Consideraciones dentales para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus

1. Anthony T. VERNILLO , DDS, PhD Seccin siguiente

Resumen
Antecedentes. Los dentistas juegan un papel importante como parte de un equipo de aliados de la salud en la prestacin de cuidados bucales en pacientes con diabetes. Como tales, se pueden detectar casos no diagnosticados de diabetes y derivar a los pacientes a los mdicos para una evaluacin adicional. Mtodos: El autor describe los nuevos conceptos en el control metablico de la diabetes y la relacin de las complicaciones orales para la diabetes mellitus.El tratamiento de las infecciones orales agudas y el papel del dentista en el apoyo a los pacientes en los programas para dejar de fumar son los enfoques que pueden reducir la morbilidad por diabetes mellitus. En consulta con el mdico del paciente, el dentista puede que tenga que modificar el plan de tratamiento donde las complicaciones sistmicas estn presentes. Resultados: Trabajar con el higienista mdico, nutricionista y dental, el dentista puede mantener la salud oral del paciente y, posiblemente, mejorar el control metablico del paciente de la diabetes. En consulta con el mdico del paciente, el dentista puede discutir las indicaciones y contraindicaciones de los medicamentos para el tratamiento de las complicaciones orales en los pacientes con complicaciones sistmicas derivadas de la diabetes. El uso de un glucmetro puede evitar las emergencias relacionadas con la diabetes. Conclusiones: El equipo dental puede mejorar el control metablico de la diabetes de un paciente por mantener una ptima salud oral. El dentista tambin puede reducir los factores de comorbilidad mediante el apoyo a los pacientes en programas de cesacin del consumo de tabaco. Implicaciones clnicas. Los dentistas pueden reducir la morbilidad y la mortalidad asociada a la diabetes mediante el mantenimiento de la salud de sus pacientes por va oral y derivar a los pacientes con signos y sntomas sugestivos de complicaciones orales de la diabetes a los mdicos para una evaluacin adicional. La diabetes mellitus es un sndrome complejo y pernicioso. Se caracteriza por anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas que son consecuencia sea de una profunda o una deficiencia absoluta de insulina, relacionados con la destruccin autoinmune de las clulas beta pancreticas productoras de insulina (tipo 1, o insulino-dependiente diabetes mellitus), o de la resistencia de los tejidos diana a sus efectos celulares metablicos, relacionados comnmente con la obesidad (tipo 2, o no insulino-dependientes diabetes mellitus). La diabetes tipo 1 representa no ms del 5 de los casos de diabetes primaria, mientras que el tipo 2 representa el resto de los casos primarios. 1 No existe una cura definitiva para la diabetes. Es el trastorno endocrino ms comn y afecta a un estimado de 16 millones de personas en los Estados Unidos. Un adicional de 6 millones de personas tienen diabetes pero no lo saben. Sin un diagnstico adecuado, estas personas tienen un riesgo significativo de desarrollar complicaciones potencialmente mortales. 2 Estos

incluyen aumento de la susceptibilidad a las infecciones y retraso en la cicatrizacin, neuropata, retinopata y nefropata (enfermedad microvascular), aceleracin de la aterosclerosis asociada con el infarto de miocardio y enfermedad coronaria; accidente cerebrovascular; aneurismas aterosclerticos (enfermedad macrovascular), y la amputacin. La hiperglucemia (glucosa en sangre) es una caracterstica de la diabetes mellitus, as como sus complicaciones metablicas crnicas. Estos son generalmente ms graves en el paciente con diabetes mellitus tipo 1. Los dentistas pueden reducir la morbilidad y la mortalidad asociada a la diabetes mediante el mantenimiento de la salud de sus pacientes por va oral. Seccin anteriorSeccin siguiente

Control de la glucemia REVISITED

La glucosa en sangre o de control de la glucemia es fundamental para el manejo mdico de la diabetes, la hiperglucemia prolongada y grave se asocia a complicaciones sistmicas y orales. As, un plan de administracin que se necesita. Este plan debe ser formulado como una alianza teraputica individualizada entre el paciente y la familia, el mdico y otros miembros del equipo de atencin de salud, incluido el dentista de la familia y el higienista dental, y el nutricionista. En el desarrollo del plan, el equipo debe considerar varios aspectos del paciente: - Aos de edad; - Horario de la escuela o el trabajo y las condiciones; - La actividad fsica; - Medicamentos (insulina o hipoglucemiantes orales); - Patrones de la dieta y comer; - La situacin social y la personalidad; - Los factores culturales; - La presencia de complicaciones (sistmica y / u oral) de la diabetes; - Cualesquiera otras condiciones mdicas. La hemoglobina glicosilada o HbA 1c , la prueba se usa ampliamente para evaluar el control glucmico durante un perodo de tres a cuatro meses.Ensayos clnicos prospectivos aleatorizados han demostrado que para lograr el control glucmico, a travs de porcentajes de reduccin en la HbA 1c , se asocia con disminucin de las tasas de la enfermedad microvascular. Adems, los estudios epidemiolgicos apoyar el potencial de control glucmico intensivo en la reduccin de la enfermedad macrovascular. 3 - 7 El objetivo del tratamiento mdico es objetivo de HbA 1c valores a menos de 7,0 por ciento, o menos de 150 miligramos / decilitro de glucosa en la sangre, en promedio, cada tres a seis meses, si es mayor de 8,0 por ciento, entonces la accin se recomienda. Sin embargo, se ha demostrado que hay otras caractersticas de control de la glucosa que no se reflejan en la HbA 1c puede aadir o modificar el riesgo de complicaciones. Por ejemplo, los ltimos datos clnicos demuestran que el riesgo y la severidad de las complicaciones pueden ser an ms depende en gran medida el alcance de uno a dos horas postprandial (despus de la comida) hiperglucmicos los picos de glucosa en la sangre. 8 , 9 La hiperglucemia aguda despus de las comidas se asocia con una mayor produccin de radicales libres que pueden conducir a la toxicidad y el dao tisular, y, en ltima instancia, puede estar asociada con insuficiencia renal. Los picos de hiperglucemia aguda (o excursiones) despus de una poscarga de dos horas se asocian con un mayor riesgo de muerte, independientemente de la glucemia en ayunas. . El riesgo de enfermedad microvascular aumenta con la progresin en los niveles de glucosa

postprandial de 180 a 260 mg / dl 10 Por lo tanto, un control estricto en la terapia mdica actual incluye ahora un cambio hacia un nuevo enfoque: constante, el control diario de la glucosa en sangre con un glucmetro, de cuatro a seis veces al da, y con frecuencia antes y despus de las comidas para alcanzar ciertos niveles postprandiales y reducir al mnimo la ocurrencia de la hiperglucemia aguda y la toxicidad aguda del tejido. Glucometros son relativamente baratos y proporcionar una determinacin rpida (de cinco a 30-segundo) y preciso de la glucosa en sangre en un pequeo volumen (1 microlitro) de sangre obtenida con una lanceta estril de la yema del dedo. Salvo, posiblemente, para el paciente que tiene los sntomas clsicos de la diabetes, con la glucosa y acetona en la orina, la mayora de los mdicos dependen de los valores de qumica sangunea, no slo para establecer el diagnstico de la diabetes, sino tambin para su gestin. Por otra parte, el control de la glucosa en la orina ya no es una prctica habitual entre los pacientes con diabetes, esto es porque los casos han sido reportados con niveles de glucosa en sangre de 300 a 400 mg / dl sin ninguna evidencia de glucosa en orina. 1 Sin embargo, los pacientes pueden probar la orina para acetona (es decir, cetonas) con tiras de ensayo de diagnstico durante los perodos en que el control metablico no se alcanza. Caminar una "cuerda floja metablica" de un riguroso control implica un riesgo: los pacientes con diabetes, especialmente aquellos con diabetes tipo 1 que utilizan mltiples inyecciones diarias de insulina o una bomba de insulina, pueden caer en la hipoglucemia profunda o azcar en la sangre (shock insulnico), que puede llevar a la vida en peligro la cetoacidosis diabtica. Seccin anteriorSeccin siguiente

Complicaciones orales de la DIABETES

Las complicaciones orales de la diabetes mellitus no controlada son devastadoras. Estos pueden incluir, pero no se limitan necesariamente a, gingivitis y enfermedad periodontal, la xerostoma y la disfuncin de las glndulas salivales, mayor susceptibilidad a las bacterianas, vricas y fngicas (es decir, la candidiasis oral), las infecciones, caries, abscesos periapicales, prdida de dientes, disminucin de la capacidad usar prtesis dentales (en parte relacionada con la disfuncin salival), deterioro del gusto; liquen plano;. y el sndrome de boca ardiente 11 Gingivitis y enfermedad periodontal. La susceptibilidad a la enfermedad periodontal-a menudo llamada la "sexta complicacin de la diabetes mellitus" 12 -es la complicacin oral ms comn de diabetes. El paciente con diabetes mal controlada es un riesgo mayor de desarrollar enfermedad periodontal. Se inicia con la gingivitis y, a continuacin, con un mal control glucmico, progresa a una enfermedad periodontal avanzada. Los nios con diabetes y los adultos con menos de lo ptimo control metablico muestran una tendencia hacia mayores gingivitis.13 - 15 En un estudio, la prevalencia de la enfermedad periodontal fue del 9,8 por ciento en 263 pacientes con diabetes tipo 1, en comparacin con el 1,7 por ciento en las personas sin diabetes. 16 Varios estudios han demostrado que los pacientes con diabetes tipo 1 y el control de crnica, metablica marginal de la enfermedad tienen ms extensa y la enfermedad periodontal severa que los pacientes que mantienen un riguroso control de su diabetes.Los pacientes con diabetes tipo 1 y la retinopata tienden a mostrar ms prdida de insercin periodontal por la cuarta y quinta dcada de la vida. 17Por lo tanto, buenos controles de higiene bucal y frecuente con el dentista son muy importantes para el paciente con diabetes tipo 1.

Pocos estudios se han realizado en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad periodontal. Se ha demostrado que los pacientes con diabetes tipo 2 tienen tres veces ms probabilidades de desarrollar enfermedad periodontal que son las personas sin diabetes. 18 En un estudio de los indios Pima (40 por ciento de los cuales tienen diabetes tipo 2), las personas menores de 40 aos de edad ha aumentado la prdida de insercin en comparacin con los indios Pima, que no tenan diabetes, as como la prdida de hueso alveolar que se asoci con mayor intolerancia a la glucosa o mal control metablico. 19 En este mismo estudio, la destruccin del tejido periodontal aumenta con la edad y fue mayor en las personas con diabetes en comparacin con personas sin la enfermedad en todos los grupos de edad. 19 La prdida de los dientes tambin fue 15 veces mayor en los indios Pima con diabetes que en los indios Pima no diabticos. 19 Varios estudios han demostrado que los pacientes con diabetes tipo 1 y el control de crnica, metablica marginal de la enfermedad tienen ms extensa y la enfermedad periodontal severa que los pacientes que mantienen un riguroso control de su diabetes. Otros estudios han evaluado la prdida de dientes y edentulismo en personas con diabetes tipo 1. 20 Cuando las personas con diabetes de humo, que son 20 veces ms probabilidades de desarrollar periodontitis con prdida del hueso de soporte que aquellos sin diabetes. 18 Aunque principalmente se relaciona con la presencia de placa dental, la periodontitis parece estar relacionado con varios eventos patolgicos asociados con la diabetes, los 21 , pero la razn de las tasas ms altas de la destruccin periodontal en personas con diabetes no se comprende completamente. Los estudios han demostrado que los microorganismos de la flora periodontales son similares en personas con diabetes y en personas sin diabetes. Esto sugiere que las diferencias en la respuesta del husped a los patgenos periodontales estn relacionados con el aumento de la destruccin del tejido en la diabetes. 22 , 23 Los acontecimientos patolgicos en la diabetes puede incluir tambin el deterioro en la inmunidad celular, tales como neutrfilos (leucocitos polimorfonucleares, o PMN) y la quimiotaxis macrfagos funcin 24 , 25 y la enfermedad vascular. Tambin hay evidencia de que una historia de enfermedad periodontal crnica puede alterar el control de la diabetes, lo que sugiere que las infecciones periodontales pueden tener repercusiones sistmicas. 26 Considerando que la naturaleza exacta de esta relacin compleja, no est claro, se ha demostrado que las infecciones dentales en pacientes con diabetes pueden exacerbar los problemas con el control metablico. Adems, no hay evidencia de que el tratamiento de las infecciones periodontales en los pacientes mal controlados con diabetes puede realmente ayudar a mejorar el control glucmico. 27 Una evaluacin cuidadosa de control de la glucemia, incluyendo la dieta del paciente, la HbA 1c y las determinaciones de glucosa postprandial, es crtico para determinar la la evaluacin del riesgo para la progresin de las complicaciones orales, especialmente la periodontitis, la diabetes. Las complicaciones orales en los pacientes con diabetes mal controlada estn muy probablemente relacionados con la alteracin de la respuesta a la infeccin, los cambios microvasculares y, posiblemente, el aumento de las concentraciones de glucosa en la saliva (hiperglucemia salivales) y el lquido crevicular gingival. Hiperglucemia salival puede ser un factor importante que contribuye a la enfermedad periodontal. 28 El aumento de los resultados de glucosa en la saliva sustrato adicional de bacterias y la formacin de placa. 29El aumento de la glucosa en el fluido crevicular gingival puede

disminuir la capacidad de los fibroblastos periodontales para contribuir a la cicatrizacin periodontal. 30 As, la terapia periodontal preventivo deben ser incluidos en la atencin integral del paciente con diabetes. La terapia incluye una evaluacin inicial del riesgo de progresin de la enfermedad por va oral, la enseanza explcita de la higiene bucal, evaluacin de la dieta y la instruccin, y los frecuentes exmenes peridicos dental y profilaxis. Disfuncin de la glndula salival y xerostoma. Hay informes de quejas boca seca (xerostoma) y la hipofuncin salival en pacientes con diabetes, 31 - 33 que puede ser debido a la poliuria, o un problema de fondo metablico o endocrino. Cuando el entorno normal de la cavidad oral se altera debido a una disminucin en el flujo salival o alteracin de la composicin salival, una boca sana puede ser susceptible a la caries dental y el deterioro del diente. Atrfica en seco, y formacin de grietas en la mucosa oral es el eventual complicacin de la produccin de saliva es insuficiente. Mucositis de acompaamiento, lceras y descamacin, as como una inflamacin de la lengua, depapillated, son tambin problemas comunes.La dificultad de lubricacin, masticar, saborear y tragar son algunas de las complicaciones ms devastadoras de la disfuncin salival y puede contribuir a la ingesta nutricional deficiente. Un aumento en el ndice de caries dental ha sido reportada en pacientes jvenes con diabetes y puede estar relacionado con la disfuncin salival. 34 Un estudio demostr que los pacientes con diabetes no tienen un alto ndice de caries coronal o radicular superficial que los pacientes sin diabetes, con independencia de . control de la glucemia 35 Sin embargo, exista una asociacin entre los adultos mayores con diabetes y la caries activa y prdida de dientes, lo que fue an ms significativa en pacientes con diabetes que tienen un mal control glucmico. 35 El dentista puede ofrecer los tratamientos tpicos tales como el flor que contienen los enjuagues bucales y salivales sustitutos para ayudar a prevenir la caries y de minimizar las molestias. Mejora en el control glucmico tiene un papel importante en la reduccin de la aparicin de complicaciones tales como la xerostoma y la candidiasis. Candidiasis. La candidiasis oral es una infeccin oportunista por hongos comnmente asociada con la hiperglucemia y por lo tanto es una complicacin frecuente de la diabetes marginalmente controlada o no controlada. 36 , 37 lesiones orales relacionadas con la candidiasis incluyen la glositis romboidal media (atrofia papilar central), glositis atrfica, estomatitis protsica candidiasis pseudomembranosa (aftas) y queilitis angular. Candida albicans es un constituyente de la microflora oral normal que rara vez coloniza e infecta la mucosa oral sin factores predisponentes. Estos incluyen condiciones inmunolgicamente comprometidas (por ejemplo, SIDA, cncer o diabetes), el uso de prtesis dentales en relacin con la falta de higiene bucal y el uso a largo plazo de antibiticos de amplio espectro. La disfuncin salival, compromiso de la funcin inmune y la hiperglucemia glndulas salivares, que proporciona un sustrato potencial de crecimiento de los hongos son los principales factores que contribuyen para la candidiasis oral en pacientes con diabetes. Sndrome de boca ardiente. Los pacientes con ardor en la boca o la lengua, el sndrome de ardor por lo general no presentan lesiones clnicamente detectables, aunque los sntomas de dolor y el ardor pueden ser intensos. La etiologa de la boca ardiente es muy variada y, a menudo difciles de descifrar clnicamente. 38 Los sntomas de dolor y ardor parecen ser el resultado de un factor, o posiblemente una

combinacin de factores. 39 En la diabetes no controlada o controlada de manera marginal, estos factores etiolgicos pueden incluir disfuncin salival, la candidiasis y anormalidades neurolgicas como la depresin. Las neuropatas autnomas sensoriales y motores, son parte del sndrome de la diabetes, y la prevalencia de la neuropata en la diabetes mellitus se aproxima a 50 por ciento 25 aos despus de la aparicin de la enfermedad, con una tasa global del 30 por ciento entre los adultos con diabetes. 40 La neuropata puede conducir a la va oral sntomas de parestesias y hormigueo, entumecimiento, ardor o dolor causado por cambios patolgicos que afectan a los nervios en la regin oral. 1 La diabetes se ha asociado con sntomas de ardor bucal 39 y 41 , sin embargo, la neuropata de la diabetes se asocia tpicamente con el dolor y ardor en otra las partes del cuerpo, tales como los pies. 40 De particular importancia es la constatacin de que los sntomas de ardor en la boca o la lengua se han encontrado en los casos no diagnosticados de diabetes tipo 2, la mayora de los cuales tambin se resolvi despus del diagnstico y tratamiento mdico posterior dirigida a mejorar el control glucmico. 42 Mejora en el control glucmico tiene un papel importante en la reduccin de la aparicin de complicaciones tales como la xerostoma y la candidiasis, y estos factores pueden contribuir ms significativamente a la resolucin de los sntomas asociados con el sndrome de ardor bucal en el paciente con diabetes. El liquen plano. El liquen plano es relativamente comn, la enfermedad mucocutnea crnica de causa desconocida. Por lo general, se considera que es un proceso mediado inmunolgicamente que implica una reaccin de hipersensibilidad a nivel microscpico. 39 Se caracteriza por una intensa linfoctica T infiltrado (CD4 +y CD8 especialmente + clulas) situado en la interfase tejido epitelialconectivo. Otras clulas inmuno-reguladores (por ejemplo, los macrfagos, clulas dendrticas, clulas de Langerhans) se ven en el aumento del nmero de lesiones de liquen plano. No parece haber ninguna relacin entre el liquen plano y cualquiera de hipertensin o diabetes mellitus (es decir, el sndrome de Grinspan de), como se propuso anteriormente. 39 Sin embargo, un estudio de 40 pacientes con liquen plano encontr que 11 pacientes (28 por ciento) tena abierta o latente la diabetes, en comparacin con ninguno en el grupo control, lo que implica que la diabetes puede estar relacionado con la inmunopatognesis de liquen plano. 43 Las infecciones agudas orales. Ejemplos representativos de las infecciones agudas orales-como episodios recurrentes de virus del herpes simple, un absceso periodontal o una lcera palatina-ilustran la severidad de estas condiciones, sobre todo en la diabetes marginal controlado. Los informes de casos han sido publicados en una infeccin del cuello en peligro la vida profunda de un absceso periodontal 44 y en las lceras del paladar fatales en pacientes con diabetes. 45 En este ltimo caso, las lceras no eran superficiales, sino que representaba la enfermedad granulomatosa profunda. Hasta qu punto este tipo de incidentes son parte del espectro ms amplio de la infeccin en personas con diabetes no ha sido an establecida. Es posible que los mismos mecanismos patognicos asociados con la mayor susceptibilidad a las infecciones periodontales (por ejemplo, curacin de heridas, la quimiotaxis y la funcin disminuidos PMN) pueden jugar un papel en la mayor probabilidad de desarrollar infecciones agudas de las orales. El control glucmico en la gestin de la diabetes es la clave para reducir el impacto de las infecciones agudas por va oral.

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CONSIDERACIONES GENERALES DE GESTIN

El odontlogo juega un papel importante en la derivacin de los pacientes con diabetes a los mdicos para una evaluacin adicional. 1 Cualquier paciente diagnosticada dental que tiene los signos cardinales y los sntomas de la diabetes (es decir, polidipsia, poliuria, polifagia, prdida de peso, debilidad), o que se presenta con una manifestacin oral (por ejemplo, la xerostoma o candidiasis), debe ser referido a un mdico para el diagnstico y tratamiento. Con un glucmetro, un dentista puede probar la glucosa en sangre a partir de yema del dedo de un paciente. Si el resultado es consistente con la hiperglucemia, a continuacin, el seguimiento inmediato con un mdico se indica. Incluso si el paciente tuviera un nivel de glucosa normal, con estas pruebas, el seguimiento inmediato con un mdico todava se indicar, en particular si el paciente tena signos o sntomas o manifestaciones orales sugestivas de la diabetes no controlada, sin diagnosticar. Si el mdico a quien se ha referido a un dentista de un paciente, posteriormente, el diagnstico del paciente con diabetes mellitus, el paciente puede estar a salvo de las complicaciones potencialmente mortales. Sin embargo, una advertencia importante se debe mencionar aqu: el glucmetro no se acepta como un dispositivo de diagnstico y el dentista no est calificado medicolegally para hacer un diagnstico. Todos los pacientes con diagnstico de diabetes debe ser identificado con la historia. Una comprensin profunda de su tratamiento mdico, incluyendo medicamentos, el rgimen y el grado de control glucmico, as como las complicaciones sistmicas derivadas de la diabetes, entonces debe ser metdica establecida. En el caso de las complicaciones sistmicas de la diabetes mellitus (por ejemplo, hipertensin, enfermedad cardiovascular, retinopata, insuficiencia renal o falla), el dentista debe consultar con el mdico del paciente para discutir las modificaciones al plan de tratamiento dental, sobre todo cuando los procedimientos quirrgicos se prev . Por ejemplo, en el paciente con enfermedad cardiovascular, control de la presin sangunea es extremadamente importante, como es la posible modificacin de los frmacos anticoagulantes (por ejemplo, aspirina) antes y despus de la ciruga. La recomendacin actual de la terapia mdica es el uso de aspirina (75-325 mg / da) en todos los pacientes adultos con diabetes y enfermedad macrovascular. 46 La evitacin de frmacos nefrotxicos en el tratamiento odontolgico (por ejemplo, el paracetamol en dosis altas, la aspirina aciclovir, , medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos) se recomienda en pacientes con enfermedad renal, as como obtener un recuento completo de clulas sanguneas, el control de la presin arterial en cada visita, evaluar el riesgo de endarteritis (derivacin de la dilisis renal) o endocarditis, y el manejo del paciente en dilisis que est en tratamiento con heparina. 1 Con respecto a los procedimientos quirrgicos, el dentista debe tambin probar el azcar de sangre del paciente con un glucmetro para evitar casos de emergencia eventos como shock insulnico (hipoglucemia profunda) o cetoacidosis con hiperglucemia severa antes, durante o despus de un procedimiento invasivo. Cualquier paciente con diabetes que va a recibir extensos procedimientos de ciruga oral o periodontal distintas extracciones nica y sencilla se debe dar instrucciones de la dieta despus de la ciruga, estas instrucciones deben ser establecidas de comn acuerdo con el mdico del paciente y un nutricionista. Es importante que el contenido calrico total y la protena-carbohidrato: proporcin de grasa de la dieta siguen siendo los mismos de modo que el control glucmico adecuado de la diabetes se

mantiene. El mdico del paciente debe ser consultado acerca de las recomendaciones dietticas y modificaciones de dosis a los medicamentos en el postoperatorio de un tratamiento dental. En el caso de una infeccin aguda por va oral, no slo los antibiticos pueden ser indicados, particularmente en diabetes mal controlada, pero tambin modificaciones en los medicamentos que el paciente puede ser necesario (por ejemplo, aumentando la dosis de insulina para prevenir la hiperglucemia relacionada con el dolor y la tensin de infeccin). Tpicamente, los pacientes tambin deben recibir citas cortas por la maana para reducir el estrs. La liberacin de epinefrina endgena del estrs puede tener un efecto contra-reguladora de la accin de la insulina, lo que claramente la estimulacin de la degradacin del glucgeno en el msculo (y en menor medida en el hgado) y que conduce a la hiperglucemia. 47 En el paciente adulto con diabetes y sin antecedentes de hipertensin, o en el paciente adulto con diabetes que tiene bien controlada la hipertensin, la epinefrina puede ser administrada en los rangos habituales. 1 Es importante destacar que la inclusin de epinefrina es aconsejable debido a que promover una mejor anestesia dental y por lo tanto puede reducir significativamente la liberacin de cantidades mucho mayores de epinefrina endgena en respuesta al dolor y el estrs. Por ltimo, el odontlogo debe desempear un papel importante en la modificacin de los hbitos destructivos de un paciente de salud, especialmente aquellos que introducen un factor de comorbilidad. Por ejemplo, un gran cuerpo de evidencia epidemiolgica de caso-control y estudios de cohortes proporciona documentacin convincente de la relacin causal entre el tabaquismo y los riesgos de salud como la diabetes 48 y el cncer oral. 49 , 50 Gran parte de la investigacin que documenta el impacto del tabaquismo en la salud no discutieron por separado los resultados en subgrupos de individuos con diabetes, lo que sugiere los riesgos identificados son al menos equivalentes a los encontrados en la poblacin general. Otros estudios de personas con diabetes siempre encontr un mayor riesgo de morbilidad y la mortalidad prematura asociada con el desarrollo de complicaciones macrovasculares enfermedad entre los fumadores. 48 El tabaco tambin est relacionado con el desarrollo prematuro de las complicaciones microvasculares de la diabetes y puede desempear un papel en el desarrollo de la diabetes tipo 2. 48 grandes ensayos clnicos aleatorios han demostrado la eficacia y coste-efectividad de la consejera para cambiar la conducta de fumar. Estos estudios, junto con las otras normas especficas de las personas con diabetes, sugieren que el asesoramiento para dejar de fumar es efectivo para reducir el consumo de tabaco. 51 , 52 un resumen de las importantes consideraciones generales de gestin para el paciente con diabetes se muestra en el cuadro .
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TABLA 1 TRATAMIENTO PARA LA CANDIDIASIS ORAL. *

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TABLA 2 Medicacin tpica PARA queilitis angular. *

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CAJA RESUMEN DE LAS CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA GESTIN DE LOS PACIENTES CON DIABETES. Seccin anteriorSeccin siguiente

Manejo de las complicaciones orales de la diabetes

El riesgo de progresin de la enfermedad. La gestin integral de las infecciones orales en pacientes con diabetes est fuera del alcance de este artculo. Otras fuentes disponibles que proporcionan consejos y ejemplos detallados de los regmenes teraputicos. 1 y 53 Sin embargo, las recomendaciones clnicas sobre el tratamiento de algunas manifestaciones orales comunes de la diabetes se proporcionan a continuacin. En general, los adultos con bien controlado diabetes tipo 1 o tipo 2 puede no tener ms riesgo significativo de sufrir progresin de la enfermedad por va oral que aquellos sin diabetes, y, por tanto, pueden ser tratados de manera similar. Por ejemplo, una lesin de caries coronal, que an no ha penetrado en la dentina en un paciente con diabetes bien controlada puede no requieren una intervencin inmediata, mientras que una lesin similar en un paciente mal controlado (de moderada a severa hiperglucemia) pueden necesitar tratamiento inmediato operativa, dada su mayor riesgo de progresin. En general, el riesgo de progresin de las complicaciones orales se relaciona con el control glucmico y se evala, en parte, por la interpretacin de la HbA 1c valores y los niveles postprandiales de azcar en sangre. Los regmenes de tratamiento para la candidiasis. Dada la centralidad de la candidiasis como un marcador de la diabetes no controlada o marginal, y su relacin secundaria a disfuncin salival, algunos medicamentos tpicos y sistmicos representativas para el tratamiento de la candidiasis oral se muestran en las Tablas 1 y 2 . Por lo general, se aconseja que el primer dentista evaluar el contenido de azcar en algunas de las preparaciones antihongos antes de su prescripcin. Por ejemplo, pastillas de clotrimazol debe evitarse ya que estos tienen un contenido de azcar relativamente alto que puede justificar en contra de su uso en pacientes con diabetes (ver Tabla 1 de las directrices de tratamiento 54 ). Algunos medicamentos representativos tpicos, tales como cremas, para el tratamiento de la queilitis angular se muestran en la Tabla 2 . Algunas de estas cremas combinados contienen corticosteroides que proporcionan un efecto anti-inflamatorio y antipruriginosos para ayudar a la curacin, sin embargo, los esteroides pueden tener un efecto antagonista o contrarreguladora en la accin de la insulina y, por tanto, tienen el potencial para causar la hiperglucemia. Sin embargo, es poco probable que las cremas tales combinacin causar una elevacin significativa de la glucosa en sangre, particularmente si stos se aplican a un rea relativamente pequea de queilitis angular. Gestin de la disfuncin de la glndula salival y xerostoma. La justificacin para el tratamiento de la xerostoma es proporcionar estimulacin salival o la terapia de reemplazo para mantener la boca

hmeda, evitar la caries y la infeccin por Candida, y brindar alivio paliativo. El enfoque de gestin para la boca seca puede incluir el uso de sustitutos de la saliva y estimulantes, este enfoque puede reducir la progresin de, o prevenir el desarrollo de la caries dental. 55 Gestin de las infecciones recurrentes de HSV. Para el paciente con diabetes y la infeccin recurrente por VHS orofacial, el tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible en la fase prodrmica de reducir la duracin y los sntomas de la lesin. El aciclovir oral, profilctica y teraputica, puede ser considerado cuando episodios frecuentes de herpes recurrentes interferir con el funcionamiento diario y la nutricin. En el paciente con insuficiencia renal o la diabetes y la insuficiencia renal, el aciclovir se debe evitar debido a su potencial de nefrotoxicidad. 1 Manejo del sndrome de boca ardiente. Para el paciente adulto con sndrome de boca ardiente, mltiples factores pueden interactuar de manera sinrgica. En la diabetes no controlada, la xerostoma y la candidiasis pueden contribuir a los sntomas asociados con ardor en la boca. En adicin al tratamiento de estas condiciones, una mejora en el control glucmico es esencial para mitigar los sntomas. Dado en dosis bajas, las benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos y anticonvulsivantes puede ser til para reducir o eliminar los sntomas despus de varias semanas o meses. 1 , 38 La dosis de estos frmacos se ajusta a los sntomas del paciente. Un efecto secundario potencial incluye la xerostoma. La consulta con el mdico del paciente es necesario debido al potencial de estos frmacos para la adiccin y la dependencia. Los medicamentos ms comnmente utilizados son la amitriptilina, nortriptilina, clonazepam y gabapentina. 1 , 38Curiosamente, la amitriptilina tambin se ha utilizado para tratar la neuropata autonmica en la diabetes. 40 Consideraciones quirrgicas y de gestin periodontal. El dentista puede realizar intervenciones de ciruga periodontal, aunque es importante que el paciente mantenga una dieta normal durante la fase de post-quirrgica para evitar la hipoglucemia (azcar bajo en sangre y el shock de insulina) y garantizar la reparacin efectiva. El odontlogo debe revisar cualquier antecedente de complicaciones, evaluar el control glucmico del paciente y mantener un dilogo permanente con el mdico del paciente y un nutricionista. Cuanto ms larga sea la duracin de la diabetes, mayor ser la probabilidad de desarrollar el paciente la enfermedad periodontal severa. La terapia de apoyo periodontal se debe, a intervalos relativamente estrechos (de dos a tres meses). Las infecciones periodontales pueden complicar la gravedad de la diabetes mellitus y el grado de control metablico. 26 El paciente adulto con diabetes bien controlada generalmente no requiere antibiticos siguientes procedimientos quirrgicos. Sin embargo, la administracin de antibiticos durante la fase de post-quirrgico es apropiado, sobre todo si hay una infeccin significativa del dolor y el estrs.La seleccin de los antibiticos se basa en mltiples factores (por ejemplo, la sensibilidad y la especificidad de los resultados, la propagacin de la infeccin), y debe llevarse a cabo en consulta con el mdico del paciente. El pilar de la terapia periodontal en pacientes con diabetes es quirrgico, dado que los procedimientos quirrgicos pueden requerir la modificacin de la medicacin del paciente antes y despus del tratamiento, y tambin puede conducir a una curacin prolongada fase, debido a la diabetes. La combinacin de desbridamiento quirrgico y tratamiento antibitico tetraciclina en pacientes con diabetes mellitus que tienen periodontitis avanzada pueden tener una influencia potencial positivo en el control glucmico. El uso de tetraciclina en el tratamiento de la enfermedad

periodontal se asoci con una mejora en el control glucmico segn la evaluacin de HbA 1c ensayos. 26 Varios trabajos publicados han reportado un beneficio teraputico adicional de las tetraciclinas en el tratamiento periodontal, principalmente como inhibidores de la degradacin de los tejidos conectivos, las enzimas metaloproteinasas de la matriz humanos. Por ejemplo, una dosis baja de doxiciclina se ha demostrado que inhiben la colagenasa gingival humano fluido crevicular en dosis que no son antimicrobianos, significativamente eliminando el riesgo de resistencia bacteriana. Las tetraciclinas por lo tanto puede funcionar como inhibidores de la resorcin sea o prdida sea, y esta propiedad es independiente de su uso de los antimicrobianos, proporcionando una nueva dimensin al manejo teraputico de la periodontitis. 56 - 59 Manejo de la enfermedad oral con corticoides. Las terapias con corticosteroides y frmacos inmunomoduladores tienen el potencial de efectos secundarios. Por lo tanto, una estrecha colaboracin con el mdico del paciente es necesario. El uso de esteroides en el tratamiento del liquen plano erosivo en el paciente adulto con diabetes es de gran preocupacin ya que los esteroides pueden antagonizar la accin de la insulina y provocar hiperglucemia. El paciente debe recibir instrucciones para auto-controlar los niveles de glucosa en la sangre durante el tratamiento con esteroides. El uso prolongado de esteroides tpicos (por un perodo superior a dos semanas de forma continua) puede resultar en atrofia de la mucosa y la candidiasis secundaria 1 , condiciones que tambin se dan en la diabetes no controlada. Una vez que el liquen plano oral erosivo ha resuelto, esteroides tpicos deben ser reducidos a la terapia en das alternos o menos frecuente, dependiendo del control de las erosiones y la tendencia a la recurrencia.Nuevas drogas inmunomoduladores no esteroideos (por ejemplo, la pomada de tacrolimus, la talidomida tpico) puede ser til en el tratamiento mdico del paciente con enfermedad concomitante de la mucosa oral y la diabetes no controlada. Seccin anteriorSeccin siguiente

CONCLUSIN

El dentista tiene un papel importante con miembros aliados del equipo de salud para ayudar a un paciente a mantener el control glucmico adecuadamente el tratamiento de infecciones orales y dando instrucciones al paciente con diabetes para mantener una higiene rigurosa oral y una dieta adecuada. El dentista tambin puede desempear un papel vital en la derivacin de pacientes con signos y sntomas sugestivos de diabetes no diagnosticada a un mdico para una evaluacin adicional. Por ltimo, como un miembro integral del equipo de atencin de la salud, el dentista puede aconsejar a los pacientes con diabetes para dejar de fumar, un factor de riesgo que pueden agravar algunas de las complicaciones vasculares asociadas con la diabetes. El paciente con diabetes que est recibiendo una buena atencin mdica y que mantiene el control glucmico riguroso en general, puede recibir cualquier tratamiento dental indicada. El adulto con diabetes bien controlada que est libre de complicaciones sistmicas deben ser tratados de manera similar a un paciente sin diabetes, es decir, los antibiticos no deben ser recetados a menos que sea absolutamente necesario (por ejemplo, una infeccin aguda por va oral). El paciente con complicaciones sistmicas derivadas de la diabetes puede requerir la modificacin del plan de tratamiento dental despus de una consulta con el mdico del paciente.

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Notas al pie

El Dr. Vernillo es profesor del Departamento de Patologa Oral de la Divisin de Ciencias Biolgicas Medicina y Ciruga por la Universidad de Nueva York Facultad de Odontologa, 345 E. San 24th, Nueva York, NY 10010-4086, e-mail " anthony.vernillo @ nyu.edu ". Direccin para la solicitud al Dr. Vernillo. El autor agradece al Dr. Jonathan Ship de la coordinacin de esta edicin especial de JADA en la diabetes mellitus. 2003 Asociacin Dental Americana Seccin Anterior

Las lesiones de la mucosa en los adultos mayores

1. Sol Silverman Jr. , MD, MA Seccin siguiente

Resumen
Antecedentes y generalidades. Muchas de las enfermedades orales o condiciones asociadas con el envejecimiento son complejos y pueden tener un efecto significativo sobre la calidad de vida de los adultos mayores ambulatorios. Entre ellas se encuentran el cncer oral y lesiones premalignas, las enfermedades vesiculoerosive, candidiasis, lceras aftosas y la reactivacin del virus del herpes. El profesional debe establecer el diagnstico de manera que una adecuada gestin puede ser instituido. Conclusiones: El reto para el mdico es formular un diagnstico diferencial de las mucosas orales signos y sntomas, organizar pruebas y derivaciones, segn sea necesario, y establecer un diagnstico definitivo por lo que el manejo apropiado puede ser instituido. Implicaciones clnicas. El reconocimiento de las lesiones benignas y malignas muosal acelerar el tratamiento adecuado que le ayudar a controlar una variedad de enfermedades orales y condiciones. Tambin mejorar la calidad de vida para muchos pacientes de edad avanzada que sufren de dolor asociado y la alteracin de las funciones orales. La especialidad de la medicina oral proporciona servicios importantes para los problemas de salud oral en los adultos mayores. Estas condiciones de salud oral y enfermedades asociadas con el envejecimiento a menudo son complejos y pueden afectar a la calidad de vida negativamente. Tres de las causas ms comunes de referencias incluyen la sospecha de lesiones premalignas y cancerosas orales cambios vesiculoerosive inflamatorias y la candidiasis. El uso de medicamentos aumenta de forma significativa en las personas de edad avanzada, por lo tanto, el clnico debe tener en cuenta las posibles reacciones de un paciente de drogas en el diagnstico diferencial de los signos y sntomas. Adems, cuando un paciente tiene aftas graves y la reactivacin herptica, el mdico puede tener dificultades tanto en el reconocimiento y manejo de las condiciones. El reto del profesional consiste en establecer un diagnstico de manera que l o ella puede iniciar el tratamiento adecuado. Seccin anteriorSeccin siguiente

CNCER ORAL
Epidemiologa y control. El cncer oral y farngeo se calcula en ms de 34.000 nuevos casos en Estados Unidos en 2007. un control de estos tipos de cncer depende de la identificacin y modificacin de factores etiolgicos, como el tabaco y el alcohol, las dietas bajas en frutas y verduras, el papel potencial de el virus del papiloma humano (VPH), la influencia de la inmunosupresin, las mutaciones genticas y las condiciones precancerosas (leucoplasia principalmente). 2 por ciento noventa y cinco casos de cncer oral y farngeo se producen despus de la edad de 40 aos. 3 El tratamiento y la supervivencia. A pesar de los avances en la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia, el general de cinco aos la tasa de supervivencia para el cncer oral y farngeo es aproximadamente el 59 por ciento. 3 Es evidente que de manera concluyente el diagnstico precoz en combinacin con un tratamiento adecuado del cncer oral es la forma ms eficaz de reducir morbilidad y mortalidad. El tratamiento va precedido de una clasificacin correcta, el uso de los hallazgos clnicos y de imagen con tcnicas de resonancia magntica. Tomografa por emisin de tomografa computarizada puede ser til. El retraso en el diagnstico. El diagnstico precoz requiere el paciente (pblico) y profesional. Las personas deben buscar ayuda profesional cuando los signos o sntomas en la boca persisten por ms de tres semanas para que los mdicos pueden evaluar la gravedad, as como el tratamiento de sus problemas. Los mdicos deben realizar un examen oral de deteccin adecuadas para detectar la causa de las quejas y los hallazgos. Un examen de cncer oral consiste en la palpacin del cuello y la evaluacin de los labios, la mucosa oral y la orofaringe durante toda cualquier desviacin de lo normal. Los mdicos deberan realizar exmenes peridicos de rutina de cncer oral, con todos los pacientes adultos. Los signos y sntomas. Los carcinomas orales se pueden confundir con lesiones benignas, que a su vez puede conducir a retrasos en el diagnstico (Figuras 1 -3 ). El motivo de consulta ms frecuente es el de una "llaga" en la boca. Ambas lesiones cancerosas y premalignas puede aparecer como blanco, rojo, o los cambios blancas y rojas, con o sin ulceracin. No puede estar asociada firmeza (induracin) debido a un aumento en el nmero de clulas, inflamacin o ambos. Estas lesiones pueden ser indoloras o asociado con irritacin de la nica pequea y, por tanto, conducir a una falsa sensacin de seguridad, el uso de tratamientos empricos y el retraso en el diagnstico y tratamiento.

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Figura 1.

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Carcinoma de clulas escamosas, confundido en un primer momento para el trauma benigno.

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Figura 2.

Carcinoma de clulas escamosas, confundido en un primer momento de irritacin de la dentadura benigna.

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Figura 3.

Carcinoma de clulas escamosas, confundido en un primer momento para la leucoplasia benigna. Como regla general, los mdicos deben considerar todas las lesiones que persisten o que no responden al tratamiento como, posiblemente, premalignas o cancerosas hasta que se demuestre lo contrario. Diagnstico. Muchas veces, los hallazgos clnicos y los juicios son equvocos y puede resultar en un retraso en las pruebas adecuadas para establecer un diagnstico. La biopsia incisional es el estndar de oro para el diagnstico de las lesiones que pueden representar la transformacin displsica (precancerosas) o malignos. Tcnicas complementarias a criterios clnicos son no invasivos y pueden ser de ayuda en la aceleracin de una biopsia incisional y el diagnstico final. Estos incluyen varios dispositivos, todos ellos aprobados por los EE.UU. Food and Drug Administration: cloruro de tolonio mancha (TBlue 630, Zila Pharmaceuticals, Phoenix), quimioluminiscencia

(ViziLite, Zila farmacutica), la fluorescencia (VELscope, LED Dental Roca, Blanco, Columbia Britnica, Canad ) y citodiagnstico (cepillo de biopsia) (oral CDX, Suffern, Nueva York). Exmenes orales de rutina de deteccin del cncer y las posteriores tcnicas complementarias para acelerar la obtencin de una muestra de la biopsia son mtodos eficaces para reducir la morbilidad y la mortalidad asociada con el cncer oral y farngeo. A travs de la identificacin de lesiones premalignas y el tratamiento adecuado, los mdicos pueden incluso prevenir algunos tipos de cncer que se produzcan. 4 Las dietas ricas en frutas y verduras son tiles en el suministro de antioxidantes y protenas supresoras que, junto con otros factores, pueden jugar un papel en la prevencin. Las mutaciones genticas y virus son importantes, pero nuestro conocimiento en este momento no permite que las aplicaciones clnicas para el control de ellos. Es de vital importancia que los pacientes suspender el uso del tabaco y reducir al mnimo el consumo de alcohol. Los profesionales dentales, como parte del equipo de atencin de la salud, desempean un papel importante en la lucha contra el cncer mediante la prevencin, deteccin temprana, manejo de las complicaciones del tratamiento y la rehabilitacin. Seccin anteriorSeccin siguiente

ENFERMEDADES VESICULOEROSIVE
Enfermedades Vesiculoerosive (SEDV) son un grupo de lesiones mucocutneas inmunopticas inflamatorias que pueden afectar a cualquier sitio de la mucosa oral. 5 , 6 No estn dispuesto a asociarse con los factores causales identificables. Como avanza la investigacin, la explicacin bsica de su causa, sin duda se asocia con alteraciones cromosmicas / genticas o mutaciones que alteran la biologa epitelial. VED cambios en la mucosa no son reconocidas por las clulas inmunitarias del husped, lo que resulta en la migracin de linfocitos y citoquinas inducidas por la liberacin, las reacciones entre el tejido conectivo y el epitelio. El ms comn de estas enfermedades que afectan a la boca incluyen el liquen plano (LP), 7 eritema multiforme (EM) y la membrana mucosa penfigoide (MMP). 8 Las caractersticas clnicas. LP. LP tiene tres formas generales orales: reticulares (que tiene un patrn blanco, queratsicas forma de encaje) y atrfica (que tiene un componente eritematoso) y erosin (que tiene un componente ulcerosa) (Figura 4 , pgina 44S).

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Figura 4.

Doloroso el liquen plano, presente desde hace tres aos, mostrando reticular queratosis, eritema y ulceracin. Los sntomas fueron controlados con corticoides diarias. El dolor, el malestar y la irritacin son las principales quejas de los pacientes con la enfermedad, as como las preocupaciones con respecto a la infeccin y un pequeo riesgo de transformacin maligna. EM. EM oral puede aparecer como una manifestacin de color rojo, rojo-blanco o rojo-blanco-ulcerativa (Figura 5 , pgina 44S). El brote puede ser crnica o cclica y por lo general se asocia con dolor. EM representa una reaccin de hipersensibilidad, pero un agente causal a menudo no pueden ser identificados.

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Figura 5.

Idioptica crnica se manifiesta como eritema multiforme palatina dolorosa inflamacin / ulceracin. La condicin se control con una combinacin de corticoesteroides sistmicos y tpicos. MMP. MMP por lo general ocurre como un cambio de color rojo o rojo-erosiva (Figura 6 ). La enca es el sitio ms comn en el que se produce, por lo que la condicin a menudo es errneamente como "gingivitis descamativa." En un pequeo nmero de casos, MMP pueden afectar los ojos, causando un simblfaron (una cicatriz fibrosa entre el prpado inferior y la conjuntiva). El penfigoide ampolloso se manifiesta en forma de ampollas y vesculas en la piel y, a veces, las lesiones orales.

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Figura 6.

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Penfigoide dolorosa membrana mucosa, presente desde hace 10 aos en una mujer de 78 aos de edad.La condicin fue controlada con corticosteroides tpicos diarios y ocasionales impulso de esteroides sistmicos. Epidemiologa. Estudios adecuados de la poblacin no se han realizado para establecer las tasas de incidencia o aparicin de SEDV. LP es el ms comn de estas enfermedades, posiblemente, se presentan hasta en un 1 por ciento de la poblacin adulta en los Estados Unidos. 9 SEDV se producen en todos los grupos tnicos, y el resultado inicial lo ms a menudo est ms all de las tercera y cuarta dcadas de la vida, con una incidencia cada vez mayor ms all de la edad de 50 aos. Los informes clnicos reflejan un predominio de moderada entre las mujeres. 9 Casi siempre, SEDV son crnicos, y con frecuencia se caracterizan por brotes y remisiones leves. Aunque estas lesiones pueden ocurrir en cualquier superficie de la mucosa, LP ocurre con mayor frecuencia en la mucosa bucal y MMP en la enca. Aparicin no est relacionada al tabaco o el consumo de alcohol. No hay evidencia de los factores nutricionales, a pesar de ciertos alimentos pueden causar erupciones. EM puede ser cclica o crnica. Diagnstico. Los mdicos sospechan que el diagnstico de SEDV sobre la base de las caractersticas clnicas y confirmarla mediante biopsia. En los casos clsicos LP y MMP, cada entidad tiene caractersticas del tejido celular patrones, lo que refleja los patrones inflamatorios y los sitios de reacciones antgenoanticuerpo. En algunos casos especficos en que los patrones no pueden ser confirmados, los mdicos pueden encontrar til la inmunofluorescencia, la identificacin de los sitios de reacciones antgeno-anticuerpo a travs de este mtodo requiere una fijacin especial y el procesamiento. Dado que existe un leve incremento del riesgo de transformacin maligna en el LP, el mdico debe seguir de cerca los pacientes con esta afeccin y restablecer el diagnstico cuando se produzcan cambios en los signos, sntomas, o ambos. Desde SEDV son crnicas y de toda la vida, el diagnstico diferencial y la biopsia son importantes si el mdico es tener la certeza de que las clnicas de color rojo-blanco-erosivas cambios no representan un proceso displsico o maligno. Tratamiento. Ninguna de estas condiciones es curable, por lo tanto, el tratamiento se basa en la modificacin de la incomodidad del paciente y el dolor. El tratamiento se dirige hacia los linfocitos que estn reaccionando con el epitelio y causando los sntomas. Si es leve exceso de medicamentos de venta libre son tiles, que son la primera lnea de control. Sin embargo, el enfoque ms eficaz y predictivo es la modificacin de la actividad de los linfocitos. Los corticoides tpicos y sistmicos son los agentes de eleccin para ello. 9 Si los mdicos seleccionar los corticosteroides tpicos, deben ser formas potentes, ya que la exposicin prolongada es necesaria para la droga de linfocitos interaccin. Los corticoesteroides de moderada a alta potencia, tales como fluocinonida, son preferibles. Las aplicaciones pueden variar desde simples aplicaciones diarias (ms eficaz antes de acostarse) hasta tanto como cinco veces al da. Los mdicos deben seguir con estos pacientes peridicamente. Estudios a largo plazo no han mostrado efectos fisiopatolgicos secundarios adversos. En ocasiones, estos agentes tpicos

podran estimular el crecimiento excesivo de Candida, y la candidiasis oral posterior debe ser tratada con agentes antimicticos tpicos o sistmicos. Cuando el mdico utiliza un tratamiento sistmico, la estrategia consiste en altas dosis, va corta para optimizar la eficacia y minimizar los efectos secundarios. En estas situaciones, el mdico debe coordinar el tratamiento con el mdico del paciente de atencin primaria. Al utilizar va sistmica, el clnico debe tener precaucin en pacientes con diabetes, lceras gastrointestinales, hipertensin y glaucoma. En ocasiones, cuando los signos del paciente y los sntomas no estn respondiendo de manera adecuada, el mdico puede encontrar que una combinacin de prednisona y azatioprina, un frmaco citotxico sinrgico, o de otros agentes ahorradores de esteroides puede ser til. El clnico debe tener cuidado, ya que aza-thioprine puede causar supresin de la mdula sea y alterar la funcin heptica. Seccin anteriorSeccin siguiente

CANDIDIASIS
Diagnstico. Hongos Candida son residentes comunes de la flora bucal. El crecimiento excesivo de estos organismos se llevan a la candidiasis (aftas, candidiasis) se manifiesta por el blanco, rojo, o cambios en la superficie blanca y roja 10(Figuras 7 y 8 ). La queilitis angular se asocia a menudo. Estos signos van acompaados de, malestar o dolor halitosis y alteraciones del gusto. Algunas causas comunes de estas condiciones incluyen hiposalivacin (lo que hace que la xerostoma), la hipertensin arterial y la glucosa en la saliva, la inmunosupresin y el uso de antibiticos y corticoides.

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Figura 7.

Candidiasis orofarngea pseudomembranosa asociada con xerostoma y controlado con fluconazol.

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Figura 8.

Candidiasis eritematosa del paladar asociados con la inmunosupresin. El mdico a menudo puede hacer el diagnstico mediante la observacin de signos clnicos y sntomas, junto con el anlisis de la historia del paciente y tomar un frotis o cultivo, si es necesario. Tratamiento. Medicamentos antimicticos tpicos (como el clotrimazol) y sistmica (por ejemplo, fluconazol) son eficaces en el tratamiento de la candidiasis. Sin embargo, la recurrencia es cierta si la causa que inicia no se controla. 11 Seccin anteriorSeccin siguiente

PERIDICOS estomatitis aftosa

Etiologa y epidemiologa. Estomatitis aftosa recurrente (EAR), tambin llamadas "aftas", se reconoce como un trastorno inmunopticas influenciada por la gentica y los irritantes externos (como los alimentos y los traumas). 12 pacientes con RAS pueden tener lceras menores o mayores (ms de 6 milmetros) y lesiones nicas o mltiples (Figura 9 ). RAS probablemente afecta a ms del 40 por ciento de la poblacin de una forma u otra, con presentaciones y duracin variables. Sin embargo, la mayora de las aftas son de la variedad de menor importancia y se curan en 10 das.

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Figura 9.

Una dolorosa lcera aftosa mayor de tres semanas de duracin en un paciente anciano inmunodeprimido.Los signos y sntomas completamente resuelto con un rgimen de 60 mg de prednisona diaria durante una semana. Diagnstico y tratamiento. Los mdicos suelen reconocer RAS por las caractersticas clnicas y la historia del paciente. En los pacientes con sistemas inmunes competentes, las manifestaciones de la RAS se producen casi exclusivamente en el epitelio unkeratinized. El dolor es el sntoma principal, que en las personas de edad avanzada puede complicar la calidad de vida. Desde RAS es una condicin inmunopticas, el tratamiento clnico directo contra los linfocitos infractores

que estn causando la reaccin. Si bien los mdicos pueden elegir entre muchos mtodos de tratamiento, los corticoides tpicos o sistmicos son efectivos de forma reproducible. Seccin anteriorSeccin siguiente

INFECCIONES POR VIRUS HERPES

Etiologa y diagnstico. A menudo hay confusin entre la causa de la orales virus herpes simplex (HSV) y las infecciones de RAS. A diferencia de RAS (un trastorno inmunolgico), por va oral es una infeccin de HSV, debido principalmente a HSV1. La infeccin primaria se produce cuando un paciente sin anticuerpos HSV entra en contacto con el virus y se infecta. Las infecciones iniciales no siempre se acompaa de signos o sntomas, pero puede ser agudo y grave. Alrededor del 90 por ciento de la poblacin est expuesta al VHS a principios de la edad adulta, 13 y el virus se mantiene latente en los ganglios regionales hasta que se reactiva. La reactivacin lleva a herpes labial (herpes labial) o herpes recurrente mucosas intraorales. 8 La reactivacin puede resultar de la fiebre, la exposicin al aire libre, irritantes inespecficos, la inmunosupresin y el estrs. Frente a RAS, HSV recurrente ocurre en el epitelio queratinizado, lo cual es til en el diagnstico diferencial. El VHS puede ser molesto para los adultos mayores, y se hace ms frecuente a medida que el sistema inmunitario se vuelve menos competente. El mdico a menudo puede hacer un diagnstico sobre la base del aspecto clnico y la historia (Figura 10 ). Los cultivos y frotis puede ser utilizado para confirmar el VHS, si es necesario.

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Figura 10.

Dolorosos herpes simple reactivacin, que se muestra en el tercer da. Las lesiones se resolvieron sin tratamiento antiviral especfico en siete das. Tratamiento. VHS mayora de las veces es autolimitada. Medicamentos antivirales tpicos y sistmicos pueden acelerar la desaparicin de los signos y sntomas. 13 , 14aciclovir y valaciclovir por lo general son eficaces. La pareja del paciente debe ser alertado sobre el peligro potencial inherente en contacto con la lesin y en el derramamiento del virus durante los primeros tres a cinco das de la infeccin. La identificacin de los factores causales y la prevencin de futuro son parte de la gestin. Seccin anteriorSeccin siguiente

Virus varicela zoster

Etiologa y diagnstico. La reactivacin de la familia del virus herpes varicela (virus de la varicela), a menudo afecta a los adultos mdicamente comprometidos, causando "culebrilla". Esta condicin se manifiesta por vesculas unilaterales, las lceras y costras (a menudo asociado con las ramas del nervio trigmino), que pueden persistir durante muchas semanas. La secuela importante es postzoster neuropata, que puede ser muy debilitante. Tratamiento. El tratamiento requiere un seguimiento mdico de las combinaciones de medicamentos que no siempre son exitosos en el control de los sntomas dolorosos. Signos y sntomas orales pueden ser las primeras denuncias, lo que los pacientes a buscar primero la consulta dental. Seccin anteriorSeccin siguiente

CONCLUSIN
Muchas de las enfermedades orales y las condiciones asociadas con el envejecimiento son complejos y pueden tener un efecto significativo sobre la calidad de vida de los adultos mayores ambulatorios. Estas incluyen lesiones malignas, las enfermedades infecciosas e inflamatorias. El reto para el mdico es el de establecer el diagnstico para iniciar el tratamiento. El manejo adecuado y control de la lesin tendr un impacto positivo en la salud y el bienestar de los pacientes. Seccin anteriorSeccin siguiente