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Ministrio do Trabalho e Emprego Secretaria de Inspeo do Trabalho Departamento de Segurana e Sade no Trabalho Nota Tcnica n 03/DSST/SIT Braslia,18 de maro

de 2004 REFRIGERAO INDUSTRIAL POR AMNIA: Riscos, Segurana e Auditoria Fiscal Apresentao A Secretaria de Inspeo do Trabalho e o Departamento de Segurana e Sade no Trabalho, em sua misso de coordenar, orientar e supervisionar a Inspeo do Trabalho na rea, tem mantido como prioridade o investimento na capacitao continuada dos Auditores Fiscais do Trabalho, buscando o aperfeioamento constante das estratgias de auditoria, focalizao de suas aes em setores e atividades econmicas geradoras de riscos segurana e sade dos trabalhadores, assim como a ampliao das ferramentas para a interveno eficaz nos locais de trabalho. com prazer, portanto, que apresentamos a presente Nota Tcnica, elaborada por Auditores Fiscais do Trabalho do Grupo de Estudos Tripartite da Conveno 174 da OIT Preveno de Grandes Acidentes Industriais e da Delegacia Regional do Trabalho do Rio Grande do Norte, que discorre sobre os Sistemas de Refrigerao Industrial por Amnia, especialmente sobre aspectos relacionados segurana e sade no trabalho e Auditoria Fiscal. O tema selecionado reflete nossa preocupao acima exposta, ou seja, de gerar aes eficazes na preveno de riscos graves no-controlados e geradores de acidentes do trabalho. A iniciativa desenvolveu-se aps grave evento ocorrido em Natal, no Rio Grande do Norte, quando um vazamento de amnia em empresa de beneficiamento de camaro veio a vitimar 127 trabalhadores, levando dois deles a bito. Foi quando chamou-nos a ateno elevada probabilidade de ocorrncia de outros acidentes graves semelhantes, dada a ampla distribuio dos sistemas de refrigerao por amnia, especialmente na indstria alimentcia, as precrias condies de instalao e manuteno desses sistemas em muitas empresas e o seu despreparo para lidar com esse tipo de situao. Ao elaborar o presente documento, nosso objetivo principal de abrir um debate sobre o tema, possibilitando aos Auditores Fiscais um conhecimento bsico sobre as principais questes de segurana e sade no trabalho relacionadas refrigerao por amnia e trazendo-lhes a oportunidade de criar intervenes mais qualificadas, inclusive coletivas. No temos a pretenso de abordar a questo de forma profunda ou completa. apenas o incio de um trabalho que, esperamos, possa ser ampliado e aperfeioado continuadamente, inclusive com contribuies prticas, que venham trazer luz aspectos ainda no abordados e novas solues. Ruth Beatriz Vasconcelos Vilela Secretria de Inspeo do Trabalho Virgilio Csar Romeiro Alves Diretor do Departamento de Segurana e Sade no Trabalho

Introduo Em geral, define-se refrigerao como o processo de reduo de temperatura de um corpo. O desenvolvimento de tecnologias de refrigerao permitiu o desenvolvimento e tornou-se essencial para a manuteno de uma gama de atividades industriais, entre elas a indstria alimentcia em geral, os frigorficos, a indstria de pescado, as fbricas de gelo, os laticnios e a indstria de bebidas.

Os sistemas de refrigerao industrial atualmente utilizados em larga escala nesses e em outros setores econmicos fundamentam-se na capacidade de algumas substncias, denominadas agentes refrigerantes, absorverem grande quantidade de calor quando passam do estado lquido para o gasoso. As caractersticas desejveis para um agente refrigerante so: er voltil ou capaz de se evaporar; s apresentar calor latente de vaporizao elevado; requerer o mnimo de potncia para sua compresso presso de condensao; apresentar temperatura crtica bem acima da temperatura de condensao; ter presses de evaporao e condensao razoveis; produzir o mximo possvel de refrigerao para um dado volume de vapor; ser estvel, sem tendncia a se decompor nas condies de funcionamento; no apresentar efeito prejudicial sobre metais, lubrificantes e outros materiais utilizados nos demais componentes do sistema; no ser combustvel ou explosivo nas condies normais de funcionamento; possibilitar que vazamentos sejam detectveis por verificao simples; ser inofensivo s pessoas; ter um odor que revele a sua presena; ter um custo razovel; existir em abundncia para seu emprego comercial; A amnia atende quase totalidade destes requisitos, com ressalvas apenas para sua alta toxicidade e por tornar-se explosiva em concentraes de 15 a 30% em volume. Ademais, apresenta vantagens adicionais, como o fato de ser o nico agente refrigerante natural ecologicamente correto, por no agredir a camada de oznio tampouco agravar o efeito estufa. Muito utilizada no passado, a amnia nunca esteve totalmente fora de uso no meio industrial, apesar de ter perdido espao com a introduo dos CFCs no incio dos anos 30. Atualmente, em virtude de suas propriedades termodinmicas, assim como pelo fato de ser barata, eficiente e segura, se utilizada com as devidas precaues, tem se tornado a grande opo em termos de agente refrigerante, conquistando gradualmente novos nichos de mercado. Sistemas de Refrigerao por Amnia Os sistemas de refrigerao por amnia consistem de uma srie de vasos e tubulaes interconectados, que comprimem e bombeiam o refrigerante para um ou mais ambientes, com a finalidade de resfri-los ou congel-los a uma temperatura especfica. Sua complexidade varia tanto em funo do tamanho dos ambientes, quanto em funo das temperaturas a serem atingidas. Como se trata de sistemas fechados, a partir do carregamento inicial, o agente somente adicionado ao sistema quando da ocorrncia de vazamento ou drenagem. A quantidade de amnia nos sistemas varia de menos de 2000 kg a mais de 100.000 kg, sendo um desafio, porm, calcular a quantidade da substncia existente em sistemas antigos, mantidos em funcionamento, s vezes, h dcadas. As presses podem atingir nveis elevados, entre 10 a 15 kg/cm2. A produo do frio em circuito fechado foi proposta por Oliver Evans em 1805 e sua aplicao indstria teve incio na segunda metade do sc. XIX. Os processos de refrigerao variam bastante, assim como os agentes refrigerantes. Porm, os princpios bsicos continuam sendo a compresso, liquefao e expanso de um gs em um sistema fechado. Ao se expandir, o gs retira o calor do ambiente e dos produtos que nele estiverem contidos.

De uma forma simplificada, podem-se perceber trs componentes distintos nos sistemas de refrigerao: o compressor, o condensador e o evaporador. O compressor geralmente constitudo por uma bomba dotada de um tubo de aspirao e compresso, possuindo um dispositivo que impede fugas de gs e entrada de ar atmosfrico. Situado entre o evaporador e o condensador, aspira a amnia evaporada e a encaminha ao condensador sob a forma de um vapor quente sob presso elevada. O condensador formado geralmente por uma srie de tubos de dimetro diversos, unidos em curvas, podendo ser dotados exteriormente de hlices que garantem um mais perfeito aproveitamento das superfcies de contato. resfriado por uma corrente de gua em seu exterior. Nas pequenas instalaes, o resfriamento normalmente feito pelo prprio ar atmosfrico. A amnia gasosa vinda do compressor liquefaz-se ao entrar em contato com a temperatura fria do condensador, sendo em seguida encaminhada para um depsito, de onde passar ao evaporador. O evaporador consiste geralmente de uma srie de tubos, as serpentinas, que se encontram no interior da ambiente a ser resfriado. A amnia sob forma lquida evapora-se nesses tubos, retirando calor do ambiente na passagem ao estado gasoso. Sob a forma gasosa, volta ao condensador pelo compressor, fechando assim o ciclo. Figura 1. Compressor. A Amnia Ponto de Ebulio: 33,35 C Peso Molecular: 17 g/mol Ponto de Fuso: 77,7 C Densidade 20C: 0,682 g/cm3 Aparncia e Odor: Gs comprimido liquefeito, incolor, com odor caracterstico. Ponto de fulgor: Gs na temperatura ambiente Temperatura auto-ignio: 651C LIE: 16% LSE: 25% Limite de Tolerncia: 20 ppm (NR 15, anexo 11) IPVS 300 ppm OSHA: 15 min STEL: 35 ppm, 24 mg/m3 ACGIH/TWA: 25 ppm, 17 mg/m3 NIOSHI: 5 mg: 50 ppm, 35 mg/m3 LT: 20 ppm, 14 mg/m3 Solubilidade em gua: Alta - 1 vol de gua dissolve 1300 volumes do gs Absoro de calor: Alta - 1,1007 cal/gC (H2O: 1cal/gC ) FONTE: OSHA/EUA; NR-15 A amnia, com smbolo qumico NH3, constituda de um tomo de nitrognio e trs de hidrognio, apresentando-se como gs temperatura e presso ambientes. Liquefaz-se sob presso atmosfrica a -33,35 C. altamente higroscpica e a reao com a gua forma NH4OH, hidrxido de amnia, lquido na temperatura ambiente, que possui as mesmas propriedades qumicas da soda custica. estvel quando armazenada e utilizada em condies normais de estocagem e manuseio. Acima de 450C, pode se decompor, liberando nitrognio e hidrognio. facilmente detectada a partir de pequenssimas concentraes (5 ppm) no ar pelo seu cheiro "suigeneris". Apresenta risco moderado de fogo e exploso, quando exposta ao calor ou chama. A presena de leo e outros materiais combustveis aumenta o risco de fogo. Em contato com halognios, boro, 1.2 dicloroetano, xido de etileno, platina, triclorato de nitrognio e fortes oxidantes, pode causar reaes potencialmente violentas ou explosivas. Em contato com metais pesados e seus compostos, pode formar produtos explosivos. O contato com cloro e seus compostos, pode resultar na liberao de gs cloroamina. Produz mistura explosiva quando em contato com hidrocarbonetos, sendo tambm incompatvel com aldedo, actico, acrolena, dridrazina e ferrocianeto de potssio. Entre suas aplicaes, destacam-se seus usos como agente refrigerante e na fabricao da uria, um importante fertilizante. ainda utilizada na fabricao de txteis, na manufatura de Rayon, na

indstria da borracha, na fotografia, na indstria farmacutica, na fabricao de cermicas, corantes e fitas para escrever ou imprimir, na saponificao de gorduras e leos, como agente neutralizador na indstria de petrleo e como preservativo do ltex, entre outras. O gs um irritante poderoso das vias respiratrias, olhos e pele. Dependendo do tempo e do nvel de exposio podem ocorrer efeitos que vo de irritaes leves a severas leses corporais. A inalao pode causar dificuldades respiratrias, broncoespasmo, queimadura da mucosa nasal, faringe e laringe, dor no peito e edema pulmonar. A ingesto causa nusea, vmitos e inchao nos lbios, boca e laringe. A amnia produz, em contato com a pele, dor, eritema e vesiculao. Em altas concentraes, pode haver necrose dos tecidos e queimaduras profundas. O contato com os olhos em baixas concentraes (10 ppm) resulta em irritao ocular e lacrimejamento. Em concentraes mais altas, pode haver conjuntivite, eroso na crnea e cegueira temporria ou permanente. Reaes tardias podem acontecer, como fibrose pulmonar, catarata e atrofia da retina. A exposio a concentraes acima de 2500 ppm por aproximadamente 30 minutos pode ser fatal. Riscos dos Sistemas de Refrigerao As instalaes frigorficas, porque trabalham com refrigerantes com caractersticas fsico-qumicas especiais e em condies de temperatura, presso e umidade diferenciadas do habitual, apresentam riscos especficos segurana e sade, relacionados com o tipo agente refrigerante utilizado, assim como com as instalaes e equipamentos. As maiores preocupaes so vazamentos com formao de nuvem txica de amnia e exploses. Causas de acidentes so falhas no projeto do sistema e danos aos equipamentos provocados pelo calor, corroso ou vibrao, assim como por manuteno inadequada ou ausncia de manuteno de seus componentes, como vlvulas de alvio de presso, compressores, condensadores, vasos de presso, equipamento de purga, evaporadores, tubulaes, bombas e instrumentos em geral. importante observar que mesmo os sistemas mais bem projetados podem apresentar vazamentos de amnia, se operados e mantidos de forma precria. So freqentes os vazamentos causados por: Abastecimento inadequado dos vasos; Falhas nas vlvulas de alvio, tanto mecnicas quanto por ajuste inadequado da presso; Danos provocados por impacto externo por equipamentos mveis, como empilhadeiras; Corroso externa, mais rpida em condies de grande calor e umidade, especialmente nas pores de baixa presso do sistema; Rachaduras internas de vasos que tendem a ocorrer nos/ou prximo aos pontos de solda; Aprisionamento de lquido nas tubulaes, entre vlvulas de fechamento; Excesso de lquido no compressor; Excesso de vibrao no sistema, que pode levar a sua falncia prematura. Gesto Segura de Sistemas de Refrigerao Uma instalao segura de refrigerao por amnia sustenta-se em trs pilares: Projeto apropriado, orientado por normas e cdigos de engenharia; Manuteno eficaz; Operao adequada. Elementos para a gesto da segurana e sade em estabelecimentos que possuam esse tipo de sistemas devem incluir: Informaes de segurana do processo; Anlises dos riscos existentes; Procedimentos operacionais e de emergncia; Capacitao de trabalhadores; Esquemas de manuteno preventiva;

Mecanismos de gesto de mudanas e subcontratao; Auditorias peridicas; Investigao de incidentes. Instalaes Cuidados especiais devem ser tomados quanto instalao da casa de mquinas, que deve ser localizada no trreo, no nvel do solo, de preferncia em edificao separada. Inexistindo essa possibilidade e havendo necessidade de se mant-la na mesma edificao onde se realizem outras atividades administrativas ou de produo, a casa de mquinas dever ser instalada fora do prdio, com o mximo de paredes exteriores possvel. Uma ventilao adequada fundamental e, nos casos de ambientes fechados, o p direito deve ser no mnimo de 4 metros, existindo pelo menos duas sadas de emergncia. essencial a existncia de detectores de vazamento no local. Os escapamentos dos dispositivos de alvio de presso devem se localizar em altura e distante de portas, janelas e entradas de ar o ideal mant-los acima do telhado e pelo menos a 5 metros acima do nvel do solo e a mais de 6 metros de distncia de janelas, entradas de ar ou portas. Equipamentos e materiais Todos os equipamentos do sistema de refrigerao devem ser adequadamente dimensionados e instalados, alm de testados antes de sua operao. essencial que os componentes, inclusive tubulaes, sejam devidamente sinalizados e identificados. Condensadores, compressores, outros vasos, evaporadores e bombas devem estar equipados com vlvulas de alvio de presso. Os compressores devem ter controle de baixa presso e dispositivo de limitao da presso. As tubulaes podem ser de ferro ou ao; zinco ou cobre so proibidos para instalaes contendo amnia. A armazenagem de amnia deve ser feita preferencialmente em rea coberta, seca, ventilada, com piso impermevel e afastada de materiais incompatveis, recomendando-se a instalao de diques de conteno. essencial que se definam cuidados especiais com os cilindros e tanques de amnia, inclusive no seu abastecimento. Considerando o risco envolvido, todas as instalaes onde existe amnia devem sofrer processo peridico de inspeo para verificao de suas condies. Recomenda-se uma inspeo visual em todos os pontos crticos - soldas, curvas, junes, selos mecnicos - ao menos a cada 3 meses. Tanques e reservatrios devem passar por inspeo de segurana completa, nos prazos mximos previstos na legislao (NR 13), recomendando-se radiografia de soldas e testes de presso. Todos as etapas da manuteno do sistema devem ser cuidadosamente especificadas e adequadamente registradas, definindo-se procedimentos especficos para operaes de risco, tais como a purga de leo do sistema, a drenagem de amnia e a realizao de reparos em tubulaes. Medidas de Proteo Pontos essenciais em relao preveno coletiva da exposio a amnia incluem: Manuteno das concentraes ambientais a nveis os mais baixos possveis e sempre abaixo do nvel de ao (NR 9), por meio de ventilao adequada; Implantao de mecanismos para a deteco precoce de vazamentos. O desejvel a instalao de monitores ambientais acoplados a sistema de alarme, especialmente nos locais crticos. A IIAR (Instituto Internacional de Refrigerao por Amnia) recomenda ainda a instalao de caixa de controle do sistema de refrigerao de emergncia, que desligue todos os equipamentos eltricos e acione ventilao exaustora sempre que necessrio.

Outras medidas de proteo coletiva incluem a sinalizao adequada dos equipamentos e tubulaes, a existncia de sadas de emergncia mantidas permanentemente desobstrudas e adequadamente sinalizadas, e a instalao de chuveiros de segurana e lava-olhos. Sistemas apropriados de preveno e combate a incndios devem estar presentes e em perfeito estado de funcionamento. O ideal a instalao de sprinkler sobre o qualquer vaso grande de amnia para mant-lo resfriado, em caso de fogo. Instalaes eltricas prova de exploso so desejveis. Entre as medidas administrativas incluem-se a permanncia do menor nmero possvel de trabalhadores na sala de mquinas e somente os que realizam manuteno e operao dos equipamentos, a manuteno dos locais de trabalho dentro dos padres de higiene ocupacional e a realizao do controle de sade dos expostos ao produto, enfatizando exames de olhos, pele e trato respiratrio. As empresas devem possuir equipamentos bsicos de segurana pessoal para cada trabalhador envolvido diretamente com a planta, dispostos em locais de fcil acesso e fora da sala de mquinas: Uma mscara panormica com filtro de amnia; Equipamento de respirao autnomo; culos de proteo ou protetor facial; Um par de luvas protetoras de borracha (PVC); Um par de botas protetoras de borracha (PVC); Uma capa impermevel de borracha e/ou calas e jaqueta de borracha; Devem ser estabelecidos por escrito planos de emergncia para aes em caso de vazamento, realizando-se treinamentos prticos. Como contedo mnimo, preciso prever mecanismos de comunicao da ocorrncia, evacuao das reas, remoo de quaisquer fontes de ignio, formas de reduo das concentraes de amnia e procedimentos de conteno de vazamentos. Em caso de vazamento com grande concentrao de gases, faz-se necessria a utilizao de mscaras autnomas e proteo total do corpo com tecido impermevel ou, na ausncia destas, o umedecimento dos trajes. Na mesma linha de raciocnio, deve-se aspergir gua para forar a reao de hidratao e formao do hidrxido de amnia. crtico que se observe que a amnia em estado aerossolizado comporta-se como um gs denso em vazamentos. Em caso de fogo, recomenda-se o uso de gua para resfriar recipientes expostos. Para fogo envolvendo amnia lquida, utiliza-se p qumico ou CO2. Capacitao e treinamento de trabalhadores Os sistemas de refrigerao por amnia devem ser operados por profissional qualificado, com certificado de treinamento, conforme o disposto na NR 13. Todos os que laboram no estabelecimento, inclusive terceiros, devem ser suficientemente informados sobre os riscos existentes e as medidas de controle, e treinamento para as aes de emergncia e de evacuao de rea. necessria a previso de treinamentos especiais para os que operam, inspecionam e mantm o sistema, assim como para os trabalhadores que laboram prximos aos equipamentos, e os que operam equipamentos mveis, como empilhadeiras. Os operadores devem ter conhecimentos completos sobre o sistema, incluindo compressores, vlvulas de controle automtico, de isolamento e de alvio de presso, controles eltricos e mudanas de temperatura e presso. Tm que saber que partes do sistema requerem manuteno preventiva e como realiz-la de forma segura, alm de como observar e avaliar o sistema para identificar sinais de problemas, como vazamentos e vibrao.

Figura 2 Equipamentos Individuais. Normas de Referncia O Brasil carece de normas legais e tcnicas especficas para sistemas de refrigerao. Destacam-se as Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho e Emprego, especialmente a NR-13 Caldeiras e Vasos de Presso e a norma da ABNT Vasos de presso para refrigerao, 1996. Referncias internacionais so as normas da ANSI Instituto Nacional de Normas Tcnicas dos EUA: ANSI/ASHRAE 15-1978 Esta norma especifica os locais onde os distintos grupos de refrigerantes podem ser aplicados; restringe a presena de chama em salas de mquinas; ocupa-se do ambiente industrial e estabelece limites nas quantidades dos refrigerantes nas diversas reas de trabalho; dispe sobre reservatrios e tubulaes, determinando limites de presso de operao; descreve as aplicaes dos dispositivos limitadores de presso, alm de cobrir aspectos relacionados a instalao. A norma ANSI/ASHRAE 15-1978 se relaciona a outras normas, incorporando-as, como a "Boiler and Pressure Vessel Code" e a ANSI/ASME B31.5, para tubulaes de refrigerao. ANSI/IIAR 2-1984 Preparada especificamente para sistemas de amnia, recomenda que a amnia se apresente com 99,95% de concentrao e que placas de identificao sejam afixadas nos principais componentes do sistema, contendo informaes como: o nome do fabricante, o ano de fabricao, o nmero do modelo e a presso nominal, atestando que o equipamento foi testado quanto a sua segurana e aplicao adequada. A norma especifica, ainda, dois nveis de presso de projeto: alto e baixo. Uma abordagem alternativa para ventilao de salas de mquinas tambm proposta. Outras diretrizes internacionais so emitidas pela IIAR, como a norma "Ammonia Refrigeration Valves", publicada em 1999. Aspectos da Auditoria Fiscal A Auditoria Fiscal do Trabalho na rea de Segurana e Sade encontra-se adequadamente qualificada para uma interveno eficaz nas empresas que utilizam sistemas de refrigerao por amnia, tendo as Normas Regulamentadoras de Segurana e Sade como referncia. Estratgias precisam ser definidas para a preveno de acidentes nessas empresas, preferencialmente que intervenham de forma coletiva na questo, otimizando recursos humanos e materiais e assegurando um carter amplo e igualitrio para a ao. O controle dos riscos de agravos segurana e sade de trabalhadores em virtude da utilizao de sistemas de refrigerao por amnia pode ser obtida por meio do cumprimento do j previsto na plena legislao nacional, no especfica, mas que contempla os elementos mnimos de qualquer sistema de segurana.

Entre as Normas Regulamentadoras, aplica-se o disposto na NR 13, considerando-se o limite de tolerncia da amnia (20 ppm). A norma prev aspectos de considervel importncia na preveno de acidentes, entre eles: A identificao e as informaes completas sobre os vasos de presso, contidas em um pronturio; O registro de todas as ocorrncia com os vasos, em livro prprio ou sistema informatizado; A disponibilizao da informao aos trabalhadores e sindicatos; A instalao adequada dos vasos sob presso, definida em projeto; Os procedimentos para operao segura, dispostos em um manual especfico; A manuteno do sistema (vasos de presso, vlvulas e tubulaes, entre outros equipamentos) e as inspees de segurana peridicas, realizadas por profissional habilitado e registradas em relatrios; A qualificao dos operadores. Destaca-se como grande instrumento da Auditoria Fiscal do Trabalho a aplicao judiciosa da NR 9, focada na preveno de riscos com amnia. A norma, se cumprida em sua ntegra, prev a implantao obrigatria da maioria dos controles necessrios para a operao segura das empresas, por meio do Programa de Preveno de Riscos Ambientais, inclusive: A anlise de projetos de instalaes, mtodos e processos de trabalho novos; O reconhecimento e a avaliao dos riscos existentes, inclusive a avaliao quantitativa; A adoo de medidas necessrias e suficientes para eliminao, minimizao ou controle dos riscos, inclusive riscos potenciais; A realizao de treinamento e a disponibilizao aos trabalhadores de maneira apropriada e suficiente sobre os riscos ambientais e os meios de preveno; A especificao tcnica adequada de equipamentos de proteo individual, incluindo a proteo respiratria, com estabelecimento de normas para seu fornecimento, uso, guarda, higienizao, conservao, e manuteno; A avaliao da eficcia das medidas de proteo; O monitoramento da exposio de trabalhadores por meio da avaliao sistemtica e repetitiva da exposio a um dado risco; O registro de dados. O Exemplo de Natal, RN A ocorrncia de um vazamento de amnia em uma empresa de beneficiamento de camaro com 170 empregados, em 11.07.2003, analisado pela Delegacia Regional do Trabalho no Rio Grande do Norte, desencadeou algumas aes locais e nacionais do Ministrio do Trabalho, entre as quais a elaborao desta Nota Tcnica. Utilizando o conceito de aprender lies com os acidentes, trazemos aqui um breve relato do ocorrido. Descrio do Estabelecimento A empresa constituda de trs setores principais: salo de beneficiamento de camaro (Figura 3), sala de mquinas (Figura 4), situada no piso superior, acima do setor anteriormente citado, e administrao, tambm no piso superior. O salo de produo possui duas portas. A porta para o trnsito obrigatrio de empregados estreita e dotada de lava-ps, comunicando-se com um ptio coberto, por onde entram os caminhes. Deste ptio, h duas sadas para o exterior: o porto principal, ao lado do qual h uma porta estreita para entrada dos empregados, e a sada dos fundos, mantida trancada com cadeado. A segunda porta do salo de beneficiamento utilizada para o carregamento de caminhes com o produto pronto e era tambm mantida trancada. O sistema de refrigerao tem como equipamentos principais sete compressores, trocadores de calor, tubulaes e acessrios. A quantidade de amnia no tanque de armazenamento de 500 kg. Figura 3 - Setor de produo da empresa Ministrio do Trabalho e Emprego

Figura 4 Sala de Mquinas Descrio do Acidente O sistema de refrigerao encontrava-se em funcionamento rotineiro, quando houve o rompimento brusco da tampa de um dos compressores, ocasionando liberao da amnia liquefeita, sob presso. Aps vazamento de cerca de 40 kg. Do refrigerante, houve interveno do operador do sistema, com fechamento da vlvula principal, com a conteno do agente no interior do tanque de armazenamento principal. A amnia foi liberada sob forma aerossolizada, comportando-se como um gs denso e descendo da casa de mquinas para o piso inferior, por meio de uma ampla abertura existente para ventilao, vindo a formar uma nuvem que ocupou o ptio de caminhes, entre as sadas do salo de beneficiamento e o porto principal. O gs invadiu todos os espaos do estabelecimento, especialmente o salo de produo, atingindo os trabalhadores, que se encontravam em suas atividades rotineiras. Os trabalhadores, em pnico, buscaram opes de fuga. Os primeiros passaram pela porta dotada de lava-ps, que acrescentou ao risco j existente o risco de acidentes por queda. Ademais, ao sarem, depararam-se com a nuvem de amnia, que impedia sua sada pelo porto principal. Outros optaram por arrombar a outra porta do salo, mantida trancada a chave, encontrando, da mesma maneira, a nuvem de amnia, que inclusive impedia a visualizao do desnvel existente cerca de 80 cm. - no local, provocando queda em altura. As portas abertas permitiram a entrada da amnia para dentro do salo, agravando a situao da maioria dos trabalhadores, que ainda se encontrava no local. Diante da situao, os empregados, j em desespero, procuraram a sada dos fundos, encontrando-a igualmente fechada, desta feita a cadeado. Figura 5 Porta com lava-ps Os empregados passaram, ento, com as prprias mos, a quebrar tijolos de vidro para entrada de luz existentes no alto das paredes dos fundos da empresa e telhas de amianto, na tentativa de sair pelo teto. A sada por essas vias anmalas causou outras leses corporais em vrios empregados, alm das provocadas pela amnia. Um dos primeiros trabalhadores que escapou pelo teto, descendo por um poste de iluminao, pde retornar entrada principal da empresa, para auxiliar na desobstruo das demais sadas. Figura 6 - Tijolos de vidro quebrados com as mos Figura 7 - Abertura forada de porta de ao para fuga Figura 8 Fuga dos trabalhadores Como conseqncia da exposio prolongada amnia, assim como dos demais riscos, houve dois bitos e 127 vtim as, 18 delas afastadas por mais de 15 dias, 67 com afastamento inferior ou igual a 15 dias e 42 sem afastamento do trabalho. Ficou evidenciada, ainda, a fragilidade e o despreparo tcnico dos servios de sade para lidar com este tipo de acidente, apesar de haver extremo esforo dos profissionais para o atendimento s vtimas. Figura 9 Atendimento Mdico O acidente foi provocado diretamente pelo rompimento da tampa do cabeote do compressor que apresentava alto grau de corroso interna. Figuras 10 e 11 Tampa do compressor rompida No entanto, o ltimo fato deriva da existncia prvia de uma srie de fatores de risco, entre os quais destacam-se: Inexistncia de um programa de manuteno preventiva dos compressores; Falta de ventilao diluidora e/ou exaustora no local do vazamento; Falta de informao aos empregados dos riscos sade causados pela amnia;

Falta de treinamento dos empregados para uma evacuao adequada dos locais de trabalho, em caso de vazamento de amnia; Inexistncia de vias de sada emergencial dos diversos locais de trabalho, incluindo portas de emergncia; Manuteno da porta do setor de produo, onde havia maior concentrao de trabalhadores, fechada a chave, que se encontrava em poder de terceiros durante o horrio de trabalho; Programa de Preveno de Riscos Ambientais - PPRA que no contemplava os riscos inerentes a amnia nem alternativas para a hiptese de um vazamento da mesma. Como conseqncia das observaes da Inspeo do Trabalho, o estabelecimento foi imediatamente interditado, com prejuzos que podem ser estimados se observarmos o fato de que a empresa exporta 100% de sua produo. A desinterdio, ocorrida uma semana aps o evento, foi condicionada avaliao tcnica do sistema de refrigerao por profissional legalmente habilitado, nos moldes da NR 13, assegurando a integridade dos compressores e sua perfeita capacidade de operao. Autos de Infrao foram lavrados em virtude de a empresa manter porta fechada a chave durante o expediente normal da empresa, por no contemplar no PPRA os riscos inerentes amnia e pelo fato de no haver cumprimento de horrio de trabalho pelo Tcnico de Segurana do Trabalho do SESMT. Outros itens foram objeto de notificao, como a instalao de ventilao exaustora na casa de mquinas, o treinamento dos empregados para situaes de emergncia, a construo, a manuteno e a sinalizao de vias de evacuao de pessoal no ambiente de trabalho; a incluso de aspectos relacionados aos riscos da exposio a amnia no Programa de Controle Medico de Sade Ocupacional - PCMSO e no Programa de Preveno de Riscos Ambientas PPRA; a disponibilizao de mscara autnoma para uso em situaes de emergncia; o acondicionamento de equipamentos de proteo respiratria existentes em armrios adequados e devidamente sinalizados; a implantao de programa de manuteno preventiva dos compressores, com registro das ocorrncias em livro prprio e a instalao de equipamento que permita monitorizao quantitativa contnua dos ambientes do trabalho para deteco da amnia. A interveno da Delegacia Regional do Trabalho foi ampliada por meio da identificao das empresas com sistema de refrigerao por amnia da regio, que foram convocadas para uma reunio sobre a matria, ao final da qual foram coletivamente notificadas em relao ao cumprimento obrigatrio dos seguintes itens legais: 1- Dotar a empresa de plano de alerta e evacuao para situaes de vazamento de amnia e combate ao fogo, que dever est previsto no PPRA, realizando-se exerccios de simulao, pelo menos, semestralmente; 2- Prever, no PCMSO, aes de sade relativas preveno e ao atendimento de vtimas de vazamento de amnia; 3- Dotar o local de trabalho de vias de fugas sinalizadas e desobstrudas para a rpida retirada do pessoal em servio em vazamentos de amnia ou incndios; 4- Dotar a empresa de portas de emergncia sinalizadas e equipadas com dispositivo interno de abertura imediata em caso de sinistro, que devero abrir no sentido da sada, sendo proibido o seu fechamento a chave ou cadeado durante o horrio de trabalho; 5- Dotar a empresa de sistema de alarme, audvel em todo o local de trabalho, com pontos de acionamento nas reas comuns de acesso dos pavimentos; 6- Dotar a casa de mquinas do sistema de refrigerao industrial com mscara autnoma para utilizao em caso de emergncia, a qual dever ser acondicionada em armrio prprio, sinalizado e passar por inspeo mensal anotada em ficha prpria, treinando-se todos os trabalhadores do setor de refrigerao para seu uso;

7- Dotar o sistema de compressores de amnia de dispositivo de parada de emergncia, automtico e/ou manual, que possa ser acionado em caso de emergncia, desligando todo o sistema simultaneamente; 8- Realizar inspeo de segurana nos vasos sobre presso contendo amnia e treinar operadores, de acordo com o que estabelece a NR 13 e seus anexos; 9- Dotar a sala de compressores de amnia de ventilao exaustora forada, que garanta rpida troca de ar ambiente em caso de vazamento de amnia, devendo haver mais de uma botoeira de acionamento da exausto colocadas em lugares de acesso comum. 10- Dotar o estabelecimento de equipamento que permita monitorizao quantitativa contnua das concentraes de amnia nos ambientes do trabalho.