Guas de diagnstico y tratamiento en Neonatologa

14.- Trastornos metablicos Dr Andrs Pea Valds Servicio de Neonatologa Hospital San Juan de Dios La Serena - Chile 2005

HIPOGLICEMIA NEONATAL Definicin: Glicemia (idealmente 2 valores) < 40 mg% en las primeras 72 horas y < 45 mg/dl despus de las 72 horas de vida. HIPOGLICEMIAS TRANSITORIAS: Corresponden a una mala adaptacin metablica entre el perodo fetal y neonatal, con falta de movilizacin y/o aumento del consumo de glucosa. Etiologa: 1. Aumento de la utilizacin de glucosa: hiperinsulinismo Madres diabticas Hiperplasia o hiperfuncin de las clulas de los islotes de Langerhans (Eritroblastosis) Uso prenatal de beta agonistas, diurticos tiacdicos Sndrome de Beckwith-Wiedemann Tumores productores de insulina (nesidioblastosis, adenoma pancretico) Interrupcin sbita de las perfusiones elevadas de glucosa Despus de una ex sanguineo transfusin con sangre que contiene una concentracin elevada de glucosa (citratofosfato-glucosa). 2. Disminucin de la produccin/ depsitos Prematuridad Retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) Ingesta calrica inadecuada(hipoalimentacin) 3. Aumento de la utilizacin y/o disminucin de la produccin, u otras Stress perinatal: Sepsis, Shock, Asfixia, Hipotermia.

Ex sanguineo tranfusin con sangre heparinizada con un bajo nivel de glucosa en ausencia de una perfusin de glucosa Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono: Glucogenosis, Intolerancia a la fructosa, Galactosemia Dficit endocrino: Insuficiencia suprarrenal, Dficit hipotalmico, Hipopituitarismo congnito Defectos del metabolismo de los aminocidos: Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce. Acidemia propinica. Acidemia metilmalnica. Tirosinemia. Factores de riesgo: Prematurez < 35 sem. PEG<p3 o PEG con ndice ponderal < 2,2 HMD, con manejo no ptimo de la diabetes Poliglobulia GEG con IP >3,3 Enfermedad hemoltica por Rh. Asfixia neonatal Hipotermia Drogas maternas: diurticos tiac., betamimticos Hipoalimentacin Diagnstico Sntomas inespecficos : o Letargia, apata, flacidez o Apnea, cianosis o Temblores, agitacin o irritabilidad o Llanto anormal o Convulsiones, coma o Dificultades en la alimentacin o Hipotermia o Taquipnea En algunos neonatos no se observan sntomas. Examen de screening Tiras reactivas : Destrostix (Dx) o hemoglucotest (HGT) a las 2 hrs. de vida, a la poblacin de RN con factores de riesgo, o en cualquier momento y a cualquier RN si parece sintomtico A la hora de vida en HMD mal

controlada y RN con varios factores de riesgo concomitantes (factores se potencian. Ej. Prematurez + asfixia o hipotermia). Glicemias seriadas cada 8 o 12 horas en las primeras 24 a 72 horas segn evolucin en RN con factores de riesgo I, II y III (aunque exmenes iniciales hayan sido normales) . Antes de que se pueda establecer el diagnstico de hipoglicemia, es precizo la confirmacin con glicemia del laboratorio.

Examen diagnstico Solicitar glicemia si valor de screening = o < 40 mg/dl. Repetir 2 glicemia si valor de la primera es < 40 mg/dl. Si valor de 2 glicemia es < 40 mg/dl confirma diagnstico. Confirmada hipoglicemia: TRATAR. Tratamiento : Preventivo: o Alimentacin precoz, con pecho a las 2 horas a todos los RN. Los RN con factores de riesgo no deben pasar ms de 4 horas sin alimentarse. Pecho libre o alimentacin fraccionada cada 3 horas a los RN hospitalizados. Minimizar el gasto calrico y el stress ambiental. Manejo de la hipoglicemia transitoria: o Glicemia <30 mg/dl: Hospitalizacin Si glicemia es < 20 mg/dl o sintomtica, administrar bolo de suero glucosado al 10%: 2 cc/kg en un minuto y seguir con carga de glucosa de 4 a 6 mg/kg/min. Controlar glicemia en 1 hora. Si la hipoglicemia es asintomtico y > 20 mg/dl usar solo carga (sin bolo). o Glicemia entre 30 y 45 mg/dl y RN sintomtico: Bolo endovenoso de s.glucosado al 10%: 2 cc/kg en 1 minuto y carga de glucosa de 4 a 6 mg/kg/min. Controlar glicemia en 1 hora o RN asintomtico con Glicemia entre 30 y 45 mg/dl en primeras 72 horas: Alimentar con 10 ml/kg y controlar en 2 a 3 horas. o RN con Glicemia <45 mg/dl y mayor de 72 horas: Hospitalizar para tratamiento y estudio. Consideraciones del tratamiento :

El objetivo del aporte de glucosa es mantener glicemias entre 45 y 120 mg/dl. Si los controles son normales se debe reducir la carga de glucosa entre 1,5 y 2 mg/kg/min cada 12 horas. Si los controles son bajo 45 mg/dl debe aumentarse la carga en 2 a 3 mg/kg/min y controlar 1 hora despus. En RN < 32 sem instalar inmediatamente Glucosa EV. En RCIU severos (<2000 g) iniciar aporte precoz de glucosa EV (entre 1-2 horas de vida, con posterior control de glicemia). Si se requiere glucosa al 15% o + (solo si existe limitacin de volumen), usar va central. Alimentacin: Inicio precoz fraccionado cada 3 hrs si no tiene contraindicacin de iniciar alimentacin; aumento progresivo segn tolerancia.

HIPOGLICEMIA PERSISTENTE : 1. Definicin: a. Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere ms de 12 mg/kg/min por va iv para mantener glicemias normales. b. Debe sospecharse en RN sin factores de riesgo que presentan hipoglicemia severa sintomtica (en cuyo caso debe iniciarse estudio, tomando al ingreso 2 muestras de orina y plasma, una para cuerpos cetnicos y otro para congelar y estudio posterior eventual). 2. Etiologas : a. Severa deplecin de energa de reserva: en casos de RCIU severo, que requieren cargas bajas pero persistentes, hasta 15 das, en general asintomtico con glicemias en valores lmites.Requieren mantener aporte enteral contnuo, y altos aportes de energa total. b. Problemas de regulacin hormonal o b1. Hiperinsulinismo persistente congnito: Hiperplasia, displasia o adenomatosis de clulas beta del pncreas. Diagnstico: con hipoglicemia <40 mg/dl, espontnea o con ayuno: o Insulinemia >12,1 UI/ml. o Glucosa/insulina <2,6 o Beta hidroxibutirato <1,1 mmol. o Acidos grasos libres <0,46 mM.

Cetonemia negativa. o Test de glucagn + (0,03 mg/kg EV aumentan glicemia en + de 30mg/dl). Tratamiento: o Altas dosis de glucosa EV. o Glucagn 0,1 mg/kg/min. o Diasoxide (10 a 20 mg/kg/kg/da).Riesgo alto de hipotensin arterial* o Ocretido (anlogo de somatostatina) o b2. Panhipopituitarismo : Diagnstico: Sospechar en alteraciones de lnea media. o Pruebas tirodeas disminuidas o Hormona de crecimiento disminuida o Cortisol disminuido. Tratamiento: Reposicin hormonal Otras causas de alteracin hormonal: insuficiencia suprarrenal, dficit de glucagn. o b3. Enfermedades metablicas: a. De los aminocidos: o Acidemia propinica o Acidemia metilamnica o Acidemia glutrica o Acidemia isovalrica o Enfermedad de la orina olor a jarabe de arce. o Dficit de 3 hidroxi-3 metilglutaril CoA Lyasa. b. De los cidos grasos: o Dficit de acil co A deshidrogenasa. o Alteraciones del metabolismo de la carnitina. c. De los hidratos de carbono: o Enfermedad de depsito del glicgeno (1,3 y 6) o Intolerancia congnita a la fructosa. o Dficit de la fructosa 1,6 difosfatasa o Galactosemia d. Desrdenes mitocondriales: o Aciduria 3 metilglutaconica. 3. Evaluacin : Prueba de ayuno: Ayuno de 4 a 6 horas, con glicemia seriada cada 30 min., hasta alcanzar valor de glicemia <35 mg/dl. ENTONCES, tomar los siguientes exmenes :
o

Insulina o Hormona del crecimiento o Cortisol o T3 T4 TSH o ELP y Gases o Acido lctico o Amonio o Cetonemia Para enviar al INTA: o Screening metablico o Aminoacidemia, aminoaciduria o Carnitina plasmtica y urinaria o Ac. Pirvico o Esteres de acilcarnitina o Acidos orgnicos en orina (se envan a USA).
o

4. Manejo : a. Asegurar niveles de glicemia >45 mg/dl. b. Si no hay evidencias de hiperinsulinismo y no se logra mantener glicemia normal : o Usar Hidrocortisona 5 mg/kg/da, cada 12 horas, o Prednisona 2 mg/kg/da, reduciendo lentamente la dosis una vez normalizada la glicemia. o Si los requerimientos de glucosa no son altos, usar gastroclisis en vez de fleboclisis. o Alimentar fraccionado cada 2 3 horas. HIPERGLICEMIA Se define cuando la glicemia >125 mg/dl en sangre o >150 mg/dl preprandial en plasma. Se observa en RN patolgicos o en prematuros y pequeos para la edad gestacional, quienes por una respuesta disminuida a la insulina cursan con hiperglicemia, frente a cargas adecuadas de glucosa IV. Factores de Riesgo: Prematuros < 30 sem. Peso de nacimiento <1200 g. Sepsis

Infusin de glucosa > 6 mg/kg/min. Drogas al RN: corticoides, simpaticomimticos, xantinas, diasoxide. Diabetes neonatal, transitoria o permanente. Stress quirrgico. La hiperglicemia autolimitada ocurre preferentemente en las primeras 24 horas de vida y en una proporcin significativa luego de la ciruga. La hiperglicemia puede determinar un sndrome de hiperosmolaridad con elevado riesgo de hemorragia intraventricular en el prematuro y trastornos hidroelectrolticos por diuresis osmtica (con deshidratacin, hipernatremia, hiperkalemia). Manejo: Prevencin: o Aporte adecuado de glucosa, prevenir stress, suspender drogas. o En pacientes quirrgicos, usar solucin de glucosa al 5% desde inicio de la anestesia hasta el postoperatorio. o Controlar glicemia diaria y glucosuria en RN con factores de riesgo. o Soluciones sin glucosa pueden utilizarse por perodos cortos si glicemia >300 g/dl (control frecuente para evitar hipoglicemia). Tratamiento: o Disminuir carga de glucosa, emplear solucin glucosada al 5% con sol. Fisiolgica o suspender aporte de glucosa por perodos cortos reemplazando aporte hdrico por solucin fisiolgica (si glicemia >300 mg/dl), con controles frecuentes para evitar hipoglicemia. o La gastroclisis con agua es buena alternativa si los requerimientos de agua libre son elevados. o Suspender drogas hiperglicemiantes, si es posible. o Si la glicemia se mantiene >250 mg/dl despus de 4-6 horas, emplear Insulina. Protocolo de administracin de insulina en infusin contnua: Preparar solucin de insulina a una concentracin de 0,2 U/ml. Usar bombas de infusin que permitan administrar 0,1 cc/hora. Sistema de infusin debe lavarse con una solucin que contenga insulina 5 U/ml mantenindolo por 20 minutos antes de usar.

Iniciar infusin a 0,01 U/kg/hora y ajuste la dosis de insulina con controles de glicemia al menos cada hora, hasta que obtenga glicemia <200 mg/dl. Dosis mxima 0,1 U/kg/hora. Controles posteriores cada 4-6 horas disminuyendo la dosis de insulina con glicemias en descenso y aumentando con glicemias en ascenso o mayores de 200 mg/dl. Realizar glicemias una hora despus de cada cambio de dosis o de infusin de glucosa (cambio de N.P). Con glicemias cercanas a 150 mg/dl suspenda la insulina y realizar nuevo control en 30 minutos. Si la glicemia es < 100 mg/dl, aumento de carga de glucosa y control seriado de glicemia. El uso de insulina debe ser cuidadosamente controlado, porque la respuesta es poco predecible en RN y porque el dao por hipoglicemia es muy grave. Despus de una deshidratacin hiperosmolar, la hidratacin debe ser lenta (48 horas), vigilando estrictamente la natremia y aportando las cantidades adecuadas de sodio. De no disponerse de bomba de infusin contnua: Uso de insulina: si glicemia > 300 mg/dl en RN <1250 g. Dosis nica: 0,1-0,5 unidades de insulina cristalina /kg va S/C (generalmente normaliza la glicemia, infrecuente que requiera repetirse en 6-12 horas). Exmenes: En casos de hiperglicemia, debieran adems controlarse: Gases, ELP, Densidad urinaria, peso, diuresis. Diabetes neonatal: Se plantea su diagnstico si los requerimientos de insulina son necesarios para lograr euglicemia por ms de 72 horas, en ausencia de otra causa como infeccin no controlada, uso de corticoides, etc. Tratamiento: Rgimen cero hasta que se observe buen trnsito intestinal: eliminacin de meconio, ruidos hidroareos presentes. Ventilacin mecnica en casos de insuficiencia respiratoria grave. Gluconato de calcio al 10%: 100-400 mg/kg/da en casos de hipocalcemia asociada. Si es severa: exsanguineotransfusin.

Pronstico: se asocia con mayor mortalidad, mayor incidencia de HIC, retraso del desarrollo psicomotor, diuresis osmtica, deshidratacin. Bibliografa: 1. Mena P., Llanos A., Uauy R. Insulin homeostasis in the extremely low birth weight infant Seminars Perinatol 2001; 25:436-446. 2. Simeon PS, Jennifer ME, Levin SR. Continuos insulin infusions in neonates: Pharmacologic availabity of insulin in intravenous solutions. J. Pediatric ;1994; 124:818-820 3. Pieros J.G, Garca C., Gmez R. Hipoglicemia neonatal. Guas de pediatra prctica basadas en la evidencia. 2003. 28, 354-377. 4. Sunehag AL, Haymond. Glucose exremes in newborn infants. Clin Perinatol 2002; 29:245-260. GUA DE LOS TRASTORNOS DEL CALCIO, FSFORO Y MAGNESIO HIPOCALCEMIA Definicin: Niveles sricos de Calcio total <8 mg/dl, o de Calcio inico<4 mg/dl. Diagnstico: Los signos en general son poco especficos y reflejan un aumento de la excitabilidad de la membrana celular. Los ms frecuentes son temblores, clonus, apneas, hiperreflexia, tetania, irritabilidad, prolongacin del QT y excepcionalmente convulsiones. Se recomienda solicitar calcemia y magnesemia a los RN de riesgo y a cualquier RN, en cualquier momento si es sugerente. RN de riesgo de hipocalcemia precoz (primeras 72 horas) : Prematurez (30%) HMD (50%) Asfixia perinatal H. de madre epilptica Sepsis Shock Correccin de acidosis Exsanguinotranfusin.

Riesgo de hipocalcemia tarda: Hipomagnesemia Trastornos cido-base Sobrecarga de fosfatos (leche de vaca) Dficit de calcio por malabsorcin Trastornos de paratiroides Tratamiento: Segn cifras de calcemia, se recomiendan: o Calcemia entre 7 y 8 mg/dl: tratar slo si son sintomticos. o Calcemia entre 6 y 7 mg/dl: mediciones de calcio seriado, iniciar alimentacin lo ms pronto posible y tratar con calcio IV si persisten niveles bajos. Hipocalcemia sintomtica : o Gluconato de calcio 10% (9,4 mg de Ca elemental x ml): 1-2 ml/kg/IV va perifrica lento en 10 min., monitorizacin de frecuencia cardiaca; suspender infusin en caso de bradicardia. o Mantencin: 4-8 ml/kg/da por 3 a 5 das, infusin contnua, va perifrica u oral, si es posible. o Control diario de calcemia; con calcemia normal disminur 2 ml/kg/da y suspender con 2 ml/kg/da. Hipocalcemia asintomtico: o No tratar, controlar (en general es transitoria). o Tratar la hipomagnesemia asociada y trastornos cido-base. o Si decide tratar (lo sugieren algunos) : Gluconato de calcio 10%: usar infusin contnua: 200-400 mg/kg/da IV o 100-200 mg/kg cada 6 horas oral. No dar bolos IV. o Los sndromes que provocan hipocalcemia deben recibir terapia especfica. o En casos refractarios: considerar estudios de etiologa especfica: Fosfemia, magnesemia, 1,25 vit D, Rx trax (ausencia de timo en sndrome de Di George), proteinas totales y calciuria. HIPERCALCEMIA Definicin:

Niveles sricos de calcio>11 mg/dl o calcio inico>5mg/dl. Cuadro poco frecuente (generalmente iatrognico por suplementacin prolongada de calcio) y muchas veces asintomtico, pero puede ser de presentacin dramtica cuando los valores de calcemia son muy elevados (>14mg/dl). Etiologa: La elevacin del calcio srico se debe a que los mecanismos homeostticos del calcio provocan un aumento del flujo de calcio al intersticio. Hiperparatiroidismo primario, adenoma de paratiroides, hiperparatiroidismo secundario a hipoparatiroidismo materno, necrosis grasa subcutnea (HMD), iatrogenia, hipercalcemia familiar benigna. Sntomas : Sntomas variables, ocasionalmente poliuria, deshidratacin, polidipsia, mala succin, hipertensin, vmitos, hipotona, letargia, convulsiones, nefrocalcinosis, constipacin. Debe tenerse especial cuidado en los antecedentes maternos y familiares para sospechar causas especficas. Aparte de confirmar los niveles elevados de calcemia, se debe solicitar fosfemia, relacin calcio/ creatinina urinaria, fosfatasas alcalinas, nivel de PTH, vit D, y Rx de mano/ carpo. Tratamiento: Segn etiologa y gravedad. La terapia general contempla la restriccin de calcio diettico y discontinuar aporte de vit D. En casos de hipercalcemia aguda (sintomtica): Hidratacin forzada con solucin salina 10 ml/kg en 30 min., continuando con glucosa ms electrolitos 1 a 3 veces los requerimientos del neonato. Ello junto al uso de furosemide: 1 mg/kg/dosis cada 8 hrs (aumenta excresin urinaria de calcio). La Hidrocortisona 1 3 m/kg/dosis cada 6 hrs. (inhibe la reabsorcin sea e intestinal de calcio). No es til para el hiperparatiroidismo. La calcitonina IV o IM (5 8 U/kg/ cada 12 horas) bloquea la movilizacin de calcio y fosfato del hueso, adems de producir calciuria (uso prolongado desconocido). En caso de hiperparatiroidismo refractario est indicada la ciruga. HIPOMAGNESEMIA Definicin: Niveles de Mg< 1,8 mg/dl. Fisiopatologa: Frecuentemente se asocia a hipocalcemia sintomtica. Una hipocalcemia sintomtica que no responde al aporte de calcio probablemente es una hipomagnesemia. La hipomagnesemia produce una

inhibicin de la secrecin y de la accin perifrica de la PTH. Las causas de hipomagnesemia pueden ser por aporte disminuido, aumento de prdidas o trastorno de la homeostasis. RN de riesgo: hijo de madre diabtica, retardo del crecimiento intrauterino, hipoparatiroidismo, ex sanguineo tranfusin con sangre citratada hipocalcemia, asfixia, hiperfosfatemia. Sintomatologa: Similar a la hipocalcemia Produce hiperexitabilidad (con niveles <1,2 mg/dl). Tratamiento: Sulfato de Mg. 25%: 0.25-0,5 ml/kg/ dosis IM o IV. Repetir 2 y hasta max. 4 veces al da, con control ECG (inversin de ST) y/o magnesemia. Mantencin: 0,25 ml/kg/da fraccionado 4 veces (puede darse oral) y suspender con magnesemia normal. Generalmente se corrige rpido y definitivamente (tambin la hipocalcemia). HIPERMAGNESEMIA Definicin: Niveles sricos>3,0 mg/dl. Fisiopatologa: Se produce por el aporte excesivo de este elemento; la causas ms frecuente es el tratamiento materno con sulfato de magnesio de la madre preeclmptica o el aporte excesivo en la nutricin parenteral. Sntomas : A veces no produce sntomas pero provoca: depresin del SNC, apneas, hipotona marcada, depresin respiratoria, succin dbil, leo intestinal (que puede ser factor de riesgo de ECN). Tratamiento: No requiere generalmente tratamiento especfico salvo eliminar la fuente exgena de magnesio. En caso de sntomas severos de hipermagnesemia puede usarse calcio IV como antagonista del magnesio y tambin diurticos. En estos casos severos tambin puede necesitarse asistencia ventilatoria. HIPOFOSFEMIA

Definicin : Niveles sricos < 4,5 mg/dl. En el prematuro, niveles entre 5 y 8 mg/dl se consideran apropiados. Sintomatologa : Hipotona, letargia y compromiso del estado general. Fisiopatologa: se produce frecuentemente por: Aporte insuficiente de P, ya sea enteral o parenteral. Es un precoz signo de la enfermedad metablica sea del prematuro. Hiperparatiroidismo neonatal, transitorio o primario, Tubulopatas perdedoras de fosfato. En el sndrome de realimentacin* Tratamiento : Aporte de fosfato oral y endovenoso HIPERFOSFEMIA Definicin : Niveles sricos de P > 9 mg/dl. Sintomatologa: slo se manifiesta si hay hipocalcemia, que frecuentemente se asocia. Fisiopatologa: la hiperfosfemia produce inhibicin de la PTH y Vitamina D con lo que baja el Ca srico y se puede presentar tetania neonatal, incluso convulsiones. En el nio asfixiado Alimentacin con leche de vaca no adaptada. En hipoparatiroidismo. Tratamiento: Reducir aporte de P y tratamiento de la hipocalcemia si es sintomtica.

Bibliografa: 1. J.L. Tapia. P.Ventura-Junc. Manual de Neonatologa. 2 ed. 479:497. 2. Klaus. Fanaroff. Cuidados del Recin Nacido de alto riesgo. 5 edicin. 2002 3. Rubin L. Trastornos del metabolismo del calcio y del fsforo. Tratado de Neonatologa de Avery. 7 ed. 2000. 1189-1206.