ANTIBIOTICOS BASES MICROBILOGICAS DEL USO DE ANTIMICROBIANOS Alvaro Quintana INTRODUCCION El tratamiento antibitico ha jugado un papel muy importante

en el manejo de las enfermedades infecciosas en el siglo 20. Desde el descubrimiento de la Penicilina en 1920 y su disponibilidad para el uso clnico en la dcada del 40muchos nuevos ANTIMICROBIANOS aparecen todos los aos para su uso clnico. Mientras que este gran nmero de antibiticos permiten una gran flexibilidad al mdico en el uso de estas drogas, tambin exige un mayor conocimiento y experiencia para su uso adecuado. La informacin que debe manejarse incluye lo habitual para cualquier frmaco ms conocimiento sobre el espectro de accin o actividad antibacteriana, penetracin tisular, resistencia a mecanismos bacterianos de inactivacin antibitica. Debemos tener presente que, a diferencia de otros frmacos, el efecto teraputico de los antibiticos se ejerce sobre una poblacin bacteriana que produce una infeccin en un sitio anatmico dado de un paciente y no sobre un receptor celular de este ltimo. La localizacin de la infeccin afectar la llegada del antibitico al foco de infeccioso. Toda esta informacin es difcil de manejar en el momento de establecer una indicacin frente a un paciente en particular. En general, la aparicin de nuevos antibiticos para uso clnico, si bien suele solucionar problemas teraputicos tambin generan nuevas dificultades como la emergencia de "nuevos mecanismos de resistencia". As, el uso indiscriminado de "viejos" y "nuevos "antimicrobianos lleva al desarrollo de una presin de seleccin que resulta en la emergencia de nuevos mecanismos de resistencia. Por ejemplo, el uso durante ms de 3 dcadas de la Ampicilina en el tratamiento de una gran cantidad de infecciones comunes ha llevado a que prcticamente en todo el mundo la incidencia decepas resistentes de Escherichia coli a este antibitico sea del 70% de los aislamientos. Las bacterias han demostrado tener la informacin gentica necesaria para codificar mecanismos de resistencia a los antibiticos en uso y tambin para los que no han sido introducidos para su aplicacin clnica. Adems, si no los poseen tienen la capacidad de adquirirlos por mutacin o a travs de los mecanismos de transferencia de material gentico. Esta capacidad de variacin gentica sumada a la presin de seleccin ejercida por el uso de antimicrobianos favorece la aparicin de cepas resistentes. Otro factor importante que favorece la diseminacin de la transmisin de estas cepas resistentes, es la colonizacin cruzada entre los individuos durante su hospitalizacin. El

personal de salud y todos quienes tienen contacto con el paciente son responsables de esta transmisin. Cuando se administra un antibitico a un paciente(Ej.: Ampicilina) para el tratamiento de una infeccin(Ej.: faringitis estreptocccica) el antibitico acta sobre el germen responsable de esa infeccin (Ej.:Streptococcus pyogenes) y, a la vez, sobre los grmenes de la flora normal del paciente. El efecto sobre la flora normal se traduce en la seleccin de cepas resistentes, por ejemplo, Escherichia coli resistente a Ampicilina de la flora fecal. Si este paciente est hospitalizado, al realizar sobre l cualquier maniobra (Ej.: examen fsico), nuestras manos se colonizan con su flora normal incluyendo las cepas resistentes a la Ampicilina. Si tocamos otro paciente sin lavarnos previamente las manos este nuevo paciente, aunque est en otra sala o reparticin del hospital, se colonizar con la flora del primero. Lamentablemente este segundo paciente, aunque nunca antes haya recibido antibiticos, estar en condiciones de sufrir una, por ejemplo, una infeccin urinaria por Escherichia coli resistente a la Ampicilina. Este fenmeno de colonizacin cruzada ha llevado a que los agentes bacterianos productores de infecciones adquiridas en el hospital se caractericen entre otras cosas por presentar resistencia a ms de un antibitico en forma asociada. En este captulo no trataremos de agotar la informacin sobre cada grupo o antibitico en particular sino que nos referiremos a los conceptos microbiolgicos bsicos para el uso correcto de los antimicrobianos. Estos incluyen los principales grupos de antimicrobianos y su espectro de accin, los mecanismos de accin y resistencia, los mtodos de laboratorio para su estudio y su relacin con su accin " IN VIVO". DEFINICION Y CONCEPTOS GENERALES Los antimicrobianos son sustancias qumicas producidas por microorganismos de diversas especies(bacterias, hongos, actinimicetos) capaces de detener el crecimiento (efecto bacteriosttico) o destruir (efecto bactericida) una poblacin bacteriana. Otras sustancias antibacterianas como las sulfas sonde origen sinttico y eran diferenciadas de los antibiticos mediante el nombre de quimioterpicos antiinfecciosos. La produccin industrial, que hizo posible a partir de los aos 1940 el uso teraputico de la Penicilina, ha evolucionado de manera tal que todos los antibiticos disponibles para uso clnico sean de origen sinttico o semisinttico. El conocimiento actual sobre los mecanismos de duplicacin de la clula bacteriana y sobre los mecanismos de resistencia antibitica hace esperar que cada vez ms los nuevos antimicrobianos sean sustancias puramente sintticas con gran especificidad por un sitio de accin previamente elegido y con una adecuada resistencia a la inactivacin por los mecanismos bacterianos de resistencia antibitica. De hecho, el uso de inhibidores de las betalactamasas para recuperar el efecto teraputico de una Aminopenicilina es un buen ejemplo de ello. Los antibiticos se diferencian de los desinfectantes y antispticos por el hecho de que estos en funcin de su toxicidad se usan sobre superficies inanimadas (los desinfectantes), o sobre la piel (los antispticos). Los antibiticos, en cambio, por sus caractersticas farmacocinticas

incluyendo su baja toxicidad pueden administrarse por va oral o por va parenteral (endovenosa o intramuscular). Los antibiticos se diferencian de otros frmacos debido a que no actan sobre el individuo a quien le es administrado sino sobre una poblacin bacteriana que est produciendo una infeccin. Esta poblacin bacteriana se caracteriza por tener muchas variables que pueden afectar la accin del antibitico como ser la o las especies bacterianas involucradas. Estas variables incluyen su estado metablico -pueden estar en activa replicacin o con una baja actividad metablica-; el sitio de la infeccin; parasitismo intracelular, etc. Sin embargo, cuando usamos un antibitico para tratar un paciente infectado debemos pensar no slo en la actividad que dicho antibitico ejerce sobre la poblacin bacteriana infectante sino tambin en factores que dependen del husped (ej.: estado del sistema inmune).Es as que con frecuencia vemos como pacientes neutropnicos con infecciones severas no responden al tratamiento antibitico a pesar de que el antimicrobiano usado muestra una excelente actividad en el laboratorio sobre el agente infeccioso responsable.

DEFINICIONES ANTIBIOTICO molcula natural (producido por un organismo vivo hongo o bacteria), sinttica o semisinttica capaz de inducir la muerte o la detencin del crecimiento de una poblacin bacteriana. Hoy en da no se utilizan en teraputica molculas de origen natural por lo cual no se establece ms la diferenciacin con quimioterpicos, trmino usado anteriormente para referirse a las molculas de origen sinttico como las sulfas y sus derivados. CONCENTRACION INHIBITORIA MNIMA Mnima concentracin de antibitico capaz de inhibir el crecimiento "in vitro" de una poblacin bacteriana previamente estandarizada (concentracin conocida de grmenes). CONCENTRACION BACTERICIDA MNIMA mnima concentracin de un antibitico capaz de inducir la muerte in vitro de una poblacin bacteriana previamente estandarizada. SINERGIA se refiere a la propiedad de ciertas combinaciones de Antibiticos capaces de producir un efecto bactericida superior al ejercido por cada uno de ellos por separado. ANTAGONISMO propiedad de ciertas combinaciones de antibiticos de ejercer un efecto bactericida inferior alde cada uno de ellos. SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA propiedad de una cepa bacteriana de se inhibida en su crecimiento o destruida por la accin de un antibitico. La definicin de una cepa como sensible se realiza a travs de pruebas de

laboratorio por lo cual puede no corresponderse con su comportamiento en el sitio de infeccin por separado. RESISTENCIA ANTIBIOTICA capacidad de una cepa (poblacin bacteriana) bacteriana dada de resistir a la accin de cierto antibitico. Esta capacidad est mediada por la presencia de un mecanismo de resistencia molecular como la hidrlisis enzimtica o trastornos de permeabilidad. MECANISMO DE ACCION mecanismo mediante el cual un antibitico es capaz de inhibir el crecimiento o destruir una clula bacteriana. Generalmente estos mecanismos son multifactoriales involucrando mecanismos directos del antibitico sobre un sitio de accin, activacin de enzimas autolticas y la accin del medio externo sobre la clula afectada. SITIO BLANCO DE ACCION se denomina as a la estructura molcula de la clula bacteriana sobre la cual un antibitico ejerce su principal accin. As, para los antibiticos beta-lactmicos el sitio blanco de accin son las protenas de la membrana celular que intervienen en la sntesis de la pared y se denominan PBP O PROTEINASFIJADORAS DE PENICILINA. MECANISMO DE RESISTENCIA mecanismo molecular involucrado en el comportamiento de una poblacin bacteriana resistente a la accin bactericida o bacteriosttica de un antibitico. Se reconocen tres tipos de mecanismos de resistencia: A. Hidrlisis o inactivacin enzimtica; B. Trastornos de permeabilidad; C. Modificaciones del sitio blanco de accin

CLASIFICACIN Los antibiticos pueden clasificarse de acuerdo a muchos criterios, el ms usado es su estructura molecular, como se muestra en el cuadro 1.

Sin embargo hay una serie de otros criterios usadoscon frecuencia que es importante aclarar: A.Tipo de accin antibacteriana Segn la accin pueden diferenciarse en antibiticos BACTERICIDAS YBACTERIOSTTICOS. Un antibitico bactericida es aquel capaz de producir la muerte bacteriana, mientras que el bacteriosttico solamente logra la deteccin del crecimiento bacteriano. El antibitico bacteriosttico en realidad puede alcanzar un efecto bactericida si se alcanza la concentracin adecuada, pero esta concentracin no puede alcanzarse en un individuo sin presentar efectos secundarios o debido a la cantidad de antibitico que debera administrarse no es posible alcanzarla.

De otra manera el efecto bactericida de un antibitico bacteriosttico es dependiente de la dosis. En forma caracterstica, la Concentracin Bactericida Mnima (CBM) de un antibitico bacteriosttico est alejada de la CIM, mientras que en antibitico bactericida la CBM es igual o muy cercana a la CIM(ver mtodos de estudio de la sensibilidad antibitica). B. Espectro de accin Segn el nmero de especies bacterianas sobre las cuales un antibitico tiene efecto se clasifican en antibiticos de amplio espectro o de espectro reducido. Los antibiticos de amplio espectro tienen accin sobre una gran cantidad de grmenes Gram positivos y negativos como las cefalosporinas, aminoglucsidos y quinolonas. Otros de espectro reducido actan sobre un grupo ms limitado de especias bacteriana como la Vancomicina y la Eritromicina que actan slo sobre los Gram positivos. C. Mecanismo de accin antibitica Los antibiticos pueden clasificarse de acuerdo al sitio blanco de accin que tienen y el tipo de efecto metablico que producen en la clula bacteriana. As las penicilinas y otros betalactmicos (ver ms adelante) inhiben la sntesis de la pared actuando sobre las PBP de la membrana celular. Los aminoglucsidos, macrlidos y el Cloramfenicol inhiben la sntesis proteica actuando sobre el ribosoma bacteriano. Otros, como las quinolonas, actan inhibiendo la duplicacin del DNA. (Figura 1).

PRINCIPALES GRUPOS A continuacin nos referiremos a algunos aspectos de los principales grupos, los cuales son usados con ms frecuencia en el tratamiento de infecciones en el paciente ambulatorio. Ser tarea del estudiante profundizar en los aspectos farmacocinticos de stos y otros grupos en los textos de farmacologa. Antibiticos Betalactmicos Bajo esta denominacin agrupamos a un conjunto de antibiticos de origen natural o semisinttico que se caracterizan por presentar en su estructura un anillobetalactmico (fig. 2).

Este anillo tiene la propiedad de presentar afinidadpor las enzimas que catalizan la sntesis de una estructura que es nica de la clula bacteriana: la pared celular . Esta propiedad le confiere a estos antibiticos una baja toxicidad, con un alto ndice teraputico. Se distinguen 4 grupos diferentes: las penicilinas, las cefalosporinas, los monobactmicos y los carbapenem. PENICILINAS Las penicilinas son un grupo de antibiticos de origen natural y semisintticos que contienen el ncleo de cido 6-aminopenicilnico que consiste en una anillo beta-lactmico unido a un anillo tiazolidnico. Los compuestos de origen natural son producidos por diferentes especies de Penicillum spp. Las penicilinas difieren unas de otras por sustituciones en la posicin 6del anillo donde cambios en la cadena lateral pueden inducir modificaciones en la actividad antibacteriana yen las propiedades farmacocinticas. Mecanismo de accin Su mecanismo de accin se caracteriza por su capacidad de inhibir la sntesis del peptidoglican de la pared bacteriana. Este efecto se obtiene mediante la unin del anillo BETALACTMICO a unas enzimas bacterianas (transpeptidasas) localizadas en la membrana celular. Estas enzimas se denominan PBP(del ingls"penicillin binding protein) o Protenas fijadoras de Penicilina, y son el sitio blanco de accin para las penicilinas y para todos los antibiticos betalactmicos incluyendo

las cefalosporinas. La accin de las PBP es la transpeptidacin de los puentes peptdicos que unen las cadenas de n-acetilglucosamina y ac. N-acetilmurmico del peptidoglican. Son antibiticos bactericidas y su efecto final es elresultado de tres factores: a. la inhibicin de la sntesis de la pared. b. la activacin de enzimas bacterianas autolticas capaces de destruir la pared bacteriana ya sintetizada. c. La accin del medio externo a la clula bacteriana sobre una clula con su pared bacteriana alterada por los dos mecanismos anteriores (fig. 3).

Farmacologa De acuerdo a su origen y espectro de accin pueden clasificarse en: 1. Penicilinas naturales Incluye Penicilina G y fenoximetil Penicilina o Penicilina V. La absorcin oral vara sensiblemente entre los diferentes compuestos. La Penicilina G no resiste la acidez gstrica y slo puede administrarse por va parenteral. La Penicilina V derivada de la primera puede administrarse por va oral. Las penicilinas se distribuyen bien por los diferentes compartimientos corporales incluyendo pulmn, rin, hgado, msculo, hueso. No penetran bien en el lquido cefalorraqudeo o en el parnquima prosttico, lquido ocular si no existe inflamacin. Se eliminan por el rin sin metabolizacin previa. Su espectro de accin est limitado a los grmenes Gram positivos (cuadro 2) 2. Penicilinas semisintticas incluyendo: a. Penicilinas resistentes a las penicilinasas estafilocccicas Estas, llamadas tambin penicilinas antiestafilocccicas, son activas sobre Staphylococcus spp. resistentes a la Penicilina. El primer compuesto de este grupo en ser usado fue la Meticilina la cual ha sido retirada de su uso clnico. La ms usada en nuestro medio es la Dicloxacilina.

b. Penicilinas de espectro expandido Llamadas as por su accin sobre Gram negativos. Qumicamente se distinguen tres grupos con diferente grado de actividad sobre grmenes Gram negativos. Se diferencian de la Penicilina G por tener un tamao molecular menor que les permite atravesar ms fcilmente los poros de la membrana externa de los Gram negativos. Este es un paso esencial para poder alcanzarla membrana celular donde se encuentra el sitio blanco de accin: las PBP. La ms usada como la Ampicilina ha visto limitada su accin como consecuencia del aumento de la incidencia de grmenes resistentes a este antibitico(cuadro 3).

c. Penicilinas asociadas a inhibidores de las betalactamasas Los llamados inhibidores de las betalactamasas son molculas que contienen en su estructura un anillobetalactmico. No tienen casi ninguna accin antibitica, pero presentan una gran afinidad por las betalactamasas. Estas betalactamasas son enzimas producidas por las clulas de diferentes especies bacterianas que, como su nombre lo indica, son capaces de hidrolizar el anillobetalactmico (ver mecanismos de resistencia). Estos inhibidores son conocidos como inhibidores "suicidas" debido a que una vez que se unen a la enzima la destruyen pero tambin son destruidos por esta. Hay tres en uso clnico, Acido Clavulnico. Cuadro 3: Penicilinas. Espectro de actividad Sulbactam y Tazobactam. Unidos a penicilinas de espectro expandido recuperan la actividad perdida por sta como consecuencia de la produccin de beta-lactamasas. En nuestro medio estn disponibles Acido Clavulnico unido a Amoxicilina de administracin oral, y Sulbactam unido a Ampicilina de administracin oral e intravenoso. Desde el punto de vista farmacolgico compartensus propiedades con el resto de las penicilinas.

Cefalosporinas
Son productos de origen natural derivados de productos de la fermentacin del Cephalosporium acremonium. Contienen un ncleo constituido por cido 7aminocefalospornico formado por un anillobetalactmico unido a un anilllo de dihidrotiazida. Sustituciones en las posiciones 3 y 7 modifican su actividad antibacteriana y sus propiedades farmacolgicas. (figura 2) Mecanismo de accin Como ya fue sealado al igual que las penicilinaslas cefalosporinas ejercen su efecto bactericida sobre los grmenes susceptibles mediante la unin por enlace covalente a las PBP. Estas PBP difierenestructuralmente, en su densidad y en su grado deafinidad por los diferentes antibiticos betalactmicos.As diferentes cefalosporinas presentan afinidad pordiferentes PBP. Este hecho puede determinar entreotras cosas la concentracin necesaria del antibitico