GUA NICA DE MANEJO DE DOLOR TORCICO

1.

DEFINICION

Se define como Dolor Torcico Agudo (DTA) a cualquier sensacin lgida localizada entr e el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente, que requiere diagno stico rpido y preciso. Es una de las causas de consulta ms frecuente en los servicios de urgencias extra hospitalarias. 2. FISIOPATOLOGIA No aplica 3. CLASIFICACION No aplica 4. EPIDEMIOLOGIA

Cada ao, aproximadamente 5 millones de personas son admitidas en el hospital; de s tas 1,2 millones al final se diagnostican como portadoras de IM agudo, entre el 2% y el 4% de las personas que consultan con malestar en el pecho e IM agudo son devueltas inapropiadamente a su casa. Es importante la evaluacin rpida. El traje es esencial para el momento de los recursos. Infarto de miocardio agudo (IM), el t ratamiento de emergencia se inicia en el SU para minimizar el dao miocrdico perman ente. 5. CARACTERSTICAS DE LA ATENCION

La valoracin del dolor torcico, historia del paciente, examen fsico y un electrocar diograma (ECG) de derivaciones. Las pruebas bioqumicas y funcionales puede sumini strar datos adicionales. Se puede identificar con la historia clnica, la explorac in fsica y un ECG inicial 92% al 98% de los pacientes con IM agudo y cerca del 90% de los casos con angina inestable. 5.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

1. Dolor torcico: La historia inicial debe caracterizar la localizacin del malest ar del paciente, su duracin, sntomas asociados y los factores agravantes y mitigan tes, los paciente con dolor isqumico agudo lo describe, presin subbesternal, opres in o sensacin de sofoco, puede irradiar a los hombros, al cuello, a la mandbula, al brazo izquierdo o derecho y a la punta de los dedos. 2. Presentaciones atpicas: La disea est asociada con dolor torcico en cerca del 33% de los pacientes con IM agudo, la disnea el nico sntoma mayor en cerca del 10% de los pacientes con IM agudo. Otras presentaciones atpicas incluyen fatiga, sincope , alteracin de sensorio, ictus, nauseas o vmitos y letardo, son ms comunes en los a ncianos, en diabticos y mujeres. 3. Factores de riesgo. La edad del paciente, la historia de arteriopata coronaria y el sexo masculino so n predictivos consistentes de SCA en pacientes con dolor torcico. La ausencia de factores de riesgo no puede ser utilizada para excluir isquemia miocrdica.

Examen fsico: signos de disfuncin ventricular izquierda y valvulopata oculta. La pr esencia de un T3 en galope, crepitantes, taquicardia sinusal, hipotensin y aument o en la distensin venosa yugular est asociada con desenlaces adversos, presencia d e estoas signos. Una exploracin fsica completa tambin ayuda a identificar la causa del dolor torcico no isqumico.

CAUSAS DE DOLOR TORCICO TABLA NO 1

5.2

PARACLINICOS

Nivel de Atencin Especialidad Paraclnicos Valor Normal Observacin 1-2 Medicina General Electrocardiograma Normal Estudio fundamen tal Troponinas Normal CPK MB Normal CPK Total Normal Troponina T Normal (>0,1 ng/ml) se asocia con una mortalid ad mas elevada Troponina I Normal Tiene un valor pronostico

5.3

CONTINUACIN PARACLINICOS Valor Normal Observacin

Nivel de Atencin Especialidad Paraclnicos 2- 3 Medicina interna y/o Cardiologa Ecocardiograma Normal Perfusin con radionclidos go Prueba de esfuerzo Normal

Normal Cuantificar el miocardio en ries

La respuesta al tratamiento no es fiable para desvelar la causa del dolor torcico . El alivio del dolor despus de la administracin de nitroglicerina no seala necesar iamente un IM o una angina inestable, y los anticidos no siempre alivian del dolo r esofgico.

El ECG es un estudio fundamental en la evaluacin del dolor torcico, es an ms importa nte en la evaluacin de los pacientes y de los ancianos por su tendencia a present ar sntomas atpicos. Casi un 50% de los pacientes con IM que se presentan en el un ECG normal o no di agnostico. La sensibilidad depende de numerosos factores, incluidos el tiempo de sde el inicio de los sntomas, la distribucin coronaria de la isquemia, las anomalas electrocardiogrficas bsales, las caractersticas del paciente y los criterios especf icos utilizados para definir un hallazgo electrocardiogrfico anormal. Los hallazg os electrocardiogrficos de un paciente que no tienen un dolor torcico activo son d ifciles de interpretar. La distribucin de la isquemia de la arteria circunfleja es t notoriamente oculta en el ECG; la pared posterolateral est infrarrepresentada en un ECG convencional de 12 derivaciones. Los paciente con el tipo isqumico de molestia torcica, la elevacin del segmento ST en el ECG tiene una especialidad, el 90% y una sensibilidad de el 50% para el di agnostico de IM. La especialidad disminuye al 82% y la sensibilidad se increment a hasta el 69% cuando la elevacin o depresin del segmento ST, la

onda Q o el bloqueo de la rama izquierda (BRI) se utiliza para definir los halla zgos electrocardiogrficos anormales. El ECG puede ser utilizado para identificar a una poblacin de pacientes de bajo r iesgo de IM. Un ECG normal indica un riesgo menor del 3% para un IM y menor del 6% para muerte en los aos siguientes. El ECG no puede ser utilizado aisladamente para excluir SCA. Las anomalas preexistentes, incluidos la hipertrofia ventricular izquierda, el BR I, las ondas Q, preexcitacin y marcapasos, hacen difcilmente la interpretacin del E CG, la comparacin de un ECG inicial con un trazado previo es muy til en este conte xto, la presencia de un BRI es un hallazgo de pronstico adverso. Un BRI reciente sugiere isquemia o infarto de la arteria coronaria descendente anterior. Aunque el BRI complica el diagnstico ECG de IM agudo, se han propuesto criterios para c larificar si un paciente tiene IM agudo y BRI, fueron derivados de la base de d atos del estudio Global Utilization of Streptokinase (GUSTO I). Los marcadores bioqumicos de necrosis miocrdia se utilizan en conjuncin con la his toria clnica y el ECG para confirmar el diagnstico de IM. Los nuevos marcadores se incluyen las protenas miocrdias troponinas y mioglobina cardaca son sensibles y es pecficos para el dao miocrdio. Se recogen muestras sanguneas seriadas en perodo de 24 horas para medir la elevacin y el descenso temporal. Todos los marcadores bioqumicos siguen un patrn predecibl e de liberacin despus del comienzo de la lesin miocrdica.

La concentracin srica es proporcional a la cantidad de miocardio lesionado, ningun

o de los marcadores disponibles es ptimo para el diagnstico de SCA. En la mayora de los casos, la combinacin de mediciones seriadas de los marcadores y la interpret acin de los datos clnicos, como los sntomas isqumicos y los cambios electrocardiogrfi cos indicativos de isquemia o de infarto, conduce al diagnstico seguro de SCA. Enzimas como: AST , LDH y CK, son liberadas de los miocitos muertos, pero son re lativamente inespecficas para el tejido cardaco. La CK es una enzima, se encuentra en el msculo esqueltico, el cerebro, el rin, el msc ulo liso y el msculo cardaco, es un dmero puesto por dos subunidades, tipos M y B, con tres isoenzimas: MM. MB y BB. La subunidad MB est presente en los miocitos c ardacos y en el msculo intestinal, el tero y en pequeas cantidades en el msculo esque ltico. La CK-MB es liberada en la circulacin despus de la muerte de la clula cardaca. El ca mbio en la proporcin de CK-MB1 a CK-MB2 se produce ms rpidamente que la elevacin abs oluta de la CK-MB con dao cardaco esta relacin puede ayudar a clarificar rpidamente en el SU si un paciente tiene dolor torcico en evolucin. La CKtotal puede ser medida a travs de su actividad enzimtica, las mediciones ser iadas de la CK_MB para el diagnstico del IM agudo tienen una sensibilidad de apro ximadamente el 92%, con una especificidad de 98%. El nivel de CK-MB pueden estar aumentado an con valores normales o minmamente elevados de CKTotal. Este signo se ha asociado con incremento en el riesgo de eventos cardacos en algunos estudios. Los mtodos inmunolgicos permiten una rpida y segura determinacin de la masa de la CK -MB . Un ndice relativo puede ser derivado de la relacin CK-MBmasa (ng/ml) a CKTo tal (UI) puede ser ms sensitivo que la medicin porcentual CK-MB/CKTotal. La mioglobina no es especifica del tejido cardaco, el uso de marcador de necrosis miocrdica no tiene la especificidad de la determinacin de la CK.MB.

TROPONINAS La troponina cardaca T, la troponina I y la troponina C son protenas que reglan la s interacciones dependientes de calcio entre la actina y la miosina. La troponin a C es comn. La troponina T es una protena miofibrilar y es una constituyente del aparato contrctil del msculo esqueltico y cardaco. En las clulas cardacas, el 6% de la troponina T est disuelto en el citosol y el 94 % est estructuralmente unida. Las troponinas cardacas, al igual que la CK-MB, pued en encontrase rpidamente en suero despus de una lesin, pero sus concentraciones per manecen elevadas durante un perodo de dos semanas. La troponina cardaca T y la tro ponina I son tiles en el diagnstico de SCA y se ha demostrado que son marcadores m uy sensibles y especficos de lesin miocrdica. Los niveles elevados de troponinaT (>0,1 ng/ml) estuvieron asociados con una mor talidad significativamente elevada al cabo de 30 das. Tambin se ha demostrado una relacin cuantitativa entre los niveles de troponina cardaca T y los desenlaces clni cos a largo plazo. La troponina I tiene un valor pronostico. Los pacientes con angina inestable e I M sin onda Q, los niveles elevados de troponina cardaca I (>0,4 ng/ml) estuvieron asociados con una mortalidad significativamente mayor Las pruebas clnicas de las troponinas cardacas especficas son altamente sensibles p ara la deteccin precoz de la lesin miocrdica en los SCA. Las pruebas a la cabecera

del paciente para la troponina T y la troponina I, cuantitativas, son rpidas (poc os minutos'), fiables y seguras. Los resultados negativos se han asociado con ba jo riesgo y permiten un alta rpida y segura del SU de los pacientes con un episod io de dolor torcico agudo. Otros biomarcadores. (BNP) y la protena C reactiva (PCR) son variables de predicc in. de riesgo en pacientes con SCA. La medicin de estos marcadores en combinacin co n la troponina o la CK-MB puede mejorar la estratificacin de riesgo a corto y lar go plazo en los pacientes con SCA.

ESTUDIOS CON IMGENES. Ecocardiografa. Provee datos diagnsticos valiosos sobre la funcin ventricular y las anomalas regionales del movimiento de la pared. La ecocardiografa puede ser til co mo un estudio auxiliar. Para pacientes con hallazgos electrocardiogrficos equvocos , la ecocardiografa bidimensional tiene un sensibilidad de, aproximadamente, el 8 8% y una especificidad del 78% en la deteccin del IM. Las imgenes de perfusin con radionclidos son tiles para cuantificar el miocardio en riesgo. La gammagrafa con talio 201 ha sido utilizada para detectar reas con ausencia o re duccin de la perfusin en el IM agudo. La utilidad diagnostica de dichas imgenes est limitada por el momento en que se realiza; los defectos de perfusin pueden repres entar miocardio isqumico agudo o reas preexistentes de tejido cicatricial. Las gam magrafias con talio 201 tienen una pobre especificidad sen la mujer debido a las dificultades en distinguir entre la atenuacin por las mamas y los defectos de pe rfusin causados por arteriopata coronaria. La tomografa con tecnecio 99m sestamibi tiene la ventaja de que el sestamibi no s e distribuye despus de la inyeccin inicial permite la definicin de una zona isqumica inicial que puede ser estudiada an despus de la repercusin. Las tomografas con sestamibi parecen tener una sensibilidad equivalente a la del talio en definir el miocardio a riesgo. Prueba de esfuerzo precoz, puede ser realizada con seguridad para estratificar a dicionalrnente el riesgo en pacientes en los que se ha considerado que se encuen tran en un riesgo clnico bajo de IM. Este abordaje es seguro en aquellos paciente s que presentan un EGG normal o no diagnstico y marcadores bioqumicos negativos pa ra necrosis miocrdica.

5.4 CRITERIOS DIAGNOSTICOS No aplica 5.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se ha estimado que ms del 50% de los pacientes inicialmente con un diagnostico de angina inestable son dados de alta posteriormente con un diagnstico no cardaco, e n la mayora de las estrategias diagnosticas se asume que el dolor torcico es de o rigen cardaco hasta que se demuestre lo contrario. Es importante comprender las caractersticas clnicas que representan las causas no cardacas de dolor torcico. Las causas que pueden ser confundidas con un SGA incluyen la diseccin artica, la p ericarditis con taponamiento y la embolia pulmonar. La pericarditis acompaada por dolor torcico subestermal, se parece ms al que es de origen pleurtico en carcter y se agrava con la posicin reclinada, la inspiracin pro funda y la sudoracin. La exploracin fsica puede revelar un frote pericrdico de tres componentes. El ECG revela elevacin del segmento ST en mltiples derivaciones sin cambios recprocos y depresin del segmento PR en la derivacin aVR. La diseccin artica requiere un diagnostico urgente el dolor torcico la diseccin arti ca se ha descrito como sbito, intenso y desgarrante, irradindose hacia la espalda y la regin interescapular. La exploracin puede revelar una diferencia en la presin arterial entre los brazos derecho e izquierdo, dficit de pulso y dficit neurolgico focal. El embolismo pulmonar es una condicin potencialmente mortal, dolor torcico. El dol or torcico del embolismo pulmonar es tpicamente pleurtico en origen y est asociado c on disea y taquipnea. Con frecuencia existe una historia de una intervencin quirrgi ca reciente, enfermedad maligna o inmovilidad. Los hallazgos clnicos cardinales i ncluyen hipoxia y taquicardia. Un ECG puede demostrar un patrn S1Q3T3- bloqueo de rama derecha y desviacin del eje a la derecha.

Es Importante en el abordaje del dolor torcico siempre tener en cuenta una buen a historia clnica el examen fsico minucioso y el electrocardiograma. Como parte fi nal de este trabajo se anexa una gua para el manejo del dolor torcico. Y un triage para el dolor torcico. Tabla No 2 5.5 TRATAMIENTO Segn diagnostico definitivo 5.6 CRITERIOS DE REMISION Y/O INTERCONSULTA Remisin a Cardiologa: Segn criterio de medicina Interna Anexos mnimos a la remisin a Cardiologa: Resumen Completo de Historia Clinica, es tudios paraclinicos complementarios. 5.7 SEGUIMIENTO Segn criterio medico 5.8 ALERTAS Segn criterio medico

6. ALGORITMO

8.

RECOMENDACIONES PARA PACIENTES CON DOLOR TORXICO

INFORMACIN BSICA DESCRIPCIN

Dolor o molestia en el pecho debido a una disminucin en el suministro de sangre ( y oxgeno) al msculo del corazn (miocardio). La angina puede ser estable (los sntomas son predecibles) o inestable (los sntomas son inesperados y suelen ocurrir mient ras se descansa). La angina afecta a personas adultas de ambos sexos. SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENTES Sensacin de opresin, tensin, presin, llenura, dolor moderado o agudo en el centro l pecho. Dolor de pecho parecido al de una indigestin. Molestia o dolor pueden ocurrir tambin en el cuello, la mandbula, el hombro, el br azo o la espalda. Los sntomas pueden suceder con el ejercicio, emociones fuertes, una comida pesada o con temperaturas extremas. Algunas personas sufren de angina mientras descans an. CAUSAS La angina ocurre cuando el corazn necesita ms sangre y oxgeno, y no puede obtener l o que le hace falta. Esto se llama isquemia. La mayora de las veces se debe a la enfermedad de las arterias coronarias. Con la enfermedad del corazn, una o ms de l as arterias que suministran sangre al corazn estn parcialmente o totalmente obstru idas. Otra causa es cuando la sangre no lleva suficiente oxgeno, como con la anem ia grave o el envenenamiento con monxido de carbono.

EL RIESGO AUMENTA CON Enfermedad de las arterias coronarias. Enfermedad de las vlvulas del corazn. Cardiomiopatia hipertrfica (corazn dilatado). Anemia. MEDIDAS PREVENTIVAS La prevencin incluye la prevencin de la enfermedad de las arterias coronarias que lleva a la angina. No fume. Obtenga tratamiento para trastornos crnicos tales com o la diabetes, presin arterial elevada y obesidad. Reduzca el nivel elevado de co lesterol con dieta o medicamentos. PRONOSTICO La angina leve se puede aliviar con descanso y administracin de nitroglicerina y otros medicamentos. Puede ser necesario otro tipo de tratamiento para corregir l as enfermedades subyacentes. POSIBLES COMPLICACIONES Ataque al corazn. Angina inestable.

Muerte. DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES El proveedor del cuidado de la salud har un examen fsico y preguntar acerca de los sntomas. Se harn varios exmenes mdicos para evaluar la funcin del corazn y para diagno sticar cualquier problema subyacente. La meta del tratamiento es aliviar los sntomas de la angina, retrasar el progreso de la enfermedad del corazn y evitar las complicaciones, tales como ataque al co razn. El tratamiento es por lo general con medicamentos, para ambas la angina y l a enfermedad del corazn. Si la angina no se puede controlar con medicamentos, otras opciones de tratamien to incluyen la angioplastia de baln para abrir las arterias coronarias obstruidas , stenting (un tubo pequeo de metal o un anillo se

coloca en la arteria para mantenerla abierta), o ciruga de desviacin coronaria par a circunvalar las arterias obstruidas. No fume. Encuentre una manera de dejar de fumar que funcione para usted. Evite las situaciones que aumentan la carga de trabajo del corazn, si es posible, tales como enojos, temperaturas extremas, altitud (excepto en avin) o arranques sbitos de actividad. MEDICAMENTOS La nitroglicerina alivia los sntomas agudos de la angina o se puede tomar antes d e las actividades fsicas. No afecta los sntomas de otras enfermedades. Puede alivi ar el dolor en segundos. Tngalo siempre a mano para su uso inmediato. Medicamentos para prevenir los cogulos de sangre sern dados despus de procedimient s como angioplastia de baln y stenting. Se pueden recetar otros medicamentos para la enfermedad de las arterias coronari as, tales como aspirina, bloqueadores beta, medicamentos para bajar el nivel de colesterol, inhibidores del extracto adrenocortical o antagonistas del calcio. S i se los recetan, es importante seguir su plan de medicacin recetado. ACTIVIDADES Aprenda a adaptar sus actividades para reducir los ataques. No use la angina como excusa para no hacer ejercicio. Un plan de ejercicio regul ar moderado (establecido por el proveedor del cuidado de la salud) puede ayudarl e a controlar los sntomas. DIETA Se recomienda una dieta baja en grasas y colesterol. Una dieta de prdida de peso si est sobrepeso. AVISENOS AL CONSULTORIO SI Usted o un miembro de la familia tiene sntomas de angina de pecho. El dolor de la angina dura ms de 10 a 15 minutos, a pesar de descansar y del trat amiento con nitroglicerina. Se despierta con dolor de pecho que no se le quita con una pastilla de nitroglic erina. Si los ataques continan, avsele al proveedor del cuidado de la salud, aunqu e se alivie con nitroglicerina.