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Vol.

1 Julho 2009
Artigo Original de Investigao

Modelo de relatrio de alta de Fisioterapia: Validao de contedo


Model for transfer of care/discharge report in Physiotherapy: Content validity
Slvia Salvador 1,2, Conceio Bettencourt3, Sandra Alves1*
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Escola Superior de Sade da Cruz Vermelha Portuguesa; Centro Hospitalar Lisboa Norte Hospital Pulido Valente; 3 Centro Hospitalar Lisboa Central Comisso da Qualidade e Segurana do Doente.

Pressupostos Tericos: Este estudo tem por objectivo elaborar e validar um modelo de Relatrio de Alta de Fisioterapia e respectivas instrues de preenchimento, que sumarize o episdio de cuidados de fisioterapia com a informao mais pertinente para o utente, familiares, cuidadores e profissionais, de modo a facilitar a continuidade dos cuidados ou a manuteno do seu estado de sade. Metodologia: A um painel Delphi de 13 peritos (11 no final) nas reas clnicas principais (cardio-respiratria, msculo-esqueltica e neuro-muscular), na gesto ou envolvidos na elaborao dos Padres de Prtica, foram aplicadas trs rondas de questionrios semi-estruturados para definir o grau de concordncia da incluso de 14 itens e instrues. Resultados: Ao longo do estudo foram sugeridas profundas alteraes no modelo, gerando-se maior controvrsia em torno dos conceitos de Alta e Diagnstico em Fisioterapia. Concluses: No final, foi obtido um consenso de 94% para nove dimenses (quatro de forma unnime) e respectivas instrues de preenchimento. Foram manifestadas algumas reservas na utilizao da Classificao Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) no Diagnstico em Fisioterapia, sugerindo aces para a sua melhor implementao. Estudos futuros devero apontar para a aplicao deste modelo no contexto clnico, procurando-se estimular a melhor utilizao de registos clnicos e promover a interaco com o utente, outros profissionais e a sociedade.

Modelo de Relatrio de Alta de Fisioterapia

Theoretical Assumptions: The goals to achieve with this study are the development and the validation of a Model for transfer of care/discharge Report in Physiotherapy and the correspondent instructions to fill in the report. This report should summarize the incident of physiotherapy cares with the most relevant information for the patient, family and other health care professionals so that the continued care can be facilitated or the health state kept. Methodology: Three semi-structured questionnaires were sent to a Delphi panel of 13 experts (11 in the end) from the main clinical areas (cardiorespiratory, musculoskeletal and neuromuscular), of clinical management or responsible for the Core Standards. Their aim was to establish the degree of accord about the inclusion of 14 items and instructions. Results: Throughout the study several profound changes to the document were proposed, which gave rise to a big controversy about the main concepts of transfer of care/discharge and Diagnosis in Physiotherapy. Conclusions: At the end, a majority of 94% of the participants agreed in nine dimensions (four of which were agreed by unanimity) and the correspondent instructions to fill in the Form. Some issues on the use of ICF for the diagnosis in Physiotherapy were raised and actions to improve its performance were suggested. A further study should be dedicated to the application of the model to the real clinical environment, in order to motivate the best use of clinical records and to promote the interaction with the patient, other health care professionals and the general public.

PALAVRAS-CHAVE: Qualidade; Relatrio de Alta de Fisioterapia; Diagnstico em Fisioterapia; CIF; Validao de contedo; Painel Delphi. KEY WORDS: Quality of service; Transfer of care/discharge Report; Diagnosis in Physiotherapy; ICF; Content validity; Delphi panel.

* Correspondncia: Sandra Alves. Email: salves@esscvp.eu

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INTRODUO
A evoluo actual das polticas sociais e de sade tem potenciado o envolvimento da Fisioterapia em parcerias multidisciplinares, nomeadamente na colaborao com equipas de cuidados continuados integrados, conducentes a novas estratgias de resposta s necessidades dos cidados em situao de dependncia (Portugal, Ministrios da Sade e do Trabalho e da Solidariedade Social, 2006). Estas redes assistenciais dependem em grande parte de equipas situadas em hospitais de agudos, responsveis pela gesto de altas e encaminhamento do utente, de forma articulada com os recursos da rede. Sendo o alvo preferencial os utentes com elevado grau de dependncia ou que caream da sua avaliao mais precisa, o papel dos fisioterapeutas parece ser determinante, privilegiado pelo seu domnio dos aspectos relacionados com o movimento, a funcionalidade e a autonomia, no que constituem o cerne das suas estratgias de interveno habituais e da definio do prprio Diagnstico em Fisioterapia (Coffin-Zadai, 2007; Finger, Cieza, Stoll, Stucki & Huber, 2006; Higgs, Refshauge & Ellis, 2001; Jette, 2006; Jones, Edwards & Gifford, 2002). Assim, h necessidade de demarcar a importncia da incluso do contributo do fisioterapeuta, desde logo no contedo mnimo da documentao mais pertinente, nomeadamente no processo clnico e no relatrio de alta produzido e difundido pela referida equipa de gesto, mas igualmente pela articulao a nvel organizacional no mbito da Unidade de Misso dos Cuidados Continuados Integrados, responsvel pela conduo, coordenao e acompanhamento das estratgias de operacionalizao da Rede (Associao Portuguesa de Fisioterapeutas [APF], 2007b). Estes novos desafios tornaram os registos clnicos e a comunicao um factor crucial, no s para a qualidade dos sistemas de sade, como para a visibilidade e protagonismo dos profissionais

envolvidos (Atwal & Caldwell, 2002; Sulch, Evans, Melbourn, Kalra, 2002). As preocupaes com a Qualidade na Sade e na Fisioterapia, em particular, tm encaminhado as organizaes profissionais a implementar normas e padres de boa prtica, indo ao encontro da satisfao das necessidades de utentes, profissionais e instituies, com a prestao de cuidados optimizados e a custo razovel (World Confederation for Physical Therapy, 2003). Com esse objectivo, foram levadas a cabo algumas aces para o desenvolvimento e disseminao de padres de prtica em Fisioterapia, culminando na sua edio e na procura de estimular a sua aplicao entre os profissionais. Entre outros aspectos, esses padres consideram a relevncia da elaborao de registos e a tomada de providncias para a alta do utente (APF, 2005a, 2005b). No obstante as experincias pessoais ou institucionais que adoptaram o seu prprio modelo de Relatrio de Alta, no foi possvel identificar nenhum estudo que tivesse procurado adequar um formato do registo de alta realidade portuguesa, numa perspectiva de mbito generalista da interveno dos fisioterapeutas. A prpria produo de registos clnicos em Fisioterapia parece padecer de alguma falta de consistncia e da desmotivao dos profissionais, semelhana do que parece ser um fenmeno mais generalizado, sobretudo em profisses marcadas por uma orientao eminentemente prtica (Pittman, Morton, Edwards & Holmes, 1992; Quinn & Gordon, 2003; Stamer, 1995). Myers, Jaipaul, Kogan, Krekun, Bellini & Shea (2006) apontam para a introduo de treino tutelado da elaborao de registos clnicos nos planos curriculares como forma de melhorar significativamente a qualidade do desempenho dessa tarefa. Gumery et al. (2000) notaram igualmente que a implementao num servio de um programa de desenvolvimento

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interno dos padres de prtica tem o efeito de melhorar significativamente a qualidade dos registos. Dos encontros e sesses prticas promovidas nesse sentido com os fisioterapeutas, directamente nos seus locais de trabalho, em aces de formao com a parceria da APF, resultou um trabalho de aplicao prtica de um dos padres, relativo elaborao de um modelo de relatrio de alta / transferncia de fisioterapia (Martins, Martins, Salvador & Seguro, 2005). Ainda que o grupo de trabalho responsvel pela sua autoria tenha procurado validar o seu contedo, a partir das propostas de correco recolhidas por questionrio entre os fisioterapeutas da equipa onde decorreu a formao, este modelo carecia de uma validao mais ampla, que abrangesse as reas de aplicao clnica do mbito geral da fisioterapia, nomeadamente nas condies msculo-esquelticas, neuro-musculares e cardio-respiratrias, bem como em diferentes contextos ambientais ou configuraes organizacionais. Assumindo-o como um estudo-piloto, pretendeu-se dar-lhe continuidade, tendo como objectivo elaborar e validar o contedo de um modelo de Relatrio de Alta de Fisioterapia, a partir dos Padres de Prtica recomendados pela APF, de uma reviso da literatura sobre os registos em fisioterapia e da consulta de peritos. Procurou verificar-se a possibilidade de definio de um modelo aplicvel s reas clnicas mais comuns na prtica dos fisioterapeutas, de acordo com a realidade portuguesa, de forma a construir uma ferramenta til no processo de planeamento da alta dos utentes, no final do episdio de cuidados. A validao do seu contedo presumiu confirmar se o enunciado proposto preenchido pelos fisioterapeutas de acordo com as linhas orientadoras respectivas, era representativo das intenes ou objectivos pretendidos, ou seja, se caracterizava de forma resumida o episdio de cuidados e fornecia a informao mais pertinente ao utente, familiares, cuidadores e outros profissionais, em torno do estado de sade do utente, dos cuidados que lhe foram
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prestados e dos que venha a necessitar. Procurou assim constituir-se um instrumento de comunicao eficaz, a partir do registo e transmisso de dados que facilite a eventual continuidade dos cuidados ou manuteno do estado actual de sade do utente.

METODOLOGIA
Foi seguida uma abordagem qualitativa do tipo exploratrio-descritivo, de desenho no-experimental metodolgico. Ultrapassada a fase prvia do desenho metodolgico (Grey, 2001; LoBiondo-Wood & Haber, 2001) com a definio do construto a ser medido, a formulao dos itens do instrumento e das instrues para os seus utilizadores, foi possvel passar fase de validao do seu contedo a partir da consulta a peritos (Fortin & Nadeau, 2003; Shepard, 1993). Foi constitudo para o efeito um painel de peritos de modo a ser representativo do domnio em questo e competente para julgar a pertinncia do enunciado de um modelo de Relatrio de Alta de Fisioterapia e respectivas instrues de preenchimento, para efeitos dos objectivos pretendidos, sugerindo alteraes em conformidade, at obteno de um modelo consensual. Nesse sentido, foi aplicado o mtodo Delphi em trs rondas de consulta a um painel que incluiu dois fisioterapeutas de cada uma das trs reas clnicas principais (cardio-respiratria, msculo-esqueltica e neuro-muscular), dois na rea da gesto e cinco envolvidos na elaborao dos Padres de Prtica (13 no incio e 11 no final da terceira ronda). Foram realizados inquritos semi-estruturados, incluindo em cada ronda um questionrio com uma escala nominal do tipo Likert de cinco pontos (Fortin & Nadeau, 2003), para determinao do grau de concordncia da incluso no modelo de Relatrio de 14 itens em seis dimenses iniciais e respectivas
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instrues de preenchimento, incluindo respostas abertas para sugestes, justificaes e comentrios sobre os itens e a adequao geral do modelo. O grau de consenso passou pelo clculo da frequncia relativa mdia das respostas dos peritos com cotao correspondente a uma concordncia sem reservas da incluso de um determinado item ou dimenso. Seria aceitvel uma convergncia de opinies superior a 75% de concordncia para a obteno de consenso, conforme a maioria dos estudos aponta, expectvel em trs rondas (Bowles, 1999; Ortiz & Robalo, 2006). O mtodo Delphi tem sido habitualmente usado como forma de obteno de consenso sobre matrias mais complexas e onde a evidncia escassa por ausncia de estudos prvios, seja na determinao das necessidades de um grupo particular de utentes (Jones & Hunter, 1995), podendo considerar-se o caso do momento da alta uma particularidade, ou na validao de contedo no processo de adaptao lingustica e cultural de instrumentos de medida, largamente utilizado na Fisioterapia em Portugal (Santos, Ramos, Estvo, Lopes & Pascoalinho, 2005).

anteriores e a evoluo do posicionamento dos itens com a reorganizao das dimenses, acrescido de alguma informao adicional sobre as questes que justificaram maior discusso. Os pontos mais polmicos situaram-se em torno da caracterizao da alta e do formato para o diagnstico em fisioterapia. Concretamente, foi necessria alguma adaptao aos conceitos vigentes de alta (Instituto Nacional de Estatstica, 2007), contornando a pretenso de sistematizar as circunstncias da alta de um utente a partir da existncia de um parecer, favorvel ou no, aparentemente desprovido de uma desejvel parceria com o utente e com a equipa, sendo antes da responsabilidade de uma autoridade. O elemento central da outra questo foi a forma de registo do Diagnstico em Fisioterapia, que levantou um aparente dilema: por um lado, faz sentido seguir as orientaes que apontam para a utilizao da Classificao Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) pela sua proximidade com a natureza e o mbito da Fisioterapia (APF, 2007a; Finger et al., 2006; Sykes, 2007); por outro, o seu formato no est suficientemente divulgado entre os fisioterapeutas e inclusivamente no era familiar para alguns dos prprios peritos. Ao final das trs rondas, foi possvel obter uma convergncia de posies que, aps eliminao, modificao ou criao de itens ou dimenses, permitiram dar consistncia a uma estrutura de Relatrio de Alta de Fisioterapia e respectivas linhas orientadoras (Apndice A), em que prevaleceram nove dimenses, at obteno de consenso. As dimenses identificadas foram (entre parntesis, o grau de concordncia entre peritos):

RESULTADOS E DISCUSSO
Os peritos usaram as trs rondas para sugerir profundas alteraes no modelo inicial, indo ao encontro das expectativas previstas para cada ronda (53%, 74% e 94% na mdia da concordncia em cada ronda). O intervalo de tempo entre rondas foi varivel, tendo da primeira para a segunda decorrido 12 semanas e da segunda para a terceira oito semanas. Esta variao de tempo deveu-se ao tempo de resposta dos peritos ter sido varivel. Segundo Graham, Regehr & Wright (2003) uma maior divergncia inicial e fornecimento de grande volume de material para gerar conhecimento e definir o espectro do construto em discusso, permite de seguida um apuramento das dimenses mais relevantes, com a consolidao da estrutura definitiva na ltima consulta, potenciada pelo reforo do feedback fornecido aos peritos sobre as respostas
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Identificao do prestador de cuidados (100%); Identificao do utente (100%); Episdio de cuidados em fisioterapia (91%); Caracterizao da alta de fisioterapia (91%); Condio inicial (82%); Objectivos e interveno (91%); Condio actual (91%);
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Recomendaes ao utente (100%); Identificao do autor do Relatrio (100%). A ausncia de dois dos treze peritos que iniciaram a primeira ronda no alterou a representatividade do painel, uma vez que no pertenciam mesma rea pela qual foram seleccionados. O nmero total de peritos na terceira e ltima ronda manteve-se dentro dos parmetros aceitveis para o tipo de estudo (Akins, Tolson & Cole, 2005; Santos et al., 2005). No deixa, no entanto, de ser discutvel a homogeneidade ou representatividade do grupo, desde a prpria definio dada ao conceito de perito (Baker, Lovell & Harris, 2006; Bowles, 1999). O tipo de prtica clnica que efectivamente cada um dos participantes exerce, ou a considerao das trs principais reas clnicas como de facto representativa da abrangncia da Fisioterapia, constituem no todo alguma fragilidade da metodologia seguida. A generalizao das concluses tem portanto que ser prudente (Jones & Hunter, 1995). O tempo dispendido para a concluso do estudo ter sido um factor limitativo para garantir maior sequncia ou continuidade nas respostas dadas, com o efeito de quebra de ritmo entre as rondas e potencial esquecimento ou perda da coerncia do raciocnio seguido anteriormente. Outra limitao do estudo representada pela influncia da subjectividade dos autores na interpretao das respostas e, de uma forma geral, no modo como foi estruturada e apresentada a informao para apreciao. O feedback dado no incio da terceira ronda ter provavelmente produzido uma forte influncia na percepo sobre as respostas dadas anteriormente (o que est previsto na metodologia), mas tambm pela informao adicional que serviu de suporte s decises tomadas. No entanto, no deixa de ser controversa a conotao negativa dada (por rigor purista da metodologia cientfica, com pendor quantitativo), j que o reconhecimento da natureza subjectiva da investigao qualitativa e a compreenso de que os investigadores afectam o que estudado, mas com a potencialidade de fornecer riqueza colheita e
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anlise dos dados, fundamental para a produo da pesquisa neste tipo de estudos (Streubert & Carpenter, 2002).

CONCLUSES
Foi obtido um consenso de 94% para um modelo de nove dimenses (quatro de forma unnime) e respectivas instrues de preenchimento, sendo que em todas as dimenses foi obtido um grau de concordncia entre 82% e 100%. Estudos futuros implicaro necessariamente a aplicabilidade prtica do modelo de Relatrio na realidade clnica, j que as concluses no tero validade por si mesmo, sendo antes as aplicaes do instrumento que so vlidas no contexto prprio, carecendo portanto de um teste da sua aplicao em concreto (Fortin & Nadeau, 2003; Jones & Hunter, 1995). Uma consequncia directa da aplicao prtica do modelo de Relatrio ser a proposta da sua integrao na documentao considerada pelas equipas multidisciplinares de gesto de altas, nas instituies e nas equipas de Cuidados Continuados Integrados. Este instrumento poder assim contribuir para fomentar uma maior interaco do fisioterapeuta com o utente e com outros profissionais, podendo representar o motor para o estabelecimento de relaes de trabalho em equipas multidisciplinares, bem como um elemento facilitador da interaco do fisioterapeuta na sociedade, pelo contributo deste registo para os aspectos econmicos, fiscais e legais da prestao de cuidados de fisioterapia. Das reservas demonstradas sobre a aplicao da CIF como modelo para a determinao do Diagnstico em Fisioterapia, levanta-se a sugesto de promover o seu desenvolvimento e implementao entre os fisioterapeutas, dada a forte evidncia da sua importncia e a presso das entidades representativas da profisso.
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Este estudo contribuiu para aumentar o corpo de conhecimentos nesta rea, na ausncia de referncias especficas sobre a adequao realidade portuguesa e abrangncia da fisioterapia, de um formato de registo das notas elaboradas no momento da alta pelos fisioterapeutas. Espera-se que o mesmo estimule outros projectos que motivem um maior desenvolvimento e implementao dos registos clnicos, fundamental para a credibilidade do Processo de Fisioterapia. No cmputo geral foi possvel alcanar os objectivos propostos no incio do estudo, obtendo-se como resultado final a proposta de um modelo de Relatrio de Alta de Fisioterapia, equilibrado na sua extenso e contemplando todos os aspectos relevantes, que pode constituir um instrumento de comunicao til e de utilizao abrangente, contribuindo desta forma para a Qualidade dos servios prestados e para a visibilidade e valorizao da Fisioterapia.

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APNDICE
Modelo de Relatrio de Alta de Fisioterapia e instrues de preenchimento (verso final).

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UTENTE IDENTIFICAO DO PRESTADOR DE CUIDADOS DE SADE (INSTITUIO OU PROFISSIONAL)

Processo n: ______________

Nome ____________________________________________________
____________________________________________________

Gnero: Masc.

Fem.

Data nasc.:

Regime de atendimento: ambulatrio domicilirio internamento _______________________________________

(nome do servio de especialidade / valncia do internamento / quarto / cama)

Data de inicio de Fisioterapia: Data de alta de Fisioterapia: N sesses de Fisioterapia:

RELATRIO DE ALTA DE FISIOTERAPIA


Alta por Transferncia interna: _________________________________________________
(nome do servio de especialidade / valncia do internamento)

Alta para Ambulatrio neste estabelecimento de sade noutro estabelecimento de sade


____________________________________________________ (nome do estabelecimento de sade)

externa: ________________________________________________
(nome do estabelecimento de sade)

Alta para Servio Domicilirio em residncia assistida, lar ou instituio afim


____________________________________________________ (nome da instituio)

alta com cessao da prestao de cuidados alta por abandono do utente alta a pedido do utente alta por bito Observ.: _______________________________________________

na prpria residncia ou na de familiares / cuidadores

RESUMO CLNICO
Condio Inicial Diagnstico mdico/ cirrgico ou condio de sade inicial e sntese da histria anterior

DIAGNSTICO EM FISIOTERAPIA - Resumo dos principais problemas que orientaram a interveno

Deficincias (estrutura e funo do corpo)

Limitaes da actividade e restries da participao

Factores contextuais (ambientais e pessoais)

Slvia Salvador, Conceio Bettencourt e Sandra Alves, 2009, Escola Superior de Sade da Cruz Vermelha Portuguesa

Objectivos e Interveno

Condio Actual

Recomendaes ao Utente

Fisioterapeuta Responsvel
__________________________________________________________________________

Assinatura
__________________________________________

N. Cdula Prof: ____________________________________________ Contacto telefnico: _________________________ ext: ______________ Endereo electrnico: ____________________________________________
Slvia Salvador, Conceio Bettencourt e Sandra Alves, 2009, Escola Superior de Sade da Cruz Vermelha Portuguesa

Data

INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO DO

RELATRIO DE ALTA DE FISIOTERAPIA


1. IDENTIFICAO DO PRESTADOR DE CUIDADOS 1.1. Logtipo, sigla ou entidade (forma jurdica) da organizao de sade (instituio e / ou servio) onde o fisioterapeuta est inserido (de acordo com as normas da organizao), ou timbre do prprio enquanto profissional individual, no desempenho de actividade autnoma. 2. IDENTIFICAO DO UTENTE 2.1. Nmero do processo clnico de registo do utente pelo prestador de cuidados, caso exista. 2.2. Nome e dados demogrficos simples: gnero e data de nascimento (dia-ms-ano). Nota: Na existncia de uma vinheta de utente em uso numa organizao de sade, recomenda-se que este item passe a incluir um espao para colagem da mesma, em substituio dos elementos que nela constem. 3. EPISDIO DE CUIDADOS EM FISIOTERAPIA 3.1. Defina o regime actual de atendimento do utente data de alta. Se internado, localize de forma inequvoca o utente na organizao de sade. Adaptar de acordo com a existncia de vinheta do utente. 3.2. Determine as datas de incio e fim do episdio de cuidados em Fisioterapia (dia-ms-ano) e nmero total de sesses. 4. CARACTERIZAO DA ALTA DE FISIOTERAPIA 4.1. Defina em que circunstncia se processa a alta do utente: com ou sem continuidade da prestao de cuidados. 4.2. No caso da continuidade dos cuidados, defina se a alta realizada por transferncia interna ou externa, para atendimento ambulatrio no mesmo ou em outro estabelecimento de sade ou para prestao de assistncia domiciliria. Identifique o servio de especialidade / valncia do internamento, estabelecimento de sade ou instituio de destino, conforme o caso. 4.3. Registe a situao de alta quando ela se tenha dado por abandono, a pedido do utente ou por bito, colocando em observaes qualquer comentrio que melhor clarifique as circunstncias da alta. 5. CONDIO INICIAL 5.1. Informao clnica do diagnstico mdico/cirrgico ou condio de sade inicial e sntese da histria anterior (ex: artroplastia total da anca direita cimentada, em [data], por coxartrose direita na sequncia de fractura do colo do fmur). Se possvel usar a Classificao Internacional de Doenas, Dcima Reviso (CID-10). 5.2. Estabelea o Diagnstico em Fisioterapia com base na Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) da OMS, descrevendo a incapacidade resultante da interaco negativa do utente com a condio de sade descrita atrs e os seus factores contextuais (ambientais e pessoais) em termos das deficincias apresentadas, das limitaes da sua actividade e das restries da sua participao.
Deficincias refere-se a problemas nas funes fisiolgicas dos sistemas orgnicos e/ou nas estruturas do corpo (partes anatmicas como rgos, membros e seus componentes). Exemplos: 1) dor irradiada, parestesias e diminuio da fora num membro inferior por compromisso radicular devido a hrnia discal lombar; 2) hemiplegia direita por leso isqumica do hemisfrio cerebral esquerdo; 3) dispneia ao esforo por hipoxmia e obstruo das vias areas numa DPOC. Limitaes da Actividade refere-se s dificuldades que um indivduo pode ter na capacidade de execuo de uma tarefa ou aco. Exemplos na sequncia dos anteriores, respectivamente: 1) dificuldade em estar sentado e carregar com pesos; 2) dificuldade nas tarefas de autocuidado; 3) dificuldade em subir e descer escadas. Restries da Participao refere-se aos problemas que um indivduo pode enfrentar quando est envolvido no desempenho de situaes da vida real. Exemplos respectivos: 1) impossibilidade de levar o beb creche e permanecer no posto de trabalho (secretria); 2) dependncia de terceiros na ausncia de famliares directos e consequente institucionalizao; 3) impossibilidade de ajudar a esposa nas compras e isolamento social pelo constrangimento causado pela tosse e expectorao frequentes. Factores contextuais refere-se s influncias externas e internas sobre a funcionalidade e a incapacidade e constituem o ambiente fsico, social e atitudinal em que as pessoas vivem e conduzem a sua vida. Inclui: 1) aspectos ambientais como o mundo fsico volta relacionado com o domiclio, o local de trabalho ou a escola; o contacto directo com outros indivduos (famlia, conhecidos, colegas, estranhos), ou as estruturas sociais e culturais formais e informais como servios comunitrios, meios de transporte, organismos governamentais, leis, atitudes ou ideologias; 2) aspectos pessoais como o histrico particular da vida e do estilo de vida de um indivduo, a idade, gnero, etnia, condio fsica, hbitos, carcter, caractersticas psicolgicas, educao e instruo ou actividade profissional.
Slvia Salvador, Conceio Bettencourt e Sandra Alves, 2009, Escola Superior de Sade da Cruz Vermelha Portuguesa

Dever resultar uma perspectiva resumida dos principais problemas do utente que orientaram a interveno da Fisioterapia. Se aplicvel, incluir scores de instrumentos de medida padronizados e validados em Portugal. 6. OBJECTIVOS E INTERVENO 6.1. Os objectivos da interveno devem ser descritos de forma breve e com base no Diagnstico em Fisioterapia, seguidos dos aspectos mais relevantes da interveno. So dispensados pormenores quanto aos contedos da interveno / dose teraputica (mtodos, tcnicas e procedimentos, repeties, posicionamento, etc.), excepto se indispensveis para a boa continuidade dos cuidados. 6.2. Poder ser referida a adequao da interveno evoluo do utente ao longo do episdio de cuidados, incluindo a data de incio das alteraes introduzidas, se relevante. 6.3. A referncia interveno de outros profissionais de sade poder justificar-se caso esta tenha decorrido com frequncia ou em simultneo, no mesmo acto de prestao de cuidados ao utente. 7. CONDIO ACTUAL 7.1. Caracterizar a estado de sade / funcionalidade data de alta. Seguir o mesmo modelo ou instrumentos usados para o estabelecimento da condio inicial, para uma comparao vlida. 7.2. Caso os objectivos propostos ou os resultados esperados no tenham sido alcanados, devero ser mencionadas as razes para esse resultado, e para a determinao da alta. 7.3. Apontar para os objectivos cuja importncia justifica ainda virem a ser atingidos pelo utente, na continuao dos cuidados, referindo os factores que sustentam essa proposta. 8. RECOMENDAES AO UTENTE 8.1. O plano de alta dever incluir de forma sucinta toda a informao escrita ou verbal dada ao utente ou prximos (famlia, cuidadores, pessoa mais significativa), relacionada com a continuidade dos cuidados ou para assegurar a manuteno do estado de sade actual, conforme apropriado. Exemplos: 8.1.1. Programa domicilirio proposto; 8.1.2. Informaes de servios adicionais (Centro de Sade; Mdico de Famlia, Servios de Enfermagem, etc.), na ausncia de outro profissional que as providencie; 8.1.3. Recomendaes para os Cuidados Continuados Integrados / Cuidados de Fisioterapia; 8.1.4. Ensino da famlia, dos cuidadores ou pessoa mais significativa; 8.1.5. Folhetos informativos (anexados nota de alta) e equipamento fornecidos; 8.1.6. Outros aspectos relevantes para a integrao do utente na nova fase (casa, famlia, comunidade, etc.). 9. IDENTIFICAO DO AUTOR DO RELATRIO 9.1. Identificao do Fisioterapeuta (nome legvel e nmero da Cdula Profissional), excepto se estes dados j estiverem explcitos no item 1, no caso de actividade profissional autnoma do Fisioterapeuta. 9.2. Telefone de contacto / extenso correspondente e endereo electrnico (e-mail) da organizao de sade ou do Fisioterapeuta (no caso de actividade profissional autnoma). 9.3. Assinatura do Fisioterapeuta e data. Nota: A concretizar-se a hiptese em estudo de uma vinheta para o Fisioterapeuta, recomenda-se que este item passe a incluir um espao para colagem da mesma, em substituio dos elementos que nela constem.

Slvia Salvador, Conceio Bettencourt e Sandra Alves, 2009, Escola Superior de Sade da Cruz Vermelha Portuguesa