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El dolor lumbar. La necesidad de una subgrupos. Ejercicios y Mtodo McKenzie.

Autor: Pepe Guillart Castells. Fisioterapeuta por la Universidad de Valencia. Colegiado n 689 (Comunidad Valenciana) Direccin de contacto: Clnica FISIOSPORT Gran Va Ramn y Cajal 36-pta2 46007 Valencia Tlf: 963 511 566 Email: pguillart@yahoo.es
clasificacin
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El dolor lumbar. La necesidad de una clasificacin en subgrupos. Ejercicios y Mtodo McKenzie. Pepe Guillart . Fisioterapeuta Diploma en MDT- Mtodo McKenzie Resumen En este artculo se pretende revisar tanto los modelos mdicos y cientficos existentes en la literatura y su crtica hacia otros modelos ms tiles y realistas, entre los que se encuentran los sistemas de clasificacin en subgrupos. Se hace un repaso de uno de esos sistemas y cmo se puede integrar en el modelo cientfico y de abordaje actual del dolor lumbar. Palabras clave: dolor lumbar, no especfico, modelo ADTO, clasificacin, subgrupos, McKenzie, centralizacin Summary With this article I try to revise the medical as well as the scientific model that exist in the literature and to criticize towards other models more useful and realistic, among which the systems of classification into subgroups are found. I go over one of these systems and how it can be integrated within the scientific model and the current approach of low back pain. Keywords: low back pain, nonspecific, ADTO model, classification, subgroups, McKenzie, centralization Introduccin Dijo el Dr. Gordon Waddell (1996), que el dolor lumbar es el enigma sanitario del siglo XXI, y afirma: A pesar del mayor conocimiento, experiencia, y recursos sanitarios para las patologas de la columna: 1- La incapacidad crnica por dolor lumbar est aumentando exponencialmente en la sociedad occidental. 2- El cuidado mdico ciertamente no ha solucionado el sntoma diario del dolor lumbar e incluso puede estar reforzando y exacerbando el problema. 3- No hay cambio en la patologa o prevalencia del dolor lumbar. Esto cuando menos debera hacernos reflexionar sobre si realmente nuestros esfuerzos van en una direccin adecuada. El dolor lumbar tiene una importancia vital, ya que no solo constituye la segunda causa de visita al mdico de familia y atencin primaria, sino que adems supone unos costes mdicos anuales importantes. (Tabla 1).
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Tabla 1. - Epidemiologa del dolor lumbar
Incidencia Anual (U.S.A.) Costes mdicos directos (U.S.A.) Recidiva del dolor Nmero de consultas generadas en Atencin Primaria Prevalencia puntual de lumbalgia en mayores de 20 aos Prevalencia durante 6 meses Prevalencia de lumbalgia crnica en adultos Duracin
50% de la poblacin activa 50.000 millones de dlares anuales 35-85% 2 millones anuales 14,8% 44,8% 7,7% 28% menos de 1 semana 17% entre 1 y 12 semanas 55% ms de 12 semanas
Estudio EPISER (Umbra A, Ortiz A, Carmona L. Lumbalgia en la poblacin espaola. Estudio EPISER. Sociedad Espaola de Reumatologa, 2001). Adems, el dolor lumbar se ha visto como una patologa autolimitada, es decir que siempre termina por resolverse en el tiempo independientemente del tratamiento que se le aplique, siendo muy pocos los que tienen sntomas transcurridos 12 meses (grfica 1). El hecho de que se apunte a que los pacientes con dolor lumbar solucionan su episodio dentro de los tres meses iniciales, se ha deducido de la informacin obtenida del 90% de los pacientes que han dejado de acudir a la consulta a los tres meses, pero sin embargo la mayora todava se quejan de padecer sntomas (Croft et al 1998). No obstante, parece que un estudio ms exhaustivo de esa evolucin natural, nos arroja una visin diferente, donde los episodios agudos pueden resolverse en semanas, pero las recidivas y los sntomas persistentes son comunes (Von Korff y Saunders 1996, Pengel 2008) (Figura 2). Otro de los problemas que plantea es la dificultad de encontrar un origen anatomopatolgico, lo cual dificulta su diagnstico.
Grfica 1. La historia natural
Grfica 2. La historia natural REAL As pues el dolor lumbar no solo tiene una prevalencia y unos costes importantes, sino que sabemos que no tiene una evolucin natural de buen pronstico, junto con una dificultad en el diagnstico (quizs heredada por esa creencia en la buena evolucin), por lo que es necesario revisar cmo la profesin sanitaria ve y aborda el dolor lumbar, y cules son los medios que se proponen para ello. Son muchos los abordajes teraputicos existentes, desde los puramente mdicos como medicacin, ciruga, infiltraciones, a otros ms conservadores y dentro de la fisioterapia como manipulaciones, estabilizacin, ejercicios, modalidades pasivas como masaje, ultrasonidos, electroterapia. Sin embargo, el diagnstico, saber qu pacientes se van a beneficiar de esos abordajes dista mucho de ser fcil, y la eleccin de una u otra forma de tratamiento depende ms de la inclinacin y creencia del responsable del tratamiento que del problema que presenta el paciente (Deyo 1993). Estudios previos han encontrado que problemas musculoesquelticos como el dolor lumbar estn entre los que no les gusta a los mdicos de familia y adems se sienten mal preparados para tratar el dolor lumbar (Klein et al , Najman et al citados en Cherkin et al 1996) y no sienten que tengan mucho que ofrecer a estos pacientes (Cherkin et al citado en Cherkin et al 1996). Adems, varios estudios han encontrado bajos niveles de satisfaccin del paciente con los mdicos de atencin primaria para el cuidado de la espalda (Cherkin y McCornack, Deyo y Diehl, citados en Cherkin et al 1996), especialmente comparado con otros profesionales entre los que se encuentran los fisioterapeutas (Overman, Larson y Dickstein, citados en Cherkin et al 1996). El modelo actual y mundialmente aceptado se basa en el triage diagnstico propuesto en las directrices de prctica clnica, que se discutir en este artculo, y parece ser que no es suficiente para abordar este problema de forma eficiente y eficaz. As pues se ha propuesto un nuevo modelo, en el que el objetivo principal es el reconocimiento de subgrupos de pacientes con dolor lumbar que puedan beneficiarse de un tratamiento u otro, y para ello es necesario establecer los criterios para ello. Especialmente se har hincapi en el Mtodo McKenzie, que se desarroll como medio de valoracin y diagnstico de este tipo de problemas, y contextualizaremos su uso dentro del abordaje actual del dolor lumbar desde diferentes puntos de vista. Al ser conocido como Mtodo de Diagnstico Terapia Mecnica (MDT), donde el uso de movimientos y posiciones son su estrategia de carga, est principalmente enfocado y dirigido a su uso por parte de los fisioterapeutas que son los que estn formados para manejar esos medios mejor que nadie. El dolor lumbar: Diagnstico o sntoma Sin embargo, cuando hablamos de dolor lumbar, solemos emplear trminos como lumbalgia, lumbago, lumbocitica, citica, contractura Esto nos tiene que hacer pensar: Hacen referencia a un diagnstico o a un sntoma? Este dilema es importante de resolver, ya que si es un diagnstico, se hace para sealar que se ha identificado una patologa y nos indica su evolucin, su
pronstico y sobre todo nos orienta en la decisin del tratamiento a aplicar. para que el resultado sea el esperado (pronstico). Por el contrario, si hablamos de un sntoma, necesita de un diagnstico y as poder proceder como se ha dicho anteriormente a su abordaje adecuado y al conocimiento de su pronstico. As pues tenemos que el problema: 1. Si es un sntoma, necesitamos saber su diagnstico 2. Si es un diagnstico, deberamos tener un tratamiento especfico. Como se ha apuntado en la introduccin, visto que poco estamos influyendo en este problema, hay que hacer un anlisis de por qu seguimos teniendo esas dificultades. El Problema: El diagnstico o el tratamiento El diagnstico se basa en los datos recogidos en la historia y en la exploracin fsica y pruebas complementarias y nos ayuda a decidir el mejor tratamiento.. Los puntos que vamos a abordar aqu son: 1. 2. 3. 4. 5. La imagen La observacin La palpacin La terminologa El triage diagnstico
El diagnstico tanto en medicina como en fisioterapia, en lo que a dolor lumbar se refiere, se basa en los tres primeros puntos, la imagen, la observacin y la palpacin, sin embargo: una revisin sistemtica y metanlisis reciente (Chou, Fu, Carrino, Deyo 2009)nos dice que La imagen (Rx, RMN, TAC) para el DL sin indicaciones de patologas serias subyacentes no mejora los resultados clnicos. Adems aconseja abstenerse de su uso en pacientes con dolor agudo o subagudo excepto en el caso de sospecha de patologa seria. La palpacin y la observacin no son fiables (May, Littlewood , Bishop. 2006, Haneline & Young 2009) La terminologa como estenosis de canal, sndrome facetario, hernia discal, protrusin/extrusin discal, Son realmente diagnsticos clnicos o diagnsticos radiolgicos? Nos ayudan realmente a mejorar nuestro abordaje teraputico o nos lo complican? Son una contraindicacin para nuestra valoracin y tratamiento? El triage diagnstico (directrices de prctica clnica en dolor lumbar agudo 2006) Quizs de todos los puntos este sea el principal punto a describir, puesto que de sus premisas y suposiciones, se derivan las mayores confusiones hoy en da. Las directrices para cualquier patologa, se realizan para poder integrar de una forma ordenada, y consensuada, sus abordajes diagnsticos y teraputicos especficos, respaldados por lo que la evidencia cientfica actual dice. En los casos que no hay evidencia, se llega a un consenso entre expertos para cubrir ese vaco, y decidir la mejor de las posibilidades. En el caso del dolor lumbar proponen tres grupos de identificacin de diferentes grupos, para homogeneizar a los pacientes y usarlos como gua de tratamiento y son (ver Fig.1): Patologa espinal seria: que supone menos del 2% de la patologa lumbar, y se refiere a las patologas no musculoesquelticas tipo tumor, cncer, infecciones, o a fracturas, compresiones medulares, Patologa de compresin de la raz nerviosa: entre el 5-10%. La causa sera una compresin del raz por el disco Todo lo que no se englobe en las categoras 1 y 2 se metera en: Dolor lumbar de origen no especfico: suponen el 85-90% de los pacientes, y se conoce
tambin como dolor lumbar mecnico o dolor lumbar simple. Las dos primeras, al tener una causa conocida tendran un abordaje acorde a su diagnstico. El problema nos viene con el grupo 3, ya que este grupo es el que habitualmente nos encontramos en nuestra prctica diaria.
Figura 1. Triage diagnstico segn las directrices. El abordaje del grupo 1, es remitirlo al especialista adecuado, para su valoracin exhaustiva y dar con la causa subyacente y actuar en consecuencia. El grupo 2 al ser un problema de compresin de la raz provocada por el disco, se remite tambin al especialista correspondiente para su valoracin. El grupo 3 es una incgnita, ya que no hay un abordaje especfico. Pero an plantea mayores problemas. El principal es que, si el objetivo de esta clasificacin o triage es identificar a grupos de gente que se beneficien de un abordaje ms especfico, por medio de una homogeneizacin, pretender que todos los que no se engloban en los grupos 1 y 2 tiene una presentacin similar, son unas mismas causas y una misma evolucin e igual pronstico, es estar muy alejado de la realidad. Pero lo ms curioso es que este triage diagnstico, tiene un nivel de evidencia cientfica de nivel D, lo que equivale a que no tiene ningn respaldo cientfico, y que ste est basado en un consenso entre expertos. Pero su aceptacin es mundial. Veamos las consecuencias de esto. Este planteamiento presenta otro gran problema directamente relacionado con el abordaje teraputico de esta patologa, ya que todas las investigaciones que se han realizado para determinar el mejor tratamiento, se han basado en este modelo del triage. Una vez se tiene un diagnstico, para ver si un tratamiento es superior a otro, se utilizan los estudios aleatorios controlados (Randomized Controlled Trial RCT), para ver cul es el mejor abordaje teraputico de eleccin.
As pues como el grupo que tenemos es de dolor lumbar de origen no especfico, pero se da por supuesto que todos tienen un origen y evolucin similar, se aplican diferentes tratamientos tambin no especficos, de forma que se entiende que todo vale para todo y que vamos a ver qu es mejor. Los resultados de todos esos estudios, se han recogido en las directrices y se han recomendado atendiendo a su nivel de evidencia cientfica. (Fig. 2)
Tratamientos No Especficos / lo mismo vale para todo
Directrices: Tranquilizar Naturaleza benigna Consejos: ejercicios, permanecer evitar reposo en cama, medicacin, evitar modalidades pasivas de tratamiento Figura 2. Modelo de Investigacin de la Caja Negra. (Extrado de Donelson 2007) Sin embargo, cmo se pueden aceptar unos resultados cientficos, si la primera premisa que es comparar muestras homogneas no se cumple, y se estn comparando en realidad pacientes con diferentes presentaciones y evoluciones? De aqu se entiende que el modelo propuesto en las directrices, se ponga en entredicho, porque esa muestra que se supone homognea, en realidad es heterognea. Adems ya hay retractaciones de esos consejos en revisiones recientes, como la de la Cochrane con respecto al consejo de permanecer activo como nico tratamiento (Hilde et al 2007) Por lo tanto vemos que, los pilares del diagnstico, estn en entredicho y que el tratamiento, por lo menos en cuanto a su recomendacin est basado en unos estudios cuyas premisas iniciales es que todos los pacientes son iguales, premisas por otro lado que han mostrado un nivel de evidencia D, por lo que su validez es dudosa, y visto los acontecimientos, poco til a la vez que confusa. Entonces, si el triage no es diagnstico y en consecuencia los tratamientos se basan en l no pueden ser especficos, y los medios de exploracin no son de mucha ayuda, entonces, cul es la solucin que se propone? Respuesta: La clasificacin en subgrupos La clasificacin en subgrupos Segn Borkan et al (1998), la identificacin de subgrupos mejorar: nuestra toma de decisiones clnica la precisin de nuestra prediccin de resultados los resultados del tratamiento la comprensin del proceso de la patologa la calidad y enfoque de las investigaciones el coste del cuidado del dolor de espalda En 1998 un grupo de expertos (Borkan et al) puso como nmero 1 de sus prioridades de investigacin sobre dolor lumbar: 1- Pueden identificarse variedades de subgrupos (incluyendo dolor crnico)? 2- Y si es que s: qu criterio puede usarse para diferenciarlos? Tambin en 1998, el grupo de expertos de la Cochrane Back Review (Bouter, van Tulder, Koes) afirm que: deberan realizarse RCTs de subgrupos y enfatizar la urgencia de buenas ideas de cmo identificar subgrupos de dolor lumbar Los subgrupos son tiles porque los resultados pueden mejorarse cuando se usan para guiar la decisin
activo,
del tratamiento. (Brennan , Fritz , Hunter , Thackeray , Delitto , Erhard 2006) Pero adems, el uso de un abordaje basado en la clasificacin son superiores comparados con terapia basada en directrices de prctica clnica. (Fritz, Delitto, Erhard 2003, Paatelma, Kilpikoski. Simonen et al 2009). En 2003, Petersen et al, hicieron un estudio donde vieron que con propsito de investigacin el uso de sistemas basados en la historia clnica y los tests clnicos era potencialmente til. La etiqueta dolor lumbar no especfico es segn Waddell (2005): simplemente un diagnstico intil. Intelectual y cientficamente inadecuado y fracasa en proveer una base biolgica para una comprensin real. El trmino revela nuestra ignorancia y nos conduce a un fallo de comunicacin, confusin y falta de confianza. As podramos cambiar el concepto existente de que todos los dolores de espalda no especficos son un grupo homogneo con fisiopatologa y evolucin similar, por algo ms realista que es considerar los dolores de espalda como un grupo heterogneo, que necesita de una valoracin, para identificar subgrupos que s seran homogneos, para poder tener de esa forma una clasificacin/diagnstico y poder realizar los RCTs necesarios para ver el mejor tratamiento, para a su vez poder proveer la mejor terapia a los pacientes. (Figura 3). El modelo que se ha propuesto por parte del Dr. Kevin Spratt para proceder a una investigacin del dolor lumbar es el modelo ADTO, que corresponde a las siglas en ingls de valoracin (Assessment), diagnstico (Diagnosis), tratamiento (Treatment) y resultado (Outcome).
Figura 3. Modelo para subgrupos Este modelo propone una visin ms real, en la que la muestra heterognea, tras realizar una valoracin, obtendramos un diagnstico (subgrupo), para el que podramos aplicar un tratamiento y compararlo con otros y con esa informacin obtener al final un enlace directo para que cuando al valorar tengamos un subgrupo detectado (diagnstico), sepamos cul es el tratamiento y el pronstico asociado. As pues la base de la pirmide estara compuesta por la VALORACIN (Figura 4) Uno de los sistemas de valoracin para el dolor lumbar que podemos utilizar los fisioterapeutas es el Mtodo de Diagnstico y Terapia Mecnica (MDT), ms conocido como Mtodo McKenzie.
Figura 4- Modelo ADTO El Mtodo de Diagnstico y Terapia Mecnica (MDT) McKenzie McKenzie Qu es? Aunque el mtodo McKenzie est ms relacionado por los que no lo conocen o lo conocen poco con ejercicios de extensin y tratamiento, la realidad es que se trata de: Un sistema de valoracin, tratamiento y prevencin de dolores musculoesquelticos de origen no especfico, tanto de columna como de extremidades, pero ante todo es valoracin. Aqu nos referiremos a la columna lumbar. El Mtodo McKenzie solo es teraputico si tras la valoracin el paciente puede ser clasificado en uno de los sndromes mecnicos descritos por McKenzie. Qu tipo de dolores valora? El mtodo McKenzie valora cualquier tipo de presentacin clnica. Su objetivo principal es identificar la presencia de signos de alarma (red flags) que nos alerten de la presencia de patologas espinales serias, o no musculoesquelticas (grupo 1 del triage de las directrices), lo cual es una contraindicacin absoluta al abordaje McKenzie. Para ello es fundamental el uso de la historia clnica. La presentacin clnica puede incluir desde dolores locales en la columna lumbar, a dolores irradiados o referidos, con o sin sintomatologa o signos neurolgicos. Cogiendo como referencia los grupos que propone el triage diagnstico de las directrices, correspondera a los grupos 2 y 3 (es decir, el 95% de los pacientes). Aunque haya una compresin de la raz, no se puede descartar un problema mecnico subyacente, por lo que si no hay contraindicacin, se valora como cualquier otro problema, ya que algunos de estos pacientes responden positivamente a la evaluacin mecnica, aunque es el grupo donde peores resultados se obtienen. (McKenzie & May 2003) Cmo los valora? Con el uso de la informacin recogida en la HISTORIA CLNICA y con la EXPLORACIN donde emplea las estrategias de carga especficas que son: Movimientos repetidos hasta el final de la amplitud
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Posiciones estticas Correccin postural. Con qu objetivo? Con el de evaluar las respuestas de esa estrategia de carga en: La sintomatologa La mecnica Para qu? Para identificar aquellos pacientes que tienen una respuesta a esa estrategia de carga y que por lo tanto se pueden beneficiar de un tratamiento con el mtodo McKenzie e identificar aquellos que no son susceptibles de ser tratados con el mtodo, para remitirlos al terapeuta o especialista (p.ej. cirujano), adecuado para una evaluacin. El Mtodo McKenzie, clasifica a los pacientes (segn la respuesta a la estrategia de carga) en 3 sndromes mecnicos, que son por orden de prevalencia (May 2006): Sndrome de Derangement (78%) Sndrome de Disfuncin (3%) Sndrome Postural (1%)
Fig 5. Sndromes McKenzie En otro estudio (Hefford 2008) el 83-88% de pacientes con dolor lumbar puede ser clasificado en uno de los 3 sndromes descritos por McKenzie. 74,8 - Derangement reducible 5,8% - Derangement irreducible 5,8% - Disfuncin 0.5% - Postural 12,8 %- Otros En este mismo estudio, se muestra la direccin de preferencia en los derangements reducibles y que fueron como sigue: 70% extensin 5,7% flexin 24,2% movimientos laterales, bien en deslizamiento lateral o en rotacin. Aqu queda en evidencia tambin que aunque la mayora de los pacientes responde a la extensin (que es s misma puede ser esttica, dinmica y combinada con movimientos laterales), hasta casi un 30% responden a movimientos diferentes a esta. Por eso McKenzie son ejercicios de extensin, s pero no exclusivamente. Si no es posible clasificarlos en uno de los sndromes McKenzie cre otra categora a la que denomina OTROS (prevalencia 13-17%), y que engloba a patologas ms especfica u ofrece otras posibilidades. Estas otras entidades son: Estenosis de canal Espondilolistesis Mecnicamente no concluyente
Articulacin sacroiliaca Estado de dolor crnico. Dolor de la cintura plvica (PGP) Articulacin de la cadera. El motivo de hacer distinciones de esas entidades supuestamente fciles de reconocer es porque justamente su diagnstico tampoco es siempre exacto ni tienen pruebas gold-standard, y problemas mecnicos pueden presentarse con similitudes a estas pertenecientes a la categora otros. Por ejemplo, antes de pensar en la articulacin sacroiliaca como origen del problema, se recomienda la exclusin previa de un origen lumbar si hay centralizacin (Laslett 2008). En otro estudio, un grupo de pacientes con espondilolistesis, retrodesplazamiento y traslacin sagital normal y el grupo que realiz extensin mostr una mayor mejora comparado con los que hicieron flexin, independientemente de los hallazgos radiolgicos (Spratt et al 1993). El mtodo McKenzie no tiene un abordaje especfico para estas entidades. Sin embargo con el mtodo s que podemos identificarlos y saber que no responden, por lo que no son susceptibles de abordaje teraputico. Se refleja una vez ms el valor principal del mtodo que es la valoracin. En el caso de sospechar un problema de cadera, s que se podra abordar la misma desde un punto de vista del mtodo para valorarla igualmente como la columna lumbar, ya que McKenzie tambin se emplea en extremidades. Fiabilidad de la clasificacin en sndromes. Segn un estudio de Clare, Adams y Maher (2005) la fiabilidad de la clasificacin McKenzie en pacientes con dolor lumbar es de k = 1.0 y 0.89 para sndromes y sub-sndromes, indicando una fiabilidad excelente. Hemos hablado tambin de que para llegar a una clasificacin, se utiliza una historia y una exploracin. Ambos se realizan con la ayuda de una ficha de valoracin estandarizada, y que ha demostrado ser fiable. (Clare, Adams & Maher, 2004) El Mtodo McKenzie y en modelo conceptual discal Cuando se habla de McKenzie es imposible desligarlo del modelo discal. Desde el inicio del desarrollo del Mtodo, Robin McKenzie vio como ms y ms pacientes respondan principalmente a los ejercicios de extensin, incluidos aquellos en los que haba un compromiso de la raz nerviosa. Por aqul entonces, se culpaba de esto a un compromiso en el agujero de conjuncin, por lo que se enfatizaba los ejercicios de flexin y fortalecimiento de la pared abdominal para aumentar el espacio disponible, as como evitar la extensin y no crear un cierre del agujero de conjuncin. Sin embrago, tras la evidencia clnica que McKenzie observ en sus pacientes, le hizo pensar que quizs la extensin produca un desplazamiento de los tejidos que pudieran estar creando esa compresin, y de todas las posibilidades que se plante el del desplazamiento del material discal, era el que ms sentido tena, y entonces utiliz este modelo para desarrollar todo su mtodo. No obstante y a da de hoy, el Mtodo McKenzie no aborda nicamente los problemas de espalda como de origen discal o no, sino que ha evolucionado a ser un sistema de valoracin de presentaciones clnicas y su respuesta sintomtica y mecnica a la estrategia de carga, independientemente del origen del dolor. Lo que es evidente es que la causa puede: afectarse Y corregirse con esa carga mecnica. El modelo dinmico discal durante los aos ha ido evolucionando, y parece que pueda justificar algunas de las presentaciones clnicas evaluadas con el mtodo, sin embargo un estudio reciente (Kolber y Hanney 2009), recalca la falta de evidencia suficiente para afirmar que el movimiento delmaterial discal sea una explicacin en discos sintomticos y degenerados y por eso concluye que Por ltimo los terapeutas einvestigadores deben basar sus intervenciones en respuestas del paciente como centralizacin y periferalizacin como defienden McKenzie y otros investigadores y no en una teora biomecnica. Mientras que es deseable tener una explicacin biomecnica subyacente para los efectos de nuestras intervenciones, la respuesta del paciente debe dictar la seleccin de las intervenciones Debido al problema de no tener la certeza del tejido especfico, no se puede etiquetar al mtodo McKenzie
como un tratamiento para hernias. Recordemos que las hernias son diagnsticos radiolgicos y no clnicos y que por lo tanto no nos aportan informacin aadida a nuestro abordaje. Lo que s que parece que est relacionado con el disco es el fenmeno de la centralizacin (Donelson, April, Medcalf y Grant 1997,Laslett, berg, Aprill, McDonald 2005, Hancock et al 2007), que por otra parte es una de las caractersticas principales del Mtodo McKenzie. La centralizacin Definicin La centralizacin describe la reduccin y desaparicin progresiva del dolor distal en respuesta a la aplicacin de las estrategias teraputicas de carga (Figura 5). El fenmeno contrario es la periferalizacin. (McKenzie y May 2003)
La centralizacin, siguiendo las premisas del modelo ADTO, sera el criterio que identificara a los pacientes que tendran una respuesta mecnica rpida de los que no, es decir nos dara el diagnstico de que es un problema mecnico, y adems solo es posible en el sndrome de derangement. Adems nos da la direccin de preferencia (DP). La direccin de preferencia es aquella en la que al aplicar la carga, los sntomas se reducen, eliminan o centralizan y/o mejora la presentacin mecnica. As pues el objetivo de nuestra valoracin con el mtodo sera la de identificar la direccin de preferencia, porque as tendramos nuestro diagnstico Implicaciones en el tratamiento Con el ttulo de Importa qu ejercicio? Long, Fung, Donelson (2004) realizaron por primera vez un RCT para ver la importancia de la direccin de un ejercicio basado en una valoracin previaidentificando grupos de pacientes que se pueden beneficiar del abordaje McKenzie. En ese estudio se hizo una valoracin con el mtodo McKenzie, y se identificaron aquellos que mostraron una direccin de preferencia (230/312 = 74%). Luego se dividieron en 3 grupos Los que hicieron los ejercicios siguiendo la DP Los que fueron en contra de la DP Los que siguieron un tratamiento basado en la evidencia A las 2 semanas dijeron estar mejor o recuperados*: El grupo 1 >90% El grupo 2 20% El grupo 3 40% * El 30% de los pacientes del grupo 2 y 3 abandonaron por no tener mejora o por estar peor,
comparado con ninguno en el grupo 1 Pero adems y en un anlisis posterior en Long, May, Fung, (2008) encontraron que: Aquellos que mostraron la (DP) en la 1 visita e hicieron los ejercicios siguiendo esa DP: mostraron 7.8 veces mayor probabilidad de obtener buenos resultados Aquellos que mostraron la (DP) enuna evaluacin MDT continuada mostraron 3.4 veces mayor probabilidad de obtener buenos resultados Por lo tanto no solo tenemos que haciendo una valoracin con el mtodo podemos identificar a aquellos que tienen una respuesta mecnica positiva, sino que si adems nos guiamos por esa valoracin para planificar el tratamiento, que en este caso es seguir la misma direccinque la direccin de preferencia, y adems nos predice unos buenos resultados. Implicaciones en la prediccin y el pronstico Hemos visto que dependiendo de si obtenemos la direccin de preferencia en la primera visita o en las posteriores, el pronstico sigue siendo bueno, aunque los que responden rpido tienen ms probabilidades. Otro estudio (Werneke & Hart 2003) ya mostr la importancia de seguir haciendo una evaluacin continuada, ya que de los pacientes que no mostraron centralizacin en la primera visita, cuando se les hizo una evaluacin continuada, hasta el 60% mostraron la centralizacin. Esto adems se ve reflejado en otro estudio (Werneke & Hart 2004)en el que se compara otro sistema de clasificacin como es la Quebec Task Force (QTF) y donde se concluye: Categoras QTF 3 o 4 predijeron altos niveles de dolor y de incapacidadal incio. Pero solo las categoras de centralizacin / no-centralizacin predijeron dolor e incapacidadal alta. El valor predictivo de la centralizacin/no centralizacin es mayor cuando sigue en un periodo de rehabilitacin, que al inicio. De nuevo queda reflejado el valor predictivo. Pero yendo un poco ms all, y entrando en el campo del modelo biopsicosocial, la centralizacin ha sido el primer factor fsico estudiado con respecto a las variables psicosociales habituales (depresin, fearavoidance, ), y result tener un valor predictivo superior a esas variables (Werneke y Hart, 2001). Junto con otros estudios posteriores, los resultados en cuanto a prediccin han sido: Dolor en la pierna* (+no centralizacin) Mal PRONSTICO (Werneke & Hart, 2001) (Skytte, May & Petersen, 2005) (Long, May, Fung. 2008) CENTRALIZACIN + ejercicios en la DP Buen PRONSTICO (Long, May, Fung. 2008) (Werneke & Hart, 2005) (Werneke, Hart, George et al,2009) NO- CENTRALIZACIN Mal PRONSTICO (Werneke & Hart, 2001) (Werneke, Hart, Resnik & Reyes, 2008) As pues: Centralizadores No diferencias en cuanto a variables psicosociales, incapacidad o intensidad del dolor No centralizadores + probable presencia signos no-orgnicos, exageracin del dolor, miedo actividades en el trabajo y somatizacin Werneke & Hart, 2005.
Centralizadores Mejoraron independientemente del nivel de fear-avoidance. Altos niveles de fear-avoidance mejoraron menos. Werneke, Hart, George et al, 2009. La NO- centralizacin significativamente asociada con estrs mental y depresin Christiansen, Larsen, Jensen, Nielsen, 2009. El Mtodo McKenzie nos puede ayudar a identificar aquellos que incluso en presencia de signos no orgnicos, an pueden beneficiarse de un tratamiento mecnico adecuado y resolver sus problemas e identificar aquellos que requieren un abordaje psicosocial y multidisciplinar. Esto es importante porque hasta ahora esta deteccin de signos no orgnicos vena pautado por los signos de Waddell, que tras los estudios por parte de Fishbain en 2003 y 2004 ha mostrado que no son vlidos, concluyendo que: 1- no correlan con estrs psicolgico 2- no discriminan problemas orgnicos de no orgnicos 3- pueden representar un fenmeno orgnico 4- estn asociados a malos resultados de tratamiento 5- estn asociados con mayores niveles de dolor 6- no estn asociados con beneficios secundarios 7 - como grupo, los estudios de los signos de Waddell demostraron problemas metodolgicos." y que "hay poca evidencia para la afirmacin de una asociacin entre los signos de Waddell y fingimiento o beneficios secundarios. La preponderancia de la evidencia apunta lo contrario: no asociacin" Una vez ms valoracin, tratamiento guiado por la misma igual a buenos resultados y prediccin del mismo y adems discriminacin de aspectos psicosociales relacionados con el dolor lumbar. Prevalencia La prevalencia de la centralizacin es de un 74% en dolor subagudo y de un 52% en dolor crnico. Esto nos tiene que hacer ver que independientemente del tiempo que un paciente est padeciendo el problema, es justo que se les evale porque la mitad de ellos son simples problemas mecnicos no identificados. Fiabilidad La centralizacin est fiablemente valorada: k= (0.51-1.00), y al igual que el mtodo la fiabilidad es dependiente del nivel de formacin del terapeuta en el mtodo, siendo mayor cuanto ms formado y no fiable cuando es utilizado por terapeutas poco o no formados en el mtodo. (Riddle 1993, Razmjou 2000, Kilpikoski 2002) Est consistentemente asociada a buenos resultados de tratamiento con el mtodo (Clare, Adams, Maher 2004) Pronstico Segn Bekkering, Hendrix, van Tulder et al (2005), los factores pronsticos son importantes porque: Si se reconocen, afectan el resultado Ayudan a adoptar estrategias relevantes de tratamiento. Identifican pacientes con alto riesgo de desarrollar dolor crnico e incapacidad. Prevencin de problemas crnicos. Ayuda a refinar los abordajes teraputicos. Previene el sobreuso de los recursos sanitarios por parte de estos que menos lo necesitan Hemos visto que en el dolor lumbar, la historia natural est llena de episodios, recadas y sntomas persistentes. Por eso es necesario no solamente atender al problema actual del paciente, sino a prevenir esos futuros episodios, o a que en caso de que aparezcan que el paciente sepa cmo manejarlo. (Grfica 3).
Grfica 3. La evolucin real del dolor lumbar (LBP), con su fase aguda, intermitencia del dolor y recadas McKenzie aborda esta cuestin desde la educacin del paciente en su problema (McKenzie y May 2003), no solo dndole informacin, sino relacionando esa informacin con el problema del paciente, de forma que lo pueda entender, y lo que har que se implique en su tratamiento, y llegue a ser independiente, para que problemas que se alargan en el tiempo, y que recidivan, no lo conviertan en un ser dependiente del terapeuta que por otro lado es el modelo habitual de relacin. Con la educacin adecuada tambin abordamos el problema desde un punto de vista psicosocial, ya que tiene como objetivo: Alterar o cambiar las actitudes y creencias del paciente sobre su patologa Aumentar su eficacia y sensacin de auto-control Involucrarlo en su problema. De esta forma estamos abordando las posibles barreras a la cronicidad y la recuperacin. As pues hay 2 objetivos con el abordaje del dolor lumbar: el episodio en s mismo la prevencin para el futuro y el manejo de la patologa por parte del paciente.(Grfica 4)
Grfica 4. La justificacin del autotratamiento y manejo a largo plazo del dolor lumbar Esta informacin la utilizaremos de forma adecuada si conocemos y reconocemos los factores pronsticos. De hecho uno de los factores reconocidos como predictivos de dolor lumbar, es haber padecido dolor lumbar anteriormente. (Frank et al 1996, Ferguson y Marras 1997). Discusin El objetivo de este artculo est a medias entre el planteamiento y contextualizacin del abordaje del dolor lumbar y dnde puede erradicar el que este problema an sea tan difcil de enfrentar. Varias han sido las reas en la que hemos desarrollado el hilo, la historia natural, el diagnstico y el tratamiento desde el punto de vista mdico y cientfico y sus carencias de base, su posible solucin con la identificacin de subgrupos que se puedan beneficiar de un tratamiento determinado, y el mtodo McKenzie como uno de esos sistemas. Desde el modelo propuesto por las directrices, que aboga por seguir demostrando cientficamente el tratamiento de una etiqueta diagnstica de no especfico que no tiene ningn soporte cientfico y que por lo tanto carece de validez , ya que las muestras de pacientes nunca podrn ser extrapolables, hasta nuevos modelos cientficos como el modelo ADTO expuesto aqu que basa todo en los cimientos de la valoracin, que nos lleve a un diagnstico, el cul a su vez nos facilite la aplicacin de un tratamiento especfico, y nos d unos resultados, por lo que en el futuro podamos relacionar unos determinados diagnsticos no solo con su terapia sino con su pronstico, que ya hemos visto que es un punto importante. Dentro de ese nuevo modelo cientfico, se ha recalcado la importancia de la deteccin de subgrupos que se puedan beneficiar de un tratamiento en particular, como una de las soluciones para que los tratamientos estn prescritos correctamente. En este artculo se ha presentado uno de los sistemas de valoracin ms utilizados en el mundo por los fisioterapeutas para abordar el dolor lumbar, el mtodo McKenzie y cmo desde el punto de vista cientfico y con el apoyo de la literatura existente encaja dentro de la visin actual que ciencia y modelo mdico/fisioterpico tienen del abordaje del dolor lumbar. Este mtodo eminentemente fisioterpico, fue desarrollado por un fisioterapeuta, y da a da aumenta evidencia sobre su utilidad a la hora de valorar y dar una clasificacin/diagnstico, un tratamiento basado en esa clasificacin y por lo tanto la posibilidad de dar un pronstico, elementos vitales para manejar este problema. El elemento clave en el desarrollo cientfico ha sido la centralizacin y la direccin de preferencia, que si bien no nos dan una causa pato-anatmica del problema s que nos indica que es un problema que se afecta por la mecnica y que adems puede corregirse con ella. Se ha puntualizado tambin cmo el mtodo McKenzie
va ligado al modelo discal, pero desde un punto de vista conceptual, pero que ha evolucionado a un abordaje basado en la respuesta a las estrategias de carga, independientemente de la causa subyacente. No ha sido objetivo de este artculo entrar en los detalles de los principios de valoracin y tratamiento, sino de demostrar como un modelo basado en las respuestas a nuestras valoraciones puede hacernos ms fcil la tarea de enfrentarnos a este problema del dolor lumbar, sabiendo incluso discernir aquellos que presentan un problema psicosocial o no mecnico y cmo abordarlos por medio de la educacin e implicacin del paciente, enfatizando el autotratamiento por la necesidad de un abordaje a largo plazo. O simplemente aquellos que an presentando un problema mecnico no puedan ser abordados con el mtodo, lo cual nos da una fuerza mayor como profesionales, ya que el reconocimiento de nuestras limitaciones es lo que nos hace ms fuertes. Tampoco ha sido objetivo de este artculo el valorar otras formas de clasificacin en subgrupos o los diferentes tratamientos existentes para abordar esta patologa. Conclusiones El dolor lumbar es una entidad con gran prevalencia y unos costes altsimos, que es desconocida a pesar de todo. Los abordajes actuales nos indican que tenemos que cambiar algo. Se necesitan ms investigaciones en la direccin correcta para identificar grupos de pacientes que se puedan beneficiar de tratamientos especficos, tanto en dolor agudo y subagudo como crnico. Para ello es necesario reconocer variables que nos lleven a dicha identificacin. Se ha mostrado la actualidad del mtodo McKenzie en ese campo. Referencias: Aina A, May S, Clare H. 2004. The centralization phenomenon of spinal symptoms - a systematic review. Manual Therapy, 9(3), 134-143. Bekkering G, Hendrix H, van Tulder M, et al. 2005. Prognostic factors for low back pain in patients referred for physiotherapy, Spine,30, 18881-1886. Borkan J et al. 1998. A report from the second International forum for primary care research on low back pain: reexamining priorities. Spine, 23(18), 1992-6. Bouter L, van Tulder M, Koes B. 1998. Methodologic issues in low back pain research in primary care. Spine, 23(18), 2014-20. Brennan G P, Fritz J M, Hunter S J, Thackeray A, Delitto A, Erhard RE. 2006. Identifying subgroups of patients with acute/subacute nonspecific low back pain: results of a randomized control trial. Spine, 31 (6), 623-631. Cherkin D C, Deyo R A, Street J H, Hunt M B A, Barlow W. 1996. Pitfalls of Patient Education: Limited Success of a Program for Back Pain in Primary Care. Spine, 21 (3), 345-355. Chou R, Fu F, Carrino J A, Deyo RA .2009.Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. The Lancet , 373 (9662), 463 472. Clare HA, Adams R, Maher CG. 2004. A systematic review of efficacy of McKenzie therapy for spinal pain. Australian Journal of Physiotherapy, 50(4):209-16. Clare HA, Adams R, Maher CG. 2005. Reliability of McKenzie classification of patients with cervical and lumbar pain. J Manipulative Physiol Ther; 28(2),122-7. Christiansen D, Larsen K, Jensen OK, Nielsen CV. 2009. Pain Responses in Repeated End-Range Spinal Movements and Psychological Factors in Sick-Listed Patients with Low Back Pain: is there an Association?. J Rehabil Med, 41,545-549. Croft, P, Macfarlan G J, Papageorgiou A C, Thomas E, Silman A J. 1998. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study, BMJ (316) 13569.
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