Protocolo

de tratamento de influenza - 2011 Depois de definida pela Organizao Mundial de Sade (OMS) a fase ps-pandmica, a partir de agosto de 2010, o vrus da influenza pandmica A (H1N1) 2009 continuou a circular no mundo, com diferente intensidade em vrios pases e passou a ser considerado como mais um vrus de circulao sazonal. Com o incio da estao de influenza neste ano no Brasil, foi verificada a circulao do vrus da influenza sazonal H3N2 em concomitncia ao vrus da influenza pandmica A (H1N1) 2009 e ao da influenza B sazonal, com um aumento concomitante das notificaes de atendimentos de sndrome gripal (SG) em unidades sentinelas e de casos individuais de sndrome respiratria aguda grave (SRAG). Este documento tem o objetivo de orientar a conduta frente aos casos de SG e SRAG no pas, durante o perodo sazonal de influenza em 2011, considerando a atual abordagem teraputica garantida pelo Ministrio da Sade.

Definio de sndrome gripal No perodo de maior circulao viral, considerando as especificidades das diferentes regies do pas: Maiores de 6 meses de idade indivduo apresentando febre de incio sbito, mesmo

que referida, acompanhado de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos sintomas: cefalia, mialgia ou artralgia Menores de 6 meses de idade indivduo apresentando febre de incio sbito mesmo

que referida e sintomas respiratrios

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Definio de caso de sndrome respiratria aguda grave Indivduo de qualquer idade, que atenda definio de caso de SG e que apresente dispnia ou saturao de O2 menor 95% em ar ambiente ou sinais de desconforto respiratrio e/ou: a) Aumento da frequncia respiratria de acordo com idade, ou piora nas condies clnicas de base em cardiopatias e pneumopatias crnicas; b) Hipotenso em relao presso arterial habitual do paciente. c) Em crianas alm dos itens acima, observar tambm: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratao e inapetncia. O quadro clnico pode ou no ser acompanhado das alteraes laboratoriais e radiolgicas listadas abaixo: Alteraes laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; Radiografia de trax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presena de rea de

condensao.

Caractersticas clnicas de influenza O perodo de incubao dura de um a quatro dias. A transmissibilidade em adultos ocorre principalmente 24 horas antes do incio dos

sintomas e em at trs dias aps o final da febre. Nas crianas pode durar em mdia 10 dias e nos pacientes imunossuprimidos por mais tempo. infeco aguda febril (temperatura 37,8C) das vias areas, com a curva trmica

usualmente declinando aps o perodo de dois a trs dias e normalizando em torno do sexto dia de evoluo.

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 O aumento da temperatura corprea geralmente mais acentuado em crianas do que

em adultos. Sinais e sintomas comuns so o desenvolvimento sbito de calafrios, mal-estar,

cefalia, mialgia, dor de garganta, artralgias, prostrao, rinorria e tosse seca. Podem estar presentes diarria, vmitos, fadiga, rouquido e hiperemia conjuntival. As queixas respiratrias tornam-se mais evidentes com a progresso da doena e

mantm-se, em geral, por trs a quatro dias aps o desaparecimento da febre. A rouquido e a linfadenopatia cervical so mais comuns em crianas. A tosse, a fadiga e o mal-estar podem persistir pelo perodo de uma a duas semanas ou

at por mais de seis semanas.

Manejo clnico A evoluo usual da gripe a resoluo espontnea em sete dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas. Alguns casos podem evoluir com complicaes. So sinais de agravamento: Aparecimento de dispnia ou taquipnia ou hipoxemia; Persistncia ou aumento da febre por mais de trs dias (pode indicar pneumonite

primria pelo vrus influenza ou secundria a uma infeco bacteriana); Exacerbao de doena pulmonar obstrutiva crnica; Exacerbao de doena cardaca pr-existente;

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 Miosite comprovada por exames laboratoriais; Alterao do sensrio; Exacerbao dos sintomas gastrointestinais em crianas; Desidratao.

ALERTA: Deve ser dada ateno especial a essas alteraes quando ocorrerem em pacientes que apresentem fatores de risco para a complicao por influenza.

Quadro 1: Fatores de Risco para complicaes: crianas < 2 anos adultos 60 anos grvidas em qualquer idade gestacional, purperas at duas semanas aps o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal) indivduos com doena crnica: pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias (excluindo hipertenso arterial sistmica); nefropatias; hepatopatias; doenas hematolgicas (incluindo anemia falciforme); distrbios metablicos (incluindo diabetes mellitus); transtornos neurolgicos que podem comprometer a funo respiratria ou aumentar o risco de aspirao (disfuno cognitiva, leses medulares, epilepsia, paralisia cerebral, Sndrome de Down, atraso de desenvolvimento, AVC ou doenas neuromusculares) Imunossupresso (incluindo medicamentosa ou pelo vrus da imunodeficincia humana) Indivduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado com cido acetilsaliclico (risco de Sndrome de Reye) Populao indgena Obesidade mrbida (ndice de massa corporal 40) No indivduo com manifestaes clnicas compatveis com Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG): Realizar avaliao clnica minuciosa e iniciar, de acordo com a indicao, teraputica

imediata de suporte incluindo hidratao venosa e oxigenioterapia;

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 Recomenda-se internar o paciente e mant-lo sob monitoramento frequente, face

possibilidade de deteriorao rpida do quadro clnico; Coletar amostras de material biolgico dos pacientes com SRAG com internao

hospitalar para identificao viral at 7 dias do incio dos sintomas, de acordo com as orientaes do guia de vigilncia epidemiolgica do Ministrio da Sade (disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_vigilancia_epidemio_2010_web.pdf) Est indicada internao em terapia intensiva para pacientes que apresentarem as seguintes complicaes: Instabilidade hemodinmica persistente aps reposio volmica; Sinais e sintomas de insuficincia respiratria, incluindo hipoxemia com necessidade

de suplementao de oxignio para manter saturao arterial de oxignio acima de 90%; Evoluo para outras disfunes orgnicas (Ex: insuficincia renal aguda, insuficincia

heptica, disfuno neurolgica).

Tratamento Sndrome Gripal em pacientes sem fatores de risco Devem-se indicar medicamentos sintomticos, hidratao oral e repouso domiciliar. Para menores de 18 anos de idade contra-indicado o uso de salicilatos em casos suspeitos ou confirmados de infeco por vrus influenza, face ao risco de desenvolvimento da sndrome de Reye. Embora no esteja contemplado nas recomendaes deste protocolo, em casos excepcionais, com base no julgamento clnico, o tratamento antiviral pode ser considerado em pacientes

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 ambulatoriais sem fatores de risco, desde que o tratamento possa ser iniciado nas primeiras 48 horas do incio da doena.

Sndrome Gripal em pacientes com fatores de risco (quadro 1) Alm dos medicamentos sintomticos e da hidratao, est indicado o uso de oseltamivir de forma emprica (NO SE DEVE AGUARDAR CONFIRMAO LABORATORIAL) para todos os casos de SG que tenham fator de risco para complicaes, independente da situao vacinal. Tal indicao fundamenta-se no benefcio que a teraputica precoce proporciona na reduo da durao dos sintomas e principalmente na reduo da ocorrncia de complicaes da infeco pelos vrus da Influenza, segundo a experincia acumulada no manejo clnico de pacientes durante a pandemia de 2009, no uso do protocolo da Organizao Pan-Americana de Sade e pelas consultas referendadas pela Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO).

Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG) O oseltamivir deve ser utilizado em todos os pacientes com Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG); Para o uso de antibiticos : nos casos indicados, recomenda-se que os mdicos sigam os protocolos/consensos divulgados pela Sociedade Brasileira de Infectologia, pela Sociedade Brasileira de Pneumologia, pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira. IMPORTANTE: A coleta de material para exame deve ser feita em todo caso de SRAG, de preferncia antes do incio do tratamento com antiviral. O incio do tratamento deve ser o mais precoce possvel e a coleta de material no deve retardar seu incio. Em pacientes com

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 fatores de risco para complicaes e com SRAG, o antiviral ainda apresenta benefcios mesmo se iniciados 48 horas aps o estabelecimento das manifestaes clnicas.

Posologia

Quadro 2: Orientaes para uso de antivirais na infeco por Influenza

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Informaes adicionais Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves podem ter a

absoro oral do oseltamivir reduzida. A dose de oseltamivir para adultos de 75mg, 2 vezes ao dia, por 5 dias e atualmente

no h evidncia cientfica consistente para indicar o aumento da dose ou do tempo de utilizao do antiviral. Entretanto relatos de sries de casos sugerem possvel benefcio em casos graves ou em imunossuprimidos, com dose dobrada e prolongamento do tratamento acima de cinco dias. Para os pacientes que vomitam at uma hora aps a ingesto do medicamento, deve

ser administrada uma dose adicional. A dose deve ser ajustada no caso de insuficincia renal. Com clearence de creatinina

menor que 30ml/min a dose deve ser 75mg de 24/24h, em hemodilise a dose deve ser 30mg aps cada sesso de hemodilise e em dilise peritoneal a dose deve ser 30mg 1 vez por semana. Orientar o afastamento temporrio, de acordo com cada caso, das atividades de rotina

(trabalho, escola, etc.), avaliando o perodo de transmissibilidade da doena. O paciente deve ser orientado a retornar imediatamente ao servio de sade caso

persistam ou se agravem algumas de suas queixas nas 24 a 48 horas consecutivas ao exame clnico.

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 A indicao de zanamivir somente est autorizada em casos de impossibilidade clnica

da manuteno do uso do oseltamivir. O zanamivir contra-indicado em menores de 7 anos para tratamento, em menores de

5 anos para quimioprofilaxia e em todo paciente com doena respiratria crnica pelo risco de broncoespasmo severo. O zanamivir no pode ser administrado para paciente em ventilao mecnica porque

essa medicao pode obstruir os circuitos do ventilador.

Quimioprofilaxia O uso do oseltamivir para profilaxia est indicado nas seguintes situaes: Em profissionais de laboratrio no vacinados, que tenham manipulado amostras

clnicas de origem respiratria que contenham o vrus influenza sem o uso adequado de Equipamento de Proteo Individual (EPI); Em trabalhadores de sade no vacinados que estiveram envolvidos na realizao de

procedimentos invasivos (geradores de aerossis) ou manipulao de secrees de um caso suspeito ou confirmado de infeco por influenza, sem o uso adequado de EPI; Em indivduos com fator de risco para complicaes para influenza e no vacinados e

com exposio pacientes suspeitos de influenza nas ltimas 48 horas; OBSERVAO: Todas as pessoas submetidas quimioprofilaxia devem receber orientao para procurar assistncia mdica aos primeiros sinais de SG para avaliao de tratamento precoce com antiviral.

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Fonte: Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis - CGDT Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis DEVIT Secreataria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade Brasil Setor Comercial Sul, Quadra 4, Bloco A, Ministrio da Sade - Unidade VI, Edifcio Principal, 2 andar CEP: 70.304-000, Braslia, Distrito Federal, Brasil. E-mail: svs@saude.gov.br Pgina na Internet : http://www.saude.gov.br/svs

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