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DOENAS BENIGNAS DA LARINGE Gustavo Haruo Passerotti

Antes de abordarmos cada uma das doenas, importante recordarmos a ultra-estrutura das pregas vocais, uma vez que o conhecimento da histologia fundamental para o entendimento da fisiopatologia e tratamento das leses. Hirano(1974 e 81), em seus estudos histolgicos demonstrou que a estrutura das pregas vocais organizada em camadas e que cada camada tem propriedades mecnicas diferentes. A anlise da organizao estrutural das pregas vocais mostra que h uma variao gradativa na rigidez de cada camada sendo mais maleveis na superfcie e tornam-se cada vez mais rgidas em direo ao msculo vocal. Baseado nisso, o autor desenvolveu a Teoria do Corpo e Cobertura que relata que epitlio ae a camada superficial da lmina prpria correspondem aa cobertura e o msculo vacal ao corpo. A diferena de consistncia tecidual entre a mucosa e o corpo msculo-ligamentar de fundamental iportancia para a formao da onda mucosa. Alm da estrutura, o muco que recobre a mucosa mantem a superfcie mida tambm essencial para a vibrao adequada. O corpo o msculo vocal e a cobertura formada pelo epitlio e a camada superficial da lmina prpria (espao de Reinke). A transio entre o corpo e a cobertura frouxa e formada pelas camadas intermediria e profunda da lmina prpria.
Composio da prega vocal: Mucosa epitlio lmina prpria -camada superficial ou espao de Reinke: fibras gelatinosas (frouxa). -camada intermed.: fibras elsticas (densa). -camada profunda: fibras colgenas (rgidas). Msculo

Zona da Membrana Basal

rea de transio entre o epitlio e a CSLP.

CILP + CPLP = Ligamento Vocal

recobre o msculo vocal.

Desta forma, sabe-se que so fatores que afetam a mobilidade mucosa: 1. aderncia ao tecido submucoso 2. propriedades reolgicas da mucosa 3. redundncia da rea mucosa

Doenas Mucosas Benignas As patologias benignas da laringe podem ser de origem epitelial, conjuntiva ou cartilaginosa. Dentre os vrios sintomas, os principais ou mais comumente referidos so rouquido e/ou sensao de corpo estranho na garganta. O diagnstico destas patologias feito baseado na histria clnica com a avaliao da qualidade vocal, exame fsico e propedutica armada: nasofibrolaringoscopia, telescopia de laringe, estroboscopia, tomografia computadorizada (TC), ressonncia nuclear magntica (RNM), laringoscopia direta, bipsia, dentre outros. A nasofibroscopia pode ser mais facilmente empregada do que a telescopia rgida da laringe, principalmente em pacientes mais sensveis, devido ao maior conforto. Alm disso, outras vantagens em relao a telescopia est no fato de poder ser utilizada intraoperatoriamente como por exemplo na modulao da voz durante uma tireoplastia. Diferentemente da telescopia, a nasofibroscopia tambm permite a visualizao da laringe e da orofaringe durante a fala articulada, conferindo dados importantes para se avaliar profissionais da voz, por exemplo. A telescopia, apesar das desvantagens supracitadas, tem um enorme fator positivo que a qualidade de imagem e iluminao que proporciona, fato indispensvel no diagnstico diferencial de algumas leses que necessitam de anlise mais minuciosa. A estroboscopia um artifcio muitas vezes imprescindvel para o diagnstico adequado. Todo otorrinolaringologista deveria t-lo em seu arsenal ante ao benefcio que propicia. A estroboscopia permite a visualizao das pregas vocais em cmera lenta atravs da semi-sincronia entre os flashes de luz estroboscpica e a vibrao das pregas vocais captada pelo microfone/sensor que colocado no pescoo. Logicamente, trata-se de uma semi-sincronia, pois se o perodo entre uma vibrao e outra da prega vocal fosse igual ao perodo entre um flash e outro do estroboscpio, veramos uma prega vocal esttica pois cada foto seria tirada exatamente no momento em que a prega vocal estivesse na mesma posio.
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Para uma boa anlise da estroboscopia precisamos atentar para: Periodicidade. Quando a onda aperidica, no h sincronizao entre o ciclo e os flashes (pulsos) luminosos. Desta forma o movimento da onda pode ser: peridico, aperidico ou inconsistente (ora peridico, ora aperidico). Simetria de vibrao entre as pregas vocais em relao s fases de vibrao e amplitudes de vibrao. So simtricas quando as pregas vocais produzem movimentos especulares. Segundo Isshiki, a assimetria de fases o sinal mais importante da assimetria de tenso. A amplitude de vibrao a extenso da excurso lateral da prega vocal durante seu movimento. simtrica quando a excurso lateral das fases igual. Pregas anatomicamente mais curtas, como em crianas e mulheres tendem a apresentar amplitude menor que as masculinas. Nos agudos, a excurso lateral menor que nos graves. A emisso sonora de maior intensidade est associada com maior amplitude. Aumento da rigidez e/ou massa (sulco, fibrose, plipo, ndulo, cisto, edema), fechamento gltico com aduo exageradamente intensa das pregas vocais (disfonia espstica) e fatores que impedem o fechamento gltico completo (paralisia, plipo) podem diminuir a amplitude de vibrao. Onda Mucosa. Pode ser normal, diminuda ou aumentada. Em condies normais a onda se propaga de baixo para cima. Esta onda, segundo Tsuzuki (1984), ocorre quase essencialmente na camada mucosa. A sua presena e as eventuais alteraes podem ser interpretadas como evidncia de integridade ou no da mucosa e de sua mobilidade em relao ao corpo de sustentao. Mucosas histologicamente enrigecidas como na presena de sulco, fibrose, cisto, displasia...tendem a apresentar diminuio da onda mucosa. Fechamento gltico durante a fase do ciclo de mximo fechamento pode ser completo ou incompleto formando fendas. Nos fechamentos glticos completos importante observar se o tempo da fase fechada dos ciclos vibratrios est normal, aumentado ou diminudo. Nas disfonias espasmdicas de aduo, por exemplo, a fase fechada mais prolongada. Rigidez de mucosa. O aumento da rigidez mucosa pode ocorrer por fibrose devido a trauma, radioterapia, infeco, sulco, cisto, ponte, tumores ou edema.

A tomografia pouco til nos casos de leses benignas da laringe. So mais teis para visualizar a anatomia do arcabouo larngeo para, por exemplo, estadiar a infiltrao tumoral ou verificar o grau de extenso de uma laringocele. A ressonncia til na anlise da configurao larngea, por exemplo, aps procedimento fonocirrgico. Tambm pode-se identificar com preciso o local em que substncias so injetadas ou em que enxertos so colocados. A laringoscopia direta com ou sem bipsia o exame de escolha pois permite a palpao da leso. De forma geral, o tratamento consiste na resseco das leses e fonoterapia. Vejamos detalhadamente cada patologia. Ndulos Ndulos vocais so protuberncias bilaterais quase sempre simtricas que se localizam na extremidade livre e superfcie inferior prximo ao ponto mdio da poro membranosa das pregas vocais. Podem se apresentar de tamanhos diferentes em decorrncia de assimetrias anatmicas e/ou vibratrias entre as pregas vocais. Podem se apresentar volumosos e de aspecto edematoso (mais comuns em crianas). Podem se apresentar de forma pontiaguda ou ainda espraiada, sendo denominados nesta ltima de espessamento
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nodular. Quanto mais antigos os ndulos, mais fibrosos so e, portanto, se apresentam com colorao esbranquiada. Fisiopatologia Os ndulos resultam de trauma vocal contnuo sobre a mucosa das pregas vocais decorrente principalmente do abuso ou uso incorreto da voz. As foras traumticas que atuam na cobertura das pregas vocais concentram-se no ponto de amplitude mxima do movimento muco-ondulatrio: a borda da regio central da poro membranosa da prega vocal. A resultante de foras geradas pelo fenmeno de Bernouilli induz alteraes na camada superficial da lmina prpria (Espao de Reinke). Acredita-se que o processo se inicia com vasodilatao e congesto vascular induzidas por trauma, resultando em acmulo de lquido na camada superficial no espao de Reinke. A falta de drenagem linftica neste espao facilita o seu acmulo nesta regio. O processo evolui com hialinizao, proliferao de fibroblastos organizao e fibrose do tecido conjuntivo. Histologicamente caracteriza-se por alteraes epiteliais que se caracterizam por queratose, disqueratose, hiperqueratose e espessamento da membrana basal. As junes intercelulares esto lesadas e h depsito de colgeno na submucosa. As tcnicas imuno-histoqumicas para identificao proteica na lmina prpria mostraram intensa deposio de fibronectina na camada superficial da lamina prpria. A fibronectina uma glicoprotena produzida por fibroblastos e, portanto, um precursor para formao de cicatriz. Acredita-se que indivduos com maior concentrao de fibronectina seriam mais propensos ao desenvolvimento de ndulos vocais como resposta ao processo inflamatrio trauma-induzido. Inversamente, o cido hialurnico pode ser considerado um fator de proteo ao desenvolvimento de ndulos vocais. Observou-se que sua concentrao menor em crianas e em mulheres adultas. O cido hialurnico uma protena de alto poder osmtico e que atrai gua para o espao de Reinke. Desta forma, um colcho de gua com propriedade de absorver impacto protegeria as pregas vocais de fonotraumas. Fatores anatmicos parecem contribuir para formao de ndulos. Crianas e mulheres adultas apresentam ndulos vocais com mais freqncia. Define-se ndice de proporo gltica (PG) como a relao entre o tamanho da poro fonatria (anterior) e o tamanho da poro respiratria (posterior) da glote. Mulheres apresentam valor mdio de PG igual ou semelhante a 01 (um); homens em torno de 1,3 e crianas ao redor de 0,8. Baixos ndices de PG, observados em crianas e em mulheres, so freqentemente acompanhados de fechamento gltico incompleto, com formao de fenda triangular mdio-posterior. E, nesta regio das pregas vocais (mdio-posterior) que ocorrem mais comumente os ndulos, uma vez que a amplitude da vibrao da mucosa mxima. Infeces de vias areas superiores (IVAS), crises alrgicas repetidas e refluxo gastroesofgico tm sido associados tambm gnese de ndulos. Quadro Clnico A causa de ndulos vocais est usualmente associada ao uso excessivo e/ou incorreto da voz. Geralmente, pacientes com ndulos vocais tm uma freqncia fundamental artificialmente baixa e intensidade de voz alta. Caracteriza-se por disfonia persistente ou recorrente e aguda acompanhada de histria de abuso vocal. Freqentemente o paciente associa o incio da disfonia aps episdio de IVAS, fazendo o paciente negligenciar outros aspectos comportamentais tambm associados. O pitch vocal pode estar diminudo e a voz pode ser rouca, soprosa, rouco-soprosa ou rouco-spera. Devido a alteraes biomecnicas da laringe, ocorre desenvolvimento de mecanismos compensatrios. O paciente pode apresentar dor e fadiga vocal. laringoscopia indireta observam-se leses brancas e brilhantes, com base alargada, simtricas, indistinguveis da mucosa normal, situadas na juno dos
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teros anterior e mdio das pregas vocais. Podem variar em tamanho, cor, simetria e contornos dependendo do tempo de histria, uso da voz e fatores individuais. Tratamento A primeira conduta identificar e corrigir os fatores predisponentes para o desenvolvimento de ndulos, tais como: alergia de vias areas superiores, infeces recorrentes, refluxo gastroesofgico, hidratao insuficiente e comportamento vocal incorreto. Inicia-se tambm o tratamento clnico com fonoterapia e repouso vocal. A fonoterapia tem como objetivo propiciar uma coaptao das pregas vocais adequada s caractersticas biomecnicas da laringe. Nos casos em que o tratamento fonoterpico no apresentou resultados favorveis aps 6 meses - como em ndulos mais fibrosos ou em ndulos unilaterais que podem corresponder a outros tipos de leses - o tratamento cirrgico est indicado. Recomenda-se a documentao com vdeo ou foto, bem como a gravao da voz no pr e pstratamento fonitrico ou cirrgico para comparaes subseqentes e por motivos mdico-legais. H controvrsias quanto ao tratamento cirrgico: se so melhores as tcnicas frias ou com laser. O laser usado para vaporizar o ndulo at que a mucosa e submucosa saudveis sejam alcanadas. Apesar da preciso do laser e do pouco sangramento da tcnica, h risco de leso pelo calor e o exame anatomo-patolgico no pode ser realizado. Uma outra tcnica a frio possvel a preenso do ndulo, com identificao de plano de clivagem seguida de resseco com bisturi ou tesoura. Para diminuir o sangramento e facilitar a remoo, pode-se usar a tcnica de hidrodisseco em que pequenas quantidades de soluo salina com epinefrina ou esteride so injetadas. Repouso vocal um dia antes da cirurgia e hidratao so recomendados. Diagnstico Diferencial Ndulos unilaterais ou assimtricos so geralmente cistos intracordais. Podem ser confundidos com os ndulos devido ao aspecto da prega vocal contra-lateral com leso irritativa ou fibrosa por contato com o cisto. Outro diagnstico diferencial a papilomatose recorrente, principalmente em crianas, quando as leses so pequenas. Plipos Plipos vocais apresentam grande variabilidade quanto forma, tamanho e colorao. Localizam-se predominantemente na borda livre da metade anterior da poro membranosa da prega vocal. So quase sempre unilaterais e quando bilaterais, podem ser assimtricos. So leses exofticas que podem se apresentar de diversas maneiras: leses globosas ou alongadas de tamanho varivel. Podem ainda ter implantao sssil ou pediculada, sendo possvel neste ltimo, a presena de movimentos pendulares da leso durante a respirao. Podemos dividir os plipos em dois tipos: plipos mucosos (gelatinosos ou fibrosos) e plipos angiomatosos. Plipos mucosos gelatinosos so leses translcidas, de aspecto gelatinoso, amolecidas, insufladas e cheias de material liquefeito. Suas paredes so finas e podem apresentar pequenos vasos sangneos em suas paredes. J os plipos mucosos fibrosos apresentam colorao rsea ou esbranquiada de paredes espessas e eventualmente com reas de leucoplasia. E os plipos angiomatosos so leses escuras, avermelhadas e apresentam vascularizao abundante e presena de sufuso hemorrgica no espao de Reinke (provavelmente por fonotrauma recente). Sabe-se, ainda, que 15% dos plipos so secundrios a alteraes estruturais contralaterais. Fisiopatologia
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Acredita-se que o desenvolvimento de plipos vocais esteja relacionado com trauma da vascularizao da regio do espao de Reinke. Ocorreria leso vascular e extravasamento de lquidos. A pobre drenagem linftica que dificulta a reabsoro de lquidos, associada ao processo de proliferao tecidual resultaria na formao de plipos vocais. Desta forma, os plipos se localizam mais comumente na regio anterior das pregas vocais pois nesta localizao que as foras de avulso sobre a vascularizao da lmina prpria so mais intensas. Alm disso, muitos pacientes com diagnstico de plipo relatam incio do quadro aps trauma vocal intenso e agudo (como grito ou demanda vocal episdica e intensa). Diferentemente dos ndulos vocais, no se observa ntima relao entre coaptao gltica (tipos de fendas glticas) e gnese de plipos. Entretanto, no raramente observa-se associao entre plipos vocais com outras leses benignas na prega contralateral que no foram diagnosticadas ao exame de videolaringoestroboscopia e que so visualizadas apenas na laringoscopia direta com explorao cirrgica. Sulcos, sulcos-bolsas, pontes mucosas e cistos so alguns exemplos de leses associadas. Acredita-se que tais leses estejam relacionadas ao desenvolvimento de plipos vocais por alterarem as propriedades viscoelsticas e aerodinmicas locais. Histologicamente observa-se membrana basal normal, estroma com abundante vascularizao, depsito de fibrina e pouca reposio de colgeno. O espessamento da membrana basal e alta concentrao de fibronectina, caractersticos de ndulos, esto ausentes nos plipos. Quadro Clnico Apesar de os plipos ocorrerem em qualquer idade ou sexo, observa-se predominncia em adultos do sexo masculino entre 30 e 45 anos de idade, sendo duas vezes mais freqentes em homens que em mulheres. Geralmente o paciente refere um quadro de disfonia persistente associado a perodos de afonia aguda. O impacto da qualidade vocal depende do tamanho, localizao e mobilidade da leso. A disfonia varivel podendo se apresentar como rouca, soprosa, pitch instvel e dificuldade na variao de intensidade. Os plipos interferem na coaptao das pregas vocais, interpondo-se a elas, gerando fendas glticas secundrias de formas variveis. Plipos pediculados e mveis, quando deslocados para cima, interferem menos na aproximao das pregas vocais, e conseqentemente, na qualidade vocal. Sensao de corpo estranho e desconforto na garganta podem estar presentes. Ao exame de laringoscopia, plipos mucosos so leses translcidas, acinzentadas com pouca vascularizao e plipos angiomatosos so avermelhados, protuberantes e podem ser multinodulares. Formas mistas (mucosa/angiomatosa) dependem da extenso da resposta inflamatria e fibrose. Tratamento O tratamento do plipo vocal essencialmente cirrgico. A complexidade e organizao histolgica no favorecem sua regresso com tratamentos conservadores. Fonoterapia aps o tratamento cirrgico importante na identificao, reconhecimento e remoo de hbitos vocais indesejveis, alm de eliminar mecanismos compensatrios previamente adquiridos. A cirurgia de retirada de plipos vocais deve sempre ter como objetivo a preservao da mucosa sadia e a resseco apenas da leso, procurando sempre que possvel a regularidade das bordas das pregas vocais. Existem diversas formas de abordagem cirrgica (de simples retirada de todo plipo at o esvaziamento do contedo do plipo aps elevao de um microflap). A utilizao do laser de CO2 parece ser mais indicada na remoo de plipos angiomatosos volumosos devido sua propriedade hemosttica com mnima formao de edema. O ps-operatrio consiste em repouso vocal completo na 1 semana, parcial na 2 semana, seguido de fonoterapia aps 3 a 4 semanas. Tratamento para refluxo gastroesofgico prescrito no ps6

operatrio. No se indica o uso de antibiticos de rotina. A hidratao e absteno do fumo so tambm orientadas no ps-operatrio. Edema de Reinke Edema de Reinke caracteriza-se pelo acmulo de lquido ou material gelatinoso (ou ainda semislido) na camada superficial da lmina prpria (espao de Reinke) das pregas vocais, fortemente associado ao tabagismo de longa data e abuso vocal. Alguns autores consideram ainda a susceptibilidade individual como fator relacionado ao desenvolvimento de edema de Reinke, pois baixa a porcentagem de tabagistas que apresentam tal alterao de pregas vocais. Raras so as ocasies em que h placas leucoplsicas sobre o edema. Nessas situaes, caso no haja desaparecimento com tratamento clnico, indica-se a decorticao. Fisiopatologia O espao de Reinke corresponde camada superficial da lmina prpria. um espao virtual limitado anteriormente pela comissura anterior e posteriormente pelo processo vocal da cartilagem aritenidea, medialmente pelo epitlio de revestimento e lateralmente pelo ligamento vocal. Superior e inferiormente, extende-se at a zona de transio do epitlio escamoso para o epitlio colunar pseudoestratificado. O espao de Reinke composto por tecido conjuntivo frouxo, pouco celular, que age como coxim que absorve o impacto gerado pelas vibraes das pregas vocais. O desenvolvimento do edema de Reinke tem incio com a exposio crnica a fatores agressores na laringe (sendo o principal o tabagismo) associado ao uso abusivo da voz. O fato de essa regio apresentar drenagem linftica pobre leva ao acmulo de lquidos, congesto e estase vascular que no so rapidamente absorvidos, organizam-se e se tornam permanentes. Histologicamente encontramos membrana basal difusamente espessada e aumento da espessura de vasos sanguneos. A quantidade de mucopolissacardeos varivel. Quadro Clnico O edema de Reinke acomete indivduos acima dos 40 ou 50 anos de idade. Aparentemente h predomnio no sexo feminino, embora se acredite que acometa homens e mulheres igualmente (mulheres procuram ajuda mdica mais comumente que homens). A histria tpica de rouquido persistente, lentamente progressiva, em indivduos que fumam muito e fazem uso intensivo da voz. Sintomas de refluxo gastroesofgico podem estar presentes. A voz fluida, aveludada e grave. Freqentemente, mulheres queixam-se de ser confundidas com homens ao telefone. O edema de Reinke pode assumir grandes volumes, inclusive com obstruo de vias areas em casos extremos. Ao exame de laringoscopia indireta, visualizam-se pregas vocais aumentadas pela formao de grandes bolsas de aspecto gelatinoso e flcido que se movimentam durante a respirao. Deve-se fazer diferencial com mixedema do hipotireoidismo.

Tratamento O tratamento inicial consiste na parada do fumo e fonoterapia. A cirurgia est indicada se no houver melhora da qualidade vocal ou se o indivduo no estiver satisfeito com a voz. Neste caso devese poupar ao mximo a mucosa, para evitar alteraes substanciais da voz.
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Realiza-se uma inciso da mucosa ao longo da corda vocal e aspira-se o contedo gelatinoso. O ideal deixar uma pequena quantidade deste contedo para promover o deslizamento da superfcie da prega vocal sobre o espao de Reinke. Deve-se ressecar o excesso de mucosa aps a retirada do material gelatinoso e, se possvel, fazer a aproximao da mucosa. A preservao da mucosa a chave para o bom resultado cirrgico. A melhora da voz observada em 3 a 4 semanas de ps-operatrio. Os cuidados no ps-operatrio so os mesmos que o do tratamento do plipo vocal. Exerccios fonoterpicos com sons vibratrios devem ser feitos 20 dias aps cirurgia para reduo do edema. Granulomas Granulomas ocorrem geralmente na regio posterior laringe, mais comumente no processo vocal e no corpo da cartilagem aritenide. Freqentemente antecedente de intubao orotraqueal (IOT) prolongada, refluxo gastroesofgico, tosse crnica ou trauma larngeo prvio so relatados. O abuso vocal tambm um importante fator de risco. Relata-se na literatura, incidncia de at 44% de granulomas em indivduos submetidos IOT por mais de 3 dias. Alm disso, a intubao e extubao traumticas, tamanho, flexibilidade e posicionamento da cnula de IOT e durao da IOT so fatores a serem considerados na formao de granulomas. So mais comus em mulheres e crianas devido menor dimenso da laringe. Fisiopatologia O processo inicia-se com trauma da regio posterior da laringe. Ocorre o desenvolvimento de pericondrite devido a uma leso abrasiva ou necrose do processo vocal que expe a cartilagem. A resposta da rea traumatizada ulcerao ou produo de granuloma. A este estgio segue-se a formao de um plipo inflamatrio pela proliferao de tecido central e epitelizao da periferia. O refluxo gastroesofgico pode intensificar o processo inflamatrio no processo vocal. Usualmente so unilaterais, com rea de irritao por contato no processo vocal oposto. Granulomas de intubao tambm podem ser subglticos. Quadro clnico O sintoma mais comum a rouquido, contudo, sensao de pigarro na garganta com tosse freqente para limp-la, sensao de corpo estranho e dor de garganta podem oorrer, dependendo da localizao do granuloma. Dependendo do seu tamanho, pode provocar tosse e dispnia, porm a obstruo area rara e ocorre com leses grandes, especialmente subglticas, provenientes de IOT traumtica ou IOT prolongada. videolaringoscopia, observa-se eritema local em reas ulcerada ou granulosa. Os granulomas secundrios IOT costumam ser massas ssseis de base alargada com aspecto polipide entre as aritenides e, com o evoluir do processo, tornam-se pediculados. O diagnstico diferencial deve ser feito com carcinoma e laringite de refluxo gastroesofgico. Tratamento Remover o fator precipitante da irritao crnica. O ideal seria a preveno da leso evitando as IOT traumticas e prolongada. Usar cnulas pequenas e flexveis com lubrificantes, fixar a cabea do paciente durante a cirurgia para no se movimentar em excesso, extubar o paciente antes do retorno completo dos reflexos larngeos. Uma vez j instalado o processo, a fonoterapia, principalmente para granulomas provocados por fala hipercintica, uma boa opo com prognstico bem favorvel. Tratamento para RGE, mesmo sem evidncias clnicas, deve ser feito.
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Antibioticoterapia por curto perodo (at 3 semanas), inalao oral e/ou injeo local de esterides na base da leso tambm podem ser utilizados (Bailey e Tratado da SBORL). Pode ocorrer resoluo espontnea ou, em alguns casos, eliminao espontnea do granuloma com tosse. O tratamento cirrgico indicado para alvio dos sintomas quando houver falha no tratamento clnico. A recorrncia ps-operatria comum. Ylitalo e Lindestad em 1998 verificou a taxa de recorrncia de 92%.O laser de CO2 ideal para a completa exrese da leso e posterior vaporizao de tecido de granulao remanescente. importante no realizar exposio da cartilagem do processo vocal subjacente e da aritenide. Pode-se considerar a injeo de esterides de depsito na base do granuloma ressecado. O ps-operatrio consiste em repouso vocal por uma semana seguido de reeducao vocal e antibioticoterapia de amplo espectro por 3 a 4 semanas. Os esterides sistmicos (prednisona 20-40 mg/dia) podem ser usados at a cicatrizao satisfatria do stio operatrio. Considerando-se os granulomas ps IOT, quando pequenos, ssseis e sem dispnia associada, o tratamento costuma ser conservador, com repouso vocal, anticidos, anti-inflamatrios e corticides sistmicos, estando a cirurgia reservada apenas para casos no responsivos, devido alta porcentagem de recidiva. Tem-se aventado a possibilidade do tratamento com corticosterides inalatrios e, em trabalho realizado por Roh et al. usando Budesonida aerossol de 50mcg, observou-se resoluo em maior porcentagem dos granulomas com menos tempo de tratamento e sem recidivas. A dose diria de 400mcg, sendo 2 puffs atravs da cavidade oral 4 vezes ao dia, seguido de bochechos com soro fisiolgico ou gua para limpar a orofaringe do excesso da droga, evitando-se assim efeitos colaterais como a monilase oral. Orloff et al. (1999) injetou toxina botulnica no msculo tireoaritenoideo de pacientes com recidiva de granulomas via transcutnea. Em seu estudo, a paresia temporria das pregas vocais, permitiu a regresso do granuloma por evitar o contato e o atrito entre as pregas vocais e as aritenides.

Papilomatose Larngea A papilomatose respiratria recorrente (PRR) afeta a membrana mucosa do trato respiratrio, caracterizando-se por papilomas escamosos mltiplos e recorrentes. A laringe o stio mais comum de papilomatose, sendo as pregas vocais e a subglote os locais mais acometidos. A nasofaringe e o epitlio traqueobrnquico tambm podem estar envolvidos. A invaso do parnquima pulmonar por epitlio escamoso, colunar ou transicional pode ocorrer na forma agressiva da doena, que invade localmente sem metstases distncia, referida como papilomatose invasiva ou agressiva. mais comum em crianas e adultos at 30 anos de idade, porm pode acometer qualquer faixa etria. Etiopatogenia Acredita-se que as leses sejam de etiologia viral, atribuda ao vrus do papiloma humano (HPV), sendo a causa mais comum de tumores larngeos benignos. Propem-se que em crianas a transmisso do HPV seja vertical, ocorrendo no canal de parto com incidncia de 1:80 a 1:500 ou por infeco ps-natal por contato com indivduos infectados (mais raro). Em trabalho realizado por Shah e Kashima encontrou-se apenas 01 caso de papilomatose respiratria juvenil em criana nascida de parto cesrea numa reviso de 109 casos. O exame ultra-estrutural e imunohistoqumico da leso demonstram o HPV. Alguns estudos mostram associaes de HPV tipos 18 e 31 com displasia, 16 com cncer e 11 no geral. De uma forma geral, os mais comuns so HPV-6 e HPV-11. Rady et al. relataram um caso de um jovem de 28 anos com PRR desde a infncia submetido a 30 resseces com laser no qual se observaram imagens de opacificao pulmonar radiografia que,
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aps broncoscopia com bipsia, constatou-se a presena de carcinoma de clulas escamosas bem diferenciado em uma das leses e papilomatose na outra. A partir deste achado, os espcimens foram estudados por PCR para a deteco de HPV epissomal ou integrado ao DNA. Eles observaram a presena do HPV-11 em ambas as leses e tambm no papiloma larngeo, porm com a diferena de que na papilomatose benigna o vrus encontrado apenas na sua forma epissomal, enquanto na maligna a forma integrada tambm encontrada. Outros achados foram a deteco da p53 com mutao pontual entre os nucleotdeos C e G no cdon 273, provocando a troca dos aminocidos arginina para cistena no carcinoma de clulas escamosas, bem como a perda do alelo do IFN-1, o que sugere alteraes sinrgicas que podem predispor malignizao das leses papilomatosas, mesmo sem os fatores de risco conhecidos como tabagismo, radiao e quimioterapia. Histologia Em cortes histolgicos so leses com projees papilares e tecido conectivo hipervascularizado, cobertas por epitlio escamoso hiperplsico. comum atipia celular, podendo ocorrer erro diagnstico com carcinoma in situ ou carcinoma de clula escamosa invasivo. Acreditase que a presena de atipia est relacionada transformao maligna do papiloma. Subtipos especficos do HPV-6 e 11 tm sido relacionados expanso e severidade da doena, bem como o acometimento da traquia e pulmes. Quadro Clnico Existem as formas juvenil e adulto. A juvenil comumente designada como papilomatose devido ao comprometimento difuso da laringe em crianas, com rouquido e estridor. freqentemente muito agressiva e resistente ao tratamento. Uma minoria tem regresso espontnea na puberdade. A disfonia o sintoma inicial mais comum, seguido de obstruo da via area e dificuldade respiratria. A subglote e as pregas vocais so os stios larngeos mais comuns. Nasofaringe, subglote, traquia e brnquios, podem ser resultado de contaminao a partir de leses papilomatosas glticas e supraglticas. A contaminao de vias areas baixas vista mais comumente aps traqueostomia, que deve ser evitada tanto quanto possvel. Estas devem ser evitadas particularmente em crianas tambm para permitir o desenvolvimento de boa fonao, alm de preservar a estrutura e funo das pregas vocais. laringoscopia observa-se tecido exuberante, em cachos de uvas, com aspecto multinodular, sssil ou exoftico, principalmente na poro anterior das pregas vocais, bandas ventriculares e epiglote. Pode obstruir completamente a laringe. Papilomatose pulmonar rara, mas pode cursar com hemorragia e formao de abscesso. No adulto geralmente leso nica ou ao menos mais localizada. Tem um comportamento menos agressivo, e s vezes uma remoo suficiente para cura. Porm, pode ocorrer forma papilomatosa mais agressiva em adultos. Durante a gravidez pode ocorrer aumento importante do granuloma com perda da patncia das vias areas devido a alteraes hormonais. A degenerao maligna rara, e associa-se a RT e tabagismo. Tratamento O laser de CO2 o tratamento mais aceito para leses na laringe, faringe e traquia superior. Parece ser o mais efetivo principalmente na forma juvenil aumentando os intervalos cirrgicos das recidivas. O laser vaporiza a leso com pouco sangramento e baixos riscos de danos s pregas vocais. imperativo realizar bipsia em todos os casos antes da exrese a laser. Papilomas pedunculados devem ser removidos com pinas frias e tcnica conservadora. Quando situados sobre as pregas vocais, as leses devem ser vaporizadas com laser at que se alcance mucosa
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sadia, evitando-se entrar no espao de Reinke ou expor o ligamento vocal. Leses sobre a comissura anterior devem ser vaporizadas cuidadosamente para evitar a formao de fenda. Em crianas a exciso deve ser realizada sempre que houver recidivas para evitar obstruo respiratria e permitir o desenvolvimento adequado da fonao, evitando-se traqueostomia para preservar a estrutura e funo das pregas vocais. O tratamento da papilomatose recorrente deve priorizar a preservao da via area, uma voz adaptada e, quando possvel, erradicar a leso. Diferentes modalidades teraputicas tm sido aplicadas como vacinas, interferon, fotodinmica, hormnios, criocirurgia, porm a comparao dos resultados difcil devido caracterstica varivel da doena. O interferon utilizado mais recentemente aplicado via subcutnea por 01 ms em dias alternados, dose dependente do peso. Apresenta efeitos colaterais importantes como mialgia e febre alta. Parece diminuir as recidivas (ainda controverso). No ps-operatrio acompanhar o paciente a cada 06 semanas no mnimo. O uso de aciclovir tem sido testado e parece reduzir a taxa de recidivas. O tratamento para papilomatose larngea recorrente deve ser direcionado inicialmente em manter a permeabilidade das vias areas, preservar a voz, e quando possvel, erradicar a doena. A frequncia de exreses necessrias determinada pela taxa de crescimento do tumor e pelos objetivos da terapia. Em nosso servio, vem sendo empregado o uso intralesional de cidofovir. Cidofovir um anlogo da citosina, que se incorpora no genoma do DNA vrus. Ocorre, ento a morte celular programada das clulas epiteliais infectadas pelo papiloma vrus. Dessa forma, no h erradicao do DNA vrus das clulas infectadas. O cidofovir endovenoso j aceito pelo FDA (Federal Drug Administration) no combate a retinite por CMV em pacientes HIV positivos. Muitos autores defendem a retirada do papiloma por uso de laser ou pinas frias e cidofovir na concentrao de 2,5mg/ml intralesional no mesmo tempo cirrgico.

Fendas Glticas Podem estar associadas s inadaptaes anatmicas ou decorrerem destas. Um fechamento gltico normal e adequado no deixa a mostra nenhuma fenda entre as pregas vocais. Tipos de fendas: 1) Triangulares: Posterior Mdio-posterior Antero-posterior 2) Fusiformes: Antero-posterior Anterior Posterior

3) Paralelas 4) Duplas 5) Ampulheta 6) Irregulares

Triangulares: formato muito prximo ao de um tringulo com base na regio da comissura posterior, de acordo com a extenso no sentido antero-posterior podem ser:

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Triangular posterior: limitada adiante por um plano que passa pelas extremidades anteriores dos processos vocais. Quase no interferem na qualidade vocal, muitas vezes representam apenas achado de exame, sendo mais comum em mulheres jovens, sem nenhum tipo de queixa vocal. Atribui-se proporo gltica o papel principal na gnese destas fendas. A proporo gltica um parmetro que expressa a relao de tamanho entre a poro anterior da glote poro fonatria, que corresponde regio que engloba a parte membranosa das pregas vocais, e a poro posterior poro respiratria, que corresponde na parte posterior ao pice dos processos vocais das cartilagens aritenides. As mulheres tm a regio anterior da glote relativamente menor que a regio posterior, o que caracteriza um padro anatmico de laringe feminina diferente do padro masculino. No h indicao de fonoterapia. Triangular mdio-posterior: o vrtice oposto base atinge geralmente o tero mdio das pregas vocais, decorre de um estado de contrao excessiva da musculatura intrnseca da laringe (hipercinesia). Pela importncia e predomnio da funo dos msculos cricoaritenoideos posteriores, os nicos abdutores, a laringe tem as pregas vocais afastadas na regio posterior. A voz soprosa, podendo ser spera ou rouca. Esta fenda est associada presena de ndulos, que aparecem como uma resposta concentrao de energia na regio do tero mdio das pregas vocais e ao turbilhonamento do ar. A energia posta para a produo do som limita-se a atuar no tero mdio das pregas vocais, pois no ocorre vibrao no tero posterior em funo do afastamento e nem no tero anterior pela aproximao excessiva; esta energia acaba por traumatizar os tecidos, levando formao dos ndulos A fonoterapia o tratamento indicado, sendo a cirurgia indicada somente em virtude do fracasso da fonoterapia. Triangular ntero-posterior: nesta situao, bem mais rara, ocorre o oposto da anterior, isto , predomina a hipocontrao ou hipocinesia da laringe. A voz soprosa de baixa intensidade. Ocorre em indivduos com presbifonia e certas disfonias neurolgicas como: disfonia hipocintica parkisoniana, disfonia por distrbio na juno mioneural, a miastenia gravis; bem como nos distrbios psicognicos que apresentam afonia.

Fusiformes: formao de um fuso fonao. Dependendo da rea que est restrita pode ser: Fusiforme anterior: apresenta-se como um fuso restrito regio anterior da glote, com fechamento completo nos dois teros posteriores. atribuda a uma deficincia na atividade dos msculos cricotirodeos. A voz soprosa ou spera. O tratamento consiste na fonoterapia com a utilizao da voz sussurrada cujo gesto fonatrio associado um firme fechamento gltico anterior. Fusiforme ntero-posterior: observa-se um fuso ao longo de toda a glote, sem regio de contato efetivo. Basicamente decorre de alteraes estruturais, porm quase sempre a encontramos associada hiperconstrio do vestbulo como uma tentativa reflexa de corrigir a abertura; quando este esforo intenso, podemos ter tambm ndulos ou plipos. A remoo cirrgica destas leses pode piorar ainda mais a qualidade vocal, j que a massa vibrante da leso pode estar contribuindo para o fechamento da fenda e para uma reduo no grau de disfonia. Alteraes estruturais mnimas esto freqentemente associadas fenda fusiforme ntero-posterior, como o caso do sulco vocal, uni ou bilateral, ou seus correlatos como cistos abertos ou estrias. A qualidade vocal associada facilmente identificada, pois este o nico tipo de fenda que apresenta a caracterstica de desagradabilidade, com a interao de elementos de soprosidade, rouquido, aspereza, rudeza e bitonalidade.
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O tratamento a fonoterapia com melhoras limitadas. Fusiforme posterior: corresponde a uma variao da fusiforme ntero-posterior, apenas que com menor rigidez na regio anterior, onde ocorre primariamente o fechamento gltico. Paralelas: resultam de uma complexa interao de inadaptaes miodinmicas com hipercontrao, com inadaptaes orgnicas. So bastante incomuns e as menos compreendidas do ponto de vista miodinmico. Podem ser confundidas com as triangulares ntero-posteriores, mas uma cuidadosa avaliao no evidencia a formao triangular. Causam pequeno impacto vocal e nenhuma qualidade especfica as caracteriza. Duplas: geralmente so fendas triangulares mdio-posteriores com leso de mucosa, predominantemente edema localizado, uni ou bilateral, que produz o aparecimento da abertura anterior; contudo, em algumas situaes refletem tambm um aspecto de contrao excessiva da laringe, o que contribui para a aproximao da parte central das pregas vocais. Esta fenda desaparece rapidamente quando o paciente submetido fonoterapia e ocorre a reabsoro da leso de massa. A voz apresenta uma qualidade vocal rouco/soprosa e nem sempre o grau de comprometimento vocal est diretamente associado ao tamanho do edema ou ao tamanho da fenda gltica. Ampulhetas: assim como as duplas, as fendas em ampulheta tambm apresentam duas regies de abertura gltica, a diferena que ocorre uma aproximao dos processos vocais das cartilagens aritenideas nas ampulhetas; freqente nos casos de alterao estrutural mnima (AEM) com leso de massa secundria. Irregulares: observamos que a borda livre das pregas vocais no apresenta um traado com limite ntido, constante e uniforme, e a configurao geomtrica do espao gltico irregular, no chegando a caracterizar nenhum dos quadros j descritos. Estas fendas podem ser encontradas em quadros de inadaptao fnica, podendo aparecer associadas a diferenas de tamanho nas pregas vocais, embora sejam mais comuns em quadros orgnicos, como nas atrofias de pregas vocais, em portadores de laringites crnicas, na presena de placas leucoplsicas, cncer, ou ainda em indivduos da terceira idade, que apresentam presbifonia. A qualidade vocal associada depende da causa da irregularidade da borda livre da prega vocal sendo que, de modo geral quanto maior a rigidez associada, mais spera esta ser. Obs: Podemos ainda ter alteraes cinticas do vestbulo larngeo, que so modificaes em sua forma e volume de acordo com as caractersticas do som emitido. A constrio do vestbulo pode ocorrer na dimenso horizontal (constrio antero-posterior), na vertical (constrio mediana) ou de modo global, com solicitao de todas as estruturas da supraglote. Alteraes Estruturais Mnimas Segundo Pontes et al., a expresso alteraes estruturais mnimas da laringe refere-se pequenas alteraes da configurao larngea que podem ou no estar associadas a alteraes vocais. Esses autores sugerem classific-las em: assimetria larngea, fuso posterior incompleta, desvios de desproporo gltica e alteraes estruturais mnimas de cobertura das pregas vocais. Assimetria larngea Avaliando a laringe, nem sempre uma hemilaringe a imagem especular da outra, condio para a boa qualidade da voz. Portanto, alm de assimetrias das pregas vocais como diferenas de
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comprimento, volume, posio e configurao, tambm podem incluir o ventrculo de Morgagni, as pregas vestibulares e a regio posterior (complexo aritenideo) que se traduzem por diferenas entre as pregas vocais. Associam-se geralmente a alteraes dos ciclos vibratrios das pregas vocais. Despropores glticas A proporo entre a rea fonatria e a rea respiratria tem relao direta com a freqncia fundamental e a coaptao das pregas vocais fonao. O padro feminino (1:1) tem tendncia fenda triangular posterior fonao, j o masculino facilita a coaptao em toda a extenso, sem a presena de fendas. Portanto preciso considerar esta proporo no contexto da fonao, onde desvios podem causar ou piorar as disfonias.

Alteraes de cobertura de pregas vocais O termo alteraes estruturais mnimas de cobertura de pregas vocais empregado para denominar um grupo de leses que alteram a composio tecidual das pregas vocais e cujo impacto, quando existente, restringem-se funo fonatria da laringe. Tais alteraes podem ser classificadas em: (1) sulco vocal (nas variantes estria, bolsa e oculto); (2) cisto epidermide; (3) ponte mucosa; (4) vasculodisgenesia e (5) microdiafragma larngeo. Sulco Vocal O sulco vocal uma leso em forma de fenda ou depresso longitudinal na prega vocal que se dispe paralelamente sua borda livre. Essa leso pode se estender ao longo de todo o comprimento da parte membranosa da prega ou estar limitada a uma parte, variando em extenso e profundidade. Histologicamente, o sulco localiza-se na camada superficial da lmina prpria e apresenta superfcie revestida por um epitlio de revestimento normal da mucosa. Por vezes, as leses mais profundas apresentam reteno de produtos descamativos e queratina no epitlio. A camada subepitelial, adjacente ao sulco mostra, freqentemente, reao inflamatria crnica, ingurgitamento vascular, fibrose tecidual e aumento de fibras colgenas. A etiologia dos sulcos no est completamente esclarecida. Alguns acreditam ser o sulco de origem congnita, enquanto outros, de origem adquirida. A primeira hiptese baseia-se principalmente no fato de que outras leses, como cisto epidermide e ponte mucosa, esto associadas ao sulco. Bouchayer et al. acreditam que essas leses decorrem de uma falha no processo de formao da laringe a apartir do quarto e do sexto arcos branquiais e sejam estgios distintos de evoluo de uma mesma entidade congnita. A origem adquirida do sulco defendida por alguns autores que se fundamentam no fato de que essa leso apresenta maior incidncia na populao geritrica e geralmente ocorre associada a doenas inflamatrias da laringe, como laringite crnica e plipos vocais. Os sulcos vocais so classificados conforme suas caractersticas morfolgicas e o grau de comprometimento da estrutura cordal. Pontes define como sulco oculto uma alterao localizada na camada subepitelial caracterizada por adensamento de fibras da lmina prpria, o qual provoca diminuio da mobilidade da tnica mucosa. Durante a videoestroboscopia, observa-se rigidez da mucosa da prega vocal. O sulco estriamenor uma invaginao do epitlio que leva a uma pequena cavidade virtual, em geral, melhor identificada durante manipulao da prega durante a microlaringoscopia de suspenso. O sulco estriamaior uma depresso em forma de canaleta de consistncia rgida e aderida a estruturas mais profundas, como ligamento vocal ou msculo vocal - que normalmente se estende desde as
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proximidades da comissura anterior at as do processo vocal, formando um lbio superior e outro inferior. O sulco bolsa uma leso que se apresenta superficialmente como uma invaginao, a qual se assemelha ao sulco estria-maior, porm, neste caso, seus lbios se tocam; a invaginao no espao subepitelial sofre uma dilatao, formando um espao real em forma de bolsa. Existem outras classificaes realizadas por outros autores como Nakayama, Ford, e Bouchayer, que se correlacionam e definem a mesma patologia. Segundo Hirano et al., as manifestaes clnicas mais freqentes das leses em sulco incluem disfonia, arqueamento da borda livre da prega vocal, fenda fusiforme e hiperaduo de bandas ventriculares decorrentes da tentativa de compensao da incompetncia gltica. A particularidade vocal mais comumente observada a soprosidade que decorre do fechamento gltico incompleto. O tratamento do paciente disfnico portador de sulco vocal divide-se em fonoterapia e o cirrgico. De maneira geral, a fonoterapia o tratamento inicial, cujos objetivos principais so higiene vocal, melhoria do suporte respiratrio e diminuio da atividade hiperfuncional. O tratamento cirrgico (sempre seguido de tratamento fonoterpico) est indicado em casos de falha do tratamento inicial e em pacientes em que haja comprometimento grave das atividades profissionais e sociais. So vrias as tcnicas cirrgicas: (1) injeo de materiais orgnicos (gordura, colgeno e fscia muscular) e inorgnicos (Hydron-gel, Teflon, silicone e Gelfoam); (2) arcabouo larngeo (tireoplastias tipos I e III); (3) vaporizao do sulco com laser de CO2; (4) exciso do sulco com instrumentos convencionais; (5) descolamento do sulco vocal; (6) descolamento do sulco, seguido de franjamento. importante ressaltar que o resultado do tratamento do sulco vocal limitado e, em alguns casos, pode ocorrer piora da disfonia.

Cisto epidermide A leso cstica definida como cavidade fechada delimitada por uma cpsula revestida por tecido epitelial. Sob essa definio, so conhecidos dois tipos de cistos vocais verdadeiros: o de reteno mucosa e o epidermide. O primeiro apresenta uma parede fina de revestimento constitudo por tecido epitelial cubide ou cilndrico e tem em seu interior acmulo de material PAS-positivo, o que comprova a sua origem mucide. freqentemente translcido e apoiado na margem livre das pregas vocais. Pode ser decorrente de glndula anmala congnita posicionada fora do local habitual e que inflama devido a fonotrauma.. Esse tipo de cisto considerado de origem adquirida e, portanto, no tido como pertencente ao grupo das alteraes estruturais mnimas de cobertura. J o cisto epidermide caracteriza-se por apresentar um epitlio de revestimento malpighiano, pluriestratificado, tendo em seu interior acmulo de produto de descamao epitelial, como queratina e cristais de colesterol. Nas pregas vocais, essa leso costuma se localizar no plano subepitelial ou submucoso (entre o epitlio e o ligamento/msculo vocal). Acredita-se que se originam de fonotrauma repetido causando microfissuras e, posteriormente, favorecendo a invaginao do epitlio parao interior das pregas vocais. Outra possibilidade de seja congnito em que um ncleo de incluso epidermide anmalo sofreria processo de evoluo cstica. No entanto, Hirano et al. afirmam que o cisto pode estar localizado exclusivamente na espessura do espao de Reinke, ou parcialmente infiltrada no ligamento vocal. O cisto pode ainda estar rompido, formando uma abertura em forma de fstula puntiforme (cisto aberto) ou em sulco (sulco-bolsa). Clinicamente, a leso tpica do cisto vocal descrita como uma esfera de colorao amarela esbranquiada localizada em plano submucoso, provocando abaulamento na borda da prega vocal, que pode ser visualizada por transparncia do epitlio mucoso. No entanto, a grande maioria dos cistos epidermides se apresenta como um pequeno espessamento inflamatrio da prega vocal, acompanhado de hiperemia de mucosas adjacentes e ectasia vascular. Essas caractersticas, que tornam a maioria dos
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cistos epidermides pouco evidentes sob laringoscopia indireta ou fibrolaringoscopia convencional, fazem com que o diagnstico seja difcil ambulatorialmente. A videoestroboscopia til no diagnstico ambulatorial do cisto intracordal, embora em alguns casos, o diagnstico s seja feito durante a laringoscopia de suspenso e cordotomia exploradora. Do ponto de vista fisiolgico, a leso cstica epidermide provoca enrijecimento da lmina prpria da mucosa. O fechamento gltico se apresenta completo ou com fenda, dependendo das dimenses do cisto. A voz do paciente com cisto apresenta pitch rebaixado, dificuldade para regular a intensidade, tenso, aspereza, soprosidade e instabilidade vocal mediante demanda vocal. O tratamento apropriado da disfonia decorrente do cisto vocal depende de diversos fatores como tamanho da leso, grau da disfonia, demanda vocal e expectativa do paciente. Como normalmente o cisto vocal est acompanhado de postura vocal inadequada, a fonoterapia opo plausvel quando a leso pequena o suficiente para no comprometer o fechamento gltico ou deformar a borda livre da prega vocal. Nestes casos, a diminuio do trauma local reduziria o processo inflamatrio ao redor do cisto e, portanto, uma melhora da voz do paciente. Alm disso, diminui o edema ao redor do cisto. Em casos de falha do tratamento fonoterpico e cistos volumosos, o tratamento cirrgico se faz necessrio. A interveno visa a retirada completa do cisto com agresso mnima mucosa sadia. A fonoterapia no ps-operatrio importante. Inicia-se 20 dias aps a cirurgia com exerccios vibratrios de lngua e lbios. Ponte Mucosa A ponte mucosa um eixo de tecido conjuntivo frouxo, teoricamente idntico ao presente da lmina prpria, revestido pelo mesmo tipo de tecido estratificado que envolve a prega vocal. Pode se localizar em qualquer poro da prega vocal, sendo mais comum no tero mdio da prega vocal. Em geral esse tipo de leso encontrado sobre a abertura de um sulco ou sulco-bolsa, podendo ocorrer concomitantemente com outras leses como microdiafragmas, cisto, sulco, plipos, ndulos, edema de Reinke, leucoplasias, etc. Acredita-se que a ponte seja uma situao evolutiva do cisto que se rompeu em dois locais diferentes. De um modo geral, a ponte pode causar rigidez da mucosa e a queixa vocal costuma incluir aspectos como: esforo para emisso vocal, fcil fatigabilidade, aspereza e soprosidade. Por estar normalmente assentada sobre o leito mucoso, sua identificao durante procedimentos videoestroboscpicos difcil. Durante a fonao inspiratria, podemos identificar o formato de uma ala fixa anterior e posteriormente. Quase sempre o diagnstico feito no intraoperatrio. O tratamento da ponte mucosa quando sintomtica sua exciso, com o intuito de minimizar o processo inflamatrio secundrio demanda vocal. Neste caso a leso seccionada junto s fixaes anterior e posterior. No entanto, deve-se tomar o cuidado para que a retirada da ponte mucosa no leve a formao de uma regio sulcada ou ainda resultar em falha no fechamento gltico quando localizada na borda livre da prega vocal. Por esta razo, muitas vezes o cirurgio deve ponderar no intraoperatrio a necessidade de abordar tal regio. Em casos em que a ponte mucosa se localiza na borda livre da prega vocal, pode-se optar por no remoo da leso ou promover a desepitelizao da face interna da ponte e da superfcie cordal com a qual faz contato, possibilitando que ambas sofram adeso cicatricial e seja eliminado o espao virtual abaixo da ponte. Vasculodisgenesia Vasculodisgenesia ou ectasia capilar so pequenos vasos dilatados encontrados sobre a superfcie superior das pregas vocais. Na maioria das vezes, mas podem apresentar desvios em sua trajetria, dispondo-se de forma perpendicular a ela ou ter conformaes tortuosas. Essa situao em geral, mais freqentemente observada em concomitncia com leses csticas e sulcos, e em outras anormalidades da mucosa, como plipos, edema de Reinke, cistos de reteno, fibroses, etc.
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Acredita-se que esses capilares ingurgitados na camada superficial da lmina prpria podem reduzir a vibrao ondulatria da mucosa cordal, exigindo maior controle muscular para estabilizao das propriedades mecnicas das pregas vocais durante maior demanda vocal da emisso cantada. Podem ainda favorecer transudao inflamatria no tempo do uso vocal, facilitando a ocorrncia de cordite. O tratamento de pacientes sintomticos, portadores de ectasia capilar varia desde fonoterapia, at remoo cirrgica atravs de microcauterizaes ou uso de laser de CO2 sobre sua trajetria, evitando a borda livre da mucosa vocal. Microdiafragma Larngeo Membrana que une a regio anterior das pregas vocais, de forma triangular, com a insero na comissura anterior. Geralmente passam desapercebidas por no causarem alteraes mais expressivas do que uma freqncia fundamental ligeiramente aguda. Quando sua localizao subgltica, reduz a extenso da poro vibrante da prega vocal, interferindo no ajuste fonatrio, contribuindo para o desenvolvimento de leses secundrias como leucoplasias e ndulos vocais. Quando necessrio o tratamento cirrgico.

Fonoterapia A terapia vocal pr-operatria essencial em quase todos os casos e sua durao depender da leso. Para aqueles em que o tratamento cirrgico, uma ou duas sesses so suficientes. Pra pacientes com leses de tratamento puramente fonoterpico, como ndulos, no mnimo 6 sesses para um paciente colaborativo so suficientes Mesmo pacientes que eram excelentes usurios da voz desenvolvem mal uso tentando compensar leses nas pregas vocais. A terapia vocal visa eliminar abusos vocais, posturais e comportamentais na tentativa de: regresso da leso, reduo do esforo fonatrio pr e ps cirrgico, adequao vocal e busca de maior rendimento vocal com mnimo esforo. Para isso trabalha-se a respirao, o relaxamento muscular, a fonao, a ressonncia, o pitch/loudness, a entoao e ritmo e a psicodinmica. A fonoterapia encerrada quando se consegue uma qualidade vocal adequada com eliminao dos sintomas tais como fadiga, dor, pigarro, etc, ou quando no houve melhora aps cerca de 2 meses de fonoterapia (nesse caso, o tratamento cirrgico deve ser avaliado).

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Gustavo Haruo Passerotti 2005

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