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O atendimento crise em sade mental: ampliando conceitos1

Sabrina Helena Ferigato2 Rosana T. Onoko Campos3 Maria Luisa G. S. Ballarin4 Universidade Estadual Campinas Resumo: Buscamos por meio deste trabalho possibilitar a conceituao, reflexo e discusso em torno do tema da crise em sade mental, com o objetivo de contextualizar o atendimento crise oferecido nos equipamentos substitutivos. Procuramos construir o entendimento da crise, no apenas como um estado de agudizao da sintomatologia psiquitrica que deve ser suprimido com a maior agilidade possvel, mas como um momento que deve ser cuidadosamente investido em seu potencial transformador e criativo. Para isso, consideramos importante a realizao de uma breve contextualizao histrica dos processos de ateno crise nas prticas psiquitricas para posteriormente potencializarmos o momento da relao atualmente estabelecida entre a equipe de sade e o usurio, entendendo este encontro como um momento extremamente significativo para o desenrolar desta mesma crise. Palavras-Chave: sade mental; crise, relao Equipe-usurio. Introduo Seguramente, podemos dizer que atualmente vivemos uma crise dos fundamentos de nossa existncia pessoal, nacional e mundial. Se olharmos a Terra como um todo, perceberemos que quase nada funciona a contento (Boff, 2002, p.13). Por isso, quando falamos em crise, no estamos nos referindo apenas a uma experincia individual e nem a um privilgio apenas de pessoas portadoras de sofrimento psquico. Podemos estar nos referindo a um contexto global, a uma circunstancia pela qual, seguramente, todos ns j passamos ou passaremos um dia. Segundo Boff (2002), o prprio nascimento pode ser considerado como um momento de crise. A criana, ao nascer passa pela crise mais aguda de sua vida (Boff, 2002, p.26): a abrupta alterao de temperatura e luminosidade, a forte presso para ser posta para fora do tero e, principalmente, o abandono existencial de um horizonte vital pequeno e aconchegante
1 Artigo

realizado como trabalho de concluso do curso de Aprimoramento em Sade Mental (FCM/UNICAMP) 2 Terapeuta Ocupacional, Mestre em Filosofia Social (PUCCAMP), com aprimoramento em Sade Mental (UNICAMP) e Docente da faculdade de Terapia Ocupacional da PUC-Campinas 3 Terapeuta Ocupacional, Dra. em Sade Mental (UNICAMP) e docente da Faculdade de Terapia Ocupacional da PUC-Campinas. 4 Terapeuta Ocupacional, Dra. em Sade Mental (UNICAMP) e docente da Faculdade de Terapia Ocupacional da PUC-Campinas. O atendimento crise em sade mental: ampliando conceitos Revista de Psicologia da UNESP, 6(1), 2007. 32

para um mundo mais vasto e com novas possibilidades de vida, enfim, toda esta transformao consiste em um momento traumtico.

Podemos dizer que no contexto em que vivemos estas situaes denominadas crise tomam uma dimenso cada vez maior: crise do capitalismo, crise da adolescncia, crise de valores, crise existencial, crise psictica! Ocasies como estas fizeram com que o irrepresentvel, a situao de crise, o momento mximo de estilhaamento de nossas representaes, retorne nos consultrios, nas instituies, no social, na realidade (Knobloch, 1998, p.15). Desta forma, quando tentamos trazer toda esta complexidade para a dimenso especfica da clnica da sade mental, deparamo-nos com diversos paradoxos que merecem uma reflexo especial. Desde o incio da reforma psiquitrica e da luta antimanicomial, podemos verificar uma considervel reformulao da assistncia em Sade Mental, que, para oferecer um tratamento no asilar/hospitalocntrico e tambm no excludente, tem investido significantemente nos servios de ateno crise, dentre eles os CAPS (Centros de Ateno Psicossocial), NAPS (Ncleos de Ateno Psicossocial) e CERSAMs (Centros de referncia de Sade Mental). Porm, qual exatamente a abrangncia, a funo ou o campo de atuao do atendimento crise no emaranhado da rede assistencial? Segundo Moebus e Fernandes (s.d), a resposta deriva da prpria concepo de crise assumida na prxis de cada servio em particular. Cabe, portanto, investigar quais so as possveis e diferentes concepes de crise historicamente produzidas e utilizadas atualmente. Assim, os objetivos deste trabalho esto centrados na conceituao da dinmica da crise e toda complexidade que a envolve: as suas diferentes definies, suas principais caractersticas, a experincia que este momento proporciona ao portador de sofrimento psquico, bem como a atuao do profissional de sade que lida com a crise em seu dia-adia de trabalho. Propomos, ento, uma jornada que se destina a oferecer a esses profissionais a possibilidade de conhecer um novo tipo de abordagem das situaes de emergncias psiquitricas, para alm dos tradicionais tratamentos psiquitricos, clnicos ou farmacolgicos (Sterian, 2000. p.9). A construo histrica da crise em Psiquiatria Segundo Moebus e Fernandes (s.d), a palavra crise em sua origem grega (krisis) caracteriza um estado no qual uma deciso tem que ser tomada. A origem filosfica da palavra tambm extremamente rica e encerra o sentido originrio da crise. Como nos aponta Boff (2002), a palavra snscrita para crise kri ou kir e significa desembaraar, purificar. O portugus conservou ainda a palavra crisol, elemento qumico que purifica o ouro das gangas limpando-o dos elementos que se fixaram no metal pelo seu processo vital ou histrico e, ao longo do tempo, tomaram conta de seu cerne a ponto de comprometerem sua substancia em si. Assim, podemos dizer que originalmente a palavra crise est carregada de elementos

que trazem um amplo sentido, o de separao, mudana, desequilbrio transitrio, com possvel ocasio de crescimento.
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Todos estes sentidos nos conduzem a um importante paradoxo: Por que, em psiquiatria, o sentido de crise adquiriu um aspecto sempre negativo ao longo da histria? Um processo prejudicial e que deve sempre ser suprimido o mais rpido possvel? Moebus e Fernandes (s.d) aponta que, neste campo, a introduo do termo crise pode ser atribuda a Erich Lindernanns que, em 1944, traz a luz uma teoria da crise que abordava as conseqncias psicolgicas causadas nos seres humanos aps tragdias ou catstrofes, ou seja, uma concepo que atribui o adoecer psquico quase que inteiramente a causas externas ou sociais. Tal causalidade aos poucos amplia seu raio de insero e inclui tambm as inmeras situaes estressantes da vida cotidiana, como entrar na escola, perder um emprego, divorciar-se, etc. Este contexto, aps a criao dos servios especializados na ateno crise, transforma toda a sociedade civil em populao de risco deste adoecimento psquico. Posteriormente, em oposio a este cenrio, criou-se uma srie de condutas e estratgias sociais de preveno a este eminente risco, e o momento da crise passa a ser encarado, ento, como uma agudizao da sintomatologia psiquitrica. Da mesma forma, Foucault (2004) nos mostra em A histria da loucura, como o conceito de loucura e, conseqentemente, o conceito de crise foram, so e sempre sero, histrica e culturalmente construdos de acordo com a contingncia social do contexto em que se vive; apontando que ao longo dos ltimos sculos, o que hoje denominamos crise psictica, j foi entendido como manifestao de sabedoria, de possesso demonaca, bruxaria, de subverso da ordem social e, por fim, como doena (a partir do sculo XVIII). Paralelamente a isto, podemos observar que as formas de abordagem destas situaes tambm foram sendo transformadas exorcismo, fogueira, confinamento, tratamento moral, eletro-choque, contenso fsica e/ou medicamentosa, at aquilo que oferecemos atualmente como recurso de tratamento. Seguramente, como j dissemos anteriormente, o que podemos apontar como caracterstica comum a estes diferentes momentos que a crise adquiriu um aspecto negativo aos nossos olhos. Esta anlise nos faz confirmar a idia de que neste momento de mudana assistencial em sade mental, encontra-se tambm a renovao das mentalidades, por isso, propomos uma ampliao do entendimento desta manifestao, hoje denominada crise. A crise no circuito da Sade Mental: ampliando conceitos Como pudemos demonstrar anteriormente, a palavra crise pode nos remeter a aspectos sociais, histricos, familiares e pessoais. Porm, mesmo quando tentamos especificar a crise, dentro do prprio campo especfico da sade mental, encontramos diferentes teorias sobre a caracterizao deste episdio: por exemplo, psicanlise e psiquiatria no falam a mesma

lngua quando se referem crise. No h uma perspectiva uniforme do que seja um momento de surto, isto , teremos uma variedade de subgrupos que usam diferentes critrios para determinar se uma experincia pode ser ou no considerada como crise. Por esta razo consideramos importante destacar algumas destas diferenas a partir da apresentao de diferentes definies de crise.
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Durante a maior parte da histria de ateno ao portador de sofrimento psquico, principalmente o perodo da psiquiatria clssica asilar, hospitalocntrica - a crise e toda complexidade de uma existncia de sofrimento foi reduzida ao que podemos chamar de agudizao da sintomatologia psiquitrica. Podemos aqui citar uma srie de sintomas j catalogados como caractersticos: delrios, alucinaes visuais e auditivas, agressividade, agitao psicomotora etc. A supresso desta sintomatologia buscaria a homeostase, a partir de um modelo de adaptao e estabilizao, entendidos como positivos. O que rompe com tal homeostase e organizao , automaticamente, entendido como algo destrutivo. Caplan (1980) e colaboradores desenvolveram estudos sobre a teoria da crise, que pode ser definida como um perodo de desorganizao de um sistema aberto. A crise precipitada por uma ou mais circunstncias que, s vezes, ultrapassam a capacidade do individuo ou do sistema de manter a sua homeostase. Ela pode ser uma desestabilizao passageira ou pode permanecer prejudicando o estado de equilbrio do homem em relao ao seu corpo e ao meio ambiente. A crise pode advir de uma situao imprevisvel - doena, desemprego e morte - ou previsvel, como a adolescncia, gravidez, envelhecimento, etc. Nesta perspectiva o adoecimento entendido como uma forma de adaptao e de reao do sujeito, frente aos estmulos internos ou externos ao organismo. De acordo com Knobloch (1998), o que nos importa aqui marcar outra posio: a que pode considerar a crise tambm em seu lado positivo, buscando sua significao temporal e singular para o sujeito que a sustenta. Segundo dellAqua (1988), poderamos caracterizar como situaes de crise aquelas que respondem a pelo menos trs dos cinco parmetros arbitrariamente especificados: - Grave sintomatologia psiquitrica; - Grave ruptura no plano familiar e/ou social; - Recusa do tratamento; - Recusa obstinada de contato; - Situaes de alarme em seu contexto de vida e incapacidade pessoal de afront-las. Tais parmetros . . .identificam aquelas situaes que por alarme ou gravidade eram enviadas ao hospital psiquitrico com internao forada, alm de definidas como perigosas para o sujeito ou para os outros (DELLAQCUA, 1988, p.59). Embora as situaes descritas acima ampliem a caracterizao de crise como algo alm de sua sintomatologia, incluindo nela aspectos do contexto familiar, social e relacional de cada um, a meu ver, este conceito poderia ser enriquecido a partir de um maior aprofundamento na vivncia subjetiva da crise e sua singularidade para o sujeito que a vivencia concretamente. Muitos autores de orientao psicanaltica relacionam o conceito de crise ao conceito

de trauma5.
2A

noo de trauma foi tomada da medicina por Freud, para designar uma vivncia que traz um grande aumento da excitao da vida psquica em um curto espao de tempo, tendo por caracterstica o fracasso de sua liquidao pelos meios habituais. Sabrina Helena Ferigato, Rosana T. Onoko Campos e Maria Luisa G. S. Ballarin Revista de Psicologia da UNESP, 6(1), 2007. 35

O trauma consiste em um acontecimento da crise que se define pela sua intensidade, pela incapacidade em que se acha o indivduo de lhe responder de forma adequada, pelo transtorno e pelos efeitos patognicos duradouros que provoca na organizao psquica (Laplanche & Pontalis, 1986, p.678). No mesmo sentido, Knobloch, estudiosa de Ferenczi, tambm elabora sua teoria da crise em torno do tempo do traumtico, trazendo grandes contribuies para uma nova conceituao do tema proposto. Segundo Knobloch (1998), a crise pode ser designada como uma experincia em que h algo insuportvel, no sentido literal de no haver suporte, experincia que nos habita como um abismo de perda de sentido, em que se perdem as principais ligaes. Este abismo se manifesta como um excesso de fora pulsional que rompe a capacidade de simbolizao mas, ao mesmo tempo, instaura uma eminente exigncia de ligaes at ento inexistentes. Neste sentido, podemos dizer que para a autora, a situao denominada crise a testemunha da vacilao do sistema de representao, o irrepresentvel, o inominvel. Experincia limite, no por ser uma experincia que desafia o limite, mas por extravasar o delimitado. uma experincia que traz um excesso, excesso do que insuportvel e intolervel...Ruptura em que se redistribuem, de uma maneira brutal as condies da realidade...instalando um estado indito (Knobloch, 1998, p.133). Todo este acontecimento transforma as relaes do tempo habitual, e nos introduz num outro mundo, fora do espao e do tempo vulgar. Temos claro que estamos tentando, em palavras, definir algo que, como j dissemos, no possui representao e possvel de ser constatado no plano dos sentidos e das sensaes, aos quais so submetidos os portadores de sofrimento psquico. Muitos autores tentam definir algumas destas sensaes. Para Birman (1983), a pessoa em crise encontra-se num estado mental em que no possvel apreender algo essencial, no qual a angstia provocada pelo que nos escapa to importante que ficamos com o sentimento de que a nossa prpria vida est escapando, uma experincia de perda de seus sistemas de referncia, isto , a ameaa de perda da prpria identidade. Lobosque (2001) destaca em suas observaes alguns traos comuns experincia da crise: seu carter de invaso, invaso que chega a ultrapassar o psiquismo e atingir o prprio corpo, a perda de privacidade, o estar exposto, o estar merc irrupo do estranho, onde tudo entra em processo de questionamento e suas convices fundamentais se abalam... e tudo isso em carter de imposio, tudo isso imposto ao portador de sofrimento psquico. Para a autora, toda esta vivncia escancara a reproduo de uma agonia que ocasiona uma dor incompreensvel, sem contedo de representao e por isso, inatingvel pela conscincia. No entanto, importante ressaltar que esta ausncia de representao no significa a

ausncia de sensaes e afetos, e tambm, que toda esta vivncia no caracterizada por um dficit, como acreditam a maioria das pessoas, mas sim, por uma diferena, cuja incompreensvel estranheza chama a ateno. Nos chama a ateno tambm o esquecimento por muitos profissionais da sade da potncia intrnseca ao momento de crise, da chance que este momento oferece para uma oportunidade de transformao e de desvio, pois embora toda essa vivncia de sofrimento, angstia e invaso seja uma marca importante da crise, em propores de mesmo valor podemos caracterizar seu momento de metamorfose, de sada de um lugar historicamente dado pra um outro lugar a ser simplesmente reconstrudo, por seu carter tambm indito.
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O atendimento crise: o profissional da Sade Mental e sua relao com o usurio Poderamos fazer uma relao das formas comumente utilizadas no manejo da crise psiquitrica, exemplificando-as a partir do tratamento farmacolgico, psicolgico, psiquitrico. No entanto, o que pretendemos mostrar aqui que todas essas formas de abordagem se inter-relacionam o tempo todo e possuem como pano de fundo um conflito que emerge de uma inevitvel relao de poder, mantida, segundo Foucault (2004) pelo entrelaamento de saberes, tcnicas e discursos cientficos. No entanto, embora tenhamos que admitir que determinados saberes produzem determinador poderes e vice-versa, supomos que este poder no concebido como uma propriedade, mas como estratgia de tratamento. Ou seja, esse poder, mais se exerce do que se possui, no privilgio adquirido de uma classe dominante, mas efeito de conjunto de suas posies estratgicas (Foucault, 2004, p.26). Uma vez que nos permitimos admitir que estamos envolvidos em relaes de poder no cotidiano das prticas institucionais, devemos proporcionar que a estratgia a qual nos referimos anteriormente, promova uma relao de poder que no precisa (e no deve) constituir-se como uma relao de dominao, na qual, o choque de poder coloca o usurio em uma ntida situao de perda, cristalizando em sua impossibilidade de emancipao e sufocando-o por mecanismos coercivos. De modo que o exerccio do poder no se d de forma unilateral. Para evitar que este tipo de relao patolgica acontea, podemos apontar alguns aspectos que evitariam ou pelo menos dificultariam a constituio de um tratamento pautado na prtica dominadora e/ou coerciva e, ao mesmo tempo, no adquira um carter tutelar/paternalista. Toda relao com o paciente em crise exigir uma urgncia de ao. A angstia que nos mostra um paciente diante de uma situao que ultrapassa o limiar de conteno, demanda alguma interveno de forma iminente. Por esta razo, Saraceno, Asioli e Tognoni (2001) definem a emergncia psiquitrica como um fato imprevisto que necessita de uma interveno imediata. No entanto, algumas questes se colocam e aqui se fazem pertinentes: Nem sempre a equipe e paciente esto de acordo em relao ao conceito da crise, e muitas vezes a famlia

pode tambm estar ou no de acordo com determinada interveno. O contexto sciocultural em que o indivduo est inserido pode ou no ser favorvel s estratgias de cuidado, bem como, a tica institucional, todos estes fatores tem influncia direta no tipo de abordagem da crise. Como podemos notar, a crise e seu manejo esto imersos em um conjunto de interesses afetivos e prticos contrastantes, onde o paciente e sua crise so uma parte do tratamento, e no sua totalidade (Saraceno et al., 2001, p.55). Com isso, foramo-nos a aprender as diversas formas e momentos da existncia, que sofre, dentro e fora da crise, sempre considerando seu contexto scio-culturalhistricofamiliar. Partindo deste ponto, seguramente, estaremos mais prximos daquilo que Campos (2003) denomina clnica ampliada, colocando a crise no interior de uma srie de fatores que a do algum nexo e a colocam mais prximas de nossa compreenso. Estes aspectos, j so suficientes para nos dar uma pequena dimenso da importncia da relao que ser construda entre equipe profissional e paciente, e por isso, consideramos importante apontar aspectos do manejo da crise essenciais para possibilitar uma boa conduo do momento do sujeito em crise, considerando, claro, que de forma alguma tentamos aqui estabelecer um manual ou frmulas de instruo de como lidar com a crise, uma vez que
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isso desconsideraria a subjetividade e a individualidade intrnseca de cada usurio. Buscaremos apenas promover uma reflexo, considerando aspectos didticos, sobre o manejo da crise, levantando alguns elementos que nos parecem relevantes em nossas prticas antimanicomiais, porm no so de forma alguma absolutos e nem acabados em si mesmos. A postura do profissional de sade mental Sabemos que na aplicao deste manejo existe uma linha muito tnue entre consciente e inconsciente, envolvendo tanto o terapeuta quanto o paciente. De acordo com Knobloch (1998), o profissional que realiza o atendimento crise se debrua diariamente sobre situaes que rompem o mundo representacional, e, neste caso, o terapeuta constitui-se como uma ponte entre o paciente e a realidade. Por esta razo, a postura do profissional deve ser baseada fundamentalmente na postura de suporte suportar esta condio seria afirmar a realidade do acontecimento da crise, no sentido de sustentar sua fora destrutiva para que ela encontre destinos mais criativos para o sujeito. Este suporte implica a considerao da crise como o paciente a considera, quer dizer, como fator real na expresso de Ferenczi, o carter afetivo da experincia que o sujeito afirma ter vivenciado pede que o outro reconhea isso, testemunhe esse fato e o inscreva em sua histria, ou seja, preciso que o terapeuta conceda crdito realidade do evento e ao

sofrimento embutido nele, sem necessariamente sustentar e fortalecer o delrio, por exemplo. E, embora em suas prticas Knobloch e Sterian sigam referenciais psicanalticos diferenciados, ambas consideram que nas terapias de emergncia o terapeuta deve apresentarse como uma pessoa benigna, interessada, disponvel e participante, pois assim, na medida do possvel, evita-se a instaurao de uma relao destrutiva. Assim, o profissional da sade mental, nos momentos de crise, deve funcionar para o usurio como um agente que liga, que cimenta os fragmentos do sujeito (Knobloch, 1998, p.72). A valorizao do sujeito Valorizar o sujeito em crise implica levar em considerao sua condio de ser humano, e no apenas de doente e tambm no apenas como sujeito em crise; significa respeitar seu tempo, sua individualidade e singularidade, que nem sempre vo de encontro com a expectativa da equipe. A proposio de no procurar apenas leses, falhas ou disfunes, por si s j abre um outro campo para a relao entre terapeuta e paciente (Sterian, 2000, p.53). Propomos, assim, o respeito e a valorizao do sujeito na crise, sem desconsiderar o sujeito da crise. A escuta teraputica Segundo Sterian (2000), escutar no uma tarefa fcil quanto parece. Ouvir discursos repletos de dor, angstia e sem nexo aparente, pode vir a se constituir num trabalho muito rduo, que exige de quem ouve habilidades e uma tica especfica. De acordo com a teoria psicanalista, ao falar com o profissional, o discurso do paciente adquire um novo sentido aos ouvidos de quem o discurso endereado, diferente do sentido que este mesmo discurso teria para um vizinho, amigo ou familiar. O profissional de sade
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mental, ao escutar algo que se manifesta verbalmente ou na linguagem no verbal, no d razo nem desaprovao, no emite juzo moral, apenas escuta. Este discurso pode manifestar-se atravs da fala, do fazer, do sintoma, etc. Mas para o terapeuta o que importa no so os sintomas aparentemente positivos ou negativos em si mesmos, mas o que significa para aquele que vive (Dolto, 1983, citada por Sterian, 2000); e, ao oferecer a escuta, criamos a demanda, o sujeito se dispe a se abrir e a ser ajudado. Outro fator fundamental para a escuta teraputica saber diferenciar o eu do outro, conhecer profundamente a si mesmo para evitar que as subjetividades envolvidas no processo teraputico se misturem. Escutar uma pessoa exige que se tenha em mente que, apesar de estarmos diante de um nosso semelhante, estamos sempre, tambm, diante de um diferente: um indivduo com caractersticas prprias e peculiares exclusivas (Sterian, 2000, p.53). fundamental salientar que, nem sempre, ao escutarmos o outro, teremos uma resposta

imediata para aplacar sua angstia; e se, por um lado, isso gera uma grande angstia a quem ouve, por outro lado, a nsia por uma resposta ou por um instrumento de cura, pode privar o terapeuta de escutar. Por fim, acredito ser importante acrescentar tambm que, embora muitas vezes aquilo que escutamos apresenta-se como destitudo de sentido, esta fala, este fazer ou este sintoma, tem sempre uma significao; significao esta, muitas vezes captada pelo contedo do delrio ou da alucinao, por exemplo. De acordo com Birman (1983), ao colocarmos este contedo em anlise, seu sentido pode ser restaurado, e fica restabelecida a possibilidade de se encontrar uma soluo para o conflito que est na base da crise. A corporeidade do sujeito em crise Durante longos anos da ateno sade mental, os pacientes portadores de sofrimento psquico foram tratados como se no fossem possuidores de um corpo que sente, e tiveram suas mentes dissociadas deste mesmo corpo, s vezes por eles mesmos e muitas vezes pelos prprios profissionais da sade. Parte deste cenrio ainda se mantm. Em muitos equipamentos de sade, pacientes com o carimbo de pacientes psiquitricos no possuem permisso para apresentarem problemticas clnicas de qualquer outra ordem que no s doenas da mente; talvez, por isso, a investigao orgnica de um diagnstico psiquitrico muitas vezes negligenciada, e inmeros pacientes passam anos a fio no circuito psiquitrico, mesmo que na realidade apresentem distrbios na tireide, doenas infecciosas, tumores cerebrais, entre outros, que em sua evoluo, podem desencadear sintomas psicticos. Da mesma forma, o inverso tambm acontece com freqncia, ou seja, crises intensas de angstia podem precipitar a formao de alergias, cegueiras, gastrites, paralisias, parestesias e outros tipos de descompensaes fsicas, que do sinais do agravamento do quadro de sofrimento; e com exceo dos casos mais graves ou mais aparentes, na maioria das vezes, estes pacientes, ao darem entrada nos Prontos Socorros so imediatamente remetidos apenas s enfermarias psiquitricas. Alm das queixas fsicas cientificamente compreendidas pela medicina, nas psicoses e principalmente nas situaes de crise, tambm aparecem freqentes queixas de manifestaes corporais de uma outra ordem: sensao de desmembramento, ausncia de rgos, transformaes no corpo, alteraes sinestsicas e perda da prpria dimenso dos
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limites corporais. Estas manifestaes devem ser percebidas pela equipe e cuidadas para que no adquiram um grau de sofrimento para o sujeito maior do que sua existncia j lhe proporciona. Knobloch (1998) concorda com Ferenczi em sua teoria de que o corpo possui memria: as lembranas permanecem imobilizadas no corpo e somente a, que elas podem ser

despertadas (p.268). Esta posio implica em uma nova forma de pensar o teraputico, as converses histricas e as vivncias corporais dos pacientes em crise, que deixam de representar encenaes ou puramente alteraes da percepo e passam a constituir-se como o que seria falar em atos, se referindo a uma dimenso agida, que seria a dimenso corprea (Knobloch, 1998, p.67); como se o corpo adquirisse uma autonomia prpria se tornando o lugar do psquico, expressando a multiplicidade de estados afetivos no representveis verbalmente. Por isso, a importncia de vivencias de expresso corporal e do cuidado que se deve ter a cada interveno direta na corporeidade do sujeito em crise, seja na administrao medicamentosa, nos cuidados da higiene, no toque ao falar ou em atividades especficas como massagens, relaxamentos, etc. O auxlio psicofarmacolgico Mencionamos at agora aspectos importantes da clnica de ateno crise do sujeito em sofrimento psquico, aspectos estes, relacionados principalmente dinmica da relao estabelecida entre profissional e paciente. No entanto, toda esta abordagem na sade mental sofreu considervel modificao aps a introduo dos psicofrmacos como mais um importante vis do tratamento. O efeito farmacolgico uma modificao comprovvel que um medicamento produz no organismo humano, em um ou mais de seus rgos. Esta atividade pode expressar-se no nvel bioqumico ou funcional e est nitidamente relacionada com a administrao do medicamento (Saraceno et al., 2001, p.35). Os diferentes medicamentos, de acordo com o mesmo autor, possuem uma eficcia teraputica6 que pode ser classificada como sintomtica, curativa ou preventiva. Em psiquiatria mais comum o uso de medicamento com eficcia teraputica sintomtica, ou seja, quando o objetivo da interveno o de controlar ou suprimir uma expresso do problema do paciente que nociva ou demasiado incmoda para ele, ou que impea uma comunicao que se acredita teis entre o paciente, seu ambiente e o meio assistencial (Saraceno et al., 2001, p.36). No entanto, na Sade Mental, alm da reduo sintomatolgica, a medicao tem o papel de no modificar, por si prpria, o curso natural do problema do paciente, mas de estabelecer condio de relao diferente entre o paciente e seu problema, entre paciente e equipe, paciente e meio ambiente. Por esta razo, para Saraceno et al. (2001), cada deciso de uma interveno farmacolgica deve estar includa dentro de uma estratgia geral que tem em seu centro o projeto teraputico singular do usurio e no a simples eliminao dos sintomas. Caso contrrio, da mesma forma que os psicotrpicos podem representar um importante meio de trabalho e de comunicao dentro e fora da instituio, facilitando a relao entre o paciente e
3 Segundo Saraceno (2001) a eficcia teraputica, em psicofarmacologia, a capacidade de uma substncia produzir uma modificao til ou positiva no curso de uma enfermidade. O atendimento crise em sade mental: ampliando conceitos Revista de Psicologia da UNESP, 6(1), 2007. 40

a vida, quando mal administrado, podem tambm representar o maior obstculo desta mesma

relao. A Utilizao dos recursos Institucionais Para o atendimento crise so necessrios alguns aspectos bsicos da infraestrutura institucional. Entre eles, podemos citar: Recursos financeiros e materiais que disponibilizem o funcionamento adequado de um servio 24 horas. Condies arquitetnicas antimanicomiais, diferentes das do panptico das instituies totais. Um ambiente humanizado, porm que seja cuidado para que evite situaes de risco como, janelas e/ou sacadas desprotegidas com relao altura e que oferecem perigo, vidros em abundncia, longas escadas. Enfim, um espao que oferea condies favorveis de segurana aos usurios e trabalhadores. Criao e manuteno de leitos para a retaguarda noturna (leitos-noite ou leitos-crise, em nmero prximo de oito) para pacientes descompensados ou nas situaes de crise j descritas anteriormente. A Retaguarda noturna nos prprios equipamentos substitutivos 24 horas evitariam o mximo possvel utilizao de leitos nas enfermarias psiquitricas ou internaes nos hospitais psiquitricos, garantindo assim, que o sujeito em crise seja cuidado pelas mesmas pessoas que esto no seu convvio, fora da crise, em contextos menos traumticos, oferecendo assim, maior segurana e tranqilidade ao usurio e maior legitimidade ao tratamento de ateno crise. Recursos humanos: Para um atendimento adequado ao sujeito em crise, necessitaramos de uma equipe interdisciplinar constituda, no mnimo, por psiquiatras, enfermeiros e auxiliares/tcnicos de enfermagem, psiclogos, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais, alm da equipe de suporte. (administrativo, limpeza e segurana). importante que estes profissionais sejam capacitados e treinados para exercerem esta funo, uma vez que j foi apontado a complexidade que ela envolve. Alm disso, trabalhar em equipe nem sempre to simples quanto parece. preciso, fundamentalmente, descentrar espaos, termo de Lobosque (2001), que significa desmistificarmos a cultura do lugar central do mdico na articulao do tratamento do usurio, pois como vimos, na crise e em todo tratamento, as necessidades do paciente deixam de ser endereadas de forma especfica ao psiquiatra e passam a ser trabalhada por toda equipe interdisciplinar. Consideramos tambm importante ter em mente que a eficcia da interveno teraputica est estreitamente correlacionada organizao do trabalho da equipe, e para que este parmetro no se coloque como desfavorvel ao tratamento, Saraceno (2001) aponta algumas caractersticas de uma equipe integrada e automaticamente favorvel transformao positiva do sujeito em crise ou fora da crise: - Comunicao clara e no contraditria; - Distribuio de poder; - Importncia dos conhecimentos, da afetividade e da responsabilidade; - Discusso e planejamento do trabalho;
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- Socializao dos conhecimentos;

- Autocrtica e avaliao peridica. importante salientar que a integrao da equipe deve ser interna entre os membros da equipe e externa entre a equipe e a comunidade. Entretanto, embora sejam essenciais estes apontamentos dados por Saraceno como importantes para a formao de uma equipe integrada, sabemos que em nossa prtica cotidiana estes aspectos no poderiam ser seguidos como uma cartilha simples, em decorrncia dos inmeros atravessamentos subjetivos que perpassam a organizao do trabalho. Neste sentido, entra em cena o papel da gesto em seus aspectos tcnicos, quilo que Campos (2003), em Sade Paidia, defende como sendo o oferecimento de arranjos e dispositivos que proporcionariam a transformao da lgica instituda. Entre os possveis arranjos, a autora cita a instaurao de matriciamentos, equipes de referncia e o colegiado gestor como possibilitadores da explorao da governabilidade e da autonomia das equipes... fundamental e fundante de sua grupalidade (Campos, 2003, p. 124). Como dispositivos so citados cursos, oficinas, supervises, treinamentos, assemblias etc., que visariam subverter as linhas de poder institudas. Ainda em relao integrao da equipe importante realizarmos uma considerao a respeito das diferenas existentes entre os membros da equipe, diferenas que podem ser tericas, pessoais e de diversas outras ordens. Sejam quais forem, levam-nos a questionar sobre a importncia de se suportar essas diferenas, uma vez que justamente isso que nos fornece instrumentos para lidar com diversos usurios que tambm so diferentes entre si e diferentes de ns. o que Oury (1991) chama de Polifonia da equipe, que proporciona, inclusive, complementaridades inconscientes, entre trabalhadores e pacientes pois sabemos que ai existe uma ressonncia, uma espcie de adequao entre a potencialidade manifesta do companheiro de trabalho e a particularidade do sujeito que se apresenta (Oury, 1991, p.47). Ou seja, um membro da equipe que para os outros integrantes pode parecer absolutamente inadequado ( claro que com certos limites), para alguns usurios este sujeito pode, exatamente por suas caractersticas particulares, acolher uma determinada existncia psictica melhor do ponto de vista do usurio do que outros poderiam faz-lo. Espaos de interlocuo tambm so essenciais, pois qualquer instituio que lide com sofrimento psquico de alta complexidade exige a disponibilidade institucional de espaos de interlocuo entre os membros da equipe, espaos onde os profissionais podem se comunicar, trocar experincias e saberes, discutir casos, serem cuidados e cuidar uns dos outros. Podemos citar como exemplos destes espaos as passagens de planto, as reunies de equipe e miniequipe, as supervises clnico-institucionais e os espaos de convivncia, fundamentais para a constituio da unidade dos membros da equipe e, principalmente, para os profissionais

conseguirem lidar com o sentimento de mal-estar com o qual, muitas vezes, a clnica da crise nos depara. Segundo Knobloch (1998), a clnica da crise sempre uma clnica do mal estar, no sentido em que entrar no traumtico possibilitar o encontro com este lugar estranho e ao mesmo tempo familiar. Mal-estar que se d por diversos aspectos: pelos freqentes paradoxos que a loucura e sua relao com a sociedade nos impem, pela constante mobilizao das pulses de morte ou pelos limites da tcnica com o qual nos deparamos no cotidiano da clnica.
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Em relao a este aspecto, Foucault (2000) nos mostra o tempo todo que estamos em contato com campos de foras ao mesmo tempo materiais e misteriosamente invisveis, uma experincia de transformao na qual o distanciamento que separa a conscincia do profissional e do usurio em crise, no medida pela distncia que separa o conhecimento da doena e sua ignorncia. O usurio, por mais lcido que esteja, no tem sobre seu mal a mesma perspectiva do mdico, por exemplo, pois ele no ocupa este distanciamento especulativo que lhe permita apreender a doena como um processo objetivo desenrolando-se nele, sem ele. E neste momento, deparamos-nos com o limite da tcnica, pois, de fato, o processo de adoecer e a maneira pela qual um sujeito aceita ou recusa sua doena e o modo como a interpreta, constitui uma das dimenses essenciais da existncia deste sujeito, dimenso com a qual, na maioria das vezes, no aprendemos a lidar nas academias. Por isso, os espaos de interlocuo - onde tenses como estas podem extravasar e ser compartilhadas, onde haja uma ateno direcionada subjetividade dos operadores mostram-se como fundamentais para a construo de um ambiente saudvel de trabalho, bem como para ampliar as possibilidades de um bom tratamento para os usurios inseridos nestas instituies. Por fim, consideramos fundamental que todo este trabalho no seja feito pela instituio de sade mental (o CAPS, por exemplo) isoladamente. imprescindvel para o tratamento do sujeito, a criao de uma rede de suporte tambm extra CAPS. Esta rede pode ser constituda tanto no aspecto ainda tradicional da sade como a articulao da assistncia ao paciente com os Centros de Sade (quando fora da crise), Prontos-Socorros e SAMU, quando necessrio; como tambm no aspecto intersetorial, com a criao e manuteno da articulao de diferentes secretarias: sade, esportes, Cultura, Assistncia Social, etc... e ainda o fortalecimento de seus laos afetivos e sociais, incluindo a famlia, amigos, comunidade e com seu prprio territrio, pois nos momentos, dentro ou fora da crise, estes laos no podem ser interrompidos, a no ser em casos pontuais de extrema gravidade e necessidade. Afinal, de acordo com Dell Acqua (1998) a crise se desenvolve no mbito coletivo e o usurio deve poder atravess-la conservando, na medida do possvel, sua continuidade

existencial e histrica, garantindo a ele a manuteno dos vnculos com seu ambiente, pessoas significativas em sua vida e pela formao de novos vnculos no prprio servio. Concluso Tentamos, por meio deste trabalho, contribuir para a discusso da melhor forma de realizarmos o atendimento crise em sade mental. Para isso, consideramos importante apresentar as diferentes definies de crise construdas na contemporaneidade, sem desconsiderar o processo histrico pelo qual estes conceitos foram submetidos para atingirem os significados que possuem hoje no contexto da sade mental. Como podemos verificar, as formas de tratamento do que hoje denominamos crise tambm se alteram durante a histria da humanidade, e hoje tem uma profunda ligao com a teraputica estabelecida entre equipe de sade e o prprio usurio, bem como o usurio e a instituio na qual est inserido, considerando tambm seu territrio, seus vnculos scioafetivos e a subjetividade dos prprios operadores.
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A forma com que estas relaes se constituiro e a filosofia do atendimento crise que propomos visam desmistificar este momento como uma situao ruim que deve ser bloqueada e controlada com a maior rapidez possvel; ao contrrio, tentamos mostrar que as crises pertencem vida: no so algo que deva ser deplorado e evitado, mas explorado, assumido, acolhido, exaurido em seu valor enriquecedor para novas formas de vida (Boff, 2002, p.26). Esta nova forma de relao com o indito, com o estranho e inusitado, permite-nos perceber que o sujeito, ainda que em crise, capaz de manifestar afeto, criatividade, expresso e desejos; que o universo da crise no apenas um corte arbitrrio na sua histria, nem o estado ltimo no qual culmina seu devir, pois, . . . se a finalidade de uma interveno for s a de tirar o sujeito da crise estaramos lhe tirando a oportunidade que a ele se abre (de subjetivao, de transformao). E ao simplesmente calarmos o agudo, perderamos esse tempo do acontecimento pela sua reintroduo precoce no tempo cronolgico, o que poderia acarretar um favorecimento da cronificao e nos transformarmos em cmplices de sua manuteno (Knobloch, 1998, p.145). Em outras palavras, o que propomos a criao de uma nova tica para o atendimento crise, pela qual precisamos nos questionar, o tempo todo, a quem de fato estamos atendendo: se estamos contribuindo para que o sujeito, num estado de profundo sofrimento, possa causar um desvio em sua vida ou se estamos respondendo aos iderios sociais de ordem, aos conceitos ortodoxos de sade e aos prottipos de normalidade. Ferigato, S. H., Campos, R. T. O., & Ballarin, M. L. G. S. (2007). The attendance the crisis in Mental Health: Extending Concepts. Revista de Psicologia da UNESP, 6(1), 31-44. Abstract: We search with this work to make possible the conceptualization reflection and discussion around the subject of the crisis, not only as a state of sharpening of

the psychiatric symptom that should have to be suppressed with the fasted possible agility, but as a moment that must be carefully invested in its transforming and creative potential. For this, we consider important the accomplishment of one brief historical context insertion of the processes of attention to the crisis in the psychiatric practices so later we could power up the moment of the relation currently established between the health team and the user, understanding this meeting as an extremely significant moment it to the unwinding of this crisis. Keywords: mental health, crisis, relation team-user.
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