Resumen general de una introduccin a la odontologa / semiologa

Patricio Marn Pinto.

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1.Estados fisiolgicos especiales. Hay ocasiones en la que el cuerpo humano se encuentra en estados fisiolgicos especiales, que no implican un estado patolgico, pero se producen suficientes cambios como para que el cuerpo reaccione temporalmente de manera distinta ante situaciones como su propia biologa, tratamiento medico o dental, administracin de frmacos. Se manifiestan cambios biolgicos, hormonales o incluso reacciones psicolgicas que influirn directamente sobre cualquier tratamiento al que el sujeto se someta. 1.1 Embarazo Estado fisiolgico modificado temporal (el organismo materno sufre cambios y ajustes hormonales, cardiovasculares, respiratorios, urinarios, gastroenterlogos y esmatologicos *) Primordialmente se produce una variacin en la produccin de hormonas maternas. Aumentan estrgenos, progesterona y hormonas placentarias, lo que afecta al resto del sistema endocrino. Tambin afecta a los procesos inflamatorios establecidos en la boca (gingivitis y periodontitis). En el primer trimestre adems de las nauseas, fatiga y otros sntomas se produce la aparicin de granulomas pigenos gingivales (tumor del embarazo) y agravamiento de gingivitis y periodontitis preexistentes. Durante el segundo semestre es necesario reforzar las medidas de higiene oral para enfrentar posibles cambios como resultado de las variaciones hormonales. Durante el tercer periodo, dada la fatiga y posibles estados depresivos, podramos encontrarnos con una paciente poco cooperadora. Durante el estado de gravidez se produce un aumento progresivo del gasto cardiaco, asi como del volumen sanguneo en un 40 y 50%respectivamente, por lo que es esperable encontrarse con un soplo. De haber uno se descartan las consultas dentales para evitar daos valvulares. De ser necesario algn tratamiento, se recurrir a una profilaxis antibitica si es un soplo organico, en el caso que sea funcinal, no es necesaria la profilaxis. La posicin supina, pasada la semana 28, puede incomodar a la paciente, o sufrir una hipotesion supina, para evitar esto se modifica la posicin de la paciente ubicandola sentada en el silln. Se debe realizar un seguimiento del estado de salud de la paciente controlando sus constantes vitales. 1.1.1Manejo Odontolgico. El embarazo supone algunas complicaciones para el debido proceso, aunque la mayora de los procedimientos pueden llevarse a cabo, se debe tener un plan de tratamiento que contemple los siguientes aspectos:

Para el feto: a) b) c) d) Hipoxia fetal, El desarrollo de alteraciones teratognicas. Trabajo de parti prematuro, Aborto.

Para la madre: a) Actividades preventivas sistmicas y orales, b) Seleccionar el momento apropiado para realizar tratamientos electivos, c) Planear bien los alcances del tratamiento y evitar situaciones que alteren el curso del embarazo. El trabajo del odontlogo es de suma importancia, en su rol preventivo de caries y enfermedades periodontales, pero la paciente debe ser motivada a que acuda a su odontlogo, para evitar escenarios de mucha tensin como dolores agudos o infecciones pulpares. Para rebajar el stress propio de una consulta odontolgica, se recomienda un trato cordial y el empleo de tcnicas poco traumticas, como sesiones cortas de trabajo y buena administracin anestsica. Y no exponerla a largos periodos en las salas de espera para evitar enfermedades infectocontagiosas. 1.1.2 Radiografas Debe realizarse la toma de radiografas con mucha cautela, sobretodo en el primer trimestre, realizando la menor cantidad de exposiciones posibles. La mas recomendada es la r. panormica, por el bajo ndice de radiacin a la que se somete al paciente. Idealmente tomaremos las radiografas utilizando pelculas ultra rapidas. 1.1.3 Prevencin para que un protocolo preventivo funcione, debe incluir lo siguiente: a) La paciente debe comprometerse al protocolo preventivo b) No es recomendable la administracin de fluoruros vas oral. c) Depsitos supra e infra gingivales, deben ser eliminados d) Vigilar dieta disminuyendo el consumo de azcares e) Eliminar todas las leciones cariosas f) Si fuera conveniente y oportuno deberan elaborarse prtesis y procedimientos quirrgicos menores

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1.1.4 Consideraciones farmacolgicas Se deben restringir los medicamentos para evitar daos teratogenicos. Aunque la mayora de los frmacos odontolgicos son seguros, estn absolutamente contraindicados: estreptomicina, tetraciclinas, barbitricos y diacepam. Antes de administrar cualquier frmaco hay que evaluar la relacin riesgo-beneficio. En analgsicos la eleccin es acetafinomn, el cido acetilsaliclico, est permitido pero no por periodos prolongados. Adems produce una disminucin de prostaglandinas necesarias para la induccin del parto o hipertensin pulmonar en el nio. Esto tambin se aplica a otros aines como el naproxeno o el ibuprofeno. Durante la lactancia no deben administrarse litio, medicamentos anticancerosos y radioactivos, cloranfenicol, tetraciclinas, fenindiona ni isoniacida. 1.1.5 Manifestaciones orales En el 50% de lasmujeres se observan cambios gingivales, sobretodo en piezas anteriores, debido a la actividad inflamatoria aumentada por las fluctuaciones hormonales, y una pobre higiene oral. Los elevadodos niveles de progesterona, el incremento en el metabolismo de estrgenos en la enca y el aumento de prostaglandinas en la enca, aumentan la respuesta inflamatorio ante elementos irritantes, permitiendo que se agraven caries, gingivitis y periodontitis preexistentes. Estos cambios son apreciables, desde el 2do mes de embarazo, pero son mas evidentes en el 8vo, los cambios en la enca se caracterizan por un marcado eritema, con perdida del puntilleo, y edema. Los tejidos se ven lisos y brillantes, y propensos al sangrado. A esta condicin se le llama gingivitis del embarazo. Pueden haber tambin, hiperplasia gingival y pseudobolsas. En un 5% de las mujeres a partir del 2do mes, puede encontrarse un crecimiento eritematoso muy vascularizado, llamado granuloma, similar al granuloma pigeno, de 2 a 5 cms de dimetro. Se reduce despus del parto, pero requiere ciruga para su total eliminacin. 1.2 Pubertad y menopausia Estos son 2 periodos de la vida de las mujeres marcados por un reajuste hormonal. stos tambin pueden generar cambios tisulares que podran manifestarse en boca. 1.2.1 Pubertad Etapa en que se producen un aumento en los niveles hormonales para dar paso a los caracteres sexuales secundarios. En la mujer se inician en conjunto con los ciclos menstruales y el inicio de la vida frtil.

1.2.1.1 Manejo odontolgico La pubertad no implica restricci{on alguna, se deben enfatizar s las actividades preventivas, principalmente la de carcter gingival y `periodontal, puesto que los cambios hormonales podran producir agrandamientos gingivales. 1.2.1.2 Manifestaciones bucales Se produce tanto en hombres como en mujeres, un aumento de nde la incidencia de gingivitis e hiperplasia gingival en zonas de acumulo de placa y clculo. Generalmente observable en pacientes con uso de brakets. Durante la menstruacin podran aparecer lesiones herpticas labiales, lceras aftosas, eritema marginal de la enca e inflamacin de las glndulas partidas particularmente. 1.2.2 Menopausia La menopausia se inicia entre los 40 y 55 aos de edad, al desaparecer la menstruacin o al extirpar los ovarios. La reduccin de la produccin e estrgenos, provoca sntomas o signos como la desaparicin de la menstruacin, irritabilidad depresin, insomnio, o parestesias. En etapas avanzadas, osteoporosis. 1.2.2.1 Manejo odontolgico En s no presenta ninguna restriccin, pero hay q estar atentos a los estados depresivos que podran aparecer. Entonces se deben evitar tratamientos largos, por la posibilidad de que por desinters de las pacientes, no se completen los trabajos ni se alcancen las metas. De ser demasiada severa la depresin se debe sugerir la visita a un mdico, para el inicio de un tratamiento de hormonas. Los programas dentales deben enfocarse en eliminar caries y focos infecciosos activos. Cuando la paciente se ecuentre emocionalmente estable continuaremos con los tratamientos rehabilitadores. A raz de la osteoporosis desencadenada por la menopausia, se debe realizar un esfuerzo para mantener la mayor cantidad posible de piezas dentales en boca, ya que la atrofia alveolar mandibular es consecuencia directa del edentulismo que complica la rehabilitacin. Presentan tambin estas pacientes, frecuentemente, hiposalivacin, aunque se asocia mas a frmacos, que a la propia menopausia. sta patologa reducir las posibilidades de xito de las prtesis rehabilitadoras. El ardor (o buca urente) es frecuente, por tsmtop debe,os ser meticulosos en la elaboracin de prtesis y en el pulido de stas. El bruxismo es iguamente frecuente.

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1.2.2.2 Consideraciones farmacolgicas Es frecuente el uso de antidepresivos en esta etapa, por lo mismo no debemos administrar anestsicos con vasoconstrictores adrenrgicos a personas que estn bajo tratamiento de antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina, maprotilina, etc.). En periodos de depresin deben vigilarse los hbitos higienicos. 1.2.2.3 Manifestaciones bucales En periodo de menopausia, se pueden presentar atrofia de la mucosa oral y gingival, lo cual puede provocar sintomatologa como disestesias y disgeusias . descamacin, eritemas, edema o hipersensibilidad. El sndrome de boca urente (boca ardosa, glosodinia o glosopirosis) dura en promedio 6 a 7 aos, se caracteriza por un dolor bilateral urente en los 2 primeros tercios de la lengua, asi como en el paladar, sin que encontremos dao tisular evidente. El tratamiento generalmente se reduce a terapias psicolgias pues incluso despus de anestecia local las pacientes refieren un dolor agudizado. La causa del sndrome aun no est clara. El uso de antidepresivos tricclicos en bajas dosis parece funcionar (amitripilina 25 a 75 gr/da) Otro trastorno comn es la alteracin del gusto, puede ser una disgeusia o hipogeusia o cacogeusia. La xerostoma (real o no) tambin es manifestada por las pacientes. La osteoporosis no presenta signos en s, pero en pacientes edntulas podemos observar un incremento dramtico de la reabsorcin alveolar. 1.2.3 Anticoncepcin oral Puede producirse una interaccin farmacolgica que puede poner en riesgo de embarazo. Dado su uso comn es importante saber si nuestra paciente los emplea. Porque pueden interactuar con antibiticos, benzodiacepinas, antihistamnicos, y anticidos. De la perdida de eficacia de estos medicamentos pueden presentarse embarazos no deseados. Por tanto debemos advertir al paciente del riesgo. 2 Odontologa preventiva 2.1 Paradigma: odontologa preventiva en pacientes con padecimientos sistmicos. En un contexto general, la odontologa preventiva se enfoca en detener el avance de enfermedades dentales y periodontales. Pero la tendencia actual es ampliar el concepto, para que incluya la condicin sistmica del paciente. De manera que se incluyen a la condicin local y promueven la reduccin de riesgos que se genren en boca y pudieran afectar la condicin general en su estatus y en su manejo. La relacin entre boca y resto del sistema es recproca.

Enfermedad sistmica Odontologa preventiva

Condicin oral

Algunos pacedimientos sistmicos o sus tratamientos, pueden generar cambios bucales, dentales y periodontales. Afectando incluso la funcionalidad oral y estilo de vida de la persona, asi como condiciones orales pueden empeorar condiciones sistmicas. Una accin preventiva ideal incluir lod riesgos y las necesidades de pacientes con enfermedades graves o crnicas. Esto es : a) Saneamiento odontolgico previo a cirugas donde e colocaran injertos de cualquier tipo. b) Saneamiento odontolgico bsico previo a terapias radioactivas o quimioterapias. c) Acompaamiento en el manejo y disminucin de riesgos en efermedades cardiovasculares y metablicas crnicas. (por ej, diabetes, inmunodepresiones, etc.) d) Eliminar otras fuentes contaminantes orales periodontales o mitticas. e) Control personal de placa bacteriana, producto de instruccin profesional que garantice resultados de alto rendimiento. f) Profilaxis antibitica especifica en los casos en que se necesite. g) Mantenimiento peridico periodontal estricto de alto rendimientop para el conrol de placa. 2.2 Placa dento-bacteriana como factor de riesgo en enfermedades sistmicas Desde la placa dentobacteriana pueden acceder al torrente sanguinio microorganismos, partes de stos o productos metablicos de stos. Por lo que la placa puede estar relacionada con respuestas de distinta intensidad en zonas diferentes del cuerpo. Es por esto que el control de la placa requiere mucha atencin tanto del paciente, como del profesional. Por ejemplo durante la consulta dental, movimientos realizados por el paciente pueden transportar al torrente sanguneo convirtiendo a la placa en una fuente distante de infeccin de defectos preestablecidos en endotelio y endocardio, como los que pueden causar cambios resotaticos circulatorios en algn vaso, de manera que entreguen a los microorganismos un posible punto de fijacin. Pacientes transplantados o quienes poseen algn implante reciente o injertos tipo bypass, son suceptibles de contaminarse por estas fuentes focales y sufrir infecciones agudas, con las consecuencias propias de la infeccin y el dramtico empeoramiento del pronostico.

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Los productos metablicos del metabolismo bacteriano y los liposacaridos de stos, pueden por diversas maneras afectar el manejo y cuadro clnico de varias enfermedades como la isquemia cardiaca, diabetes mielitus, alteraciones ginecobstetra o reacciones alergivas inmunoinflamatorias. Los componentes inflamatorios e inmunoestimulantes de la placa bacteriana, tambin inciden en el control glicmico en enfermedades como diabetes I y II, provocando cambios en los receptores insulnicos, que producen resistencia a la insulina e hiperglucemia secundaria. 2.3 El paciente discapacitado Dependiendo del grado de incapacidad se recomiendan las siguientes acciones.

2.4 Radiacin y quimioterapia antineoplsica En el equipo que trata a los pacientes que han sido sometidos, se someten, o sern sometidos a ste tipo de tratamientos, es necesaria la presencia de un odontlogo, debido a que estos tratamientos afectan a las estructuras seas y glndulas salivales, despus de su aplicacin. 2.4.1 El paciente irradiado 2.4.1.1 Osteorradionecrosis Segn la radiacin recibida, maxila como mandibula, pueden sufrir cambios que pueden significar incluso necrosis osea. Lo que dificulta enormemente la cicatrizacin, quedar propenso a infecciones y a cambios faciales desfigurantes de difcil control o intervencin quirrgica. Por lo que es casi obvio que cirugas o extracciones han de evitarse, y que los tratamientos endodonticos no se comportaran como en un hueso sano. 2.4.1.2 Efecto sobre la secrecin salival

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La radiacin puede afectar al tejido glandular salival, ya que la glandula es reemplazada por fibra postradioactiva, y por esto la obvia perdida de funcin secretora. Una hiposalivacion grave, tendr influecia enorme sobre el acumulo de placa bacteriana, y del fenmeno de remineralizacion de la adamantina dental (cemento y dentina tambin si estn expuestos al medio oral). Por esto se acentuar la aparicin de caries rampantes y enfermedades periodontales. Las funciones inmunolgicas, lubricantes, enzimtica y restauradoras de la saliva estarn prcticamente ausentes, por lo que tendremos a un paciente, propenso a presentar mucosas irritadas, propensin a estomatitis y a infecciones micticas, asi como de infecciones pigenas por acumulo de elementos spticos en el surco gingival. La hipo salivacin se considera como la capacidad para producir mas de 0.5 a 1 ml mpor minuto, bajo la provocacin de un estmulo fsico o qumico. Esta puede ser total en casos muy severos, y afectar dientes, mucosa, periodonto, digestin, fonacin, gusto, aspectos psicolgicos y protsicos. Se diferencia de la xerostoma en que de hecho es la ausncia medible de saliva, la xerostoma es slo la sensacin de sequedad. Es producto tambin de frmacos anticolinrgicos. Es importante pesquisar esta patologa en pacientes para poder preparar planes de tratamiento , para el chequeo, se verifica si en el fondo del vestbulo se encuentran residuos salivales, o se pide al paciente que mastique parafina o otra sustancia neutra que no contenga estimulantes qumicos y se colecta la saliva generada. Para el tratamiento se puede realizar las siguientes acciones por si solas o de manera conjunta: a) Eliminacin del factor causal primario b) Estimular al tejido glandular salival remanente, el propio paciente puede utilizar botones, elsticos o elementos que produzcan estimulacin sobre los presorreceptores de la mucosa oral c) Estimulacin farmacolgica, en personas con poca reserva glandular (como los afectados por el sndrome de Sjgren o por fibrosis sustitutiva) se pueden utilizar agonistas colinrgicos o por anticolinesterasa. Por ejemplo pilocarpina al 2%, anetholetrione y betanecol. d) Sustitutos salivales e) Cuidados profesionales , si no se logra reponer un flujo minimamente funcional (1ml/min), se debern aplicar medidas preventivas contra caries, enfermedades periodontales y estomatitis infeccionas.

2.4.2 Mucositis La radiacin local, como la quimioterapia afectan severamente la condicin de la mucosa oral, aumentando cambios atrficos y propensin a las lceras,(se manifiestan ardor, enrojecimiento y dolor) que exponen a infeccin secundaria. La dificultad para usar la via oral, afecta su estado nutricional. Para la mucositis no existe un manejo especfico, pero la prevencin es la mejor herramienta. Higiene oral, antiinflamatorios, anestsicos tpicos son las medidas paliativas recomendadas. 2.4.3 Manejo dental de pacientes bajo terapia La cercana de las porciones maxilares y glandulares y la cantidad de radiacin directa o indirecta, marcarn el grado de afectacin osea, mucosa y salival. Idealmente el paciente que va a someterse a quimioterapia anticancerosa, debe recibir los beneficios del pre establecimiento de una mejor condicin local, para evitar complicaciones orales futuras, como caries y un control peridico periodontal. 2.4.4 El paciente bajo quimioterapia antineoplsica Los frmacos usados contra eel desarrollo de neoplasias, interfieren con la duplicacin acelerada de la clulas que se reproducen independientes del control qumico y gentico. Por esto clulas con un alto ndice de regeneracin (como clulas sanguneas y epiteliales) se ven seriamente afectadas, adems de los indeseables efectos secundarios como nuseas, vmito, mielosupresin, necrosis tisular e insuficiencia renal. Estomatitis atrfica o ulcerosa grave. 2.4.5 Manejo dental de pacientes bajo quimioterapia antineoplsica El enfoque ser anticiparse , evitar y contrarrestar estados infecciosos, y coordinar el manejo de la atrofia grave de la mucosa oral, y la mucositis. Para lograrlo debemos mantener la higiene oral en un estado optimo. profilaxis antibacteriana, antiinflamatorios, anestsicos tpicos y antibacterianos y antimicticos sistmicos o tpicos. 2.4.6 Enfermos en etapa terminal El sentido comn nos indica que a quienes han sido declarados como terminales, deben ser sometidos a tratamientos dentales que los mantengan libres de dolor (endodoncias incluidas). a) Eliminacin de tejido reblandecido y carioso y restauracin con oxido de zinc y eugenol. b) Uso de sellantes

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c) Pulpectomia y pulpotomia con medicacin cameral d) Profilaxis y aplicacin de fluor e) Uso profilctico de antimicticos en gel semanalmente, y enjuagues con bicarbonato de sodio. f) Uso profilctico de antispticos como clorhexidina, para placa bacteriana dental y oral semanalmente. 3. Ciruga oral y exodoncia No hay procedimiento quirrgico que est libre de riesgos de complicaciones, por tanto todo cirujano debe estar consciente y preparado para resolverlas. Las mas comunes son hemorragia trans y postoperatoria, infeccin postoperatoria y dolor. Si llegan a presentarse es imposible darle al paciente el alta hasta que no todo est resuelto. En pacientes comprometidos sistmicamente, entendamos pacientes diabticos, inmunosuprimidos, hipertensos o cardipatas los riesgos de alguna complicacin, incluso complicaciones generales. Para un control efectivo, debemos conocer la enfermedad base y sus implicancias para prever la aparicin de las complicaciones y la importancia del diagnstico oportuno. 3.1 Infecciones Piel y mucosas estn colonizadas por un gran nmero de microorganismos que forman una flora normal (temporal o no). La flora temporal est habitada por microorganismos, saprofitos de baja virulencia. En tanto que la flora temporal est formada por microorganismos patgenos oportunistas que ocasionan enfermedad. Estas infecciones pueden alcanzar planos profundos si entran al torrente sanguneo, como al tejido celular subvutaneo o fascia suoperficial, la fascia profunda, los musculos los vasos linfticos arteriales y venosos incluso hasta el hueso 3.1.1 Celulitis Infecciones pigenas de origen odontolgico, pueden perforar algunas veces, las corticales seas, alcanzar tejidos blandos y manifestarse como celulitis. Esto es enrojecimiento de la piel y mucosas, edema difuso, doloroso y de consistencia maderosa, acompaado de fiebre y malestar general. Estos pueden terminar en abscesos y acumulo de pus en espacios aponeuroticos perimaxilares, perimandibulares y perifaringeos, incluso extenderse hasta espacios anatmicos mas alejados y convertirse en infecciones graves que pueden significar la muerte.

3.1.2 Abcesos de tejidos blandos Es la acumulacin de pus en espacios aponeurticos que normalmente, se encuentran ocupados por tejido conectivo laxo y no son cavidades reales. En presencia de infeccin, las enzimas proteolticas producidas producidas por las bacterias y el acmulo de pus, crean cavidades reales delimitadas, por las vainas aponeurticas musculares y huesos. Dependiendo del espacio en el que absceso se ubique podemos clasificarlos como submandibular, sublingual, subperiostico del paladar, oral externo, oral interno y de la fosa canina. Incluso otros mas internos como los parafaringeos, farngeo lateral,, pterigomandibular. El tratamiento de los abscesos es la debridacin y el drenaje del material purulento adems de una terapia complementaria de antibiticos. Los abscesos mas comunes son los submandibulares, seguidos por los parafaringeos. La angina de Ludwig es mas frecuente de lo que puede esperarse dado que se presenta en el 10% de los casos. Los microorganismos mas frecuentes que estn involucrados en este tipo de infecciones son el estreptococo hemoltico y bacteroides melaninogenicus. 3.1.3 Fascitis necrotizante La fascitis necrotizante es una infeccin aguda que se extiende por el tejido celular subcutneo y la fascia, produciendo una rpida necrosis tisular, con grave afeccin del estado general debido a su toxicidad sistmica, y alta mortalidad cercana al 40%. Se extiende con facilidad entre los planos faciales, es de etiologa mixta, participan en ella el streptococo hemoltico, Staphylococcus aureus y otros grmenes aerobios y anaerbicos

que actan sinrgicamente. Bastante comn en pacientes diabticos, desnutridos, aunque tambin se ha relacionado con mixedemas, alcoholismo inmunosuopresin y sida. 60% de los casos de fascitis cervico facial se relacionan con infecciones odontognicas a partir de abscesos alveolares abscesos paradentales agudos, pericoronitis o abscesos residuales posextraccion.
La alta mortalidad se relaciona con las complicaciones como la mediastinitis, abscesos cereblrales, septicemia y coagulacin intravascular diseminada. El tratamiento enfrenta la enfermedad desde varios frentes con ciruga agresiva para la debridacion de los abscesos, reseccin de los tejidos necrticos y lavado vigorosoy frecuente de las reas afectadas. Lo anterior en conjunto con una agresiva terapia antibitica intravenosa junto al tratamiento de la enfermedad base. 3.1.4 Protocolo quirrgico para el manejo de infecciones cervicofaciales. 3.1.4.1 Fase de la preoperatoria

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una vez establecido el diagnostico de celulitis maxilofacial, deber considerarse la posibilidad de hospitalizacin del paciente para debridacin y antibioterapia. 3.1.4.2 Valoracin de la va area Deber descartarse la presencia de disnea, ortopnea, taquipnea e incapacidad para el manejo de secreciones orales. Evaluar apertura oral, tamao del edema movilidad lingual, y revisin del piso de boca y posicin de la vula. Si es necesario se utilizarn Rx, TAC o RM para determinar la extensin de la infeccin. a) Determinar origen de la infeccin. b) Averiguar factores de riesgo, asi como enfermedades base c) Hidratar al paciente d) Valorar signos vitales, intentando descartar septicemia e) Iniciar tratamiento AB f) Exmenes de laboratorio g) Interconsultas para controlar al paciente.

d) Mantener tratamiento de la enfermedad base. e) Retirar tubos de drenaje y dar alta al paciente programando controles.

3.1.5 Osteitis alveolar aguda (alveolitis, alveolo seco) De origen an no esclarecido, ni tampoco relacionada de manera directa a enfermedades sistmicas, pero si pueden considerarse como factores predisponentes. Se entiende como alveolitis al proceso donde se ha desintegrado el cogulo sanguneo primario y se mantiene dentro del alvolo desprendido o parcialmente destruido como un cuerpo extrao sptico, o bien se desaloja y deja el alvolo descubierto, esto generalmente ocurre unos pocos das despus de la extraccin, dejando las paredes alveolares sin su cubierta protectora, el hueso denudado se acompaa entonces de un intenso dolor que slo puede controlarse con la aplicacin local de algn apsito sedante y antisptica. 3.1.6 Osteitis intramedular aguda. Es la infeccin sea tanto medular como cortical. Causada generalmente por bacterias pigenas aunque puede tener origen tuberculoso o brucelar. Se considera aguda si tiene menos de dos semanas, y crnica si lleva mas de seis semanas. Y recidivantes si se relacionan con algn objeto. Si se atiende al mecanismo patgeno se clasifican en hematgenas, por contigidad, postraumticas, posquirrgicas, isqumicas relacionadas al material protsico. Los microorganismos pueden alcanzar el hueso directamente por un foco aledao o a travs de una herida casual, o quirrgica. El S. Aureus es el patgenos mas frecuente, aunque tambin es comn la presencia de bacilos G y Pseudomonas aeruginosa en pacientes con enfermedades como cirrosis, diabetes e insufecienca renal crnica. 3.2 Manejo del paciente diabtico Es comn que algn paciente diabtico necesite extracciones dentales o algn otro procedimiento. El trauma quirrgico implica una respuesta adaptativa de carcter hormonal que implica secrecin de catecolaminas, cortisol, GH y glucagn, lo cual provoca una elevacin de los niveles de glucosa en la sangre y disminuye la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Entonces para evitar una hipoglicemia, en la etapa preoperatoria, debemos procurar que el paciente se mantenga en un estado de euglicemia. Es necesario contemplar desde la etapa prequirurgica todas las posibles complicaciones que podran presentarse como problemas cardiacos infecciones y retardo en la cicatrizacin.

3.1.4.3 Fase transoperatoria Prepararse para una traqueostoma en caso de la que intubacin atraumatica no sea posible. a) preparar campo clnico, extraer muestra del pus y realizar un antibiograma b) debridar abscesos y drenarlos, en caso de fascitis necrotizante realiar incisiones amplias para la evacuacin del pus y reseccin del tejido necrtico c) mantener intubavion endotraqueal y apoyo de ventilador si hay compromiso severo de las vas respiratorias. 3.1.4.4 Fase postoperatoria a) verificar cultivo y modificar esquema teraputico de acuerdo a los resultados del antibiograma. b) extubar al paciente hasta que la lengua y piso hayan recuperado movilidad. c) Curaciones diarias, una o varias veces a travs de tubos de drenaje.

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3.2.1 Procedimientos mnimamente invasivos Extracciones intraalveolares, las biopsias e implantes bajo anestecia local, pueden hacerse en la consulta en pacientes controlados y estables. Si el paciente presenta un cuadro inestable o no estamos seguros si su glicemia est controlada posponemos any procedimiento hasta que el cuadro metablico est controlado. 3.2.2 Procedimientos quirrgicos intermedios En los casos en que se requiera anestecia general ambulatoria, deben manejarse cuidadosamente. La ciruga y la anestesia pueden producir cambios en el metabolismo de lo H de C y producir una hiperglicemia. As pueden aparecer complicaciones renales, hipopotasemia. 3.2.3 Procedimientos quirrgicos mayores Aqu se incluyen tratamiento de traumatismos maxilo faciales, cirug{ia articular y ortogntica, asi como el tratamiento de infecciones pigenas, el comn denominador aqu es el uso de anestesia general y pruebas preoperatorias para pacientes no diabticos (biometra hemtica y pruebas de coagulacin, determinacin de glucosa urea y creatinina) y electrocardiogama preoperatorio. Si el paciente dabietico ha sido contralado con dietas antes de la operacin no requiere ningn procedimiento especial precio, durante ni tras la operacin. Deben controlarse los nivelse de glucosa plasmtica y desarrollarse un plan de administracin de insulina para su control. En pacientes controlados con hipoglucemiantes orales, se internarn un da antes de la operacin y se suspender el tratamiento e iniciaran un ayuno preoperatorio. Y recibirn insulina antes, durante y despus de la operacin para controlarlos y evitar una cetoacidosis. 3.3 Otros problemas sistmicos asociados a infecciones

3.3.4 Neoplasias En enfermedades hematolgicas, los defectos inmunitarios pueden ser varios y graves. La quimioterapia favorece inmunosupresiones, asi como los tumores slidos favorecen las infecciones locales. 3.4 Enfermedades del tejido conectivo y autoinmunes 3.4.1 Tratamientos con corticoides e inmunosupresores La terapia con corticoides lleva a un dficit de clulas T . Otros utilizados en neoplasias y pacientes transplantados son inmunosupresores. Los antineoplsicos spn citotoxicos, producen neutropenia, monocitopenia y linfopenia. Adems mucositis. 3.4.2 Radioterapia Tiene efecto inmunosupresor, de efecto acumulatico aunque depende de la zona irradiada. 3.4.3 Inmunosupresin infecciosa por v.i.h. Por definicin lleva al paciente a un dficit inmunitario 3.4.4 Neutropenia Si la cantidad de neutrfilos es menor a 1,500/L se considera neutropenia aunque el riesgo de infeccin es proporcional al grado de neutropenia, la rapidez de esta y su duracin. Si hay alguna enfermedad base, podra aumentar la inmunodeficiencia del paciente. Las infecciones en estos pacientes suelen ser fiebres y sepsis sin puerta de entrada aparente, por la incapacidad de producir respuestas inflamatorias ni pus. Dificultando la obrtencion de datos clnicos. 3.5 Hemorragia

3.3.1 Cirrosis heptica Debido a deficiencias inmunitarias varias (hiperesplenismo, hipoproteinemia y desnutricn), que se conjugan, hacen susceptibles a los pacientes a la infeccin. La hipertensin portal puede permitir que bacterias intestinales lleguen a la circulacin sistmica. 3.3.2 Insuficiencia renal En si no es un problema, la dilisis peritoneal y la hemodilisis favorecen la ruptura de la piel. 3.3.3 Esplenectoma Lleva a un defecto de la sntesis de inmunoglobulinas, perdiendo capacidad de opsonizacon del suero, favoreciendo el desarrollo de sepsis por S. pneumonae y haemophilus influenzae En cualquier ciruga siempre hay riesgos asociados, uno de ellos es la hemorragia trans y postoperatoria. En pacientes sanos se relaciona a daos anatmicos como ruptara de vasos, solucionable con la cauterizacin del vaso o ligadura. Existen condiciones medicas que comprometen los mecanismos de coagulacin, como la trombocitopenia o la hemofilia. O tambin el control farmacolgico de otras enfermedades como anticoagulanetes interfieren con la coagulacin. Entonces podemos clasificar los trastornos en anatmicos, cuantitativos o cualitativos plaquetarios, de las vas intinsecas o extrnsecas o comn y pacientes anticoagulados. 3.5.1 hemangiomas y fstulas arteriovenosas

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Hemangiomas sangran profusamente, y pueden poner en riesgo la vida, si son cortados accidentalmente. Se identifican en tejidos blandos por su coloracin y consistencia caractersticas. Pero en lesiones centrales pueden no ser detectados. En cualquier caso, de ser rasgados debern taponarse inmediatamente y hospitalizar al paciente, por si necesitase la ligadura de algn vaso importante. 3.5.2 Angiopata encfalo trigeminal (Enf. De Sturge-Weber) Se caracteriza por la presencia de hemangiomas venosos en las meninges sobre la corteza cerebral combinadas con lesiones caractersticas de piel,cara, encas y maxilares ipsilaterales. Se presenta desde el nacimento. Y se dispersan por el territorio del nv. Trigmino. El riesgo radica en las lesiones en boca por sangrado profuso en caso de daos durante tratamientos quirrgicos odontolgicos. 3.5.3 Telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de Osler-Weber-Rendu) Enfermedad congnita hereditaria, que presenta lesiones microhemangiomatosas mltiples, diseminadas por piel y mucosas orales que tienden a provocar hemorragias repetitivas. Pueden estar presentes desde el nacimiento, pero generalmente se presentan en la pubertad. La enfermedad es producida por defectos en los vasos capilares de piel y mucosas. El manejo se realiza a travs de electrofulguracion y electrocoagulacin. 3.5.4 Manejo de pacientes con prpura trombocitopnica idioptica (PTI) Producida por anticuerpos antiplaquetas, las cuales son destruidas en el bazo. Existen otros factores precipitantes como infecciones virales e insecticidas. en general la nica complicacin son las hemorragias. Se trata en base a prednisona y en algunos casos con esplenectoma. En hemorragias graves se utilizan transfusiones de concentrados plaquetarios. a) Trombocitopenia (menos de 200000 plaquetas/mm3), pero una cuenta menor a 100000 no implicar un gran riesgo a menos de una ciruga importante. 50000 sern un problema importante incluso para cirugas odontolgicas. b) En pacientes con PTI antes de la ciruga debe esclarecerse la causa de esta. c) En pacientes que necesiten ciruga impostergable, debern ser transfundidos con concentrados plaquetarios hasta lograr una concentracin ideal de 100000plaquetas/mm3 3.5.5 Manejo de pacientes con disfuncin plaquetaria por cido acetilsaliclico El AAS inhibe la capacidad de agregacin plaquetaria. En caso de cirugas deber medirse el tiempo de sangrado y suspender el frmaco una semana antes de la intervencin. En caso

necesario el mdico puede cambiar el AAS por otro aine que no interfiera con la agregacin plaquetaria. Una semana despus deber medirse el TS. 3.5.6 Manejo de pacientes con hemofilia A yB Hemofilia A trastorno hereditario recesivo ligado al cromosoma X, que se caracteriza por deficiencia del factor VIII (si oscila entre 0 y 1% es grave, 1 a 5% moderada, sobre 5% leve). La hemofilia A alarga el tiempo de TTP, aunque los TP y TS se encuentran a duracin normal. La Hemofila B es deficiencia del factor IX y alargamiento del TTP. a) El tratamiento basal lo realiza el hematlogo b) La hemorragia se controlar segn el sangrado presente o esperado. Administrando concentrados de factores viii segn sea necesario c) La vida media del factor VIII es de 12 hrs, se administra 2 veces por da d) Pacientes con hemofilia A moderada o leve, sometidos a cirugas mimnimas pueden ser tratados con crioprecipitados. e) En casos leves pueden emplearse acetato de desmopresina 0.3 g/kg cada 24 h y/o cido aminocaproico (amicar) f) En Hemofilicos B, se usar concentrado de factor IX 3.5.7 Manejo de pacientes con enfermedad heptica El hgado produce factores de coagulacin dependientes de la vitamina K (factor II, VII, IX y X), tambin produce factor V. en caso de dficit se manifestara en aumento de TP y TTP. Para cualquier procedimiento deber consultarse con el mdico internista sobre la condicin del paciente, para realizar cualquier intervencin y evaluar la posibilidad de atencin intrahospitalaria. 3.5.8 Coagulacin intravascular diseminada Es una excesiva cantidad de fibrina diseminada en la circulacin microvascular con la formacin de microtrombos, y al mismo tiempo consumo de fibringeno y factores V, VII y XIII. Con hemorragias espontanias en cualquier parte del cuerpo. Rara vez vista por el odontlogo. 3.5.9 Manejo de pacientes con terapia anticoagulante a) El manejo debe realizarse coordinadamente con el mdico responsable del control anticoagulante.

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b) Warfarina y cumarina interfieren con la capacidad del hgado para producir factores de coagulacin K dependientes. En estos pacientes se debe medir la TP antes del procedimiento quirrgico, con 14 a 16 segundos se pueden realizar extracciones dentales simple. Los tiempos de TP deben incluir INR de 4.0 que es aceptable. c) En cualquier caso se necesita hemostasis local d) En caso de hemorragia, se debe hospitalizar el paciente, y admistrar plasma fresco congelado y 10 s 20 mg de vitamina K. para contrarestar el efecto de la warfarina. e) En consultorio debern contarse con elementos hemostticos de accin local f) De presentarse en consulta. Controlar signos vitales y hospitalizar. 3.6 Enfermedades autoinmunes y manejo del paciente inmunosuprimido Estas enfermedades se caracterizan por la produccin de autoanticuerpos. Las mas comunes artritis reumatoide, lupus eritematoso, esclerodermia, enfermedad de Sjgren, etc. Por perdidas de movilidad se dificultan las cirugas, por el riego que implica la anestesia general. Los riesgos farmacuticos estn las dosis complementarias de corticoides y aines que podran interferir con la inmunidad y la funcin plaquetaria respectivamente. 3.6.1 El paciente inmunosuprimido 3.6.1.1 inmunodeficiencia celular Inmunodeficiencia mediada por clulas. stos pacientes estn predispuestos a infecciones por microorganismos G-, micobacterias, virus e infestacin por Pneumocitis carinii. 3.6.1.2 Deficiencia humoral Predispuestos a infecciones pigenas, hepatitis viral, citomegalovirus, parasitosis y Pneumocitis carinii. 3.6.1.3 Deficiencia de polimorfo nucleares Arriesgan infeccin por estafilococo, E. Coli, Serratia, Pseudomonas, Proteus, enterobacterias y Salmonella. 3.6.1.4 Deficiencia del complemento Arriesgan contagios de Neisseria y Virus 3.6.2 Manejo del paciente inmunosuprimido

La atencin debe ser centrada en mejorar su resistencia y maximizar su calidad de cicatrizacin. El estado inmunolgico ser determinado en base a enfermedades previas, enfermedad base, estado nutricional y exmenes complementarios. El examen fsico evaluar el estado nutricional, y buscara linfoadenopatas. La correccin de este estado es casi imposible en muchos casos, la suspensin del tratamiento inmunosupresor debe evaluarse en cuanto riesgo beneficios. Por ejemplo quienes estn bajo tratamiento esteroidao sustitutivo, pueden cursar insuficiencia suprarrenal, pero la manera de superar esto es doblar la dosis el da antes de la operacin. 3.6.3 Pacientes Esplenectomizados a) Pueden desarrollar susceptibilidad a la sepsis, shock y coagulacin intravascular diseminada. Generalmente se asocian pneumococos, meningococos y Haemophilus. b) Deben protegerse con AB como profilaxis para evitar infecciones, si hay infecciones se realiza un tratamiento AB y una vez controlada se realiza la ciruga. 3.6.4 Pacientes inmunosuprimidos con frmacos a) Causantes: corticoides, ciclosporina, anticuerpos antilinfocitarios. b) Agentes quimioteraputicos inmunosupresores, disminuyen el numero y la actividad de los neutrfilos. (1500 x mm3 es susceptible a infecciones, bajo 500 el riesgo es dramtico) c) Procedimientos quirrgicos deben realizarse antes del tratamiento inmunosupresor, o postergarse hasta que la neutropenia sea corregida. d) Corticoides disminuyen la respuesta inflamatoria, la accin de de las clulas T y la cicatrizacin. e) Ciclosporinas disminuyen la funcin de clulas B y T f) A mas agentes inmunosupresores, menos capacidad inmune, por tanto los pacientes deben someterse a tratamientos complementarios antibiticos. 3.7 Hipertensin arterial y manejo del paciente hipertenso 3.7.1 Extracciones odontolgicas y ciruga oral en el paciente hipertenso Para pacientes hipertensos con HTA superior a 120mmHg, donde la interconsulta es imposible y la ciruga impostergable, se deben administrar va oral 10mg de nifedipina, para disminuir la HTA, el paciente debe ser controlado posoperatoriamente y remitido a control medico imediatamente.

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En caso de pacientes controlados, deberemos enfocarnos en 5 puntos : control de la ansiedad y angustia, consideraciones anestsicas, uso de vaso constrictores, interacciones farmacolgicas y hemorragias. Es particularmente importante reducir la ansiedad y la tensin emocional en el paciente hipertenso, en especial tratndose de episodios quirrgicos . las citas debern ser matutinasy prescribirse sedantes para la noche anterior. En anestsicos se pueden utilizar vasoconstrictores, en cantidades no superiores a 0.2mg evitando inyecciones intraligamentarias. Para pacientes con presin diastlica elevada, pueden esperarse hemorragias, las que solo deben controlarse mediante hemostticos locales. 3.8 Urgencias mdicas en odontologa. Mantener un personal auxiliar adiestrado en urgencias, es responsabilidad del odontlogo como lder en situaciones de emergencia. 3.8.1 Botiqun de urgencias en odontologa Es lo mnimo propuesto para que un odontlogo pueda enfrentar uno problemas de urgencia que es mas factible que se presenten. 1) Tarjeta con n telefnicos de emergencia 2) 3 jeringas hipodrmicas de 10 cc c/u 3) 1 equipo de venoclisis 4) 3 punzocat no. 23 5) 1 tanque de oxigeno 6) 1 juego de cnulas de Guedel #3, 4, 5, y 6. 7) Trulas impregnadas en alcohol 8) Ligadura para torniquete 9) Mascarilla o puntas nasales para administrar oxigeno pasivo 10) Mascarilla para administrar oxigeno a presin positiva 11) Bolsa de Amb
s

12) Cnula de aspiracin Yankahuer 13) Estetoscopio y baumanmetro 14) Bolsa de papel 15) Ampolletas de agua bidestilada de 10 cc c/u 16) Tabletas sublinguales de dinitrato de isosorbide de 5 mg 17) 2 ampolletas de metaminizol de 2.5 g. 18) 2 frascis mpula de hidrocortisona de 1g c/u 19) 2 ampolletas de clorhidrato de cloropiramina 20) 2 ampollas de diacepam de 10 mg 21) 1 frasco mpula de 50 cc de solucin glucosada 50% 22) 3 ampolletas de adeenalina al 1 x 1000 23) 2 sobres de sales de amonio aromatico 24) 1 lata de jugo, sobres de azcar o un tubo de crema batida azucarada 25) 1 frasco de 250 ml de solucin glucosada al 5% 3.9 Tcnica e reanimacin cardiopulmonar bsica ABC La reanimacin caidio pulmonar bsica (RCPB), es la secuencia de acciones iniciales de mantenimiento de la vida en casos de paro respiratorio o cardiaco repentino, en tanto se logra la reanimacin cardiopulmonar avanzada. Mientras mas rpido se inicie la RCPB, ser posible evitar daos neuronales irreversibles por hipoxia. La RCBP se fundamenta en 3 etapas fundamentales denominadas el ABC de de la RCPB: A : Abrir la va respiratoria; la primera y mas importante, para evitar obstruccin de las vas respiratorias levantar el mentn, mientra se sostiene la forma de la victima. Esta maniobra est contraindicada en victimas inconciente en casos de traumatismo, por el riesgo de lesin cervical.

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B: dar respiracin Boca a Boca; sellando la boca de la victima con los labios y cerrando las aberturas nasales, se exhala, de manera que se llenen los pulmones mientras el corazn aun siga funcionando. C: restaurar la Circulacin; se realiza si el corazn no est funcionando. Esto es la compresin externa del torax. Comprimiendo el corazn entre el esternn y la columna vertebra, buscando restaurar la circulacin desde el corazn hacia los pulmones. Debe alternarse con la respiracin boca a boca.

Tras el tratamiento de tumores en maxilares, los implantes parecen ser la medida mas exitosa para la rehabilitacin. Pero la radiacin utilizada puede afectar inmediata y tardamente el tejido oseo (mucositis, dermatitis, hipo salivacin y xerostoma, en tanto que entre los efectos tardos fibrosis, desmineralizacin, necrosis avascular retraso en la cicatrizacin y mayor susceptibilidad a infecciones). Se recomienda evaluar la zona a colocar el implante y esperar por lo menos un ao desde el fin de la radioterapia, y si es posible, terapia hiperbrica para promover la vascularidad en la zona. De esta manera aumentaremos las posibilidades de osteointegracin. La hipo salivacin es otro factor a considerar. De ser ausencia total deber prescribirse saliva artificial. Los tratamientos preoperatorios incluyen profilaxis AB, AntiFungica, analgsicos, tcnica qururgica muy depurada. El seguimiento post operatorio constante haciendo nfasis en la higiene oral, y en un tiempo de osteointegracion adecuado de aprox. 6 a 8 meses en Md y 10 a 12 meses en Mx. 4.1.3 Enfermedad de Paget Ostetis Deformante. Es muy rara, se caracteriza por un desequilibrio entre la reabsorcin sea y la formacin de nuevo tejido seo. El cual termina tornndose muy denso. Se puede asociar a estos factores: Error innato del tejido conectivo Enfermedad infecciosa Trastornos hormonales Anormalidades vasculares mediadas por el sistema nervioso Trastornos neoplsicos

4. Implantologa Dental Generalmente esta disciplina trabaja con pacientes pertenecientes a la tercera edad. Como debemos saber estos en su mayora acarrean enfermedades sistmicas y crnicas. Por lo que antes de cualquier intervencin debe realizarse una excelente valoracin mdica. Se revisarn algunas enfermedades sistmicas que ya por ser frecuentes, por su rareza o por complejidad afectaran el plan de tratamiento para los implantes. 4.1 Alteraciones que afectan la calidad sea 4.1.1 Osteoporosis Es un adelgazamiento del hueso cortical y trabecular, que se traduce en una disminucin global de la masa sea. Mas presente en mujeres, se presenta a partir de los 50 aos gralmente pos menopausia. La complicacin mas frecuente el la fractura de fmur. Se puede clasificar en primaria y secundaria segn su etiologa. Aunque la gentica tambin tiene una funcin importante. a) Primaria: Tipo I (posmenopusica) Tipo II Idioptica (relacionada con la edad)

b) Secundaria:- Endocrina, gastrointestinal, hematolgica, desordenes de tejido conectivo, y otros trastornos. Para la implantologia debe tenerse en cuenta que estos pacientes puden tener menos cantidad , asi como podran tener adems menor calidad sea. A pacientes de osteoporosis tipo II, hay que indicarles que debido al desorden sistmico el tratamiento ver menguadas las posibilidades de xito. Es por esto importante identificar el origen de la osteoporosis, por como esto modificar el pronstico del tratamiento. 4.1.2 Radiacin en maxilares

Puede ser monosttica (afecta solo un hueso generalmente la Tibia) o poliosttica (varios huesos como pelvis y sacro). Las complicaciones ms comunes son las fracturas de huesos largos o microfracturas vertebrales o faciales. Y neuralgias asociadas a la esclerosis y obturacin de canales nerviosos. Tambin podramos encontrar trastornos hemodinmicas, secundarios a cambios vasculares compresivos, que pueden llevar a graves insuficiencias cardiacas. En el caso de Paget poliosttica, debe vigilarse el hematocrito, pues el porcentaje de medula se ve reducido progresivamente. Ahora es posible que los maxilares no se encuentre comprometidos, de ser as no representa ninguna limitante para nosotros.

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4.1.4 Displasia Fibrosa Lesiones locales en el hueso, donde el tejido seo es sustituido por tejido fibroso y trabculas seas deficientes. Se observan deformaciones principalmente en cara y crneo. Tambin puede ser monosttica o poliosttica. Si es poliosttica y adems presenta lesiones de piel, endocrinopatas, se denomina Sn. De Albright. Se ven afectados principalmente, fmur, tibia, costilla, huesos de cara y crneo. Si presenta el paciente esta patologa en maxilares no est recomendada la colocacin de implantes por que la morfologa osea est muy afectada. Si el paciente presenta la versin monosttica slo en huesos largos, podra ser candidato a implantes, pero debe drsele a entender que podra presentar lesiones en el futuro en los maxilares. 4.2 Trastornos neuromusculares Los trastornos neuromusculares pueden condicionar la colocacin de implantes, debido a la movilidad incontrolada, que podra poner fuerzas oclusales o de movimientos laterales, mayores a lo esperado, limitando la cicatrizacin de tejidos blandos as como la osteointegracin y la higiene si el trastorno se presenta en las extremidades superiores. 4.2.1 Enfermedad de Parkinson Identificada generalmente por el temblor de las extremidades en reposo, pero tambin se acompaa por movimientos lentos, facies inexpresivas, encorvamiento y pasos gordos y apurados. Va a depender de la gravedad del trastorno la decisin de colocar los implantes. Ya que el pacedimiento puede limitar de manera importante las tcnicas de colocacin y rehabilitacin. Asi como las tcnicas de higiene podran verse seriamente afectada, que son una parte primordial para el mantenimiento del implante dental. 4.2.2 Miastenia Grave Se caracteriza por la debilidad de los msculos voluntarios; oculares, faciales, respiratorios y de la deglucin son los que mas se ven afectados. Los pacientes comienzan debilidad muscular que desaparece despus del reposo, pero mientras pasa el tiempo, la fatiga no se recupera. Esto afecta los implantes por que los musculos masticatorios y lenguales, se ven afectados por la fatiga y el pronostico de vida a largo plazo, puede ser malo. 4.2.3 Bruxismo Movimiento involuntario que crea contacto dental crnico, causando en muchas ocasiones, desgaste dental, lo que lleva a una disminucin de la dimensin vertical. Todo esto puede llevar a

prdida sea, movilidad dental, odontalgia incluso graves problemas en la articulacin temporomandibular. Puede ser causado por varios factores como restauraciones altas o mal ajustadas o stress. Muchas veces se requiere la intervencin de un psiclogo o psiquiatra por que el cierre mandibular es, en la mayor parte de los casos, inconciente. Es una contraindicaccion para los implantes debido a la sobrecarga oclusal y lateral, lo que podra generar complicaciones inflamatorias gingivales y periimplatolgicos. 4.3 Aspectos Hormonales Pubertad, embarazo y menopausia son etapas en la vida de la mujer evidentemente hormonales. 4.3.1 Pubertad y embarazo Se descartan los implantes hasta que se detenga el crecimiento seo. Durante el embarazo se deja a eleccin, si es que el paciente puede soportar fsica y psicolgicamente, para no enfrentar riesgos para la madre ni el feto, ni la propensin a la inflamacin que en este periodo se presenta y que puede enfrentar al proceso de implante. 4.3.2 Menopausia En s no es un impedimento, pero hay que tener en cuenta que por los cambios fisiolgicos por los cuales atraviesan las pacientes, stas pueden presentarse irritables, ansiosas y sensibles. Incluso agresivas. 4.3.3 Diabetes Mellitus Desordenes que producen hiperglucemia, por no poder secretar suficiente insulina, o porque esta no es aprovechada correctamente. DM tipo I: antes insulinodependiente, puesto que los pacientes requieren insulina exgena, no solo para evitar hiperglicemia, si no que adems para evitar una cetoacidosis. DM tipo II: ocurre despus de los 40 aos generalmente. Y generalmente en personas obesas. Generalmente no requieren insulina exgena, pero puede darse el caso de que la necesiten para controlar hiperglucemias persistentes. Estados de intolerancia a la glucosa: Experiencias precias de hiperglicemia. (embarazos o ingestin de corticosteroides). Algunos factores que promueven la hiperglicemia son : polifagia, sedentarismo, cambios teraputicos, insulina insuficiente, desarrollo de resistencia a la insulina por factores como infeccin, inflamacin, embarazo, medicamentos, etc.

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Si estn controlados, cualquier paciente diabtico es candidato a un implante, pero deben someterse a profilaxis antibitica, por el riesgo que tienen de desarrollar infecciones. Y tener un plan de control peridico despus del la operatoria, para pesquisar posibles indicios de infeccin. El paciente no debe presentarse en ayuno, ni modificar su correcta dieta, ni consumir hipoglucemiantes o aplicacin de insulina, a menos que sea anestesia general, donde el especialista dirigir la administracin de insulina y alimentacin. 4.4 Problemas de Sangrado La hemostasia resulta del tejido vascular, plaquetas y los factores de la coagulacin entre s. El trabajo de estos se puede ver interrumpido por varios factores sistmicos, farmacolgicos, alcohol, desnutricin, etc. 4.4.1 Alteraciones cuantitativas de plaquetas: trombocitopenia Como dijimos anteriormente, una cuenta sobre 50000 plaquetas/mm3 no representa generalmente problemas de sangrado importantes en clnica. Esta puede estar causada por enfermedades generalizadas de la mdula sea. Las que afectan directamente a los megacariocitos, aumento en la destruccin de plaquetas, autoinmune, farmacolgico, lesin mecnica, relacionada a trasfuciones. 4.4.2 alteraciones cualitativas de las plaquetas

Deficiencia hereditaria recesiva ligada al sexo, que produce una deficiencia en los factores de coagulacin VIII (hemofilia A) y IX (hemofilia B). sntomas son parecidos, la diferencia est en los factores de coagulacin afectados. Como expliqu antes: Hemofilia A trastorno hereditario recesivo ligado al cromosoma X, que se caracteriza por deficiencia del factor VIII (si oscila entre 0 y 1% es grave, 1 a 5% moderada, sobre 5% leve). La hemofilia A alarga el tiempo de TTP, aunque los TP y TS se encuentran a duracin normal. La Hemofila B es deficiencia del factor IX y alargamiento del TTP. a) El tratamiento basal lo realiza el hematlogo b) La hemorragia se controlar segn el sangrado presente o esperado. Administrando concentrados de factores viii segn sea necesario c) La vida media del factor VIII es de 12 hrs, se administra 2 veces por da d) Pacientes con hemofilia A moderada o leve, sometidos a cirugas mimnimas pueden ser tratados con crioprecipitados. e) En casos leves pueden emplearse acetato de desmopresina 0.3 g/kg cada 24 h y/o cido aminocaproico (amicar) f) En Hemofilicos B, se usar concentrado de factor IX 4.4.5 Enfermedad de Von Willebrand

Problemas sistmicos como la uremia, problemas hepticos, desordenes mieloproliferativos y leucemias agudas, pueden asociarse a defectos en la funcin plaquetaria que se traducen un TS prolongado. Es vital diferenciar si el problema es cualitativo o cuantitativo para diferenciar el plan a seguir. 4.4.3 Alteraciones en los factores de coagulacin Las deficiencias de factores de coagulacin pueden clasificarse en hereditarios (hemofilas A y B, y ls enfermedad de Von willebrand) y adquiridas (las mas comunes relacionadas con dficits de vitamina K, problemas hepticos y farmacos). Los pacientes con desordenes de los factores de coagulacin deben ser tratados y evaluados por hematlogos antes de cualquier procedimiento que implique sangrado. Y vigilar los tratamientos antibiticos que puedan causar irritacin gstrica (y sangrado a causa de sta ltima) o cambios en la flora intestinal (lo que afectara la absorcin de la vitamina k) . Medicamentos IM solo deben aplicarse con autorizacin del hematlogo. 4.4.4 Hemofilia

Deficiencia hereditaria autosmica, TS prolongado debido a una variedad de anormalidades cualitativas y cuantitativas del factor de Von Willebrand, que permite la unin entre plaquetas y el tejido conectivo expuesto (hemostasia primaria). Si hay un TS prolongado, pero ninguna causa aparente para esto, se sospecha de enf. De Von Willebrand. 4.4.6 Deficiencia de vitamina K sta vitamina es una sustancia soluble en lpidos, que se encuentra en lpidos y es sintetizada por flora intestinal. Su dficit es causa de TS y TP aumentados, por la imposibilidad de sintetizar factores de coagulacin dependientes de sta vitamina. Por lo que es prudente utilizarla preventiva y posoperatoriamente. 4.4.7 Coagulacion diseminada intravascular

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Trastorno trombohemorragico adquirido, se relaciona generalmente a neoplasias malignas, infecciones, leucemia aguda, enfermedad heptica y de tejidos conectivos, trauma masivo y cirugas. La terapia se dirige a corregir el factor predisponente. 4.4.8 Coagulapatas asociadas a enfermedad heptica La sntesis de factores V, VII, IX, X y XI, el fibringeno y la trombina ocurren en el hgado. Entonces una enfermedad heptica importante, afectar el desarrollo de estos. Por tanto pacientes hepticos debern ser evaluados por su medico internista o hematlogo antes de cualquier intervencin odontolgica. 4.4.9 Terapia anticoagulante Se usa para prevenir embolismos y trombosis, pero aumenta las posibilidades de sufrir hemorragias. Generalmente se usa Heparina y Cumarina 4.5 HTA Afecta a un gran n de personas, principalmente a 3ra edad. Predispone a enfermedades aterosclerticas coronarias. A partir de una presin diastlica mayor a 90mmHg deben considerarse para recibir un trataiento antihipertensivo. Si se trata de pacientes intolerantes a la glucosa los riesgos aumentan en cuanto a lo cardiaco. Si estn controlados son candidatos a implantes, de lo contrario. Aunque hay que controlar la hiperplasia gingival producida por los frmacos antihipertensivos en zonas con pobre control bacteriano. 4.6 Pacientes sensibles a bacteriemias Todos poseen riesgo de contraeer una infeccin a causa de un procedimiento dental. Esto puede provocar la instauracin de bacterias en alguna vlvula cardiaca, en zonas lesionadas del endocardio o en algn sitio donde el flujo sanguneo se vuelva turbulento. En implantiologa es preferible siempre una profilaxis AB 24 horas antes de la intervencin para reducir los riesgos. 4.7 Enfermedades inmunitarias 4.7.1 Artritis Reumatoide De origen no muy claro, afecta al tejido conjuntivo, involucrando con frecuencia a las articulaciones sinoviales. Prevalente en mujeres entre 25 y55 aos, presentando afeccin articular

simtrica, rigidez de stas despus de periodos de descanso, afecta principalmente a pies y manos. No representa una contraindicacin para los implantes, aunque puede representar cierta dificultad para la ciruga tal vez al limitar la apertura de la ATM, si involucra a sta. Es tambin prudente asegurarse en casos severos, si es que estn los pacientes bajo esteroides o citotxicos (ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexato u otros) ya que estos vuelven suceptible a infecciones y retrasan la cicatrizacin. Si la limitacin del movimiento de las extremidades superiores es severa, podra descartese el implante por que esta condicin limita la higiene y cuidado de los implantes. 4.7.2 Lupus Eritematoso Es posible que afecte el proceso de cicatrizacin, y aumente el riesgo de infeccin, por la propia enfermedad o por los inmunosupresores. Adems la misma ciruga o los frmacos asociados podra desencadenar episodios lupoides. Por esto el paciente debe ser informado de los riesgos que un implante implica, para l como para el xito de la osteointegracin. 4.7.3 Esclerodermia Conocida como esclerosis generalizada progresiva. No se tiene clara su etiologa, pero se caracteriza por cambios esclerticos en la piel, y esclerosis intersticial en todo el organismo. Afecta a las articulaciones, limitando el movimiento, incluso auto amputacin. Lo que por razones de higiene interferiran con los preceptos de los implantes. 4.7.4 Pnfigo Enfermedad mucocutnea, que agrupa a varios subgrupos, pero como el tratamiento es comn para todos (cortico esteroides), pueden imponer condiciones peculiares a la ciruga. Se relaciona con la presencia de auto anticuerpos sricos contra antgenos dirigidos en la zona intercelular de la epidermis que causan acantilosis por la prdida de los hemidesmosomas de los queratinocitos. Esto no impide que los pacientes sean candidatos a los implantos, pero hay que evaluar con el dermatlogo el estado de inmunosupresin 4.8 Trastornos Psicolgicos y Psiquitricos Todos aquellos trastornos que afecten las habilidades mentales de un paciente, ya sean congnitos o adquiridos, pueden llegar a ser una contradiccin para la colocacin de implantes. Por razones como la imposibilidad de mantener una higiene oral adecuada o simplemente no tolerar el tratamiento dental. Hay que evaluar a estos pacientes antes de cualquier procedimiento. 4.8.1 Enfermedad de Alzheimer

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No son candidatos a recibir implantes. 4.8.2 Depresin De etiologa no determinada, pero de clasificacin sencilla ( Neurtica, Psictica, Inducida por drogas o frmacos). La severidad de la patologa va a determinar si es candidato o no, consultando con el mdico tratante. Recordemos que los antidepresivos pueden provocar xerostoma severa, lo que es una contraindicaccion total para los implantes. 4.8.3 Alcoholismo y frmaco dependencia No son candidatos a implantes. A menos que sean rehabilitados y que las complicaciones del consumo no hayan causado enfermedades metablicas o funcionales que impidan el implante.