HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACION

1. 2. 3.

NOMBRE COMPLETO EDAD APARENTE EDAD CRONOLOGICA. Es importante para la dosificacion del tratamiento. Para establecer el tratamiento

Para la identificacion de ciertas enfermedades que son mucho mas frecuentes de determinadas edades.

EJEMPLOS.
En nios recien nacidos. (cero dias a un mes de edad) Prematurez (gestacion de 28 a 37 semanas solamente)
En lactantes (entre 1mes y 1 ao de edad) En la infancia ( entre 1 y 12 aos aproximadamente)

En la adolescencia
En adultos

4. SEXO: Mujeres: artritis reumatoide leucemias

enfermedades renales.
C.A de cuello uterino Lupus Eritematoso

4. SEXO: HOMBRE: Linfomas Cirrosis heptica

Litiasis ureteral
Infarto del miocardio T.B.C

5.RAZA:
En la raza negra : anemia falciforme, linfoma . Son resistentes ala malaria, alas cardiopatas congnitas y ala colelitiasis. En los caucsicos:

Anemia perniciosa.

En los judos : Leucemias , problemas metablicos (trastornos lipidicos

raza blanca:

Anemia hemoltica. C.A de piel.

Japoneses: tienen baja frecuencia de C.A de mama y mayor frecuencia de C.A de estomago y esfago. Chinos: tienen baja incidencia de hipertensin arterial.

Esquimales: raros casos de litiasis renal y hipertensin arterial.

6. OCUPACION:
Ejemplos: los diferentes tipos de neumoconiosis,como la antracosis por (carbn). Beriliasis por (berilio).

Bisidosis por (algodn).

Enfermedades trasmitidas por animales como brucellocis (veterinarios granjeros). Mononucleosis infecciosa (conejos).

Trastosnos de la audicion: ( sordera profesional ); personas que manejan explosivos, martillos neumaticos etc. Esfermedades relacionadas estrechamente con determinados oficios: Tetanos (ganaderos ,granjeros)
C.A de piel (en marinos). Leucemias ( en quienes trabajan con rayos x ).

7. PROCEDENCIA:
En cuanto a la distribucin geogrfica, predominan : Paludismo. Parasitismo. C.A de piel,en zonas de clima calido. Clima fri:enfermedades cardiorespiratorias. Regiones costeras humedas :cardiopatia reumatica.

America latina: es mas comun C.A de esofago Y T.B.C.

8.DIRECCION : Este dato pude dar una idea aproximada sobre el nivel socioeconmico del paciente.

9.

son importantes para confrontar y corroborar los datos suministrados y para posibles efectos legales en casos de demandas, fallecimiento, etc.

Documento de identificacin:

Estado civil: se debe anotar en la historia clnica si en

paciente es soltero, casado o vive en unin libre. Datos importantes se tienen en cuentalos siguientes aspectos:

En los casados ( de ambos sexo): sobresalen problemas de estrs y enfermedades asociadas. En los solteros: enfermedades venereas , intoxicaciones alcohlicas y drogadiccion.

en mujeres casadas: C.A de cervix, flujos vaginales.

En mujeres solteras: C.A de mama, aborto sptico etc.

Mujer multpara: prolapsos vesicales y uterinos, C.A de cervix.

11 FECHA DE ADMISIN: debe

consignarse con el fin de:
Conocer posteriormente la eficacia y duracin final del tratamiento. La evolucin general de la enfermedad.

Para fines estadsticos, con el animo de averiguar mas tarde el tiempo de estada del paciente. La fecha en la cual se practica el examen es tambin importante.

12 nombre del registrador: para establecer la

confidencialidad y asignar responsabilidades posteriores.

13. Nombre del hospital: encabeza la hoja de la

historia clnica . Es importante conocer el nombre del hospital con el fin de pedir y suministrar la informacin sobre el mismo a otras entidades que asi lo soliciten.

14.informante: se anote la informacin de la persona o personas que suministraron la informacin ej: paciente o familiares

15. Confianza del informante: depende

de: Estado mental del paciente. Animo y conciencia. Se anote si la confianza es : buena, regular o mala.

MOTIVO DE CONSULTA (M.C.)

Causa o causas que llevaron al paciente a solicitar atencin mdica nicamente se anotan las palabras textuales con que la persona describe su enfermedad.

MOTIVO DE CONSULTA (M.C.)

Ejemplos:
1.

M.C. asfixia y dolor en el pecho (palbras textuales) M.C. dolor en las coyunturas, desgano y calenturas

2.

ENFERMEDAD ACTUAL (E.A.)

Interrogatorio que realiza el mdico con el fin de reunir la mayor cantidad posible de datos concernientes a la enfermedad que aqueja al paciente

ENFERMEDAD ACTUAL (E.A.)

La enfermedad actual constituye el eje de la historia clnica en ella debe estar incluida toda la informacin til referente al cuadro clnico por el cual consulta en paciente

Cundo enpez? De esta forma se sabr si el cuadro clnico es agudo, sub-agudo, o crnico

2. cmo comenz? Para determinar si el proceso fue de iniciacin sbita, lenta o progresiva

3. Cmo ha evolucionado?
Asi se conoce si la enfermedad trascurre por crisis, por periodos o si siguen un curso progresivo o regresivo 4. Qu tratamiento se ha hecho? Para conocer si ha seguido algn tratamiento posiblemente empirico o si han ingerido medicamentos autorrecetados que puedan estar influyendo en la enfermedad actual

5. Cmo se encuentra ahora?

ANTECEDENTES PERSONALES (A.P.)

ANTECEDENTES PERSONALES
Consigna los antecedentes individuales del paciente en todo lo referente a:

patologas padecidas en pocas anteriores Tratamientos recibidos Cirugas sometidas Traumatismos Hospitalizaciones Cualquier dato de importancia clnica

Muchas veces tiene estrecha relacion con la enfermedad actual Es de Ayuda en el diagnostico, pronostico y tratamiento.

CLASIFICACION DE LOS ANTECEDENTES PERSONALES

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

Antecedentes Prenatales Antecedentes perinatales y neonatales Antecedentes postnatales Infancia Adolescencia Edad adulta Operaciones y traumatismos Antecedentes toxico alrgicos Otras hospitalizaciones. Grupo sanguneo Antecedentes de episodios anteriores de la enfermedad.

ANTECEDENTES PRENATALES

Se basa en los antecedentes que van desde la concepcin hasta la iniciacin del parto . En este proceso se pueden presentar:
Enfermedades Congnita: sndrome de down, klinnefelter, turner, malformaciones congnitas, neoplasias, etc. Enfermedades Hereditarias: sfilis, Rubola congnita, toxoplasmosis, citomegalovirus, etc.

A.

B.

ANTECEDENTES PERINATALES Y NEONATALES

Periodo perinatal: que comprende al parto y sus complicaciones. Periodo neonatal: que abarca las primeras 24 horas de vida.

las complicaciones mas frecuentes son:

Trauma y dao cerebral Anoxia por aspiracin del liquido Oftalmia gonorreica del recin nacido Fracturas seas

ANTECEDENTES POSTNATALES

Las enfermedades que ocurren en esta etapa de la vida y que despus pueden repercutir en la salud del paciente son:

Las convulsiones Encefalopata metablica La Hipoglicemia

INFANCIA

Es importante conocer por ejemplo:

Si el paciente recibi o no alimentacin materna

la atencin y el cario que se le brinda por parte de los padres o quien los cuida Las inmunizaciones, enfermedades sufridas, complicaciones y tratamientos recibidos. Dificultades en el aprendizaje Trastornos del movimiento, lenguaje, Desarrollo psicomotor

ADOLESCENCIA
Es importante conocer:
Secuelas de enfermedades venreas o trastorno en el desarrollo sexual Enfermedades, complicaciones o tratamientos recibidos.

EDAD ADULTA

Es importante conocer enfermedades que puede favorecer la aparicin de otros procesos en el paciente adulto.

Por ejemplo:

Cirrosis en la aparicin de ulcera pptica Colelitiasis a la pancreatitis Obesidad a la hipertensin Arteriosclerosis e infartos del miocardio. La angina de pecho al infarto

OPERACIONES Y TRAUMATISMOS

Es importante saber. Si hubo operaciones, el tipo de anestesia, el hospital o institucin en que se practico, el cirujano, el medico tratante y las fechas respectivas. Los traumas sufridos por las secuelas que puedan dejar como: cefalea crnica, trastorno de la audicin. visin; la magnitud del mismo, si perdi el conocimiento, si hubo o no fracturas, si fue hospitalizado y la fecha.

ANTECEDENTES TOXICO ALRGICOS Se debe averiguar por intoxicaciones anteriores, el tipo de toxico, su causa y las posibles secuelas. Es importante indagar por cuadros alrgicos por: medicamentos, alimentos, jabn, lana etc.

OTRAS HOSPITALIZACIONES

Su importancia se da en la relacin que pueda existir con la enfermedad actual y por los aportes que pueda hacer a la misma

GRUPO SANGUINEO

Se debe anotar el grupo sanguneo que diga el paciente, pero en el caso de trasfusiones sanguneas siempre deber rectificarse.

ANTECEDENTES DE EPISODIOS ANTERIORES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Es importante para conocer el curso de muchas enfermedades.

por ejemplo:

Ulcera pptica Colitis ulcerativa Amebiasis intestinal Asma bronquial Artritis reumatoidea, etc.

REVISION DE SISTEMAS

HISTORIA FAMILIAR

En este caso se informa acerca de la existencia en la familia del paciente de alguna enfermedad que presenta cierta tendencia familiar. Diabetes infarto agudo del miocardio ACV hipertension Arterial Enfermedades Arteriales Cataratass Poliposis Intestinal Leucemias Canceres Artritis Reumatoidea Enfermedades Psquiatricas

SOSPECHAS DE ENFERMEDADES CONTAGIOSAS

Se pregunta sobre el estado de salud de los que conviven con l De los vecinos y amigos mas frecuentes. .Aveces se encuentran otros individuos con sintomatologia similar dentro del nucleo familiar o de amistades Rubeola Varicela Sarampion Hepatitis viral TBC en personas de bajo nivel nutricional y socioeconomco

SOSPECHAS DE ENFERMEDADES CONTAGIOSAS

Lo mismo ocurre en muchas personas con parasitosis que se localizan en grupos allegados de personas que se transmiten por contaminacion directa, alimentacion, etc. Para establecer una posible alteracion genetica en un individuo, es importante conocer la edad de los padres en el momento del nacimiento del paciente. 35 aos en adelante, propensos al mongolismo "sindrome de Dow El orden de nacimiento de los hijos debido a que las primiparas tienen con mayor frecuencia productos que presentan persistencias del conducto arterail, Estenosis pilorica y luxacin de cadera

SOSPECHAS DE ENFERMEDADES CONTAGIOSAS

La consanguinidad de los padres debe ser tenida encuenta por lo que son mas frecuentes los trastornos geneticos en los nios de padres con nexos familiares Se debe tener encuenta las investigaciones para los antecedentes de trastornos emocionales o al menos la presencia de un componente psicosomatico en la E. A. por causa de problemas y conflictos familiares o amigos intimos, economicos.

HISTORIA SOCIAL

En este aspecto de la H. C. proporciona valiasa informacion hacerca del ambiente familiar, actual o pasado y sobre el regimen de vida del paciente. Todo ello orienta a conocer mejor el medio ambiente, el regimen de nutricion y sus probables defensas organicas.

Se preguntan por 4 aspectos impotantes a saber

ALIMENTACION

La ingestion de alimentos excesivamente calientes o frios Preparados o conservados en recipientes inadecuados (intoxicaciones) Insuficientes alimentos llevan naturalmente a la desnutricion y avitaminosis Las comidas muy abundantes conllevan a la obesidad con todas sus consecuencias (pancreatitis aaguda) La ingesta excesiva de grasas predisponen La ingesta abundante de dieta lactea y antiacidos en ptes ulcerosos Los alimentos aumados y la carne abundante es un factor importante

ALIMENTACION

Los alimentos ingeridos con demasiada rapidez y mal digeridos predisponen La ingesta de carnes como pescado y mariscos, y de carnes enlatadas (intoxicaciones) La ingesta de alimentos poco cocidos o mal preparados (parasitosis) Las comidas irritantes o muy condimentadas, el t y el caf agravan ciertas enfermedades gastricas. Los vegetarianos exclusivos presentan una gran tendencia a sufrir anemia por deficiencia en la VB12

HABITOS

Cigarrillo Alcohol Nota: es importante tener presente tambien que las drogas estupefacientes predisponen a reacciones antisociales y a intoxicaciones(convulsiones y coma) por sobredosis.

SALARIO Y VIVIENDA

Debe tratarse de establecer aproximadamente el nivel socio-economico para conocer la higiene gral y la existencia de una posible predisposicion a algunas enfermedades "colectivas" provocadas por el hacinamiento y el desaseo Parasitismo intestinal TBC Enf. Venereas e infecciosas Enf. trasmitidas por animales (lepra, rabia, leptospirosis, psitacoris).

OCUPACION

INTERROGATORIO

PERCUSIN

PALPACIN

PALPACIN

PALPACIN

AUSCULTACIN

IMPRESIN DIAGNSTICA
Una vez recogida y ordenada la exahustiva informacin aportada por la anamnesis, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" para establecer un diagnstico inicial; de ah que no seamos concluyentes, puesto que dependiendo de la evolucin posterior del paciente se podr modificar para encaminarnos a la elaboracin de un diagnstico definitivo.

NOTAS DE EVOLUCIN

Se realizan cuando el medico pasa visita diariamente para revisar los cambios generales en el estado clinico del paciente as como su respuesta a la teraputica .