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FICHA DE ANAMNESE

I IDENTIFICAO
01. Nome da criana:
________________________________________________________________________________
Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F Data de Nascimento: ______/______/________.
II DADOS FAMILIARES
02. Nome do Pai: ___________________________________________________________________
03. Nome da me: __________________________________________________________________
04. Responsvel pelo(a) aluno(a): _____________________________________________________
05. N de irmos / Sexo / Idades:
__________________________________________________________________________________
06. Posio no bloco
familiar:___________________________________________________________________________
07. Pais: ( ) Casados ( ) Separados
Reao da criana situao: _________________________________________________________
Em caso de separao, a criana vive com quem?
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08. Filho(a): ( ) Biolgico ( ) Adotivo
A criana ciente de sua adoo? : ( )Sim ( ) No
Reao da criana situao: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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09. Histrico:
9.1. Gestao: ( )Completa ( )Prematura ( )Ps- matura
9.2. Sade da me durante a gravidez: ( )Doenas ( ) Inquietaes

9.3. Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido


9.4. Amamentao: ( )Materna ( )Artificial
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9.5. Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S
__________________________________________________________________________________
9.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfncter? ( )N ( )S
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9.7. Tem enurese noturna? ( )N ( )S _____________________________________________________
9.8. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S
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9.9. Perturbaes (pesadelos, sonambulismo, agitao, etc.): ( )N ( )S
___________________________________________________________________
9.10.Possui hbitos especiais (requer a presena de algum, medos, etc.): ( )N ( )S
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9.11.Troca letras, fonemas? ( )N ( )S Quais?
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9.12.Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) aluno(a) (acidentes, operaes, traumas etc.) ou
outras ocorrncias:
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10. Estado Atual da Criana
Apresenta alguma dificuldade:
Na fala: ( )N ( )S Qual?
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Na viso: ( )N ( )S Qual?
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Locomoo: ( )N ( )S Qual?
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dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diria)?
_ Toma banho sozinho? ( )N ( )S
_ Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S
_ Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S

_ Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S


_ Em que idade se deu a retirada das fraldas? ____________________________________________.
11. Tendncias Prprias:
_ Atende as intervenes quando est desobedecendo? ( )N ( )S
_ Apresenta choro fcil? ( )N ( )S
_ Recusa auxlio? ( )N ( )S
_ Tem resistncia ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S
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12. Escolaridade:
_ A criana j estudou antes em outra escola? _____________________________________________
_ Qual? Motivo da transferncia: ________________________________________________________
_ J repetiu alguma srie? ( )N ( )S ______________________________________________________
_ A criana recebe algum tipo de orientao quanto aos deveres de casa? ( )N ( )S
_ Quem oferece? ________________________ Durante quanto tempo? _______________________
13. Participa de algumas das atividades abaixo?
( ) Curso de lngua estrangeira. Qual(is)? _________________________________________________
( ) Modalidades esportivas. Qual(is)? ____________________________________________________
( ) Dana. Qual(is)? __________________________________________________________________
( ) Instrumento musical. Qual(is)? _______________________________________________________
( ) Outro. Quais? ____________________________________________________________________

14. Sociabilidade:
Faz amigos com facilidade? ____________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? _________________________________________________________
Quem so os companheiros da criana nas brincadeiras?
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_ Escolha de grupo:
( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criana da mesma idade
( ) Criana mais nova ( ) Criana mais velha
_ Distraes preferidas:
( ) Televiso ( ) Msica ( ) Leitura ( ) Coleo ( ) Computador
( ) Outros. Quais? ____________________________________________________________________
_ Atitudes sociais predominantes: (assinalar)
( ) Obediente
( ) Independente
( ) Comunicativo
( ) Agressivo
( ) Cooperador
_ Emocionais:
( ) Tranqilo ( ) Seguro
( ) Ansioso ( ) Alegre
( ) Emotivo ( ) Queixoso

Ficha de Anamnese
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Sono:
( ) Insnia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)
( ) Dorme sozinho ( ) Dorme no quarto do Pais
( ) Divide o quarto com algum?_________________________________________________________
15. Medidas disciplinares empregadas pelos pais
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16. Como seu (sua) filho(a) reage quando contrariado(a), e qual a atitude dos pais nesta ocasio?

17. Sade:
Apresenta problemas neurolgicos?Qual?
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Faz acompanhamento mdico ( ) Psicolgico ( ) Outro
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Outras Ocorrncias:
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Vitoria da Conquista ______ de ______________________ de 2012.

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Assinatura do Responsvel