diabetes, un 37% en microangiopata y 14% de infarto del miocardio. Esto signica que cualquier descenso es favorable para el paciente a pesar de que no se logre la meta.
Reduccin de Complicaciones Crnicas en UKPDS y STENO2

Otros estudios han mostrado algo similar y aqu lo comparamos con otro clsico, el Steno2. Se trata del tratamiento multifactorial (glucosa, hipertensin, lpidos, otros riesgos cardiovasculares) intensivo de DM2 en Dinamarca. Veamos cmo se repite, lo microvascular (en amarillo) es mucho ms sensible a los descensos de HbA1c en el UKPDS, pero el Steno, como era de esperar, logr una reduccin signicativa en ambos tipos de complicaciones, con un de 50% de reduccin tanto de complicaciones micro (amarillo), como macrovasculares (rojo). En este grco se muestra adems algo muy interesante y es que en el UKPDS, que tuvo una rama con tratamiento intensicado de la hipertensin arterial (HTA), el grupo de tratamiento intensivo de la HTA tuvo mejores resultados preventivos. O sea, que si no podemos con las metas de glucosa, si insistimos en buen control de la HTA, podemos tener mejores resultados. Esta informacin es la base de las Metas del Tratamiento. Hemoglobina glicosada A1c < 7%. Glucosa capilar ayuno y postprandial lo ms cercano a lo normal. Colesterol Total < 200 mg/dL; HDL > 40 mg/dL; TG < 150 mg/dL LDL < 100 (casos con Riesgo Cardiovascular < 70) Presin arterial < 130/80 mmHg. Disminucin de peso si es necesario. Actividad fsica: al menos 150 minutos semanales. Cese del hbito de fumar. Calidad de vida: prevencin y deteccin precoz de complicaciones y su tratamiento oportuno.
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A pesar de que no es un objetivo discutir las metas, es indispensable conocerlas para poder conversar de los medicamentos que nos ayudarn a conseguirlas. La regla de oro es la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y la meta es alcanzar niveles menores de 7%. Lo ms cercanas a la normalidad, al menor riesgo de cada paciente particular. Este aspecto es multifactorial, debe considerar las reas psicosociales, emocionales y por supuesto incluye la prevencin, deteccin precoz y tratamiento oportuno de las complicaciones.
CMO DEBIERA SER ENTONCES NUESTRO TRATAMIENTO? INDIVIDUALIZADO, LO MS CERCANO A LOS NORMAL, CON LOS RIESGOS MNIMOS Y CON LA MEJOR ACEPTACIN PERSONAL. Para comprender mejor la utilidad de los frmacos, es indispensable conocer las alteraciones siopatolgicas de la DM2 y los mecanismos de accin de los frmacos.
Fisiopatologa de la diabetes tipo 2: un conjunto de defectos

Esta gura resume lo que conocemos sobre las alteraciones siopatolgicas en DM2. Lo ms conocido: Resistencia a la accin de la insulina, (RI), presente en la gran mayora de los DM2, especialmente en el tejido muscular esqueltico (a la derecha), donde por ese defecto se produce disminucin de la captacin y utilizacin de la glucosa, que tiende a elevar la glucosa en la sangre. La RI tambin existe en el hgado (a la izquierda),
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como resultado, el hgado aumenta la produccin de glucosa (especialmente en perodos interprandiales), conduciendo tambin al aumento de la glucosa en sangre. La RI est presente antes de la aparicin de la hiperglicemia en niveles patolgicos. Es indispensable que se agregue un segundo defecto y es que el pncreas no sea capaz de suplir toda la necesidad mayor de insulina causada por la RI, entonces, la deciente produccin de insulina determina mayor hiperglicemia. La falla de secrecin, la mayor parte de las veces, es ms bien relativa para la demanda y no es absoluta como en la DM1. Este crculo se cierra negativamente con el efecto deletreo que causa la hiperglicemia crnica y el aumento de los cidos grasos libres causado por la falla de accin mantenida de la insulina. Este efecto es conocido como: Glucolipotoxicidad (abajo al centro), que provoca mayor deterioro de la secrecin de insulina y de la accin de la misma. Vale decir que, si permitimos que el paciente permanezca descompensado, estamos causando mayor deterioro. Por ltimo, existe un cuarto factor, cuya participacin en la siopatologa an no est denida en DM2 humanos y es la disminucin del efecto incretina, que se ha descrito en animales DM y en algunos DM2 humanos. Esta falla tendra, adems, una alteracin que consiste en un aumento del glucagon post prandial, que contribuira ms a la hiperglicemia. Este efecto ser analizado cuando discutamos el mecanismo de accin de algunas drogas ms adelante. Podemos concluir entonces, que la DM2 resultara de un conjunto de alteraciones: resistencia perifrica a la insulina, disfuncin de la clula beta pancretica, sobreproduccin heptica de glucosa, por resistencia heptica a la insulina y posiblemente en algunos casos, a una deciente accin de incretinas y aumento del glucagon postprandial, que contribuira a la hiperglicemia. Por lo tanto, la accin de los frmacos puede dirigirse a: La resistencia a la insulina perifrica o central. La secrecin de insulina. Efecto Incretina. Otros. Bien entendido esto, podemos decir que la accin de los frmacos en DM2 puede dirigirse a corregir estos factores y otros que no conocemos muy bien en la actualidad. RI, perifrica o central (heptica). Secrecin de la insulina. Efecto Incretina y otros.
Conjunto de defectos - Resistencia perifrica a la insulina - Disfuncin de la clula - Sobreproduccin de glucosa heptica - incretinas glucagn? Deterioro de la Secrecin de insulina
Deficienc ia insulina
Hiperglicemia
Captacin Glucosa Resistencia Insulina
Produccin Heptica de Glucosa
Glucolipotoxicidad
Resistencia Insulina
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Farmacoterapia en DM2
Tratando de acercarnos a la temporalidad de los trastornos y al conocimiento de las drogas, podemos clasicar los frmacos en DM2 en Insulino sensibilizadores, entre los cuales, la biguanida Metformina es la ms conocida y la nica de esta familia en el mercado y las Tiazolidinedioneas o Glitazonas, con sus exponentes, rosi y pioglitazona. A continuacin, los secretagogos de insulina, con las sulfonilureas y las glinidas. En tercer lugar los inhibidores de la alfa-glucosidasa, como la acarbosa y por ltimo, las incretinas, que pueden dividirse en incretino mimticos o GLP-1 mimticos como exenatide y los inhibidores de la enzima que degrada al GLP-1, la DPP4, como sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina.
INSULINO SENSIBILIZADORES Biguanidas (Metformina), Tiazolidinedionas (Rosiglitazona, Pioglitazona) SECRETAGOGOS DE INSULINA Sulfonilureas, Glinidas INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA Acarbosa, Miglitol INCRETINAS GLP1 Mimticos Inhibidores DPP4 (Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina)
Metformina
Comenzaremos con la metformina, el frmaco ms utilizado en el tratamiento de la diabetes en el mundo, con ms de 50 aos en el mercado europeo y latinoamericano. MECANISMOS DE ACCIN La Metformina, una biguanida muy simple, es capaz de ejercer mltiples acciones sobre la accin de la insulina. La Metformina acta en la membrana celular, modicando la carga elctrica supercial y aumentando la uidez de la membrana, hacindola ms plstica y exible. Esto facilita la presentacin de la porcin externa del receptor de insulina (al centro), por lo tanto la unin de la insulina a su receptor y tambin la presentacin de los transportadores de glucosa 4 facilitando el acceso de la glucosa al interior de la clula. La Metformina estimula otras enzimas de las vas metablicas, lo que lleva a estimular el metabolismo de la glucosa. Finalmente existen datos sobre un posible estmulo de los efectos genmicos de la insulina. Se entiende entonces por qu la Metformina es insulino sensibilizadora. METFORMINA: EFECTOS DE REPERCUSIN CLNICA La Metformina acta preferentemente en el hgado, aumentando la accin de la insulina en este rgano. Esto se traduce en una disminucin de la produccin heptica de glucosa, disminuyendo la glicemia de ayuno y entre las comidas, sin causar hipoglicemia. Con menor intensidad, acta mejorando la sensibilidad a la insulina en el msculo. En el tejido adiposo, disminuye la liplisis (accin insulnica). Los dos ltimos efectos son de menor trascendencia y ms discutibles en seres humanos. La accin intestinal parece ser a travs del incremento de la gliclisis anaerbica en la pared intestinal, con aumento del cido lctico local. Se postula que los efectos adversos gastrointestinales de la Metformina, puedan deberse a esta accin. La preservacin de la funcin de la clula beta pancretica es slo experimental.
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Produccin heptica de glucosa Sensibilidad perifrica a insulina Liplisis Absorcin instestinal de glucosa Preservacin funcin clula beta?
EFECTOS METABLICOS Y CLNICOS Los efectos sealados se traducen clnicamente en: disminucin de la hiperglicemia, sin provocar hipoglicemia, descenso de los niveles de insulina, lo que implica una mejor accin de la misma, correccin de la hiperlipidemia aterognica de la diabetes 2, aumento de la brinolisis y nalmente, y esto es importante, no aumento de peso. Puede haber un descenso leve de ste en el primer ao.
Hiperglicemia Hiperinsulinemia Hiperlipidemia Fibrinolisis No aumenta el peso

FARMACOLOGA DE METFORMINA Absorcin intestino delgado. Mxima concentracin se alcanza a las 2 horas, vida media de 6 horas (la formulacin normal debe darse 2 o 3v/da). No se metaboliza; se excreta activamente por el rin (depuracin 3,5 veces mayor que la depuracin de la creatinina). Cruza la barrera placentaria (concentracin fetal equivalente al 50% de la de la madre). Se absorbe mejor sin alimentos, pero se tolera menos. Signicado clnico de esto es menor, por lo que puede indicarse posterior a las comidas. Respuesta clnicamente signicativa con dosis de 1000 mg/da. Accin farmacolgica se inicia en 7 a 14 das. Los estudios muestran que baja la HbA1c en 12%. EFECTOS COLATERALES En relacin a los efectos colaterales de la Metformina, los ms frecuentes y que pueden ser una limitacin importante para su uso, son los gastrointestinales (diarrea, meteorismo, distensin abdominal y nuseas). Su aparicin se relaciona con la dosis, con su efecto intestinal y se presentan con frecuencia variable (10-40%). Los sntomas aparecen habitualmente al comienzo del tratamiento y son menos intensos si la dosis se aumenta lentamente. Las frmulas de liberacin prolongada aumentan la tolerancia aproximadamente en un 40%. En algunas ocasiones los efectos gastrointestinales pueden aparecer varios aos despus de tomar el medicamento, lo que lleva a confusiones diagnsticas. Las alergias son muy infrecuentes, menos de un 0.5%. La mala absorcin de vitamina B y folatos, descrita en hasta un 30%, es poco maniesta, pero adquiere importancia en tratamientos prolongados y en personas con otros dcits nutricionales. La temida acidosis lctica se describe entre 00,03 casos/1000 pacientes ao, habitualmente en pacientes con contraindicacin para su uso.
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CONTRAINDICACIONES Insuciencia renal (Creatinina >1,5 mg/dl). Insuciencia heptica. Insuciencia cardaca descompensada. Estados hipoxmicos crnicos. Uso de medios yodados. Ciruga mayor. La insuciencia renal es una contraindicacin formal de la metformina. Este es un tema mayor en el cual el equipo de atencin primaria tiene un papel fundamental. No olvidar nunca el control de la funcin renal desde el diagnstico de la diabetes, ya que como sabemos, la diabetes puede haber estado presente por muchos aos antes del diagnstico y existir complicaciones crnicas en ese momento. Un valor de creatinina >1.5 mg/ dL, contraindica el uso de metformina. Estudios ms recientes parecen indicar que no habra peligro si el aclaramiento de creatinina es >30 ml/min, siempre que el seguimiento sea riguroso y seguro. La insuciencia heptica y la cardaca descompensada, junto a los estados hipoxmicos crnicos son tambin contraindicaciones. El uso de medios yodados de contraste y la ciruga mayor, procedimientos ms frecuentes en personas con diabetes, contraindica el uso de la metformina debido a la hemoconcentracin que se produce en esas circunstancias. Por esa razn, la metformina no es un frmaco que deban recibir los pacientes con diabetes que se hospitalizan por patologas intercurrentes de importancia. A QU PACIENTE INDICAR METFORMINA? Cul sera el paciente ideal? Obviamente una persona con diabetes Tipo 2 con signos clnicos de insulino resistencia: obeso, o con sobrepeso (como la mayora), con distribucin adiposa central, acantosis ngricans. Las Guas de ALAD, establece que la metformina se debe considerar como el ADO de primera lnea en todas las personas con diabetes tipo 2 y en particular en las que tienen sobrepeso clnicamente signicativo (IMC > 27 kg/m2), tambin, diferenciando segn grado de descompensacin. El algoritmo de la ADA y EASD, al igual que las guas actuales, la recomienda en todo DM2 al diagnstico, como indicacin conjunta con las medidas no farmacolgicas. Como se trata de un insulino sensibilizador y la resistencia a la insulina est en la base patognica de prcticamente todos los DM2, la metformina es una buena indicacin. El paciente que obviamente se beneciara ms es el que presenta sobrepeso u obesidad y tal vez con algunas otras manifestaciones clnicas de resistencia insulnica. La ALAD (Asociacin Latinoamericana de Diabetes), recomienda el uso de la metformina desde el diagnstico, adems de los cambios en el estilo de vida, en los pacientes que se encuentren clnicamente estables, es decir, aquellos que no presenten sntomas, ni baja de peso signicativa o cetosis, aunque como veremos ms adelante, establece diferencias segn el grado de descompensacin del paciente. La American Diabetes Association (ADA) y el Grupo Europeo de Estudio de Diabetes (EASD), propusieron desde el 2006, que se iniciara simultneamente, los cambios de estilo de vida, junto a metformina.
EN QU OTRO PACIENTE SE INDICA METFORMINA? Asociada a antidiabticos orales con otros mecanismos de accin, como sulfonilureas, glitazonas, glinidas, con efecto incretina y otros, para potenciar el efecto hipoglicemiante. Asociada a insulina, cuando la respuesta a las drogas orales es insuciente para alcanzar la meta de control. No nos referiremos a la indicacin en situaciones como los estados pre diabticos, sndrome de ovario poliqustico y otros.
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Puesto que la metformina tiene un mecanismo de accin especco, es posible obtener una respuesta hipoglicemiante mayor (si se necesita) asocindola con otros medicamentos que actan por otras vas. Tambin puede y debe asociarse a insulina, cuando no se alcanza el control con las drogas orales. Esta combinacin es muy til, porque permite que la insulina exgena sea ms eciente y por tanto la dosis requerida sea menor. Estos aspectos sern revisados ms adelante una vez conocidas las drogas ms importantes y su papel en el tratamiento de la DM2. No abordaremos en este momento las indicaciones de la metformina en situaciones diferentes a la DM2, como los estados prediabticos, sndrome de ovario poliqustico y otros. Pueden quedar para discusin. CMO INDICAR LA METFORMINA: TITULACIN DE LA DOSIS? 1. Comenzar con dosis bajas (500 mg) 1 o 2 veces al da, con comidas (desayuno y/o cena). 2. Despus de 57 das, si no aparecen efectos gastrointestinales, aumentar a 850 mg o 2 de 500 mg 2 veces al da con desayuno y cena. 3. Si aparecen sntomas al aumentar la dosis, retroceder a la dosis previa e intentar incrementar la dosis ms adelante. 4. La dosis efectiva mxima puede alcanzarse con 2000 mg. El incremento a 2.500 mg aumenta modestamente el efecto clnico. Los efectos gastrointestinales pueden ser el factor limitante para mantener dosis efectivas. 5. Las preparaciones de liberacin prolongada pueden usarse una vez al da. La frmula genrica puede ser una buena alternativa.
Glitazonas
Otros insulino sensibilizadores, Tiazolideninedionas o ms simplemente, Glitazonas. Las Tiazolidinedionas o Glitazonas son frmacos insulino sensibilizadores de ms reciente desarrollo y de mecanismo de accin diferente e interesante. SISTEMA PPAR El sistema PPR (receptores activados por proliferadores peroxisomales), cuya abreviatura viene del ingls: Proliferator Peroxisomal Receptor, est dentro de organelos que albergan enzimas que catalizan reacciones metablicas especialmente relacionadas con el metabolismo de carbohidratos y lpidos. Estos organelos especcos, se conocen como Peroxisomas. TIAZOLIDINEDIONAS: AGONISTAS O LIGANDOS DE PPAR, PARTE SUPERFAMILLIA DE RECEPTORES HORMONALES NUCLEARES Las tiazolidinedionas o glitazonas son agonistas o ligandos de estos receptores nucleares conocidos como PPR, que pertenecen a una superfamilia de receptores hormonales nucleares. Se relacionan con el metabolismo lipdico, adipognesis, diferenciacin adipocitaria y sensibilidad a la insulina y otros. Se conocen varios tipos de PPR, cada uno de los cuales tiene un perl distinto, aunque presentan algunas acciones comunes. Los ms identicados son los alfa, gama 1 y 2. Cuando estos receptores son activados, son capaces de translucir, ya sea, la sntesis de un gen que codica para una enzima (accin coactivadora) o de reprimir la expresin del gen de otra enzima (correpresora). No se conocen todas las acciones ni tampoco todos los ligandos naturales de estos receptores. Los PPR se unen a su propio receptor y al receptor retinoide x. A travs del mecanismo descrito, se activan genes especcos de: sensibilidad a la insulina, adipognesis, metabolismo lpidico, anti inamacin, antibrosis, anti hipertroa, diferenciacin celular. Los receptores PPR estn presentes en muchos tejidos y clulas, incluyendo el endotelio vascular. Los PPR alfa estn presentes en hgado, corazn, msculo y pared vascular y su exgeno principal son los bratos, drogas hipolipemiantes. Los PPR gama se expresan espacialmente en el tejido adiposo, clula beta
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pancretica, endotelio vascular y macrfagos, sus ligandos son las tiazolidinedionas y los inhibidores del receptor de Angiotensina II (ARAII). Los PPR beta y delta, estn presentes en la piel, cerebro y tejido adiposo y su ligando conocido son los cidos Omega 3.
GLITAZONAS Y ACCIN INSULINO SENSIBILIZADORA En el contexto de la Diabetes, las glitazonas son bsicamente insulino sensibilizadoras, tanto en msculo, como tejido adiposo, hgado y, de modo probablemente mixto, indirecto y tal vez directo, sobre la clula beta pancretica. En el msculo, aumenta la captacin de glucosa, al aumentar los transportadores de glucosa. En el tejido adiposo, por igual mecanismo, aumenta el metabolismo de la glucosa, incrementa la sntesis de triglicridos, que es la forma de acumular grasa del organismo, aumenta el nmero de adipocitos y disminuye la liplisis; todo lo descrito es accin insulnica. Como resultado de lo anterior, baja la concentracin de cidos grasos libres en el plasma (AGL). En el hgado, las glitazonas disminuyen la produccin heptica de glucosa, lo cual baja el nivel de glucosa de ayuno y pre prandial. El aumento de la sensibilidad a la insulina, la disminucin de los AGL y de los niveles de glucosa plasmtica, lleva a una disminucin de la secrecin de insulina y por lo tanto de la insulinemia. Lo anterior es una demostracin de que la insulina es ms activa y que son necesarios niveles ms bajos para lograr el control de la glucosa.
Glitazonas y Accin Insulino-Sensibilizadora

RESISTENCIA A LA INSULINA
Transportadores GLUT 4 Sntesis de TG Nmero de adipocitos Liplisis Msculo
Adipocitos
TZD
Hgado Clula
Captacin de glucosa
AGL en plasma
Produccin heptica de glucosa
Secrecin de insulina Niveles de insulina relativos a las cifras de glicemia
Adapt. Cuisik. Diabetes Care (Supl. Espaol) Cancn, Mxico 1999
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GLITAZONAS Rosiglitazona: comp 4 y 8 mg. Pioglitazona: comp 15 y 30 mg. Una dosis diaria. Potencia hipoglicemiante: descenso HbA1c 0,5-1,4%. Efecto teraputico se alcanza en 48 semanas. Requisito para su accin: presencia de insulina y de resistencia. Las Glitazonas disponibles son las Rosiglitazona y la Pioglitazona, la primera en comprimidos de 4 y 8 mg y la segunda de 15 y 30 mg. Ambas se administran en una dosis diaria. Su potencia hipoglicemiante, o mejor dicho normoglicemiante, vara. Segn los estudios, entre 0,5 y 1,4% de descenso de la HbA1c. Un hecho importante de recordar, es que el efecto teraputico de una dosis determinada, se alcanza no antes de 4 semanas, habitualmente entre 4 y 8, de modo que es innecesario controlar antes de ese tiempo. Al igual que la metformina, requiere de la presencia de insulina y de resistencia a la misma, para que se ejerza su accin. Como se desprende de su mecanismo de accin, las glitazonas ejercen acciones en muchas reas no glucdicas, entre ellas, los lpidos, el tejido adiposo, factores inamatorios, citoquinas y otros. Resulta fcil comprender, al conocer su mecanismos de accin y las diferentes esferas en que se ejerce, que las glitazonas desencadenan efectos extra glucdicos. Revisaremos algunos de ellos, como los relacionados con riesgo cardiovascular. TIAZOLIDINEDIONAS EFECTOS SOBRE LOS LPIDOS Desde la aparicin de estas drogas, hubo gran expectacin por sus efectos sobre los factores de riesgo cardiovascular. Algunas de estas acciones son consecuencia del aumento de la sensibilidad a la insulina y otros son consecuencia directa de la accin sobre otros genes. Por ejemplo: resulta claro el efecto favorable sobre los triglicridos (descenso), considerando su efecto lipognico. Al disminuir los VLDL, que transportan los triglicridos, se produce un aumento de HDLC, que resulta benecioso. Aunque la Rosiglitazona produce un aumento del LDLC, un efecto que parece como negativo, dado que es el principal factor de riesgo cardiovascular, podra nalmente no ser deletreo, debido a que algunos estudios demuestran que, las partculas de LDLC aumentan de tamao y disminuyen de densidad, lo que las hace menos susceptibles a la oxidacin y menos aterognicas. Los estudios con las distintas Glitazonas, parecen ser ms favorables en cuanto a perl lipdico, con Pioglitazona que con Rosiglitazona.; sin embargo, otros estudios demuestran un probable efecto de clase de frmaco.
GLITAZONAS: EFECTOS COLATERALES Ganancia de peso. Edema, generalmente leve. Anemia leve. Induccin de ovulacin. Insuciencia cardaca congestiva. Hepatotoxicidad?: NO. Riesgo de fracturas. Riesgo IAM? Se informa un aumento modesto de peso en los tratamientos con ambas glitazonas, ste alcanza un promedio de 3 kg en 12 meses. Este hecho se explica fcilmente por el efecto sobre la adipognesis y diferenciacin de adipocitos, multiplicacin de adipocitos pequeos y maduros y acmulo de triglicridos. Estudios en animales y en tejidos, muestran que el aumento de la grasa ocurre en el tejido celular subcutneo y no en el visceral (que es el tejido adiposo metablicamente deletreo). En un porcentaje alto de pacientes se produce edema, de mecanismo no conocido, el que es habitualmente
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leve. No cede fcilmente a diurticos. Se describe anemia leve, cuyo mecanismo tampoco es claro, pero a lo cual puede contribuir la hemodilucin. En pacientes en edad frtil, con ciclos anovulatorios o con sndrome de ovario poliqustico no diagnosticado, es posible que las glitazonas induzcan ovulacin y se produzca un embarazo no deseado. En estudios y metaanlisis con grandes nmeros de pacientes y con seguimiento prolongado, se ha descrito para las 2 glitazonas, un incremento signicativo del riesgo de insuciencia cardiaca congestiva, cercana al 2030%. Este es un hecho que debe considerarse al indicar el frmaco; la retencin de lquido puede ser un factor en personas con falla cardiaca previa o riesgo de desarrollarla. La hepatotoxicidad fue un temor muy presente en los inicios del uso clnico de las glitazonas. De hecho la primera de ellas (troglitazona), fue retirada del mercado por muertes por hepatitis fulminante. Posteriormente, se recomendaba el control peridico de transaminasas para detectar esta complicacin. Los estudios de seguimiento y especialmente el estudio DREAM, de prevencin de diabetes, demostraron que no se asocian a dao heptico y que incluso es posible observar descenso de transaminasas. Una sorpresa ha sido el mayor riesgo de fracturas, especialmente de extremidades superiores, asociado al uso de ambas glitazonas. Es otro factor a considerar, cuando existe osteoporosis u osteopenia previa. La expectacin y alarma se desat cuando un metaanlisis mostr ms infartos del miocardio y muertes cardiovasculares entre los pacientes que recibieron rosiglitazona. Hubo dudas sobre la calidad del meta anlisis. Estudios posteriores conrmaron este posible riesgo de alrededor de 20-40%. Dudas sobre efecto CV de Glitazonas. Meta-anlisis de Nissen, NEJM 2007;356. 42 estudios clnicos, 15.000 pacientes con DM2 con seguimiento mayor a 24 semanas. Odd ratio para IAM con rosiglitazona vs placebo u otros HGO:1.43 (IC 95% 1,03-1,98) p=0,03 y muerte CV: 1,64 (IC 95% 0,98-2,74) p=0,006. Crticas: estudios no fueron diseados para ese objetivo. No hay datos sobre el tiempo de exposicin a la droga. El estudio RECORD, publicado el 2009, fue diseado para demostrar no inferioridad. La pregunta a responder era: Rosiglitazona + Metfomina o Sulfonilurea, es no inferior a Metfomina + Sulfonilurea, respecto a riesgo de hospitalizacin o muerte por causas CV? El estudio mostr que no se produjeron ms infartos ni muertes en el grupo que recibi rosiglitazona. SE PUEDE CONCLUIR DEL ESTUDIO RECORD La Rosiglitazona no es inferior a Metformina + Sulfonilurea, en relacin a mortalidad por cualquier causa y muerte cardiovascular. No son concluyentes los resultados con respecto a infarto agudo del miocardio. Existe un aumento signicativo de insuciencia cardaca congestiva en el grupo de rosiglitazona. A la luz de stos y otros estudios, se espera dentro de los prximos das un comunicado por parte de la FDA que plantee su postura ocial en relacin a la seguridad cardiovascular de la Rosiglitazona.
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CONTRAINDICACIONES Insuciencia cardaca (ICC). Cardiopata coronaria? Dao heptico crnico con insuciencia. Embarazo-Lactancia. Resulta obvio que la presencia de una insuciencia cardaca (ICC) es una contraindicacin. Tambin pacientes con un alto riesgo de ICC. La cardiopata coronaria nos coloca en una situacin poco concluyente, lo que probablemente nos debe llevar a actuar con cautela y evaluar cuidadosamente los riesgos versus benecios de indicarlas en un determinado paciente. Un dao heptico con insuciencia heptica es tambin una contraindicacin. El embarazo y la lactancia, contraindican su uso. TIAZOLIDINEDIONAS O GLITAZONAS: EN QU PACIENTE? Es claro que un paciente DM2 con signos evidentes de Resistencia Insulnica, es el ms indicado, siempre que no tenga patologas o condiciones de contraindicacin. En la prctica clnica: pacientes con intolerancia a Metformina, cuando se ha prescrito como primera lnea de tratamiento, cuando el uso de un secretor pudiese tener desventajas. Asociado a Metformina en los casos en que no se logra la meta y un secretor no sera conveniente. En casos especiales triple asociacin con Metformina + Sulfonilureas. No es conveniente la combinacin con Insulina. Al pensar en la indicacin de un frmaco, es importante considerar el mecanismo de accin, su efectividad, seguridad, efectos adversos y por supuesto, el costo econmico. Considerando esos factores, el control de la resistencia insulnica de estas drogas es importante. Por esa razn, sern pacientes con caractersticas marcadas de esta alteracin los mejores candidatos, especialmente cuando no hay buena tolerancia a Metformina, que es la droga sensiibilizadora ms utilizada, conocida y segura. Como potenciador de la accin hipoglicemiante, cuando no se alcanzan las metas con Metformina o Sulfonilurea o en triple asociacin, en casos especiales (habitualmente en manos del especialista). Como regla general, no es conveniente asociar Glitazonas a Insulina, por la sumacin del efecto de retencin hdrica de la Insulina.
Secretagogos de insulina
Sulfonilureas: Su efectividad como monoterapia es un descenso de 1.5% en la HbA1c. Glinidas: bajan 0,5-0,6% la HbA1c. Las sulfonilureas son los frmacos orales ms antiguos y siguen siendo utilizados ampliamente. Son capaces de bajar la HbA1c en un 1,5%. Las glinidas son de desarrollo ms reciente y su potencia es inferior. El mecanismo de accin de las Sulfonilureas y Glinidas es muy similar. Existen receptores para Sulfonilureas y para Glinidas y receptores comunes para ambas drogas que se localizan en la membrana de la clula beta pancretica. La unin al receptor desencadena la apertura de los canales de Potasio, lo que provoca la despolarizacin de la membrana, aumento de la relacin ATP/ADP y salida del calcio al espacio extra celular, lo que conduce a la liberacin de la insulina que est acumulada en los grnulos localizados en el citoplasma cerca de la membrana celular.
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Sulfonilureas
Las sulfonilureas en general estn clasicadas en generaciones distintas, conforme a las caractersticas farmacodinmicas de los principios activos. El perl teraputico ms adecuado es el de las sulfonilureas de ltima generacin, la glimepirida, principalmente en funcin de los benecios teraputicos ofrecidos. Medicamento Clorpropamida Glibenclamida Gliclazida Gliclazida R Glipizida Glimepirida Dosis Media Equiv. (MG) 250 5 80 30 5 2 Dosis Diaria Mx. (MG) 500 20 320 120 40 8 Vida Media (H) 36 10 6-12 20 2-4 9 Durac. de la accin 60 18-24 16-24 24 16-24 24 Va de elimimacin Renal Renal 50% Biliar 50% Renal 70% Biliar 30% Renal 70% Biliar 30% Renal 80% Biliar 20% Renal 60% Biliar 40%
Lebovitz, HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslins Diabetes Mellitus 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82: 757-90, 1998.
De acuerdo con Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996), glimepirida presenta ventajas teraputicas por sobre los agentes de segunda generacin y por lo tanto es ahora clasicada como sulfonilurea de ltima generacin. Estas ventajas seran menos hipoglicemias y posibles efectos trcos sobre la clula beta pancrtica. Generacin PRIMERA Principio activo Clorpropamida Acetohexamida Tolazamida Tolbutamida SEGUNDA Glibenclamida Glipizide Gliclazida ULTIMA GENERACION Glimepiride
Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996)
CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS DE LAS SULFONILUREAS Existen distintas sulfonilureas en el mercado latinoamericano, tanto de primera como de segunda generacin, entre las cuales hay diferencias en la vida media, la duracin de accin, las vas de eliminacin y dosis. Estas di-
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ferencias deben ser consideradas al momento de tomar la decisin clnica de usar una sulfonilurea, en particular para disminuir los efectos adversos. Por ejemplo, las drogas de vida media ms larga pueden administrarse 1 vez al da, pero si su metabolismo es renal y con metabolitos activos, el riesgo de hipoglicemia es mayor, si existe una falla renal. La gliclazida tiene una frmula de liberacin prolongada y otra regular. CONTRAINDICACIONES SULFONILUREAS Diabetes tipo 1. Embarazo? Ciruga mayor. Infeccin severa, estrs, trauma. Reacciones a sulfodrogas. Enfermedad heptica crnica. Insuciencia renal. En el caso de las sulfonilureas he considerado apropiado referirme en primer lugar a las contraindicaciones, cuya falta de cumplimiento puede causar y causa muchas complicaciones. En primer lugar, un paciente con diabetes tipo 1, sin capacidad de secretar Insulina, no se beneciar en absoluto con un secretagogo y slo conducira a una cetoacidosis el intentar dar sulfonilureas. Su uso no est aprobado en el embarazo. La glibenclamida, sin embargo, que no cruza la barrera placentaria, tiene algunos estudios que han mostrado seguridad y buenos resultados. Falta ms informacin. Todos los estados de estrs severos, traumas, infecciones severas, ciruga mayor, que limite la alimentacin oral, son contraindicaciones para su uso. En los pacientes con antecedentes de alergia a sulfas no deben indicarse. Una enfermedad heptica crnica con dao en la funcin y muy especialmente la insuciencia renal, son tambin contraindicaciones importantes porque pueden pasar desapercibidas en etapas iniciales y medias y causar serias complicaciones. EFECTOS COLATERALES SULFONILUREAS Hipoglicemia Aumento de peso. Reacciones alrgicas 0,5-1,5 %. Digestivos 1,0 -2,0 %. Hematolgicos (muy infrecuentes). Hiponatremia (clorpropamida). Intolerancia al alcohol (clorpropamida). Ictericia colestsica (muy infrecuente). La complicacin ms severa es la hipoglicemia que puede ser muy grave, especialmente en pacientes ancianos y que puede dejar secuelas neurolgicas denitivas. El incremento de peso se reporta y se observa con el uso crnico de sulfonilureas. Este es habitualmente moderado, pero es un efecto indeseable cuando el individuo es obeso previo. Los otros efectos son infrecuentes. Puede observarse un cuadro de severidad variable con la clorpropamida (que cada vez se utiliza menos) el sndrome se secrecin inapropiada de hormona antidiurtica e hiponatremia severa. Un hecho de inters, es que los pacientes presentan con una frecuencia de aproximadamente 5%, intolerancia al alcohol con la clorpropamida, que provoca enrojecimiento facial intenso y molesto.
Glinidas
CARACTERSTICAS Las glinidas son drogas de ms reciente uso, cuya caracterstica principal es su accin rpida y corta, lo que hace necesaria su administracin con cada comida y resultan de utilidad en el control de la hiperglicemia pos-
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tprandial. La mejor respuesta se observa en pacientes con diabetes de corta duracin (menor a 5 aos), en quienes la capacidad de respuesta Beta pancretica est menos deteriorada. Existen algunas diferencias entre las dos glinidas disponibles: Nateglinida y Repaglinida, adems de la dosicacin, y es la forma de excrecin, que es biliar en la Repaglinida. La Nateglinida es de excecin urinaria en un 30% y con metabolitos activos e inactivos. Esta diferencia hace que la Repaglinida pudiera indicarse en casos de insuciencia renal no terminal.
ELECCIN DE UN INSULINO SECRETOR: FACTORES A CONSIDERAR Caractersticas del paciente: IMC: Obeso, lo necesita?; Peso normal, mejor indicacin. Edad: mayor?, pensarlo bien, baja potencia o dosis y si se puede, Glinida. De la Diabetes: Antigedad y magnitud del trastorno: reciente y posprandial, Glinida. Complicaciones asociadas, de la Diabetes u otras: Funcin renal alterada moderadamente? Preferir repaglinida. Funcin Heptica alterada? Preferir nateglinida. Neuropata autonmica? Mucha cautela con las Sulfonilureas
QU FACTORES SON IMPORTANTES PARA CONSIDERAR EN LA ELECCIN DE UN SECRETAGOGO O INSULINO SECRETOR? En primer trmino: Las caractersticas del paciente. Si es obeso, analizar cuidadosamente la real indicacin: si necesita de su uso (subir o no bajar de peso). Cuando el peso es normal, posiblemente es la mejor indicacin. Si se trata de un senescente, pensarlo muy bien y si es necesario, indicar dosis bajas y de menor potencia y, si fuera factible, indicar una Glinida. Factores relacionados con la diabetes tambin ayudan a tomar una mejor decisin: si el trastorno es reciente y de predominio postprandial, una glinida sera ideal. Una persona con DM antigua y con complicaciones microangiopticas debe evaluarse cuidadosamente y estar alerta a la aparicin de contraindicaciones. La presencia de una neuropata autonmica puede abolir la respuesta adrenrgica frente a la hipoglicemia, de modo que las Sulfonilureas deben indicarse con mucha cautela. En resumen, determinar cuidadosamente la real necesidad de su empleo y recordar los mecanismos de accin, potencia, metabolismo, costo y vigilar la aparicin de compromisos sistmicos que contraindiquen su uso.
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Inhibidores de alfa glucosidasa

Este grupo de medicamentos inhiben enzimas hidrolasas glucosidasas requeridas para la digestin de carbohidratos. Dentro de estas enzimas, se encuentran las enzimas alfa glucosidasas en el borde del intestino delgado y la alfa amilasa pancretica (inhibida slo por Acarbosa). As, se inhibe la hidrlisis de almidones complejos, oligosacridos, trisacridos y disacridos, reducindose la velocidad de digestin de carbohidratos complejos. La Acarbosa y el Miglitol son los representantes de este grupo de medicamentos. Como lo demuestra una revisin sistemtica y metaanlisis publicado este ao, el descenso de la HbA1c es alrededor de un 1%. Mayores dosis que 150 mg al da, no aumentaran su efecto. Dado su mecanismo de accin, controlan la hiperglicemia post prandial, por lo que deben darse con las comidas. La Acarbosa no se absorbe, mientras que el Miglitol es de absorcin sistmica y se excreta sin metabolizacin por va renal. Son neutros en su efecto sobre el peso corporal. La Acarbosa se ha asociado a disminucin de factores de riesgo cardiovascular con su uso a largo plazo. La mayor limitacin para su uso es la elevada frecuencia de molestias digestivas: atulencia, meteorismo, diarrea, que disminuye al titular lentamente las dosis. En nuestra poblacin, la intolerancia comunicada con Acarbosa es mayor. Su costo puede ser otra limitante.
Incretinas
GLP1: REGULACIN Y ACCIONES Las incretinas son hormonas intestinales, siendo la ms estudiada e importante por sus acciones siolgicas, el pptido glucagn smil 1 o GLP1. Esta hormona se produce en la pared intestinal del leo, producida por las clulas L neuro endocrinas.
Es rpidamente degradado in vivo a travs de la accin del dipeptidil peptidasa IV (DPP 4) Entonces, el GLP-1 debe administrarse en infusin continua para alcanzar niveles plasmticos de GLP-1 Los anlogos del GLP-1 son resistentes a el DPP 4, al igual que el GLP-1, son tambin pptidos y deben administrarse en forma parenteral.
Clinical Diabetes Vol 23, Number 2, 2005
El estmulo del alimento que llega al intestino, provoca la liberacin muy rpida del GLP1, el cual acta en muchos niveles: en primer lugar, provoca un retardo en el vaciamiento gstrico, acta a nivel del sistema nervioso central disminuyendo la ingesta de alimentos y en el pncreas ejerce 2 acciones muy interesantes: estimula la secrecin de insulina por la clula beta y frena la liberacin de glucagn en el perodo postprandial. La insulina liberada, acta en el msculo, aumentando la captacin de glucosa y en el hgado, disminuye la produccin heptica de glucosa. Todos los efectos sealados contribuyen a controlar el nivel de glucosa plasmtica, tanto en ayunas como postprandial.
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En el grco puede apreciarse cmo apenas ingerido el alimento se produce un rpido aumento del GLP1 y un ascenso ms lento de la concentracin de insulina.
Alimento
Tracto GI
Msculo esqueltico
GLF-1 Clulas Neuroendocrinas en el Ileo

Retardo del Vaciamiento gstrico
Inervacin neural
Captacin de glucosa
GLP-1
+ Insulina
Islote Pancretico - Glucagon (+) ingesta de alimento
CNS
Disminuye PHG
Un hecho importante que expresa muy bien el efecto incretina es la demostracin de que la secrecin de insulina es mayor y ms rpida cuando se administra glucosa por va oral, que cuando se da por va intravenosa. Algo ocurre en el sistema digestivo que es capaz de estimular la secrecin de insulina, antes de que los alimentos hayan sido absorbidos
INCRETINAS PROPIEDADES DE GLP1 El GLP1 es una incretina que se libera y es rpidamente degradado in vivo a travs de la enzima dipeptidil peptidasa IV (DPP4). Por esta razn la vida media del GLP1 es muy corta y debe administrase por va endovenosa continua, si se quiere mantener el efecto. Se han diseado anlogos de GLP1 que son resistentes al DPP4, su accin es ms prolongada, pero deben administrarse mediante inyecciones.
GLP1 ANLOGOS: GENERALIDADES, EXENATIDE El exenatide es un anlogo de GLP1 obtenido del veneno de un Lagarto (el monstruo Glia). Ejerce todas las acciones descritas en el efecto Incretina. Debe inyectarse 2 veces al da, tiene un efecto anorexgeno, se asocia a baja de peso moderada. Se ha descrito una posible accin restauradora de la funcin de la clula beta, estudiada experimentalmente. Se estn desarrollando molculas de liberacin ms prolongada.
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Comida Mixta Liberacin intestinal GLP-1
GLP-1 (7-36) activo

Inhibidor DPP-4
DPP-4
GLP-1 (9-36) inactivo
DPP IV= dipeptidyl peptidase IV Adapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003; 12(1):87-100: Ahron B Curr Diab Rep 2003;3:365-372.
INHIBIDORES DE DPP4: POTENCIADORES DE LA FUNCIN DE LAS INCRETINAS Otra alternativa que permite la va oral, es la administracin de los inhibidores de DPP4 para inhibir la metabolizacin de GLP1 endgeno. Al administrar un inhibidor de la enzima DPP4, el efecto de estmulo de liberacin intestinal de GLP1, logra ser mantenido activo por la inhibicin de su degradacin a GLP1. Por lo tanto, el efecto Incretina persiste. Los disponibles son: sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina de comercializacin reciente.
Mecanismo de accin Va de administracin
Descrito en la siologa Inyectable Preservacin o restaruracin de la funcin de la clula beta Control de glucosa Efecto anorexgeno: baja de peso moderada
Benercios Potenciales
Se han desarrollado nuevas molculas
Liraglutide, de liberacin prolongada
Adapted from Hotz GG, Chepumy OG Curr Med Chem 2003; 10(22):2471-2483; Drucker DJ Endocrinology 2001; (2):521-527; Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87-100
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Sitagliptina: Generalidades muy parecidas a la sitagliptina. Falta tiempo de seAparentemente las nuevas gliptinas tienen caractersticas
guimiento para conocer su real utilidad en el tratamiento de la DM2. No obstante lo anterior, resultan atractivas por el bajo riesgo de hipoglicemia, su efecto neutro o favorable sobre el peso corporal y la posible proteccin de la clula beta pancretica.
Mecanismo de accin: Inhibe la degradacin de incretinas (e.g., GLP-1) resultando en: - Incremento de la secrecin de insulina - Decremento de la secrecin de glucagn - Retraso del vaciamiento gstrico - Reduccin de la ingesta de comida - Potencial mejora de la funcin de clula beta Va de administracin: oral, una vez al da. Benercios Potenciales: - Preservacin o restauracin de la clula beta - Control durable de la glucosa Efecto metablico: reduccin de aprox. 0.75% de HBA1c
Adapted from Alten B Curr Diab Rep 2003,3 365-372; Schirra J et al J Endrocrinol 1998; 156(1): 177-186; Meler JJ et al Clin Endocrinol Metab 2003; 88(6); 2719-2725; Hotz GG, Chepurry OG Curr Med Chem 2003; 10(22): 247 1-2 483; Brucker DJ Expert Opininue Drugs 2003; 12(1):87-100; Gutzwiler J P et al Am J Physiol 1999; 76(5pl 2): R15+1-1544; Brucker DJ Endocrinology 2001; 142(2): 521-527; Hots IJJ, Deacon CF Diabetes 1988; 47(11); 1663-1670.
EN QU FACTORES FIJARSE AL SELECCIONAR UN FRMACO PARA DM2? Cuando se selecciona un frmaco es importante considerar su efectividad, duracin del efecto, efectos adversos (hipoglicemia, aumento de peso, efectos cardiovasculares, digestivos) y por supuesto, el costo que garantice la continuidad de la medicacin. Cuando pensamos en la duracin del efecto en el tiempo, el estudio ADOPT nos da interesante informacin. Previamente contbamos con la informacin del UKPDS, que mostraba fracaso progresivo en 10 aos.
ADOPT: EVOLUCIN GLICEMIAS > 140 ML/DL Este estudio se realiz en pacientes DM2 con monoterapia y se compar la duracin de los pacientes bajo control en los 5 aos de seguimiento. En esta gura se demuestra que la Rosigltazona mantiene el mejor control de la glucosa de ayunas de manera signicativa, si se compara con Glibenclamida, que presenta una falla de 30% a los 5 aos, y Metformina, que tiene un 20% de fracaso. La hemoglobina glicosilada mostr un comportamiento similar, slo que en el primer ao, la glibenclamida fue superior, para luego seguir la curva ascendente de falla a terapia con una pendiente comparativamente mayor que las otras dos drogas.
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ADOPT: EVOLUCIN DEL PESO CORPORAL En el mismo estudio se puede observar el comportamiento del peso en los 5 aos. Se conrma que la metformina es levemente beneciosa, pero no signicativamente. Los pacientes con glibenclamida experimentaron un alza de peso en el primer ao y luego se mantuvieron. En cambio, la Rosiglitazona se asoci a un alza de 4 kg en los 5 aos de seguimiento. No nos referimos a la hipoglicemia, que es un riesgo importante a medida que el control se acerca a la normalidad. Ya se ha enfatizado sucientemente que las Sulfonilureas, especialmente la Glibenclamida, son los hipoglicemiantes orales que ms se asocian a hipoglicemia. No se debe olvidar la bsqueda de sntomas, de los factores de riesgo, como el deterioro de la funcin renal. La hipoglicemia es un problema mayor y se debe evaluar constantemente la posibilidad de que ocurra y detectar los factores de riesgo, como la falla renal.
Estilo de vida + Metformina

HbA1c > 7%
+Insulina basal
(ms efectiva)
+Sulfonilurea
(bajo costo)
+Glitazona
(no hipoglicemia)
HbA1c > 7%
HbA1c > 7%
HbA1c > 7%
Insulina Intens
+Glitazona
Insulina basal
+Sulfonilurea
HbA1c > 7%
Insulina Intens + Metformina +/- Glitazona

Nathan D. et al. Diabetes Care 2006; 29:1963-72
TRATAMIENTO DE LA DM2 ALAD 2006 Revisaremos el algoritmo de tratamiento propuesto el 2006 por la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD), que propone que todo paciente con DM2 al diagnstico reciba como primer tratamiento indicaciones de cambio de estilo de vida (alimentacin saludable adecuada y actividad fsica) si su nivel de glucosa de ayuno es inferior a 240 mg/dL y/o su HbA1c es < 8,5%. Si al cabo de 36 meses de estas medidas no se alcanza la meta: indicar metformina si es obeso o con sobrepeso o glibenclamida si es de peso normal. Si el paciente tiene niveles superiores de glicemia y/o HbA1c, dependiendo del grado de descompensacin y del estado metablico de catabolismo (prdida importante de peso, gran sintomatologa), se propone comenzar de inmediato y simultneamente una asociacin de metformina + glibenclamida o insulina inicial.
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CONSENSO ADA / EASD 2006 El ao 2006 la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y el Grupo de Europeo de Estudio de la Diabetes (EASD), propusieron un algoritmo diferente en el cual se inicia el tratamiento con cambios de estilo de vida + metformina. La segunda etapa (23 meses despus), evaluar la HbA1c, si es > 7%, tres alternativas: metformina + insulina basal, metformina + sulfonilurea o metformina + glitazonas. Si en esta etapa no se logra la meta, se propone la tercera, que es distinta segn la seleccin de la segunda etapa: si est con metformina + insulina, pasar a tratamiento insulnico intensicado. Si se eligi asociar sulfonilurea, agregar ya sea glitazona o insulina basal, y si se opt por metformina + glitazona, elegir o insulina basal o agregar sulfonilurea. Finalmente si con la opcin seleccionada en esta tercera etapa, no se logra el control, se pasa a insulina intensicada + metformina o glitazona. CONSENSO ADA / EASD 2009 El consenso de la ADA/AESD publicado el ao pasado, al igual que el ao 2006, sugiere inicio de metformina al diagnstico de diabetes. De no lograr las metas, se sugiere insulina basal o agregar sulfonilurea como terapias bien validadas. Si no se logra el control metablico, debe iniciarse insulinoterapia intensiva asociado a metformina, sin sulfonilurea. Dentro de las terapias menos validadas, se encuentra la asociacin metformina + pioglitazona, cuyo benecio es menos hipoglicemias, pero riesgo de edema, insuciencia cardaca y prdida sea. Tambin la asociacin de metformina y agonistas de GLP1, con lo que tambin hay menos hipoglicemias, prdida de peso, pero presencia de nauseas y vmitos. Con cualquiera de estas alternativas, de no lograrse las metas, se puede ofrecer metformina + pioglitazona + sulfonilurea o la asociacin metformina + insulina basal. Por ltimo, la opcin nal es metformina + insulinoterapia intensiva de fracasar las terapias previas. ALGORITMO MINSAL 2009. CONDUCTA TERAPUTICA EN PERSONAS CON DIABETES TIPO 2 Para tomar las decisiones ms apropiadas es necesario: Conocer mecanismos, efectividad inicial y a largo plazo de los efectos adversos y seguridad de los frmacos. Disponer de estudios comparativos de monoterapias y distintas asociaciones.
Primera lnea: terapias bien validadas.

Estilo de vida + metformina Estilo de vida + metformina + insulina basal Estilo de vida + metformina + SU Estilo de vida + metformina + insulina intensiva
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Segunda lnea: terapias menos validadas.

Estilo de vida + metformina + pioglitazona Estilo de vida + metformina + agonistas GLP-1 Estilo de vida + metformina + pioglitazona + SU Estilo de vida + metformina + insulina basal
Nathan D. et al. Diabetes Care 31:1-11,2008
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MONOTERAPIA EN DIABETES En esta tabla, que sirve como orientacin, se puede apreciar las diferentes reducciones de HbA1c esperables con monoterapia de acuerdo a la informacin de algunos estudios. Tambin muestra las ventajas y desventajas de las diferentes opciones teraputicas. Al comparar las drogas, se debe considerar los niveles de HbA1c con los que se hicieron los estudios.
Tratamiento
Estilo de vida Metformina Insulina Sulfonilureas TZDs Inh glucosidasa Exenatide Glinidas Pramlintide Gliptinas
Reduccin A1c
1-2% 1,5% 1,5 - 2,5% 1,5% 0,5 - 1,4% 0,5 - 1% 0,5 - 1% 1 - 1,5% 0,5 -1% 0,75% costo y
Ventajas
RCV falla al ao Efectos GI costo y peso neutral costo, dosis ilimitada costo mejora lpidos peso neutro prdida de peso corta duracin prdida de peso peso neutro
Desventajas
inyecciones, monitoreo hipoglicemia, peso hipoglicemia, peso peso, retencin liq., costo efecto GI, 3v/d, costo inyecciones, efectos GI, costo, poca exp 3v/d, costo inyecciones, 3 v/d, costo, poca exp costo, poca exp
Modicado de Nathan D. et al, Diabetes Care 2006; 29:1963-72
COMBINACIONES EXITOSAS DE ANTIDIABTICOS ORALES CON SU RECOMENDACIN BASADA EN LA EVIDENCIA Esta tabla muestra las recomendaciones de acuerdo a la evidencia de las diferentes combinaciones de antidiabticos. (Recomendaciones de acuerdo a US Preventive Services Task Force).
Combinacin
Metformina + Sulfonilurea Metformina + Glitazona Metformina + Acarbosa Metformina + Glinidas Sulfonilurea + Glitazona Sulfonilurea + Acarbosa Gliptinas + Metformina
Recomendacin A A B B B B B
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CON LA INFORMACIN ACTUAL PODEMOS CONCLUIR: El tratamiento de la diabetes debe iniciarse lo ms temprano posible. Debe intentar corregir los defectos patognicos. Se dispone de drogas ecientes, pero su efectividad disminuye con el tiempo. La magnitud de su efecto debe medirse en relacin con los niveles de HbA1c iniciales. Algunas drogas como las glitazonas y tal vez derivados de incretinas podran tener efecto protector. FINALMENTE Las metas glicmicas y multifactoriales son el foco del tratamiento. Su vigilancia es fundamental. La precocidad y la oportunidad de los cambios son clave. Es probable que se demuestre que un enfoque de asociacin precoz de frmacos, mejora la historia natural de la Diabetes.
Insulinas
QU ES LA INSULINA? Es una hormona producida por las clulas beta del pncreas, est formada por 2 cadenas de aminocidos, unida por 2 puentes disulfuro.
La insulina actualmente disponible para su uso en el control de la diabetes, se obtiene a travs de tecnologa de ADN recombinante, en el que se elabora insulina humana sintticamente incorporando un gen de proinsulina a las clulas de una bacteria, en donde se da la produccin protica para obtener proinsulina y luego la insulina humana, lo cual previene reacciones y alergia a las insulinas animales que eran las utilizadas antes del desarrollo de esta biotecnologa. Las indicaciones del uso de insulina son: Diabetes tipo 1 siempre. Diabetes tipo 2 en algn momento de la evolucin. Diabetes y embarazo. Cetoacidosis diabtica. Estado hiperglucmico hiperosmolar. Diabetes secundaria con disminucin en la produccin de insulina.
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Diabetes + estrs: Infecciones graves, ciruga, traumatismos, hospitalizacin. La insulina est compuesta por formas hexamricas que al inyectarse, se disocian en formas dimricas y monomricas para poder actuar, en funcin a la velocidad con la que se pasa de formas hexamricas a dimricas y monomricas se determina el inicio de accin, su mximo efecto y la duracin de su actividad.
En el caso de insulina de accin rpida, al inyectarse se incorpora en forma de hexmeros, se disocia como dmeros y se une a los tejidos, luego se divide en monmeros que fcilmente son difundidos a los capilares para poder actuar.
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En cuanto a los tiempos de la insulina tenemos: INICIO DE ACCIN: el momento en el que la insulina alcanza el 50% de la accin mxima. MXIMO EFECTO: cuando la insulina llega al 100% de su actividad. DURACIN: cuando an persiste ms del 25% de la actividad mxima. DURACIN FARMACOLGICA: hay insulina presente en la circulacin pero ya no es efectiva. En el mercado existen insulinas en diferentes concentraciones, que se expresan en U x (x unidades por mililitro), por ejemplo: U - 100 (100 unidades por mililitro) U - 40 (40 unidades por mililitro) U - 80 (80 unidades por mililitro) Existen varios tipos de insulina de acuerdo a sus tiempos de accin: Insulina de accin ultra rpida Lispro (anlogo) Aspart (anlogo) Glulisine (anlogo) Insulina de accin rpida o corta R, Regular, Simple, Cristalina, Corriente Insulina de accin intermedia NPH Lenta
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Insulina de accin prolongada Glargine (anlogo) Detemir (anlogo) Ultralenta Insulina inhalada. Se dispusieron como aerosoles, al inhalar la insulina, sta se absorbe por los capilares de los alveolos pulmonares. En experimentacin, an no disponibles. Insulina oral en aerosol, que se absorbe en la mucosa orofarngea. Insulina transdrmica, se coloca en parches y se absorbe a travs de la piel. Existen factores que intervienen en la absorcin de insulina, tales como: Anticuerpos contra insulina. Glucemia antes de la aplicacin de la insulina. Cantidad y tipo de tejido en el sitio de la inyeccin. El tipo y la cantidad de insulina aplicada. La profundidad de la inyeccin. Temperatura ambiental y local. Mezcla de insulinas. Para que la insulina conserve su estabilidad, potencia y caractersticas tanto fsicas como funcionales, es necesario tomar en cuenta algunas consideraciones importantes: Los frascos no puncionados deben permanecer en refrigeracin a una temperatura de entre 2 a 8 C y pueden almacenarse hasta la fecha de caducidad que aparece en la etiqueta Los frascos iniciados pueden conservarse a temperatura ambiente (a menos de 30C) o en refrigeracin hasta por 28 das. No congelarse. Mantenerse lejos de la humedad y fuentes de luz y calor directo. La American Diabetes Association recomienda en el caso de frascos puncionados, stos pueden mantenerse a temperatura ambiente por 1 mes, los frascos que no estn en uso, mantenerlos refrigerados hasta su fecha de caducidad. Un paciente que cursa con incrementos inexplicables en sus glucemias, es importante considerar la posibilidad de la reduccin en la potencia de la insulina y ante la duda, la recomendacin es desechar el frasco en cuestin y utilizar uno nuevo y que se haya almacenado adecuadamente. Algunas de las complicaciones o efectos secundarios del uso de insulina son: Hipoglucemia Aumento de peso Reacciones alrgicas Lipoatroa, lipodistroa La llamada terapia de reemplazo de la insulina, idealmente consigue el control de las glucemias pre y postprandiales. Incorporando de forma exgena un aporte basal, a travs de insulinas de accin intermedia o prolongada: NPH o lenta en el caso de insulinas de accin intermedia, que tienen un pico de efecto mximo de 6 a 12 horas y que condiciona menos episodios de hipoglucemia. La inyeccin matutina predispone hipoglucemia por la tarde, mientras su aplicacin nocturna condiciona una hipoglucemia despus de la cena.
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Sus tiempos de accin no logran el aporte basal durante las 24 horas y sus picos alargados se encuentran en horarios que generalmente no corresponden a la ingestin de alimentos, lo que representa un riesgo para la aparicin de hipoglucemia. Insulina GLARGINA, que tiene la gran ventaja de tener una actividad plana, sin pico, lo que reduce enormemente el riesgo de hipoglucemia, sin embargo, no cubre los picos glucmicos generados por el alimento. Puede asociarse con insulina de accin rpida pre prandial en pacientes con diabetes tipo 1 o bien con secretagogos preprandiales en el caso de pacientes con diabetes tipo 2. y por el otro lado, un aporte preprandial variable que cubra los picos de glucosa provocados por la ingestin de alimentos, este aporte deber suministrarse con insulinas de accin rpida o corta. Insulina REGULAR, su mximo efecto no coincide con los picos glucmicos producidos por la ingesta de alimentos. Su mximo efecto post comidas condiciona episodios de hipoglucemia. Insulina LISPRO o ASPART, las cuales, coinciden en su mximo efecto con los picos postprandiales de forma inmediata, sin embargo no hay efecto en el perodo postprandial tardo. Si se administra insulina lispro o aspart e insulina regular, se estaran cubriendo los dos perodos, postprandial inmediato por la lispro o aspart y el postprandial tardo por la R. Los regmenes para el tratamiento con insulina en personas con diabetes son dos: el CONVENCIONAL y el INTENSIFICADO, este ltimo es el que semeja ms el patrn siolgico de insulina, lo que lo hace la opcin de terapia siolgica con insulina.
Terapia convencional
Hablando del estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) se basa en administrar dos dosis diarias, una por la maana y otra por la noche de una combinacin de insulina de accin intermedia con insulina regular. El objetivo de este rgimen teraputico es minimizar el riesgo y eliminar sntomas de hiperglucemia, as como lograr un crecimiento y desarrollo normales en el individuo. Sin embargo, no contempla reducir o retrasar el desarrollo de complicaciones microvasculares. Actualmente NO EST INDICADO EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 1. Se establece de la siguiente manera: Dosis matutina en 2/3 de la dosis diaria total. Dosis vespertina en 1/3 de la dosis diaria total. Insulina R: 10 20% de la dosis intermedia bien 1/3 o 1/4 de la dosis intermedia. Los ajustes se hacen en base a las glucemias preprandiales de los 3 das previos, aumentando o disminuyendo 2 unidades a la vez. Los inconvenientes de esta opcin teraputica es que la insulina NPH antes del desayuno pretende cubrir el requerimiento basal del da y esta insulina, por sus tiempos de accin no logra completar este objetivo. Por otro lado, su efecto mximo se observa durante la tarde, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia. La insulina NPH administrada antes de la cena tiene su mximo efecto durante la noche, lo que favorece la aparicin de hipoglucemia nocturna, adems no cubre el requerimiento durante la segunda mitad de la noche, lo que condiciona a hiperglucemia matutina. La terapia convencional presupone que todos los das en los pacientes son iguales, hablando de comidas, actividad fsica, estrs y tambin respecto a la farmacodinamia de las insulinas.
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Es necesario en pacientes que siguen este esquema, se realicen identicacin temprana de complicaciones microvasculares, tales como examen de fondo de ojo, de funcin renal como presencia de microalbuminuria, as como la deteccin de hipertensin arterial, dislipidemia y neuropata.
Tratamiento intensicado.
Es considerado como el reemplazo siolgico de insulina, con este esquema, se requiere administrar insulina a razn de: 0.5 a 1 unidad de insulina por kilo de peso. La insulina basal (GLARGINA o NPH) corresponde al 50% del requermiento diario. Los bolos pre prandiales (LISPRO O REGULAR) dependiendo de la cantidad de hidratos de carbono de la dieta y tambin se utiliza para la correccin de acuerdo a las glucemias obtenidas por automonitoreo. Los ajustes se realizan basados en las glucemias postprandiales Se usa insulina REGULAR o LISPRO: Las dosis suplementarias dependen de las glucemias preprandiales, la cantidad y contenido de los alimentos y la actividad fsica. - Dosis anticipatoria: se basa en la comida que se tiene planeada y los cambios en la actividad fsica programada. - Dosis compensatoria: corresponde a las cantidades adicionales de insulina para corregir glucemias fuera del objetivo que se tiene previamente establecido. El algoritmo para los ajustes se basa en que 1 unidad de insulina reduce 30 50 mg/dl la glucemia. Generalmente se utiliza 1 unidad por cada 50 mg/dl. de glucemia por arriba del objetivo establecido. La terapia intensicada se contempla como indicada en pacientes con diabetes tipo 1, en pacientes con diabetes tipo 2, los objetivos de esta terapia se encaminan a maximizar el control glucmico con el menor riesgo de hipoglucemia, aportando un patrn de insulina siolgico. El objetivo de utilizar insulina en la terapia de una persona con diabetes est en alcanzar las metas glucmicas. En diabetes tipo 2, la terapia intensicada se encuentra indicada en casos especcos como hiperglucemia severa al diagnstico, prdida de peso y cetosis, hiperglucemia que no se controla con dosis mximas de antidiabticos, descompensacin metablica, hiperglucemia y cetosis durante procesos de enfermedad intercurrente, prdida de peso no controlable, ciruga, embarazo, alergia o hipersensibilidad a la medicacin oral. Para iniciar la terapia intensicada es necesario primero establecer los objetivos glucmicos, as como iniciar un plan de alimentacin individualizado y un programa de ejercicio programado y personalizado. Evidentemente el paciente deber recibir educacin en el automanejo y despus de esto, se selecciona la terapia farmacolgica que ms convenga de acuerdo a las necesidades del paciente. Si el paciente no se logra controlar con el tratamiento no farmacolgico a base de alimentacin y ejercicio, se inicia una de las siguientes opciones: METFORMINA en personas con obesidad o sobrepeso, SULFONILUREAS en personas delgadas o con normopeso, Terapia combinada, se agregan secretagogos cuando la metformina sola no es suciente o a la inversa. Si an con la terapia oral el paciente no logra el control, el paso siguiente es iniciar con insulina, agregndola al esquema anterior o bien, cambiando la terapia oral por la inyeccin de insulina, a la que puede agregarse el uso de Tiazolidinedionas.
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Con la terapia con insulina se busca reemplazar siolgicamente la insulina que el pncreas ya no produce o que no es eciente, administrando el requerimiento basal con insulina NPH o GLARGINA, que puede administrarse en caso de pacientes an con terapia oral, por la noche, antes de dormir sustituyendo el antidiabtico oral por la insulina y por otro lado, tambin se administran los bolos preprandiales. Para iniciar el rgimen intensicado, se administran dosis bajas (8 10 unidades) con ajustes basados en los resultados del monitoreo de la glucosa en ayuno. Se pueden ir agregando 2 unidades de insulina conforme se requieran hasta que se logren los objetivos glucmicos establecidos. Para ajustar la dosis de la insulina intermedia NPH o GLARGINA, se considera la glucemia en ayuno siguiendo estas recomendaciones.
GLUCEMIA EN AYUNO
80 120 mg/dl 120 140 mg/dl 140 180 mg/dl > 180 mg/dl
INCREMENTO EN LA DOSIS 0 Unidades 24U 46U 68U
La insulina en diabetes tipo 2 como monoterapia se maneja de la siguiente manera: Requerimiento diario: 0.5 a 1 U por kilo de peso. Requerimiento basal: 40 50% del requerimiento diario total con insulina de accin prolongada. Bolos preprandiales: de acuerdo al contenido de hidratos de carbono de las comidas, con insulina R o Lispro La alimentacin deber establecer cantidades jas de alimento para poder programar las cantidades jas de insulina de accin rpida. La cantidad de insulina de accin rpida puede variar de acuerdo al conteo de hidratos de carbono, a razn de 1 unidad por cada 10 15 gramos de hidratos de carbono. Recordemos que en el caso de los pacientes con diabetes tipo 2 que requieren insulina, se trata de personas con deciencia absoluta o relativa de insulina, debida a una falla progresiva de las clulas beta, con resistencia a la insulina. Se dice que por cada 5 aos de evolucin de la diabetes tipo 2, declina un 50% la funcin de las clulas beta, por lo que se asume que una diabetes de larga evolucin cursar con una notable deciencia de insulina. Los pacientes pueden tener incluso una glucosa en ayuno normal con una alteracin en la glucemia postprandial, sin embargo con el tiempo, la glucosa en ayuno y la postprandial se vern elevadas por la falla en las clulas beta, la prdida progresiva de su funcin limita el tiempo en que los antidiabticos sean efectivos. Por otro lado, si tomamos en cuenta la secrecin normal de la insulina, tenemos que la primera fase tiene una duracin aproximada de 10 segundos, es un pico de secrecin rpida que inhibe la produccin heptica de glucosa. La captacin de glucosa por el hgado corresponde al 30 40% de los hidratos de carbono de la dieta. En los pacientes con diabetes tipo 2 esta fase no sucede, est ausente. El educador debe pues informar que slo algunos pacientes logran un buen control slo utilizando antidiabticos orales, pero que la diabetes es una enfermedad progresiva en la que se va deteriorando paulatinamente la funcin de las clulas beta del pncreas, que son las encargadas de la produccin de insulina, por lo que en algn momento de la evolucin de su diabetes, puede requerir la administracin de insulina exgena que inicialmente ayuda a preservar la funcin de las clulas del pncreas y ms tarde a suplirla. La intencin es que la hemoglobina glicada sea menor de 7%, si este objetivo no se logra con dosis mximas de antidiabticos orales, es momento de combinar el esquema de tratamiento incorporando la insulina de accin prolongada antes de dormir y tal vez, si el mdico lo considera prudente, continuar con los antidiabticos antes de las comidas.
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Educacin en insulina
cuando un paciente inicia el tratamiento con insulina, se encuentra con muchas dudas, rodeado de mitos y creencias sobre lo que signica inyectarse insulina, por lo que el educador debe informar sobre las caractersticas, ventajas y las realidades del nuevo tratamiento. Un hecho importante que hay que dejar claramente establecido con el paciente y sus familiares, es que SLO EL MDICO TRATANTE puede indicar el uso de insulina, as como el manejo del esquema establecido particularmente para el paciente.
Ahora, en quin est indicado el uso de insulina? Generalmente al diagnstico, en el caso de pacientes con diabetes tipo 2, son inicialmente tratados con antidiabticos orales, cuando estos frmacos no logran alcanzar las metas de glucemia pre y postprandial, tomando como referencia los objetivos glucmicos establecidos y por supuesto las metas acordadas con el mdico para el paciente en particular tomando siempre en cuenta la alimentacin y el ejercicio. Pacientes que al iniciar tratamiento se encuentran con ms de 250 mg./dl.
Hay mensajes clave que el paciente y su familia debe conocer y que el educador en diabetes debe comentarle desde el inicio de su nuevo esquema de tratamiento con insulina. La insulina es una hormona que naturalmente producimos todos los seres humanos, el pncreas es el rgano encargado de esta produccin. Una de las funciones ms importantes de la insulina es la de ayudarnos a que los alimentos que consumimos, se absorban adecuadamente y se aprovechen en nuestro organismo para producir energa o bien que esta energa se almacene para futuras necesidades, tambin favorece a la formacin, crecimiento y reposicin de clulas y tejidos. Cuando el pncreas ya no es capaz de producir suciente insulina o cuando esta no puede ser aprovechada, es necesario administrarla de forma exgena, mediante inyecciones o a travs de una microinfusora porttil de insulina que sustituye a la producida por el cuerpo y que resulta igualmente funcional y efectiva que sta en el control de la glucosa sangunea. Entonces es importante que el paciente conozca la razn por la cual requiere la administracin de insulina y la comprenda para que se adapte sin problemas a su nuevo estilo de vida. Cuando a un paciente se le indica inyectarse insulina no signica que sea la ltima opcin de tratamiento, de hecho, hay pacientes que la utilizan cuando recin los diagnostican con diabetes. Hay estudios que constatan la efectividad del uso de insulina pues si el esquema es adecuadamente establecido, este manejo se equipara en gran medida a la siologa normal en el metabolismo de los alimentos. Para los pacientes con diabetes tipo 2, hay diferentes esquemas de tratamiento, algunos que slo incluyen insulina, sin embargo hay pacientes que requieren de una combinacin de frmacos antidiabticos y adems insulina. Recordemos que los antidiabticos orales suelen ser efectivos en un inicio en el tratamiento, pero al ser la diabetes una enfermedad progresiva y cambiante, llega un punto en el que se requiere combinar con otro medicamento para alcanzar un buen control; con la insulina esto no sucede, sta siempre es igualmente efectiva. En el caso de los pacientes con diabetes tipo 1, la insulina es el nico tratamiento posible, en este caso el pncreas ya no la produce y es por ello que es necesario inyectarla. Cada paciente requiere un esquema particular dependiendo de su situacin individual y como hemos comentado, debe ser slo establecido por el mdico tratante. En conjunto, el mdico y el paciente establecern las metas del control glucmico particular y con esto, el mdico determina el mejor y ms adecuado esquema de tratamiento para conseguirlo.
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En cuanto a las dosis, como hemos comentado, slo el mdico establecer el esquema de tratamiento, el tipo de insulina, la cantidad y el horario para administrarla, sin embargo el paciente y su familia debe saber que adems de la dosis habitual, hay situaciones en las que debe ajustar el esquema establecido, por ejemplo en caso de hipoglucemia, de hiperglucemia, en das de enfermedad, por citar slo algunas. El paciente debe conocer la forma de realizar estos ajustes y correcciones dependiendo de la situacin que se presente y hacerlo de manera prcticamente independiente del mdico sin pasar por alto sus indicaciones y mantenindolo siempre informado. Uno de los mitos ms comunes es que la insulina causa ceguera. La insulina no deja ciegas a las personas, la ceguera es el resultado de una lesin producida por un exceso de glucosa en sangre durante mucho tiempo de forma constante y sostenida que aunada a la presencia de hipertensin arterial, puede provocar una complicacin crnica conocida como retinopata diabtica que si no se atiende adecuadamente, puede llevar al paciente a perder denitivamente la vista. El paciente debe saber que la insulina disminuye el exceso de glucosa que resulta txica para el organismo, ayudando as a prevenir las complicaciones, sin embargo, en muchos de los casos y debido al desconocimiento, los pacientes suelen ser tratados con insulina en las etapas ms avanzadas del descontrol, donde se encuentran ya complicaciones como la retinopata, por lo que el paciente asocia la prdida de la visin con la inyeccin de insulina, sin ser esto de ninguna manera cierto. El paciente debe conocer que la insulina se secreta de formas distintas, una secrecin basal que es la que se mantiene constante en el da y la noche y adems hay otra secrecin pulstil o en bolos que responde a la presencia de alimentos. Por esta situacin existen diferentes tipos de insulinas con caractersticas fsicas, farmacodinamia e indicaciones distintas, la insulina que semeja la secrecin basal es la insulina de accin intermedia o prolongada y la que se administra para cubrir los picos glucmicos para simular la secrecin pulstil o en bolos, es la insulina de accin rpida o ultra rpida. Es por ello que el educador debe apoyar en la explicacin que le permita al paciente identicar y familiarizarse con el tipo de insulina que utiliza. Hay personas que tienen la idea de que la insulina que se vende para inyectarse se obtiene de animales o de cadveres, esto es totalmente falso, actualmente la insulina se produce sintticamente a travs de la biotecnologa de ADN recombinante que la hace igual a la insulina humana y sin los riesgos de utilizar insulina animal que hasta hace tiempo era usada provocando lesiones o reacciones alrgicas importantes. El paciente tambin debe conocer que la insulina puede comercializarse en diferentes presentaciones para ser aplicada tambin por diversos dispositivos, desde jeringas hasta las que se encuentran disponibles que parecen plumas o las microinfusoras que administran de manera continua y constante la insulina a travs de un catter. El paciente y su familia deben obtener informacin sobre las opciones que tiene para la administracin de insulina, recordando que tanto las jeringas como los dispositivos tipo pluma son distintos y puede haber diferencias entre uno y otro (jeringas de distintas capacidades), por lo que debe conocerlos y aprender a utilizarlos para evitar confusiones y errores en la dosis de insulina. As mismo, es imprescindible que tanto el paciente como su familia aprendan las tcnicas de inyeccin y mezcla con cada una de estas opciones. Antes de inyectarse, el frasco o cartucho debe girarse suavemente entre las manos para mezclarla, logrando homogeneizar la insulina. Es importante que el paciente evite agitar fuertemente el envase, ya que esto puede afectar la insulina. Para elegir el sitio de inyeccin el paciente debe conocer las opciones con las que cuenta para su administracin, el educador puede elaborar materiales que le apoyen en la exposicin de este punto. Los sitios ms adecuados disponibles para la inyeccin de insulina son: abdomen, donde
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se absorbe y distribuye ms uniformemente por lo que se recomienda en pacientes que realizan ejercicio, sin embargo se evita en nios, personas muy delgadas, o durante el segundo y tercer trimestre del embarazo; los brazos, piernas y nalgas, son sitios que tambin pueden utilizarse para la inyeccin, entre ms grasa se encuentre en el sitio elegido hay menor cantidad de bras nerviosas y por ende, menor ser la sensacin de dolor. Cuando se realiza ejercicio regularmente, se debe informar al paciente que evite aplicarse insulina en los sitios que se expondrn a movimiento o ejercicio para no afectar su absorcin y tiempos de accin. La va de administracin para la insulina, puede variar dependiendo de su tipo. La insulina de accin rpida puede ser inyectada va subcutnea, intramuscular o endovenosa, logrando una rapidez en el efecto de menor a mayor respectivamente. Para la insulina de accin intermedia y prolongada, la administracin debe hacerse nicamente va subcutnea. Otro dato importante que el paciente debe tener en cuenta es el aspecto y almacenamiento de la insulina, el educador debe hacer nfasis en la forma de guardar y mantener la insulina as como los dispositivos, de manera que no se exponga la calidad y la efectividad de los mismos. Antes de utilizar cualquier frasco o cartucho de insulina, es necesario revisar la fecha de caducidad y slo utilizarse si est dentro del perodo de vigencia. La insulina caduca, no garantiza la e cacia y la seguridad de la misma por lo que debe desecharse. Se recomienda al paciente siempre al iniciar un nuevo frasco o cartucho, colocarle la fecha de inicio para poder contabilizar los das de uso seguro de la insulina contenida en estos. Los frascos o cartuchos que se han puncionado ya para extraer insulina y que el paciente utiliza constantemente para inyectarse, pueden mantenerse a temperatura ambiente slo durante un mes entre 15 y 30C. En cuanto a los cartuchos de insulina pueden mantenerse en estas temperaturas durante slo 2 semanas. Si el paciente decide mantenerlos en refrigeracin entre 2 y 8C, debe recordar que la insulina a esas temperaturas puede ocasionar irritacin o ardor al aplicarse, por lo que puede prepararse su jeringa y dejarla unos minutos a temperatura ambiente para evitar esta reaccin, pero nunca calentarla o exponerla al calor directo. Los frascos o cartuchos intactos que se mantienen como reserva del paciente deben almacenarse en refrigeracin, la temperatura a la que deben permanecer idealmente es entre 2 y 8C. Frascos abiertos o cerrados que se mantienen a temperatura ambiente (entre 15 y 30C) slo pueden garantizar seguridad y potencia durante un mes. Los cartuchos slo se almacenan a temperatura ambiente por 2 semanas. Antes de preparar la inyeccin siempre debe revisarse el aspecto de la insulina, recordando que existen variaciones fsicas entre un tipo y otro, la insulina de accin rpida y ultra rpida es cristalina e incolora mientras que la NPH es de apariencia lechosa y blanquecina. Los frascos que se aprecien con cambios de color, sedimentos que no se puedan homogeneizar, partculas suspendidas o adheridas al cristal del envase, deben desecharse pues estas son muestras de que la insulina ha sido afectada y no puede garantizarse su seguridad y ecacia. Los factores que afectan la estabilidad y la potencia de la insulina son: Luz directa Calor directo Humedad Fro extremo (congelacin) Temperaturas por arriba de 30C Agitacin o manipulacin constante Los frascos o cartuchos que se guardan en el refrigerador deben colocarse en la parte ms baja, dentro de algn recipiente que los proteja de la humedad y evitar almacenarla en la puerta (por el constante movimiento al abrir y cerrar), las partes altas (donde el fro puede ser mayor y se corre el riesgo de congelacin).
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Un frasco o cartucho que ha sido congelado, pierde su potencia y las caractersticas que la hacen eciente y segura, por lo que debe desecharse. Debe evitarse tambin guardar la insulina que se transporta en sitios donde pueda calentarse demasiado o exponerse a la luz directa del sol, tales como la guantera o los compartimientos de puertas o tablero del auto. Para transportarla es recomendable hacerlo en una hielera o recipiente trmico para mantener la temperatura lo sucientemente fra para que la insulina se mantenga estable. Pueden usarse bolsas con geles congelantes alrededor de la insulina, protegindola siempre de no tener contacto directo con el frasco o cartucho si el gel est congelado pues puede congelar la insulina. Los dispositivos tipo pluma al ser porttiles son prcticos para transportar la insulina y poder aplicar en cualquier momento y lugar, sin embargo, el paciente debe saber que no son trmicos por lo que es necesario seguir las mismas recomendaciones respecto a cuidar las condiciones ambientales a la que se expone la insulina contenida en sus cartuchos. Estos dispositivos funcionan con los envases de insulina tipo cartuchos, as como con agujas especiales que se colocan al prepararse para inyectar y deben ser retiradas y preferentemente desechadas despus de usarse, si el dispositivo se guarda con la aguja puesta, se corre el riesgo de contaminacin y adems la insulina podra desperdiciarse goteando a travs de ella. En muchos casos es necesario realizar una purga dejando salir insulina antes de prepararla con la dosis necesaria para inyectar, lo que puede representar cierto desperdicio de insulina al realizar este procedimiento. Tambin resulta importante mencionar al paciente que si decide utilizar estos dispositivos, el costo de los cartuchos generalmente es ms alto que el de los frascos viales y otra cuestin que debe conocer es que si su esquema de tratamiento requiere de mezclar dos tipos distintos de insulina, esto no es posible con este tipo de dispositivos de inyeccin. Si el paciente viaja, la insulina debe guardarse adecuadamente para mantener la temperatura ideal en el equipaje de mano que portar durante el viaje, evitando colocarla en el que se documenta para prevenir que pueda ser maltratada o perdida en algn imprevisto. Respecto a los objetos punzantes como jeringas y agujas deben ser guardadas en el equipaje documentado para evitar que sean conscadas por razones de seguridad, slo debern portarse en el equipaje de mano las que se vayan a utilizar durante el viaje. El paciente debe solicitar a su mdico una receta donde se especique el tipo de tratamiento que maneja, el tipo de insulina, la dosis y la forma de aplicacin para justicar y documentar la portacin de frascos, cartuchos, jeringas o dispositivos de aplicacin. Existen riesgos y complicaciones con el uso de insulina: La hipoglucemia es una de las complicaciones ms frecuentes en los pacientes que se administran insulina, por lo que deben ser informados sobre esta situacin y orientarlos a identicar los sntomas, prevenir y manejar la hipoglucemia. Anteriormente, cuando la insulina que se comercializaba era de origen animal, se corra el riesgo de reacciones alrgicas y lesiones importantes en la piel como lipoatroa y lipodistroa, sin embargo, con la sntesis de insulina en la actualidad y dada su pureza, es prcticamente improbable presentar lesiones drmicas. La nica condicin que debe cuidarse es rotar los sitios de inyeccin, si se aplica la insulina en el mismo lugar repetidamente, la piel puede sufrir daos. Una de las herramientas que sin duda el paciente debe manejar es el MONITOREO DE LA GLUCOSA SANGUNEA, recordemos que la informacin que el paciente registra en su diario de control puede orientar sobre el patrn glucmico del paciente durante el da y la noche, por lo que resulta un recurso invaluable para el mdico para realizar cambios en el esquema de tratamiento en cuanto a dosis u horarios. En muchas ocasiones y dada la mala informacin que rodea a la insulina, resulta muy complejo para el paciente decidirse a iniciar el tratamiento aunque haya sido indicado por su mdico. Poco a poco el paciente debe ser informado y literalmente convencido de que la insulina, lejos de causarle un dao, pue-
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de resultar la mejor terapia para el manejo y control de su diabetes, sin embargo debe hacerse a travs de un proceso, sin imponer su aplicacin sino explicando cul es la razn de esta opcin teraputica y los benecios que invariablemente obtiene el paciente al utilizarla de forma adecuada y de acuerdo a lo indicado por el mdico tratante. Hay pacientes que llegan a sentirse frustrados y hasta culpables cuando el mdico les indica el tratamiento a base de insulina, piensan que adems de que lo dejar sin vista o sin pies o piernas es completamente su culpa haber llegado hasta este ltimo recurso. Otros se encuentran enojados por no haber logrado el control con otras medidas, estn preocupados, angustiados y con miedo sobre lo que suceder si se aplican o no insulina, aunque cabe comentar que generalmente estos cuestionamientos se responden con informacin errnea y es por ello que suelen tomarse decisiones sin conocimiento. Por otro lado, piensan que no sern capaces de mantener el tratamiento, de inyectarse y de lograr el control. Aqu es donde el educador debe estar especialmente atento y ser lo sucientemente proactivo como para apoyar al paciente y a su familia en este trance, la idea es crear un lazo de conanza y colaboracin mutua. El educador debe iniciar escuchando y atendiendo sus necesidades, brindar informacin apropiada sobre el nuevo tratamiento, como que la insulina es un buen recurso para lograr su control, hablarles de las ventajas y benecios que traer a su vida si adapta adecuadamente esta nueva conducta. Cuando el paciente adquiera estos conocimientos y comprenda su importancia, podr tomar decisiones informadas que lo llevarn a vivir bien con diabetes. La herramienta con la que cuenta el educador en diabetes, es el programa educativo, en el que por ejemplo, la evaluacin inicial debe ser integrada con la historia del paciente, siempre tomando en cuenta la situacin psicosocial en la que se encuentra, si est angustiado, si tiene miedo a la inyeccin o a la insulina. El educador debe escuchar e identicar las necesidades que el paciente tiene para iniciar su manejo, con la idea de prevenir o retrasar la aparicin de complicaciones crnicas a travs de un buen control de la diabetes. Debe orientarlo, motivarlo y con la informacin y la prctica constante de conductas, como la tcnica de inyeccin por ejemplo, hacerle ver que es perfectamente capaz de lograrlo por l mismo siempre con el apoyo de su familia y de su equipo de salud, es slo cuestin de que acepte su condicin y que se adapte sanamente al nuevo estilo de vida. Hay tambin una situacin que se encuentra frecuentemente en pacientes que acaban de ser informados sobre el nuevo tratamiento con insulina, la RESISTENCIA, pero no como el sndrome que se presenta en la patogenia de la diabetes, hablamos ms bien de resistencia en otro sentido, a pesar de todos los benecios reconocidos en el tratamiento con insulina, se presenta la llamada RESISTENCIA PSICOLGICA entendiendo por esto el hecho de no querer inyectarse en el caso del paciente o bien, evitar prescribirla por falta de conocimiento para establecer un esquema de tratamiento y manejar ajustes. Hay barreras que los pacientes encuentran para no iniciar el tratamiento con insulina, tienen sentimientos y percepciones negativas, sienten que han perdido el control de su vida, que han fallado y por eso se tienen que someter a este ltimo recurso debido a que tienen una diabetes muy grave, porque no fueron capaces de controlarse con dieta, ejercicio o medicamentos, o bien que a partir de ahora, su calidad de vida se va a ver afectada por tener que comprar insulina, por cargar con cosas a su trabajo o escuela, o bien que no podrn salir porque deben inyectarse, a estar inyectndose todos los das. Por otro lado, lo que signica el dolor de una inyeccin, que su alimentacin tiene que cambiar drsticamente y sujetarse a horas muy especcas, sienten que no son capaces de lograrlo ya que ven muy complicado llevar el tratamiento al tener que conocer jeringas, cuidar sus frascos, preparar la jeringa y por supuesto, inyectarse ellos mismos, as como muchos otros sentimientos de culpa y frustracin que los hace rechazar de primera instancia el tratamiento con insulina.
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Aqu el educador debe recordar al paciente que la diabetes es una condicin progresiva y cambiante, que probablemente antes poda controlarse con alimentacin y ejercicio, pero tiempo ms adelante, las cosas cambian y estas medidas ya no son sucientes. Que la angustia que le causan las inyecciones constantes, es comprensible y hasta cierto punto normal, sin embargo que la insulina es la opcin teraputica que ms le conviene para prevenir complicaciones. Ante el miedo a las inyecciones, el educador debe mostrar al paciente y a su familia los dispositivos y jeringas disponibles en el mercado para que puedan identicar la ms til, comentndole al paciente que hay agujas de diferentes longitudes y calibres, por lo que puede elegir la que menos dolor le cause. Las barreras a las que se enfrenta un mdico que trata pacientes con diabetes, an sabiendo que hay muy pocos pacientes que logran un adecuado control glucmico tratndose exclusivamente con plan de alimentacin y ejercicio, incluso es complicado con hipoglucemiantes orales, sin embargo, se sienten inseguros y son reacios a incluir insulina como plan de tratamiento a sus pacientes. Su idea es que el manejo con insulina es complejo, generalmente no se conoce mucho al respecto y se duda de la ecacia del tratamiento a base de insulina, por otro lado, temen que el paciente presente complicaciones como la hipoglucemia o al aumento de peso. La solucin adems de capacitar e informar adecuadamente a los mdicos, sera que el propio profesional de la salud asuma a la diabetes como una enfermedad cambiante y progresiva, que si un paciente estaba controlado con un esquema de tratamiento, eventualmente habr que modicarlo para mantener el buen control. El mdico debe evitar tratar a la insulina como el ltimo recurso y amenazar al paciente a que si no cumple con su dieta o su medicamento, le indicar insulina, en parte este es uno de los principales motivos por los que los pacientes temen a la noticia de que tienen que usarla. Es necesario saber que la insulina no es el ltimo recurso y que lejos de ser perjudicial o daina, le dar al paciente mayor exibilidad en su alimentacin y ejercicio y le apoyar de manera siolgica a que alcance el control de la glucemia de manera rpida y sostenida. Las complicaciones que pueden presentarse con el uso de insulina son poco frecuentes si sta se administra adecuadamente, la hipoglucemia es la complicacin ms comn y actualmente hay opciones teraputicas que disminuyen an ms el riesgo. Para esto el mdico debe conocer la farmacodinamia de las diferentes insulinas disponibles en el mercado mexicano, por ejemplo: La inyeccin de insulina glargina disminuye el riesgo de hipoglucemia nocturna a diferencia de la insulina NPH El mdico debe conocer perfectamente el uso y funcionamiento de los medidores de glucosa sangunea, de manera que puedan instruir a su paciente para utilizarlo, recordemos que el diario de control, es una de las herramientas ms valiosas para realizar cambios en el esquema de tratamiento para poder hacerlo ms eciente y seguro. Otra complicacin a la que temen los profesionales y por supuesto los pacientes, es la ganancia de peso, la insulina por s misma no ocasiona aumento de peso, sin embargo, cuando el esquema de tratamiento se da en dosis fraccionadas de insulina, se aumenta el riesgo, por otro lado, los cambios que se dan en alimentacin y la toma de otros medicamentos pueden aumentar el riesgo de incrementar el peso. La administracin de insulina en una sola inyeccin al da, disminuye el riesgo de aumento de peso Como educadores, comprendamos que existen muchos tabes alrededor de la insulina, todos debidos a la poca y mala informacin que se tiene sobre ella. Los mitos suelen ser tan fuertes que ni los mdicos ni los pacientes sienten conanza para utilizarla, por el contrario, hay temor e inseguridad y es por ello que debemos esforzarnos en informar adecuadamente sobre el uso de insulina, las ventajas y benecios que traer al paciente y por ende, al mdico. La idea es cambiar el paradigma de que la insulina es el ltimo recurso en diabetes, que es ms como un castigo que como una terapia adecuada que ayudar mucho al control del paciente. Para esto debemos brindar las herramientas
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para lograr la autoecacia de profesionales y pacientes y a que la familia que rodea a quien vive con diabetes, aprendan que se trata de una opcin de tratamiento que si bien, puede ser compleja, es la ms adecuada y benca para el paciente en ese momento ya que reduce la aparicin de complicaciones crnicas como nefropata y retinopata mientras protege del dao endotelial mejorando su funcin al disminuir la ntima media de los vasos sanguneos, tambin disminuye el riesgo de eventos en pacientes con enfermedad cardiovascular, entre otros muchos benecios, El punto es que la insulina es un recurso ms de tratamiento para quien vive con diabetes pero es responsabilidad del equipo de salud y en mayor medida del educador en diabetes, informar al paciente desde el inicio del diagnstico, la historia natural de la diabetes, que el paciente conozca que es una condicin cambiante y progresiva y que la insulina deber formar parte del esquema de tratamiento en algn momento, cuando el paciente y la familia estn adecuadamente informados y cuando se logra aceptar la situacin, se puede adaptar perfectamente al nuevo estilo de vida.
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Biologa y marco conceptual de la diabetes.

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Clasicacin y diagnstico de la diabetes. Denicin

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Para conrmar el diagnstico debe realizarse una 2 prueba en das diferentes.

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Diabetes mellitus tipo 2

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Diabetes tipo 2 en nios y adolescentes

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Estado pro coagulante

Diabetes, Intolerancia a la Glucosa en Ayuno o Resistencia a la insulina + 2 o ms de las siguientes anormalidades

ndice de Masa Corporal

Relacin Albmina / Creatinina > 20 mg/g.

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Hipertensin Circunferencia abdominal arterial

HDLc Hiper trigliceridemia

HDLc Hiper trigliceridemia

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Sndrome metablico Disfuncin endotelial Aterognesis

Diabetes mellitus tipo 2

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Diabetes mellitus tipo 2: punta del iceberg

Glucemia posprandial Produccin de glucosa Transporte de glucosa

Hiperinsulinemia Hipertensin Resistencia a la insulina arterial

Diabetes gestacional vs diabetes y embarazo

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ACOG Practice Bulletin No.60, 2005.

Recommended glycemic thresholds

Data are means 1 SD.

Hod M. Yogev Y. Diabetes Care 2007 .30(suppl2)

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