ANEXO 1

FONDO CIUDADANO DE DESARROLLO CULTURAL

FORMULARIO NICO DE POSTULACIN
CARTULA
Nombre del proyecto:
Nombre del presentante:
Persona Fsica: Persona Jurdica:
Lnea de trabajo
Patrimonio Cultural
Artes visuales, diseo y nuevas tecnologas
Industrias culturales
Manifestaciones artesanales
Gastronoma
Bibliotecas
Turismo Cultural
Integracin regional
Monto total del Proyecto: $
Monto solicitado: $
Monto mnimo solicitado: $
1
DATOS DEL PRESENTANTE
Nombre/s:
Apellido/s:
Tipo y nmero de Documento de Identidad:
Fecha y lugar de nacimiento:
Sexo: F M
Domicilio: Calle: N:
Localidad: Provincia:
Cdigo Postal:
Telfono de lnea (indique cdigo interurbano):
Telfono celular (indique cdigo interurbano):
Correo electrnico: Confirmar correo electrnico:
Pgina web / blog:
Datos de cuenta bancaria (Si tuviera)
Nmero: Tipo:
Nombre del Banco y sucursal:
CBU:
Nombre completo del titular de la cuenta:
Indique si est registrado como proveedor del Estado en la UCC: SI NO
N: Vigencia:
DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO
1. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
2. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
3. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
4. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
5. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
Describa si poseen antecedentes de trabajo en equipo entre el presentante con uno o ms de los integrantes del grupo
(adjuntar documentacin respaldatoria):
2
Referencias:
Adjunte por lo menos dos (2) cartas de personalidades de la lnea de trabajo elegida que puedan avalar el grupo o a sus
integrantes, que en ellas indique los siguientes datos personales de los referentes:
Nombre/s y Apellido/s:
Domicilio: Calle: N:
Localidad: Provincia:
Cdigo Postal: Telfono de lnea (indique cdigo interurbano):
Telfono celular (indique cdigo interurbano):
Correo electrnico:
Confirmar correo electrnico:
Nombre/s y Apellido/s:
3
DATOS DE LA PERSONA JURDICA
Nombre de la entidad:
Fecha otorgamiento de la persona jurdica:
N de Persona Jurdica:
Razn Social:
Tipo de Sociedad:
Asociacin civil: Fundacin Cooperativa Mutual
Domicilio: Calle: N:
Localidad: Provincia:
Cdigo Postal: Telfono de lnea (indique cdigo interurbano):
Telfono celular (indique cdigo interurbano):
Correo electrnico:
Confirmar correo electrnico:
Pgina web / blog:
Objetivo principal de la institucin:

Breve historia de la institucin: (Mximo 20 lneas).
4
rea geogrfica y sociocultural de influencia de la institucin:
Cantidad de personas participantes/asociadas a la institucin:
Actividades que desarrolla la institucin sean o no pertinentes al proyecto: (Mximo 20 lneas).
5
Ingresos anuales de la institucin:

Instituciones gubernamentales
ONGs
Empresas
Personas fsicas
Organismos internacionales
Los datos e informacin que suministro son de carcter de Declaracin Jurada. Manifiesto haber ledo y estar en un todo de
acuerdo con la reglamentacin que establece LA SECRETARA para acceder a ser beneficiario de los recursos concursables de
EL FONDO.
Lugar y fecha:
Firma del presentante:
Aclaracin:
TIPO DE APOYO Y CANTIDAD PROYECTO / AO NOMBRE FUENTES
6
INFORMACIN DEL PROYECTO
Nombre del proyecto:
Resumen ejecutivo del proyecto (Origen, presentacin y fundamentacin, poblacin destinataria, objetivos, actividades a
desarrollar y duracin del mismo): (Mximo 10 lneas).

Fundamentos (Justificar o argumentar los motivos por los cuales el proyecto debe llevarse a cabo, es decir los problemas
detectados que se pretenden resolver): (Mximo 10 lneas).
Contexto (Condiciones socioeconmicas, histricas, culturales y tursticas del mbito territorial en el que se desarrollar el pro-
yecto. Indique el lugar donde se desarrollar el proyecto [nombre del barrio/s, ciudad/es, municipio/s]): (Mximo 10 lneas).
7
Poblacin destinataria directa del proyecto, dimensionarla (puede marcar ms de una):
Nios Adolescentes Jvenes Adultos Adultos mayores
Grupo familiar


Capacitadores Dirigentes sociales Organizaciones sociales Trabajadores Turistas
Poblaciones carcelarias Personas con capacidades diferentes
Otros:
Cantidad estimada de personas de cada grupo que resultarn beneficiadas:
Objetivos (Detallar brevemente los propsitos generales que se persiguen y los medios con los cuales se intentar lograrlo):
(Mximo 10 lneas).
Describa cul es el impacto ptimo esperado con la ejecucin del proyecto, es decir cmo considera que beneficiar o mejo-
rar la situacin actual desde lo cualitativo y cuantitativo, social, cultural, artstico, turstico, geogrfico. (Mximo 10 lneas).
8
Alumnos Nivel educativo
Estudiantes Nivel educativo
Docentes Nivel educativo
ETAPA ACTIVIDAD/ES RECURSOS REQUERIDOS RESPONSABLE/S PRODUCTOS A OBTENER
Etapas, actividades, recursos requeridos, responsables y productos a obtener:
Nota:
/c|v|cac. e |aa ce |cen||ca| a(ue||a acc|one necea||a a|a ||eva| ace|ane e| |o,eco e:|oamene.
kecu|o |e(ue||co. e |aa ce |cen||ca| (ue |ecu|o (mae||a|e, |umano) e |e(u|e|en a|a ||eva| ace|ane |a ac|v|cace |ev|a. |o |ecu|o
ce|en |ueqo co|nc|c|| con e| uno |e|ac|onaco a| |euueo.
keona||e. |cen||cac|on ce |a e|ona ,, |n|uc|on enca|qaca ce eecua| |a ac|v|cac.
||ocuco a o|ene|. Se|a|a| a(ue||o ||ene anq|||e (ue e |ea||an cu|ane e| |o,eco , a(ue||o (ue on u |eu|aco (|.. 5 caac|ac|one , 200 a|um-
no caac|aco , 2 |o|e|ne |no|ma|vo |ocuc|co , 3 e(u|am|eno ac(u|||co).
Cronograma de ejecucin del dinero solicitado:

ACTIVIDAD / MES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

9
Consigne con que sectores o actores articula el proyecto, si resulta un desprendimiento de otro proyecto y si tiene conti-
nuidad luego del perodo de ejecucin planteado para esta presentacin: (Mximo 10 lneas).
ITEM ETAPA
MONETARIOS NO MONETARIOS
APORTES PROPIOS
DE LA PERSONA /
ORGANIZACIN
APORTES DE
OTRAS
ENTIDADES
APORTES
SOLICITADOS
al MINISTERIO
DE CULTURA
Y TURISMO
IDENTIFICAR
LA FORMA DE
RENDICIN
DEL GASTO.
TOTAL
Exprese los beneficios monetarios que estima lograr con la ejecucin del proyecto:
Monto mnimo necesario para la realizacin del proyecto, justificacin:
SERVICIOS DE TERCEROS
MATERIALES / INSUMOS
EQUIPOS
HERRAMIENTAS
HORAS DE TRABAJO
DIFUSIN E INFORMACIN
INFRAESTRUCTURA
ADMINISTRACIN
SUBTOTAL
TOTAL
10
Documentacin adjunta:
SI
NO
CORRESPODNDE
DOCUMENTACIN
Nota de presentacin y solicitud dirigida al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la
Provincia de Salta
Carta de aval del/los Intendente/s Municipal/es
Carta de referentes (mnimo 2)
Curriculum Vitae del presentante
Autorizacin de los administradores de los espacios pblicos o privados de exhibicin
y presentacin de los proyectos, cuando se considere. Firmada por el administrador,
en original o copia autenticada, comprometiendo el uso y fecha acordada.
Carta aval de los integrantes del grupo asociativo sin personera jurdica autorizando
al presentante a recibir el aporte econmico.
Documento que acredite la titularidad de la(s) obra(s), cuando corresponda segn la
naturaleza del proyecto. En caso que el titular de las obras sea un tercero, acompaar la
autorizacin otorgada ante Escribano Pblico para el uso legal de obras intelectuales de
terceros, cuando corresponda, en conformidad a lo sealado en la Ley N 11.723
Lugar y fecha:
Firma del presentante:
Aclaracin:
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