Consenso Español Pára El Tratamiento de La Esquizofrenia

Consenso Espaol de Expertos para
Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia
Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000
Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia
Comit director:
Prof. Jos Giner Prof. Salvador Cervera Prof. Carmen Leal
Grupo consultor:
Dr. Enrique Alvarez Prof. Enrique Baca Dr. Miguel Bernardo Prof. Julio Bobes Prof. Manuel Camacho Prof. Valentn Conde Prof. Juan Gibert Prof. Miguel Gutirrez Dr. Jos Manuel Olivares Dr. Vctor Peralta Dr. Eduard Vieta
Panel de expertos para el Consenso de la Esquizofrenia

Para la realizacin del Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia fueron consultados un total de 304 psiquiatras espaoles y para su identificacin se utilizaron diversos criterios tanto acadmicos como de experiencia clnica en el campo de la esquizofrenia. De los 304 expertos que recibieron el cuestionario respondieron 212 (un 70%). Las recomendaciones de este consenso reflejan la opinin de un nmero importante de expertos y no necesariamente la opinin de cada individuo con respecto a cada pregunta.
A COSTA LPEZ, Alfonso CARRASCO PEREA, Jos Luis FERRE NAVARRETE, Francisco A GUERA ORTIZ, Luis CASAIS MARTNEZ, Leonardo FRAGA LISTE, Julia A GUILAR GARCA-ITURROSPE, Eduardo CASAS BARQUERO, Nieves FRANCH VALVERDE, Juan Ignacio A LBERNI CODERCH, Joan CASAS BRUGU, Miguel FRANCO FERNNDEZ, M Dolores A LBERT VILA, Remei CASAS LOSADA, Alfonso FRANCO MARTN, Manuel A LONSO LPEZ, Dolores CASTRO DONO, Carlos FRUGONI PERDOMO, Angel A LVAREZ M ARTNEZ, Enric CASTRO LUNA, Jos FUENTENEBRO DE D IEGO, Filiberto A NTN FRUCTUOSO, Pedro CERVERA ENGUIX, Salvador GALN MORENO, Fernando A RGENTE DEL CASTILLO, Adrian CHAMORRO GARCA, Lorenzo GALINDO MENNDEZ, Alfredo A RIAS BAL , Manuel CHINCHILLA MORENO, Alfonso GARCA CAMPAYO, Javier A RIAS HORCAJADAS, Francisco COLODRN ALVAREZ, Antonio GARCA CASTELLANO , Enrique A RRUGAT NEBOT, Francisco Javier CONDE LPEZ, Valentn GARCA MAHIA, Carmen B ACA BALDOMERO, Enrique CORNES IGLESIAS, Jos Manuel GARCA PARS, Gemma B ALBO AMBROSOLI , Eduardo CORTELL SIVERA, Alfredo GARCA RIBERA , Carlos B ALLSELLS V ALLS, Mer COSTA MOLINARI, Josep Mara GARCA RUZ, Francisco B ARCEL IRANZO, Manuel COTRINA DE LUNA, Esteban GARRIDO MARTNEZ, Alfonso B ARCIA SALORIO , Demetrio CRISOSTOMO PIZARRO , Ricardo GASCN BARRACHINA, Josep B ARREIRO M ARN, Pedro CRUZ M ONTES, Antonio GAST FERRER , Cristobal B ENAVENTE MARTN, Jos Luis CUEVAS MUOZ , Pastora GEIJO U RIBE, Soralla B ERCHE CRUZ, Carles DE ARCE CORDN, Rosario GIBERT RAHOLA , Juan B ERNARDO ARROYO , Miguel DE LA GANDARA MARTN, Jess GIMENO TEJEDOR, Antonio B LANCO BLANCO, Javier DE LA TORRE HIGUERAS, Carlos GINER UBAGO , Jos B LANCO GARROTE , Jos Antonio DE LAS H ERAS LIERO, Elena GMEZ GIL, Esther B LANCO LOBEIRAS, Jos Manuel DE LINARES SCHMITERLW, Carlos GMEZ PREZ, Isidro B LANCO PICABIA, Alfonso DE L INARES SCHMITERLW, Francisco GMEZ ROBINA, Felisa B LANCO PRADAS, Fernando DE SANTIAGO SASTRE, Jos GONZLEZ DE CHVEZ, Manuel B LASCO MARTNEZ, Julia DEL MORAL DEL OLMO, Enrique GONZLEZ DE PABLOS, Emilio B OATAS ENJUANES, Fernando DELGADO CRIADO, Manuel GONZLEZ HERNNDEZ, Luis B OBES GARCA, Julio DELGADO CRUZ, Luis GONZLEZ INFANTE, Jos Manuel B ORREGO HERNANDO, Olga DELGADO GONZLEZ, Jos GONZLEZ JOVELLAR, Susana B ORT RUZ , Juan DEZ M ANRIQUE, Juan Francisco GONZLEZ LLERA, Fernando B OSQUE GABARRE, Clara DOCASAR BERTOLO, Luis GONZLEZ OLIVEROS, Rubn B OUSOO GARCA, Manuel DOURDIL PREZ, Federico Antonio GONZLEZ PINTO, Ana B USTO A RENAS, Javier DURN GARRIDO, Luca GONZLEZ SEIJO, Juan Carlos C ABO SUAREZ , Alejandro EGUILUZ URUCHURTU, Jos Ignacio GONZLEZ TORRES, Jos Miguel C ADEVALL DIGUEZ, Joan ELIZAGARATE ZABALA, Edorta GOTOR D AZ, Pablo C AMACHO LARAA, Manuel ELORZA GUISASOLA, Julian GRACIA MARCOS, Ramn C AMACHO MUOZ , Manuel ELVIRA CRUAES, V. Juan GRAU MORILLO, Monteserrat C MARA TERUAL, Jos M. ENRQUEZ CONCEPCIN , Rita GUERRO CERRATO, Delio C AMIRUAGA BILBAO , Carmen ESCUDERO NAFS, Antonio GUIMN UGARTECHETA, Jos C AMPO GUERRA, Fernando ESPARZA RODRGUEZ, Jaime GUIRAL TORNER, Albert C AMPORRO ROCES, Beatriz EZCURRA SNCHEZ , Jess GUTIRREZ CASARES, Jos Manuel C ANO V ALERO, Julia FABREGAT, Vicente GUTIRREZ FRAILE, Miguel C AAS=DE PAZ , Fernando FERNNDEZ LEl porcentaje GUTIRREZ MOYANO, Luis Tratamiento de eleccin; = Sin consenso Nota: IRIA, Albertode primera lnea incluye el porcentaje del tratamiento de eleccin C ARBONELL M ASIA, Carlos FERNNDEZ MORAL, Antonio HERNNDEZ MARTNEZ, Jos C ARO REBOLLO, Francisco FERNNDEZ-VILLAMOR ORTIZ, Ral HERNNDEZ MONSALVE, Mariano
PALAU VIDAL, Diego SALGADO MNDEZ , Mara H ERNNDEZ ROSELL, Rodolfo SALGADO SERRANO, Purificacin H ERRERA ARROYO , Jos PALICIO G ONZLEZ, Leandro SAMADA ROMERO, Pilar H OSPITAL B ALADA, Dolors PALMER VICIEDO, Ramn SAN MOLINA, Luis IBAEZ GUERRA, Elena PALOMO ALVAREZ, Toms SNCHEZ GARCA, Milagros IGLESIAS RODRGUEZ, Felipe PARAMO FERNNDEZ, Mario SNCHEZ SAHIS, Ignasi INDURAIN EGUILLOR, Alfonso PARELLADA RODN, Eduard SANJUAN ARIAS , Julio JIMNEZ ARRIERO, Miguel Angel PAZ GONZLEZ, Mara SANTAMARIA PREZ, Luis JUAN BERNA, Jos Antonio PEDRS ROSELLO, Alfonso SANTO-DOMINGO CARRASCO , Joaqun JULI ZAPATA, Jordi PELLEJERO M ORENO, Adolfo SANTOS GMEZ, Jos Luis LASA, Alberto PENASA LPEZ, Blanca SANZ MENARGUEZ, Jos Antonio LEAL CERCOS , Carmen PERALTA MARTN , Victor SARRI CLOSA, Carmen LEAL H ERRERO, Fernando PERALTA RODRIGO, Concepcin SARR MALUQUER, Salvador LIZARRAGA SOBRINO, Jon PEREA SAENZ, Jos Manuel SEGOVIA LPEZ, Jos Miguel LONJEDO M ONZO, Jos PREZ ALFEREZ, Nicols SERRALLONGA PAREU, Joan LPEZ GONZLEZ, Eliseo PREZ BRAVO, Avelina SERRANO V ZQUEZ, Manuel LPEZ MANZANO , Juan Carlos PREZ CRESPO, Francisco SEVA DAZ, Antonio LPEZ-IBOR ALIO, Juan Jos PEREZ DE HEREDIA FLORES, Jos Luis SOL CASTELL, Albert LUCAS ROIG, Ricardo PREZ ESPINOSA, M Teresa SOLER INSA, Pere Antn LUQUE LUQUE, Rogelio PREZ JIMNEZ, Jess SORIA G ARCA, Juan Manuel MACHO VIVES, Jos Luis PREZ SENDINO, Agustn SULEIMAN RASHID , Jehad Kamel MADARAIAGA ZAMALLOA , Iaki PREZ SOL, Vctor SZERMAN BOLOTNER, Nestor MADRIGAL GALICIA, Juan Jos PREZ-IIGO GANCEDO, Jos Luis TABARES DOMNGUEZ, Pascual MANERO L PEZ, Eliseo PINTOR PREZ, Luis TEIXID PERRAMN , Cristina MANZANERA LPEZ, Francisco J. PLA VIDAL, Jorge TIFFON DOMENECH, Luisa MARIANO GALLETERO, Jos PONCE DE LEN HERNNDEZ, Carmen TOLEDO ROMERO, Francisco MARTNEZ A CIEN, Carlos PONS VILLANUEVA, Alex TOLOSA OYARBIDE , Marcos MARTNEZ GARCA, Jos Javier POYO CALVO, Felix TORRE GARNICA, Pedro MARTNEZ LARREA, Alfredo PRETEL PIQUERAS, Juan TORRES GONZLEZ, Francisco MARTNEZ ROIG, Miguel PRIETO M AESTRE, Nieves TORTAJADA BONASELT , Ignacio MARTNEZ VILLAMARN, Jos PRIETO VIVES, Jess TOTORICA PAGALDAY, Jos Luis MASEGOZA PALMA, Manuel PUCHADEZ MUOZ, Paz TRUJILLO CUBAS, Angel MATARREDONA CATAL , Jos QUIROGA YAEZ, Pablo UGARTE M AUROLAGOITIA, Juan Jess MATEO M ARTN, Ildefonso RAMREZ NEBREDA, Nicols UQUERELLA BENABENT, Miguel Angel MAYORAL MOYANO, Sacramento RICO G ARCA, Pilar URIARTE URIARTE, Jos MEJIAS DEL ROSAL, Fernando RIOS RIAL, Berta VALENCIANO PO, Rafael MENCHN M AGRI, Jos Manuel RIVERA VILLAVERDE, Alvaro VALLE CABRERA, Jos R. MENGUAL PRIMS, Alfonso ROCA BENNASAR, Miguel VALLE FERNNDEZ , Jess MERINO AGUADO, Javier RODAO GARCA, Jos Mara VALLEJO RUILOBA, Julio MIRA SEMPERE, Ramn RODRIGO TORRIJOS, Fernando VALLS CALLOL , Vicen MIR AGUADE, Emilio RODRGUEZ CALVN, Jos Luis VALMISA GMEZ DE LARA, Eulalio MONEDERO CAAS, Gonzalo RODRGUEZ DEL TORO, Carmen VARONA MARTNEZ, Alberto MONLEN MONZONIS, Vicente RODRGUEZ LINDE, Enrique VZQUEZ BARQUERO, Jos Luis MONS R EVILLA, Juan RODRGUEZ M ARTNEZ, Alfonso VEGA PIERO , Miguel MURO ROMERO, Jos Juan RODRGUEZ M ARTNEZ, Jos Manuel VLEZ NOGUERA, Juan Luis MURRAIZ BURRIANA, Miguel RODRGUEZ PULIDO, Francisco VERDEGUER DUMONT, Miguel N ARBONA VERGARA, Guillemo ROJO MORENO, Juan VICENTE SOBRINO, Mara Jos N IETO RODRGUEZ, Evaristo ROS M ONTALBN, Salvador VICO CANo, Diego O BIOLS LLANDRICH, Jordi ROYUELA LPEZ, Angel VIDAL PARDO, Francisco O LIVARES D AS, Jos M. RUBIO LARROSA, Vicente VIETA PASCUAL , Eduard O RTA RODRGUEZ, Jos RUFO CAMPOS, Jos Antonio VILLAGRAN MORENO, Jos Mara O RTEGA RUZ, Rosa Arancha RUIZ CARAZO, F. Javier VILLAR GARCA, Mariano O RTIGOSA DIGN, Juan Carlos RUIZ MERINO, Antonio YAEZ SNCHEZ, Jos Julio O RTIZ-CAAVATE CEBALLOS, Inmaculada RUIZ SANZ, Francisco YLLA SEGURA, Luis = Tratamiento de eleccin; = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera lnea incluye el porcentaje del tratamiento de eleccin PADIAL M OLINA, Enrique SAINZ CORTN, Enrique ZARRANZ HERRERA-ORIA, I. Mara PADILLA MENDIVIL , Pablo SALA AYMA, Jos Mara ZUBIA ZUBIA, Begoa
Indice general
A. Introduccin ..................................................................................................................... 9
Justificacin .................................................................................................................................... 9 Metodologa y procedimientos .......................................................................................................11 Ventajas e Inconvenientes de las recomendaciones consensuadas ................................................ 12
B. Resumen del Consenso .................................................................................................. 14

1. Manejo psicofarmacolgico en episodio psictico agudo ...................................................... 14 1A: Seleccin del antipsictico ..................................................................................................... 14 1B: Seleccin de un tratamiento coadyuvante .............................................................................. 14 2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsictico ............................................................... 15 2A: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico convencional ......................................... 15 2B: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico atpico .................................................... 15 3. Hospitalizacin de un episodio psictico agudo ..................................................................... 16 4. Facilitando el alta hospitalaria ............................................................................................... 17 5. Tratamiento de mantenimiento ............................................................................................... 18 6: Otros aspectos durante la fase de mantenimiento .................................................................. 18 6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria ........................................................................... 18 6B: Intervenciones programadas ................................................................................................... 19 7. Apoyo a la adherencia del tratamiento ................................................................................... 20 8. Evaluacin mdica y de situaciones especiales ...................................................................... 21 8A: Evaluacin mdica ................................................................................................................. 21 8B: Evaluacin de situaciones especiales ..................................................................................... 22 9. Seleccin del tratamiento coadyuvante ................................................................................... 23 10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicticos .............................................. 24 10A: Efectos secundarios extrapiramidales persistentes con antipsicticos convencionales ........ 24 10B: Discinesia tarda y sndrome neurolptico maligno ............................................................. 24 10C: Otros efectos secundarios ..................................................................................................... 25 10D: Efectos sobre la funcin sexual ............................................................................................ 25 10E: Efectos secundarios de los antipsicticos atpicos ................................................................ 25
C. Algoritmo para el tratamiento de la esquizofrenia ..................................................... 26 D. Resultados de las preguntas .......................................................................................... 29
Introduccin
Justificacin
En 1998, la Sociedad Espaola de Psiquiatra, public el Consenso de Expertos sobre Evaluacin y Tratamiento de la Esquizofrenia (1) con el propsito de ofrecer a los profesionales de la salud mental, a los propios enfermos y a sus familiares una revisin actualizada de la situacin, desde una perspectiva eminentemente clnica. En los ltimos dos aos, se han producido avances en la investigacin que hacen necesaria una revisin de las pautas de actuacin que se vienen utilizando en la clnica psiquitrica. Este es precisamente el propsito de la presente edicin del Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actualizacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia. Los avances en la investigacin, especialmente los relacionados con el tratamiento farmacolgico de la enfermedad, han seguido dando frutos disponindose en la actualidad de nuevos frmacos que estn aportando mejoras considerables en cuanto a las posibilidades de recuperacin de la enfermedad, por lo que las personas que padecen esquizofrenia pueden progresar en su calidad de vida, lo que est facilitando la posibilidad de tener una vida ms independiente y productiva. Adems, se dispone de numerosas publicaciones de estudios controlados en el mbito de la efectividad de la combinacin de abordajes psicosociales, junto con diversos tratamientos farmacolgicos, en el contexto de un abordaje integral de patologas como la esquizofrenia, que conviene tener en cuenta. Por tanto, parece oportuno revisar y actualizar las pautas de actuacin clnica a la luz de las nuevas herramientas disponibles, para poder proponer recomendaciones de actuacin consensuadas que tengan en cuenta los nuevos conocimientos disponibles. Desde que hace cincuenta aos se comercializ el primer frmaco con propiedades antipsicticas como tratamiento eficaz de esta patologa, han aparecido numerosos medicamentos que podemos agrupar en dos categoras: antipsicticos clsicos y antipsicticos atpicos o de nueva generacin. Los primeros son muy eficaces pero no estn exentos de efectos secundarios graves y molestos; los segundos son los ms recomendados actualmente por los expertos como tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes con esquizofrenia, por su eficacia y por tener menos probabilidades de producir los efectos secundarios tan molestos propios de los antipsicticos clsicos. Eficacia, mnimos efectos indeseables y cumplimentacin correcta del tratamiento son los tres factores ms relevantes a considerar en la eleccin del tratamiento antipsictico utilizado para las diversas formas de esquizofrenia. Esto es lo que determina los cuatro objetivos fundamentales del tratamiento antipsictico: control de los sntomas, evitar las recadas, mejora de la calidad de vida y facilitar la integracin socio-laboral y familiar del paciente esquizofrnico. Por otro lado, se sabe que la esquizofrenia detenta mltiples formas de presentacin, con mayor o menor predominio de sntomas positivos, sntomas negativos y/o sntomas de desorganizacin, que posiblemente se corresponden con distintos substratos biolgicos, y muestran distintos grados de manifestacin - fase aguda, de estabilizacin, de mantenimiento, de recuperacin - a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Por estos hechos es evidente que un nico antipsictico o grupo de antipsicticos que acten de la misma forma no pueden ser igualmente eficaces en todos los enfermos. Debido a la variabilidad de las respuestas de los pacientes a los distintos tratamientos, los clnicos nunca deberan sentirse obligados a utilizar solamente pautas teraputicas consistentemente establecidas, tampoco sera aconsejable embarcarse en acciones no estandarizadas, sino que lo recomendable es, cuando los casos que se tratan se van complicando y personalizando, asegurar que la decisin de pauta a tomar se base en criterios
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suficientemente documentados y en recomendaciones de expertos que orientan sobre como ayudar mejor a un paciente que no est respondiendo bien al tratamiento o que muestra complicaciones importantes, que sugieren una modificacin del plan teraputico establecido. Como no siempre se puede tener cerca a un experto, e incluso en el caso de que se disponga de uno, no se puede saber si su opinin es la ms acertada para el caso que nos ocupa, la solucin a un problema concreto puede no ser fcil. Esta es la razn principal por la que se ha elaborado este Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia en el que las pautas de actuacin que se proponen estn basadas en una encuesta amplia dirigida a un numeroso grupo de psiquiatras espaoles y con un procedimiento previamente estructurado que sea de ayuda en el trabajo clnico diario. Conviene tener en cuenta que las recomendaciones que se proponen reflejan las opiniones de los expertos y no necesariamente la opinin de cada individuo con respecto a cada tema. Este Consenso de Expertos, basado en aportaciones anteriores de otros estudiosos del tema (2), difiere de otros consensos para el tratamiento de la esquizofrenia actualmente disponibles (1) en lo siguiente: 1. Las preguntas que se formulan se centran en las decisiones teraputicas ms especficas, para las que no se suelen encontrar recomendaciones detalladas en los consensos actualmente disponibles. 2. Las opiniones que se reflejan se han obtenido a partir de una amplia muestra de expertos consultados entre los que se ha obtenido un elevado porcentaje de respuestas. Las recomendaciones que han resultado de este proceso, representan la opinin actual de una amplia muestra de expertos espaoles. 3. Las respuestas de los expertos a cada una de las preguntas se presentan de manera detallada y cuantificada, en un formato sencillo, con el propsito de que el lector pueda evaluar el nivel de apoyo de los expertos a cada una de las recomendaciones. 4. Las recomendaciones se presentan de una manera sencilla y prctica con objeto de facilitar la localizacin exacta del problema del paciente que se quiere consultar y facilitan el seguimiento de lo que los expertos sugieren hacer a continuacin. Este planteamiento establecido, en el que se basan las decisiones teraputicas actuales en el consenso de los expertos, puede considerarse que margina los estudios relevantes de tratamientos realizados en ensayos clnicos que se encuentran en la literatura cientfica. No es as, ambos procedimientos son complementarios y tiles para la finalidad que se propone: la de constituir una ayuda en el trabajo clnico diario. Las razones sobre las que se basa esta opinin son tres: 1. La mayora de los ensayos clnicos son difciles de generalizar en la prctica clnica debido a que priorizan la validez interna sobre cualquier otro parmetro y requieren unos criterios de seleccin de la muestra de pacientes muy rigurosos. En la prctica clnica, el tpico paciente que ms preocupa suele presentarse con trastornos comrbidos y con un historial teraputico lleno de fracasos, que ha requerido varios tratamientos diferentes, dados en combinacin o secuencialmente. Este tipo de pacientes suelen ser excluidos de los ensayos clnicos. 2. Los ensayos clnicos controlados disponibles, no pueden tener en cuenta todas las posibilidades y contingencias que surgen en la prctica clnica. En este sentido, son necesarios protocolos elaborados por expertos, porque la prctica clnica es tan complicada que constantemente est generando muchas ms cuestiones que las que proporciona la investigacin clnica, menos extensa por ser ms sistemtica. 3. Los cambios que suelen ocurrir en la prctica clnica son mucho ms rpidos que los necesariamente ms lentos esfuerzos cientficos que se realizan para ofrecer la documentacin adecuada para justificar dichos cambios Por todo ello, la opinin de los expertos es un puente crucial entre la literatura cientfica clnica y la prctica clnica a la hora de desarrollar recomendaciones de actuacin prcticas (3).
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Finalmente, unas breves consideraciones sobre la validez de las opiniones que se presentan en estos protocolos. No cabe duda que la opinin de los expertos no es un hecho contundente o paradigmtico sino que est sujeto a revisiones continuas en funcin del avance cientfico de nuestros conocimientos. Tambin puede ocurrir que las recomendaciones que se exponen a continuacin no estn basadas en una informacin cientfica del todo completa y puede ser necesario revisarlas peridicamente, pero como son fruto de la experiencia personal, a pesar de todo el tener en cuenta la opinin de los expertos es a menudo el mejor medio que tenemos para establecer recomendaciones consensuadas. No cabe duda que la cuantificacin de las opiniones de un amplio nmero de expertos ser probablemente ms fiable que las opiniones de cualquier grupo ms pequeo de expertos o que la de un solo individuo (3). Bibliografa:
1. Consenso espaol sobre evaluacin y tratamiento de la esquizofrenia. Sociedad Espaola de Psiquiatra. Madrid, 1998 2. Protocolos del Consenso de Expertos. Tratamiento de la esquizofrenia. A. Frances, J. P. Docherty, D.A. Kahn. The Journal of Clinical Psychiatry. Suplemento 12B. Vol. 57. 1996 3. Guas de consenso y recomendaciones de expertos. Tratamiento de la esquizofrenia. J.. Mc Evoy, P.L. Scheifer y A. Frances. The Journal of Clinical Psychiatry. Suplemento 11. Vol. 60. 1999
Metodologa y procedimientos
Se identificaron 334 expertos espaoles en el campo de la esquizofrenia, de los que 304 aceptaron ser consultados. Se recibieron 212 cuestionarios. De estos, se eliminaron un total de nueve por considerarse no vlidos (5 en blanco y 4 no valorables por posible violacin de la confidencialidad), analizndose un total de 203 (68% de los consultados). Dada la confidencialidad de las respuestas no es posible identificar quin contest el cuestionario. Por ello en el panel de expertos se cita a todos los consultados. Para realizar la encuesta con el mayor rigor, se aleatoriz el orden en que las preguntas eran formuladas a los consultados.
Descripcin del cuestionario

El cuestionario empleado const de 55 situaciones clnicas para las cuales se debi puntuar cada una de las diversas opciones teraputicas que se detallaban en funcin del grado de adecuacin de las mismas segn el criterio de los expertos que participaron en la encuesta. El grado de adecuacin se puntu de 1 a 5 considerando cada valor de la siguiente manera: 1= Extremadamente inapropiado: un tratamiento que nunca utilizara 2= Normalmente inapropiado: un tratamiento de tercera lnea que raramente utilizara 3= Ambiguo: tratamiento de tercera lnea que utilizara alguna vez (ejemplo: si fallara el tratamiento de primera lnea) 4= Apropiado: tratamiento de primera lnea que utilizara a menudo 5= Extremadamente apropiado: es mi tratamiento de eleccin (puede haber ms de uno por pregunta)
Resultados de la encuesta
En el informe de resultados se muestran los resultados de la encuesta en su totalidad. Se incluyen: Las opciones de tratamiento ordenadas segn la puntuacin dada por los expertos Un grfico de barras que muestra los intervalos de confianza para cada una de las elecciones Una tabla con los valores numricos
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Los intervalos de confianza del 95%

Para cada tem valorado en cada una de las 55 situaciones clnicas planteadas, primero se determin la media, la desviacin estndar y el intervalo de confianza del 95% (IC). El IC es un intervalo estadsticamente calculado que explica que en el caso de que la encuesta se volviera a pasar a otro grupo similar de expertos hay una probabilidad del 95% de que la media quedara comprendida dentro de ese intervalo. Los intervalos de confianza del 95% se muestran como barras horizontales para cada opcin de tratamiento. Cuando las barras no se solapan, ello indica que existe una diferencia estadsticamente significativa entre las puntuaciones medias de las dos opciones.
Categoras de puntuacin
Para cada tem en el que hubo consenso, se design un valor de primera, segunda o tercera lnea. Este valor se determin por la categora en la que se situaba el IC de su media. Para ser valorado en la categora de primera lnea, el IC al completo tena que ser igual o mayor a 3,5. Para ser puntuado en la categora de segunda lnea, el IC tena que situarse entre 3,5 y 2,5. Para la tercera lnea, una parte del IC tena que ser igual o menor a 2,5. Al asignar una puntuacin para cada tem, se sigui una regla rgida para evitar la probabilidad de sobreestimar un tem. Por ello, se asign la puntuacin ms baja dentro de la que caa el IC. Por ejemplo, si la parte ms baja del IC incluso rozaba la categora menor siguiente, se consider el tem como parte del grupo ms bajo. Los tratamientos de eleccin (los tems puntuados con un 5 por, al menos, la mitad de los expertos) estn indicados con una estrella. Para evaluar los tems que no alcanzaron consenso, se emple la prueba de 2, calculada con el programa SPSS versin 9.0, aplicado a la distribucin entre las tres categoras. Los tems que segn dicha prueba resultaron no presentar consenso se muestran en los grficos con barras de IC sin sombrear.
Valores numricos
A continuacin del grfico, se muestra una tabla de valores numricos para la puntuacin media ( ) y para la desviacin estndar (DE) de cada tem, y el porcentaje de expertos que puntuaron la opcin como de primera, segunda o tercera lnea, as como el tratamiento de eleccin*. Para obtener estos resultados se utiliz el programa Excel 97.0 con el que para obtener los porcentajes se utiliz el sistema de redondeo a un decimal.
*Nota: el porcentaje para el tratamiento de eleccin tambin est incluido en el porcentaje total de la primera lnea
Ventajas e Inconvenientes de las recomendaciones consensuadas

El Consenso Espaol para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia es el resultado del acuerdo de un importante nmero de psiquiatras espaoles expertos en el manejo de los pacientes esquizofrnicos acerca de las actuaciones teraputicas ms recomendables para el abordaje de este trastorno. La utilidad de disponer de recomendaciones consensuadas radica en poner al servicio de los clnicos de una herramienta til a la que acudir en el proceso de toma de decisiones. Dichas recomendaciones resumen la opinin mayoritaria de psiquiatras tanto clnicos como acadmicos respecto a las pautas a utilizar en el tratamiento de la esquizofrenia basadas tanto en datos de la bibliografa disponible hasta el momento, as como en la prctica clnica actual. Se han examinado las opiniones de una amplia muestra de expertos espaoles de primera lnea, consiguindose un porcentaje muy elevado de respuestas, lo que garantiza que las recomendaciones son autorizadas y representan la opinin actual de los expertos. Las situaciones clnicas sobre las que se consult (55 preguntas), tambin fueron seleccionadas mediante consenso en funcin de su importancia y frecuencia en la clnica cotidiana. En cada una de las situaciones se adjuntaron las posibles alternativas teraputicas disponibles en Espaa.
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Las recomendaciones generadas por el Consenso de Expertos responden a una necesidad de los clnicos por resolver situaciones complejas de pacientes que a veces son difciles de clarificar con los datos procedentes de la bibliografa disponible. Los pacientes de la prctica clnica habitual con frecuencia se aproximan muy poco a los pacientes del ensayo clnico controlado. En muchas ocasiones, las conclusiones de estudios sistemticos, controlados, no pueden dar respuestas tiles a la hora de resolver problemas habituales de pacientes frecuentes en la prctica cotidiana que presentan una realidad clnica mucho ms compleja. Adems, los cambios que suelen ocurrir en la atencin asistencial son mucho ms rpidos que los que se producen en el avance de la documentacin cientfica que los soporte. Por todo ello, la opinin de los expertos constituye un puente crucial entre la literatura cientfica y la prctica clnica, siendo de gran utilidad a la hora de dar respuesta a situaciones clnicas cotidianas. Las recomendaciones, resultado del consenso, no constituyen en ningn caso pautas rgidas de actuacin y presentan la limitacin de que pueden no ser apropiadas o vlidas en algunos casos. En este sentido, su cumplimiento no garantiza un resultado satisfactorio en todos los pacientes, por lo que los profesionales que las consulten deben tener presente siempre su propio juicio clnico a la hora de tratar a sus pacientes. Los autores del Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia no asumen ninguna obligacin ni se hacen responsables de los problemas que pudieran surgir de su utilizacin. Obviamente, estas recomendaciones nunca pueden sustituir el buen juicio clnico y el sentido comn. El objetivo ltimo de este trabajo no es otro que el de tratar de mejorar la atencin y por lo tanto la calidad de vida de los pacientes esquizofrnicos. No obstante hay que insistir en que la medicina basada en pruebas (Evidence Based Medicine) establece que las recomendaciones construdas sobre la elaboracin estadstica de la experiencia personal de un grupo de clnicos, por muy amplio que este sea, han de ser consideradas con un valor relativo y nunca han de ser vistas como una prueba con validez cientfica. Como se dice repetidamente en la introduccin del presente trabajo su principal justificacin radica en ser, por una parte, representativo de la prctica de un numeroso y significativo grupo de psiquiatras espaoles y por otra ilustrar al clnico prctico sobre la concordancia o discrepancia de su propia prctica en relacin a la opinin mayoritaria.
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Resumen del Consenso

I. Episodio psictico agudo
1. Manejo psicofarmacolgico en episodio psictico agudo
1A: Seleccin del antipsictico
Preguntas: 1, 2, 3
Resumen: Los expertos recomiendan risperidona como tratamiento de eleccin en el primer episodio psictico, en las dos situaciones planteadas (predominio de los sntomas positivos o predominio de los sntomas negativos). Las recomendaciones de primera lnea en estas dos situaciones clnicas son, en el primer caso, antipsicticos convencionales de alta potencia (como el haloperidol) y olanzapina; y en el segundo cuando predomina la sintomatologa negativa, olanzapina fue recomendado de primera lnea.
P rim er e piso dio ps ic t ico c o n snt om a s p os itivo s P rim er a lne a
P rim er e piso dio ps ic t ico c o n snt om a s n eg at iv os
R ea g ud iz ac i n tr as in c um p lim ien to t er a p ut ic o
Risperidona Antipsicticos convencionales de alta potencia (p.ej., haloperidol) Olanzapina
R isperidona Olanzapina
Volver a instaurar el tratamiento anteriorm ente establecido, que fue eficaz Risperidona
S eg un d a lne a
Zuclopentixol acufase
Olanzapina Depot Antipsicticos convencionales de alta potencia (p.ej., haloperidol)
1B: Seleccin de un tratamiento coadyuvante

Preguntas: 4, 5
Resumen: Los expertos recomiendan aadir una benzodiazepina al antipsictico para tratar el insomnio inicial y la inquietud y la utilizacin de un tratamiento anticolinrgico profilctico cuando se utilizan antipsicticos convencionales de alta potencia.
Inquietud inicial e insomnio Primera lnea
Tratamiento anticolinrgico profilctico
Aadir una benzodiazepina al antipsictico

(p.ej., loracepam)
Antipsictico convencional de alta potencia
Aadir un antipsictico ms sedante

Segunda lnea
En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin 14
2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsictico

2A: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico convencional
Preguntas: 6, 7, 8, 9
Resumen: Risperidona es el tratamiento de eleccin recomendado en pacientes con una exacerbacin aguda de la esquizofrenia, que no responden adecuadamente a una dosis y un tiempo de tratamiento adecuado con antipsicticos convencionales, tanto si la sintomatologa persistente es predominantemente positiva como si es predominantemente negativa. En un segundo escaln y como tratamientos de primera lnea, tanto si predomina la sintomatologa positiva o negativa, se recomienda cambiar a olanzapina. Otra opcin a tener en cuenta es el cambio a clozapina. Los expertos sugieren que en aquellos pacientes con un episodio agudo de esquizofrenia, que presenta muy poca o ninguna respuesta teraputica al frmaco antipsictico de eleccin se debe mantener el tratamiento inicial durante un perodo mnimo 2 semanas y poco ms de 3 semanas como mximo. En los pacientes que presentan una respuesta parcial despus de una semana de tratamiento con el antipsictico de eleccin, el perodo de espera mnimo recomendado, antes de cambiar de estrategia farmacolgica, es de 3 semanas y el mximo, de 6 semanas.
Psicopatologa positiva persistente

Primera lnea Segunda lnea
Psicopatologa negativa persistente
Cambiar a risperidona Cambiar a olanzapina Cambiar a clozapina
Recom endaciones complementarias para 2A y 2B: 1. Los expertos sugieren que en aquellos pacientes con un episodio agudo de esquizofrenia, que presenta muy poca o ninguna
respuesta teraputica al frmaco antipsictico de eleccin se debe mantener el tratamiento inicial durante un perodo mnimo 2 semanas y mximo de 3 semanas como mucho6. 2. En los pacientes que presentan una respuesta parcial despus de una semana de tratamiento con el antipsictico de eleccin, el perodo de espera mnimo recomendado, antes de cambiar de estrategia farmacolgica, es de 3 semanas y, el mximo, de 6 semanas7.
2B: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico atpico

Preguntas: 10, 11
Resumen: Cuando la situacin planteada a los expertos es la respuesta insuficiente a un tratamiento antipsictico atpico, si la sintomatologa predominante es positiva, la recomendacin como tratamiento de eleccin es aadir un antipsictico convencional de alta potencia (como haloperidol o zuclopentixol) al frmaco atpico. Tambin se recomienda como primera lnea el cambio a otro frmaco atpico. Si la sntomatologa persistente es predominantemente negativa, el cambio a otro atpico (clozapina, risperidona u olanzapina) es la estrategia de eleccin y como segunda lnea se recomienda aadir un antidepresivo al antipsictico inicial.
Psicopatologa positiva persistente Primera lnea
Psicopatologa negativa persistente
Aadir un antipsictico convencional de

alta potencia (p.ej., haloperidol o zuclopentixol)
Cambiar a otro antipsictico atpico

(clozapina, risperidona, olanzapina)

Segunda lnea
Aadir un antidepresivo al antipsictico inicial
3. Hospitalizacin de un episodio psictico agudo

Preguntas: 12, 13, 14, 15
Resumen: Cuando la hospitalizacin es necesaria debido a una exacerbacin aguda de una esquizofrenia crnica, asociada a factores estresantes psicosociales e incumplimiento teraputico, los expertos recomiendan de eleccin, un internamiento breve (1-2 semanas) y que tenga como objetivo fundamental la remisin de los sntomas y trabajar conjuntamente con el equipo ambulatorio en la identificacin de los factores estresantes y los factores que puedan determinar el cumplimiento. Se destaca la importancia de un contacto temprano (primeros tres das hbiles) con la familia durante el internamiento con el objetivo primario de obtener una historia del tratamiento previo y de la respuesta del paciente, y tambin evaluar las interacciones familiares. Ofrecer al paciente psicoeducacin sobre la enfermedad y su tratamiento y las estrategias cognitivo-conductuales se consideran tambin fundamentales durante la hospitalizacin.
Plan teraputico en paciente esquizofrnico crnico con exacerbacin aguda, tras factores estresantes psicosociales e incumplimiento teraputico Primera lnea
Hospitalizacin (1-2 semanas), centrndose en la remisin de los sntomas y la identificacin de

estresores situacionales y factores de cumplimiento. Trabajar con el equipo ambulatorio estos aspectos.
Hospitalizacin (3-4 semanas) que permita una remisin sustancial de los sntomas. Identificar y comenzar el tratamiento de los estresores situacionales y de los factores de cumplimiento
Segunda lnea
Hospitalizacin (< 1 semana), centrndose en la remisin de los sntomas. Derivar al equipo de consultas para evaluacin y tratamiento de los estresores psicosociales y los factores de cumplimiento
Enfoque teraputico de la psicoterapia individual durante la hospitalizacin Primera lnea
Plan de contacto con la familia durante el ingreso
Objetivos del contacto con la familia
Psicoeducacin (esquizofrenia y su tratamiento)
Visita en los 3 primeros

das hbiles
Obtener una historia del

tratamiento previo del paciente y la respuesta
Visita durante la primera semana

Segunda lnea
Evaluar las interacciones familiares Coordinar recursos asistenciales
Abordaje cognitivo-conductual
Contacto telefnico en los 3 primeros das Contacto telefnico el primer da
II. Tratamiento de seguimiento y mantenimiento

4. Facilitando el alta hospitalaria
Preguntas: 16, 17, 18
Resumen: Quiz el aspecto ms importante en la organizacin del alta del paciente es asegurar que durante los primeros das este bien controlado y que acuda a la primera consulta ambulatoria. En este sentido, se recomienda programar desde el hospital la primera cita del paciente con el equipo ambulatorio, en un plazo de una o dos semanas tras del alta. As mismo, se considera importante facilitarle el informe de alta al paciente y al equipo ambulatorio adems de suministrar al paciente la suficiente medicacin hasta la primera visita. Desde los dispositivos ambulatorios, la disponibilidad de un horario telefnico para consultar y cubrir eventuales problemas en los primeros das tras el alta y el seguimiento telefnico del paciente si no acude a la primera cita, tambin se consideran muy importantes para facilitar la continuacin del tratamiento tras el alta hospitalaria. Otros aspectos importantes son todos aquellos que facilitan de alguna forma la comunicacin con el enfermo (dar al paciente la medicacin suficiente hasta la primera cita ambulatoria, ofrecer un horario de disponibilidad telefnica para cubrir posibles problemas hasta la primera cita ambulatoria, si el paciente no acude a la cita telefonear...)
Tiempo mximo para la primera cita ambulatoria, tras ingreso hospitalario por reagudizacin psictica Primera lnea
Servicios proporcionados por el personal hospitalario antes del alta
Servicios proporcionados por el personal ambulatorio
1 semana despus del alta
Programar la primera visita

ambulatoria para el paciente
Dar el informe de alta al

paciente y enviar copia al mdico del ambulatorio
Si el paciente no acude a la primera vista, telefonear a la familia/residencia y solicitar su apoyo Ofrecer un horario de disponibilidad telefnica para cubrir posibles problemas hasta la primera cita ambulatoria Si el paciente no acude a la primera cita, telefonear para una segunda
Dar al paciente la suficiente

medicacin hasta la primera cita ambulatoria
Ofrecer un horario de disponibilidad telefnica para cubrir posibles problemas hasta la primera cita ambulatoria Facilitar la visita del paciente al centro ambulatorio, antes del alta
Segunda lnea
2 semanas despus del alta De 2 a 4 das laborables tras el alta 3 semanas despus del alta
Si el paciente no se presenta a la cita ambulatoria, visitarle en su domicilio/residencia asistida Telefonear al paciente despus del alta, para recordar su primera visita ambulatoria Visita al paciente en el hospital antes del alta
5. Tratamiento de mantenimiento
Resumen: Uno de los aspectos primordiales en el xito del tratamiento de la esquizofrenia es la adecuacin y mantenimiento del tratamiento a largo plazo, con el objetivo de prevenir o retrasar las recadas. Los expertos consideran que, en el primer episodio que ha evolucionado muy favorablemente al tratamiento farmacolgico, este debe mantenerse durante perodos prolongados (24 meses, 12 meses e incluso, durante perodos mayores de 3 a 5 aos). En el caso de pacientes con varios episodios de esquizofrenia y con buena respuesta teraputica, los expertos recomiendan perodos de mantenimiento todava ms amplios, de ms de 5 aos e, incluso, durante toda la vida.
Duracin del tratamiento framacolgico de mantenimiento, en un paciente con un primer episodio psictico con muy buena respuesta teraputica Primera lnea Segunda lnea
Duracin del tratamiento framacolgico de mantenimiento, en un paciente con varios episodios de esquizofrenia con muy buena respuesta teraputica
24 meses 12 meses 3-5 aos
Ms de 5 aos Toda la vida Entre 2 y 5 aos
Recom endaciones complementarias: 1. No hubo consenso en la pauta de disminucin de la dosis de antipsictico de mantenimiento, en un paciente estable y con
efectos adversos (sedacin excesiva y sntomas extrapiramidales)21. La pauta ms aceptada por los expertos fue disminuir una dosis equivalente a 10 mg/da de haloperidol, cada 2 semanas (tiempo total de 6 semanas), partiendo de una dosis de mantenimiento equivalente a 40 mg/da de haloperidol y hasta alcanzar 10 mg/da.
6: Otros aspectos durante la fase de mantenimiento

6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria
Resumen: En funcin de la respuesta y cumplimiento de la medicacin los expertos recomiendan abordajes teraputicos ms intensos en los casos con mal cumplimiento y ms laxos en los pacientes con mejor respuesta y cumplimiento. En los casos resistentes a la medicacin consideran de primera lnea programas de hospital de da con control de la medicacin. Respondedor a la medicacin y no cumplidor Resistente a medicacin
Respondedor a la medicacin y cumplidor Primera lnea
Visitas ambulatorias cada 4 sem Programa de hospital de da con control de la medicacin Rehabilitacin sociolaboral con control de la medicacin Centro de actividades psicosociales, con control Centro de actividades de la medicacin psicosociales, con control de la medicacin Abordaje cognitivo-conductual Visitas cada dos semanas Rehabilitacin sociolaboral con control de la medicacin Visitas clnicas semanales
Programa de hospital de
da con control de la medicacin
Segunda lnea
Visitas clnicas semanales Visitas clnicas cada 2 semanas Centro de actividades psicosociales, con control de la medicacin
6B: Intervenciones programadas

Resumen: Los expertos recomiendan intervenciones psicosociales centradas en el consumo de sustancias, rehabilitacin ocupacional y laboral. De eleccin programas de psicoeducacin a la familia sobre aspectos claves de la enfermedad.
Mejora del funcionamiento ocupacional Primera lnea
Conflicto familiar
Consumo de sustancias
Programa laboral de transicin Ofrecer a la familia o de apoyo, especial para psicoeducacin centrada en el cumplimiento de la pacientes con enfermedad medicacin, la evitacin de mental grave Centro Especial de Trabajo (CET) con entidad propia y que permita una contratacin equiparable a una empresa con una tutela adecuada Programa de hospital de da con enfoque ocupacional
estrs, y la identificacin de signos de recada
Tratamiento para el consumo de sustancias integrado en el programa estndar de tratamiento de la esquizofrenia Tratamiento para la esquizofrenia integrado en el programa estndar para el consumo de sustancias
Ensear a la familia habilidades de afrontamiento para reducir la carga que supone cuidar de una persona con enfermedad mental Tratar de reducir los niveles de "expresividad emocional" en la familia centrndose en los comentarios crticos y en la sobreimplicacin
Segunda lnea
Acordar grupos multifamiliares para disminuir el aislamiento entre las familias y aumentar el apoyo mutuo Identificar e interpretar la dinmica familiar problemtica que est contribuyendo a la psicopatologa del paciente
Tratamiento ambulatorio estndar para la esquizofrenia, adems de un programa separado que ofrezca un tratamiento estructurado estndar para el consumo de sustancias
7. Apoyo a la adherencia del tratamiento

Resumen: Las recomendaciones para facilitar el cumplimiento del tratamiento se dirigen a minimizar efectos secundarios con antipsicticos atpicos como risperidona y a garantizar la administracin del antipsictico con frmulas depot. De hecho cuando se plantea la indicacin de la frmula depot el incumplimiento del tratamiento prescrito es la indicacin de eleccin. Mientras que el rechazo a la medicacin antipsictica, falta de conciencia de enfermedad y escaso soporte familiar son indicaciones de primera lnea.
Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento Efectos secundarios EPS Primera lnea Paciente no cumplidor Adecuacin medicacin depot
Cambiar a risperidona Cambiar a olanzapina
Tratamiento antipsictico
depot
Incumplimiento del
tratamiento prescrito
Educacin familiar y apoyo teraputico Valoracin cuidadosa de los antipsicticos convencionales para minimizar los efectos secundarios
Segunda lnea
Rechazo a la medicacin antipsictica Falta de conciencia de enfermedad Escaso soporte socio-familiar Sntomas positivos de evolucin crnica
Cambiar a depot
Uso de risperidona Uso de olanzapina Tratamiento intensivo de los casos que necesiten vigilancia directa para el cumplimiento de las prescripciones mdicas Dispensacin vigilada de medicacin incluida en el programa de tratamiento ambulatorio Programas de tratamiento comunitario intensivo con observacin de la ingesta de la medicacin Residencias asistidas u otros programas residenciales apropiados
III. Aspectos generales del tratamiento

8. Evaluacin mdica y de situaciones especiales
8A: Evaluacin mdica
Preguntas: 31
Resumen: Los expertos recomiendan como esenciales la realizacin de un anlisis de deteccin de drogas, una analtica general y un hemograma completo. Las otras pruebas de evaluacin fueron consideradas como tiles. Los expertos consideran que no pueden olvidarse las causas orgnicas de la enfermedad.
Pruebas o procedimientos diagnsticos de en pacientes con un primer episodio psictico Primera lnea
Anlisis de deteccin de drogas Analtica general Hemograma completo
Segunda lnea
Examen neuropsicolgico Tcnicas de Neuroimagen Electrocardiograma (ECG) Exmenes psicolgicos generales Test de embarazo Electroencefalograma (EEG) Anlisis de orina Screening de neurosfilis
8B: Evaluacin de situaciones especiales

Preguntas: 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38
Resumen: En los casos de agitacin durante los primeros das de hospitalizacin los expertos recomiendan ante la mnima sospecha de mala cumplimentacin el cambio de va de administracin o forma galnica. Tambin de primera lnea recomiendan aadir una benzodiazepina al antipsictico convencional o un antipsictico ms sedante. En pacientes agresivos con la familia no aparecen recomendaciones teraputicas de primera lnea. En pacientes con alto riesgo de suicidio recomiendan como tratamiento de primera lnea aadir un antidepresivo al antipsictico as como el uso de terapia electroconvulsiva. En embarazadas durante el primer trimestre que presentan una reagudizacin de la esquizofrenia la terapia electroconvulsiva es recomendada como tratamiento de primera lnea. La megadosis de antipsicticos no se recomienda como estrategia de primera lnea en ninguna situacin clnica. En aquellos pacientes con ingesta compulsiva de agua recomiendan cambiar el antipsictico convencional por risperidona como nico antipsictico de primera lnea. Los pacientes en tratamiento con un antipsictico depot que presentan exacerbaciones agudas y analticas positivas para alcohol y/o cocana se recomienda en primer lugar comenzar un programa psicosocial para consumo de sustancias sin cambiar la pauta farmacolgica.
Agitacin primeros das de hospitalizacin Primera lnea
Agresividad en la familia
Alto riesgo de suicidio
Cambiar la va de administracin o la forma galnica ante la mnima sospecha de mala cumplimentacin Aadir una benzodiazepina al antipsictico aadir un antipsictico ms sedante
Aadir un antidepresivo Terapia electroconvulsiva
Segunda lnea
Aadir un acufase Aumentar la dosis del agente antipsictico Cambiar a un antipsictico ms sedante
Aadir una benzodiazepina al antipsictico convencional Comenzar un enfoque psicoteraputico Cambiar a risperidona Aadir carbamazepina al antipsictico convencional Cambiar antipsictico convencional ms sedante (o aadir 1) Cambiar a olanzapina Cambiar a clozapina
Reagudizacin en el primer trimestre de embarazo Primera lnea Segunda lnea
Megadosis de antipsictico
Ingesta compulsiva de agua
Terapia electroconvulsiva Neurolpticos convencionales Antipsicticos atpicos Bajos niveles plasmticos de antipsictico Agresividad manifiesta en un primer episodio psictico agudo Esquizofrenia que no responde a dosis habituales Riesgo de suicidio
Exacerbaciones agudas con depot y analticas positivas para alcohol y/o cocana
No cambiar la farmacoterapia inicial y empezar un programa psicosocial para el consumo de sustancias
9. Seleccin del tratamiento coadyuvante

Preguntas: 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45
Resumen: Los expertos recomiendan como tratamiento de eleccin en pacientes con depresin aadir un antidepresivo al antipsictico clsico y dentro de stos consideran de eleccin los ISRS y de segunda lnea venlafaxina o antidepresivos tricclicos. Cambiar el antipsictico convencional por risperidona es considerado como buena estrategia de segunda lnea. Abordajes no farmacolgicos (psicoterapia rehabilitadora, psicoeducacin) son opciones con escasa relevancia segn los expertos. Para la excitacin persistente consideran de primera lnea aadir una benzodiazepina al antipsictico convencional, cambiar el antipsictico a olanzapina o risperidona, sin ser ninguna de eleccin. Cuando la situacin clnica es ansiedad persistente consideran de eleccin aadir una benzodiazepina. El cambio a olanzapina, risperidona o un antipsictico ms sedante (o aadir) son buenas opciones de primera lnea y por detrs el cambio a clozapina. La terapia electroconvulsiva se recomienda como tratamiento de eleccin en pacientes con esquizofrenia catatnica con importante sintomatologa estuporosa y de primera lnea en pacientes con riesgo elevado de suicidio o embarazadas en primer trimestre. En esquizofrenia resistente a antipsicticos atpicos es una opcin de segunda lnea. La adecuacin del uso de dos antipsicticos asociados (incisivo y sedante) solo la consideran de primera lnea en aquellos pacientes con insomnio pertinaz. En menor proporcin y como segunda lnea en aquellos pacientes muy angustiados, sin que exista consenso en los casos con inquietud psicomotriz y en los que tienen antecedentes de conducta agresiva. Depresin Excitacin Psicoterapia
Terapia rehabilitadora Aadir una benzodiazepina al antipsictico convencional Cambiar a olanzapina Cambiar a risperidona
Ansiedad persistente
Aadir una benzodiazepina
Farmacoterapia Primera lnea

Aadir un antidepresivo y como tratamiento de eleccin un ISRS
Segunda lnea
Psicoeducacin explicativa de la enfermedad Terapia interpersonal Terapia cognitivoconductual
Cambiar a clozapina
Cambiar a olanzapina Cambiar a risperidona Cambiar a un antipsictico convencional ms sedante (o aadir) Cambiar a clozapina
Terapia electroconvulsiva Primera lnea
Adecuacin dos antipsicticos (incisivo y sedante)
Esquizofrenia catatnica con importante sintomatologa estuporosa Riesgo elevado de suicidio Paciente psictica en el primer trimestre de embarazo
Paciente con insomnio pertinaz
Segunda lnea
Esquizofrenia resistente a los antipsicticos atpicos Cuadros esquizofrnicos con intensa agitacin
Paciente muy angustiado
10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicticos

10A: Efectos secundarios extrapiramidales persistentes con antipsicticos convencionales
Preguntas: 46, 47
Resumen: Ante la presencia de efectos secundarios extrapiramidales persistentes en pacientes tratados con antipsicticos convencionales, los frmacos de eleccin fueron risperidona y olanzapina en caso de presentar bradicinesia y rigidez importante. Estos dos antipsicticos fueron elegidos de primera lnea en caso de acatisia persistente y rigidez muscular persistente.
Bradicinesia persistente y rigidez resistente a anticolinrgico Primera lnea Segunda lnea
Acatisia persistente y rigidez muscular resistente a anticolinrgico
Cambiar a risperidona Cambiar a olanzapina Aadir una benzodiacepina Cambiar a clozapina Aadir propanolol
10B: Discinesia tarda y sndrome neurolptico maligno

Preguntas: 48, 49
Resumen: En pacientes con discinesia tarda grave los antipsicticos atpicos son los recomendados de primera lnea por los expertos, en el siguiente orden clozapina, olanzapina y risperidona. En los casos con sndrome neurolptico maligno se recomienda por este orden: risperidona, clozapina y olanzapina.
Dicinesia tarda Primera lnea
Sndrome neurolptico maligno
Cambiar a clozapina Cambiar a olanzapina Cambiar a risperidona
Cambiar a risperidona Cambiar a clozapina Cambiar a olanzapina
Segunda lnea
10C: Otros efectos secundarios

Preguntas: 50
Resumen: Risperidona es el antipsictico recomendado de eleccin en pacientes con importante sedacin.
Importante sedacin Primera lnea Segunda lnea
Cambiar a risperidona
Cambiar a olanzapina Cambiar a otro antipsictico convencional
10D: Efectos sobre la funcin sexual

Preguntas: 51, 52
Resumen: En mujeres con efectos secundarios sobre la funcin sexual se recomienda como tratamiento de primera lnea olanzapina. Olanzapina y risperidona son buenos tratamientos de segunda lnea en pacientes varones.
Hombres Primera lnea Segunda lnea
Mujeres
Cambiar a olanzapina
Cambiar a olanzapina Cambiar a risperidona Disminuir la dosis del antipsictico convencional Aadir sildenafilo Cambiar a clozapina
Cambiar a risperidona Disminuir la dosis del antipsictico convencional Cambiar a clozapina
10E: Efectos secundarios de los antipsicticos atpicos

Resumen: Cuando un paciente presenta efectos secundarios con antipsicticos atpicos los expertos recomiendan disminuir la dosis del frmaco, tratar especficamente los efectos secundarios y en ltimo lugar cambiar el antipsictico por otro atpico, opcin considerada de primera lnea cuando los efectos secundarios son debidos a olanzapina.
Clozapina Primera lnea
Risperidona
Olanzapina
Bajar la dosis del antipsictico Tratar especficamente los efectos secundarios
Bajar la dosis del antipsictico Tratar especficamente los efectos secundarios
Bajar la dosis del

antipsictico
Tratar especficamente los efectos secundarios Cambiar a otro antipsictico atpico
Segunda lnea
Algoritmo para el tratamiento de la esquizofrenia
Episodio psictico agudo
Agente elegido: risperidona. Continuar durante al menos 2 semanas
Respuesta adecuada, sin complicaciones
Efectos secundarios
Bajar la dosis o tratar los efectos secundarios
Inquietud o insomnio
Aadir benzodiazepina
Respuesta parcial a las 3 semanas de la psicofarmacologa No respuesta a las 2-3 semanas de la psicofarmacologa
Continuar medicacin al menos hasta 6 semanas
Respuesta inadecuada efectos secundarios intolerables
Respuesta adecuada y efectos secundarios tolerables
Aadir un antipsictico convencional de alta potencia Cambiar a otro antipsictico atpico
Respuesta adecuada y efectos adversos tolerables
Mantener la medicacin antipsictica
Seguimiento y mantenimiento
Responde a la medicacin y cumplidor Responde a la medicacin y no cumplidor
Visitas ambulatorias o rehabilitacin sociolaboral o centros psicosociales con control de la medicacin Control de la medicacin en hospital de da, centro de actividades psicosociales y visitas clnicas Programa de hospital de da con manejo de medicacin y ofrecer a la familia psicoeducacin
Cumplimentacin
Resistente a la medicacin Mal cumplidor con antipsicticos convencionales por efectos extrapiramidales No cumplimiento
Formulacin depot
Consumo de sustancias
Continuar con el mismo tratamiento farmacolgico y empezar programa psicosocial para consumo de sustancias
Aspectos Clnicos
Depresin
Aadir un ISRS; considerar terapia rehabilitadora
Ansiedad persistente
Aadir una benzodiazepina
Excitacin persistente
Aadir benzodiazepina o cambiar a olanzapina o risperidona
Sintomatologa estuporosa Efectos extrapiramidales persistentes con un antipsictico convencional
Terapia electroconvulsiva
Cambiar a risperidona u olanzapina
Efectos Secundarios
Discinesia tarda SNM con antipsictico convencional
Cambiar a antipsicticos atpicos
Importante sedacin
Efectos secundarios con antipsicticos atpicos
Bajar la dosis o tratar especficamente los efectos secundarios
Situaciones especiales
Agitacin primeros das de hospitalizacin
Asegurar correcta cumplimentacin o aadir una benzodiazepina o un antipsictico ms sedante
Alto riesgo de suicidio
Aadir un antidepresivo o terapia electroconvulsiva
Reagudizacin en el primer trimestre de embarazo
Terapia electroconvulsiva
Megadosis de antipsictico
No se justifica como tratamiento de eleccin ni de primera lnea
Ingesta compulsiva de agua
Exacerbaciones agudas con depot y consumo de alcohol
Empezar programa psicosocial para consumo de alcohol
Resultados de las preguntas

I. Episodio psictico agudo
1. Manejo psicofarmacolgico en episodio psictico agudo
1A. Seleccin del antipsictico
Por favor, punte cada tem como tratamiento farmacolgico inicial para un paciente con un comienzo agudo de un primer episodio de esquizofrenia con psicopatologa predominantemente positiva.
Comentarios: Risperidona fue recomendado como tratamiento farmacolgico inicial de eleccin en el primer episodio psictico, de comienzo agudo y con predominio de psicopatologa positiva. Los antipsicticos convencionales de alta potencia y la olanzapina tambin son tratamientos de primera lnea.
95% INTERVALOS DE CONFIANZA

Tercera lnea Segunda lnea Primera lnea X DE
Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Risperidona Antipsicticos convencionales de alta potencia (p. ej., haloperidol) Olanzapina Zuclopentixol acufase Combinacin de antipsictico convencional y anticolinrgico Combinacin de fenotiazina con butirofenona (ejemplo: tioridazina + haloperidol) Clozapina Antipsicticos convencionales de baja potencia (p. ej., clorpromacina)
1 2 3 4 5
4,7 3,9 3,8 3,3 3,2 2,7 2,3 2,0
0,6 0,9 1,0 1,1 1,2 1,1 1,1 0,9
74% 27% 27% 12% 15% 7% 4% 1%

%
96% 67% 69% 41% 43% 21% 15% 4%

%
3% 27% 19% 36% 32% 35% 29% 21%

%
2% 6% 12% 22% 25% 44% 56% 75%

%
Por favor, punte cada uno de los siguientes tems como tratamiento farmacolgico inicial para un paciente con un comienzo insidioso de un primer episodio de esquizofrenia con psicopatologa predominantemente negativa.
Comentarios: Cuando el comienzo del primer episodio psictico es insidioso y con predominio de la psicopatologa negativa, el tratamiento farmacolgico inicial de eleccin seleccionado por los expertos, fue risperidona. Por otra parte, olanzapina se consider como tratamiento de primera lnea. Ninguna otra opcin fue considerada vlida.
Tr. de eleccin 1 lnea 2 lnea 3 lnea

Risperidona Olanzapina Clozapina Antipsictico convencional de alta potencia (p. ej., haloperidol) Antipsictico convencional de baja potencia (p. ej., clorpromacina) Combinacin de fenotiazina con butirofenona (ejemplo: tioridazina + haloperidol) Zuclopentixol acufase
1 2 3 4 5
4,7 4,2 2,6 2,6 2,0 2,0 1,8
0,6 0,8 1,2 1,0 0,9 0,8 0,9
81% 38% 10% 2% 1% 0% 0%

%
97% 83% 24% 15% 6% 5% 4%

%
2% 12% 35% 36% 19% 22% 21%

%
1% 5% 41% 50% 76% 72% 75%

%
= Tratamiento de eleccin;
= Sin consenso Nota: El porcentaje de primera lnea incluye el porcentaje del tratamiento de eleccin
29
Cul sera su actitud teraputica inicial ante un paciente ingresado que padece una reagudizacin de su esquizofrenia tras varios meses de incumplimiento teraputico? Por favor, punte cada una de las siguientes estrategias teraputicas.
Comentarios: En cuanto a la actitud inicial ante una reagudizacin debido a incumplimiento teraputico, el tratamiento de eleccin fue volver a instaurar el tratamiento anteriormente establecido que fue eficaz. Tambin risperidona se consider tratamiento de primera lnea.

Volver a instaurar el tratamiento anteriormente establecido, que fue eficaz Risperidona Olanzapina Depot Antipsictico convencional de alta potencia (p. ej., haloperidol) Zuclopentixol acufase Clozapina Antipsictico convencional de baja potencia (p. ej., clorpromacina)
1 2 3 4 5
4,4 4,0 3,5 3,5 3,1 2,8 2,4 1,9
1,0 0,9 0,9 1,4 0,9 1,1 1,0 0,8
61% 28% 11% 31% 4% 8% 3% 1%

%
83% 78% 55% 57% 32% 29% 11% 2%

%
10% 16% 32% 19% 40% 31% 33% 20%

%
7% 6% 13% 24% 28% 40% 57% 79%

%
1B. Seleccin de un tratamiento coadyuvante para tratar el insomnio inicial y la inquietud durante un episodio agudo
Por favor, punte cada una de las estrategias teraputicas siguientes para controlar la inquietud y el insomnio, durante los 2-3 primeros das de hospitalizacin en un paciente que ya est recibiendo dosis teraputicas de un antipsictico.
Comentarios: Para controlar la inquietud y el insomnio en los primeros das de hospitalizacin, de un paciente en tratamiento antipsictico, la estrategia de eleccin de los consultados result ser la de aadir una benzodiacepina. La adiccin de un antipsictico ms sedante fue considerada tambin de primera lnea.
Primera lnea X DE Tr. de eleccin 1 lnea 2 lnea 3 lnea

Tercera lnea Segunda lnea
Aadir una benzodiazepina al antipsictico (p. ej., loracepam) Aadir un antipsictico ms sedante Cambiar a un antipsictico ms sedante Aumentar la dosis del agente antipsictico Aadir carbamazepina al antipsictico Aadir litio al antipsictico
1 2 3 4 5
4,8 3,9 2,7 2,6 1,9 1,6
0,5 1,1 1,0 1,1 0,9 0,7
80% 34% 6% 5% 1% 1%
%
97% 74% 22% 21% 3% 1%

%
2% 14% 36% 33% 24% 11%

%
1% 12% 42% 45% 73% 88%

%
Por favor, punte la adecuacin del tratamiento antiparkinsoniano anticolinrgico profilctico (por ejemplo, entre 2-4 mg/da de biperideno) cuando se est utilizando uno de los siguientes antipsicticos como tratamiento de la exacerbacin aguda de la esquizofrenia.
Comentarios: Los expertos consideran que el uso de antipsicticos convencionales de alta potencia conlleva la indicacin de frmacos antiparkinsonianos como profilctico. Por el contrario, no se aconseja su uso profilctico cuando se indiquen antipsicticos convencionales de baja potencia o antipsicticos atpicos.

Antipsictico convencional de alta potencia (p. ej., haloperidol) Antipsictico convencional de baja potencia (p. ej., clorpromacina) Risperidona Olanzapina Clozapina
1 2 3 4 5
4,3 2,6 2,4 1,7 1,4
0,9 1,1 1,0 0,8 0,7
54% 3% 3% 1% 1%
%
86% 20% 14% 3% 2%

%
11% 33% 33% 14% 8%

%
4% 47% 53% 84% 91%

%
*
30
2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsictico

2A. Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico convencional
En un paciente con un episodio agudo de esquizofrenia, que presenta muy poca o ninguna respuesta teraputica al frmaco antipsictico de eleccin, cuntas semanas esperara, desde el momento en que empez el tratamiento, hasta que apareciera una respuesta adecuada antes de decidirse a cambiar de estrategia farmacolgica?. (Indique con una cruz el nmero de semanas)
Comentarios: En los casos de no respuesta a un tratamiento los expertos consideran que es necesario mantenerlo durante al menos 2 semanas y, como mximo 3 semanas, antes de cambiar de tratamiento antipsictico, aunque la respuesta inicial obtenida sea muy poca o ninguna.
95% INTERVALOS DE CONFIANZA Como mximo Como mnimo 1 3 5 7 9 11 13 15
DE
3,5 2,0
1,7 1,0
En un paciente con un episodio agudo de esquizofrenia que presenta una respuesta parcial despus de una semana en tratamiento con el antipsictico de eleccin, cuntas semanas esperara, desde el momento en que empez el tratamiento, a que apareciera una respuesta adecuada antes de decidirse a cambiar de estrategia farmacolgica? (Indique con una cruz el nmero de semanas)
Comentarios: Ante una repuesta parcial, la recomendacin de los expertos fue esperar como mnimo 3 semanas y como mximo 6 semanas antes de cambiar de estrategia farmacolgica.
95% INTERVALOS DE CONFIANZA Como mximo Como mnimo 1 3 5 7 9 11 13 15
DE
6,1 3,2
2,7 1,5
Tras la administracin de un antipsictico convencional como tratamiento de la exacerbacin aguda de la esquizofrenia, el paciente contina mostrando psicopatologa predominantemente positiva. (Asuma que ha seleccionado la dosis teraputica mxima). Por favor, punte cada uno de los siguientes tems como su siguiente estrategia de tratamiento.
Comentarios: Los expertos recomendaron la risperidona como estrategia de eleccin ante pacientes que no responden adecuadamente a antipsicticos convencionales y padecen exacerbacin aguda con predominio de sntomas positivos. Por otra parte, olanzapina se consider un tratamiento de primera lnea. El cambio a otro antipsictico convencional produjo una dispersin en las respuestas.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Cambiar a risperidona Cambiar a olanzapina Cambiar a clozapina Cambiar a otro antipsictico convencional Terapia electroconvulsiva Aadir valproato al antipsictico seleccionado Aadir litio al antipsictico seleccionado
1 2 3 4 5
4,5 3,8 3,6 3,0 2,6 1,8 1,8
0,7 0,9 0,9 1,2 1,2 0,8 0,8
59% 22% 16% 12% 7% 0% 1%

%
88% 70% 59% 32% 25% 4% 4%

%
10% 22% 32% 36% 31% 11% 13%

%
2% 8% 10% 31% 45% 85% 83%

%
31
Tras el tratamiento antipsictico y antiparkinsoniano en la exacerbacin aguda de la esquizofrenia, el paciente muestra una psicopatologa predominantemente negativa. No hay signos predominantes de psicopatologa positiva, depresin ni acinesia. Por favor, punte cada uno de los siguientes tems como su siguiente estrategia de tratamiento.
Comentarios: Cuando predominan los sntomas negativos tras el control de la reagudizacin aguda el cambio a risperidona es la estrategia de eleccin. El cambio a olanzapina fue tambin una opcin de primera lnea.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Cambiar a risperidona Cambiar a olanzapina Cambiar a clozapina Espera controlada Aadir un antidepresivo del tipo ISRS al antipsictico incial Cambiar a otro antipsictico convencional Aadir otro tipo de antidepresivo al antipsictico inicial Aadir litio Aadir un frmaco dopaminrgico (p. ej.,bromocriptina, amantadina, L-DOPA) Aadir un estimulante (p. ej., dextroanfetamina)
1 2 3 4 5
4,5 4,1 3,4 2,7 2,5 2,1 2,1 1,7 1,5 1,3
0,7 0,9 1,0 1,3 1,0 0,9 0,9 0,7 0,7 0,6
62% 36% 14% 9% 1% 1% 1% 0% 0% 0%

%
92% 82% 47% 25% 15% 7% 3% 1% 0% 0%

%
8% 13% 38% 28% 37% 23% 29% 11% 9% 7%

%
1% 5% 15% 47% 48% 70% 68% 88% 91% 93%

%
2B. Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico atpico
10
Tras la administracin de un antipsictico atpico (clozapina, risperidona, olanzapina) como tratamiento de la exacerbacin aguda de la esquizofrenia, el paciente contina mostrando psicopatologa predominantemente positiva. (Asuma que ha seleccionado la dosis teraputica mxima). Por favor, punte cada uno de los siguientes tems como su siguiente estrategia de tratamiento.
Comentarios: Ante una respuesta insuficiente en sintomatologa positiva a un antipsictico atpico la estrategia de eleccin es aadir un neurolptico convencional de alta potencia. El cambiar de antipsictico atpico tambin es una alternativa de primera lnea.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Aadir un neurolptico convencional de alta potencia (p. ej., haloperidol o zuclopentixol) Cambiar a otro antipsictico atpico Terapia electroconvulsiva Aadir valproato al antipsictico seleccionado Aadir litio al antipsictico seleccionado
1 2 3 4 5
4,4 4,0 2,7 2,1 2,0
0,9 1,0 1,2 0,9 0,9
54% 32% 7% 1% 1%
%
88% 72% 25% 7% 8%

%
7% 20% 35% 23% 17%

%
5% 8% 41% 70% 75%

%
*
32
11
Tras el tratamiento con un antipsictico atpico (clozapina, risperidona, olanzapina) en la exacerbacin aguda de la esquizofrenia, el paciente muestra una psicopatologa predominantemente negativa. No hay signos predominantes de psicopatologa positiva, depresin ni acinesia. Por favor, punte cada uno de los siguientes tems como estrategia de tratamiento siguiente.
Comentarios: Cuando la sintomatologa negativa no responde al uso de un antipsictico atpico, los expertos consideran como nica opcin plausible el cambio de antipsictico atpico.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Cambiar a otro antipsictico atpico (clozapina, risperidona, olanzapina) Aadir un antidepresivo al antipsictico inicial Aadir litio Aadir un fmaco dopaminrgico (p. ej., bromocriptina, amantadina, L-DOPA) Aadir un estimulante (p. ej., dextroanfetamina)
1 2 3 4 5
4,4 3,4 2,2 1,8 1,6
0,8 1,2 0,9 0,8 0,8
55% 13% 1% 1% 0%
%
88% 50% 7% 4% 2%
%
10% 27% 27% 13% 14%

%
3% 23% 66% 83% 84%

%
3. Hospitalizacin de un episodio psictico agudo
12
Por favor, punte cada uno de los siguientes planes de actuacin teraputica para un paciente esquizofrnico crnico con exacerbacin psictica aguda, que recientemente ha padecido factores estresantes de tipo psicosocial y no ha cumplido con el tratamiento prescrito.
Comentarios: Los expertos consideran lo ms adecuado una hospitalizacin breve, entre una y dos semanas, siempre y cuando se consiga una cierta remisin de los sntomas y un cierto cambio de los factores situacionales. Por ello, tambin se considera adecuado que el tratamiento se prolongue durante tres o cuatro semanas con tal de que se consiga el mismo objetivo. Obviar el control de los factores estresantes es considerado como una segunda opcin aunque acorte el periodo de hospitalizacin.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Hospitalizacin durante 1-2 semanas, centrndose en la remisin de los sntomas y la identificacin de factores estresantes situacionales y factores de cumplimiento. Trabajar con el equipo del ambulatorio para conseguir modificar los cambios de los estresores situacionales y los factores de cumplimiento Hospitalizacin durante 3-4 semanas que permita una remisin sustancial de los sntomas. Identificar y comenzar el tratamiento de los factores estresantes situacionales y de los factores de cumplimiento Hospitalizacin durante menos de una semana, centrndose nicamente en la remisin de los sntomas. Derivar al equipo de consultas para la evaluacin y tratamiento de los factores estresantes de tipo psicosocial y los factores de cumplimiento.
1 2 3 4 5
4,5
0,7
60%
90%
9%
2%
3,9
0,9
27%
68%
26%
7%
2,9
1,0
5%
24%
42%
34%
33
13
Por favor, punte cada uno de los siguientes enfoques teraputicos dirigidos a las sesiones de psicoterapia individual, en el caso de un paciente esquizofrnico que se encuentra hospitalizado durante unos das por un episodio psictico agudo. La psicoterapia individual se define como una sesin programada, t a t, entre el paciente y un profesional que utiliza una o ms tcnicas especficas. Es una actividad independiente de los grupos diarios o de otras actividades de millieu. Por favor, punte de 1 a 5 la(s) estrategia(s) ms adecuada(s), dando valores ms bajos a las otras estrategias, segn su criterio.
Comentarios: Los expertos consideran la estrategia psicoeducativa como la tcnica psicoteraputica ms adecuada durante el ingreso de un enfermo psictico. El abordaje cognitivo-conductual tambin es una opcin a tener en cuenta. Es de sealar el poco acuerdo que suscitan el uso de otras estrategias psicoteraputicas como el abordaje interpersonal y el entrenamiento en habilidades sociales.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Psicoeducacin que ofrezca informacin sobre la naturaleza de la esquizofrenia y su tratamiento Abordaje cognitivo-conductual centrado en estrategias orientadas a la realidad, para mejorar la esquizofrenia Abordaje interpersonal para entender los problemas en las relaciones importantes Entrenamiento en habilidades sociales utilizando estrategias conductuales para mejorar la conducta interpersonal y otras habilidades Ninguna; utilizar nicamente la terapia de millieu Abordaje psicodinmico de apoyo, para clarificar las emociones y los conflictos
1 2 3 4 5
4,0 3,6 3,0 3,0 2,2 2,1
1,0 1,1 1,2 1,1 1,3 1,2
31% 17% 14% 10% 8% 5%

%
68% 52% 34% 33% 22% 16%

%
21% 30% 33% 35% 15% 10%

%
11% 18% 33% 33% 63% 74%

%
14
Por favor, punte la adecuacin de cada uno de los siguientes programas de visita de los familiares en el caso de un paciente ingresado hace pocos das debido a exacerbacin aguda de la esquizofrenia. Considrese que la familia est disponible y se responsabiliza. Considerar en las puntuaciones el realismo de dicho programa, tanto con respecto a la disponibilidad del equipo asistencial como de las familias.
Comentarios: Los expertos consideraron muy importante el contacto temprano con la familia durante la hospitalizacin, teniendo en cuenta la situacin ideal de una familia disponible y responsable. La recomendacin de eleccin fue establecer un contacto en los tres primeros das hbiles o al menos en la primera semana del ingreso. La opcin del contacto telefnico se considera aceptable pero no suficiente.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Visita en los tres primeros das hbiles despus del ingreso Visita durante la primera semana tras el ingreso Contacto telefnico en los tres primeros das tras el ingreso Contacto telefnico el primer da hbil tras el ingreso Contacto telefnico durante la primera semana tras el ingreso Visita en las dos semanas tras el ingreso
1 2 3 4 5
4,2 3,8 3,5 3,5 2,8 2,4
1,0 1,1 1,2 1,5 1,3 1,2
54% 24% 19% 34% 13% 7%

%
76% 70% 58% 55% 27% 15%

%
15% 18% 18% 17% 36% 30%

%
9% 12% 24% 28% 37% 55%

%
*
34
15
Por favor, evale la adecuacin de los siguientes objetivos para un contacto familiar, en el caso de un paciente que lleva ingresado poco tiempo debido a una exacerbacin aguda de su esquizofrenia.
Comentarios: El objetivo prioritario del contacto temprano con la familia fue obtener una historia del tratamiento previo y de la respuesta del paciente a dicho tratamiento. Obtener una evaluacin de las interacciones familiares tambin fue considerado un objetivo de primera lnea. Destaca la falta de acuerdo sobre si ste es el momento oportuno para iniciar un programa psicoeducativo.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Obtener una historia del tratamiento previo del paciente y la respuesta a dicho tratamiento Obtener una evaluacin de las interacciones familiares Coordinar recursos asistenciales Iniciar un programa psicoeducacional Comenzar una terapia familiar centrada en temas conflictivos y de comunicacin
1 2 3 4 5
4,8 3,9 3,2 3,1 2,3
0,5 0,8 1,1 1,1 1,0
84% 24% 12% 10% 2%

%
98% 72% 46% 35% 9%

%
1% 21% 31% 35% 28%

%
1% 7% 23% 30% 62%

%
II. Tratamiento de seguimiento y mantenimiento

4. Facilitando el alta hospitalaria
16
Se da de alta a un paciente estabilizado despus de ser tratado por exacerbacin aguda de su esquizofrenia. El paciente ha mostrado una buena recuperacin y vivir con sus padres o en una residencia asistida. Por favor, punte la adecuacin de los siguientes tiempos mximos para la primera cita ambulatoria de este paciente.
Comentarios: En opinin de los expertos, la primera cita ambulatoria tras un ingreso hospitalario, debe establecerse pronto, considerndose una semana lo ms adecuado. Parece poco recomendable al da siguiente del alta o despus de cuatro semanas.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
1 semana despus del alta 2 semanas despus del alta De 2 a 4 das laborables despus del alta 3 semanas despus del alta Primer da laborable despus del alta 4 semanas despus del alta
1 2 3 4 5
4,1 3,6 3,1 2,8 2,3 2,2
1,0 1,1 1,4 1,2 1,3 1,1
42% 28% 21% 10% 8% 4%

%
72% 60% 39% 33% 18% 16%

%
18% 25% 20% 28% 16% 20%

%
10% 15% 41% 40% 66% 65%

%
35
17
Se va a dar de alta a un paciente esquizofrnico para derivarlo a asistencia ambulatoria. Por favor, punte cada uno de los siguientes servicios a dar por el personal hospitalario antes del alta. Punte los servicios que cree que son ms esenciales para asegurar la continuidad en la asistencia, dando puntuaciones inferiores a otros servicios que crea menos esenciales.
Comentarios: Los expertos consideran que el personal hospitalario debe facilitar al mximo la asistencia del paciente a la primera cita ambulatoria tras el alta. Para ello, programar la primera cita con el equipo ambulatorio desde el hospital, fue considerado muy importante. Dar el informe de alta al paciente y enviar copia al mdico del centro ambulatorio, tambin result una estrategia de eleccin.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Programar la primera visita ambulatoria para el paciente Dar el informe de alta al paciente y enviar copia al mdico de ambulatorio que le corresponda Suministrar al paciente la suficiente medicacin hasta la primera visita ambulatoria Ofrecer un horario de disponibilidad telefnica para cubrir posibles problemas que le surjan al paciente entre el alta y la primer visita ambulatoria Facilitar la visita del paciente al centro ambulatorio, antes del alta Telefonear al psiquiatra del centro ambulatorio para comprobar si el paciente acudi a la primera visita Telefonear al paciente despus del alta, para recordarle su primera visita ambulatoria Telefonear al paciente para comprobar si acudi a la primera visita
1 2 3 4 5
4,9 4,7 4,2 4,1 3,8 2,8 2,6 2,4
0,4 0,6 1,1 1,0 1,2 1,2 1,1 1,0
86% 71% 51% 45% 42% 7% 5% 3%

%
98% 94% 78% 78% 62% 24% 19% 9%

%
1% 4% 12% 15% 23% 33% 30% 34%

%
1% 2% 10% 7% 15% 42% 51% 57%

%
18
A un paciente esquizofrnico se le ha dado de alta hospitalaria para hacer seguimiento ambulatorio. Por favor, punte cada uno de los siguientes servicios que deberan ser ofrecidos por el personal ambulatorio, siempre que este servicio asegure la continuidad de la asistencia.
Comentarios: La continuidad teraputica es para los expertos tan importante que cualquier estrategia que ayude a ella est bien considerada. Se considera muy importante el papel del personal ambulatorio para facilitar el seguimiento tras un ingreso. En este sentido, los expertos consideran que el equipo ambulatorio debe, al menos, contactar telefnicamente con la familia o la residencia del paciente si ste no ha acudido y programar otra cita, e incluso ofrecer un horario telefnico para cubrir posibles problemas entre el alta y la primera cita ambulatoria. Para conseguir la continuidad teraputica se recomienda como segunda opcin la visita domiciliaria e incluso la visita en el hospital antes del alta o el recordatorio telefnico para que acuda a la visita.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Si el paciente no acude a la primera visita, telefonear a la familia o a la residencia del paciente para solicitar su apoyo Ofrecer un horario de disponibilidad telefnica para cubrir posibles problemas que le surjan al paciente entre el alta y la primera visita ambulatoria Si el paciente no acude a la primera cita, telefonear para una segunda Si el paciente no se presenta a la cita ambulatoria, visitarle en su domicilio o en la residencia asistida Telefonear al paciente despus del alta, para recordarle su primera visita ambulatoria Visita al paciente en el hospital antes del alta
1 2 3 4 5
4,3
0,8
43%
87%
10%
3%
4,3 4,0 3,6 3,2 3,2
0,9 0,9 1,1 1,1 1,3
47% 32% 25% 15% 19%

%
82% 73% 53% 39% 45%

%
12% 20% 30% 35% 23%

%
6% 7% 17% 26% 32%

%
*
36
5. Tratamiento de mantenimiento
19
Un paciente con un primer episodio de esquizofrenia ha tenido una respuesta teraputica muy favorable al tratamiento farmacolgico y ha podido volver a trabajar a tiempo completo. Por favor, punte la adecuacin de los siguientes periodos de tiempo para un tratamiento farmacolgico de mantenimiento, despus del alta hospitalaria, antes de disminuir, hasta suprimir, la medicacin antipsictica del paciente.
Comentarios: Ante una respuesta muy favorable hasta el punto de la recuperacin laboral ad integrum, los expertos consideran que el tratamiento debe prolongarse como mnimo entre 12 y 24 meses. Una segunda opcin a tener en cuenta es el mantenimiento entre 3 y 5 aos.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
24 meses 12 meses 3-5 aos 6 meses Tratamiento farmacolgico de por vida 3 meses
1 2 3 4 5
3,8 3,7 2,9 2,2 1,8 1,4
1,0 1,4 1,4 1,3 1,0 0,8
31% 35% 21% 8% 3% 1%

%
64% 58% 39% 18% 12% 5%

%
23% 16% 24% 12% 16% 8%

%
13% 26% 37% 70% 71% 88%

%
20
Un paciente con varios episodios de esquizofrenia ha tenido una respuesta teraputica muy favorable al tratamiento farmacolgico. Por favor, punte la adecuacin de los siguientes periodos de tiempo para un tratamiento farmacolgico de mantenimiento, hasta suprimir, la medicacin antipsictica del paciente.
Comentarios: Los expertos consideran que en el caso de un enfermo con varios episodios, aunque tenga buena respuesta, hay que mantener la medicacin ms de 5 aos, incluso de por vida. No se acepta realizar menos de 2 aos de tratamiento de mantenimiento.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Ms de 5 aos Toda la vida Entre 2 y 5 aos Entre 1 y 2 aos Menos de un ao

1 2 3 4 5
4,1 3,7 3,3 2,1 1,1
0,9 1,3 1,2 1,1 0,5
37% 39% 18% 5% 1%

%
81% 69% 38% 12% 2%

%
11% 15% 42% 9% 1%

%
8% 17% 20% 79% 97%

%
37
21
Suponga que el paciente est recibiendo una dosis equivalente a 40 mg/da de haloperidol y acude a su consulta, por primera vez, para tratamiento de mantenimiento. El paciente presenta una psicopatologa mnima y estable. Debido a que el paciente est excesivamente sedado y presenta sntomas de bradicinesia-rigidez, usted decide disminuir progresivamente la dosis (hasta un equivalente de 10 mg diarios de haloperidol), realizando tres disminuciones de dosis, cada una equivalente a 10 mg diarios. Por favor, punte cada una de los siguientes perodos de tiempo para disminuir la dosis.
Comentarios: Probablemente ante el amplio abanico de posibilidades de eleccin no se facilit el acuerdo, de todas formas queda claro que los expertos recomiendan la disminucin de la dosis en un tiempo que oscila entre 3 semanas y 3 meses.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Una disminucin de dosis cada dos semanas (tiempo total, 6 semanas) Una disminucin de dosis a la semana (tiempo total, 3 semanas) Una disminucin de dosis al mes (tiempo total de 3 meses) Una disminucin de dosis cada dos meses (tiempo total, 6 meses) Una disminucin de dosis cada dos das (tiempo total, 6 das) Una disminucin de dosis cada tres meses (tiempo total, 9 meses) Disminuir bruscamente la dosis a 10 mg/da de una sola vez
1 2 3 4 5
3,6 3,5 3,0 2,3 2,2 1,9 1,5
1,2 1,3 1,4 1,2 1,3 1,0 1,0
24% 29% 17% 5% 10% 3% 4%

%
56% 54% 41% 21% 17% 7% 8%

%
22% 18% 20% 19% 19% 15% 6%

%
23% 29% 40% 60% 64% 78% 86%

%
6. Otros aspectos durante la fase de mantenimiento

6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria
22
Por favor, punte las siguientes opciones teraputicas de mantenimiento para un paciente con esquizofrenia, que responde a la medicacin y que habitualmente la toma. Al puntuar, considere la correcta utilizacin de los recursos especficos as como las necesidades del paciente.
Comentarios: En aquellos pacientes con buena respuesta y buen cumplimiento, los expertos consideran conveniente el seguimiento ambulatorio con una frecuencia de visitas mensual, participar en programas de rehabilitacin sociolaboral y la asistencia a un centro de actividades psicosociales, todo ello para favorecer el control de la medicacin y la ayuda psicoteraputica. Visitas clnicas ms frecuentes o programas ms intensivos produjeron una dispersin de opiniones o incluso un rechazo.

Visitas clnicas cada 4 semanas (control de la medicacin y terapia individual o de grupo) Rehabilitacin sociolaboral con control de la medicacin Centro de actividades psicosociales con control de la medicacin
Visitas clnicas cada dos semanas (control de la medicacin y terapia individual o de grupo) Programa de hospital de da con control de la medicacin Programa de tratamiento intensivo comunitario Visitas clnicas semanales (control de la medicacin y terapia individual o de grupo) Derivar a un dispositivo residencial teraputico
1 2 3 4 5
4,3
3,8 3,8 3,1 2,9 2,5 2,4 1,7
0,8
1,0 1,0 1,1 1,1 1,0 1,0 0,9
49%
26% 31% 9% 9% 4% 4% 1%
%
87%
68% 69% 36% 28% 14% 11% 6%
%
9%
20% 20% 35% 31% 41% 32% 15%
%
3%
13% 11% 29% 40% 45% 57% 79%
%
*
38
23
Por favor, punte las siguientes opciones de tratamiento de mantenimiento para un paciente esquizofrnico que responde a la medicacin pero que no cumple siempre con las visitas programadas y con las pautas de la medicacin. A la hora de puntuar, considere la correcta utilizacin de recursos.
Comentarios: Ante un enfermo que responde bien a la medicacin pero es poco cumplidor los expertos recomiendan programas ms intensivos, como son programas en hospital de da y centro de actividades psicosociales con control de la medicacin.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Programa de hospital de da con control de la medicacin Centro de actividades psicosociales con control de la medicacin Visitas clnicas cada 2 semanas (control de la medicacin y terapia individual o de grupo) Rehabilitacin sociolaboral con control de la medicacin Visitas clnicas semanales (control de la medicacin y terapia individual o de grupo) Visitas clnicas cada 4 semanas (manejo de la medicacin y terapia individual o de grupo) Programa de tratamiento intensivo comunitario Derivar a un dispositivo residencial asistido
1 2 3 4 5
4,1 3,8 3,7 3,6 3,3 3,0 2,9 2,2
1,0 1,0 1,0 1,0 1,2 1,1 1,1 1,0
44% 26% 20% 20% 20% 8% 9% 2%

%
77% 69% 62% 53% 42% 34% 31% 10%

%
14% 22% 21% 32% 31% 34% 34% 26%

%
9% 9% 17% 15% 27% 32% 35% 63%

%
24
Por favor, punte las siguientes opciones de tratamiento de mantenimiento para un paciente resistente a la medicacin que presenta psicopatologa importante, incluso cuando cumple con las prescripciones mdicas. A la hora de puntuar considere la correcta utilizacin de los recursos limitados as como las necesidades del paciente.
Comentarios: En caso de un enfermo resistente los expertos valoran como primera eleccin la atencin del enfermo en hospitales de da con manejo de la medicacin. Otras opciones como las visitas ambulatorias frecuentes o las actividades psicosociales han de ser tenidas en cuenta.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Programa de hospital de da con manejo de la medicacin Visitas clnicas semanales (control de la medicacin y terapia individual o de grupo) Visitas clnicas cada 2 semanas (control de la medicacin y terapia individual o de grupo) Centro de actividades psicosociales con control de la medicacin Programa de tratamiento intensivo comunitario Derivar a un dispositivo residencial asistido Visitas clnicas cada 4 semanas (control de la medicacin y terapia individual o de grupo) Rehabilitacin vocacional con control de la medicacin
1 2 3 4 5
4,4 3,5 3,4 3,2 3,2 3,0 2,6 2,4
1,0 1,2 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 0,9
57% 21% 13% 10% 10% 10% 7% 1%

%
86% 55% 53% 44% 39% 36% 17% 9%

%
6% 22% 25% 31% 31% 29% 41% 35%

%
8% 22% 21% 25% 30% 35% 43% 56%

%
39
6B: Intervenciones psicosociales programadas
25
Por favor, punte los enfoques siguientes para mejorar el funcionamiento ocupacional de un paciente esquizofrnico que est estable y sigue tratamiento ambulatorio.
Comentarios: Ante una cuestin fundamental, como la rehabilitacin ocupacional del paciente, las respuestas reflejan que cualquier opcin es buena, para proporcionar ocupacin al paciente. Destacan como primeras opciones programas laborales de transicin, centros especiales de trabajo con contratacin equiparable a empresas con tutela y programas de hospital de da con enfoque ocupacional.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Programa laboral de transicin o de apoyo, especial para pacientes con enfermedad mental grave Centro Especial de Trabajo (CET) con entidad propia y que permita una contratacin equiparable a una empresa con una tutela adecuada Programa de hospital de da con enfoque ocupacional Programa de rehabilitacin vocacional tradicional Psicoterapia de apoyo en grupo Agencia de colocacin para prestar servicios voluntarios no remunerados Programa de tratamiento intensivo comunitario Programa de apoyo individual
1 2 3 4 5
4,3 4,1 3,8 3,1 3,0 2,9 2,8 2,7
0,8 1,0 0,9 1,0 1,1 1,0 1,0 1,1
43% 42% 27% 7% 7% 4% 6% 7%

%
84% 71% 58% 30% 31% 26% 27% 22%

%
10% 21% 34% 41% 37% 39% 36% 31%

%
7% 8% 9% 29% 32% 35% 38% 47%

%
26
Por favor, punte los siguientes enfoques para tratamiento familiar durante el tratamiento de mantenimiento de un paciente con esquizofrenia crnica, que continua con psicopatologa episdica que conduce a conflictos familiares. Asuma que no todos los enfoques pueden llevarse a cabo, debido a las limitaciones reales de tiempo que sufre el personal.
Comentarios: La psicoeducacin de la familia, centrada en los factores de cumplimiento farmacolgico, evitacin del estrs e identificacin de signos de recada fue la estrategia de eleccin indicada por los expertos consultados. Otras, como ensear a la familia a reducir la carga como cuidadores de un enfermo mental y tratar de disminuir la alta expresividad emocional y la sobreimplicacin, se consideraron tambin de primera lnea.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Ofrecer a la familia psicoeducacin centrada en el cumplimiento de la medicacin, la evitacin de estrs y la identificacin de signos de recada Ensear a la familia habilidades de afrontamiento para reducir la carga que supone cuidar de una persona con enfermedad mental Tratar de reducir los niveles de expresividad emocional en la familia centrndose en los comentarios crticos y en la sobreimplicacin Acordar grupos multifamiliares para disminuir el aislamiento entre las familias y aumentar el apoyo mutuo Identificar e interpretar la dinmica familiar problemtica que est contribuyendo a la psicopatologa del paciente Acordar encuentros familiares a peticin de la familia o frente a las crisis Ninguna estrategia. El tratamiento familiar no es necesario durante la fase estable de mantenimiento
1 2 3 4 5
4,6
0,6
65%
93%
5%
2%
4,2
0,8
40%
84%
13%
3%
3,9
0,9
33%
66%
27%
7%
3,5
0,9
13%
53%
33%
14%
3,3 3,0 1,2
1,1 1,0 0,5
14% 6% 0%
%
49% 29% 1%
%
25% 41% 4%
%
26% 30% 95%

%
*
40
27
Por favor, punte cada una de las siguientes consideraciones para el tratamiento de un paciente con esquizofrenia crnica y consumo de sustancias.
Comentarios: Ante una situacin de patologa dual, los expertos no consideran especialmente problemtico el abordaje teraputico a nivel terico, puesto que es igual tratar la esquizofrenia en un programa standard de consumo de sustancias o a la inversa, es decir tratar el consumo de sustancias en un programa standard de esquizofrenia, o incluso hacer un tratamiento standard de ambas entidades.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Tratamiento para el consumo de sustancias integrado en el programa estndar de tratamiento de la esquizofrenia Tratamiento para la esquizofrenia integrado en el programa estndar para el consumo de sustancias Tratamiento ambulatorio estndar para la esquizofrenia, adems de un programa separado que ofrezca un tratamiento estructurado estndar para el consumo de sustancias Tratamiento ambulatorio estndar para la esquizofrenia, adems de derivacin a Alcohlicos Annimos o a Narcticos Annimos
1 2 3 4 5
4,2 3,8
1,0 1,0
48% 29%
72% 64%
17% 25%
11% 11%
3,7
1,0
22%
61%
28%
11%
2,5
1,1
6%
%
19%
%
31%
%
50%
%
7. Apoyo a la adherencia al tratamiento
28
Un paciente en tratamiento con un antipsictico convencional de alta potencia por va oral, acude a su consulta para tratamiento de mantenimiento despus de un alta hospitalaria. Este paciente ha mostrado una buena respuesta teraputica, pero no es buen cumplidor del tratamiento, y se ha quejado de efectos extrapiramidales. Por favor, punte cada una de las siguientes estrategias de mantenimiento, teniendo en cuenta tanto la profilaxis de recada como de los efectos secundarios. Asuma un tratamiento ptimo con agentes adyuvantes antiparkinsonianos.
Comentarios: Ante un enfermo poco cumplidor y que se queja de sntomas extrapiramidales los expertos consideran que el cambio a risperidona es la estrategia de eleccin. El cambio a olanzapina se valor como una estrategia de primera lnea.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Cambiar a risperidona Cambiar a olanzapina Cambiar a depot Cambiar a clozapina Continuar con la presente medicacin, sin cambios Cambiar a un antipsictico convencional de baja potencia
1 2 3 4 5
4,3 3,9 3,7 2,9 2,1 2,0
0,8 1,0 1,1 1,0 1,1 0,9
50% 33% 26% 6% 4% 0%

%
90% 74% 58% 29% 12% 4%

%
7% 18% 28% 38% 19% 27%

%
3% 9% 15% 33% 69% 69%

%
41
29
Por favor, evale cada uno de los siguientes mtodos para manejar de forma eficiente el incumplimiento de medicacin, bajo un sistema de consolidacin global, en pacientes con esquizofrenia. Por favor, tenga en cuenta el coste de cada propuesta, dando su puntuacin ms alta al tratamiento o tratamientos que considere ms esenciales.
Comentarios: Ante un enfermo mal cumplidor la estrategia de primera eleccin para los expertos es la formulacin depot del antipsictico. La educacin familiar y la valoracin cuidadosa de antipsicticos convencionales tambin son elegidos como primera lnea.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Tratamiento antipsictico depot Educacin familiar y apoyo teraputico Valoracin cuidadosa de los antipsicticos convencionales para minimizar los efectos secundarios Uso de risperidona Uso de olanzapina Tratamiento intensivo de los casos que necesiten vigilancia directa para el cumplimiento de las prescripciones mdicas Dispensacin vigilada de medicacin incluida en el programa de tratamiento ambulatorio Programas de tratamiento comunitario intensivo con observacin de la ingesta de medicacin Tratamiento paralelo de problemas potenciales por consumo de sustancias Uso de clozapina Residencias asistidas u otros programas residenciales apropiados
1 2 3 4 5
4,4 4,2 3,8 3,6 3,5 3,4 3,3 3,0 2,9 2,9 2,7
0,7 0,8 0,9 1,0 0,9 1,0 1,0 0,9 1,1 1,0 0,9
55% 37% 19% 19% 14% 15% 14% 6% 7% 6% 3%

%
90% 81% 67% 63% 58% 48% 47% 28% 29% 26% 18%
%
8% 16% 24% 28% 30% 35% 34% 45% 36% 40% 39%
%
3% 3% 9% 10% 12% 16% 19% 27% 35% 34% 43%

%
30
Punte la adecuacin del uso de la medicacin depot, en las siguientes situaciones clnicas.
Comentarios: Las formulaciones depot, segn los expertos, son de eleccin en pacientes con mala cumplimentacin. Su uso es tambin de primera lnea en el caso de rechazo a la medicacin antipsictica, falta de conciencia de enfermedad y escaso soporte socio-familiar.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Incumplimiento del tratamiento prescrito Rechazo a la medicacin antipsictica Falta de conciencia de enfermedad Escaso soporte socio-familiar Antecedentes mdico-legales Sntomas positivos de evolucin crnica
1 2 3 4 5
4,6 4,2 4,0 3,7 3,1 2,9
0,6 0,9 0,9 0,9 1,1 1,0
69% 45% 29% 20% 10% 6%

%
96% 84% 74% 64% 38% 25%

%
3% 11% 20% 25% 33% 45%

%
1% 5% 5% 11% 29% 30%

%
*
42
III. Aspectos generales del tratamiento

8. Evaluacin mdica y de situaciones especiales
8A. Evaluacin mdica
31
Por favor, punte la adecuacin de cada una de las siguientes pruebas o procedimientos durante la evaluacin diagnstica de un paciente con un primer episodio de esquizofrenia. Utilice puntuaciones de 4 a 5 para las pruebas o procedimientos esenciales durante la evaluacin diagnstica, puntuaciones de 3 para aquellos que pueden ser tiles pero que no son esenciales, y puntuaciones de 1 a 2 para los que no es probable que aporten informacin til.
Comentarios: Los expertos consideran como esenciales la realizacin de un anlisis de deteccin de drogas, una analtica general y un hemograma completo. Las otras pruebas de evaluacin fueron consideradas como tiles.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Anlisis de deteccin de drogas

Analtica general (func. heptica y renal, CPK, etc.) Hemograma completo Examen neuropsicolgico Tcnicas de Neuroimagen Electrocardiograma (ECG) Exmenes psicolgicos generales Test de embarazo Electroencefalograma (EEG) Anlisis de orina Screening de neurosfilis Puncin lumbar
1 2 3 4 5
4,3 4,0 3,8 3,6 3,3 3,3 3,2 3,2 3,0 2,8 2,7 1,9
0,8 1,2 1,3 1,0 1,0 1,2 0,9 1,2 1,0 1,3 1,1 0,8
48% 46% 42% 19% 16% 17% 9% 17% 10% 13% 6% 0%

%
82% 68% 63% 52% 41% 44% 37% 42% 29% 30% 30% 2%
%
14% 22% 24% 34% 42% 29% 42% 31% 45% 24% 32% 22%
%
4% 10% 14% 14% 17% 28% 21% 27% 26% 46% 38% 77%
%
8B. Evaluacin de situaciones especiales
32
Por favor, punte cada una de las estrategias teraputicas siguientes para controlar la agitacin, durante los 2-3 primeros das de hospitalizacin en un paciente que ya est recibiendo dosis teraputicas de un antipsictico.
Comentarios: Los expertos valoraron como primera lnea el cambio de va de administracin ante la mnima sospecha de mala cumplimentacin. Tambin son de primera lnea la adiccin de una benzodiazepina o un antipsictico ms sedante. La utilizacin de un acufase es una opcin a tener en cuenta.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Cambiar la va de administracin (i.m.) o la forma galnica (gotas o solucin) ante la mnima sospecha de mala cumplimentacin Aadir una benzodiazepina (p. ej., loracepan) al antipsictico Aadir un antipsictico ms sedante Aadir un acufase Aumentar la dosis del agente antipsictico Cambiar a un antipsictico ms sedante Utilizar dosis elevadas de un antipsictico no sedante
1 2 3 4 5
4,1 4,0 3,8 3,7 3,1 2,9 1,9
1,0 1,1 1,0 1,2 1,1 1,0 0,9
46% 34% 27% 28% 10% 4% 1%

%
82% 70% 70% 64% 42% 29% 9%

%
10% 17% 18% 21% 32% 37% 20%

%
8% 13% 12% 15% 27% 34% 72%

%
43
33
Un paciente discute con frecuencia y se comporta de forma agresiva en casa, a pesar del tratamiento con antipsicticos convencionales de alta potencia. Las entrevistas y evaluaciones no indican presencia de efectos secundarios extrapiramidales. Durante la visita, el paciente se muestra irritable, sin que aparezca psicopatologa positiva o negativa prominente. Por favor, evale cada una de las siguientes estrategias como tratamiento inicial para este problema.
Comentarios: Es evidente que las conductas agresivas en casa por parte de un paciente esquizofrnico no conlleva una fcil estrategia teraputica, de ah la falta de acuerdo entre las opciones planteadas.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Aadir una benzodiazepina al antipsictico convencional Comenzar un enfoque psicoteraputico Cambiar a risperidona Aadir carbamacepina al antipsictico convencional Cambiar antipsictico convencional ms sedante (o aadir uno) Cambiar a olanzapina Aadir valproato al antipsictico convencional Cambiar a clozapina Aadir litio al antipsictico convencional Aadir un inhibidor de la recaptacin de serotonina al antipsictico convencional No cambiar la farmacoterapia inicial Aadir betabloqueantes (propanolol) al antipsictico convencional Aadir trazodona al antipsictico convencional Terapia electroconvulsiva
1 2 3 4 5
3,6 3,4 3,4 3,4 3,4 3,3 3,0 2,7 2,5 2,0 1,9 1,9 1,8 1,4
1,0 1,2 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,0 1,1 1,1 1,0 0,8 0,7
21% 18% 15% 13% 16% 11% 7% 6% 3% 3% 5% 2% 1% 0%

%
55% 49% 50% 47% 47% 42% 34% 28% 16% 8% 14% 7% 2% 3%
%
32% 26% 27% 35% 31% 34% 31% 29% 34% 17% 13% 17% 21% 5%
%
13% 25% 23% 19% 23% 24% 35% 43% 50% 75% 73% 77% 77% 92%
%
34
Por favor, punte las siguientes opciones de tratamiento ante un enfermo esquizofrnico en tratamiento con un antipsictico convencional, que plantea un alto riesgo de suicidio, y que no presenta sintomatologa positiva ni negativa de forma predominante en el momento de la consulta.
Comentarios: Las opciones de primera lnea elegidas por los expertos en caso de riesgo de suicidio fue aadir un antidepresivo o aplicar terapia electroconvulsiva. Como opcin de segunda lnea se plantea el cambio a risperidona u olanzapina.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Aadir un antidepresivo Terapia electroconvulsiva Cambio a risperidona Cambio a olanzapina Cambio a clozapina Megadosis del tratamiento actual
1 2 3 4 5
4,0 3,8 3,4 3,2 2,9 1,9
1,1 1,2 1,1 1,0 1,1 1,0
43% 35% 16% 8% 6% 2%

%
80% 62% 49% 40% 24% 7%

%
11% 23% 31% 36% 39% 17%

%
9% 15% 21% 24% 38% 77%

%
*
44
35
Evale los diferentes tratamientos en una paciente esquizofrnica, con reagudizacin de su sintomatologa psictica, estando en el primer trimestre del embarazo.
Comentarios: Sin existir un tratamiento de eleccin, parece claro que la terapia electroconvulsiva en una paciente esquizofrnica embarazada (1 trimestre) fue considerada por los expertos como la opcin ms recomendable. Otras opciones consideradas como de segunda lnea fueron el uso de neurolpticos convencionales y antipsicticos atpicos.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Terapia electroconvulsiva Neurolpticos convencionales Antipsicticos atpicos Psicoterapia

1 2 3 4 5
4,0 3,3 3,0 2,4
1,2 1,3 1,0 1,3
47% 19% 9% 7%
%
72% 45% 29% 22%

%
15% 27% 41% 15%

%
14% 28% 30% 64%

%
36
Indique el grado de pertinencia de la utilizacin de megadosis de antipsictico, en cada una de las siguientes situaciones clnicas.
Comentarios: El uso de megadosis no fue considerado ni como tratamiento de eleccin ni como primera lnea en ninguna de las situaciones expuestas.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Bajos niveles plasmticos de antipsicticos Agresividad manifiesta en un primer episodio psictico agudo Esquizofrenia que no responde a dosis habituales Riesgo de suicidio
1 2 3 4 5
3,6 3,5 3,4 3,0
1,2 1,2 1,2 1,2
25% 24% 20% 10%

%
62% 55% 53% 29%

%
23% 25% 24% 34%

%
15% 21% 23% 37%

%
37
Un paciente con esquizofrenia crnica desarrolla ingesta compulsiva de agua -lo que produce disminucin de la concentracin de sodio en plasma- durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsictico convencional a la dosis mnima efectiva. Por favor, evale cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
Comentarios: Los expertos recomiendan como tratamiento de primera lnea para un paciente con ingesta compulsiva de agua el cambio a risperidona. Olanzapina aparece como una opcin de segunda lnea, mientras que el uso de clozapina plantea dudas e interrogantes ante este problema.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Cambiar a risperidona Cambiar a olanzapina Cambiar a clozapina Aadir democlociclina al antipsictico convencional Aadir un IECA (inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina) al antipsictico convencional Aadir litio al antipsictico convencional
1 2 3 4 5
3,8 3,5 3,1 2,0 1,9 1,5
1,1 1,1 1,1 1,1 1,0 0,8
30% 18% 12% 3% 2% 0%

%
64% 59% 37% 9% 6% 3%

%
26% 26% 35% 25% 18% 11%

%
11% 15% 28% 66% 76% 86%

%
45
38
Un paciente con esquizofrenia crnica tiene exacerbaciones agudas breves y frecuentes, a pesar del tratamiento de mantenimiento con un antipsictico depot. Los anlisis sanguneos muestran con frecuencia resultados positivos en la deteccin de alcohol y/o cocana. Por favor, punte cada una de las siguientes estrategias como tratamiento inicial para este problema.
Comentarios: La estrategia teraputica recomendada por los expertos en primera lnea es la de no cambiar la farmacoterapia inicial y empezar un programa psicosocial para el consumo de sustancias. Destaca la dispersin en las respuestas que dificulta el consenso en la intervencin teraputica.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
No cambiar la farmacoterapia inicial y empezar un programa psicosocial para el consumo de sustancias Cambiar a risperidona Aadir acamprosato Cambiar a olanzapina Aadir naltrexona Aumentar la dosis del antipsictico depot para contrarrestar los efectos del consumo de sustancias Cambiar a clozapina Aadir amantadina Interrumpir el tratamiento antipsictico para evitar las interacciones potenciales con el consumo de sustancias
1 2 3 4 5
4,2 3,0 2,9 2,8 2,5 2,5 2,2 1,5 1,3
0,9 1,1 1,1 1,1 1,2 1,1 0,9 0,6 0,6
44% 9% 5% 4% 3% 5% 2% 1% 0%
%
81% 30% 31% 24% 24% 20% 8% 1% 2%

%
13% 41% 30% 39% 21% 28% 31% 8% 4%

%
6% 30% 39% 37% 55% 52% 61% 91% 95%

%
9. Seleccin del tratamiento coadyuvante
39
Un paciente tratado con un antipsictico convencional, presenta depresin persistente (caracterizada por tristeza, desesperanza y sentimientos de culpa) despus de recuperarse de una exacerbacin aguda de la esquizofrenia. La entrevista y la exploracin para detectar efectos secundarios extrapiramidales son negativas, y tampoco destaca una psicopatologa positiva ni negativa. Por favor, punte cada una de los siguientes tems como estrategias iniciales de tratamiento para este problema.
Comentarios: Los expertos valoran como tratamiento de eleccin aadir un antidepresivo al antipsictico clsico. La risperidona es una buena segunda opcin, aunque no llega a ser considerada de primera lnea. La olanzapina es una opcin de segunda lnea.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Aadir un antidepresivo al antipsictico clsico Cambiar a risperidona Cambiar a olanzapina Cambiar a clozapina Aadir litio al antipsictico clsico No cambiar la farmacologa inicial. Comenzar psicoterapia para tratar la depresin Terapia electroconvulsiva
1 2 3 4 5
4,5 3,6 3,2 2,6 2,4 2,4 1,9
0,8 1,1 1,1 1,0 0,9 1,1 1,0
62% 22% 11% 2% 2% 3% 2%

%
87% 63% 37% 15% 10% 13% 9%

%
11% 20% 36% 38% 36% 28% 21%

%
2% 17% 27% 47% 55% 59% 70%

%
*
46
40
Por favor, punte cada una de los siguientes antidepresivos como tratamiento para la depresin de un paciente con esquizofrenia. Intente que sus puntuaciones reflejen el orden que Ud. sigue en la actualidad en la utilizacin de estos frmacos, seleccionando una puntuacin entre 4 y 5 para los frmacos que preferira administrar primero (puede puntuar ms de un frmaco con la misma puntuacin).
Comentarios: Como tratamiento de eleccin para el manejo de la depresin de un paciente con esquizofrenia los expertos recomiendan de manera mayoritaria el uso de un inhibidor de la recaptacin de la serotonina. El uso de la venlafaxina fue considerado como una buena alternativa an sin llegar a ser considerada de primera lnea. Los antidepresivos tricclicos fueron una clara eleccin de segunda lnea.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Inhibidor de la recaptacin de serotonina Venlafaxina Antidepresivo cclico Mirtazapina Reboxetina Nefazodona Inhibidores de la monoaminoxidasa
1 2 3 4 5
4,6 3,6 3,2 2,8 2,5 2,3 1,4
0,7 0,9 1,1 1,1 1,0 1,0 0,6
73% 13% 12% 5% 2% 2% 0%

%
93% 62% 42% 31% 19% 11% 0%

%
5% 30% 34% 27% 33% 34% 7%

%
2% 8% 24% 42% 48% 55% 93%

%
41
Ud. decide utilizar psicoterapia (adicionalmente a la estrategia farmacolgica) en un paciente con esquizofrenia crnica y depresin. El paciente reflexiona sobre las discapacidades funcionales y la prdida de relaciones que la enfermedad le ha producido y se siente desesperanzado de cara al futuro. Por favor, punte cada una de las tcnicas siguientes (modificndola para adaptarla a un paciente con esquizofrenia) con el fin de tratar esta desmoralizacin persistente.
Comentarios: La terapia rehabilitadora para dominar las habilidades de la vida cotidiana fue considerada por los expertos como la opcin de primera lnea. La psicoeducacin, la terapia interpersonal y la cognitivo-conductual fueron valoradas como buenas opciones de segunda lnea.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Terapia rehabilitadora, orientada hacia la actividad para ayudar al paciente a dominar las habilidades de la vida cotidiana Psicoeducacin que presenta la enfermedad como un trastorno cerebral sin responsables, de la que no se culpa al enfermo Terapia interpersonal centrada en los problemas concretos en las relaciones Terapia cognitivo-conductual dirigida a disminuir la autocrtica Apoyo no especfico dirigido al control de la medicacin Terapia psicodinmica de apoyo que trate los conflictos y las reacciones relacionados con la enfermedad
1 2 3 4 5
4,2
0,8
40%
81%
17%
3%
3,6 3,5 3,4 2,5 2,0
1,1 1,0 1,1 1,0 1,2
23% 13% 16% 4% 5%

%
56% 52% 49% 15% 12%

%
28% 32% 33% 25% 16%

%
17% 16% 18% 60% 72%

%
47
42
Despus de recuperarse de una exacerbacin aguda de su esquizofrenia, un paciente que est siendo tratado con un antipsictico convencional de alta potencia, muestra una excitacin persistente (caracterizada por inquietud psicomotriz e insomnio). No padece efectos secundarios extrapiramidales ni psicopatologa positiva o negativa prominente. Por favor, punte cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
Comentarios: La eleccin de primera lnea para tratar una excitacin persistente queda repartida entre tres opciones teraputicas: aadir una benzodiazepina al antipsictico convencional, cambiar a olanzapina y cambiar a risperidona, si bien ninguna alcanz el status de tratamiento de primera eleccin.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Aadir una benzodiazepina al antipsictico convencional Cambiar a olanzapina Cambiar a risperidona Cambiar (o aadir) un antipsictico convencional ms sedante Cambiar a clozapina Aadir betabloqueantes (propanolol) Aadir estabilizadores del estado del nimo (litio, valproato y carbamacepina) al antipsictico Aumentar la dosis de antipsictico convencional Aadir trazodona al antipsictico convencional Terapia electroconvulsiva
1 2 3 4 5
4,2 3,7 3,7 3,1 2,8 2,3 2,3 2,1 1,9 1,4
0,8 1,0 0,9 1,1 1,0 1,2 1,2 1,2 0,9 0,7
45% 23% 19% 10% 5% 4% 5% 3% 0% 1%

%
81% 58% 57% 44% 22% 13% 18% 14% 4% 2%

%
17% 30% 30% 28% 36% 23% 22% 17% 18% 5%

%
3% 12% 13% 28% 41% 64% 61% 69% 78% 93%

%
43
Despus de recuperarse de una exacerbacin aguda de su esquizofrenia, un paciente que est siendo tratado con un antipsictico convencional de alta potencia, presenta ansiedad persistente (caracterizada por preocupacin, miedo y tensin fsica). No padece efectos secundarios extrapiramidales ni psicopatologa positiva o negativa prominente. Por favor, punte cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
Comentarios: Los expertos consideran como tratamiento de eleccin el uso de una benzodiazepina aadida al antipsictico convencional con el que estaba siendo tratado el paciente. El cambio a olanzapina o risperidona fueron consideradas buenas opciones de segunda lnea. El cambio a un antipsictico ms sedante o a clozapina fueron consideradas claramente como una segunda lnea.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Aadir una benzodiazepina Cambiar a olanzapina Cambiar a risperidona Cambiar a un antipsictico convencional ms sedante (o aadir) Empezar un abordaje psicoteraputico para tratar esta ansiedad Cambiar a clozapina Aadir un betabloqueante Aadir un antidepresivo Aumentar la dosis de antipsictico convencional Aadir buspirona Aadir antihistamnico Aadir litio
1 2 3 4 5
4,7 3,5 3,4 3,3 2,9 2,8 2,3 2,2 2,2 2,0 1,7 1,6
0,6 0,9 1,0 1,1 1,0 1,0 1,0 1,1 1,1 1,0 0,8 0,7
70% 15% 15% 9% 4% 3% 1% 3% 3% 1% 0% 0%

%
90% 51% 44% 53% 30% 21% 16% 14% 14% 9% 2% 2%

%
7% 36% 39% 25% 38% 41% 29% 24% 24% 23% 14% 8%
%
3% 13% 17% 23% 32% 38% 55% 62% 62% 68% 84% 90%
%
*
48
44
Indique la adecuacin de la Terapia electroconvulsiva en las siguientes situaciones clnicas.
Comentarios: La terapia electroconvulsiva fue considerada como tratamiento de eleccin en el caso de una esquizofrenia catatnica con sintomatologa estuporosa. Igualmente dicha terapia fue considerada como primera lnea ante la existencia de un elevado riesgo de suicidio o una paciente psictica en el 1 trimestre de embarazo. Como una buena opcin de segunda lnea se recomienda ante una esquizofrenia resistente a los antipsicticos atpicos.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Esquizofrenia catatnica con importante sintomatologa estuporosa Riesgo elevado de suicidio Paciente psictica en el primer trimestre de embarazo Esquizofrenia resistente a los antipsicticos atpicos (clozapina, risperidona, olanzapina) Cuadros esquizofrnicos con intensa agitacin Esquizofrenia resistente a los antipsicticos convencionales Primer episodio psictico
1 2 3 4
4,7 4,1 4,0 3,5 3,1 2,7 1,6

5
0,6 0,9 1,1 1,1 1,1 1,1 0,8
79% 41% 40% 19% 11% 5% 2%

%
94% 77% 68% 50% 39% 23% 3%

%
4% 17% 21% 31% 33% 32% 14%

%
2% 6% 12% 19% 27% 45% 83%

%
45
Por favor, punte la adecuacin de la estrategia teraputica consistente en administrar dos antipsicticos diferentes, uno ms incisivo durante el da junto a otro ms sedante en la cena, por ejemplo: haloperidol y sinogan.
Comentarios: Esta estrategia fue considerada como de primera lnea en el caso de un paciente con insomnio pertinaz. En el caso de un paciente muy angustiado fue considerada como de segunda lnea. En cualquier caso esta estrategia no fue considerada en ninguna circunstancia como tratamiento de eleccin.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Paciente con insomnio pertinaz Paciente muy angustiado Paciente con inquietud psicomotora Paciente con antecedentes de conducta agresiva Paciente que duerme en habitaciones colectivas Paciente resistente
1 2 3 4 5
4,1 3,2 3,0 2,9 2,3 2,2
1,1 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2
48% 10% 8% 6% 3% 3%
%
79% 43% 31% 31% 18% 15%

%
11% 32% 37% 33% 27% 20%

%
10% 25% 31% 36% 54% 65%

%
49
10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicticos

10A. Efectos secundarios extrapiramidales persistentes
46
Por favor, punte cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para un paciente que, tratado con un antipsictico convencional a la dosis ms pequea considerada como suficiente, desarrolla bradicinesia persistente y molesta, adems de rigidez muscular, a pesar de estar recibiendo tratamiento concomitante con un agente anticolinrgico antiparkinsoniano a una dosis que produce sntomas molestos de sequedad de boca.
Comentarios: Ante un enfermo con efectos extrapiramidales persistentes tratado con un antipsictico convencional a dosis mnimas suficientes, los expertos consideraran que el tratamiento de eleccin debe ser el cambio a risperidona o a olanzapina. La clozapina aparece como una buena opcin de segunda lnea.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Cambiar a risperidona Cambiar a olanzapina Cambiar a clozapina Cambiar a un antipsictico convencional de baja potencia Cambiar a un anticolinrgico diferente Aadir amantadina Aumentar la dosis de anticolinrgico Aadir un antihistamnico
1 2 3 4 5
4,5 4,4 3,5 2,6 2,2 1,9 1,6 1,5
0,7 0,7 1,1 1,0 1,1 0,9 0,8 0,7
57% 52% 20% 3% 2% 1% 1% 1%

%
91% 88% 51% 17% 9% 5% 2% 1%

%
8% 10% 32% 35% 29% 24% 8% 6%

%
1% 3% 17% 48% 62% 71% 90% 93%

%
47
Por favor, punte cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para un paciente que, tratado con un antipsictico convencional de alta potencia a la dosis ms baja considerada como eficaz, desarrolla acatisia persistente y molesta, adems de rigidez muscular, a pesar de estar recibiendo tratamiento concomitante con un agente anticolinrgico antiparkinsoniano a una dosis que produce sntomas molestos de sequedad de boca.
Comentarios: La opcin teraputica considerada de primera lnea para el tratamiento por los expertos fue el cambio a risperidona o el cambio a olanzapina en el caso de un paciente que desarrolla una acatisia persistente y molesta, adems de rigidez muscular. Aadir una benzodiacepina es una buena opcin de segunda lnea.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Cambiar a risperidona Cambiar a olanzapina Aadir una benzodiazepina Cambiar a clozapina Aadir propranolol Cambiar a un antipsictico convencional de baja potencia Cambiar a un agente anticolinrgico diferente Aumentar la dosis de anticolinrgico Aadir amantadina Aadir un antihistamnico
1 2 3 4 5
4,3 4,2 3,7 3,4 2,8 2,7 2,6 1,9 1,9 1,8
0,8 0,8 1,1 1,0 1,3 1,0 1,1 1,0 0,9 0,8
46% 41% 23% 15% 12% 3% 2% 1% 1% 0%

%
84% 84% 61% 49% 30% 18% 16% 7% 4% 2%

%
13% 12% 22% 38% 23% 38% 35% 21% 22% 17%
%
3% 4% 17% 13% 47% 44% 50% 71% 74% 81%

%
*
50
10B. Discinesia tarda y sndrome neurolptico maligno
48
Un paciente con esquizofrenia crnica desarrolla discinesia tarda grave (DT) durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsictico convencional. Ud. disminuye la dosis de antipsictico convencional a la dosis mnima efectiva, pero tres meses ms tarde la discinesia tarda grave todava est presente. Por favor, evale cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
Comentarios: Las estrategias de primera lnea para el abordaje de la discinesia tarda grave fueron el cambio a antipsicticos atpicos (clozapina, olanzapina o risperidona), si bien ninguna alcanz la consideracin de tratamiento de eleccin. El resto de las alternativas no fueron tomadas en cuenta por los expertos como opciones vlidas.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Cambiar a clozapina Cambiar a olanzapina Cambiar a risperidona Aadir vitamina E al antipsictico convencional Aadir amantadina al antipsictico convencional Aumentar la dosis del antipsictico convencional para suprimir la DT No cambiar la farmacoterapia. No existen estrategias farmacolgicas para aliviar la DT
1 2 3 4 5
4,0 3,9 3,9 2,6 2,4 1,9 1,7
1,1 0,9 1,0 1,1 1,0 1,0 1,0
42% 27% 31% 4% 2% 1% 2%

%
71% 72% 67% 22% 12% 7% 9%

%
20% 20% 23% 27% 32% 21% 15%

%
10% 8% 11% 51% 56% 72% 76%

%
49
Un paciente con esquizofrenia crnica, desarroll un sndrome neurolptico maligno (SNM) durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsictico convencional. El antipsictico clsico se interrumpi y el paciente se recobr del episodio de SNM. Ahora, el paciente empeora de su psicosis. Por favor, evale cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
Comentarios: Al igual que ante la discinesia tarda, ante el problema de un episodio previo de sndrome neurolptico maligno los expertos optan por recomendar el cambio a risperidona, clozapina u olanzapina.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Cambiar a risperidona Cambiar a clozapina Cambiar a olanzapina Terapia electroconvulsiva de mantenimiento Cambiar a un antipsictico convencional de baja potencia Instaurar de nuevo el tratamiento con el antipsictico convencional original a dosis ms bajas Cambiar a litio
1 2 3 4 5
4,1 4,0 4,0 2,5 2,2 1,6 1,4
0,9 1,0 0,8 1,3 1,1 0,9 0,7
37% 39% 31% 7% 2% 0% 0%

%
76% 72% 78% 25% 12% 5% 2%

%
19% 19% 17% 22% 23% 11% 6%

%
6% 9% 5% 53% 65% 85% 92%

%
51
10C. Otros efectos secundarios
50
Un hombre joven afecto de esquizofrenia se queja insistentemente de una importante sedacin. No hay signos predominantes de sintomatologa negativa, depresin o acinesia. Por favor, punte cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
Comentarios: Ante un paciente con quejas por sedacin la alternativa recomendada por los expertos como tratamiento de eleccin fue el cambio a risperidona. Otras alternativas como el cambio a olanzapina o a un antipsictico convencional fueron consideradas de segunda lnea.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Cambiar a risperidona Cambiar a olanzapina Cambiar a otro antipsictico convencional Cambiar a clozapina Cambiar a otro antipsictico de baja potencia Aadir antidepresivo tipo IRSR Aadir otro antidepresivo Aadir un estimulante
1 2 3 4 5
4,6 3,4 2,7 2,4 2,3 1,9 1,7 1,3
0,6 1,1 1,0 1,1 1,1 1,1 0,8 0,6
66% 14% 4% 4% 3% 2% 0% 0%
%
95% 51% 21% 16% 12% 9% 3% 2%

%
4% 30% 42% 31% 30% 16% 11% 3%

%
1% 19% 37% 52% 58% 75% 86% 95%

%
10D. Efectos sobre la funcin sexual
51
Un hombre joven afecto de esquizofrenia se queja de disminucin persistente de la libido y dificultad de ereccin durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsictico convencional, y afirma que va a interrumpir el tratamiento a menos que se corrijan estos problemas. Por favor, punte cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
Comentarios: Ante una disminucin persistente de la libido y dificultad de ereccin ninguna estrategia teraputica fue considerada de primera lnea. Los tratamientos recomendados como de segunda lnea fueron el cambio a olanzapina, el cambio a risperidona, disminucin de la dosis del antipsictico convencional, aadir sildenafilo y el cambio a clozapina

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Cambiar a olanzapina Cambiar a risperidona Disminuir la dosis del antipsictico convencional Aadir sildenafilo Cambiar a clozapina No cambiar la farmacoterpia porque Ud. cree que los riesgos de cambiarla no compensan los posibles beneficios Cambiar a clozapina Aadir amantadina Interrumpir el tratamiento antipsictico para evitar las interacciones potenciales con el consumo de sustancias
1 2 3 4 5
3,7 3,6 3,4 3,3 3,0 2,2 1,7 1,5 1,4
1,0 1,1 1,1 1,3 1,0 1,1 0,8 0,7 0,6
19% 23% 16% 22% 6% 5% 1% 1% 0%

%
59% 58% 49% 48% 26% 12% 3% 1% 1%

%
29% 28% 34% 22% 41% 25% 14% 5% 6%

%
12% 14% 16% 30% 34% 63% 84% 94% 93%

%
*
52
52
Una mujer joven con esquizofrenia crnica se queja de disminucin persistente de la libido y desaparicin de las menstruaciones durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsictico convencional, y afirma que va a interrumpir el tratamiento a menos que se corrijan estos problemas. Por favor, punte cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
Comentarios: Ante una situacin similar, en el caso de una paciente femenina, se opt por el cambio a olanzapina como tratamiento de primera lnea, quedando la risperidona como la mejor opcin de segunda lnea.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Cambiar a olanzapina Cambiar a risperidona Disminuir la dosis del antipsictico convencional Cambiar a clozapina Aadir anticonceptivos orales cclicos estrgeno/progesterona No cambiar la farmacoterapia porque Ud. cree que los riesgos de cambiarla no compensan los posibles beneficios Aadir amantadina
1 2 3 4 5
3,9 3,7 3,5 3,1 2,2 1,9 1,7
0,9 1,0 1,3 1,1 1,1 1,1 0,8
26% 24% 27% 10% 3% 2% 0%

%
73% 60% 54% 37% 14% 13% 2%

%
19% 26% 26% 38% 28% 17% 13%

%
8% 14% 20% 25% 59% 70% 85%

%
10E. Efectos secundarios de los antipsicticos atpicos
53
Un enfermo esquizofrnico tratado con clozapina se encuentra controlado desde el punto de vista psicopatolgico pero se queja de efectos secundarios. Punte la adecuacin de las siguientes alternativas.
Comentarios: En el abordaje de un paciente tratado con clozapina que se queja de efectos secundarios, los expertos recomendaron en primera lnea la disminucin de la dosis del antipsictico o el tratamiento especfico de los efectos secundarios. El cambio a otro antipsictico atpico fue considerada una muy buena opcin de segunda lnea

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
Bajar la dosis del antipsictico Tratar especficamente los efectos secundarios Cambiar a otro antipsictico atpico Cambiar a un neurolptico convencional Terapia electroconvulsiva
1 2 3 4 5
4,3 4,0 3,7 2,0 1,4
0,9 0,9 1,0 0,8 0,7
48% 31% 22% 0% 1%

%
84% 73% 62% 2% 2%

%
10% 21% 26% 31% 7%

%
7% 6% 13% 67% 91%

%
53
54
Un enfermo esquizofrnico tratado con risperidona se encuentra controlado desde el punto de vista psicopatolgico pero se queja de efectos secundarios. Punte la adecuacin de las siguientes alternativas.
Comentarios: La disminucin del tratamiento antipsictico con risperidona y el tratamiento de los efectos secundarios aparecen, por este orden, como las alternativas de primera lnea para el abordaje teraputico de este paciente. El cambio a otro antipsictico atpico fue una buena opcin de segunda lnea.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
1 2 3 4 5
4,3 4,3 3,6 2,0 1,4
0,8 0,7 0,9 0,8 0,6
49% 44% 11% 0% 1%

%
89% 84% 53% 1% 1%

%
7% 13% 38% 28% 6%

%
4% 2% 9% 71% 94%
%
55
Un enfermo esquizofrnico tratado con olanzapina se encuentra controlado desde el punto de vista psicopatolgico pero se queja de efectos secundarios. Punte la adecuacin de las siguientes alternativas.
Comentarios: En el abordaje de un paciente tratado con olanzapina que se queja de efectos secundarios, los expertos recomendaron como tratamiento de eleccin la disminucin de la dosis del antipsictico. El tratamiento especfico de los efectos secundarios y el cambio a otro antipsictico atpico fueron en este caso considerados como primera lnea.

Tr. de eleccin
1 lnea
2 lnea
3 lnea
1 2 3 4 5
4,3 4,2 3,7 2,1 1,4
0,9 0,7 0,9 0,8 0,6
50% 37% 19% 1% 0%

%
87% 78% 63% 2% 1%

%
8% 18% 31% 30% 6%

%
5% 4% 7% 68% 94%
%
*
54

Consenso Español Pára El Tratamiento de La Esquizofrenia

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Consenso Espaol de Expertos para

Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia

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Prof. Jos Giner Prof. Salvador Cervera Prof. Carmen Leal

Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia

Panel de expertos para el Consenso de la Esquizofrenia

Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000

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B. Resumen del Consenso .................................................................................................. 14

C. Algoritmo para el tratamiento de la esquizofrenia ..................................................... 26 D. Resultados de las preguntas .......................................................................................... 29

Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000

Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia

Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000

Descripcin del cuestionario

Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia

Los intervalos de confianza del 95%

Ventajas e Inconvenientes de las recomendaciones consensuadas

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Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia

Resumen del Consenso

P rim er e piso dio ps ic t ico c o n snt om a s p os itivo s P rim er a lne a

P rim er e piso dio ps ic t ico c o n snt om a s n eg at iv os

Risperidona Antipsicticos convencionales de alta potencia (p.ej., haloperidol) Olanzapina

Olanzapina Depot Antipsicticos convencionales de alta potencia (p.ej., haloperidol)

1B: Seleccin de un tratamiento coadyuvante

Inquietud inicial e insomnio Primera lnea

Tratamiento anticolinrgico profilctico

Aadir una benzodiazepina al antipsictico

Antipsictico convencional de alta potencia

Aadir un antipsictico ms sedante

En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin 14

Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000

2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsictico

Psicopatologa positiva persistente

Psicopatologa negativa persistente

Cambiar a risperidona Cambiar a olanzapina Cambiar a clozapina

Cambiar a risperidona Cambiar a olanzapina Cambiar a clozapina

2B: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico atpico

Psicopatologa positiva persistente Primera lnea

Psicopatologa negativa persistente

Aadir un antipsictico convencional de

Cambiar a otro antipsictico atpico

Cambiar a otro antipsictico atpico

Aadir un antidepresivo al antipsictico inicial

En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin 15

Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el Tratamiento de la Esquizofrenia

3. Hospitalizacin de un episodio psictico agudo

Hospitalizacin (1-2 semanas), centrndose en la remisin de los sntomas y la identificacin de

Enfoque teraputico de la psicoterapia individual durante la hospitalizacin Primera lnea

Plan de contacto con la familia durante el ingreso

Objetivos del contacto con la familia

Psicoeducacin (esquizofrenia y su tratamiento)

Visita en los 3 primeros

Obtener una historia del

Visita durante la primera semana

Evaluar las interacciones familiares Coordinar recursos asistenciales

Contacto telefnico en los 3 primeros das Contacto telefnico el primer da

En cursiva y negrita = tratamiento de eleccin 16

Sociedad Espaola de Psiquiatra 2000

II. Tratamiento de seguimiento y mantenimiento

Servicios proporcionados por el personal hospitalario antes del alta

Servicios proporcionados por el personal ambulatorio