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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM MESTRADO

Riscos Ocupacionais para os Enfermeiros que Manuseiam Quimioterpicos Antineoplsicos.

Evelyn Nascimento de Morais


RIO DE JANEIRO 2009

EVELYN NASCIMENTO DE MORAIS

Riscos Ocupacionais para os Enfermeiros que Manuseiam Quimioterpicos Antineoplsicos.

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, como requisito parcial para obteno do grau de Mestre em Enfermagem. Linha de pesquisa: O cotidiano da prtica de cuidar e ser cuidado, de gerenciar, de pesquisar e de ensinar.

Orientadora: Prof Dr Enedina Soares.

RIO DE JANEIRO 2009

M827

Morais, Evelyn Nascimento. Riscos ocupacionais para enfermeiros que manuseiam quimioterpicos antineoplsicos / Evelyn Nascimento Morais, 2009. 69f. Orientador: Enedina Soares. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009. 1. Cncer Enfermagem. 2. Cncer - Quimioterapia. 3. Doenas profissionais Fatores de risco. 4. Enfermeiros Doenas. I. Soares, Enedina. II. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (2003-). Centro de Cincias Biolgicas e da Sade. Curso de Mestrado em Enfermagem. III. Ttulo. CDD 616.9940231

EVELYN NASCIMENTO DE MORAIS

RISCOS OCUPACIONAIS PARA OS ENFERMEIROS QUE MANUSEIAM QUIMIOTERPICOS ANTINEOPLSICOS.

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao, Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro UNIRIO, como requisito parcial para obteno do ttulo de Mestre em Enfermagem. Apresentado em: ___/___/___. BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________

Prof. Dr. Enedina Soares Presidente Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro UNIRIO __________________________________________________ Prof. Dr. Slvia Tereza Carvalho de Arajo - 1 Examinador Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ ___________________________________________________ Prof. Dr. Teresinha de Jesus Esprito Santo da Silva - 2 Examinador Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO _________________________________________________ Prof. Dr. Enas Rangel Teixeira - Suplente Universidade Federal Fluminense - UFF ________________________________________________

Prof. Dr. Roberto Carlos Lyra da Silva - Suplente Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO

DEDICATRIA

Deus por estar sempre ao meu lado, guiando meus passos e me dando foras para alcanar meus objetivos. Aos meus pais Eva e Isaias que me trouxeram ao mundo e me ensinaram a viv-lo Isaias, com dignidade. Aos meus irmos Elvia e Thiago e sobrinhos Ana Beatriz e Gabriel exemplos de Gabriel, perseverana por futuros melhores. Ao meu amado esposo Lauro Jnior pela confiana e incentivo nos momentos mais Jnior, difceis. Ao meu querido filho Pedro presente de Deus, gerado e concebido durante o curso, Pedro, fonte de fora, energia e alegria. As minhas amigas Laura Johanson e Luciene Queiroz, por enfrentarem os obstculos Queiroz junto comigo, me apoiando e acreditando no meu sucesso.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

minha amada Professora Dra. Enedina Soares por ter me escolhido como sua Soares, orientanda, bem como o inestimvel apoio que to bem soube transmitir durante todo o perodo de confeco desta pesquisa. Meus sinceros respeito e admirao. Faculdade de Enfermagem da UNIRIO em especial ps-graduao (Programa UNIRIO NIRIO, do Mestrado) pelo trabalho magnfico que desenvolve. Aos Membros da Banca Examinadora da Defesa de Dissertao pela considerao Dissertao, em participar deste momento to significativo. querida funcionria Mrcia pela colaborao e competentes contribuies no Mrcia, desenvolvimento deste estudo. Aos demais professores e amigos pela ajuda e conhecimentos compartilhados durante amigos, a construo deste trabalho. Aos amigos da Igreja Adventista do Stimo Dia de Santa Teresa pelo carinho e constantes oraes. Chefia do Hospital pelo incentivo e consentimento na realizao desta pesquisa. Enfermeira Lenara Marques pela amizade, compreenso, solidariedade e incentivo Marques, nos momentos difceis. Aos meus caros colegas de trabalho que contriburam de maneira direta e indireta

para a concretizao desse sonho. todos os profissionais de enfermagem que trabalham com pacientes oncolgicos em enfermagem tratamento quimioterpico, por serem motivo de minhas preocupaes e minha admirao.

Andei... Por caminhos difceis, eu sei. Mas olhando o cho sob meus ps, vejo a vida correr. E assim, a cada passo que der, Tentarei fazer o melhor que puder.

Aprendi... No tanto quanto quis, mas vi que, conhecendo O universo ao meu redor, aprendo a me conhecer melhor; E assim escutarei o tempo que me ensinar A tomar decises certas a cada momento.

E partirei... Em busca de muitos ideais. Hoje sinto em mim a emoo da despedida.

Hoje o ponto de chegada. Mas ao mesmo tempo, tempo de partida. (Autor desconhecido)

RESUMO

Trata-se de uma pesquisa do tipo descritivo-exploratria, com abordagem qualitativa, com uma populao de enfermeiros atuantes no processo de manuseio de quimioterpicos antineoplsicos, especificamente direcionada a administrao destas drogas. Os objetivos orientam para: Identificar as aes dos enfermeiros diante da exposio aos riscos ocupacionais oriundos do manuseio de quimioterpicos antineoplsicos; Analisar os procedimentos descritos pelos enfermeiros no manuseio dos quimioterpicos sob a luz das normas e recomendaes de segurana e Evidenciar a partir do discurso dos enfermeiros as dificuldades para a operacionalizao dos protocolos de segurana. Buscando atender estes objetivos, os enfermeiros responderam entrevistas semi-estruturadas, gravadas em fita cassete. Outra importante estratgia que permitiu a contextualizao dos dados foi o dirio de campo, utilizado para registrar, de forma assistemtica, observaes do ambiente laboral dos sujeitos da pesquisa e os aspectos materiais e estruturais no processo de trabalho com os quimioterpicos, permitindo a descrio de dados que no emergiram diretamente dos depoimentos. A coleta dos dados foi realizada de abril a junho de 2009. A anlise dos dados nos permitiu identificar e delinear o perfil dos enfermeiros participantes deste estudo, relacionando a distribuio do gnero/quantidade e perfil etrio e a criao de duas categorias temticas de anlise: Aes dos enfermeiros relacionadas segurana no manuseio de quimioterapia antineoplsica e Dificuldades para a operacionalizao segura no manuseio de
quimioterapia antineoplsica. Buscou-se com essa pesquisa abordar pontos relevantes sobre a

sade

ocupacional

dos

trabalhadores

que

manuseiam/administram

quimioterpicos

antineoplsicos, traando contribuies para o gerenciamento prevencional das doenas ocasionadas pelo trabalho, contribuindo para a reduo dos agravos sofridos pelos enfermeiros que lidam com essas medicaes. Os dados foram capazes de fornecer subsdios

para o aperfeioamento e/ou aplicao de tcnicas corretas e seguras para a otimizao do servio prestado ao cliente oncolgico em terapia antineoplsica.

Palavras-chave: Enfermagem, Riscos Ocupacionais, Sade do Trabalhador, Quimioterapia. ABSTRACT

This is a research of descriptive and exploratory, with a qualitative approach, which has 20 active nurses in the process of handling antineoplastic drugs, specifically targeted in the administration of these drugs. The guide aims to: Identify the actions of nurses in face of exposure to occupational risks arising from the handling of antineoplastic drugs; analyze the procedures described by nurses in the management of chemotherapy in the light of the rules and safety recommendations and Evidence from the speech of nurses difficulties in the operationalization of security protocols. To reach these objections, the nurses answered interviews semi-structured, and tape-recorded. Another important strategy that allowed the contextualization of the data was the field diary, used to register, so unsystematic, observations of the work environment in the research subjects and the material and structural aspects in the process of working with chemotherapy drugs, allowing the description of data that emerged directly from interviews. Data collection was conducted from April to June 2009. Data analysis allowed us to identify and delineate the profile of nurses participating in this study, relating the distribution of gender, number and age profile and the creation of two thematic categories of analysis: nurses' actions related to the safe handling of antineoplastic chemotherapy and Difficulties in the operationalization of security protocols. Was aimed at addressing this research points regarding the occupational health of workers handling / administering antineoplastic drugs, mapping contributions prevencional management of diseases caused by work, contributing to the reduction of injuries suffered by nurses who deal with these medications. The data were able to provide subsidies for the improvement and / or application of correct techniques and safe for the optimization of customer service oncology in cancer therapy.

Keywords: Nursing, Occupational Risk, Occupational Health, Chemotherapy.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Quadro 2

- Sinais e sintomas de neurotoxicidade aos agentes quimioterpicos ... 24 - Classificao dos frmacos antineoplsicos segundo a International Agency for research on Cancer (IARC) ............................................. 27 39

Quadro 3 Quadro 4

- Perfil dos enfermeiros entrevistados, segundo o gnero .................... - Distribuio por perfil etrio dos enfermeiros que manuseiam

quimioterpicos antineoplsicos ......................................................... 40 Quadro 5 - Descrio dos Equipamentos de Proteo Individual citados pelos profissionais enfermeiros durante a administrao de quimioterapia antineoplsica ..................................................................................... Quadro 6 - Converso em unidades de medidas correspondente a espessura das luvas de procedimento conforme recomendao ............................... Quadro 7 - Distribuio de respostas dos profissionais enfermeiros de acordo com os riscos ocupacionais que podem afetar a prpria sade ao manusearem quimioterpicos antineoplsicos ................................... 44 43 42

Quadro 8

- Distribuio das respostas dos sujeitos acerca dos aspectos gerais referentes aos riscos ocupacionais provenientes da exposio aos quimioterpicos antineoplsicos durante seu manuseio ..................... 45

Quadro 9

- Descrio das respostas citadas pelos enfermeiro acerca das aes voltadas para a prpria segurana durante o manuseio de quimioterpicos antineoplsicos ......................................................... 46

Quadro 10

- Descrio das respostas citadas pelos enfermeiros acerca das aes voltadas para a segurana do paciente oncolgico durante a administrao de quimioterapia antineoplsica .................................. 49

Quadro 11

- Distribuio das respostas dos sujeitos do estudo referentes realizao de especializaes na rea de enfermagem ...................... 52

LISTA DE SIGLAS

ANVISA

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

CDC

Centers for Disease Control

COFEN

Conselho Federal de Enfermagem

COREN

Conselho Regional de Enfermagem

CSB

Cabine de Segurana Biolgica

CME

Centrais de Materiais Esterilizados

DHL

Desidrogenase Lctica

EPI

Equipamentos de Proteo Individual

HIV

Vrus da Imunodeficincia Humana

HBV

Vrus da Hepatite B

HCV

Vrus da Hepatite C

IARC

International Agency for Research on Cancer

INCA

Instituto Nacional do Cncer

MS

Ministrio da Sade

MTE

Ministrio do Trabalho e Emprego

NR

Normas Regulamentadoras

OIT

Organizao Internacional do Trabalho

OSHA

Occupational Safety & Health Administration

PO2

Presso de oxigenao arterial

RDC

Resoluo da Diretoria Colegiada

SNC

Sistema Nervoso Central

STA

Servio de Terapia Antineoplsica

TGO

Aminotransferase glutmico-oxalactica

SUMRIO

RESUMO ABSTRACT LISTA DE QUADROS LISTA DE SIGLAS 1. INTRODUO ......................................................................................................... 2. FUNDAMENTAO TERICA ............................................................................ 2.1. Riscos Ocupacionais Relacionados ao Trabalho de Enfermagem ..................... 2.2. Riscos Ocupacionais Provenientes do Manuseio de Quimioterpicos Antineoplsicos ......................................................................................................... 2.3. O Enfermeiro Oncologista ................................................................................. 3. METODOLOGIA ....................................................................................................... 3.1. Tipologia do Estudo .......................................................................................... 3.2. Cenrio do Estudo ............................................................................................. 3.3. Sujeitos do Estudo ............................................................................................. 3.4. Instrumentos de Coleta de Dados ...................................................................... 3.5. Percurso da Anlise de Dados ........................................................................... 3.6. Aspectos ticos e Legais ................................................................................... 22 28 35 35 35 35 36 37 38 14 19 19

4. RESULTADOS ........................................................................................................... 4.1. Perfil dos Sujeitos Pesquisados ......................................................................... 4.2. Categoria 1 - Aes dos enfermeiros relacionadas segurana no manuseio de quimioterapia antineoplsica ................................................................................ Subcategoria 1.1 - Aes dos enfermeiros voltadas para a prpria segurana .. Subcategoria 1.2 - Aes dos enfermeiros voltadas segurana do cliente em terapia antineoplsica ......................................................................................... 4.3 Categoria 2 - Dificuldades para a operacionalizao segura no manuseio de quimioterapia antineoplsica ................................................................................ Subcategoria 2.1 - Dificuldades decorrentes da prtica profissional .......... Subcategoria 2.2 - Dificuldades decorrentes da prtica institucional hospitalar 5. CONSIDERAES FINAIS ..................................................................................... 6. REFERNCIAS .........................................................................................................

39 39

41 41

47

50 50 53 56 59

APNDICES Apndice A Entrevista semi-estruturada ................................................................ Apndice B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................... Apndice C - Cronograma de Atividades ................................................................. Apndice D - Aprovao do Trabalho pela Comisso de tica em Pesquisa ....... 66 67 68 69

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1. INTRODUO

Este trabalho proveniente de minhas experincias como enfermeira numa instituio privada, na assistncia ao paciente oncolgico em uso de quimioterapia antineoplsica. Imersa nessa realidade, em minha dissertao de mestrado, pude destacar minha constante preocupao com as questes relacionadas sade dos enfermeiros que manuseiam esses frmacos, pois essa prtica faz com esse grupo seja suscetvel a importantes riscos ocupacionais. Carrasco (1989) define risco ocupacional como a probabilidade de acontecer alguma alterao sade fsica e mental do trabalhador, em funo de sua exposio aos fatores de riscos no seu processo de trabalho. Esses riscos podem provocar doenas ocupacionais, incapacidades ou acidentes, com importantes conseqncias sociais e econmicas para o profissional e a sociedade. Estudos atestam que os profissionais de sade, especialmente os servidores das unidades hospitalares, encontram-se expostos ao maior nmero de riscos ocupacionais do que outras classes, sendo essa categoria considerada de alto risco para acidentes e doenas profissionais (CAVALCANTE; ENDERS; MENEZES; MEDEIROS, 2006). Porm, a equipe de enfermagem merece ateno especial, por estar entre as principais categorias sujeitas exposio ocupacional, ocupar o maior nmero de trabalhadores inseridos na rea de sade, composta por auxiliares, tcnicos e enfermeiros, possuir uma vasta diversificao de tarefas, sendo necessrio muitas vezes o contato fsico para a execuo das mesmas, a responsabilidade por cerca de 60% das aes direcionadas ao cliente e a prestao de assistncia ininterrupta durante as 24 horas do dia (BULHES, 1998). A mesma autora ainda ressalta que o(s) risco(s) proveniente(s) da prtica de enfermagem, pode estar:

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Oculto- devido ignorncia de sua existncia, a falta de conhecimento ou de informao, irresponsabilidade, incompetncia.

Latente- quando o trabalhador sabe que est correndo riscos, mas as condies de trabalho o foram a isso, geralmente ocorrendo em situaes de emergncia e condies de estresse.

Real- todos so cientes de sua existncia, mas so impossibilitados de control-lo, quer por inexistncia de solues para tal, altos custos exigidos ou por falta de vontade poltica, como as lombalgias, que podem ser prevenidas atravs de medidas ergonmicas e administrativas. Dados da Organizao Internacional do Trabalho (OIT) apontam que mais de um

milho de mortes relacionadas ao trabalho ocorrem a cada ano, estimando-se que centenas de milhares de trabalhadores sofrem acidentes ou estejam sendo expostos a substncias perigosas em seu ambiente laboral (RIBEIRO; PIRES; BLANK, 2004). As observaes empricas que permeiam meu cotidiano de assistncia me permitem notar que grande parte dos enfermeiros, ao manipularem os agentes quimioterpicos antineoplsicos demonstram ignorar ou desconhecer os riscos que esses frmacos possam trazer para a prpria sade, os perigos imputados nessa prtica e as normas de segurana utilizadas visando uma atividade livre de riscos e as recomendaes para o manuseio adequado e seguro em nvel individual, coletivo e ambiental. Esta portanto a situaoproblema que me proponho a pesquisar neste estudo. Em geral, possvel observar que a assistncia do enfermeiro focada no cliente. Comumente, o enfermeiro, desconsidera sua sade no processo de cuidar do outro e no abrange o seu prprio cuidado. Provavelmente, isto advm da concepo histrico-cultural de que a profisso de enfermagem uma vocao, carregando consigo o estigma de serem pessoas doadoras de cuidados, priorizando a sade e o bem estar do cliente, independentemente dos riscos e prejuzos concernentes s prticas. De acordo com Esperidio e Munari (2004: 333):
[...] a Enfermagem tem buscado seu espao, enquanto profisso, voltando-se para o cuidado das pessoas que assiste, constituindo-se esta a razo maior do seu trabalho. No entanto, a despeito de lidar com o ser humano, a forma como seu trabalho tem sido concebido contribui para que suas atividades sejam dispostas de maneira fragmentada, despersonalizando a pessoa que cuida e, invariavelmente a sua prpria.

Citam tambm, que no ensino tradicional, o aspecto integrativo do conhecimento

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menosprezado, sendo oferecido ao aluno de forma fracionada, causando dificuldades para ele constituir um todo significativo". Embora tenhamos avanos considerveis na formao do enfermeiro, ainda observa-se a fragmentao quanto ao ensino-aprendizagem das prticas de cuidar do outro, de si mesmo e do ambiente, de uma forma integrada e contextual. O resultado em longo prazo da falta de investimento individual e coletivo na sade do trabalhador se reflete na negligncia do autocuidado durante as atividades laborais. Isso faz com que os enfermeiros ajam como se os riscos existentes em seu ambiente e/ou processo de trabalho fossem aceitveis e no prejudiciais sua sade, considerando fazerem parte de sua profisso. Oliveira e Murofuse (2001: 112) referem que o conhecimento do trabalhador hospitalar em relao a sua sade, especialmente no que concerne aos riscos ocupacionais, de suma importncia no processo de ateno primria em sade ocupacional. Vale ressaltar a afirmativa das autoras de que embora o profissional de sade promova o cuidado ao indivduo doente, pouco sabe a respeito de cuidar de sua prpria sade profissional, pois a preocupao destes trabalhadores com sua sade genrica, na relao sade - trabalho doena. Santos (2004: 14) corrobora com essas afirmativas ao referir que:
[...] a preocupao dos profissionais de enfermagem com a prpria sade inexpressiva. Esta despreocupao pode ser explicada pelas caractersticas do grupo que aprendeu a concentrar toda ateno aos seus clientes e nos assuntos relacionados sua atividade, como conhecimentos tcnicos, novos equipamentos e outros, dando pouca ateno para sua sade.

Refora-se a idia, de que os profissionais de enfermagem deixam de se proteger e se cuidar como se fosse uma atitude natural, essencial para o exerccio da profisso, cujo objeto a prtica do cuidar, porm, no cuidar apenas do outro (CAVALCANTE; ENDERS; MENEZES; MEDEIROS, 2006). Relacionado ao manuseio correto das drogas antineoplsicas, produes cientficas alertam sobre o conhecimento insuficiente. Estudos realizados em hospital privado de mdio porte, com uma populao constituda por 30 trabalhadores de enfermagem, elegendo como objeto o conhecimento e a capacitao que os mesmos possuam diante da manipulao de quimioterpicos antineoplsicos, foi revelado um conhecimento parcial sobre a finalidade do tratamento, sobre os riscos potenciais a que esto expostos e sobre as medidas de segurana que devem ser adotadas no sentido de minimizar a exposio (ROCHA; MARZIALE; ROBAZZI, 2004).

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Esta realidade se comprova, ao nos depararmos com pesquisas realizadas em hospitais do municpio do Rio de Janeiro; onde apenas 78% dos profissionais afirmaram conhecer os riscos da manipulao dos quimioterpicos e 22% atestaram conhecimento parcial sobre o assunto (FERREIRA, 2000). Ento, a partir de minhas observaes empricas iniciais na prtica atreladas a reviso literria realizada, foi que surgiram alguns questionamentos:

- Qual a ao dos enfermeiros que manuseiam quimioterpicos antineoplsicos frente aos riscos ocupacionais que essas drogas apresentam. - Quais so as dificuldades encontradas por esses enfermeiros para aplicarem seus conhecimentos e as recomendaes de segurana no manuseio dessas drogas. Destes questionamentos, emergiu como objeto do estudo: As aes dos enfermeiros que manuseiam quimioterpicos antineoplsicos, diante dos riscos ocupacionais aos quais esto expostos. Utilizando-se desses argumentos para responder essas questes, os seguintes objetivos foram traados: - Identificar as aes dos enfermeiros diante da exposio aos riscos ocupacionais oriundos do manuseio de quimioterpicos antineoplsicos. - Analisar os procedimentos descritos pelos enfermeiros no manuseio dos quimioterpicos sob a luz das normas e recomendaes de segurana. - Evidenciar a partir do discurso dos enfermeiros as dificuldades para a operacionalizao dos protocolos de segurana. A importncia desta temtica justifica-se para a realizao deste estudo pautandose na necessidade de maior explorao cientfica do contexto da prtica dos enfermeiros que trabalham com quimioterapia, para que o conhecimento nessa rea possa expandir e refletir em maiores preocupaes com a segurana do trabalhador em seu ambiente laboral e sua relevncia encontra-se na possibilidade de evidenciar lacunas importantes na literatura que possam ser elucidadas por pesquisas futuras, bem como traar contribuies relevantes para a

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gerncia e assistncia no que concerne sade de quem cuida, visto que, discutiremos a ao dos enfermeiros que se encontram inseridos no contexto do trabalho em quimioterapia antineoplsica, os riscos dessa prtica, bem como sua preveno ocupacional. Pretende-se, contribuir para a minimizao de agravos sade dos trabalhadores de enfermagem, mediante a otimizao e/ou transformao das prticas de proteo e preveno de riscos ocupacionais. Espera-se que os dados possam fornecer subsdios para aprimoramento e implementao das normas de segurana nas instituies de sade. Outra importante contribuio da pesquisa, se concretiza a partir da apropriao de conhecimentos cientficos relacionados prtica de enfermagem, que possibilitem vislumbrar novos enfoques para o cuidar, voltados no apenas para o cliente oncolgico, mas, tambm, para quem cuida, envolvendo responsabilidade.

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2. FUNDAMENTAO TERICA 2.1. Riscos Ocupacionais Relacionados ao Trabalho de Enfermagem Risco ocupacional tudo que possa representar perigo ou possibilidade de perigo ao trabalhador. No tocante a sade e segurana no trabalho, o risco tambm pode ser identificado em determinados fatores ambientais que possam causar danos, doenas ou acidentes aos trabalhadores. A exposio aos fatores de risco aos quais os trabalhadores esto sujeitos, j era preocupao dos mdicos em meados do sculo XVII, na Itlia, ao citarem as dermatites e a exausto como doenas das parteiras. Essas doenas estavam relacionadas ao trabalho das parteiras na assistncia s parturientes, provenientes das horas em que ficavam agachadas com as mos estendidas. Alm da postura inadequada, sofriam nas mos os danos causados pela irritao do contato com os lquios (RAMAZZINI, 1985). Para tanto, o Ministrio do Trabalho consolidou as Leis do Trabalho atravs da Portaria 3214 de 08 de junho de 1978, aprovando as Normas Regulamentadoras (NR), que fornecem orientaes sobre procedimentos obrigatrios relacionados medicina e segurana do trabalho no Brasil, oferecendo suporte tcnico e legal a diversas atividades laborais. Na NR-9 consta que os riscos ambientais so provenientes dos agentes qumicos, fsicos e biolgicos existentes no ambiente de trabalho sendo capazes de causar agravos sade dos trabalhadores em funo de suas respectivas naturezas, concentraes ou

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intensidades e tempo de exposio acima dos limites tolerveis (GARCIA, 2008). Importantes investigadores da Medicina Social e Sade do Trabalhador nos pases latino-americanos, Laurell e Noriega (1989) consideram que o risco ocupacional consiste em uma ou mais condies presentes nas cargas de trabalho, constituda por todos os elementos inseridos na dinmica laborativa que possuam capacidade de interagirem dinamicamente entre si e com o corpo do trabalhador, capazes de causar processos de adaptao que resultem em desgastes. Esse processo de esgotamento/exausto a perda da capacidade potencial e/ou efetiva corporal e psquica que engloba os processos biopsquicos em seu conjunto, causando mudanas negativas no corpo fsico e mental do trabalhador. Reconhecem que as cargas de trabalho podem ser de materialidade externa (fsica, qumica, biolgica e mecnica) podendo se co-relacionarem com o corpo do trabalhador gerando transformaes nos processos orgnicos corporais possibilitando a deteco e medio; e materialidade interna (fisiolgica e psquica) que somente adquirem esta propriedade ao concretizarem-se nos processos internos do corpo humano. Os fatores de risco capazes de prejudicar a produtividade, a qualidade da assistncia prestada e a sade dos trabalhadores so oriundos dos agentes: fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos, psicossociais e de acidentes (MARZIALE, 1999; PONZETTO, 2007). As atividades que oferecem riscos fsicos desenvolvidas pelos profissionais de enfermagem so provenientes da exposio a ambientes com variaes de temperatura, como por exemplo, o excesso de calor produzido pelas estufas e autoclaves presentes nas Centrais de Materiais Esterilizados (CME), beros aquecidos e incubadoras, utilizados no tratamento aos recn-nascidos, geralmente localizados nas Unidades de Terapia Intensiva Peditricas; circulao de ar prejudicada devido utilizao de ventilao artificial; presena de umidade; radiao ionizante representada pelos aparelhos de Raios-X, raios gama, partculas alfa, beta, nutrons e outros) e no ionizantes (aparelhos que possuem pequenos reatores atmicos para aquecimento indutivo, ondas de potncia, laser, etc.); rudos ambientais provenientes de monitores, ventiladores mecnicos, bisturis eltricos e bombas infusoras (ANVISA, 2002; PONZETTO, 2007; CHAMORRO, 1999). Quanto aos riscos biolgicos, indiscutvel afirmar que a equipe de enfermagem encontra-se exposta aos mais diversos tipos de materias biolgicos, como fludos corpreos, secrees e excretas, detentoras de bactrias, vrus, rickettsias, clamdias, fungos, bacilos, protozorios, helmintos e artrpodes (BULHES, 1998).

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Os riscos ocupacionais de natureza biolgica oferecem outro agravante, dentre os demais agentes infecciosos - os vrus so os que tm maior capacidade para desencadear malformaes fetais e as bactrias podem alterar a morfologia do feto atravs de seus processos inflamatrios (SCCO; GUTIERREZ; MATSUO, 2002). Fatores referentes aos riscos de acidentes so: pisos molhados e escorregadios; utilizao de extenses eltricas, contribuindo para a ocorrncia de curto-circuitos, incndios e choques eltricos; arranjo fsico inadequado; mquinas, equipamentos e instrumentais inapropriados e/ou avariados, iluminao deficiente; manuseio de materiais perfuro-cortantes (PONZETTO, 2007). A transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV) a trabalhadores da sade poder ocorrer freqentemente por via percutnea ou atravs de mucosas, por contato com sangue ou fluidos corpreos. Segundo estudos prospectivos com trabalhadores da sade, estima-se que o risco mdio para transmisso, aps exposio percutnea a sangue HIV positivo aproximadamente de 0,3%, e aps exposio de mucosas de 0,09%; para o vrus da Hepatite B (HBV) de 6% a 30%, e o risco de contaminao para a Hepatite C (HCV) de 0,5% a 2% (NISHIDE; BENATTI; ALEXANDRE, 2004; MARZIALE; RODRIGUES, 2002). Dados fornecidos pela Centers for Disease Control (CDC), agncia do Departamento de Sade e Servio Humanos dos Estados Unidos da Amrica revelam uma estimativa anual de acidentes percutneos com trabalhadores da sade nos hospitais de 384.325 casos (MARZIALE; RODRIGUES, 2002). A NR-17 trata especificamente da Ergonomia como instrumento de controle das condies de trabalho, tendo como principal objetivo o estabelecimento de parmetros que permitam a adaptao das condies de trabalho s caractersticas psicofisiolgicas dos trabalhadores, visando proporcionar o mximo de conforto, segurana e desempenho eficiente (GARCIA, 2008). Relacionam-se aos riscos ergonmicos atividades como a repetitividade de movimentos; posies inadequadas com flexes inapropriadas de coluna vertebral para a movimentao e transporte de pacientes exigindo dos profissionais esforos fsicos intensos, podendo levar ao desenvolvimento de problemas como fraturas, lombalgias, varizes entre outros por falta da aplicao dos princpios da mecnica corporal durante as atividades laborais, utilizao de cadeiras no ergonmicas, posturas incorretas adotadas no manuseio de monitores, bombas infusoras e mesas auxiliares prximas ao leito dos pacientes, monotonia,

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levantamento e transporte manual de peso para reposio material de consumo no posto de trabalho (NISHIDE; BENATTI, 2004; MARZIALE; RODRIGUES, 2002). Ponzetto (2007: 49) nos faz lembrar que: a mquina humana tem pouca capacidade de desenvolver fora fsica no trabalho. O sistema osteomuscular do ser humano habilita-o a desenvolver movimentos de grande velocidade e de grande amplitude; porm, contra pequenas resistncias. Os riscos psicossociais esto embutidos na responsabilidade sobre a vida do outro, sobrecarga de trabalho, baixa remunerao com alto nvel de responsabilidade, estresse relacionada tenso emocional, fadiga mental associada ao controle rgido de produtividade e a imposio de ritmos excessivos, longa e/ou dupla jornada de trabalho, ausncia de lazer, insatisfao pessoal pela falta de reconhecimento, instabilidade laboral, a confrontao com o sofrimento alheio, o imprevisvel, o inesperado, contato permanente com doenas, perdas, enfrentamento com a morte e os cuidados ps morte, onde o sentimento de fracasso soma-se ao da culpa, trazendo antevises da prpria morte ou lembranas de experincias anteriores (CHAMORRO, 1999; BULHES, 1998). Os riscos qumicos so provenientes de substncias, produtos ou compostos capazes de penetrar no organismo atravs das vias respiratrias, cutnea e digestiva (SILVA; ZEITOUNE, 2009); representados sob os mais diversos estados: slido, lquido ou gasoso. A equipe de enfermagem est sujeita a exposio de medicaes variadas, gases anestsicos, formaldedo, teres, quimioterpicos, contato com contrastes durante a realizao de exames radiogrficos, colrios, antibiticos, cidos, pomadas, saponceos e antisspticos, clorexidina, solues iodadas e lcool. Esses substratos so capazes de produzir tipos diversos de leso celular, com efeitos manifestados imediatamente ou tardiamente (BULHES, 1998). O lcool e o ter, por exemplo, podem desencadear intoxicao aguda manifestada atravs de cefalia, vertigem, nuseas e algumas vezes at mese, excitao psicomotora, irritabilidade ou sonolncia, perda de conscincia e at a morte por meio da parada respiratria; a intoxicao crnica afeta a digesto e conseqentemente a nutrio e queda do estado geral. Os gases anestsicos causam depresso respiratria, bradicardia, hipotenso, depresso do Sistema Nervoso Central (SNC), irritaes oculares e dermatolgicas, o xido ntrico pode levar a leucopenia, entre outros (COSTA; FELLI, 2005). 2.2. Riscos Ocupacionais Provenientes do Manuseio de Quimioterpicos Antineoplsicos

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No contexto das atividades laborais do profissional enfermeiro, vale ressaltar que dentre os riscos qumicos, a principal exposio ocupacional a manipulao de quimioterpicos antineoplsicos (FERREIRA, 2000). Quimioterapia o termo utilizado para se referir terapia medicamentosa em que se utilizam compostos qumicos, denominados quimioterpicos, sendo designados ao tratamento de doenas oriundas de agentes biolgicos. Quando essa aplicao destinada ao tratamento do cncer, ela ser chamada de quimioterapia antineoplsica ou antiblstica (BRASIL, 2005). Literatura referente a esta temtica, mostra a existncia de mais de 100 drogas antineoplsicas destinadas a essa terapia, sendo notvel o grande avano cientfico direcionado ao desenvolvimento de novos frmacos, ocasionando maiores riscos sade daqueles que os manuseiam. Visto que, atualmente, o cncer considerado a segunda causa principal de morte aps a cardiopatia, tornando-se uma doena de alta prevalncia global e por se constituir em modalidade primria de tratamento curativo de muitos tumores, o uso de quimioterpicos aumentar consideravelmente nos diversos hospitais (KASPER; FAUCI; LONGO; BRAUNWALD; HAUSER; JAMESON, 2006; BONASSA; SANTANA, 2005; BRASIL, 2002). Chamorro (2003: 21) adverte que os avanos no tratamento de tumores malignos mediante quimioterapia tm progredido muito nos ltimos tempos e, conseqentemente, incrementado de forma notvel o uso de antineoplsicos nos hospitais, ocasionando maior risco sade do pessoal que os manuseia. Em geral, esses frmacos so txicos aos tecidos de rpida proliferao, caracterizados por uma alta atividade mittica e ciclos celulares curtos, podendo afetar tambm as clulas sadias com essas caractersticas, ocasionando muitos efeitos colaterais. Ainda assim, a quimioterapia possvel porque os tecidos normais se recuperam totalmente antes das clulas tumorais, sendo nessa diferena de comportamento celular que a quimioterapia se baseia (BRASIL, 2002). Bonassa e Santana (2005) classificam os principais efeitos colaterais ou toxicidade relacionada ao quimioterpico antineoplsico da seguinte forma: toxicidade hematolgica, gastrointestinal, cardiotoxidade, hepatotoxidade, pulmonar, neurotoxidade, disfuno reprodutiva, vesical e renal, alteraes metablicas, dermatolgicas, fadiga, reaes alrgicas e anafilticas.

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Toxidade hematolgica: a maioria dos antineoplsicos txico medula. Esta

toxidade constitui no efeito colateral mais comum e importante, sendo o maior potencial de letalidade. A medula ssea suprimida pelas drogas torna-se incapaz de repor os elementos sanguneos circulantes envelhecidos ou mortos e a conseqncia imediata anemia (reduo da concentrao de hemoglobina e glbulos vermelhos), leucopenia (diminuio do nmero de linfcitos, granulcitos e especialmente neutrfilos) e trombocitopenia (reduo anormal do nmero de plaquetas). Toxicidade gastrointestinal: os efeitos colaterais mais comuns associados ao sistema gastrointestinal so: nuseas e vmitos, mucosite (resposta inflamatria das membranas mucosas), anorexia, diarria e constipao. Cardiotoxidade: alguns quimioterpicos so capazes de causar efeitos txicos cardiovasculares, pois agem diretamente sobre as clulas das fibras cardacas (micitos) onde, na presena de oxignio, ligam-se s molculas de ferro ou cobre. Esse complexo inibe a peroxidao lipdica, permitindo que radicais de oxignio livres danifiquem os micitos, ocasionando fragmentao e desintegrao das miofibrilas, edema das mitocndrias e presena de corpsculos de incluso intracelular. Conseqentemente, as fibras cardacas lesadas perdem sua contratilidade normal, levando hipertrofia do msculo cardaco (cardiomegalia), aumentando tambm a demanda de oxignio. Os sinais e sintomas da cardiotoxidade aguda incluem: anormalidades de pulso e presso arterial decorrentes de alteraes eletrocardiogrficas transitrias (taquicardia sinusal, alteraes nas ondas T e ST, contrao ventricular prematura); queixa de mal-estar, palpitao e falta de ar. A toxidade crnica representada por sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva e cardiomiopatia. Hepatotoxidade: causando elevao transitria das enzimas hepticas (TGO, TGP, DHL e fosfatase alcalina), com probabilidade de evoluir para uma hepatomegalia acompanhada de ictercia e dor abdominal, com conseqente alterao no metabolismo das gorduras, necrose hepatocelular, colestase, hepatite e doena veno-oclusiva. Toxidade pulmonar: relativamente rara de acontecer e de difcil diagnstico, pois podem estar associadas a outros problemas como doena pulmonar. Os antineoplsicos produzem danos ao tecido pulmonar, lesionando as clulas endoteliais e epiteliais (pneumcitos), podendo apresentar sinais e sintomas como: tosse no produtiva, dispnia, taquipnia, ortopnia, expanso torcica incompleta ou assimtrica, estertores pulmonares, febre, cianose, fadiga, anorexia, confuso mental (podendo indicar hipxia), perda de peso,

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taquicardia, nveis baixos de hematcrito e hemoglobina, leucopenia ou leucocitose, eosinofilia, nveis baixos de PO2 (presso de oxigenao arterial), alcalose respiratria. Neurotoxidade: os sintomas da neurotoxidade podem ser leves e transitrios ou severos, com alteraes significativas. Bonassa e Santana (2005) classificam os sinais e sintomas neurotxicos em dois grupos: anormalidades centrais e perifricas. O quadro 1 apresenta uma sntese desses sinais e sintoma:

Anormalidades centrais Encefalopatia Sndrome cerebelar Convulses confuso, depresso, sonolncia, insnia, agitao, tonturas e cefalia, ocorrida de forma aguda geralmente aps a aplicao da droga. dismetria, fala pastosa, ataxia, nistagmo, vertigem, nuseas e vmitos. atentar para hipomagnesemia. Anormalidades perifricas Neuropatia perifrica parestesia (principalmente mos e ps), formigamento e dormncia em extremidades, diminuio dos reflexos tendinosos profundos, dor na mandbula, dor na garganta, mialgias, fraqueza muscular (manifestada principalmente nas extremidades distais), impotncia. constipao intestinal, podendo evoluir para leo paraltico; alteraes urinrias, caracterizada por dificuldade de esvaziamento, atonia de bexiga e reteno urinria; quadriparesias, paresias.

Neuropatia craniana ototoxidade, perda do paladar e neurorretinite ptica. Neuropatia autonmica

Aracnoidite e nuseas, vmitos, rigidez de nuca, cefalia, febre, tontura e, raramente, irritao menngea paralisias e encefalopatia. QUADRO 1: Sinais e sintomas de neurotoxicidade aos agentes quimioterpicos.
Fonte: Bonassa e Santana (2005:145)

Disfuno Reprodutiva: Os indicadores clnicos da depleo de clulas germinativas

ou supresso gonadal (diminuio ou parada do funcionamento ovariano ou testicular) incluem a diminuio do volume testicular, oligoespermia ou azoospermia, infertilidade com nveis sricos elevados de FSH e LH e diminuio do nvel de testosterona. Toxidade Vesical / Renal: muitos antineoplsicos so excretados e eliminados pelos rins, como metablitos ou droga ativa, podendo lesionar diretamente as clulas renais, ocasionando uma nefropatia obstrutiva como resultado da precipitao dos substratos. Alteraes metablicas: as alteraes metablicas mais comuns co-relacionadas aos medicamentos em questo so: hipomagnesia (diminuio do magnsio srico), hiponatremia

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(diminuio do sdio), hipercalcemia (aumento do clcio) e hiperuricemia (elevao do nvel srico de cido rico). Alteraes dermatolgicas: exemplos comuns de alteraes dermatolgicas incluem eritema perifrico (membros, dedos, orelhas) e eritema acral, urticria, hiperpigmentao, fotossensibilidade, alteraes nas unhas (enfraquecimento, quebra, diminuio do crescimento e do brilho), rash cutneo, dermatite e alopecia. Reaes alrgicas e anafilticas: reao alrgica uma sensibilidade anormal a uma determinada substncia, fazendo com que o sistema imunolgico ative os mecanismos de defesa, mediado por anticorpos contra aquele antgeno ou alrgeno, podendo causar: contrao da musculatura lisa, urticria, desconforto respiratrio, broncoespasmo, hipotenso, angioedema, hiperemia cutnea, dor torcica e/ou lombar e ansiedade. Fadiga: sensao de fraqueza, falta de energia ou motivao, exausto. Geralmente Martins e Rosa (2004) adicionam a esse rol de manifestaes patolgicas, o prurido, erupes cutneas, edema palpebral, dispnia asmatiforme, edema de glote, leucopenia, anemia, aplasia medular, miocardioesclerose e a fibrose pulmonar. Chamorro (2003), apresenta trs casos de dano heptico insidioso em enfermeiras que manuseavam antineoplsicos (mais comumente a Bleomicina, Ciclofosfamida, Vincristina). O exame histolgico diagnosticou hepatite portal em uma das enfermeiras e cirrose heptica nas outras duas. Realizado o afastamento das mesmas, verificou-se uma diminuio da atividade enzimtica microssomal em todos trs casos. Logo, atribuiram o dano heptico ao manuseio de tais drogas. Xelegati e Robazzi (2003) citam o caso de uma enfermeira que apresentou urticria no rosto, trax, membros superiores e ps, trinta minutos aps administrao, atravs de infuso, de Cisplatina. Outras complicaes foram apontadas por Monteiro (2001), como o aumento da resistncia ao medicamentosa, faringite, rouquido, deficincia imunolgica, herpes e desenvolvimento do cncer. Estima-se que, durante uma jornada de trabalho com a manipulao dos frmacos referidos, quantidades em torno de 0,5-250l ou 10-12,5l de uma soluo 20g/l podem estar disponveis para contaminar a pele e representar risco para o trabalhador exposto (KROMHOUT; HOEK; UITTERHOEVE; HUIJBERS; OVERMARS; ANZION; VERMEULEN, 2000). Xelegati e Robazzi (2003), resaltam que nem sempre a exposio resultar em relacionada aos diversos efeitos colaterais citados anteriormente.

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efeitos prejudiciais sade, os quais iro depender de fatores como: o tipo e a concentrao do agente qumico, freqncia e durao da exposio, prticas e hbitos laborais e suscetibilidade individual. Porm, declarao feita pelo Instituto Nacional Francs da Sade e Pesquisas Mdicas, referida por Chamorro (1999), afirma que o ambiente de trabalho causa 80% a 90% dos casos de cncer ocasionados por exposio a substncias qumicas. O manual tcnico instituido pelo rgo de normatizao do Departamento do Trabalho dos Estados Unidos, o Occupational Safety & Health Administration (OSHA, 1999), reconhecido como o documento mais completo a nvel mundial, denotam as drogas que apresentam riscos profissionais (incluindo os frmacos antineoplsicos), toxidade, so aquelas que apresentam as seguintes caractersticas: . genotoxidade, . carcinogenicidade (comprovada por estudos em animais e pacientes), . teratogenicidade ou prejuzo a fertilidade, . produzir srios danos ou manifestaes txicas com baixas doses em estudos animais e pacientes tratados. Estudo realizado por Martins e Rosa (2004), salienta que nem todos os antineoplsicos possuem ao carcingena baseado na listagem de alguns medicamentos apresentados pela International Agency for Research on Cancer (IARC) com seus respectivos graus de malignidade (quadro 2): perigosas pela

Grupo Carcingenos para o ser humano.

Frmaco Ciclofosfamida; N,N-bis(2-cloroetil)-2-naftilamina 1,4-butanodiol dimetansulfonato Clorambucila 1-(2-cloroetil)-3-(4-metlcicloexil)-1-nitrosouria Melfalano Terapia composta por mostarda nitrogenada, vincristina, procarbazina e prednisona

Provveis carcingenos para o ser Adriamicina humano. Biscloroetilnitrosouria 1-(2-cloroetil-cicloexil-1-nitrosouria Cisplatina N-metil-Nnitrosouria Mostarda nitrogenada Cloridrato de procarbazina Azacitidina e Clorozotocina Possveis carcingenos para o ser Mostarda nitrogenada N-xido

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Grupo humano. Dacarbazina Daunorrubicina Mitomicina c

Frmaco

No classificados com relao Ifosfamida carcinogenicidade humana. 5-fluorouracila Prednisona Metotrexato Vincristina Vimblastina QUADRO 2: Classificao dos frmacos antineoplsicos pela International Agency for research on Cancer (IARC). Fonte: Martins e Rosa (2004: 119).

2.3. O Enfermeiro Oncologista Para que possamos entender sobre a profisso de enfermagem com especializao em oncologia, inicialmente faz-nos necessrio compreender o conceito mencionado de profisso, Freidson (1996: 141):
[...] o conceito sociolgico de profisso a unio de conhecimento, discurso, disciplinas e campos aos meios sociais, econmicos e polticos por meio dos quais as pessoas podem ganhar poder e exerc-lo. O profissionalismo definido por circunstncias tpico-ideais que fornecem aos trabalhadores munidos de conhecimento os recursos atravs dos quais eles podem controlar seu prprio trabalho tornando-se, desse modo, aptos a criar e a aplicar aos humanos o discurso, a disciplina ou o campo particular sobre os quais tm jurisdio. A profisso antes de tudo e principalmente, um tipo de trabalho especializado.

Pereira-Neto (1995) discorre em seu estudo que a obteno de um novo conhecimento fonte geradora para o desenvolvimento de uma nova profisso. Neste contexto, vale destacar a atuao das parteiras no momento do parto e nascimento dos recmnascidos at meados deste sculo; aos poucos deixando de ser um conhecimento emprico e se constituindo em nova rea cientfica; sistematizando-se, institucionalizando-se e edificando um aprendizado pautado na valorizao do saber com responsabilidade tico-poltica e autonomia profissional. As parteiras foram essenciais no processo de capacitao profissional. Em 1939, foi fundado o Curso de Enfermagem Obsttrica, em So Paulo, com durao de dois anos. A

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exigncia legal para a admisso das candidatas limitava-se apenas ao ensino primrio. O mdico lvaro Guimares Filho, responsvel pelo curso, observou que a formao era precria e props a criao da especializao em Obstetrcia. Assim, as alunas interessadas deveriam se ingressar nas classes nos ltimos semestres da cadeira de enfermagem geral. Sucessivas modificaes foram ocorrendo desde ento, todas incorporadas nas legislaes. Atualmente, entidades educacionais oferecem cursos de especializao na rea obsttrica, em nvel de ps-graduao lato sensu. Esse ramo dentro da profisso foi primordial na gnese de normatizao terico-cientfica das demais especialidades (RIESCO; TSUNECHIRO, 2002). Cabe ressaltar o papel fundamental do Estado para o desenvolvimento do profissionalismo, com controle ocupacional da prpria diviso do trabalho e do modo de ensino, pois as instituies no podem ser estabelecidas ou mantidas sem o exerccio do poder legislativo. No Brasil, o rgo que normatiza e fiscaliza o exerccio da profisso de enfermagem a nvel federal o Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, filiado ao Conselho Internacional de Enfermeiros em Genebra, cuja funo zelar pela qualidade dos servios oferecidos pelos enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem e pelo cumprimento da Lei do Exerccio Profissional. Esto subordinados ao Conselho Federal vinte e sete Conselhos Regionais de Enfermagem - COREN, localizados em cada estado brasileiro (COFEN, 2009). Dentre as resolues que apresentam questes referentes s atribuies dos enfermeiros, merecem destaque a Resoluo do COFEN 257/01, que dispe sobre a competncia legal do enfermeiro no preparo de quimioterpicos e a Resoluo COFEN 210/98 preconizando que dentre outras atividades, o enfermeiro que manuseia antineoplsicos deve estar apto a (COFEN, 2001; BRASIL, 2002): Planejar, organizar, supervisionar, executar e avaliar todas as atividades de Enfermagem, em clientes submetidos ao tratamento quimioterpico antineoplsico, categorizando-o como um servio de alta complexidade, alicerados na metodologia assistencial de Enfermagem. Elaborar protocolos teraputicos de Enfermagem na preveno, tratamento e minimizao dos efeitos colaterais em clientes submetidos ao tratamento quimioterpico antineoplsico. Realizar consulta baseado no processo de Enfermagem direcionado a clientes em tratamento quimioterpico antineoplsico.

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Assistir, de maneira integral, aos clientes e suas famlias, tendo como base o Cdigo de tica dos profissionais de Enfermagem e a legislao vigente. Ministrar quimioterpico antineoplsico, conforme farmacocintica da droga e protocolo teraputico. Promover e difundir medidas de preveno de riscos e agravos atravs da educao dos clientes e familiares, objetivando melhorar a qualidade de vida do cliente. Participar de programas de garantia da qualidade em servio de quimioterapia antineoplsica de forma setorizada e global. Alicerados na lei, o enfermeiro que lida com drogas antineoplsicas deve adquirir

uma postura efetivamente prevencionista, individual e coletivamente. Atitudes e prticas laborais seguras so capazes de reduzir os ndices de acidentes e doenas provenientes do meio. Para tal, necessrio conhecimento terico-cientfico, a fim de identificar os fatores que os condicionam; analisando e intervindo sobre os riscos relacionados s condies ocupacionais. Existem procedimentos peculiares e especficos de proteo sade do trabalhador que manuseia antineoplsicos. A adeso s medidas prevencionais, s sero concretizadas quando houver a compreenso de suas bases, sendo a educao o elemento fundamental nesse processo. Apresentaremos a seguir uma sntese referente as normas tcnicas e condutas para a manipulao segura de quimioterpicos antineoplsicos, conforme recomendaes internacionais da Organizao Administrativa de Segurana e Sade (OSHA), citado por Bonassa (2005: 30) associado a informaes contidas no Manual elaborado pelo Ministrio da Sade versando sobre as aes de enfermagem para o controle do cncer, buscando fornecer subsdios ao ensino-servio oncolgico no pas, descrevendo as principais normas de proteo ocupacional e ambiental baseadas nas legislaes vigentes (BRASIL, 2008:440): Normas tcnicas e condutas de enfermagem quimioterpicos antineoplsicos. Durante o preparo de quimioterapia antineoplsica: Todo agente quimioterpico deve ser preparado por enfermeiro e/ou farmacutico, de acordo com as normas dos conselhos profissionais, devidamente treinados e capacitados. para manipulao segura de

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Todo Servio de Terapia Antineoplsica (STA) deve implantar e implementar aes de A infra-estrutura fsica de uma Central de Quimioterapia Antineoplsica deve atender aos A rea de preparo deve ser exclusiva, para evitar interrupes, minimizar o risco de

preveno e controle de infeces e eventos adversos. requisitos da RDC/ANVISA n 50/2002. acidentes e contaminaes, devendo estar situada em rea restrita a fim de evitar o fluxo de pessoas. A preparao da quimioterapia antineoplsica deve ser feita em Cabine de Segurana Biolgica (CSB), Classe II, tipo B2 (exausto externa), garantindo a proteo pessoal e ambiental, pois o fluxo de ar filtrado incide verticalmente em relao rea de preparo e, a seguir, totalmente aspirado e submetido nova filtragem. A CSB deve ser submetida periodicamente a manutenes e trocas de filtros, obedecendo Todas as superfcies de trabalho, inclusive a CBS, devem ser limpas e desinfetadas antes e A CSB deve ser ligada 30 minutos antes do incio de qualquer manipulao e permanecer vedado dar continuidade s atividades de manipulao quando ocorrer qualquer proibido a ingesta de alimentos ou lquidos, fumo e aplicao de cosmticos na rea de vedado iniciar qualquer atividade relacionada ao manuseio de quimioterapia Os EPIs devem ser avaliados diariamente quanto ao estado de conservao e segurana e s especificaes do fabricante. depois de cada sesso de preparao. ligada por 30 minutos aps a concluso do trabalho. interrupo do funcionamento da CSB. trabalho. No utilizar a geladeira que contenha citostticos, para guardar alimentos. antineoplsica na falta de Equipamentos de Proteo Individual (EPI). estar armazenados em locais de fcil acesso e em quantidade suficiente para imediata substituio ou em caso de contaminao ou dano. Utilizar avental de mangas longas, punhos ajustados, fechado frontalmente, preferncialmente descartvel. Se de tecido, trocar a cada manipulao. No utiliz-lo fora da rea de preparo. Lavar as mos rigorosamente antes e aps calar as luvas. No tocar em objeto nenhum fora da capela. Descart-las ao trmino das manipulaes e a cada 30 minutos.

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Cobrir a superfcie de preparo com protetor impermevel em sua face inferior e

absorvente em sua face superior. Troc-lo ao final do dia ou de cada planto e, se contaminado, imediatamente aps. Preencher os equipos com soro antes da colocao do quimioterpico. Utilizar equipos, seringas e conectores, preferencialmente luer-lock. Utilizar tcnicas adequadas para minimizar a aerossolizao durante a diluio e preparo. Desprezar dentro do prprio frasco o excesso de droga que no ser utilizada. Identificar seringas e frascos que contenham quimioterapia, com smbolo adequado, Descartar frascos, equipos, agulhas, luvas e etc. dentro de recipiente apropriado, Fracionar e diluir medicamentos orais tambm dentro da capela. proibido a ingesta de alimentos ou lquidos, fumo e aplicao de cosmticos na rea de

familiar a todos os integrantes da equipe. impermevel e resistente, localizado dentro da prpria capela.

preparo. No utilizar a geladeira que contenha citostticos, para guardar alimentos.

Durante a administao de quimioterapia antineoplsica: Lavar as mos rigorosamente antes e aps a colocao das luvas. Utilizar avental, culos de proteo e/ou protetores faciais e mscara. Utilizar um campo descartvel, impermevel na fase inferior e absorvente na face Utilizar equipos, seringas e conectores, preferencialmente luer-lock. Acondicionar frascos e seringas em saco plstico fechado. Caso o equipo no esteja preenchido, faz-lo dentro do saco plstico em uma gaze. Manter uma gaze prxima s conexes para coleta de eventuais vazamentos. No retirar o ar das seringas, elas j devem estar prontas para aplicao. Observar as conexes, respiros, etc. para detectar vazamentos. Descartar agulhas sem reencap-las ou desconect-las das seringas em recipiente

superior, na rea de aplicao da quimioterapia.

apropriado e frascos de soro e equipos em saco plstico fechado, depositado em lixo devidamente identificado como material contaminante. Normas relativas ao manuseio dos pacientes:

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Utilizar EPI (luvas, capote de mangas longas e mscara) ao manipular sangue, fluidos corpreos, excretas, roupas de cama, camisolas e pijamas, at 48 horas aps aplicao da quimioterapia. Embalar as roupas utilizadas em saco plstico duplo, identificando-as para que possam ser lavadas separadamente. Desprezar excretas de forma cuidadosa, evitando respingos. Oferecer coletor de urina masculino, com abertura pequena. Tampar o vaso sanitrio antes de acionar a descarga (faz-lo por duas vezes).

Normas relativas ao descarte de resduos txicos: Todo o Servio de Terapia Antineoplsica deve implantar o plano de Gerenciamento de Resduos de Sade, atendendo aos requisitos da RDC/ANVISA n 306, de 25/02/2003, ou outra que venha substitu-la, respeitando as disposies aditivas contidas nesse Regulamento Tcnico.

Os materiais perfuro-cortantes devem ser descartados separadamente, no local de sua

gerao, imediatamente aps o uso ou necessidade de descarte, em recipiente rgido, resistente punctura, ruptura e vazamento, com tampa, devidamente identificados com simbologia padronizada que identifica o resduo txico, segundo a norma da Associao Brasileira de Normas Tcnicas NBR 7500, acrescida da inscrio perfuro-cortante. Descartar agulhas sem reencap-las ou desconect-las das seringas, descartando o Materiais com resqucios de medicaes (frascos de soro vazios, equipos, algodes e gaze recipiente, quando seu preenchimento atingir 2/3 de sua capacidade. contaminados) devem ser desprezados em um recipiente rgido e impermevel, identificado corretamente com a simbologia padronizada que identifica resduo qumico. Somente pessoal treinado e paramentado poder transport-lo. Enviar os materiais no reutilizveis para incinerao na temperatura em torno de Materiais reutilizveis como: culos de proteo e protetor facial devem ser bem lavados, 1.000/1.200C. por pessoal treinado e paramentado, com gua corrente e sabo. Normas relativas ao derramamento ambiental e contaminao pessoal:

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Deve-se ter um kit de derramamento identificado e disponvel em todas as reas nas

quais sejam realizadas atividades de manipulao, armazenamento, administrao e transporte de antineoplsicos. O kit dever conter, no mnimo, luvas de procedimentos, avental descartvel de baixa permeabilidade, compressa absorvente, proteo ocular e respiratria, sabo neutro, descrio do procedimento, formulrio para registro do acidente, recipiente identificado para recolhimento dos resduos de acordo com a RDC/306, de 25/02/2003 ou outro instrumento legal que venha substitu-la. Quanto ao derramamento no ambiente, o responsvel pela descontaminao deve paramentar-se adequadamente antes de iniciar o procedimento; aps a identificao e restrio do acesso, o ambiente deve ser limitado com compressas absorventes; os ps devem ser recolhidos com compressa absorvente umedecida; os lquidos devem ser recolhidos com compressas absorventes secas; a rea deve ser limpa com gua e sabo neutro em abundncia; quando existirem fragmentos em vidro, estes devem ser recolhidos com p e vassourinha. Quanto aos acidentes pessoais, logo que identificado a contaminao, o vestirio deve ser

removido; as reas de pele atingidas devem ser lavadas com gua e sabo neutro; quando a contaminao comprometer os olhos ou outras mucosas, lavar com soluo isotnica em abundncia e providenciar atendimento mdico. 3. METODOLOGIA 3.1. Tipologia do Estudo O desenho do estudo do tipo descritivo-exploratrio, com abordagem qualitativa. De acordo com Polit, Beck e Hungler (2004) as pesquisas do tipo descritivoexploratrio alm de exporem o fenmeno, investigam outros fatores a ele relacionados, de modo a mostrar a complexidade multifacetada de sua manifestao. As pesquisas qualitativas envolvem a utilizao de estudos e coleo de uma variedade de materiais empricos - experincia pessoal, introspeco, entrevista, observao, dentre outros. De posse desses materiais empricos, o pesquisador qualitativo pode descrever rotinas, momentos problemticos ou significados individuais da vida dos sujeitos (DENZIN; LINCOLN, 2005). Optou-se pelo mtodo qualitativo levando-se em conta os objetivos traados neste estudo, consideramos que a abordagem mais apropriada para o seu desenvolvimento foi a

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qualitativa, uma vez que esta permite a explorao da ao humana e das interaes com o mundo. Vale destacar que a eleio da abordagem qualitativa reside no fato de que o presente estudo no objetiva apenas apontar/descrever o fenmeno das aes dos enfermeiros diante dos riscos ocupacionais no manuseio de quimioterpicos, mas tambm, a partir da descrio. 3.2. Cenrio do Estudo O cenrio desta pesquisa foi uma instituio hospitalar, da rede privada, de carter filantrpico, com atendimento clnico e cirrgico voltado clientela adulta e peditrica, localizado na regio metropolitana do Rio de Janeiro. Foram focados os setores que admitem pacientes oncolgicos em tratamento quimioterpico antineoplsico, a saber: unidades de internao, emergncia, ambulatrio 24h, centros de terapia intensiva adulta e infantil e gerncia de enfermagem, este ltimo julgando ser fundamental ao gerenciamento dos cuidados ao cliente e ao profissional. 3.3. Sujeitos do Estudo Participaram deste estudo vinte enfermeiros que atuam com o processo de manuseio de quimioterpicos antineoplsicos, especificamente direcionada a administrao destas drogas, buscando-se evidenciar, atravs de seus depoimentos a execuo das aes frente exposio aos riscos ocupacionais oriundos da prtica, explorando os sentidos que os sujeitos atribuem a essas aes e apontando as possveis relaes ou implicaes para a prtica profissional do grupo estudado, assim como os entraves encontrados para a operacionalizao dos protocolos de segurana. O recrutamento destes sujeitos consistiu em visitas agendadas aos setores nos quais esses enfermeiros atuam com abordagem individual dos mesmos para a participao na pesquisa. Previamente foi realizado um levantamento junto superviso de enfermagem quanto aos enfermeiros que preenchiam os requisitos para participao no estudo. Para seleo dos sujeitos, os critrios de incluso na pesquisa foram de enfermeiros que estivessem em plena atividade laboral, no perodo em que os dados foram coletados, com experincia laboral de pelo menos seis meses e aceitassem participar do estudo voluntariamente. Adotamos como critrios de excluso os profissionais que estivessem afastados devido licena mdica para tratamento de sade, licena prmio, licena-maternidade, suspenso, ou aqueles que se recusassem a participar da pesquisa.

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3.4. Instrumentos de Coleta de Dados Como instrumento para coleta de dados, foram utilizadas entrevistas semiestruturadas (Apndice A), onde os sujeitos tiveram a oportunidade de responder questes abertas e fechadas concernentes ao manuseio de quimioterpicos antineoplsicos, com nfase no conhecimento tcnico prprio, acerca da exposio aos possveis riscos ocupacionais direcionados a essa prtica e suas respectivas medidas de protees; todo contedo foi registrado em fita cassete. Cumpre ressaltar que um instrumento piloto foi aplicado no incio da coleta de dados, a fim de valid-lo para a pesquisa. LoBiondo-Wood e Haber (2001) classificam a entrevista semi-estruturada como uma tcnica de coleta de dados planejada para reunir perguntas abertas e fechadas que iro dirigir o discurso dos depoentes a respeito de conhecimentos e atitudes. As informaes coletadas podem ser de interesse direto ou indireto, dependendo da combinao de elementos usados pelo pesquisador nos questionamentos. Durante a aplicao do instrumento o informante tem a possibilidade de discorrer sobre suas experincias, a partir da questo central exposta pelo entrevistador. A vantagem desta tcnica a utilizao de perguntas espontneas para valorizao e direcionamento do discurso. As questes elaboradas fundamentaram-se no constructo terico da investigao e as informaes que o pesquisador recolheu sobre o fenmeno investigado. Outra importante estratgia que permitiu a contextualizao dos dados foi o dirio de campo, utilizado para registrar, de forma assistemtica, observaes do campo de coleta de dados. Tais observaes se focaram no ambiente laboral dos sujeitos da pesquisa e os aspectos materiais e estruturais no processo de trabalho com quimioterpicos. O recurso empregado permitiu a descrio de dados que no emergiram diretamente dos depoimentos. A coleta de dados foi realizada no perodo de abril a junho de 2009 e cessou com base no critrio de saturao dos dados, ou seja, quando temas comuns comearam a se repetir constantemente, surgindo uma compreenso emergente do fenmeno (BAUER; GASKELL, 2003). 3.5. Percurso da Anlise dos Dados Tendo em mos os dados obtidos a partir das entrevistas e do dirio de campo, iniciou-se o percurso de tratamento e anlise. Este foi conduzido a partir dos fundamentos tericos expostos por Bardin (2007) para a Anlise de Contedo, que definida como um

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conjunto de tcnicas para analisar comunicaes a partir de uma sistematizao de passos que permitem gerar inferncias de conhecimentos sobre as mensagens, contextualizadas com a produo e a recepo do discurso. Dentre as tcnicas da Anlise de Contedo, foi utilizada a modalidade temtica para o tratamento dos dados desta pesquisa. Assim, os discursos coletados pela entrevista, foram transcritos da gravao de voz para a forma textual e analisados de modo a compor categorias analticas. Em pesquisas qualitativas, Bardin recomenda a freqente constituio de categorias com base na presena e na freqncia de um determinado tema no texto, podendo este tema ser uma palavra ou frases com o mesmo sentido. Esta tcnica baseada na decodificao do texto e posteriormente, agrupamento de dados semelhantes e afins para compor as categorias. A anlise temtica uma destas tcnicas que nos permitiu a categorizao atravs da contagem de temas. Operacionalmente o processo de anlise se deu nas trs etapas da modalidade temtica descrita pela autora: a) Pr-anlise - para que chegssemos nesta fase, foi necessria a transcrio das entrevistas dos vinte depoentes, cada qual contendo sete perguntas. Feito isso, partimos para a leitura flutuante, intensivas vezes, visando um desvelamento dos contedos significativos dos discursos dos sujeitos, codificando-as em categorias analticas: Aes dos enfermeiros relacionadas segurana no manuseio de quimioterapia antineoplsica, e Dificuldades para a
operacionalizao segura no manuseio de quimioterapia antineoplsica;

b) Explorao do material - nessa etapa foi realizado um nucleamento das falas convergentes, agrupando-as nas categorias previamente definidas, buscando deferncia aos objetivos propostos no estudo, a fim de alcan-los ao final da anlise; c) Tratamento dos resultados obtidos e interpretao - a partir da anlise das falas fiz um confronto entre estas sob a luz do referencial terico que fundamentou a pesquisa, buscando interpretaes e inferncias a propsito dos objetivos previstos ou que digam respeito a descobertas inesperadas. 3.6. Aspectos ticos e Legais Em ateno aos aspectos tico-legais ligados pesquisa com seres humanos, especificados pela Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, este estudo foi submetido avaliao do Comit de tica sob o nmero 06/2009. Cumpre ressaltar que o estudo no implicou em riscos fsicos e/ou psquicos para

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os participantes, que tiveram salvaguardados os seus direitos referentes ao anonimato, participao voluntria e veiculao de suas informaes apenas com finalidade cientfica. A garantia de compromisso tico, entre pesquisadora e pesquisados, foi assegurado mediante a assinatura de ambos no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice B), com base na referida resoluo. As entrevistas foram realizadas individualmente, em local privativo, aps contato prvio da pesquisadora com os enfermeiros, em seus respectivos locais de trabalho. Vale salientar que as gravaes de voz foram transcritas e posteriormente sero destrudas, aps cinco anos do trmino da pesquisa. Os depoimentos somente sero utilizados para fins cientficos, ressalvando a identificao dos entrevistados.

4. RESULTADOS Aps a coleta de dados foi possvel identificar e delinear o perfil dos enfermeiros participantes deste estudo, relacionando a distribuio do gnero/quantidade e perfil etrio e duas categorias temticas de anlise: Aes dos enfermeiros relacionadas segurana no manuseio de quimioterapia antineoplsica e Dificuldades para a operacionalizao segura no
manuseio de quimioterapia antineoplsica.

4.1. Perfil dos sujeitos pesquisados

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Sexo Feminino Masculino Total

Quantidade 14 6 20

QUADRO 3 Perfil dos enfermeiros entrevistados, segundo o gnero. Verifica-se nestes dados que a enfermagem considerada uma profisso predominantemente feminina. No que tange a temtica, as literaturas enfatizam que a feminizao ocorre principalmente na enfermagem (LOPES, LEAL, 2005). Historicamente, o cuidar sempre esteve inserido na histria humana. Desde os primrdios, essa prtica era desempenhada principalmente pelas mulheres, acreditando-se que o sexo feminino encontrava-se naturalmente preparado para o desempenho dessa atribuio, visto que, eram cuidadoras de seus maridos e sua prole. Silva (1989: 40) refere que a histria da enfermagem pr-profissional proveniente de uma prtica social destituda de qualquer conhecimento especializado, nasceu vinculada s atividades domsticas, merc do empirismo das mes de famlia, monjas e escravas. Durante o sistema feudal, existia tambm uma co-relao entre a prestao dos cuidados aos enfermos para se obter a salvao da alma, pois a doena era tida como pecado. Segundo Waldow (2001: 53) as diaconisas, as vivas e as virgens ficaram conhecidas pelas atividades crists no fornecimento de alimento, abrigo, dinheiro, vesturio e na prestao de cuidado aos doentes. O fato de a enfermagem ser constituda, majoritariamente por mulheres, faz-nos refletir que as alteraes fisiolgicas e morfolgicas provenientes de seu organismo, podem fazer com que as mesmas sejam mais suscetveis aos agravos de sade oriundos de sua prtica, sendo necessrio um planejamento criterioso no desenvolvimento das tarefas laborais. (BARBOSA; SOLER, 2003). Com relao faixa etria (quadro 4) da populao estudada, os sujeitos apresentam idades que variam entre 25 anos, os mais jovens, e 60 anos, os mais idosos. Quatorze profissional encontram-se em fase reprodutiva. Fato importante com relao ao fenmeno estudado.

Idade

Quantidade

40

25 - 30 anos 31 - 35 anos 36 - 40 anos 41 45 anos 46 50 anos 51 60 anos quimioterpicos antineoplsicos.

7 7 1 3 1 1

QUADRO 4 Distribuio por perfil etrio dos enfermeiros que manuseiam

Com vistas a esses dados, vale ressaltar que a exposio aos quimioterpicos antineoplsicos pode trazer srias disfunes reprodutivas, como referidas anteriormente. Dentro dessa tica, Bonassa e Santana (2005: 151) alertam que os agentes antineoplsicos podem ocasionar disfuno gonadal, com conseqentes alteraes em fertilidade e funo sexual, seqelas endcrinas, menopausa precoce, alteraes muscoloesquelticas, disfunes imunolgicas, efeitos teratognicos. E acrescentam que as mulheres podero desenvolver supresso gonadal apresentando sintomas de menopausa precoce com ondas de calor, sudorese noturna, distrbios de humor e de sono, alteraes cognitivas, atrofia das estruturas vaginais, secura vaginal e dispareunia (dor durante o ato sexual), amenorria ou irregularidade no ciclo menstrual, esterilidade temporria e atrofia de endomtrio. Podem tambm apresentar teratognese, tratando-se no somente das anormalidades morfolgicas perceptveis ao nascimento, como tambm outras formas de malformao, crescimento retardado, morte fetal e distrbios do desenvolvimento. Ressaltam ainda que, os quimioterpicos so excretados pelo leite materno, podendo causar neutropenia no lactente. Estudo realizado em quatro hospitais franceses, envolvendo 466 enfermeiras expostas e no expostas aos quimioterpicos antineoplsicos mostrou que as que estiveram expostas aos frmacos, apresentaram um percentual de aborto espontneo de 26% e as que no tiveram contato com a droga 15%, uma diferena significativa, que no pde ter outra explicao seno exposio aos antineoplsicos (CHAMORRO, 2003). 4.2. Categoria 1 Aes dos enfermeiros relacionadas segurana no manuseio de quimioterapia antineoplsica Esta categoria versa sobre as aes dos enfermeiros que atuam na assistncia ao cliente oncolgico em tratamento quimioterpico, focando a etapa de administrao desses

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frmacos. Devido extenso e complexidade do assunto, para melhor entendimento foram criadas duas subcategorias: Aes dos enfermeiros voltadas para a prpria segurana e Aes dos enfermeiros voltadas segurana do cliente em terapia antineoplsica. Subcategoria 1.1 - Aes dos enfermeiros voltadas para a prpria segurana Em relao questo que discorre sobre os cuidados que o enfermeiro dispensa a si mesmo durante o manuseio de quimioterpicos antineoplsicos, os depoentes responderam que utilizam os Equipamentos de Proteo Individual (EPI), porm ao especificarem detalhadamente quais eram os equipamentos utilizados por eles durante a administrao das drogas, percebemos a no conformidade com a preconizao para o manuseio seguro desses frmacos. O quadro abaixo apresenta as citaes dos equipamentos utilizados pelos enfermeiros ao manusearem as drogas antineoplsicas. Equipamentos de Proteo Individual utilizado pelos enfermeiros durante a administrao dos antineoplsicos Capote de tecido, mangas longas - no estril Capote de tecido, mangas longas estril Avental descartvel, mangas longas Luvas de procedimento - um par Luvas de procedimento - dois pares Luvas descartveis estreis Mscara cirrgica Gorro culos Nmero de citaes 16 1 1 16 1 3 18 6 7

QUADRO 5 - Descrio dos Equipamentos de Proteo Individual citados pelos profissionais enfermeiros durante a administrao de quimioterapia antineoplsica. V-se, portanto, que a maioria utiliza capote, luvas de procedimento e mscara cirrgica. Entretanto uma minoria faz uso de capote de tecido, manga longa (estril), avental descartvel e dois pares de luvas de procedimento. Hodiernamente, diferentes organizaes, nacionais e internacionais esto envolvidas e preocupadas com essa temtica. Para tanto, foram criados manuais e protocolos contendo normas e rotinas visando a ausncia de riscos qumicos ao profissional e ao cliente, a sistematizao da assistncia e a otimizao do servio prestado.

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Em nvel nacional, o Manual de Normas Tcnicas Administrativas do Instituto Nacional do Cncer (INCA), elaborado em parceria com o Ministrio da Sade, j em sua segunda edio, tm destacada relevncia neste campo de trabalho. O documento reconhecido mundialmente como um programa completo envolvendo a informao e a formao para os trabalhadores envolvidos na manipulao dos antineoplsicos e na preveno de riscos, o manual tcnico da Occupational Safety and Health Administration (OSHA), elaborado em 1986, revisado em 1995 e 1999 (MARTINS; ROSA, 2004). Bonassa e Santana (2005) apresentam o resumo das recomendaes da Organizao Administrativa de Segurana e Sade (OSHA), sobre as normas tcnicas e condutas de enfermagem durante a administrao de quimioterpicos antineoplsicos, dentre elas, abordam sobre a utilizao dos EPIs que o enfermeiro deve utilizar ao manusear (administrar) quimioterpicos antineoplsicos, tais como: - Avental de mangas longas, punhos ajustados, fechado frontalmente, preferncialmente descartvel. Se de tecido, trocar a cada utilizao; - Recomenda-se o uso de luvas no entalcadas, com espessura entre 0, 007 a 0, 009 polegadas, longas (cobrindo os punhos); - Utilizar culos de proteo e/ou protetores faciais; - Mscaras protetoras de aerossis. Os culos de proteo devem possuir as laterais fechadas. Alguns antineoplsicos provocam eroso na crnea. Brasil (2008:447) alerta que os aerossis gerados na manipulao de medicamentos de pH muito baixo, como grande parte dos quimioterpicos, podem favorecer o desenvolvimento de reao inflamatria em vrios pontos da crnea. Na etapa de administrao dos antineoplsicos, o capote utilizado no necessita ser estril para desempenhar sua funo de proteo contra possveis respingos advindos dos frmacos. As luvas recomendadas para o manuseio devem atender as espessuras descritas no quadro 6: Polegadas 0, 007 0, 008 0, 009 Milmetros 0, 1778 0, 2032 0, 2286

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QUADRO 6: Converso em unidades de medidas correspondente a espessura das luvas de procedimento conforme recomendao. Atravs da observao do cenrio da pesquisa e conseqente relato assistemtico em dirio de campo, comprovamos que as luvas de procedimento disponveis ao uso dos enfermeiros alm de serem entalcadas, possuam espessura de 0,08 mm. Assim, mesmo utilizando-se duas luvas de procedimento, o profissional no estar protegido. J as luvas descartveis estreis disponveis, com espessura de 0,21 mm, atendiam a espessura preconizada, logo, somente a minoria dos pesquisados, segundo suas citaes, encontravamse corretamente trajados neste quesito. Nenhum dos atores possua culos de proteo em suas unidades. Ateno tambm deve ser dada ao uso das mscaras cirrgicas, pois elas no protegem o indivduo da inalao de aerossis. A Lei n 6514, de 22/12/97, Seo IV art. 166, obriga a empresa a fornecer os EPIs adequados ao trabalho; a NR-6 acrescenta que este fornecimento deve ser gratuito, adequado ao risco, em perfeito estado de conservao e funcionamento. Ao empregador cabe adquirir o EPI adequado ao risco de cada atividade, exigir seu uso, fornecer ao trabalhador somente o aprovado pelo rgo nacional competente, orientar e treinar o trabalhador sobre o uso adequado. Ao empregado cabe us-los, cobrando equipamentos de qualidade e cumprir as determinaes do empregador sobre o uso correto. A NR-32 do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE) obriga o uso de EPI especificamente para o manuseio dos quimioterpicos antineoplsicos (GARCIA, 2008; BRASIL, 2008). Esses equipamentos foram desenvolvidos para que a segurana daqueles que o manuseiam estivesse garantida, pois os efeitos deste seleto grupo medicamentoso so de iguais magnitudes tanto para a pessoa que os manuseia quanto para a que recebe (o cliente) e os malefcios que a exposio medicao em questo pode trazer so inmeros, como visto anteriormente. Os participantes da pesquisa tiveram a oportunidade de exemplificar as alteraes morfofisiolgicas orgnicas desenvolvidas pelos enfermeiros que no se protegem adequadamente ao manusearem quimioterpicos antineoplsicos (quadro 7), onde cada sujeito pode ter apontado mais de um ou nenhum risco ocupacional. Riscos ocupacionais Alteraes dermatolgicas N de Citaes 9

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Alteraes oculares Desenvolvimento de neoplasia Alteraes hematolgicas Alteraes gastrointestinais Resistncia ao quimioterpico

2 2 1 1 1

QUADRO 7 - Distribuio de respostas dos profissionais enfermeiros de acordo com os riscos ocupacionais que podem afetar a prpria sade ao manusearem quimioterpicos antineoplsicos. Em relao aos agravos, descritos na literatura, decorrentes da exposio ao antineoplsico; percebemos que foram nfimas as respostas ofertadas pelos depoentes da pesquisa acerca dos riscos ocupacionais que o manuseio de quimioterpicos antineoplsicos pode trazer ao profissional que no se protege adequadamente. Monteiro, Nicolete, Marziale e Robazzi (1999: 131), em estudo direcionado ao manuseio e preparo de quimioterpicos, alertam que:
[...] a falta de conhecimento em relao aos riscos provenientes da referida atividade entre os trabalhadores de enfermagem, tem oportunizado negligncia em relao normatizao preconizada e necessria segurana do trabalhador de enfermagem na execuo de suas atividades laborais.

Fato que nos remete a refletir sobre a anlise do quadro 8. Dentre uma populao total de 20 sujeitos, grande parte acredita na existncia do risco ocupacional, porm somente alguns deles foram capazes de citar os malefcios decorrentes do manuseio aos quimioterpicos antineoplsicos, outros no exemplificaram nenhum efeito oriundo desses frmacos por no se recordarem e a minoria desconhece os malefcios decorrentes dessa prtica, no citando exemplos.

Aspectos gerais sobre riscos ocupacionais Acreditam na existncia do risco ocupacional No acreditam na existncia do risco ocupacional Exemplos de malefcios oriundos do risco ocupacional No se recordam de exemplos de malefcios decorrentes da exposio

Sujeitos 19 1 10 8

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Desconhecem exemplos de malefcios decorrentes da exposio

QUADRO 8 - Distribuio das respostas dos sujeitos acerca dos aspectos gerais referentes aos riscos ocupacionais provenientes da exposio aos quimioterpicos antineoplsicos durante seu manuseio. Espervamos que todos os 19 depoentes que acreditam na existncia do risco ocupacional decorrente do manuseio aos antineoplsicos, citassem pelo menos um agravo relacionado a esse risco, pois essa co-relao incita o profissional a desenvolver uma prtica mais consciente e isenta de riscos. Nogueira (2007) refere que o conhecimento dos motivos que levam ao adoecimento, possibilita ao trabalhador maior compreenso sobre sua insero em sua prpria realidade, contribuindo para uma prtica imersa no auto-cuidado, considerando a enfermagem como promotora, mantenedora e recuperadora da sade e bem-estar da populao. Outro fato a ser destacado que, apesar do quantitativo no ideal, mas significativo de profissionais que acreditam na existncia dos riscos ocupacionais provenientes do manuseio/administrao de quimioterpico antineoplsico, a minimizao desses riscos, nessa etapa do processo. Ficando explicito nas seguintes declaraes:
O quimioterpico vem pronto, voc se d o trabalho simplesmente de se paramentar: capote, luva, mscara e verificar a permeabilidade do acesso, se for perifrico [...] tem paciente com aquele intracat, que semi implantado ou totalmente implantado [...] voc instala o quimioterpico que j est pronto, j vem no equipo, no tem nenhum tipo de manipulao extra no, s administrar mesmo no paciente (Enfermeiro 7). Normalmente os quimioterpicos j vm preparados, somente a gente tendo que administrar [...] o mximo que a gente faz abrir o invlucro e conectar o equipo, mas ele j vem diludo, j vem preparado. [...] o que a gente faz a paramentao toda, normalmente no quarto do paciente. Faz a paramentao e faz a administrao do quimioterpico (Enfermeiro 16).

Outras aes podem estar sendo praticadas, visando a segurana individual e coletiva. Na pesquisa em tela, o foco principal foram os riscos ocupacionais provenientes do manuseio direcionado a administrao dos quimioterpicos antineoplsicos; sabe-se, porm, que esses riscos transcendem a essa etapa somente, envolvendo outras fases do processo como a manipulao, o contato direto e os cuidados destinados ao cliente em vigncia do tratamento, o descarte do material contaminado com o antineoplsico, bem como seu destino. Os depoentes tiveram a oportunidade de responderem livremente sobre as diversas

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aes exercidas por eles quando em contato direto ou indireto com os quimioterpicos antineoplsicos (quadro 9).

Aes voltadas para a segurana do enfermeiro durante o manuseio de quimioterpicos antineoplsico Separar o lixo contaminado pelo quimioterpico Lavar as mos Manter os cabelos bem presos Evitar alimentos, chicletes e balas Proteger-se ao lidar com excretas e secrees

Nmero de citaes 5 2 1 1
1

QUADRO 9 - Descrio das respostas citadas pelos enfermeiro acerca das aes voltadas para a prpria segurana durante o manuseio de quimioterpicos antineoplsicos.

O quadro nos mostra que a maioria dos informantes se preocupa em descartar o lixo contaminado pelos antineoplsicos separados dos demais resduos hospitalares; atendendo a uma das importantes orientaes inseridas nas normas recomendadas pelo Ministrio da Sade referente ao descarte seguro dos detritos txicos, conforme descrito anteriormente. A preocupao sobre o descarte dos resduos potencialmente contaminados pelas drogas em questo est embutida na seguinte citao:
[...] teria que ter um recipiente prprio pra descarte desse material que tambm no tem [...] voc amarra num saco plstico e joga dentro de um outro saco, ento eu acho que deveria ter [...] no s o cuidado que a gente tem que ter aqui dentro eu acho que a gente tem que ter o cuidado l fora, porque na verdade a gente no sabe o que vai ser feito com esse material depois que sair daqui, minha preocupao maior essa, inclusive (Enfermeiro 8).

Clark, McGee (1997) e Brasil (2002), lembram que a exposio aos agentes antineoplsicos ocorre por contato direto (pele, membranas, mucosas, ou por inalao) e indiretos, atravs dos fludos corporais (suor, sangue, vmito) e excretas de clientes nas ltimas 72 horas aps o recebimento da medicao. Logo, ateno deve ser dada ao dispensar cuidados diretos a esse cliente, utilizando os EPIs sempre que houver necessidade de contato com fluidos, secrees e

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excretas. As excretas devem ser desprezadas de maneira extremamente cuidadosa, evitando aerolizao e respingos. Bonassa, Santana (2005) e Brasil (2002) abordam que um ponto importante a ser observado pelos profissionais dedicados a essa prtica, visando prpria segurana a lavagem das mos, devendo ser rigorosa e praticada antes e aps a colocao das luvas, em todas as fases do processo. Subcategoria 1.2 - Aes dos enfermeiros voltadas segurana do cliente em terapia antineoplsica Aes importantes iro definir a qualidade da assistncia prestada ao cliente oncolgico em tratamento quimioterpico. Passos fundamentais devem ser seguidos nessa etapa. A ateno prescrio mdica deve ser rigorosa, atentando-se ao nome da droga, dose, via de aplicao e identificao completa do paciente. Noes sobre conservao, estabilidade, incompatibilidades e fotossensibilidades, so essenciais para a eficcia do tratamento. No caso das drogas endovenosas, a velocidade da infuso significativa, sob o risco de ocasionar hipotenso severa ou reao anafiltica. O enfermeiro deve conhecer cada antineoplsico, nos aspectos relativos toxidade dermatolgica local, quais so vesicantes (provocam irritao severa e necrose local quando infiltrados fora dos vasos sangneos) e quais so irritantes (mesmo adequadamente infundidos podem ocasionar dor e reao inflamatria no local da puno e ao longo da veia utilizada na aplicao). Os frmacos vesicantes no devem ser administrados perifericamente por mais de uma hora (BONASSA; SANTANA, 2005; BRASIL, 2002). Fonseca, Machado, Paiva, Almeida, Massunaga, Jnior, Koike, Tadokoro (2000) acrescentam que as punes venosas perifricas devem ser criteriosas; as veias puncionadas h mais de 24h para infuso do quimioterpico devem ser evitada, assim como as localizadas nos membros inferiores (somente em casos especiais), submetidas a irradiao, nos membros edemaciados, com leses, metstases ou correspondentes a mastectomia, submetidos a cirurgia, com distrbios motores e/ou sensoriais, excessivamente puncionados ou com linfedema; bem como as que estiverem rgidas ou doloridas. Recomenda-se que a veia de escolha seja aquela que oferea a melhor proteo s articulaes, tendes e nervos, que cause o menor prejuzo anatmico e funcional. Em nossa vivncia temos observado que as mais indicadas por ordem de preferncia so as do antebrao, dorso da mo, punho e fossa anticubital.

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A rea puncionada deve ser mantida sob observao contnua, logo, o acompanhamento da infuso deve ser integral, do incio ao trmino da infuso, a fim de evitar prejuzos direcionados aos extravasamentos. Porm, caso acontea um acidente, medidas de ao recomendadas devem ser postas em prtica imediatamente: interromper a infuso da droga, aspirar a medicao residual, aplicar antdoto prescrito ou autorizado por protocolo institucional, assim como compressas frias ou quentes , retirar o scalp ou jelco, elevar o membro acima do nvel do corao, notificar ao mdico e registrar detalhadamente em pronturio. Devido complexidade existente nesse processo, salienta-se a importncia de um manual que compile sobre essas informaes, de forma precisa e concisa, promovendo um rpido entendimento das questes referentes aos quimioterpicos antineoplsicos. A transcrio seguinte aponta a existncia do manual de enfermagem contendo instrues sobre o manuseio das drogas em tela:

No uma medicao comum que a gente mexe todo dia... a gente tem esse manual que fica disponvel pra mexer a qualquer momento [...] a gente tem a oportunidade de t lendo [...] e recapitulando alguma coisa que passa despercebido [...] (Enfermeiro 5)

Atravs da observao nas unidades onde os sujeitos do estudo prestavam servios, comprovamos a veracidade da citao acima, onde todos os setores possuam Manual de Enfermagem. Quanto ao acompanhamento da infuso da droga, conforme referncia feita pelos atores da pesquisa, ele realizado de modo fragmentado, sem uma rotina sistemtica e integral, de acordo com a preconizao literal. o que nos mostra o seguinte depoimento:
... instalo o quimioterpico e fico visualizando por um momento, por uns instantes [...] se tem algum sinal que tem algum extravasamento, pergunto para o paciente se ele est sentindo alguma dor, se tem alguma sensao de que a droga est extravasando [...] fico visualizando por alguns momentos, depois disso, eu fico voltando em alguns momentos, meia em meia hora, uma em uma hora, depende de quanto tempo for o quimioterpico para eu visualizar se tem alguma anormalidade na infuso do medicamento (Enfermeiro 1).

Vemos que especficas e criteriosas so as aes voltadas qualidade e segurana do cliente no momento da administrao dos quimioterpicos antineoplsicos. As aes

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citadas pelo grupo de estudo no decorrer das entrevistas, que possam estar direcionadas a segurana do cliente durante a administrao da medicao, encontram-se abaixo relacionadas no quadro 10. Aes voltadas para a segurana do paciente na administrao do quimioterpico antineoplsico Conferir a prescrio e a medicao Puncionar acesso venoso perifrico Acompanhar a infuso do quimioterpico Utilizar tcnica assptica Utilizar campo estril Lavar as mos

Nmero de citaes 6 6 5 2 2 1

QUADRO 10 - Descrio das respostas citadas pelos enfermeiros acerca das aes voltadas para a segurana do paciente oncolgico durante a administrao de quimioterapia antineoplsica. Dentre as medidas de segurana embutidas nas aes dos enfermeiros voltadas ao cliente no processo de administrao dos antineoplsicos, as mais citadas foram a conferncia da prescrio com a medicao e a realizao de puno venosa perifrica. Porm, quanto lavagem das mos apenas 1 fez referncia a essa tcnica. 4.3 Categorias 2 - Dificuldades para a operacionalizao segura no manuseio de quimioterapia antineoplsica. Inmeras foram s dificuldades apontadas pelos depoentes do estudo, acerca da administrao segura dos quimioterpicos antineoplsicos. Abordaremos nesta categoria a complexidade envolta na execuo correta desse processo conforme as normas e protocolos de segurana, para tal, foram criadas duas subcategorias: Dificuldades decorrentes da prtica profissional e Dificuldades decorrentes da prtica institucional hospitalar. Subcategoria 2.1 - Dificuldades decorrentes da prtica profissional A insero na esfera sade-doena-trabalho deve ser repensada, nos arremetendo a um processo de conscientizao, fundamental na gnese do conhecimento sobre os elementos especficos do meio de produo, abrindo possibilidades de anlise sobre as cargas de trabalho e alcanando uma viso ampla sobre suas determinaes e interaes, visando a

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transformao da realidade (LAURELL; NORIEGA, 1989). Observou-se em pesquisa realizada, que os profissionais de enfermagem possuem certo desconhecimento em relao ao processo de trabalho e sua relao com a sade-doena, ocasionado, por vezes pelo despreparo desses profissionais em reconhecer o trabalho como um possvel agente causal dos agravos prpria sade, associado falta de informao sobre os riscos ocupacionais aos quais esto suscetveis (CAVALCANTE; ENDERS; MENEZES; MEDEIROS, 2006). Destacamos algumas falas referentes ao conhecimento voltado ao manuseio das drogas antineoplsicas:
Minha prtica naquilo que eu fao, eu acho que deixa muito a desejar. [...] Tenho muita dvida em algumas situaes dependendo do material [...] pela falta de conhecimento no que eu estou fazendo (Enfermeira 2). Acho que insuficiente por falta de informao (Enfermeiro 18).

A falta de informao influencia negativamente no processo de tomada de deciso para a gerncia do cuidado ao outro e a si mesmo. Alves (2007) em seu estudo sobre alternativas de gesto dos servios de enfermagem em oncologia destaca a importncia da competncia do profissional, fundamentada em conhecimentos tcnico-cientficos, adquiridos num processo formativo contnuo. Neste processo, os conhecimentos prvios podero ser mobilizados em situaes de trabalho, de maneira reflexiva, questionando cotidianamente a validade e a suficincia desses conhecimentos frente ao contexto de sua prtica. Tambm essencial para a manuteno das competncias, que o enfermeiro esteja receptivo a novas aprendizagens, buscando ativamente atualizaes dentro de seu campo de trabalho. Vale ressaltar outros aspectos destacados pelos enfermeiros nas descries abaixo:
...eu particularmente nunca gostei dessa parte oncolgica (risos) pra mim uma coisa assim... que eu no tenho muito interesse. Ento a partir do momento que voc no tem muito interesse, no gosta, ento automaticamente... l pouco, ento eu confesso pra voc que ... essa parte oncolgica eu leio s aquilo que necessrio mesmo ... no tenho muita curiosidade de ficar me aprofundando [...] (Enfermeiro 5). [...] acho que deveria aprender mais.[...] Como a nossa formao generalista, a gente tem muito contato com tudo, na verdade a gente sai da faculdade s com uma base pra ser enfermeiro e atuar em tudo, a gente no sai com conhecimento especfico para determinada coisa ... a gente sai com

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uma base generalista ... tem que correr atrs do que a gente quer e no necessariamente o que a gente quer o que o mercado de trabalho oferece ... ento a gente abraa uma determinada atuao profissional que no condiz com a formao da gente (Enfermeiro 8).

Os depoimentos dos enfermeiros acima nos mostram que a busca ativa de conhecimentos para o trabalho cotidiano se foca tambm na motivao para a rea de atuao. Logo, seria uma importante estratgia institucional e qui de poltica pblica de cuidados sade do trabalhador, valorizar no apenas as habilidades tcnicas, mas tambm as motivaes pessoais para o aperfeioamento no trabalho. A valorizao do desejo de conhecer mais sobre algo, aprofundar-se numa determinada rea fundamental para a humanizao dos processos de cuidado. Outro aspecto a ser destacado na fala do enfermeiro 8 o paradoxo existente entre a formao generalista e as exigncias de conhecimentos especializados pelo mercado de trabalho, o que acaba por gerar uma dificuldade de insero. O termo a gente abraa utilizado em seu discurso mostra que esta insero em cuidados oncolgicos no possui ou possui poucas bases cientficas trabalhadas na graduao, exigindo um movimento individual de abraar, buscar e se apropriar de conhecimentos e tcnicas que no lhe so familiares. Estudos alertam sobre o importante papel das instituies de ensino em contemplarem suas grades curriculares com disciplinas voltadas no s a sade dos pacientes como tambm a dos futuros trabalhadores de enfermagem, no intuito de formar profissionais comprometidos em buscar por condies dignas e seguras de trabalho, com a adoo de medidas que favoream suas qualidades de vida (CAVALCANTE; ENDERS; MENEZES; MEDEIROS, 2006; XELEGATI; ROBAZZI; MARZIALE; HASS, 2006). As declaraes dos depoentes refletem a deficincia do ensino voltado sade do enfermeiro que manuseia quimioterpicos antineoplsicos:
[...] durante a graduao eu no tive nada sobre isso, preciso claro de estudar sobre isso [...] (Enfermeiro 1). [...] como no tive isso na minha graduao [...] mesmo eu no sabendo manipular muito bem, eu tento me proteger o mximo [...] da melhor forma possvel para evitar danos maiores (Enfermeiro 10).

Na busca por conhecimento e/ou buscando pelo aprimoramento na rea de enfermagem o quadro 11 expe as especializaes cursadas pelos sujeitos da pesquisa:

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Especializao Cuidados de Enfermagem ao Paciente Crtico (CTI) Enfermagem do Trabalho Auditoria em Enfermagem Enfermagem Oncolgica Enfermagem Ortopdica Residncia de Enf. em Clnica Mdica e Cirrgica No possuem especializao de especializaes na rea de enfermagem.

Citaes 11 2 2 1 1 1 5

QUADRO 11 - Distribuio das respostas dos sujeitos do estudo referentes realizao

Nota-se que a maioria se especializou em Cuidados de Enfermagem ao Paciente Crtico e somente 1 em Oncologia. Em um total de 20 sujeitos com 18 cursos citados e 5 sem especializao, conclui-se que mais de um sujeito pode ter feito mais de uma especializao. Grande parte das especializaes citadas traz disciplinas voltadas temtica abordada no estudo em tela, porm, somente o curso de Oncologia voltado enfermagem, se prope a estar integralmente direcionada a abordar assuntos relativos ao cncer em toda sua amplitude e dimensionamento, inclusive tpicos relevantes ao tratamento antineoplsico e os riscos ocupacionais ocultos envoltos em sua prtica, assim como as recomendaes e os protocolos de segurana a serem seguidos, buscando por atividades laborais saudveis. Subcategoria 2.2 - Dificuldades decorrentes da prtica institucional hospitalar Com vistas ao que foi abordado, as responsabilidades dos prestadores de servios de sade tornam-se ainda maiores. A essncia das instituies hospitalares a promoo da sade, enfocando os aspectos que determinam o processo sade e adoecimento, construindo um modelo de ateno que priorize as aes de melhoria da qualidade de vida dos sujeitos e coletivos, estes devendo contemplar no s o cliente como os profissionais que ali trabalham, independente de suas categorias. As organizaes em tela necessitam de trabalhadores capacitados a prestarem uma assistncia com qualidade e para o alcance desse objetivo necessrio um trabalho contnuo de educao e atualizao tcnico-cientfico, no s complementando a formao que o profissional adquiriu durante sua especializao, como tambm, capacitando-o e atualizandoo. O servio de Educao Continuada um processo que deve ofertar ao indivduo a

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oportunidade de aquisio de novos conhecimentos, fazendo com que ele atinja sua capacidade profissional e desenvolvimento pessoal, considerando a realidade institucional e social (SILVA; SEIFFERT, 2009). importante que os dirigentes das entidades em questo, incentivem e valorizem a atualizao dos profissionais de enfermagem, frente s inovaes, mudanas e crescimento cientfico constantes voltadas a rea de sade. Os hospitais devem estar atualizados e vidos a difundirem essas transformaes aos seus empregados, visando melhores qualificaes tcnicas e cientficas. E os enfermeiros, por sua vez, devem atuar como meios de transmisso entre a teoria e a prtica, levando estes conhecimentos para o seu cotidiano, despertando em outros profissionais no s a busca pelo saber como o saber fazer. Relacionadas questo referente aos cuidados dispensados pela instituio empregadora aos profissionais enfermeiros que manuseiam quimioterpicos antineoplsicos, emergiram relatos que acusaram a deficincia no servio de Educao Continuada:

Eu vejo que h pouco treinamento nesse sentido [...] eu por exemplo quando iniciei os cuidados, de administrao de quimioterpicos eu tive um rpido treinamento com o enfermeiro da educao continuada, que me mostrou como eu faria, quais os cuidados que eu teria, somente. Porque no outro dia eu teria que fazer com esse paciente, administrar, de ter todos esses cuidados, ento eu fiquei assim... (expresses corporais) Nesse processo, eu fiquei muito nervosa [...] porque era a primeira vez, ento eu observei que mesmo eu fazendo, administrando, cuidando desse paciente, mesmo assim eu precisaria de um treinamento, de palestras, de estudar mais sobre isso, mais, infelizmente eu no vi esse treinamento e essa educao no sentido do cuidado e administrao de quimioterapia (Enfermeiro 3).

Os programas de educao devem ser contnuos, com revises constantes, planejamento dinmico, participativo e interdisciplinar, buscando atender as lacunas organizacionais e profissionais. Para suprir as carncias educacionais presentes so necessrios projetos que abranjam o levantamento das necessidades, o estabelecimento de metas e objetivos, estudo da viabilidade de recursos, determinao dos programas e avaliao dos resultados (SILVA; SEIFFERT, 2009). O depoimento a seguir aponta justamente sobre essa falta de planejamento, onde o palestrante convidado a discorrer sobre quimioterpicos antineoplsicos, no abordou tpicos relevantes prtica dos ouvintes:

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Olha pelo que eu me lembre de um ano aqui a gente teve uma palestra sobre quimioterpicos com um residente do INCA, mas, foi a nica e assim no abordou especificamente cada droga em si [...] Ento fica a critrio de cada um procurar [...] descobrir qual droga vesicante, irritante e por a vai [...] A palestra foi mais genrica, ela s apresentou o que so os quimioterpicos, qual a funo, mais no trouxe assim, para nossa realidade qual cuidado especfico eu tenho que ter com cada um que mais utilizado, entendeu ? (Enfermeiro 15)

De acordo com Figueiredo (2002) o enfermeiro que assiste ao cliente com cncer, em terapia antineoplsica, prestando-lhe cuidados diretos, dever ter slidos conhecimentos acerca da farmacologia bsica e antineoplsica. Este embasamento o que ir proporcionar o desenvolvimento de habilidades nas situaes de manuseio e preparo do cliente e das substncias quimioterpicas. Os dados deste estudo indicam que os enfermeiros comprometidos com o gerenciamento dos cuidados, percebem a necessidade de atuao mais ampla dos servios da Educao Continuada no que diz respeito ao manuseio dos referidos frmacos:
Olha, comigo, durante o perodo que eu estou na instituio eu nunca vi tendo nenhuma palestra [...] nenhum tipo de cuidados em relao ao processo de ensino em relao aos quimioterpicos (Enfermeiro 1). Bom, eu s tenho sete meses de casa e a princpio, eu no tive nenhuma palestra, nada relacionado a isso no. Na verdade [...] peguei as instrues com o supervisor, mais palestra relacionado a isso, eu no tive no (Enfermeiro 6).

Verifica-se nos discursos, que alm do distanciamento temporal entre as palestras realizadas pela Educao Continuada, os sujeitos apontam uma superficialidade sobre a temtica:
dada uma orientao bsica s no manuseio, que deve ser usado o Equipamento de Proteo Individual (Enfermeiro 18).

Segundo Ricaldoni e Sena (2006) o grande desafio da educao permanente o processo contnuo de capacitao, estimulando o desenvolvimento da conscincia e responsabilidade nos profissionais sobre o seu contexto de trabalho. Para tanto, os mtodos de capacitao necessitam ser sistematizados e participativos, tendo como cenrio o prprio

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espao de trabalho do profissional, valorizando o pensar e o fazer como insumos fundamentais do aprender e do trabalhar. Os enfermeiros devem manter-se em processo contnuo de aprendizagem, trabalhando em parceria com o servio de Educao Continuada, envolvendo-se nos projetos educacionais, auxiliando e/ou promovendo programas, buscando por estratgias que supram as necessidades dos trabalhadores e exigindo da instituio empregadora apoio para a vida profissional na rea especfica de atuao. Desta maneira estaro favorecendo o prprio desenvolvimento, adquirindo maior satisfao, melhorando sua produtividade e beneficiando a ambos.

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5. CONSIDERAES FINAIS A pesquisa teve como objeto as aes dos enfermeiros que manuseiam quimioterpicos antineoplsicos, diante dos riscos ocupacionais aos quais esto expostos, com os objetivos de identificar as aes dos enfermeiros expostos aos riscos ocupacionais oriundos do manuseio de quimioterpicos antineoplsicos, analisar os procedimentos descritos pelos enfermeiros no manuseio dos quimioterpicos sob a luz das normas e recomendaes de segurana e evidenciar a partir do discurso dos enfermeiros os entraves para a operacionalizao dos protocolos de segurana. A abordagem qualitativa foi extremamente relevante, pois o fenmeno estudado era complexo e no tendia quantificao. Como instrumento da coleta de dados foi utilizado entrevistas, registradas em fita cassete, visto que, normalmente, essa tcnica fomenta o interesse do depoente sobre o tema e permite uma relao pesquisador/pesquisado mais espontnea e menos formal. O que no emergia diretamente das citaes, era sinalizado e observado no campo de estudo, atravs da observao assistemtica, sem critrios prvios orientacionais, com posterior relato em dirio de campo. Aps a transcrio dos depoimentos, iniciaram-se intensivas leituras enfocadas nos objetivos propostos. Essa tcnica nos permitiu a delimitao do perfil profissional dos entrevistados e a construo de duas categorias, com suas respectivas subcategorias. Na caracterizao profissional, percebemos que a grande maioria do grupo analisado do gnero feminino, com faixa etria equivalente fase reprodutiva. Os embasamentos tericos comprovaram que a exposio aos quimioterpicos antineoplsicos pode trazer srias disfunes reprodutivas, teratognese (anormalidades morfolgicas perceptveis ao nascimento), malformaes, crescimento retardado, morte fetal e distrbios do desenvolvimento, menopausa precoce, distrbios de humor e de sono, alteraes cognitivas, atrofia das estruturas vaginais, secura vaginal e dispareunia (dor durante o ato sexual), amenorria ou irregularidade no ciclo menstrual, esterilidade temporria e atrofia de endomtrio. A primeira categoria, denominada Aes dos enfermeiros relacionadas

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segurana no manuseio de quimioterapia antineoplsica, versa sobre as aes do enfermeiro que atuam na assistncia ao cliente oncolgico em tratamento quimioterpico, focando a etapa de administrao desses frmacos. Para um melhor entendimento, dividimos o assunto em duas subcategorias: Aes dos enfermeiros voltadas para a prpria segurana e Aes dos enfermeiros voltadas segurana do cliente em terapia antineoplsica. Em relao questo que discorre sobre os cuidados que o enfermeiro dispensa a si mesmo durante o manuseio de quimioterpicos antineoplsicos, os depoentes responderam que utilizam os Equipamentos de Proteo Individual, porm ao especificarem detalhadamente quais eram os equipamentos utilizados por eles durante a administrao das drogas, percebemos a no conformidade com a preconizao para o manuseio seguro desses frmacos. Alm disso, foi identificado que alguns acessrios no atendiam as recomendaes de segurana. As luvas de procedimento eram entalcadas e com espessura inferior ao exigido; as unidades de tratamento ao cliente oncolgico em uso de quimioterapia antineoplsica, no possuam culos de proteo e as mscaras utilizadas eram as do tipo cirrgicas, que no protegem o usurio contra aerossis dispersos no ambiente. Grande parte do grupo, afirmou acreditar na ocorrncia dos riscos ocupacionais provenientes do manuseio dos antineoplsicos, contudo somente alguns foram capazes de referenciar malefcios decorrentes desses riscos. Logo, os distrbios sade decorrentes da exposio ocupacional, segundo a citao dos atores, foram nfimos diante dos agravos registrados pela literatura. Ficou explcito em alguns depoimentos que o risco ocupacional presente no momento da administrao do quimioterpico, no era to significante quanto na manipulao e preparo dessas drogas, ocorrendo a minimizao dos riscos nesta etapa do processo. Dentre as aes dos enfermeiros voltadas segurana do cliente em terapia antineoplsica, as mais citadas foram a conferncia da prescrio com a medicao e a realizao de puno venosa perifrica. Percebeu-se com o estudo que os acessos venosos precisam de uma criteriosidade para ocorrer, como por exemplo, a escolha por locais que ofeream a melhor proteo s articulaes, tendes e nervos, causando o menor prejuzo anatmico e funcional, devendo-se evitar os membros inferiores, os que tenham sido submetidos irradiao, edemaciados, com leses, metstase, correspondentes a mastectomia, submetidos cirurgia, com distrbios motores e/ou sensoriais, excessivamente puncionados ou com linfedema. O acompanhamento das infuses deste medicamento, em especfico, deve ser integral, para que em casos de acidentes ou extravasamentos, a interveno possa ocorrer

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em menor tempo possvel, colocando em prtica as medidas de proteo institudas. A segunda categoria cognominada Dificuldades para a operacionalizao segura no manuseio de quimioterapia antineoplsica refere sobre inmeras dificuldades apontadas pelos depoentes do estudo, acerca da administrao segura dos quimioterpicos antineoplsicos e a complexidade envolta na execuo correta desse processo conforme as normas e protocolos de segurana, explanando o assunto em duas subcategorias: Dificuldades decorrentes da prtica profissional e Dificuldades decorrentes da prtica institucional hospitalar. Os enfermeiros estudados apontaram como dificuldades da prtica profissional a insuficincia dos conhecimentos que detinham para agirem com segurana no manuseio correto dos quimioterpicos antineoplsicos. Observou-se que a falta de informao e de busca por conhecimentos e tcnicas na administrao destes frmacos estava relacionada falta de interesse pessoal e estmulo educacional pelo tema. A principal dificuldade decorrente da prtica institucional hospitalar, segundo as citaes, foi a deficincia nos servios de Educao Continuada. Apontaram para uma atuao mais participativa desse setor para suprir as carncias educacionais direcionadas ao manuseio seguro das medicaes em questo. Enfatizaram a necessidade de palestras constantes, aplicadas em um menor espaamento temporal e planejadas para atender as lacunas organizacionais e profissionais. Buscou-se com essa pesquisa abordar pontos relevantes sobre a sade ocupacional dos trabalhadores que manuseiam/administram quimioterpicos antineoplsicos, traando contribuies para o gerenciamento prevencional das doenas ocasionadas pelo trabalho, contribuindo para a reduo dos agravos sofridos pelos enfermeiros que lidam com essas medicaes. Os dados foram capazes de fornecer subsdios para o aperfeioamento e/ou aplicao de tcnicas corretas e seguras para a otimizao do servio prestado ao cliente oncolgico em terapia antineoplsica.

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Apndice A: Entrevista semi-estruturada

Data:__/__/__ Funo:

Sujeito:

Sexo: Setor: Possui especializao?

Idade:

Tempo de formao: Qual rea?

1). Sua instituio admite pacientes oncolgicos para tratamento quimioterpico antineoplsico?

2). Voc j manuseou quimioterpicos antineoplsicos?

3). Fale sobre o seu processo de trabalho com os quimioterpicos antineoplsicos. (O que faz, como faz.)

4). Voc acredita que os quimioterpicos antineoplsicos possam trazer algum malefcio para sua sade? Caso positivo, cite alguns exemplos.

5). Que cuidados voc tem consigo mesmo durante o manuseio de quimioterpicos

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antineoplsicos?

6). Quais os cuidados que a sua instituio dispensa aos enfermeiros que manuseiam quimioterpicos antineoplsicos?

7). Como voc avalia sua prtica de cuidado relacionada com o manuseio de quimioterpicos antineoplsicos?

Apndice B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Prezado enfermeiro, estamos desenvolvendo uma pesquisa nesta instituio, na rea de Sade do Trabalhador, denominada Riscos ocupacionais para os enfermeiros que manuseiam quimioterpicos antineoplsicos. Informamos que esse estudo pretende investigar a ao dos enfermeiros que manuseiam quimioterpicos antineoplsicos, diante dos riscos ocupacionais aos quais esto expostos e a utilizao das recomendaes de segurana. Para participar deste processo, solicitamos que responda uma entrevista semiestruturada com base em sua vivncia prtica, com gravao de voz. No haver quaisquer danos, tampouco riscos para voc. Asseguramos que seus depoimentos s sero utilizados para fins cientficos e que voc tem total liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar desta pesquisa, sem que isto represente qualquer prejuzo. Tambm tem a garantia de receber informaes sobre o estudo, esclarecimento e orientao com relao qualquer dvida que tenha. Suas informaes sero usadas apenas para fins de estudo, portanto, seu nome verdadeiro no ser citado em nenhum momento, para lhe garantir sigilo, ou seja, voc no ter sua identificao pessoal reconhecida. No haver gastos financeiros de sua parte em nenhuma fase relacionada ao estudo, pois os mesmos sero custeados pela autora. Sua participao e o preenchimento deste documento so fundamentais para a realizao desta pesquisa, que pretende contribuir para a melhoria da assistncia. Agradecemos antecipadamente sua ateno. Pesquisadoras: Evelyn Nascimento de Morais ________________________________________ Prof. Dr. Enedina Soares (orientadora) _____________________________________ Contato: tel.: (0XX21) 9500-1479 e-mail: evelyn.morais@yahoo.com.br CONSENTIMENTO

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Eu, (nome completo) _____________________________________________concordo voluntariamente, em participar da pesquisa descrita, nas condies do termo acima. Autorizo que as informaes cedidas por mim na entrevista, sejam utilizadas para fins de estudo e divulgao de seus respectivos resultados no meio acadmico (eventos e/ou publicaes), tendo garantido meu anonimato. Data: / /

Assinatura do(a) participante: ________________________________________________

Apndice C: Cronograma de Atividades


Etapas do trabalho Reviso de Literatura Estrutura o projeto Defesa do projeto Submisso ao Comit de tica Coleta de Dados Anlise dos dados Qualifica o Estrutura o disserta o Defesa X da X X X X X X X X X X X X X do X X X X 03/ 08 X 04/ 08 X 05/ 08 X 06/ 08 X 07/ 08 X 08/ 08 X 09/ 08 X 10/ 08 X 11/ 08 X 12/ 08 X 01/ 09 X 02/ 09 X 03/ 09 X 04/ 09 X 05/ 09 X 06/ 09 X 07/ 09 X 08/ 09 X 09/ 09 X 10/ 09 X 11/ 09 X

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Envio artigos para

de

publicao

Apndice D: Aprovao do Trabalho pela Comisso de tica em Pesquisa

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