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TEMAS LIVRES FREE THEMES

O apoio institucional como mtodo de anlise-interveno no mbito das polticas pblicas de sade: a experincia em um hospital geral. Institutional support as a method of analysis-intervention in the context of public health policies: the experience in a general hospital.

Maria Elizabeth Barros de Barros 1 Carla Ribeiro Guedes 2 Monica Maria Raphael Roza 2

Departamento de Psicologia, Centro de Cincias Humanas e Sociais, Universidade Federal do Esprito Santo. Av. Fernando Ferrari s/n, Goiabeiras. 29.075-041 Vitria ES. betebarros@uol.com.br 2 Universidade Federal Fluminense

Abstract The article addresses the elaboration of a method for analysis/intervention in the sphere of public health policies. It describes the introduction of the National Humanization Policy of the Unified Health System (SUS) in a general hospital. It proposes institutional support expressed as a method for doing things that seeks the creation of group action, work process analysis and involves examining work management methods. It relies on promotion of health, which implies the production of subjects. The promotion of health is a networking process that involves individuals, work processes, knowledge and power. The challenge of supporting this network is to foster the exercise of the role of individuals and summon the inherent creative potential of life for the construction of new ways of work management that are not new forms of subjection. The study aims to show that by means of institutional support it is possible to bring to the fore the forces involved in the promotion of health and thereby summon the groups for an analysis of its implications. The effects produced indicate that this is a powerful strategy for the intervention of work processes within the scope of public health policies. Key words Public health policies, National Humanization Policy, Institutional support, Worker health

Resumo O artigo aborda a construo de um mtodo de anlise/interveno no mbito das polticas pblicas de sade, que se delineia de forma articulada aos princpios da Poltica Nacional de Humanizao do SUS em um hospital geral. Apresenta o apoio institucional como um mtodo que se expressa num modo de fazer que persegue a criao de grupalidade, a anlise dos processos de trabalho e envolve a problematizao dos modos de gesto. A Poltica Nacional de Humanizao aposta na produo da sade que implica em produo dos sujeitos. A produo da sade um processo em rede que envolve sujeitos, processos de trabalho, saberes e poderes. O desafio do apoio fomentar nessa rede o exerccio do protagonismo dos sujeitos e convocar o potencial criativo prprio da vida para a construo de novos modos de gerir o trabalho que no sejam novas formas de assujeitamento. O estudo pretende mostrar que por meio do apoio institucional possvel colocar em cena as foras implicadas na produo de sade e com isso convocar os grupos a uma anlise de suas implicaes. Os efeitos produzidos indicam que esta uma estratgia potente para a interveno dos processos de trabalho no mbito das polticas pblicas de sade. Palavras-chave Polticas pblicas de sade, Poltica nacional de humanizao, Apoio institucional, Sade do trabalhador

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Fomentar uma poltica pblica com caractersticas de cogesto num pas marcado pela desigualdade, cujo aparelho de Estado est a servio das classes governantes e de interesses privados, no uma tarefa fcil. Os que militam no campo da sade coletiva nunca tiveram a iluso de que o processo da reforma sanitria brasileira seria simples. Sabiam que o percurso era longo e penoso, e que a luta no seria breve e amena1. Como contribuir, ento, para que essa luta prospere? H cinco anos o Ministrio da Sade, com a formulao de uma Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto do SUS (PNH), vem construindo prticas que demonstram preocupao com a sade coletiva. Sua proposta desenvolver uma poltica que questione o autoritarismo com o qual tm funcionado os servios de sade no Brasil. O desafio se apresenta, principalmente, porque a transio de uma poltica de governo para uma poltica pblica no se faz com facilidade nem est garantida: Construir polticas pblicas na mquina do Estado exige todo um trabalho de conexo com as foras do coletivo, com os movimentos sociais, com as prticas concretas no cotidiano dos servios de sade2. Ento, uma poltica pblica s se concretiza quando o que fazer est em sintonia com o como fazer. Conceitos precisam estar afinados com prticas, e conhecimento, com transformao da realidade. Princpios, mtodos, diretrizes, dispositivos; a PNH vem se dedicando tarefa de definir novos modos de atuao na rea da sade para que no nos habituemos fragmentao do trabalho, j bastante naturalizada hoje. No mbito do SUS, questes como gesto participativa, lutas de poder nos servios e a fragmentao dos processos de trabalho, tambm esto sendo analisadas. O objetivo promover uma mudana radical no modelo burocrtico e verticalizado que caracteriza, muitas vezes, a prtica no campo da sade. So inmeros os desafios enfrentados, e para venc-los a PNH escolheu um caminho no sentido espinoziano, ou seja, no est alinhada com prticas que buscam a causa da impotncia como um vcio da natureza humana. Segundo Campos, a humanizao formulada pela PNH uma estratgia poltica que tem funcionado como um dispositivo valioso, na medida em que amplia a agenda para a poltica de sade no Brasil3. O autor destaca a PNH como uma poltica que vai na contramo de prticas tecnocrticas e estratgias que se efetivam por meio de portarias e regulaes de diferentes ordens3. Acredita que esta se apropria de temas da maior rele-

vncia como a reorganizao da clnica, as relaes de poder em servios de sade, gesto participativa e sade do trabalhador da sade. Busca, num processo de cogesto, construir formas de fazer poltica e administrao, valendo-se de apoio institucional, difuso e debates de novos conceitos, partindo das experincias vividas no cho dos servios de sade, em sentido contrrio tradio verticalista e autoritria, muito comum no mbito da sade pblica3. O apoio institucional vem sendo praticado na PNH como mtodo/dispositivo de interveno em prticas de produo de sade pblica e, nesse sentido, prope um modo de fazer mudanas necessrias para que o SUS se torne cada vez mais um exerccio do comum, do pblico. A referida poltica busca ocupar e afirmar um lugar que aposta na criao de condies e possibilidades de construo de polticas pblicas em sade, portanto, interessa-nos mostrar nesse texto como o apoio institucional possibilita a criao dessas condies. Tomamos como matria de anlise desse mtodo uma experincia em um grande hospital pblico no qual desenvolvemos a funo apoio visando construo de aes de valorizao do trabalho e dos trabalhadores, e, produo de sade no trabalho. Com essa prtica procurou-se expressar os princpios do SUS em modos de operar nos diferentes equipamentos de sade e propor a articulao das aes que se atualizam no cotidiano das unidades de sade, propiciando, em/nas equipes, trocas solidrias e comprometidas com a dupla tarefa de produo de sade e produo de sujeitos4-7. A proposta foi tambm de reafirmar e ampliar o exerccio da descentralizao e da autonomia da rede de servios, de modo que esta passasse a funcionar como um canal de dilogo para a melhoria das condies de vida e sade no trabalho. Entendendo que mudanas nos modos de fazer a gesto e ateno em sade envolvem diretamente a maneira como os sujeitos compem essa rede, ou seja, envolve os sujeitos em suas experincias concretas de relaes cotidianas, afirmamos que as mudanas no se fazem sem um processo de produo de subjetividade que sempre coletivo, histrico e determinado por mltiplos vetores: Vetores-dobras inseparveis do campo da sade: sujeitos (desejos, necessidades, interesses), processos de trabalho (saberes), poder (modos de estabelecer as relaes) e polticas pblicas (coletivizao dessas relaes)8. com esse entendimento que o mtodo do apoio institucional busca fomentar nos atores que constroem essa rede o exerccio pleno de suas

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condies, como: trabalhadores protagonistas de anlises compartilhadas e intervenes nos seus espaos de trabalho. Lana-se no desafio de convoc-los no seu potencial de criao, prprio dos seres vivos, para configurar novos modos de gerir o trabalho, frequentemente marcado pela fragmentao e fragilizao dos trabalhadores. Transformar o trabalho afirmando sua fora de produzir o viver. O sentido da prtica do apoio institucional est no acompanhamento e na construo dos processos/percursos dessa transformao, colocando-se o apoiador ao lado dos sujeitos que vo experimentar/produzir as mudanas. Partindo da compreenso de que toda mudana nas prticas de sade envolve anlise dos processos de trabalho, o mtodo do apoio prope colocar em anlise as formas como o trabalho vem sendo organizado, de modo autoritrio em suas diversas maneiras de centralismos por corporao, por modelo reduzido de sade, por modelos verticais de gesto, por terceirizaes, fomentando relaes violentas no trabalho. Quando nos referimos a modos de gesto, estamos falando das maneiras como se produzem realidades; de modos de se produzir no ambiente de trabalho, dos processos de coengendramento de sujeitos e mundos. Modos de gesto que perseguem processos de subjetivao como produo criadora. Modos de gesto, antes de tudo, como inveno de problemas que fazem ruir modos estabilizados de funcionamento; perturbao, rachadura do institudo. Uma organizao do trabalho pautada prioritariamente por uma administrao/gerncia que no afirma os processos de gesto coparticipativos tende a produzir subjetividades metstases, ou seja, subjetividades amorfas, moldadas ao sabor dos interesses do capital e, portanto, com dificuldades de cultivar resistncias s instituies, s tcnicas de controle e disciplinarizao9. Nesse sentido, o apoio institucional uma estratgia de fomento gesto compartilhada dos processos de trabalho exercida nas prticas cotidianas concretas e que parte da premissa de que todo trabalhador gestor de seu trabalho. a cogesto tomada como mtodo. Mtodo que visa colocao do apoiador ao lado dos sujeitos na anlise de seus processos de trabalho, de modo a [no (inclui?)] deixar-se afetar nos coletivos por essas formas autoritrias de ateno e gesto, e procure instrumentos que provoquem desvios nelas, acolhendo e fortalecendo o que no grupo se desloca desses modelos. Esse um mtodo local e intensivista, um tipo de tecnologia relacio-

nal que depende da anlise do cotidiano dos processos de trabalho e de suas mltiplas implicaes nos planos dos desejos, das relaes e dos poderes. O apoiador trabalha com sujeitos coletivos e dessa forma um fomentador da coletividade nos grupos que apia. Nos modos verticais de organizao do trabalho vemos os processos fragmentados e definidos autoritariamente para sujeitos que exercem as tarefas nos servios. Aos modos fragmentados de organizao do trabalho correspondem modos isolados de relaes que, praticados em realidades complexas como a das diferentes prticas de produo de sade, produzem efeitos desastrosos. No trabalho em sade as redes de cuidado coletivos de coletivos so vitais, e a composio de grupalidades so condies importantes e muitas vezes ignoradas nos processos de produo de sade pblica. Seguindo os referenciais da Humanizao/PNH, a grupalidade uma experincia que no se reduz a um conjunto de indivduos, tampouco pode ser tomada como uma unidade ou identidade imutvel. um coletivo ou uma multiplicidade de termos (usurios, trabalhadores, gestores, familiares etc.) em agenciamento e transformao, compondo uma rede de conexo na qual o processo de produo de sade e de subjetividade se realiza. Para o fomento da grupalidade e da gesto compartilhada preciso haver deslocamento subjetivo dos atores envolvidos que passam condio de autores dos processos de trabalho e no meros executores , o que, mesmo desejado por alguns gestores/gerentes, impossvel. De modo que a produo de sade no se faz sem sujeitos capazes de se reposicionarem subjetivamente, de avaliarem que funes exercem, que lugares ocupam em seus processos cotidianos de trabalho e como podem transformar esses processos, o mundo e a si mesmos. Os trabalhadores nunca executam apenas as tarefas prescritas, sempre h criao, gesto das variabilidades, que a condio para que os sistemas funcionem. A maneira como queremos abordar o problema da subjetividade e os modos de produo da existncia pela afirmao de processos de subjetivao mltiplos, heterogenticos e que podem resistir s diferentes tentativas de modulaes que visam homogeneizao das formas de existncia nos servios. Conforme Rolnik, preciso: ... criar alianas entre prticas que desertam ativamente a mquina de sobrecodificao e inventam outras cenas, colocando em rede sua sinergia e ativando sua potncia de singularizao; inserir-se no movimento de reativao da fora de

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inveno a contrapelo de seu esvaziamento vital, da neutralizao de seu poder crtico10. Os modos de gesto do trabalho engendram, portanto, muitas possibilidades de modos de subjetividade, outras possibilidades de subjetivao. Ao gerir seu trabalho, os humanos inventam formas de cooperao e uma certa relao a si, ou seja, num incessante processo de criao h sempre a possibilidade de diferir do que se cristalizou em ns. No mtodo do apoio institucional no o apoiador quem produz a mudana ou a causa da transformao. Ele trabalha com dispositivos que provocam a anlise dos processos de trabalho (como acontecimentos do cotidiano, pesquisas, oficinas, matriciamentos, visitas institucionais, atividades de formao etc., praticados em rodas que favoream a circulao da palavra). Seguindo pistas da Anlise Institucional Socioanaltica, so necessrios analisadores que coloquem em cena a trama das relaes entre desejos, saberes e poderes que permeia o trabalho. Um dispositivo trabalhado em roda dispara a anlise dos processos, pois promove desvio das formas habituais de viver nos servios. Ao disparar a anlise, o dispositivo pe em cena sentidos dados e exercidos nas relaes vividas nos processos de trabalho. Cabe funo-apoio acompanhar o processo disparado e construir uma ateno para os sentidos que expressam assujeitamento do grupo e para outros que fornecem caminhos de desvio, possibilidades de criao de novos modos de cuidar e de gerir o trabalho. Essas anlises se tornam matria para a construo dos planos de ao de mudanas de prticas que se orientam pela transformao do trabalho em sade como forma do cuidador redirecionar o cuidado a si e se engajar na construo de novas prticas de cuidado. Cuidar-se (colocar coletivamente em anlise os processos vividos cotidianamente) condio para o cuidado coletivo. Gesto e ateno no se separam nessa perspectiva. O apoio institucional lida ainda com a imprevisibilidade dos rumos que o processo ir tomar. A construo de dispositivos dispara e expe muitas coisas, em especial as dinmicas enferrujadas e/ou emperradas dos diferentes grupos institucionais, em especial as sustentadas pela concentrao dos poderes/saberes em cargos e corporaes. Dessa forma o mtodo do apoio institucional uma aposta e tambm possui uma durao. Sustenta-se de acordo com o desejo dos grupos em praticar a anlise dos processos de trabalho em sade e construir planos de interveno nessa realidade, de modo a ampliar a di-

menso pblica das prticas de produo de sade no SUS. Ou, ainda, sustenta-se at que esse exerccio seja incorporado pelo grupo e a funo do apoiador se torne dispensvel.

O apoio institucional praticado pela Poltica Nacional de Humanizao


Seguindo seu projeto de ampliar a agenda para a poltica de sade3, a PNH vem praticando o apoio institucional como mtodo de trabalho em sade que privilegia a cogesto, fazendo conexo com a fora dos coletivos nas prticas nos servios. Como poltica pblica, entende que o SUS uma poltica aberta, em construo cotidiana pelos seus autores/atores. Com esse propsito, por meio do apoio institucional, tem criado alguns dispositivos, dentre eles destacamos, para os fins desse texto, as rodas de conversa, o PFST (Programa de Formao em Sade do Trabalhador) e a CAP (Comunidade Ampliada de Pesquisa). Comunidades Ampliadas de Pesquisa uma expresso cunhada por pesquisadores brasileiros a partir do conceito de Comunidades Cientficas Alargadas, produzido por Ivar Oddone, na dcada de 1980, no mbito do Movimento Operrio Italiano. Refere-se a uma estratgia de nucleao dos trabalhadores para anlise do seu trabalho, partindo do princpio da no hierarquizao de saberes. Os dispositivos no so constitudos, portanto, de formas prescritivas de funcionamento, mas so construdos a partir das experincias singulares de cada unidade de sade, abrindo-se para a anlise dos processos de trabalho em curso. Ao longo de sua constituio, o SUS tem enfrentado inmeros desafios, uma vez que, como nos aponta Campos (os trabalhadores) em sade lidam com o limite humano, com nossa impotncia, com a evidncia de que no somos deuses. [...] Lidam com a morte, a doena e a dor. Trabalham em ambientes perigosos (germes, fracassos, competio etc.), logo, precisam, alm de planos de carreira e salrios, de Apoio6, o que no entendimento desse autor tem o sentido de estar sempre em anlise 6. A estratgia de apoio institucional praticado pela PNH, tomada como mtodo de interveno, se expressa por uma funo de apoio que d passagem, persegue a criao de grupalidade, de forma a fortalecer e montar redes de coletivos. Lugar-funo que instiga, lugar de passagem que viabiliza processos de desestabilizao do que est institudo, fazendo emergir modos outros de trabalhar e produzir sade; que

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faz surgirem outros planos de afetos, de encontros, de constituio de redes de conversa, redes afetivas. Assim, o lugar-funo do apoiador institucional, transborda os limites de todas as denominaes sugeridas pela Teoria Geral de Administrao para papis semelhantes6. Trata-se de uma relao dinmica que se estabelece entre o apoiador institucional e a equipe apoiada: nem uma postura de passividade ou omisso (dos apoiadores), nem a pretenso de operar revelia dos grupos e de apenas elaborar pareceres, planos ou protocolos e normas s equipes. Segundo o autor, esse apoio cogesto objetiva afirmar e incentivar a produo de coletivos organizados e ajuda a articular a produo de servios, de instituies e dos prprios sujeitos. Campos6 indica a funo do apoiador institucional como aquele que ajuda na gesto e na organizao de processos de trabalho, na construo de espaos coletivos nos quais os grupos analisam, definem tarefas e elaboram projetos de interveno. O apoiador institucional compromete-se com as equipes a quem deve comunicar suas avaliaes e suas anlises. Nesse sentido, contribui para a efetivao dos processos de cogesto no trabalho, devendo principiar com a construo de um contrato que estabelece expectativas, objetivos, regras, mtodos e o que mais surgir durante o processo. Apoio, portanto, que envolve a discusso/ problematizao dos modos como a gesto nas relaes de trabalho se expressa, de forma que a produo da sade implica na produo dos sujeitos que a produzem. Logo, no trabalho de apoio institucional construdo na PNH visa-se a produo de uma tica que afirma modos singulares de se trabalhar em sade e de produzir o viver, que ganham fora a partir da fora que viabilizamos ao outro afirmar. Por conseguinte, esse trabalho de apoio se constitui a partir de um pressuposto essencial: a recusa de qualquer forma de tutela. Recusa dos especialismos, colocando em anlise um mandato social, ou seja, o ininterrupto pedido de interveno feito aos intelectuais, que instaura a diviso de saberes em especialidades ou disciplinas11. Fazer com os trabalhadores e jamais por eles, ou seja, a equipe externa ao servio que prope o apoio no pode se tornar elemento imprescindvel no processo de anlise das situaes cotidianas, na construo de outros modos de fazer a gesto dos estabelecimentos. O que se espera e se almeja que o trabalhador, ao ser quebrada qualquer relao de dependncia e/ou tutela, se aproprie do seu fazer. Privilegiam-se as demandas e

os conhecimentos advindos da experincia dos trabalhadores, considerando-se sua participao como fecunda e indispensvel. Esse processo torna-se possvel por meio da cooperao que viabiliza a construo e a transformao, no coletivo, das regras do trabalho. preciso correr o risco de se envolver num debate coletivo, quando cada um mostra como trabalha, e, ao mostrar, d visibilidade tambm ao seu no saber, uma vez que no se sabe tudo nem isso desejado. Sofrimento, resistncia, obstinao e situaes de fracasso fazem parte do trabalho. Trabalho aspecto central para a produo de subjetividade, pois o sujeito se transforma com o trabalho. Trabalhar poder se transformar. Comentar, falar, defender seu trabalho fundamental para que a cooperao possa existir. A capacidade de falar e de escutar necessria para a cooperao e pressupe riscos. O trabalho implica, necessariamente, uma relao com algum; cooperao que pressupe um coletivo e conflituosa, pois a capacidade de entrar em conflito a base da cooperao. Os indivduos se mobilizam para cooperar e esperam retribuies, como, por exemplo, o salrio, mas tambm o reconhecimento, o olhar do outro. No se trabalha s por dinheiro. Os mtodos de trabalho falam de um patrimnio histrico construdo pelos humanos no curso das suas atividades, logo, no so naturais e muito menos completos. Por conseguinte, carregam um rico potencial de transformao. Falamos, portanto, do limite das formas e da riqueza das foras vivas que constituem os servios, como fonte inesgotvel de criao de outras formas de fazer sade, outras formas de trabalho. As regras do trabalho no so apenas tcnicas, especficas de um campo profissional, mas, principalmente, saber como possvel trabalhar junto, afirmando a autonomia de cada um no trabalho, o que no significa qualquer espcie de individualismo. Trata-se de uma regra tica e tcnica, pois os mundos do trabalho so mundos do conviver. Trabalhar no apenas poder agir, mas conviver, estar junto. Ento, como saber sobre o trabalho a no ser falando sobre ele, construindo o saber/fazer coletivo, construindo espaos de deliberao? No h nenhum tipo de privilgio de um saber sobre o outro. A questo avaliar os ecos e a ressonncia entre eles. Relaes de ressonncia mtua e de troca. Linhas que no cessam de interferir entre si. Saberes da experincia, saberes acadmicos. Saberes que se misturam e que vo

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compondo outros mundos, outros sujeitos, outros trabalhos. O apoio institucional a uma zona imprecisa, instigando foras que podem gerar outras formas, outros modos de produzir sade. Diante disso, perguntaramos: Que prticas tm sido engendradas nos estabelecimentos de sade? Como instituir processos de trabalho nos servios, tendo como direo a cogesto? Como nos diz Benevides: Construir espaos democrticos de compartilhamento de saber-poder, tornar inseparvel a atividade da gesto da atividade, aumentar o grau de transversalidade nas redes de trocas afetivocomunicacionais entre os grupos so modos de enfrentar a lgica de funcionamento institudo12. Foi nessa direo tico-poltica, exercendo a funo de apoiadoras institucionais, que construmos algumas estratgias de trabalho, a partir do mtodo de apoio institucional, num Hospital Geral do Rio de Janeiro e que passaremos a relatar.

Do apoio institucional: uma experincia em um Hospital Geral


As aes de apoio desenvolvidas num Hospital Geral, na cidade do Rio de Janeiro, em parceria com a PNH, tiveram incio em 2005 e, at hoje, acompanhamos grupos de trabalhadores nesse hospital. Um apoio intensivo de acompanhamento, interferncia e interveno nos processos em curso. O apoio tem se efetivado como um modo de operar pautado na construo permanente de parcerias e encontros entre diferentes atores que constroem o cotidiano do hospital, a partir das condies reais que se apresentam na unidade de sade em pauta. As aes so ancoradas no concreto das experincias que ali tm lugar, sempre considerando suas especificidades loco-regionais. Visa-se ao acompanhamento qualificado, que se configurou como aes de matriciamento do trabalho de duas equipes: uma que se constituiu como comit para implantar o Acolhimento na emergncia do hospital e outro para a instituio de um servio de sade do trabalhador. Foram ofertadas algumas contribuies metodolgicas para as propostas formuladas, ainda de forma inicial por esses dois grupos. A convocao para a construo de redes pactuadas por todos aqueles que constituem o referido hospital (gestores, profissionais de sade e usurios), apostando e afirmando a importncia da instituio de rodas de discusso e trocas multiprofissionais. A constituio de um grupo de trabalhadores para a anlise dos processos de trabalho e

sade no hospital organizou-se h dois anos, aps a construo coletiva entre os apoiadores da PNH e os trabalhadores de um Programa de Formao em Sade do Trabalhador (PFST)13. Como desdobramento dessas primeiras aes, constituiu-se uma Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP) no setor da Emergncia, a partir de uma pesquisa sobre a situao de trabalho no setor. A pesquisa abordou questes como dinmica das relaes interpesssoais/institucionais, o espao de trabalho no setor de emergncia, os sinais de adoecimento e suas formas de enfrentamento neste setor, tendo seus resultados sido divulgados para trabalhadores e gestores do hospital13. Esse processo, que tem contado com apoio institucional, teve como desdobramento a formao de um Comit de Sade do Trabalhador do Hospital, com a funo de construir um Servio de Sade do Trabalhador que propusesse alternativas para uma efetiva transformao das condies e organizao do trabalho no estabelecimento. Depois de algumas aes de apoio ao referido comit, que incluram reunies com a direo do hospital, conversas com os participantes, oficinas para debates sobre conceitos e metodologias no mbito do nomeado campo da sade do trabalhador, o comit foi oficialmente institudo com publicao em Dirio Oficial. Acompanhando o desdobramento da constituio de um comit, podemos ver a formao de um grupo que se organizou para anlise das condies de trabalho e sade na instituio.

Efeito-interveno do mtodo do apoio institucional


Ao longo dos ltimos anos o comit encontrou um cenrio ainda frgil no mbito das polticas governamentais no que diz respeito sade do servidor pblico. Nesse mbito, os recursos so limitados, ou ento, h rgos com servios bem estruturados, mas ociosos, que no desenvolvem polticas slidas no campo da sade do servidor e, portanto, fora de sintonia com a longa histria de luta dos trabalhadores por melhores condies de trabalho. Outro aspecto que merece destaque o fato de que nos ltimos anos o investimento na rea de sade do servidor pblico dependeu do entendimento individual de cada gestor. No existe, por exemplo, qualquer tipo de relao estruturada com outros rgos de modo a firmar acordos mtuos de cooperao. O hospital em questo, durante toda sua existncia, nunca realizou aes de promoo; faz

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aes pontuais, descontnuas e desarticuladas dos processos de trabalho em curso. A direo se diz favorvel implantao de uma comisso de sade para os trabalhadores, mas as aes efetivas de apoio no que diz respeito aos encaminhamentos necessrios para a instituio desse servio no hospital so ainda muito frgeis. No existe nenhum sistema de informaes, de notificao dos agravos sade dos servidores, o que vem dificultando bastante algumas aes e o real entendimento das questes relacionadas sade dos trabalhadores. O comit fez esforos para construir um diagnstico e uma avaliao dos recursos fsicos, materiais e humanos existentes no hospital; buscaram, com muita dificuldade, construir uma Poltica de Promoo e Vigilncia Sade, identificando problemas e potencialidades, de forma a gerar informaes essenciais para apoiar a organizao dos diferentes setores do hospital e a implementao das polticas de promoo e vigilncia. Aes que objetivaram intervir no processo de adoecimento, sem reduzi-lo a seus aspectos individuais, mas entendido como articulado s relaes coletivas travadas no ambiente de trabalho. Essas aes perseguiram mudanas na organizao do trabalho, buscaram movimentos de resistncia ao que adoece e enfraquece a fora do viver e priorizaram tambm a formao dos trabalhadores para a adoo de prticas que melhorem a qualidade de vida/trabalho. Diferentes trabalhadores se engajaram nesse processo. Verificamos que as aes desse grupo no conseguiram transformar prticas, apoderar-se da gesto do cotidiano de seu prprio trabalho. Era preciso colocar os processos de trabalho do grupo e a funo apoio em anlise. A opo feita foi, ento, colocar em anlise o que vinham fazendo e como, discutir a grupalidade em oficinas, e a prpria funo do apoio. Anlise proposta como exerccio do pensar juntos os processos de trabalho no hospital e no comit em suas naturalizaes, cristalizaes, mas tambm para a riqueza de possibilidades e potencialidades. Nosso objetivo era fomentar a produo de estratgias de transformao que deixassem de ser tomadas como tecnicismos estreis e que funcionassem como reencantamento nas prticas cotidianas. Decidimos, ento, acompanhar as reunies quinzenais do Comit de Sade do Trabalhador, ocorridas no hospital, de forma a produzir deslocamento no modo burocratizado que, muitas vezes, bloqueia o movimento do grupo, produzindo um baixssimo grau de resolutividade e

transversalidade. Como se opera tamanha reduo dos modos de funcionamento? Perguntvamos-nos inicialmente. Coordenao sem liderana, baixo grau de transversalidade no grupo, dificuldade de quebrar alguns hbitos cristalizados. O processo grupal marcado, muitas vezes, por um funcionamento queixoso e ressentido. Interesses pessoais sendo privilegiados, culpabilizaes individuais pela inoperncia e dificuldades enfrentadas. Aes que privilegiam vantagens pessoais e autoritarismo da coordenao que se expressa tanto pelo descaso quanto pelo enaltecimento das impossibilidades e deficincias do grupo. Prticas que procuram responsabilizar outras esferas do hospital ou do Ministrio da Sade pela difcil movimentao do grupo. Muitas vezes as anlises eram paralisadas diante das divergncias de concepes sobre o que seria um servio de Sade do Trabalhador. O que queremos, afinal? No estamos reeditando um servio de sade ocupacional pouco transformador dos processos de trabalho que produzem adoecimento e que tanto criticamos? O grupo muitas vezes se depara com sua morte. Conseguiremos realizar nossas metas? At quando ficaremos definindo o modo de funcionamento do grupo? Quando vamos nos abrir para que outros companheiros entrem no nosso grupo? Essas e muitas outras questes acompanham o grupo no seu processo de fundao. A cada interveno outras falas encontravam espao de dizibilidade. Expressavam um modo de experincia da dinmica grupal que demandava transformao: ns somos um grupo adoecido, um grupo dividido, nosso coordenador ausente, no temos coordenao, no terminamos os projetos que construmos. O que se passa no grupo? Como fortalecer o dilogo para que outros modos de trabalhar se instituam? Rodas de conversa. Dilogos que fazem a roda girar. Produo de grupo-sujeito. Como nos indica Bakthin14, os humanos se constituem logo que o dilogo comea e a ltima palavra no jamais dita. O dilogo que no um resultado de um ato deliberado de abertura ao outro, mas resulta, ao contrrio, da impossibilidade de se fechar alteridade14. Em meio a queixas, lamentos e falas de impossibilidades por meio de relatos daquilo que o grupo no foi capaz de fazer, nos situamos no movimento produzido no grupo, tentando ser aceito por ele, buscando desbloquear os movimentos de inveno do viver. Os desafios so inmeros. As questes insistem: Como fomentar o dilogo? Como enfrentar os sentimentos de im-

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potncia e inoperncia expressa nas falas dos trabalhadores? Funo apoio habitando essa zona imprecisa, dando passagem a novas formas de expresso, novas linguagens. Funo apoio que se abre para as foras criativas. O que dizem, ento, os trabalhadores? O apoio contribui em orientao, produzindo discusso, trazendo elementos tcnicos e at bibliogrficos que orientam o grupo. Uma outra coisa o olhar de fora que meio de dentro, a consultoria de fora, mas de dentro do Ministrio da Sade, dentro do processo do hospital, fica fora e olha com um olhar que ajuda a gente a tirar os vcios das nossas lentes mal acostumadas dentro do hospital. Outro membro do comit diz: A gente tem conseguido colocar em prtica muitas coisas que na discusso s ficavam no papel, e torn-las reais, no s virtuais. Ns tivemos o nosso evento, a oficina, vamos comear a aplicar a pesquisa... Ns estamos comeando a caminhar melhor. Deriva em relao aos territrios instalados. necessrio emigrar dos territrios estabelecidos para poder criar outros modos de viver, produzindo o viver. Como destruir os atuais territrios habitados pelo grupo sem que este desmorone? O apoio se oferece, ao mesmo tempo, como dispositivo de interveno (produo de transformao e produo de conhecimento), mas, tambm, como oportunidade para construo do plano que queremos acessar nas intervenes e conhecer: plano poltico e subjetivo, plano coletivo. Os modos de funcionamento do comit, aparentemente imveis e intocveis, movimentam-se imperceptivelmente, assumindo uma forma sempre arriscada a sucumbir ou transformar-se frente fora da prxima onda. preciso recusar posturas pautadas prioritariamente pelas crticas direo do hospital ou aos demais mbitos do Ministrio da Sade, dizendo que nada teriam a ver com o que ali se passa. Contrapormos-nos, confrontar, lutar por sua transformao a partir dos movimentos, propor sadas, ensaiar essas sadas, e se deparar, muitas vezes, com a dificuldade ou com a impossibilidade de consegui-las. Considerar que as dificuldades encontradas so movimentos que podem fortalecer o grupo. Quem faz aquele hospital, ou seja, quem estabelece determinados padres de exigncia e modos de nele trabalhar so os prprios profissionais que, em seguida, queixam-se do hospital que lhes impem normas e valores, numa posio de alheamento e desresponsabilizao do que ali acontece. O que estamos afirmando que a vida no hospital feita por todos aqueles que habitam o

servio de sade. Se almejamos ampliar as possibilidades de construo de um Servio de Sade do Trabalhador naquele hospital e sair de uma posio passiva e corporativa de quem fica esperando que as mudanas aconteam, preciso lanarmo-nos na tarefa de colocar em anlise tal funcionamento produzindo protagonismo e corresponsabilidade. Como aquele grupo suporta o teste da potncia de vida? Seria esta a experincia de grupo que queremos produzir? Seria, ento, esse grupo um terrvel espelho de nossos modos de existncia, do qual no podemos nos livrar? Nas reunies, cada participante versava sobre seus interesses dentro daquele grupo: a obrigatoriedade de exames peridicos, a aplicao de um questionrio sobre doenas ocupacionais, a elaborao do projeto para o Comit tornar-se um Servio de Sade do Trabalhador, entremeados a lamentos, s incapacidades e aos problemas relacionais. Enfim, em meio a tudo isso, a dificuldade de construir um comum, produo de um coletivo de trabalho, construo de regras. Dificuldade de construo de um espao pblico, espao de fala, que produz cooperao e constri coletivos de regras. Buscar caminhos para a cooperao que constri um produto comum a partir da solidariedade. Aes coletivas que construam as bases da cooperao para que se efetive uma poltica pblica. Aps dois anos de existncia oficial do Comit, ele no foi legitimado pelos demais trabalhadores do hospital. As aes de interferncia ou modificao dos processos de trabalho so inexistentes. Muitas aes so levadas a cabo de forma isolada por alguns dos participantes que se empenham para que o grupo no se dissipe. Insistem e acreditam na possibilidade de colaborar com os trabalhadores de sade e com as modificaes das organizaes de trabalho da instituio. Foi pegando carona nesse movimento que construmos, junto ao Comit, estratgias para que, com eles, pudssemos superar os desafios experimentados ao longo de sua existncia. A primeira ao construda foi a organizao de um evento que apresentasse o Comit de Sade do Trabalhador e suas linhas de ao para os demais trabalhadores do hospital. Tal estratgia, e a prpria preparao do evento, permitiu a entrada de outros trabalhadores de sade no Comit, reconfigurando a dinmica grupal estabelecida at ento. Em meio a idas e vindas, vamos que a construo de um comum tarefa rdua, e nosso apoio se efetivou no sentindo de fazer com que o grupo, ao colocar em anlise seu prprio pro-

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cesso de trabalho, pudesse construir outros atalhos. Como imprimir outro ritmo ao trabalho? Como criar outras gingas, outras cadncias? O evento de apresentao oficial do Comit de Sade do Trabalhador aconteceu com uma grande mobilizao dos trabalhadores. O diretor do hospital e outros chefes de servios participaram do evento. Alguns trabalhadores, ao fazerem pronunciamentos quanto ao sofrimento e ao adoecimento causados pelos processos de trabalho, afirmaram seus compromissos com o Comit no sentido de lutar por mudanas das condies experimentadas. Assim, alguns passos foram dados na direo de uma legitimao do trabalho realizado. O que podemos avaliar que o encontro produziu, em um grupo fragmentado e enfraquecido, um efeito de protagonismo e de fora de transformao de prticas verticalizadas. Evento esse que possibilitou a construo de atalhos, de outros percursos, de outras gingas embaladas por essa nova configurao e outras aes foram promovidas, como a realizao de uma oficina com a temtica de grupalidade e normas para a implantao de um servio de sade do trabalhador. As oficinas objetivam um processo de formao que, mais do que informar os trabalhadores sobre algumas matrias e regulamentos importantes para a instituio, visa produo de outros sujeitos e modos de trabalhar. A oficina realizada contou com a presena de um grupo diversificado de trabalhadores, alguns que j frequentavam os encontros do Comit e outros que se interessavam pelas questes da sade do trabalhador. Debatemos o sentido de grupo, e os participantes apontaram a construo de um comum como ponto importante da grupalidade, abordou-se, tambm, a idia de que a partir da construo efetiva de um grupo (colaborativo, solidrio, responsvel e resolutivo) que um servio de sade do trabalhador pode ser viabilizado. Nesse momento, o Comit se encontra com sua prpria contradio: esse grupo possui essas caractersticas que pensamos como necessrias efetivao da poltica que ele prope? Provocados por essa contradio, os profissionais lanaram luz mais uma vez s questes do prprio grupo, como a necessidade de uma nova configurao. Essa nova configurao j estava em processo de produo e poderia ser legitimada atravs de mudanas. Uma mudana significativa j estava a caminho: mostrava-se necessrio novo acordo dos membros do grupo que agora se ampliara quanto coordenao. Esta coordenao cumprira j dois anos. Os par-

ticipantes avaliaram que a oficina foi proveitosa. Espervamos seus efeitos. O encontro seguinte com o Comit foi impactante. As foras dos interesses privados, dos territrios cristalizados e do autoritarismo, muito marcantes na fala da coordenao que no estivera presente na oficina, ressoaram, surgiram como reao e como tentativa de negao dos processos de mudana em curso. A gesto participativa do grupo mostrava-se como um grande desafio. O grupo mais uma vez sucumbia a essas foras e apresentava-se oprimido, desvitalizado, sem autonomia e assujeitado. A coordenao questionava a presena da PNH junto quele Comit. Como sustentar a funo de apoio institucional diante dessa circunstncia? Preparados para retomar e pr em anlise a funo do apoio da PNH ao Comit, fomos ao prximo encontro com o grupo. Antes mesmo do incio, alguns trabalhadores sugeriram que no se tocasse nesse assunto, pois a coordenao (mais uma vez) no estaria presente, e poderamos provocar nova reao. O encontro voltou ao seu tom habitual: a insistncia em pensar os exames peridicos (sem articulao com os processos de trabalhos), queixas, alguns participantes dormiam e discutia-se burocraticamente sobre o questionrio. Lembramos da necessidade de abordar o apoio da PNH e marcamos nova reunio com a presena da coordenao. Esse ltimo encontro nos provocou a anlise da funo que o apoio institucional vem exercendo. Pensamos que essa funo acompanha os preceitos do modo de fazer da PNH que aposta no mtodo da trplice incluso e, portanto, incluso tambm dos conflitos. Sobre a questo da humanizao, a articulao entre o que fazer e o como fazer uma questo relevante2. Seguindo princpios e diretrizes que so tambm do SUS, essa poltica pblica de sade pretende se efetivar principalmente pelo modo de fazer que prope. Um mtodo que vai sendo construdo durante o caminho e que envolve a incluso de pelo menos trs vetores do cuidado: dos sujeitos (gestores, trabalhadores, usurios), dos coletivos (movimento sociais e movimentos sensveis) e dos analisadores sociais (aspectos que colocam nossa prtica em anlise, problematizando-a). Para garantir a primeira incluso apostamos no fazer roda, numa prtica de lateralizao que garanta que a comunicao se ponha a rodar. O apoio institucional, por meio do aquecimento da roda (facilitando e provocando a comunicao em grupo) provoca uma desestabilizao da forma tradicional como a comunicao vem se realizando.

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Em uma instituio podemos encontrar, comumente, dois eixos de organizao da comunicao: a comunicao entre os diferentes na instituio comunicao vertical, de obedincia; e a comunicao entre os iguais comunicao corporativa. Para uma aposta nas mudanas das prticas necessrio um terceiro eixo: o da transversalidade, eixo de uma comunicao lateralizada entre os diferentes setores e especialidades. Ou seja, o aumento do grau de abertura de comunicao nos grupos e entre os grupos. A transversalizao nos modos de se comunicar s possvel se os lugares de saber-poder forem alterados. Na prtica de confronto com a diversidade dos grupos h uma potncia de diferenciao a partir das conexes entre uma multiplicidade de modos de ser e fazer, principalmente porque esse confronto faz emergir pontos crticos que podem ser analisadores institucionais que provocam a arguio crtica do institudo. O apoio, pela incluso, revela os tensionamentos e prope que estes sejam includos na roda de comunicao. Essa uma prtica institucional que provoca a construo de um outro lugar para o grupo que no mais o de uma hierarquia vertical (que envolve disputas de poder e de autoridade) nem de uma corporao horizontal (que esteriliza as relaes). O desafio colocado a construo de um lugar de sustentao do desejo do grupo, dimenso esta que, afirma Guattari, prpria de certos grupos que ao assumirem o sentido de sua prxis podem instaurar-se como gruposujeito. Com isso o grupo-sujeito capaz de uma prtica de marcao que envolve a incluso de crises capazes de pr em causa o destino do grupo em contextos mitificados15, ele assim se posiciona em relao a sua finitude. Em oposio relativa a esse grupo-sujeito, outros grupos so determinados pelo exterior e se mantm assim de forma passiva. Por meio de mecanismos de autoconservao se protegem de maneira mgica de um no-sentido considerado exterior; assim agindo, recusam toda possibilidade de enriquecimento dialtico na alteridade do grupo15. O apoio institucional , assim, um dispositivo que faz aparecer esse emaranhado de foras que sustentam os conflitos e ao mesmo tempo dispara processos de anlise. Entendemos que faz parte do apoio a tarefa de dar emergncia aos conflitos, e tal foi o efeito das oficinas e encontros realizados, que serviram de analisadores do funcionamento grupal. Colocaram em cena o estado fragilizado do grupo e a posio que o grupo vem colocando o apoio. Rejeitando a funo deste como tutela ou como sustentao do

grupo, pensamos que nesse momento o apoio institucional, para manter sua funo/operao de anlise e crtica das formas institudas e centralizadoras dos/nos grupos, exige uma retirada, um recuo estratgico. Apostamos no recuo (que no abandono) do apoio para que o grupo possa se ver e a seus problemas e, ento, possa reconfigurar uma demanda endereada PNH, na qual o desejo do grupo possa aparecer com mais fora. Recuo que pretende favorecer ao grupo a experincia da sua prpria finitude, condio para tornar-se um grupo sujeito, grupo que tenta assumir o sentido de sua prxis.

Algumas reflexes finais


A concluso que podemos parcialmente propor para esse texto envolve uma torcida pelos efeitos da anlise do grupo. Esperamos, como apoiadoras, que a grupalidade se fortalea no Comit, mas isso no nos faz deixar de observar os desafios enfrentados nas prticas cotidianas do trabalho em sade. Em primeiro lugar, o no envolvimento dos sujeitos ocupantes dos cargos de gesto nos processos de mudana empreendidos por trabalhadores que no pertencem a esses cargos compromete a cogesto dos processos de trabalho em sade. Conclumos, ainda, que a dimenso das relaes entre sujeito individuais e coletivos que se fazem presentes de forma crucial e complexa nas diferentes instncias das prticas de produo de sade vem sendo ignorada nas diferentes prticas e pesquisas em sade, e que o exerccio da gesto compartilhada, da descentralizao, da cogesto (a dimenso pblica) da rede SUS mantm-se, tambm, por esse motivo, como promessa no concretizada. O apoio institucional praticado pela/na PNH como mtodo de interveno para a promoo da dimenso pblica do SUS, que no pode garantir essa transformao almejada, principalmente sem o envolvimento dos sujeitos atuantes nos cargos de gesto em sade, mas que, no entanto, se afirma como tecnologia relacional partindo da premissa de que a produo de sade no se faz sem a produo de sujeitos corresponsveis e autnomos nesse processo. As tramas de relaes entre os modelos autoritrios de gesto do trabalho e as possibilidades de autonomia e protagonismo nesses processos a matria de trabalho do mtodo do apoio institucional. Este mtodo prope aos apoiadores estarem no corpo a corpo desses embates, ao lado dos sujeitos coletivos, procurando fomentar condies nem sempre

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imediatamente possveis, de interveno e transformao das prticas autoritrias nas relaes do trabalho em sade. importante, ainda, concluir que esse mtodo coloca sua prpria funo em anlise, pois corre risco todo o tempo de ser cooptado pelo autoritarismo, pelo centralismo do poder em instrumentos burocrticos de saber-poder, e ter de questionar essa funo em sua durao e finitude. Os efeitos produzidos indicam que o mtodo uma estratgia potente para a interveno dos processos de trabalho no mbito das polticas pblicas de sade, uma vez que envolve e traz cena a dimenso das relaes (de saberes desejos e poderes) entre os diferentes sujeitos. Encontrar desafios e ter de lidar com a finitude dos modelos institudos no aponta uma falncia do mtodo, mas sua prpria funo sendo posta em operao. Condio para a construo de novas prticas. importante assinalar, ainda, que o apoiador persegue uma postura tica que a de aliar-se com prticas que efetivamente promovam uma transformao nos graus de autonomia e coletividade no mbito das polticas pblicas de sade, e, ao mesmo tempo, a de procurar coletivamente resistir imprimir resistncia ativa aos processos autoritrios de gesto e degradados da ateno/cuidado no SUS.

Colaboradores
MEB Barros, MMR Roza e CR Guedes participaram igualmente de todas as etapas de elaborao do artigo.

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Referncias
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Artigo apresentado em 19/06/2009 Aprovado em 23/01/2010 Verso final apresentada em 05/02/2010

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