Ob04 03

Una mirada del Sndrome Metablico desde la nutricin y el paciente
Abril, 2004.
Jorgelina Latorraga
Licenciada en Nutricin M.P 1107 U.N.C.
jlatorraga@hotmail.com Lucio V Lpez 444, Tres Arroyos, Buenos Aires.
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Introduccin
Una mirada del Sndrome Metablico desde la nutricin y el paciente - Lic. Jorgelina Latorraga
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La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo. Nuestro pas no es una excepcin a ello. Entre todas ellas, la enfermedad coronaria y sus manifestaciones clnicas (angina, infarto, miocardiopata dilatada y muerte sbita) es la mayor incidencia y prevalencia. Uno de los desafos ms grandes en los ltimos aos ha sido intentar disminuir el impacto de sta enfermedad sobre la sociedad. Sin lugar a dudas mucho se ha avanzado en los ltimos 50 aos, en particular en lo referente al manejo de cuadros cardiovasculares agudos. (..) No obstante esto, el precio en vidas y discapacidad subyacentes est lejos de lo deseable. Tal vez uno de los puntos de inflexin en la historia de la enfermedad coronaria ha sido la identificacin de las condiciones que determinan su aparicin y desarrollo: los factores de riesgo cardiovascular (...). Entre ellos se sabe que en especial la influencia de los factores metablicos es crucial en el desarrollo de la enfermedad coronaria. En ste sentido, uno de los puntos que ha cobrado importancia en los ltimos aos es el papel que desempea la resistencia a la accin de la insulina en la patognesis de la enfermedad coronaria, estando vinculada al desarrollo de disfuncin endotelial y diabetes mellitus. (1) En el ao 1988 Reaven- describe y denomina Sndrome X a la presencia de factores de riesgo en diabticos con insulino-resistencia, donde la hiperglucemia persistente induca a una creciente morbi-mortalidad cardiovascular. A posteriori se delimit el Sndrome Metablico (SM) a un conjunto de alteraciones metablicas y cardiovasculares que se produce como consecuencia de un estado de insulinoresistencia y que est presente en ms de la mitad de las personas mayores de edad. El SM se caracteriza por obesidad abdominal, dislipemia (fundamentalmente hipertriglicridemia, descenso del colesterol HDL, aumento de la apo-B y presencia de LDL pequeas y densas), aumento plasmtico de los cidos graso libres (AGL), intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2, hiperuricemia o gota, hipercoagulabilidad y defectos de la fibrinolisis con frecuente elevacin del PAI-I y alto riesgo cardiovascular. Posteriormente a stos componentes clsicos del SM, se han agregado otras alteraciones frecuentes como microalbuminuria, hiperandrogenismo, hgado graso no alcohlico, clculos biliares y osteoporosis. Estas alteraciones no aparecen al mismo tiempo, ni tampoco usualmente todas; se van instaurando progresivamente a lo largo de los aos. Lo que determina quizs la controversia a la hora de establecer un criterio diagnstico precoz y unnime que permita una prevencin real de las enfermedades cardiovasculares y/ el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. Debemos tener en cuenta que en la actualidad sabemos que la hiperinsulinemia es un predictor positivo del riesgo cardiovascular al promover la aterognesis. Tanto la hiperglucemia como la hiperinsulinemia compensadora preceden durante aos (+-10 aos) al diagnstico inicial de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2). El 50% de los Diabticos Tipo 2 al momento de su diagnstico inicial de diabetes ya tienen establecida la enfermedad cardiovascular, por lo menos 25% la van a desarrollar y en dos tercios o ms casos va a ser su causa de muerte. Globalmente se reconoce que el 80% de los diabticos tipo 2 padecen de enfermedad cardiovascular cuya severa morbi-mortalidad representa un grave problema sanitario. (2) Por otro lado, la prevalencia de HTA en pacientes diabtico es aproximadamente el doble que en los no diabticos de idntica poblacin a cualquier edad y ambos sexos (factor de riesgo) situacin que justifica an ms la necesidad de detectar precozmente la resistencia a la insulina en el curso de la evolucin de la enfermedad (3) Al respecto, el objetivo de ste trabajo es reflejar si existe conciencia en autoridades sanitarias, mdicos, nutricionistas, sistemas de salud y poblacin en general sobre la existencia del sndrome metablico, si en la tarea diaria tenemios
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en cuenta la importancia de indagar sobre los factores de riesgo que diagnosticaran el sndrome metablico, si trabajamos en equipo y si nos tomamos tiempo para informar sobre las ventajas de detectarlo y tratarlo precozmente. Ya en octubre de 2002 los Dres Giorgi en una publicacin del Consejo Argentino de Residentes en Cardiologa destacaban: Uno de los momentos que con ms impacto signan la vida de una persona es el tener un evento coronario. Las consecuencias sociales y psicolgicas devenidas de una internacin en Unidad Coronaria son conocidas por todos. Es por eso que cobra jerarqua la cuestin del tiempo. Debemos procurar no llegar tarde y poner nfasis en los aspectos preventivos. Comenzando con el reconocimiento del sndrome que conlleva mltiples factores de riesgo. Aseguraban tambin que los esfuerzos debian orientarse a identificar a pacientes de alto riesgo para la prevencin. En 1988 Reaven y posteriormente la OMS establecieron los criterios diagnsticos para la identificacin del sndrome y es de destacar que la deteccin clnica del paciente con uno o varios componentes del SIR no conlleva la utilizacin de recursos mdicos de alta complejidad. Segn los Dres Giorgi, incluso la presencia de un sujeto como el de la figura 1, indica claramente a quin debemos prestar nuestra atencin. (4) As mismo, existen actualmente trabajos que manifiestan que mujeres con sndrome de ovario poliqustico tambin deben tenerse en cuenta como posibles candidatas a manifestar el sndrome (5-7) y adems por razones que todava no se conocen se debe considerar la presencia de Sndrome Metablico en pacientes con esquizofrenia (8) Pero es la intencin de la monografa reflejar tambin si la sociedad est al tanto de la existencia del SM y que debe, y le conviene acercarse a los centros de salud ya que se podran prevenir las enfermedades mencionadas y que adems cundo las mismas se establecen son ms invalidantes para el paciente y ms costosas para el sistema de salud y para l mismo. Prototipo del paciente con Sndrome de I-R. Figura 1
Fuente: Revista del CONAREC, una oportunidad para la prevencin
Como podemos observar en la figura podramos decir sin duda alguna que el SM se caracteriza por la acumulacin de grasa visceral y por insulino-resistencia, la primera fcil de detectar y frecuente (a pesar de que no haya sido descripta por Reaven desde la aparicin del sndrome) y la segunda responsabilidad de quienes estamos a cargo de la prevencin o salud primaria. Es de destacar que en las ltimas dcadas la prevalencia de obesidad se ha duplicado en los adultos y cuadriplicado en adolescentes, indicando las estadsticas
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que en los Estados Unidos ms del 50% de los adultos presentan sobrepeso u obesidad. Pero no menos importante es conocer que el Sndrome Metablico afecta al 25% de los adultos en EEUU, (9); que de igual manera uno de cada cinco espaoles padecen el sndrome segn el presidente de la Sociedad Espaola de Arterioesclerosis, Dr Luis Massana y que uno de cada cinco argentinos tambin lo presenta segn una entrevista que hizo el diario la Nacin al Doctor Litwak, jefe de la seccin Diabetes y Metabolismo de Hospital Italiano y coordinador del estudio sobre S Metablico en enero de ste ao Por tal motivo, se ha sugerido que respecto de las medidas teraputicas, desde un punto de vista prctico, la estrategia fundamental debe pasar por cambios en el estilo de vida. En ste sentido las recomendaciones americanas, europeas y nacionales ponen nfasis en ste tpico. (10) El abordaje de ste aspecto se basa en modificaciones dietarias y en la implementacin de un mnimo de 30 minutos tres veces por semana de ejercicio fsico (11-17) Y tambin incluir frmacos como un pilar ms en el tratamiento. (18-25) Ahora bien si volvemos sobre cada factor o signo que componen el SM e intentamos ver cules seran esas modificaciones dietarias veremos que no es nada sencillo, menos a la hora de transmitirle al paciente las indicaciones porque para cada signo o factor tenemos una recomendacin para dar. Esto es, si tiene HTA, no le damos sal, si tiene dislipemia le sacamos la grasa, si tuviera intolerancia a la glucosa o trigliceridos disminuimos el consumo de hidratos de carbono, sobretodo los de mayor ndice glucmico y el alcohol. Tambin recomendamos la disminucin de las CANTIDADES para lograr un descenso de la circunsferencia de la cintura y para mejorar la CALIDAD de los alimentos que consumen recomendamos fibras y alimentos funcionales, que en otras palabras sera como DESPOJAR a la persona de su envase original y colocarlo en un tubo de laboratorio que nos llevara al tratamiento excelente y por ende a la PREVENCIN de las enfermedades anteriormente nombradas. Pero ste trabajo tiene la intencin de que los profesionales reflexionemos sobre las propuestas de tratamientos que ofrecemos y que observemos la respuesta del paciente, Nos entendi?, Se sinti comprendido o atacado? Volvi? Lejos de pensar en que debemos permitir lo que cientficamente sabemos que no conviene, invito a buscar la mejor estrategia para el diagnstico y tratamiento desde el mbito en que nos desarrollamos cotidianamente, y donde se consideren las caractersticas inherentes a cada persona, que como profesionales debemos respetar, porque SABEMOS adems que el stress y las emociones son determinantes en la manifestacin de las enfermedades.
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Indice General
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INTRODUCCIN DESARROLLO
........................................................................................ -Insulinorresistencia
1-Definicin.................................................................................... 2-Factores de riesgo; valoracin clnica y de laboratorio........ 3-Asociacin con HTA, Trastornos lipdicos, Sndrome poliqustico, frmacos y mal de Alzheimer....................................
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-Sindrome Metablico (SM)

1-Historia y definicin.................................................................... 2-Enfermedad cardiovascular, insulino-resistencia y Sndrome Metablico........................................................................................ 3-Hiperleptinemia y Sndrome Metabolico.................................... 12
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-Diagnstico del Sndrome Metablico

1-Criterios tericos......................................................................... 16
-Tratamiento del Sndrome Metablico

1-DETERMINACIN DEL TRATAMIENTO ADECUADO Esquema tentativo...................................................................... 2-PLAN ALIMENTARIO. Valor Calrico Total; % de nutrientes ...................................... Hidratos de carbono (ndice glucmico)................................... Protenas....................................................................................... Grasas........................................................................................... Fibras............................................................................................ Alcohol......................................................................................... Sal y agua..................................................................................... Antioxidantes............................................................................... Alimentos funcionales................................................................ 3- ACTIVIDAD FSICA Actividad fsica.......................................................................... 4-FRMACOS en el SM 1-Frmacos y obesidad .............................................................. 2-Frmacos en la HTA, dislipemia (triglicridos y col HDL)..... 3-Frmacos y Glucemia alterada................................................ 4-Farmacoterapia en el Sndrome Metablico .......................... 18 19 20 22 22 27 29 30 32 33 36 38 46 48 50 53 66 75 79 81 85
RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS............................................................................... CONCLUSIONES
-De la teora a la prctica..........................................

LISTA DE TABLAS, FIGURAS Y GRAFICOS.................................................................... CITAS BIBLIOGRFICAS.................................................................................................. BIBLIOGRAFA GENERAL................................................................................................ ANEXOS..............................................................................................................................
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Desarrollo
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Insulinorresitencia 1-Definicin La insulino resistencia (IR) es una alteracin metablica caracterizada por una disminucin de la accin de la insulina tisular. Consiste en una respuesta biolgica deteriorada a la insulina secretada endogenamente o exgenamente administrada, la cual se manifiesta por un descenso del transporte de glucosa estimulado por la insulina a nivel del msculo esqueltico y los adipositos, y por un deterioro de la supresin de la salida de glucosa desde el hgado inducida por la insulina. Frente a la aparicin de IR y para mantener la homeostasis de la glucosa se incrementa la secrecin endgena de insulina, lo cul se traduce en una hiperinsulinemia. Existen factores nutricionales y no nutricionales que pueden predisponer a un estado de insulinorresistencia. Las evidencias apoyan la hiptesis de que la alimentacin puede influir sobre la sensibilidad a la insulina, tanto positivamente como negativamente. As, el tipo de alimentacin habitual puede actuar como preventivo del desarrollo de insulinorresistencia en individuos predispuestos o, en contraposicin, estimular un estado de hiperinsulinemia en individuos insulinorresistente. Asimismo, la localizacin central de la adiposidad corporal, es un determinante de la mayor resistencia insulnica (26) 2-Factores de riesgo y valoracin clnica y de laboratorio en la IR La insulino sensibilidad es influenciada por un conjunto de factores que incluyen la edad, el peso corporal, la grasa corporal (especialmente la adiposidad abdominal), la actividad fsica, la influencia tnica y ciertas medicaciones.
TABLA N1 FACTORES CONSTITUCIONALES Y AMBIENTALES EN I-R
INSULINO RESISTENCIA FACTORES CONSTITUCIONALES FACTORES AMBIENTALES -Carga gentica. -Aumento de la expresin del gen del TNF en msculo y tejido adiposo. -Hemocromatosis idIoptica. -Antec. de Diabetes gestacional. -Cambios en el estilo de vida. -Alimentacin (consumo incrementado de grasas saturadas, aporte de hierro en la dieta) -Alcoholismo,Tabaquismo,Sedentarismo
Fuente: Lnea Metablica Beta - Laboratorios Beta, ao 2003
La presencia de IR debe sospecharse en sujetos obesos, sobre todo con obesidad abdominal, en mujeres con sndrome de ovario poliquistico, en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, en caso de hiperglucemia asociada a medicamentos, en sujetos hipertensos y ante cualquier caso de hiperglucemia e hipertrigliceridemia. A nivel del laboratorio clnico los siguientes indicadores avalan la presencia de la IR: 1. Insulinemia en ayunas>= 16mU/L 2. Insulina a las 2 Hs de la sobrecarga oral con 75gs de glucosa >= 62mU/L. 3. Glucemia en ayunas >= 110mg/dl 4. Indice de Masa Corporal (IMC) > 25 Kg/m2 5. Triglicridos > 150mg/dl 6. Indice HOMA (modelo de evaluacin homeosttica)>= 3,8 (HOMA: insulina mU/L x glucosa mmol/LL22,5)
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3-Asociacin con HTA, trastornos lipdicos, poliquistosis ovrica. Se ha reportado que ms del 50% de los pacientes con Hipertensin arterial esencial presentan distintos grados de IR, y existen evidencias que demuestran que la resistencia a la insulina precede a la aparicin de la hipertensin arterial en pacientes de riesgo; sin embargo, lo inverso tambin es cierto, los individuos hipertensos desarrollan resistencia a la insulina con ms frecuencia que los normotensos. Varios estudios clnicos han demostrado que los pacientes con resistencia a la insulina o hiperinsulinemia tienden a tener hipertensin sensible a la sal, y se ha descripto que ratones y ratas alimentados con una dieta con alto contenido de sodio desarrollan resistencia a la insulina. Por otra parte, los ratones que carecen de receptor de insulina, exclusivamente a nivel vascular; presentan IR incluso con una dieta pobre en sal. Las alteraciones lipdicas han sido implicadas, como factores contribuyentes, en el desarrollo y mantenimiento de la IR. Las concentraciones elevadas de cidos grasos libres secundarias al aumento de actividad lipoltica que se observa en la obesidad visceral inhiben la captacin de glucosa por el msculo. Dicha captacin es inversamente proporcional al contenido muscular de triglicridos. Los sujetos con IR exhiben una trada en el perfil lipdico caracterizada por: triglicridos elevados, disminucin del colesterol HDL, y LDL pequeas y densas. Esta trada se asocia estrechamente con el desarrollo de enfermedad coronaria y aparentemente es consecuencia del aumento de la llegada al hgado de cidos grasos libres provenientes del tejido adiposo resistente a la insulina y de la propia resistencia a la insulina del hgado, que induce un aumento de la secrecin de apolipoprotena B (ApoB), el principal componente proteico de las VLDL y LDL. La hipertrigliceridemia es secundaria al aumento de secrecin de VLDL por el hgado, as como a una disminucin de la depuracin de remanentes de quilomicrones por este rgano durante el perodo posprandial. La disminucin del colesterol HDL parece ser secundaria al aumento de VLDL a travs del intercambio del colesterol desde estas ltimas a las primeras, lo cual est mediado por la enzima colesterilester transferrasa. Las LDL enriquecidas en triglicridos se convierten a formas ms pequeas y densas. Estas LDL pequeas y densas se oxidan y glican ms fcilmente y son captadas con menor avidez por el hgado a travs del receptor de LDL. Esto favorece su depsito a nivel de la pared vascular, lo que determinara su capacidad aterognica. El sndrome de ovario poliqustico es la forma ms comn de anovulacin crnica asociada con exceso de andrgenos; ocurre en alrededor de 5% a 15% de las mujeres en edad reproductiva. El sndrome se asocia con un aumento de factores de riesgo metablicos y cardiovasculares. Estos factores estn relacionados con la presencia de resistencia a la insulina (75%) y obesidad (4050%). Se caracteriza por disfuncin ovulatoria de comienzo en la pubertad (oligoamenorrea), signos de hiperandrogenismo (hipersutismo, seborrea, acn, alopecia), resistencia a la insulina y ovarios poliqusticos (80-100%). Con frecuencia se observa acantosis nigricans (coloracin marrn griscea con engrosamiento de la piel especialmente en el cuello, axilas, ingles y pliegues submamarios), que es un marcador de IR. La incidencia de hipertensin luego de la menopausia aumenta significativamente en mujeres con antecedentes de poliquistosis ovrica. Respecto de la relacin entre IR y frmacos podemos decir que son bien conocidos los efectos antiinsulinicos de los glucocorticoides. Los pacientes que reciben dosis relativamente elevadas de stos presentan IR. Algunos antipsicticos
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tpicos y atpicos, especialmente la clozapina y la olanzapina, se asocian con aumento de peso e induccin de resistencia a la insulina. Recientemente con el aumento en la sobrevida de los pacientes infectados con HIV, se ha puesto de manifiesto el desarrollo de aterosclerosis acelerada. Los inhibidores proteasa del HIV utilizados como parte de la terapia antirretrovial altamente activa producen dislipemia, lipodistrofia y resistencia a la insulina. La induccin de IR puede estar relacionada, por lo menos parcialmente, con el deterioro del metabolismo hidrocarbonado asociados con diurticos (furosamida, clortalidona, metolazona), betabloqueantes, ciclosporina, tacrolimus, hormona de crecimiento e interfern alfa. (27) Por otro lado, la incidencia de la enfermedad de Alzheimer y de otras demencias en personas con diabetes tipo 2 es mayor que lo normal, si bien hasta ahora se desconocia la causa de esta asociacin, un estudio de la Universidad de Colonia, en Alemania, y del Centro de Diabetes de Joslin, en Boston (Massachussets), sugiere que la resistencia a la insulina puede afectar a la funcin de las neuronas y provocar algunos de los cambios bioqumicos caractersticos del Alzheimer y Parkinson. Los investigadores del Centro Joslin descubrieron hace relativamente muy poco tiempo que los receptores insulnicos estn presentes en todos los tejidos del organismo incluyendo el cerebro y pueden afectar su funcin. Para estudiar los efectos en el cerebro de la resistencia insulnica, el equipo de Jens Bruning, antiguo investigador ha utilizado ratones genticamente modificados del tipo nirko (knock out) para el receptor de la insulina cerebral, que carecen de receptores insulnicos en las neuronas, utilizaron pruebas memorsticas y conductuales, tcnicas de imagen y varios test bioqumicos para estudiar los procesos metablicos que tenan lugar en los cerebros de ratones nirko y los compararon con ratones control y observaron que nirko reduca considerablemente la actividad de las protenas de sealizacin insulnica en el cerebro. Este hecho provocaba una hiperactividad de la enzima GSK3 beta, que a su vez, causaba una excesiva fosforilacin de la protena tau, que es una seal caracterstica de las alteraciones que acontecen en el Alzheimer y se ha apuntado como marcador temprano de la enfermedad. Por otro lado, el ratn mostr cambios en la proliferacin de neuronas o metabolismo de la glucosa basal, lo que sugiere que la resistencia a la insulina puede interactuar con otros factores de riesgo para promover el desarrollo del Alzheimer. Son necesarias otras investigaciones pero no caben dudas de la importancia de este hallazgo que apunta al desarrollo de nuevos tratamientos para la insulino-resistencia como mtodo preventivo de sta y otras enfermedades crnicas. Ahora bien, debe quedar claro que la IR precede en aos al diagnstico de DMT2, y que est asociada a otras afecciones, algunas de ellas de alta prevalencia; sin embargo se debe diferenciar del SNDROME METABLICO, ya que la primera es una condicin fisiopatolgica que indica menor resistencia, por parte de los rganos blancos, a la accin de la insulina, derivando esto en aumento de la concentracin plasmtica de dicha hormona. La segunda es la agrupacin de los distintos factores de riego cardiovascular y de DMT2 en una nica entidad, tal como lo describieran Albrink y Reaven y al que veremos con ms detalle en ste trabajo.
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Sndrome Metablico (SM) 1-Historia y definicin. El llamado Sndrome Metablico (SM) es el fruto de una trabajosa elaboracin mdica que ha ocupado durante gran parte del siglo XX mucha atencin de los clnicos y endocrinlogos dedicados en particular a la obesidad, la diabetes y los problemas metablicos. No es fcil distinguirlo de otras dos denominaciones, tan utilizadas como aquella, la de Sndrome de Insulinorresistencia (SIR) y la Sndrome X. Sin embargo es posible que existan sutiles diferencias entre ellas. A mediados de la dcada del 50 una serie de conocimientos metablicos y clnicos originaban situaciones de perplejidad y debate. Algunas de ellas fueron expresadas por Garn en lo que Braguisky- se ha permitido llamar la paradoja de Garn, que podra formularse as:
La obesidad es daina y puede causar mortalidad precoz, Las mujeres son ms frecuentemente obesas que los hombres; Sin embargo las mujeres se mueren ms tarde.
Se tardara todava unos aos en aclarar esta aparente paradoja. Sin embargo diversos conocimientos disponibles en aquel momento hubieran permitido quiz dar respuesta a ste enigma, originados ellos en gran medida, en fuentes muy diversas, pero que todas podran concluir en que slo algunas formas de obesidad seran causa de mortalidad precoz. Tuvieron que pasar muchos aos para que aparecieran publicaciones que confirmaran los estudios de Vague quien ya en 1947 sealaba las diferencias entre las obesidades androide y ginoide, determinada en gran medida por los esteroides sexuales y adrenales, (aunque tambin por la insulina), conceptos confirmados 40 aos despus. Finalmente Bjntorp y otros mostraron la importancia decisiva de la localizacin abdominal de la grasa como factor de riesgo metablico y vascular. Paralelamente fue elaborndose la idea de que muchas de las alteraciones endocrinometablicas ms importantes como factores de riesgo aterognico (la diabetes tipo 2, ciertas dislipemias, las obesidades centrales, la hipertensin y otras que se han ido incluyendo en los ltimos aos), en su conjunto o lo que es ms frecuente slo la reunin de alguna de ellas, constituan en realidad un sndrome con fuerte incidencia en la enfermedad coronaria con un rasgo probablemente comn a todas ellas: LA RESISTENCIA A LA INSULINA. Se asume generalmente que le debemos la descripcin como sndrome de este cluster de manifestaciones a Gerald Reaven que en la Banting Lecture de 1988, estudiando una extensa poblacin no obesa, mostr que exista un lazo entre ellas (la resistencia a la insulina) y denomin a este cuadro Sndrome X. (....) Tambin De Fronzo y Ferranini sealaron a la presencia de insulinorresistencia como el aspecto central del cuadro. Es notable que una primera obsevacin del sndrome date ya de 1923 cuando el alemn Kylin describi el agrupamiento de hipertensin, hiperglucemia y gota como un Sndrome. En 1936, Himsworth haba mostrado que podan dividirse en insulino sensitivas e insulino insensitivas, y que estas ltimas constituan un riesgo de mortalidad mucho mayor. En los 60 Welborn relacion la hiperinsulinemia con la enfermedad coronaria y en esos mismos aos Camus describi el trisindrome metablico (gota, diabetes, hiperlipemia). Estudiando poblaciones de Finlandia, Pyorala mostr la asociacin de intolerancia a la glucosa e hiperinsulinemia con enfermedad coronaria. Es particularmente interesante el hecho de que ya en 1981 (7 aos antes que Reaven)
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Hanefeld y Leonhard describieron este agrupamiento de manifestaciones y le llamaron Sndrome Metablico, lo que hubiera hecho innecesario instalar posteriormente la denominacin de Sndrome X. Recientemente fue descripta la asociacin de varias manifestaciones del SM (sin alteraciones del metabolismo hidrocarbonado) con la enfermedad coronaria. (28) Para este trabajo se ha elegido el nombre de SNDROME METABLICO por las mismas razones que presentara Braguinsky en el posgrado de obesidad, que paso ha enumerar: 1. Porque el enlace causal o subyacente (si existe uno), debe ser todava identificado, por lo cual es preferible no etiquetar una posible causa, tal como la insulinorresistencia. 2. La palabra Metablico parece muy adecuada porque el sndrome interacta con todos los aspectos del metabolismo. 3. Porque la OMS ha preferido la denominacin de Sndrome Metablico y ha caracterizado algunos factores que la componen. 4. Para evitar la denominacin Sndrome X que ya existe para el sndrome cardiovascular (29) En ste caso, y a diferencia de Braguinsky, no se har un homenaje a Reaven cambiando la inicial S por X debido a que se citaran distintos trabajos y no todos adoptaron sta forma. Los estudios epidemiolgicos confirman que el sndrome metablico se produce frecuentemente en varios grupos tnicos, incluyendo europeos, afroamericanos, Mxico-americanos, y aborgenes de Australia, de la Polinesia y Micronesia. (30) 2- Enfermedad cardiovascular, insulino-resistencia y Sndrome Metablico El SM y la diabetes se asocian frecuentemente a enfemedad macrovascular o aterosclerosis. Esta es una consecuencia directa de IR y el hiperinsulinismo, y est relacionada con las alteraciones metablicas asociadas. Importantes estudios han demostrado que la insulino-resistencia y el hiperinsulinismo son, por s mismo, un factor de riesgo cardiovascular. La relacin entre IR, hiperinsulinismo y aterosclerosis, fundamentalmente cardiopata isqumica, se basa en: 1-Estudios clnicos transversales, que han demostrado en diferentes poblaciones que los grupos de mayor riesgo de enfermedad cardiovascular presentan hiperinsulinismo. 2-Estudios prospectivos, que han encontrado relacin entre hiperinsulinismo y enfermedad cardiovascular, tras la correccin para el BMI, glucemia, triglicridos, colesterol, tensin arterial sistlica y ejercicio fsico. 3- Estudios experimentales que han corroborado los datos sobre la accin directa de la insulina sobre la pared arterial y sobre los mecanismos que influyen en la formacin de la placa de ateroma. Datos actuales, con largos seguimientos poblacionales, sugieren que el SM y la intolerancia a la glucosa aumentan la mortalidad cardiovascular un 15-54%. La prevalencia y mortalidad por enfermedad cardiovascular est en relacin con la gravedad de la hiperglucemia (grado de control metablico), encontrando que los diabticos que cursan con HbAIc>=7% tienen una incidencia de enfermedad cardiovascular 2-3 veces superior a la que presentan los diabticos que mantienen una HbAIc < 7%; Esta relacin con los niveles de HbAIc es independiente del tiempo de evolucin de la enfermedad diabtica. Diversos Estudios han descripto que el riesgo cardiovascular de un diabtico en prevencin primaria es igual al que presenta un sujeto no diabtico que ya haya
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presentado un infarto de miocardio, lo que ha conducido a considerar a la diabetes como una situacin de riesgo similar a la prevencin secundaria; sto significa que es necesario tratar enrgicamente la hiperglucemia y los dems factores de riesgo acompaantes (dislipemia, HTA y estado procoagulante). Extensos estudios poblacionales (DECODE, FUMAGATA) han demostrado que la hiperglucemia posprandial- una de las primeras anomarlidades del metabolismo hidrocarbonado- tiene relacin con el stress oxidativo y con el desarrollo de complicaciones cardiovasculares. Estos factores, integrantes del sndrome metablico, provocan disfuncin endotelial. La disfuncin endotelial mediada por el efecto prandial de la glucosa, altera el mecanismo vasodilatador arterial con anormalidades de la coagulacin (fibringeno- factor de Von Willebrand, factor VII, etc) Este efecto ha sido demostrado provocando hiperglucemias, situacin en la que se observa una reduccin del flujo sanguneo en la arteria braquial proporcional al grado de hiperglucemia. La hiperglucemia aumenta a nivel de las clulas endoteliales la produccin de radicales libres e induce un aumento en la formacin de los productos avanzados de glicacin (AGEs). Los AGEs no solo derivan de la hiperglucemia crnica sino que tambin producen por el aporte exgeno en la dieta y por el tabaquismo, el cual induce la glicacin de lpidos y protenas. La hiperglucemia a nivel de las clulas endoteliales provoca un considerable aumento del ion superxido, mayor que el del xido ntrico, aumentando la produccin de nitrotirosina. La nitrotirosina no solo es un marcador del stress oxidativo; puede inducir la apoptosis de las clulas miocrdicas. La prevalencia de hipertensin arterial (HTA) en la poblacin diabtica es 1,5 a 3 veces ms alta que en los sujetos no diabticos. La hipertensin es adems un factor de alto riesgo en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares tales como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, as como de complicaciones microvasculares (retinopata y nefropata). En ausencia de nefropata y factores genticos y adquiridos, la HTA se asocia a la hiperinsulinemia secundaria a la insulinorresistencia y a la disminucin de la depuracin de insulina. La hiperinsulinemia puede estar relacionada con el incremento en la reabsorcin del sodio a nivel renal y con una sobreactividad del sistema nervioso simptico, especialmente en sujetos obesos. La IR est asociada con una disminucin de la respuesta vasodilatadora a la insulina y a una accin vasoconstrictora en respuesta a distintos vasopresores. Dentro de los factores de riesgo adquiridos, la obesidad es causa de desarrollo de HTA. El aumento de peso se acompaa de retencin de sodio por aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina. ltimamente, se le atribuye a la leptina su participacin en la hipertensin del obeso por estimular la actividad simptica, aumentar la frecuencia cardaca y provocar retencin de lquidos y consecuentemente aumento de la presin arterial. Existe una correlacin entre leptina y angiotensina plasmtica. Por lo tanto, antes de evaluar una intervencin teraputica, la prdida de peso es de alta prioridad y debe ser alcanzada para controlar la HTA. El depsito de grasa en las vsceras obesidad visceral- tiene una estrecha relacin con la IR, en mayor proporcin que la obesidad abdominal subcutnea. El aporte de cidos grasos viscerales potencializa la sntesis heptica de triglicridos y estimula la gluconeognesis y el aporte de glucosa a la sangre. Las personas con diabetes e hgado graso presentan un aumento de triglicridos, VLDL de mayor tamao, partculas ms pequeas de LDL y una menor concentracin de HDL. Los cidos grasos son fuertes predictores de la insulino-resistencia a nivel muscular, y ellos hallan aumentados en el tejido muscular de sujetos obesos y ms an en diabticos tipo 2. El tejido muscular es el componente mayor de la masa
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corporal. La oxidacin de los cidos grasos produce la inhibicin en la utilizacin de la glucosa por el msculo. (31) Segn el concepto de la regulacin retrgrada, el fenmeno del incremento de la liplisis (en particular de la grasa visceroportal) caracterstico de la obesidad y de la Insulino resistencia, y la entrada de un exceso de AGL y de oxidacin lipdica en la clula muscular, con la competencia de sustratos resultantes, marcan el punto de partida del proceso evolutivo de la obesidad a la diabetes tipo II y la posible complicacin con enfermedad cardiovascular. Sndrome Metablico: El Rol de la Obesidad
Obesidad
Figura 2
Aumento de AGL
-Hipertriglicridemia -Colesterol HDL, bajo
Aumento de la Resistencia a la insulina
-HTA (aumento de la presin sangunea)
Hiperglucemia
Diabetes Tipo2
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Fuente: Braguinsky, Curso de Posgrado a distancia en Obesidad
El alto riesgo de enfermedad vascular en los estados de insulino-resistencia con SM y la posibilidad de tomar medidas preventivas en sujetos, hace necesario recomendar la deteccin de tal cuadro, buscando sujetos de alto riesgo para la IR y SM y adoptando programas enrgicos de control de los factores que forman el SM con el objetivo de reducir la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y su consecuente mortalidad. (32) 3-Hiperleptinemia y Sndrome Metablico. Aunque se ha centrado la atencin en el hecho de que la resistencia insulnica y/o la hiperinsulinemia pueden ser l o los factores etiolgicos comunes para los componentes del sndrome metablico, parece existir una considerable heterogeneidad en esta relacin entre las poblaciones. En 1999, los australianos Zimmet y Cullier haban sugerido que la hiperleptinemia, ms que la hiperinsulinemia, podra ser una de las fuerzas esenciales que conducen al sndrome metablico. Un estudio de Gran Bretaa (Elevated leptin associated with insulin resstanse among nondiabetic persons. Diabetes Care, In press) apoyo dicha aseveracin, los mismos australianos demostraron adems que los niveles plasmticos de leptina en individuos normales estn directamente relacionados con la sensibilidad a la insulina cuando es medida mediante la tcnica de clamp euglucmico. Tambin sugirieron que la hiperleptinemia y la resistencia a la leptina es un importante componente del sndrome metablico. Este debate es todava muy amplio, ya que algunos estudios in vitro e in vivo han mostrado efectos
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dispares, y en ocasiones opuestos, de la leptina sobre la captacin de glucosa y la accin insulnica. Dado que varios de los estudios en seres humanos han sido llevados a cabo en pequeos grupos de pacientes, sus hallazgos son cuestionados. Indudablemente, los datos epidemiolgicos y ciertos estudios in vivo en la rata arenera (obeso y con I-R y DMT2) mantienen abierta la posibilidad de un rol para la leptina perifrica en la resistencia insulnica o en la modulacin de la sensibilidad a la insulina. (33) Diagnstico del Sndrome Metablico (SM)
1- Criterios diagnsticos tericos:

El efecto aditivo de los diversos factores de riesgo ha sido reconocido por mltiples estudios epidemiolgicos. En 1988 Reaven introduce el concepto de SIR o Sndrome X al vincular en una nica entidad a la hipertensin, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia y bajos niveles de HDL. La vinculacin entre resistencia a la insulina y la obesidad ha sido objeto de investigacin desde varias dcadas. (34) En el Sndrome X de los no obesos existe la posibilidad de una falla gentica que sea el origen del cuadro; lo cierto es que ninguna de las que se han descripto muestra hasta ahora la consistencia necesaria como para dar origen a todo el sndrome. Quizs en muchos magros un aumento localizado de grasa intrabdominal sea la explicacin del cuadro. Lo ms probable es que haya dos orgenes para el sndrome de insulino resistencia, uno predominantemente gentico, para el cuadro descripto por Reaven y otro predominantemente metablico, va cidos grasos libres, para las obesidades centrales. Ambos desembocan en la resistencia a la insulina y a partir de ah son probablemente un solo cuadro. (35) Por otro lado, recordemos que en el caso del desarrollo del sndrome en la esquizofrenia se podra deber a que dichos pacientes suelen tener una dieta pobre, falta de ejercicio y estilo de vida que contribuye al desarrollo del sndrome. (36) Resistencia a la insulina en personas obesas y delgadas
Defecto gentico y/o f. ambiental Va comn Consecuencias metablicas -Disminucin cHDL -Aumento LDL -Aumento VLDL -Aumento Particulas de de de de Enfermedad vascular
Figura 3
Patologia
Obesidad ? Sndrome X Resistencia a la insulina
Fuente: Braguinsky, Curso de Posgrado a distancia en Obesidad
En 1998 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci los criterios diagnsticos, que se exponen en la tabla Un sujeto con Diabetes Tipo 2, glucemia en ayunas alterada (>110 y <140 mg/dl) o intolerancia a la glucosa (glucemia a las 2 Hs de una dosis oral de 75gs de glucosa >= 110 y < 126mg/dl) que tiene al menos 2 de los criterios expuestos es portador del SM.
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TABLA N2 COMPONENTES Y CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA OMS PARA EL SIR
Componentes Hipertensin Dislipemia Obesidad Microalbuminuria
Criterios TAS >160 / TAD >90 o tratamiento antihipertensivo Hipertrigliceridemia >150 mg/dl y/o col HDL < a 36 mg /dl en hombres < a 40mg/dl en mujeres BMI > 30 Kg /m2 > 20 ms/min
Fuente: Revista del CONAREC, Octubre de 2002
En caso de que el paciente tenga tolerancia normal a la glucosa debe tener 2 criterios e insulinorresistencia definida por el ndice HOMA, que implica la determinacin de insulinemia en ayunas. Dado que esto ltimo no est al alcance habitual del cardilogo clnico (hecho reforzado por los tiempos que nos toca vivir), es til recordar que la resistencia insulnica puede inferirse por la alteracin en el control glucmico. Tal como se puede observar, la deteccin clnica de un paciente con uno o varios componentes del SM no conlleva la utilizacin de recursos mdicos de alta complejidad. Actualmente los datos adoptados por EEUU y adoptados tambin por la Asociacin Americana de Diabetes, parecen hoy en da ms tiles: Con la finalidad de hacer ms representativa la razn por la cul considero que es realmente factible trabajar en la deteccin precoz del Sndrome Metablico es que he agregado a la tabla original sobre los criterios diagnsticos una columna que indica el mtodo directo con que cuenta el mdico para diagnosticar el sndrome. TABLA N 3 CRITERIO DIAGNSTICO SEGN NCEP; ATP III.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DEL SNDROME METABLICO (NCEPT ATP III 2001) *Modificada
Obesidad abdominal > a 102 cm en Hombres

> a 88 cm en Mujeres
Trglicridos Colesterol HDL Presin arterial
>= a 150 mg/dl

< de 40 mg/dl en Hombres < de 50 mg/dl en mujeres
>= a 130/85 mmHg
Glucemia en ayunas > = a 110 mg/ dl
Toma del Permetro de cintura en la consulta. Solicitud de anlisis de rutina Solicitud de anlisis de rutina Toma del Presin arterial en la consulta Solicitud de anlisis de rutina
Fuente: National Cholesterol Education Porgram Adult Treatment Panel III, AO 2001
Clnicamente la presencia de hiperglucemia, obesidad e hipertrigliceridemia indican una altsima probabilidad de IR. sta puede ser definida por MTODOS INDIRECTOS que incluyen: -Insulina plasmtica basal (ayunas) >= 16mU/L -Insulinemia a las 2 horas de sobrecarga con 75gs glucosa >= 62 mU/L -Indice HOMA: insulina mU/L x glucosa mmol/L 22,5: >= 3,8.
Otras alteraciones del SM:
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1-Intolerancia a la Prueba Oral de Glucosa ( a las 2 Hs > 140mg/dl y < de 200mg/dl) Diabetes 2-Microalbuminuria: la excrecin de albmina en orina >= 20mg/min o > de 20 mg/g del ndice albmina/creatinina. 3-Hiperuricemia o gota 4-Hipercoagulabilidad y defectos de la fibrinlisis 5-Disfuncin endotelial 6-Hiperandrogenismo 7-Hgado graso 8-Ovario poliqustico
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Tratamiento del Sndrome Metablico (SM) En primer lugar es necesario destacar que cuando tenemos un paciente con Sndrome Metablico con seguridad el mismo presenta: -Insulinoresistencia, alteracin en las glucemias y ... ...una historia clnica no especialmente sencilla donde seguro desfilaron las consecuencias lgicas de sta alteracin y que no sern iguales en todos los pacientes por lo que un buen interrogatorio es determinante para el tratamiento, sobretodo en los aspectos no lipdicos como edad, antecedentes familiares, tabaquismo, sedentarismo, hipertensin arterial y la valoracin antropomtrica, que tenga en cuenta la localizacin de la grasa (circunsferencia de cintura) En el caso de la mujer es importante adems indagar sobre el ciclo menstrual por el que transcurre. Esto nos permitir determinar si debemos realizar PREVENCIN PRIMARIA con bajo o alto riesgo PREVENCIN SECUNDARIA si el paciente ya present enfermedad coronaria.
DETERMINACIN DEL TRATAMIENTO ADECUADO

Esquema tentativo para el tratamiento del Sndrome Metablico
-Obesidad central -Glucemia alterada. -Hipertensin arterial -Hipertrigliceridemia. -Disminucin del colesterol HDL
Figura 4.
SIN Diabetes y/o Enf

Coronaria
SNDROME METABLICO
Sigue siendo Sndrome Metablico? CON Diabetes y/o Enf

Coronaria
TRATAMIENTO PREVENCIN PRIMARIA

BAJO RIESGO PLAN ALIMENTARIO EJERCICIO FRMACOS P/ HTA + Fracaso posterior a 6 meses ALTO RIESGO
PREVENCIN SECUNDARIA
+ Edad +Sexo +Tabaquismo +Antecedentes familiares +Aumento de col Total +Aumento de LDL
PLAN ALIMENTARIO MS ESTRICTO EJERCICIO CONTROLADO FRMACOS PARA HTA FRMACOS PARA I.R. O DMT2 FRMACOS PARA DISLIPEMIA FRMACOS PARA OBESIDAD, PRIORIZANDO STE LTIMO EVITAMOS LOS DEMS?
Fuente: -- Sugerida por la autora del presente trabajo
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En todos los casos el paciente deber enfrentar un CAMBIO DE HBITO en lo alimentario y en su actividad fsica y se evaluar la necesidad de tratamiento farmacolgico para condiciones particulares en especial para hipertensin.
PLAN ALIMENTARIO Debe ser en todos los casos, PERSONALIZADO

VALOR CALRICO TOTAL:
No puede existir en ningn caso un valor calrico establecido previamente. Si tenemos en cuenta que el paciente con SM, presenta obesidad entonces necesariamente se deben disminuir las caloras de la dieta habitual. (aunque comience tambin con actividad fsica) Por otro lado, el SM se caracteriza adems por aumento de la presin arterial y de triglicridos, ambas situaciones se ven favorecidas con un descenso de al menos 5 Kg de peso. Adems la formacin de triglicridos est determinada por la cantidad de caloras totales del plan y no slo por el porcentaje de grasas. Todo indica entonces que la CANTIDAD DE CALORAS debe ser disminuida. Ahora bien, en la prctica los mdicos solicitan determinado valor calrico y/ las nutricionistas lo determinamos por frmulas considerando peso actual del paciente, su edad y actividad laboral y fsica luego restamos entre 600 1000 caloras al valor obtenido para garantizar el descenso; sin embargo no tenemos en cuenta (en la teora) el consumo actual de la persona, el cul muchas veces es el doble de lo que determinamos por frmula; por esto considero que es necesario dejar a criterio del nutricionista la determinacin del valor calrico quin tambin debe establecer en la anamnesis alimentaria, una estimacin promedio de las caloras diarias consumidas por el paciente cuando ste NO se considera en Dieta Por ejemplo, sabemos que si una persona consume diariamente: 2 yogures (250cc); 1 mnimo de 2 vasos de gaseosa no diet (500cc); mnimo de una porcin de carne por cada comida (400gs de carne); 2 bollitos de pan por comida y 6 galletitas en los desayunos o meriendas, que adems consume 1 2 frutas despus de cada comida. Que por otro lado, las veces que no consume carne ingiere 2 platos de fideos con tuco, crema y/ queso rallado; que 2 veces por semana consume 1-2 facturas y 1 helado chico; que en los desayunos consume manteca o margarina y/ mermelada; que jams se fija cunto aceite consume con las ensaladas y que le gustan las verduras acompaadas de queso y/o huevo porque las prepara en tartas o con mayonesa cundo es un puchero y que muchas veces por el ritmo de vida que lleva su familia la cena se compone de una comida rpida la cul se acompaa de sobremesa porque es la nica reunin de la familia en el da y que mientras se espera la llegada del delivery se realiza la PICADITA. Las nutricionistas sabemos que adems de ser un paciente argentino, (probablemente con el aspecto de la figura 1) lleva una dieta desequilibrada en nutrientes y de un promedio mayor a las 2500 caloras diarias. Por lo tanto ste paciente podr bajar de peso con un plan alimentario de 1800 caloras y que adems es probable, que al no sentir hambre pueda establecer el plan alimentario como habitual y vuelva a la consulta... Es importante destacar que a mayor IMC, mayor suele ser el V.C.T promedio consumido; por lo que NO debera llamarnos la atencin que en algunos casos quedemos frente a la elaboracin de un plan alimentario normocalrico como inicio del tratamiento para el Sndrome Metablico; en muchas ocasiones los fracasos teraputicos se establecen justamente porque la dieta es imposible de mantener, aunque tambin, a veces sucede lo contrario y son los mismos pacientes quienes consideran que con tantas caloras no van a lograr el xito, as estemos hablando
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de la mitad de lo que consuma antes. He aqu la importancia de la relacin mdicopaciente; a veces EDUCAR explicndole y esquematizndole los motivos de la determinacin de ste VCT, aclara todo preconcepto. % DE NUTRIENTES: El hecho de que estemos hablando del tratamiento de un Sndrome, el cal se caracteriza por varios signos o factores lipdicos o no lipdicos y que adems el objetivo primordial sea la prevencin de patologas como DMT2 y/ enfermedades cardiovasculares, hace que el % ideal de los nutrientes sea el mismo que se recomienda en los casos de obesidad, con: -55% de Hidratos de Carbono -15% de Protenas -30% de Grasa; Estos valores pueden modificarse si la prevencin es secundaria si es un paciente de alto riesgo y entonces bajar el % de lpidos a 25% y/ el de Hidratos al 50% pero no se debe olvidar que subiramos el % de protenas lo cul no presenta mayores inconvenientes, salvo en el caso de un plan alimentario normocalrico, sera un % alto de cubrir considerando que las protenas se acompaan principalmente de grasas; incluso muchas veces se hace difcil compatibilizar las preparaciones tradicionales de los pacientes y los porcentajes que pretendemos hacer respetar. Ya un plan de alimentacin hipocalrico con un 30% de grasa no admite ms de 200gs de carne roja magra y una ensalada con 2 cucharadas de aceite. Otras veces, respetar el porcentaje de nutrientes es dificultoso debido a que a la persona no le gustan las frutas y verduras o no acostumbra a comer sin carne y/o no tiene acceso a alimentos descremados. En ste caso la frmula desarrollada se puede ir adecuando paulatinamente a lo que buscamos pero no ser la ideal desde un comienzo. Es importante destacar que stas situaciones son ms comunes que lo imaginado y que si las personas no tuvieran inconvenientes en adoptar cambios en la alimentacin y/o llevaran habitualmente un plan alimentario ideal el Sndrome no se hubiera manifestado. En ste sentido, un boletn de la Sociedad Argentina de Cardiologa y Consejo Argentino de Hipertensin Arterial, afirma que, Las evidencias apoyan la hiptesis de que la alimentacin puede influir sobre la sensibilidad a la insulina, tanto positiva como negativamente. As el tipo de alimentacin habitual puede actuar como preventivo del desarrollo de insulinorresistencia en individuos predispuestos o, en contraposicin, estimular un estado hiperinsulinemia en individuos insulinorresistentes. An restan mayor nmero de investigaciones que diluciden claramente los mecanismos por los cuales los hbitos nutricionales pueden causar un estado de resistencia insulnica, considerando la delicada interaccin entre los hidratos de carbono y los lpidos, el sodio y otros componentes supuestamente vinculados, y cuyo tratamiento an se encuentra en estudio. (37)
HIDRATOS DE CARBONO:
Esta ampliamente demostrado que la ingesta alimentaria de elevadas cantidades de lpidos, sobre todo de cidos grasos saturados y colesterol, conllevan al riesgo de dislipemias y enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, es comn observar que en el manejo porcentual de los diferentes macronutrientes de una dieta completa, la disminucin del componente lipdico se compensa con el incremento de los hidratos de carbono. Se ha sugerido que un aumento sustancial en la ingesta de hidratos de carbono a expensas de los lpidos, podra ocasionar una disminucin de las lipoprotenas de alta densidad y un aumento de las lipoprotenas de muy baja densidad y de los triglicridos plasmticos, perfil lipdico presente en el Sndrome Metablico, por lo tanto, tal como se mencion anteriormente parece ser adecuado realizar el plan alimentario con los % sugeridos para la obesidad.
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Sin embargo, no hay evidencia de stas complicaciones cuando el incremento en el consumo de hidratos de carbono se realiza a partir de alimentos como las hortalizas, frutas y cereales. Estas observaciones se fundamentan en el hecho de que no todos los alimentos fuente de hidratos de carbono producen el mismo efecto metablico luego de ser ingeridos, lo cual a largo plazo, puede tener relevantes implicancias en el estado de salud. Las funciones fisiolgicas de un alimento dependen no solamente del tipo y cantidad de sus macronutrientes, sino tambin de la compleja combinacin de todos sus componentes, de su procesamiento, y de su interaccin con los constituyentes del resto de los alimentos con los cuales se ingiere dentro de una comida mixta. Vinculado a ste concepto, el efecto fisiolgico de los alimentos fuente de hidratos de carbono puede ser cuantificado mediante el ndice glucmico, definido y desarrollado a partir de 1981 por Jenkins y col. Ver anexo El ndice glucmico se define como el rea del incremento bajo la curva de respuesta glucmica de una porcin de 50gs de hidratos de carbono de un alimento prueba, expresado en porcentaje de respuesta a la misma cantidad de hidratos de carbono de un alimento estndar (glucosa o pan blanco) ingerido por el mismo sujeto. En otros trminos, la respuesta glucmica de un alimento es una medida de su capacidad de elevar la concentracin de glucosa en sangre. Un alimento con respuesta glucmica mayor que otro, eleva la glucemia con mayor rapidez y hasta un valor ms alto que aquel. Existen mltiples factores que influyen sobre las respuestas glucmicas de los alimentos, los cuales se relacionan con la naturaleza del alimento y con los mecanismos aplicados en su procesamiento casero o industrial. (38) Factores que influyen en el ndice Glucmico.
TIPO DE MONOSACRIDOS *Glucosa *Fructuosa *Galactosa TIPO DE ALMIDN *Proporcin de amilosa / amilopectina *Interaccin almidn / nutriente *Almidn resistente COCCIN / ELABORACIN DE LOS ALIMENTOS *Grado de gelatinizacin del almidn *Tamao de particula *Forma del alimento *Estructura celular OTROS COMPONENTES ALIMENTARIOS *Lpidos y protenas *Fibras *Antinutrientes *cidos orgnicos
Figura 5
Una estructura conservada, la presencia de fibra dietaria, etc, son algunas de las variables que reducen la velocidad de digestin y absorcin de los hidratos de carbono del alimento, lo cual, a su vez, disminuye su respuesta glucmica. A la luz de tales observaciones, la generalizada recomendacin, preventiva y teraputica, de disminuir el consumo de hidratos de carbono simples y aumentar el de los complejos, resulta una marcada simplificacin que hoy ya no puede sostenerse.
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La importancia de la valoracin de la respuesta glucmica se halla, sobre todo, asociada a la respuesta insulnica que esta despierta. En general, la respuesta insulnica se correlaciona en gran medida con el Indice glucmico de los alimentos, aunque el estmulo de la insulina depende tambin de los aminocidos, y de otras condiciones que afectan la capacidad individual de secrecin de la hormona. El consumo crnico de una alimentacin de alto ndice glucmico que favorece una concentracin de insulina elevada, podra conducir, mediante diversos mecanismos, a una resistencia perifrica a dicha hormona. Las evidencias cientficas que apoyan la importancia de los efectos a largo plazo en las respuestas glucmicas e insulinmicas de la alimentacin, se fortalecen cada da. As, dietas con bajo ndice glucmico han demostrado, an independientemente de otras variables, mejorar la tolerancia a la glucosa en sujetos sanos y en diabticos, corregir dislipidemias, disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular y obesidad, adems de presentar repercusiones positivas sobre la performance fsica y mental. En particular, la correccin de la funcin insulnica mejora la HTA y el consiguiente dao potencial sobre las paredes vasculares. Por lo tanto, resulta altamente significativa la consideracin del ndice glucmico en el planeamiento de la alimentacin, tanto con fines preventivos como teraputicos, en el contexto de los factores desencadenantes y las manifestaciones del Sndrome Metablico. (39) Igualmente, debemos tener en cuenta que el ndice glucmico baja cuando disminumos la cantidad de alimento total, por lo que ensear a identificar a los alimentos segn su ndice glucmico debe ser objetivo a largo palzo.
PROTENAS
Teniendo en cuenta que los pacientes con Sndrome Metablico presentan obesidad las protenas totales de la dieta podran estar levemente aumentadas, debido a que permanecen ms tiempo en el estmago, especialmente si presentan estructura celular, aumentando as el valor de saciedad. Se aconseja manejar de 1 a 1,2g /Kg de peso ideal por da. (40) Se ha estudiado el papel de las protenas y de su composicin en aminocidos y su incidencia en las dislipemias, comprobndose un papel ms aterognico en las de origen animal que en las provenientes del reino vegetal. Desde ya las protenas animales se asocian a un mayor contenido de grasas especialmente saturadas. Por otro lado, producen una hipercolesterolemia y aumento de las lipoprotenas ricas en triglicridos (VLDL) y una disminucin de los receptores LDL hepticos. El aumento de las VLDL se debera a una disminucin del catabolismo de la Apoprotena B, por lo que existira un retardo de la clarificacin de las VLDL. No ocurre lo mismo con la protena de la soja. La composicin en aminocidos sera la responsable de estas diferencias entre ambos tipos de protenas por su contenido relativo de lisina y arginina. La casena tiene una relacin =2 y la soja = a 0,9. (ver tabla 4) (41) Se debe tener en cuenta que al estar frente a un paciente con SM y que ste adems presente hipercolesterolemia, hara replantearse el total de las protenas y principalmente el origen de las mismas. TABLA N 4 COMPOSICIN DE AMINOCIDOS SEGN EL ORIGEN DE LAS
PROTENAS
ORIGEN DE PROTENAS
ORIGEN ANIMAL (Lisina/ Arginina =2) -Aumento del colesterol -Aumento de la absorcin de colesterol -Disminucin de receptores LDL -Aumento de las VLDL ORIGEN VEGETAL (Lisina / Arginina = 0,9)
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-Disminucin del colesterol
GRASAS
-Excrecin esteroles
Fuente: Gua sobre Tratamiento Dietoterapico y farmacolgico de las Hiperlipidemias, ao 1997
Es el macronutriente ms sabroso y difcil de cuantificar para el paciente. La cantidad ptima de grasa que se debe recomendar es un tema controvertido. La American Heart Association recomienda el 40% de las caloras totales o menos. Estudios en animales indican que porcentajes de grasa por encima del 20% se asocian con un mayor riesgo de obesidad. Aunque no existen estudios similares en humanos, parece adecuado recomendar que el aporte de grasa en la dieta sea el 20% de las caloras totales. Este porcentaje es muy difcil de conseguir en la prctica habitual; por ste motivo, la mayor parte de los autores recomiendan un aporte de grasa del 30% de las caloras totales. Este porcentaje de grasas del plan alimentario debe subdividirse en las distintas grasas que nos aportan los alimentos tales como: Grasas saturadas: estn compuestas por cidos grasos que no tienen dobles ligaduras. Actan reduciendo el nmero de receptores celulares para la LDL y aumentando la sntesis intracelular de colesterol. Son fuentes de grasas saturadas la grasa lctea, el aceite de coco y de palma; el cacao; las carnes vacunas, de cordero, cerdo y piel de pollo. Acidos grasos monoinsaturados: Disminuyen el colesterol LDL, sin reducirla fraccin HDL. Son fuentes de grasas monoinsaturadas el aceite de oliva y el aceite de canola, el aceite de soja, las frutas secas, la palta, aceitunas. Acidos grasos polinsaturados: Son esenciales y se dividen en 2 grupos: Omega-6: linoleico y araquidnico. Estan presentes en la myora de las semillas, granos y sus derivados, especialmente en los aceites vegetales. Omega-3: Linolnico: de origen vegetal, presente principalmente en la soja y frutas secas. Eicosapentaenoico (EPA) y Docosahexanoico (DHA). Procedentes de pescados y mariscos. (crustceos y moluscos) (42) A los cidos grasos polinsaturados omega-3 se les han adjudicado mltiples beneficios. En primer lugar previenen el desarrollo de la insulinorresistencia en el msculo y en el hgado, y por lo tanto, tendran efectos beneficiosos en diabticos. Adems, los omega-3 reducen el riesgo coronario vascular, por la disminucin de la lipemia posprandial. Por otro lado, son capaces de disminuir los triglicridos. Tambin se ha descripto una menor incidencia de arritmia y disminucin de agregacin plaquetaria. Se ha cuestionado su accin en HTA (hipertensin arterial ya que realmente para que resultaran efectivos tendran que utilizarse en grandes dosis. Tambin se sugieren que aumentan la concentracin de colesterol HDL. Como muchas poblaciones no acceden por razones de disponibilidad o de hbitos al consumo de pescado, y todos los trabajos se han realizado con la utilizacin de dos o una porciones medianas de pescado en la semana, la industria ha favorecido la aparicin de fuentes no tradicionales de PUFA. (polinsaturados). Adems e los suplementos de aceite de pescado ms o menos conocidos y tradicionales, han incorporado alimentos enriquecidos con aceites de pescado, otros originados en animales alimentados con aceite de pescado, y alimentos enriquecidos con cido linoleco. Otros alimentos ricos en Omega 3 son los lcteos, jugos de fruta, pastas, panificados, huevo. Los pescados de ro no aportan Omega-3. (43) Colesterol: su ingestin en exceso induce, al igual que las grasas saturadas, la reduccin en el nmero de receptores LDL. Son fuente de colesterol los crustceos
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(centolla, langostinos, langosta, cangrejo y camarones) Sin embargo, no es prioritario del Sndrome Metablico reducir la ingesta salvo que exista hipercolesterolemia asociada. Los mariscos por su parte, tienen bajo contenido de colesterol. Acidos grasos trans: A travs de la hidrogenacin, gran parte de los cidos grasos insaturados cis se transforman en cidos grasos trans los cuales inhiben los procesos de desaturacin y elongacin del cido linoleico y linolenico para formar cidos grasos esenciales. Las fuentes de cidos grasos trans son en un 50% de origen dietario y en otro 50% de origen tecnolgico. (Aceites vegetales parcialmente hidrogenados) La industria, a travs de los procesos de hidrogenacin de los aceites lquidos, con el objetivo de transformarlos en semislidos y ms estables, transforma los alimentos ricos en cidos grasos polinsaturados en monoinsaturados o en saturados y se aumenta la consistencia del aceite, hasta transformarse en una grasa semislida o slida. stos aumentan los niveles de colesterol plasmtico LDL, disminuye el HDL y aumenta los niveles de Apo A y la razn LDL/HDL. TABLA N 5 ACIDOS GRASOS; ALIMENTOS FUENTES Y SU EFECTO SOBRE EL col HDL; TG Y OBESIDAD; PROPIAS DEL SNDROME METABOLICO
SATURADOS POLINSATURADOS MONO INSATURADOS
Acidos Cad. Media Larga grasos Corta C6-c12 C14-c24 N de 4 c cadena Alimento Butrico Coco Palma fuente
T.C.M 1Lacteo, crema, manteca 2Cerdo, cacao carne vacuna
Linoleico
Omega 6
Linolnico
Omega 3 DHA-EPA Caballa, arenque, salmn, atn, bacalao, camarn, lenguado, merluza Leches y huevos enriquecidos, galletitas Omega
Trans
Biolgica y tecnolgica Margarinas Galletitas, Sopas y preparados instantneo
Oleico
C18
Semillas Granos y derivados Aceites vegetales: -Maz -Girasol -Uva
Ac. oliva Ac. canola
C/ HDL S. M
TG IMC >25
Baja 1Sube 2neutro 1-2 Baja Sube Se Se deben Se deben deben controlar y reduci reducir combinar con W3 r -
Neutro
Baja
Sube
Baja Se deben aumentar en la dieta y combinar con W6
Neutro
Neutro
Se deben Se deben reducir controlar por el V.C.T de la dieta pero se deben preferir
Fuente: Torrezani, Somoza, 2000. *modificada
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En conclusin, se describen mas adelante algunas recomendaciones prcticas para cumplir con las premisas del plan alimentario, en lo que se refiere a las grasas(44) (45) (46) PARA REDUCIR LA INGESTA A UN 30% DEL TOTAL DE LA ENERGA:
Evitar manteca, margarina, leche entera, crema de leche, helados de crema,

quesos tipo crema, queso de rallar, quesos grasos, carnes grasas, fiambres, embutidos, productos que contienen aceites vegetales hidrogenados tales como los instantneos, galletitas saladas y dulces, margarinas (realizar la mejor opcin) aceite de palma, aceite de coco, chocolate, manteca de man (mantecol)
Consumir frituras con poca frecuencia y preferir hacerlas con aceite de soja u
oliva y consumir los alimentos de las primeras frituras, no reutilizar el aceite de la fritura teniendo en cuenta las implicancias culinarias de las frituras (ver abajo*) horno o a la parrilla, microondas, vapor, plancha) previamente y con el Alargar la crema de preparar el aderezo reducidas en caloras
Preferir el tipo de coccin que no requieran demasiado cuerpo graso, como al Controlar y adaptar los aderezos, estirarlos con jugo de limn o vinagre, batidas
agregado de caldo diet fro o agua tibia, pimienta y poca sal; leche con leche descremada, preferir la mayonesa light y de antemano con agua, limn, mostaza. Utilizar margarinas para cocinar y no solo para untar.
Reservar
PARA QUE EL PORCENTAJE ENTRE EL TIPO DE GRASAS SEA PTIMO: para las carnes el porcentaje de saturadas, una porcin por da generalmente lo cubre, preferir pollo o pescado, sobretodo los de mar.
Seleccionar los lcteos descremados Combinar los distintos aceites (oliva, girasol, canola) Realizar aderezos con palta, aceitunas o frutos secos Reservar el uso de trans para las galletitas y no agregarles Evitar
comidas o frituras de rotiseras y instantneos.
a las mismas margarinas que contengan el aceite vegetal parcialmente hidrogenado productos preelaborados o
*Para que las frituras sean realmente alimentos saludables, debemos tener en cuenta una serie de factores los que podran agruparse en: a)Los asociados al tipo de aceite utilizado. b)Los asociados al proceso en si, lo que en trminos tecnolgicos podra asimilarse a buenas prcticas de manufactura a) La seleccin del aceite. El aceite ideal de las frituras debe ser termoestable. De esta manera le garantiza que durante el proceso no se produzcan grandes cantidades de radicales libres, ni la destruccin de los antioxidantes naturales presentes en el producto original, o en el mismo aceite.
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Para ello es necesario utilizar aceites con prevalencia de AGM, (Acidos Grasos Monoinsaturados), como el oliva, o AGP; (Acidos Grasos Poliinsaturados), con elevado contenido de tocoferoles- vitamina E y otros antioxidantes. A diferencia de los hbitos prevalentes en el Mediterrneo, en nuestro pas el aceite de oliva no es habitualmente usado en frituras, probablemente debido a que el producto resultante tiene un sabor considerado fuerte, que no agrada a nuestro paladar, (quizs tambin se deba al precio). Por eso es de gran importancia tener en cuenta el contenido de tocoferoles que permanecen despus del proceso de refinamiento y purificacin de los aceites de semillas que son los preferentemente utilizados en nuestras cocinas. b) Buenas prcticas de manufactura Las buenas prcticas de fritura deben encararse desde diferentes puntos de vista segn se utilicen mtodos clsicos (sartn, horno y, eventualmente, horno de microondas) o las freidoras domsticas. Mtodos clsicos: El consejo saludable pasa por utilizar la cantidad adecuada al volumen de alimento para que los residuos sean mnimos y se los pueda descartar una vez concluda la preparacin. No conviene que los excedentes sean conservados para su uso posterior, ya que los escasos radicales libres producidos se multiplican por un proceso en cadena durante las etapas de enfriamiento y recalentamiento. Freidoras: dado que operan a altas temperaturas y en ausencia de oxigeno, el aceite puede ser reutilizado varias veces siempre que se respeten ciertas normas que aseguren la calidad del proceso: -La relacin aceite/producto debe ser 5:1, es decir que para freir 1Kg de alimento el volumen ptimo sera 5 litros de aceite. -Debe eliminarse en lo posible la presencia de agua en el proceso: la humedad es un factor de hidrlisis de los cidos grasos cuya reactividad qumica aumenta cuando se encuentran libres de su unin con el glicerol. Por otro lado, se aconseja: Los productos vegetales deben ser previamente secados, para disminuir la posibilidad de intercambio agua/aceite en la superficie de producto. Las fracciones pequeas retienen mucho ms aceite que las grandes: por ejemplo, las papas fritas cortadas en forma de gajo o redondas gruesas tienen un valor calrico muy inferior a las Paill, rejilla o francesas. Las carnes, -milanesas o escalopes- deben ser rebozadas inmediatamente antes de ser cocinadas o , en caso de haberse guardado congeladas, freirse inmediatamente despus de ser extradas del freezer: en caso contrario, es conveniente que se las pase nuevamente por rebozador. Tambin es imprescindible eliminar el excedente de aceite retenido en la superficie mediante el secado con papel absorbente.
De sta forma se obtendr un alimento crujiente, con bajo contenido en materia grasa, cuyo aporte calrico no es significativamente mayor que el del producto original o el alcanzado por otras formas culinarias que involucran aceites en su preparacin: como ejemplo las verduras saltadas, los escabeches, los enlatados con aceite o las ensaladas preparadas con vegetales crudos o cocidos.
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Un punto final que merece tenerse en cuenta, es el que tiene que ver con los cambios cualitativos en la composicin de los cidos grasos a lo largo de procesos de frituras repetidas tanto en el alimento como en el bao de aceite. Estos cambios se muestran esquemticamente en la Figura 6, ejemplificados a travs de un producto crnico rico en cidos grasos saturados(AGS) , frito en aceite de semilla rico en AGP o AGM. Los intercambios de AGP y AGS pueden ser mucho ms rpidos y pronunciados cuando la relacin Aceite: Producto se encuentre por debajo del ptimo. Como conclusin final puede extraerse que la fritura es una forma de coccin que practicada de acuerdo a normas adecuadas, puede convertirse en un medio de mejorar el perfil de cidos grasos de nuestra dieta(47) Cambios en la composicin de los ac. grs durante la fritura
FRITURA N CARNE CRUDA CARNE FRITA 0) AGPAGM
Figura 6
AGS
1) Aceite residual
ACONSEJADO
2) Aceite residual
3) Aceite residual
ACEITE DESCARTADO
FIBRA DIETETICA Denominamos fibra diettica a un conjunto de polisacridos (excluidos el almidn) y lignina que estn presentes en los alimentos de origen vegetal y son resistentes a la degradacin por las enzimas digestivas humanas. Atendiendo a su hidrosolubilidad, se pueden clasificar en fibras solubles e insolubles (Tabla 6)
TABLA N6 TIPOS DE FIBRAS FIBRA SOLUBLE
TIPOS DE FIBRA DIETTICA, FUNCIN Y ALIMENTOS FUENTES
FUNCIN
ALIMENTOS FUENTES
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-Gomas*, muclagos*, pectina, algunos tipos de hemicelulosa y polisacridos de algas* -Retrasa el vaciamiento gstrico -Enlentece el trnsito intestinal -Fermentacin en el colon (cidos grasos de cadena corta) -Salvados, grano entero, avena. -Manzana, frutas ctricas, frutilla, pera, -Legumbres (garbanzo, poroto, soja, lentejas, etc) -Zanahoria (AIG), arvejas, calabaza, repollo. -*Productos alimenticios como espesantes o emulsionantes -Salvado de Trigo y centeno entero. -Frutas, como manzana, pera, frutilla, durazno, ciruela. -Arvejas,habas, porotos, brcoli, vegetales de raz, tomate fresco, Rbano (lignina)
FIBRA INSOLUBLE **Celulosa, lignina, -Favorece el vaciado gstrico la mayora de las -Acelera el trnsito intestinal hemicelulosas -Aumenta el bolo fecal -Disminuye la absorcin de Fe, Ca, Zn
Fuente: Torresani, Tomoza, 2000
(AIG) alto ndice glucmico Inicialmente eran considerados meros componentes estructurales de las plantas sin trascendencia alguna desde el punto de vista nutricional. Hoy en da se sabe que poseen importantes funciones metablicas y sobre el funcionamiento del tracto digestivo.
Una de las aplicaciones clnicas ms importantes de la fibra diettica es el tratamiento del paciente obeso. Existen estudios que muestran que algunos tipos de fibra pueden ser tiles en el tratamiento del paciente obeso no slo en la consecucin de la prdida de peso, sino tambin en el tratamiento de patologas asociadas, como son la hiperglucemia, la dislipemia o la Hipertensin arterial (Tabla 7). En la actualidad se recomienda un aporte aproximado de 20-30gs de fibra diettica al da pero la seleccin de los alimentos debe tener en cuenta el ndice glucmico. . Se debe considerar que es una cifra alta de cubrir y que se establecer a largo plazo y segn tolerancia.
TABLA N 7 EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA FIBRA DIETTICA EN EL TRATAMIENTO DEL SNDROME METABLICO
SNDROME METABLICO
Obesidad abdominal
EFECTOS DE LA FIBRA DIETARIA

-Dilucin calrica de los alimentos, menor consumo. -Mayor tiempo de masticacin -Aumento de la salivacin -Mayor sensacin de plenitud gstrica, mayor saciedad. -Disminucin de la absorcin de nutrientes - Aporte de polisacridos sobre los mono y disacridos. -Disminucin de la absorcin de nutrientes, en especial de glucosa. -Efecto favorable sobre el patrn lipdico general -Efecto hipotensor (menos estudiado) -Mejora de la tolerancia de la glucosa -Disminucin de la hiperinsulinemia
Trglicridos
Colesterol HDL Presin arterial Glucemia en ayunas
Fuente: ---- Sugerido por la autora del presente trabajo
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Efecto sobre la prdida de peso. Se debe a que los alimentos ricos en fibra suelen poseer un menor contenido energtico, lo que constituye un mecanismo de dilucin calrica de los mismos. La presencia de fibra diettica aumenta la masticacin y la produccin de saliva, incrementando el tiempo en ingerir el alimento y la sensacin de saciedad. Las fibras que forman soluciones viscosas retrasan el vaciamiento gstrico y contribuyen tambin a incrementar la saciedad y a disminuir el consumo energtico. En el intestino, la incorporacin de fibra puede dificultar la unin de las enzimas digestivas a sus sustratos, enlenteciendo de ste modo la absorcin de los nutrientes. Tambin es reconocido su efecto hipocolesteromiante. Por ltimo, algunos tipos de fibra son capaces de aumentar el bolo fecal y pueden ayudar a combatir el estreimiento, muy frecuente en el paciente obeso y que, a veces, se agrava con las dietas hipocalricas. Efectos sobre la glucemia y la secrecin de insulina. Las fibras solubles que forman soluciones viscosas son capaces de aplanar el incremento de glucemia, e insulinemia que se produce tras una sobrecarga oral de glucosa o una comida mixta. Se piensa que este efecto est producido por el retraso del vaciamiento gstrico que originan, as como por una posible disminucin de la digestin y absorcin de los carbohidratos, debido a la mayor viscosidad del contenido intestinal. Es capaz, por tanto, de mejorar la tolerancia a la glucosa y de disminuir la hiperinsulinemia posprandial, disminuyendo la resistencia insulnica tpica de los pacientes con Sndrome Metablico. Efectos sobre la tensin arterial Este efecto ha sido menos estudiado. Algunos autores describen que la suplementacin con fibra es capaz de reducir los niveles de tensin arterial en individuos normales, obesos y en la Diabetes Mellitus tipo2. (48) Efectos sobre triglicridos y colesterol HDL No cabe duda que las dietas ricas en fibra producen descenso de los valores de colesterol sanguneo que oscila entre el 4% y el 10%, debido a la disminucin de LDL colesterol, sin embargo no se observan los mismos cambios en el colesterol HDL y triglicridos, aunque si se evita la aparicin de hipertrigliceridemia inducida por hidratos de carbono. Se ha observado una reduccin de niveles de triglicridos post prandiales en pacientes diabticos alimentados con dietas hiperhidrocarbonadas y ricas en fibra. Se sugiere que tales dietas pueden atenuar el aumento postprandial de quilomicrones (49) Para terminar, investigadores de la Universidad de Harvard (EEUU) han observado que por cada 10gs de incremento del consumo de fibra al da se reduce en un 14% el riesgo de experimentar un episodio coronario y en un 27% el riesgo de muerte por causa cardaca. (50)
Alcohol:
La relacin entre ingesta de alcohol e hiperlipoproteinemias es conocida desde hace mucho tiempo, siendo el etanol una de las causas ms frecuentes de hiperlipoproteinemias secundarias. El alcohol altera la estructura de las mitocondrias, con la consecuente disminucin de la oxidacin de cidos grasos; produce aumento de la movilizacin de la grasa periferica, con mayor aporte de cidos grasos al hgado y por lo tanto, mayor sntesis de VLDL. Disminuye la actividad de la lipoproteinlipasa plasmtica (LPL1); por lo tanto, sera perjudicial su
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ingestin en las hipertrigliceridemias. Hay numerosos estudios que relacionan al etanol con los niveles de HDL, las HDL se dividen en subclases: HDL2 menos densa, relacionada epidemiolgicamente con una menor incidencia de enfermedad coronaria- y HDL3 no relacionada con isquemia coronaria-. Hay condiciones que varan las HDL (por ej: la actividad fsica intensa, la normalizacin del peso, el no fumar cigarrillos, las hormonas femeninas), las cuales actan elevando las HDL 2 y en menor medida las HDL3, El alcohol aumenta las HDL totales, pero en mayor proporcin las HDL2. la HDL3 derivan del colesterol liberado por el hgado y su elevacin se debe a la induccin de las enzimas microsomales hepticas por un camino metablico accesorio. El consumo crnico de alcohol induce este sistema. Tambin las drogas que inducen el sistema microsomal pueden aumentar los ncleos HDL. La elevacin de las HDL2, que ocurre tras la ingesta de alcohol por perodos prolongados parece ser debida al metabolismo incrementado de las VLDL ricas en triglicridos, que se elevan tras el consumo de etanol. Esta elevacin se desvanece por abuso del mismo, posiblemente por dao heptico. De esta manera disminuyen las fracciones de HDL, aumentan los triglicridos y lipoprotenas anormales. Con el consumo de alcohol se observ que el incremento de las HDL2 es debido al aumento de triglicridos de los fosfolpidos y de las Apo A1 y A2, pero no al aumento del colesterol total. El consumo de equivalentes menores de 60g de etanol/da tiene una relacin inversa con la presencia de infarto de miocardio. Existe una relacin positiva entre niveles altos de HDL (>50mg/dl) y menor incidencia de enfermedad coronaria, encontrndose una relacin inversa cuando las HDL son menores a 35mg/dl. Existe tambin una relacin negativa entre la ingesta de alcohol y la extensin de la oclusin coronaria, y una relacin positiva entre el consumo de alcohol y niveles de HDL. SE enfatiza que el consumo mayor de 100g/da de etanol tiene un efecto negativo sobre las cifras de HDL. Adems de actuar sobre las HDL, el alcohol tiene otros mecanismos protectores: se argumenta que disminuye la agregacin plaquetaria, factor de primera lnea en la enfermedad coronaria. Otro argumento favorable que el alcohol tiene efecto sobre la esfera social, que lleva al paciente a un patrn B de personalidad menos rgida y estresante que el patrn A en el cul se encuentran abstemios y coronarios. El Dr Gotto asevera que el consumo de alcohol incrementa el colesterol HDL, una accin preventiva de la aterosclerosis; pero tambin aumenta los triglicridos, accin nociva, Este efecto bifsico del alcohol sobre los lpidos plasmticos difiere segn la cantidad de alcohol ingerido; el consumo inferior a 30g de etanol diarios aumenta el colesterol HDL, sin una elevacin marcada de los triglicridos plasmticos. (51) Se han denominado caloras vacas a las que provienen de las bebidas alcohlicas, ya que adems de caloras aportan muy pocos nutrientes. Es importante limitar en gran medida la ingesta de alcohol; pero debe hacerse con base al consumo actual del paciente. La oxidacin del etanol produce 7Kcal/g y adems, puede desviar la grasa diettica de la oxidacin al almacenamiento. Un estudio reciente considera que el valor energtico del etanol consumido en cantidad moderada sera equivalente al de los carbohidratos (52) Sal y agua: Es fundamental asegurar una ingesta de lquidos de, al menos, dos litros al da en forma de bebidas no calricas. Esto es especialmente importante en la etapa de prdida mayor de peso, en la que puede ocurrir una diuresis osmtica. Algunos pacientes encuentran ms fcil el cumplimiento de la dieta si ingieren los lquidos separados de las comidas principales, entes o despus de las mismas. La ingesta de alimentos slidos retrasa el vaciamiento gstrico y puede aumentar la sensacin
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de saciedad. A algunos pacientes ser necesario recordarles que el agua no engorda, se tome o no entre o durante las comidas. (53) Con respecto a la cantidad de sal o sodio por da, debemos tener en cuenta que el paciente con SM presenta HTA, o sea un aumento sostenido de la tensin arterial primaria (gentica o hereditario) o secundaria (enfermedades o hbitos) que podr ser de diferentes grados segn los mmHg tomados de TAS y TAD (ver tabla 8). El tratamiento no farmacolgico de la HTA incluye un conjunto de medidas higinico-dietticas estrechamente relacionadas con el estilo de vida del paciente. Por ello se tiende a denominarlo actualmente modificaciones del estilo de vida. El mdico debe estimular enfticamente a sus pacientes para que acepten estas indicaciones ya que, adems de ser efectivas para reducir la presin arterial, inducen la correccin de otros factores de riesgo cardiovascular. Este tipo de enfoque teraputico ofrece mltiples beneficios con mnimo riesgo y a bajo costo, especialmente en los pacientes con mltiples factores de riesgo. En los hipertensos limtrofes o leves que no presentan complicaciones o factores de riesgo, estas medidas teraputicas pueden ser suficientes para controlar la enfermedad y pueden mantenerse como nico tratamiento por 3 a 6 meses. nicamente los pacientes que sean tambin diabticos requieren la iniciacin del tratamiento con drogas antihipertensivas agregadas al tratamiento no farmacolgico desde un primer momento y cualquiera sea el grado de HTA. (54)
TABLA N 8
CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL SISTLICA (mmHg) <130 130-139 DIASTLICA (mmHg) <85 85-89
CATEGORA Normal Normal alta HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA) Grado 1 (leve) Grado 2 ( Moderada) Grado 3 (Severa) Grado 4 (Muy Severa)
140-159 160-179 180-209 >= 210
90-99 100 -109 110-119 >=120
Cuando TAS y TAD caen en diferentes categoras, se usar para clasificarlas a la de mayor gravedad
Fuente Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure. National Institutes of Health (USA) - 1993
Teniendo en cuenta el criterio de la OMS (> 160 TAS y > 90 mmHg TAD, podemos considerar segn la tabla que indicaremos una restriccin moderada; pero segn NCEPT ATP III 2001 (>135 TAS - >85 TAD mmHg) sera una restriccin leve. Debemos recordar que la prescripcin de Na no es un objetivo a cumplir, sino un tope de manejo y por lo tanto es esencial que exista en la historia clnica, derivacin, y/o anamnesis una clasificacin de la HTA que se ha diagnosticado para hacer ms factible el tratamiento. Luego segn el grado de HTA, tendremos el valor aproximado y por ende la determinacin de que alimentos deber restringir en su plan alimentario. (Tabla 9 y 10)
TABLA N9 CLASIFICACIN DE DIETAS HIPOSDICAS DIETA Severa Mg Na 200 500 Meq Na 10 20 Gs ClNa 0,5 1
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Estricta Moderada Leve Fuente: Torresani, Somoza, 500 1000 1000 1500 1500 - 2000 Ao 2000 20 43 43 65 65 - 90 1 2,5 2,5 4 4-5
En el caso de una restriccin estricta o severa debemos considerar que la industria utiliza en su elaboracin diversos compuestos de sodio tales como: -Benzoato sdico (conservante utilizado en condimentos, salsas y margarinas) y /o Citrato sdico (saborizante utilizado en gelatinas, golosinas y bebidas) por lo que leer las etiquetas de los productos alimenticios, se convertira en una indicacin ms en el tratamiento. El manejo de gaseosas, agua mineral y los alimentos, segn su contenido natural de sodio se har de acuerdo a la prescripcin de sodio en el rgimen. En general los alimentos con moderado contenido de sodio deben ser utilizados con control. En cambio, los alimentos con moderado contenido en Sodio slo se podrn utilizar como alimentos-condimentos, si el rgimen es leve-moderado. Pero se recomienda indicar pocos alimentos fuentes por el tamao de las porciones y las transgresiones que suelen ocurrir en stos casos debido a la dificultad en la medicin.
TABLA N10 CLASIFICACIN DE ALIMENTOS SEGN SU CONTENIDO EN NA CLASIFICACIN Bajo contenido en Na <30 mg cada 100gs de alimento ALIMENTOS -Cereales y harinas. -Frutas frescas -Vegetales frescos -Aceites -Azcar y dulces caseros -Infusiones naturales -Panificados sin sal, con levadura. -Aguas mineralizadas
Moderado contenido en Na 30 100 mg cada 100gs de alimento
-Leche y yogur -Crema de leche -Huevo -Quesos con bajo contenido en Na -Carnes -Agua mineral -Vegetales ricos en sodio (acelga, apio, achicoria, espinaca,remolacha, radicheta, escarola)
Alto contenido en Na >100mg cada 100gs de alimento Fuente: Torresani, Somoza, ao 2000
-Quesos de mesa o rallar -Manteca y margarina -Panes y galletitas y productos de panificacin
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GRANDES PROHIBICIONES EN TODO RGIMEN HIPOSDICO: -Sal de cocina y de mesa (salvo que se maneje con sellos o blister de bayaspirina) -Alimentos salados (caldos, aderezos, productos de copetn, pickles, fiambres y embutidos, alimentos en salmuera, conservas y mariscos) -Polvo de hornear -Alimentos congelados -Edulcorantes artificiales con base de Na -Pseudosales dietticas (apio, cebolla ajo) -Alimentos y productos industrializados o preelaborados -Medicamentos que contengan Na ANTIOXIDANTES: Estos agentes tienen acciones sinrgicas que potencian el beneficio de su administracin conjunta. La vitamina C es uno de los antioxidantes ms potentes presentes en los ctricos, pero tambin en algunos otros vegetales, en el meln y en el kiwi. Las zanahorias son una fuente importante de vitamina E, el principal antioxidante liposoluble que reduce riesgos cardiovasculares (AM J Nutr, 2000). La vitamina E tiene un poder sobre las LDL antioxidante 10 veces superior al de otros agentes similares lo cual sustenta su accin anti-aterosclertica. Adems tiene efectos especficos antiinflamatorios y otros locales sobre la pared arterial. Mejora el perfil de triglicridos y el control metablico en diabticos, lo que se ha observado en forma particular en algunos trabajos de suplementacin. Su eficacia es tal que se la propone para retardar la progresin de las lesiones coronarias. Las fuentes naturales son el aceite, algunos cereales integrales, algunos frutos. Actualmente estn disponibles los suplementos para actuar a nivel de prevencin secundaria. Entre los 50 60 precursores de la vitamina A, los B carotenos son los ms importantes y estn presentes en vegetales verdes y amarillos fundamentalmente. En diferentes trabajos que han podido comprobar que la concentracin tisular de carotenoides est inversamente asociada con el riesgo de infarto. El licopeno si bien es un pigmento, dentro de los carotenos se menciona por separado como un antioxidante a cuyas ventajas se agrega que disminuye las sntesis de colesterol, y aumenta los receptores de LDL. Estos agentes estn presentes clsicamente en los tomates y tambin en algunos otros frutos de color rojo. Entre los antioxidantes no nutritivos se describen ms de 4.000 flavonoides y algo as como 300 fitoestrgenos, alguno de ellos con un vnculo con la obesidad y sus comorbilidades. Los flavonoides estn presentes en las infusiones ms habituales (t, caf) en el vino tinto, la cebolla y el ajo. En tanto se encuentran fitoestrgenos en la protena de soja, grano entero, semillas y cereales. No tiene discusin la importancia de la protena de soja en la disminucin o en la correccin del perfil lipdico. Los metaanlisis de Anderson han observado que un consumo promedio de 25gs de protena de soja al da significan una disminucin del riesgo muy importante. Tampoco hay ninguna duda en cuanto al efecto beneficioso del vino tinto sobre la reduccin de las enfermedades cardiovasculares. Persisten dudas sobre el t verde, ya que todava se estudia si los polifenoles y las catequinas presentes son capaces de disminuir la mortalidad. Los ltimos trabajos recientemente publicados muestran una tendencia positiva, conviene aclarar que el te verde sigue teniendo la propiedad astringente del te comn. Del ajo se debate bastante ms ya que no necesariamente tiene comprobado efecto sobre la hipertensin y la hipercolesterolemia. Si se le reconoce un efecto antifibrinoltico. (55) De todas maneras, slo un plan muy hipocalrico y/ las preferencias personales de cada paciente pueden hacer que se necesite suplementar el plan alimentario con un multivitamnico.
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ALIMENTOS FUNCIONALES Aunque hablar de "alimentos funcionales" pueda tener cierto matiz futurista, se calcula que en un par de aos representarn un tercio del mercado global de alimentos. Tal es as que la mayora de nosotros ya los hemos probado: leches enriquecidas, yogures con probiticos o prebiticos, alimentos adicionadas con sustancias antioxidantes, aceites que bajan el colesterol "malo", entre otros. La lista se ampla prcticamente a diario. Incluso, seala la doctora Graciela Vignolo, del Centro de Referencia para Lactobacilos (Cerela), ya estn avanzadas las investigaciones realizadas en esa institucin para que esos microorganismos tambin puedan ser incorporados a las carnes. El rol que pueden llegar a desempear los alimentos en la prevencin y hasta, por qu no, en el tratamiento de ciertas enfermedades, ha hecho que el concepto clsico de nutricin adecuada sea reemplazado por el de nutricin ptima, explica la licenciada Florencia Badano, nutricionista del instituto Deporte y Salud. "As como nutricin adecuada implica una alimentacin que aporta los nutrientes suficientes para satisfacer las necesidades orgnicas, nutricin ptima incluye, adems, la potencialidad de los alimentos para promocionar la salud, mejorar el bienestar y reducir el riesgo de desarrollar enfermedades. Y es precisamente en este mbito donde aparecen los alimentos funcionales", aade Badano. Efectos positivos Cules son estos alimentos? Aquellos a los que se ha aadido o eliminado algn ingrediente, o cuya estructura qumica o biodisponibilidad de nutrientes se ha modificado. En otras palabras, alimentos modificados capaces de afectar positivamente funciones vitales del organismo. Es importante aclarar que estos alimentos tienen la capacidad de prevenir algunas enfermedades, y slo en contados casos tienen efectos teraputicos. Algunas de las formas ms comunes de estos productos son: Probiticos: son microorganismos vivos que al ser ingeridos ejercen un efecto positivo en la salud. Adems de los microorganismos del yogur, incluye las ltimas generaciones de leches fermentadas con diversas bacterias (L. acidofilus, L.casei). Prebiticos: sustancias que resisten la digestin y son fermentadas por la flora bacteriana del intestino grueso, teniendo un efecto favorable sobre la misma. Son diferentes tipos de fibras presentes en leches, yogures, flanes y margarinas. Acidos grasos omega-3: son cidos grasos poliinsaturados que incide favorablemente en caso de riesgo cardiovascular y son fundamentales para el sistema nervioso central. Fitoesteroles: sustancias vegetales similares al colesterol humano, que ayudan a la absorcin del llamado colesterol "malo" (LDL). Antioxidantes aadidos: las vitaminas E y C, los betacarotenos, el zinc y el selenio han demostrado tener propiedades antioxidantes. Reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular y ayudan a prevenir procesos degenerativos que llevan a la aparicin de ciertos tumores y a las cataratas. (56)
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Nuevos Alimentos funcionales El uso de low-carb fix o fijadores de hidratos de carbono y de sustancias anteriormente relacionadas con la cosmtica est enriqueciendo el panorama de alimentos funcionales, aunque algunos expertos alertan sobre sus riesgos Cada vez ms se est imponiendo la moda de los nuevos alimentos que pretenden tener diversas propiedades, casi todas ellas saludables, como es el caso de los fijadores de grasa y de sustancias anteriormente relacionadas con la industria cosmtica. Su inicio tiene lugar en Estados Unidos y Japn, donde la aparicin de dietas, nuevas molculas milagro, adelgazantes, y otros anuncios parecidos hacen furor entre la poblacin. El colgeno, la ceramida o las protenas de seda, antes limitados a la cosmtica, se usan ahora en nuevos alimentos Se est generalizando al consumo de alimentos con bajas cantidades de hidratos de carbono. No se trata de alimentos bajos en estos nutrientes (lo que se podra conseguir con una mezcla adecuada de alimentos o eliminando algunos de ellos) sino que son alimentos que limitan la capacidad de absorcin o de digestin de los almidones y algunos azcares. Estas nuevas sustancias son consumidas actualmente por unos 30 millones de americanos, cifra que se incrementa ao tras ao, en lo que puede ser en el futuro un grupo de productos altamente demandados. Ante esta situacin, hay que considerar si realmente son eficaces y si pueden exponernos a peligros que desconocemos en la actualidad. En Europa se estn empezando a comercializar en diversos pases, pero es en el Reino Unido donde se est apreciando un cierto impacto en el mercado. Ventajas e inconvenientes de estas sustancias En los pases desarrollados uno de los problemas ms importantes es la excesiva ingesta de caloras, debida fundamentalmente al consumo de productos ricos en grasa y en azcares. La obsesin por los azcares y los hidratos de carbono se ha desencadenado a raz de las evidencias cientficas que han demostrado que el consumo excesivo de estos nutrientes se relaciona con problemas de sobrepeso-obesidad y con la aparicin de diabetes y otros problemas. (En este caso el Sndrome Metablico) Una parte importante de la poblacin, afectada por problemas de sobrepeso, prefiere ingerir complementos vitamnicos y minerales antes que incrementar el consumo de frutas y verduras, y se muestra claramente a favor de sustancias que impidan la absorcin de nutrientes energticos. Los conocidos como low-carb fix o fijadores de hidratos de carbono empiezan a constituir una fuerza emergente en la industria y en los hbitos de consumo de los americanos. Actualmente se estn poniendo de manifiesto algunos problemas de salud derivados del consumo de estos productos, aunque el principal problema para muchos nutricionistas es que se pretende crear, de manera artificial, una dieta saludable, cuando el objetivo fundamental debera ser el de la modificacin de los hbitos alimenticios. Esto ha llevado a que algunos productos indiquen en sus etiquetas la capacidad que tienen para incrementar el ndice de glucemia, o lo que es lo mismo, la concentracin de glucosa que se puede alcanzar en sangre tras el consumo de 100 gramos de producto. Aunque es evidente que esta medida informativa tiene un efecto positivo, ya que a las personas englobadas en los grupos de riesgo (como los diabticos) pueden conocer cules son los productos ms adecuados para sus necesidades, puede llevar a que otras que no tienen un problema especfico, se guen por este dato y acaben haciendo un mal uso de esta informacin, excluyendo de su dieta productos sanos y saludables. Problemas y control El empleo reciente de diversas sustancias no habitualmente empleadas en alimentacin, puede dar lugar a problemas de salud, debido a que determinados
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individuos pueden no aceptar adecuadamente estas sustancias, dando lugar a diarreas, nuseas o mareos. Adems est el problema aadido de que, al menos inicialmente, no se identificara la causa o la sustancia desencadenante. Los alimentos funcionales deberan incluir instrucciones de uso para evitar riesgos potenciales El consumidor necesariamente debe conocer la existencia de estas sustancias a la hora de decidir si desea consumir o no el producto. Esta informacin resulta imprescindible para prevenir episodios alrgicos y para conocer si algo que existe en la composicin nos puede hacer dao. Al mismo tiempo, sera conveniente incluir instrucciones de uso, puesto que algunos de estos alimentos, al tener funcionalidades especiales, suponen un peligro potencial en el caso de un mal uso o una ingesta excesiva o inadecuada. No est de ms recordar que la conocida dieta mediterrnea, que es, junto con la japonesa, la ms saludable, ha tenido xito y es conocida a nivel mundial desde que fue descubierta por un investigador americano despus de la segunda guerra mundial. Desde entonces, la ingesta habitual de aceite de oliva, vino tinto, yogur, frutas, verduras y legumbres se ha establecido como un objetivo a seguir, por encima de nuevos productos que aporten funcionalidades an no suficientemente contrastadas. (57) En tal sentido la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC), la Confederacin de Consumidores y Usuarios (CECU) y el Instituto Omega 3 de la Fundacin Puleva han puesto en marcha una campaa informativa acerca de los alimentos funcionales a travs de la publicacin de una gua con las preguntas ms frecuentes sobre este tipo de alimentos enriquecidos. Entre la informacin que contiene la gua, destaca la definicin de comida funcional, su aporte de nutrientes propios de su naturaleza y su potencial para incidir de forma beneficiosa en una o varias funciones del organismo. A pesar de que estos tipos de alimentos estn regulados como cualquier otro, la Unin Europea est trabajando en la elaboracin de una normativa especfica sobre las alegaciones sanitarias dirigidas a los consumidores. El etiquetado de estos alimentos, por ejemplo, debe especificar el tipo de nutriente que contiene el producto y la cantidad con el fin de que no exceda de las recomendaciones diarias. La norma en preparacin pretende ofrecer informacin rigurosa sobre las propiedades beneficiosas, que debern ser verificables cientficamente. Pese a todo, los expertos advierten que una dieta equilibrada debe introducir alimentos como el pescado o frutas. En este sentido, Javier Aranceta, coordinador de la gua y secretario general de la SENC, asegura que los alimentos funcionales no son la panacea, pero s pueden ser especialmente beneficiosos para algunos colectivos de consumidores, como lactantes, alrgicos o intolerantes a algunos alimentos, segn informa El Mundo. Actualmente en Espaa estn disponibles en el mercado unos 200 productos de este tipo, sobre todo pan, cereales, leche y derivados. Tambin pueden encontrarse margarinas, zumos, huevos y sal. Sin embargo, la introduccin de este tipo de alimentos en el mercado no ha estado exenta de confusin entre los consumidores. Aplicando estos conceptos al tratamiento del paciente con Sndrome Metablico podramos concluir en que sera til aconsejar las margarinas con fitoestanoles, las leche o productos con Omega como por ejemplo, galletitas Granix, para prevenir una complicacin respecto a la elevacin del colesterol, cundo todava no est presente, pero en ningn caso debemos exigir el uso de stos productos ni darlos como nica alternativa, debemos considerar que tipo de
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pacientes tenemos frente a nosotros y respetar sus costumbres, edad, etc pero principalmente el acceso que tenga a los alimentos. Adems, debemos apoyar las legislaciones sobre el etiquetado, Ingesta Diaria Recomendada, etc de stos productos que ya invadieron nuestras gndolas y dejaron de ser un proyecto futurista
ACTIVIDAD FSICA Debe ser en todos los casos, PERSONALIZADA
La combinacin de un plan hipocalrico, hipograso y con disminucin de carbohidratos concentrados ms ejercicio aumenta la prdida de grasa, preserva o aumenta la masa magra y desacelera la disminucin del GMR de manera ms eficiente que la restriccin energtica dietaria de manera aislada (Braguinsky) Estudios llevados a cabo en la clnica Mayo evidenciaron que el riesgo de sobrepeso sube con el nmero de horas que se mira TV y baja con la cantidad de energa gastada en actividad fsica (58) Se ha sealado que para lograr beneficios, la actividad fsica debiera generar al menos un gasto energtico adicional diario de 200Kcal; Sin embargo, la abundante literatura en el rea de la fisiologa del ejercicio, permite aseverar que los beneficios del ejercicio se logran nicamente cuando se mejora la CONDICIN FSICA DEL SUJETO, mientras que el gasto de energa por actividad permite acercarse al logro del balance energtico. (Braguinsky, 2003) Los beneficios que sugiere la actividad fsica frente al paciente con Sndrome Metablico son: Aumentar el gasto calrico, requiriendo menor restriccin calrica en la alimentacin Disminucin de la presin arterial. Facilitar la movilizacin y normalizacin de los lpidos sanguneos aumentando el colesterol HDL y disminuyendo los triglicridos plasmticos Mejorar la sensibilidad a la insulina. (59) Es importante reconocer los tipos de ejercicio segn el sistema energtico utilizado, stos pueden ser: (tabla 11) TABLA N 11 TIPO DE EJERCICIO AERBICO TIPOS DE EJERCICIO SISTEMA ENERGTICO Gluclisis aerbica (requiere O2) Gluclisis anerbica (No requiere O2) CARACTERISTICAS De resistencia, con esfuerzos prolongados Explosivos o de alta potencia, con esfuerzos intensos de corta duracin EJEMPLOS Caminata, trote, saltos, natacin, ciclismo, maratn. Pesas, carrera de 100 mts llano, boxeo, etc
ANAERBICO
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COMBINADO
AMBAS
AMBAS
Futbol, tenis, voley, bisbol, esgrima, golf, hockey
Fuente: Torresani. Somoza, 2000 * Modificada
Los beneficios antes mencionados dependen del tipo de ejercicio que se realice, la intensidad, (Ver tabla 12), duracin y periodicidad. TABLA N12 INTENSIDAD BAJA MODERADA ALTA INTENSIDADES DE LOS EJERCICIOS VO2 max <65% Entre 65 y 80% >80% TIEMPO Luego de 15-20 Luego de 15-20 Luego de 3 COMBUSTIBLE 1)poca grasa 2) glucosa Grasa cido lctico y fosfocreatina
Fuente: Torresani. Somoza, 2000 * Modificada
Pero debemos recordar que un paciente con SM probablemente sea sedentario por lo que deber recomendarse actividad de comienzo lento, paulatino y gradual. Sin embargo; el paciente debe conocer que durante los primeros 15de ejercicio, las concentraciones de AGL disminuyen pues la captacin muscular excede excede la liberacin por liplisis. A partir de all la liplisis hace que comiencen a aumentar nuevamente en plasma camino al msculo. La oxidacin aumenta con la duracin del ejercicio. Relativamente la oxidacin de las grasas ser mayor con intensidades bajas en tminos relativos(%). Pero en trminos absolutos de cantidades totales la mayor oxidacin se produce a una intensidad del 60%. A intensidades del 80% del mximo la grasa como combustible decrece significativamente; En otras palabras el paciente debe perseguir llegar a un trabajo aerbico intermitente de 60 de duracin lo ayudara a utilizar menos glucgeno y ms lpidos Duncan en 1991 aseguraba que el colHDL aumentaba beneficiosamente al realizar actividad fsica de intensidad moderada en forma regular; (60) Sin embargo, parece que slo un trabajo de alta intensidad / alta cantidad (marcha o trote aerbico de 32Km/semana) pueden ser una alternativa frente a la necesidad de aumentar el colesterol HDL. (61) . Por lo que debe considerar la entrenabilidad a largo plazo y no simplemente actividades aisladas y recreativas si lo que se desea es aprovechar al mximo las ventajas de la actividad fsica le ofrece. (62) En la Actividad fsica es muy importante destacar que existe una prdida de agua durante la prctica del ejercicio que puede llegar a ser de 1 a 3 litro s por hora, dependiendo de la intensidad del entrenamiento y tamao corporal, esto puede significar una prdida sustancial de peso corporal.(63) Por lo que se recomienda que las personas se pesen antes y despus del ejercicio y sepan que la diferencia de peso es el LIQUIDO que perdieron y que se recupera el peso al beberlo, ya que a veces sucede que se generan expectativas equivocadas por parte del sujeto. FRMACOS EN EL Sndrome Metablico Antes de comenzar con el abordaje respecto del tratamiento farmacolgico en el Sndrome Metablico es necesario recordar que es UNA la persona o paciente quin presenta los signos propios del Sndrome; por lo tanto la farmacoterapia que se determine deber considerar la interaccin de medicamentos, el costo -beneficio, pero fundamentalmente la posibilidad de brindar
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una real PREVENCIN hacia otras enfermedades tales como Diabetes tipo2 y / cardiovasculares, principal objetivo de la deteccin del Sndrome Metablico. Como dijimos, el SM abarca distintos factores, en ste caso se agruparan de acuerdo al abordaje que desde mi condicin de Licenciada en Nutricin le dar, dems est decir que slo se har hincapi en la recopilacin de informacin actual y de ninguna manera se establecer una opinin cientfica, muchos menos se pretende dar ctedra a quienes tienen el poder intelectual y legal de MEDICAR. Aclarado ste punto comenzar por dividir estratgicamente los puntos que pueden requerir tratamiento farmacolgico y luego recin se volver a analizar la farmacoterapia de manera que abarque al S.M. como un todo. 1-Frmacos y obesidad 2-Frmacos en la Hipertensin, dislipemia (triglicridos y col HDL) 3-Frmacos y Glucemia alterada 4-Farmacoterapia en el Sndrome Metablico (costo-beneficio, estudio Xendos, etc) 1-Frmacos y obesidad En la actualidad se vive una epidemia de obesidad, y uno de los problemas acuciantes que enfrenta el clnico y el especialista es precisamente el tratamiento de esa enfermedad. Al encarar el tema de la farmacoterapia de la obesidad, probablemente uno de los ms conflictivos en la prctica mdica, conviene retomar algunos conceptos generales que nos acercarn al corazn del problema. Los profesionales de la salud no han tenido xito hasta ahora en estas difciles tareas por varias razones incluyendo: Una declarada falta de tiempo La percepcin de la no adhesin por parte de los pacientes y Falta de especializacin y conocimientos de las tcnicas motivacionales y de aprendizaje Y ms que nada, es probable, la ndole misma de la obesidad y de la onda epidmica. Dado el carcter epidmico de la obesidad, hay que encarar con seriedad las estrategias de tipo poblacional. Como sabemos, la obesidad es una entidad de base gentica y endocrino-metablica y pertenece al grupo de las Enfermedades Crnicas No Transmisibles, ECNT, a las que tanta importancia le dan hoy la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Todas las ECNT, no admiten la idea de tratamiento de breve duracin ni se cree que en ellas la simple voluntad del paciente es suficiente para resolver el problema. En ste sentido es sin duda notable que el posible uso de frmacos en el plan de tratamiento de la obesidad contine planteando resistencias y en algunos casos, rechazos de plano, incluso por quienes no parecen tener ttulos para ello o por quienes jams han estudiado mnimamente el tema. La farmacoterapia en obesidad es totalmente coherente con la naturaleza de la enfermedad; sin embargo son muchas las resistencias y barreras al uso de frmacos. El tema sigue siendo controvertido y las medicaciones que podran utilizarse son todava miradas con reselo. Esta situacin, singular en la prctica mdica, no cabe duda, debe ser estudiada en profundidad.
TABLA N 13 BARRERAS PARA EL USO DE DROGAS EN LA OBESIDAD
PRINCIPALES BARRERAS
Creencia del pblico en general, de que la obesidad es una muestra de falta de voluntad. Creencia mdica de que los frmacos deberan curar la obesidad y que al no lograrlo demuestran su inutilidad.
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Regulaciones legales rgidas en muchos pases que limitan su uso a unas pocas semanas. Sanciones a mdicos que las utilizan y fondos investigacin clnica limitados para la
Fuente: Curso de Posgrado a Distancia, 2003
Conocidas las barreras, que son en su mayora representaciones sociales que operan impidiendo el conocimiento acabado sobre la problemtica, veamos con rigor acadmico, cuales son: (Braguinsky, 2003)
A) LAS INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO. B) LOS TIPOS DE DROGAS ACTUALMENTE EN USO.
A) LAS INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO. Todos Los consensos internacionales basan la eleccin de cualquier tipo de terapia antiobesidad, farmacolgica o quirrgica, en las evidencias aportadas por los ensayos clnicos relacionados con la ecuacin riesgo -beneficio. (64) El riesgo de la medicacin prescripta no debe sumarse o superar al que previamente tena el paciente, Braguinsky, J. Del anlisis de la curva de mortalidad en funcin de ndice de masa corporal surge la recomendacin de administrar frmacos a todos aquellos pacientes con un Indice de Masa Corporal (IMC) >= 25Kg/m2 siempre y cuando padezcan enfermedades asociadas a la obesidad como HTA, diabetes, dislipemia. En ausencia de estas comorbilidades, la terapia medicamentosa se reserva para los sujetos con IMC >= 30Kg /m2. Para los individuos con IMC >=40Kg/m2 se recomienda la ciruga baritica como la mejor opcin teraputica. Un punto muy importante, que se debe tratar desde la primera consulta con el paciente obeso, especialmente cuando es de sexo femenino, es la expectativa de prdida de peso y su confrontacin con los resultados esperables cientficamente. En base a la solicitud de descenso de peso por parte de los pacientes se ha propuesto un modelo piramidal del tratamiento de la obesidad (Fuente: FLASO)
FIGURA 7. TRATAMIENTO DE OBESIDAD. MODELO PIRAMIDAL
10% CIRUGA
GRAVEDAD TENDENCIA GENTICA
40% FRMACOS
EDUCACIN
50% CAMBIO CONDUCTUAL
Lo importante de ste concepto es que hacia el vrtice de la pirmide se encuentran los casos ms severos aunque paralelamente, se incrementa la
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tendencia gentica para la ganancia y mantencin del sobrepeso. Este es determinante fundamental para la eleccin del tratamiento. Los cambios ms recientes sobre farmacoterapia involucran a los pacientes obesos categorizados en el nivel intermedio de la pirmide. El Consenso Latinoamericano ha incluido un captulo especial de terapias no recomendadas entre las que se enumeran fitoterapia, homeopata, medicina ortomolecular, flores de Bach, acupuntura. Estas modalidades teraputicas no tienen sustento cientfico, no se han realizado estudios controlados que hayan comprobando su eficacia, por lo tanto no deberan ser empleados en tratamientos de los pacientes obesos. Siguiendo a Guy Grand pueden sugerirse los siguientes criterios orientativos en la eleccin del tratamiento que debe ser tratado con frmacos, aclarando que no siempre es para el uso de anorexgenos.
TABLA N14 CRITERIOS PARA LA ELECCIN DEL PACIENTE QUE DEBE SER TRATADO CON FRMACOS
ELEMENTOS MAYORES -Un IMC superior a 20 o a 25 si coexiste un factor de riesgo metablico o cardiovascular. -Obesidad intrabdominal. -Diabetes -Hiperlipoproteinemias -Hipertensin arterial -Ansiedad significativa
ELEMENTOS MENORES -Obesidad de larga data -Sedentarismo no modificable -Familiares obesos -Hiperfagia muy pronunciada -Larga historia de fracasos previos -Hbito de picoteo o conductas compulsivas
Segn Guy Grand se aconseja la terapia farmacolgica cuando se reunen: 2 criterios mayores, 1 mayor y 2 menores, 4 criterios menores. Por su parte el Dr Julio Montero presidente de FLASO (2000) afirmaba en una entrevista que LoS frmacos estn indicados en pacientes con sobrepeso asociado a factores de riesgo-dependientes o en pacientes obesos sin otras complicaciones, que no consiguen modificar suficientemente su estilo de vida como para reducir el peso corporal. Cabe destacar que siempre que detectemos a tiempo a un paciente con Sndrome Metablico ste presenta de comienzo 3 criterios mayores que justificaran el uso de frmacos para el tratamiento de la obesidad. Recordemos tambin que hablamos de una enfermedad crnica donde los frmacos actan mientras se los toma y dejan de hacerlo al suspenderlos. Esto es importante porque en la prctica la mayora de los especialistas utilizan los anorexgenos en forma discontnua, en parte porque se confa que en el perodo en que fueron utilizados hubo oportunidad para el aprendizaje de tcnicas conductuales que le permitan al paciente continuar con la alimentacin muy cuidadosa con las caloras, las grasas y los carbohidratos concentrados y tambin por la resistencia generalizada a utilizar estas medicaciones en forma permanente. Por otro lado, considero que puede suceder que se sugiera en forma discontnua por razones de costo econmico para el paciente. B) LOS TIPOS DE DROGAS ACTUALMENTE EN USO. En la actualidad hay 3 tipos de categoras de drogas anti obesidad
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Las Las
que actan en la luz intestinal (principalmente el inhibidor de la lipasa pancretica), que actan en el sistema nervioso central provocando anorexia o son sacigenicas
Las termognicas.
DROGAS INHIBIDORAS DE LAS LIPASAS DIGESTIVAS, ORLISTAT Desde hace aos se conoce que un producto derivado del Streptomyces toxitricini, la lipstatina, es un inhibidor universal de las lipasas. En los ltimos aos se sintetiz un anlogo ms estable, el orlistat, que tiene la propiedad de no ser absorbido por el intestino. (65) Orlistat es un tratamiento no sistmico para la obesidad. El frmaco inhibe las lipasas del aparato gastrointestinal, previniendo la absorcin de aproximadamente 30% de la grasa dietaria. Los estudios farmacodinmicos y de hallazgo de dosis han establecido que una dosis de 120mg de Orlistat 3 veces al da (con cada comida principal) es ptima. Los estudios controlados han establecido que orlistat 120mg 3 veces al da durante 1 ao, junto con una dieta hipocalrica, permite una reduccin del peso de 7,9 a 10,2% en individuos obesos no Diabticos. En un estudio, la reduccin fue de 6,2% en pacientes obesos con diabetes tipo 2. Orlistat 120mg 3 veces al da fue significativamente ms efectivo que el placebo (administrado tambin con una dieta hipocalrica) en estos estudios. El frmaco fue tambin significativamente ms efectivo que el placebo en estudios randomizados a doble ciego de 2 aos de duracin que comprendieron ms de 2000 pacientes. Durante el segundo ao de tratamiento, cuando los pacientes fueron cambiados de una dieta hipocalrica a una dieta normocalrica, quienes recibieron orlistat recuperaron significativamente menos peso en comparacin con quienes recibieron placebos. Orlistat parece mejorar el perfil lipdico en los pacientes no diabticos, reduciendo los niveles de colesterol total y de colesterol de lipoprotenas de baja densidad. En un estudio de pacientes con obesidad asociada con Diabetes tipo2, los pacientes tratados con Orlistat perdieron ms peso y mejoraron el perfil de lpidos plasmticos en comparacin con quienes recibieron placebo. Adems, los pacientes tratados con orlistat alcanzaron mejoras significativas en el control glucmico, permitiendo la reduccin de la dosificacin de los frmacos antidiabticos. Los datos de tolerabilidad a largo plazo (1-2 aos) provenientes de 2038 pacientes en ensayos controlados con placebo, revelaron que el frmaco generalmente es bien tolerado. Los eventos adversos comunicados ms comnmente se relacionaron con la disminucin de la absorcin de las grasas e incluyeron manchas aceitosas en la materia fecal, flatulencia con descarga, urgencia defecatoria y heces grasosas. Los eventos adversos sistmicos atribuibles a orlistat fueron insignificantes Conclusin: SE ha mostrado que orlistat junto con una dieta hipocalrica induce una prdida de peso clnicamente significativas en concordancia con las pautas actuales para el manejo de la obesidad. Esto, junto con su aceptable perfil de tolerabilidad y la ausencia de eventos adversos sistmicos, lo convierte en una atractiva opcin para el tratamiento de la obesidad. El frmaco puede tener un efecto positivo sobre la diabetes tipo 2 y los factores de riesgo cardiovascular asociados con la obesidad(21) Cabe destacar que la venta es bajo receta mdica. Contraindicaciones: orlistat est contraindicado en pacientes con sndrome de malabsorcin crnica o con colestasis, as como en aquellos con hipersensibilidad conocida. Tambin en mujeres durante el amamantamiento. Interacciones: Durante la administracin simultnea de orlistat se ha observado dimunucin de la absorcin de vitaminas D, E y betacaroteno.
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Cuando orlistat se administra simultneamente con cicloporina A, los niveles plasmticos de sta ltima deben ser monitoreados con mayor frecuencia. No se recomienda la administracin simultnea con: acarbosa, tiazolidinediones, glinidas o frmacos anorexgenos. Orlistat no influye en la mayora de los medicamentos pero la prdida de peso tiene numerosos efectos beneficiosos, como el control de la presin arterial, de las concentraciones de azucar y colesterol en la sangre, por lo que se debe interrogar al paciente sobre el consumo simultneo de frmacoS, ya que puede ser necesaria la disminucin de los mismos. (66) DROGAS ANOREXGENAS Y/O SACIOGNICAS, SIBUTRAMINA La sibutramina es una droga aprobada por la FDA a principios de 1999 para el tratamiento prolongado de la obesidad. Su utilizacin se limita a pacientes con un IMC mayor a 30 mayor a 27 cuando presentan complicaciones como diabetes y/o dislipidemia. Presentado como un supresor no anfetamnico del apetito, la sibutramina no es un sustituto de la dietoterapia, sino que viene a ser uno de los cuatro pilares sobre los que se debe instalar el tratamiento anti-obesidad. Es decir, para tratar a un paciente obeso de las caractersticas mencionadas anteriormente, es necesario inducir a un cambio en el estilo de vida, llevar a cabo una dieta hipocalrica, aumentar la actividad fsica y apuntalar este esfuerzo con los frmacos adecuados. Accin Farmacolgica La sibutramina acta inhibiendo la recaptacin de serotonina, dopamina y norepinefrina a travs de sus dos metabolitos activos, provocando de esta manera un estmulo prolongado sobre el centro de saciedad, disminuyendo el apetito del paciente tratado, y generando -en forma paralela- un aumento en el gasto de energa. Ambos metabolitos activos muestran una vida media de 15 horas, por lo que la accin de un comprimido tiene una duracin de un da aproximadamente (1 comprimido por da). Influencia sobre Pruebas de Laboratorio: Junto a la disminucin de peso observada en el tratamiento con sibutramina, se han encontrado mejoras en la curva de tolerancia a la glucosa, en los niveles de cido rico y en el perfil lipdico del paciente, observndose una disminucin de los niveles sricos de colesterol LDL, colesterol total y triglicridos y un aumento concomitante del colesterol HDL. Dosis Recomendadas La sibutramina se suministra en dosis de 10 15 mg/da. Dado que los efectos adversos, si bien en su mayora leves, son mayores en las primeras cuatro semanas, se recomienda comenzar con 10 mg/da. Al adaptarse el organismo con el correr de los das, puede pasarse a la dosis de 15 mg diarios (dosis mxima). Si luego de 3 meses el paciente muestra una reduccin de peso igual o mayor a 5 %, el tratamiento puede prolongarse por el trmino de 24 meses. Inicialmente se consideraba seguro el tratamiento durante perodos no mayores a un (1) ao, pero a partir de los resultados del estudio STORM, la FDA (US Food and Drug Administration) extendi el margen de seguridad a dos aos de tratamiento continuado. Contraindicaciones Existen estudios que demuestran que la sibutramina es segura y efectiva en pacientes hipertensos controlados. En cambio, la droga est contraindicada en pacientes con hipertensin no controlada y en pacientes con historia de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias y/o accidente cerebro vascular. Tampoco se debe medicar con sibutramina a mujeres embarazadas o en perodo de lactancia, ni a menores de 18 aos. Efectos Adversos Entre los efectos adversos ms comunes aparece el aumento de la tensin arterial (5-10 % de los pacientes). El tratamiento con sibutramina debe suspenderse inmediatamente en caso de que los niveles de presin sangunea superen los 145/95 mmHg en dos lecturas consecutivas.
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Comnmente se presentan sntomas de sequedad bucal, constipacin, cefaleas e insomnio e incluso se han reportado algunos casos de psicosis, pero la droga es bien tolerada por la mayora de los pacientes. Cabe mencionar que en Gran Bretaa y en Italia se suspendi la venta de sibutramina por graves efectos adversos (incluso muertes), pero aparentemente en pacientes cardipatas mal controlados. (Fuente: www.medscape.com). Adiccin Se ha demostrado que a diferencia de lo que ocurre con las anfetaminas, la sibutramina no crea adiccin y evitara el efecto rebote (aumento de peso al suspender el tratamiento). Interaccin con otras Drogas La sibutramina no interfiere con anticonceptivos ni tampoco potencia los efectos del alcohol. De todas maneras, ante un intento de disminuir de peso, el consumo de alcohol no es un buen comienzo. Se han publicado casos de hipomana en asociacin con drogas antidepresivas. Conclusin La sibutramina aparece como una alternativa vlida en el tratamiento de la obesidad en pacientes con obesidad acentuada o que presentan complicaciones, pero debera ser utilizada como ltimo recurso cuando la dietoterapia y la actividad fsica hayan demostrado no ser suficientes. Adems cabe recordar que no viene a reemplazar a la dieta y al ejercicio sino que acta como una "pata ms de la mesa". Debe ser utilizada con precaucin sobre todo en casos de hipertensin arterial y dado que no es un producto de venta libre debe ser recetado por un mdico. (67) DROGAS TERMOGNICAS Se pueden describir: Hormona tiroidea (HT): En dosis farmacolgicas reducen la masa magra y pueden afectar la funcin cardaca con potencial de arritmeas, por lo tanto no estn recomendadas en el tratamiento de la obesidad. Frente a la idea de que la toma de tiroides se traducir en prdida de peso un reciente estudio ha mostrado que 28 pacientes hipotiroideos tratados 1 ao con HT mostraron una prdida ponderal promedio de 0.6Kg. Efedrina y Cafena:La efedrina es ms eficaz en el tratamiento de la obesidad cuando se administra con cafena. Dada su capacidad de actuar sobre los receptores alfa y Beta adrenrgicos se ha valorado su actividad termognica. Sin embargo Astrup y col, demostraron que solo el 25% de su efecto de prdida ponderal es de causa termognica; el 75% es por actividad anorexica. Los mismos autores han registrado que no solo la prdida de peso es significativamente superior a la del grupo control con placebo sino que el grupo efedrina/cafena perda 4,8Kg ms de grasa y 2,8Kg menos de masa magra que en un grupo control con igual prdida de peso. Estos convincentes resultados sugieren un efecto ahorrador de protenas que debe ser atribuido a un beneficioso particionamiento de nutrientes. Las dosis de esta combinacin son altas, en relacin con las que habitualmente se prescriben. Una dosis frecuente es de efedrina 50/70mg cafena 200/300mg. (Braguinsky, 2003) Consideraciones generales Los impresionantes desarrollos en los conocimientos en la neuroqumica de la conducta alimentaria tiene, sin duda, ms all de la necesidad cientfica, una fuerte motivacin: el hallazgo de nuevos frmacos como la principal, quizas, alternativa teraputica para l aobesidad y el redito econmico que esos frmacos depararan. Ms all de ste trasfondo el hecho es que aparecen en forma permanente nuevas molculas (pptidos, protenas, citoquinas) que intervienen en la regulacin neuroqumica de la conducta alimentaria. El siguiente listado muestra a varias de las sustancias con las que se trabaja en la actualidad:
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TABLA N 15 SUSTANCIAS ACTUALES PARA EL TRATAMIENTO ANTIOBESIDAD
Neuropeptidos y neurotransmisores implicados en el control hipotalmico de la homeostasis de energa OREXIGNICOS / ANABLICOS ANOREXIGNICOS / ANABLICOS - MSH (c,d) NPY (a,b) CRH (c,d) AGRP (a,b) TRH (c, d) MCH (a) CART (c,d) Galanina (a,b) GLP-1 (c) Noradrenalina (a) Serotonina (c, d) Orexinas A y B (a) PYY 3-36 (c) Ghrelina (a) Neurotensina (c) Beacon (a) Oxitocina (c ) a)aumento de ingesta c)disminucin de ingesta b)dismucin de gasto energtico d)aumento del gasto Fuente: Curso de Posgrado a Distancia de Obesidad, 2003 De todos modos es obvio, que se procura obtener drogas ya sea agonistas de las sustancias anorexgenas o antagonistas de las orexignicas. En el captulo de Farmacoterapia del Consenso Latinoamericano constan cuatro grupos de drogas, con un total de 12 frmacos incluidos en 1998 entre las recomendaciones de la Federacin Latinoamericana de Sociedades de Obesidad (FLASO) para tratamiento de la obesidad. Muy recientemente el comit de la FLASO discuti la conveniencia de hacer algunos cambios en estas recomendaciones. Entre las propuestas se destaca la eliminacin de la SERTRALINA del listado ya que no hay estudios clnicos controlados mostrando de forma definitiva la eficacia de este antidepresivo en el tratamiento de pacientes obesos. Tambin se revisa la dosis actual de FLUOXETINA de 20 a 60 mg. Los estudios clnicos en obesidad que indican la dosis de 60mg. Adems, se han descripto casos en los que aun cuando se continua con el uso de la dosis de 60mg, despus de una prdida de peso inicial, los pacientes ganan peso nuevamente por el llamado efecto escape teraputico. Los anorexigenos catecolaminrgicos (dietilpropiona, femproporex, fentermina, mazindol), tambin podran cuestionarse debido a su potencial de generar dependencia. Se ha pensado en eliminarlos del mercado de los pases del MERCOSUR pero ha privado un criterio econmico. Muchos pacientes hiperfgicos de nuestros pases no tienen acceso econmico a medicamentos ms modernos y ms seguros, por lo cual se ha decidido continuar con su uso aunque con cautela. Tambin se harn modificaciones en el uso de agentes termognicos ya que, recientemente, se han publicado algunos estudios que levantan sospechas sobre la seguridad de la fenilpropanolamina y la efedrina en el tratamiento de pacientes obesos. Finalmente, es muy importante cuando se habla de los serotoninrgicos en el tratmiento del obeso, tener en cuenta que el efecto clnico de estos agentes es completamente distinto de los efectos de los anorexgenos. Ello implica que el paciente no experimenta una sensacin de prdida del hambre igual a la proporcionada por los catecolaminrgicos y esta diferencia debe quedar bien explicada ya en la primera consulta al hacer una prescripcin inicial de estos agentes. Por otro lado, es importante destacar que la bibliografa consultada muestra que los agentes antiobesidad de mayor auge (orlistat sibutramina) no son la
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panacea y tienen sus desventajas explictas segn se est defendiendo a uno u otro. Por ejemplo; el Curso Panamericano de Obesidad fue sponsoreado por una marca de frmacos cuya droga es sibutramina, veamos que se opinaba del Orlistat: .....El orlistat reduce en un 30% la absorcin de la grasa ingerida. Pero en su indicacin no debe obviarse que es necesario controlar la ingesta lipdica. Como ejemplo podra citarse el caso de un paciente que cumple con la dieta prescripta de 1200 caloras de las cuales 360 derivan de la grasa. La disminucin del 30% en la tasa de absorcin correspondera hipotticamente a una prdida de unos 4 Kg por ao, la cual puede ser significativa para la condicin metablica del paciente. Pero si el paciente es hiperfgico y no consigue controlar el ingreso calrico hipotticamente podra consumir unas 3000 caloras diarias, de las cuales 900 caloras seran aportadas por lpidos. Ello significa que, an cuando la absorcin disminuyera un 30% por la accin del medicamento, ingresaran a su organismo 2700 caloras. En consecuencia es muy probable que el tratamiento fracase y el paciente desarrolle patologas asociadas al exceso de grasa en la dieta. Para utilizar con eficacia un agente reductor de la absorcin de grasas debe considerarse cuidadosamente la conducta alimentaria del paciente y eventualmente, asociar otro frmaco que lo ayude a controlar la ingesta. (No ser mucho) (68) Realmente desalentador, ahora veamos como se defiende o mejor dicho se boicotea un producto como sibutramina desde quien tiene que promocionar orlistat: ....Ms recientemente se ha comercializado otro frmaco antiobesidad de accin central, la sibutramina. La sibutramina ejerce sus efectos de reduccin de peso principalmente a travs de dos metabolitos aminados M1 y M2, los que inhiben la recaptacin de serotonina y noradrenalina, intensificando de sta manera el desarrollo de saciedad. Este frmaco, junto con cambios de la dieta y del estilo de vida, ha mostrado producir una prdida de peso relacionada con la dosis a dosificaciones de 10 o 15mg/da (prdida de peso promedio de 4,8 y 6,1 Kg respectivamente) en un ensayo clnico de 1 ao de duracin. En contraste con orlistat, la sibutramina ha sido asociada con incrementos de la presin arterial y la frecuencia cardaca en algunos pacientes, y por lo tanto, stos parmetros requieren un monitoreo regular en los pacientes que son tratados con el frmaco. La droga no debe ser administrada a pacientes con hipertensin no controlada o pobremente controlada ni tampoco a quienes tienen antecedntes de coronariopatas, insuficiencia cardaca congestiva, arritmias o ACV. Los efectos de la prdida de peso inducida por sibutramina sobre los niveles plsmicos de lpidos y el control glucmico no son claros (69)
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2-Frmacos en la Hipertensin arterial y dislipemias (TG, col HDL) Muchos estudios, tanto nacionales como internacionales (PROHA) TABLA 16, han demostrado una significativa asociacin entre la presencia de HTA y la hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y obesidad entre otros factores. Tomando estos conceptos, puede actualmente concebirse a la HTA como un sndrome caracterizado por alteraciones metablicas, estructurales y funcionales que acompaan, anteceden o suceden a la elevacin persistente de la presin arterial, y que son la expresin, en algn momento de la vida de una determinada carga gentica. En sntesis, la HTA es una entidad compleja que requiere un anlisis particular en cada caso y una teraputica especfica para cada condicin.
TABLA N16
ASOCIACIN ENTRE HTA Y OTROS FACTORES
PROHA
Colesterol (mg%) Triglicridos (mg%) HDL (mg%) Obesidad (%) Glucemia (g/l) Tabaquismo (%) Sedentarismo (%) Ant. Familiares (%)
Fuente: PROHA, simposio, 1997
Factores de Riesgo
Normotensos 220 19 126 33 56 9 20 0,88 0,12 35 47 28 Hipertensos 226 23 143 38 55 7 33 0,90 0,11 23 46 65 P <01 <05 NS <05 NS <05 NS <01
La asociacin entre HTA y dislipidemia tiene inters prctico para la medicina cotidiana por varias razones. La primera es que habitualmente la HTA y la dislipemia coexisten en el mismo paciente; la segunda es que ambas se potencian en cuanto a la lesin generalizada de todo el territorio arterial, si bien es cierto que la HTA se relaciona en mayor medida con el sector cerebrovascular y la hipercolesterolemia con las coronarias. El tercer aspecto importante es que el tratamiento hipotensor no siempre es beneficioso para la dislipemia que suele acompaar a la HTA. En ste ltimo caso se establecen diferencias entre el tratamiento con frmacos y el tratamiento higinico-diettico, como disminuir la ingesta de alcohol, grasas, sal e incrementar la actividad fsica; ste beneficia conjuntamente a la HTA y a la dislipidemia, cosa que no ocurre siempre con el primero. (70) Al evaluar al paciente hipertenso se detectan tambin con frecuencia otras alteraciones metablicas, como ser la disminucin de tolerancia a la glucosa. Es decir que a medida que la tensin arterial aumenta, la utilizacin de glucosa disminuye. La disminucin de la tolerancia glucdica es directamente proporcional al aumento de los triglicridos, a la presencia de LDL pequeas y densas y al descenso de HDL colesterol y el trasfondo fisiopatolgico es la insuli-resistencia. En personas normales y no obesas, la sensibilidad a la insulina es muy variable. El mtodo para diagnosticar insulino-resistencia conocido como clamp insulinaglucosa es muy complejo y se est investigando un mtodo ms sencillo. Mientras tanto, el hallazgo de hiperinsulinemia en ayunas, si bien es indirecto, sugiere el diagnstico. Recordar esto es importante ya que existen varios trabajos que sealan los efectos negativos de determinados medicamentos hipotensores en los lpidos. En la figura 8 pueden observarse los resultados de una revisin hecha por Reaven, donde se muestran los efectos de los frmacos hipotensores sobre los lpidos y la insulino-resistencia.
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Efectos de los frmacos hipotensores
Figura 8
Medicamentos hipotensores, insulino-resistencia y Lpidos FRMACOS I-R CT TG HDL 1-DIURTICOS
LDL
-Tiazidas -Furesamida*
2-SIMPATICOLTICOS -Accin central -Ant alfa adrenrgico -Ant beta adrenrgico -Con ASI -Sin ASI 3-ANTAGONISTAS CALCIO 4-INHIBIDORES ECA *Modificado 2004
Reaven G, NEJM 1996; 374-81
?
-
?
-/***
?
-/+ dilevadol
?
-
/=**
**
pindolol, = dilevadol ***
Algunos medicamentos disminuyen claramente la insulino-resistencia como captopril y en mucha mayor medida doxazosin. Doxazosin no slo NO causa insulinoresistencia, sino que la disminuye cuando est presente y adems disminuye el nivel de triglicridos. (71) Los -bloqueantes reducen el cornotropismo, aumentan la resistencia vascular, son vasoconstrictores, con lo que se incrementa la resistencia a la insulina; en el otro extremo estn los vasodilatadores como los IECA, prazosin y doxazosin, que disminuyen la resistencia insulnica con el nico mecanismo en comn de ser vasodilatadores. Los bloqueantes clcicos son un caso especial, porque a pesar de ser vasodilatadores, no disminuyen la resistencia a la insulina, pues se considera que su efecto es mayor a nivel cutneo restringiendo flujo sanguneo al msculo esqueltico. Desde un anlisis fisiopatolgico, doxazosin es una droga que ha probado tener un efecto altamente beneficioso sobre la hipertensin y sobre la resistencia a la insulina, adems mejora la relacin HDL/colesterol total comparado con acebutolol, amlodipina, clortalidona y enalapril. Cabe aclarar que el efecto de stos medicamentos son vlidos, an cuando no hay obesidad (no sera Sndrome Metablico) Como conclusin, el objetivo de tratar al paciente buscando slo reducir la presin arterial no es correcto. El riesgo coronario slo va a disminuir si se tratan todos los componentes del gran Sndrome Metablico. (72) DIURTICOS Las tiazidas han sido empleadas durante ms de 25 aos como droga de eleccin para el tratamiento de la HTA. Con su uso se ha observado una significativa reduccin de eventos cardiovasculares, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Las reacciones indeseables ms notables estn relacionadas con disfuncin sexual, hipokalemia, INTOLERANCIA A LA GLUCOSA (disminuye la secrecin de insulina, aumenta la liberacin de glucagn, la gluconeognesis haptica y disminuye la sensibilidad perifrica a la insulina), incremento de la colesterolemia y trigliceridemia, con descenso con descenso del colesterol HDL e hipocalemias. Los diurticos triazdicos son de bajo costo, de gran efectividad y tienen pocos efectos
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colaterales cuando son usados en bajas dosis, pudindose utilizar combinados con otros hipotensores. La furesamida parece tener menor efecto sobre el metabolismo de la glucosa, por lo que se debe tener en cuenta en el Sndrome Metabolico. (73) Por su parte el tratamiento con fibratos para hipertrigliceridemia asociada al sndrome parece dar resultados eficaces para su reduccin y tambin para cambiar la distribucin de las partculas de LDL hacindolas menos densas y elevando el nivel de colHDL, a pesar de ello parecen necesario ms estudios evidenciando dicha terapia diferencial. (74) (75) (76) 3-Frmacos en la glucemia alterada Cuando no se obtiene el control glucmico apropiado con alimentacin y actividad fsica se deben utilizar antidiabticos orales, (ver tabla de los principales agentes) y cuyos mecanismos de accin de los mismos se describen:
TABLA N 17 PRINCIPALES AGENTES HIPOCLUCEMIANTES
Biguanidas Metformina Inhibidores de la alfa-glucosidasa Acarbosa Tiazilidineidonas Rosiglitazona Pioglitazona Sulfonilureas (dificultan el descenso de peso) Glibenclamida Gimepirida Glipizida Meglitinidas Repaglinida Nateglinida
Fuente: Braguinsky, 2003
Inhibidores de la alfa glucosidasa Estos agentes reducen la absorcin de carbohidratos a nivel intestinal disminuyendo el influjo rpido de carbohidratos derivados de la ingesta. Se trata de compuestos seguros, sin efecto sobre el peso y con una accin aditiva sobre otros hipoglucemiantes orales. Sin embargo, la reduccin de la HbA1c es moderada (0,5%) y tiene efectos adversos gastrointestinales dependientes de la dosis. Tiazilideidonas Reducen la produccin heptica de glucosa y aumentan la captacin de glucosa en los tejidos muscular y adiposo, disminuyendo la secrecin de insulina, no causan hipoglucemia preservando la funcin de las clulas beta pancreticas y se previene la progresin de la intolerancia a la glucosa. La pioglitazona, mejora adems el perfil lipdico, especialmente la disminucin de los triglicridos plasmticos Sulfonilureas Las sulfonilureas estimulan la secrecin de insulina desde las clulas Beta del pncreas, aumentando la sensibilidad de esta poblacin celular a la glucosa; adems, reducen la resistencia a la insulina. Son agentes poco costoso, que logran un control aceptable en casi el 50% de los pacientes con diabetes tipo2 recientemente diagnosticada pueden administrarse en una nica toma diaria y su tolerancia es buena. Entre las ventajas de estos agentes se menciona el riesgo de hipoglucemia, la ganacia depeso la hiperinsulinemia, la
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falta de respuesta en el 20% de los pacientes y la prdida de eficacia, adems estn contraindicadas en pacientes renales y deben ser controlados en pacientes mayores de edad. Meglitinidas Las meglitinidas tambin incrementan la secrecin de insulina pancretica con la ventaja de que tienen una accin y aclaramientos rpidos, acusan menor incidencia de eventos hipoglucmicos y pueden combinarse con metformina. Pero deben administrarse en varias dosis diariamente lo cual afecta su adherencia y aumenta el costo. (70) Biguanidas : Metformina La Metformina produce la activacin de la utilizacin intestinal de glucosa, la normalizacin de la cintica de utilizacin de los AGL, el restablecimiento del metabolismo heptico y muscular de los hidratos de carbono, la reduccin de la hipertrigliceridemia y la disminucin de la insulina y proinsulina circulantes. Es el frmaco que con mayor frecuencia se utiliza en combinacin con antidiabticos orales (Braguinsky) Antes que nada es necesario recordar que para diagnosticar el Sndrome Metablico se considera, entre otros factores, una glucemia en ayunas >= a 110 mg/dl, esto (NCEPT ATP III 2001), por que podemos decir que el Sndrome Metablico PRECEDE a la hiperglucemia diabtica. En la hiperglucemia no diabtica, la METFORMINA reduce los niveles de glucemia en ayunas sin causar hipoglucemia. En el ensayo BIGPRO 1 (Biguanides and the Prevention of the Risk of Obesity 1), en 324 varones y mujeres no diabticos con obesidad visceral que fue tratados durante 1 ao con Metformina 850mg dos veces al da o placebo adems de recomendaciones sobre el estilo de vida, los niveles de glucosa plasmtica en ayunas disminuyeron significativamente en los pacientes que presentaban intolerancia a la glucosa al momento de ingresar al estudio, pero no en aquellos que eran normoglucmicos. Cualquier agente utilizado para la prevencin de la diabetes tipo dos debe mantener un efecto reductor de la glucosa a largo plazo. Esto ha sido mostrado claramente en el United Kingdom Propective Diabetes Study (UKPDS). En forma global, luego de un descenso inicial, los niveles plasmticos de glucosa en ayunas retornaron a sus valores basales luego de 4 a 6 aos, y posteriormente se incrementaron en forma constante independientemente del tratamiento farmacolgico. El UKPDS mostr que, una vez que los niveles de glucemia haban alcanzado 8mmol/L, el nivel promedio al momento de la inclusin, la diabetes progresa debido al deterioro de la funcin de las clulas . No obstante, es posible que el tratamiento inicial a un nivel ms bajo de glucosa plasmtica en ayunas lleve a un mayor nivel de proteccin de las clulas . Hay dos informes preliminares referidos al efecto de la metformina sobre la incidencia de la diabetes tipo 2 en individuos con hiperglucemia moderada. En un ensayo randomizado en 70 individuos con deterioro de la tolerancia a la glucosa, se observ una tasa de conversin de 21% en el grupo placebo vs 3% en el grupo tratado con metformina (250mg 3 veces al da) a lo largo de 1 ao (p<0,05). En un subgrupo de individuos con moderada hiperglucemia en ayunas en el UKPDOS, se inform que el tratamiento con metformina confera una reduccin de 50%, en relacin con solamente dieta, en el riesgo de progresin hacia la hiperglucemia diabtica a lo largo de 6 aos en pacientes obesos. Sin embargo, estos resultados no permiten extraer conclusiones firmes. La Metformina ha sido seleccionada para uno delos brazos de intervencin del US Diabetes Prevention Program, un ensayo clnico de 3 a 6 aos, para estudiar la prevencin de la Diabetes tipo2 en individuos con deterioro de la tolerancia a la glucosa. Este ensayo debe ser ms preciso pero ha sido posible conseguirlo.
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Tambin sabemos que la hiperglucemia es un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular. Por lo tanto debido a su efecto antihiperglucemico, la metformina tiene un potencial efecto sobre la prevalencia de dicha enfermedad. Sin embargo, el sndrome de resistencia a la insulina que precede al desarrollo de la hiperglucemia puede ser causa del elevado riesgo cardiovascular en los individuos con diabetes tipo 2. La Metformina es un sensibilizador a la insulina y ha mostrado tener efectos beneficiosos sobre varios factores de riesgo cardiovascular en individuos con riesgo de diabetes tipo 2. En el ensayo BIGPRO1 individuos con obesidad visceral, quienes fueron tratados con metformina mostraron una mayor prdida de peso, una mayor disminucin de los niveles de insulina en ayunas y un incremento ms pequeo de las concentraciones de colesterol de lipoprotenas de baja densidad LDL que quienes recibieron placebo. En este ensayo, el efecto de la metformina fue ms notable en los niveles de 2 marcadores de dao endotelial. La prdida de peso se asoci con una significativa disminucin de la actividad del inhibidor 1 del actividor del plasmingeno. La metformina por s misma no mejor la fibrinlisis ms de lo que sera esperable por su efecto promotor de prdida de peso, y no mostr ningn efecto significativo sobre los niveles de triglicridos en ayunas ni sobre la presin arterial. Los resultados del ensayo BIGPRO1 fueron confirmados por el ensayo BIGPRO1 en hombre con obesidad visceral, hipertensin y elevados niveles de triglicridos en ayunas (datos no publicados). Un anlisis del subgrupo de los 2 ensayos BIGPRO sugiere que la Metformina puede reducir la presin arterial solamente en los individuos hiperglucmicos (datos no publicados) En 3 recientes ensayos clnicos controlados con placebo en pacientes no diabticos con hipertensin, la Metformina redujo significativamente los niveles en ayunas de insulina o pptidos C, niveles de colesterol total, colesterol LDL, o Apolipoprotena B y niveles en ayunas de Ac grasos libres y antgeno del t-PA . La Metformina tuvo un efecto significativo sobre la presin arterial y los niveles de triglicridos en ayunas solamente en un estudio. En la hiperlipidemia combinada la Metformina redujo significativamente los niveles de colesterol total y colesterol LDL pero no los niveles de TG en ayunas. Se encontr que el efecto de la Metformina sobre los niveles de colesterol LDL era aditivo al de Lovastatin ms dieta en pacientes con hipercolesterolemia y cardipata coronaria. En mujeres obesas con sndrome de ovario poliquistico (quienes frecuentemente presentan resistencia de insulina y riesgo de desarrollar diabetes tipo 2), la Metformina redujo los niveles en ayuna de insulina y el rea bajo la curva de nivel plasmtico de insulina vs tiempo durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa. En contraste, no se observ u cambio significativo en el grupo placebo. Por otra parte, la prdida de peso y las acompaantes reducciones de los niveles de PAI-1 deben ser esperados solamente en pacientes obesos y seran intensificados por la terapia dietaria concomitante. Los efectos sobre los niveles de glucosa plasmtica y posiblemente la presin arterial se observan solamente en pacientes hiperglucemicos. La Metformina responde a las anomalas prediabticas y premacroangiopticas que conforman el sndrome de resistencia a la insulina a traves de una variedad de beneficiosos efectos sinrgicos. Debido a stas propiedades y el buen perfil de tolerabilidad del frmaco la Metformina puede ser considerada como un agente de primera lnea para la prevencin de la Diabetes tipo2. (78) 4-Frmacoterapia en el Sndrome Metablico
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El anlisis farmacoeconmico no es ajeno al mdico clnico. El ejercicio de la medicina moderna necesita el control de los aspectos econmicos, ya que la practica clnica tiene ahora estrechas relaciones con aspectos administrativos, exige sustento slido con base en evidencia y se caracteriza por la disponibilidad cada vez mayor de medicamentos e intervenciones efectivas pero costosas. Para tomar las decisiones sobre la seleccin de un medicamento, o una intervencin o una prueba diagnstica es necesario tener elementos sobre su efectividad, seguridad, costo y disponibilidad. Solamente un anlisis formal de estos aspectos, en la forma de una medida simple de resumen puede ayudar efectivamente a la toma de decisiones. Con frecuencia el mdico clnico toma decisiones que considera como individuales, aunque tengan un aspecto poblacional no identificado. La seleccin de un medicamento para un paciente en un caso determinado representa la mayora de las veces el hbito del mdico y la repeticin en pacientes individuales termina por convertirse en una decisin con una amplia base poblacional. El gasto en salud de un pas depende casi por partes iguales de las decisiones individuales de cada mdico. (79). Tener en cuenta esto, es fundamental si queremos trabajar en prevencin. Por otro lado, considerando el tema de la monografa Una mirada del Sndrome Metablico desde la nutricin y el paciente, los frmacos deberan dejarse de lado; sin embargo debiramos considerar las posibilidades actuales disponibles para cada signo o sntoma del Sndrome Metablico y valorar como su costo-beneficio. Entonces tendramos en cuenta al paciente. Veamos como los frmacos destinados a la obesidad, la Metformina y otros podran ser tenidos en cuenta para tratar el Sndrome y prevenir la Diabetes Mellitus tipo2 y las enfermedades cardiovasculares (y por que no el mal de Alzheimer) Claro que para esto deberamos contar con un diagnstico precoz de dicha entidad. El inhibidor de la lipasa pancretica, Orlistat en un estudio prospectivo, multicntrico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo, con grupos paralelos, realizado en 22 centros de Suecia, llamado XENDOS (Xenical (orlistat) in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects), demostr que de acuerdo con los criterios del National Colesterol Education Programs (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III), descriptos anteriormente, que el 40% de los pacientes incluidos en el estudio presentaba las caractersticas del Sndrome Metablico de los cuales 31% padeca de tolerancia anormal a la glucosa. Los enfermos con Sndrome Metablico fueron distribuidos equitativamente entre las dos ramas de estudio, tenan una edad promedio de 44 aos y no manifestaron diferencias en cuanto a peso, ndice de masa corporal y porcentaje de tolerancia anormal a la glucosa. Tampoco se apreciaron grandes diferencias en cuanto a las distintas condiciones que constituyen el SM. Xenical (oslistat) logr una mayor prdida de peso en contraste con placebo en ste subgrupo de pacientes. La disminucin observada en el nivel total de colesterol LDL es significativamente mayor en el grupo sometido a tratamiento con Xenical que con placebo. No se observan mayores diferencias entre ambos en cuanto a la disminucin de triglicridos. La disminucin de la presin arterial tambin fue mayor en el grupo Xenical. La tasa de incidencia acumulativa de diabetes tipo 2 fue casi 14% en el grupo placebo y de 9,8% en el grupo Xenical. Se aprecia una disminucin de riesgo relativo de 35%. Estas cifras son clnicamente significativas, puesto que la tasa de incidencia observada en este subgrupo es mayor a la de la poblacin general. De modo que el tratamiento con Xenical tambin es eficaz en el subgrupo de pacientes con SM. (Ver tabla 18) En conclusin, se puede afirmar que el tratamiento con Xenical ms un cambio en el estilo de vida es ms eficaz que un tratamiento basado solamente en el cambio de estilo de vida. Es un tratamiento que permite reducir la incidencia de Diabetes tipo 2 en toda la variedad de pacientes, incluyendo a obesos con tolerancia anormal de la glucosa y aquellos con sndrome metablico. La prdida de
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peso observada es mayor y sus uso prolongado ha demostrado ser seguro y exhibe un alto grado de tolerancia. A su vez, ha demostrado tener impacto sobre otros componentes del SM. (80)
TABLA N18 EFECTOS XENICAL
( 2 grupos en EFECTO XENICAL (orlistat) P< 0,0001 NS NS P<0,025 P<0,001 VARIACIN TOTAL estudio) CIRCUNSFERENCIA DE CINTURA Disminucin TRIGLICRIDOS Disminucin HDL Aumento PRESIN ARTERIAL Disminucin GLUCEMIA EN AYUNAS Aumento Profesor Samuel Klein, IDF 24-25 Agosto, 2003 Simposio: Xendos-Un. Estudio pionero.
Se puede recordar tambin que la utilizacin de Metformina podra ser preventivo de diabetes tipo 2 en pacientes con el sndrome y de sta manera se conseguira un control de glucemia y de peso que adems mejorara otros aspectos del sndrome como la presin arterial (por la disminucin del peso) En un estudio que se dio a conocer en febrero de 2004, del Instituto de Endocrinologa de Prague, Repblica Checa, se reconoca que un tratamiento con Metformina y Dieta mejoraba muchos rasgos del Sndrome Metablico (SM) en mujeres con Poliquistosis ovrica, (PCOS) que participaron del estudio en el que el 46% del total de las mujeres con PCOS presentaba el SM. (81) En stas pacientes, tambin se estudiaran terapias con agentes que puedan inhibir la concentracin alta de los andrgenos en pacientes con PCOS que presentan hiperinsulinismo e hiperandrogenismo (82); de hecho en el ao 1999 en la Universidad de Bolonia, Italia. se trato a pacientes con PCOS con estrgenos y progesterona a largo plazo y los factores disminuyeron probablemente porque cambio la distribucin de la grasa, reducindose los depsitos de la cavidad abdominal (83). Asi mismo, en el centro de colesteroldel Hospital Judo en Cincinnati, EEUU afirmaron que la Metformina y dieta mejoraban mucho los rasgos del Sndrome Metablico presente en las mujeres con Sndrome de ovario Poliquistico. En la Universidad de Uppsala, Suecia, cientficos conjugaron cido linoleico (CLA) con antiobesidad y antidiabticos. Los trans10cis12 y lo probaron en animales dando como resultado una mejora en la sensibilidad a la insulina. Es desconocido la accin en los hombres, pero la investigacin apunt a investigar si t10c12 CLA como mezcla comercial poda mejorar la sensibilidad a la insulina. Por otro lado, quedara por observar los cambios clnicos en pacientes obesos que suplementen su dieta con CLA. (84) Masuzaki H, Aviador JS de la divisin de Endocrinologa, Diabetes y Metabolismo, Seccin de Medicina, en Boston Massachussets, EEUU. Trabajan sobre una droga especfica para el tratamiento de sndrome metablico. Consideran que el predictor de estos sntomas asociados no es el total de la masa grasa sino la cantidad de grasa visceral, aparentemente los glucorticoides aumentado en el interior dela clula grasa visceral en individuos con sndrome metablico es un blanco de droga prometedor para el sndrome metablico, especialmente atacando la enzima 11-beta-hidroxiesteroid dehidrogenasa 1 (11 beta-HSD1) que regula la concentracin intracelular de glucocorticoides (85)
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Resultados de las encuestas En el mes de marzo he realizado encuestas a mdicos y nutricionistas para complementar informacin bibliogrfica y plasmar en el trabajo una idea general acerca del abordaje que se le d a ste sndrome entre colegas y mdicos del rea. La encuesta fue de carcter annima y no tuvo intencin de juzgar ni representar a todos los mdicos y nutricionistas, sino simplemente llevar a la reflexin a otros lectores respecto del diagnstico y tratamiento que sugiere la bibliografa frente al Sndrome Metablico con la realidad que los profesionales observamos y/o llevamos a cabo en la prctica. Por esta razn adjunto copia de los cuestionarios utilizados y paso a detallar los resultados. Se tuvo en cuenta a mdicos clnicos, cardilogos y endocrinlogos y nutricionistas de los principales nosocomios de la ciudad de Tres Arroyos, provincia de Buenos Aires. Sumaron un total de 22 mdicos y 6 nutricionistas. CUESTIONARIO PARA MDICOS
Principales nosocomios de la ciudad de Tres Arroyos. Mdico nmero: de 22 . Ttulo: Especialidad: Lugar donde se desempea: Ao en que egreso:
Marzo de 2004
NO HA RESPONDIDO:
-Por falta de tiempo: -Por no encontrarse en la ciudad: -No le interesa el tema: -No lo entendi:
Con respecto al total de los cuestionarios realizados a los mdicos, result que de 22 mdicos consultados 17 respondieron y 5 no lo hicieron.
1)% DE MDICOS QUE PARTICIPARON
23% 77%
Respondieron No respondieron
El motivo por el cul no lo hicieron se distribuy de la siguiente manera: 3 por falta de tiempo; 1 por no encontrarse en la ciudad y 1 porque no le interesaba el tema. Vale aclarar que los cuestionarios estuvieron en su poder durante dos semanas y que se los visito en 3 oportunidades a fin de buscar el resultado.
20 15 10 5 0
17
Respondieron Falto tiempo No se encontraba
No le intereso el tema
Mdicos encuestados
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1)Cules son los signos y sntomas que lo llevan a diagnosticarle al paciente el llamado sndrome metablico o sndrome de insulino-resistencia? (Enumere segn su prioridad)
Teniendo en cuenta los criterios diagnsticos sugeridos por NCEPT podemos concluir que 2 de 17 mdicos (slo el 12%) enumeraron los 5 signos que hacen al diagnstico del Sndrome Metablico (obesidad central, hipertensin arterial, hipertriglicridemia, colesterol HDL bajo y glucemia en ayunas >110) El resto no describe alguno de los puntos o lo hace indirectamente. Adems, cabe aclarar que no necesariamente se respondi segn el orden que muestra la tabla.
2)COMPARACIN DE CRITERIO TERICO CON LOS RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS
12% 88%
Coinciden en los 5 signos
No coinciden en algn punto
Veamos con ms detalle: 1-Obesidad abdominal:
El 100% de los encuestados lo consider de alguna manera, 12 lo describieron como obesidad central; 3 como sobrepeso y 2 creen que es un signo, slo cuando es obesidad refractaria a tratamiento diettico. Esta diferenciacin aparenta ser insignificante pero es una manera de demostrar 2 puntos especialmente importantes: 1) que los profesionales en el rea de salud no siempre hablamos de igual manera por lo que se puede interpretar diferentes situaciones que hacen a un diagnstico, por ejemplo en ste caso podemos pensar que el mdico considera la obesidad central pero en el momento de realizar la encuesta no lo diferencio ya que sobrepeso tambin es obesidad o que piensa que cualquiera sea la distribucin de la grasa el paciente puede manifestar esta patologa. S, en la muestra son los menos, pero recordemos que la muestra es pequea y ya vemos diferencias. 2) El segundo punto es que definir que la obesidad es un signo slo si esta es refractara nos marca el tiempo que se espera para indagar sobre el caso, mientras tanto hay un paciente que est fracasando en sus intentos de adelgazar por esttica y obviar la visita al mdico hasta tanto tenga alguna enfermedad que lo obligue a asistir como por ejemplo apnea del sueo DMT2, por lo que debemos reconocer que estaramos llegando tarde en la prevencin siendo adems tan sencillo indicar un anlisis de rutina sobretodo cundo el paciente ha adquirido 5Kg o ms de peso desde su ltimo anlisis y/o tiene antecedentes familiares etc, adems de tomarles la presin aunque sean jvenes.
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3) OBESIDAD EN EL CRITERIO DIAGNSTICO

15 10 5 0 Mdicos encuestados
12
Obesidad central
Sobrepeso Obesidad refractaria a Tratamiento
2-Triglicridos elevados: Respecto del aumento de triglicridos, 8 mdicos lo consideran como tal para diagnosticar el Sndrome, 7 podran considerarlo indirectamente ya que enumeran a la dislipemia como un signo, mientras que 2 no lo tienen en cuenta. Una vez ms no hablamos de la misma manera y se podra interpretar que los que consideran dislipemia podran incluir a pacientes con colesterol, esto se vuelve importante principalmente porque el sistema de salud entre otras cosas, no nos permite trabajar en equipo y entonces los diagnsticos se escriben en una derivacin mdica, y por ejemplo pueden hacer diferente la educacin alimentaria ya que no es igual para quienes tienen slo triglicridos que para tienen tambin colesterol malo (LDL) alto. Por su parte, quienes no tienen en cuenta el nivel alto de los triglicridos pueden basarse en bibliografa que no estuvo a mi alcance o bien consideran que no es necesario que se eleven para diagnosticar el sndrome, claro que en la prctica deberan solicitar anlisis de insulinemia u otros para confirmar el sindrome, y menos creble pero posible es que al momento de realizar la encuesta lo hallan pasado por alto.
4a) TRIGLICERIDOS EN EL CRITERIO DIAGNSTICO
10 5 0 Mdicos encuestados
7 2
Hipertrigliceridemia Dislipemia No lo tiene en cuenta
3-Colesterol HDL bajo Resulto significativa la cantidad de mdicos que no tienen en cuenta este valor, slo 4 lo consideran como tal, 7 pueden considerarlo indirectamente como dislipemia y 6 mdicos no lo tienen en cuenta. Pero es evidente que son pocos, y no poder esclarecer si los 7 mdicos que escribieron dislipemia lo considera, lo convierte en algo ms llamativo an. Esto es un punto ms que demuestra lo difcil que se hace diagnosticar un SNDROME en lugar de una patologa aislada.
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4b) Colesterol HDL EN EL CRITERIO DIAGNSTICO
10 5 0 Mdicos encuestados
col HDL bajo Dislipemia No lo tiene en cuenta
4-Hipertensin arterial El 100% de los mdicos consider a ste signo o enfermedad concomitante como necesario para diagnosticar el Sndrome Metablico. Aunque NO se solicito, cabe destacar que ninguno aclar valores deTAS y/o TAD de referencia.
5) HTA EN EL CRITERIO DIAGNSTICO
20 10 0
17
HTA No la tiene en cuenta
0
Mdicos encuestados
5-Glucemia en ayunas elevada Con la finalidad de respetar los trminos utilizados en las encuestas en el grfico siguiente se detallan todas las maneras de definir la modificacin de la glucosa en sangre en los casos que la consideran un signo para el diagnstico, como as tambin reflejar a quienes no la tuvieron en cuenta. Esto es importante una vez ms puedo afirmar que no hablamos de la misma manera y aunque parece lo mismo, para llegar a determinar cada uno de stos signos se utilizan diferentes estudios y se detectaran en diferentes momentos.
6) GLUCEMIA EN EL CRITERIO DIAGNSTICO
5 2 0
4 2
4 2 1 1 1
Mdicos encuestados
Hiperglucemia Diabetes tipo2 Hiperglucemia y diabetes subclnica Hiperinsulinemia e intolerancia a la glucosa
Intolerancia a la glucosa No la tienen en cuenta Hiperglucemia e insulinoresistencia Diabetes resistente al tratamiento
Para demostrar de manera ms clara, podemos interpretar que 8 mdicos consideraron un aumento o intolerancia a la glucosa con o sin la confirmacin de hiperinsulinemia, como un signo a tener en cuenta en el diagnstico del sndrome (= al modelo terico); que adems hubo 4 mdicos que no la tienen en cuenta para diagnosticar el sndrome (y vale aclarar que no solicitan anlisis posteriores) y que
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5 mdicos slo la consideran si sta se eleva al punto de considerarla Diabetes o en otras palabras > 220mg/dL.
6) GLUCEMIA EN EL CRITERIO DIAGNSTICO *Modificada
10 5 0
Glucemia >=110
Diabetes tipo2 glucemia 220 No lo tiene en cuenta
Mdicos encuestados
Podra entenderse que los mdicos que no la consideran trabajan bajo el criterio de la OMS y de manera preventiva diagnostican SM sin necesidad de esperar una hiperglucemia o todo lo contrario, pero la monografa slo quiere reflejar la no coincidencia frente a una entidad que podra ser tratada a tiempo. Igualmente considero que todos los profesionales diferimos en la forma de trabajar y establecer tratamientos pero ste trabajo intenta tambin ponerse del lado del paciente y su credibilidad frente al profesional sobretodo cundo definimos una enfermedad, creo que debemos estar seguros de que hablamos de lo mismo, despus si en un paciente lo vimos o no o si lo tratamos bajo distintos criterios, slo el tiempo determinar que es lo ms efectivo. Por otro lado, los signos enumerados hasta el momento (5) ya que se fueron comparando con el criterio terico no fueron los nicos detallados, se nombraron adems: -Microalbuminuria (4 mdicos); hiperuricemia (3 mdicos); hipotiroidismo (2 mdicos); Acantosis Nigricans (1mdico, quizs como signo de pacientes con poliquistosis ovarica); hipercolesterolemia (2 mdicos). Los signos enumerados anteriormente NO complementan al criterio terico sino que se enumeraron con prioridad ante alguno de ellos. Cabe destacar que slo 2 mdicos consideraron los 5 signos comparados con el criterio mdico, y que slo se coincidi en un 100% con la HTA; Por ejemplo, hubo mdicos que no consideraron a la glucemia o al col HDL pero si a la HTA y la hipercolesterolemia. Podemos entonces concluir que entre los mdicos no existe un criterio unnime para diagnosticar el Sndrome Metablico.
2)Una vez que considera que el paciente lo presenta: -Le solicita ms anlisis? -Si -No -Cules?
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Los resultados muestran que 11 mdicos SI solicitan ms anlisis y 6 no lo hacen; entre los anlisis que solicitan se detallan: Perfil metablico de la glucosa (2) e insulinemia (3) (aquellos que consideran a la glucemia como un signo); PF renales habituales (1); PTOG (1); Perfil lipdico (4); Uricemia (4); TSH (1); Hemograma (3); Urea (3); Creatinina (3); Orina completa (2); Colesterol (1) Triglicridos (1); Indice HOMA (1). Debe quedar claro que: 1) las encuestas reflejan que la solicitud de anlisis no tiene que ver necesariamente con pruebas para la confirmacin del diagnstico sino para complementar la historia clnica del paciente; por ejemplo si un mdico enumer la hiperglucemia como signo, cuando se le pregunto si peda ms anlisis no necesariamente pidi prueba de tolerancia a la glucosa o insulinemia . 2)La intencin buscada en la encuesta con la pregunta fue darle la posibilidad al mdico de separar entre los signos que lo hacen sospechar un posible Sndrome con los anlisis que solicita para confirmarlo. Esto no se respondi as pero es importante llevar a la reflexin sobre los diferentes momentos en los que podemos sospechar una patologa y la posibilidad de descartarlo o no a travs de los anlisis de laboratorio, siempre evaluando costo beneficio y teniendo presente cuales son los anlisis de rutina accesibles para el paciente.
35%
65%
Solicitan ms anlisis No solicitan
-Le explica al paciente lo que tiene?
-Si X
-No
-Slo si:
El 100% (17) de los mdicos opta por explicarle al paciente lo que tiene. Si esto se contrapone con la credibilidad por parte del paciente a la que hacamos referencia, debemos reflexionar sobre el mensaje que dejamos en la sociedad, esto teniendo en cuenta que nos falta unificar criterios; sin embargo queda claro que actualmente contamos con profesionales que dedican su tiempo de consulta para explicar sta patologa que no duele y que en consecuencia no es bien entendida por la sociedad. Aqu se debe hacer una salvedad porque la pregunta apuntaba a sto, a la explicacin y no slo a comunicarle al paciente: Usted tiene Sndrome Metablico, espero que el 100% refleje lo primero.
-Lo deriva a la nutricionista? -S X -No -Slo si:
El 100% (17) de los mdicos derivan al paciente a la nutricionista, slo 1 de ellos destac que lo hara si es accesible para el paciente. Otro de los mdicos por el contrario, aclar que la derivacin sera indefectible.; sin embargo veremos que la mayora de las nutricionistas rara vez reciben pacientes bajo ste diagnstico. Se puede interpretar de varias maneras, entre ellas el hecho de que los mdicos rara vez la diagnostiquen y sin querer lo hagan bajo otro nombre (obesidad, HTA y dislipemia) que actualmente no sea accesible consultar a la nutricionista y la derivacin mdica quede en la casa de los pacientes, o que la falta de trabajo en equipo haga que el paciente no se sienta contenido y que entonces haga caso omiso a sta patologa que insisto no duele y adems no invalida para trabajar (al menos de manera inmediata)
-Le recomienda actividad fsica? -Si X -No -Slo si:
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El 100% (17) de los mdicos recomienda actividad fsica para el paciente con Sndrome Metablico, y slo 1 mdico aclar que siendo factible, aconseja caminata. En ste caso, solo se quiso plasmar que en la actualidad ya no podemos trabajar sin tener en cuenta ste pilar de tratamiento; sin embargo cabe plantearse si pensamos en el paciente, si indagamos sobre sus posibilidades y frente a esto le damos alternativas o si conocemos bien el tema y sus limitaciones, no caben dudas que respecto a esto hemos cambiado mucho y profesionales tan distantes como el entrenador y el mdico quizs deban incluso trabajar en equipo solo es una utopa?
-Le sugiere medicacin para bajar de peso? -Si -No X -Slo si:
En ste punto, 9 de los 17 mdicos No sugieren medicacin para bajar de peso; 4 lo hacen slo si el tratamiento higinico-diettico no es posible y 4 si utilizan medicacin para bajar de peso. Reflexionemos sobre 3 conclusiones posibles 1) Hay profesionales
que con buen criterio medican slo despus de comprobar que la dieta no es factible, pero quizs as no contemplan esos casos donde el paciente se desmoraliza por lo costoso que les resulta bajar de peso 2) Otros profesionales en cambio, si sugieren medicacin y que sin saber bajo que criterios lo hacen creo, que uno es reconocer que la enfermedad (obesidad) no es slo cuestin de voluntad y a los que slo les preguntara si se aseguran que un profesional los monitoree entendiendo que la farmacoterapia es un factor ms de tratamiento o si lo hacen cundo consideran que el paciente no tiene otra solucin ya que se resiste a la dieta y 3) Hay profesionales que no medican quiz por resistencia al uso de medicamentos antiobesidad, porque no estn totalmente interiorizados con el tema o descreen de su poder, o consideran que la culpa es del obeso porque come o que la medicacin actual es un comercio, sea cual fuere la causa el 52% de los mdicos No sugieren medicacin y esto no es ni bueno ni malo, slo es importante saber que son mayora.Una vez ms es necesario el consenso, el trabajo en equipo y por sobretodo pensar en el paciente y entonces colaborar para que los frmacos antiobesidad sean reconocidos por el sistema de salud, si se considerara necesario. Otra utopa?
7)%DE MDICOS QUE MEDICAN EN OBESIDAD
24% 52% 24%
Sugiere medicacin No sugieren medicacin Slo si no es factible la
3)Respecto al tratamiento farmacolgico: -Considera que la metformina ayuda al descenso de peso y mejora la resistencia a la insulina?
-Si
-No
El 100% de los mdicos considera que la Metformina ayuda al descenso de peso y mejora la resistencia a la insulina. Sin embargo; y en este caso todos los mdicos estn de acuerdo, ninguno medicara al paciente con sndrome metablico de manera inmediata, a pesar de que 4 de ellos respondieron que si, el criterio para medicar con Metformina es unnime y lo hacen cuando la glucemia es alta o mejor dicho cuando se establece la diabetes tipo 2 y/o cundo la glucemia no pudo ser controlada slo con dieta. Lo bueno de esto es el consenso. Lo malo, es no contar con estudios ms exhaustivos que demuestren si tiene alguna ventaja medicar antes de declarar al paciente diabtico, previniendo sta patologa, no llegando tarde. Al respecto, en el apartado de farmacoterapia para el sndrome metablico, detalle bibliografa que habla sobre ste tema, y en ste caso reconozco, la importancia del trabajo en equipo.
-Lo indicara de manera inmediata? -Si -No -Slo si:
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Slo 4 de los 17 mdicos encuestados lo indicara de manera inmediata, pero vale aclarar que son los mdicos que cundo enumeraron los signos para el diagnstico consideraron que el paciente con SM debe tener insulinorresistencia o Diabetes tipo2. Por otro lado 4 mdicos no lo indicaran de manera inmediata, 6 slo si el paciente manifiesta Diabetes tipo2, 2 mdicos lo indicaran si el paciente presenta hiperglucemia y 1 lo hara solo si no bajo la glucemia con dieta.
8) TIEMPOS EN LA INDICACIN DE METFORMINA
12% 24% 34% 6% 24%
Indica inmediatamente No lo indican Slo si no es factible la dieta Slo si el paciente se vuelve Diabtico
-Indicara otro frmaco ms especfico como para HTA, por ejemplo?
-S
-No
-Cul?:
En este caso 15 (88%)mdicos recomiendas frmacos y 2 (12%) no lo hacen (recordemos que los 17 mdicos reconoce la HTA como signo y en ste caso 2 mdicos no la trataran con medicamentos). De los frmacos ms especficos que utilizan, 10 recomiendan IECA; 2 Enalapril;2 diurtico ms Enalapril; 1 no especifica (ya que lo hace segn la funcin renal, edad, etc). Sin entrar en un tema exclusivo de la funcin del mdico quiero recordar lo que se menciono en la teora respecto de los frmacos para HTA y dislipemia y es que primero que se debe tener en cuenta que el paciente con un sndrome no puede ser medicado pensando en un solo signo del total del sndrome 2) la medicacin para la HTA est relacionada con la de la dislipemia y glucosa 3)En ste sentido los IECA son buenas alternativas, comparado con Enalapril (si usado) y por ltimo, los diurticos provocan intolerancia a la glucosa, aumento de triglicridos y disminucin de col HDL, siendo el ms inofensivo Furosamida.
FRMACOS PARA EL SINDROME METABLICO (total 15 mdicos)
10 5 0
Mdicos encuestados
10
IECA Enalapril
Enalapril + diuretico No especifica
4)Considera que la sociedad est al tanto de la existencia del sndrome y la importancia de detectarlo y tratarlo a tiempo a fin de PREVENIR otras enfermedades? -Si -No Si la respuesta es No: -Responsabiliza a mdicos, nutricionista
-Responsabiliza al sistema de salud, el estado, etc -Otros, cual?
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El 100% de los mdicos considera que la sociedad No est al tanto de la existencia del Sndrome Metablico. 10 de ellos considera que la responsabilidad es del estado y el sistema de salud; 4 creen que la responsabilidad es compartida entre la anterior y los mdicos y nutricionistas; 3 opinan que es responsabilidad de la educacin sanitaria del paciente, familiares y sociedad en general y 1 slo a la educacin sanitaria. El debate no terminara nunca, pero es bueno hacer notar que son pocos (4) los mdicos que se reconocen en parte responsables y si bien el sistema de salud no es flexible con la investigacin, desarrollo y promocin de determinada patologa considero que comprometernos con una exhaustiva entrevista con el paciente (sobretodo el gordo) y descartando todas las posibilidades con un anlisis de rutina, la toma de presin y el interrogatorio sobre sus antecedentes, pensando en los resultados en forma conjunta, sta entidad se puede VER antes de que el paciente desarrolle una enfermedad ms complicada de tratar, y en sto no incluyo solamente al paciente sexagenario, hay personas muy jvenes que coinciden con el prototipo de paciente con SM y habr muchas mujeres con sndrome poliqustico.
9) RESPONSABILIDAD DE LA PREVENCIN DEL SM
17% 6% 22%
55%
Estado y sistema de salud Estado, sistema de salud y profesionales Educacin sanitaria de pacientes y estado Educacin sanitaria
5) Si observa que luego de 3 meses aproximadamente, el paciente no cambi su estilo de vida y est con igual o ms sobrepeso, Usted: -Insiste con la toma de conciencia? -Si x -No -A veces
El 100% de los mdicos insiste con la toma de conciencia. Cundo el paciente llega al consultorio sin duda el mdico cumple su rol y en mi condicin de nutricionista me gustara saber si le preguntan porque no hizo la dieta, y entonces se me ocurre que el trabajo en equipo se vuelve importante, por esta es una manera de autoevaluarse.
-Realiza interconsulta con la nutricionista? -Si -No -Slo si:
12 de los 17 mdicos realizan interconsulta con la nutricionista y 5 de ellos no respondieron. Respecto de ste punto se debe aclarar que en muchos casos se interpret como una nueva derivacin y por esto no la respondieron, pero la pregunta apunta a la interconsulta (si hablan con la nutricionista) y no a la derivacin por lo que sta pregunta perdi su validez. Lo importante es que el mdico de cabecera se interese por las dificultades que pueda tener su paciente al implementar un plan de alimentacin, dieta o rgimen.
-Lo medica? -Si -No -Con qu?:
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De os 17 mdicos, 6 no lo medicaran an luego del fracaso en la disminucin del peso posterior a 3 meses, 5 de ellos si lo hacen pero no especifican con qu o frente a que, 4 lo haran con hipoglucemiantes (metformina); hipolipemiantes y/o antihipertensivos; 1 lo hara con sibutramina u orlistat y 1 considera que utilizara cualquiera de los anteriores pero que se debe insistir en el cambio de hbitos. Me gustara contemplar las razones que deben ser justificables, sin embargo se me ocurren 2 pensamientos ms prcticos 1) Da la sensacin que se trata a cada uno de los signos del sndrome por separado, con un tratamiento en comn que es la dieta y actividad fsica; 2) Siguen siendo mayora los mdicos que no medican pero aqu considero que se refirieron al tratamiento de la obesidad, ya que suena al menos raro que luego de 3 meses un paciente sigue con obesidad, hipertensin, hipertrigliceridemia, col HDL bajo y glucemia alterada y el mdico no lo resguarde en alguna medida.
10) MEDICACIN LUEGO DE 3 MESES DEL FRACASO EN EL TRATAMIENTO DIETETICO
6%
24% 6%
35% 29%
No lo medican Medican pero no especifica para que Medican con sibutramina Orlistat Medican con ambos s/paciente Medican con hipoglucemiante; hipolipemiante; antihipertensivo.
-Considera que es responsabilidad del paciente y que ya hizo lo que le corresponda a Ud? -Si
-No
-A veces
Por ltimo los 17 mdicos que respondieron el cuestionario; 7 consideran que No es responsabilidad del paciente y no se hizo todo por el mismo; 5 de ellos en cambio si piensan que es el paciente el responsable; 4 lo piensan a veces y slo 1 no respondi. Son mayora los que piensan que el paciente NO tiene la culpa de no haber podido cambiar y creen adems que se puede hacer algo ms por el mismo, esto demuestra que: Se ha ido corrigiendo el falso concepto de que la obesidad es una enfermedad autoprovocada y controlable con voluntad y los mdicos NO especializados han reemplazado la indicacin baje de peso por: consulte con un profesional que pueda ayudarlo (Dr Montero, FLASO)
RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE EN LA FALTA DE CAMBIO DE HABITO LUEGO DE 3 MESES
24% 6% 29% 41%
SI NO A VECES
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CUESTIONARIO PARA NUTRICIONISTA
Principales nosocomios de la ciudad de Tres Arroyos. Nutricionista nmero: Ttulo: de 6 .
Marzo de 2004
NO HA RESPONDIDO: -Por falta de tiempo: -Por no encontrarse en la ciudad: -No le interesa el tema: -No lo entendi:
Lugar donde se desempea: Ao en que egreso:
La modalidad en ste caso se pens igual que para el mdico pero por la relacin entre colegas fue para algunos casos de ENTREVISTA PERSONAL y en ningn caso la respuesta fue annima. Dems est aclarar que sta encuesta no es representativa de la totalidad de las Licenciadas en Nutricin de la provincia, pero se debe destacar que se trata de casi la totalidad de profesionales en actividad (6 de 7). El 86% de las encuestadas ha respondido el cuestionario sin inconvenientes y solo 1 no fue entrevistada por no figurar en la lista que se tomo como base para la entrega de cuestionarios.
11) % de Lic en Nutricin que participaron
1 6
Respondieron No respondieron
1)Recibe pacientes con derivacin mdica bajo el diagnstico de Sndrome Metablico insulino-resistencia? -Con mucha frecuencia: -Con frecuencia: -Rara vez: -Nunca:
Respecto de sta pregunta 5 nutricionistas coincidieron que rara vez reciben pacientes con derivacin mdica bajo el diagnstico de Sndrome Metablico, mientras que slo 1 recibe pacientes con frecuencia. Recordemos que el 100% de los mdicos respondieron que derivaban a los pacientes, esto se puede pensar como que hay pocos casos detectados o el paciente por alguna razn no asiste o que todos los pacientes de Tres Arroyos con Sndrome Metablico son derivados a la nica Licenciada que recibe pacientes con frecuencia, poco probable.
12)Frecuencia de pacientes derivados con SM
1 5
Rara vez Con frecuencia
2) De pacientes particulares con SOBREPESO y/ diagnosticados con dislipidemias que acuden a su consulta, ha sospechado o identificado la presencia del sndrome?
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-Si x
-No
El 100% de las nutricionistas respondieron que si han sospechado este Sndrome en pacientes que acuden a la consulta sin derivacin mdica o por su cuenta, en algunos casos por la lectura de los anlisis de rutina que lleva el paciente o que se les pide y en otros casos por la resistencia al tratamiento. Tambin es una manera de llegar tarde para la prevencin de enfermedades ya que seguro pasaron meses y luego que el paciente est desmoralizado debemos restringirle ms la dieta y seguro debe tomar medicacin especfica como para HTA.
-Si la respuesta es SI: -Le explica al paciente lo que tiene? Si -No -Slo si:
El 100% de las nutricionistas le explican al paciente lo que tiene, pero 2 de ellas no lo hacen hasta que el mdico lo confirme. Es funcin de la Licenciada ser ms educadora que el mdico; sin embargo a veces le describimos muy bien al paciente como es la patologa que presenta pero no dedicamos tiempo a explicarles el por que de cada restriccin o indicacin, esto es slo una reflexin personal y no significa que se d as.
-Lo deriva al mdico? -S -No -Slo si:
El 100% de las nutricionistas lo derivan al mdico. Es claro que debe ser as y no nos tomamos mayores facultades.
-Le recomienda actividad fsica? -Si -No -Slo si:
El 100% de las nutricionistas le recomiendan actividad fsica y se plantea lo mismo que en el caso de los mdicos conocemos los lmites, trabajamos con profesores que sepan lo que es el sndrome metablico?
-Slo trata su obesidad? Si -No -Slo si:
5 de las 6 nutricionistas respondieron que No slo tratan la obesidad y 1 respondi que si lo hace, cuando el paciente se resisti a consultar al mdico y no tiene el diagnstico. Este punto deja de ser significativo debido a que pudo malinterpretarse
-Le sugiere medicacin para bajar de peso? Si -No -Slo si:
El 100% de las nutricionistas No sugiere medicacin para bajar de peso, slo 1 le informa al paciente que existe la posibilidad y supervisa en el caso de que el mdico lo haya prescripto, pero aclara que son pocos los casos.
4)Considera que la sociedad est al tanto de la existencia del sndrome y la importancia de detectarlo y tratarlo a tiempo a fin de PREVENIR otras enfermedades? -Si -No Si la respuesta es No: -Responsabiliza a mdicos, nutricionista -Responsabiliza al sistema de salud, el estado, etc -Otros, cual?
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El 100% de las nutricionistas considera que la sociedad no est al tanto de lo que significa detectar el sndrome a tiempo, y la responsabilidad se la atribuyen a mdicos (2); a nadie en particular (2); al estado (1); y al estado, sistema de salud, mdicos y nutricionistas (1).Los % son poco representativos y pareciera que las Licenciadas estamos en contra de los mdicos; sin embargo son slo 2 los casos que responsabilizan a mdicos y se debe a que se cree que el diagnstico para un buen tratamiento est en manos de ello y a partir de all vienen las otras reponsabilidades. Por otro lado qued reflejado en 2 casos que no lo consideran una
enfermedad PRIORITARIA para llegar a hacer campaa de informacin-prevencin, siendo que nuestro pas tiene otros temas pendientes.
13)RESPONSABILIDAD DE LA PREVENCIN DEL SM
33%
17% 17% 33%
Estado Estado, sistema de salud y profesionales Mdicos Nadie en particular
5) Si observa que luego de 3 meses aproximadamente, el paciente no cambio su estilo de vida y est con igual o ms sobrepeso, Usted: -Insiste con la toma de conciencia? -Realiza interconsulta con un mdico? -Lo medica con orlistat, sibutramina? -Si -Si -Si -No -No -No -A veces -Slo si: -Con qu?:
El 100% de las nutricionistas insiste con la toma de conciencia El 100% hablara con el mdico, y solo una lo dejara de hacer si el paciente se resiste. El 100% insiste con la imposibilidad para medicar y slo 1 seguira al paciente tratado con sibutramina u orlistat si el mdico se lo receta. Aqu es bueno destacar que a pesar de que las Licenciadas estamos muy vinculadas al hecho de que lo nico que hacemos es dieta para gordos, sabemos que slo el 5% de la poblacin considera a la nutricionista para hacer dieta y que adems el % de desercin es alto (en todos los tratamientos) y recordando que la obesidad es epidemia. Seguiremos siendo las nutricionistas las que trabajemos en obesidad?
-Considera que es responsabilidad del paciente y que ya hizo lo que le corresponda a Ud? -Si -No
De las 6 nutricionistas, 4 No consideran que es responsabilidad del paciente y que ya no tienen que hacer y 2 creen que a veces si la responsabilidad la tiene el paciente. Un punto clave se hablo respecto de quienes tienen o tenemos la responsabilidad de en cierta manera el fracaso de nuestros pacientes y es que sin obviar que la modalidad de la dieta o plan alimentario, nos pesa la situacin econmica por cuanto a veces no se tiene acceso a variedad de comidas o alimentos y que por su parte el sistema de salud tampoco hace prevencin de sus afiliados ya que NO cubren consultas.
RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE EN LA FALTA DE CAMBIO DE HBITOS LUEGO DE 3 MESES
2 0 4
No
Si
A veces
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Conclusiones
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De la teora a la prctica
La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo. Uno de los desafos ha sido y es intentar disminuir el impacto de sta enfermedad sobre la sociedad. En ste sentido, uno de los puntos que ha cobrado importancia en los ltimos aos es el papel que desempea la resistencia a la accin de la insulina en la patognesis de la enfermedad coronaria, estando vinculada al desarrollo de disfuncin endotelial y diabetes mellitus. Tanto la hiperglucemia como la hiperinsulinemia compensadora preceden durante aos (+-10 aos) al diagnstico inicial de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) Globalmente se reconoce que el 80% de los diabticos tipo 2 padecen de enfermedad cardiovascular. Por otro lado, la prevalencia de HTA en pacientes diabtico es aproximadamente el doble que en los no diabticos de idntica poblacin a cualquier edad y ambos sexos (factor de riesgo) situacin que justifica an ms la necesidad de detectar precozmente la resistencia a la insulina en el curso de la evolucin de la enfermedad En el ao 1988 Reaven- describe y denomina Sndrome X a la presencia de factores de riesgo en diabticos con insulino-resistencia, donde la hiperglucemia persistente induca a una creciente morbi-mortalidad cardiovascular. A posteriori se delimit el Sndrome Metablico (SM) a un conjunto de alteraciones metablicas y cardiovasculares que se produce como consecuencia de un estado de insulinoresistencia y que est presente en ms de la mitad de las personas mayores de edad. (Sin embargo en 1999, los australianos Zimmet y Cullier haban sugerido que la hiperleptinemia ejercia este rol), Se ha discutido mucho respecto del nombre de ste conjunto de factores y se han adjudicado distintas definiciones tales como el cuarteto mortal, el sndrome X y el sndrome de resistencia insulnica pero sto llev quizs a que se le preste ms atencin a la historia sobre quin lo descubri, a que investigador le haremos ms homenaje, lo cul no est mal mientras que el objetivo final sea llegar a unificar criterios para realizar una deteccin y diagnstico precoz de la entidad, nica situacin que le dar sentido al descubrimiento del sndrome. Primero Reaven y posteriormente la OMS establecieron los criterios diagnsticos para la identificacin del sndrome pero bajo el criterio establecido por ste ltimo, si el paciente tiene tolerancia normal a la glucosa debe tener 2 criterios e insulinorresistencia definida por el ndice HOMA, pero es til recordar que la resistencia insulnica puede inferirse por la alteracin en el control glucmico; por lo que los datos adoptados por EEUU y tambin por la Asociacin Americana de Diabetes, parecen hoy en da ms tiles, con la bibliografa citada qued claro que debemos prestar nuestra atencin a pacientes con obesidad central o androide a mujeres con sndrome de ovario poliquistico y adems por razones que todava no se conocen se debe considerar la presencia de Sndrome Metablico en pacientes con esquizofrenia. De sta manera, vemos que la deteccin clnica de un paciente con uno o varios componentes del SM no conlleva la utilizacin de recursos mdicos de alta complejidad. Veamos entonces cuales son estos criterios TERICOS establecidos por la National Colesterol Education Program (NCEP, ATP III, ao 2001) para el Sndrome Metablico se caracteriza por: - Obesidad abdominal, - Hipertriglicridemia, - Descenso del colesterol HDL, - Hipertensin arterial, - Intolerancia a la glucosa >=110
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Estos signos parecen ser muy simples pero en la PRACTICA, las encuestas mostraron que slo 2 de 17 mdicos (slo el 12%) enumeraron los 5 signos que hacen al diagnstico del Sndrome Metablico. El resto no describe alguno de los puntos o lo hace indirectamente, pero igualmente omite algn otro. Si bien es cierto que la teora nos describe varios componentes del SM y que algunos de ellos fueron enumerados por los mdicos como por ejemplo, el aumento de la apo-B, presencia de LDL pequeas y densas, aumento plasmtico de los cidos graso libres (AGL), intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2, hiperuricemia o gota, hipercoagulabilidad y defectos de la fibrinolisis con frecuente elevacin del PAI-I, etc, debemos concluir que: ...Si creemos realmente que detectando el Sndrome Metabolico podemos PREVENIR las enfermedades mencionadas, es imprescindible consensuar sobre aquellos criterios que se detecten de una manera sencilla y sin necesidad de manifestarnos una enfermedad o dolencia determinada y entonces podamos usarlo como punta de partida para adelantarnos a los hechos, porque debemos tener en cuenta que stas alteraciones no aparecen al mismo tiempo, ni tampoco usualmente todas; se van instaurando progresivamente a lo largo de los aos y entonces quizs los mltiples factores que rodean a ste sndrome son lo que determinan la controversia a la hora de establecer un criterio diagnstico precoz y unnime que permita una prevencin real de las enfermedades cardiovasculares y/ el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. La encuesta realizada tuvo como principal objetivo demostrar que en la prctica no hablamos ni nos manejamos de la misma manera y esto repercute en la posibilidad del paciente de mejorar su calidad de vida. Sobre cada uno de los factores tericos que hacen al sndrome podemos concluir que EN LA PRACTICA la asociacin de hipertensin arterial con la obesidad son los signos que asociados entre ellos y sumados a distintos factores hacen pensar a los mdicos que estn frente a un paciente con SM, pero segn la encuesta algunos mdicos consideran la obesidad slo si es refractara y esto nos marca el tiempo que se espera para indagar sobre el caso, mientras tanto hay un paciente que est fracasando en sus intentos de adelgazar por esttica y obviar la visita al mdico hasta tanto tenga alguna enfermedad que lo obligue a asistir como por ejemplo apnea del sueo DMT2, por lo que debemos reconocer que estaramos llegando tarde en la prevencin. Siguiendo con los signos enumerados en las encuestas, llama la atencin como los triglicridos altos y el colHDL disminudo no son tenidos en cuenta como tal, por la mayora de los mdicos reconociendo slo los triglicridos elevados y/o a ambos pero indirectamente, bajo la consideracin de disllipemias, pero sta ltima entidad no excluye el colesterol total o LDL alto y esto genera cambios en el tratamiento tanto farmacolgico como diettico, por lo tanto vemos que contar con la delimitacin de criterios (que antes mencionbamos), en la prctica no estara generando ninguna ventaja en funcin con el diagnstico precoz y la prevencin a la que hacamos referencia. Por ltimo, la glucemia es uno de los factores que si bien la mayora de los mdicos ha enumerado como signo a tener en cuenta para diagnosticar el sndrome se ha realizado de maneras diferentes. Esto es importante para afirmar que no hay consenso respecto al diagnstico del SM porque aunque parece lo mismo, para llegar a determinar cada uno de stos signos se utilizan diferentes estudios y se detectaran en diferentes momentos. Por ejemplo, resumiendo todas las maneras de expresarse) podemos concluir en que el 47% de los mdicos consideran como signo a un aumento o intolerancia a la glucosa con o sin la confirmacin de hiperinsulinemia, mientras que un 23,5% no la tuvieron presente (y vale aclarar que no solicitan anlisis posteriores) y que el 29% de los mdicos slo la consideran si sta se eleva al punto de manifestar diabetes tipo2 o en otras palabras > 220mg/dL.
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Si bien la cantidad de mdicos encuestados no es suficiente para determinar que esto es as, son suficientes para reflejar la no coincidencia frente a una entidad que podra ser tratada a tiempo, objetivo de este trabajo y esto es principalmente importante si nos ponemos del lado del paciente quin ante esto pierde adems la credibilidad frente al profesional. Es de destacar que en las ltimas dcadas la prevalencia de obesidad se ha duplicado en los adultos y cuadriplicado en adolescentes, indicando las estadsticas que en los Estados Unidos ms del 50% de los adultos presentan sobrepeso u obesidad. Pero no menos importante es conocer que el Sndrome Metablico afecta al 25% de los adultos en EEUU; que de igual manera uno de cada cinco espaoles padecen el sndrome y que uno de cada cinco argentinos tambin lo presenta. El diagnstico oportuno y tratamiento del Sndrome Metablico se hace ms importantes debido al alto predominio de sta patologa en la poblacin. Para la elaboracin de acercamientos al tratamiento complejo de este sndrome es necesario que se entienda el mecanismo de la patogenia del desarrollo de la hipertensin y de los cambios metablicos de los lpidos y de los hidratos de carbono pero fundamentalmente el trabajo en equipo, al respecto las encuesta muestran en el 100% de los casos que se reconoce la necesidad del tratamiento dietoterpico y en este sentido derivan a sus pacientes con ste sndrome; sin embargo las Licenciadas en nutricin de Tres Arroyos rara vez reciben a pacientes bajo este diagnstico, esto manifiesta que o bien NO se detectan muchos casos o por alguna cuestin que no deberamos dejar pasar, el paciente no asiste, an cuando todos los mdicos coinciden en que le explican al paciente el cuadro que presenta. Por otro lado, vale destacar que las Licenciadas en Nutricin, sospechan con frecuencia que pueden estar frente a un paciente con el sndrome metablico y que en ese caso todas lo derivan al mdico. En todos los casos, luego del fracaso teraputico las nutricionistas hablan con el mdico de cabecera, si esto es posible, no queda claro si los mdicos lo hacen con las mismas, de todas maneras lo importante es reflejar la importancia del trabajo en equipo., que no parece ser tal en sta ciudad. Conclusiones sobre el tratamiento del sndrome metablico Hemos visto que la bibliografa es abundante respecto de que el mejor tratamiento para el Sndrome Metablico se basa en 3 pilares fundamentales: Plan alimentario, actividad fsica y frmacos. El plan alimentario: En primer lugar debemos recordar que todo tratamiento debe ser encabezado por OBJETIVOS y que los mismos se desprenden del DIAGNSTICO que haya establecido el mdico en su consulta. Por lo tanto, un profesional nutricionista considerar que el paciente bajo ste diagnstico, presenta los criterios de la NCEP ATP III. Igualmente se recomienda un exhaustivo interrogatorio y de una evaluacin de anlisis de laboratorio recientes y que en lo posible el paciente se los haya realizado con igual peso actual, adems de conocer (si es posible) los criterios utilizados por el mdico que lo diagnostico. En la introduccin decamos que las modificaciones dietarias no eran nada sencillas, que en otras palabras las indicaciones del plan alimentario seran como DESPOJAR a la persona de su envase original y colocarlo en un tubo de laboratorio que nos llevara al tratamiento excelente y por ende a la PREVENCIN de las enfermedades anteriormente nombradas. En conclusin, considero que la mejor estrategia para el tratamiento del sndrome es aquel plan alimentario que tenga en cuenta todas las caractersticas que se conocen hasta el momento acerca de cada signo que componen el sndrome y que en adelante resumo, pero que fundamentalmente tenga en cuenta que van dirigidas a un nico paciente al que se
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debe CONTENER, COMPRENDER y EDUCAR solicitando el cumplimiento de objetivos o metas a largo plazo y donde somos nosotros los que debemos ponernos a disposicin de ellos y no al revs. Adems debemos EVALUAR los resultados de manera constante. Los puntos ms salientes respecto del plan alimentario son:
El Valor Calrico Total debe ser adecuado a cada paciente y debe realizarse
por frmula pero luego promediar ese valor con la estimacin del consumo actual que realizaba el paciente hasta el momento, esto se estima luego de la consulta con el profesional nutricionista quin puede determinarlo considerando tipo, cantidad y frecuencia de alimentos consumidos, adems de preferencias, por lo que se ha sugerido NO establecer un VCT en la derivacin mdica. la disminucin de uno de ellos se aumentar otro, por lo que lo ideal es respetar un leve aumento de las protenas en funcin de la reduccin de hidratos y grasas, considerando adems que esto es beneficioso en la obesidad, respetando una proporcin de 53-55% de hidratos de carbono, 15-17% de protenas y 30% de grasas. Estos valores pueden modificarse si la prevencin es secundaria si es un paciente de alto riesgo y entonces el % de lpidos sera 25% y/ el de Hidratos al 50% pero no se debe olvidar que se suben las protenas, por lo que se debe evaluar costo-beneficio.
En cuanto al % de nutrientes se debe considerar que siempre que indiquemos
Respecto
a los Hidratos de carbono, resulta altamente significativa la consideracin del ndice glucmico en el planeamiento de la alimentacin. Igualmente, debemos tener en cuenta que el ndice glucmico baja cuando disminumos la cantidad de alimento total, por lo que ensear a identificar a los alimentos segn su ndice glucmico debe ser objetivo a largo plazo. de peso terico/da si no existe patologa concomitante que lo impida, se debe hacer hincapi en la calidad de las mismas prefiriendo las de origen vegetal
Las protenas no tienen especial restriccin, se buscar cubrir de 1 a 1,2g /Kg
Grasas, lograr un plan alimentario bajo en grasas y que respete los gustos del
paciente, es quizs la tarea ms difcil y por esto se detallaron varias alternativas. Sin embargo la indicacin principal sera la de consumir todos los productos lcteos descremados, carnes magras reservando para stas el porcentaje de saturadas, una porcin por da generalmente lo cubre, preferir pollo o pescado, sobretodo los de mar, combinar los distintos aceites (oliva, girasol, canola); realizar aderezos con palta, aceitunas o frutos secos; reservar el uso de trans para las galletitas y no agregarles a las mismas margarinas que contengan el aceite vegetal parcialmente hidrogenado, evitar comidas o frituras de rotiseras y productos preelaborados o instantneos. de las aplicaciones clnicas ms importantes de la fibra diettica es el tratamiento del paciente obeso; sin embargo hemos visto que algunos tipos de fibra pueden ser tiles tambin en el tratamiento de alguno de los signos del sndrome metablico, como son la hiperglucemia, los triglicridos o la Hipertensin arterial En la actualidad se recomienda un aporte aproximado de 20-30gs de fibra diettica al da pero la seleccin de los alimentos debe tener en cuenta el ndice glucmico. Se debe considerar que es una cifra alta de cubrir y que se establecer a largo plazo y segn tolerancia.
Una
El consumo de alcohol incrementa el colesterol HDL, una accin preventiva de
la aterosclerosis; pero tambin aumenta los triglicridos, accin nociva, Este efecto bifsico del alcohol sobre los lpidos plasmticos difiere segn la cantidad de alcohol ingerido; el consumo inferior a 30g de etanol diarios aumenta el colesterol
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HDL, sin una elevacin marcada de los triglicridos plasmticos. Se han denominado caloras vacas a las que provienen de las bebidas alcohlicas, ya que adems de caloras aportan muy pocos nutrientes. Es importante limitar en gran medida la ingesta de alcohol; pero tambin debe hacerse con base al consumo actual del paciente.
Debemos recordar que la prescripcin de Na no es un objetivo a cumplir, sino
un tope de manejo y por lo tanto es esencial que exista en la historia clnica, derivacin, y/o anamnesis una clasificacin de la HTA que se ha diagnosticado para hacer ms factible el tratamiento. Luego segn el grado de HTA, tendremos el valor aproximado y por ende la determinacin de que alimentos deber restringir en su plan alimentario Haciendo hincapi en las grandes prohibiciones de un rgimen hiposdico. El manejo de gaseosas, agua mineral y los alimentos, segn su contenido natural de sodio se har de acuerdo a la prescripcin. En general los alimentos con moderado contenido de sodio deben ser utilizados con control. En cambio, los alimentos con alto contenido en Sodio slo se podrn utilizar como alimentos-condimentos, si el rgimen es leve-moderado. Pero se recomienda indicar pocos alimentos fuentes por el tamao de las porciones y las transgresiones que suelen ocurrir en stos casos debido a la dificultad en la medicin. La educacin es lenta en ste sentido y las consultas en nutricin deben servir para informar sobre los alimentos nuevos, revisar recetas, etc que tengan que ver con la cantidad de sodio total. debe revisarse peridicamente e indagar sobre la frecuencia de consumo de los alimentos fuentes sobretodo, de la vitamina A y E. De todas maneras, slo un plan muy hipocalrico y/ las preferencias personales de cada paciente pueden hacer necesaria la suplementacin con un multivitamnico. de los alimentos funcionales que nos ofrece la industria sera til aconsejar las margarinas con fitoestanoles, la leche o productos con Omega como por ejemplo, galletitas Granix, etc a fin de prevenir una complicacin respecto a la elevacin del colesterol, pero debemos considerar que tipo de pacientes tenemos frente a nosotros y respetar sus costumbres, edad, etc pero principalmente el acceso que tenga a los alimentos. Adems, es nuestra responsabilidad apoyar las legislaciones sobre el etiquetado, Ingesta Diaria Recomendada, etc de stos productos que ya invadieron nuestras gndolas y dejaron de ser un proyecto futurista, pero debe quedarnos claro que no son la panacea, slo es una alternativa.
Con respecto a los antioxidantes, podemos concluir que el plan de alimentacin
Dentro
La Actividad fsica Son claras las ventajas que tendr un paciente con la posibilidad de incluir una actividad fsica en su estilo de vida, no slo por el costado esttico que esto conlleva sino como parte de la teraputica del sndrome metablico. Slo es importante recalcar que no existe una nica indicacin fsica y que por ende los objetivos sern diferentes en cada individuo. La intensidad, el tiempo y la frecuencia de actividad seleccionada marcar la diferencia y trabajar en equipo con profesionales del rea ser una estrategia eficaz en el tratamiento. En principio el resultado de las encuestas mostr que el 100% de los profesionales (mdicos y nutricionista) reconocen a la actividad fsica como pilar de tratamiento; sin embargo cabe plantearse si pensamos en el paciente, si indagamos sobre sus posibilidades y frente a esto le damos alternativas o simplemente si conocemos bien sobre el tema y sus limitaciones, muchas veces el paciente ante la prescripcin excede sus posibilidades y debemos pensar que en el caso de presentar un sndrome metablico no debera comenzar hasta tanto no est controlado (principalmente la presin arterial)
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Los frmacos Antes de comenzar con el abordaje respecto del tratamiento farmacolgico en el Sndrome Metablico es necesario recordar que es UNA la persona o paciente quin presenta los signos propios del Sndrome; por lo tanto la farmacoterapia que se determine deber considerar la interaccin de medicamentos, el costo -beneficio, pero fundamentalmente la posibilidad de brindar una real PREVENCIN hacia otras enfermedades tales como Diabetes tipo2 y / cardiovasculares, principal objetivo de la deteccin del Sndrome Metablico. Dado el carcter epidmico de la obesidad, hay que encarar con seriedad las estrategias de tipo poblacional. Como sabemos, la obesidad es una entidad de base gentica y endocrino-metablica y pertenece al grupo de las Enfermedades Crnicas No Transmisibles, ECNT, a las que tanta importancia le dan hoy la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Todas las ECNT, no admiten la idea de tratamiento de breve duracin ni se cree que en ellas la simple voluntad del paciente es suficiente para resolver el problema. En ste sentido es sin duda notable que el posible uso de frmacos en el plan de tratamiento de la obesidad contine planteando resistencias y en algunos casos, rechazos de plano, incluso por quienes no parecen tener ttulos para ello o por quienes jams han estudiado mnimamente el tema. La farmacoterapia en obesidad es totalmente coherente con la naturaleza de la enfermedad; sin embargo son muchas las resistencias y barreras al uso de frmacos. El tema sigue siendo controvertido y las medicaciones que podran utilizarse son todava miradas con reselo.(Principalmente Orlistat y/o sibutramina) Esta situacin, singular en la prctica mdica, no cabe duda, debe ser estudiada en profundidad y quedo demostrado en las encuestas ya que sea cual fuere la causa 4 mdicos si medican (slo 1 con orlistat o sibutramina) otros 4 mdicos medican slo si no hay resultados con dieta, pero 9 de los mdicos y el total de las Licenciadas en Nutricin NO sugieren medicacin y esto no es ni bueno ni malo, slo es importante saber que son mayora y deseo remarcar que esto es interesante porque una vez ms es necesario el consenso, el trabajo en equipo y por sobretodo pensar en el paciente y entonces colaborar para que los frmacos antiobesidad sean reconocidos por el sistema de salud, si se considerara necesario. El tratamiento hipotensor no siempre es beneficioso para la dislipemia En ste caso se establecen diferencias entre el tratamiento con frmacos y el tratamiento higinico-diettico, como disminuir la ingesta de alcohol, grasas, sal e incrementar la actividad fsica; ste beneficia conjuntamente a la HTA y a la dislipidemia, cosa que no ocurre siempre con el primero. Los vasodilatadores IECA como doxazosin y prazosin son los ms indicados ya que disminuyen tambin la resistencia insulnica, y tienen mejor accin sobre los triglicridos y el colesterolHDL en comparacin con los efectos contrarios de ENALAPRIL y DIURTICOS, dentro de los cules el ms recomendado es la Furesamida que parece no tener efecto sobre el metabolismo de la glucosa. La mayora de los mdicos encuestados recetan IECA (10) pero tambin hubo 2 mdicos que medican con enalapril y otros 2 con enalapril y con diurticos, mientras que 1 aclaro que dependa de otras caractersticas del paciente y 2 que no medican. Por su parte el tratamiento con fibratos para hipertrigliceridemia asociada al sndrome parece dar resultados eficaces para su reduccin y tambin para cambiar la distribucin de las partculas de LDL hacindolas menos densas y elevando el nivel de colHDL, a pesar de ello parecen necesario ms estudios evidenciando dicha terapia diferencial; sin embargo ningn mdico lo sugiri.
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Respecto a la glucemia podemos concluir que en los ltimos aos se ha reconocido en forma creciente que diagnosticar el sndrome metablico sirve para prevenir, entre otras cosas la diabetes tipo 2, en ste sentido, la metformina tiene un importante y confirmado papel: se ha mostrado que ste frmaco reduce los niveles plasmticos de glucosa y triglicridos, colabora con la reduccin de peso y disminuye la resistencia insulnica y la hiperinsulinemia. El resultado de las encuestas mostr un reconocimiento del efecto sobre la disminucin del peso (los otros efectos no se consultaron) Sin embargo; y en este caso todos los mdicos estn de acuerdo, ninguno medicara al paciente con sndrome metablico de manera inmediata, a pesar de que 4 de ellos respondieron que si, el criterio para medicar con Metformina es unnime y lo hacen cuando la glucemia es alta o mejor dicho cuando se establece la diabetes tipo 2 y/o cundo la glucemia no pudo ser controlada slo con dieta. Lo bueno de sto es, el consenso. Lo malo, es no contar con estudios ms exhaustivos que demuestren si tiene alguna ventaja medicar antes de declarar al paciente diabtico, previniendo sta patologa, no llegando tarde. Igualmente, no es motivo de la monografa profundizar en el tema ya que por ejemplo quedara por plantearse otras cuestiones por ejemplo si se medica para la presin no es necesario hacerlo con metformina tambin, lo que dejo a criterio del profesional mdico pero sera bueno para los nutricionistas conocer sta decisin. Por ltimo, el ejercicio de la medicina moderna necesita el control de los aspectos econmicos, ya que la practica clnica tiene ahora estrechas relaciones con aspectos administrativos, exige sustento slido con base en evidencia y se caracteriza por la disponibilidad cada vez mayor de medicamentos e intervenciones efectivas pero costosas. Para tomar las decisiones sobre la seleccin de un medicamento, o una intervencin o una prueba diagnstica es necesario tener elementos sobre su efectividad, seguridad, costo y disponibilidad. Solamente un anlisis formal de estos aspectos, en la forma de una medida simple de resumen puede ayudar efectivamente a la toma de decisiones. Tener en cuenta esto, es fundamental si queremos trabajar en prevencin. Por otro lado, considerando el tema de la monografa Una mirada del Sndrome Metablico desde la nutricin y el paciente, los frmacos deberan dejarse de lado; sin embargo debiramos considerar las posibilidades actuales disponibles para cada signo o sntoma del Sndrome Metablico y valorar como su costo-beneficio y entonces tendramos en cuenta al paciente. Los frmacos destinados a la obesidad (como orlistat y sibutramina), la Metformina y otros podran ser tenidos en cuenta para tratar el Sndrome y tal como se manifest en el esquema tentativo de tratamiento se debera evaluar si medicando para la obesidad y trabajando en equipo no logramos evitar todos los dems signos. Recordemos que ya existen estudios donde la Metformina y la Dieta mejoraron muchos rasgos del Sndrome Metablico (SM) en mujeres con Poliquistosis ovrica que presentaban el SM. En stas pacientes, tambin se estudiaran terapias con agentes como la concentracin alta de los andrgenos, estrgenos y progesterona en dichas pacientes. Es desconocida la accin en los hombres, pero una investigacin apunt a investigar si t10c12 CLA como mezcla comercial poda mejorar la sensibilidad a la insulina. Por otro lado, quedara por observar los cambios clnicos en pacientes obesos que suplementen su dieta con CLA. Se trabaja tambin sobre una droga especfica para el tratamiento de sndrome metablico. Consideran que el predictor de estos sntomas asociados no es el total de la masa grasa sino la cantidad de grasa visceral, aparentemente los glucorticoides aumentados en el interior dela clula grasa visceral en individuos con sndrome metablico es un blanco de droga prometedor para el sndrome metablico, especialmente atacando la enzima 11-beta-hidroxiesteroid
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dehidrogenasa 1 (11 beta-HSD1) que regula la concentracin intracelular de glucocorticoides Respecto de los frmacos especficos para el sndrome, queda mucho por comprobar pero sin duda: un diagnstico precoz y un tratamiento en equipo, ambos consensuados nos dara mucha ventaja en cunto a lo que debe importarnos, mejorar la calidad de vida y prevenir enfermedades costosas para la sociedad y para el paciente, en todos sus sentidos. Por ltimo, un objetivo menor de ste trabajo era reflejar si existia conciencia en autoridades sanitarias, mdicos, nutricionistas, sistemas de salud y poblacin en general sobre la existencia del sndrome metablico, si en la tarea diaria tenamos en cuenta la importancia de indagar sobre los factores de riesgo que se necesitan para diagnosticarlo, si trabajamos en equipo y si nos tomamos tiempo para informar sobre las ventajas de detectarlo y tratarlo precozmente. La herramienta utilizada para reflejar estos datos fue la encuesta a mdicos y nutricionistas, que si bien saba desde un comienzo que no sera representativa, no poda dejar de aprovechar la situacin para consultar la opinin de quienes en definitiva trabajan en una misma comunidad, que tambin es mi campo laboral y que a pesar de todo reflej datos interesantes como por ejemplo: Tanto mdicos como nutricionistas consideran por unanimidad que la sociedad no est al tanto de la existencia del sndrome. La responsabilidad de sta situacin se la otorgan a todos los niveles de salud y tambin se considera que sta entidad no requiere intervencin inmediata porque existen urgencias mdicas y sociales; sin embargo una de esas urgencias es el tratamiento de enfermedades cardiovasculares y complicaciones de la diabetes. Si bien se realizan las derivaciones pertinentes (mdico- nutricionista y viceversa) no significa que exista un dilogo que signifique el tratamiento en equipo, mucho menos el consenso en la deteccin de los factores de riesgo que conlleva el sndrome. Por ltimo, es bueno saber que los profesionales del rea no creemos que est todo hecho ya que la mayora de los encuestados, no cree que es responsabilidad del paciente la situacin de fracaso teraputico y todos nos tomamos el tiempo necesario para explicarle a los pacientes lo que tiene. Para la reflexin citar algunas conclusiones del profesor Dr Braguisnky respecto de los costos econmicos de Diabetes y Obesidad que me parecieron pertinentes:
Es imposible delinear un Plan Nacional de Salud, que incorpore la prevencin y el tratamiento de las enfermedades crnicas no transmisibles, sin un conocimiento adecuado de los costos econmicos de estas enfermedades. An para el manejo de escalas menores, ej, a nivel de una comunidad dada, el conocimiento de cuales son las prcticas mnimas que es necesario realizar, dejando de lado al mismo tiempo las excesivas o innecesarias, redunda en beneficio de una mejor atencin de los pacientes y en la prevencin de complicaciones crnicas. Los planes de prevencin, de tratamiento precoz y el estudio de costos suponen polticas de gobierno en muy diferentes niveles, desde el comunal hasta el nacional, que trascienden la voluntad individual de los profesionales.
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Lista de tablas, figuras y grficos
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NUMERO DE TABLA
N 1 -Factores constitucionales y ambientales en IR N 2 -Componentes y criterios diagnsticos, OMS. N 3-Criterios diagnsticos segn NCEP, ATP III, 2001. N 4-Composicin de aa segn el origen de las protenas N 5 -Acidos grasos; alimentos fuentes y su efecto sobre el SM. N 6 -Tipos de fibra diettica, funcin y alimentos fuentes. N 7-Efectos beneficiosos de la fibra diettica en el Sndrome Metablico. N 8- Clasificacin de la Presin arterial N 9- Clasificacin de dietas hiposdicas N 10- Clasificacin de los alimentos segn el contenido en sodio. N 11 - Tipos de ejercicio N 12 - Intensidad del ejercicio N 13- Barreras para e uso de drogas en la obesidad N 14-Criterios para la eleccin de pacientes que debe ser tratado con frmacos antiobesidad. N 15- Sustancias actuales para la investigacin de drogas antiobesidad N 16-Asociacin entre HTA y otros factores N 17-Principales agentes hipoglucemiantes N 18-Efecto XENICAL en Sndrome Metablico
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9 16 17 22 24 27 28 31 31 32 37 37 39 40 44 46 48 51
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NUMERO DE FIGURAS
N 1- Prototipo del paciente con Insulino-resistencia N 2- Sndrome Metablico: El rol de la obesidad N 3-Resistencia a la insulina en personas obesas y delgadas. N 4-Esquema tentativo para el tratamiento del SM N 5-Factores que influyen en el Indice Glucmico N 6-Cambios en la composicin de los cidos grasos durante la fritura. N 7-Tratamiento de la obesidad. Modelo Piramidal N 8-Efecto de los frmacos hipotensores
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4 15 16 18 21 27 40 47
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NUMERO DE GRAFICOS N 1- % de mdicos que participaron en la encuesta

N 2- Comparacin de criterios tericos con las encuestas N 3- Obesidad en el criterio diagnstico N 4 a) Triglicridos en el criterio diagnstico b) colesterol HDL en el criterio diagnstico N 5- Hipertensin arterial en el criterio diagnstico N 6- Glucemia en el criterio diagnstico (original *modificada N 7-% de mdicos que medican en obesidad N 8- Tiempos en la indicacin de Metformina N 9-Responsabilidad en la prevencin del SM N 10-Medicacin luego de 3 teraputico meses de fracaso y
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54 54 55 55 56 56 58 59 60 61 62 62 64
N 11-% de Licenciadas en nutricin que participaron N 12- Frecuencia de pacientes derivados con diagnstico de Sndrome Metabolico. N 13- % de responsabilidad en la prevencin del SM
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Citas bibliogrficas
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CITAS BIBLIOGRAFICAS
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Bibliografa general
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Anexo
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Tres Arroyos, marzo de 2004
//Dr:
Me dirijo a usted a fin de explicarle el objetivo de la encuesta annima que adjunto a fin de solicitarle su colaboracin en la realizacin de la misma. Soy Licenciada en nutricin y con motivo de finalizar un posgrado en obesidad dirigido por el Dr Jorge Braguinsky de la Universidad Favaloro, debo presentar una monografa. El tema seleccionado es Una mirada del sndrome metablico desde la nutricin y el paciente y para complementar informacin bibliogrfica tengo la intencin de plasmar en el trabajo una idea general acerca del abordaje que se le d a ste sndrome entre colegas y mdicos del rea. La encuesta no tiene intencin de juzgar sino simplemente llevar a la reflexin a otros lectores respecto del diagnstico y tratamiento que sugiere la bibliografa al respecto y la realidad que los profesionales observamos. Sin ms saluda y agradece atentamente,
Lic Jorgelina Latorraga
Le interesara obtener un resumen del trabajo monogrfico? Le interesara obtener el resultado de la encuesta?
-Si: -Si:
-No: -No:
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CUESTIONARIO PARA MDICOS Principales nosocomios de la ciudad de Tres Arroyos. Mdico nmero: de . Ttulo: Lugar donde se desempea: Ao en que egreso: Marzo de 2004 NO HA RESPONDIDO: -Por falta de tiempo: -Por no encontrarse en la ciudad: -No le interesa el tema: -No lo entendi:
Especialidad:
1)Cules son los signos y sntomas que lo llevan a diagnosticarle al paciente el llamado sndrome metablico o sndrome de insulino-resistencia? (Enumere segn su prioridad) 2)Una vez que considera que el paciente lo presenta: -Le solicita ms anlisis? -Si -No -Cules? -Le explica al paciente lo que tiene? -Lo deriva a la nutricionista? -Le recomienda actividad fsica? -Le sugiere medicacin para bajar de peso? -Si -S -Si -Si -No -No -No -No -Slo si: -Slo si: -Slo si: -Slo si:
3)Respecto al tratamiento farmacolgico: -Considera que la metformina ayuda al descenso de peso y mejora la resistencia a la insulina? -Lo indicara de manera inmediata? -Indicara otro frmaco ms especfico como para HTA, por ejemplo?
-Si -Si
-No -No -Slo si:
-S
-No
-Cul?:
4)Considera que la sociedad est al tanto de la existencia del sndrome y la importancia de detectarlo y tratarlo a tiempo a fin de PREVENIR otras enfermedades? -Si -No Si la respuesta es No: -responsabiliza a mdicos, nutric,etc -Responsabiliza al sistema de salud, el estado, etc -Otros, cual? 5) Si observa que luego de 3 meses aproximadamente, el paciente no cambi su estilo de vida y est con igual o ms sobrepeso, Usted: -Insiste con la toma de conciencia? -Si -No -A veces -Realiza interconsulta con la nutricionista? -Lo medica? -Si -Si -No -No -Slo si: -Con qu?:
-No
-A veces
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Tres Arroyos, marzo de 2004
//Lic :
Me dirijo a usted a fin de explicarle el objetivo de la encuesta annima que adjunto a fin de solicitarle su colaboracin en la realizacin de la misma. Con motivo de finalizar un curso de posgrado en obesidad dirigido por el Dr Jorge Braguinsky de la Universidad Favaloro, debo presentar una monografa. El tema seleccionado es Una mirada del sndrome metablico desde la nutricin y el paciente y para complementar informacin bibliogrfica tengo la intencin de plasmar en el trabajo una idea general acerca del abordaje que se le d a ste sndrome entre colegas y mdicos del rea. La encuesta no tiene intencin de juzgar sino simplemente llevar a la reflexin a otros lectores respecto del diagnstico y tratamiento que sugiere la bibliografa al respecto y la realidad que los profesionales observamos. Sin ms saluda y agradece atentamente,
Lic Jorgelina Latorraga
Le interesara obtener un resumen del trabajo monogrfico? Le interesara obtener el resultado de la encuesta?
-Si: -Si:
-No: -No:
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CUESTIONARIO PARA NUTRICIONISTAS Principales nosocomios de la ciudad de Tres Arroyos. Nutricionista nmero: de Ttulo: Lugar donde se desempea: Ao en que egreso: . Marzo de 2004 NO HA RESPONDIDO: -Por falta de tiempo: -Por no encontrarse en la ciudad: -No le interesa el tema: -No lo entendi:
1)Recibe pacientes con derivacin mdica bajo el diagnstico de Sndrome Metablico insulino-resistencia? -Con mucha frecuencia: -Con frecuencia: -Rara vez: -Nunca:
2) De pacientes particulares con SOBREPESO y/ diagnosticados con dislipidemias que acuden a su consulta, ha sospechado o identificado la presencia del sndrome? -Si -No -Si la respuesta es SI: -Le explica al paciente lo que tiene? -Lo deriva al mdico? -Le recomienda actividad fsica? -Slo trata su obesidad? -Le sugiere medicacin para bajar de peso?
-Si -S -Si -Si -Si
-No -No -No -No -No
-Slo si: -Slo si: -Slo si: -Slo si: -Slo si:
4)Considera que la sociedad est al tanto de la existencia del sndrome y la importancia de detectarlo y tratarlo a tiempo a fin de PREVENIR otras enfermedades? -Si -No Si la respuesta es No: -Responsabiliza a mdicos, nutric,etc -Responsabiliza al sistema de salud, el estado, etc -Otros, cual? 5) Si observa que luego de 3 meses aproximadamente, el paciente no cambio su estilo de vida y est con igual o ms sobrepeso, Usted: -Insiste con la toma de conciencia? -Si -No -A veces -Realiza interconsulta con un mdico? -Lo medica con orlistat, sibutramina? -Si -Si -No -No -Slo si: -Con qu?:
-No
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INDICE GLUCMICO (IG): Es el porcentaje de elevacin de la glucemia que produce un alimento al ser ingerido (comparado con el consumo de 50 gs de glucosa la glucosa.) Se determina ingiriendo 50 gs de HC procedentes de un determinado alimento, y se mide luego de 2 hs. No solo depende de ser simple o complejo, sino tambin del contenido de fibras, grasas, protenas y mtodos de preparacin, procesamiento, etc.
Alto ndice glucmico (mayor a 90) Glucosa sacarosamaltosa- miel- zanahoriapan blanco e integralcereales del desayuno
Intermedio Indice glucmico (70-90) Todos los salvados avena- trigo remolacha pochoclo dulces arroz blanco e integral galletitas de agua banana uva- choclo harina frutas desecadas
Bajo Indice glucmico (menor de 70) Naranjas cereza pera Ciruela manzanadurazno Leche yogur fructosa Porotos lentejas Batata Soja man arvejas Copos de avena Pastas frutas secas
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Una mirada del Sndrome Metablico desde la nutricin y el paciente

jlatorraga@hotmail.com Lucio V Lpez 444, Tres Arroyos, Buenos Aires.

Fuente: Revista del CONAREC, una oportunidad para la prevencin

-Sindrome Metablico (SM)

-Diagnstico del Sndrome Metablico

-Tratamiento del Sndrome Metablico

RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS............................................................................... CONCLUSIONES

-De la teora a la prctica..........................................

Fuente: Lnea Metablica Beta - Laboratorios Beta, ao 2003

-Hipertriglicridemia -Colesterol HDL, bajo

Aumento de la Resistencia a la insulina

-HTA (aumento de la presin sangunea)

Fuente: Braguinsky, Curso de Posgrado a distancia en Obesidad

1- Criterios diagnsticos tericos:

Obesidad ? Sndrome X Resistencia a la insulina

Fuente: Braguinsky, Curso de Posgrado a distancia en Obesidad

Componentes Hipertensin Dislipemia Obesidad Microalbuminuria

Fuente: Revista del CONAREC, Octubre de 2002

Obesidad abdominal > a 102 cm en Hombres

Trglicridos Colesterol HDL Presin arterial

>= a 150 mg/dl

>= a 130/85 mmHg

Glucemia en ayunas > = a 110 mg/ dl

Otras alteraciones del SM:

DETERMINACIN DEL TRATAMIENTO ADECUADO

SIN Diabetes y/o Enf

Sigue siendo Sndrome Metablico? CON Diabetes y/o Enf

TRATAMIENTO PREVENCIN PRIMARIA

Fuente: -- Sugerida por la autora del presente trabajo

PLAN ALIMENTARIO Debe ser en todos los casos, PERSONALIZADO

Fuente: Gua sobre Tratamiento Dietoterapico y farmacolgico de las Hiperlipidemias, ao 1997

Semillas Granos y derivados Aceites vegetales: -Maz -Girasol -Uva

Ac. oliva Ac. canola

Baja Se deben aumentar en la dieta y combinar con W6

Fuente: Torrezani, Somoza, 2000. *modificada

Evitar manteca, margarina, leche entera, crema de leche, helados de crema,

TABLA N 7 EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA FIBRA DIETTICA EN EL TRATAMIENTO DEL SNDROME METABLICO

EFECTOS DE LA FIBRA DIETARIA

Colesterol HDL Presin arterial Glucemia en ayunas

Fuente: ---- Sugerido por la autora del presente trabajo

140-159 160-179 180-209 >= 210

90-99 100 -109 110-119 >=120

Moderado contenido en Na 30 100 mg cada 100gs de alimento

-Quesos de mesa o rallar -Manteca y margarina -Panes y galletitas y productos de panificacin

ACTIVIDAD FSICA Debe ser en todos los casos, PERSONALIZADA

Futbol, tenis, voley, bisbol, esgrima, golf, hockey

Fuente: Torresani. Somoza, 2000 * Modificada

Fuente: Torresani. Somoza, 2000 * Modificada

Fuente: Curso de Posgrado a Distancia, 2003

50% CAMBIO CONDUCTUAL

ASOCIACIN ENTRE HTA Y OTROS FACTORES

Efectos de los frmacos hipotensores

Medicamentos hipotensores, insulino-resistencia y Lpidos FRMACOS I-R CT TG HDL 1-DIURTICOS

pindolol, = dilevadol ***

Coinciden en los 5 signos

No coinciden en algn punto

Veamos con ms detalle: 1-Obesidad abdominal:

3) OBESIDAD EN EL CRITERIO DIAGNSTICO

Sobrepeso Obesidad refractaria a Tratamiento

Hipertrigliceridemia Dislipemia No lo tiene en cuenta

col HDL bajo Dislipemia No lo tiene en cuenta

Hiperglucemia Diabetes tipo2 Hiperglucemia y diabetes subclnica Hiperinsulinemia e intolerancia a la glucosa

Intolerancia a la glucosa No la tienen en cuenta Hiperglucemia e insulinoresistencia Diabetes resistente al tratamiento