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ABRIL 2005 | AO 21 | N 39

apsa |

Asociacin de Psiquatras Argentinos Residentes en el pas y en el exterior

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APSA Miembro de la Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA) Miembro de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL) Autoridades de APSA Presidentes Honorficos Dr. Roger Montenegro Dr. Miguel ngel Materazzi Consejo Asesor Dr. Alberto Bertoldi Dr. Juan Carlos Ferrali Dr. Gonzalo Viale Presidente Dra. Graciela Lucatelli Vicepresidente Dr. Hugo Lande Secretario Dr. Luis Ellerman Tesorera Dr. Carlos Rodriguez Pea Vocales Titulares Dr. Juan Carlos Stagnaro Dr. Daro Lagos Dr. Jorge Pellegrini Dr. Javier Didia Attas Vocales Suplentes Dr. Alberto Mendes Dra. Silvia Melamedoff rgano de Fiscalizacin Titulares Dr. Eduardo Fernndez Dr. Horacio Lpez rgano de Fiscalizacin Suplentes Dra. Stella Maris Maldonado Dr. Nstor Borghi Sede de APSA Rincn 355 (1018) Ciudad Autnoma de Buenos Aires Argentina Tel/Fax: (54 11) 4952-1249 lnea rotativa www.apsa.org.ar apsa@apsa.org.ar Comit Editorial Dr. Octavio Gallego Lluesma Dr. Carlos Luchina Dr. Juan Carlos Stagnaro Dr. Sergio Halsband Dr. Diego Jatuff Dr. Carlos Rodrguez Pea Dra. Dbora Serebrisky Comit Cientfico Nacional Sebastin Alvano Sara Amores Hctor Basile Alberto Bertoldi Enrique Bravo Csar Cabral Juan Camona Norberto Conti Gustavo Carlsson Carlos Caruso Alfredo Ca Mara Cristina Delgado Pich Javier Didia Attas Ricardo Diehl Guillermo Dorado Lucila Edelman Rodolfo Fahrer Hctor Ferrari Alejandro Ferreyra Anbal Goldchuk Sergio Griselli Benigno Gutirrez Jacobo Gutman Gerardo Heumann Jorge Insa Nstor Koldobsky Elena Levn Carlos Luchina Norma Martn Miguel ngel Materazzi Silvia Melamedoff Alberto Mendes Amelia Mussachio Gustavo Narinsky Jorge Nazar Graciela Onofrio Adhelma Pereira Enrique Bernab Pino La Ricn Enrique Romero Jos Schavelzon Roberto Sivak Manuel Surez Richards Silvia Trtalo Ricardo Testa Elba Tornese Ren Ugarte Julio Varela Jos Mara Willington Comit Cientfico Internacional Julio Arboleda Florez (Canad) Manoel Albuquerque (Brasil) Jos Arias (Paraguay) Othon Bastos (Brasil) Edgard Belfort (Venezuela) Carlos Berganza (Guatemala) Eugenio Bayardo Cancela (Uruguay) Michel Botbol (Francia) Marco Antonio Brasil (Brasil) Enrique Camarena Robles (Mxico) Oswaldo Caro (Puerto Rico) Rigoberto Castro (Costa Rica) Eduardo Correa (Chile) Jos Miguel Fortn (San Salvador) Csar Gonzlez Caro (Colombia) Ricardo Gonzlez Menndez (Cuba) Nady Guebaly (Canad) Miguel Jorge (Brasil) Daniel Kipman (Francia) Robert Lespinasse (Venezuela) Marco Lpez Butrn (Mxico) Juan Maass (Chile) Gustavo Matute (Ecuador) Romeo Lucas Medina (Guatemala) Csar Mella (Rep. Dominicana) Juan Mezzich (EE.UU.) Luiz Salvador Miranda Sa (Brasil) Ariel Montalbn (Uruguay) Rafael Navarro Cuevas (Per) Eduardo Ordaz Ducunge (Cuba) Marcel Penna (Panam) Marcelo de la Quintana (Bolivia) Pedro Ruiz (EE.UU.) Rubn Rendon Aponte (Venezuela) Antonio Ruiz Taviel (Mxico) Clara Snchez (Nicaragua) Elard Snchez Tejada (Per) Octavio Snchez (Honduras) Carlos Sayavedra (Panam) Fior Sols (Rep. Dominicana) Horacio Taborda (Colombia) Alejandro Uribe (Rep. Dominicana) Angel Valmaggia (Uruguay) Jos Vera Gmez (Paraguay) Mauro Villegas (Venezuela) Felipe Vintimilla (Ecuador)

Sinopsis | abril 2005 | ao 21 | n 39

INDICE
Editorial | Dra. Graciela Lucatelli

Consolidar y sostener el crecimiento de apsa | Dr. Hugo Lande

Formar al especialista: una experiencia grupal e integradora | Prof. Dr. Roger Montenegro

Pericia psiquiatrica laboral en el ambito previsional y de riesgos del trabajo | Dra. Ester Norma Martn

Aspectos Psicosociales en Psicosomtica | Dr. Octavio Gallego LLuesma

APSA formacin

Adicciones: Mitos y Creencias | Dr. Capece Jos, Dra. Mora Dubuc Vernica, Dr. De Vega Gustavo

Un lugar para lo meditico | Dra. Mara de los Angeles Lpez Geist

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"Conjuncin" Cuadro (leo) realizado en 1985. Particip de la Exposicin conjunta de Profesionales de la Salud - Artistas Plsticos, en el Centro Cultural Gral. San Martn, obteniendo la Mencin Honorfica. La obra intenta representar la fusin que realiza la energa amorosa en el encuentro vivencial efectuada por una pareja, conjugndose en una unidad. Por eso utilic una coloracin casi monocromtica y la tcnica de la distribucin del leo sobre el lienzo con la esptula, para dar la sensacin de trama fusional energtica, eje, desde mi punto de vista, de la complementariedad de la Pareja. Autor: Miguel ngel Materazzi. Psiquiatra y Psicoterapeuta de orientacin Psicoanaltica. Casado con Ins Puig, Psiquiatra y Psicoanalista. Tiene una hija, Fabiana Materazzi, tambin profesional de la especialidad Psiquiatra. Es Profesor Consulto de la Facultad de Medicina de la UBA, Director del Hospital Psicoasistencial Interdisciplinario Jos T. Borda y Cofundador de APSA con el Prof. Dr. Roger Montenegro. Presidente Honorfico de APSA.

El material publicado en la revista Sinopsis representan la opinin de sus autores; y no refleja indispensablemente la opinin de la Direccin o de la Editorial de esta revista. La revista Sinopsis es propiedad de APSA. La impresin se realiza en Solprint S.A.

El diseo, el armado y la publicidad est a cargo de Sciens editorial.

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Sinopsis | abril 2005 | ao 21 | n 39

Ed i t o r i a l
Nunca olvidar mi primer contacto con el embrin de APSA, una noche de verano de 1982-83, en la casa de la calle Juarez Celman del Dr. Nstor Noriega, en la ciudad de Santiago del Estero. All nos reunimos Graciela Farre, Aurelia Juarez, Luis Trad, el dueo de casa y el Dr. Roger Montenegro, quin nos transmiti el deseo y la fortaleza por construir la Asociacin de Psiquiatras Argentinos Residentes en el pas y en el exterior -APSA-. Vaya mi reconocimiento a quien considero mi Maestro. Entonces comprend que una Institucin que intentara recuperar los lazos solidarios y los vnculos perdidos era necesaria y que esta Institucin deba albergar las distintas corrientes de pensamiento y expresar las experiencias en los diferentes espacios en que desarrollamos nuestra actividad. Tambin supe que, por las caractersticas de nuestro trabajo y de los diferentes marcos tericos, la apertura a otras disciplinas era importante. Desde ms de mil kilmetros de distancia, en los Hospitales de Santiago del Estero y Tucumn y desde la Universidad de Tucumn compart el proceso difcil de construccin de APSA, transmitiendo a los colegas lo importante de contar con una Institucin que nos nucleara y representara. Realizamos nuestro Primer Congreso, el Segundo y desde entonces estuvimos presentes todos los aos respetando el espritu fundacional y abriendo las puertas a todo aqul que tuviera inters en trabajar y producir para mejorar la calidad de la asistencia, objetivo de nuestra profesin. Con la dcada del 90, ya viviendo en Crdoba, continu el trabajo para APSA en la Comisin Directiva y profundic vnculos con queridos amigos y admirados colegas como, Miguel Angel Materazzi, Alberto Bertoldi, Guillermo Bermdez, Armando Bauleo, Rodolfo Farher, Carlos Collazo y tantos otros. Acompa al Presidente Miguel Angel Materazzi, hombre de gran sabidura y generosidad del conocimiento que enriqueci a mi persona. Fui Tesorera junto al Presidente Alberto Bertoldi, preciosa experiencia de aprendizaje fue trabajar junto a un hombre de la vala de Alberto, agradezco sus enseanzas acerca del gobierno y administracin institucional, pero ms agradezco el ejemplo de respeto y tolerancia a las diferencias. El desarrollo de la funcin de Secretaria no fue tan grata como la anterior, no lo pude cumplir como hubiera deseado. Hasta entonces nunca haba siquiera imaginado una postulacin a la Vicepresidencia-Presidente Electo; ms, la visin hacia el futuro que los indicadores me daban, sumado a la sugerencia de varios colegas de distintos lugares del pas, me decidieron y al regreso del Congreso de APAL en La Habana, alrededor de treinta das antes de las elecciones, lanc mi candidatura. Corra el ao 1998 y en una circunstancia electoral fuera de la norma, cargada de ancdotas, desarrollada en la casa de calle San Martn, perd las elecciones, resultando electo el Dr. Gmez Fernndez. Continu en la Secretara, pude comenzar tmidamente a ejercer la funcin, renov ese cargo en 1999 y en el ao 2000, en un acto electoral con todos los requisitos legales y con la participacin de, aproximadamente, 300 electores, fui elegida Vicepresidenta-Presidenta Electa. Contaba con alrededor del 70 % de los votos. Para cumplir con ese acto haban llegado los compaeros de Salta, Tucumn, San Luis, Catamarca, Entre Ros, Corrientes, Santa Fe, Rosario, La Plata, Neuqun, Crdoba y por supuesto la Ciudad de Buenos Aires, lugar donde se llevaba a cabo el acto electoral. Finalizaba el ao 2000 y comenc a programar las actividades en el cargo durante los siguientes dos aos, previos a la Presidencia, con la mirada puesta en las necesidades de los socios, con estricta respuesta a las bases de la plataforma electoral. Haba tiempo para consolidar el proyecto El 30 de enero del ao 2001, a las 9.00, recib la comunicacin telefnica de una secretaria de APSA que me lea la renuncia telegrfica del Dr. Gmez Fernndez, quien supuestamente se encontraba de vacaciones. Los tiempos se haban acabado, un hecho imprevisto e inesperado dio un giro al programa que vena gestando y asum el 2 de febrero como Vicepresidenta-Presidenta Electa. En esta circunstancia tomo conocimiento, junto al Dr. Hugo Lande, de dificultades econmicas que debamos afrontar y resolver. Luis Ellerman, Adhelma Pereira, Juan Carlos Stagnaro, Daro Lagos, Carlos Rodrguez Pea, Javier Didia Attas, Silvia Melamedoff, Alberto Mendez, Arturo Smud, Eduardo Fernandez, Horacio Lopez, miembros de la Comisin Directiva y los amigos Stella Diamanti, Diana Kordon, Lucila Edelman, Stella Maldonado, Alfredo Cia, Jorge Pellegrini, Haydee Andrs, Norma Martn, Alejandra Maddocks, Julio Brizuela, Silvia Trtalo, Jose Luis Fernandez, Alejandro Ferreira, Daro Gigena, Carolina Bergoglio, Diego Jatuff, Rene Ugarte, Graciela Onofrio, y otros altamente comprometidos, surcamos la crisis del 2001 y en abril del 2002 concretamos el XVIII Congreso. Por entonces mi situacin en la Comisin Directiva era de Vicepresidenta-Presidenta Electa a cargo de la Presidencia, acorde lo determinaran las autoridades de Personas Jurdicas. En ese inicio del ao 2002 la salida de la convertibilidad, las movilizaciones populares, la incertidumbre, haca cancelar todos los Congresos. Decidimos llevar adelante el XVIII Congreso en Mar del Plata y cumplir nuestro compromiso con los socios. Desde afuera, pocos confiaron en la capacidad grupal para sortear las dificultades. Pero no slo sortebamos las dificultades, sino tambin nos instalbamos con acciones sanitarias en la comunidad, ante una sociedad sorprendida, desesperanzada y sin ver salidas a la severa crisis institucional de nuestro pas. Simultneamente todos estbamos abocados a la bsqueda de una casa que pudiramos utilizar como Centro Educativo, lugar de encuentro y trabajo. Juan Carlos Stagnaro lleg con la noticia de una propiedad, se design una Comisin para comprar la casa y se concret. Se realizaron las Asambleas Extraordinarias necesarias para los actos administrativos y para trasladar el acto eleccionario al seno del Congreso, de modo tal que todos los socios residentes en las distintas regiones de nuestro pas tengan igualdad de oportunidades. En esa misma Asamblea se discuti la modalidad del voto y la mayora aprob el voto a viva voz de cada uno de los socios, pues se consider que pueden asumir con responsabilidad y madurez, dando los fundamentos de su decisin ante los dems. La primera Asamblea Ordinaria Memoria y Balance en el seno del Congreso, fue en el ao 2003. En esa fecha asum la Presidencia de APSA, ya tenamos casa en la calle Rincn, muy pocas deudas y continuaba el entusiasmo. La actividad educativa se intensificaba con la integracin de las acciones de los Docentes del Instituto Superior de Posgrado y de los Captulos. Haba que comenzar las modificaciones en la casa para albergar la demanda educativa. Ese ao 2003 comenzaron las reformas edilicias que continan acorde a los ingresos y aportes. Como todo grupo humano tenamos y tenemos diferencias en algunos criterios para afrontar coyunturas, pero nos une la aspiracin de la consolidacin de APSA. Es por ello que, en todos estos aos, pusimos nuestra energa en recuperar las relaciones interinstitucionales, reubicarnos como interlocutores de los sectores gubernamentales y abrir la Institucin a todas las lneas de pensamiento. Reconocer la Historia Institucional y a quienes nos precedieron, concretado en el festejo de los XX aos de APSA. Recuperar la revista Sinopsis, participar activamente en las luchas reivindicativas por las condiciones de trabajo, estar presentes en las discusiones por las leyes de salud mental, sin acento en los intereses sectoriales, sino por la salud mental de la poblacin. En fortalecer el Centro Federativo de Sociedades Provinciales, en generar el Foro de Polticas en Salud Mental, en abrir espacios de discusin acerca de estrategias sanitarias, en iniciar los espacios de formacin en planificacin estratgica en salud mental, reivindicar el lugar de trabajo de la mujer, designar socios honorarios a los fundadores y a prestigiosos colegas de todo el pas que llevaron adelante su tarea profesional con dignidad, siendo maestros de las siguientes generaciones, en generar los espacios de homenajes a estas prestigiosas figuras en el marco de los congresos; en destacar en los Congresos la trayectoria de nuestros colegas fallecidos, en el espacio In Memoriam; en recuperar y fortalecer el espacio en la red informtica, en reconocer a los psiquiatras que desarrollan creatividad en el arte a travs de los salones y premios a la produccin artstica en todas sus expresiones, en abrir espacio a los comits y comisiones permanentes, que producen los instrumentos que consolidan y fortalecen las acciones institucionales, en jugar activos roles en las organizaciones internacionales de pertenencia: APAL Y WPA. En apoyar programas de investigacin de los Captulos y facilitar el desarrollo de los mismos, en consolidar la unidad natural del Instituto Superior de Postgrado y de los captulos de APSA en la tarea educativa, formadora e investigativa, consolidando la integracin a la AMA y al CRAMA, en propiciar el accionar conjunto con la AAP, en los hechos de trascendencia disciplinaria, en profundizar los desarrollos del Departamento de Extensin Comunitaria para el trabajo conjunto con fundaciones y entidades de bien comn, en desarrollar acciones de prevencin y proteccin de la salud acompaando a instituciones sanitarias en momentos crticos del pas y en situaciones de desastre, en retomar el Departamento de Interdisciplina con el trabajo de integracin, hoy expresado con el Encuentro Internacional de Enfermera, en acondicionar las aulas por donde hoy pasan 250 psiquiatras en formacin. Me queda la satisfaccin de haber dado lo mejor de m, de haber tenido en mis colegas leales y verdaderos compaeros de lucha, de haber gozado de la comprensin de mi padre, mi esposo y mi hija; mis amores que contuvieron la angustia de algunos momentos, soportaron los abandonos y son con quienes tengo la mayor deuda. Se que faltan muchas cosas por hacer, que las comprometimos en la plataforma electoral en 1998, pero que confo sern logradas por quienes continen la gestin de gobierno; a ellos acompaar desde otro lugar, estando a disposicin de todos los consocios como siempre. Vaya el agradecimiento por todo lo que recib de cada uno de Uds., por haberme permitido ocupar el honroso lugar de Presidente de APSA y desde all comprender lo importante del Lema APSA 2005-2006: POR EL RESPETO Y LA TOLERANCIA ENTRE LAS PERSONAS. Dra. Graciela Lucatelli | Presidenta
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CONSOLIDAR Y SOSTENER EL CRECIMIENTO DE APSA


El Dr. Hugo Lande asumir el prximo 22 de abril la presidencia de APSA. En una entrevista con Sinopsis, cuenta cuales sern las bases de su propuesta y en qu centrar su accin. Entre las numerosas actividades que ofrecer el Congreso de Psiquiatra, que se llevar a cabo del 22 al 24 de abril en Mar del Plata, tendr lugar la asuncin del nuevo presidente de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos. Amparado en una vasta trayectoria, con un extenso currculum que incluye la fundacin y presidencia de la Asociacin de Psiquiatras de Rosario, y con una amplia experiencia como docente, ya sea a nivel nacional como privado, el Profesor Hugo Lande presidir APSA para continuar la exitosa gestin de la Dra. Graciela Lucatelli. Casado, con un hijo que ha elegido el camino de la psicologa, nacido en Rosario, mdico, psiquiatra, Profesor Nacional de la Carrera Docente, Lande dice sentirse orgulloso por el cargo que asumir y admite que dicha gestin requerir de un absoluto compromiso y responsabilidad para poder as continuar el camino ascendente que APSA viene manteniendo desde su gestacin. Cules son los principios fundamentales de APSA que intentar sostener durante su gestin? Una de las herramientas ms importantes de APSA lo constituye el Instituto Superior de Formacin de Postgrado. All reside una parte importante de los ideales de nuestra Institucin, ya que en l se refleja de manera explcita la concepcin de federalismo que se intenta pregonar dentro del campo de la salud mental, y que tiene que ver con la relacin y la interaccin entre las distintas sociedades regionales, formando un abrazo simblico que deviene en la solucin de muchos problemas como ser, por ejemplo, el acceso econmico a la medicina psiquitrica. Tambin ser de suma importancia mantener y optimizar el sistema de Captulos que la carrera ofrece, pues estos permiten al profesional acceder a una formacin especializada en las diferentes orientaciones. Porque es necesario en estos tiempos especializarse en otras ramas que devienen o se relacionan con la psiquiatra. Es decir, llegar ms all de la enfermedad, estudiando adems los fenmenos sociales, econmicos, laborales y sociolgicos que inciden en ella. De este modo, lograremos una formacin que permita un aprendizaje global y especializado, y que pregone los principios de pluralismo y diversidad que la institucin contiene. Dentro de una sociedad mundial y globalizada como la de hoy, de qu modo se relacionar APSA con la informacin, y qu poltica se llevar a cabo para el acceso a la misma? Justamente, el tema de la informacin ser uno de objetivos primordiales en lo que refiere al plan de consolidacin que abordaremos durante nuestra gestin. En primer trmino, construiremos un acceso directo a las principales editoriales de todo el mundo, que incluya descuentos especiales para los socios que deseen conectarse con la informacin de carcter internacional. Para ello, se realizar convenios con prestigiosas editoriales para facilitar el acceso, a travs de suscripciones, a las distintas publicaciones cientficas mdicas para seguir nutriendo el conocimiento de aquellos que lo requieran. Tambin se le dar un espacio importante a la informacin va Internet, para lo cual se avanzar en el acceso a los adelantos tecnolgicos que la informtica presenta. Todo esto apuntar a una consolidacin de conocimientos para que el socio tenga una puesta al da y una posibilidad de recrear todo lo que aprendi. Adems, las posibilidades de comunicacin acortarn las distancias, permitiendo as el contacto con la gran masa de especialistas argentinos que se encuentran radicados
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en otros pases, tanto del continente Americano como en la misma Europa. Cmo evala la gestin de la Dra. Lucatelli y qu significa para usted, esta posibilidad que se le presenta? La gestin de Lucatelli fue amplia, productiva, y muy generosa de su parte. A partir de nuestra experiencia, y siguiendo su lnea de pensamiento y accin, intentaremos mantener sus principios y trataremos de introducir nuevas polticas que ayuden al crecimiento sostenido de APSA y toda su estructura. Nos acercaremos y profundizaremos la tarea entre otros de los temas que sern nuestra bandera, como la Enfermera Psiquitrica, que aglutina a un sector fundamental en el tratamiento de pacientes dentro del mbito hospitalario y que se merecen una referencia especfica y especializada. Adems la interdisciplina, el acceso a la frmacoeconoma, etc. De este modo, y haciendo hincapi en algunos puntos especficos, como el ya mencionado tema de la informacin, se buscar sostener los ideales que hicieron al prestigio de la Institucin, aquellos que pregonara el Profesor Roger Montenegro y sus colegas fundadores de APSA, que nos permite confrontar con las diferentes ideologas que participan dentro del campo de la salud mental y crea as un espacio educativo plural y democrtico. A nivel personal, la posibilidad de presidir la Comisin Directiva de APSA representa una gran alegra y un gran compromiso que deber ser asumido con la responsabilidad que una situacin de semejante envergadura requiere. Pero siempre con la tranquilidad de saber que tenemos el respaldo de los compaeros y profesionales que conforman un excelente grupo de trabajo, con un gran potencial y una capacidad que permiten proyectar una poltica seria y responsable; como la que una institucin como APSA se merece.

FORMAR AL ESPECIALISTA: UNA EXPERIENCIA GRUPAL E INTEGRADORA


El Instituto Superior de Formacin de Postgrado cumple desde hace casi veinte aos la responsable tarea de formar mdicos especialistas. Uno de sus fundadores, el Profesor Roger Montenegro, explica la mecnica y la evolucin de esta notable institucin. Formacin con compromiso y actualizacin integrada en el marco de los principios ticos de cdigos consensuados a nivel internacional. Esas fueron las premisas que motivaron, all por el ao 1987, la creacin del Instituto Superior de Formacin de Postgrado. En dicha oportunidad, las autoridades de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA), advirtieron la posibilidad de construir un espacio educativo que representara a la psiquiatra nacional y que permitiese la evolucin y consolidacin de los profesionales dedicados a la salud mental. Hoy, a casi veinte aos de la gestacin de aquella idea, uno de sus fundadores, actualmente Secretario para Educacin de la WPA y Coordinador de los Programas de Educacin Continua de APAL, el Profesor Roger Montenegro, explica los por qu de aquella decisin, y los increbles logros y avances que a travs de los aos fue adquiriendo el Instituto Superior de Postgrado, a travs de la formacin de psiquiatras, como tambin de los mdulos de educacin continua. "Un tema que siempre tuvimos en cuenta, fue el de generar espacios educativos que aseguren la reproduccin y legitimizacin de la Institucin, lo que se concret a travs de la creacin del Instituto Superior de Formacin de Postgrado. La concepcin de la entidad siempre gir en torno a principios democrticos y pluralistas, que aseguraran el desarrollo de todas las lneas de pensamiento de la psiquiatra contempornea, desde las neurociencias y la neurobiologa, a las diferentes corrientes psicoteraputicas y psicofarmacolgicas. Tambin ha sido fundamental la incorporacin dentro de la currcula del Instituto el Sistema de Residencia, mediante el cual formamos al profesional y le damos la posibilidad de especializarse a travs de la prctica clnica supervisada, y con responsabilidad progresiva, que se desarrolla cotidianamente en los hospitales. Muchos de nosotros nos formamos en hospitales psiquitricos. Acorde a las nuevas demandas y al desarrollo de otras formas de intervencin y prestacin de servicios, fue una decisin temprana la de realizar la formacin de especialistas en los servicios de psiquiatra de los hospitales generales, y desde all hacer la rotacin dentro de los antes mencionados hospitales monovalentes. Por ejemplo, hacemos la rotacin por el hospital Borda y por otros centros asistencialess, como el Servicio de Psiquiatra Infanto-Juvenil del Hospital Universitario de Clnicas. En ellos se trabaja sobre situaciones de carcter conflictivo que padece la poblacin, como las vinculadas al Programa de Intervencin en Catstrofes. Tambin se ofrece a los profesionales la posibilidad de cumplir pasantas en centros altamente calificados como el CEMIC, que tienen como objetivo fundamental la formacin, consolidando experiencias de inters prctico. La estructura del Instituto de Formacin de Postgrado se divide en dos reas: la Carrera de Especializacin con sistema de Residencia, y el Programa de Educacin Mdica Continua, el cual est destinado a aquellos profesionales que no hicieron la carrera o para los que s la hicieron pero desean perfeccionarse a travs de los diferentes mdulos ofrecidos. A travs de los aos, el Instituto adquiri un importante reconocimiento en el exterior, gracias a la seriedad y el profesionalismo con que se encar el proyecto. Existen as Convenios con la OMS, la WPA, la APAL y las Sociedades de Psiquiatra del MERCOSUR, colegios mdicos y numerosas facultades de medicina del pas y del exterior. Debido a esto, existen permanentes propuestas de prestigiosos especialistas de colaborar en estas experiencias formativas del Instituto. Y as lo describe el mismo Roger Montenegro. "La relevancia que ha adquirido la institucin es un premio a la dedicatoria y el trabajo que se ha realizado durante todos estos aos. Esto se advierte en que muchos colegas prestigiosos desean ingresar a la institucin como docentes, y para ello tratamos de capitalizar al mximo el recurso humano, que en la Argentina, por suerte, es muy generoso. Con respecto a los contenidos curriculares, se toman en cuenta nuevos aspectos, como los relacionados a economa y polticas de salud, as como la incorporacin de la psico-educacin y el trabajo en redes con organizaciones no gubernamentales de pacientes y familiares de pacientes, as como la defensa de los derechos de los mismos y de lucha contra el estigma y la discriminacin vinculados a los trastornos mentales". Un aspecto importante de la carrera de especializacin con sistema de residencia, es el que tiene que ver con la articulacin balanceada entre teora y prctica. La implementacin de los conocimientos adquiridos, dentro del campo de accin hospitalario, constituye un aspecto fundamental en la formacin del profesional. La interaccin grupal representa una parte importante, ya sea la que se produce en los equipos interdisciplinarios, como en la relacin mdico-paciente-familia. "La interaccin en el campo de trabajo es constante, y est relacionada con la posibilidad de aprender desde la resolucin de conflictos que a diario estn presentes en la actividad hospitalaria y comunitaria. Muchos veces se enfrentan dilemas ticos que incluimos en la propuesta formativa", explica el Profesor Montenegro. Y luego agrega: "la clave est en poder aprender de cada experiencia previendo y resolviendo adecuadamente los problemas. Esa es una clara consigna de trabajo. Para ello practicamos mucho el debate en grupo. Se realizan Ateneos Clnicos-teraputicos y reuniones regulares de docentes y supervisores. En las reuniones de supervisin institucional se exponen los problemas de todos y se intenta abordar soluciones en conjunto. De este modo se busca el desarrollo individual y colectivo, partiendo de la tarea grupal para llegar a la formacin individual. Montenegro resume, en una ltima frase, el motivo y la causa primordial del Instituto Superior de Formacin de Postgrado: "Nuestro principal objetivo es formar especialistas, buscando que los ya formados, a travs de los Programas de Educacin Mdica Continua, mantengan un alto nivel de actualizacin, para as lograr su mejor desarrollo individual y profesional a partir de la tarea grupal e institucional. Que el Instituto cumpla su objetivo de formacin integral".

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PERICIA PSIQUITRICA LABORAL EN EL MBITO PREVISIONAL Y DE RIESGOS DEL TRABAJO


Dra. Ester Norma Martn
Mdica Psiquiatra. Miembro Titular de la Comisin Mdica Central de la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Jubilaciones y Pensiones y de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo. Docente Adscripta de la UBA. Presidente Honorario del Captulo Psiquiatra y Ley de APSA (actualmente Secretaria General). Miembro de la H. Comisin Honoraria convocada para elaborar las "Normas para la Evaluacin, Calificacin y Cuantificacin del Grado de Invalidez de los Trabajadores afiliados al Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones" de los Decretos N 1290/94 y 478/98 Reglamentarios de la Ley 24.241. Autora del Captulo Psiquismo del Decreto Reglamentario N 478/98. E-mail: enmartin@intramed.net.ar La Historia Clnica Psiquitrica Laboral y de Riesgos del Trabajo a semejanza de cualquier Historia Clnica, se basa en los elementos aportados por los antecedentes personales; por una descripcin detallada de la evolucin de la enfermedad o de los hechos en cuestin y por el examen del solicitante basado en la inspeccin, la observacin minuciosa de cada una de las funciones psquicas y mtodos complementarios a demanda (electroencefalograma, batera de Tests, anlisis de laboratorio, etc.) con la finalidad de arribar a un diagnstico aproximado (si no se logra el de certeza) que permita orientarnos sobre la incapacidad laboral del afiliado, su transitoriedad o permanencia, la naturaleza de la afeccin y asimismo descartar lo que llamamos "Sobresimulacin" (magnificacin deliberada de sntomas pre-existentes) y la "Simulacin verdadera" o propiamente dicha consistente en una actuacin deliberada, intencional y conciente utilizada para fingir una enfermedad inexistente, en la bsqueda de un beneficio de renta. La Historia Clnica psiquitrica que habitualmente utilizamos con orientacin asistencial, incluye los Antecedentes Familiares, que en este quehacer a los fines de determinacin de incapacidad, ocupa un lugar secundario, por esa razn no se consignan. ANTECEDENTES PERSONASLES Se debe hacer una breve resea sobre enfermedades que desde la infancia pueden dejar secuelas psiquitricas, como psicopatas adquiridas u oligofrenias (tal es el caso de las meningoencefalitis); las epilepsias infantiles, que pueden dejar retardos y los traumatismos craneales con prdidas de conciencia que pueden originar deterioros de distinta magnitud, independientemente de haber ocurrido en cualquier momento de la existencia. Asimismo, los accidentes vasculares cerebrales, los tumores, las demencias preseniles que en sus comienzos pueden tener una sintomatologa psiquitrica pura hasta que se perfile el cuadro neurolgico con claridad; sin olvidar las pautas de maduracin neurolgica tiles al momento de tener que dictaminar "determinacin de incapacidad en el derecho-habiente", pensiones por fallecimiento o discriminar entre una oligofrenia y los componentes psicorgnicos secuelares de un traumatismo de crneo. El 50% de los tumores cerebrales, comienzan con sintomatologa psiquitrica y de toda la patologa psiquitrica, un 4% corresponde a tumores cerebrales. No olvidar dentro de estos antecedentes internaciones por psiquiatra, lugar, tiempo que duraron, fechas en las que se produjeron, diagnsticos de egreso y tratamientos efectuados: farmacolgicos, electroconvulsivantes, shock insulnico, goteos con monodrogas o combinados, etc. Tampoco las experiencias de drogadiccin, anfetaminas u otros y los hbitos alcohlicos, cantidad por comida y fuera de ellas de vino y/o bebidas blancas. Cuando se consigna la escolaridad del afiliado, debe indicarse hasta qu grado o ao curs, si repiti (en cules) y si abandon por dificultades en el aprendizaje o por otras causas, porque ello nos estar aportando un dato referido al nivel de inteligencia del sujeto. El servicio militar como soldado, constituye muy frecuentemente una prueba de estabilidad mental, por lo menos en ese perodo. Estos datos deberan completarse con la biografa del sujeto, relaciones, trabajos, comportamiento en las distintas etapas de su vida, familia, intereses afectivos, que sin duda facilitarn delinear la personalidad premrbida y decidir cul de sus sntomas es una exageracin de rasgos preexistentes y cules son caracteres especficos de una enfermedad nueva. En este sentido en el "Cuestionario Gua para las Enfermedades Psiquitricas de Inters Previsional" (Decreto 478/98) los ITEMS 1 a 4 estn orientados a estos datos. ITEM N 1: Los datos personales sirven para detectar si el afiliado est orientado respecto de s mismo, del lugar y del tiempo (orientacin auto y alopsquica), si pudo haber tenido un cuadro psiquitrico precoz de importancia que impidiera la realizacin del servicio militar (ejemplo: Psicosis esquizofrnica u otra causa)
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y el grado de instruccin. ITEM N 2: Permite diferenciar el analfabetismo de los diferentes grados de debilidad mental. ITEMS N 3 y 4: Apuntan a discriminar Grado de inteligencia: normal -inferioro si sta se ha debi-litado por un proceso de deterioro, orientando hacia los diferentes estados del juicio de realidad: conservado, insuficiente (oligofrnicos), debilitado (deterioros, demencias), desviado (psicticos), suspendido (sndrome confusional), abolido (coma). ENFERMEDAD ACTUAL Se describirn sntomas, poca de comienzo, tratamientos realizados, internaciones si las hubiera, perodos de remisin, circunstancias de aparicin, recidivas, evolucin. Aqu, utilizando un enfoque fenomenolgico descriptivo, se detallarn los datos en lo posible no utilizando trminos tcnicos sino transcribiendo las palabras del afiliado, que se pondrn entre comillas, lo que permitir a cualquier observador de la Historia Clnica un enfoque ms objetivo. Pueden agregarse impresiones personales que tienen un alto valor, pero que deben quedar claramente expuestas como tales. Al pie de Enfermedad Actual, se detallarn con nombres y dosis los medicamentos que ingiere en la actualidad el solicitante, especialmente los especficos para su cuadro psiquitrico. PASOS A SEGUIR 1) De preferencia, el examen comenzar con el afiliado a solas en un tono cordial, no olvidemos que podemos estar en presencia de un psictico y que de nuestra actitud depender la confianza que le inspiremos. 2) Si se agota el interrogatorio sin que hubiramos obtenido datos significativos (eso puede ser provocado por un cuadro de negativismo y oposicionismo esquizofrnico o por un psicpata simulador) se entrevista a un familiar. 3) Cuando los elementos no son concluyentes, corresponde derivar al afiliado a Psicologa, para observar su conducta por medio de otras pruebas. 4) Si es necesario, citarlo para otro da, repitiendo la entrevista y los estudios, se comprobar si hay coincidencias o discrepancias severas con la entrevista anterior. 5) Se podr requerir H.C. asistencial fehaciente (lamentablemente no se cuenta con Visitadoras o Asistentes Sociales). Cuando se trata de una autntica psicosis, si bien el comportamiento o la colaboracin pueden llegar a variar en el trmino de das, la fisonoma de la patologa genuina se va a mantener y va a existir generalmente una concordancia sobre la severidad del mismo cuadro. Otro tanto sucede con los Tests. En cambio, un sobresimulador y mucho ms un simulador, por muy bien asesorados que estn no siempre resisten imperturbables, reiterados y largos interrogatorios; los Tests pueden llegar a diferir entre s, despus de un tiempo prudencial porque no pueden ser recordados con exactitud (hecho que no ocurre con las patologas verdaderas). En el Cuestionario Gua los ITEMS N 23, 24 y 25 permiten detectar el "radical psicoptico" y los potenciales conflictos con la autoridad, relacionando las respuestas entre s (15). ITEMS N 33, 34 y 35: Apuntan a diagnosticar "Personalidades Psicopticas en sentido estricto", conflictivas en su medio laboral, con antecedentes de incidentes judiciales; si se trata de personalidades pleitistas, o en su defecto, de personalidades anormales con intenciones finalistas especulativas. Por ltimo, si los trastornos de conducta han sido tan severos como para determinar juicios por inhabilitacin o insania. INSPECCION Prosopografa del solicitante, comprende: A) Hbito: Independientemente del Normotipo armnico, segn la tipologa de

Kretschmer puede ser: Leptosmico: Predominan los dimetros longitudinales. Constitucin longilnea, espigada, grcil, en un 47% se observa en las esquizofrenias, pero no es excluyente de otras patologas o de sujetos normales. Pcnico: Predominan dimetros transversales, opuesto al anterior, es ms frecuente en las personalidades ciclotmicas y dentro de las psicosis se observa en la Manaco-depresiva. No excluye otras psicosis ni sujetos normales. Atltico: Figura membruda, corpulenta, gran fuerza y aspecto macizo. Acompaado por una personalidad lenta, pegajosa y adherente es frecuente en los epilpticos. No excluye otras psicosis ni sujetos normales. Displsico: Anatoma desproporcionada, sin armona y muchas veces con malformaciones congnitas. Acompaan cuadros de Endocrinopata y Oligofrenias. B) Aspecto Psquico: Se consignar si el afiliado se comporta con una actitud normal o por el contrario si se manifiesta excitado, deprimido, indiferente, temeroso, lloroso, agresivo, desconfiado, eufrico, etc. C) Actividad Psquica: activo o pasivo. Es activo aquel sujeto que colabora con la entrevista y tambin aquellos en los que se observa una productividad creativa delirante. Pasivo es el poco colaborador, metido en su mundo, como el depresivo o aquellos que ostentan un estado deficitario de su intelecto: oligofrnicos, dementes, confusos. Cabe agregar que en los casos deliberados de mutismo, con mirada vivaz, conectada consecuencia de sobresimulacin o simulacin, esta actitud de inmovilidad voluntaria y conciente es "activa". D) Porte e Indumentaria: un individuo desaliado, desaseado, con marcado abandono personal de pelo, uas, zapatos y maloliente, est revelando un desapego por s mismo y por el mundo que lo circunda. Deber repararse si se trata de una conducta intencional reciente, si es un fenmeno producto del medio socio-cultural en el que se desempea o vive o si es un sntoma de enfermedad. A esto puede agregarse una actitud reticente y desconfiada, mirada de soslayo distante, que nos orientar hacia un cuadro paranoide, por ejemplo: Esquizofrenia. Puede que la facies revele sufrimiento, comisuras labiales con rictus de amargura, ceo fruncido, omega melanclico, mirada apagada dirigida a su mundo interior, aspecto de agobio, encorvado, pensativo, da la apariencia de alguien que puede desplomarse. La marcha y los movimientos acordes con sus pensamientos estn marcadamente lentificados, la expresin que observa el interlocutor no es de desconfianza o autosuficiencia sino de derrota y tristeza. La descripcin anterior se corresponde con un cuadro depresivo muy severo, cuyo paradigma es la depresin endgena o melancola y la fase depresiva de la psicosis manaco-depresiva. Los ITEMS N 30, 31 y 32 del Cuestionario Gua fueron pensados para orientarse en las dos grandes y diferentes formas de depresin -neurticas o psicticas- sus tratamientos y su consideracin previsional que es absolutamente opuesta entre s. Otras veces, el peticionante se puede presentar con vestimenta extravagante, colores chillones, expresin eufrica, conducta inadecuada, vociferante, con un ritmo de pensamiento acelerado que pone en evidencia la existencia de taquipsiquia verborrgica. El discurso no puede seguir mucho tiempo la misma idea (idea directriz) y la temtica es cambiante, ora irritable ora chispeante, su evidente megalomana le permite concebir con la imaginacin las empresas ms audaces y arriesgadas, como si fuera un juego de nios (11). La alegra patolgica que ostenta puede manifestarse en conductas de prodigalidad pasibles de Juicios de Inhabilitacin en algunos casos. La excitacin psquica se extiende a la esfera motora y se acompaa de un marcado insomnio. Esta descripcin puede corresponderse a un sndrome manaco puro o fase manaca de la psicosis manaco-depresiva. Tanto una fase como otra, se presentan inmotivadamente, con una duracin de aproximadamente seis meses, remitiendo hasta la normalidad, en los casos de buen pronstico; durante este perodo pueden desarrollar tareas normales (2). No hay que excluir los cuadros de excitacin psicomotriz de otra etiologa como el Hipertiroidismo con el que suele confundirse. A veces, el sujeto se presenta con actitud de sobrevaloracin, rigidez, marcada pedantera y desconfianza, compatible con una personalidad patolgica paranoica, que no excluye la existencia de un delirio. Otras veces el solicitante se presenta vestido con pulcritud, detalles y combinaciones de buen gusto, trato sumamente formal y cordial, datos reveladores de una personalidad de rasgos obsesivos sobre la que puede haberse instalado o no una Enfermedad o Neurosis obsesiva (TOC). Los ITEMS N 12, 13 y 14 del Cuestionario Gua, se aproximan en forma progresi-

va a los componentes obsesivos de la personalidad, introducindose sutilmente en la averiguacin de posibles rituales que configuraran segn grado y evolucin una probable enfermedad obsesiva estructurada, que debe estudiarse con mayor profundidad. En otras oportunidades, los peticionantes llegan al examen con un rostro depresivo, proclives al llanto fcil cuando relatan vivencias dolorosas de diversa ndole. Al observarlos minuciosamente se ponen en evidencia ciertas contradicciones entre el estado afectivo denunciado y el lenguaje exterior (peinado de peluquera, maquillaje prolijo, manos cuidadas, etc) que denotan una particular preocupacin por su imagen frente al mundo, lo cual tambin revela un grado de disociacin entre lo que expresa y la magnitud verdadera del trasfondo depresivo. Esta presentacin es frecuente en las depresiones neurticas leves o moderadas que se instalan en personalidades inmaduras "Necesitadas de Estima" predominantemente histricas de la clasificacin de K. Schneider (18). Los relatos habitualmente mostrarn a estas personalidades como vctimas de un destino fatalista. Sus sntomas ya sean hipocondracos o a veces somticos estn orientados a generar un "beneficio secundario" de la enfermedad y a transformarlas en el centro del mundo. Cada problema leve o grave sirve para colocarse en una situacin de dependencia e intentar huir de las responsabilidades. Aunque el medio familiar o laboral satisfaga sus expectativas, reclamos y exigencias, el pretender obtener prebendas puede ser una conducta persistente y tirnica, conforme la magnitud de la alteracin de la estructura de la personalidad de base. Por todo lo expuesto anteriormente, es necesario evaluar detenidamente a los peticionantes, teniendo en cuenta adems: edad, ocupacin, tratamientos simples o combinados, internaciones psiquitricas si las hubiera, situaciones laborales o personales conflictivas, respuesta a los tratamientos bien instituidos, etc. Una actitud infortunada del examinador puede provocar en el afiliado un manejo neurtico, que si bien forma parte de la patologa, acta como un disparador y puede incentivarla. En sentido contrario una conducta acertada puede neutralizar una actitud manipuladora. Aunque menos frecuentemente el afiliado puede presentarse en forma extravagante luciendo turbantes, medallas, plumas, etc, elementos que estn indicando sin duda, un sndrome delirante. Terminada la Prosopografa, se contina con el estudio de la conciencia, la que se valora por los siguientes parmetros: ORIENTACION AUTOPSQUICA Capacidad que tiene el afiliado de autoidentificarse: nombre, apellido, edad, nacionalidad, estado civil, escolaridad, profesin. Por supuesto que estos datos han sido recogidos en el comienzo de la entrevista, en el primer contacto con el solicitante. Esta orientacin puede hallarse conservada o no, en forma parcial o total. ORIENTACION ALOPSQUICA Ligada ntimamente a la anterior, se halla referida al tiempo, lugar y al espacio, fecha y ao actual, domicilio del afiliado, domicilio al que concurri para el examen, forma en que viaj, si lo hizo solo o acompaado, etc. El interrogatorio sobre si acostumbra a salir solo y si no es as, por qu? Si se pierde? Si es que tiene miedo de salir solo por un sentimiento de inseguridad? est dirigido en el primer caso, a despistar un compromiso de organicidad cerebral y en el segundo, componentes neurticos - fbicos, en el mismo sentido que los ITEMS N 7, 8 y 9 del Cuestionario Gua. Conciencia de Situacin ITEMS N 5 y 6 del Cuestionario Gua. Se investiga preguntando por qu y para qu ha venido a la Institucin. Si el afiliado responde que ha venido para realizar un trmite de invalidez, accidente de trabajo o enfermedad profesional, significa que la conciencia de situacin est conservada, pero si contesta que no sabe o para que lo traten los mdicos y le cambien los remedios, la misma no lo est. CONCIENCIA DE ENFERMEDAD Se investiga preguntando si cree estar enfermo, si reconoce adecuadamente que sus sntomas tienen un origen psquico y/o fsico. En el primer caso si piensa que son el producto de su imaginacin, si piensa que tienen un origen real o sobrenatural. Ningn paciente psictico cree a ciencia cierta estar enfermo, la conciencia de realidad puede ser parcial cuando todava existe. Debe ser interrogado con suma delicadeza y con mucha naturalidad, insistiendo moderadamente hasta que quede claro, pero evitando que el peticionante piense que es tomado por "loco" pues de lo contrario negar sus sntomas. Nos referiremos solamente a una conciencia psicolgica lcida (para diferenciarla de la conciencia moral) cuando el individuo tenga globalmente conservada la orientacin auto y alopsquica; de lo contrario, nos referiremos a ella como sublcida, obnubilada, confusa, etc., segn el grado de compromiso de la misma.
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La conciencia es un grupo de fenmenos psquicos vitales de alta complejidad que permiten el conocimiento del "s mismo" y "de las cosas", por ello se le atribuye a la misma una "intencionalidad" como es dirigirse hacia el objeto de conocimiento. Estar "conciente" es "darse cuenta" del mundo que nos circunda y del mundo propio (en el segundo caso, se trata de una conciencia reflexiva). Una conciencia clara, presenta varios niveles: los ms altos, luminosos y de mayor claridad vivencial, durante la vigilia; luego hay niveles intermedios ocupados por estados de cansancio y somnolencia y finalmente el sueo (Alonso Fernndez) (12). Dice Jaspers (27): "el mismo elemento particular, la misma percepcin aislada, la misma representacin y el mismo sentimiento son distintos en la conciencia obnubilada y en la conciencia clara". Es decir, que a medida que los niveles de conciencia se van desestructurando, de la obnubilacin a la confusin y del estupor al coma, ya no podremos referirnos a una conciencia lcida, sino a una conciencia no lcida. Generalmente las psicosis de fundamento corporal desconocido (esquizofrenias, Parafrenias, paranoias) van a desarrollar sus vivencias delirantes sobre una conciencia clara, es decir que se desarrollan en lucidez. Si la aparicin de alucinaciones y delirio, se dan sobre un fondo de obnubilacin, estaremos frente a una Psicosis de fundamento corporal conocido: A) Forma Sintomtica: Confusin mental, delirios alcohlicos, intoxicaciones, etc. (la participacin del cerebro es secundaria al proceso fundamental que radica en otro sector del organismo). B) Psicosis Orgnica: Demencias preseniles, seniles, arterioesclerticas, etc. La participacin del cerebro es primaria. En ambos grupos se perturba la lucidez. ATENCION "Es una actividad psquica compleja, es la conciencia misma, selectivamente aplicada a los objetos para su conocimiento". Existen dos formas: una espontnea y otra voluntaria, la primera regida por estmulos afectivos de inters, la segunda por propia decisin. La atencin es temporal, se fatiga, flucta de un momento a otro y este mecanismo permite mantener un rendimiento. Capta un nmero de estmulos en la unidad de tiempo, normalmente 3 a 6 segn Wundt. La supresin de la atencin -aprosexia- se da en el coma. La disminucin cuantitativa se denomina hipoprosexia y se observa en todos los estados deficitarios, con una inteligencia pobre y una conciencia enturbiada. El oligofrnico en grado de "idiocia" hace vagar su mirada sin detenerse en nada o repara slo en una cosa, abandonndola inmediatamente, ruidos, voces, palmadas y muchos estmulos no provocan un slo movimiento por la pasividad indefensa que padecen. El oligofrnico en grado de "imbecilidad" no puede nombrar ms de dos o tres objetos en una habitacin donde hay cien, pero si su inters es la comida, nombrar siete u ocho platos. En los retrasos en grado de "debilidad" los lmites son muy amplios, las formas leves y moderadas se ponen en evidencia mediante las pruebas por la superficialidad y fatigabilidad, fundamentalmente no pueden seguir mucho tiempo con claridad una conversacin que no est ligada a sus intereses. La Debilidad Mental Profunda solamente se diferencia de la Imbecilidad por la capacidad para firmar (a veces copia su propia firma). Al comienzo de los procesos demenciales, se ven alteradas la concentracin y la memoria de fijacin. En el perodo de estado no podrn reproducir ms de tres objetos de una serie, disimulando sus trastornos mnsicos con una verborragia inspida. En los confusos la hipoprosexia tiene las caractersticas particulares ya descriptas en Conciencia. Un esquizofrnico puede tener variaciones de su atencin, pero an saliendo de un estado catatnico, denota que su conexin con el medio es mucho mayor de lo que parece. Ambas formas de atencin -espontnea y voluntaria- son antagnicas, es decir, que la exaltacin de una implica una disminucin de la otra. En la mana, la exaltacin de la atencin espontnea, paraprosexia, determinar la captacin de un gran nmero de estmulos en la unidad de tiempo, pero sin detallar ninguno (10). En el melanclico hay lentitud en todas las operaciones intelectuales, inhibicin psicomotora, tarda el doble en todos los Tests, en esto se parecen a los orgnicos, aunque el mecanismo es diferente. En los delirios sistematizados, la atencin se mantiene alerta en la bsqueda de elementos que corroboren sus vivencias delirantes internas, hiperprosexia, la que tambin se encuentra en personas adiestradas. PRUEBAS MS UTILES -Test de Bourdon: Se tachan una o ms letras de un texto extranjero, durante diez minutos, controlando errores. -Test de los Dgitos: Sirve tambin para la memoria de fijacin. Debe repetir
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inmediatamente los nmeros dictados cifra por cifra. Normalmente se repiten siete sin inconvenientes. -Hacer enumerar a los peticionantes los objetos vistos en el consultorio o en una lmina expuesta durante un minuto. Normalmente, dar siete o ms. -Hacer que nomine los das de la semana y los meses del ao en orden inverso para evaluar su concentracin y capacidad de abstraccin. SENSOPERCEPCIN Mediante la Sensopercepcin, la conciencia capta un objeto cuya realidad reconoce como existente fuera de ella, no puede confundirse con las imgenes y representaciones de la memoria. No se analizarn en detalle las imgenes normales: post-imagen sensorial, eidtica, pareidlica, onrica, ilusoria normal; pero s se tratar de aclarar el panorama respecto de las formas patolgicas, recordando algunos conceptos bsicos: Ilusiones: Percepcin deformada de una imagen real (se originan por sugestin). Aparecen con un estado afectivo exaltado. Ejemplo: atribuir el calor real de una lmpara a la accin de enemigos extraterrestres (ilusin patolgica). ALUCINACIONES La alucinacin es una reconstruccin de la realidad conforme con el conflicto interno y la biografa del sujeto. Segn Ball "percepcin sin objeto". Hay tantas como sentidos: visuales, olfatorias, auditivas, gustativas, tctiles, cenestsicas, quinestsicas. Hay alucinaciones positivas o de presencia y otras negativas o de ausencia. Hay alucinaciones positivas psicticas de presencia, cuando el sujeto ve su doble separado de l en un espejo, silln o en la calle (fenmeno de heautoscopa). Hay alucinacin negativa en el Delirio Melanclico cuando se siente vaco o muerto. Hay alucinacin de presencia localizada en el miembro fantasma de los amputados. Hay alucinacin de ausencia localizada en el sndrome de Cotard porque niega la existencia de un rgano. Tanto en la visin del doble del sujeto o fenmeno de heautoscopa como en la del miembro fantasma, se pone en evidencia el carcter panperceptivo de las mismas (alucinaciones visuales, cenestsicas, quinestsicas, simultneamente). ALUSINOSIS Fenmeno alucinatorio pero con autocrtica del paciente, que lo reconoce como un producto de su imaginacin. Ejemplo: epilepsia temporal. No son significativas psicolgicamente por no tener relacin con el conflicto psicolgico. ILUSIONES Y ALUCINACIONES DE LA VISTA Favorecidas por todos los procesos que implican un compromiso global de la conciencia. Ms frecuentes en individuos obnubilados, no lcidos, propensos a estrechamientos de la conciencia y a estados crepusculares, epilpticos, msticos, etc. Generalmente se vinculan a procesos agudos o subagudos, dentro de los cuadros crnicos son espordicos. Forman parte de casi todas las psicosis txicas e infecciosas (rgano genticas) y adquieren las caractersticas de imgenes onricas. Tienen un pronstico ms benigno que las alucinaciones auditivas. Ejemplo: en el delirium tremens y en el delirio alcohlico subagudo son fantsticas, terrorficas, macrozoopsias (vboras, ratones, lombrices, monos, elefantes). Es frecuente en estos casos el Delirio de preocupacin ocupacional que remeda una jornada de tarea. Son delirios en los que se acta, el paciente se mueve, gesticula, grita, se agita, se defiende o agrede con la consiguiente repercusin afectiva. En los delirios febriles adquieren las caractersticas de una pesadilla interminable. Los recuerdos posteriores son borrosos, debido al compromiso del sensorio. Las visiones microscpicas y las imgenes liliputienses se observan en las intoxicaciones por cocana. En la Epilepsia, las visiones son coloreadas, de gran vivacidad: aire, fuego, relmpagos, visiones msticas (Dios, ngeles, diablos) o terrorficas (monstruos, sangre). En estos casos, los relatos parecen muy elementales (10) LAS CRISIS ILUSORIAS VISUALES DE LA EPILEPSIA TEMPORAL, COMPREDEN La diplopa monocular, las dismetropas (cambio de tamao de los objetos), macropsia-micropsia y/o macro o microteleopsia (sensacin de aproximacin o alejamiento del objeto agrandado o disminuido), plagiopsias (desplazamiento de objetos que parecen inclinados en el espacio), dismorfopsias (deformacin de los objetos), displatopsias (cuando se aplanan), metamorfopsias (cuando cambian rpidamente de forma) (13). Lo descripto, sumado a las seudoausencias y automatismos, pone el broche a esta enfermedad, que mejora ampliamente con medicacin apropiada y por lo tanto, no es invalidante por s misma para muchas profesiones. Tambin pueden alucinar los histricos, propensos a "ver" en consonancia con sus ideas. Sus descripciones son poco detalladas, figuras iluminadas, sombras. Las explicaciones no alcanzan las caractersticas de un verdadero delirio, se dan

siempre bajo condiciones similares y a pesar del realismo que aparentan, en el fondo no hay una profunda conviccin. Adems, estos solicitantes jams se muestran reticentes a contar sus vivencias frente a otras personas, por el contrario, el despliegue histrinico se ve satisfecho repitiendo sus relatos con lujo de detalles una y otra vez. ILUSIONES Y ALUCINACIONES DEL ODO (10) Son mucho ms graves que las anteriores. Se dan generalmente en estado de mayor lucidez y eso implica un peor pronstico. Las voces habitualmente no tienen rectificacin. Pueden ser elementales: ruidos, sonidos no especficos. Comunes: se parecen a objetos conocidos como el claveteo de una tabla, cadenas, pasos. Verbales: pueden ser ininteligibles como murmullos, voces apagadas, conversaciones inaudibles, esto puede aparecer en los cuadros psicorgnicos post-traumticos o de otro origen, rara vez se acompaan de delirio, por lo menos en sus comienzos. Otras veces, el afectado se limita a explicar que oye que lo llaman por su nombre, no hay elaboracin delirante, es comn en los neurticos y no tienen mayor significacin patolgica. En las Esquizofrenias las voces que se "escuchan son dialogadas, claras", "hablan entre s del paciente", "lo critican", "lo insultan y le dan rdenes", "comentan o enuncian sus actos"; entran por el odo desde afuera, tienen espacialidad. Originan la elaboracin secundaria de un delirio persecutorio, polimorfo, absurdo, mal sistematizado (es decir, con muchos ncleos delirantes y sin lgica). Otras veces se escuchan dentro de la cabeza (seudoalucinaciones). El paciente siente "su propio pensamiento en voz alta" (eco de pensamiento) o que "se lo adivinan telepticamente" (adivinacin del pensamiento). Estos son algunos de los sntomas de primer rango en el diagnstico de esta enfermedad. Muy rara vez confiesa alucinaciones espontneamente y a veces niega con reticencia la presencia de este sntoma, pero la mirada y actitud acusan el impacto de la pregunta. No se dan como elemento aislado sino dentro de un contexto en el que se puede detallar: el hbito, la presentacin, el brillo particular de la mirada desconfiada a veces evitativa y la conducta discordante. En otras oportunidades refieren alucinaciones auditivas provenientes de los rganos "habla el corazn, el estmago o alguien que lo hace "a travs de sus cuerdas vocales" (alucinaciones verbo-motoras). Pueden manifestar que le "han puesto un grabador en la cabeza", "que lo manejan por control remoto" y que "puede or una voz que viene de cientos o miles de metros de distancia", etc. En las epilepsias temporales suele haber alucinaciones auditivas: ruido de campanillas, trozos musicales de algn concierto odo hace mucho tiempo, una ronda de la infancia o hasta una conversacin que acababa de terminar (todo ello con caracteres normales o defectuosos). Otras veces el afectado refiere escuchar sus propias palabras como un eco que lo perturba hasta el punto de hacerlo callar. Lo descripto, exige hacer diagnstico con la Esquizofrenia, tantas veces errneamente confundida con las formas esquizomorfas de la Epilepsia Temporal (13). ALUCINACIONES OLFATIVAS En msticos e histricos: olor a incienso, perfumes sugestivos. En delirios crnicos tienen caractersticas desagradables: "gases ponzoosos, nauseabundos, que envenenan o matan". En caso agudo txico infeccioso, aparece con las otras perturbaciones sensoriales. Con frecuencia van ligadas a las alucinaciones del gusto. ILUSIONES Y ALUCINACIONES DE LA SENSIBILIDAD GENERAL Y CENESTE Tienen importancia en los delirios de origen txico: alcohlicos, intoxicacin con morfina y cocana. En los delirios crnicos son sensaciones puras y aisladas, pinchazos, corrientes elctricas, sensaciones voluptuosas genitales. En el Sndrome de Cottard, delirio hipocondraco de la melancola: niega la existencia de sus rganos, dice estar vaco, muerto o ser inmortal. Los esquizofrnicos "se sienten habitados por animales extraos, perforados con balas, puales, les arrancan el corazn". En los temporales y en ciertos tumores, suelen encontrarse ilusiones de posicin anormal o de deformacin de parte del cuerpo, que es percibido como disminuido o ms voluminoso, sumadas a veces a sensaciones de desplazamiento de un miembro inmvil o de imposibilidad de desplazar un miembro que no est paralizado (13). ILUSIONES Y ALUCINACIONES QUINESTTICAS Los esquizofrnicos sienten que desplazan su cuerpo, lo paralizan, movilizan un miembro, etc. ALUCINACIONES EXTRACAMPINAS El sujeto pretende ver lo que est fuera de su radio visual, generalmente sucede con esquizofrnicos. INTERROGATORIO ESPECFICO La investigacin de los fenmenos alucinatorios debe hacerse muy cuidadosamente. No se debe interrogar directamente sobre ellas en el comienzo de la

entrevista, sino intentar que el solicitante se explaye sobre sus ideas. Una persona que en el momento de la consulta est alucinada, se la observa inquieta, distrada, mira inquisidoramente hacia distintos lugares de la habitacin, se percibe adems del temor, desconfianza, contesta con irritabilidad, a veces con improperios, otras veces puede interpelar al interlocutor: Qu me dice? Eh. Qu me est diciendo! El mdico debe tranquilizarlo, preguntarle qu le pasa, hacerle notar que no es l quien le habla; interrogar si acaso est escuchando otra voz fuera de ambos y si sta le dice cosas desagradables e insultantes. Otras veces, el episodio alucinatorio pertenece al pasado, los enfermos generalmente omiten hablar de estos sntomas, explican sus internaciones motivadas por "cansancio, debilidad o por un surmenage". El profesional puede inquirir naturalmente preguntando sobre el padecimiento de alteraciones sensoperceptivas, afirmando que "son muy comunes en esos casos". Debe ponerse mucho cuidado en hacer parecer este sntoma como si fuera uno ms dentro del cuadro que nos relata. Generalmente, esta conducta del profesional da buenos resultados, pero si an el afectado lo negara, el grado de inquietud y la mirada un tanto perpleja, denotarn el impacto de la pregunta y por ende que el trastorno ha sido padecido (aunque no lo confiese). En las psicosis histricas, los pacientes - afiliados relatan los fenmenos sin mucho esfuerzo, expresiva y teatralmente, dirigiendo su mirada hacia todos los presentes contestando de buen grado las preguntas. Esta caracterstica es consecuencia del "histrionismo" ya mencionado de estas personalidades, el cual constituye el ncleo de las personalidades bsicamente histricas o "Necesitadas de Estima" de K. Schneider. Un delirante esquizofrnico frente a otras personas puede negarse a hablar o actuar como si stas no existieran, ignorndolas totalmente. Un paranoico (delirante sistematizado) que no hay que confundir con un esquizofrnico paranoide, es quizs el ms reticente de todos los psicticos para evidenciar su delirio, depende mucho de la habilidad profesional inquirir sobre el por qu del trmite, si se ha visto perjudicado en su medio laboral o familiar y cules han sido sus conductas defensivas o reivindicatorias, etc. ITEMS N 18, 19, 20 y 21 del Cuestionario Gua: En forma progresiva trata de ubicar un tipo de personalidad -la paranoide- y la posibilidad que sta haya hecho una Reaccin Vivencial Anormal Paranoide pasajera o en cambio un Desarrollo Paranoide, de distinta consideracin previsional. Generalmente las alucinaciones se exacerban en ausencia de estmulos, las auditivas en el silencio, las visuales en la oscuridad. Los delirantes con compromiso psicorgnico: confusos, alcohlicos, arterioesclerticos, psicticos post-traumticos, psicticos epilpticos, etc., suelen relatar sus vivencias casi espontneamente: "Yo s que me quieren robar", "los veo de noche", "estn en el jardn", "escucho los pasos aunque me digan que no" o "escucho voces de muertos, quieren llevarme con ellos", etc. El relato va acompaado de un cortejo sintomtico casi siempre presente: gran angustia, abandono personal, a veces episodios de agresividad, insomnio, trastornos de la orientacin, de la memoria, llanto frecuente, aislamiento, acfenos, vrtigos, inestabilidad. Los Electroencefalogramas pueden informar disfunciones generalizadas, los Tests muestran claramente las alteraciones psicorgnicas. Los cuadros psicticos con o sin alucinaciones indican sin excepcin una perturbacin del juicio crtico, debiendo diferenciarlos de algunos fenmenos aislados como alucinaciones de algunos neurticos o de algunas epilepsias temporales, con autocrtica de las mismas (alucinosis) sin elaboraciones delirantes secundarias y que no condicionan la conducta en actitudes defensivas, ofensivas, etc. En los cuadros no psicticos con fenmenos alucinatorios predominan sentimientos de angustia y de temor hacia la "locura"; tienen clara conservacin de la conciencia de enfermedad. Estos trastornos no tienen el mismo pronstico y el sntoma alucinatorio por s solo no es suficiente para determinar incapacidad laboral dado que son pasibles de mejora con tratamiento psicofarmacolgico y psicoteraputico adecuado. ITEM N 29 del Cuestionario Gua Las preguntas estn dirigidas a captar la existencia de trastornos sensoperceptivos histricos, orgnicos y/o psicticos, el grado de impulsividad, posibles vivencias de influencia externa y el grado de compromiso del psiquismo. La sospecha de falta de veracidad en estas respuestas exige la interconsulta con psiquiatra y/o psiclogo con experiencia previsional o laboral con el fin de descartar "simulacin". PENSAMIENTO Actividad intelectual de gran jerarqua, que a travs de operaciones de anlisis, sntesis, generalizaciones y abstracciones (esencia de la actividad racional del adulto) permite la elaboracin de conceptos, juicios, razonamientos.
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El material del pensamiento son las ideas, y stas se asocian entre s cumpliendo una serie de leyes. Se destaca la existencia de una idea directriz que es la que le da finalidad a dicho pensamiento y lo hace inteligible, sumada a una serie de condiciones psicolgicas profundas que orientan la misma dentro de un marco afectivo determinado (constelaciones afectivas). Dentro del pensamiento se evaluarn Curso, Contenido y Ritmo de asociacin. A) Curso: En los cuadros de compromiso orgnico, epilepsias, estados confusionales, demencias, oligofrenias, etc, se observan algunos o todos los elementos que se detallan a continuacin, segn intensidad y gravedad del cuadro de base. Perseveracin, cuya expresin ms alta es la intoxicacin por el vocablo en las afasias; la viscosidad y adherencia a un tema; la incapacidad de sntesis, tendencia a los rodeos, excesivo detallismo y minuciosidad que hacen perder la idea principal, porque no llegan a distinguir lo importante de lo accesorio en el discurso. En los seniles es comn la vacuidad del discurso y la tendencia a cubrir fallas de la memoria con chistes insulsos o una verborragia inspida, terminando su exposicin sin haber dicho nada. Cuando en estos casos el lenguaje llega a ser ininteligible, se habla de incoherencia, porque no hay que olvidar que estos trastornos en mayor o en menor grado no se dan en una conciencia lcida (10). En las Esquizofrenias, se puede observar las Estereotipias: gestos, actos, posturas que forman parte de la serie catatnica, neologismos, interceptacin del pensamiento y/o actos, disgregacin: es una modalidad del pensamiento en la Esquizofrenia, se da en lucidez, por lo cual se la diferencia de la incoherencia. En esta patologa falta la lgica, el pensamiento no tiene finalidad, puede llegarse a una Esquizofasia o ensalada de palabras (de origen psictico). Se incluyen en esta enfermedad las pararrespuestas o respuestas de lado, rigidez o terquedad patolgica, manierismo, extravagancia, negativismo, obediencia automtica, flexibilidad crea, catalepsia, etc. B) Contenido del Pensamiento - Ideacin Patolgica: Idea Obsesiva: Prototipo de idea parsita, reconocida como patolgica por el sujeto y contra la cual lucha para que no se le imponga. Cuando el cuadro se estructura en una Neurosis Obsesiva o Enfermedad Obsesiva, pueden llegar a ser muy graves e incapacitantes laboralmente, se agregan rituales, trastornos volitivos y angustia creciente, al mismo tiempo evolutivamente provoca una torpeza intelectual progresiva. Se ver con ms detalle cuando ms adelante se hable de neurosis. ITEMS N 12, 13 y 14 del Cuestionario Gua Van detectando en forma progresiva los componentes obsesivos de la personalidad, introducindose sutilmente en la averiguacin de posibles rituales que configuraran segn grado y evolucin, una probable enfermedad obsesiva estructurada, que debe estudiarse con mayor profundidad. Idea Fbica: Temor irracional hacia objetos, animales, situaciones reconocidas por el sujeto como inocuas. Se acompaa de sntomas de angustia, palpitaciones, transpiracin profusa, vrtigos timopticos, ideas de muerte, etc. Cuestionario Gua ITEM N 22, Sntomas angustiosos de expresin somtica. ITEMS N 10, 11 y 15 apuntan a clarificar con mas precisin la existencia de Fobias y de "vrtigos timopticos" de origen psicgeno (18). La existencia de una idea fbica no implica a priori una neurosis fbica. Hay fobias comunes: como el miedo a la muerte en las neurosis de angustia. Fobias temporales: (11) a la impotencia sexual, a ruborizarse, a un examen. Fobias psicastnicas: a las alturas, a los espacios abiertos, a los espacios cerrados. Fobias monosintomticas postraumticas (fobia a viajar en colectivo despus de un accidente). Fobias anancsticas: a la suciedad y a las enfermedades y a agredir (fobia a objetos punzantes), se ven en la enfermedad obsesiva. Cuando las fobias se estructuran en una NEUROSIS, se le agrega la necesidad de un acompaante contrafbico y el evitar el objeto fobgeno. Existen diversos grados y slo en las formas ms graves, cuando puede comprobarse la inhibicin para cualquier actividad, debe ser considerada invalidante. Idea sobrevalorada - Fija o Prevalente: Son las que tienden a persistir dominando en la conciencia y reaparecen ante diversos estmulos, de una manera lgica e implcitamente aceptada por quien la sustenta. El obsesivo es el primero en criticar su idea (Idea Parsita). El sobrevalorado cree en ella. La Idea sobrevalorada es siempre patolgica, la Idea Fija o Prevalente es psicolgicamente comprensible (creencias polticas, religiosas, etc). En los tres grupos de ideas (obsesivos - sobrevalorado y prevalente o idea fija), el juicio est conservado y el compromiso de la personalidad es parcial. El concepto vertido sobre el sentido de idea fbica, es vlido para la idea de angustia: la existencia de una o algunas crisis de angustia, no son suficientes para diagnosticar Neurosis de Angustia, debe convertirse para ello, en una modalidad reaccional permanente del individuo, ante cualquier estmulo. Ideas Delirantes: Producto de un juicio desviado, irreductibles, aceptadas como
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reales por quien las padece y condicionantes de su conducta. Pueden organizarse elaborando una trama, simple o compleja, verosmil o absurda, pero siempre enfermiza, que constituye el delirio. El compromiso del psiquismo y de la personalidad es global. Siempre son incapacitantes en forma transitoria o permanente, segn la etiologa. En la paranoia estn sistematizadas, son verosmiles y lgicas. En la Parafrenia estn mal sistematizadas, son: inverosmiles, muy imaginativas, megalmanas con bipolaridad (14) que les permite vivir el mundo de la fantasa y el real. Se casa, trabaja, es afectivo, no pierde el espritu gregario y al mismo tiempo delira cual una novela de ciencia-ficcin. Las ideas incoherentes, ilgicas, pueriles, absurdas, con lucidez de conciencia son propias de las Esquizofrenias. c) Ritmo: En consonancia con el estado del psiquismo, se acelera en la mana y en los cuadros de excitacin psicomotriz, se lentifica en la depresin y en los cuadros deficitarios del intelecto (insuficiencia y/o debilitamiento) ha sido ejemplificado en Asociacin de Ideas. JUICIO Como concepto psiquitrico, la capacidad judicativa es aquella "cualidad" que se aplica a todo acto intelectual apreciado de la razn. As entendida, es una funcin elevada y compleja que requiere el recurso de la atencin, la reflexin, el sentido crtico y la memoria de las experiencias vividas y conocidas. El juicio identifica, compara, relaciona, critica, valora los contenidos del pensamiento, rige nuestras conductas y capacidad de adaptacin. Las influencias afectivas lo hacen "tendencioso" y sus perturbaciones se traducen en necedad, disparates o incoherencias absurdas. En clnica, los trastornos del mismo, ya sean constitucionales o adquiridos, pasajeros o progresivos y crnicos, estn representados por la insuficiencia, la desviacin, el debilitamiento, la suspensin y el coma. Eclipsado temporalmente en la confusin, en estados fisiolgicos como el sueo y en formas patolgicas como la epilepsia o equivalentes, tambin puede ceder al influjo de la pasin en la emocin violenta y acarrear consecuencias graves. ITEMS N 26, 27 y 28 del Cuestionario Gua Buscan determinar la probable existencia de una "Personalidad Anormal Adquirida" como consecuencia de un traumatismo de crneo o "Seudopsicopata postraumtica" (9), tambin puede ser el producto de aos de padecimiento de Epilepsia - Personalidad Enequtica, Glizroide o consecuencia de adicciones con deterioro (adems de las personalidades anormales adquiridas posteriores a una psicosis). Insuficiente en las oligofrenias. Desviado en los psicticos. Debilitado en las demencias. Suspendido en la confusin mental, tambin merma en las intoxicaciones crnicas como el alcoholismo y otras adicciones asociado con embotamiento del sentido moral, para constituir uno de los signos ms precoces del deterioro. ITEMS N 16 y 17 del Cuestionario Gua Son indicadores de hbitos o si stos, se han transformado en adicciones de distinta importancia patolgica. MEMORIA Funcin destinada a fijar, conservar, evocar y localizar en el tiempo un recuerdo. El olvido forma parte del mecanismo selectivo de la memoria. La misma cumple la Ley de Ribot, "lo primero que se adquiere es lo ltimo que se pierde", es decir, el deterioro normal borrar primero los hechos recientes. Lo ltimo que alguien puede olvidar es su nombre. ALTERACIONES CUANTITATIVAS Amnesias: Las insuficiencias de la memoria se llaman amnesias y cuando la evocacin es dificultosa o imperfecta, suele utilizarse el trmino de dismnesias (olvidos de nombres, evaporacin de recuerdos), comn en la fatiga de las personas normales. Desde el punto de vista descriptivo, se distinguen en: A) Amnesias antergradas: Cuando el olvido desvanece los hechos a medida que suceden. B) Amnesias retrgradas: Cuando se olvidan los acontecimientos previos a la enfermedad. C) Amnesias retroantergradas o globales: Propias de los cuadros demenciales avanzados y psicosis confusionales. Las amnesias pueden ser parciales o totales. Entre las primeras se encuentran las formas psicgenas que olvidan selectivamente personajes o hechos displacenteros para el paciente y no cumplen la Ley de Ribot. En el polo opuesto, los traumatizados crneo pueden quedar con secuelas definitivas muy circunscriptas al accidente (amnesias lacunares). Cuando la memoria est alterada en su capacidad de retencin, se trata de una amnesia de fijacin, de manera que sta progresivamente con el tiempo se transformar en una amnesia antergrada. Cuando la capacidad alterada sea la evocacin, sta determinar el olvido del pasado (amnesia retrgrada). La amnesia no es solamente un fenmeno deficitario o de la prdida de recuerdos, es tambin un fenmeno de desorden y mescolanza imaginaria que acta como compensacin, tal como ocurre en la psicosis de Korsacoff y en las presbiofrenias,

interpretadas antiguamente como fabulaciones compensadoras. El sndrome de Korsacoff presenta caractersticas particulares y por lo tanto, merece una mencin especial. Constituido por la prdida de memoria de los hechos recientes, desorientacin espacial y temporal, falsos reconocimientos y fabulacin, actualmente se acepta que el trastorno capital es la incorrecta ubicacin de los recuerdos en el tiempo y no una autntica fabulacin. La cronopatologa que transforma lo nuevo en lo viejo, el pasado en actual y que es la base para los falsos reconocimientos, tiene su origen en alteraciones del circuito de Papez o "circuito lmbico" (hipocampo, cuerpo mamilar, ncleo del tlamo, gyrus cynguli, haz mamilo, talmico y tlamo-cortical) reinterpretado como un mecanismo mnsico. Por eso, el sndrome descripto no es exclusivo del alcoholismo, tambin se lo puede encontrar en algunos delirios fantsticos de ciertos post-traumatizados y en la atrofia presenil hipocmpica (caso publicado por los Dres. Melgar y Goldar en 1969) (25). "Alteraciones del circuito lmbico se ven tambin en las epilepsias lmbicas, en muchos esquizofrnicos, en epilepsias temporales en las que los pacientes sienten que los estados de cosas suceden ms rpido y en la cronopatologa del depresivo, en la que se modifica el tiempo ptico o subjetivo o vivenciado". Algunos autores resean la nominacin de hipomnesias slo para estados de deterioro orgnico y oligofrenia. ALTERACIONES CUALITATIVAS O PARAMNESIAS Fenmeno de lo ya visto: En normales y esquizofrnicos. Fenmeno de lo nunca visto: En normales y epilpticos temporales. Criptomnesia: Se evoca como nuevo un recuerdo que no es. Ejemplo: causal de peligros inocentes, como atribuirse una frase clebre, olvidndose que fue leda. Se observa tambin en delirantes. Ecmenesia: El paciente se retrotrae al pasado y acta como tal, en le presente. Ejemplo: un adulto que comienza a hablar como un nio. Aparece en neurticos histricos, dementes y delirantes. Paramnesia Reduplicatoria: Un hecho nuevo es vivido como si ya hubiera ocurrido anteriormente. Ejemplo: un paciente internado por primera vez en una clnica dice que reconoce a todas las personas que estn all, porque las vio en Per, pas donde naci. Se observa en dementes y confusos. La evaluacin cualitativa de los niveles bajos de inteligencia se har en base a los parmetros clnico-funcionales que se encuentran en el Baremo: lectura de un texto, operaciones matemticas simples, reconocimiento del dinero, clculos abstractos con el mismo, firma, dictado breve. La evaluacin global de la memoria se har simultneamente con el psiquismo general, sobre la base de la orientacin auto y alopsquica al comienzo de la entrevista, a la toma de antecedentes al afiliado, las preguntas sobre detalles, fechas de acontecimientos importantes para l, trabajos realizados, caractersticas especficas de la tarea y requerimientos de aptitudes personales para la misma, tratamientos, dosis de medicacin, lugares de internacin, valorando la mayor o menor rapidez y precisin. Razn por la cual se hace indispensable la entrevista a solas con el afiliado en primer instancia y slo posteriormente con el familiar en caso de dudas, contradicciones o manifiesta pobreza de la misma, "siendo insustituible el interrogatorio llevado a los ms pequeos detalles confrontables, porque con l el afiliado no se siente sometido a una prueba y por ende no entorpece ni inhibe sus respuestas". Los Tests tomados con posterioridad, servirn para documentar y destacar la prevalencia del trastorno. En los casos de sospecha de trastornos afsicos, indicarle que nombre los objetos que se encuentran a la vista, puede revelar trastornos afsicos nominales, no obstante la prueba, debe prestarse particular atencin a la expresin del lenguaje oral y escrito durante todo el examen, en aquellos momentos en los que no piensa que se est investigando especficamente dicho trastorno. PARA VALORAR MEMORIA DE EVOCACIN INMEDIATA O DE FIJACIN A) Descripcin de una lamina: puede utilizarse una lmina de color rica en detalles, exponerla a la vista del peticionante por el lapso de 1 minuto y luego hacerle nombrar lo que recuerda. B) Prueba de los objetos: En forma similar, puede indicrsele la observacin del ambiente, en el mismo tiempo, hacerle cerrar los ojos y nombrar (11). Recordar que un demente puede recordar hasta 3 o ms elementos u objetos y que las personas normales evocan entre 7 y 10 elementos o ms. Por debajo de 3 elementos o ninguno puede hacer sospechar simulacin, en una persona con el sensorio indemne. C) Pprueba de digitos: tambin empleada para la atencin. Normalmente se repiten sin inconveniente 5 a 6 nmeros inmediatamente de dictados (algunos autores extienden esta cifra entre 7 dgitos). La persistencia e igualdad de los

errores o el nmero exiguo de las cifras repetidas, con sensorio indemne, puede hacer sospechar simulacin. MEMORIA DE EVOCACIN A) Das de la semana-meses del ao: La nominacin de los das de la semana y de los meses del ao a derecha y a la inversa, los olvidos u omisiones de los mismos das o meses en forma sistemtica, sin mostrar esfuerzo por recordar ni afliccin por la dificultad, discordante con la velocidad normal del tiempo de las respuestas en otros momentos del interrogatorio y la precisin de detalles de lo que desea demostrar, tambin puede sugerir una magnificacin del trastorno real. B) Reconocimiento de varios objetos: anteriormente presentados entre otros desconocidos. La prueba puede hacerse especficamente con colores, formas, fotografas, etc. O bien con sonidos, olores, etc. C) Prueba de pareados: Repeticin del SEGUNDO TRMINO de un par de palabras conocidas y lgicamente vinculadas con posterioridad a la entrevista y dejando pasar el mayor tiempo que se pueda: Ej. Caballo-jinete; sbana-acolchado; florperfume; libro-tinta; piel-color; telfono-voz; cuadro-marco; mundo-viajes; sangre-rojo; sol-luz. Pueden reproducirse normalmente un nmero no menor de seis (hasta 24 hs. despus). Valorar: si necesita ayuda para evocar como por ejemplo sugerir el PRIMER TRMINO del par (en caso de no poder hacerlo espontneamente); si hay esfuerzo para recordar o en su defecto se limita a contestar "no puedo" sin intentarlo. Si hay un desinters generalizado en todo el examen. Si el rendimiento en las pruebas es contrastante con la indemnidad del psiquismo cuando hace referencia a su enfermedad e incapacidad o a situaciones vividas importantes para l. Se sugiere la repeticin de la prueba alternando con otras pruebas y en diferentes momentos de los exmenes del psiquismo (con un lapso considerable entre la toma y la verificacin). Tener en cuenta que en los casos en los que existe Sndrome Cerebral Orgnico la fatigabilidad de la Atencin es creciente y que los errores y disminucin del rendimiento son proporcionales a la misma y a la severidad del cuadro. La mejora en el rendimiento independientemente del tiempo transcurrido o de las pruebas suministradas, sugiere la posibilidad de histeria de base o de simulacin en las personalidades con marcado radical psicoptico. La disminucin de los niveles de abstraccin, comprensin y concepto o empobrecimiento intelectual, tambin pueden ponerse en evidencia solicitndole como consigna al afiliado, que elabore dos oraciones, seleccionando, entre 6 palabras dadas por el profesional, utilizando tres en una y las otras tres en la segunda, sin repetir ninguna de ellas: Ej. nio, perro, pelota, potrero, rbol, parque. La dificultad de la comprensin de la consigna, de la elaboracin de dos oraciones con un contenido lgico, ligadas a antecedentes concordantes con el trastorno y a inconvenientes para responder correctamente al interrogatorio (no esperable conforme al desarrollo intelectual alcanzado previamente a enfermarse) es demostrativa de elementos de organicidad importantes. Las pruebas mencionadas son tiles en trastornos considerables y NUNCA DEBEN SER VALORADAS SEPARADAMENTE DE TODO EL CONTEXTO DE LA ENTREVISTA, siendo sta la que tiene el mayor valor. AFECTIVIDAD La vida afectiva es la base fundamental de la vida psquica y es absolutamente inseparable del instinto, del pensamiento y de la actividad. Mientras existe una claridad general sobre los conceptos de idea, sensacin, percepcin, acto instintivo y volitivo, con respecto al concepto de la "afectividad", podramos decir por oposicin que son formaciones psquicas impalpables, oscuras, que escapan al anlisis, que no pueden ser razonadas y que no se pueden llamar de otro modo (Jaspers). Los afectos condicionan el sentido de una reaccin (inters, agrado, desagrado, dolor). Las emociones engloban los afectos ms las manifestaciones neurovegetativas que los acompaan, ya sean motrices, secretorias, vasomotoras, etc. Al afecto inters, le corresponde la emocin "choque o impacto"; al afecto dolor, la emocin "pena"; al retraimiento y la huida la emocin "miedo" y al conflicto defensa-agresin la emocin "clera", etc. Los sentimientos se diferencian de las emociones porque estn liberados del correlato fisiolgico, ligados al contenido del pensamiento y a los recuerdos que evoca y a las imgenes que genera, es imposible clasificarlos, pero podran distinguirse tres grupos: el orgullo, los celos, el triunfo, el pudor, la timidez, la vanidad ligados al propio "yo", la simpata, benevolencia, piedad, altruismo, envidia, odio, respeto, admiracin, etc., respecto a otros y los espirituales por apreciaciones superiores, el bien, la verdad, lo bello, la justicia, la gracia de Dios, el patriotismo, etc. EL HUMOR "Es una disposicin afectiva fundamental, rica en instancias emocionales e instintivas de todo gnero, que da a cada uno de nuestros estados de nimo una tonalidad agradable o desagradable, fluctuante, entre los dos polos opuestos del placer y del dolor". J. Delay. Llamado tambin temple o tono afectivo, est enraizado con lo ms biolgico y
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por lo tanto, con la esfera vital, determinando una actitud psicosomtica caracterstica: de euforia (exuberante y expresiva), de tristeza (mal humor, repliegue), de indiferencia (apata), etc. Unificado por algunos autores, como Mira y Lpez con el concepto de temperamento, bajo la acepcin de "modo de ser" o "tendencia natural", directamente derivada de la forma constitucional genotpica, tambin Kretschmer los lig asocindolos con la morfologa, para dar origen a los psicotipos "esquizotmico", "viscoso" y "ciclotmico", correspondientes a los biotipos leptosmico, atltico y pcnico, respectivamente. A los conceptos fundamentales de la fisiologa y psicologa, hoy la neurobiologa y la neurofisiologa los han enriquecido buscando y descubriendo el correlato corporal. Investigadores argentinos, como Goldar continuadores de la obra de Jakov, Braulio Moyano y Diego Outes, destaca en su libro "Cerebro lmbico y Psiquiatra" (26) la importancia que tiene el cerebro interno en los trastornos biotnicos, instintivos y tmico, relacionndolo con las "Hiptesis catecolaminrgicas", que exaltan el valor de la noradrenalina como neurotransmisor cuyo sistema rige el biotono psicomotor en la hipocinesia depresiva y la regulacin tmica en la tristeza depresiva. Los trastornos afectivos se encuentran en relieve en toda la patologa psiquitrica, desde el miedo absurdo, insensato e imaginativo de la fobia, pasando por la clera del paranoide que justifica sus actos de venganza, la autoagresin del melanclico, la exaltacin celotpica de un paranoico y en la tristeza reactiva de los neurticos. Disminuida la afectividad o hipotimia en oligofrnicos, dementes y algunos esquizofrnicos, nos referiremos a una hipertimia placentera en las manas, hipomanas; a una hipertimia displacentera en las depresiones y atimia en demencias terminales y oligofrenias profundas. DENTRO DE LAS ALTERNATIVAS CUALITATIVAS SE INCLUYEN Labilidad Emotiva: Nios, histricos, distmicos, orgnicos. Incontinencia Afectiva: Explosin de risa y/o llanto por falta de freno cortical. Ejemplo: sndrome seudolobular, demencias, oligofrenias. Ambivalencia: Sentimientos opuestos y simultneos hacia el mismo objeto o persona, amor-odio, en las esquizofrenias. Neotimias: Sentimientos nuevos de muerte, de transformacin, de resurreccin, en esquizofrnicos y melanclicos de extraeza. Sndrome de Angustia: Correlato sintomatolgico somtico, precordialgia opresiva, palpitaciones, transpiracin profusa, vrtigo timoptico, variaciones de la presin arterial, sensacin de falta de aire, temor a la muerte. La auscultacin cardaca y el electrocardiograma son normales. ACTIVIDAD Comprende las manifestaciones de la voluntad. Cuantitativamente: A) Abulia: se observa en depresivos severos, esquizofrnicos, dementes. B) Hipobulias: en neurticos, depresivos reactivos, etc., se da en menor grado que la anterior. C) Hiperbulia: Exaltacin de la voluntad. Individuos normales muy activos y en manacos, excitados, etc. Cualitativamente se consignar si padece de: Impulsiones: piromana, cleptomana, impulsos sexuales, agresivos entre los primeros. Compulsiones: en los rituales obsesivos. Se detallar en este rubro la existencia de alteraciones en las praxias. CONDUCTAS Son expresin del estado psquico y de la afectacin de todas las reas del psiquismo, algunas de ellas fueron mencionadas. A los fines prcticos conviene recordar la conducta predominantemente: adaptada, disarmnica, evitativa, ritualista, inhibida, obsesivo-compulsiva, impulsiva, hetero y autoagresiva, discordante (propia de los psicticos). Es frecuente constatar mucha inquietud y ansiedad en los cuadros psicticos; los paranoides generalmente son fumadores compulsivos que consumen un cigarrillo tras otro (se nota en dedos y dientes las huellas de la nicotina) y en algunos

casos, la "disociacin" es tan grande que disminuye la sensibilidad al dolor hasta el extremo de quemarse sin registrarlo. Dentro del rea comportamental en las pericias psiquitricas laborales (previsionales y de riesgos del trabajo) no debe omitirse la observacin de conductas de magnificacin patolgica, propias de las modalidades histricas y los actins deliberados de la Sobresimulacin, de la Simulacin propiamente dicha y de la Perseveracin (Clasificacin de Simulacin de Soller) (19). LENGUAJE "Lenguaje es el modo y la funcin de expresar el pensamiento por el sistema de smbolos verbales, se exterioriza por la palabra, pero puede limitarse a un proceso puramente mental, que se llama entonces "Lenguaje interior" (Porot). El lenguaje supone tal vez, en mayor grado que otra funcin, la interaccin constante del individuo y el mundo humano que lo rodea, la necesidad de otros a quienes imitar y adaptarse, prueba de ello lo constituyen los "nios lobos", que lejos de la civilizacin, slo desarrollaron un sistema fontico embrionario. Trastornos del Lenguaje: Se han de valorar las alteraciones del lenguaje hablado, escrito y mmico, tanto de orden sensorial y motor, como los que revelan la alteracin del pensamiento de alucinados, neurticos, epilpticos, oligofrnicos y dementes. Entre los primeros, la sordomudez, la sordera verbal de los afsicos, las disartrias, dislalias y la tartamudez congnita de los oligofrnicos, etc. Entre los segundos, las disfemias en los neurticos y explosivos (tartamudeo y balbuceo); las disfonas en histricos; el mutismo, musitacin, monlogos, estereotipias y neologismos de los esquizofrnicos, etc. Para investigar el lenguaje se debe reparar y consignar si habla espontneamente o slo responde. Si lo hace lentamente o con prontitud. Si contesta en relacin con la pregunta o no, si cambia el tema, si habla con palabras extraas, rimas o chistes. Articula bien?, Tartamudea?, modulacin, inflexin, para observar la gramtica, Mayer Gross (28), sugiere pedirle que forme una frase con tres palabras dadas: cazador, zorro, campo; nio, tijera, cortado; fusil, soldado, batalla. Hay pobreza o riqueza de vocabulario?, que diga el nombre de flores o muebles; que encuentre los opuestos a palabras dadas (bueno, fuera, rpido, vaco, muchos, amigo, etc.). Puede repetir palabras que conoce y otras que no entiende como: Artajerjes, Lisistrata. Entiende rdenes sencillas y otras complicadas? Puede indicar el nmero de slabas de las palabras que no sabe pronunciar? (Prueba de Hichtheim del lenguaje interior). Este esquema elstico permite poner en evidencia los trastornos afsicos que en sus comienzos pueden ser pasados por alto o confundidos con confusin, demencia o histerismo. Cuando el lenguaje se halla perturbado, pueden emplearse Tests no verbales como el de los cubos de Knox, seleccin de objetos o pequeas figuras de objetos, Tests del retrato (mostrar al enfermo un retrato o pedirle que lo busque entre ocho o ms con los que se lo ha mezclado). Estas pruebas deben ser tomadas despus de los Tests para la agnosia y la apraxia. Las afasias son trastornos del lenguaje producidas por lesiones focales de la corteza o centro oval y compatibles por consiguiente, con la integridad de funciones motoras, sensitivas y perceptivas, generalmente se asocian a alteraciones aprxicas, agnsicas y a trastornos intelectuales del pensamiento. La investigacin de stas, conjuntamente con la lectoescritura, las actividades construccionales y el dibujo, darn un panorama ms completo para una aproximacin diagnstica en determinadas patologas que son estados limtrofes para la neurologa y la psiquiatra.

Bibliografa 2. Noyes Arthur, Psiquiatra clnica moderna.-Ediciones Cientficas, La Prensa Mexicana S. A. Mxico, 1968. 9. Reusch J., Comunicacin terapetica, Ed. Paidos, Bs. As., 1964. 10. Mira y Lpez E., Clnica psiquitrica Tomo I, Ed. Ateneo, Bs. As., 1954. 11. Dr. Carlos R. Pereyra. Semiologa y Psicopatologa de los Procesos de la Esfera Intelectual. Ed. Salerno, 1973. 12. Fernndez A., Fundamentos de la psiquiatra actual Tomos I y II, Ed. Paz Montalvo, Madrid, 1968. 13. H. Gastaut. Epilepsias. Ed. Universitaria de Buenos Aires, 1970. 14. Dr. Carlos R. Pereyra. Parafrenias: Delirio crnico de ideas polimorfas. Ed. Salerno. Buenos Aires, 1965. 15. Abbagnano N., Diccionario de filosofa, Ed. Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1963. 18. K. Schneider. Las Personalidades Psicopticas. Ediciones Morata S.A. Madrid, 1971. 19. Jos Ingenieros. Simulacin de la Locura. Elmer Editor, 1956. 25. Isabel Martn, "Indicadores bioqumicos-clnicos del estrs", Estrs, vol. 2, N 1, 1992. 26. Juan Carlos Goldar. Cerebro Lmbico y Psiquiatra. Edit. Salerno 1975. 27. Karl Jaspers. Psicopatologa General. La Prensa Mdica Argentina 1963. 28. Luis Alejandro Prez. Riesgos del Trabajo Ley 24.557 (comentada) y Apndice "Listado de Enfermedades Profesionales". Delta Editora, 1996.

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ASPECTOS PSICOSOCIALES EN PSICOSOMTICA


Dr. Octavio Gallego LLuesma
Fundador y Miembro del Comit Editorial de SINOPSIS. Fundador y primer Vicepresidente del Captulo de "Trastornos de Personalidad". Subdirector del Hospital Esteves (1984 - 1986). Fundador y cuarto Presidente del Crculo de Psicologa Profunda de Buenos Aires. E-mail: cppba@yahoo.com

RESUMEN Se ha visto cmo nace la existencia del constructo "psicosomtica" a travs de diversos autores y cmo se fueron agregando distintos datos que enriquecieron el concepto hasta llegar al momento actual. En un segundo paso se vio un caso clnico, que demostr cmo el distrs puede llevar a la depresin y luego a la somatizacin. Despus, se habla de la resiliencia, un nuevo constructo, que se adscribe al viejo concepto pichoniano de "adaptacin activa a la realidad". Y por ltimo, se menta al Sndrome de Kokomosha, que todava no ha tenido mucha difusin, posiblemente, porque no convenga a ciertos intereses comerciales. PALABRAS CLAVE Estrs, depresin, alexitimia, enfermedad psicosomtica.

Durante mucho tiempo, se teoriz con lo intrapsquico como lo ms importante para tener en cuenta en las patologas psicosomticas. Tanto es as que la escuela francesa de Marty lleg a expresar que exista una personalidad psicosomtica. No obstante ello, hay como un entrecruzamiento de teoras que no se invalidan sino que se complementan, dado que actualmente nadie duda de que en los trastornos psicosomticos, existen varias modalidades que se encuentran presentes en la mayora de los casos. Para entender cmo se van gestando los distintos aportes de los diversos autores que trabajaron en este tema se considera histricamente el desarrollo del "constructo" "psicosomtica". Histricamente parece haber sido creado por J. A. Heinroth en 1818, "para dar cuenta de las pasiones sexuales en la evolucin de la tuberculosis, la epilepsia y el cncer". Una forma inversa "somatopsquica" original de K. W. Jacobi, data de 1822. Un siglo despus, en 1922, el psicoanalista Flix Deutsch, reintrodujo el trmino "psicosomtico", que psicoanalistas como Franz Alexander y otros adoptaron; segn Martha Bekey fue tambin Grdeck, uno de los primeros que trabajaron en este tema y con esta denominacin. Ya Otto Fenichel (2) expresaba: "Toda enfermedad es psicosomtica, ya que ninguna enfermedad somtica se halla libre de influencias "psquicas". Un accidente incluso puede haberse producido por motivos psicgenos y no slo la resistencia contra las infecciones sino todas las funciones vitales se hallan constantemente bajo la influencia del estado emocional del organismo e incluso la conversin ms francamente psquica puede tener como base una complacencia puramente somtica" (pg. 273 Teora psicoanaltica de las neurosis.) Algunos autores propusieron otros nombres: Holliday, "Medicina Psicosocial"; Victor Weisaecker, "Medicina Antropolgica"; en Brasil Danilo Perestrelo, "Medicina de la persona". Lan Entralgo justifica esta denominacin para remarcar la capacidad del psicoanlisis de producir efectos teraputicos tanto psquicos como somticos. "Los clsicos trabajos de Alexander describen siete cuadros mrbidos: asma bronquial, artritis reumatoidea, hipertensin esencial, neurodermatitis, tirotoxicosis, lcera pptica y colitis ulcerosa. Otros autores fueron agregando otras enfermedades: psoriasis, anorexia nerviosa, enuresis, obesidad, algunas formas de esterilidad, alopecia, diabetes, etc." (citado por Edgardo Korovsky) (4).
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Los pioneros en la Argentina han sido ngel Garma con sus trabajos sobre lcera duodenal y cefaleas, Pichon Rivire estudiando la epilepsia y las enfermedades de la piel, Celes Crcamo y Marie Langer, las enfermedades ginecolgicas y la esterilidad, Arnaldo Rascovsky, la obesidad, el asma y el sndrome adiposo genital. En Uruguay se han destacado entre otros Garbarino, Mendilaharsu y Enrique Probst. Yendo a los conceptos tericos que ha ido aceptando, la mayora de los autores encontramos la "alexitimia" y el "pensamiento operatorio". Por alexitimia se entiende la dificultad de poder expresar los afectos. Quienes primero hablaron de este concepto fueron Nemiah y Sifneos. Uno de los primeros trabajos publicados al respecto, fue en el nmero 1 de la revista Sinopsis, hecho por el Dr. Hctor Warnes (11), radicado en ese entonces en Canad. Ms adelante, Roberto Sivak y Adriana Wiater con la colaboracin de Fernando Lolas escribieron en 1997: "Alexitimia, la dificultad para verbalizar afectos. Teora y clnica" (10). Mauricio Chevnik (1), autor recientemente fallecido, nos dice: "la patologa vinculada a la psicosomtica, tiene que ver precisamente con carencias, con fallas en lo psquico, que deja de acompaar adecuadamente al soma en el vals de la vida", agregando en otro prrafo de una conferencia que dict en el Hospital Espaol "cuanto ms privado est el sujeto de expresin de lo psquico, ms vulnerable es su aparato somtico", explayndose tambin sobre lo que se considera pensamiento operatorio, que acompaa siempre a la alexitimia, y tambin a la sobreadaptacin, de la que Liberman (6) contara anteriormente en su obra. Otro concepto en el cual coinciden diversos autores, es el de "sobreadaptacin", que ha venido a ser denominada por Liberman la "locura de la cordura". "Todo pasa como si no pasara nada, me trago todo como si todo fuera normal, sin cuestionar, sin discutir, sin opinar, para luego pasar a ser expresado por mi cuerpo". Liberman pone nfasis en rasgos de personalidad infantil, expresando adems que "ya al nacer el nio tiene como misin satisfacer las aspiraciones narcisistas de los padres". El futuro paciente psicosomtico se somete al modelo ambicioso de los padres y se constituye en el "hijo ideal". Tambin se concuerda en rasgos narcisistas de personalidad que se encuentran en casi todos los cuadros psicopatolgicos. En especial se han encontrado en la hipertensin esencial, que tambin tenan factores de personalidad A, segn la escuela cognitiva. Martha Bekey, cita a Joyce Mc Dougall quien habla de una psicosis actual, de una confusin inconsciente que en la psicosis se resuelve en un pensamiento delirante, mientras que en el trastorno psicosomtico delira el cuerpo. Tambin observa que la alexitimia, debido a fallas en la relacin primitiva madre-hijo dificulta la distincin Yo-no Yo, al producirse una representacin disociada de la imagen parental en ideal y peligrosa. Sugiere que esta disociacin patolgica suele ser provocada por la falta del papel estructurante del padre. Cmo engarzamos todo este meollo terico con lo psicosocial? Indudablemente, lo psicosocial engarza con la revitalizacin del famoso constructo fisiopatolgico de Hans Selye: el estrs. Segovia y colaboradores aportan en un valioso trabajo lo siguiente: "el final del estrs crnico sera la depresin" (9). Habra varios tipos de estrs, pero sintetizando diramos que existe uno cotidiano y normal que nos prepara para la lucha o para la huda, para luego retornar a una homeostasis que siempre es inestable. Cuando el

estrs se vuelve repetido, ya nos encontraramos con el distrs, que puede llevar a la depresin, y despus, si sta se cronifica, a la muerte neuronal en algunas zonas cerebrales, esto ha sido expresado con suma claridad por el Prof. Leonard (5), el Dr. Zieher y otros investigadores de la neurobiologa. La depresin, como ya seal Pichon Rivire (8) es la causa primitiva de todas las enfermedades mentales, se instala de manera diversa de acuerdo con la personalidad de base del paciente en cuestin. Caso clnico: Llega a la consulta una paciente viuda de 78 aos, con la queja depresiva, de una ruptura en la comunicacin con su hija, soltera, abogada de 54 aos. Viene solicitando ayuda para convencer a su hija de que quiere llevarse bien con ella y al mismo tiempo retomar una comunicacin rota por decisin filial. Despus de tres o cuatro sesiones, realizadas en 2003, se va de la terapia, porque su hija no adviene a realizar unas entrevistas vinculares para ver qu pasa entre ellas. En los primeros das de agosto reaparece H. con el propsito de realizar algunas entrevistas con su hija. Pautamos la fecha y se hacen dos entrevistas. En la primera, la hija le echa en cara a su madre, que en diciembre del ao pasado la dej plantada en Mar del Plata, donde vive un hermano, viajando sola en vez de hacerlo con ella. Plantea que la madre tiene vnculos superficiales y que a ella no le interesa conversar de lo que hacen las amigas de ella, porque ella no dice nada de ella misma. La madre escucha en silencio sin poder defenderse y acepta que se equivoc en esa oportunidad. Pautamos realizar tres o cuatro entrevistas y no se niegan ninguna de las dos, a pesar de la dificultad de la madre de tener que venir de Lomas de Zamora a la Capital. En la segunda entrevista, sigue atacando la hija a su madre, diciendo que ella est muy tranquila con su conciencia y que es muy catlica, que hace retiros y encuentros y no necesita de su madre para convivir ni hablar por telfono siquiera, y que su madre est muy enferma y que necesita tratarse psiquitrica y psicolgicamente. Quedamos en realizar una tercera reunin, pero a los dos das llama H. diciendo que su hija no quiere reunirse ms, y que ella hace varios das que no duerme y que le subi la presin a 18 de mxima, le ofrezco mis servicios para que ese mismo da venga para medicarla, y me descalifica, diciendo que ver a su clnico y si tiene que tomar alguna medicacin se la dar l. A posteriori de ver al clnico me llama para decirme que yo no la trat, y que yo tendra que haberla medicado en la segunda entrevista, yo le aclaro que mi funcin estaba en el vnculo de ella con su hija y que si fracas la terapia, fue por decisin de su hija de interrumpir un encuadre que se haba pautado. Sin explayarme ms, vemos aqu una persona sometida a los arbitrios de su hija, como lo fue antes a su marido y a su madre, con una dificultad en la teraputica de expresar francamente todo lo que senta, somatizando inmediatamente y viviendo persecutoriamente la sesin de psicoterapia. Ac podemos ver cmo la ruptura con su hija le produjo una situacin estresante y de prdida, que repercuti producindole un cuadro depresivo, que termin en una enfermedad psicosomtica. Aqu traera otro constructo que est cada da usndose ms, el de "resiliencia", que sera la capacidad de la persona de resolver las adversidades sin deterioro fsico ni psquico. Sera equiparable al concepto de Pichn de "adaptacin activa a la realidad", muy distinto a la

adaptacin que pregona la psiquiatra americana. La realidad me impone determinadas normas, algunas de las cuales es necesario cumplir, trabajar para mi sustento, dormir para tener un necesario descanso, comunicarme con mi familia de la cual formo parte y contribuyo a sus funciones. Pero puede haber estresores no deseados, en el rea laboral, en el rea social, en el exceso de horas comprometidas en el trabajo, en el maltrato o acoso moral de los superiores. Todo esto pone a prueba mi capacidad de "digestin" de las situaciones negativas de la existencia, y podr o no salir a flote de acuerdo con las reservas innatas y adquiridas, pero ello no significa que van a estar intactas siempre. En el diario de Ana Frank, fechado el 7 de marzo de 1944, encontramos una frase que demuestra lo que era la resiliencia de ella: "Quien tiene coraje y confianza no zozobrar jams en la angustia". Otro ejemplo de resiliencia lo tenemos en Victor Frankl, sobreviviente de varios campos de concentracin, donde murieron todos sus familiares y quien expresa: "no hay nada en el mundo que ayude ms efectivamente a una persona a sobrevivir, hasta en las peores condiciones, que conocer el sentido de su vida". "Promover la resiliencia es reconocer la fortaleza ms all de la vulnerabilidad. Apunta a mejorar la calidad de vida de las personas a partir de sus propios significados, segn ellos perciben y se enfrentan al mundo" (Conceptos vertidos por Aldo Melillo) (7). Yendo ms all de lo individual intrapsquico como consecuencia de estresores repetidos, podemos traer al tapete un sndrome poco conocido o ms bien "negado" por razones que no conocemos, que sera el "mal de las computadoras o sndrome de Kokomosha". El diario Clarn hace un mes aproximadamente, public un artculo donde se alertaba acerca de la posibilidad de sufrir diversas alteraciones benignas, pero que podran no serlo tanto, por el exceso de exposicin a las computadoras, en ese artculo, se refera a la aparicin de cansancio visual, cefaleas, dolores de columna por las horas de estar sentado frente a las computadoras y alertaba sobre la conveniencia de limitar el uso. Hace ya quince aos, vino a la consulta, un empleado de la Anses que llamaremos E. que dijo tener el sndrome de Kokomosha. Yo le pregunt cmo saba que exista esta patologa y me relat que haba un trabajo hecho por un japons, y escrito en ingls que refera a lo que ocurra cuando una persona estaba durante ocho horas o ms delante de una computadora durante ms de diez aos. "Este es mi caso". E. tena en ese entonces 53 aos y aparentaba ms de 60, el escaso pelo encanecido, una actitud de vencido, con quejas psicosomticas diversas: cefaleas a repeticin, dolor ulceroso, tratado con ranitidina, hipertensin esencial, fatiga crnica, prdida de la memoria y otros sntomas que denotaban un envejecimiento precoz. Esto, segn me cont, fue debido a que en un momento dado en el departamento donde el trabajaba haba ms de diez personas, que despus quedaron slo tres, y se fue desgastando tratando de suplir como pudo la sobrecarga laboral durante ocho horas diarias de labor. Inmediatamente le extend una licencia por un mes, que fue prorrogada, mes a mes hasta cumplir un ao, en el cual solicit una jubilacin por discapacidad. Esto le fue concedido y lentamente se fue recuperando psquicamente, encontr algo que lo hizo muy feliz, comenz a colaborar en una revista de historietas dibujando.

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Bibliografa 1. CHEVNIK, Mauricio: "La clnica psicosomtica y sus fronteras" (Publicado en MPS Medicina Psicosomtica, n 64, Buenos Aires, 1995). 2. FENICHEL, Otto: "Teora psicoanaltica de las neurosis" (Paids. Buenos Aires. 1971). 3. GALLEGO LLUESMA, Octavio: "Personalidad A en pacientes con hipertensin" (Publicado en MPS Medicina Psicosomtica, n 64, Buenos Aires, 1995). 4. KOROVSKY, Edgardo: "Psicosomtica psicoanaltica" (Ed. Roca Viva. Montevideo, 1993). 5. LEONARD, Bryan: "El estrs como precipitante de la depresin" (Conferencia dictada en el Hotel Claridge, el 31-VIII-2004). 6. LIBERMAN, David: "Lingstica, interaccin comunicativa y proceso psicoanaltico" (Tomo III, pg. 172 Nueva Visin. Buenos Aires, 1972). 7. MELILLO, Aldo y col.: "Resiliencia. Descubriendo las propias fortalezas" (Paids. Lanus. 2002). 8. PICHON RIVIERE, Enrique: "Del psicoanlisis a la Psicologa Social" (Tomo II, pg. 277, Ed. Galerna. Buenos Aires, 1971). 9. SEGOVIA, M. C. BARUA Y JONES: "Papel del estrs psicolgico en la gnesis de la depresin" (Publicado en "Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina", Vol. 48, Buenos Aires, 2002). 10. SIVAK, Roberto: "Alexitimia, la dificultad para verbalizar afectos". (Paids. Buenos Aires, 1997). 11. WARNES, Hctor: "Alexitimia y el proceso del dolor" (Publicado en Revista SINOPSIS, n 1, Buenos Aires, 1985).

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8 de JULIO de 2005
APSA Formacin
CARRERA DE ESPECIALIDAD EN PSIQUIATRA Con Sistema de Residencia Instituto Superior de Formacin de Postgrado. Unidad Docente de Postgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. AUTORIDADES Director Roger Montenegro. Subdirector Juan Carlos Ferrali. Secretara Acadmica Silvia Trtalo, Alejandro Ferreira, Diego Jatuff, Juan Camona, Aurora Dieiro, Sergio Griselli, Gustavo Narinsky, Ricardo Testa, Maximiliano Luna. Secretara Administrativa Nelly Encabo. Comit de tica Hayde Andrs, Lucila Agnese, Lola Luna, Hctor Luna, Roberto Losso. Comit de Docencia e Investigacin de la Carrera Liliana Millas, Humberto Persano, Roberto Sivak, Curt Hacker, Elena Levn, Felipe Daz Usandivaras. Comit de Docencia e Investigacin de Educacin Contnua Sebastin Alvano, Carlos Luchina, Jos Bonet. Coordinacin de Programas de Educacin Contnua Gustavo Narinsky. Area de Publicaciones e Informtica Ren Ugarte, Ricardo Testa, Gustavo Narinsky, Juan Camona, Diego Jatuff, Alejandro Ferreira. Coordinacin de Ateneos Clnico-Teraputicos Alejandro Ferreira, Aurora Dieiro, Silvia Trtalo, Gustavo Narinsky, Hugo Carroll, Jos Shliapochnik, Ricardo Testa, Juan Camona, Sergio Griselli, Diego Jatuff, Mnica Raffo, Maximiliano Luna. PROGRAMA CURRICULAR PRIMER AO 1 Cuatrimestre - Ateneo Clnico - Clnica Psiquitrica I (1 parte) - Introduccin a la Filosofa - Teraputica I (1 parte) - Psicologa I (1 parte) - Metodologa de la Investigacin - Neurobiologa - Psicofarmacologa (1 parte) - Supervisin Institucional 2 Cuatrimestre - Ateneo Clnico - Clnica Psiquitrica I (2 parte) - Biotica - Teraputica I (2 parte) - Psicologa I (2 parte) - Neurologa - Psicofarmacologa (2 parte) - Supervisin Clnico Teraputica - Supervisin Institucional SEGUNDO AO 1 Cuatrimestre - Ateneo Clnico - Clnica Psiquitrica II (1 parte) - Epistemologa - Psicologa II (1 parte) - Teraputica II (1 parte) - Antropologa - Supervisin Clnico Teraputica - Supervisin Psicofarmacolgica - Supervisin Institucional 2 Cuatrimestre - Ateneo Clnico - Clnica Psiquitrica II (2 parte) - Psicologa II (2 parte) - Teraputica II (2 parte) - Sociologa - Psicologa Social - Supervisin Clnico Teraputica - Supervisin Psicofarmacolgica - Supervisin Institucional TERCER AO 1 Cuatrimestre - Ateneo Clnico - Clnica Psiquitrica III (1 parte) - Psicologa III (1 parte) - Teraputica III (1 parte) - Psiquiatra Infanto-Juvenil - Gerontopsiquiatra - Psiquiatra Forense - Supervisin Clnico Teraputica - Supervisin Institucional 2 Cuatrimestre - Ateneo clnico - Clnica Psiquitrica III (2 parte) - Psicologa III (2 parte) - Teraputica III (2 parte) - Psiquiatra Social y Comunitario - Supervisin Clnico Teraputica de Familia - Supervisin Clnico Teraputica - Supervisin Psicofarmacolgica - Supervisin Institucional CUARTO AO Pasantas en Instituciones de Prevencin, Asistencia y Rehabilitacin, acreditadas, Nacionales y Extranjeras, con adecuada Supervisin y Evaluacin. HOSPITALES DE REFERENCIA - Hospital Rivadavia (Hector Luna) - Hospital Fernndez (Lola Luna) - Hospital Argerich (Carlos Coquet) - Hospital Alvear (Oscar Taber) - Hospital Alvarez (Eduardo Grande) - Hospital Naval (Ricardo Dickson) - Hospital Militar (Aldo Calzinari) - CEMIC (Pablo Rozic) - Hospital Marie Curie (Liliana Salas)

XII JORNADA DE NEUROCIENCIA Y USO RACIONAL DE PSICOFRMACOS

Presidida por: Dr. Luis M. Zieher Ex Profesor Regular Titular de Farmacologa de la Facultad de Medicina, U.B.A.

Organizado por: Fundacin de Estudios Farmacolgicos y de Medicamentos (FEFYM) y Revista Psicofarmacologa

Paseo La Plaza - Sala Pablo Neruda Av. Corrientes 1660, Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina

psicofarmacologa
Revista latinoamericana de psicofarmacologa y neurociencia

PASANTIAS - Hospital de Clnicas Jos de San Martn (Servicio Infanto Juvenil, Dra. Lucila Agnese) - Hospital Borda (M. A. Materazzi, Humberto Persano, Lucio Mastandrea) CUERPO DOCENTE Clnica I, II y III Juan Carlos Ferrali, Ral Hugo Carroll, Ester Allegue, Edmundo Saimovici ,Jos Shliapochnick. Terapetica I y II Humberto Gobbi. Terapetica III Humberto Persano. Psicologa I y II Leonor Simonassi. Psicologa III Mariana Maristany, Liliana Zanuso, Carlos Ottonello. Psicofarmacologa Carlos Rojtember, Sebastin Alvano, Carlos Lamela, Alejandro Lagomarsino, Luis Herbst, Sergio Halsband, Anibal Goldchluk, Rubn Barenbaum. Psiquiatria Forense Ren Ral Ugarte, Carlos Rodriguez Pea. Biotica y Filosofa Juan Esteban Belderrain. Neurobiologa y Neurologa Mnica Alonso, Jos Shliapochnick. Metodologa de la Investigacin Mercedes Carrasco. Antropologa Ren Ugarte, Silvia Raggi. Epistemologa Alicia Gianella. Psicologa Social Diana Mrmora. Sociologa Jimena Arias Feijo. Psiquiatra Social y Comunitaria Cesar Lucchetti. Infanto-Juvenil Nieves Grieco, Basile, Moriconi, Lourdes Raineri. Gerontopsiquiatra Hayde Andrs, Alicia Kabanchik. Supervisores Clnico-Terapeticos Gustavo Delucchi, Roberto Losso, Luis Rila, Pablo Rozic, Roberto Sivak, Sergio Rojtemberg, Rubn Barenbaum. Supervisores de Prcticas Hospitalarias Alejandro Ferreira, Sergio Griselli, Gustavo Narinsky, Mnica Raffo, Silvia Trtalo, Maximiliano Luna, Aurora Dinieiro, Maribel Maag, Natalia Mlaga, Julieta Falicoff. INFORMACION Rincn 355 (1004) - Buenos Aires - Argentina Tel/fax: (54 11) 4952-1249/1534 www.apsa.org.ar - eduapsa@apsa.org.ar sacademica@apsa.org.ar

CURSOS DE FORMACION DE POSTGRADO CURSO Adicciones: actualizaciones Director: Dr. Jos Capece Inicio: 11 de junio - Das: Sbados Horario: 9.30/13.00 - Lugar: APSA Ansiedad: fundamentos para el diagnostico, clnica y teraputica de los trastornos de ansiedad Director: Dr. Alfredo Cia Inicio: 7 de junio - Das: Martes Horario: 19.30/22.30 - Lugar: APSA Antropologia psiquiatrica Director: Dra. M. M. Baccaro, Dr. R. Ugarte Inicio: Julio - Das: Virtual Horario: Virtual - Lugar: Virtual Trastornos de la personalidad Director: Dra. Adhelma Pereira Inicio: 5 de mayo - Das: Sbados Horario: 9.00/14.00 - Lugar: APSA Planificacion estratgica en salud mental Director: Dr. Mario Rovere Inicio: Mayo - Das: Viernes/Sbados Lugar: APSA Nomenclatura, Clasificacin y Diagnstico Director: Dr. Ricardo Testa Inicio: 6 de mayo - Das: Viernes Horario: 17.30/20.00 - Lugar: APSA Psicofarmacologa Director: Dr. A. Goldchluk, Dr. S. Alvano Inicio: Julio - Das: Viernes // Sbados Horario: 18.30/20.00 // 12.00/18.00 - Lugar: APSA Psicogeriatra Director: Dra. Andres, Dra. Kabanchik Inicio: Agosto - Das: 2do. Sbado Horario: 10.00/16.30 - Lugar: SAGG Psiquiatra Legal Director: Dr. Ren Ugarte Inicio: 4 de mayo - Das: Mircoles Horario: 17.00/19.00 - Lugar: APSA Trastornos de la conducta alimentaria Director: Dra. Graciela Onofrio Inicio: Junio - Das: Sbados Horario: 14.00/19.00 - Lugar: APSA Psicopatologa del adolescente y su familia Director: Dr. Hctor Basile Inicio: Mayo - Das: Lunes Horario: 19.00/21.00 - Lugar: APSA Psicofarmacologa infanto-Juvenil Director: Dr. Hctor Basile Inicio: - Das: Lunes Horario: 19.00/21.00 - Lugar: APSA Psicoterapa por el Arte Director: Dr. Jos Shliapochnick Inicio: 13 de abril - Das: Mircoles Horario: 20.30/22.00 - Lugar: APSA Informes e inscripcin: Rincn 355 (1004) Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina Tel/fax: (54 11) 4952-1249/1534 cursos@apsa.org.ar - www.apsa.org.ar

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ADICCIONES: MITOS Y CREENCIAS


Dr. Capece Jos
Mdico psiquiatra y psicoteraputa. Miembro Titular del CTC (Centro de Terapia Cognitiva de Buenos Aires). Docente Universitario ( Facultad de Medicina, UBA. Carrera de Psicologa, UMSA ). Miembro Presidente del Captulo de Drogadependencia y Alcoholismo de Apsa. E-mail: jcapece@intramed.net.ar

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Dra. Mora Dubuc Vernica


Mdica psiquiatra y psicoanalista. Especialista en coordinacin grupal. Miembro vicepresidente del Captulo de Drogadependencia y Alcoholismo de APSA. Maestrando en gestin de Servicios de Salud Mental. Coordinadora del equipo de Salud Mental, Fundacin Creer y Crecer, Asesora en polticas pblicas en Salud Mental, Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires. E-mail: moradubuc@yahoo.com

Dr. De Vega Gustavo


Mdico Psiquiatra, Director de AVCD, Docente Facultad de Psicologa de la UNR, Secretario Captulo de Drogadependencia y Alcoholismo de APSA, Maestrando en Desarrollo Local. E-mail: avcd@citynet.net.ar

RESUMEN La patologa adictiva, en tanto problema social, est sujeta por mitos y creencias que condicionan la prctica preventiva y las modalidades teraputicas. Se considera la perspectiva de los mitos mesinico y cnico. El Programa de 12 pasos como estrategia teraputica adquiere mayor eficacia en tanto se integra a otras modalidades. La importancia de su prescripcin segn criterios basados en la evidencia. Se recorre la historia del modelo de comunidad teraputica y se advierte cmo el modelo mtico deviene en graves distorsiones mientras que la alternativa profesionalizada resulta en un modelo vlido de tratamiento en la actualidad. Se concluye con la importancia del vnculo como sostn de cualquier estrategia teraputica. PALABRAS CLAVE adicciones, mitos, creencias, mito mesinico, mito cnico, programa 12 pasos, Comunidad Teraputica, evidencia. INTRODUCCION El mbito del consumo de sustancias se ha configurado como un espacio de investigacin complejo que demanda de una comprensin flexible y que muestra vnculos con muchos otros fenmenos del comportamiento humano (violencia, abuso sexual, comportamientos de riesgo). En particular, el consumo de sustancias psicoactivas ha sido una prctica usual para la cultura. Los estudios antropolgicos atribuyen su generalizada modalidad presente a un cambio en los patrones de uso de las sustancias. Se ha pasado de un modelo tradicional ritualizado y ligado a prcticas mgicas, religiosas, curativas o alimentarias, hacia otro modelo "consumista", que transforma la droga en objeto de consumo, sujeto a las leyes de la oferta y la demanda por encima de otras formulaciones legales, sin contextos reguladores de su consumo y haciendo de la conducta de consumo un acto cada vez ms individual y menos social. Entre las causas reconocidas como ms frecuentes para el uso de drogas estn la bsqueda de placer o la diversin (>50%), seguida por la curiosidad, el deseo de nuevas sensaciones y la droga como facilitador de pertenencia social (algo menos del 50%), y otros a mayor distancia, como la trasgresin, el escape de problemas personales, la enfermedad, la frustracin o el placer. El uso y abuso de sustancias pueden pensarse como un acto individual, pero no es menos cierto que la dimensin alcanzada es tal que trazar un lmite entre lo individual y lo social resulta por lo menos difcil. Por ello, si admitimos que el abuso de drogas es un problema de salud, deberemos aadir de inmediato que estamos hablando tanto de salud individual como de salud pblica. Y, si lo definimos como un problema social, se tendr que admitir que buena parte de sus consecuencias y de los problemas asociados a l, demandan intervenciones comunitarias tanto como medidas preventivas.

EL MITO MESINICO A la hora de pensar en la prevencin, sobre todo de las situaciones vinculadas al abuso y sus riesgos, son muchos los mitos y creencias que atraviesan el campo de intervencin. Para nuestra cultura judeo-cristiana occidental, el mito mesinico quizs sea el ms omnipresente. Y resulta para algunos, como es el caso de P. Riviere, (1) hasta un momento inevitable a la hora de encarar una tarea de cualquier ndole por parte de un grupo. "Las soluciones vendrn de otro sujeto todopoderoso que nos rescatar de todo sufrimiento". Sin embargo, en el proceso de maduracin, la misma tarea nos enfrentar con la necesaria asuncin de la cuota de responsabilidad que a cada uno cabe y slo as se har posible la accin solidaria y protagnica de los participantes de la experiencia. Las resistencias sern mltiples y podrn ser interpretadas de diferentes maneras. EL MTO CINICO Duro es enfrentar cierto pensamiento instalado entre los jvenes de hoy que parece encarnar el prototipo humano del credo cnico que como Digenes de Sinope, proclama la autosuficiencia y niega la necesidad de valores como la familia, la cultura y el Estado. Digenes, en la antigua Atenas del s. IV a.c., neg los fundamentos de toda organizacin social y postul "la vida natural del hombre", convirtindose en la prctica de sus ideas en un pensador que abre su paso al cinismo en su versin ms extrema. MODALIDADES TERAPUTICAS: ALCOHLICOS ANMNIMOS Y OTROS GRUPOS DE 12 PASOS Las adicciones han permanecido hasta hace poco tiempo fuera del territorio del pensamiento cientfico, por lo tanto de la investigacin y la sana evidencia. An hoy nos encontramos con desarrollos arbitrarios y prejuiciosos vinculados a creencias rgidas. Qu podemos aportar hoy en razn de la eficacia sobre los grupos de Ayuda Mutua (originalmente Alcohlicos Annimos o AA), que antao fueran objeto, ya de discriminacin, ya de idealizacin por parte de la poblacin mdica, generndose as sobre-prescripciones o derivaciones erradas y un mayor nmero de fracasos teraputicos. Los grupos de ayuda mutua, cuyo originario es AA, son una verdadera red social cuyo objetivo es sostener la sobriedad y un estilo de vida saludable; la estructura y funcin estn guiados segn los "doce pasos" y las " doce tradiciones". Nacen en EE.UU. en 1935, se fueron extendiendo hasta la actualidad, llegando a ms de 100 naciones, con ms de 97.000 grupos diarios y mas de 2 millones de personas como miembros activos (2). Ahora bien, segn lo aprendido desde la evidencia: cules son las variables que deben tenerse en cuenta a la hora de la derivacin? Actualmente se describen "con mayor probabilidad de xito en los tratamientos de ayuda mutua" a aquellas personas: (3)
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- Entre 30 y 60 aos. - Mayor gravedad de consumo. - Red primaria (familiar) poco o nada continente. - Red secundaria escasa o nula. - Estado de cambio contemplativo (Segn Pochaska y Di Clementis). - Pacientes " Preocupados por el sentido de la vida" o paradigmas existenciales. Tendrn menor probabilidad de xito: - Pacientes con comorbilidad psiquitrica: a mayor gravedad de patologa dual. - Depresin mayor activa. - Trastornos de personalidad asociados descompensados: antisocial, histrinico, lmite, fbico. - Rasgos de personalidad o paradigmas racionales-individualistas. Cul es la eficacia relativa de los tratamientos combinados entre profesionales y los grupos de NA? El meta-anlisis de Emrick y col. sobre 107 estudios es contundente: "Los pacientes tratados por profesionales que concurrieron regularmente antes o despus de dicho tratamiento a los grupos, mejoraron la conducta alcohlica ms que aquellos pacientes que no concurrieron a los grupos". Hoy sabemos que la integracin aumenta la efectividad de ambos por separado. Podemos hacer alguna recomendacin en relacin a este tem? Es importante que el profesional conozca el lenguaje y la cultura peculiar de cada programa. Que reconozca los puntos de vista semejantes o diferentes. La interaccin puede ser simultnea, alternante o secuencial. Se debe ser sensible a las particularidades del paciente como es el caso de los adolescentes, la eleccin sexual, la etnia, el gnero, o dualidad diagnstica. Es inconveniente e irresponsable dirigir a toda persona a un tratamiento sin considerar sus caractersticas particulares y sin monitorear la respuesta al mismo. Tambin lo es el hecho de la insistencia de la prescripcin o la interpretacin como resistencial en el caso de pacientes que se nieguen a concurrir o cuya sintomatologa se exacerba. Los costos posibles por tratamientos fallidos implican ms aos de consumo activo, riesgo de vida para esta persona, daos orgnicos y sufrimiento psquico, deterioro de lazos familiares, violencia domstica y social incrementada, deterioro laboral, econmico y social. Por lo tanto mayor costo sanitario. LA COMUNIDAD TERAPUTICA El origen y desarrollo de la comunidad teraputica (CT) se puede rastrear hasta las experiencias comunitarias milenarias (4) generalmente rodeadas de un halo mstico o sobrenatural. Sin embargo, esta modalidad de abordaje especfico de las problemticas del montaje txico, se desarrolla en la ltima mitad del siglo XX, siendo Synanon y Daytop en los EE.UU., y el Proyecto Uomo en Italia, los ms slidos referentes histricos. En nuestro pas se inician las primeras experiencias de CT promediando la dcada de 1970 con Programa Andrs y Viaje de Vuelta, instituciones confesionales de fuerte impronta en nuestro medio. Desgraciadamente, en nuestro pas, las llamadas CT se han mantenido distanciadas del circuito de las instituciones de salud mental durante muchos aos. Tanto por unos como por otros, y salvo contadas y honrosas excepciones, fue una distante y conflictiva relacin hasta que, en los ltimos aos de la dcada pasada, se legisl el actual sistema normativo que rige las condiciones de habilitacin y funcionamiento de las comunidades teraputicas dentro de un marco de profesionalizacin y

acreditacin cientfica. Es en este contexto donde mitos y creencias absolutamente estereotipadas desdibujan el verdadero criterio de eficacia y eficiencia de las CT. En general se tiene el prejuicio de considerar a la comunidad teraputica como una "granja" suburbana o situada en zona rural alejada de la ciudad, idntica entre otras homogneas, verticalistas, autoritarias y represivas, donde se realizan intervenciones abstencionistas, asimilando el criterio de CT, exclusiva y distorsionadamente, a una instancia de internacin con aislamiento y alejamiento prolongado, sin contacto con la familia por largos perodos de tiempo y con un programa "conductista" con premios y castigos de toda ndole. Todo esto no tiene nada que ver con una CT profesionalizada (5), si bien es absolutamente verdadero que todava algunos persisten en estas prcticas, tanto por desconocimiento como por negligencia. Esas experiencias asistemticas, voluntaristas, repetitivas de ms de lo mismo, crpticas y aisladas, se pueden considerar, en el mejor de los casos, como espacios de autoayuda o comunidades de vida, donde excepcionalmente se puede considerar la contencin identificatoria como recurso que, quizs en algunos sujetos, permita la transicin hacia otras alternativas teraputicas profesionales con suficiente respaldo cientfico, legal e interdisciplinario. Los gritos y la sola catarsis, la humillacin reiterada, el cavar, tapar y destapar el mismo pozo sin parar, las duchas fras a la madrugada, la microlimpieza, el portar carteles y el absoluto sometimiento a la indignidad ms horrorosa, son recursos bestiales que nada tienen que ver con los criterios ticos del modelo profesionalizado de la CT. Por lo tanto, para desmistificar estas complejas prcticas es necesario que, tanto los profesionales tradicionales como los miembros de los equipos tcnicos de las instituciones que pretenden desarrollar el modelo preventivo-asistencial de la CT, puedan realizar la imprescindible capacitacin, actualizacin e intercambios permanentes que habilitan una Comunidad Teraputica de alta complejidad psicosocial, interdisciplinaria y de excelencia integral. A MODO DE UNA CONCLUSION POSIBLE As como el hombre/mujer busca negar en la omnipotencia, tambin busca sanar en la herida y el dolor. Dice Clarisa Pinkola Ests: ...cuando un hombre se enfrenta con su herida, la lgrima asoma con naturalidad en su ojo y sus lealtades exteriores e interiores se aclaran y se fortalecen" (6). El mito griego de Filoctetes lo describe bien. Herido en el pie durante la batalla, su herida no curaba y se torn nauseabunda e intensamente dolorosa, al punto que sus gritos provocaron el que sus compaeros lo abandonasen en la isla de Lemnos. Sobrevivi igual, gracias al arco mgico de Heracles, que conserv. Un grupo de hombres quiso enfrentar el hedor para robarle el arco y la flecha mgicos. Lo echaron a suerte y le toc al ms joven. Cubierto en un lienzo empapado en aguas de mar para tolerar el espantoso olor, se acerc sin poder evitar los desgarradores gritos del atormentado Filoctetes. Sin embargo, al momento de tomar el arco y la flecha, vio el rostro iluminado del moribundo. Algo, no supo qu, lo hizo echarse a llorar y se sinti invadido por la compasin. Y en lugar de despojarlo, lo limpi, lo cuid y lo acompa hasta poderlo llevar al mdico Asclepio. Es esa herida que para cada uno de nosotros tiene su origen, la que hay que "curar" en la compaa de un otro, capaz de compadecer.

Bibliografa 1.Pichn Riviere E. "El proceso grupal. Del Psicoanlisis a la psicologa social" de Edicin Nueva Visin, Bs As 1981 6ta edicin. 2. Schulz, J. " Twelve Step Programs and other Recovery Oriented Interventions" Principles of Addiction Medicine, 3rd edit. ASAM. Edit. Maryland, 2003. 3. Emrick, C. " Alcoholics Anonymous and other 12-step Groups" Textbook of Substance Abuse Treatment." 2nd Edit. The American Psychiatric Press, Washington, 1999. 3. Emrick, C. " Alcoholics Anonymous and other 12-step Groups" Textbook of Substance Abuse Treatment." 2nd Edit. The American Psychiatric Press, Washington, 1999. 4.Glaser, F. B.: Los orgenes de la comunidad teraputica libre de drogas: Una historia Retrospectiva. Publicacin de la Fac. de Medicina de la Univ. de Toronto. Toronto, 1974. 5. Frankel, B.: Transforming identities: context, power and ideology in a therapeutic Community. New York. Ed. Peter Lang. 1989. 6. Pinkola Estes, C. "Mujeres que corren con los lobos" Edit. Sine Quanon, Edicin de agosto de 2002 por Printing Books , Buenos Aires, Argentina. 1ra edicin en espaol, julio del 2000 por Ediciones B, Barcelona. Espaa.

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UN LUGAR PARA LO MEDITICO


Dra. Mara de los Angeles Lpez Geist
Mdica Psiquiatra. Periodista Mdico. Vicepresidenta del Captulo de Medios y Vida Cotidiana de APSA. E-mail: malg@uolsinectis.com.ar

RESUMEN A veces, los paradigmas de las ciencias envejecen y se necesitan nuevas disciplinas. El nacimiento y el crecimiento de los estudios culturales, los estudios sobre nuevas tecnologas de la comunicacin, la alfabetizacin meditica, etc. impactan y atraviesan las prcticas sociales y tambin las prcticas profesionales. Tal es el caso de la psiquiatra, la psicologa, el psicoanlisis, la sociologa, el periodismo, la antropologa, etc. Necesitamos generar y explicar el contexto en el que pensamos las principales temticas a desarrollar desde el "Captulo de medios y vida cotidiana" de la Asociacion de Psiquiatras Argentinos. Pero de qu modo podemos brindar guas contextuales para nuestros lectores y colegas? Las cadenas de conceptos articulados que hemos trado desde diversas disciplinas sociales se han convertido en un glosario. Necesitamos redefinir tanto los conceptos de "vida cotidiana" como de "nuevos entornos mediticos" en los cuales el psiquismo se configura. He aqu un sendero a travs de "lo meditico", que nos brinda un conjunto de conceptos que enmarcan la teora y que funciona a su vez como marco terico. La intencin es solo apuntar elementos tericos para pensar nuestra prctica profesional actual. PALABRAS CLAVE medios, produccion de sentido, dispositivo, campos. Pensar "lo meditico" incluye no slo un acercamiento a los medios en el sentido de los medios de comunicacin y difusin, sino tambin un acercamiento a las multimediaciones cotidianas de nuestro mundo de la vida tomado en el sentido de Husserl y de Habermas. Pensar "lo meditico" incluye un acercamiento profundo a los estudios de la comunicacin, pero no pretendiendo que Jakobson rinda cuenta con su modelo para el telgrafo para explicarla y hablar de emisor -canal- receptor como si nada hubiera ocurrido desde que los mensajes se transportaban por carta. Cul es el modelo til para pensar la instantaneidad de los mensajes, la superposicin de funciones emisor-receptor, las modificaciones que el receptor hace en el emisor? Quien hace zapping, no es acaso un emisor de una secuencia de imgenes producida por sus cambios de canal? (11). "Lo meditico" supone, tambin, un exhaustivo conocimiento del campo social en el que se manifiesta, y una apropiacin de los efectos que el giro lingstico (Saussure),el giro cultural (Jameson) y el giro semitico (Fabbri) han producido con sus marcas en el pensamiento actual. Si acaso concebimos un "sujeto meditico", no es un sujeto predeterminado, sino constituyndose en cada acto meditico y leyndose a posteriori. Quin es el sujeto de la enunciacin de un telediario? el locutor? la redaccin? la cadena que lo transmite? el grupo televisivo al que pertenece la cadena? las fuerzas polticas que estn detrs del grupo televisivo? Es como si hubiera un enunciador cada vez ms atrs, y el telespectador siempre es consciente de su presencia. No es sin bucear en la cultura que podemos acercarnos a lo meditico, y sobre todo, en la representacin y la significacin del otro. No es sin tomar contacto con lo que los filsofos actuales llaman "la crisis de las representaciones". Finalmente, como dira Deleuze (4), "hemos de con-

ceder la mxima importancia a la concepcin del otro como estructura: de ninguna manera como "forma" particular en un campo perceptivo (distinto de la forma "objeto" o de la forma "animal") sino como sistema que condiciona el funcionamiento del conjunto del campo perceptivo en general. Tenemos que distinguir, por lo tanto, el Otro-a priori, que designa esta estructura, y este otro-aqu, este otro-ah", lo cual nos anoticia de la perentoria necesidad de conceptualizar "el sentido del otro", o "el sentido" y "el otro" y " la produccin de sentido". Y all corremos a la Lgica del sentido de Deleuze, o al De cerca y de lejos de Levy-Strauss o descubrimos que Clifford Geertz, el antroplogo, apel a aquello de "conceptos de la experiencia cercana" y "conceptos de la experiencia lejana" que tom saben de quen? de Heinz Kohut! (7). Pensar "lo meditico" entonces, exigir, para quienes trabajamos en el campo de la subjetividad la "suspensin voluntaria de la incredulidad", para tomar contacto con el recorrido histrico de algunos conceptos que, proviniendo de las ciencias sociales, han evolucionado al margen del desarrollo de nuestra disciplina, y que al hacerlo nos han dejado por decirlo de alguna manera "muy atrs" en la teora y en la prctica. Quienes en la prctica diaria aplican los conocimientos de una semiologa mdica o psiquitrica, o atienden a una semiologa del lenguaje pueden estar alejados de los conceptos generados en el campo lingustico, audiovisual y semitico en general? hay nocin de la influencia de la teora de Lacan en los desarrollos de "lo audiovisual" en estas ltimas dcadas? Esto es decir, ms o menos que, aunque no se comulgue con la teora lacaniana, sera necio negar que varias disciplinas, fuera de la salud mental, lo incluyen en su currcula, y que luego esas disciplinas influyen sobre nosotros. "Lo lingstico" se convirti en una herramienta de trabajo intelectual para diversas ciencias, se convirti en un "objeto intelectual", un dispositivo, una mquina de produccin de sentidos, un medio capaz de fabricar un acontecimiento semitico. Levy-Strauss tambin, entonces, se lleva hacia la Antropologa los efectos de Saussure desplegando el estructuralismo, y ser Geertz -el antroplogo de la descripcin densa, el que plantea que "la extranjera no comienza en los mrgenes de los ros, sino en los de la piel"- quien tomar a las culturas como texto y operar efectivamente el giro lingstico en la antropologa cultural (6). Geertz cuestiona "A quin estn hoy destinadas la verosimilitud y la persuacin que comportan los textos antropolgicos: a la comunidad de estudiosos de la antropologa (de los africanistas) o a los sujetos de las descripciones etnogrficas (los africanos)? Geertz aporta as al giro meditico, la construccin del otro en los textos, escritos o visuales, los otros como espectculo y como espectadores, los otros y nosotros en la producin de sentido. (La redundancia es intencional, un recurso de los medios) . Mientras tanto, se produce un flujo o desplazamiento de categoras tericas hacia los estudios de comunicacin, sin que exista lugar reconocido en el mbito de las ciencias de la salud para incluir esos conceptos sino en forma tarda. Aunque cabe aqu mencionar a Eliseo Vern, socilogo argentino reconocido mundialmente por su sociosemitica, quien public en la dcada de 1960, en Buenos Aires en la Revista ACTA Psiquitrica Psicolgica de America Latina varios artculos.

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Si bien entre 1915 y 1960 la trascendencia de Saussure congela la lingstica, es con el reconocimiento de Peirce, la lingstica generativa de Chomsky, la escuela de Tartu y los efluvios del Crculo de Praga que comienzan a moverse los conceptos de una disciplina a otra, y del cuestionamiento mutuo y sucesivo de autores de diversa progenie, surge el desarrollo de la semitica visual, hoy excelentemente representada por la escuela sueca. Es Goran Sonesson quien explica lo que l llama el fracaso del giro meditico (una traduccin mas libre me permitiria decir "lo fallido" del giro meditico) (11). Pero otras cosas ocurran en el mundo con la mediatizacin del lenguaje. Bastante mala suerte tuvo la televisin. Nacida al pblico en la dcada de 1930, su fascinante tecnologa la convirti en un agente de propaganda perfectamente aprovechada por Goebbels y esto parece haber eclipsado sus potencialidades mediticas. A la televisin le ocurri algo similar a lo que ocurrira en nuestra poca a Internet: ser agente de la globalizacin eclipsa sus potencialidades. Hablo de mala suerte para la televisin por muchos motivos: imaginemos si, por ejemplo, en Italia, Rosellini hubiera podido desplegar su proyecto para televisin en la dcada de 1960. Rosellini lleg a filmar varios documentales pensados exclusivamente para televisin, incorporando elementos del lenguaje cinematogrfico, luego de su largo viaje a la India (1957) de donde trajo muchsimo material y tambin una esposa hind, pero ya los preberlusconianos haban tomado el mercado del entretenimiento por pantalla, adonde qued prisionera la televisin hasta nuestros das y la propuesta televisiva de Rosellini no tuvo cabida. La televisin no ha extraviado su historia, pero quienes oficialmente la han contado han omitido su implicacin sociocultural por su poder de significacin popular pues, como explican Jess Martn-Barbero y Germn Rey, la televisin es el "lugar" neurlgico de perversos encuentros y desencuentros entre mayoras y minoras representadas orgullosas o frustradas: "la televisin tiene bastante menos de instrumento de ocio y diversin que de escenario cotidiano de las ms secretas perversiones de lo social, y tambin de la constitucin de imaginarios colectivos desde los que las gentes se reconocen y representan lo que tienen derecho a esperar y desear". La televisin hoy en da le sigue siendo incmoda a algunos pues tiene un lugar estratgico en las dinmicas de la cultura cotidiana de las mayoras (5). El cine tambin ha mirado el psiquismo humano y lo meditico. En 1919, un joven director de cine sovitico, realiz varios experimentos psicolgicos con imgenes. El efecto Kuleshov es un experimento directamente relacionado con el muestreo emocional. Lev Kuleshov seleccion la imagen de un actor famoso -Mazhukhin- totalmente descontextualizada y la mont en tres secuencias distintas: junto a la de un plato de sopa humeante, junto a la de un cadver de una nia y junto a la de una mujer hermosa sexualmente deseable. Exhibi estos montajes a distintos grupos de personas y todos ellos respondieron que el actor mostraba, en cada caso, un gesto de hambre, dolor y deseo, respectivamente. Lo cierto es que el gesto era totalmente inexpresivo, en los tres casos era el mismo -pues era el mismo plano- y, adems, perteneca a una pelcula totalmente ajena al experimento. Aqu estaba el germen de los spots publicitarios cuando an no tenamos televisin. El descubrimiento demostraba el poder de la manipulacin de la secuencia de las imgenes, el poder de la edicin de imgenes, capaz de alterar la percepcin de los sujetos, en este caso la alteracin de la percepcin de las emociones del actor. Lev Kuleshov hizo otros experimentos, que demostraron el rol esencial del espectador en la creacin de la continuidad flmica y avanz sobre la nocin de que el productor de cine crea un "espacio fictivo" con la libertad de juntar tomas no relacionadas. Esta teora del montaje fue posteriormente adaptada por Eisenstein y otros. El cine mantiene la carcteristica de ritual de sueo colectivo. Ser otro cineasta, Christian Metz (8) quien tomar la fase del espejo de Lacan para teorizar sobre el sujeto, lo imaginario, lo simblico, el estadio de la pantalla, entre otros aspectos. Metz es, junto

con Baudry, el primer terico que reflexiona, semiticamente hablando, sobre el dispositivo. Foucault en el tratamiento de las formaciones discursivas incorpora en la Voluntad de Saber la nocin de "dispositivo". El dispositivo es la red que implica discursos, disposiciones, instituciones, reglamentos, leyes, enunciados cientficos, proposiciones filosficas, morales. No deja casi nada de lado. Lo ms importante es la naturaleza del vnculo que puede existir entre estos elementos heterogneos. "El trmino (dispositivo) est de moda entre los analistas y los profesionales de los medios de comunicacin. Mientras que la investigacin sobre los dispositivos en lo que se refiere al cine est bastante avanzada, sta apenas comienza con relacin a la televisin. (Alain Flageul, Televisin: la edad de oro de los dispositivos 1969-1983). Un discpulo de Metz, Roger Odin, continuar la produccin terica sobre "la produccin de sentido". Nuevamente, alguien fuera del campo de la salud mental descubre el enorme potencial representacional y significante de las filmaciones familiares. No solemos pedirle a nuestros pacientes que nos traigan los videos familiares. No solemos preguntarles tampoco: "Con qu pelculas soaba Ud. la vida o qu pelculas lo miraban a Ud. cuando era chico?" No nos interiorizamos de sus prcticas audiovisuales. La anamnesis de un nio registra cundo dijo su primera palabra, pero no registra cundo se movi por primera vez rtmicamente al escuchar msica, ni cundo imit algo visto por televisin. Estudios sobre televisin y nios, realizados desde la psiquiatra o el psicoanlisis, demuestran que un nio entre los diez y los doce meses puede imitar el juego que ha visto hacer con un mueco a un actor por televisin. Existen numerosos ejemplos de este tipo, pero siempre la posicin del observador tiende a no meterse con el dispositivo televisivo, sino ms bien tenindolo como objeto inerte, en general demonaco, como si el "comportamiento televisivo" le fuera ajeno a su campo. Si ese observador pudiera tomar la televisin o "lo meditico" como herramienta til, como dispositivo con el que puede interactuar, transformar o someter a sus necesidades, podr des-demonizar el medio. Sonesson (11) advierte que el fracaso del giro meditico radica en un error de los semilogos que no tienen en cuenta la especificidad de medios como el film y la televisin y observa que, desde que la semitica puso el foco en los medios, hace aproximadamente una docena de aos, la mayora de las contribuciones o bien se involucraron con la semitica hasta dejar afuera a los nuevos medios, o bien olvidaron la teora semitica subsumidos por la fascinacin de las nuevas posibilidades tecnolgicas. El televisor, como el equipo de realidad virtual, debe ser ubicado en el mundo de la vida. El mundo de la vida es opuesto al mundo construido de las ciencias, para Husserl. Habermas usa el trmino tambin en oposicin a la sociedad organizada, el llamado mundo del sistema. Sonesson plantea un mundo de la vida opuesto a los medios, o ms bien opuesto al mundo visto por los medios. Cuando Bourdieu escribi Sobre la televisin, lo hizo cercano al texto de Popper La televisin es mala maestra. Por lo tanto, los profesionales de las ciencias de la comunicacin estaban altamente susceptibilizados. A pesar del planteo del campo periodstico como campo social, que fue reconocido, se le critic cierto tono demonizante cuando habla de las estructuras invisibles y cierto descuido por la actividad de las audiencias, tornndolas nuevamente pasivas. "...Resulta sintomtica... la reduccin que Bourdieu hace en sus conferencias del campo meditico o televisivo al "campo periodstico"...",dice Garcia Canclini,... tampoco se pregunta por el lenguaje televisivo, por los tipos de interaccin que establece con diversos receptores y por la posibilidad de elaborar en forma crtica esos vnculos..."(De cmo Geertz y Bourdieu llegaron al exilio 1999). Hay dos textos que vienen a colacin para continuar abriendo brecha en este enjambre de cuestiones ligadas a "lo meditico": Los usos de la diversidad de Clifford Geertz (7) y Los usos sociales de la ciencia de P. Bourdieu (1).

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En la Introduccin de Los usos sociales de la ciencia (1) Patrick Champagne responde a las crticas recibidas por Bourdieu: "Los periodistas leyeron errneamente el ttulo mismo: porque fueron muchos los que creyeron leer "Contra la televisin", cuando su objetivo, y no estoy mal ubicado para decirlo consista antes bien en interrogarse sobre la posible contribucin de las ciencias sociales aun mejor dominio de esta tecnologa socialmente invasora, que ejerce una influencia creciente sobre cierta cantidad de universos, entre ellos, el nuestro". El "uso" es tambin una forma de conocimiento. El usuario es quien da sentido y vida al conocimiento. Sin el usuario, los conocimientos y las tecnologas no son conocimientos ni tecnologas. Hablamos en la lnea de Michel De Certeau, "lo que se escribe al hacer". De Certeau nos dice que el usuario no es un recipiente pasivo del mundo sino que en el uso siempre hay una posibilidad de creatividad, de escapar de lo que le impone a uno, de reinterpretar. Bourdieu aborda el tema del campo social de las ciencias y la necesidad de la nocin de intercambio en la produccin de nuevo pensamiento cientfico. Critica lo que llama el fetichismo del texto autonomizado que considera naci en Francia con la semiologa y que hoy vuelve a prosperar con lo que se denomina posmodernismo. Se refiere a aquellos que creen que para comprender un texto filosfico, un cdigo jurdico o un poema, no hay que conocer ms que su letra. Plantea que para comprender una produccin cultural no basta con referirse a su contenido textual, pero tampoco con referirse al contexto social. Su hiptesis de trabajo consiste en considerar "un universo intermedio -otra mediacin- en el que se incluyen los agentes y las instituciones que producen, reproducen o difunden el arte, la literatura o la ciencia. La nocin de campo pretende designar ese espacio relativamente

autnomo, ese microcosmos provisto de sus propias leyes. Ms adelante Bourdieu insiste en las especificidades de los campos cientficos. Contina respondiendo a Garcia Canclini: "La sociologa, al igual que todas las ciencias, tiene como misin descubrir cosas ocultas; al hacerlo, puede contribuir a minimizar la violencia simblica que se ejerce en las relaciones sociales en general y en las de comunicacin meditica en particular" (1). Un ltimo autor, en esta secuencia de autores y conceptos "usados" en el intento de un marco de referencia para pensar "lo meditico", es Fredric Jameson. Introduce el concepto de "tecnologa cultural": "Como parte de una produccin espacial que es tan determinante como problemtica, y conformada tanto por prcticas disciplinarias como antidisciplinarias, las tecnologas culturales abarcan simultneamente los discursos articulados de la profesionalizacion, la territorialidad y la diversidad. Ubicando sus "pblicos" en un rango cada vez ms amplio y diverso de disposiciones, lugares y contextos, las tecnologas culturales contemporneas contribuyen a y buscan legitimar su propia expansin espacial y discursiva. Esta es otra manera de decir que la produccin de textos no puede ser concebida fuera de la produccin de espacios (8). Es precisamente por esto ltimo que "lo meditico" debe tener un lugar en los discursos que atraviesan las prcticas de la salud mental. Ciertamente frente a "lo meditico": recorrer, circular, "mediar" tramas significantes con hilados que aparentan inasibilidad, puede a veces hacernos correr el riesgo de olvidar la materialidad del sentido. Pero evitar este trnsito nos somete a un riesgo peor, y es subsumirnos en la materialidad del vidrio de la pantalla del televisor.

Bibliografa 1. Pierre Bourdieu. Los usos sociales de la ciencia. Nueva Visin. Bs.As.2000. 2. Pierre Bourdieu. Sobre la Televisin. Ed. Anagrama. Barcelona.1997. 3. Patrick Champagne .La visin meditica. (en La miseria del mundo. P. Bourdieu). Fondo de Cultura Econmica.Buenos Aires. 1999. 4. Gilles Deleuze. Lgica del sentido. Paidos. Barcelona. 1989. 5. Ral Fuentes Navarro. En, sobre, bajo, ante la televisin: Pierre Bourdieu y los estudios socioculturales de la comunicacin. Revista Debate Social. N.3. ITESO. Mxico. 6. Clifford Geertz. La interpretacin de las culturas. Gedisa. 1988. 7. Clifford Geertz. Los usos de la diversidad. Paidos. 1996. 8. Fredric Jameson. Conflictos interdisciplinarios en la investigacin de la cultura. Rev. Alteridades 5. Departamento de Antropologa. Univ. Autnoma de Mxico.1993. 9. Christian Metz.El significante imaginario. Paidos. 2001. 10. Francisco Osorio. El Sentido y El Otro. Un ensayo desde Clifford Geertz, Gilles Deleuze y Jean Baudrillard.Cinta de Moebio. Revista de Epsitemologa de Ciencias Sociales. Dic. 1998. Univ. de Chile. 11. Goran Sonesson (1)- The multimediation of the lifeworld. (in Semiotics of the Media. Procedings of an international congrss,Kassel,1995. Nth, Winfried, (ed). Mouton de Gruyter, Berlin & New York 1997; 61-78 (La multimediacin del mundo de la vida .Material online de la ctedra de Semitica Visual de la Universidad de Lund. Suecia.

Sinopsis | abril 2005 | ao 21 | n 39

Debemos trabajar, trabajar y trabajar con pasin. Siempre habr tiempo para el ocio fecundo, en beneficio de todos. Hemos de esforzarnos para mejorarnos individualmente pero entendiendo que formamos parte de una sociedad que demanda nuestra participacin. Cuanto ms destacada sea nuestra posicin individual ms grande ser nuestro compromiso social. Ha llegado la hora de trabajar con humildad y modestia verdaderas. Hay que aprender a no marearse con las alturas de la montaa. En la montaa de la vida nunca se alcanza la cumbre. Rene Favaloro

Premio Revista psicofarmacologa 3 edicin. A la mejor comunicacin cientifica en psicofarmacologa y neurociencia. APSA 2005. Mar del Plata.

Premiamos la tica, el esfuerzo y el compromiso con la sociedad

El Jurado est integrado por: Prof. Dr. Luis Mara Zieher, Dr. Sebastin Alvano, Dr. Jorge Medina, Dr. Luis Ellerman, Dr. Fernando Gmez y Dr. Sergio Halsband. El trabajo ser publicado en la Revista Psicofarmacologa. El autor del trabajo ganador recibir una beca completa de la maestra en Psiconeurofarmacologa de la Universidad Favaloro, otorgada por laboratoria WYETH. La entrega del premio se har posteriormente al Curso de Avances en Neurociencia dictado por los Dres. Zieher, Alvano y Medina, que se realizar el sbado 23 a las 18 hs. en en Saln Velez Sarsfield B.

Revista latinoamericana de psicofarmacologa y neurociencia Director: Prof. Dr. Luis Mara Zieher
Qu necesitan los pacientes de su mdico? (Tercera parte) Creencia, credibilidad, el contar con su mdico Dr. Luis Allegro Heinz Lhemann y la Escuela de Psicofarmacologia de Mc Gill Prof. Dr. Ronaldo Ucha Udabe Posibles mecanismos y acciones farmacolgicas involucradas en el efecto antimanaco y estabilizador del humor (Primera parte) Dr. Sebastin Alejandro Alvano En los ltimos aos se han descripto para el litio mltiples sitios de accin molecular. Su mecanismo de accin exacto por el cual ejerce sus efectos como antimanaco o como estabilizador del humor an no se encuentran del todo dilucidados. En el siguiente trabajo, que consta de dos partes, se establece la diferencia entre el efecto antimanaco y estabilizador del humor o del estado de nimo, y los mecanismos de accin involucrados en la gnesis de cada uno de ellos. Adems, se establece cuales de estos mecanismos son compartidos por los principales frmacos empleados en el tratamiento del trastorno bipolar. Bases neurobiolgicas de la adiccin a la nicotina Prof. Dr. Luis Mara Zieher, Dra. Laura Ruth Guelmam La naturaleza adictiva de la nicotina representa una epidemia global. En la fase aguda, acciones directas de la nicotina sobre receptores nicotnicos ubicados sobre neuronas GABArgicas que poseen las subunidades 4/2 y acciones indirectas sobre receptores nicotnicos que modulan presinpticamente la liberacin de glutamato y que poseen la subunidad 7, exhiben efectos motivacionales. En la fase crnica, se induce la desensibilizacin del sistema GABArgico que interviene en la gratificacin y se sensibilizan las proyecciones dopaminrgicas, producindose un shift de la sealizacin de gratificacin hacia la neurotransmisin dopaminrgica, desarrollndose la conducta de uso compulsivo de la nicotina. Algunas consideraciones prcticas sobre el reemplazo racional de antipsicticos tpicos por atpicos Dr. Gaitn Sergio, Dr. Zelaschi Norberto, Dra. Rodrguez Juana, Lic. Palacios Vallejos Mara Actualmente, los antipsicticos atpicos son considerados frmacos de particular inters por su enorme potencial en la rehabilitacin psicosocial del paciente psictico crnico. Un mejor perfil de efectos adversos, la mejora en la calidad de vida y sus acciones favorables sobre la esfera neurocognitiva, justifican en gran medida un cambio de antipsicticos tpicos por atpicos, en los pacientes a rehabilitar. En esta comunicacin se establecen algunas pautas y recomendaciones para un reemplazo psicofarmacolgico seguro y racional. Novedades La disfuncin del sistema inmune y sus implicancias en la patognesis del autismo Los canabinoides: neuroproteccin versus neurotoxicidad

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