Hérnia de disco lombar: revisão de conceitos atuais

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SÉRGIO AFONSO HENNEMANN , WALTER SCHUMACHER
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RESUMO
Os autores realizaram ampla revisão do assunto hérnia de disco lombar e juntamente com sua experiência pessoal trazem conceitos atuais no que diz respeito a clínica, à fisiopatogenia e a investigação diagnóstica quanto à radiologia, mielografia, tomografia computadorizada com e sem contraste, ressonância magnética com e sem contraste, discografia, tomografia computadorizada associada a discografia e ao eletrodiagnóstico. Apresentam dados atuais sobre o tratamento conservador e cirúrgico no que se refere à cirurgia convencional, a microcirurgia, a discectomia percutânea e a quimionucleólise.

SUMMARY
Lumbar disc herniation: review of up-to-date concepts The authors realized an ample review on lumbar disc herniation. Along with their personal experience they present up-to-date concepts regarding clinics, physiopathogenesis and diagnostic investigation related to radiology, myelography, CT scan with and without contrast, magnetic resonance imaging with and without contrast, discography, CT scan associated to discography and electrodiagnostic. They present up-to-date data on conservative and surgical treatment concerning conventional surgery, microsurgery, percutaneous discectomy and chemonucleolisis

CLÍNICA Entre as causas de lombociatalgia mecânica, certamente a mais freqüente é a hérnia de disco. As manifes* Trab. realiz. no Serv. de Coluna do Hosp. Independência e do Hosp. Cristo Redentor, de Porto Alegre. 1. Méd. Assist. do Grupo de Coluna do Hosp. Independência; méd. colab. do Serv. de Ortop. da lSCPA (Dir. Dr. Mário Dirani). 2. Méd. Assist. do Grupo de Coluna do Hosp. Independência e do Hosp. Cristo Redentor, Porto Alegre.
Rev Bras Ortop — Vol. 29, Nº 3 — Março, 1994

tações clínicas da mesma podem ser lombalgia, lombociatalgia e síndrome da cauda eqüina. As manifestações clínicas de dor, com ou sem irradiação para o metâmero correspondente, acompanhada de sinal de Laségue positivo e/ou Laségue contralateral, comprometimento de reflexo, diminuição de força do membro afetado e as alterações de sensibilidade são extremamente variáveis, mudando de caso para caso. Apesar da diminuição da força dos músculos do metâmero correspondente ser componente importante na síndrome radicular compressiva, sua ausência não exclui a compressão. Assim, temos pacientes com hérnia distal volumosa comprimindo a cauda equina, não exibindo déficit motor, mesmo em presença de intensa dor com irradiação para o membro afetado (24). A dor costuma variar com as mudanças de posição. A posição de decúbito lateral associada à flexão do quadril costuma aliviar a dor ciática de L5 e S1. Muitas variações existem e são reflexo da localização da hérnia em seus diversos níveis. Freqüentemente, temos pacientes com hérnia de disco, cuja dor alivia na posição em pé ou sentado e piora em decúbito. O sinal de Laségue deve ser avaliado com muito cuidado, pois qualquer dor lombar aguda pode se intensificar à extensão do membro inferior. A medida do grau do Laségue, tão comumente recordada, e muito menos importante do que o próprio fato da dor ciática. O sinal de Laségue contralateral, que induz o aparecimento da dor ciática, geralmente indica a presença de hérnia extrusa, com fragmento dentro do canal (23). No caso de hérnia de disco em nível L5 S1, o fragmento pode migrar para o interior do forâmen de L 5, produzindo um déficit correspondente a essa raiz, ou uma combinação de sinais neurológicos de L5 e S1. Da mesma maneira, um disco rompido em L 4-L5 pode comprimir a raiz de L4, principalmente nas hérnias foraminais e extremolaterais.
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em uma primeira fase. A história natural da hérnia de disco(65) indica que muitas vezes ocorre processo de reabsorção que se segue ao processo inflamatório inicial. 3) hérnia foraminal. pessoalmente. de amortecedor entre os corpos vertebrais . que compromete a raiz emergente e 4) hérnia extremolateral ou extraforaminal. não apresentam dor (36. com edema das estruturas nervosas (54). em uma segunda fase. degenerativas. mesmo volumosa. Se esse ligamento romper e o núcleo pulposo degenerado migrar para dentro do canal vertebral. se segue o prolapso distal. aguda. tem-se a hérnia seqüestrada (75). Ela se manifesta por dor súbita. a medida que se repetem. estágio em que o ligamento longitudinal posterior continua íntegro. cisalhamento. Quando a degeneração do núcleo pulposo estiver acompanhada da erosão do anel fibroso. teremos a hérnia extrusa. Esses mecanismos. durante a cirurgia realizada com anestesia local. desencadeiam a degeneração do núcleo pulposo. submetidos a estudo tomografico e à primeira ressonância magnética. um halo de reabsorção e de processo inflamatório na periferia do fragmento e. com perda do controle esfincteriano. A evidência de que o disco pode doer vem de observações clínicas. FISIOPATOGENIA O disco intervertebral. Portanto.S. comprimindo a cauda equina. A discografia é o único meio para se determinar quando o disco é doloroso. em pacientes assintomáticos voluntários. que compromete a raiz superior.22) . pois o trajeto das raízes lombares é oblíquo. os exames subsidiários apenas nos auxiliam para determinar o local exato e a extensão do prolapso.35) . Patologicamente. Indivíduos sãos. O movimento e a força que o disco pior tolera são o torque axial.68). anel fibroso e pelo plateau vertebral formado pela cartilagem onde o disco se insere. a hérnia de disco pode ser: 1) mediana. No diagnóstico diferencial da hérnia de disco lombar. A fissura radial do anel fibroso. até da cartilagem do plateau vertebral para o interior do canal. 1994 . demonstraram ter hérnia de disco. que geralmente se manifesta por lombalgia aguda. O comprometimento neurológico pode ocorrer por compressão mecânica ou secundariamente ao processo inflamatório. Geralmente. pela sua estrutu(33. para afastar outras causas de lombociatalgia e para nos guiar na terapia a ser instituída. Discos normais. comprimindo a região posterior do anel fibroso. o desaparecimento da imagem do disco herniado. eventualmente. aparece o disco extruso. para cima. viscerais e psicogênicas. traumáticas.50) desidratar . para a correta localização da hérnia. Essa herniação provoca dor se compromete alguma raiz nervosa ou o saco tecal. sem ter tido jamais dor lombar ou ciatalgia(10.25). Nº 3 — Março.37) ra. Localização — Quanto à localização. e manifestação de volumosa hérnia distal extrusa. Isso pode ser comprovado pela ressonância magnética. reumáticas. é de extrema importância correlacionar os achados de imagem com os dados clínicos. para baixo ou para o interior do forâmen. por fim. E um caso raro e. flexão e extensão e de rotação.A. que vai (12. serve. Rev Bras Ortop — Vol. que pode comprometer a raiz transeunte ou a raiz emergente. A mesma evidência ocorre quando se realiza a discografia(13. vimo-lo apenas por duas vezes. Hoje esta comprovado que o anel fibroso do disco e inervado por plexo de finas fibras nervosas que penetram da periferia para o seu interior (44) . de modo que o 116 disco funciona como ligamento ricamente inervado. mesmo assim em pacientes com associação de hérnia de disco com estenose de canal. anestesia em sela e perda de força para os membros inferiores. HENNEMANN & W. ESTUDO POR IMAGEM O diagnóstico da hérnia de disco pode ser feito pelas manifestações clínicas em cerca de 90% das vezes. 2) hérnia centrolateral. este reproduz a dor. infecciosas. Por isso. Chamamos a atenção para o fato de que toda esta evolução poderá ocorrer de forma sintomática ou assintomática. devemos ter em mente as várias causas de lombalgia e lombociatalgia: causas mecânicas. formado pelo núcleo pulposo. a hérnia de disco consiste na migração do núcleo pulposo com fragmento do anel fibroso e. Ele esta sujeito a suportar as forças de compressão. SCHUMACHER A síndrome da cauda eqüina é a única situação de urgência cirúrgica no tratamento da hérnia de disco. Quando um fragmento migra dentro do canal. com o que o quadro neurológico e os sintomas da dor desaparecem. principalmente quando este esta associado à força de compressão(1. tumorais. eventualmente com irradiação. Essa dor somente se reproduz nos discos sintomáticos. teremos então a ruptura interna do disco. em que. 29.

encontramos a hérnia de disco associada a alterações congênitas da transição lombossacra. A mielografia mostra anormalidades que deslocam o saco tecal ou a raiz nervosa. Para estudo do forâmen. se faz necessária a to(59) mografia computadorizada . 117 . Com freqüência. 83% quando foi realizada tomografia computadorizada. como a lombarização de S1. (53). a hérnia ocorre.HÉRNIA DE DISCO LOMBAR: REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS Muitos dos procedimentos diagnósticos modernos se superpõem na sua capacidade de análise detalhada daspatologias que envolvem a coluna lombossacra. como os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. 93% quando realizaram tomografia mais ressonância magnética e 89% na ressonância magnética e mielografia. pois este é projetado para o interior do canal. muito freqüentes na transição lombossacra. mantém vantagens únicas. os pares e as facetas articulares (62). Também as deformidades congênitas. posteriormente. Cada um. o exame de escolha para o diagnóstico da hérnia de disco. que pode ser considerada apenas uma variação anatômica do normal. conforme a mudança da posição. principalmente com o intuito de afastar outras patologias que levam à mesma. à tomografia computadorizada e à ressonância magnética com as suas diversas combinações pode ser determinada pelos trabalhos realizados por Modic & col. MIELOGRAFIA LOMBAR O estudo contrastado do canal lombar foi. Somente a porção mais proximal da raiz nervosa é atingida pela mielografia. a nosso ver. spina bífida e a vértebra de transição lombossacra. encontramos nos quadros de lombociatalgia a imagem da escoliose antálgica. em geral. surgiu a tomografia computadorizada axial de alta resolução com o primeiro exame não invasivo para o diagnóstic da hérnia de disco lombar. nem de aumento da incidência de hérnia de disco. nesses casos. As freqüentes manifestações neurotóxicas de cefaléias.9 0 %( 5 3 ) . deve ser realizado em todos os pacientes com queixa de lombociatalgia.72) . tendo hoje em dia sensibilidade em torno de 8 0 . desde a década de 70. com relação aos achados cirúrgicos(53). a escolha do exame a ser realizado depende de diversos fatores. que correlacionaram os achados dos exames com os achados cirúrgicos e verificaram concordância nos achados em 72% quando realizaram mielografia. até a década de 80. o mais provável diagnóstico clínico. Mesmo com o advento da tomografia computadorizada e. Os falsos positivos na mielografia são freqüentes no diagnóstico diferencial entre hérnia de disco e estenose de canal. Os falsos negativos também não são raros de acontecer. Com freqüência. 1994 freqüentemente encontrada no RX da população. ou a sacralização de L 5. principalmente nas situações de hérnia foraminal ou extremolateral. É importante realizar o estudo mielográfico com o paciente em decúbito e em supino. a espondilólise. As incidências oblíquas não devem ser solicitadas de rotina e sim reservadas para quando se necessitar avaliar radiologicamente os pedículos. Por exemplo. da ressonância magnética. Nº 3 — Março. náuseas. RADIOLOGIA O raio X simples da coluna lombossacra. pois revela uma sensibilidade superior a 70% dos casos. vômitos e mal-estar provocadas pelos contrastes não oleosos foram extremamente diminuídas pelo advento dos contrastes não iônicos hidrossolúveis. Por essa razão. A sensibilidade dos exames com relação à mielografia. principalmente as de ordem degenerativa. Ela é tão Rev Bras Ortop — Vol. A spina bífida oculta certamente não é causa maior de dor lombar. no entanto. na maioria são detectadas no RX simples. apesar de muitas vezes estar associada a outros defeitos congênitos. 29. no primeiro espaço móvel. Geralmente. em princípio. tumoral ou infecciosa (28. 88% nos casos estudados por ressonância magnética. principalmente do recesso lateral. mesmo com o contraste hidrossolúvel. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA No início da década de 80. sem nos dar certeza da causa do deslocamento. o conhecimento das novas técnicas e a experiência do radiologista e do médico assistente. pois nele se localiza um stress anormal que leva à sobrecarga funcional e conseqüente ruptura do disco. ou mesmo por fibrose epidural ou cisto sinovial. quando suspeitamos da possibilidade do “disco mole” (soft disc). ou a hemissacralização de L 5. específicas na avaliação das diversas patologias. a mielografia continua tendo o seu espaço na elucidação das patologias que afetam o canal vertebral. Um defeito extradural ao nível do espaço distal pode. em flexão e extensão. ser ocasionado por protrusão distal ou extrusão.

ou a proeminência (29. o que evidencia material distal protruso. especialmente ao redor do conus medularis e da cauda eqüina. Para que se possa afirmar pela tomografia computadorizada a presença da hérnia de disco.L2 . sendo às vezes superior até à ressonância nessas situações.A.45) . ao mesmo tempo. associada à estenose de forâmen por osteófito posterior do corpo de L4 . Além dos cortes axiais. o diagnóstico diferencial com a estenose de recesso lateral. Rev Bras Ortop — Vol. devendo a ressonância magnética ser reservada como complemento à tomografia. é detectável um edema da raiz afetada. (11. a reconstituição sagital nos vários planos muitas vezes nos possibilita melhor estudo do canal vertebral.76) . HENNEMANN & W. quando esta nos deixa dúvidas quanto ao diagnóstico. 2 — CT mostrando hérnia extraforaminal em L 4 . 3) muitas vezes. tomografia computadorizada (corte axial): aparente protrusão discal em L3 -L 4 . 3 Mielotomografia computadorizada com injeção de contraste intratecal: deslocamento do mesmo e o envolvimento da raiz de L2 por hérnia extrusa em L 1 . As anormalidades intratecais. após tratamento cirúrgico de hérnia .S. situações não detectáveis à mielografia. permitindo-nos visualizar as diversas patologias ósseas e articulares no diagnóstico diferencial das lombalgias e lombociatalgias. com alargamento da mesma. ou um deslocamento dos mesmos. Concluímos que a tomografia computadorizada e ainda em nosso meio o exame de escolha na avaliação inicial de pacientes com lombociatalgia. mesmo porque poucos centros adiantados dispõem desse moderno meio de diagnóstico por imagem e também por seu alto custo. 1994 118 . 2) deve haver uma compressão demonstrável sobre a raiz nervosa ou sobre o saco tecal. das veias epidurais adjacentes MIELOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada associada à injeção intratecal de contraste hidrossolúvel combina as várias vantagens da tomografia com as vantagens oferecidas pela mielografia. nível pedículo e nível forâmen. e o conseqüente apagamento de suas margens. diretamente sobre a raiz nervosa que transita ao nível do disco. o canal deve ser avaliado principalmente em três níveis: nível disco. 29. Fig. À direita: após injeção de contraste intravenoso. 1 — À esquerda. com pouca impregnação e densidade levemente superior à CT simples. Ela tem a vantagem adicional de mostrar com maior clareza a anatomia óssea. na maioria das vezes em posição centrolateral. são usados três critérios: 1) a protrusão distal deve ser focal e assimétrica. para se obter melhor estudo do interior do canal e da localização da hérnia (29) discal . N° 3 — Março. são melhor identificadas pela mielotomografia TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONTRASTADA A tomografia computadorizada associada à injeção de contraste intravenoso permite melhor diferenciação entre o tecido de fibrose e a hérnia residual ou recidiva(64) da. Nos cortes axiais. Fig. permitindo também o diagnóstico das hérnias foraminais e extremolaterais. SCHUMACHER A tomografia possibilita. a estenose foraminal. Fig.

o que nenhum outro exame permite (8. podemos localizar a hérnia de disco. A importância da seqüência sagital pesada em T2 reside na possibilidade de avaliação do disco degenerado. 1994 No corte axial. é que podemos identificar e localizar a hérnia de disco. enquanto o material distal avascular é mostrado com sinal de baixa intensi(49) dade .60. protrusão. Assim. de visualização do edema. e possível verificar os diversos graus de lesão do disco. A imagem da ruptura associada com a dor durante a injeção do contraste e considerada resultado positivo da discografia. é melhor visualizado com o uso do contraste intravenoso paramagnético. O valor da discografia lombar permanece. lesão da raiz nervosa no ato cirúrgico. Rev Bras Ortop — Vol. enquanto o material distal não se impregna. com cortes axiais. mas também nos permite ver alteraçõies fisiológicas e biomecânicas na fase precoce das diversas patologias ósseas e discais. obtida imediatamente apes a injeção do contraste no plano axial.HÉRNIA DE DISCO LOMBAR REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Na suspeita de hérnia de disco. nas suas diferentes fases. altamente vascularizado. usando os diferentes pulsos seqüenciais. mostrando o núcleo pulposo hidratado com um anel mais escuro no seu inte(33. quando abordamos o assunto dor no disco. mediana. sem dúvida. possibilitam melhor avaliação no corte axial. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM CONTRASTE INTRAVENOSO DE GADOLÍNIO A recorrência de lombociatalgia apes cirurgia por hérnia de disco lombar ocorre em torno de 15 a 25% (9. Através dos cortes em plano sagital. Esse dado nos permite avaliar o comprometimento distal junto com a imagem anormal da degeneração distal. aracnóidite. Através das imagens pesadas em T 1 e T2. produzindo imagens semelhantes porém superiores e com maior sensibilidade do que a tomografia computadorizada. instabilidade segmentar. junto com as imagens das alterações inflamatórias. Na ressonância sem contraste. que vai impregnar o tecido de fibrose. quando esta é acessível ao paciente. 29. estenose de canal não diagnosticada. Através das alterações precoces que podem ser captadas pela ressonância ao nível do osso subcondral adjacente aos discos. exibe um sinal de alta intensidade ao nível do tecido fibroso. No corte sagital: 1) a intensidade do sinal do disco intervertebral normal é de baixo sinal em T1. Como tem alta sensibilidade. nível forâmen ou nível disco. A baixa intensidade de sinal do líquido cerebroespinal.63) dos casos .. foraminal ou extraforaminal. axial e coronal. pode-se determinar se se trata de patologia aguda em atividade ou se estamos em presença de patologia crônica. A ressonância magnética com injeção de contraste intravenoso paramagnético com gadolínio e. a alta intensidade de sinal de gordura epidural e a intermediária intensidade de sinal do material distal nas imagens pesadas em T. discite ou por erro de nível no ato cirúrgico. Esses sintomas no pós-operatório são determinados por tecido de fibrose no espaço epidural. extrusão e de seqüestro (4). a injeção de contraste por via percutânea para o interior do núcleo pulposo se manifesta apenas no disco comprometido. E o único exame totalmente inócuo. permitindo verificar se é centrolateral. desde sua degeneração até os diversos graus de ruptura. Nº 3 — Março.60) . com áreas no centro de alto sinal em T2. sem necessidade de uso de contraste e que melhor mostra as patologias que envolvem as partes moles. po119 . O disco sequestrado na imagem pesada em T 2 se apresenta como foco distinto de alto sinal no espaço epi(53) dural . a fibrose tem definição pobre e se distribui ao longo do espaço abordado na cirurgia e não tem efeito de massa significativo. Esse fato por si só pode diferenciar entre tecido de fibrose e material distal. de herniação do mesmo. podemos realizar verdadeiro estudo tridimensional. A ressonância magnética não só nos mostra as alterações anatômicas.66) rior . tanto extra como intratecais. Esse exame se baseia em um campo magnético que interage com os tecidos do corpo humano. o melhor exame para a avaliação desse status pósoperatório. a imagem pesada em T. DISCOGRAFIA Conforme já vimos. de acumulação de fluídos anormais e de avaliação de massas extradurais. sem dúvida a ressonância magnética é o exame de escolha. permitindo apreciação das doenças intra e extradurais(73) . sagitais e coronais. Porém. seja em nível pedículo.2) a medula e a cauda equina dão médio sinal em T1 e alto sinal em T2.

67) . após injeção de contraste paramagnético. e deve ser reservado primariamente para pacientes com quadro doloroso importante. mas não isento de complicações. ressonância magnética. Rev Bras Ortop — Vol.57) Fig. Fig. 4 — À esquerda. Quando há extravasamento do contraste para o interior do canal. em corte sagital. comprovando a ruptura do ligamento longitudinal posterior e evidenciando hérnia extrusa. o que permite melhor sensibilidade diagnóstica em algumas situações de síndrome lombar persistente em que todos os outros (38. (38-40) as hérnias foraminais e extraforaminais . lembrar que esse é um exame invasivo. com disco normal em L 4 -L 5 . À direita. Sua principal indicação continua sendo a avaliação do grau de ruptura do anel fibroso e a verificação da integridade do ligamento longitudinal posterior. Eventualmente. o que é de extrema importância para a indicação de tratamento com a quimionucleólise e a discectomia percutânea. a discografia é imperativa. À direita. com inje(38. À direita. através dos cortes axiais realizados (67) nos diversos níveis . com risco de paraefeitos. cuja história e exame clínico mostram razoável probabilidade de patologia orgânica.39. a ressonância magnética pode nos auxiliar nessa avaliação do grau de ruptura e da extrusão do disco.4% Baseados nessas informações. o que foi confirmado na cirurgia. N° 3 — Março. SCHUMACHER Fig. A CT-discografia também fornece imagens claras das alterações na patologia intradiscal. 5 — À esquerda. no entanto. que poderá ser amenizada com algum tratamento específico. de 0.A. o que permite melhor imagem e melhor avaliação do estado de lesão do disco e do ligamento longitudinal posterior. em seu interior. a imagem de baixo sinal comprimindo o saco tecal. mostrando a massa posterior e lateral direita comprimindo o saco tecal.51) .39) . Também a diferenciação entre fibrose epidural e hérnia recidivada ou residual se obtém pela CT-discografia com a mesma sensibilidade que a ressonância magnética.39) . que são descritos como similares aos da injeção de metrizamida na mielo(32. Tratava-se de fragmento de dico seqüestrado. exames resultaram normais A análise da literatura sugere que essa técnica pode identificar com maior sensibilidade — acima de 90% — 120 (56. bem como a discectomia (58. Quando isso não é possível. rém. 1994 (38. 6 — À esquerda.S. aspecto de discografia. com extravasamento do contraste para o interior do canal. ainda bastante controvertido . evidencia-se a ruptura do ligamento.9 a 3. essa massa apresenta imagem de alta intensidade em sua periferia e pequena imagem de baixa intensidade em seu interior.38) . em corte axial do mesmo caso acima. vê-se a imagem da massa impregnada na sua periferia e. percutânea DISCOGRAFIA ASSOCIADA À TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A discografia pode ser associada à tomografia computadorizada. estando nesse caso contraindicada a quimionucleó1ise. ressonância magnética. A incidência de discite pós-discografia varia grafia . ção de contraste paramagnético Devemos. HENNEMANN & W. mostrando massa posterior ao saco tecal em L2 -L 3 que se mostra reduzido em mais de 50% em seu diâmetro. após injeção de contraste intravenoso de gadolínio. concluímos que a CT-discografia é um exame útil. discografia mostrando a ruptura do disco e hérnia. 29.

quando a ciatalgia é persistente e o exame neurológico é normal. ainda. tanto uni como multirradiculares. tanto no sentido de diagnóstico como de prognóstico. como tumores Concluímos. Na fase aguda. ela pode apresentar falsos negativos. Esse estudo pode estar normal quando outros exames se mostram normais. (30) com o tratamento conservador . o tratamento é iniciado com repouso absoluto por três dias na posição mais confortável. tomografia computadorizada revelando hérnia de disco extraforaminal (extremolateral) em L 4 -L 5 . é imperativa a persistência do tratamento não cirúrgico. em torno de 80-90%. sendo que os operados obtiveram melhora significativa no primeiro ano pós-cirúrgi(81) co. podendo se mostrar alterada também nas compressões por (20. podemos obter informações. outras causas. 8 — CT-discografia: constata-se hérnia protrusa. N° 3 — Março. aumentando os forâmens intervertebrais. Em associação com a clínica e os exames de imagem. que a eletromiografia é um método útil. principalmente nas radiculopatias periféricas. na CT complementada com discografia. centrolateral esquerdo. À direita. Se o paciente obtém melhora pequena mas progressiva. No quadril inicial.HÉRNIA DE DISCO LOMBAR: REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS Fig. conjuntamente. a comprovação da hérnia extremolateral extrusa. 1994 Fig. Por outro lado. ela é um exame dependente do tempo de evolução. a eletromiografia pode ser irrelevante. (55) para que o disco lesado não sofra mais compressão . principalmente da tolerância do paciente à dor e do comprometimento neurológico. comparados com os não operados . devendo ser usado. Devemos lembrar que a eletromiografia não é específica para estados compressivos por hérnia de disco. Weber demonstrou que os resultados de pacientes não operados e operados em quatro anos são semelhantes e iguais em dez anos. caracterizando hérnia contida. bem como estimar o grau da disfunção aguda ou crônica da raiz nervosa. TRATAMENTO CONSERVADOR O tratamento da lombociatalgia causada pela hérnia de disco apresenta bons resultados. pelo menos. porque os músculos que anteriormente apresentavam potenciais de fibrilação por algum tempo após a radiculopatia podem se apresentar completamente reinervados e não revelar nenhuma atividade espontânea. principalmente quando o exame clínico não nos permite localizar o nível da compressão junto com Rev Bras Ortop — Vol. Através desses estudos. ELETRODIAGÓSTICO A eletromiografia associada aos testes de velocidade de condução nervosa. é usado antiinflamatório não hormonal. 29. com ligamento longitudinal posterior íntegro. 121 . dependendo de varios fatores. Recomenda-se a flexão dos quadris para reduzir a lordose lombar. 7 — À esquerda. de quatro a seis semanas. os exames de diagnóstico de imagem e essa correlação clínica e exames não compatível. mas também o nível afetado. Por último.31) . Em estado initial de ciatalgia. a resposta ao reflexo H e F e o potencial evocado podem determinar não só a presença da lesão. portanto. o estudo eletromiográfico é importante para determinar onde está ocorrendo a anormalidade anatômica ou funcional. a eletromiografia pode não mostrar alterações quando a degeneração axonal é leve e apenas algumas poucas fibras começam a ser comprimidas. Por isso. nas radiculopatias crônicas.

que tem como objetivo o alívio de sua ciatalgia. Pode o cia não narcótica. de eficácia não mia (tabela 1). como calor e massagem suave.A. devida à extrusão de fragmentos. quando são obtidas imagens adequaMedidas físicas. com a reas descompressões via anterior. Talvez seja tão eficaz quanto nosso meio para hérnias discais primárias. A manipulação lombar é completamente contra-inFinneson (26) divulgou tabela de escores. alguns autores recomendam corticóide desconforto. ciente. modificada por Spen(69) xóide da hérnia. sob visão direta. certamente e a técnica mais usada em (58) te do núcleo pulposo . rúrgica ou sob descompressão indireta. com o melhor entendiredução da hérnia discal pelo indireto redirecionamento mento da biomecânica e da evolução do diagnóstico por da pressão discal com a hiperextensão. to cirúrgico(3. usamos benzodiazepínicos em pacientes não dedo mesmo ao mau resultado da intervenção cirúrgica. primidos. Para relaxamento da musculatura ciente mal selecionado. porque muitos já apresentavam nucleólise e discectomia percutânea. Nº 3.S. A tração lombar. dicação. Na fase pós-aguda. tirada de todo o material herniário e núcleo pulposo resiNão recomendamos uso de colete por considerar dual intradiscal.Março. como encurtamento dos isquiotibiais. demonsta indicado quando o tratamento conservador falhar na (65) trado pela presença de fosfolipase A2 . remover recessos laterais das facetas articulares e permitir a foramique a atrofia muscular agravaria a estabilização lombar. déficit postural.70) ficiente e a errada seleção dos pacientes . sendo que nesses usamos antidepressivos. além de. {994 . comprovada. de preferên(26. pela degeneração miA exposição unilateral limitada. como a quimioÉ fundamental a escola de postura para os pacientes com hérnia discal. Esse procedimento é dispendioso. podendo ser repetido apostando na reabsorção do mateTRATAMENTO CIRÚRGICO rial do núcleo pulposo. Permite adequada descompressão das estruturas nervosas. não sendo mais eficaz do que o repouso sem flexão e ronotomia. da eqüina. e importante a manutenção da elasticidade intratecal ou peridural(14. podas da hérnia distal correlacionadas com a clínica do padem ajudar no alívio do quadro álgico.80) . Essas possibilidades são as grandes vantagens sobre técnica de discectomia microcitação lombar. de hérnia de disco está relacionado com diagnóstico insuConcomitantemente. persistência e/ou progressão magnética permite verificar o halo inflamatório em tordo déficit neurológico e crises repetitivas de lombociatalno do fragmento do disco herniado. permitindo melhor mobilização. ajuIsso contrastaria com excelentes resultados do tratamendando também a reduzir o limiar de dor. A persistênNa fase tardia. é pouco usada. utilizamos conseqüentemente aumento da lordose. desde que o paciente não apresente contra-indegeneração discal. usamos enxerto fino de gordura livre sobre a raiz 122 Rev Bras Ortop — Vol.69. transferindo o insucesso pessoal lombar. pode ser falha imagem. mesmo na presença de dée tônus muscular associada aos cuidados posturais. por um período curto de sete dias.43. ficit neurológico. podendo agravar a ra possibilidade ou não de sucesso da primeira discectocompressão radicular.48. dando cladicada nos casos de lombociatalgia.67) . em contato com o espaço O tratamento cirúrgico da hérnia distal lombar esperidural. causa intenso processo inflamatório. é usada analgesia. intensificamos as CONVENCIONAL E CONVENCIONAL LIMITADA medidas fisioterápicas com calor e exercícios de alongamento e gradual reforço muscular com a técnica de WilO tratamento da hérnia discal tem sido modificado liams. para evitar dependência.16. quando necessária. A técnica de Mackenzie. 29. em 1934. inviável para a maioVários estudos indicam que o insucesso da cirurgia ria dos pacientes. HENNEMANN &W. dural. em 1982 . A única indicação de urgência e a síndrome da caude selecionar os pacientes para tratamento conservador. com bons resultados em cerca de 90%. em que a dor já e mais suportaTRATAMENTO CIRÚRGICO: TÉCNICA vel. em que o paciente apresenta apenas cia da ciatalgia. baseada na tentativa de desde Mixter & Barr. Quando não conseguimos preservar a gordura periinsuficiência de abdominais e extensores lombopélvicos. SHUMACHER Em casos em que a ciatalgia é muito intensa. Este. isolando o material herniado do restangler. dando condições gia. principalmencirurgião realizar brilhante cirurgia na coluna de um pate nas reagudizações. A ressonância regressão do quadro álgico. nos casos de protrusão discal. favorecendo a corticóide.

. . . . . muito tempo fora do trabalho por razões médicas. . . 1994 123 . . . . 4) Retrospecto psicológico pobre. . . . . . . . em 1975. . . . . . . . . . . . . bom 65-75 . fraco Menos 55 . . . . . . . . . . . . MICRODISCECTOMIA A microdiscectomia foi descrita por Williams. . . em 1978 . . . . . . .HÉRNIA DE DISCO LOMBAR: REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS e dura-máter . . . . Frymoyer. . . . constatou resultados semelhantes entre as discectomias e discectomias mais fusão. . . alcoolismo. ficando a artrodese indicada se constatada instabilidade concomitante com a hérnia discal ou lesão das facetas articulares bilateralmente no transoperatório (21). expectativa não real da cirurgia. — dor em áreas não relacionadas com a lesão orgânica. . . . com resultados bons variando de 86 a 97%(43. . . . . . . . . descontente com o trabalho. ruim Rev Bras Ortop — Vol. pensão pela dor incapacitante 6) Prévios processos medicolegais 25 4 ) Exame neurológico uma raiz específica indicando compressão de 15 25 5 ) Imagem relacionada com o exame neurológico 10 10 20 10 Positivos total 6 ) Lasègue positivo 7 ) Lasègue contralateral 8 ) Preocupação real com a qualidade de vida Negativos total Subtrair negativos dos positivos Escore: 75 ou mais . DISCECTOMIA MAIS ARTRODESE Observada a dor lombar crônica e a degeneração (74) discal no nível da discectomia . . DISCECTOMIA PERCUTÂNEA Com o declínio do uso de quimionucleólise. Nº 3 — Março. 5) Ganhos secundários: acidente de trabalho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os estudos comparativos com a técnica limitada convencional demonstraram redução do tempo de hospitalização e retorno mais rápido ao trabalho. . . . . . alguns autores reco(27) mendam discectomia mais fusão. usamos corticóide e marcaína no espaço peridural antes da sutura da musculatura paravertebral. . . . . . No en- (41. devido ao limitado campo microcirúrgico. . . . . . . . hostil ao meio. . . . . . . . . . gordura peridural e diminuir a manipulação sobre as estruturas nervosas. . . . . acidente de trânsito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . avaliando um longo seguimento. . Esse procedimento reduz consideravelmente a dor no pós-operatório imediato. . . . . repouso melhora. praticamente dispensando o uso de antiinflamatórios e analgésicos e encurtando o tempo de internação. devido (34) aos efeitos colaterais. . . . . . simulação de fraqueza muscular. . . . . . . . . . . . . . . . .80). . . . . . . . . . . . . . perto da aposentadoria. introduziu TABELA 1 Pontos positivos 5 15 5 Pontos negativos 15 10 10 Fatores positivos 1) Lombociatalgia severa para incapacitar 2 ) Ciatalgia é mais severa do que a Iombalgia 3 ) Sustentação de peso agrava a dor. . . . . . . tentativa de suicídio. . . que às vezes (61) demonstrada por imagens no pré-operatório . razoável 55-65 . . . . . . . para reduzir o trauma cirúrgico sobre a musculatura paravertebral. . . . . . . . . ligamento amarelo. Fatores negativos 1) Lombalgia mais importante 2) Obesidade 3) Sinais e sintomas orgânicos: — parestesias em toda a perna. . . . . . não havendo diferença significativa sobre a discectomia limitada. . . . . dor intratável. . . . .46) tanto. . . . . . . . em (80) 1978 . . . . . . . . . . . . . . . . abdômen. . . . . . internações por sintomas não orgânicos. . . . . . Hijikata . . . . . . . . . constituindo-se na maior causa de falha desta técnica. . . . 29. . . identificada a presença de estenose. . . . . . . . evitando a formação de fibrose. . . . Rotineiramente. . . . . . inexplicável dor no peito. . . . . . .

cava inferior e ilíaca comum são as mais dramáticas. Spine 15: 329-335. 2. Isso ocorre pelo incorreto dimensionamento do tamanho do espaço discal. os bons resultados foram de 55%. levando a choque hipovolêmico no trans ou pós-operató124 (17) rio imediato . Lesões de dura-máter.T. Andrews. apresentando dor lombar forte. & Modic. & Lavyne. e ainda demonstraram que o material aspirado era relativamente de núcleo normal. M. 1991. Clin Orthop 244: 78-100. associado ou não ao núcleo pulposo (83) . obtiveram 54% de bons resultados em 85 pacientes. Bircher. na história natural das hérnias contidas. o que inviabilizaria qualquer tentativa de descompressão indireta da raiz nervosa pela quimionucleólise ou aspiração percutânea. principalmente em hérnias volumosas. bifurcação pré ou pós-pedicular. Stolke relata complicações com microcirurgias em 7. A lesão da raiz pode ocorrer pela cauterização ou excessiva retração. na macrocirurgia. em 0.: Discitis following lumbar surgery. automatizando o procedimento. para evitar a formação de fístula liquórica. SCHUMACHER a discectomia percutânea. Spine 10: 524. Rev Bras Ortop — Vol.. & Hutton. com menos de 50 anos de idade e com mais de seis meses de tratamento conservador. excluídos os pacientes com hérnia em L 5 S. realizou 25 discografias pós-discectomias e verificou contraste anterior ao disco em três pacientes. como duplicidade. S. Nº 3 — Março. A discite deve ser tratada com imobilização e antibioticoterapia dois a três meses. Solonem. Spine 13:98-102. REFERÊNCIAS 1. “Recentemente. após criteriosa seleção de pacientes com hérnias contidas. 5. é indicada para hérnias contidas pelo ligamento longitudinal posterior. sendo que 50% sangram pela ferida operatória e outras fazem um grande hematoma retroperitoneal. comparado com a massa herniária obtida de cirurgia. D. M.: Retrospective analysis of microsurgical and standard lumbar discectomy. 1990. podemos ter hérnias de anel fibroso. 7 % (71) . em 1. 1994 (78) . geralmente após a segunda semana(5). Anda.: Anterior perforation in lumbar discectomy.: Gradual disc prolapse. 3. dando clara evidência de que a hérnia discal propriamente dita não é totalmente aspirada. Alterações anatômicas.C.4% e. o que contrasta com os excelentes resultados divulgados pelos autores da técnica. 29. 4. Deve-se obter adequada exposição da margem lateral da raiz. em 1 3 . 1985. Discites podem ocorrer.. Berns. M. devendo-se ter todo o cuidado no afastamento e proteção da raiz. Adams. na macrocirurgia. M. febrícula ou não. as complicações podem ocorrer e devem ser reconhecidas e imediatamente tratadas. em 1985. As lesões vasculares da aorta abdominal. por motivos técnicos. Os bons resultados obtidos pelo tratamento conservador. na microcirurgia. a hérnia de disco contida pelo ligamento longitudinal posterior desenvolve uma degeneração fibromixóide. modificada por Onik . D. W. isolando o material herniário do restante do núcleo pulposo. Sinais radiológicos aparecem cerca de três a quatro semanas após a dor.5% (71). a raiz encontra-se completamente achatada por uma hérnia anterior. mais freqüentes na reintervenção.A. Também por estudos histológicos de hérnia discal. serão provavelmente semelhantes aos obtidos com as técnicas de descompressão indireta por via anterior. 1988. reação inflamatória na incisão e velocidade de hemossedimentação acima de 50. Muitas vezes. em 1975. levando a alteração circulatória nos membros inferiores e cardíaca. Spine 16: 54-60. devem ser reparadas no transoperatório. As infecções da ferida operatória devem ser debridadas e exaustivamente irrigadas recomendando-se cultura e antibioticoterapia especifica tão logo haja a suspeita(76).000 (21) . D.I. anel epifisário cartilaginoso. devem ser identificadas. Em estudo multicêntrico realizado por cirurgiões treinados em quimionucleólise e discografia. Mochida & Arima(52). Blaser. o que deve ser imediatamente reparado através de laparotomia. e também os que demonstraram sinais de estenose degenerativa.: Magnetic resonance imaging of the spine. Geralmente. podendo ser lacerada ou incisada. HENNEMANN &W. COMPLICAÇÕES Apesar das precauções pré e transoperatórias. sendo que a cirurgia e raramente indicada quando tratada em tempo adequado. Podem ocorrer fístulas arteriovenosas de diagnóstico tardio. em torno de 85%(58) . S.8% e. 1989. H. em dois anos de seguimento. diferente das dores pré-operatórias.A. A incidência é de um para 2. sem sinais de estenose de canal vertebral. mas todos assintomáticos. Às vezes. com índice de mortalidade de 78% (19) nas artériais e 89% nas veno(2) sas. com a cureta ou pinça pituitária ultrapassando o anel fibroso anterior e lacerando os vasos.S.

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