TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO

Queslosquenoestamoshaciendo? estamoshaciendo ?

Kenneth V. Iserson, M.D., MBA Profesor de Medicina de Emergencia Director,del Programa de Biotica deArizona Universad deArizona Colegio de Medicina Tucson,AZ,EE.UU.
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Eldolorendurece,yelgrandolor endurecemucho,diganloquedigan losconsoladores,yelsufrimientono ennoblece,aunqueocasionalmentele presteciertadignidadalaestructura delsufrimiento.

A.S.(Antonia Susan) Byatt Citado enDailyTelegraph (Londres),Julio21,1986

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Eldoloresrealcuandohacesaotros quecreanenl.Sinadiecreeenelms quet,tudoloreslocuraohisteria.

Violencia, ElMitodela Belleza. NaomiWolf(1990).

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El CASO CASO
Hombrede32aosdeedad Buscadordedrogas? B drogas Dolorseverointermitentedeestmago AnlisisnormalesCTabdominalnormal. Anlisisnormales Alergia// AlergiaEfectoSecundarioaAINEs. AINEs NoreaccionabienconmorfinaDemerolesmejor. morfina mejor GananciasecundariadelavisitaalDepartamentode Emergencia:fueradetrabajoempleadoporelhospital. Emergencia trabajo Tercervisitaaldepartamentodeemergencia(mientras ( trabaja)enlasltimasdossemanas.Nodiagnosis. trabaja ltimasdossemanas Unacirugaprevia:fundoaplicacinlaparoscpica.. fundoaplicacinlaparoscpica
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Cuento de la Analgesia
Relacionado al desarrollo de la medicina medicina
4000B.C.:Opio usado enel OrienteMedio Griegos y Romanosantiguos:Opiopara tratamientomdico yusorecreativo. Hipcrates y Galenorecomendaban opiopara doloresde cabeza. PrimersigloA.D., extracto de amapolallamado "opius," Griegoporjuguito.
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Principios ticos & Base de la Prctica de la Medicina edicina

"Curaraveces,aliviarseguido,alentar siempresteesnuestrotrabajo. Estees elprimerygranMandamiento.ElSegundo escomoestemismoTratarsatus pacientescomotudeseassertratado."
Annimo, Siglo 15.

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Tratamientos Modernos para el Dolor Agudo gudo

No podemos aliviarsatisfactoriamente todo al dolor agudo. Podemostratar todoeldolor nicamente con anestesia general. Pacientesdeseanalivio paraeldolor agudo. Porqucreesquevienen a verte?

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Tratamientos Modernos para el Dolor Agudo Agudo

>25%depacienteseneldepartamentodeemergenciase presentanparaeltratamientoodiagnosisdedolor. Tresdecuatrorazonesmscomunesparavisitasal departamentodeemergenciasorrelacionadasconel dolor Dolorabdominal Dolordelpecho Dolordecabeza Aliviandoelmalestardelpacienteeslaintervencinde prehospitalmsimportante.. msimportante www.reeme.arizona.edu

Qu tan bien tratamos el dolor agudo? ?

Pocosestudios. Seguidoobtenemos malosresultados con pacientes. Evaluando eldolor comosntoma de enfermedadocupa una parte vitaldel currculomdico. Manejo deldolor: Enseadoprincipalmentecopiando a colegas y observando el comportamiento de instructores. Extendida oligoanalgesia,el subtratamiento dedolor.
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Manejo del dolor agudo agudo

Quhayquenohemosusado? hemosusado ?
1. Drogas 2. Aparatos 3. Mejoras al sistema de reparto
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Manejo del dolor agudo: :

Drogas&Recetando
Nuevosmedicamentos Viejosmedicamentos (aunqueefectivos, nose usan paraeldolor agudo) Separaracetaminofn ydosisde narcticos,para hacer mximo el narctico (e.g.,nouse Vicodn o combinacin similarde medicamentos) Tomado el tiempo,en lugar deanalgesia cuando sea necesaria,con medicamento derescate Use analgsicos de liberacinsostenida/accinprolongada, cuando sea apropiado
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Manejo del dolor agudo: :

Aparatos
BombasPCA Tablillas Estimulacinelectrnica

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Manejo del dolor agudo:

Mtodos Para Administracin de Droga Droga

Bloqueo de nervios (facial,3en1femoral, tobillo, mueca) Anestesia regional(g.e., bloqueo Bier)

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Manejo del dolor agudo: :

Otros
Hipnosis Estilo profesional

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Manejo del dolor agudo: :

CambiodeMtodos
Medicamentos paraeldolor/analgesiapara procedimientos rutinarios Noes necesariodiagnosticar antesde tratar eldolor Noes apropiadodiagnosticar en lugarde tratareldolor Administrarmedicamentos/analgsicos para probarla eficaciamientras se est enla oficina
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Lesgustaratenerestosprocedimientos sinanalgesia/soporferoadecuado?
Colocacin del tubo para toracostoma Colocacin del tubonasogstrico Colocacin del catter Colonoscopa Culdocentesis Puncin lumbar Colocacin del cattervenoso central Taponamiento nasal Reduccin de fracturas

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Meta de la Terapia: Alivio del Dolor Dolor

Analgesia: metas delpaciente y mdicodbenser las mismas. Aconsejar alos pacientessobre:
Incredulidad, cautela, precaucinmdicos y pacientes Beneficios dela ayudaadecuada paraeldolor Ausencia de adiccin

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Qu es lo que Falla? ?

ConocimientoInadecuado del mdicoacerca de

Medicamentosanalgsicos Mtodos de recetar y usarmedicamentos analgsicos Otrastcnicasanalgsicas (conosin medicamentos)

Sin anticipar/tratarefectossecundarios (primeramente nauseayvmito) www.reeme.arizona.edu

Qu es lo que Falla? ?

No siguiendo las guas parael manejo deldolor agudo Raramenteprogresarmsall del segundopaso enla escaleraWHOdel manejo deldolor Pocouso de adjutoresfarmacolgicos yno farmacolgicosmspotentes. Oligoanalgesia: proveealivioinadecuado.
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Qu es lo que Falla? ?
Recetasusualmenteescritasparagarantizar que pacientesempezaranaexperimentar dolorantesde tomarlasiguientedosis. Pacientesdeberiandeadministrarlasiguiente dosisantesdenecesitarlanocuandosea necesitarla no necesarioparaeldolor. Algunospacientesrechazansuficiente medicamentos paraaliviarcompletamente sudolor. sudolor.
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Qu es lo que Falla? ?
Mdicosquines no hansentido dolor severo o crnico no puedenempatizar con aquellosque si lo hansentido. Buenovs.Malo(causadopor el paciente, crnico, difcil de confirmar) causas del dolorjuiciosmorales. Seguido, pacientestienendificultadcuantificando con exactitudo localizando el origen del dolor.
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Conocimientodeldolor Conocimientodeldolor

Otros Problemas Problemas

Inercia prcticaestndar. Territorialidad de especialidad Mala comunicacininfantes/nios, geritricos, comunicacinheridas limitantes o enfermedades, barrera de idioma, barrera cultural(macho), miedo ala comunicacin conlos proveedores de atencin mdica, falta de voluntad para comunicar conel paciente
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Tolerancia al Dolor Resistencia al Dolor Dolor

Presentacionesretrasadas paraeldolorla tratanellosmismos. Retraso de mdicos en tratar eldolor Resultado:reclutamiento,darporterminado,suma temporal,sensibilizacin central Estopuedeconducir aundolor ms severo y prolongadoquepacientes se sufriran delo contrario. Escasosinstrumentos parala evaluacin deldolor

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Otras Causas de Oligoanalgesia Oligoanalgesia

Incomprensin deadiccin,pseudoadiccin, Estocausa elno estardispuesto a tratarposibles buscadoresde drogas Amenazas del gobiernoregulaciones y miedo de accionesreguladorasexcusas parala inercia Faltadepersonal adecuado, tiempo, comunicacin interpersonal dentro delos miembros del equipo de proveedores de cuidadosmdicos. Costo (g.e., gabapentina)y indisponibilidad (narcticos de liberacinsostenida) Pocosestudiossobre el tratamiento deldolor agudo.
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Conclusiones: Qu Podemos Hacer?

Como Mdicos
~ Reconocerreas en nuestrasprcticasdondepodemos aliviarsufrimientoagudoespecialmentesi lanormaes ignorarlaactuarcomomodelos para otros. ~ Creer a nuestrospacientescuandonosdicenquetienen dolor. ~ Humildad: Sloporque no podemoscategorizar o nombrar una enfermedad no quieredecirque noesreal.

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Conclusiones: Qu Podemos Hacer? ?

Una obligacin moral:Trata eldolorde nuestros pacientes! Mejorar la imagen de nuestra profesin. Es buencuidado medico. Es buentratamiento medico. Eslo nuestrodeberhacer lo correcto. Alleviarsiempre! Es nuestrodebermasimportante.

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El CasoLa Resolucin

El paciente recibi una colangiopancreatografa endoscpicaretrgrada (CPER). Tiene una fundoplicacin con herniay estrangulacin intermitente. Una operacin abierta. Se alivia eldolor. Regresa al trabajo sin analgsicos.
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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO

Queslosquenoestamoshaciendo? estamoshaciendo ?

Kenneth V. Iserson, M.D., MBA Profesor de Medicina de Emergencia Director,del Programa de Biotica deArizona Universidad deArizona Colegio de Medicina Tucson,AZ,EE.UU.
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