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AVALIAO, PROPOSTA DE TRATAMENTO E INTERVENO FISIOTERAPUTICA EM PACIENTE MASTECTOMIZADA Juliana Elisa Buttendorff1, Kelen Cristine DallAgnol2, Raquel Pereira

Jung3, Silvia Luci de Almeida Dias4, Cilene Volkman5


Universidade do Vale do Itaja- Centro da Sade-Curso de Fisioterapia-R. Uruguai,458-Centro-ItajaCep88302-200, juli_fisio@zipmail.com.br 2 Universidade do Vale do Itaja- Centro da Sade-Curso de Fisioterapia-R. Uruguai,458-Centro-ItajaCep88302-200, kelen_fisio@yahoo.com.br. 3 Universidade do Vale do Itaja- Centro da Sade-Curso de Fisioterapia-R. Uruguai,458-Centro-ItajaCep88302-200, quelpjung@yahoo.com.br 4 Universidade do Vale do Itaja- Centro da Sade-Curso de Fisioterapia-R. Uruguai,458-Centro-ItajaCep88302-200, silviad@univali.br 5 Universidade do Vale do Itaja- Centro da Sade-Curso de Fisioterapia-R. Uruguai,458-Centro-ItajaCep88302-200. Resumo: Abordou-se o caso clnico da paciente M.P.S., 50 anos do sexo feminino, com cncer de mama que realizou tratamento cirrgico atravs da quadrantectomia com disseco axilar esquerda. Tm-se como diagnsticos fisioteraputicos a partir da avaliao realizada na primeira sesso: aderncia cicatricial; espessamento cicatricial; linfedema em MSE; parestesia em MSE (regio posterior do brao e regio axilar); diminuio de ADM em membro superior esquerdo e escpula; fraqueza muscular em manguito rotador, peitoral maior, bceps, trceps e rombide em MSE; contratura de trapzio. Os objetivos traados: liberao/disperso da aderncia cicatricial; aumentar amplitude de movimento em MSE; fortalecimento muscular em MSE; proporcionar melhora na qualidade de vida, liberao escapular, e do msculo trapzio. Condutas fisioterpicas realizadas no perodo final de tratamento: massoterapia na regio cicatricial; cinesioterapia passiva e ativa-assistida de membro superior esquerdo com exerccios de alongamento e fortalecimento, mobilizaes do complexo do ombro e escpula. Palavras-chave: cncer de mama, quadrantectomia, cinesioterapia, fisioterapia. rea de Conhecimento: Cincias da Sade sensitivas e motoras nos membros superiores ipsilaterais, que acometem mais de 65 % das mulheres tratadas com linfadenectomia. Um entre Introduo os sintomas mais referidos pela paciente a limitao no movimento do ombro [3]. O cncer de mama, entre os diversos tipos de Neste estudo abordou-se o caso clnico de neoplasia, um dos que mais tem merecido uma paciente com cncer de mama que realizou ateno dos pesquisadores. Apesar disso, ainda tratamento cirrgico atravs da quadrantectomia no foi encontrada uma causa que possa ser com disseco axilar esquerda. Apresentando considerada como o fator primrio para o seu diminuio da amplitude de movimento e fora incio. Acredita-se que o cncer resulte da ao muscular, aumento do membro superior esquerdo berrante dos genes celulares [1]. devido ao edema, dor palpao a nvel da A quadrantectomia a remoo de um cicatriz axilar. Todos seus movimentos so quadrante ou segmento da glndula mamria restritos devido aderncia cicatricial ali onde est localizado um tumor maligno com presente, fazendo com que a paciente se margens cirrgicas de tecido normal circunjacente movimente em bloco. A fisioterapia iniciada nos de 2 a 2,5 cm, incluindo a aponeurose subjacente primeiros dias aps a cirurgia poderia trazer ao tumor com ou sem segmento cutneo. O tipo inmeras vantagens, como preveno de de inciso curvilnea ou radial depender da linfedema, retraes e disfuno do ombro, pelo localizao do tumor. O esvaziamento axilar aumento de sangue e linfa drenados, e do prprio radical pode ser em monobloco, ou seja, junto encorajamento da paciente em reassumir as com o tumor, ou em dibloco, isto , separado do atividades normais [3] . tumor, dependendo da localizao da neoplasia [2]. Utilizam-se essa tcnica, com maior freqncia, em tumores localizados em quadrante superior externo ou retroalreolares [1]. A linfadenectomia axilar continua sendo procedimento til e necessrio para o estadiamento e tratamento do cncer de mama. A manipulao da axila pode levar a complicaes Materiais e Mtodos No dia 19 de fevereiro 2004, no primeiro atendimento foi realizada a avaliao fisioterpica em paciente mastectomizada na Clnica Escola de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itaja
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SC (UNIVALI), com a paciente M. P. S., do sexo feminino, de cor branca, nascido em 19/03/1954, residente na cidade de Brusque SC, com diagnstico de cncer de mama que realizou tratamento cirrgico atravs da quadrantectomia + disseco axilar. Iniciou-se a avaliao atravs da anamnese, onde a queixa principal referida pela paciente era dor, peso e dormncia no brao esquerdo em repouso. A primeira cirurgia para a retirada da do ndulo, quadrantectomia em mama esquerda, no dia 13 de janeiro de 2004. E a disseco axilar foi realizada em outra data, 03 de fevereiro de 2004. O principal papel da reabilitao fsica nas pacientes tratadas cirurgicamente o de intervir desde a mais precoce recuperao funcional do membro superior e cintura escapular ate a profilaxia e o tratamento de sequelas como aderncias cicatriciais e linfedemas [1]. Realizou-se quadrantectomia com disseco axilar, no ocorrendo complicaes no transoperatrio como tambm no apresentou complicaes no ps-operatrio. A radioterapia ainda no teve incio. A quimioterapia foi realizada em 06 sesses. De acordo com a histria, a paciente apresenta antecedentes familiares, sua tia tambm teve CA de mama; no apresentou nenhuma histria de trauma, apresenta hipertenso arterial sistmica (HAS) controlada por medicamentos. Com aproximadamente 16 anos teve sua menarca e ainda no entrou na menopausa. Gesta 2 Para 1 Aborto 1, amamentou at os 3 meses. Durante avaliao do exame fsico, verifica-se a presso arterial, freqncia cardaca, freqncia respiratria e ausculta pulmonar. Na inspeo da paciente, que se trata de uma viso geral da paciente, verifica-se principalmente o estado da pele no membro comprometido, se est com hiperemia, cianose, palidez, sudorese ou est normal. Durante palpao, que se trata do exame feito com as mos, palpa-se a regio afetada verificando presena de dor a palpao, estado da cicatriz (reao dolorosa, aderncia, espessamento, quelide, sinais inflamatrios e/ou outros), presena de edema (com/sem cacifo) e determinar o local dos sinais. Realizou-se a goniometria de ombro em membros superiores, direito e esquerdo a fim de comparao.. O teste da movimentao ativa avalia-se o teste de rotao interna com aduo e outro rotao externa com abduo do ombro, avaliando se a paciente realiza ou no o movimento, com ou sem dificuldade. Realizou-se perimetria para se ter um ponto de referncia do volume do membro e sua leitura serve de comparao dos membros, no caso dos membros superiores, se h ou no reas com maior reteno de linfa [5,6]. As medidas so

sempre tomadas nos dois membros, nos mesmos pontos, pois o membro no afetado a referncia padro. A perimetria deve ser realizada em intervalos de tempo peridicos, para melhor se avaliar os efeitos do tratamento [2]. No teste de fora muscular, o paciente procura determinados movimentos, sendo a estes impostos uma resistncia pelo fisioterapeuta, podendo esta ser moderada ou forte, dependendo do grau de comprometimento do paciente. Foi realizado pela avaliao de grupos musculares como: peitoral maior, supra-espinhoso, infraespinhoso, redondo menor, subescapular, bceps, trceps, grande dorsal, rombides, diafragma. Gradua-se de forma ausente: 0, fraca: 1 e normal: 2. No teste de sensibilidade verificou-se a sensibilidade ttil e dolorosa do paciente, avaliando-se atravs de dermtomos. Este estudo refere-se a etapa final de tratamento no perodo de 19/05/2004 01/06/2004, sendo que cada sesso teve a durao de cinqenta minutos. Resultados No exame fsico, PA no dia da avaliao foi de 140/100 mmHg, freqncia cardaca 85 bpm, freqncia respiratria 24 rpm, na ausculta pulmonar: Murmrio Vesicular presente sem rudos adventcios. Na inspeo apresenta pele com hiperemia em Membro Superior Esquerdo. Na palpao refere dor em regio axilar, a cicatriz apresentase aderida e espessada. Apresenta edema em brao esquerdo sem presena de Cacifo. Na avaliao da goniometria obteve-se: MSE MSD Data: Data: Data: 19/02 20/05 19/02 Flexo 85 160 180 Extenso 30 45 60 Abduo 70 150 180 Aduo 30 40 50 Aduo 10 45 50 Rot. Interna 70 90 90 Rot.Externa 40 80 50 Tabela 1. Resultado da Goniometria. Movimento

Data: 20/05 180 60 180 50 50 90 80

Obteve-se um timo ganho de amplitude de movimento principalmente em flexo, extenso, abduo, rotao interna e rotao externa, movimentos estes, essenciais para o bom funcionamento do complexo ombro, como tambm na facilitao das atividades de vida diria. O que se observa imediatamente no ps operatrio a dificuldade de movimentao das articulaes do ombro, na realidade, sero a

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flexo e abduo que estaro limitadas, bem como a rotao externa associada abduo [2]. Realizou-se o teste de Apley, com a paciente realizando o teste de RE + abduo com dificuldade, enquanto que o Teste de RI + aduo realizou sem dificuldades. Data 15 10 5 Ol- 5 10 15 crano cm 16/02 31 29 28 24,5 25 23 21 20/05 28,5 27,5 26 23 23 22 20 # 2,5 1,5 2 1,5 2 1 1 cm cm cm cm cm cm cm Tabela 2. Resultado da Perimetria MSE. Data 15 cm 16/02 29 20/05 29 # = Ol- 5 10 15 crano 28 26,5 24 24 22 20,5 28 26 24 23 22 18 = 0,5 = 1 = 2,5 cm cm cm Tabela 3. Resultado da Perimetria MSD. 10 5 Mo/ punho 15 15 =

Mo/ punho 16,5 15 1,5 cm

A perimetria realizada no dia da avaliao demonstrou que o membro superior esquerdo estava 2,0 cm maior (em 15 cm acima do olcrano) que o membro direito (contralateral), ou seja, apresenta edema. Observou-se atravs da tabela com os resultados da perimetria realizada no dia da avaliao e reavaliao da paciente, que houve diminuio do edema em MSE e MSD. Resultados obtidos atravs do teste de fora muscular, msculos: peitoral maior, supraespinhoso, infra-espinhoso, redondo maior, subescapular, bceps, trceps, grande dorsal, rombides, diafragma hemicorpo direito Grau 2, hemicorpo esquerdo grau 1 (16/02/04); hemicorpo esquerdo grau 2 em 01/06/04. Na avaliao do teste de fora, o membro superior homolateral cirurgia apresentava-se com diminuio de fora em relao ao membro contralateral. Com a reavaliao da paciente, observou excelente resultado, ganho de fora em todos os grupos, de grau 1 foi para grau 2 o normal. Este ganho de fora deve-se aos exerccios de fortalecimento realizados durante as sesses de fisioterapia como tambm a atividade realizada pela paciente em casa. No teste de avaliao da sensibilidade obtevese sensibilidade ttil e dolorosa alterada em regio axilar, a nvel de dermtomo T2. No ltimo dia de atendimento realizou-se a reavaliao da paciente, como a paciente apresentou evoluo positiva no seu tratamento, recebeu alta fisioterpica. Discusso Os ltimos atendimentos foram iniciados com a verificao da presso arterial da paciente,

realizao da massagem transversa profunda na regio da cicatriz axilar. As cicatrizes de inciso tumoral podem apresentar problemas como aderncias, deiscncias, infeco, fibrose, hipertrofia e invaginao. Nas quadrantectomias, a inciso que define o risco de retrao e hipertrofia. A aderncia cicatricial a complicao mais freqente, caracterizada pela fixao anormal de tecidos que deveriam deslizar entre si. um tecido fibroso formado devido ao estresse dos tecidos moles envolvidos. Isto ocorre devido fixao da superfcie da pele ao tecido subcutneo, as fscias e aos msculos[2]. A aderncia cicatricial impede o movimento completo do ombro, retardando o processo de recuperao dos movimentos essenciais para as atividades de vida diria da paciente. A mobilizao escapular foi realizada com a paciente em decbito lateral direito. A conduta foi realizada porque o movimento de toda a cintura escapular possibilita que o brao se eleve, produzindo flexo ou abduo da extremidade superior. A escpula e o mero movem-se conjuntamente, de maneira coordenada, produzindo o ritmo escapuloumeral [7]. A escpula da paciente estava muito aderida, impossibilitando da movimentao ideal da articulao escapuloumeral; o movimento ento era realizado como um bloco. Os exerccios ganham amplitude total em todos os eixos de movimento e as atividades de vida diria, realizadas com o membro superior, so liberadas e estimuladas [2]. Neste estudo, a paciente j havia passado por outros profissionais e como estava na etapa final, deu-se nfase no alongamento da musculatura do complexo ombro e seu fortalecimento. Com a paciente em p, de frente para o espaldar, realizou-se alongamento ativo assistido de peitoral maior e peitoral menor, grande dorsal. Os braos permanecem em T reverso contra o espaldar, paciente ento inclina todo seu corpo para a frente a partir dos tornozelos; o grau de alongamento pode ser ajustado pela quantidade de movimento para frente [8]; para conquistar alongamento de grande dorsal, esticava-se o membro superior at o mximo no espaldar, permanecendo em ambos os alongamento sustentados por 20 segundos. Estes exerccios foram repetidos em todas as sesses, como tambm orientou-se para a paciente realiz-los em casa aps a alta fisioterpica. Com a paciente sentada de frente para o espelho a fim de auto corrigir sua postura, realizou-se exerccios ativos para membros superiores. Mos apoiadas sobre o queixo (abduo de ombro e flexo de cotovelo), abertura dos cotovelos o mximo possvel em flexo e abaix-los at tocarem-se entre si, exerccio de alongamento de trceps braquial,

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adutores e abdutores de ombro [4]. Paciente ganha amplitude movimento aos mnimos esforos, como um exerccio dinmico tambm est fortalecendo a musculatura citada anteriormente. Com a paciente sentada de frente para o espelho, com as mos apoiadas sobre as coxas, realizou-se exerccios ativos de elevao alternada dos ombros, rotao externa combinada com elevao do ombro, um lado de cada vez [2]. Ganha-se amplitude de movimento do ombro, como tambm movimenta-se a escpula ativamente, a fim de liberar a musculatura retrada neste local (libera a tenso exposta no local). Com auxlio do thera-band a fim de gerar uma resistncia, realizou-se exerccios de fortalecimento ativo-assistido de rotadores internos e rotadores externos, realizando tais movimentos auxiliados durante a movimentao, evitando-se compensaes e amplitude exagerada da articulao [8]. Exerccio proposto para aumentar fora de rotadores internos e rotadores externos, como tambm melhora da amplitude de movimento. Com a paciente sentada na bola sua amarela, com os ps afastados apoiados no cho, com os braos para fora e em rotao externa, com a palma da mo voltada para fora e os dedos bem esticados, como se fosse fazer um W no ar, os cotovelos ao lado do tronco. Imaginando que os braos so uma gaita e que vai afastando do tronco no movimento de abrir uma sanfona. Inspire no repouso e expire ao abrir os braos. Este exerccio serve para fortalecimento de rombides [9]. Todos exerccios de fortalecimento foram repetidos em duas sries a fim de evitar a fadiga da musculatura trabalhada. A fisioterapia ps-operatria tem vrios interesses. Primariamente, ela ir permitir a eliminao ou o no surgimento de um problema articular inaceitvel, num contexto j sobrecarregado de conseqncias fsicas e psicolgicas. Secundariamente, facilitar a integrao do lado operado ao resto do corpo e as atividades cotidianas e, finalmente, ir auxiliar na preveno de outras complicaes comuns na paciente perada de cncer de mama [2]. Concluso A avaliao funcional da paciente fator primordial, pois a verificao do estado da cicatriz, da mobilidade articular e fora muscular, fornecer dados para traar os objetivos e as condutas para o tratamento. Como notou-se atravs da descrio do caso clnico, a paciente obteve evoluo positiva quanto ao seu caso, aumento de amplitude de

movimento, aumento da fora muscular e diminuio do edema, fatores essenciais para o sucesso do tratamento, resultando na alta fisioterpica. necessrio que o fisioterapeuta oriente adequadamente essas pacientes quanto aos cuidados com o membro superior homolateral cirurgia, com o local cirrgico, como tambm proceder avaliao e diagnstico de sinais de edema, alm de fornecer apoio emocional.

Referncias
[1] OLIVEIRA, H. C.; HEMGRUBER, I. Tratado de Ginecologia FEBRASG. Vol II.Rio de Janeiro: Revinter, 2001. [2] CAMARGO, M. C.; MARX, A. G. Reabilitao Fsica no Cncer de Mama. So Paulo: Roca, 2000. [3] SILVA, M. P. P.; et al. Movimento do ombro aps cirurgia por carcinoma invasor da mama: estudo randomizado prospectivo controlado de exerccios livres versus limitados a 90 no ps operatrio. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia v. 26, n.2 Rio de Janeiro mar. 2004. [4] BARACHO, E. Fisioterapia aplicada Obstetrcia: Aspectos de Ginecologia e Neonatologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002. [5] CHAVES, I.G.; et al. Mastologia: Aspectos Multidisciplinares. Rio de Janeiro: Medsi, 1999 [6] JUNIOR, R. F.; et al. Linfedema em pacientes submetidas mastectomia Radical Modificada. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia. v. 23, n.4 Rio de Janeiro, maio de 2001. [7] KALTENBORN, F. Mobilizao Manual das Articulaes: Mtodo de Exame e Tratamento das Articulaes. 5 ed. So Paulo: Manole, 2001. [8] KISNER, C.; COLBY, L. Exerccios Teraputicos Fundamentos e Tcnicas. 3 ed. So Paulo: Manole, 1998. [9] STEFFENHAGEN, M. K. Manual da coluna: mais de 100 exerccios para voc viver sem dor. Curitiba: Esttica Artes Grficas, 2003.

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