Você está na página 1de 8

BOLETIM CIENTFICO DA SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO RIO GRANDE DO SUL ANO XXXI N 3 AGOSTO DE 2011

Editorial
Prezados colegas, Comit de Neonatologia da nossa Sociedade tem demonstrado, nos ltimos meses, uma atividade e participao de vrios colegas impressionante. Seja pelo nmero de participantes, seja pelas realizaes j consagradas, como a Jornada de Neo e o destaque no cenrio nacional. fruto deste trabalho uma atualizao constante, busca da modernizao que solicitamos compartilhar, em parte, com todos os colegas. Uma boa leitura a todos!
Ricardo Sukiennik, Editor Cristiano Amaral De Leon, Editor Associado

A sexta edio do Manual de Reanimao Neonatal


Eduardo Jaeger1, Ignozy Dorneles Jornada Jr.2
ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), entidade que congrega neonatologistas de todos os continentes, publica a cada cinco anos as diretrizes da reanimao do recm-nascido (RN) em sala de parto. A fundamentao de tais publicaes se d atravs da reviso criteriosa de estudos cientficos que utilizam medicina baseada em evidncias. No Brasil, o Programa de Reanimao Neonatal (PRN) da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) adapta as condutas do ILCOR nossa realidade e as utiliza em conjunto com as recomendaes do Neonatal Resuscitation Program (NRP) da Academia Americana de Pediatria e da Associao Americana de Cardiologia. Recentemente, o PRN/SBP criou um programa para treinamento no transporte intra e inter-hospitalar de RN (texto sobre o assunto nessa edio do boletim). E para setembro prximo, antecedendo imediatamente o 4 Simpsio Internacional de Reanimao Neonatal, ser apresentado aos coordenadores regionais do PRN um novo curso, o de reanimao do RN prematuro. Por esse motivo, h pouca referncia especfica sobre prematuros com menos de 34 semanas de idade gestacional no curso de reanimao neonatal atual.

O presente texto procura enfocar, resumidamente, as alteraes introduzidas na reanimao do RN em sala de parto veiculadas nas mais recentes publicaes do ILCOR e do NRP datadas de outubro de 2010, , adaptadas ao PRN da SBP pelas coordenadoras do programa, Dras. Maria Fernanda Branco de Almeida e Ruth Guinsburg, ambas membros do ILCOR. Tais estudos determinaram a elaborao de mais uma edio (a sexta) do Manual do Curso de Reanimao Neonatal. O clampeamento do cordo umbilical. RN com idade gestacional entre 37 e 41 semanas (RN de termo), que apresenta boa vitalidade (respostas SIM s quatro perguntas imediatas ao nascimento), deve ser posicionado pelo obstetra sobre o abdome materno ou, na impossibilidade de tal ato, ao nvel da placenta, e retardar o clampeamento do cordo umbilical por 1 (um) a 3 (trs) minutos. Tal procedimento, embora possa implicar maior necessidade de fototerapia devido a hiperbilirrubinemia indireta na primeira semana, mostrou melhorar significativamente os ndices hematolgicos no perodo entre 3 e 6 meses de idade.

1. Neonatologista do Hospital N S da Conceio Porto Alegre. Especialista em Neonatologia pela Universidade de Barcelona. Mestre em Sade da Criana e do Adolescente pela UFRGS. 2. Professor assistente de Pediatria do Curso de Medicina da ULBRA. Neonatologista do HCPA. Coordenador do Programa de Reanimao Neonatal da SBP no RS.

2 - Boletim Cientfico - Agosto de 2011


Os passos iniciais da reanimao. O tempo disponvel para realizao dessa etapa permanece 30 segundos. O passo inicial (prover calor) est definido como manter temperatura corporal em 36,5 C a 37 C, sendo exigida a temperatura de 26 C na sala de parto. O passo referente aspirao de vias areas passou a ser facultativo: aspirar SE houver excesso de secrees, e com presso mxima de 100 mmHg. Lquido amnitico com mecnio. A resposta NO pergunta ausncia de mecnio? imediata ao nascimento determina a obrigatoriedade do obstetra em entregar o RN aos cuidados do pediatra, sem qualquer manobra prvia, evitando retardar a assistncia ao beb. Ao pediatra cabe avaliar a vitalidade do RN. Aquele que no se mostre adequadamente vigoroso (FC > 100 bpm, movimentos respiratrios rtmicos e regulares, tnus muscular normal) deve ter removido o mecnio da hipofaringe e deve ter a traqueia aspirada atravs de cnula (intubao), com presso mxima de aspirao de 100 mmHg. Esse procedimento deve ser feito uma vez apenas; se o RN permanecer com FC < 100 bpm deve ter imediatamente iniciada sua ventilao com presso positiva (VPP). Ventilao com presso positiva. Esse procedimento constitui-se na principal atitude mdica determinante do sucesso da reanimao neonatal. Aps a realizao dos passos iniciais devem ser avaliadas, nessa ordem, a frequncia cardaca (FC) e a respirao, devendo a FC ser aferida, preferencialmente, com estetoscpio sobre o precrdio e contada em 6 segundos, sendo esse valor multiplicado por 10. A FC< 100 bpm e/ou ocorrncia de apneia ou respirao irregular determinam a imediata instituio de VPP . Esse procedimento, quando indicado, deve ser iniciado dentro dos primeiros 60 segundos de vida, perodo denominado The Golden Minute. Nessa sexta edio do Manual da Reanimao Neonatal o minuto de ouro recebe nfase acentuada, face s evidncias de sua importncia no seguimento de RN que necessita de VPP em sala de parto. Oxignio suplementar. Em RN com idade gestacional de 34 semanas em diante a VPP deve ser iniciada com ar atmosfrico (oxignio na concentrao de 21%). H quatro estudos evidenciando que tal procedimento implica incio mais rpido da respirao espontnea ou diminuio do tempo de ocorrncia do primeiro choro, elevao da FC mais rapidamente e reduo da mortalidade neonatal precoce e tardia. Ao ser iniciada a VPP recomendado , que seja instalada oximetria de pulso. A tcnica preconizada para instalao desse equipamento a colocao, primeiramente, do sensor sobre o pulso radial direito ou sobre a regio palmar direita (aferio pr-ductal) do RN; posteriormente, proceder a conexo ao cabo do oxmetro. Se aps 30 segundos de VPP com ar atmosfrico no se evidencia melhora do RN (FC permanece < 100 bpm e/ou persistem apneia ou respirao irregular), a ventilao deve ter prosseguimento com oxignio a 100%. A utilizao de um blender (misturador) acoplado ao equipamento de VPP permite utilizar a concentrao de oxignio adequada a cada caso. Os valores de saturao da oxiemoglobina desejados nos primeiros minutos de vida extrauterina esto expostos na Tabela 1.
Tabela 1 -

Valores de saturao da oxiemoglobina desejados nos primeiros minutos de vida extrauterina


Saturao pr-ductal (%) 7080 8090 8595

Minutos de vida At 5 De 5 a 10 Acima de 10

Para RN prematuro com idade gestacional inferior a 34 semanas no h definio, ainda, sobre a concentrao de oxignio com que deve ser iniciada a VPP recomendada a concentrao inicial . de 40%, devendo as modificaes posteriores serem guiadas pelo oxmetro. Na ausncia de oxmetro e blender, iniciar VPP com ar atmosfrico e aps 30 segundos, no ocorrendo melhora, utilizar oxignio a 100% para a VPP . Para a VPP podem ser utilizados o balo autoinflvel (volumes de 240 a 750 mL) ou o ventilador mecnico manual em T. O balo autoinflvel permite definir somente as concentraes de oxignio de 21% (no ligado a fonte de oxignio) ou de 90 a 100% (ligado a uma fonte e com reservatrio acoplado). O balo ligado fonte de oxignio, mas SEM reservatrio acoplado, fornece uma concentrao de oxignio extremamente varivel, e no os 40% que se acreditava fornecer. A presso inicial de ventilao deve ser de 20 cmH2O, raramente necessitando ser elevada at 30 ou 40 cmH2O. Medicaes na reanimao neonatal. Permanecem como arsenal farmacolgico em sala de parto a adrenalina e os expansores de volume (soro fisiolgico, fundamentalmente). Alterao referente adrenalina ocorre na dose para uso intratraqueal (0,05 a 0,1 mg/kg) e na limitao dessa via de administrao a somente UMA vez. A necessidade de doses adicionais implica acesso venoso (veia umbilical) e 0,01 a 0,03 mg/kg. Deve ser usada a soluo aquosa de adrenalina em diluio 1:10.000 com soro fisiolgico.

A situao da asfixia perinatal no contexto da mortalidade infantil em nosso pas tem assumido carter inaceitvel. A assistncia adequada ao RN em sala de parto constitui estratgia inquestionavelmente positiva para reduo do coeficiente de mortalidade neonatal precoce e tardia. O PRN da SBP atravs de seus cursos para mdicos e para auxiliares , da reanimao, vem com muita dignidade, nos ltimos anos, sedimentando o seu papel precpuo de proteger e promover a sade desse ser to vulnervel e to frgil, o recm-nascido brasileiro.

O recm-nascido pr-termo tardio


Breno Fauth de Arajo1
nascimento prematuro reconhecido como um grave problema de sade pblica, por ser a principal causa de mortalidade infantil e tambm pelas importantes morbidades neurocognitivas, pulmonares e oftalmolgicas. Durante muitos anos, a maioria dos estudos sobre a morbi-mortalidade dos recm-nascidos pr-termo (RNPT) tem dado nfase aos casos extremos, com idade gestacional (IG) inferior a 30 semanas. Nos RNPT com maior idade gestacional, o risco de morte e sequelas futuras muito menor,

o que fez com que este grupo de conceptos fosse, por muito tempo, considerado um grupo de baixo risco, podendo ser acompanhado nas maternidades seguindo a mesma rotina dos RN a termo. Estes RNPT, at alguns anos atrs, eram denominados de limtrofes ou prematuros quase a termo ou, ainda, prematuros prximos do termo. A necessidade de padronizar uma definio que caracterizasse os RNPT com IG prxima do termo fez com que o National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) e o National Institutes of Health (NIH) em 2005, organizassem um workshop com essa finalidade. Neste workshop criou-se o conceito de recm-nascido pr-termo tardio

1. Mestre e Doutor em Sade Pblica pela USP Professor titular de Pediatria e Neonatologia da Universidade de Caxias do Sul. Membro do . Comit de Neonatologia da SPRS.

Boletim Cientfico - Agosto de 2011 -

(RNPT-T) definido como os RN com IG compreendida entre 34 semanas completas (34/0) e 36 semanas e 6 dias (36/6). Definiu-se, portanto, um grupo de risco intermedirio de morbidade e mortalidade, com caractersticas e necessidades especficas, que os diferencia dos RN de baixo risco e dos RNPT extremos, de maior risco. A incidncia de partos prematuros aumentou nas ltimas dcadas nos pases desenvolvidos, sendo que nos Estados Unidos a incidncia passou de 10,6%, em 1990, para 12,8%, em 2006. Este aumento nas taxas de prematuridade foi causado quase exclusivamente pelo aumento de nascimentos de RNPT-T. Em 2005, os RNPT-T corresponderam a 9,1% dos nascidos vivos, caracterizando a importncia deste grupo de RN sob o ponto de vista da sade pblica. A incidncia de gravidez gemelar tem aumentado nas ltimas dcadas e contribui, tambm, para o aumento do nmero de RNPT-T, j que a maior parte destas gestaes ultimam-se entre 34 e 36 semanas. Este grupo de RN, somente nos ltimos anos comeou a ser estudado de forma sistemtica e alguns estudos populacionais tm mostrado que a morbi-mortalidade desta populao significativamente maior que a dos RN a termo, com um risco sete vezes maior de apresentar intercorrncias no perodo neonatal em comparao com os RN a termo. Assim, so descritos menores escores de Apgar, maior frequncia de hipotermia/instabilidade trmica, suco e deglutio deficientes, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, patologias respiratrias, maior risco infeccioso e maior nmero de alteraes neurolgicas. As principais patologias respiratrias associadas so a doena da membrana hialina e a taquipneia transitria do RN, sendo que a incidncia destas patologias diminui para cada semana a mais na IG. Este grupo de RN apresenta, ainda, uma incidncia aumentada de apneias, sndrome da morte sbita e uma maior necessidade de reanimao em sala de parto em comparao com os RN a termo. Em relao nutrio, verifica-se que os RNPT-T apresentam, frequentemente, dificuldades para o estabelecimento de uma amamentao bem sucedida. Isto ocorre devido imaturidade dos mecanismos de suco, deglutio e respirao, o que pode levar estes RN desidratao por baixa ingesta de leite. O nmero de dias de internao do grupo de RNPT-T , em mdia, de 8 dias, em comparao com 2 dias nos RN a termo. Ocorre, tambm,

uma maior taxa de admisso em UTI neonatal (36% para o RNPT-T e 7% para o RN a termo) e de readmisso aps a alta, sendo as causas mais frequentes a hiperbilirrubinemia, dificuldades de alimentao, pobre ganho de peso, desidratao e apneias. A evoluo neurolgica e o desenvolvimento psicomotor desta populao so, em grande parte, ainda desconhecidos. Com 34 semanas de gestao, o volume cerebral 65% do volume que ser alcanado a termo. A maturao estrutural nestas semanas finais inclui o aumento da conexo entre neurnios, arborizao e conexes dendrticas, aumento das unies sinpticas e da maturao neuro-qumica e dos processos enzimticos. Por outro lado, o crescimento e desenvolvimento do cerebelo mximo durante as ltimas semanas da gestao e muito sensvel s agresses neste perodo, especialmente pela isquemia, o que pode repercutir sobre as reas cognitiva, de linguagem e das relaes sociais. Um extenso estudo populacional na Noruega demonstrou aumento do risco de paralisia cerebral, retardo mental, esquizofrenia e outros transtornos psicolgicos entre os RNPT-T. de se salientar, ainda, que mortalidade infantil observada em conceptos que nasceram com idade gestacional entre 34 e 36 semanas trs vezes maior do que em RN a termo, o mesmo ocorrendo com a mortalidade neonatal. Na preveno do nascimento de RNPT-T, alguns tpicos merecem ser enfatizados: A interrupo da gestao por cesariana planejada no deve ser feita antes das 39 semanas de gestao. importante uma melhor identificao das gestantes que necessitam interromper a gestao por problemas mdicos. necessrio melhorar a preciso da determinao da idade gestacional. Por se constiturem em um grupo de risco, os RNPT-T devem ser acompanhados e avaliados constantemente pelo pediatra e pela enfermagem durante a sua permanncia na maternidade, e no devem receber alta hospitalar antes de 48 horas de vida. importante, tambm, garantir a estes RN uma consulta de reavaliao dois dias aps a alta hospitalar para verificar se ocorreu o estabelecimento adequado da amamentao, se houve perda excessiva de peso, e se h necessidade de tratamento da ictercia.

O recm-nascido prematuro de muito baixo peso: aspectos prticos da vacinao e alimentao ps-alta
Rita de Csssia Silveira1, Luciana A. Heideman2
omo o seguimento uma extenso dos cuidados perinatais, a preparao para a alta hospitalar, com o apoio da equipe multiprofissional iniciada to logo o recm-nascido comea a coordenar suco e deglutio, alimenta-se via oral sem sonda e controlando bem a sua temperatura corporal, mesmo que ainda no tenha peso para receber alta hospitalar. O mdico neonatologista que acompanha a internao deve ter conhecimento e sensibilidade para prever o melhor momento para iniciar com orientaes sistematizadas referentes alta, priorizando a estabilidade clnica do paciente, evitando assim o risco de iniciar uma preparao para alta e esta no acontecer por uma eventual intercorrncia que leva ao bito. A correta orientao

quanto ao esquema vacinal e oferta alimentar aps a alta so aspectos que DEVEM ser reforados pelo pediatra. Quando avaliamos imunizaes do pr-termo, os atrasos no esquema vacinal so frequentes, pois a criana j esteve internada por longo perodo, durante o qual comum o esquecimento da aplicao de vacinas na Neonatologia ou, em funo da gravidade do paciente, estas so adiadas. No momento da alta hospitalar, devemos estar empenhados na atualizao das imunizaes e no reforo para mant-las atualizadas no follow-up. A vacinao s deve ser adiada se a criana estiver com condies clnicas e hemodinmicas instveis, com risco de internao iminente.

1. Professora do Departamento de Pediatria da UFRGS. Neonatologista do HCPA, responsvel pelo Ambulatrio do Servio de Neonatologia. Membro do DC Neonatologia da SBP . 2. Mestranda do PPG da Sade da Criana e do Adolescente, UFRGS. Mdica rotineira do Hospital Moinhos de Vento. Mdica contratada do HCPA.

4 - Boletim Cientfico - Agosto de 2011


Como h muitos mitos com relao vacinao do prematuro, algumas orientaes aos pais quanto ao esquema de vacinao devem ser reforadas nas consultas do follow-up. Apesar da massa muscular e do tecido celular subcutneo reduzido no pr-termo, todas as vacinas com via de aplicao intramuscular (IM) devem ser administradas normalmente. O cuidado que se impe na administrao o uso do msculo vasto lateral da coxa e de agulhas mais curtas. No entanto, as doses das vacinas so as mesmas de qualquer criana previamente hgida, bem como os intervalos entre doses. A carteira de sade da criana auxilia no acompanhamento e monitorizao das imunizaes. Algumas particularidades do calendrio vacinal do prematuro: Vacinas com vrus vivos, como rotavrus, no devem ser administradas na internao, e sim to logo aps a alta, a partir dos 2 meses de idade cronolgica. A BCG, quando estes prematuros ainda esto com baixo peso h o risco de complicaes, como tuberculose ganglionar. Desta forma, dever ser aplicado aps o prematuro atingir 2 kg de peso, aps a alta hospitalar. No fazer na criana hospitalizada e com peso inferior a 2.000 gramas. Hepatite B: devido menor resposta vacina, desconsidera-se a primeira dose naqueles pr-termos com menos de 2.000 gramas. Recomendam-se ao nascimento + trs doses\1 ms aps a primeira (ou ao completar 2.000 gramas de peso, com 2 meses, e a ltima dose entre 6 meses a 12 meses aps a primeira dose. Quando a me HbsAg positiva, o recm-nascido receber imunoglobulina especfica para hepatite B (HIBG) na dose de 0,5 mL IM em at uma semana de vida (no mximo), alm da vacina ao nascimento, e demais doses conforme o calendrio vacinal, sempre com quatro doses de vacina contra hepatite B. A vacina DTP + Hib e Anti-plio- Salk (VIP) preferencial para todos prematuros cujo peso de nascimento foi inferior a 1.000 gramas. Esta ressalva deve-se ao elevado nmero internaes hospitalares que o prematuro extremo (PN < 1.000 gramas) est sujeito. Administra-se aos 2, 4 e 6 meses; com dois reforos. Anticorpo monoclonal (palivizumabe): no se trata de uma vacina, mas de uma imunizao passiva com o anticorpo monoclonal IgG1 humanizado contra o Vrus Sincicial Respiratrio (ao neutralizante e inibitria da fuso do VSR). Est indicado para todo pr-termo de muito baixo peso e com idade gestacional inferior 32 semanas, ou pr-termo que tenha apresentado quadro de desconforto respiratrio com necessidade de qualquer suporte ventilatrio durante sua internao na UTI neonatal, alm daqueles com diagnstico de displasia broncopulmonar. A dose recomendada de palivizumabe 15 mg/kg intramuscular (vasto lateral da coxa) 1 x ao ms, nos cinco meses aps o incio da sazonalidade do Vrus Sincicial Respiratrio. Concentraes sricas adequadas permanecem por at 30 dias aps a 5 dose, proporcionando mais de 20 semanas de efeito protetor. Crianas recebendo profilaxia, se apresentarem infeco por VSR devem continuar o esquema iniciado. Crianas hospitalizadas durante a estao sazonal do VSR que preencham critrios para profilaxia devem receber a 1 dose, em 48 horas a 72 horas antes da alta hospitalar. Crianas que tenham iniciado esquema com palivizumabe e que estejam hospitalizadas devem seguir recebendo as doses agendadas, durante a internao. crescimento (catch up). importante o pediatra acompanhar a curva de crescimento de cada criana, determinando o momento do catch up de peso, comprimento, permetro ceflico e braquial. De forma geral, aceito como necessidades bsicas no primeiro ano de vida a oferta hdrica de 150-200 mL/kg/dia; calrica de 120-130 cal/kg/dia; proteica de 2,5-3,5 g/kg/dia; lipdica de 6,0-8,0 g/kg/dia e de carboidratos de 10-14 g/kg/dia. Para alcanar esta meta nutricional bsica, o prematuro necessita um programa de orientao alimentar e nutricional padronizado, incluindo rotinas bsicas e adequando as suas necessidades. O pediatra necessita estar preparado para orientar a famlia e coordenar a equipe multiprofissional que usualmente acompanha as crianas muito prematuras, reforando o aleitamento materno. O leite materno sempre a primeira escolha na alimentao enteral aps a alta. Frmulas lcteas para primeiro (de incio) e segundos semestres (de seguimento) so alternativas ao aleitamento materno (AM), podendo ser empregadas em conjunto com AM se for necessrio (aleitamento misto). O volume de 200 mL/kg/dia das frmulas de incio suficiente para oferta proteica e calrica adequadas. Crianas nascidas prematuras que receberam suplementao de DHA e AA (cido araquidnico) no primeiro ano de vida, aos 12 meses de idade corrigida apresentavam mais massa magra e menos massa gorda, que as crianas alimentadas sem esta suplementao, este dado refora a importncia de frmulas adicionadas de cidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (LC-PUFAS). Nos prematuros com ganho de peso subnormal para idade ps-concepcional ou com displasia broncopulmonar, patologia com necessidade de restrio hdrica, est indicado suplementar com altas ofertas de protena, minerais e oligoelementos, alm de LC-PUFAS, pelo menos at 52 semanas de idade corrigida. Como nestes casos mais graves o aleitamento materno mais difcil, pois a longa permanncia na UTI neonatal gera maior nvel de stress e prejudica o pleno aleitamento materno, a alternativa o uso de frmulas infantis mais concentradas. Para prover maior oferta de protena, minerais e oligoelementos e manter a restrio hdrica na prtica, prepara-se uma medida do p em 25 mL de gua fervida, ao invs dos 30 mL recomendados pelo fabricante, o que resulta em densidade calrica 20% maior e obtm-se com volume 150 mL/kg/dia a oferta calrica de 120 Kcal/kg/dia. Com relao ao incio da alimentao complementar, devemos respeitar a maturidade neurolgica da criana. Emprega-se a idade corrigida como parmetro de deciso, e no a idade cronolgica da criana. A maioria dos prematuros no seguimento est em aleitamento misto, desta forma, geralmente a alimentao complementar iniciada entre quatro e seis meses de idade corrigida e quando a criana adquire pelo menos 5 kg de peso, ou seja, tem condies de gastar calorias. A alimentao complementar iniciada aos seis meses de idade corrigida, nas crianas em aleitamento materno exclusivo, j o prematuro que recebe apenas aleitamento artificial poder iniciar com alimentao complementar mais cedo, com trs meses de idade corrigida. O cronograma de oferta alimentar complementar segue os preceitos bsicos da criana nascida a termo, sendo a dieta saudvel aquela bem colorida.

A dose e intervalos de todas as vacinas so a mesma se a criana nasceu prematuramente ou no. proibido fracionamento de doses de vacinas, pois pode prejudicar a resposta imunolgica. ALIMENTAO APS A ALTA Aps a alta da UTI Neonatal, nosso papel determinar o requerimento nutricional do prematuro, com especial ateno no catch up do crescimento. As necessidades nutricionais dos prematuros ainda no esto completamente definidas na literatura, mas se acreditam que sejam maiores que as de crianas nascidas a termo, em funo do objetivo de recuperao de um dficit prvio no

CONSIDERAES FINAIS indispensvel o adequado acompanhamento do calendrio vacinal do prematuro para evitar atraso do esquema e minimizar o risco de reinternaes hospitalares. A correta interpretao do ritmo de crescimento do prematuro e a monitorizao da ingesto calrica envolve um entendimento mais amplo da histria pregressa de cada um destes recm-nascidos, conhecendo as morbidades durante sua longa permanncia na UTI Neonatal, seus problemas no follow-up e suas expectativas de crescimento no futuro. A adequada orientao alimentar enteral ps-alta, especialmente no primeiro ano de vida, amplia a expectativa de melhor qualidade de vida ao prematuro, proporcionando crescimento e desenvolvimento saudveis, enquanto processos integrados e contnuos.

Boletim Cientfico - Agosto de 2011 -

Exposio pr-natal a drogas e o manejo do recm-nascido situao atual e controvrsias


Gabrielle B. da Cunha1

exposio pr-natal a drogas ainda muito pouco diagnosticada no Brasil. O uso por gestantes de lcool, cigarros, cocana ou derivados e maconha, as drogas mais frequentes no pas, chega, respectivamente, a 38,5%, 31%, 6% e 1,5%. Sabe-se que a entrevista clnica capaz de detectar apenas metade dos casos. Idealmente, testagens toxicolgicas com uso de materiais biolgicos maternos ou neonatais podem e devem ser realizadas associadas histria clnica (Cunha et al., 2001; Martins-Celini, 2001). No entanto, os exames disponveis, utilizando saliva, suor, urina, mecnio, cabelo e cordo umbilical, no so quantitativos e no esclarecem quando ou quanto da droga foi utilizada, informao fundamental na avaliao dos possveis efeitos em cada etapa do desenvolvimento e nas condutas (Lester et al., 2001; Ostrea et al., 2001; Eyler et al., 2005). Estas testagens devem ser baseadas na presena de determinados critrios de risco. A ausncia de pr-natal, abortamentos ou morte fetal prvia, doena hipertensiva, patologias e sintomas psiquitricos, acidentes vasculares, parto prematuro, descolamento de placenta, crescimento intrauterino retardado, malformaes fetais, infeces congnitas (principalmente Lues e HIV) e uso de drogas lcitas ou ilcitas no passado ou pelo parceiro so os fatores de risco obsttricos mais comumente descritos. Sintomas neonatais podem incluir: prematuridade, retardo de crescimento sem etiologia esclarecida, acidentes vasculares, alteraes neurocomportamentais (tremores, letargia, alteraes no tono, nos reflexos, no sono, na suco, irritabilidade, dificuldade na ateno e no controle dos estados de conscincia, crises convulsivas), apneias, alm de inmeros sinais autonmicos como congesto nasal, espirros, soluos, bocejos, regurgitao excessiva, diarreia, taquicardia, taquipneia, cianose e distenso abdominal (Bada et al., 2002; Barros et al., 2006; Bauer et al., 2002; Bauer et al., 2005; Gewolb et al., 2004; Law et al., 2003; Mehta et al., 2002). Os critrios de riscos obsttricos e neonatais existentes na literatura foram definidos atravs de evidncias geradas em pases desenvolvidos, socioeconomicamente distintos do nosso. Alm disso, muitas das anormalidades neonatais associadas exposio a drogas no foram confirmadas nos estudos recentes e mais amplos. Por todas essas razes, recomenda-se cautela ao utilizar os protocolos descritos na literatura internacional. H estudos locais em andamento em que um dos objetivos conhecer a prevalncia atual da exposio e tentar estabelecer critrios de risco adaptados nossa realidade (Sarkar & Donn, 2006). Usualmente a exposio ocorre a mltiplas drogas, e deve-se considerar que as manifestaes clnicas podem ser atpicas. O uso do lcool, do cigarro e da maconha pela gestante pode gerar manifestaes diversas no recm-nascido e em diferentes momentos da vida ps-natal. Os sintomas dos bebs expostos cocana e seus derivados so sintomas de intoxicao e no abstinncia, mas raramente esta droga utilizada de forma isolada (AAP 2007). , fundamental que o diagnstico da exposio pr-natal a drogas no seja um diagnstico de excluso, considerando-se a alta prevalncia, e que se considere o diagnstico diferencial com patologias como distrbios metablicos e infecciosos (NAS, 2011). So condutas importantes no manejo do recm-nascido exposto: observao, avaliao neurocomportamental (preferencialmente atravs

da aplicao da Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale, NNNS), medidas de aconchego (incluindo colo materno, reduo da estimulao excessiva, suco no nutritiva), adaptaes na alimentao assim como o estabelecimento de cuidados para a me, incluindo avaliao do servio social e por profissional da rea da sade mental (NAS, 2011; Washington State Department of Health, 2009). A NNNS uma escala desenvolvida especificamente para o exame de recm-nascidos de alto risco, incluindo os expostos a drogas. composta por avaliao neurolgica, comportamental e dos sinais de estresse ou abstinncia. Um plano de desenvolvimento individualizado para cada recm-nascido deve ser elaborado, considerando os resultados desta avaliao (Lester et al., 2004; Tronick et al., 2004). Acredita-se que as medidas comportamentais descritas e os cuidados individualizados dispensados ao RN (incluindo treinamento da equipe assistencial e da famlia) so os fatores mais importantes no tratamento e no prognstico dessas crianas. O tratamento farmacolgico raramente necessrio, devendo ser utilizado somente aps as medidas fsicas e comportamentais terem sido plenamente utilizadas. O frmaco de escolha o fenobarbital, que, atuando como sedativo do SNC, est indicado no tratamento de crises convulsivas e em situaes em que h dificuldade extrema do RN na alimentao, no sono e na capacidade de consolo, no resolvidas com as medidas comportamentais (Washington State Department of Health, 2009). A amamentao no est contraindicada nos casos de uso de cigarros, de lcool em pequenas quantidades e de maconha pela lactante. Deve ser proscrita diante de uso de cocana e derivados. Estes critrios no esto suficientemente bem estabelecidos, pois a deciso sobre proscrio do leite materno est relacionada ao padro de uso de cada substncia, s comorbidades, ao tratamento a ser realizado e vinculao da me ao tratamento. No h evidncias cientficas claras at o momento sobre a presena e a permanncia de cada substncia no leite materno (Garry et al., 2009; Manual de Amamentao e Uso de Medicamentos e outras Substncias, 2010). Considerando os benefcios da amamentao, o uso de drogas que deveria ser contraindicado, e no a amamentao. Caberia ao Estado garantir o direito da me, dependente qumica, ao tratamento adequado e acessvel. Este um dos tpicos que exige a realizao de mais pesquisas, a fim de gerar evidncias suficientes que embasem protocolos clnicos. H evidncias, inclusive no Brasil a respeito de consequncias, como maior tempo de hospitalizao dos bebs expostos e aumento nos custos hospitalares. A exposio pr-natal a drogas expe situaes cientficas e ticas muito importantes que necessitam ser amplamente estudadas. Entre elas, a escassez de estudos realizados no pas, poucas pesquisas envolvendo substncias lcitas, as causas e implicaes da no investigao, diagnstico e tratamento de uma patologia to prevalente, assim como a comprovada reversibilidade da maioria dos efeitos atravs do manejo adequado e da interveno precoce, no disponvel na maioria dos casos at o momento.

1. Doutora em Pediatria pela UFRGS. Mdica pediatra e neonatologista, coordenadora do Programa de Acompanhamento a Bebs Expostos a Substncias Qumicas do HMIPV. Coordenadora dos projetos Mes-Bebs - Aes Integradas, Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

6 - Boletim Cientfico - Agosto de 2011

Transporte neonatal inter-hospitalar


Paulo de J. H. Nader1
forma mais segura de transportar um recm-nascido (RN) no tero materno. Dados estatsticos revelam que a mortalidade neonatal de (RN) de alto risco mais baixa quando nascem em centros de atendimento tercirio. Porm, quando o nascimento j ocorreu em centros de menor complexidade e houver necessidade de tratamento de maior complexidade, necessrio o transporte inter-hospitalar para centros de complexidade secundria ou terciria. Recomenda-se que exista um sistema de hierarquizao do atendimento perinatal, com sistema de regionalizao. O transporte neonatal tambm deve ser usado para retornar o RN ao seu hospital de origem, quando houver condies clnicas. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) criou um curso terico-prtico para capacitao de profissionais que trabalham com o transporte do RN. Esse texto est baseado no curso e no documento cientfico do Ministrio da Sade publicado na Internet. As indicaes para o transporte inter-hospitalar so: Prematuridade (< 34 semanas), e/ou peso de nascimento < 1.500 g; Problemas respiratrios, com uso de frao inspirada de oxignio superior a 60%, ou necessidade de ventilao; Anomalias congnitas, para avaliao diagnstica e/ou teraputica; Crises convulsivas; Necessidade de interveno cirrgica; Hemorragias e coagulopatias; Hiperbilirubinemia com indicao de exsanguneo-transfuso; Asfixia perinatal; RN com cianose ou hipoxemia persistentes/cardiopatia congnita; Sepse ou choque sptico; Hipoglicemia persistente.

Cintos de segurana para a equipe de transporte. B) Aeronave de transporte mdico: Helicptero: so eficientes para o transporte de pacientes graves num raio de 160 a 240 km, tendo como desvantagens o espao interno limitado, alto nvel sonoro e cabine no pressurizada. Podem ocorrer modificaes fisiolgicas como reduo da temperatura e da presso baromtrica em altitudes elevadas. Avio: ideal para longas distncias pela rapidez, pouca vibrao e rudo, e iluminao e espao adequados para a monitorizao e a manipulao do recm-nascido. Tem custo operacional elevado e necessita de ajuda de ambulncia ou helicptero para o transporte do paciente aereoporto/hospital. Embarcao de transporte: motorizado aquavirio destinado ao transporte de pacientes por via martima ou fluvial e equipado como ambulncia. Preparar equipamentos, materiais e medicaes

C)

5.

5.1. Equipamentos e materiais para controle da temperatura: Incubadora de dupla parede; Uso de plstico poroso (PVC) e touca de malha. 5.2. Equipamentos e materiais para monitorizao: Termmetro; Estetoscpio; Oxmetro de pulso; Aparelho para controle de glicemia capilar; Monitor cardaco; Esfigmomanmetro. 5.3. Equipamentos e materiais para ventilao e oxigenoterapia do paciente: Mscaras para ventilao de RNs prematuros e de termo; Sonda gstrica 6, 8, 10 (duas de cada); Sonda de aspirao traqueal 8 e 10 (duas de cada); Laringoscpio com lmina reta n 0 e 1; Pilhas e lmpadas sobressalentes; Cnulas traqueais 2,5 - 3,0 - 3,5 - 4,0 (duas de cada); Cnula de Guedel; Balo autoinflvel; Manmetro; Cilindros de 02 e ar comprimido acoplados incubadora; Ventilador eletrnico e umidificador aquecido ou sistema de ventilao manual com fluxo contnuo e regulagem de presso; Material para fixao da cnula; Halo; Dreno de trax 12, 14; Vlvula de Heimlich; Caixa de pequena cirurgia*; Luvas estreis; Umidificador condensador higroscpico neonatal. * uma pina, uma tesoura, uma pina tipo Kelly e porta-agulha. 5.4. Materiais para obteno de acesso venoso e infuso do aporte hdrico: Cateter intravenoso agulhado (butery) nmero 25 e 27/cateter intravenoso flexvel nmeros 22 e 24 (dois de cada); Seringas de 3, 5, 10 mL (duas de cada); Equipo e bureta de microgotas (opcional para quando no houver bomba de seringa); Material para assepsia (lcool e clorexedina);

Para um transporte seguro e com sucesso, preciso que sejam cumpridas vrias etapas: 1. Solicitao de vaga em outro hospital Em algumas regies a solicitao de vaga feita junto central reguladora de leitos do estado ou municpio (gesto plena). Solicitar consentimento do responsvel: Usualmente o responsvel pelo RN a me. Dispor de equipe de transporte O transporte neonatal s pode ser feito por um mdico apto a realizar os procedimentos necessrios para a assistncia ao RN enfermo. Este mdico, de preferncia um pediatra ou neonatologista, e deve estar acompanhado por um tcnico(a) de Enfermagem ou por um enfermeiro (a) que tenha conhecimento e prtica no cuidado de recm-nascidos. Veculos para o transporte Ambulncias de suporte avanado: so eficazes para transportar pacientes graves ou instveis em um raio de at cerca de 50 quilmetros, e pacientes estveis num raio de at 160 quilmetros. Os pr-requisitos da ambulncia no transporte neonatal so: Altura do compartimento de pacientes suficiente para a acomodao da incubadora de transporte, com local seguro para sua fixao; Presena de fonte de energia, luz e controle de temperatura; Fonte de oxignio e ar comprimido, com estoque de ambos os gases; Espao interno suficiente para a manipulao do RN em situao de emergncia;

2. 3.

4. A)

1. Membro da Comisso Executiva da Reanimao Neonatal da SBP Professor Adjunto do curso de Medicina da ULBRA. .

Boletim Cientfico - Agosto de 2011 -

Tala para fixao do membro; Bomba de infuso perfusora (de seringa); Cateter umbilical 3,5 e 5 (dois de cada); Caixa de pequena cirurgia (com pinas, tesoura, porta-agulha); Lmina de bisturi nmero 11; Fio de sutura; Torneira de 3 vias (unidades); Gazes e luvas estreis. 5.5. Material para coleta de exames: Agulhas 25/7 e 20/5 (trs de cada); Scalp 25 e 27 (dois de cada); Seringas de 1, 3, 5, 10 mL (duas de cada); Tubo seco, frasco com EDTA, e hemocultura (dois de cada); Coletor de urina; lcool e algodo ou gazes; Luvas estreis. 5.6. Medicaes: Medicamentos para reanimao: adrenalina diluda 1/10.000*. Para o aporte hidroeletrolitico: cloreto de sdio 10% ou 20%, glicose a 10% e 50%, cloreto de potssio a 19,1%, gluconato de clcio a 10% (dois frascos de cada), 2 soros de 250 mL de SF0,9% e SG5%. Efeito cardiovascular: dopamina (1 mL = 5.000 mcg), dobutamina (1 mL = 12.500 mcg), furosemida (1 mL = 10 mg). Anticonvulsivantes**: fenobarbital (1 mL = 100 mg), difenil-hidantona (1 mL = 50 mg), midazolam (1 mL = 5 mg). Antibiticos: ampicilina (1 fr = 500 mg) e gentamicina (1 mL = 10 mg) (se estiver usando outro antibitico, ver horrio de realizao e se necessrio levar j diludo). Analgsicos: fentanil (1 mL = 50 mcg)**. Diversos: hidrocortisona (1 fr = 100 mg), vitamina K (1 mL = 10 mg) protegida da luz, heparina (1 mL = 5.000 UI), aminofilina (1 mL = 24 mg), bicarbonato de sdio 8,4% (1 mL = 1 mEq) ou 10% (1 mL = 1,2 mEq), gua destilada para diluio de medicamentos e lidocana 2%. A prostagladina E1 e outros medicamentos controlados devem ser solicitados, quando necessrio. * 1 mL da soluo 1/1.000 diluda em 9 mL de soro fisiolgico. ** Deve ser colocado na mala antes do transporte (droga de uso controlado). 6. Calcular o risco do paciente O ideal que no incio e ao final de cada transporte seja realizado o ndice de risco para o transporte. Pode ser usado o TRIPS (Transport risk index of physiologic stability). O TRIPS um escore de transporte neonatal til na predio da mortalidade no 7 dia ps-transporte e na ocorrncia de hemorragia peri-intraventricular severa. O TRIPS tambm pode ser usado para avaliar a qualidade do atendimento em hospitais de nivel primrio e secundrio antes do transporte dos pacientes e realizar protocolos para melhorar esta estabilizao pr-transporte, atravs do treinamento dos profissionais envolvidos nestes cuidados. O TRIPS compreende 4 itens: temperatura, presso arterial, padro respiratrio e resposta ao estmulo lgico. 7. Estabilizar o recm-nascido antes do transporte 7.1. Manuteno da temperatura: - uso de incubadora de transporte. 7.2. Estabilizao respiratria: - aspirao de vias area superiores incluindo boca, nariz e hipofaringe; - verificar posicionamento correto do recm-nascido, com leve extenso da cabea. Pode ser indicada a intubao traqueal antes da remoo de pacientes instveis com risco de desenvolver insuficincia respiratria. Verificar, antes do transporte, a localizao e a fixao adequadas da cnula. Considerar a analgesia para intubao. 7.3. Oxigenoterapia e modos de ventilao durante o transporte: Oxignio inalatrio: seu uso vai depender se o paciente estiver apresentando respirao regular, com valores gasomtricos ade-

quados em uma concentrao de oxignio inferior a 40%. Ele pode ser administrado atravs da nebulizao em incubadora, de cateter nasal ou atravs do halo. Dever estar aquecido e umidificado, evitando hipotermia e leso da mucosa respiratria. 7.4. Via de intubao para o transporte A intubao nasotraqueal tem como vantagem uma fixao mais estvel, o que sem dvida de grande importncia para o transporte. Neste caso o nmero a ser fixado na cnula 7+ peso kg do paciente. 7.5. Manter o acesso venoso: se possvel, transportar o recm-nascido com duas vias de acesso vascular. A veia umbilical pode ser usada, desde que se tenha confirmao radiolgica da posio do cateter (T8 T10). Quando o acesso for feito por meio de veias perifricas, utilizar as veias mais calibrosas e fix-las adequadamente. 7.6. Suporte metablico e cido-bsico: recomenda-se, tambm, que o transporte s seja iniciado quando o pH sanguneo estiver acima de 7,25. 7.7. Monitorizao hemodinmica: perfuso cutnea, frequncia cardaca, presso arterial, dbito urinrio e balano hdrico. 7.8. Controle da infeco: na suspeita de sepse, indica-se a coleta de hemocultura e a administrao imediata de antibioticoterapia de amplo espectro, antes do incio do transporte. 7.9. Avaliao da dor: avaliar a dor e necessidade de analgesia. 8. 9. Realizar os cuidados durante o transporte: Evitar alteraes da temperatura, controle a cada 30 minutos; Verificar a permeabilidade de vias areas. Monitorizar a oximetria de pulso; Monitorizar a frequncia cardaca e perfuso perifrica; Verificar a glicemia capilar a cada 60 minutos; Observar o funcionamento da bomba de infuso; Orientar o motorista para um transporte calmo e seguro (usar cinto de segurana). Verificar intercorrncias durante o transporte As intercorrncias podem ser classificadas em alteraes fisiolgicas ou clnicas e relacionadas ao equipamento e/ou equipe de transporte. 9.1. Deteriorao fisiolgica: as alteraes dos sinais vitais ( frequncia cardaca e respiratria) temperatura corporal, presso arterial, saturao de oxignio, presso parcial de oxignio e do gs carbnico. 9.2. Equipamento e equipe: o deslocamento, a perda ou a obstruo da cnula traqueal, a perda ou o deslocamento de drenos torcicos, sondas e cateteres, o pneumotrax , o no funcionamento adequado dos equipamentos e o trmino do oxignio antes do tempo previsto. 10. Realizar os cuidados na chegada do RN na unidade receptora O mdico responsvel pelo transporte dever passar o caso, bem como todas informaes e documentao do paciente (ficha de transporte), ao mdico do Servio receptor. Comunicar ao mdico regulador, se for o caso, o trmino do transporte. SITUAES ESPECIAIS As caractersticas de algumas doenas do RN merecem condutas especficas no transporte. Destacam-se: Recm-nascidos com defeito de parede abdominal Manter sonda gstrica aberta, para evitar a distenso das alas intestinais. Manipular o defeito somente com luvas estreis e evitar manipulaes mltiplas. Verificar se no h isquemia intestinal e utilizar anteparos para as vsceras. Manter o paciente em decbito lateralizado para no dificultar o retorno venoso. Proteger o defeito com uma compressa estril.

8 - Boletim Cientfico - Agosto de 2011


Manter temperatura e oferecer assistncia ventilatria adequada. Observar a necessidade hdrica do recm-nascido. Na onfalocele, as perdas evaporativas no esto presentes na mesma intensidade do que na gastrosquise. Observar a perfuso, frequncia cardaca, dbito urinrio e o balano hdrico. Manter glicemia entre 40-150 mg/dl. Iniciar a antibioticoprofilaxia de amplo espectro. Nos casos de risco infeccioso e defeitos rotos cobrir com PVC estril. Ficar atento presena de outras malformaes associadas. Atresia de esfago Transportar o recm-nascido em decbito elevado para prevenir a pneumonia aspirativa. obrigatria a colocao de sonda calibrosa (no mnimo nmero 8) no coto esofgico proximal sob aspirao contnua. Hrnia diafragmtica A intubao traqueal obrigatria. Sempre colocar uma sonda gstrica, a mais calibrosa possvel, a fim de aliviar a distenso das alas intestinais e facilitar a expanso torcica. O paciente deve ser transportado em decbito lateral, do mesmo lado da hrnia, para melhorar a ventilao do pulmo contralateral. Apneia da prematuridade Cuidar a permeabilidade das vias areas.O pescoo deve estar em leve extenso. A colocao de um coxim sob os ombros durante o transporte facilita o posicionamento correto da cabea do RN. As drogas usadas para estimular o centro respiratrio (xantinas) devem ser administradas antes do incio do transporte. Se houver apneia recorrente, indicar intubao traqueal. Sndrome de escape de ar (pneumotrax) Drenar antes do transporte e usar a vlvula de Heimlich conectada ao dreno trax. contraindicado transportar o RN com pneumotrax com um escalpe colocado no espao intercostal, pois no drena o pneumotrax de forma adequada e pode perfurar o pulmo. Se o pneumotrax ocorrer durante o transporte parar o veculo e realizar a drenagem torcica para alvio com dispositivo intravenoso flexvel nmero 14, enquanto se prepara a drenagem definitiva. No caso de transporte areo a drenagem efetiva torna-se obrigatria, pois a distenso do gs extrapleural aumenta com a diminuio da presso baromtrica no aumento da altitude. Cardiopatias congnitas Na suspeita de cardiopatia congnita canal dependente, iniciar infuso de prostaglandina E1 (PG ) em acesso venoso seguro. Podem surgir os efeitos colaterais das PG que so apneia, diarreia, rash cutneo e hipertermia. Usar bomba de infuso de seringa. Considerar uso de drogas inotrpicas conforme necessidade. Corrigir acidose metablica com bicarbonato 1-2 mEq/kg/dose, evitando a alcalinizao excessiva. Defeitos de fechamento do tubo neural: Cobrir a leso com compressas estreis. Colocar o curativo com um filme transparente de PVC para evitar rotura, contaminao, perda de lquido e de calor pelo defeito. Transportar o paciente em decbito ventral quando houver meningomielocele ou encefalocele. Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro se houver rotura da leso.

SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO RIO GRANDE DO SUL


Presidente: Jos Paulo Vasconcellos Ferreira 1 Vice-Presidente: Carlos Eduardo Nery Paes 2 Vice-Presidente: rico Jose Faustini Secretrio-Geral: Rita de Cssia Silveira 1 Secretrio: Cristina Helena Targa Ferreira 2 Secretrio: Breno Fauth de Arajo 1 Tesoureiro: Eduardo Jaeger 2 Tesoureiro: Marcelo Pavese Porto Diretor de Patrimnio: Eduardo Jaeger Diretoria Cientfica/Coordenao Comits: Patrcia Miranda do Lago Diretoria de Defesa Profissional: Ilson Enk Marcelo Pavese Porto Assessores da Presidncia: Clia Maria Boff de Magalhes, Clcio Homrich Da Silva, Danilo Blank, Ercio Amaro de Oliveira Filho, Joo Carlos Batista Santana, Luiz Fernando Loch, Paulo de Jesus Hartmann Nader, Ricardo Halpern, Suzane Cerutti Kummer Programa Educao Permanente em Pediatria: Carlos Humberto Bianchi e Silva Ricardo Sukiennik Editoria Jornal SPRS: Marcelo Pavese Porto Editoria Boletim Cientfico: Ricardo Sukiennik Cristiano do Amaral De Leon Curso de Reanimao Neonatal: Ignozy Dorneles Jornada Junior Eduardo Jaeger Curso de Reanimao Peditrica: Paulo Roberto Mousquer Kunde Luiz Fernando Loch Coordenao da Rede Gacha de Neonatologia: Helen Zatti Manoel Antonio da Silva Ribeiro Escritrio Regional Noroeste: Arnaldo C. Porto Neto e Oromar Vasconcelos Suertegaray Escritrio Regional Nordeste: Breno Fauth de Arajo e Darci Luiz Bortolini Escritrio Regional Centro Ocidental: Jos Carlos Diniz Barradas e Beatriz Silvana da Silveira Porto Escritrio Regional Centro Oriental: Fabiani Waechter Renner e Luciane Orlandini Escritrio Regional Sudoeste: Adalberto Rosses e Ana Maria Schmitt de Clausell Escritrio Regional Sudeste: Jos Aparecido Granzotto e Nildo Eli Marques DAvila Conselho Fiscal: Lauro Lus Hagemann, Paulo Roberto Antonacci Carvalho, Juarez Cunha Suplentes: Alfredo Floro Cantalice Neto, Dilton Francisco de Arajo, Humberto Antnio Campos Rosa

Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul


Av. Carlos Gomes, 328, sala 305 Fone/Fax: (51) 3328.4062 Porto Alegre - RS - CEP 90480-000 www.sprs.com.br

NOTA IMPORTANTE:
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDOSE A MELHOR NUTRIO E PROTEO PARA ESTAS CRIANAS. A ME DEVE SER ORIENTADA QUANTO IMPORTNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERODO E QUANTO MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO AT OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A ME DEVE SER PREVENIDA QUANTO DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A ME DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAES ECONMICAS E SOCIAIS DO NO ALEITAMENTO AO SEIO PARA UM RECMNASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SER NECESSRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR ME QUE O LEITE MATERNO NO SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBM O MAIS ECONMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISO DE INTRODUZIR A ALIMENTAO POR MAMADEIRA IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUES SOBRE OS MTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E GUA NO FERVIDAS E DILUIO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENAS. OMS CDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA N 2.051 MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUO N 222 ANVISA MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 PRESIDNCIA DA REPBLICA REGULAMENTAM A COMERCIALIZAO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANAS DE PRIMEIRA INFNCIA E TAMBM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.

Editor: Ricardo Sukiennik Editor Associado: Cristiano do Amaral De Leon


Produo: arte&composio

Patrocnio: