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PROTOCOLO DE ASSISTNCIA AO CICLO GRAVDICO-PUERPERAL DE BAIXO RISCO

Prembulo Com o objetivo de uniformizar a assistncia obsttrica no municpio de Altinpolis, apresentamos esta proposta de protocolo. O exposto a seguir consiste em sugesto para seguimento de gestantes de baixo risco, sendo baseado nas orientaes do Ministrio da Sade e no conhecimento cientfico atual. Como todo protocolo, deve ser utilizado de forma consciente, no esquecendo as particularidades de cada gestante.

Diagnstico de Gravidez O diagnstico de gravidez pode ser feito por qualquer mdico. Em caso de suspeita de gravidez, examinar a paciente em busca de sinais clnicos (especialmente aumento uterino e batimentos crdio-fetais). Na ausncia de sinais clnicos de certeza de gravidez, solicitar exame laboratorial para confirmao. Atentar para a baixa sensibilidade de alguns mtodos laboratoriais em gestaes iniciais. Confirmada a gestao, encaminhar a paciente para realizao de prnatal.

Consultas de Rotina As consultas pr-natais devem ser iniciadas assim que diagnosticada a gravidez. Tais consultas devem ser mensais at a 32 semana, quinzenais at a 36 semana e semanais at a 41 semana, quando dever ento ser programada a resoluo da gestao. obrigatrio em todas as consultas de pr-natal, alm do exame clnico habitual, aferir e registrar: Presso Arterial Peso Corpreo Altura Uterina Freqncia Cardaca Fetal (a partir da 16 semana) Presena de Movimentao Somtica Fetal (a partir da 28 semana)

Registrar em pronturio e no Carto da Gestante todos os dados aferidos, alm dos resultados dos exames laboratoriais relacionados a seguir, de forma legvel e com data de realizao. A gestante deve ser orientada em relao gravidez, parto e puerprio. As dvidas devem ser sempre esclarecidas de forma adequada compreenso de cada paciente e os seguintes tpicos devem ser abordados rotineiramente: Adaptaes fisiolgicas da gestante gravidez Alimentao e atividades fsicas Atividade sexual Restrio no uso de medicamentos Durao da gravidez Cuidados com as mamas, importncia e tcnica de aleitamento natural Sinais e sintomas de alerta Sinais e sintomas de trabalho de parto Caractersticas fisiolgicas do parto normal

Suplementao Alimentar Prescrever cido Flico 1 mg e Ferro Elementar 40 mg por dia, desde o diagnstico de gravidez. A suplementao de cido Flico pode ser interrompida aps o primeiro trimestre, exceto nos casos de anemia ou usurias de medicamentos que interferem com o metabolismo do mesmo (anticonvulsivantes, antibiticos e quimioterpicos).

Vacinao Solicitar a carteira de vacinao logo na primeira consulta. Verificar a vacinao, com especial ateno ao Toxide Tetnico. Gestantes com esquema vacinal completo (trs doses), com ltima dose at cinco anos antes da data prevista do parto no necessitam reforo. Gestantes com esquema completo mais de cinco anos antes da data provvel do parto ou somente com duas doses devero receber reforo na 32 semana. Gestantes com esquema vacinal incompleto devem ser novamente vacinadas, o mais precocemente possvel, com trs doses com intervalo mnimo de 60 dias.

Exames Laboratoriais Devem ser solicitados os seguintes exames laboratoriais logo que for diagnosticada como certa a gravidez: hemograma, glicemia de jejum, VDRL, anti-HIV, HBsAg, tipo sangneo, coombs indireto, toxoplasmose (IgG e IgM), urina rotina e parasitolgico de fezes. Na 28 semana devem ser repetidos VDRL, anti-HIV, HbsAg e urina rotina. Deve tambm ser realizado Teste Oral de Tolerncia Glicose (simplificado, com carga de 75 gramas e dosagem aps duas horas). Nas pacientes com Fator Rh negativo, deve ser solicitado coombs indireto trimestralmente. Pacientes no imunes Toxoplasmose devem ter a sorologia especfica repetida com 28 semana.

Colpocitologia Onctica Toda mulher em idade frtil deve ter realizar exame ginecolgico (especular e toque vaginal) anualmente, com coleta de esfregao de Papanicolaou para rastreamento de cncer cervical uterino. Mulheres assintomticas com dois ou mais exames anuais subseqentes normais (classe I ou II da antiga classificao de Papanicolaou) podem colher esfregaos a cada trs anos, mas ainda assim devem ser submetidas ao exame clnico ginecolgico anual. O ciclo gravdico puerperal no o melhor momento para a realizao de colpocitologia onctica, por diminuir sua sensibilidade na deteco do cncer de colo de tero, mas pode representar o primeiro contato da mulher com o servio de sade. Nesses casos, a colpocitologia onctica deve ser realizada, independente da idade gestacional, com coleta dupla (a amostra endocervical no deve ser colhida).

Ultrassonografias Com a finalidade de confirmar a idade gestacional e verificar com maior acurcia o nmero de fetos, a primeira ultrassonografia deve ser realizada precocemente, sendo solicitada na primeira consulta de pr-natal. Se possvel, procurar agendar a primeira ultrassonografia entre 11 semanas e 13 semanas mais seis dias, permitindo a medida da Translucncia Nucal. Posteriormente, dever ser realizada ultrassonografia entre 24 e 28 semana, para verificar o desenvolvimento e a formao fetal.

No h necessidade de solicitar mais do que duas ultrassonografias de rotina em gestantes de baixo risco, sendo que o desenvolvimento fetal facilmente acompanhado atravs

da mensurao correta da altura uterina, da ausculta dos batimentos cardacos fetais e da percepo dos movimentos somticos fetais.

Resoluo da Gravidez O parto normal constitui resoluo preferencial para todas as gestaes de baixo risco. Deve-se aguardar o incio espontneo do trabalho de parto at a 41 semana completa. Nos casos em que no houver incio espontneo, programar internao para induo do trabalho de parto at 41 semanas e seis dias. O parto operatrio via alta dever ser reservado para os casos de impossibilidade da via baixa ou risco materno-fetal elevado. So indicaes de parto cesariano, dentre outras: Duas ou mais cesreas anteriores Cesrea recente (menos de dois anos) Cirurgia prvia em parede uterina Apresentao plvica ou acromial Apresentaes ceflicas defletidas de segundo (naso) e terceiro (mento) graus

Vale lembrar que o parto normal possvel e preferencial nos seguintes casos, salvo se condio diversa indicar necessidade de cesrea: Nuliparidade Cesrea nica anterior h mais de dois anos Hipertenso Gestacional Diabetes Mellitus Gestantes de qualquer idade Gestantes de qualquer peso corporal Amniorrexe Prematura Ps-Datismo Placenta Prvia Marginal (ou placenta baixa) Circular de Cordo Umbilical

Puerprio

A alta dever ocorrer o mais precocemente possvel, assim que as condies clnicas da purpera e do recm-nascido permitirem. Na ocasio da alta, a purpera dever ser orientada em relao aos cuidados com higiene e com eventual inciso cirrgica, alm do estmulo ao aleitamento materno e aos sinais de alerta (especialmente hemorragia, dor e febre). Deve ser agendada consulta puerperal entre 30 e 40 dias aps o parto, quando dever ser reforada a importncia do aleitamento materno e oferecido mtodo contraceptivo.

Altinpolis, 27 de junho de 2009.

Fbio Nardelli Soares


Ginecologista Obstetra - CRM 112363 / TEGO 179/06 Responsvel Tcnico pelo Hospital de Misericrdia de Altinpolis