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ROTINAS NO AVC

Pr-Hospitalar e Hospitalar

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AUTORES
Dra. Soraia Ramos Cabette Fbio - Neurologista Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP Dr. Francisco Antnio Coletto - Neurologista Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP Dr. Octvio Marques Pontes Neto - Neurologista Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP Dra. Paula de Carvalho Macedo Issa Okubo - Fonoaudiloga Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP - SP Dra. Carla Heloisa Cabral Moro - Neurologista Hospital Municipal So Jos, Joinville, SC Dra. Sheila Cristina Ouriques Martins Neurologista Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RS

ORGANIZAO: Ministrio da Sade

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ROTINAS NO AVC PrPr-hospitalar e Hospitalar

ndice Protocolo de Atendimento AVC hiperagudo SAMU Fluxograma para Atendimento do Acidente Vascular Cerebral Tromblise Critrios de Incluso e Excluso Regime de Tratamento do AVCI com rtPA Controle Pressrico Tabela de Dose do rtPA/peso Cuidados Ps Tromblise Escalas NIHSS Escala de Coma de Glasgow Escala de Hunt Hess Escala de Fisher Escala de Rankin Modificada ndice de Barthel Modificado Classificaes Classificao Clnica de Bamford Classificao Etiolgica (TOAST) Investigao Etiolgica no AVCI AVCI Extenso Craniotomia Descompressiva Anticoagulao Recomendaes Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico Preditores Prognsticos Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico Diretrizes de Tratamento Escore ASPECTS Algoritmo em Suspeita de Disfagia Avaliao Fonoaudiolgica Territrios Vasculares na Tomografia de Crnio Referncias Bibliogrficas

01 02 04 05 06 07 08 09 10 18 18 18 19 20 21 22 24 26 27 29 30 31 32 33 34

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL AGUDO


Tempo zero

Chegada ao Servio de Emergncia


Sinais de AVC: incio sbito de -Perda de fora, sensibilidade -Dificuldade visual -Dificuldade de falar -Cefalia intensa sbita -Desequilbrio, tontura

Incio dos sintomas < 4 horas? Sim Sala Urgncia Protocolo AVC agudo
Mdico emergencista - Confirmar tempo dos sintomas - Acionar equipe AVC - Solicitar TC crnio sem contraste, hemograma, plaquetas, TP, KTTP, glicemia, Na, K, creatinina -Aplicar escala de AVC do NIH Enfermeira -Acionar coleta de exames -Cabeceira reta, sinais vitais (PA, MCC), HGT, ECG, 2 Abocaths, SF IV -Tratar Tax 37,5, hipoxemia, hipoglicemia ou hiperglicemia ( 160)

No

TC sem contraste conforme rotina

10 min

30 min

Neurologista - Confirmar hiptese - Revisar incio dos sintomas - Escala NIH

Sangramento Cerebral? Neurologista, radiologista


Sim Protocolo de Hemorragia Cerebral Sim No

45 min

TC com sangue? No

Critrios de excluso para tromblise?


No rtPA IV 0,9 mg/Kg, 10% bolus e o restante em 1 hora Sim

60 min

-Administrar AAS 100 a 300 mg/dia -Manejar parmetros

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TROMBLISE ENDOVENOSA
CRITRIOS DE INCLUSO PARA USO DE rtPA a) b) AVC isqumico em qualquer territrio enceflico; Possibilidade de se iniciar a infuso do rt- PA dentro de 4 horas e 30 minutos do incio dos sintomas (para isso, o horrio do incio dos sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o ltimo horrio no qual o paciente foi observado normal); Tomografia computadorizada do crnio ou ressonncia magntica sem evidncia de hemorragia; Idade superior a 18 anos.

c) d)

CRITRIOS DE EXCLUSO Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) >15s (RNI>1,5); Uso de heparina nas ltimas 48 horas com TTPa elevado; AVC isqumico ou traumatismo crnio-enceflico grave nos ltimos 3 meses; Histria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformao vascular cerebral; e) TC de crnio com hipodensidade precoce > 1/3 do territrio da ACM; f) PA sistlica 185 mmHg ou PA diastlica 110 mmHg (em 3 ocasies, com 10 minutos de intervalo) refratria ao tratamento antihipertensivo; g) Melhora rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao incio da tromblise; h) Dficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa); i) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos ltimos 14 dias; j) Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal nos ltimos 21 dias, ou histria de varizes esofagianas; k) Puno arterial em local no compressvel na ltima semana; l) Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,5), TTPa elevado, ou plaquetas <100000/mm3 ; m) Glicemia < 50 mg/dl com reverso dos sintomas aps a correo; n) Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez; o) Infarto do miocrdio recente (3 meses). p) Suspeita clnica de hemorragia subaracnide ou disseco aguda de aorta. a) b) c) d)

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REGIME DE TRATAMENTO DO AVCI AGUDO COM RTPA ENDOVENOSO


1. Transferir o paciente para a Unidade de Urgncia, Unidade de Tratamento

Intensivo ou Unidade de AVC Agudo. 2. Iniciar a infuso de rtPA EV 0,9 mg/Kg administrando 10% em bolo em 1

minuto e o restante em 1 hora. No exceder a dose mxima de 90 mg. 3. No administrar heparina, antiagregante plaquetrio ou anticoagulante oral nas

primeiras 24 horas do uso do tromboltico. 4. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e

necessidade de interveno cirrgica de urgncia. 5. Verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos durante a infuso, a cada

30 minutos nas prximas 6 horas e, aps, a cada hora at completar 24 horas. 6. Monitorizar a presso arterial com freqncia antes, durante e at 36 horas

aps o tratamento tromboltico (ver a seguir). 7. Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA e

solicitar uma TC de crnio com urgncia, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e fibrinognio. 8. Aps as 24 horas do tratamento tromboltico, o tratamento do AVC segue as

mesmas orientaes do paciente que no recebeu tromblise, isto , antiagregante plaquetrio ou anticoagulao. 9. Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas ps-tromblise

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CONTROLE DE PRESSO ARTERIAL ANTES, DURANTE E APS O USO DE TROMBOLTICO


PAS > 220mmHg ou PAD > 140mmHg PAS entre 180 220mmHg ou PAD entre 110 140mmHg Nitroprussiato Esmolol, Metoprolol ou Enalapril EV

No pr-tratamento monitore a PA a cada 15 minutos. Aps o incio da infuso monitore PA a cada 15 minutos nas duas primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora e, aps, a cada hora at completar 36 horas do incio do tratamento. Utilizar anti hipertensivo endovenoso para PA 180/105 mmHg. Monitorizar a presso a cada 15 minutos durante o tratamento com antihipertensivos. Observar hipotenso. Nitroprussiato de sdio (NIPRIDE) 1 amp = 50mg. Diluir em 250ml de SG5%. Usar de 0.5 8 g/Kg/min. Metoprolol (SELOKEN) 1 amp = 5mg = 5 ml. Aplicar 5mg EV a 1 ml/min a cada 10 min. at o mximo de 20mg. Enalapril (RENITEC) 1 amp = 5mg = 5ml. Aplicar 1 amp EV lento, se necessrio repetir a dose aps 1 hora. Nova dose s poder ser repetida aps intervalo mnimo de 6hrs.

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TABELA DE VOLUME DE RTPA POR PESO

PESO

VOLUME BOLUS (mL)

VOLUME EM 1 HORA (mL)

40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 ou mais

3,6 4,05 4,5 4,95 5,4 5,85 6,3 6,75 7,2 7,65 8,1 8,55 9

32,4 36,45 40,5 44,55 48,6 52,65 56,7 60,75 64,8 68,85 72,9 76,95 81

Administrar rtPA EV (0.9mg/Kg, no mximo 90mg), com 10% da dose total em bolus inicial, seguido da infuso do restante em 60 minutos. A diluio do rtPA de 1mg/mL. Deve-se utilizar vasos da extremidade superior e no correr em Y com nenhuma outra medicao. CUIDADOS APS USO DE TROMBOLTICO

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1. No utilizar antitrombticos, antiagregantes e heparina nas prximas 24 horas ps-tromboltico. 2. Controle neurolgico rigoroso. 3. Monitorizao cardaca e pressrica.(monitore PA a cada 15min nas duas primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora; e a cada 1 hora da nona at 24 horas do incio do tratamento, atentando para valores 180/105 mmHg. 4. No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras 24 horas. 5. No passar sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso do rt-PA. 6. No passar SNE nas primeiras 24 horas. SUSPEITA DE SANGRAMENTO 1. Piora do dficit neurolgico ou nvel de conscincia, cefalia sbita, nuseas ou vmitos 2. Descontinuar rt-PA 3. TC de crnio urgente 4. Colher coagulograma, HT, TP, TTPa, fibrinognio 5. Se sangramento na TC de crnio avaliao neurocirrgica 6. Outros locais de sangramento (ex.:local de puno venosa) tentar compresso mecnica. Em alguns casos descontinuar o rt-PA. TRATAMENTO DAS COMPLICAES HEMORRGICAS 1. Crioprecipitado: 6-8U EV (manter fibrinognio srico > 100 mg%) 2. Plasma fresco congelado : 2 a 6U 3. Se nvel baixo de plaquetas ou uso de antiagregantes plaquetrios: 6 a 8U de plaquetas 4. Concentrado de hemcias: manter hemoglobina > 10mg% ESCALA DE AVC DO NIH (National Institute of Health Stroke Scale) Rotinas no AVC 9

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ESCALA DE AVC DO NIH ITEM 9 LINGUAGEM

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ESCALA DE AVC DO NIH ITEM 10 - DISARTRIA

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ESCALA DE COMA DE GLASGOW


Abertura Ocular Melhor resposta verbal Melhor Resposta Motora

1. Ausente 2. Com estmulo doloroso 3. Com estimulo verbal 4. Espontnea

1. Ausente 2. Sons incompreensveis 3. Palavras inapropriadas 4. Desorientado 5. Orientado

1. Ausente 2. Decerebrao 3. Decorticao 4. Retirada 5. Localiza estmulo 6. Segue comandos

ESCALA DE HUNT& HESS Para pacientes com HSA no traumtica, escolha a gradao mais apropriada. Grau 1: Assintomtico, cefalia leve, leve rigidez de nuca. Grau 2: Cefalia moderada a severa, rigidez nucal, sem dficit neurolgico, exceto paresia de NC. Grau 3: Sonolncia, confuso, dficit neurolgico focal leve. Grau 4: Torpor, hemiparesia moderada a severa. Grau 5: Coma, postura de decerebrao.

ESCALA DE FISHER (para Hemorragia subaracnide) GRAU DESCRIO


I II III IV

No detectado. Difuso ou espessura < 1mm Cogulo localizado ou espessura > 1mm Hematoma intracerebral ou intraventricular com ou sem sangue no espao subaracnideo.

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ESCALA DE RANKIN
GRAU 0 1 DESCRIO

Sem sintomas
Nenhuma incapacidade significativa, a despeito dos sintomas; capaz

de conduzir todos os deveres e atividades habituais


2 Leve incapacidade; incapaz de realizar todas as atividades prvias,

porm independente para os cuidados pessoais


3 Incapacidade moderada; requer alguma ajuda mas capaz de caminhar

sem assistncia (pode usar bengala ou andador)


4 Incapacidade moderadamente severa; incapaz de caminhar sem

assistncia e incapaz de atender s prprias necessidades fisiolgicas sem assistncia


5 Deficincia grave; confinado cama, incontinente, requerendo cuidados

e ateno constante de enfermagem


6 bito

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NDICE DE BARTHEL MODIFICADO Score total mximo 100


Alimentao

Banho Toalete Pessoal Vesturio

Controle de Intestinos

Controle da Bexiga

Locomoo at o banheiro

Transferncia da cama para a cadeira

Mobilidade e deambulao

Subir escadas

Totalmente dependente Necessita de ajuda (para cortar) Independente No pode executar sem assistncia Executa sem assistncia Necessita de ajuda Lava o rosto, penteia cabelos e escova os dentes Totalmente dependente Necessita de ajuda, mas faz pelo menos a metade da tarefa dentro de um perodo de tempo razovel Independente, amarra sapatos, fixa fivelas e coloca adaptaes (rtese, et.) Acidentes freqentes Acidentes ocasionais ou necessita auxlio com enema ou supositrio Sem acidentes e independente para uso de enemas ou supositrios, se necessrio Incontinncia ou necessidade de uso de dispositivo de coleta (fralda, coletor, sonda, etc.) Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com o dispositivo de coleta Sem acidentes, capaz de cuidar do dispositivo de coleta, se for usado No usa banheiro, restrito ao leito Necessita de ajuda para equilibrar-se, colocar as roupas, cortar o papel higinico Independente no banheiro Restrito ao leito no possvel o uso da cadeira Capaz de sentar, mas necessita assistncia mxima na transferncia Mnima assistncia ou superviso Independente, inclusive nas travas da cadeira de rodas e levantar o suporte do p Senta na cadeira de rodas mas no se impulsiona Independente na cadeira de rodas por 50 m, no consegue caminhar Caminha com ajuda por uma distncia de 50 m Independente por 50 m, pode usar dispositivos de auxlio, sem ser o andador com rodas No sobe escadas Necessita de ajuda ou superviso Independente, pode usar dispositivo de auxlio

0 5 10 0 5 0 5 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 15 0 5 10 15 0 5 10

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CLASSIFICAO CLNICA DE BAMFORD PARA AVC AGUDO


1. Sndromes lacunares (LACS) Sndrome Motora Pura Sndrome Sensitiva Pura Sndrome Sensitivo-motora Disartria - Clumsy Hand Hemiparesia atxica * s/ afasia, distrbio visuoespacial, distrbio campo visual * dficits proporcionados 2. Sndromes da circulao anterior total (TACS) Hemiplegia Hemianopsia Disfuno cortical superior (linguagem, funo visuoespacial, nvel de conscincia) *25% secundria a hematoma intraparenquimatoso 3. Sndromes da circulao anterior parcial (PACS) Dficit sensitivo-motor + hemianopsia Dficit sensitivo-motor + disfuno cortical Disfuno cortical + hemianopsia Disfuno cortical + motor puro (monoparesia) Disfuno cortical isolada 4. Sndromes da circulao posterior (POCS) Paralisia de nervo craniano (nica ou mltipla) ipsilateral + dficit S/M contralateral Dficit S/M bilateral Alt. movimentos conjugados dos olhos Disfuno cerebelar s/ dficit de trato longo ipsilateral Hemianopsia isolada ou cegueira cortical.

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CLASSIFICAO ETIOLGICA DO AVCI (TOAST) Subdivide os infartos cerebrais em 5 grupos principais de acordo com a sua etiologia: 1. Aterosclerose de Grandes Artrias Nos infartos por aterosclerose de grandes artrias os exames dos vasos (atravs de Doppler de cartidas, Doppler transcraniano, angiorressonncia ou angiotomografia dos vasos cranianos) demonstram estenose maior que 50% ou ocluso de grandes ramos arteriais. A tomografia do crnio (TC) ou Ressonncia magntica do crnio (RM) em geral demonstra leses cerebrais maiores que 1,5 cm de dimetro. Outros exames devem excluir fontes potenciais de cardioembolia.

2.

Cardioembolismo Os infartos cardioemblicos so decorrentes de ocluso de vaso cerebral por

mbolos provenientes do corao. As principais doenas cardacas potencialmente embolignicas podem ser classificadas em Alto e Mdio risco de embolizao (Tabela 1). 3. Ocluso de Pequenas Artrias (lacunas) Nos infartos por ocluso de pequenas artrias cerebrais, tambm chamados infartos lacunares, em geral a TC ou RM demonstram leses pequenas (lacunas), no territrio de artrias perfurantes, ou seja, ncleos da base, tlamo, tronco cerebral, coroa radiada e cpsulas interna e externa menores que 1,5 cm de dimetro. Ocorrem por degenerao dos pequenos vasos e arterolas perfurantes, por ao direta da hipertenso arterial crnica, associado ou no ao Diabetes Mellitus. 4. 22 Rotinas no AVC

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5.

Infartos por Outras Etiologias Infartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem destas

trs primeiras, por exemplo: vasculopatias no aterosclerticas (Moyamoya, disseco arterial), desordens hematolgicas (anemia falciforme), coagulopatias (deficincia de fatores fibrinolticos), vasculites (varicela, lupus, meningite), etc. 6. Infartos de Origem Indeterminada Os infartos de causa indeterminada so aqueles que no se enquadram nas categorias anteriores, apesar de investigao completa.

Tabela 1. Fontes potenciais de grande e mdio risco para cardioembolia, segundo a classificao do TOAST Fontes de Alto Risco Prtese valvar sinttica Estenose mitral com fibrilao atrial Fibrilao isolada) atrial (que no seja Fontes de Mdio Risco Prolapso de valva mitral Calcificao do anel mitral Estenose mitral sem fibrilao atrial Turbulncia atrial esquerda Aneurisma de septo atrial Forame oval patente Flutter atrial Fibrilao atrial isolada Prtese valvar biolgica Endocardite assptica Insuficincia cardaca congestiva Segmento hipocintico do ventrculo esquerdo Infarto agudo do miocrdio com mais de 4 semanas e menos de 6 meses

Trombo atrial esquerdo sssil Doena do n sinusal Infarto agudo do miocrdio recente (<4 semanas) Trombo ventricular esquerdo Cardiomiopatia dilatada Segmento acintico do ventrculo esquerdo Mixoma atrial Endocardite infecciosa

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INVESTIGAO ETIOLGICA DO AVC


Exames de sangue: - Lipidograma (LDL e HDL colesterol) - Triglicerdeos - cido rico - Glicemia de jejum - Hemograma completo - Urinlise - Uria e creatinina - Sorologia para Chagas: RIF para Chagas - Sorologia para Sfilis: VDRL e FTAABS - Coagulograma: TP e TTPA - Velocidade de hemossedimentao - Protena C reativa - Eletroforese de protenas (suspeita de arterite temporal) Eletrocardiograma Rx de trax Exames de Doppler - EcoDoppler de artrias vertebrais e artias cartidas - Doppler transcraniano - Ecocardiograma transtorcico - Ecocardiograma transesofgico com Bubble Test * Exames de neuroimagem - Ressonncia magntica do crnio* - Angiorressonncia dos vasos extra ou intracranianos* - Arteriografia digital* * Estes exames sero solicitados em casos selecionados **Solicitar avaliao do cardiologista para investigar coronariopatia em pacientes com doena ateromatosa carotdea, mesmo que assintomticos.

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INVESTIGAO ETIOLGICA DO AVC EM PACIENTES JOVENS


Alm dos exames j citados Provas de atividade inflamatria Alfa 1 Glicoprotena Enzimas hepticas Sorologia para hepatite B e C Sorologia para HIV Anticorpo Anticardiolipina Anticoagulante lpico Homocistena Se urinlise com proteinria solicitar: proteinria de 24hs

Em casos de forte suspeita de vasculite do SNC ou sistmica solicitar: - hemocultura - LCR - FAN - Fator reumatide - ANCA - Complemento - CPK - Estudar necessidade de bipsia: nervo, pele, msculo, artria temporal, pulmo.

Em casos de etiologia indeterminada ou supeita de trombofilia solicitar: - Fator V de Leyden, antitrombina III, mutao da protrombina, protena C, protena S.

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PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE PACIENTES COM INFARTO AGUDO EXTENSO DA ARTRIA CEREBRAL MDIA E INDICAO DE CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA
CRITRIOS DE INCLUSO 1. Evidncia clnica de infarto da ACM: (vide classificao de Bamford - TACS) Hemiparesia completa contralateral leso vascular Hemianopsia homnima contralateral a leso Tendncia a desvio oculoceflico para o lado da leso 2. Idade 60 anos (relativo) 3. Evidncia tomogrfica de infarto agudo extenso da ACM Hipodensidade precoce envolvendo topografia cortio-subcortical da ACM e ou Sinais de edema na topografia crtico-subcortical da ACM (apagamento de sulco e compresso ventricular) 4. Piora do NIH em relao admisso ou histria de deteriorao neurolgica desde o incio dos sintomas CRITRIOS DE EXCLUSO 1. 2. Outras Doenas incapacitantes prvias (msculo esquelticas, neurolgicas ou clnicas) Sinais de deteriorao neurolgica grave no momento da indicao da cirurgia (uma ou ambas as pupilas com midrase ou arreativas, sinais de decerebrao ou decorticao) Complicae clnicas graves Doena terminal Rankin pr mrbido maior ou igual a 3 Distrbio de coagulao Indisponibilidade de leito em UTI Instabilidade hemodinmica no momento da indicao da cirurgia.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

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ANTICOAGULAO BASEADA NO PESO

Dose inicial: 80 U/Kg em bolus seguido de 18U/Kg/h TTPa = 1.2 x controle 80 U/Kg em bolus, depois aumentar a infuso 4U/Kg/h

TTPa =1.2 - 1.5 x controle

40 U/Kg em bolus, depois aumentar a infuso 2U/Kg/h

TTPa = 1.5 2.3 x controle

Manter

TTPa = 2.3 3.0 x controle

Diminuir a infuso em 2 U/Kg/h

TTPa > 3 x controle

Parar infuso por 1 hora, ento diminuir infuso em 3U/Kg/h

Diluir 7500U de Heparina em 150 ml de SG 5% e correr em bomba de infuso contnua. Aferir TTPa de 6/6hrs at 2 medidas estveis consecutivas; ento aferir de 24 em 24 horas.

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ORIENTAO A PACIENTES EM USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS


1. No usar injees no msculo. Caso haja necessidade de uso de medicao injetvel, fazer por via venosa. 2. No usar medicaes por conta prpria, principalmente antiinflamatrios (voltaren, cataflan, etc.). 3. 4. Em caso de dor ou febre usar preferencialmente TYLENOL (Paracetamol). Em caso de sangramentos espontneos (gengival, urinrio, genital, etc.) procurar imediatamente o hospital e comunicar o mdico. 5. Comunicar sempre o uso desta medicao. ao dentista ou mdicos de outras especialidades. 6. 7. 8. 9. Usar sapato fechado e no escorregadio para evitar quedas e machucados. Usar tapete de borracha no banheiro para evitar quedas. Fazer o exame Tempo de Protrombina com intervalos mximos de trs meses. Comunicar imediatamente o mdico em caso de atraso menstrual.

10. Em caso de dor de cabea ou dor de barriga intensas, procurar imediatamente atendimento.

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRGICO Indicadores Prognsticos


CLCULO DO VOLUME DO HEMATOMA Frmula (AxBxC) 2 = volume do hematoma em ml A (cm) = maior dimetro do hematoma B (cm) = dimetro perpendicular a A Obs.: Utilizar a escala de cm ao lado da imagem C = somar os pontos obtidos com os cortes de 10 mm em que o principal eixo do hematoma tenha: 75% a 100% de A pontuar cada corte com o valor 1,0 25% a 50% de A pontuar cada corte com 0,5 25% de A pontuar cada corte com 0,0 Hematomas com mais de 30ml, tm pior prognstico

ESCORE DE AVCH
Escores entre 0 e 2 associam-se a baixa mortalidade

Componente Glasgow 3-4


5- 12 13-15

Pontos
2 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0-6

Escores 3 associam-se alto ndice de mortalidade

Volume Inundao ventricular Origem infratentorial Idade (anos) Escore Total


(cm3)

30 < 30 SIM NO SIM NO 80 < 80

Morte 30 dias (%)

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRGICO Algoritmo de Tratamento


Chegada ao Servio de Emergncia
TC com sangramento?

Sim

No

Transferido para Sala de Urgncia ou CTI ou U-AVC Agudo

Histria sugestiva de hemorragia subaracnide?


Sim No

Repouso absoluto leito

Monitorizao Cardaca Contnua Monitorizao de Presso Arterial Controlar a Presso Arterial. Alvo de PAS 140160 mmHg

Puno lombar

Sangue no liquor?
Analgesia fixa Laxantes Sedativos da tosse Sim No

Hidantalizao

Fenitona 250 mg IV h/h (4 ampolas)

Protocolo de HSA

Protocolo de AVCI

Intubao se glasgow < 8

Tratar hipertenso intracraniana

Bolus: manitol 250 ml IV Manuteno: 100 ml 3/3h

Tratamento Cirrgico

deteriorao progressiva secundria a efeito de massa, desvio de linha mdia ou hidrocefalia aguda; pacientes com hematoma cerebelar > 4 cm ou glasgow <13

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ESCORE ASPECTS
O escore ASPECTS (Figura 2) subdivide o territrio da ACM em 10 regies padronizadas avaliadas em 2 cortes da TC de crnio: na altura do tlamo e ncleos da base e o prximo corte logo acima dos ncleos da base. Cada rea de hipodensidade precoce na TC sem contraste diminui 1 ponto no escore. Uma TC normal tem escore ASPECTS de 10. Um escore zero indica isquemia difusa em todo o territrio da artria cerebral mdia. Pacientes com Escore ASPECTS 7 tem um risco maior de transformao hemorrgica e pior evoluo neurolgica.

A=circulao anterior; P=circulao posterior Territrios do escore ASPECTS: C=caudado; L=ncleo lentiforme; IC=cpsula interna; I= insula; MCA= artria cerebral mdia; M1= crtex anterior da ACM; M2= crtex da ACM lateral insula; M3= crtex posterior da ACM; M4, M5 e M6 so territrios da ACM anterior, lateral e posterior imediatamente superiores a M1, M2 e M3, rostrais aos ncleos da base.

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ALGORITMO PARA CONDUTA NO CASO DE SUSPEITA DE DISFAGIA E PEDIDO DE AVALIAO FONOAUDIOLGICA


GLASGOW 15/ AFASIA MOTORA

AVC TERRITTIO VB

AVC TERRITRIO CAROTDEO

NIHSS 13

NIH 9

ALIMENTAO POR SONDA

ALIMENTAO ORAL

AVALIAO DA FONOAUDILOGA

IMPORTANTE: A primeira dieta a ser prescrita ao paciente com AVC dever ser sempre pastosa, sem resduos. DIETA PASTOSA COM F 20.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke. 2007;38:1655-1711. 2. Adams Jr HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, al. e. Classification of subtype of acute ischemic stroke: Definitions for use in a multicenter clinical trial. Stroke. 1993;24:35-41. 3. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Aspects study group. Alberta stroke programme early ct score. Lancet. 2000;355:1670-1674. 4. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 22;337(8756):1521-6, 1991. 5. Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L et al. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 2001;32:891-7. 6. Raffin CN, Fernandes JG, Evaristo EF, et al. [clinical and interventional revascularization in the acute ischemic stroke: National opinion]. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64:342-348.

34 Rotinas no AVC

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