Hérnia de disco lombar: revisão de conceitos atuais

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SÉRGIO AFONSO HENNEMANN , WALTER SCHUMACHER
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RESUMO
Os autores realizaram ampla revisão do assunto hérnia de disco lombar e juntamente com sua experiência pessoal trazem conceitos atuais no que diz respeito a clínica, à fisiopatogenia e a investigação diagnóstica quanto à radiologia, mielografia, tomografia computadorizada com e sem contraste, ressonância magnética com e sem contraste, discografia, tomografia computadorizada associada a discografia e ao eletrodiagnóstico. Apresentam dados atuais sobre o tratamento conservador e cirúrgico no que se refere à cirurgia convencional, a microcirurgia, a discectomia percutânea e a quimionucleólise.

SUMMARY
Lumbar disc herniation: review of up-to-date concepts The authors realized an ample review on lumbar disc herniation. Along with their personal experience they present up-to-date concepts regarding clinics, physiopathogenesis and diagnostic investigation related to radiology, myelography, CT scan with and without contrast, magnetic resonance imaging with and without contrast, discography, CT scan associated to discography and electrodiagnostic. They present up-to-date data on conservative and surgical treatment concerning conventional surgery, microsurgery, percutaneous discectomy and chemonucleolisis

CLÍNICA Entre as causas de lombociatalgia mecânica, certamente a mais freqüente é a hérnia de disco. As manifes* Trab. realiz. no Serv. de Coluna do Hosp. Independência e do Hosp. Cristo Redentor, de Porto Alegre. 1. Méd. Assist. do Grupo de Coluna do Hosp. Independência; méd. colab. do Serv. de Ortop. da lSCPA (Dir. Dr. Mário Dirani). 2. Méd. Assist. do Grupo de Coluna do Hosp. Independência e do Hosp. Cristo Redentor, Porto Alegre.
Rev Bras Ortop — Vol. 29, Nº 3 — Março, 1994

tações clínicas da mesma podem ser lombalgia, lombociatalgia e síndrome da cauda eqüina. As manifestações clínicas de dor, com ou sem irradiação para o metâmero correspondente, acompanhada de sinal de Laségue positivo e/ou Laségue contralateral, comprometimento de reflexo, diminuição de força do membro afetado e as alterações de sensibilidade são extremamente variáveis, mudando de caso para caso. Apesar da diminuição da força dos músculos do metâmero correspondente ser componente importante na síndrome radicular compressiva, sua ausência não exclui a compressão. Assim, temos pacientes com hérnia distal volumosa comprimindo a cauda equina, não exibindo déficit motor, mesmo em presença de intensa dor com irradiação para o membro afetado (24). A dor costuma variar com as mudanças de posição. A posição de decúbito lateral associada à flexão do quadril costuma aliviar a dor ciática de L5 e S1. Muitas variações existem e são reflexo da localização da hérnia em seus diversos níveis. Freqüentemente, temos pacientes com hérnia de disco, cuja dor alivia na posição em pé ou sentado e piora em decúbito. O sinal de Laségue deve ser avaliado com muito cuidado, pois qualquer dor lombar aguda pode se intensificar à extensão do membro inferior. A medida do grau do Laségue, tão comumente recordada, e muito menos importante do que o próprio fato da dor ciática. O sinal de Laségue contralateral, que induz o aparecimento da dor ciática, geralmente indica a presença de hérnia extrusa, com fragmento dentro do canal (23). No caso de hérnia de disco em nível L5 S1, o fragmento pode migrar para o interior do forâmen de L 5, produzindo um déficit correspondente a essa raiz, ou uma combinação de sinais neurológicos de L5 e S1. Da mesma maneira, um disco rompido em L 4-L5 pode comprimir a raiz de L4, principalmente nas hérnias foraminais e extremolaterais.
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Quando um fragmento migra dentro do canal. Chamamos a atenção para o fato de que toda esta evolução poderá ocorrer de forma sintomática ou assintomática. estágio em que o ligamento longitudinal posterior continua íntegro. Isso pode ser comprovado pela ressonância magnética.50) desidratar . os exames subsidiários apenas nos auxiliam para determinar o local exato e a extensão do prolapso. que pode comprometer a raiz transeunte ou a raiz emergente. para a correta localização da hérnia. viscerais e psicogênicas.S. que compromete a raiz emergente e 4) hérnia extremolateral ou extraforaminal. SCHUMACHER A síndrome da cauda eqüina é a única situação de urgência cirúrgica no tratamento da hérnia de disco.25). devemos ter em mente as várias causas de lombalgia e lombociatalgia: causas mecânicas. não apresentam dor (36. a medida que se repetem. degenerativas. Ela se manifesta por dor súbita. A fissura radial do anel fibroso. HENNEMANN & W. durante a cirurgia realizada com anestesia local. 3) hérnia foraminal. anestesia em sela e perda de força para os membros inferiores. Quando a degeneração do núcleo pulposo estiver acompanhada da erosão do anel fibroso. infecciosas.68). sem ter tido jamais dor lombar ou ciatalgia(10. mesmo volumosa. submetidos a estudo tomografico e à primeira ressonância magnética. cisalhamento. Discos normais. Patologicamente. Portanto. Se esse ligamento romper e o núcleo pulposo degenerado migrar para dentro do canal vertebral. Localização — Quanto à localização. tem-se a hérnia seqüestrada (75). Ele esta sujeito a suportar as forças de compressão. um halo de reabsorção e de processo inflamatório na periferia do fragmento e. comprimindo a cauda equina. desencadeiam a degeneração do núcleo pulposo. que compromete a raiz superior. Hoje esta comprovado que o anel fibroso do disco e inervado por plexo de finas fibras nervosas que penetram da periferia para o seu interior (44) . principalmente quando este esta associado à força de compressão(1. vimo-lo apenas por duas vezes. mesmo assim em pacientes com associação de hérnia de disco com estenose de canal. Geralmente. para baixo ou para o interior do forâmen. 1994 .35) . em que.A. o desaparecimento da imagem do disco herniado. e manifestação de volumosa hérnia distal extrusa.37) ra. Indivíduos sãos. que geralmente se manifesta por lombalgia aguda. para afastar outras causas de lombociatalgia e para nos guiar na terapia a ser instituída. que vai (12. Essa dor somente se reproduz nos discos sintomáticos. FISIOPATOGENIA O disco intervertebral. 2) hérnia centrolateral. O movimento e a força que o disco pior tolera são o torque axial. com edema das estruturas nervosas (54). flexão e extensão e de rotação. este reproduz a dor. Por isso. pela sua estrutu(33. eventualmente. 29. até da cartilagem do plateau vertebral para o interior do canal. reumáticas. Essa herniação provoca dor se compromete alguma raiz nervosa ou o saco tecal. traumáticas.22) . O comprometimento neurológico pode ocorrer por compressão mecânica ou secundariamente ao processo inflamatório. aparece o disco extruso. ESTUDO POR IMAGEM O diagnóstico da hérnia de disco pode ser feito pelas manifestações clínicas em cerca de 90% das vezes. anel fibroso e pelo plateau vertebral formado pela cartilagem onde o disco se insere. A discografia é o único meio para se determinar quando o disco é doloroso. A história natural da hérnia de disco(65) indica que muitas vezes ocorre processo de reabsorção que se segue ao processo inflamatório inicial. a hérnia de disco consiste na migração do núcleo pulposo com fragmento do anel fibroso e. de amortecedor entre os corpos vertebrais . comprimindo a região posterior do anel fibroso. com perda do controle esfincteriano. em uma segunda fase. Rev Bras Ortop — Vol. E um caso raro e. formado pelo núcleo pulposo. demonstraram ter hérnia de disco. serve. por fim. com o que o quadro neurológico e os sintomas da dor desaparecem. No diagnóstico diferencial da hérnia de disco lombar. tumorais. eventualmente com irradiação. teremos a hérnia extrusa. se segue o prolapso distal. é de extrema importância correlacionar os achados de imagem com os dados clínicos. aguda. Esses mecanismos. A evidência de que o disco pode doer vem de observações clínicas. a hérnia de disco pode ser: 1) mediana. em uma primeira fase. em pacientes assintomáticos voluntários. A mesma evidência ocorre quando se realiza a discografia(13. teremos então a ruptura interna do disco. para cima. pessoalmente. pois o trajeto das raízes lombares é oblíquo. Nº 3 — Março. de modo que o 116 disco funciona como ligamento ricamente inervado.

RADIOLOGIA O raio X simples da coluna lombossacra. É importante realizar o estudo mielográfico com o paciente em decúbito e em supino. vômitos e mal-estar provocadas pelos contrastes não oleosos foram extremamente diminuídas pelo advento dos contrastes não iônicos hidrossolúveis. 117 . sem nos dar certeza da causa do deslocamento. a espondilólise.HÉRNIA DE DISCO LOMBAR: REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS Muitos dos procedimentos diagnósticos modernos se superpõem na sua capacidade de análise detalhada daspatologias que envolvem a coluna lombossacra. posteriormente. com relação aos achados cirúrgicos(53). o exame de escolha para o diagnóstico da hérnia de disco. Com freqüência. tendo hoje em dia sensibilidade em torno de 8 0 . principalmente nas situações de hérnia foraminal ou extremolateral. Por exemplo. que correlacionaram os achados dos exames com os achados cirúrgicos e verificaram concordância nos achados em 72% quando realizaram mielografia. se faz necessária a to(59) mografia computadorizada . 93% quando realizaram tomografia mais ressonância magnética e 89% na ressonância magnética e mielografia. o mais provável diagnóstico clínico. deve ser realizado em todos os pacientes com queixa de lombociatalgia. (53). TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA No início da década de 80. nesses casos. Os falsos positivos na mielografia são freqüentes no diagnóstico diferencial entre hérnia de disco e estenose de canal. surgiu a tomografia computadorizada axial de alta resolução com o primeiro exame não invasivo para o diagnóstic da hérnia de disco lombar. Um defeito extradural ao nível do espaço distal pode. que pode ser considerada apenas uma variação anatômica do normal. 83% quando foi realizada tomografia computadorizada. quando suspeitamos da possibilidade do “disco mole” (soft disc). muito freqüentes na transição lombossacra. ser ocasionado por protrusão distal ou extrusão. até a década de 80. Para estudo do forâmen. principalmente do recesso lateral. desde a década de 70. náuseas. 29. a nosso ver. mantém vantagens únicas. tumoral ou infecciosa (28. em princípio. ou a sacralização de L 5. a escolha do exame a ser realizado depende de diversos fatores. As incidências oblíquas não devem ser solicitadas de rotina e sim reservadas para quando se necessitar avaliar radiologicamente os pedículos. a mielografia continua tendo o seu espaço na elucidação das patologias que afetam o canal vertebral. apesar de muitas vezes estar associada a outros defeitos congênitos. encontramos a hérnia de disco associada a alterações congênitas da transição lombossacra. Ela é tão Rev Bras Ortop — Vol. principalmente com o intuito de afastar outras patologias que levam à mesma. Por essa razão. à tomografia computadorizada e à ressonância magnética com as suas diversas combinações pode ser determinada pelos trabalhos realizados por Modic & col. no primeiro espaço móvel.72) . da ressonância magnética. ou mesmo por fibrose epidural ou cisto sinovial. pois revela uma sensibilidade superior a 70% dos casos. Os falsos negativos também não são raros de acontecer. o conhecimento das novas técnicas e a experiência do radiologista e do médico assistente. mesmo com o contraste hidrossolúvel. Somente a porção mais proximal da raiz nervosa é atingida pela mielografia. como a lombarização de S1. Nº 3 — Março. conforme a mudança da posição.9 0 %( 5 3 ) . A spina bífida oculta certamente não é causa maior de dor lombar. encontramos nos quadros de lombociatalgia a imagem da escoliose antálgica. Mesmo com o advento da tomografia computadorizada e. Geralmente. Cada um. pois nele se localiza um stress anormal que leva à sobrecarga funcional e conseqüente ruptura do disco. MIELOGRAFIA LOMBAR O estudo contrastado do canal lombar foi. em flexão e extensão. spina bífida e a vértebra de transição lombossacra. específicas na avaliação das diversas patologias. no entanto. As freqüentes manifestações neurotóxicas de cefaléias. os pares e as facetas articulares (62). Também as deformidades congênitas. como os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. ou a hemissacralização de L 5. 88% nos casos estudados por ressonância magnética. nem de aumento da incidência de hérnia de disco. em geral. A sensibilidade dos exames com relação à mielografia. a hérnia ocorre. 1994 freqüentemente encontrada no RX da população. A mielografia mostra anormalidades que deslocam o saco tecal ou a raiz nervosa. na maioria são detectadas no RX simples. Com freqüência. pois este é projetado para o interior do canal. principalmente as de ordem degenerativa.

tomografia computadorizada (corte axial): aparente protrusão discal em L3 -L 4 . quando esta nos deixa dúvidas quanto ao diagnóstico. Ela tem a vantagem adicional de mostrar com maior clareza a anatomia óssea. nível pedículo e nível forâmen. e o conseqüente apagamento de suas margens. Rev Bras Ortop — Vol. ao mesmo tempo. Fig. permitindo também o diagnóstico das hérnias foraminais e extremolaterais. Concluímos que a tomografia computadorizada e ainda em nosso meio o exame de escolha na avaliação inicial de pacientes com lombociatalgia. À direita: após injeção de contraste intravenoso. 3) muitas vezes. diretamente sobre a raiz nervosa que transita ao nível do disco. (11. o que evidencia material distal protruso. Fig. especialmente ao redor do conus medularis e da cauda eqüina. HENNEMANN & W. 2) deve haver uma compressão demonstrável sobre a raiz nervosa ou sobre o saco tecal. As anormalidades intratecais. são usados três critérios: 1) a protrusão distal deve ser focal e assimétrica. o diagnóstico diferencial com a estenose de recesso lateral. é detectável um edema da raiz afetada. 29.A. 3 Mielotomografia computadorizada com injeção de contraste intratecal: deslocamento do mesmo e o envolvimento da raiz de L2 por hérnia extrusa em L 1 . situações não detectáveis à mielografia. para se obter melhor estudo do interior do canal e da localização da hérnia (29) discal . Para que se possa afirmar pela tomografia computadorizada a presença da hérnia de disco. são melhor identificadas pela mielotomografia TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONTRASTADA A tomografia computadorizada associada à injeção de contraste intravenoso permite melhor diferenciação entre o tecido de fibrose e a hérnia residual ou recidiva(64) da. associada à estenose de forâmen por osteófito posterior do corpo de L4 . 1994 118 . ou um deslocamento dos mesmos.45) . permitindo-nos visualizar as diversas patologias ósseas e articulares no diagnóstico diferencial das lombalgias e lombociatalgias. Além dos cortes axiais.L2 .76) . Fig. das veias epidurais adjacentes MIELOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada associada à injeção intratecal de contraste hidrossolúvel combina as várias vantagens da tomografia com as vantagens oferecidas pela mielografia. mesmo porque poucos centros adiantados dispõem desse moderno meio de diagnóstico por imagem e também por seu alto custo. com pouca impregnação e densidade levemente superior à CT simples. a reconstituição sagital nos vários planos muitas vezes nos possibilita melhor estudo do canal vertebral. sendo às vezes superior até à ressonância nessas situações.S. o canal deve ser avaliado principalmente em três níveis: nível disco. N° 3 — Março. ou a proeminência (29. 2 — CT mostrando hérnia extraforaminal em L 4 . SCHUMACHER A tomografia possibilita. 1 — À esquerda. após tratamento cirúrgico de hérnia . a estenose foraminal. com alargamento da mesma. Nos cortes axiais. na maioria das vezes em posição centrolateral. devendo a ressonância magnética ser reservada como complemento à tomografia.

possibilitam melhor avaliação no corte axial. foraminal ou extraforaminal. No corte sagital: 1) a intensidade do sinal do disco intervertebral normal é de baixo sinal em T1. pode-se determinar se se trata de patologia aguda em atividade ou se estamos em presença de patologia crônica. Esse exame se baseia em um campo magnético que interage com os tecidos do corpo humano. discite ou por erro de nível no ato cirúrgico. axial e coronal.. Nº 3 — Março. extrusão e de seqüestro (4). O valor da discografia lombar permanece. a injeção de contraste por via percutânea para o interior do núcleo pulposo se manifesta apenas no disco comprometido. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM CONTRASTE INTRAVENOSO DE GADOLÍNIO A recorrência de lombociatalgia apes cirurgia por hérnia de disco lombar ocorre em torno de 15 a 25% (9. com áreas no centro de alto sinal em T2. tanto extra como intratecais. nas suas diferentes fases. Esse fato por si só pode diferenciar entre tecido de fibrose e material distal. Rev Bras Ortop — Vol. protrusão. altamente vascularizado. DISCOGRAFIA Conforme já vimos. seja em nível pedículo. desde sua degeneração até os diversos graus de ruptura. a imagem pesada em T. Esses sintomas no pós-operatório são determinados por tecido de fibrose no espaço epidural. é que podemos identificar e localizar a hérnia de disco. A importância da seqüência sagital pesada em T2 reside na possibilidade de avaliação do disco degenerado. podemos realizar verdadeiro estudo tridimensional. estenose de canal não diagnosticada. sem dúvida a ressonância magnética é o exame de escolha.2) a medula e a cauda equina dão médio sinal em T1 e alto sinal em T2. mas também nos permite ver alteraçõies fisiológicas e biomecânicas na fase precoce das diversas patologias ósseas e discais. A ressonância magnética com injeção de contraste intravenoso paramagnético com gadolínio e. é melhor visualizado com o uso do contraste intravenoso paramagnético. Porém. aracnóidite. e possível verificar os diversos graus de lesão do disco. 29. que vai impregnar o tecido de fibrose.60. obtida imediatamente apes a injeção do contraste no plano axial. com cortes axiais. O disco sequestrado na imagem pesada em T 2 se apresenta como foco distinto de alto sinal no espaço epi(53) dural . quando abordamos o assunto dor no disco. A ressonância magnética não só nos mostra as alterações anatômicas. mostrando o núcleo pulposo hidratado com um anel mais escuro no seu inte(33. E o único exame totalmente inócuo. de herniação do mesmo. sem necessidade de uso de contraste e que melhor mostra as patologias que envolvem as partes moles. Como tem alta sensibilidade. Através dos cortes em plano sagital. Assim. Através das alterações precoces que podem ser captadas pela ressonância ao nível do osso subcondral adjacente aos discos. lesão da raiz nervosa no ato cirúrgico. de visualização do edema. po119 . a alta intensidade de sinal de gordura epidural e a intermediária intensidade de sinal do material distal nas imagens pesadas em T. A baixa intensidade de sinal do líquido cerebroespinal. a fibrose tem definição pobre e se distribui ao longo do espaço abordado na cirurgia e não tem efeito de massa significativo. quando esta é acessível ao paciente. Através das imagens pesadas em T 1 e T2. mediana. de acumulação de fluídos anormais e de avaliação de massas extradurais. Esse dado nos permite avaliar o comprometimento distal junto com a imagem anormal da degeneração distal. exibe um sinal de alta intensidade ao nível do tecido fibroso. junto com as imagens das alterações inflamatórias. enquanto o material distal não se impregna. permitindo verificar se é centrolateral. enquanto o material distal avascular é mostrado com sinal de baixa intensi(49) dade . 1994 No corte axial.63) dos casos . permitindo apreciação das doenças intra e extradurais(73) . Na ressonância sem contraste. instabilidade segmentar. podemos localizar a hérnia de disco.60) . usando os diferentes pulsos seqüenciais.HÉRNIA DE DISCO LOMBAR REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Na suspeita de hérnia de disco. o que nenhum outro exame permite (8. sagitais e coronais.66) rior . A imagem da ruptura associada com a dor durante a injeção do contraste e considerada resultado positivo da discografia. nível forâmen ou nível disco. o melhor exame para a avaliação desse status pósoperatório. sem dúvida. produzindo imagens semelhantes porém superiores e com maior sensibilidade do que a tomografia computadorizada.

Fig. ressonância magnética.38) . o que é de extrema importância para a indicação de tratamento com a quimionucleólise e a discectomia percutânea.39) . ainda bastante controvertido . Eventualmente. ressonância magnética. a imagem de baixo sinal comprimindo o saco tecal. percutânea DISCOGRAFIA ASSOCIADA À TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A discografia pode ser associada à tomografia computadorizada. discografia mostrando a ruptura do disco e hérnia. essa massa apresenta imagem de alta intensidade em sua periferia e pequena imagem de baixa intensidade em seu interior. que poderá ser amenizada com algum tratamento específico. HENNEMANN & W.39. aspecto de discografia. comprovando a ruptura do ligamento longitudinal posterior e evidenciando hérnia extrusa. o que permite melhor sensibilidade diagnóstica em algumas situações de síndrome lombar persistente em que todos os outros (38. A incidência de discite pós-discografia varia grafia . a discografia é imperativa. de 0. Rev Bras Ortop — Vol.9 a 3. através dos cortes axiais realizados (67) nos diversos níveis . em corte axial do mesmo caso acima. SCHUMACHER Fig. Tratava-se de fragmento de dico seqüestrado.67) .57) Fig. A CT-discografia também fornece imagens claras das alterações na patologia intradiscal. (38-40) as hérnias foraminais e extraforaminais . rém. Quando isso não é possível. N° 3 — Março. mostrando massa posterior ao saco tecal em L2 -L 3 que se mostra reduzido em mais de 50% em seu diâmetro. cuja história e exame clínico mostram razoável probabilidade de patologia orgânica. estando nesse caso contraindicada a quimionucleó1ise. o que foi confirmado na cirurgia. concluímos que a CT-discografia é um exame útil. a ressonância magnética pode nos auxiliar nessa avaliação do grau de ruptura e da extrusão do disco. com inje(38. mas não isento de complicações. que são descritos como similares aos da injeção de metrizamida na mielo(32. em corte sagital. 1994 (38. evidencia-se a ruptura do ligamento. Quando há extravasamento do contraste para o interior do canal. após injeção de contraste intravenoso de gadolínio. o que permite melhor imagem e melhor avaliação do estado de lesão do disco e do ligamento longitudinal posterior. À direita. em seu interior.39) .4% Baseados nessas informações. com risco de paraefeitos. Também a diferenciação entre fibrose epidural e hérnia recidivada ou residual se obtém pela CT-discografia com a mesma sensibilidade que a ressonância magnética. com extravasamento do contraste para o interior do canal. exames resultaram normais A análise da literatura sugere que essa técnica pode identificar com maior sensibilidade — acima de 90% — 120 (56.A.51) . 29. À direita. 4 — À esquerda. lembrar que esse é um exame invasivo. 6 — À esquerda. bem como a discectomia (58. e deve ser reservado primariamente para pacientes com quadro doloroso importante. 5 — À esquerda. mostrando a massa posterior e lateral direita comprimindo o saco tecal. À direita. Sua principal indicação continua sendo a avaliação do grau de ruptura do anel fibroso e a verificação da integridade do ligamento longitudinal posterior. vê-se a imagem da massa impregnada na sua periferia e. ção de contraste paramagnético Devemos.S. com disco normal em L 4 -L 5 . no entanto. após injeção de contraste paramagnético.

de quatro a seis semanas. Weber demonstrou que os resultados de pacientes não operados e operados em quatro anos são semelhantes e iguais em dez anos. principalmente quando o exame clínico não nos permite localizar o nível da compressão junto com Rev Bras Ortop — Vol. Em associação com a clínica e os exames de imagem. 29. quando a ciatalgia é persistente e o exame neurológico é normal. Através desses estudos. a comprovação da hérnia extremolateral extrusa. com ligamento longitudinal posterior íntegro. ainda. TRATAMENTO CONSERVADOR O tratamento da lombociatalgia causada pela hérnia de disco apresenta bons resultados. 121 . na CT complementada com discografia. outras causas.HÉRNIA DE DISCO LOMBAR: REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS Fig. pelo menos. comparados com os não operados .31) . porque os músculos que anteriormente apresentavam potenciais de fibrilação por algum tempo após a radiculopatia podem se apresentar completamente reinervados e não revelar nenhuma atividade espontânea. dependendo de varios fatores. como tumores Concluímos. Na fase aguda. que a eletromiografia é um método útil. a eletromiografia pode ser irrelevante. tanto no sentido de diagnóstico como de prognóstico. principalmente da tolerância do paciente à dor e do comprometimento neurológico. centrolateral esquerdo. os exames de diagnóstico de imagem e essa correlação clínica e exames não compatível. o tratamento é iniciado com repouso absoluto por três dias na posição mais confortável. em torno de 80-90%. devendo ser usado. No quadril inicial. Esse estudo pode estar normal quando outros exames se mostram normais. Se o paciente obtém melhora pequena mas progressiva. mas também o nível afetado. 7 — À esquerda. caracterizando hérnia contida. Por outro lado. Por isso. 8 — CT-discografia: constata-se hérnia protrusa. (55) para que o disco lesado não sofra mais compressão . tomografia computadorizada revelando hérnia de disco extraforaminal (extremolateral) em L 4 -L 5 . ELETRODIAGÓSTICO A eletromiografia associada aos testes de velocidade de condução nervosa. Recomenda-se a flexão dos quadris para reduzir a lordose lombar. Devemos lembrar que a eletromiografia não é específica para estados compressivos por hérnia de disco. principalmente nas radiculopatias periféricas. 1994 Fig. conjuntamente. sendo que os operados obtiveram melhora significativa no primeiro ano pós-cirúrgi(81) co. bem como estimar o grau da disfunção aguda ou crônica da raiz nervosa. aumentando os forâmens intervertebrais. a eletromiografia pode não mostrar alterações quando a degeneração axonal é leve e apenas algumas poucas fibras começam a ser comprimidas. ela é um exame dependente do tempo de evolução. nas radiculopatias crônicas. ela pode apresentar falsos negativos. Por último. o estudo eletromiográfico é importante para determinar onde está ocorrendo a anormalidade anatômica ou funcional. a resposta ao reflexo H e F e o potencial evocado podem determinar não só a presença da lesão. tanto uni como multirradiculares. portanto. Em estado initial de ciatalgia. À direita. (30) com o tratamento conservador . podendo se mostrar alterada também nas compressões por (20. podemos obter informações. N° 3 — Março. é usado antiinflamatório não hormonal. é imperativa a persistência do tratamento não cirúrgico.

em 1934. com bons resultados em cerca de 90%. A manipulação lombar é completamente contra-inFinneson (26) divulgou tabela de escores.S. Para relaxamento da musculatura ciente mal selecionado. Este. dural. podas da hérnia distal correlacionadas com a clínica do padem ajudar no alívio do quadro álgico. permitindo melhor mobilização. comprovada. causa intenso processo inflamatório. desde que o paciente não apresente contra-indegeneração discal.80) . A tração lombar. A persistênNa fase tardia. é pouco usada. porque muitos já apresentavam nucleólise e discectomia percutânea. podendo agravar a ra possibilidade ou não de sucesso da primeira discectocompressão radicular. déficit postural. remover recessos laterais das facetas articulares e permitir a foramique a atrofia muscular agravaria a estabilização lombar. dando cladicada nos casos de lombociatalgia. por um período curto de sete dias. de eficácia não mia (tabela 1). em que a dor já e mais suportaTRATAMENTO CIRÚRGICO: TÉCNICA vel. como a quimioÉ fundamental a escola de postura para os pacientes com hérnia discal. principalmencirurgião realizar brilhante cirurgia na coluna de um pate nas reagudizações. A ressonância regressão do quadro álgico.A. usamos benzodiazepínicos em pacientes não dedo mesmo ao mau resultado da intervenção cirúrgica. além de. da eqüina. ajuIsso contrastaria com excelentes resultados do tratamendando também a reduzir o limiar de dor. devida à extrusão de fragmentos. de hérnia de disco está relacionado com diagnóstico insuConcomitantemente. não sendo mais eficaz do que o repouso sem flexão e ronotomia. SHUMACHER Em casos em que a ciatalgia é muito intensa. 29.48. ficit neurológico.43. A única indicação de urgência e a síndrome da caude selecionar os pacientes para tratamento conservador. dando condições gia. demonsta indicado quando o tratamento conservador falhar na (65) trado pela presença de fosfolipase A2 . como calor e massagem suave. quando são obtidas imagens adequaMedidas físicas. é usada analgesia. isolando o material herniado do restangler. persistência e/ou progressão magnética permite verificar o halo inflamatório em tordo déficit neurológico e crises repetitivas de lombociatalno do fragmento do disco herniado. utilizamos conseqüentemente aumento da lordose. pode ser falha imagem. quando necessária. ciente. com a reas descompressões via anterior. rúrgica ou sob descompressão indireta. Quando não conseguimos preservar a gordura periinsuficiência de abdominais e extensores lombopélvicos. inviável para a maioVários estudos indicam que o insucesso da cirurgia ria dos pacientes. Essas possibilidades são as grandes vantagens sobre técnica de discectomia microcitação lombar. mesmo na presença de dée tônus muscular associada aos cuidados posturais. de preferên(26. como encurtamento dos isquiotibiais. Talvez seja tão eficaz quanto nosso meio para hérnias discais primárias. to cirúrgico(3. alguns autores recomendam corticóide desconforto. Esse procedimento é dispendioso. sendo que nesses usamos antidepressivos. favorecendo a corticóide. primidos.70) ficiente e a errada seleção dos pacientes . usamos enxerto fino de gordura livre sobre a raiz 122 Rev Bras Ortop — Vol. dicação. em contato com o espaço O tratamento cirúrgico da hérnia distal lombar esperidural. que tem como objetivo o alívio de sua ciatalgia. Pode o cia não narcótica. A técnica de Mackenzie.16.69. HENNEMANN &W. para evitar dependência.67) . Na fase pós-aguda. pela degeneração miA exposição unilateral limitada. e importante a manutenção da elasticidade intratecal ou peridural(14. em que o paciente apresenta apenas cia da ciatalgia. certamente e a técnica mais usada em (58) te do núcleo pulposo . intensificamos as CONVENCIONAL E CONVENCIONAL LIMITADA medidas fisioterápicas com calor e exercícios de alongamento e gradual reforço muscular com a técnica de WilO tratamento da hérnia discal tem sido modificado liams. sob visão direta. nos casos de protrusão discal. Nº 3. Permite adequada descompressão das estruturas nervosas.Março. transferindo o insucesso pessoal lombar. tirada de todo o material herniário e núcleo pulposo resiNão recomendamos uso de colete por considerar dual intradiscal. em 1982 . baseada na tentativa de desde Mixter & Barr. podendo ser repetido apostando na reabsorção do mateTRATAMENTO CIRÚRGICO rial do núcleo pulposo. {994 . modificada por Spen(69) xóide da hérnia. com o melhor entendiredução da hérnia discal pelo indireto redirecionamento mento da biomecânica e da evolução do diagnóstico por da pressão discal com a hiperextensão.

. acidente de trânsito. . . .46) tanto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29. inexplicável dor no peito. . . . . . constituindo-se na maior causa de falha desta técnica. . . em 1978 . . . . . . . . . . ligamento amarelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . usamos corticóide e marcaína no espaço peridural antes da sutura da musculatura paravertebral. . . . . . . . . . . . — dor em áreas não relacionadas com a lesão orgânica. . Esse procedimento reduz consideravelmente a dor no pós-operatório imediato. . . introduziu TABELA 1 Pontos positivos 5 15 5 Pontos negativos 15 10 10 Fatores positivos 1) Lombociatalgia severa para incapacitar 2 ) Ciatalgia é mais severa do que a Iombalgia 3 ) Sustentação de peso agrava a dor. bom 65-75 . . . . . . . internações por sintomas não orgânicos. . . . . . . . . . devido ao limitado campo microcirúrgico. . Nº 3 — Março. . . . . . . . abdômen. . . . . 5) Ganhos secundários: acidente de trabalho. . . . . . . . . . . . . . . . alcoolismo. . . . alguns autores reco(27) mendam discectomia mais fusão. . . . . . . . . simulação de fraqueza muscular. . . em (80) 1978 . . . . . . . 4) Retrospecto psicológico pobre. . . . tentativa de suicídio. . . . . . . . . . MICRODISCECTOMIA A microdiscectomia foi descrita por Williams. . muito tempo fora do trabalho por razões médicas. . evitando a formação de fibrose.HÉRNIA DE DISCO LOMBAR: REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS e dura-máter . . não havendo diferença significativa sobre a discectomia limitada. praticamente dispensando o uso de antiinflamatórios e analgésicos e encurtando o tempo de internação. . . . . . . . . . . . . . perto da aposentadoria. . com resultados bons variando de 86 a 97%(43. . . . . . pensão pela dor incapacitante 6) Prévios processos medicolegais 25 4 ) Exame neurológico uma raiz específica indicando compressão de 15 25 5 ) Imagem relacionada com o exame neurológico 10 10 20 10 Positivos total 6 ) Lasègue positivo 7 ) Lasègue contralateral 8 ) Preocupação real com a qualidade de vida Negativos total Subtrair negativos dos positivos Escore: 75 ou mais . Frymoyer. . . . . . . . . . . . hostil ao meio. Rotineiramente. ficando a artrodese indicada se constatada instabilidade concomitante com a hérnia discal ou lesão das facetas articulares bilateralmente no transoperatório (21). . . . . . . . dor intratável. . . . . .80). . . . . . . . expectativa não real da cirurgia. . . gordura peridural e diminuir a manipulação sobre as estruturas nervosas. . . . . . . . . . fraco Menos 55 . . . . . em 1975. . descontente com o trabalho. . . . . Os estudos comparativos com a técnica limitada convencional demonstraram redução do tempo de hospitalização e retorno mais rápido ao trabalho. . . . . . . . . . DISCECTOMIA MAIS ARTRODESE Observada a dor lombar crônica e a degeneração (74) discal no nível da discectomia . . . . . . . . para reduzir o trauma cirúrgico sobre a musculatura paravertebral. No en- (41. . . . Fatores negativos 1) Lombalgia mais importante 2) Obesidade 3) Sinais e sintomas orgânicos: — parestesias em toda a perna. . . . . . avaliando um longo seguimento. . . . . Hijikata . . . repouso melhora. . . . identificada a presença de estenose. . . . . . . razoável 55-65 . . . . DISCECTOMIA PERCUTÂNEA Com o declínio do uso de quimionucleólise. . . . . . . . . . . . . ruim Rev Bras Ortop — Vol. . . . devido (34) aos efeitos colaterais. 1994 123 . constatou resultados semelhantes entre as discectomias e discectomias mais fusão. . . . . . que às vezes (61) demonstrada por imagens no pré-operatório .

Em estudo multicêntrico realizado por cirurgiões treinados em quimionucleólise e discografia. A incidência é de um para 2. Rev Bras Ortop — Vol. 1989. o que contrasta com os excelentes resultados divulgados pelos autores da técnica. comparado com a massa herniária obtida de cirurgia. M.C. em dois anos de seguimento.S. na macrocirurgia. REFERÊNCIAS 1. Andrews. Stolke relata complicações com microcirurgias em 7. podemos ter hérnias de anel fibroso.. 1990. bifurcação pré ou pós-pedicular.: Anterior perforation in lumbar discectomy. Podem ocorrer fístulas arteriovenosas de diagnóstico tardio. M. é indicada para hérnias contidas pelo ligamento longitudinal posterior. 2.I. reação inflamatória na incisão e velocidade de hemossedimentação acima de 50. o que inviabilizaria qualquer tentativa de descompressão indireta da raiz nervosa pela quimionucleólise ou aspiração percutânea. principalmente em hérnias volumosas. Geralmente. D. HENNEMANN &W. em 1. para evitar a formação de fístula liquórica. geralmente após a segunda semana(5). Sinais radiológicos aparecem cerca de três a quatro semanas após a dor. Spine 10: 524. em 1975. como duplicidade. com menos de 50 anos de idade e com mais de seis meses de tratamento conservador. Deve-se obter adequada exposição da margem lateral da raiz. D. Solonem. Spine 16: 54-60. podendo ser lacerada ou incisada. em 1 3 . SCHUMACHER a discectomia percutânea.4% e.000 (21) .A. Blaser. e também os que demonstraram sinais de estenose degenerativa. após criteriosa seleção de pacientes com hérnias contidas. mas todos assintomáticos. Spine 15: 329-335. & Hutton.: Discitis following lumbar surgery. As lesões vasculares da aorta abdominal. obtiveram 54% de bons resultados em 85 pacientes. 1985. Muitas vezes. devem ser reparadas no transoperatório. S. sem sinais de estenose de canal vertebral. 29. A discite deve ser tratada com imobilização e antibioticoterapia dois a três meses. 7 % (71) . 5. Anda. diferente das dores pré-operatórias. Discites podem ocorrer. Alterações anatômicas. em torno de 85%(58) . M. em 0. Adams. Nº 3 — Março.: Retrospective analysis of microsurgical and standard lumbar discectomy. mais freqüentes na reintervenção. “Recentemente. Lesões de dura-máter. associado ou não ao núcleo pulposo (83) . & Lavyne. Os bons resultados obtidos pelo tratamento conservador. S. 3. 1994 (78) . W. Berns. com a cureta ou pinça pituitária ultrapassando o anel fibroso anterior e lacerando os vasos.A. levando a choque hipovolêmico no trans ou pós-operató124 (17) rio imediato . em 1985. na história natural das hérnias contidas. Mochida & Arima(52). a hérnia de disco contida pelo ligamento longitudinal posterior desenvolve uma degeneração fibromixóide. febrícula ou não. sendo que 50% sangram pela ferida operatória e outras fazem um grande hematoma retroperitoneal.: Gradual disc prolapse. As infecções da ferida operatória devem ser debridadas e exaustivamente irrigadas recomendando-se cultura e antibioticoterapia especifica tão logo haja a suspeita(76).5% (71). o que deve ser imediatamente reparado através de laparotomia. na microcirurgia. apresentando dor lombar forte. anel epifisário cartilaginoso. Também por estudos histológicos de hérnia discal.T. e ainda demonstraram que o material aspirado era relativamente de núcleo normal. isolando o material herniário do restante do núcleo pulposo. por motivos técnicos. realizou 25 discografias pós-discectomias e verificou contraste anterior ao disco em três pacientes. 4. Bircher. devem ser identificadas.8% e. Às vezes.. devendo-se ter todo o cuidado no afastamento e proteção da raiz. excluídos os pacientes com hérnia em L 5 S. Spine 13:98-102. 1991. modificada por Onik . H. M. A lesão da raiz pode ocorrer pela cauterização ou excessiva retração.: Magnetic resonance imaging of the spine. D. & Modic. com índice de mortalidade de 78% (19) nas artériais e 89% nas veno(2) sas. 1988. as complicações podem ocorrer e devem ser reconhecidas e imediatamente tratadas. serão provavelmente semelhantes aos obtidos com as técnicas de descompressão indireta por via anterior. Isso ocorre pelo incorreto dimensionamento do tamanho do espaço discal. a raiz encontra-se completamente achatada por uma hérnia anterior. automatizando o procedimento. COMPLICAÇÕES Apesar das precauções pré e transoperatórias. sendo que a cirurgia e raramente indicada quando tratada em tempo adequado. dando clara evidência de que a hérnia discal propriamente dita não é totalmente aspirada. os bons resultados foram de 55%. cava inferior e ilíaca comum são as mais dramáticas. na macrocirurgia. Clin Orthop 244: 78-100. levando a alteração circulatória nos membros inferiores e cardíaca.

1989. Spine 5: 223-229. Surg Neurol 23:309-323. J Bone Joint Surg [Am] 71: 1266-1271. J Neurosurg 28:204-206.W. myelography. 27. D.R. Spine 5: 100. Delong. Fager C.M... & Kiviluoto. & Mac Manus. 31. in Lumbar Spine Surgery.. discography and CT-discography..P. Greenough. S. Hakelius: Prognosis in sciatica: a clinical follow-up of surgical and on-surgical treatment. S. 1979..P. H. D. J Bone Joint Surg [Am] 52:468.: Current concepts review: surgical management of lumbar intervertebral-disc disease. K. 1986. R. 1990. Spine 13: 1343.P. Spine 15:383. 1986. 8...: Computed tomography in the diagnosis of a herniated disc at the L5 S 1 . 1979.R. 1992. J. 41. & Helus. J. M. Clin Orthop 238:9-23. S. 1991. Kornberg. & col. Bolender. 1981. McLain. Spine 11:702-708. Executive Comittee of the North American Spine Society: Position statement on discography. J. 1988. 43. L.E. 25.: The electrodiagnostic of spinal root lesions.: The role of computerized in intervertebral disc prolapse. & Glah.: Vascular injuries coincident to disc surgery.: Conservative management of low back pain. Romeyn.. S. 12.: Identification and management of radiculopathy. Wilder. 1970. Y.E.E.1980. 1984. 36.L. Manuscript. Jacobs. T. & Dupuy.. Spine 9:42-48.:Three-dimensional architecture vertebral disc. Spine 12:577-585. Robertson. J. B. 1986. & Bentley.R. 47.J. M. Neuros Clin North Am 1-12. O. 45. Gronblad..W. I. 1991. Aspden.A. Finneson. 1989. Spine 14:1356-1361. 30. Herkowitz. S. Spine 17: 1205-1212. Cain. Spine 9:433-436. R..: Neuroimmunohistochemical analysis for peridiscal nociceptive neural elements. O. Clin Orthop 115:92-95.R. Eisem. 14. 29. M. 1987. 1978. 1984.: Ruptured median and paramedian lumbar disk: a review of 243 cases. & Binder.. Wiesel. W.M.: A lumbar disc surgery predictive score card. Kahanovitz. J Bone Joint Surg 67:240-246. 40.G.1989.O.. A.: The neuroradiography diagnosis of lumbar herniated nucleus pulposus (II): a comparison of computed tomography. J Bone Joint Surg [Am] 52:468.. 23.: Prevention of epidural scar formation after operation on lumbar spine by means of free fat transplants. Ransford. Eismont. Tompa. R. 1990. 22.R. Davis. S.: Anterior lumbar interbody fusion.R. level. T. 1968. Davis. Spine 8:98-106. discography and CT-discography.H. W. Patronas. I. Farfan. Hukins. 1970. 1977. Acta Orthop Scand [Suppl] 129. 20.: A multicenter analysis of percutaneous discectomy.: The incidence of abnormal lumbar spine MRI scans in asymptomatic patients: a prospective and blinded investigation. O. Radiology 182:59-64.: Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation: diagnosis and treatment. Clin Orthop 73: 129. N.: Role of computerized tomography and mielography in the diagnosis of central spinal stenosis.B. D. 13. & Kuncz. J Bone Joint Surg [Am] 50:720. 16. H.: Injury of the annulus fibrosus and disc protrusions in the production of disc degeneration. 1992.T.: Spine radiographs in patients with low back pain. 28. V. I.: Management of diskogenic pain using epidural and intrathecal steroids.. Relationship with complications after myelography. F.W. Boden.: The question of lumbar discography. S.T.. Fager. Hickey.. R. & Spangler. G.. 46.W. D. Spine 16:359-363.. Holt. G.. 24. & col. Jacobs. J.: The effects of torsion on the lumbar intervertebral joints: the role of torsion in the production of disk degeneration. Nº 3 — Março.. B. 15. Birkland.E. Cain.R. California. & Hoisch. Dina. 1984.W. R. B. 33.: The role of anterior lumbar fusion for internal disc disruption. N. G. Nov. Neurosurgery 16:56-59. Davis.. 1994 38.F. Kahanovitz. Haldeman. Frymoyer.. T. 1988. B. 35. Spine 13: 1-6.: IH Nuclear magnetic resonance study of intervertebral discs. 44. D.E. A.: The electrodiagnostic evaluation of nerve root function. Blumenthal. 37. F. 1985..S. Spine 1:709-711. W.P. Hitselberger.. R. A. 1985. Spine 14:1362-1367. 2ª ed. M. G. C..E. G. & Mac Manus. J. W. C. Frimoyer. & Isherwood.. Cooper. R. 18. & Antti-Poika. J Bone Joint Surg 68:729-733. 39. Jacobs. Spine 15:713-715.G..: Lumbar discography: its value in diagnosis and treatment of lumbar disc lesions. T. N. J. Schonstrom. 7. W. Spine 3:186-188.M.: Limited surgical discectomy and microdiscectomy: a clinical comparison.F. Spine 14: 79-81. Inoue. Bush & col: The natural history of sciatica associated with disc pathology. CT-mielography. 1978. CT-mielography. J. 1978.: Disc excision and spine fusion in the management of lumbar disc disease: a minimum ten-year follow-up.A. myelography. 1993. H.: Control of post laminectomy scar formation: an experimental and clinical study. & Witten. Onik..H. Loquidice. Cosaette. R. 17. 42. M. F.F..N. 29.W. J. N. 1976.. Mac Pherson. & Neff. I. Brinckmann.: Percutaneous nucleotomy: a new concept technique and 12 year experience.J.. N. Spine 13:1-6. 1989. B. C.. 1959. Bobest. Furo. Langenskiold. Edwards. J Bone Joint Surg [Br] 51:4-19. Cooper. 10. Spine 13:366-369.: Symposium on the lumbar spine. S. 21. Rothman: The indications for metrizamine myelography.L. R. 19.: Abnormal myelograms in asymptomatic patients. Jackson. & col: Contrast-enhanced MR imaging performed after successful lumbar disc surgery: prospective study.: The neuroradiography diagnosis of lumbar herniated nucleus pulposus (I): a comparison of computed tomography. Dina. Dimmock.S. R. 1968. D.W. J Bone Joint Surg 49: 1243-1244. 1988.K. & Taylor. A.: Mayor vascular injuries in lumbar disc surgery. 26. & col.E. G. 1980. A.. 1960.R. 11. Boden. Jackson.: Automated percutaneous discectomy. 1983. Brodsky. G. Desasseure. P. Brown. Hijikata. Newberg. J. Pocsik. D. Konttinen. 34. 125 . Jackson. Pope. Rev Bras Ortop — Vol. George Washington University.. A. 32. Rechtine. & Currier. 1970. J Bone Joint Surg 66: 1048-1055.. 1983. Clements. Jenkins.: Analysis of magnetic resonance images from normal and degenerative lumbar intervertebral disc. Spine 4:110. of lumbar inter- 9.HÉRNIA DE DISCO LOMBAR: REVISÃO DE CONCEITOS ATUAIS 6. Brown.

University Park Press.H. G. Wiesel. 1980. & Herzog. J.M.. 62.J. 1988.: In vivo measurements of intradiscal pressure. 1971. Panagiotacopulos. 1982. Clin Orthop 5: 28-36. J. Baltimore. Ross..B. 53. J Bone Joint Surg [Am] 68: 1066-1072.J.A..L. M. 1988. R. 80. M.. Scheibler.. J.: Lumbar discectomy. A. J. Shields. 56. R.: The natural history of lumbar disc extrusions treated non-operatively. Venner.E. & Stevens. 1979. W. 1978. 1988. 58. 349-383.R. & Dotter. Spine 12: 912-917. D. 76. 1987.: A critical evaluation of discography.L.M. Spine 7: 604-607. R.R. 71. V. Spengler. J.: Clinical studies of isolated disc resorption in the lumbar spine. Vaughan. R. J Bone Joint Surg [Am] 56: 675. Spine 13: 1343. P. J Bone Joint Surg 58: 850-853. Neurosurgery 8: 422-427. AJNR 9: 51-358. Mooney.M. P. C.D. Maravilla.R. A. Spine 13: 670-695. R. Spine 3: 175-183. 73. Onik. Spine 11: 851-852.: Patient selection for lumbar discectomy — An objetive approach. 1994 . 126 Rev Bras Ortop — Vol. D.W.V. J Bone Joint Surg [Am] 3: 891-903. M.H.C. T. Torgerson. & Segil. V. 1986.H.M. & Morris. Mealey. W.: Histological development of intervertebral disc herniation. 81.S. 50.: Lumbar disc herniation: a controlled prospective study with ten year of observation.: Lumbar discography — where are we today? (editorial) Spine 14: 555-557. 1974. R. Stolke.: Magnetic resonance imaging of the lumbar spine with CT correlation.: An evaluation of discography in the localization of symptomatic levels in discogenic disease of the spine. & Morris. Part I — Measurement by magnetic resonance imaging. D.M. 49.S. Nachemsom. Osborne. P. Mochida. 59. 75. Camerino. F. Weber. 67. Fallon. 74.: Microsurgical and standard removal of the protruded lumbar disc: a comparative study.: Intra and postoperative complication in lumbar disc surgery. J.. Clin Orthop 129: 46. J. 51. & Garretson. Simmons.: Nerve roots and spinal nerves in degenerative disk disease.: Automated percutaneous discectomy: a prospective multi-institutional study. R. Lesh. Poster.: Routine oblique radiography of the pediatric lumbar spine: is it necessary? AJR 131: 297-298. Spine 18: 2063-2068. M. 52. 1981. K. 70. 1960. Marron. Weinreb. 78. Eskridge.: Lumbar herniated disc disease and canal stenosis: prospective evaluation by surface coil MR.W. Masarik. H. M. D. Yasuma. R. & col. 82. 63.. 1985. J.: Negative disc exploration.L.L. 54. 1991. & Arima. 64.. Hibbert.D. K. Spine 15: 683-686. S. Spine 8: 131-140. & Glenn. D..: The postoperative spine. Massie. Roberts. 1983. J Neurosurg 67: 187-191.F.V. 1977. 1986. & col.C.. & Rothman. Murphy. A 12 year statistical review. Radiol Clin North Am 29: 793. J. Neurosurgery 20: 379-384. & Blick. 1978. Saal. 65. 29.: Comparative roentgenographic study of the asymptomatic and symptomatic lumbar spine. Voelker. 1991.: Magnetic resonance assessment of the postoperative spine. Nº 3 — Março. Clin Orthop 108: 57. S. Heiz. Williams.: Role of computed tomography in the radiological evaluation of painful radiculopathy after negative myelography: foraminal neural entrapment. Krag.: In vivo and ex vivo magnetic resonance imaging evaluation of early disc degeneration with histopathologic correlation. Nachemsom.H. T. 68. Rothman. H. T.: Magnetic resonance imaging signal changes of degenerative disc disease.E. Kishore. 83. J Bone Joint Surg [Am] 56: 675.. & Kelly. 1982. & Gilmore. 1993. H. J Bone Joint Surg 49: 1243-1244. p.. P. C. Williams..B.T. 60.C.R. D.. 1987. J. J Bone Joint Surg [Am] 46: 1077-1092. 77. Boumphrey & col. 1984. 1987... W.R.: Percutaneous nucleotomy in lumbar disc herniation: a prospective study. N.F.: Metrizamide enhanced computed tomography as an adjust to metrizamide myelography in the evaluation of lumbar disc herniation and spondylosis. Pope. Saal. Spengler. 1990. Spine 4: 129-134. AJNR 7: 709-711. & Wicks. M. S. 1955. J Bone Joint Surg [Br] 51: 4-19. J. Clin North Am J 20-21.: Microlumbar discectomy: a conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar disc.A. 69.: Examination and conservative treatment for disc lesion of the lower spine. Williams. E. D. & col. 1987.K.W. P. & Crock.. 79.: Water content in human intervertebral discs. C. 1976. Results with limited disc excision and selective foraminotomy. SCHUMACHER 48.: The structural components of the intervertebral disc. 55. Vanderburgh. Markolf.: The spinal canal in symptomatic lumbar disc lesion. R.M. & col. 61. Neurosurgery 26: 228-233. 72. Modic. W. Spine 16: 635-640.: The aging lumbar spine.: Results of L4 L 5 disc extrusion alone versus disc excision and fusion. & col. D. I.S. 1975. W. 57. Wilson. Berini. HENNEMANN & W. J Bone Joint Surg [Br] 60: 485-487.. 1989. Jr. 1974.: Chemonucleolysis with chymopapain: results in 150 patients.: Microlumbar discectomy.M. M. CT and myelography. MacNab. 1990. E. North American Spine Society: position statement on discography (editorial).. 66. 1978. 1964. 1993. Neurosurgery 14: 147-153. & Cunningham. Reiss. Bullard.

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