es un endurecimiento del rgano o tejido debido a un incremento de los tejidos conjuntivos. ...

La azoospermia es un trastorno orgnico en el cual el hombre no tiene un nivel mensurable de espermatozoides en su semen. Se asocia con muy bajos niveles de fertilidad.
INTEGRACIN FUNCIONAL DEL EJE HIPOTLAMO-HIPOFISO-OVRICO. CAMBIOS ENDOCRINOS HASTA LA PUBERTAD Una vez que el ovario y los elementos hipotlamo-hipofisarios del eje gonadotropo se han desarrollado, tiene lugar, a posteriori, su integracin en un circuito neuroendocrino de regulacin muy precisa. Un elemento clave es el inicio de la expresin gonadal de los receptores de gonadotropinas, los receptores para la LH (LHR) y la FSH (FSHR). Esto posibilita la accin de las gonadotropinas sobre sus dianas celulares en el ovario y el cierre de los circuitos de retroalimentacin. Se han encontrado receptores FSHR y LHR funcionales en el ovario a partir de los das 4 y 7 respectivamente de vida posnatal. A partir del cuarto mes de VIU y hasta terminar la primera mitad de la gestacin los niveles circulantes de LH y FSH son muy elevados debido a la activacin del generador de pulsos de GnRH en ausencia de un desarrollo adecuado de los sistemas de retroalimentacin negativa. Estos sistemas de control aparecen durante la segunda mitad de la gestacin, periodo en el que los esteroides sexuales, fundamentalmente placentarios, inhiben el generador de pulsos de GnRH y por ello los niveles sricos de LH y FSH. En el momento del nacimiento la rpida eliminacin de los esteroides placentarios determina una reactivacin transitoria del generador hipotalmico de pulsos GnRH, lo que provoca intensas descargas episdicas de FSH y LH, detectables hasta el primer ao de vida (5). A partir de este momento se produce una intensa inhibicin del generador de pulsos de GnRH que se extiende a lo largo de toda la infancia y que se caracteriza por bajos niveles circulantes de esteroides sexuales y de gonadotropinas. Los mecanismos de inhibicin del sistema pulstil de GnRH durante esta etapa son probablemente mltiples e implican el refuerzo de los sistemas inhibitorios que
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operan sobre el SNC, as como un incremento muy significativo en su sensibilidad a la retroalimentacin negativa de bajos niveles de esteroides de origen ovrico. La reactivacin del generador de pulsos de GnRH se produce en los meses que preceden a la llegada de la pubertad e implica una serie de cambios. Los mecanismos neuroendocrinos son extremadamente complejos (6, 7). Otros factores tales como factores de crecimiento, catecolaminas, neuropptido Y, producto del gen DAX-1 y aminocidos activadores tambin contribuyen a la funcin reproductora normal. Si existe un fallo en cualquier eslabn de esta cadena no tendr lugar el desarrollo puberal y aparecer una situacin de infantilismo sexual. Pubertad La pubertad la podemos definir como la etapa durante la cual se alcanza la capacidad reproductora y est marcada por la maduracin de los rganos genitales, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, cambios psicolgicos y la aparicin de la primera menstruacin. Ciclo menstural Este ciclo es un conjunto de acontecimientos que culminan en la liberacin de oocitos secundarios maduros aptos para ser fertilizados. El ciclo menstrual

exige la cooperacin entre el hipotlamo, hipfisis, ovario y tero. A lo largo del mismo se producen modificaciones en el funcionamiento de estos rganos. Como consecuencia de los cambios en la secrecin de esteroides ovricos se producen tambin modificaciones en las mamas, la piel, el sistema nervioso central, el sistema cardiovascular (disminuye el colesterol srico), la insulina (antagonismo de las acciones de la insulina y la disminucin de la tolerancia a la glucosa) y el hueso (estimulando el crecimiento seo y el cierre de la epfisis) (8, 9). Por tanto, la ausencia mantenida de menstruacin conlleva un riesgo elevado de morbilidad, adems de la alteracin en la funcin reproductora. Clnica del hipogonadismo Puede variar segn el momento de aparicin y de la causa (10, 11). A veces, durante la infancia, se pueden encontrar signos que hagan pensar en la
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existencia de un hipogonadismo, como puede ser la existencia de estigmas fenotpicos turnerianos. Por el contrario, si el hipogonadismo aparece en la edad adulta, ocurrir una involucin de los caracteres sexuales secundarios, fundamentalmente amenorrea secundaria en la mujer. Clnicamente, las alteraciones hipotlamo-hipofisarias y las formas congnitas se caracterizan por infantilismo sexual, y las formas adquiridas presentan los sntomas de la causa (tumor) y con frecuencia sntomas de otros dficit hormonales hipofisarios asociados. Los hipogonadismos se incluyen dentro de los trastornos en el desarrollo de la pubertad. Se habla de pubertad retrasada (12) cuando una mujer no ha iniciado el desarrollo mamario a los 13 aos, o bien cuando, aun habindolo comenzado, ste se desarrolla incompletamente (13) (definiendo la amenorrea primaria cuando existe ausencia de menarquia a los 15 aos de edad). En trminos generales es en este contexto clnico de ausencia de desarrollo puberal y desarrollo puberal incompleto cuando se debe pensar en la posible existencia de un hipogonadismo (14). INCIDENCIA Aproximadamente el 2,5 % de los adolescentes de ambos sexos de una poblacin normal presentarn un retraso en la adquisicin de caracteres sexuales a una edad superior a dos desviaciones estndar de la media (15). Una proporcin importante de estos adolescentes presentan un retraso puberal fisiolgico que se ha definido como retardo constitucional del crecimiento y pubertad que debe ser considerado y diferenciado de aquellos pacientes con verdaderos dficit hormonales (a6). CLASIFICACIN SEGN ETIOLOGA Los hipogonadismos pueden ser congnitos y adquiridos, y stos, a su vez, permanentes o transitorios (17, 18). El retraso en la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, de la finalizacin del crecimiento y de la adquisicin de la fertilidad se debe fundamentalmente a dos causas (19). En primer lugar puede ser debido a un defecto gonadal primario con deficiente produccin de sus hormonas gonadales (estrgenos en el caso de la mujer). En segundo trmino, a una deficiente produccin de las hormonas hipotlamo-hipofisarias que regulan la activiConcepto, clasificacin y etiologa del hipogonadismo femenino 145

dad hormonal de las gnadas. En el primer caso las gonadotropinas hipofisarias FSH y LH estarn elevadas (hipogonadismo hipergonadotropo), pues les falta el feedback negativo de los esteroides sexuales, que estn disminuidos; en el segundo caso, la produccin de gonadotropinas hipofisarias estarn ausentes (hipogonadismo hipogonadotropo), hecho que no se diferencia

de una nia normal que tambin las va a tener bajas. Junto a estos dos grandes grupos sindrmicos, el asociado a sndromes malformativos y el secundario a enfermedades crnicas completan el espectro etiolgico. FALLO GONADAL PRIMARIO O HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRFICO Incluye a aquellos pacientes en los que la produccin y accin de los esteroides sexuales estan reducidas. En los primeros 4 aos de vida y a partir de los 9-10 aos, la hipfisis, al faltarle la retroalimentacin negativa de estos esteroides, aumenta la produccin de gonadotropinas. Sin embargo, la elevacin de las gonadotropinas no puede normalizar la funcin gonadal. Las causas pueden ser congnitas y adquiridas (5). Etiologa comn a ambos sexos Alteraciones congnitas del receptor de las gonadotropinas Recientemente se han clonado y mapeado los genes de los receptores de las gonadotropinas (LH-R y FSH-R) (20), estando ambos en 2p21, y se han identificado diversas mutaciones y deleciones que conducen a una disminucin de la funcin de estos receptores, independiente de las gonadotropinas (hipogonadismo hipergonadotropo); en otros casos se produce un aumento de la funcin de estos receptores. Mutaciones que ocasionan prdida de la funcin del receptor de la LH Hasta la fecha se han encontrado seis sustituciones de una base del gen del LH-R que conducen a dos mutaciones nonsense o sin sentido que ocasiona un codn de parada, y a cuatro mutaciones missense o mutaciones con error de sentido en los que cambia un aminocido en la protena. La ma146 M. Chueca Guindulain, M. Oyarzbal Irigoyen

yora son homocigotos y se considera que el trastorno es A-R. Clnicamente, existe una forma grave y una menos grave, lo que tiene relacin con la actividad del receptor. En las mujeres hay amenorrea, falta de respuesta del ovario a la LH y respuesta normal a la FSH con desarrollo folicular normal. Mutaciones que ocasionan prdida de la funcin del receptor de la FSH Son ms raras. Clnicamente las mujeres homocigotas presentan disgenesia ovrica e hipogonadismo hipergonadotropo, mientras que las mujeres heterocigotas son fenotpicamente normales. Dficit de la biosntesis y de la accin perifrica de los estrgenos Sndromes malformativos Ms de una veintena de sndromes (21) con posible o demostrado hipogonadismo hipergonadotrfico han sido descritos (sndrome de Noonan, T21, T18, sndrome de Cornelia de Lange, sndrome de Rubinstein-Taybi, sndrome de Smith-Lemli-Opitz). El sndrome de Noonan asocia muchas de las caractersticas fenotpicas del sndrome de Turner, aunque con un cariotipo normal en ambos sexos. Etiologa del sexo femenino FORMAS CONGNITAS Sndrome de Turner y variantes Es la causa mas frecuente de ausencia de desarrollo sexual debido a fallo gonadal primario (1/2500 RN) (22). Habitualmente, por el retraso de crecimiento o los estigmas propios de este sndrome, el diagnstico se hace antes de la pubertad. El 50-60 % de los casos presenta una prdida total de un cromosoma X, secundario a un fenmeno de no disyuncin meitica durante la gametogensis o durante la primera divisin celular del cigoto, constituyendo la monosomia clsica 45X. Un 20 % de pacientes tiene una anomala estructural que puede incluir:

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1. Delecin o microdelecin de un fragmento del brazo corto (46XXp-) o del brazo largo (46XXq-). 2. Cromosoma en anillo (46Xr[X]) que se produce cuando se pierden ambos extremos distales del cromosoma y la parte restante se agrupa en torno al centrmero. 3. Isocromosoma que resulta de la divisin transversal del cromosoma y la subsiguiente duplicacin del brazo corto (46XiXp) o del brazo largo (46XiXq), con prdida de las restantes partes del cromosoma. Otro 20 % de casos presenta un mosaicismo, es decir, la existencia de dos o ms lneas celulares originadas a partir de un mismo cigoto por un fenmeno de nodisyuncin mittica y en la que una de ellas tiene como mnimo una anomala de un cromosoma X (45X/46XX). Estos mosaicismos pueden encontrarse en todas las clulas del organismo o nicamente en algunos tejidos; por ello pueden pasar inadvertidos si la lnea celular estudiada no est afectada. Es importante estudiar en estos casos la presencia del fragmento del cromosoma Y, ya que ello determina un mayor riesgo de presentar gonadoblastomas. El sndrome de Turner no tiene una presentacin clnica uniforme; existe una importante variabilidad fenotpica que parece estar relacionada con la variedad cromosmica. Algunas nias tienen pocos estigmas turnerianos y la amenorrea primaria es el motivo de consulta. Un pequeo porcentaje de pacientes al llegar la pubertad tienen una funcin ovrica, aparece desarrollo mamario y menstruaciones, por lo que hay que ser cauto antes de anunciar que la pubertad no se desarrollar espontneamente. En estos casos la fertilidad es muy escasa y el embarazo, aunque posible, es desde luego excepcional. Es frecuente que la funcin ovrica sea irregular y pronto desaparezca. La disgenesia gonadal pura Es una causa ms rara de ausencia de desarrollo sexual. Son mujeres fenotpicamente normales con cariotipo 46XX o 46XY y disgenesia gonadal. Una proporcin significativa de estas pacientes presentan un inicio retrasado de la pubertad sin ser clnicamente aparentes los estigmas turnerianos y la talla es normal. En la disgenesia gonadal pura 46XY o sndrome de Swyer el fenotipo es femenino pero pueden presentarse diversos grados de hipertrofia de cltoris. stos son casos que, aunque son varones lo que nos llega a la consulta, es una nia que no hace el desarrollo puberal como una mujer, porque no lo es. El escroto agudo es un cuadro sindrmico reconocido como una urgencia urolgica en la que el paciente presenta dolor intenso de aparicin brusca con irradiacin ascendente, en la bolsa escrotal o en su contenido, y en la mayora de las ocasiones con aumento de su tamao. Se trata de un sndrome de aparicin aguda, de etiologa variable y tratamiento especfico, por lo que pueden existir diferencias clnicas dependiendo del proceso que lo genera1. En la evaluacin clnica de este sndrome es fundamental alcanzar un diagnstico correcto, ya que del mismo depender la viabilidad posterior del rgano, con la consiguiente repercusin para el paciente desde el punto de vista de la fertilidad as como de las posibles implicaciones mdico-legales

La hiperplasia es el aumento de tamao de un rgano o de un tejido, debido a que sus clulas han aumentado en nmero. Las gonadotropinas o gonadotrofinas son una serie de hormonas secretadas por la hipfisis (glndula pituitaria) que estn implicadas en la regulacin de la reproduccin en los vertebrados. Hay tres gonadotropinas: la hormona luteinizante (abreviada HL o LH), la hormona estimulante del folculo (abreviada HFE o FSH) y la gonadotropina corinica humana (abreviada GCH o HCG). En la mujer, la hormona luteinizante (LH) es la responsable de que se inicie la ovulacin. La hormona estimulante del folculo (FSH) estimula el crecimiento del folculo ovrico que contiene el vulo. La concentracin de FSH es mxima en la primera parte del ciclo menstrual, durante las primeras etapas de desarrollo del folculo. En el varn, la FSH es esencial para la espermatognesis (formacin de espermatozoides). Una de las funciones principales de la gonadotropina corinica humana (HCG) (qumicamente una glucoprotena) es administrar los factores nutricionales y estimular la produccin de cantidades necesarias de otras hormonas para el embrin. La HCG es producida por clulas trofoblsticas (del sincitiotrofoblasto) de la placenta de la mujer durante el embarazo; aumenta su concentracin en la sangre y en la orina de la mujer poco tiempo despus de la implantacin del embrin, y su presencia sirve para realizar pruebas de diagnstico de embarazo. La prueba de HCG es la base histrica y actual del diagnstico de embarazos. Tambin se utiliza para diferenciar falsos embarazos que pueden constituirse en tumores, as como para diagnosticar el cncer de prstata. En la mujer, la HCG estimula la maduracin del vulo, y en los varones la produccin de testosterona dentro de los testculos. Una de las funciones ms importantes es la de prevenir la involucin normal del cuerpo lteo al final del ciclo sexual femenino. El cuerpo lteo, adems de secretar esta hormona, secreta progesterona y estrgenos.

MIOTONIA DISTROFICA
Se denominan distrofias musculares a las enfermedades degenerativas, progresistas y hereditarias que afectan al msculo esqueltico. La nica de estas miopas que se asocia a miotona es la Distrofia Miotnica, descrita por Steinert en 1909. Es una enfermedad multisistmica de gran variabilidad fenotpica que se caracteriza por atrofia muscular, miotona, anormalidades cardacas y cambios distrficos en tejidos no musculares (1, 13). La atrofia muscular aparece generalmente en la tercera dcada de la vida y afecta principalmente al elevador del prpado, musculatura facial, mastero, esternocleidomastodeo, msculos de antebrazo, mano y pretibiales. El compromiso muscular facial asociado a ptosis palpebral, arrugas y calvicie frontales determinan una facie caracterstica en estos pacientes (1, 13). La miotona es fcilmente evocada por percusin de la eminencia tenar y de la lengua en ms del 95% de los pacientes y en la musculatura proximal de extremidades en la mitad de los casos. Puede preceder a la paresia por varios aos, no existiendo relacin directa entre miotona y distrofia (1, 13).