Você está na página 1de 161

MINISTRIO DA SADE

CADERNOS DE
ATENO BSICA
DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

Braslia DF 2010

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

CADERNOS DE
DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

ATENO BSICA

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica, n. 25

Este material destinado prioritariamente para as Equipes de Sade da Famlia. Deve ser conservado em seu local de trabalho.

Braslia DF 2010

2010 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial ou total desta obra, desde que citada fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra e de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica, n. 25 Tiragem: 1 edio 2010 35.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar, sala 655 CEP: 70058-900 Braslia DF Fone: (61)3315-2497 E-mail: dab@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/dab Superviso geral: Claunara Schilling Mendona Elaborao de texto: Alcindo Cerci Neto Alvimar Botega DAF/SCITE Carolina de Souza-Machado Celina Mrcia Passos de Cerqueira e Silva Jos Carlos Prado Junior Joslia Cintya Quinto Pena Frade Jos Miguel do Nascimento Junior DAF/S Jos R. Jardim Micheline Marie Milward de A. Meiners Paulo A. M. Camargos Samantha Pereira Frana Senen Diba Hauff Coordenao Editorial: Antnio Sergio de Freitas Ferreira Inaiara Bragante Renata Ribeiro Sampaio Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Doenas respiratrias crnicas / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. 160 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n. 25) ISBN 978-85-334-1699-4 1. Doenas respiratrias. 2. Epidemiologia. 3.Ateno bsica. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.2 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0053 Ttulos para indexao: Em ingls: Chronic respiratory diseases Em espanhol: Enfermedades respiratorias crnicas Colaborao: Ana Maria Emrich Ednilton Dultra Veras Isabella Funfas Bandeira Lucia de Arajo Costa B Luci Kuromoto de Cast Maria Amlia Barboza T Pablo de Moura Santos Vinicius Emigdyo Faria Reviso: lvaro A. Cruz Maria Lucia Medeiros L Nelson Rosrio Filho Arte-final e diagramao: Artmix - Studio de Criao Ilustrao: Rodrigo Barreto de Andrade Normalizao: Aline Santos Jacob

SUMRIO
APRESENTAO ..............................................................................................................................7 1 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS ..............................................8 1.1 Prevalncia e impacto ............................................................................................................8 1.2 Fatores de risco .....................................................................................................................9 1.3 Nveis de evidncia ...............................................................................................................9 1.4 Segurana de medicao na gravidez ....................................................................................10 2 SINAIS E SINTOMAS RESPIRATRIOS......................................................................................11 2.1 Sintomas..............................................................................................................................11 2.2 Sinais ...................................................................................................................................14 RINITE ALRGICA.....................................................................................................................17 3.1 Definio .............................................................................................................................17 3.2 Diagnstico..........................................................................................................................18 3.3 Diagnstico diferencial..........................................................................................................18 3.4 Classificao da gravidade......................................................................................................19 3.5 Abordagem teraputica ........................................................................................................19 ASMA.........................................................................................................................................24 4.1 Definio..............................................................................................................................24 4.2 Fatores de risco.....................................................................................................................24 4.3 Diagnstico..........................................................................................................................24 4.4 Classificao da gravidade.....................................................................................................26 4.5 Abordagem teraputica ........................................................................................................28 4.6 Programas de asma ..............................................................................................................45 DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC) .....................................................47 5.1 Definio .............................................................................................................................47 5.2 Fatores de risco.....................................................................................................................47 5.3 Diagnstico..........................................................................................................................47 5.4 Classificao da gravidade.....................................................................................................50 5.5 Abordagem teraputica ........................................................................................................51 PREVENO E PROMOO EM SADE ...............................................................................66 6.1 Tabagismo ...........................................................................................................................66 6.2 Tabagismo como dependncia: tratamento ..........................................................................67 6.3 Outros tipos de ajuda para parar de fumar ...........................................................................70 6.4 Testes e dicas .......................................................................................................................71 6.5 Benefcios aps a cessao do tabagismo ..............................................................................72 6.6 Medicaes adjuvantes no tratamento do fumante................................................................73 6.7 Atividade fsica .....................................................................................................................74 CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE E FAMLIA ..................................................................78 7.1 Acolhimento ........................................................................................................................78 7.2 Visita domiciliar: etapa primordial da ateno integral ............................................................79 ATRIBUIES E COMPETNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA ESF E GESTORES .....................80 8.1 Atribuies comuns a todos os profissionais da equipe ..........................................................80 8.2 Atribuies do mdico .........................................................................................................80

8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 9

Atribuies do enfermeiro ...................................................................................................81 Atribuies do auxiliar de enfermagem .................................................................................81 Atribuies do agente comunitrio de sade.........................................................................82 Atribuies do fisioterapeuta e educador fsico ......................................................................82 Atribuies do farmacutico .................................................................................................82 Atribuies dos gestores municipais......................................................................................83 Outros profissionais .............................................................................................................83

ASSISTNCIA FARMACUTICA: CUSTEIO DE MEDICAMENTOS PARA ASMA E RINITE........84 9.1 Medicamentos de ateno bsica..........................................................................................84 9.2 Medicamentos de dispensao excepcional...........................................................................86

REFERNCIAS ..................................................................................................................................90 ANEXOS.........................................................................................................................................102 ANEXO A Confeces de espaadores..................................................................................102 ANEXO B Tcnicas de uso dos dispositivos inalatrios............................................................105 ANEXO C Bulrio..................................................................................................................117 ANEXO D Fluxogramas.........................................................................................................135

APRESENTAO
A Ateno Primria o primeiro contato dos usurios com o sistema de sade, portanto, deve estar apta a manejar os problemas de maior frequncia e relevncia presentes na comunidade. As atividades dos profissionais das equipes da Ateno Primria/Sade da Famlia devem ser desenvolvidas tendo como princpios o acesso universal e a integralidade do cuidado, conforme as necessidades de sade da populao atendida.

O manejo dos casos leves e moderados de rinite, asma e DPOC deve ser realizado pelas equipes da Ateno Primria, que, por atuarem de forma prxima das famlias, conseguem melhor adeso ao tratamento, permitindo maior controle dos sintomas, com consequente diminuio do nmero de internaes hospitalares e aumento na qualidade de vida. necessrio, portanto, que os profissionais das equipes da Sade da Famlia estejam preparados para lidar com esses agravos, para que possam ofertar o melhor tratamento s pessoas que tm doena respiratria crnica. Nesse sentido, este departamento publica o Caderno de Ateno Bsica Doenas Respiratrias Crnicas. Esta publicao tem como finalidade oferecer conhecimento prtico para o manejo dos agravos em questo. O documento traz protocolos clnicos para o manejo da rinite, asma e DPOC, alm de um captulo introdutrio que discute de maneira objetiva os sintomas respiratrios. Esta publicao representa o reconhecimento dos resultados positivos alcanados pelos profissionais da Ateno Primria frente s doenas respiratrias crnicas. Consiste em uma das aes do Departamento de Ateno Bsica no sentido de qualificar o trabalho das equipes para a atuao na Sade da Famlia. O Caderno de Ateno Bsica Doenas Respiratrias Crnicas foi elaborado por equipe multiprofissional, formada por generalistas e especialistas em doenas respiratrias, com o objetivo de produzir um documento adequado realidade da Ateno Primria no Pas. Ministrio da Sade

ATENO BSICA

CADERNOS DE

No que se refere s doenas respiratrias crnicas, os servios de sade, frequentemente, realizam abordagens restritas ao tratamento sintomtico das exarcebaes. Como consequncia temos elevado nmero de internaes desnecessrias, alta morbidade, visitas frequentes a servios de urgncia, alm de recorrentes faltas ao trabalho e escola, resultando em um enorme custo econmico e social. Associa-se a isso o subdiagnstico e a falta de controle dos sintomas.

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

1 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS


Doenas respiratrias crnicas (DRC) so doenas crnicas tanto das vias areas superiores como das inferiores. A asma, a rinite alrgica e a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) so as DRC mais comuns. Representam um dos maiores problemas de sade mundialmente. Centenas de milhes de pessoas de todas as idades sofrem dessas doenas e de alergias respiratrias em todos os pases do mundo e mais de 500 milhes delas vivem em pases em desenvolvimento. As DRC esto aumentando em prevalncia particularmente entre as crianas e os idosos. Afetam a qualidade de vida e podem provocar incapacidade nos indivduos afetados, causando grande impacto econmico e social. As limitaes fsicas, emocionais e intelectuais que surgem com a doena, com consequncias na vida do paciente e de sua famlia, geram sofrimento humano. A Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Banco Mundial estimam que quatro milhes de pessoas com DRC podem ter morrido prematuramente em 2005 e as projees so de aumento considervel do nmero de mortes no futuro. Como estratgia para enfrentar esse problema de sade no plano mundial, a OMS criou a Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (GARD).

ATENO BSICA

CADERNOS DE

1.1 PREVALNCIA E IMPACTO


A rinite pode ser considerada a doena de maior prevalncia entre as doenas respiratrias crnicas e problema global de sade pblica, acometendo cerca de 20 a 25% da populao em geral. Embora com sintomas de menor gravidade, est entre as dez razes mais frequentes de atendimento em Ateno Primria em Sade. Ela afeta a qualidade de vida das pessoas, interferindo no perodo produtivo de suas vidas, podendo causar prejuzos pelo absentesmo ao trabalho e escola. Por ser uma doena subdiagnosticada pelos profissionais de sade, e pelo fato de que nem todos os portadores de rinite procurem atendimento, h falta de controle dos sintomas. De acordo com o estudo International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), realizado no Brasil [J Pediatr 2006;82(5):341-6], a prevalncia mdia de sintomas relacionados rinite de 29,6% entre adolescentes e 25,7% entre escolares, estando o Pas no grupo de pases com as maiores taxas mundiais de prevalncia, tanto em asma como em rinite. A asma acomete cerca de 300 milhes de indivduos em todo o mundo e frequentemente est associada rinite. A elevada frequncia de asma em crianas sugere aumento da prevalncia geral da asma nos prximos anos. O Brasil ocupa a oitava posio mundial em prevalncia de asma, com estimativas para crianas e adolescentes escolares variando de menos que 10 a mais do que 20% em diversas cidades estudadas, dependendo da regio e da faixa etria consideradas. Em 2007, foi responsvel por cerca de 273 mil internaes, gerando custo aproximado de R$ 98,6 milhes para o Sistema nico de Sade (SUS). Houve 2.500 bitos, de acordo com o DataSUS, dos quais aproximadamente um tero ocorreu em unidades de sade, domiclios ou vias pblicas. Estimativas sobre a prevalncia de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) tm sido baseadas primariamente nas estatsticas de mortalidade, o que configura um

EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

subdiagnstico. Ainda assim, essas estimativas mostram que a morbimortalidade por DPOC est se elevando em muitas regies. A DPOC afeta 210 milhes de pessoas, a quarta causa de mortalidade e representa 4,8% dos bitos em todo o mundo. Um estudo de base populacional em So Paulo (Estudo Platino), em que foram realizadas espirometrias na residncia em 1.000 pessoas, mostrou que a prevalncia de DPOC era de 15,6% em pessoas acima de 40 anos, correspondendo a 18% dos homens e 14% das mulheres e que a prevalncia aumenta com a idade. Vinte e cinco por cento dos fumantes eram portadores de DPOC. Desse modo, estima-se que existam 7,5 milhes de pessoas com DPOC no Brasil. A DPOC foi responsvel por 170 mil admisses no SUS em 2008, com permanncia mdia de seis dias. A Regio Sul do Brasil apresenta a maior taxa de internaes, provavelmente por conta das temperaturas mais baixas. O nmero de bitos por DPOC variou em torno de 33.000 mortes anuais de 2000 a 2005. A DPOC encontra-se entre a quinta e sexta das principais causas de morte no Brasil. O custo estimado por paciente por ano com DPOC de US$ 1.522,00, quase trs vezes o custo per capita da asma.

1.2 FATORES DE RISCO


Muitos dos fatores de risco para DRC prevenveis j foram identificados e medidas eficazes de preveno foram estabelecidas. Tabagismo, poluio ambiental, alrgenos, agentes ocupacionais e algumas doenas como esquistossomose e doena falciforme podem ser citados como fatores de risco prevenveis para DRC. Alm disso, pneumonia, bronquiolite e tuberculose, por causarem cicatrizes nas vias areas, tambm podem ser consideradas fatores de risco com impacto significativo sobre essas doenas. O aumento na expectativa de vida representa fator de risco independente para esse grupo de doenas. O estabelecimento de uma linha de cuidado para as DRC pode ser efetivo para a reduo da morbimortalidade dessas doenas. Entretanto, no Brasil, habitualmente, o sistema de sade desenvolve aes de forma fragmentada. Faz-se necessria a organizao de uma rede de ateno que atenda as pessoas com DRC com maior nfase na ateno primria, incluindo aes de promoo da sade e preveno primria e secundria.

1.3 NVEIS DE EVIDNCIA


Em todo o material produzido, utilizaremos a tabela a seguir para representar os nveis de evidncia cientfica.
Quadro 1.1. Nveis de evidncia cientfica nos enfoques de terapia, preveno e etiologia.
I

Ensaio clnico randomizado (ECR)1 ou reviso sistemtica (RS) de ECR com desfechos clnicos ECR ou RS de ECR de menor qualidade: Com desfechos substitutos validados Com anlise de subgrupos ou de hipteses a posteriori Com desfechos clnicos, mas de menor rigor metodolgico Estudo observacional de reconhecido peso cientfico (coorte ou caso-controle aninhado em uma coorte, sries temporais mltiplas) ou reviso sistemtica desses estudos

II

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

10

III

ECR com desfechos clnicos no validados Estudo de caso-controle Estudo com desfecho clnico, mas com maior potencial de vis (tal como experimento no comparado e demais estudos observacionais) Frum representativo ou opinio de especialista, sem evidncia dos nveis supracitados

IV

NOTA:

ATENO BSICA

CADERNOS DE

1. Para ser considerado nvel I, o estudo deve preencher critrios de rigor metodolgico, como ser aleatorizado, duplo-cego, alocao sigilosa.

1.4 SEGURANA DE MEDICAO NA GRAVIDEZ


A seguir o quadro utilizado para descrever a segurana de uso de medicaes na gestao de acordo com o Food and Drug Administration (FDA).
Quadro 1.2. Drogas na gravidez. Classificao do Food and Drug Administration. CATEGORIA A INTERPRETAO Estudos controlados mostram risco ausente Estudos bem controlados, adequados, em mulheres grvidas, no demonstram risco para o feto Nenhuma evidncia de risco em humanos Achados em animais mostraram risco, mas em humanos no; se estudos humanos adequados no foram feitos, os achados em animais foram negativos Risco no pode ser excludo No existem estudos positivos em humanos e em animais para risco fetal ou inexistem estudos. Contudo, os benefcios potenciais justificam o risco potencial Evidncia positiva de risco D Dados de investigao ou aps liberao no mercado mostram risco para o feto Mesmo assim, os benefcios potenciais podem sobrepujar o risco Contraindicado na gravidez Estudos em animais e humanos, ou relatos de investigao ou aps liberao no mercado, mostraram risco fetal que claramente maior que os benefcios potenciais

SINAIS E SINTOMAS RESPIRATRIOS

2 SINAIS E SINTOMAS RESPIRATRIOS


Como identificar um paciente com sintomas respiratrios crnicos? A definio clssica de sintomtico respiratrio o indivduo que apresenta tosse, associada ou no a outra alterao respiratria, por algumas semanas. Esse conceito se aplica tanto a adolescentes quanto a adultos. Recomenda-se a realizao de baciloscopia direta do escarro para confirmar ou excluir tuberculose pulmonar nas pessoas que tossem por mais de trs semanas, se no tm justificativa clara para o sintoma. Nas crianas, para as quais no h consenso sobre a definio de sintomtico respiratrio, a presena de tosse por trs meses e/ou sibilncia (uma semana/ms) e/ou com radiografia de trax com alterao persistente sugestiva de doena respiratria crnica.

11

2.1 SINTOMAS 2.1.1 Tosse


A presena de tosse indicativa da existncia de alguma doena e, portanto, sua etiologia deve ser pesquisada. Define-se como tosse persistente a presena desse sintoma por, pelo menos, trs semanas. Suas principais causas so rinossinusopatias (rinite e rinossinusite), asma e refluxo gastroesofgico. A tosse pode ser classificada em aguda at trs semanas de durao; subaguda de trs a oito semanas; e crnica se superior a oito semanas. Pode ser ainda seca ou produtiva. Nos pacientes que no expectoraram voluntariamente, por vergonha ou incapacidade (caso das crianas menores de 6-8 anos e mulheres), deve-se solicitar que tussam voluntariamente para que se reconhea o carter seco ou produtivo. Diante de paciente com tosse crnica, a anamnese e o exame fsico podem auxiliar na formulao do diagnstico diferencial. Na populao peditrica, a etiologia varia com a faixa etria. Por exemplo, entre os lactentes, predominam as infeces, anomalias congnitas e fibrose cstica; nos pr-escolares, as infeces, asma, rinossinusite, corpo estranho e tabagismo passivo; entre escolares e adolescentes, a rinossinusite, asma, processos infecciosos e tosse irritativa secundria ao tabagismo (ativo ou passivo) e poluio ambiental. Em pessoas acima de 40 anos, a tosse pode estar associada a DPOC ou carcinoma brnquico. Indagar sobre antecedentes atpicos, tabagismo ativo ou passivo, exposio ocupacional. Quando de carter progressivamente mais intenso e persistente, pode sugerir carcinoma brnquico. Tosse durante exerccios fsicos, sobretudo se acompanhada por dispneia, pode significar a presena de broncoespasmo induzido pela atividade fsica. A histria de tosse crnica exige no apenas a investigao dos outros sinais e sintomas respiratrios, como tambm dos sintomas digestivos, entre eles, a queimao retroesternal, que pode sugerir refluxo gastroesofgico.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

12

A tosse psicognica deve ser considerada somente quando todas as outras causas j foram investigadas e excludas. Esta predomina durante o dia e quase que desaparece durante o sono noturno.
Quadro 2.1. Principais doenas e condies que provocam tosse crnica.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Asma Rinite/rinossinusite Doena do refluxo gastroesofgico Hiper-reatividade ps-infeco respiratria DPOC Tuberculose Bronquiectasia Uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina Insuficincia cardaca Neoplasia (pulmo, laringe, esfago)

2.1.2 Expectorao
O escarro eliminado pela boca contm a mistura de secrees provenientes da nasofaringe, orofaringe e pulmes. Qualquer expectorao deve ser considerada como achado clnico anormal, a despeito da benignidade da maioria dos casos. Dado que o paciente pode no conseguir distinguir escarro de saliva, durante a consulta recomendvel que ele expectore sobre uma folha de papel branco para que se proceda a diferenciao. Ademais, ela se prestar para melhor classificao do escarro e das afeces que a ele se associam. preciso observar as caractersticas do escarro: volume (escasso, moderado ou abundante), aspecto (mucoso, purulento, sanguneo ou com estrias de sangue), colorao (esbranquiado, amarelado, esverdeado) e odor (ftido ou no). A presena de escarro purulento ou mucopurulento e amarelado ou esverdeado est, geralmente, relacionada a quadros infecciosos agudos, subagudos e crnicos. A expectorao excessiva pela manh pode estar associada a bronquiectasias, bronquite crnica infectada e abscessos pulmonares.

2.1.3 Hemoptise
Diante de hemoptise, o primeiro passo distinguir a verdadeira da falsa. Na verdadeira hemoptise, a origem do sangue est nos vasos da parede da traqueia, brnquios ou do tecido pulmonar, enquanto na falsa, o sangramento se localiza nas vias areas superiores ou no trato digestivo superior. Diferentemente da falsa, na verdadeira hemoptise o sangue habitualmente tem aspecto vivo e rutilante, espumoso e est misturado a alguma quantidade de muco. necessrio diferenciar o sangramento das vias areas do das vias digestivas baixas (hematmese), que habitualmente tem colorao mais escura e est associado a outros sintomas digestivos.

SINAIS E SINTOMAS RESPIRATRIOS

A hemoptise pode ser secundria tuberculose e qualquer das afeces que levam bronquite, pneumonia e especialmente a bronquiectasias, entre elas as imunodeficincias, sequelas infecciosas prvias e fibrose cstica. Pode ocorrer tambm em doenas que envolvem a circulao pulmonar e brnquica, tais como o tromboembolismo pulmonar, a insuficincia cardaca e as vasculites.

13

2.1.4 Sibilncia (chiado, chieira, piado)


ATENO BSICA

A sibilncia secundria a processos obstrutivos brnquicos, sejam intrnsecos (carcinoma brnquico, corpos estranhos, enfermidades que levam instalao de secreo-inflamao-edema, como o caso da asma), sejam compressivos extrnsecos (adenomegalias, tumores etc.). Como a asma , por definio, uma doena que cursa com reversibilidade brnquica, mandatrio auscultar o paciente imediatamente antes e cerca de 20 minutos aps a administrao de broncodilatadores inalatrios. O diagnstico fica praticamente confirmado se houver melhora da sibilncia (e reduo da taquidispneia) nesse curto intervalo de tempo. A falta de resposta sugere diagnstico diferencial, como o caso de infeces respiratrias, da DPOC, aspirao de corpos estranhos, tumores, malformaes cardiovasculares ou digestivas, refluxo gastroesofgico, entre outros.

2.1.5 Dor torcica


A causa mais comum de dor torcica em adultos a nevralgia intercostal ou costocondrite. Se houver histria de trauma, indica a possibilidade de fratura de costela. Quando a dor torcica est associada a comprometimento pleural, geralmente superficial, bem localizada (o paciente aponta o local da dor com o dedo), ventilatriadependente e sem hiperestesia palpao no local de origem da sensao dolorosa. Em qualquer uma das causas h menor expansibilidade do trax no lado comprometido. A tosse propositalmente inibida por causa da dor. Pneumonia, infarto pulmonar e pneumotrax devem ser considerados no diagnstico diferencial. relativamente infrequente na tuberculose pulmonar nos seus estgios iniciais e sem comprometimento pleural.

2.1.6 Taquipneia e dispneia


Taquipneia definida pelo aumento da frequncia respiratria. Dispneia caracterizada por falta de ar ou respirao difcil. Como foi referido na sibilncia, essencial a comprovao dessas anormalidades durante a consulta, porque a falta de ar pode ser percebida de forma diversa pelos pacientes e muito frequentemente est relacionada com aspectos culturais e nvel de escolaridade.

CADERNOS DE

Geralmente os pacientes ou familiares de crianas tm dificuldade em caracterizar a sibilncia com preciso durante a anamnese e a traduzem como ronqueira (originrias das vias areas superiores), peito-cheio (relacionado geralmente tosse produtiva) e, por isso, indispensvel comprov-la pela ausculta pulmonar. Diferentemente das crepitaes, que so rudos descontnuos, os sibilos so rudos adventcios contnuos e musicais.

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

14

A dispneia deve ser classificada de acordo com a sua relao com as atividades da vida diria (subir ladeira, subir escada, tomar banho, trocar de roupa, colocar sapato, ralaes sexuais, entre outras). Deve-se verificar a intensidade da dispneia ao longo do tempo no mesmo paciente, avaliando-se a resposta ao tratamento estabelecido. A dispneia aguda ou de instalao em curto espao de tempo pode indicar crise de asma, embolia pulmonar ou pneumotrax. A dispneia crnica ou com piora progressiva caracterstica da DPOC, tumores centrais do trato respiratrio, estenose traqueal, doenas do interstcio pulmonar e fibrose pleural, alm da insuficincia cardaca.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

2.2 SINAIS 2.2.1 Cianose


A cianose a colorao azulada da pele, da regio perioral, do leito ungueal e de mucosas, associada ao aumento da hemoglobina no saturada de oxignio e reflete hipoxemia acentuada. A saturao de hemoglobina pode ser facilmente medida com um oxmetro de pulso, enquanto a presso arterial de oxignio requer um gasometria.
Figura 2.1. Cianose do leito ungueal.

2.2.2 Baqueteamento digital


O baqueteamento digital est associado a doenas cardiovasculares, digestivas e pulmonares. Resulta de aumento de tecido conjuntivo vascularizado e edema intersticial na regio subungueal dos dedos das mos e artelhos.

SINAIS E SINTOMAS RESPIRATRIOS

Figura 2.2. Baqueteamento digital.

15

So vrias as enfermidades respiratrias crnicas que podem cursar com baqueteamento (ou hipocratismo) digital: a fibrose pulmonar, bronquiectasias, carcinoma broncognico e fibrose cstica.

2.2.3 Respirador bucal


O termo respirador bucal pode ser empregado para definir pacientes que substituem o padro fisiolgico de respirao nasal pela respirao predominantemente oral ou mista (nasal e oral). Caracteriza-se por graus variados de obstruo nasal e roncos (ronqueira) durante o sono, hipertrofia de amgdalas e/ou adenoides e apneia obstrutiva do sono. A boca tende a permanecer aberta ou entreaberta, lbios predominantemente ressecados, lngua rebaixada e hipotnica, nariz achatado e narinas pequenas, protruso da arcada dentria superior e mordida cruzada (ver figura abaixo). Crianas podem apresentar sonolncia e dficit de ateno.
Figura 2.3. Deformidades orais secundrias respirao bucal.

O profissional de sade deve sempre buscar a etiologia da sndrome do respirador bucal. Na populao peditrica, as causas mais frequentes so a hipertrofia das adenoides

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

16

e a rinossinusite alrgica (e, nesse caso, alm do quadro clnico acima, estaro presentes o prurido nasal e ocular, espirros em salva, rinorreia serosa ou seromucosa), rinosinusite infecciosa crnica, corpos estranhos nasais e polipose nasal. Uma respirao bucal persistente em crianas pequenas pode resultar em anormalidade craniofacial (face alongada). Portanto, diagnstico e tratamento corretos so essenciais para se evitar essa deformidade e prevenir as complicaes a ela associadas. As alteraes decorrentes da respirao bucal prolongada so: Aumento vertical do tero inferior da face. Arco maxilar estreito. Palato em ogiva. Halitose. M ocluso dentria (mordida aberta, incisivos superiores protrudos). Lbio inferior evertido. Hipotonia dos elevadores de mandbula e hipotonia lingual. Alteraes da postura de lngua em repouso, na deglutio e na fala. Alteraes da mastigao e vocais. Alteraes posturais.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

RINITE ALRGICA

3 RINITE ALRGICA
3.1 DEFINIO
Rinite a inflamao aguda ou crnica, infecciosa, alrgica ou irritativa da mucosa nasal, sendo os casos agudos, em sua maioria, causada por vrus, ao passo que os casos crnicos ou recidivantes so geralmente determinados pela rinite alrgica, induzida pela exposio a alrgenos, que, aps sensibilizao, desencadeiam resposta inflamatria mediada por imunoglobulina E (IgE). Como toda afeco alrgica, ela pode apresentar duas fases. A primeira, chamada imediata, ocorre minutos aps o estmulo antignico e a segunda, denominada fase tardia ou inflamatria, ocorre quatro a oito horas aps o estmulo. Os sintomas mais comuns so rinorreia aquosa, obstruo ou prurido nasal e espirros em salvas. Muitas vezes acompanham sintomas oculares como prurido, hiperemia conjuntival e lacrimejamento. Esses sintomas podem melhorar espontaneamente. Nos casos crnicos, pode ocorrer perda do paladar e do olfato. Os principais alrgenos ambientais desencadeantes e/ou agravantes da rinite so os caros da poeira domiciliar, barata, os fungos, epitlio, urina e saliva de animais (co e gato). Os principais irritantes inespecficos so a fumaa do cigarro e compostos volteis utilizados em produtos de limpeza e construo, desencadeando os sintomas por mecanismos no imunolgicos. Qual a relao entre rinite alrgica e asma? Diversos autores tm referido que asma e rinite fazem parte de uma mesma doena, defendendo o conceito de via area nica, com manifestaes clnicas mais intensas e evidentes que dependeriam do rgo mais acometido. As alteraes de funo nas vias areas superiores poderiam levar a alteraes nas vias areas inferiores e viceversa, caracterizadas por inflamao da mucosa que podem ser mantidas e amplificadas por mecanismos imunolgicos similares e interrelacionados. Um estudo multicntrico mostrou que cerca de 80% das pessoas com asma tm rinite alrgica e aproximadamente 15 a 30% dos portadores de rinite tm sintomas de asma. Estudo de base populacional realizado com adolescentes brasileiros demonstrou que cerca de 10% deles tinham concomitncia de sintomas de rinite alrgica e asma (ANDRADE CR, IBIAPINA CC, ALVIM CG, FONTES MJF LASMAR LMLBF CAMARGOS , , PAM. ASTHMA AND ALLERGIC RHINITIS CO-MORBIDITY: A CROSS-SECTIONAL QUESTIONNAIRE STUDY ON ADOLESCENTS AGED 13-14 YEARS. PRIMARY CARE RESPIRATORY JOURNAL 2008; 17:222-225). A rinite alrgica considerada como fator de risco e marcador de gravidade da asma. Ela piora a asma, alm de aumentar o risco de hospitalizaes e exacerbar as crises. Portanto, portadores de rinite persistente devem ser investigados para asma e viceversa. A fim de se obterem bons resultados no controle de cada doena, importante o tratamento e controle das duas doenas.

17

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

18

3.2 DIAGNSTICO
O diagnstico de rinite alrgica clnico, com base nos dados de histria e exame fsico. Na anamnese, perguntar sobre incio, durao e intensidade dos sintomas, quais os fatores desencadeantes ou irritantes, tratamentos realizados, frequncia de uso de medicamentos e resposta obtida, alm dos efeitos adversos. Pesquisar tambm histria familiar e pessoal de atopia.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Ao exame fsico, pode-se encontrar linha de Dennie-Morgan (prega em plpebras inferiores secundrias ao edema), sulco ou prega nasal transversa. rinoscopia anterior observam-se frequentemente cornetos nasais edemaciados com a mucosa de colorao plida e secreo nasal mucoide.
Figura 3.1. Dupla prega em plpebra inferior. Linha de Dennie-Morgan.

3.3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL


O diagnstico diferencial de rinite alrgica pode ser resumido nas principais doenas e condies listadas abaixo.
Quadro 3.1. Diagnstico diferencial de rinite alrgica. Rinite crnica no alrgica Rinite infecciosa Pliposse nasossinusal Fatores mecnicos Desvio de septo Hiperplasia adenoideana Corpo estranho nasal Atresia coanal Tumores Discinesia ciliar Rinorreia cerebroespinhal

Modificado de Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008.

RINITE ALRGICA

3.4 CLASSIFICAO DA GRAVIDADE


A rinite alrgica classificada atualmente com base na intensidade dos sintomas e seu impacto sobre a qualidade de vida do paciente. Assim, de acordo com o Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), a rinite pode ser intermitente leve; intermitente moderada/grave; persistente leve; persistente moderada/grave. Essa classificao importante porque implica diretamente na conduta teraputica.
Quadro 3.2. Classificao de rinite alrgica. < 4 dias por semana ou < 4 semanas de durao (ano) 4 dias por semana e > 4 semanas de durao (ano) Intensidade Leve - Sono normal - Atividades normais (esportivas, de recreao, na escola e no trabalho) - Sem sintomas incmodos - Sono anormal - Interferncia nas atividades dirias, esportivas e/ou de recreao - Dificuldades na escola e no trabalho - Sintomas incmodos

19

Intermitente

Persistente

Moderada ou grave

Modificado de Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008.

3.5 ABORDAGEM TERAPUTICA 3.5.1 Objetivos do tratamento


O objetivo do tratamento da rinite alrgica promover a preveno e o alvio dos sintomas, de forma segura e eficaz. O tratamento a ser institudo depende da classificao da rinite, constando de medidas farmacolgicas e no farmacolgicas.

3.5.2 Princpios do tratamento de manuteno


Abordagem educacional O conhecimento dos pacientes sobre a rinite, os medicamentos utilizados e as habilidades necessrias para o uso correto dos diversos dispositivos existentes no mercado so deficientes e permeados de mitos. O maior impacto sobre o controle da rinite implica
I

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Frequncia e durao dos sintomas

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

20

tratamento farmacolgico, no entanto o controle ambiental e a educao dos pacientes e familiares podem promover efeito aditivo na melhora desses indivduos. Ainda, faz-se necessrio identificao de condies sociais e ambientais e hbitos de vida, principalmente tabagismo e exposies ocupacionais. Abaixo esto sugeridas abordagens educacionais a serem desenvolvidas por mdicos e/ou enfermeiros. Abordagem educacional profissionais mdicos e enfermagem

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Objetivos: sedimentar as noes bsicas sobre a rinite, seu tratamento, tcnicas de uso de dispositivos inalatrios, esclarecimento de questes expostas pelos pacientes. Contedo sugerido: o que rinite; medicaes de alvio e de manuteno; uso correto dos diferentes dispositivos para aplicao dos medicamentos intranasais; elaborar (mdico) e revisar (enfermagem) plano de aes simplificado na prpria receita. Carter obrigatrio: solicitar que o paciente comparea assiduamente s consultas e atividades de grupo, alm da necessidade de adeso teraputica. Periodicidade: primeira consulta, visitas mais frequentes no incio do tratamento at controle dos sintomas. Varivel de acordo com a gravidade da doena. Tratamento no farmacolgico Para o tratamento no farmacolgico, asma e rinite seguem os mesmos parmetros, uma vez que so doenas integradas e principalmente desencadeadas por componente alrgico. O tratamento no farmacolgico da rinite deve seguir os itens abaixo listados: Educao e orientao quanto doena. Uso correto das medicaes inalatrias e capacidade de distino entre medicaes de manuteno (coricoides intranasais, por exemplo) e de alvio (anti-histamnicos, por exemplo). Cessao do tabagismo (ele deve ser exaustivamente desencorajado). I Perda de peso (quando indicado) e preveno do sobrepeso e obesidade. Realizao de atividades fsicas. Controle ambiental. II Reduzir a exposio a fatores desencadeantes de forma individualizada levando em considerao a histria do paciente: - Evitar exposio a caros ou alrgenos relacionados. - Evitar exposio a mofo. - Evitar tabagismo ativo e passivo. - Retirar animais domsticos se comprovada sensibilizao. - Evitar odores fortes e exposio ocupacional. - Evitar locais de poluio atmosfrica.

RINITE ALRGICA

3.5.3 Tratamento farmacolgico


As principais drogas disponveis so os anti-histamnicos H1 II orais e os corticoides intranasais I . Os antileucotrienos podem ser utilizados, porm com menor grau de recomendao e nvel de evidncia clnica para controle dos sintomas. Rinite Intermitente Leve: Anti-histamnico H1 oral
- Loratadina - apresentao : soluo: 1mg/1ml ou comprimido : 10mg adultos : um comprimido ou 10 ml (10 mg) ao dia . crianas entre 2 a 12 anos : abaixo de 30 kg: 5 ml (5 mg) ao dia. acima de 30kg : 10ml (10 mg) ou 1 comprimido . - Dexclorfeniramina - apresentao : xarope : 2mg/5ml. comprimido : 2mg. 2 a 6 anos : 1,25ml ou comprimido a cada 8 horas . mximo de 3 mg/dia 6 a 12 anos : 2,5 ml ou comprimido a cada 12 horas . mximo de 6 mg/dia. adultos : 5 ml ou 1 comprimido a cada 8 horas . mximo de 12 mg/dia.

21

Rinite intermitente moderada a grave: Corticoide inalatrio nasal


Beclometasona - apresentao spray : 50 mcg/dose. 6 a 12 anos : 1 dose/narina a cada 12 horas . adultos : 1 a 2 doses /narina a cada 12 horas . apresentao : spray aquoso : 50 mcg/dose. maiores de 6 anos : 1 a 2 doses /narina a cada 12 horas .

Rinite persistente leve: Anti-histamnico H1 oral (nas doses acima citadas) ou Rinite persistente moderada a grave: Corticoide tpico nasal recomendvel o tratamento por pelo menos 60 dias. Reavaliao aps uma semana de tratamento; se necessrio, acrescentar antihistamnico H1 oral (nas doses acima citadas) e/ou curso breve de corticoide oral (prednisona ou prednisolona 1-2 mg/kg/dia dose mxima de 40 mg/dia para crianas e dose mdia de 40 a 60 mg/dia para adultos durante trs a sete dias). IV Reduzem a inflamao da mucosa nasal, levando melhora da obstruo e prurido, dos espirros, bem como da rinorreia. Seu efeito teraputico mximo ocorre a partir da segunda semana de utilizao. A boa ao sobre a obstruo nasal e melhora do sono aliada facilidade posolgica (uma a duas vezes ao dia) contribuem para a maior adeso ao tratamento. Os efeitos colaterais locais so raros: presena de irritao local, sangramento e perfurao septal.

3.5.4 Tratamento adjuvante


Lavagem nasal com soluo salina As solues salinas isotnicas (soluo fisiolgica a 0,9%) so empregadas no tratamento de afeces nasais agudas e crnicas. Tm a capacidade de aliviar a

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

22

irritao tecidual, umedecer a mucosa e auxiliar na remoo de secrees, aliviando temporariamente a obstruo nasal e melhorando o olfato. Existem evidncias de que certos conservantes utilizados em solues salinas, como o cloreto de benzalcnio, podem acarretar irritao da mucosa, agravando a rinossinusite. Descongestionantes nasais tpicos e sistmicos
IV

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Os descongestionantes tpicos nasais (epinefrina, nafazolina e oximetazolina) quando usados por tempo prolongado podem levar obstruo nasal por efeito rebote, causando uma rinite medicamentosa. Portanto, para o alvio rpido da obstruo nasal, eles podem ser usados no mximo por cinco dias. No so recomendados
I

Dexametasona em gotas nasais Injees intranasais de corticosteroides Aplicao intramuscular de corticosteroide de depsito Descongestionantes orais

3.5.5 Critrios de encaminhamento


A maioria dos pacientes pode ser diagnosticada e tratada na ateno primria. Devero ser encaminhados ao pediatra, pneumologista, alergologista ou otorrinolaringologista os pacientes cujos quadros clnicos deixem margem dvida quanto ao diagnstico de certeza de rinite alrgica e/ou com enfermidades que compem o diagnstico diferencial (ver Quadro 3.1) que tragam dificuldades para seu diagnstico e acompanhamento nos centros de sade, bem como aqueles que apresentarem resposta teraputica inadequada, a despeito do tratamento correto. Comorbidades A rinite pode interferir significativamente na qualidade de vida social, escolar e produtiva das pessoas, e tambm pode estar associada a outras condies como asma, sinusite, otite mdia, respirao bucal e suas consequncias.

3.5.6 Rinite alrgica e asma


Na coexistncia de asma e rinite alrgica, impe-se tratamento com corticoide inalatrio pela via oral e corticoide intranasal, respectivamente. Alternativamente, na indisponibilidade de corticoides tpicos nasais, pode-se modificar a tcnica usual e administrar o corticoide inalatrio por meio da inalao nasal exclusiva (com boca fechada) por meio mscara facial acoplada a espaador valvulado de grande volume (ver figura abaixo). Essa via de administrao se mostrou eficaz no tratamento de ambas as afeces em dois ensaios clnicos realizados no Brasil.

RINITE ALRGICA

Figura 3.2. Inalao nasal exclusiva com mscara facial acoplada a espaador de grande volume.

23

3.5.7 Rinite e conjuntivite alrgicas


A conjuntivite alrgica se caracteriza pelo prurido, lacrimejamento, sensao de corpo estranho no olho, fotofobia, hiperemia e edema periocular.

3.5.8 Rinite alrgica e sinusite


A rinossinusite uma inflamao da mucosa nasossinusal e, de acordo com a durao dos sintomas, pode ser classificada em: Aguda at quatro semanas. Subaguda entre 4 e 12 semanas. Crnica mais de 12 semanas. Recorrente seis ou mais episdios agudos ao ano.

Os sinais e sintomas clnicos variam com a idade: rinorreia purulenta anterior ou posterior, tosse diurna ou noturna, obstruo nasal, hiperemia e edema da mucosa nasal nasoscopia e secreo purulenta no meato mdio. Outros sintomas: halitose, cefaleia, febre e dor facial.

3.5.9 Rinite alrgica e respirao bucal


A respirao bucal uma das queixas mais frequentes entre crianas e adolescentes na ateno primria, e uma das consequncias comuns da rinite alrgica. Essa condio ainda pode causar importantes repercusses decorrentes da obstruo das vias areas superiores, como descrito no Captulo 2.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

24

4 ASMA
4.1 DEFINIO
Doena inflamatria crnica, caracterizada por hiper-responsividade das vias areas inferiores e por limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento. uma condio multifatorial determinada pela interao de fatores genticos e ambientais.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Na patogenia da asma, est envolvida uma variedade de clulas e mediadores inflamatrios que atuam sobre a via area e levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas.

4.2 FATORES DE RISCO


Os fatores de risco podem ser divididos em ambientais e prprios do paciente, como o caso dos aspectos genticos, obesidade e sexo masculino (durante a infncia). Os fatores ambientais so representados pela exposio poeira domiciliar e ocupacional, baratas, infeces virais (especialmente vrus sincicial respiratrio e rinovrus).

4.3 DIAGNSTICO
O diagnstico da asma eminentemente clnico e, sempre que possvel, a prova de funo pulmonar deve ser realizada, para a confirmao diagnstica e para a classificao da gravidade. Os principais sintomas para o diagnstico de asma esto descritos na Quadro 4.1:
Quadro 4.1. Diagnstico de asma. Sintomas que sugerem asma Mais de um dos sintomas: sibilncia, dispneia, desconforto torcico e tosse Principalmente se: Pioram noite e no incio da manh Em resposta a exerccios, exposio a alrgenos, poluio ambiental e ar frio Desencadeados por AAS ou betabloqueadores Melhoram com broncodilatadores ou corticoides sistmicos Histria de atopia Histria familiar de asma ou atopia Sibilncia difusa, audvel na ausculta torcica Eosinofilia no explicada Sintomas episdicos Sintomas que NO sugerem asma

ASMA

Tosse crnica na ausncia de sibilncia ou dispneia Desnutrio Exame fsico normal quando sintomtico Disfonia Histria de tabagismo moderado a intenso (> 20 anos-mao) Diagnstico diferencial com cardiopatia, DPOC, bronquiolite e DRGE

25

*DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica. DRGE: doena do refluxo gastroesofgico. PFE: pico de fluxo expiratrio ou peak flow. BD: broncodilatador.

A anamnese, especialmente na infncia, deve conter as seguintes perguntas: Tem ou teve episdios recorrentes de falta de ar (dispneia)? Tem ou teve crises ou episdios recorrentes de chiado no peito (sibilncia)? Esses episdios foram aliviados com broncodilatador oral ou inalatrio? Houve melhora da taquidispneia, da frequencia respiratria e da sibilncia no curto intervalo de uma a uma hora e meia aps a realizao de algumas (geralmente trs ou quatro) inalaes de broncodilatador? Tem tosse persistente, particularmente noite ou ao acordar? Acorda noite devido a acessos de tosse ou com falta de ar? Tem tosse, sibilncia ou aperto no peito aps exposio a mofo, poeira domiciliar, animais, fumaa de cigarro, perfumes ou aps resfriados, riso e/ou choro? Como a asma uma doena reversvel, o exame fsico pode ser normal. Um achado comum a sibilncia ausculta pulmonar. Quando ausente, deve-se provocla durante a consulta solicitando ao pacientes que faam manobras de ins e expirao profundas e/ou esforos fsicos.

4.3.1 Diagnstico funcional


Recomenda-se sempre que possvel aos mdicos de famlia e comunidade solicitarem a espirometria para maior acurcia diagnstica. A rede de servios de sade deve estar estruturada com o apoio dos profissionais especializados para referncia e contrarreferncia, quando necessrio. Entre os principais exames complementares, esto a espirometria e a medida do pico do fluxo expiratrio (PFE ou peak flow). Espirometria Estudo da funo pulmonar aps expirao forada, cujos valores so comparados com a mdia esperada para sexo, altura e peso.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Espirometria ou PFE normais quando sintomtico e ausncia de resposta a BD

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

26

O objetivo principal comprovar a presena do processo obstrutivo e demonstrar sua reversibilidade. Avalia-se principalmente o VEF1 (volume expiratrio forado no primeiro segundo) e a CVF/VEF1 (capacidade vital forada/VEF1). A reversibilidade definida pelo aumento maior ou igual a 7% do valor previsto e 200 ml do VEF1 (para o Global Initiative for Asthma GINA, o valor aceito na variabilidade de 12% e 200 ml) aps a administrao de broncodilatadores (BD de curta durao, 200-400 mcg de salbutamol). Quando se utiliza o medidor de pico do fluxo expiratrio, o incremento deve ser igual ou maior que 20% em adultos.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Considera-se indicativo de asma os pacientes que apresentarem VEF1/CVF < 0,7 do previsto para adultos e < 0,9 para crianas, na ausncia de outras doenas respiratrias tais como DPOC em adultos ou bronquiolite em crianas.
VEF1 12% do previsto e 200ml (absoluto) REVERSIBILIDADE VEF1 /CVF<0,7 (adultos) e <0,9 (crianas )

Pico do fluxo expiratrio (PFE) ou peak flow a medida do fluxo expiratrio mximo, obtida com o medidor de PFE e expressa em litros por minuto. Pode ser utilizada para diagnstico, avaliao da gravidade da crise e para o acompanhamento do tratamento. Quando houver disponibilidade pode ser realizada nas unidades de sade, por profissional treinado, sendo alternativa para verificar o grau de limitao ao fluxo areo. O aumento do PFE em 20% nos adultos e em 30% nas crianas, 15 minutos aps uso de broncodilatador de ao rpida, sugestivo de asma. Outro mtodo que pode ser usado para monitoramento a medida do PFE antes do broncodilatador pela manh, durante uma semana.
PFE 20%(adultos) e 30% (crianas ) REVERSIBILIDADE

Figura 4.1. Dispositivo de pico de fluxo expiratrio.

4.4 CLASSIFICAO DA GRAVIDADE


A classificao da gravidade da asma importante para as condutas clnicas no manejo dos pacientes. Pode ser classificada quanto gravidade em intermitente e persistente e essa ltima em leve, moderada e grave.

ASMA

A avaliao da gravidade da asma deve ser feita na intercrise pela anlise da frequncia e intensidade dos sintomas, frequncia do uso do broncodilatador e/ou pela funo pulmonar e esta pode variar ao longo do ano, ou no incio e aps o tratamento (QuadEnsaio clnico randomizado (ECR)1 ou reviso sistemtica (RS) de ECR com desfechos clnicos
Quadro 4.2. Classificao da gravidade da asma.
Sintomas Classificao Dia < 1x/semana Intermitente Atividades normais Exacerbaes breves Persistente leve > 1x/semana, mas no todo dia Crises podem afetar atividades e sono Dirios Crises podem afetar as atividades Contnuos, dirios Crises frequentes Atividades limitadas Frequentes Diariamente 60% >30% > 1x/semana Diariamente 60-80% >30% > 2x/ms e < que 1x/semana < 2x/ms 1x/semana 80% < 20% Noite 2 curta durao para alvio PFE ou VEF1 (% previsto) Variao PFE ou VEF1

27

2x/semana

80%

< 20 a 30%

Persistente moderada

Persistente grave

Modificado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA), 2008 e IV Consenso Brasileiro em Asma 2006.

O Quadro 4.3 demonstra a classificao do controle da asma controlada, parcialmente controlada e no controlada. O objetivo do tratamento medicamentoso mant-la controlada o maior tempo possvel com a maior segurana e menores efeitos colaterais possveis e o menor custo possvel para atingir o controle.
Quadro 4.3. Nveis de controle da asma.
Caracterstica Sintomas diurnos Limitao das atividades Sintomas noturnos/despertar Uso de medicao de alvio Funo pulmonar (PFE ou VEF1) Exacerbaes Controlada (todos os seguintes) Nenhum a 2x/semana Nenhuma Nenhum 2x/semana Normal Nenhuma Parcialmente controlada (qualquer medida presente em qualquer semana) > 2x/semana Qualquer Qualquer > 2x/semana < 80% predito (ou do valor para o paciente) 1x/ano Tr s o u m a i s achados da asma parcialmente controlada em uma semana No controlada

1x/semana

Modificado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA), 2008.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

(% previsto)

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

28

4.5 ABORDAGEM TERAPUTICA 4.5.1 Objetivos do tratamento


Os objetivos do tratamento da asma so: Controlar os sintomas Prevenir limitao crnica ao fluxo areo Permitir atividades normais (trabalho, escola e lazer) Manter a melhor funo pulmonar possvel Evitar crises, idas a servios de emergncias e hospitalizaes Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alvio Minimizar efeitos adversos dos medicamentos Melhorar a qualidade de vida Reduzir o risco de morte

ATENO BSICA

CADERNOS DE

4.5.2 Princpios do tratamento de manuteno


O tratamento da asma baseado em trs tipos de abordagens: ao educativa, cuidados ambientais e tratamento farmacolgico. Abordagem educativa A educao para o autocuidado e autonomia do paciente um dos pilares do tratamento da asma. Deve estar direcionada aos usurios e aos seus cuidadores, objetivando o controle da doena e melhoria da adeso ao tratamento. No processo de educao s pessoas com asma, todos os membros da equipe de sade devem estar envolvidos. A educao em asma deve ser um processo permanente, realizado a cada encontro com o paciente e a equipe de sade. A literatura tem apontado a importncia de incluir planos de autocuidado por escrito nas intervenes educativas individuais. Esses planos tm sido considerados essenciais no processo educativo, pois possibilitam pessoa com asma a deteco e o manejo precoce da exacerbao ainda no domiclio. Entre os diversos temas a serem trabalhados, sugerem-se: conhecimento sobre a doena, sobre o tratamento (diferena entre tratamento de alvio e de manuteno; potenciais efeitos colaterais; uso de dispositivos inalatrios) e desenvolvimento de habilidades para o autocuidado (preveno dos sintomas e crises; sinais que sugerem piora da asma; controle e monitoramento da asma; como e quando procurar auxlio mdico), aspectos psicossociais da doena, prtica de atividade fsica, melhoria na qualidade de vida. Boa comunicao essencial para a boa adeso medicamentosa. II Alguns fatores influenciam nessa boa comunicao como comportamento agradvel; dilogo interativo; incentivar e elogiar; empatia; dar informao personalizada; acordar os objetivos estimulando a corresponsabilizao.

ASMA

Cuidados ambientais No h evidncias cientficas robustas para embasar recomendaes generalizadas para controle do ambiente domiciliar no paciente com asma. Nenhuma medida simples eficaz em reduzir a exposio a alrgenos do caro I . Nem medidas fsicas nem os mtodos qumicos testados para o controle da exposio ao caro so eficazes no controle clnico da asma I . Todavia, o caro presente na poeira domiciliar est associado sensibilizao e desenvolvimento da asma e intervenes mltiplas conjuntas para limpeza domiciliar, e mtodos de fsicos para o controle da exposio ao caro tm demonstrado algum benefcio em populao de baixa renda nos Estados Unidos da Amrica II . A exposio ao tabaco tanto pr-natal quanto ps-natal est associada com efeitos pulmonares nocivos, como desenvolvimento de sibilncia na infncia. H pouca evidncia que tabagismo materno durante a gestao tenha efeito na sensibilizao a alrgenos no feto, mas o tabagismo passivo aumenta o risco de sensibilizao na infncia. Gestantes e pais de crianas devem ser aconselhados a no fumar dentro do domiclio II . O tabagismo ativo diminui a eficcia de corticoides sistmicos II . Os pacientes deveriam ser vigorosamente encorajados a parar de fumar.
Quadro 4.4. Evidncia clnica para as medidas de controle da asma. Medida Capa impermevel na cama Lavar roupas de cama com gua quente Reduzir objetos que acumulam poeira Remover gatos, cachorros de casa Manter gatos/cachorros fora de sala/quartos Controle de alrgenos Algum Algum Nenhum Fraco Fraco Benefcio clnico Nenhum (adulto) Algum (criana) Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum
I I II I

29

Modificado de Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008.

Outros cuidados Muitos estudos demonstram a associao de poluentes externos do ar com exacerbao de sintomas de asma. Quando no h como evitar a exposio, seguir alguns cuidados: evitar atividades fsicas ao ar livre, especialmente em dias frios, evitar baixa umidade ou exposio em dias com muita poluio, evitar fumar e evitar ambientes fechados com pessoas fumando. A asma ocupacional bem descrita e a principal interveno o afastamento do contato com o alrgeno ocupacional responsvel pelo desenvolvimento da asma. II O desenvolvimento de asma por alergia alimentar incomum e pode acontecer em crianas mais jovens. No necessrio evitar o alimento a no ser que a associao esteja evidentemente demonstrada. Nesse caso evitar a alimentao pode reduzir a sensibilizao. IV

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

30

Algumas medicaes podem induzir a asma. cido acetil saliclico e outros anti-inflamatrios no esteroidais podem causar graves exacerbaes em pacientes sensibilizados por essas drogas. Betabloqueadores podem exacerbar crises de asma. I Os pacientes com asma moderada a grave devem ser orientados a receberem vacinao anti-influenza anualmente, apesar de que aparentemente no h evidncia que essa medida em crianas e adultos evite exacerbaes ou melhore o controle da asma. Reduo de peso em pacientes obesos com asma demonstra melhora na funo pulmonar, nos sintomas, morbidade e melhora na condio de vida deles. II

ATENO BSICA

CADERNOS DE

4.5.3 Tratamento farmacolgico


O tratamento farmacolgico no reduz a necessidade de aes educativas para diminuir a exposio a fatores agravantes/desencadeantes e para o controle da doena, especialmente a exposio ao tabagismo, ativo ou passivo. Essas aes devem ser realizadas em todos os casos de asma. Os pacientes devem entender a diferena entre tratamento de manuteno e o tratamento das exacerbaes. importante ressaltar que a introduo precoce dos medicamentos antiinflamatrios reduz a frequncia de asma aguda e pode resultar em melhor preservao da funo pulmonar em longo prazo, alm de prevenir o remodelamento das vias areas. Deve-se instituir o tratamento de acordo com a classificao de gravidade, utilizando-se a menor dose que possa controlar os sintomas. Aps um perodo de trs meses, pode-se tentar reduzir a dose da medicao anti-inflamatria em uso e reavaliar as condies clnicas e, eventualmente, espiromtricas do paciente. Se o controle no for obtido, deve-se reavaliar a adeso medicao prescrita, equvoco na tcnica de uso dos medicamentos inalatrios, presena de fatores agravantes ou desencadeantes, tais como rinite alrgica no tratada, infeces virais, exposio a alrgenos, entre outros. As medicaes para asma podem ser classificadas em duas categorias, a saber, aquelas para controle e preveno das exacerbaes e outras manifestaes da doena (dispneia e tosse aos esforos fsicos, despertares e tosse noturnos) e aquelas para alvio das exacerbaes. As vias de administrao podem ser oral, inalatria ou parenteral. Deve-se sempre dar preferncia via inalatria devido menor absoro sistmica, maior eficcia e menor taxa de efeitos colaterais. Os corticoides inalatrios so os principais medicamentos para controle da asma, e os beta-agonistas de ao rpida associados aos corticoides sistmicos so os mais efetivos para o alvio das crises, tanto em crianas quanto em adultos de qualquer idade.

ASMA

Quadro 4.5. Equivalncia de dose dos corticosteroides inalatrios comercializados no Brasil. FRMACO ADULTO Beclometasona Budesonida Fluticasona Beclometasona CRIANA Budesonida Budesonida suspenso para nebulizao Fluticasona DOSE BAIXA (mcg) 200-500 200-400 100-250 100-200 100-200 250-500 100-200 DOSE MDIA (mcg) > 500-1.000 > 400-800 > 250-500 > 200-400 > 200-400 > 500-1.000 > 200-500 DOSE ALTA (mcg) > 1.000-2.000 > 800-1.600 > 500-1.000 > 400 > 400 > 1.000 > 500

31

Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma, 2008. Quadro 4.6. Tratamento farmacolgico da asma de acordo com a gravidade. GRAVIDADE Intermitente Persistente leve Persistente moderada ALVIO 2 curta durao 2 curta durao MANUTENO 1 escolha ----------CI de baixa dose CI dose moderada a alta ou CI dose baixa + LABA CI de dose alta ou CI de dose alta + LABA Corticoide via oral ----------Uso precoce e por curto perodo (5 a 10 dias) nas exacerbaes, se houver indicao Uso precoce e por curto perodo (5 a 10 dias) nas exacerbaes, se houver indicao Uso precoce e por curto perodo (5 a 10 dias) nas exacerbaes se houver indicao; pode ser acrescentado ao corticoide inalatrio na asma persistente grave

2 curta durao

Persistente grave

2 curta durao

Modificado de IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo de Asma, 2006. *CI: corticosteroide inalatrio. CO: corticosteroide oral. LABA: beta-2 agonista de longa durao.

Em crianas, o dispositivo inalatrio preferido o dispositivo dosimetrado com o espaador acoplado mscara para crianas < quatro anos; dispositivo dosimetrado com o espaador acoplado diretamente na boca para crianas entre quatro e seis anos. Acima de seis anos pode-se utilizar os dispositivos com p seco.

4.5.4 Tratamento de manuteno


O tratamento de manuteno deve ser feito a partir da classificao da gravidade da asma (Quadro 4.6). As pessoas com asma, independentemente da gravidade, devem ser sempre acompanhadas nas unidades de sade. Nos casos de asma persistente moderada, pode

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

32

ser necessrio acompanhamento conjunto com a unidade especializada, ao passo que as pessoas com asma grave devem necessariamente ser tambm acompanhadas em centros de referncia. Os medicamentos para asma grave esto garantidos por meio da portaria do Ministrio da Sade n 1.318/GM de julho de 2002.
Fluxograma 4.1. Manejo da asma.

A partir da classificao inicial de gravidade da asma, os pacientes iniciam o


CLASSIFICAO INICIAL DA ASMA

ATENO BSICA

CADERNOS DE

intermitente

persistente leve

persistente moderada

persistente grave

ABORDAGEM EDUCATIVA CONTROLE AMBIENTAL TRATAMENTO FARMACOLGICO

Reduzir ETAPA

AVALIAR

SIM REAVALIAR

CONTROLE? NO

AVALIAR: adeso dose uso correto dispositivo


CORRETOS PARCIALMENTE CONTROLE? CRISE

aumentar ETAPA

TRATAMENTO DA CRISE

Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma 2008 ,

tratamento segundo a etapa mais apropriada. Considerar sempre a abordagem educativa (tcnica inalatria adequada e adeso) e controle ambiental, especialmente em relao exposio fumaa de cigarro. A etapa 2 geralmente o ponto de partida para a maioria dos pacientes que no usa os medicamentos de uso contnuo. Em cada mudana de etapa, alm dos medicamentos para controle das exacerbaes, interessante associar aqueles para alvio sintomtico. Etapa 1 (medicamento de alvio): para a maioria dos pacientes na etapa 1, um 2 inalatrio de curta durao eficaz para alvio dos sintomas I . Anticolinrgicos, 2 orais de curta durao e teofilina so frmacos alternativos, mas devem ser evitados por maiores efeitos colaterais e menor controle das crises I . Anticolinrgico inalatrio (brometo de ipratrpio) deve ser associado apenas nas exacerbaes graves ou na refratariedade ao broncodilatador 2 (no recomendado uso prolongado) com o objetivo de potencializar a ao do 2 inalatrio de curta durao.

ASMA

Etapa 2 (medicamento de alvio + medicamento nico para controle): corticoide inalatrio (CI) em doses baixas (ou seja, at 400 ou 500 mcg de beclometasona ou dose equivalente de outro CI) a droga de escolha para o controle dos sintomas I . Os antileucotrienos so considerados alternativas nessa etapa I e as cromonas tiveram seu uso praticamente abandonado. Etapa 3 (medicamento de alvio + 1 ou 2 medicamentos de controle): recomenda-se combinar um CI de baixa dosagem com 2-agonista de longa durao. preciso aguardar pelo menos trs meses antes da mudana desse esquema teraputico I . Para crianas menores de cinco anos, essa combinao ainda no foi bem estudada e, por isso, aumentar a dose do CI para at 750 mcg de beclometasona ou dose equivalente de outro CI. Etapa 4 (medicamento de alvio + 2 ou mais medicamento de controle): o tratamento de primeira linha consiste na associao de um CI em mdia ou alta dosagem com 2 de curta durao. A adio de antileucotrienos pode acrescentar benefcio no controle dos sintomas I , porm com menor eficcia do que a adio dos 2-agonistas de longa durao I . Etapa 5 (medicamento de alvio + 2 ou mais medicamento de controle + corticoide oral): nos casos de asma persistente grave no controlada com doses mximas de CI associado a 2-agonista de longa durao, necessria a adio de corticoide via oral. Devido maior possibilidade de ocorrncia de efeitos colaterais (tais como hipertenso, hiperglicemia, catarata, entre outros), essas alteraes devem ser regularmente avaliadas.
Fluxograma 4.2. Tratamento da asma em etapas.
reduzir
NVEL DE CONTROLE TRATAMENTO

33

CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO NO CONTROLADO EXACERBAO

Manter e encontrar menor degrau com controle Considerar subir um degrau Subir at controle Tratar como crise aguda

aumentar

REDUZIR

ETAPAS DO TRATAMENTO

AUMENTAR

Atividades educativas + controle ambiental 2 curta durao S/N SELECIONE UM CI baixa dose 2 curta durao S/N antileucotrienos 2 curta durao S/N SELECIONE UM Dose mdia / alta de CI CI baixa dose + 2 longa durao Baixa dose de CI + teofilina 2 curta durao S/N + UM OU MAIS CI mdia/alta dose + 2 longa durao Teofilina liberao lenta antileucotrieno 2 curta durao S/N ADICIONE Corticide VO

ETAPA 1
Asma intermitente
CI=Corticide Inalatrio

Asma persistente leve

ETAPA 2

ETAPA 3
Terapia adicional

ETAPA 4
Mau controle persistente

ETAPA 5
Uso freqente corticide oral

Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma 2008 e , British guideline on the management of asthma 2008. ,

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

34

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Os 2-agonista de longa durao utilizados em monoterapia podem estar associados a um risco aumentado de morte relacionada asma, intubao e hospitalizao II , porm, de acordo com algumas revises sistemticas, com exceo da Cochrane, esses riscos no esto associados ao seu uso se utilizados em combinao com corticoides inalatrio II . As recomendaes do GINA 2008, do British Guideline on the Management of Asthma (2006) e da IV Diretrizes Brasileiras de Asma (2006) so para priorizar na etapa 3 o uso de CI de baixa dose associado a um 2-agonista de longa durao como terapia de manuteno no tratamento da asma e, em seguida, o uso de monoterapia de CI em dose mdia/alta. Em nosso algoritmo, invertemos essa sequncia de opes levando-se em considerao o conflito de evidncia cientfica acerca da segurana do uso continuado dos 2-agonista de longa durao no tratamento de asma.

4.5.5 Critrios de encaminhamento


O mdico de famlia e as equipes das unidades de sade devem acompanhar todos os pacientes com asma, incluindo aqueles persistentes graves e de difcil controle. Devem garantir a adeso teraputica, correta utilizao da tcnica inalatria, controle ambiental, evitando o tabagismo ativo e passivo. Uma vez esgotadas as possibilidades do tratamento baseado nas etapas anteriores sem sucesso teraputico, devem encaminhar o paciente ao centro de referncia para acompanhamento conjunto.

4.5.6 Tratamento de asma aguda (exacerbao de asma)


A crise asmtica, ou exacerbao da asma, corresponde agudizao do quadro de obstruo e hiper-responsividade das vias areas. Durante a exaberbao, ocorre edema e infiltrado inflamatrio da parede brnquica e aumento da produo de muco. Isso causa o estreitamento da luz das vias areas, que, por sua vez, reduz o fluxo de ar dos pulmes. A sensao de aperto no peito, acompanhada de tosse seca, geralmente marca o incio de uma crise. Em seguida, a respirao se torna rude e bem audvel, com presena de sibilos, principalmente expirao. Os pulmes se tornam hiperinsuflados e h aumento no dimetro anteroposterior do trax. Os pacientes geralmente apresentam taquipneia (FR > 24 irpm), taquicardia e hipertenso sistlica leve. Nos casos mais graves, ocorre uso da musculatura respiratria acessria com tiragem intercostal, cornagem, cianose, reduo ou desaparecimento difuso do murmrio vesicular ausculta. Como na asma persistente, a exacerbao tambm deve ser classificada quanto gravidade, determinando a conduta especfica, a saber, leve/moderada, grave e muito grave. Essa classificao utiliza critrios objetivos como a verificao do pico do fluxo expiratrio (em pacientes > cinco anos de idade), frequncia cardaca, frequncia respiratria (FR) e oximetria de pulso. Os fatores responsveis pelo desencadeamento de uma crise asmtica so conhecidos como gatilhos (triggers). Entre os principais, destacam-se:

ASMA

Cerca de 80% das exacerbaes so concomitantes a quadros de infeces virais das vias areas, cujos principais agentes so rinovrus, influenza, vrus sincicial respiratrio, entre outros.
Quadro 4.7. Classificao da intensidade da exacerbao da asma
Achado Leve Moderada Grave Muito grave

Dispneia FALA Estado mental FR*

Caminhando/ Pode deitar Sentenas Normal Normal

Conversando / Prefere sentar Frases Agitado Aumentada

Em repouso crianas param amamentao Palavras Agitado Aumentada Confuso > 30

FR: at 2 meses < 60/min; 2-12 meses < 50/min; 1-5 anos < 40/min; 6-8 anos < 30/min; > 8 anos = adulto Musculatura acessria Retrao intercostal leve ou ausente Alta, localizada ou difusa. MV presente 100-120 Retraes subcostais e/ou esternocleidomastoideas acentuadas Geralmente alta Localizados ou difusos > 120 Retraes acentuadas ou em declnio (exausto) Ausncia de MV e de sibilos > 120

Geralmente no

Sibilncia PULSO/min

Moderada, geralmente fim expirao < 100

FC: 2-12meses < 160/min; 1-2 anos < 120/min; 2-8 anos < 110/min PFE aps 2 Saturao O2 PaO2 PaCO2 > 80% > 95% Normal < 45 mmHg 60-80% 91-95% > 60 mmHg < 45 mmHg < 60% < 90% < 60 mmHg < 45 mmHg

FONTE: Global Initiative for Asthma, 2008 e IV Consenso Brasileiro de Asma, 2006.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Infeco viral. Alrgenos (poeira, caros, plen, pelo de animais, entre outros). Fumaa de cigarro. Irritantes qumicos e poluio ambiental. Mudanas climticas. Exerccios fsicos vigorosos. Medicamentos (anti-inflamatrios no esteroides e betabloqueadores). Estresse emocional.

35

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

36

Tratamento da exacerbao Os pacientes com asma persistente que esto bem controlados com o uso da medicao anti-inflamatria possuem risco diminudo de exacerbaes. Entretanto, continuam vulnerveis a elas, por exemplo, diante de infeco respiratria. importante lembrar que a grande maioria das exacerbaes pode ser tratada na unidade de sade. So considerados fatores de risco para exacerbaes: Histria prvia de asma quase fatal, necessitando de intubao endotraqueal Utilizao atual ou recente de corticoide oral Interrupo do uso de corticoide inalatrio Trs ou mais visitas a servios de pronto-atendimento ou duas ou mais hospitalizaes por asma aguda nos ltimos 12 meses Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado (bombinha) de broncodilatador/ms Histria de doena psiquitrica ou psicossocial, incluindo uso de sedativos Comorbidades: rinite alrgica no tratada, outras doenas pulmonares e cardiovasculares Histria de m adeso ao tratamento de anti-inflamatrio de manuteno

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Tratamento da crise de asma na unidade de sade ou em domiclio O tratamento da asma aguda deve ser baseado no quadro clnico e, quando possvel, na avaliao com medidas objetivas, entre as principais, a verificao do pico do fluxo expiratrio (PFE) e da oximetria de pulso. A grande maioria das exacerbaes de asma se d em intensidade leve a moderada e pode ser tratada nas unidades de sade (US). O tratamento inicial com beta-agonista inalatrio (e eventualmente via oral) pode at mesmo ser iniciado no domiclio, para posterior reavaliao na US, quando necessrio. So medidas iniciais: doses repetidas de 2 de ao rpida, por via inalatria, na primeira hora, seguidas de administrao precoce de corticoide sistmico. Na vigncia de hipoxemia (diagnosticada preferentemente por meio da monitorizao pela oximetria de pulso) ser necessria a suplementao com oxignio. Se no houver disponibilidade desses recursos na US, o paciente deve receber o primeiro atendimento, com a devida estabilizao dos dados vitais, e imediatamente ser encaminhado ao pronto-socorro em unidade mvel de urgncia. Fluxograma 4.3 e 2) A metilprednisolona preferida hidrocortisona por menos efeitos mineralocorticoides. O sulfato de magnsio somente deve ser usado em casos muito graves de asma devido aos riscos potenciais. O seu uso pode evitar a necessidade de intubao. II Deve-se monitorar a PA, FC e os reflexos tendinosos sugerindo efeitos colaterais potencialmente graves.

ASMA

Fluxograma 4.4)
Broncodilatadores : para exacerbaes leves a moderadas : 2-curta-durao = Ataque: 4 a 8 jatos a cada 20 minutos na primeira hora . Manuteno : 2 a 4 jatos cada 3-4hs (leve); 6 a 10 jatos cada 1-2hs (moderada ). ** nenhuma medicao extra necessria se produzir resposta completa (PFE > 80% previsto) e a resposta clnica perdurar por 3-4hs. Corticides Sistmicos : VO Oral = 1 a 2 mg/Kg/d de prednisona (mx. 60mg)
Nebulizao (na exacerbao de asma ): Salbutamol ou Fenoterol (berotec ) - 2-curta-durao Apresentao : fcos 5mg/ml ou 0,5% (1gta = 0,25mg; 20gtas = 5mg) Ataque: adulto : 1,25 a 5 mg (5 a 20 gotas ) em 3 a 5ml sol. fisiolgica cada 20min x 3 vezes criana 6-14a: 1gta/3kg = 5 a 10 gotas. Manuteno : cada 1-2 horas em observao no servio de urgncia . Cada 4-8 horas por 5 dias para casa ou internado . * adaptar a dose para cada paciente dependendo comorbidades . No usar gua destilada . ** dar preferncia ao salbutamol (soluo p/ inalao ) que mais seguro que o fenoterol . Brometo de Ipratrpio (atrovent ) - anticolinrgico Apresentao : fcos 2,5ml a 0,25mg/ml ou 0,025% (20gtas = 0,25mg) Ataque: 0,25 a 0,5 mg (20 a 40 gotas ) em 3 a 5ml sol. fisiolgica cada 6 horas * adaptar a dose para cada paciente dependendo comorbidades . No usar gua destilada . ** para aerossis (bombinha ) cada jato contm 20 g fazer 6 jatos cada 20min s/n at 3hs.

37

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

38

Quadro 4.8. Drogas utilizadas em asma.


Droga 2-Agonistas 2 curta ao 5 mg/ml Fenoterol 100 g 200 g (1 gota = 0,25 mg; 20 gotas = 5 mg) 5 mg/ml (0,5%) Salbutamol 100 g (1 gota = 0,25 mg; 20 gotas = 5 mg) 2,5 mg (cp.) 5 mg/10 ml (xarope adulto) 2,5 mg/10 ml (xarope peditrico) 2 mg/5ml (xarope) 2 mg (cp.); 4 mg (cp.) 0,5 mg/ml (amp. de 1 ml) 2,5 mg (cp.); 5 mg (cp. liberao lenta) 0,3 mg/ml (xarope) 0,5 mg/ml (amp. de 1 ml) 2 longa durao Formoterol Salmeterol Anticolinrgicos Curta ao Brometo de ipratrpio Corticoide inalatrio 50 g spray 100 g (p) Beclometasona 200 g (p) 250 g spray 400 g (p) 50 g (p) Budesonida 100 g (p) 200 g (p) 400 g (p) 0,2 mg/ml 0,25 mg/ml 0,5 mg/ml Excepcional 0,4 mg/ml Rename 0,25 mg/ml (0,025%) 0,5 mg/ml (2 ml) 6 g 12 g 4,5-12 g 12h 12h Excepcional Excepcional 4-6h Rename 4-6h Excepcional Inalador Soluo p/ nebulizao Apresentao Durao de ao Padronizao MS

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Terbutalina

400 g 500 g

10 mg/ml

4-6h

Spray 20 g

6-8h

Rename

ASMA

Fluticasona

50 g spray/p 250 g spray/p

39

Corticoide sistmico Hidrocortisona 100 mg (amp.); 500 mg (fco. amp.) [somente uso EV] 1 mg/ml (susp. oral) Prednisolona 3 mg/ml (susp. oral) 5 mg (cp.); 20 mg (cp.) 40 mg (amp.); 125 mg (amp.); 500 mg (amp.); 1 g (amp.) Depo: 80 mg/2 ml (amp. 2 ml) Prednisona 5 mg (cp.); 20 mg (cp.) Rename Rename

Metilprednisolona

MS: Ministrio da Sade. RENAME: Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Quadro 9.2). EXCEPCIONAL: relao de medicamentos excepcionais do Ministrio da Sade (Quadro 9.3).

O Ministrio da Sade, por meio da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Rename 2008 (Quadro 9.2), d preferncia ao salbutamol em aerossol e em soluo para nebulizao ao fenoterol, devido maior segurana e o corticoide por via oral via endovenosa devido praticidade, custo e semelhana de eficcia entre as drogas. O formoterol (2-agonista de longa durao) pode ser utilizado no alvio rpido na exacerbao de asma, por ter incio rpido de ao, porm no se recomenda seu uso prolongado como medicao de alvio. A associao com budesonida pode ser usada como resgate e manuteno, proporcionando a reduo na dose a ser usada, melhor controle e nmero menor de hospitalizao. I No h diferena na eficcia teraputica quando os broncodilatadores de ao rpida so administrados por meio de aerossis (bombinhas) especialmente quando acoplados a espaadores ou nebulizao (por meio de nebulizadores eltricos ou de fluxmetro de oxignio). II Os espaadores podem ser artesanais (valvulados ou no valvulados, como o caso de garrafas de gua mineral).

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

40

Figura 4.2. Dispositivo inalatrio dosimetrado em aerossol acoplado a espaador.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Fluxograma 4.3. Tratamento da crise de asma em unidade de sade ou domiclio.


CRISE LEVE/ MODERADA RISCO DE VIDA

CRISE GRAVE

- 2 curta-ao 4-8 jatos cada 20 min (at 3x) (com espaador ) ou Nebulizao com mscara facial - salbutamol ou fenoterol (berotec ) 1gta/3kg/dose (5 a 20gts) cada 20min (at 3x). - pode associar com ipratrpio (atrovent ) 20 a 40 gtas /dose (cada 4hs). - nebulizao com O 2 (6L/min) em mscara se satO 2<90% (<95% em cas).

- 2 agonista + ipratrpio - Nebulizao com O 2 (6L/min) - considerar intubao - 1a dose corticide sistmico (VO ou EV) hidrocortisona (solu-cortef ) EV: adulto 300mg x1. criana 4mg/kg x1 metilprednisolona(solu-medrol)EV: ataque : (2mg/kg)125mg. - monitorar PEF , pulso, satO2 - considerar terbutalina (1mg/ml) 0,25mg SC - considerar adrenalina 1:1000 (1mg/ml) 0,2-0,5mg IM

SAMU 192

ATENDIMENTO HOSPITALAR

reavaliar em 1 hora

boa resposta
em crise leve

em crise moderada
a

boa resposta

Resposta parcial
em crise moderada

ALTA

- 2 spray ou nebulizao a cada 1 hora - Manter O 2 - 1a dose corticide oral (4060mg prednisona adultos ; 12mg/kg cas)

- 1 dose corticide VO - manter 2 curta cada 20 min por 1 hora - manter O 2

- 2 spray ou nebulizao (2-4 jatos a cada 4hs por 48hs) - corticide inalatrio deve ser mantido, se j estiver em uso.

reavaliar em 1-2 horas

reavaliar em 1-4 horas

Boa resposta

Resposta parcial

Boa resposta

Sem resposta

ALTA

Considerar INTERNAO

ALTA

ATENDIMENTO HOSPITALAR

Referenciar para a Ateno Bsica

- 2 spray ou nebulizao 3x/d por 5 dias - Corticide oral por 5-7 dias - Corticide inalatrio mantido se estiver usando em dose plena . - Orientar paciente .

Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma , 2008 e Protocolo Clnico de Asma do Programa Respira Londrina

ASMA

Tratamento de crise de asma na sala de emergncia (pronto-socorro) A avaliao no pronto-socorro deve incluir: Histria da doena atual e todas as medicaes utilizadas nas ltimas 24 horas. Determinar a gravidade e durao dos sintomas. Medir o pico de fluxo expiratrio (PFE) e a oximetria de pulso, se possvel. Realizar exame fsico objetivo.

41

Oxignio: 6L/min manter a SaO 2>90% (em cas>95%) - preferencialmente em mscara facial bem adaptada . - no oferecer fluxo muito intenso para no diminuir muito a PaCO 2. Broncodilatadores : para crises graves (via inalatria ): - fenoterol (berotec ) 1gta/3kg/dose (5 a 20gtas ) cada 20min (at 3x). - associar brometo de ipratrpio (atrovent ) 20-40 gotas /dose cada 4 horas . Teofilina: Ataque: 1 inalao a cada 20min na primeira hora . Corticides sistmicos : VO ou EV (a eficcia similar mesmo em exacerbao ) prednisona ou prednisolona (VO): (1 a 2 mg/kg) mximo de 60mg. hidrocortisona (EV): adulto 200mg 6/6hs. criana 4mg/kg 6/6hs. metilprednisolona (EV): adulto 100mg 6/6hs. criana 1 a 1,5mg/kg 6/6hs . Terbutalina (1mg/ml): Ataque: 0,25mg (0,25ml) SC. Pode ser repetida a cada 30min. Epinefrina (adrenalina ) 1:1.000 (1mg/ml): Ataque: 0,2-0,5mg IM para risco iminente de morte . Sulfato de magnsio : Ataque: 1.2 a 2g EV em 20min para risco iminente de morte (VEF125-30%), para tentar evitar a intubao (monitorar reflexos tendinosos , presso arterial e FC ).

Obs.: 1) A epinefrina (adrenalina) SC ou IM est indicada apenas em choque anafiltico ou em exacerbao muito grave com morte iminente. 2) A metilprednisolona preferida hidrocortisona por menos efeitos mineralocorticoides. 3) O sulfato de magnsio somente deve ser usado em casos muito graves de asma devido aos riscos potenciais. O seu uso pode evitar a necessidade de intubao. I Deve-se monitorar a PA, FC e os reflexos tendinosos sugerindo efeitos colaterais potencialmente graves.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Crises graves so potencialmente fatais e requerem superviso e monitorizao (clnica, PFE e oximetria) contnua.

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

42

Fluxograma 4.4. Tratamento da crise de asma em sala de emergncia.


) Histria, Exame fsico (ausculta, use de Musculatura acessria FC, FR, PFE ou VEF1 , satO 2, Gasometria arterial se muito grave , Oxignio: manter saturao 90% (95% cas) 2 curta-durao Inalatrio 3x, cada 20 min. Corticide sistmico se no resposta ou se pcte usa corticoide VO ou Se o episdio grave , . Sedao contra-indicada !!

Manejo inicial

Tratamento inicial

Reavaliar aps 1 hora

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Crise moderada :
PFE 60-80% do previsto Uso musculatura acessria

Crise grave : PFE <60% do previsto hx de asma quase fatal sintomas em repouso , retrao torcica sem melhora aps tto inicial tratamento - O2 - 2 curta-durao e atrovent - corticide sistmico - sulfato de magnsio EV * continuar tto por 1-3 horas

tratamento - O2 - 2 curta-durao e atrovent cada60 min - corticide oral * continuar tto por 1-3 horas

Reavaliar aps 1 hora

Boa Resposta

Resposta parcial
fatores de risco para asma exame fisico: sinais

Resposta pobre
fatores de risco para asma exame fisico: confuso,

resposta mantida por 60min exame fisico nl: sem dispnia PFE >70% satO2 > 90% (>95% em cas)

fatal

fatal

moderados gravidade PFE <60% satO2 no melhora Admitir sala observao - O2 - 2 curta-durao e atrovent - corticide sistmico - sulfato de magnsio EV - monitorar PEF , pulso, satO2

sintomas graves PFE <30% PCO2 > 45mmHg PO2 < 60mmHg

Admitir UTI / internar - O2 - 2 curta-durao e atrovent - corticide EV - 2-agonista EV - teofilina EV - terbutalina SC / adrenalina IM - possvel intubao

Melhora: critrios p / alta


PFE >60% previsto mantm com drogas VO /

Reavaliar em intervalos

inalatria

Tto domiciliar - Continuar 2 -agonista - corticide VO (maioria ) - anticolinergico associado (considerar ) - orientaes ao pcte

admitir em UTI

Resposta pobre (ver acima)

melhora

Resposta parcial em 6-12hs (ver acima ) admitir em UTI

Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma 2008 ,

A combinao de duas drogas broncodilatadoras (beta-agonista de ao rpida e brometo de ipratrpio) potencializa o efeito da broncodilatao II , diminui o nmero de hospitalizaes I e melhora a funo pulmonar (PFE e VEF1) II .

ASMA

Devido toxicidade e efetividade, as xantinas tm papel restrito no tratamento de asma, com efeitos colaterais potencialmente fatais. Os corticoides sistmicos aumentam a velocidade de alvio dos sintomas especialmente se: O tratamento inicial com 2 de curta durao falhar. O paciente j usa corticoide sistmico. Houve necessidade de corticoide sistmico em exacerbao prvia.
I

43

Conduta na alta Por ocasio de alta do pronto-socorro, as seguintes medidas devem ser tomadas: Prescrio de prednisolona ou prednisona oral, 40 a 60 mg/dia, por cinco a dez dias para adultos; e 1 a 2 mg/kg/dia, mximo de 40 mg, por trs a cinco dias para crianas (a partir de sete dias recomenda-se esquema de retirada) 2-agonista de ao rpida por at 72 horas aps desaparecimento da sibilncia a cada quatro a seis horas Orientar sobre a continuidade do tratamento anti-inflamatrio de manuteno; uso correto de dispositivos; desencadeantes das crises Erros e deficincias comuns durante o tratamento no pronto-socorro Histria e exame fsico inadequados. No identificao de fatores de risco para asma fatal. Uso de aminofilina como tratamento inicial. Doses subteraputicas de 2 agonistas ou grande intervalos entre doses. Dose insuficiente ou demora na administrao de corticoides sistmicos. No utilizao de espaadores acoplados a sprays (bombinhas) ou tcnica de inalao inapropriada. Na alta: Liberao precipitada do pronto-socorro. Falta de orientao de tcnica de uso de dispositivos inalatrios. No orientar sobre o tratamento de manuteno. No orientar retorno ao servio em caso de piora clnica. No prescrever a continuidade da corticoterapia oral. Ausncia de encaminhamento aos servios de maior complexidade, quando necessrio.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Os corticoides por via oral so to efetivos quanto por via endovenosa I , alm de ser uma via menos invasiva e mais barata, podendo ser usados no pronto-socorro e devem ser continuados por 5 a 10 dias I por via oral aps o uso durante a exacerbao.

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

44

4.5.7 Tratamento da Asma em situaes especiais


Asma em gestantes A asma acomete de 0,4 a 4% das gestantes, sendo a doena respiratria crnica mais comum durante a gestao. Geralmente na gestao a gravidade da asma varia. Um tero apresenta piora nos sintomas e para um tero h melhora. Portanto, recomenda-se a monitorizao do controle da asma dessas pacientes mais frequentemente.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

importante que as mulheres asmticas sejam esclarecidas sobre os riscos da asma no perodo da gravidez, pois essa associao aumenta os riscos de complicaes, como o aumento da mortalidade perinatal, II placenta prvia, pr-eclampsia, parto prematuro, anomalias congnitas, baixo peso ao nascer e aumento da incidncia de cesrea. Na asma bem controlada durante o perodo gestacional, o risco de complicaes o mesmo da populao geral. O tratamento da asma na gravidez e fora desse perodo o mesmo (broncodilatadores, corticoides e eventualmente antibiticos). Deve ser igualmente agressivo, de maneira a permitir o aporte de oxignio necessrio para a me e o concepto. A budesonida o corticoide inalatrio (CI) preferido para o tratamento de gestantes I (IV Diretrizes Brasileiras de Asma, 2006), pois h mais dados a respeito de sua segurana e eficcia, porm o seu custo maior que a beclometasona. O risco da beclometasona o mesmo que para a maioria dos 2 agonistas C. Entretanto, no h estudos indicando que outros corticoides inalatrios no sejam seguros quando usados na gestao.
Quadro 4.9. Drogas usadas em asma na gestao de acordo com o FD Classe Droga Salbutamol Epinefrina 2-agonistas Salmeterol Formoterol Terbutalina Metilxantinas Anticolinrgicos Teofilina Ipratrpio Prednisona Budesonida Corticosteroides Beclometasona Triamcinolona Flunisolida Fluticasona Categoria fda C C C C B C B No classificada B C C C C

ASMA

Antileucotrienos

Zafirlucaste Montelucaste

B B

45

FDA: Food and Drug Administration. *A referncia s categorias est descrita no Quadro 1.2.

As drogas usadas para o tratamento do idoso no diferem das usadas nos adultos em geral. Alguns fatores podem interferir na teraputica e merecem ser enfatizados: utilizao de outras medicaes devido a comorbidades; baixa adeso ao tratamento; limitao fsica; dificuldade no uso de alguns dispositivos inalatrios. Assim, nos pacientes idosos, devemos revisar, com frequncia, tcnicas inalatrias, verificar a adeso ao tratamento e indicar vacina anual anti-influenza e, a cada cinco a sete anos, vacina antipneumocccica. Asma induzida pelo exerccio Sua prevalncia de 40 a 90% em pessoas com asma e de 40% em pacientes com rinite alrgica. Para muitos pacientes, o broncoespasmo induzido pelo exerccio pode ser a nica manifestao da asma. Geralmente o broncoespasmo comea alguns minutos aps o incio de atividade fsica vigorosa, atinge seu pico em 5 a 10 minutos aps o trmino do exerccio e sua resoluo se d em outros 20 a 30 minutos. Para evitar o desencadeamento por meio do exerccio, primeiramente, deve-se instituir o controle da asma subjacente. Os pacientes que necessitarem de tratamento adicional para a preveno do broncoespasmo devem usar broncodilatador 2 agonista de curta ao inalatrio. Essa medida reduz em at 80% a ocorrncia de asma induzida por exerccio. O medicamento pode ser usado um 2 de curta durao 5 a 10 minutos antes da atividade fsica. Seu efeito protetor tem durao de cerca de trs horas.

4.6 PROGRAMAS DE ASMA


Devido s caractersticas peculiares da asma, h a necessidade de envolvimento de vrios segmentos dos servios de sade que se envolvem seu tratamento e preveno. Recomenda-se a criao de atividades coordenadas com objetivos e finalidades bem definidas. Portanto, fazem-se necessrios incentivos implantao de programas de controle da asma em nosso pas. Para que ocorra a criao de programas de asma, necessrio interesse do gestor local. No entanto, vale a pena ressaltar que o custo anual do tratamento ambulatorial de manuteno de trs a quatro pacientes corresponde ao custo atual de uma nica hospitalizao por asma aguda, fato que, alm de revelar a vantajosa relao custoefetividade, propicia uma efetiva reduo das hospitalizaes.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Asma no idoso A prevalncia da asma na populao acima de 60 anos de 4,5 a 8%, sendo a mortalidade maior nessa faixa etria. Essa doena subdiagnosticada no idoso e h evidncias de que esses pacientes recebem um tratamento inadequado.

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

46

A implantao de programas de controle proporciona pessoa com asma o acompanhamento ambulatorial, o que facilita o autoconhecimento e um melhor manejo da doena, alm de possibilitar o vnculo entre equipe e paciente. Hoje, sabe-se que a assistncia ao paciente com asma fragmentada e centrada nos episdios agudos. Porm o tratamento limitado aos sintomas agudos no reduz os custos e tampouco reflete em melhoria de qualidade de vida pessoa com asma. Para adequada implantao e manuteno de um programa de asma, deve ser criada equipe multiprofissional que ficar responsvel por ele. Essa equipe dever ficar responsvel no apenas pelo planejamento e implantao, mas tambm pelo monitoramento e avaliao do programa de asma. Posteriormente formao da equipe multiprofissional, extremamente importante a capacitao e treinamento dos profissionais dos servios de sade que prestaro assistncia aos pacientes. Existem diferentes encaminhamentos para essa atividade, a depender da estrutura do municpio, dos recursos humanos disponveis e do modelo de sade existente. A equipe de Sade da Famlia, em especial os agentes comunitrios de sade, fundamental para a implantao do programa de asma, j que esse profissional conhece sua comunidade local e pode facilmente reconhecer as pessoas com asma de sua rea de abrangncia. O incio do programa pode se dar pela busca ativa das pessoas com asma na comunidade, na sala de inalao das unidades de sade e por meio das contrarreferncias dos servios de urgncia, locais muito frequentados pelas pessoas com asma. As diretrizes mnimas de um programa de asma devem ser: educao permanente dos profissionais de sade; incluso da pessoa com asma em um programa na sua prpria comunidade; recebimento de informao e educao em sade com abordagem multiprofissional (mdico, enfermeiro, fisioterapeuta ou educador fsico e auxiliar de enfermagem); dispensao de medicamentos na prpria unidade de sade e realizao de visita domiciliar pela equipe de profissionais da Sade da Famlia. Apenas o fornecimento de medicao no suficiente para modificar o panorama da asma, outras medidas realizadas pelas equipes de sade, como a formao de grupos para pessoas com asma e realizao de visitas domiciliares para orientao de controle ambiental, tambm so fundamentais. Deve-se procurar estimular os seguintes elementos: educao; automonitoramento; revises regulares; autocuidado centrado no paciente. H fortes evidncias de melhora no controle da asma por meio da utilizao de um plano escrito de autocuidado. I Estima-se que, para cada 20 pacientes que utilizam o plano de autocuidado escrito, h reduo de uma hospitalizao e, com a permanncia de oito pacientes em um programa de asma, reduz em uma visita ao servio de emergncia.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)

5 DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)


A maioria das pessoas com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) poderia ser assistida pelas equipes de Sade da Famlia no Brasil. Esses profissionais devem conhecer os procedimentos para preveno, manuteno do tratamento, estratificao de risco, reconhecimento e manejo das exacerbaes da DPOC.

47

5.1 DEFINIO
DPOC uma doena com repercusses sistmicas, prevenvel e tratvel, caracterizada por limitao do fluxo areo pulmonar, parcialmente reversvel e geralmente progressiva. Essa limitao causada por uma associao entre doena de pequenos brnquios (bronquite crnica obstrutiva) e destruio de parnquima (enfisema). A bronquite crnica definida clinicamente pela presena de tosse e expectorao na maioria dos dias por no mnimo trs meses/ano durante dois anos consecutivos. O enfisema pulmonar definido anatomicamente como aumento dos espaos areos distais ao bronquolo terminal, com destruio das paredes alveolares.

5.2 FATORES DE RISCO


Tabagismo: responsvel por 80 a 90% das causas determinveis da DPOC. Poluio domiciliar (fumaa de lenha, querosene). Exposio ocupacional a poeiras e produtos qumicos ocupacionais. Infeces respiratrias recorrentes na infncia. Suscetibilidade individual. Desnutrio na infncia. Deficincias genticas (responsveis por menos de 1% dos casos), como de alfa1 antitripsina.

5.3 DIAGNSTICO
O diagnstico da DPOC clnico e deveria ser considerado para todas as pessoas expostas ao tabagismo ou poluio ocupacional que apresentam dispneia, tosse crnica e expectorao. Os critrios clnicos so suficientes para estabelecer o diagnstico da DPOC, porm, se possvel, recomenda-se a confirmao espiromtrica.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

O vnculo que as equipes de Sade da Famlia tm com seus pacientes confere a eles condies adequadas para o manejo da doena. A partir da longitudinalidade do cuidado, possvel garantir adeso teraputica e estimular o acompanhamento domiciliar e ambulatorial desses pacientes, reduzindo o nmero de internaes desnecessrias.

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

48

Pacientes acima de 40 anos e que so tabagistas ou ex-tabagistas deveriam realizar espirometria aps o teste de rastreamento na anamnese. Para tanto, utilizam-se as cinco perguntas abaixo. Caso trs delas sejam positivas, considera-se rastreamento positivo. Voc tem tosse pela manh? Voc tem catarro pela manh? Voc se cansa mais do que uma pessoa da sua idade? Voc tem chiado no peito noite ou ao praticar exerccio? Voc tem mais de 40 anos?

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Para o clculo do tabagismo, importante saber o perodo de tabagismo e a mdia de cigarros fumados ao dia, seguindo a frmula: Total de anos.mao = (n mdio de cigarros fumados ao dia 20) * n de anos de tabagismo
Quadro 5.1. Principais indicadores para diagnstico da DPOC, segundo a GOLD*. Progressiva (piora ao longo do tempo) Geralmente piora com exerccios Persistente (presente todos os dias) Descrita pelos pacientes como esforo aumentado para respirar, fraqueza Pode ser intermitente e pode ser no produtiva Qualquer padro Tabagismo Poeiras ocupacionais Fumaa intradomiciliar (fogo a lenha, carvo, combustvel)

Dispneia

Tosse crnica Expectorao crnica Histria de exposio crnica a fatores de risco

*GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 1. Considerar DPOC se um ou mais indicadores e idade > 40 anos. 2. Espirometria recomendvel para estabelecer o diagnstico da DPOC.

5.3.1 Exames
Alguns exames complementares ajudam no diagnstico da DPOC. Espirometria: para fins prticos, normalmente os pacientes apresentam relao VEF1/CVF (volume expiratrio forado no primeiro segundo/capacidade vital forada) abaixo de 0,70, o que caracteriza obstruo. A diminuio do VEF1 reflete a intensidade da obstruo. A ausncia de resposta ao broncodilatador inalatrio (400g de salbutamol), 15 minutos aps a espirometria simples, contribui para o diagnstico diferencial de asma em favor da DPOC. Raio X de trax: contribui pouco para o diagnstico. Pode ser importante para o diagnstico diferencial de outras pneumopatias como as infecciosas e bronquiectasia.

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)

Bacteriosciopia e cultura de escarro: indicada para casos em que haja falha no tratamento das exacerbaes ou em pacientes hospitalizados. Pode ser til para o diagnstico diferencial de tuberculose ou outras infeces.

49

5.3.2 Diagnstico diferencial


O diagnstico diferencial entre DPOC e as demais doenas que cursam com tosse crnica e/ou expectorao pode ser resumido a seguir:
Quadro 5.2. Diagnsticos diferenciais da DPOC, adaptado da GOLD. - Incio aps os 40 anos - Sintomas lentamente progressivos - Histria de longa e/ou intensa exposio ao tabaco - Dispneia durante exerccios - Limitao ao fluxo areo praticamente irreversvel - Incio precoce (geralmente infncia) - Sintomas variam dia a dia - Principalmente noite ou incio da manh - Histria de rinite alrgica e/ou eczema atpico - Histria familiar de asma - Melhora da exacerbao com broncodilatadores - Estertores crepitantes nas bases - Dispneia paroxstica noturna, ortopneia - Edema de membros inferiores, ingurgitamento jugular, hepatomegalia - Raio X do trax geralmente revela aumento da rea cardaca - Espirometria geralmente revela reduo de volume, sem obstruo - Pode haver expectorao diria - Geralmente associada a infeces bacterianas repetidas, eventualmente com laivos de sangue - Crepitaes grosseiras ausculta pulmonar - Raio X e tomografia de trax revelam dilatao brnquica e/ou espessamento parede brnquica - Incio em qualquer idade. Em crianas, frequentemente forma miliar - Raio X do trax pode mostrar infiltrados pulmonares, cavitaes, linfonodos - Confirmao microbiolgica (BAAR) - Local com alta prevalncia de tuberculose e HIV

DPOC

Asma

Insuficincia cardaca congestiva

Bronquiectasia

Tuberculose

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

50

Fluxograma 5.1. Diagnstico da DPOC.


Definio de DPOC DPOC caracterizada por obstruo ao fluxo areo . A obstruo geralmente progressiva , no totalmente reversvel, e no muda o padro durante muitos meses . predominantemente causada pelo tabagismo .

Epidemiologia:

Sintomas: falta de ar tosse crnica expectorao regular bronquites freqentes no inverno sibilncia

ATENO BSICA

CADERNOS DE

- acima de 40 anos - tabagistas ou ex -tabagistas - poeira ocupacional - fumaa de lenha

ESPIROMETRIA (pr e ps -BD)

Obstruo ao fluxo se: VEF1<80% do previsto E VEF1/CVF<0,7 Obstruo geralmente no reversvel

SIM

DVIDA DIAGNSTICA

NO

Se persistir a duvida diagnstica , considerar : ASMA - resposta significativa aos BD - histria familiar - variabilidade acentuada nos sinais e sintomas - boa resposta ao corticide inalatrio DPOC no clinicamente evidente se VEF 1 e VEF1/CVF retornar ao normal com tratamento medicamentoso .

Outros exames:

Rx de Trax Oximetria/gasometria

SIM

DVIDA DIAGNSTICA

NO

TRATAMENTO EMPRICO

INICIAR TRATAMENTO

Reavaliar
Adaptado de Thorax 2004;59(Suppl I):1-232

5.4 CLASSIFICAO DA GRAVIDADE


A dispneia pode ser avaliada com base na escala de dispneia do Medical Research Council (MRC), que apresenta boa correlao com o prognstico da DPOC.

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)

Quadro 5.3. Escala de dispneia do MRC. Escala 1 2 3 4 5 Caractersticas Tem falta de ar ao realizar exerccio intenso Tem falta de ar quando apressa o passo ou quando sobe escadas ou ladeiras Precisa parar algumas vezes quando anda no prprio passo, ou anda mais devagar que pessoas da mesma idade Precisa parar muitas vezes devido falta de ar quando anda cerca de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano Sente tanta falta de ar que no sai de casa, ou precisa de ajuda para se vestir

51

A gravidade de um paciente com DPOC depende do grau de obstruo ao fluxo de ar bem como da intensidade dos sintomas (falta de ar e diminuio de capacidade para a realizao das atividades dirias).
Quadro 5.4. Classificao da DPOC conforme a gravidade, segundo a GOLD*. Estdio 1 Estdio 2 DPOC leve DPOC moderada VEF1/CVF < 0,70 e VEF1 80% do previsto / Tosse crnica e expectorao VEF1/CVF < 0,70 e 50% VEF1<80% do previsto / Piora dos sintomas. Falta de ar tipicamente aos esforos VEF1/CVF < 0,70 e 30% VEF1<50% do previsto / Piora dos sintomas / Exacerbaes frequentes com impacto na qualidade de vida VEF1/CVF<0,70 e VEF1 < 30% do previsto / Insuficincia respiratria** / Cor pulmonale***

Estdio 3

DPOC grave

Estdio 4

DPOC muito grave

*Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. **Insuficincia respiratria: PaO2 < 60 mmHg com ou sem PaCO2 > 50 mmHg (ao nvel do mar). ***Cor pulmonale uma manifestao decorrente de insuficincia cardaca direita e pode apresentar sinais clnicos de aumento de presso venosa jugular e edema pr-tibial.

5.5 ABORDAGEM TERAPUTICA 5.5.1 Objetivos do tratamento


Aliviar os sintomas Melhorar a qualidade de vida Prevenir progresso da doena Melhorar a tolerncia a exerccios Prevenir e tratar exacerbaes Reduzir a mortalidade

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

52

5.5.2 Princpios do tratamento de manuteno


A fim de atender aos objetivos sugeridos, os seguintes passos devem ser seguidos: Reduzir fatores de risco Monitorizar a doena Manejar as exacerbaes Reduo de fatores de risco

ATENO BSICA

CADERNOS DE

A medida preventiva isolada mais eficiente e de melhor custoefetividade a cessao do tabagismo. I A reduo na exposio pessoal fumaa do tabaco, poeiras ocupacionais, poluentes domiciliares e ambientais so metas importantes para diminuir a progresso da DPOC. Monitoramento da DPOC Como a DPOC uma doena progressiva, o monitoramento clnico necessrio. Os pacientes no estdio III (grave) e IV (muito grave) devero continuar o acompanhamento com as equipes da Ateno Primria conjuntamente com os profissionais de referncia. Nesses servios especializados o monitoramento realizado por meio de outros exames complementares, como gasometria arterial, prova de funo pulmonar com determinao dos volumes pulmonares, difuso pulmonar, exames de escarro, entre outros. Manejo da DPOC estvel Princpios gerais: A educao em sade tem importante papel na cessao do tabagismo I e constitui uma das aes realizadas pelas equipes de Sade da Famlia. Broncodilatadores (BD) so os principais medicamentos para o controle sintomtico da DPOC I e podem ser prescritos para uso regular. Entre os BD, os mais importantes so os 2-agonistas, anticolinrgicos e metilxantinas I Os BD de longa durao em uso regular so mais efetivos e convenientes que os de curta durao. I O tratamento regular com corticoides inalatrios est indicado para pessoas com DPOC grave e muito grave (VEF1<50%), com exacerbaes frequentes. I O uso regular e contnuo de corticoide sistmico deve ser evitado devido a uma relao risco-benefcio desfavorvel. I A vacina anti-influenza reduz a morbimortalidade em pessoas com DPOC. I A antipneumoccica recomendada somente para aquelas acima de 65 anos ou abaixo dessa idade se VEF1<40% do previsto. I Os pacientes com DPOC se beneficiam de programas de atividade fsica, tanto para aumentar a tolerncia ao exerccio quanto para melhorar os sintomas de fadiga e dispneia. I

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)

A oxigenoterapia por longo perodo, mais de 15 horas ao dia, tem mostrado aumento na sobrevida de pessoas com algum grau de insuficincia respiratria I . Tratamento no farmacolgico Educao em sade Medidas educativas podem ser realizadas em consultrios, salas de espera, em visitas domiciliares, por meio de grupos teraputicos e de convvio. Os agentes comunitrios de sade, rdio comunitria e outros equipamentos sociais podem ter importante papel nesse processo. Recomenda-se estimular a autonomia dos pacientes, orientando sobre os fatores de risco, especialmente o tabagismo, alm das caractersticas da doena, metas do tratamento, uso correto dos dispositivos inalatrios (Anexo 2), reconhecimento e o tratamento de exacerbaes e estratgias para minimizar as crises. Para aqueles pacientes em estdio IV (muito grave), os familiares e cuidadores devem ser orientados quanto oxigenoterapia domiciliar. Sugerem-se atividades educativas interativas e preferencialmente desenvolvidas em pequenos grupos, abordando aspectos comportamentais e programas de manuteno de atividade fsica. II Os seguintes temas deveriam ser abordados: O que a DPOC Por que fazer exerccios Como utilizar adequadamente os seus medicamentos Reconhecimento precoce das exacerbaes

53

Exerccios fsicos Pacientes com DPOC devem realizar exerccios fsicos regulares concomitantes com o tratamento farmacolgico. Membros inferiores: instruir o paciente para caminhar, pelo menos trs vezes por semana, preferencialmente em superfcie plana. Ele deve caminhar 40 minutos por dia comeando mais lentamente, e deve progressivamente aumentar a sua velocidade, respeitando suas limitaes. Para melhorar a fora do quadrceps, deve ser orientado para subir dois lances de escada, por 10 minutos. Caso no tenha escada, orient-lo a fazer exerccio de se levantar da cadeira, repetidamente, por 10 minutos. O paciente pode alternar caminhadas com os exerccios para o quadrceps, durante a semana. Membros superiores: realizar exerccios com as duas diagonais (ver desenho) para trabalhar os msculos da cintura escapular. Deve realizar o exerccio com a primeira diagonal (brao direito) por dois minutos, com a frequncia de 20 vezes por minuto; em seguida repete o exerccio com o outro brao (esquerdo). Na fase seguinte ele realizar o exerccio com a segunda diagonal, utilizando o brao direito e esquerdo, do mesmo modo que no exerccio anterior. Essa atividade deve ser realizada por 20 minutos, trs vezes na semana. Esse exerccio deve ser realizado com carga de um kilograma, que pode ser uma lata de leo ou saquinho de areia.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

54

Reabilitao pulmonar Todos os pacientes com DPOC deveriam ser encorajados a manter atividade fsica regular e um estilo de vida saudvel. Aqueles pacientes que tm dificuldade em manter uma atividade fsica por limitao na falta de ar, apesar da otimizao do tratamento medicamentoso, deveria participar de um programa supervisionado de reabilitao. Reabilitao pulmonar de paciente com DPOC compreende a realizao de exerccios, apoio psicossocial, abordagem nutricional, educao sobre a doena e oxigenoterapia quando necessrio.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

O programa de reabilitao pulmonar ser mais bem descrito no Captulo 6, item atividade fsica. Abordagem nutricional Habitualmente, 20 a 30% dos pacientes com DPOC tm peso abaixo do normal e 30 a 40% deles tm peso acima do normal. Ambas as situaes so prejudiciais para o paciente. Portanto, so necessrias recomendaes nutricionais a fim de aproximar do peso ideal. O modo mais simples de se avaliar o peso pelo ndice de massa corprea (IMC), que a relao entre o peso em kilos pela altura em metro ao quadrado (p/alt2). Para DPOC, valores entre 22 e 27 kg/m2 so considerados normais. Recomenda-se que o paciente seja atendido por um nutricionista do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf), onde ser orientado a adequar a sua alimentao ao seu oramento e gasto calrico. Apoio psicossocial Orienta-se tambm que o paciente seja acompanhado por um psiclogo da equipe multiprofissional do Nasf. Oxigenoterapia domiciliar O acompanhamento de pacientes que fazem uso de oxigenoterapia domiciliar uma prtica cada vez mais comum nas equipes de Sade da Famlia. Em alguns estados brasileiros j uma realidade. Portanto, necessrio o conhecimento de alguns termos e indicaes de oxigenoterapia domiciliar. Geralmente esses pacientes estaro sendo assistidos conjuntamente com um servio de referncia. Cabe aos agentes comunitrios de sade identificar aquelas pessoas que fazem uso de oxigenoterapia. Toda a equipe responsvel pela orientao dos familiares, cuidadores e dos pacientes. O mdico deve estar atento s possveis exacerbaes, bem como aos critrios para a referncia aos servios especializados.

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)

Oxigenoterapia domiciliar contnua prolongada A terapia com oxignio domiciliar uma interveno efetiva em reduzir a mortalidade dos pacientes com DPOC grave (VEF1 < 30% do previsto), alm de aliviar os sintomas decorrentes da insuficincia cardaca direita. Porm tem como inconveniente a dificuldade para o deslocamento dos pacientes e risco aumentado para acidentes se o paciente continuar fumando. So indicaes para oxigenoterapia domiciliar prolongada: PaO2 55 mmHg ou SaO2 88% em repouso (ar ambiente, em viglia) PaO2 entre 55 e 59 mmHg com evidncia de hipoxemia de rgo alvo (cor pulmonale ou policitemia) Para caracterizar a hipoxemia, considera-se a policitemia (hematcrito > 55) e/ou sinais de insuficincia cardaca direita como hipertenso pulmonar, evidenciada no ECG.
Figura 5.1. ECG com ritmo sinusal. SQRS + 120 e onda R pura em V1. Sobrecarga ventricular direita.

55

Para a prescrio de oxigenoterapia, utiliza-se a gasometria arterial. O oxmetro de pulso somente deve ser utilizado para titular a quantidade de O2 a ser administrada nas atividades da vida diria. O objetivo manter a SaO2 acima de 92%. Na prtica, deve-se iniciar um baixo fluxo e aumentar dois litros/min no fluxo de O2 aos esforos (tomar banho, trocar de roupa, relaes sexuais, caminhar) e um litro/ min durante o sono. Sistemas de oxigenoterapia: Cilindros de oxignio: sistema que armazena o oxignio puro na forma gasosa, sobre alta presso, a 100%. um mtodo de custo elevado, alm de no permitir que o paciente saia de casa. Concentradores de oxignio: so aparelhos portteis que separam o oxignio do nitrognio do ar ambiente pela ao de uma substncia (silicato de alumnio sinttico), concentrando o O2 e fornecendo fluxos de 1 a 5 L/min. So leves (aproximadamente 10 kg) com rodas nas bases, permitindo que o paciente leve o concentrador de um cmodo para outro, ou mesmo para outro domiclio. Eles possuem motor e bateria e precisam ser conectados energia eltrica, mas, apesar do gasto extra com energia eltrica, ainda assim os concentradores so muito mais baratos que os cilindros de oxignio, podendo-se utilizar extenso de at 30 metros de comprimento, para permitir que o paciente se desloque dentro de casa. Recentemente foram lanados no mercado concentradores pequenos que funcionam com bateria, permitindo que o paciente possa sair de casa.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

56

Oxignio lquido: pode-se armazen-lo em casa numa unidade matriz com 36 a 40 litros de O2 lquido, mantidos a temperaturas muito baixas. Cada litro de oxignio lquido se transforma em 863 litros de oxignio na forma gasosa. Oxignio porttil: a fonte porttil pode ser um pequeno cilindro de alumnio com oxignio gasoso sob presso ou lquido para permitir que o paciente se desloque fora do domiclio. O custo vai depender da dose necessria e individualizada para cada paciente e do tempo que ele vai precisar ficar longe de uma fonte estacionria de O2.
Quadro 5.5. Sistemas de oxigenoterapia. VANTAGENS Concentradores de oxignio Baixo custo Conveniente para uso domiciliar Seguro Leve Cilindros Amplamente disponvel Alta pureza do oxignio No necessrio eletricidade Manuteno simples Silencioso Porttil Oxignio lquido Conveniente no domicilio Muito alta pureza de oxignio Porttil Conveniente em ambulatrios Grande capacidade de autonomia No necessrio energia eltrica Manuteno simples Alto custo Menos conveniente no domiclio Equipamento pesado Capacidade pequena, requer vrias trocas de cilindros Potencialmente perigoso Maioria dos modelos no portteis Dependente de eletricidade No atinge alto fluxo Manuteno necessria Produz barulho e vibrao DESVANTAGENS

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Alto custo Evaporao espontnea do oxignio Perigoso se ocorrer vazamento

5.5.3 Tratamento farmacolgico


Deve-se individualizar e ajustar o tratamento de acordo com a resposta de cada pessoa, associar medicamentos se houver piora dos sintomas, reavaliar o esquema teraputico em caso de efeitos colaterais ou a piora da doena. Os medicamentos broncodilatadores so a principal classe para o tratamento da DPOC. Eles podem ser administrados tanto de forma regular como para alvio sintomtico, se necessrio. Os efeitos colaterais, bem como a toxicidade, so dose-dependentes e tendem a ser menores na forma inalatria.

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)

A tcnica de uso dos dispositivos inalatrios deve ser conhecida por todos os profissionais da equipe multiprofissional (Anexo 2). Os pacientes podem ter dificuldade em usar os dispositivos em aerossis. Nesse caso, as alternativas podem ser o uso de cmara de expanso (espaadores) e aerocmaras ou uso de inaladores de p. Os broncodilatadores melhoram a capacidade de realizar exerccio fsicos. O uso de 2-agonista ou anticolinrgico de forma regular melhora os sintomas, reduzindo a chance de exacerbaes, assim como facilita o processo de reabilitao pulmonar.

57

Quadro 5.6. Tratamento da DPOC.


I
LEVE
VEF1/CVF<0,7 VEF180% previsto

Sem DPOC
Atividades educativas Parar de fumar Atividade fsica Evitar poluentes Oferecer vacinao antiinfluenza (> 60 anos) Oferecer antipneumoccica (>60 anos)

II
MODERADA
VEF1/CVF<0,7 50%VEF1<80% previsto

GRAVE
VEF1/CVF<0,7 30%VEF1<50% previsto

III

IV
MUITO GRAVE
VEF1/CVF<0,7 VEF1<30% previsto

reduo dos fatores de risco adicionar 2 curta-ao

adicionar 2 longa -durao ou anticolinrgico reabilitao adicionar corticide inalatriose exacerbaes repetidas (1 a 2 no ultimo ano aps uso via oral de corticide ou antibitico ) adicionar O 2 considerar cirurgia

Adaptado de GOLD, 2007 e Thorax 2004;59(Suppl I):1-232.

Broncodilatadores (BD) So a base do tratamento sintomtico da DPOC. A via de administrao preferencial a inalatria. Os BD de curta durao disponveis so: Curta durao: 2 agonistas: fenoterol, salbutamol, terbutalino Anticolinrgico: brometo de ipratrpio Longa durao: 2 agonistas: formoterol, salmeterol Anticolinrgico: brometo de tiotrpio 2 agonistas So broncodilatadores potentes e seguros. Os 2-agonistas por via oral so mais lentos para incio da ao e apresentam maiores efeitos colaterais quando comparados com tratamento inalatrio. I Mesmo com dispositivos inalatrios, o incio de ao em pacientes com DPOC mais lento do que em pacientes com asma. Os 2 de longa durao (salmeterol e formeterol) mantm a eficcia teraputica por 12 horas e podem durar a noite inteira I , porm no devem ser administrados em dose nica diria.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

A escolha do melhor esquema teraputico deve levar em considerao os sintomas e a gravidade da doena.

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

58

Efeitos colaterais: taquicardia sinusal; potencial para precipitar distrbios de conduo do ritmo cardaco (porm muito raro); tremor de extremidades. Anticolinrgicos Os anticolinrgicos tm poucos sintomas adversos sistmicos e se mostram muito seguros em via inalatria. O principal efeito colateral a boca seca. Pode haver ainda gosto metlico. I Em pacientes com glaucoma, tomar o cuidado de no haver contato dos olhos com a nvoa da nebulizao. O pico de ao de 30 a 90 min e a durao varia de 4-6h. O tiotrpio administrado em dose nica diria. Sua apresentao em p, reduzindo risco de contato com olhos. Como efeito colateral, a boca seca pode estar presente. Xantinas Apresentam muitos efeitos colaterais e tm efeito broncodilatador inferior ao das demais drogas. A dose teraputica muito prxima da dose de efeito txico. Atualmente so consideradas ltima linha no manejo de DPOC. Teofilina pode ser associada a 2agonista ou a anticolinrgico. Corticoides Os corticoides inalatrios (CI) em uso regular no reduzem a frequncia de exacerbaes e no melhoram a qualidade de vida para pacientes em estdios I e II. I No se deve usar corticoide inalatrio como monoterapia em DPOC. Esto indicados nos pacientes com uma a duas exacerbaes ao ano e que necessitam do uso de corticoide via oral e/ou antibitico. A combinao de BD de longa durao e CI mais efetiva que esses medicamentos usados isoladamente. I Os CI no reduzem a mortalidade quando comparados com placebo.
I

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Os mdicos devem estar atentos ao uso crnico desses medicamentos, pois podem levar monilase orofarngea, estrias na pele, glaucoma, osteoporose, necrose assptica de cabea de fmur, fscies cushingoide, entre outros. I Esses efeitos so dose-dependentes e mais comumente associados ao uso de corticoide por via oral. Deve-se ensinar ao paciente a lavar a boca e a beber um pouco de lquido para prevenir a ocorrncia de monilase oral ou farngea. No se recomenda a manuteno de corticoide por via oral.
Quadro 5.7. Equivalncia estimada das doses de corticoides inalatrios utilizados no Brasil adultos. Droga Beclometasona Budesonida Ciclesonida Fluticasona Dose baixa (g/dia) 200 a 500 200 a 400 80 a 160 100 a 250 Dose mdia (g/dia) 500 a 1.000 400 a 800 160 a 320 250 a 500 Dose alta (g/dia) > 1.000 > 800 > 320 > 500

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)

Quadro 5.8. Drogas utilizadas em DPOC. Droga 2 Agonistas 2 curta ao 100 g 200 g 5 mg/ml (1 gota = 0,25 mg; 20 gotas = 5 mg) 2,5 mg (cp.) 5 mg/10 ml (xarope adulto) 2,5 mg/ 10ml (xarope peditrico) 2 mg/ 5ml (xarope) 2 mg (cp.); 4 mg (cp.) 0,5 mg/ml (amp. de 1 ml) 2,5 mg (cp.); 5 mg (cp. liberao lenta) 0,3 mg/ml (xarope) 0,5 mg/ml (amp. de 1 ml) Inalador Soluo p/ nebulizao Apresentao Durao de ao

59

Salbutamol

100 g

5 mg/ml (0,5%)

4-6h

Terbutalina

400 g 500 g

10 mg/ml

4-6h

2 longa durao Formoterol Salmeterol Anticolinrgicos Curta ao Brometo de ipratrpio Longa durao Brometo de Tiotrpio Metilxantinas 100 mg (cp.); 200 mg (cp.) 24 mg/ml (amp. 10 ml = 240 mg) 18 g 24h Spray 20 g 0,25 mg/ml (0,025%) 0,5 mg/ml (2 ml) 6 g 12 g 4,5-12 g 12h 12h

6-8h

Aminofilina

6h

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Fenoterol

4-6h

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

60

Teofilina

100 mg; 200 mg e 300 mg (cp.) 100 mg/10ml (xarope) 300 mg (cp.) e 600 mg (cp.)

12h

Bamifilina Corticoide Inalatrio 50 g spray 100 g (p) 200 g (p) 250 g spray 400 g (p) 50 g (p) 100 g (p) 200 g (p) 400 g (p) 50 g spray/p 250 g spray/p 100 g 80 g e 160 g 40 mg/ml

12h

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Beclometasona

0,4 mg/ml

Budesonida

0,2 mg/ml 0,25 mg/ml 0,5 mg/ml

Fluticasona

Triamcinolona Ciclosenida Corticoide Sistmico Betametasona

0,5 mg/5 ml (susp. oral) 0,5 mg/ml (gotas) 0,5 mg (cp.); 2 mg (cp.) 20 mg/ml (gotas) [1 gota = 1 mg] 6 mg (cp.); 7,5 mg (cp.); 30 mg (cp.)

Deflazacort

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)

Dexametasona

0,5 mg/5ml (gotas) 0,5 mg (cp.); 0,75 mg (cp.); 4 mg (cp.) 2 mg/ml (amp.); 4 mg/ml (amp.) 100 mg (amp.); 500 mg (fco. amp.) [somente uso EV]

61

Hidrocortisona

Prednisolona

Metilprednisolona

40 mg (amp); 125 mg (amp.); 500 mg (amp); 1 g (amp.) Depo: 80 mg/2 ml (amp. 2 ml) 5 mg (cp.); 20 mg (cp.)

Prednisona

Manejo das exacerbaes A exacerbao na DPOC definida como uma mudana sbita na caracterstica basal da dispneia, tosse e/ou escarro que vai alm das variaes cotidianas desses pacientes. Geralmente os sintomas incluem aumento na dispneia, sibilncia, aperto no peito, aumento na expectorao e na tosse, alterao da viscosidade e cor do escarro. Somente 25% apresentam febre durante as exacerbaes. Diminuir a frequncia das exacerbaes contribui para a diminuio do declnio da funo pulmonar. Na maioria dos casos o diagnstico de exacerbaes em DPOC clnico, no necessitando de exames complementares. Solicitar raio X de trax se no houver melhora com o tratamento prescrito. A bacterioscopia e cultura de escarro so indicadas aps incio de tratamento com antibitico, sem melhora clnica. Os broncodilatadores (2-agonistas com ou sem anticolinrgicos) so efetivos nas exacerbaes. Se h sinais clnicos de infeco da via area evidenciados pela purulncia do catarro e da mudana de colorao (amarelo-esverdeado), considerar a indicao de antibioticoterapia. Os patgenos mais comumente envolvidos nas exacerbaes da DPOC so: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. O que fazer? Broncodilatador inalatrio Aumentar a dose e frequncia do 2 de curta ao. No h diferena na eficcia entre spray (aerossol) com espaador e nebulizao com oxignio Pode ser adicionado anticolinrgico, se habitualmente no utilizado Corticoide

ATENO BSICA

CADERNOS DE

1 mg/ml (susp. oral) 3 mg/ml (susp. oral) 5 mg (cp.); 20 mg (cp.)

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

62

Deve ser prescrito corticoide sistmico por curto tempo, sendo recomendado 30-40 mg/d de prednisona ou prednisolona por 7-14 dias Antibitico Considerar o seu uso se houver: - Aumento no volume da expectorao - Aumento na purulncia - Piora da falta de ar

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Critrios para hospitalizao necessrio reconhecer os sintomas de exacerbao e avaliar sua gravidade para decidir se o tratamento poder ser feito na unidade de sade ou no hospital. Alguns critrios podem nortear as condutas, mas a experincia e segurana do profissional, alm do vnculo e conhecimento do estado basal do paciente, so os fatores mais importantes na hora de decidir. Sempre considerar o acompanhamento por meio de visita domiciliar.
Quadro 5.9. Indicaes para hospitalizao em exacerbao da DPOC. Aumento importante na intensidade dos sintomas, como dispneia em repouso Cianose e edema perifrico Falha no tratamento clnico inicial para exacerbao Comorbidades graves (cardiopatia, DM dependente de insulina, insuficincia renal ou heptica) Exacerbaes frequentes (> 4 em 12 meses) Arritmias cardacas Idade acima de 65 anos Suporte domiciliar inadequado Incerteza no diagnstico

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)

Fluxograma 5.2. Manejo da exacerbao da DPOC.


Exacerbaes de DPOC podem estar associadas com : Piora da dispnia Purulncia no escarro Aumento no volume ou mudana na colorao do escarro Aumento na tosse

63

Onde manejar?

HOSPITAL Solicitar: Rx de trax Gasometria arterial ECG Hemograma completo uria, eletrlitos , Nvel de teofilina (se necessrio) Microscopia e cultura do escarro

Onde manejar o paciente? FATOR CASA HOSPITAL


Apto a cooperar em casa Falta de ar Estado geral Nvel de atividade Cianose Piora no edema perifrico Nvel de conscincia J em Oxigenoterapia Confuso mental aguda Instalao rpida Comorbidade severa (cardaca e DMinsulinodependente) Sat O2 <90% Rx trax alterado pH arterial PaO2 arterial SIM MODERADA BEG BOM NO NO NORMAL NO NO NO NO NO NO 7,35 7 kPa NO INTENSA MEG POBRE / ACAMADO SIM SIM DIMINUDO SIM SIM SIM SIM SIM SIM <7,35 <7 kPa

DOMICILIAR Solicitar: Cultura do escarro se necessria . Oximetria de pulso se exacerbao severa.

Manejo adicional : O2 (manter SaO2 >90%) Considerar ventilao no invasiva (mscara, catter) Considerar intubao Considerar teofilina ou corticide parenteral se pobre resposta aos BD

Considerar Homecare (internamento domiciliar)

Antes da alta: Otimizar tratamento Equipe multidisciplinar

Otimizar tratamento Equipe multidisciplinar

Adaptado de Thorax 2004;59(Suppl I):1-232

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Tratamento inicial: Aumentar freqncia do BD (considerar nebulizador com O) 2 ). Antibitico via oral se escarro purulento (e outros sinais de infeco Prednisona 30-40mg/d por 7-14 dias (para todos pacientes com significativo aumento na falta de ar eaqueles admitidos em hospital exceto , se houver contra-indicao).

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

64

Fluxograma 5.3. Oxigenoterapia domiciliar.


DPOC grave VEF1 <30%

SOLICITAR Hemograma Gasometria arterial

ATENO BSICA

CADERNOS DE

PaO2 55mmHg OU SaO 2 88%

PaO 2 entre 55 a 59mmHg E cor pulmonale ou policitemia


Policitemia: HEMATCRITO >55 cor pulmonale ECG evidenciando hipertenso pulmonar Sinais de insuf Card Dir

Oxigenoterapia prolongada domiciliar >15 horas por dia

Otimizao teraputica mxima Reabilitao Pulmonar

Titular a menor quantidade de O2 para manter SaO2 >90% em repouso

Aumentar pelo menos 1L/min durante o sono

Reavaliar 1-2 meses aps

Aumento importante na intensidade dos sintomas , como dispnia em repouso . Cianose e edema perifrico . Falha no tratamento clnico inicial para exacerbao . Co-morbidades graves (cardiopatia , DM dependente de insulina , insuficincia renal ou heptica ). Exacerbaes freqentes (>4 em 12 meses). Arritmias cardacas .Idade acima de 65 anos . Suporte domiciliar inadequado .Incerteza no diagnstico .

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)

Fluxograma 5.4. Manejo da DPOC estvel.


Paciente com DPOC Reduzir fatores de risco ; monitorar doena ; manejar DPOC estvel e exacerbaes . Equipe multiprofissional

65

TABAGISMO
Orientar para deixar de fumar a cada consulta. Combinar farmacoterapia com outros programas Grupo de tabagismo

FALTA DE AR E LIMITAO EXERCCIO


1. BD de curta durao (2 ou anticolinrgico) 2. combinar 2 curta durao com curta durao anticolinrgico 3. B2 longa durao ou anticolinrgico longa durao 4. B2 longa durao + corticide inalatrio. Suspender se no benefcio aps 4 semanas. 5. Adicionar metilxantina Oferecer reabilitao pulmonar a qualquer paciente que se consideram debilitados. Considerar cirurgia: bulectomia, transplante.

EXACERBAES FREQENTES
Oferecer vacinao influenza anual. Oferecer antipneumococica a cada 5 a 10 anos. Orientar autocuidado Otimizar terapia BD com 1 ou mais BD de longa ao (2 ou anticolinrgico)

INSUFICINCIA RESPIRATRIA
Avaliar O2 apropriado: - ambulatorial - curto perodo de tempo

COR PULMONALE
Avaliar necessidade de O2. Usar diurticos.

IMC ALTERADO
Encaminhar orientaes dietticas. Suplementos nutricionais se IMC baixo.

TOSSE CRNICA PRODUTIVA


Continuar se melhora. Fisioterapia respiratria.

ANSIEDADE E DEPRESSO
Estar seguro do diagnstico. Grupos teraputicos. Considerar farmacoterapia.

Avaliar necessidade de oxigenoterapia domiciliar.

Adicionar corticide inalatrio se VEF1<50% e 2 ou mais exacerbaes em 1 ano (geralmente ao BD longa durao)

Cuidados Paliativos : Opiides podem ser utilizados para falta de ar se no houver resposta aos demais medicamentos. Usar benzodiazepnicos, antidepressivos tricclicos , tranqilizantes e O2 quando apropriado . Envolver equipe multidisciplinar .
Adaptado de Thorax 2004 ;59(Suppl I ):1-232

Fluxograma 5.5. Tratamento medicamentoso da DPOC estvel de acordo com a dispneia.


Classificar a dispnia e limitao para a atividade fsica (escala de dispnia do MRC )

Dispnia escore 2

Dispnia escore 3 e VEF150% ps-BD

Dispnia escore 4 ou escore 3 e VEF1<50% (DPOC grave)

BD de curta durao se necessrio (2 agonista ou anticolinrgico)


persistncia dos sintomas

Iniciar BD de longa durao (2 agonista ou anticolinrgico )


persistncia dos sintomas

Iniciar BD de longa durao ( 2 agonista ou anticolinrgico )


persistncia dos sintomas

Associar frmacos curta durao


( 2 agonista e anticolinrgico) necessidade de uso crnico

Associar BD de longa durao e corticide inalatrio


sem melhora em 4 semanas

Associar BD de longa durao e corticide inalatrio


sem melhora em 4 semanas

Iniciar BD de longa durao (2 agonista ou anticolinrgico)

Adicionar teofilina e suspender corticide inalatrio

Adicionar teofilina e suspender corticide inalatrio


persistncia dos sintomas

Iniciar reabilitao pulmonar Considerar cirurgia

Adaptado de Thorax 2004 ;59(Suppl I ):1-232 e Protocolo de DPOC de SP .

Escala
1 2 3 4 5

Tem falta de ar ao realizar exerccio intenso.

ESCALA DE DISPNIA DO MRC* Caractersticas

Tem falta de ar quando apressa o passo, ou quando sobe escadas ou ladeiras. Precisa parar algumas vezes quando anda no prprio passo, ou anda mais devagar que pessoas da mesma idade. Precisa parar muitas vezes devido falta de ar quando anda cerca de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano. Sente tanta falta de ar que no sai de casa, ou precisa de ajuda para se vestir.

*MRC: Medical Research Council

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

66

6 PREVENO E PROMOO EM SADE


A promoo da sade uma estratgia de articulao transversal das aes favorveis ao fortalecimento da sade humana, direcionada a reduzir a vulnerabilidade, os riscos e agravos sade, defendendo a equidade, a participao e o controle social nas polticas pblicas intersetoriais, por meio da capacitao da comunidade em defesa da melhoria da qualidade de vida. A promoo da sade consiste em proporcionar aos povos os meios necessrios para melhorar sua sade e exercer um maior controle sobre a mesma. Ottawa (1996)

ATENO BSICA

CADERNOS DE

6.1 TABAGISMO 6.1.1 Controle do tabagismo


A Organizao Mundial de Sade (OMS) identifica o tabagismo como principal causa evitvel de doenas, invalidez e morte. Metade dos usurios de tabaco eventualmente morrer em consequncia das doenas causadas pelo fumo. Aproximadamente cinco milhes de mortes so atribudas anualmente ao tabaco e metade dessas mortes ocorre em idade produtiva entre 45-54 anos. At 2030, essas cifras podem duplicar, principalmente em pases de baixa renda e menor escolaridade. Atualmente, em todo o mundo, cerca de 1 bilho de homens e 300 milhes de mulheres fumam regularmente. Ou seja, um tero da populao adulta fumante, em mdia 48% dos homens e 10% das mulheres, com uma preocupante tendncia de aumento de consumo entre as mulheres (OMS, 2007). No Brasil, a prevalncia de fumantes na populao adulta em torno de 16% (VIGITEL, 2007). O Instituto Nacional do Cncer (Inca) calcula que no Pas 200.000 mortes por ano poderiam ser evitadas se as pessoas no fumassem. Alm disso, quem respira fumaa de tabaco tambm corre risco de adoecimento e morte principalmente por exposies prolongadas no local de trabalho, ambientes de lazer de uso coletivo ou mesmo em casa, onde as crianas so as principais vtimas do fumo involuntrio. Esse fato ainda pouco conhecido, porm no menos grave. O tabagismo a principal causa de poluio em ambientes fechados e ainda no existe sistema de ventilao que elimine as substncias txicas da fumaa ambiental e, portanto, de seus riscos sade humana. Como a sade das pessoas que no fumam tambm afetada pela fumaa do tabaco nos ambientes, necessrio criao de ambientes 100% livres de fumaa, para todos, em todos os locais de uso comum. A Poltica Nacional de Promoo da Sade inclui o controle do tabagismo como um dos temas centrais e incentiva financeiramente as aes para a criao de ambientes mais saudveis. As vigilncias sanitrias dos municpios podem e devem ser capacitadas para as aes de controle do tabagismo, orientando a populao e os estabelecimentos comerciais sobre a importncia dos ambientes saudveis, ou seja, sem fumaa de derivados de tabaco. Assim, o cumprimento da Lei Federal n 9.294/96, que dispe sobre o uso de derivados de tabaco em recintos de uso coletivo, deve ser

PREVENO E PROMOO EM SADE

includo entre as atividades fiscalizadas pela Vigilncia Sanitria Municipal, aps um perodo de processo educativo sobre a importncia de ambientes 100% livres de fumaa. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), o Instituto Nacional do Cncer (Inca) e a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), por meio das Secretarias Estaduais de Sade, so os responsveis por essas aes e podem orientar na implementao delas no plano local. As medidas de proteo da sade por meio de aes educativas e regulatrias para ambientes livres de fumaa devem ser prioritrias em todas as unidades de sade, escolas e ambientes de trabalho de todos os municpios brasileiros.

67

Algumas das medidas da CQCT j esto em vigncia no Brasil, mas muito ainda precisa ser feito nos prximos anos para que minimizemos os danos provocados pelo tabagismo na sade, meio ambiente, economia e desenvolvimento sustentvel. Os governos e legisladores tm vrias tarefas a desempenhar para a implementao da CQCT, mas cada profissional da sade tambm tem um papel. A Ateno Primria em Sade um espao privilegiado para o desenvolvimento das aes de estmulo e apoio adoo de hbitos mais saudveis e da corresponsabilizao pelo cuidado dos outros e de si prprio. O tabagismo um problema de sade pblica e as aes de controle requerem esforo ativo, contnuo, amplo e financiado em diversas frentes e com a participao de toda a sociedade. A socializao dos conhecimentos dos profissionais de sade sobre os efeitos deletrios do tabagismo muito importante. Esses profissionais tm a confiana da populao e so respeitados pelos governos e podem usar os meios de comunicao para divulgar as evidncias e disseminar informaes dos danos do tabagismo na sua comunidade em nome de suas entidades, organizaes, associaes ou mesmo individualmente. O fortalecimento poltico dos grupos de influncia e formadores de opinio no controle do tabagismo tambm est entre as aes de promoo de sade. Apesar de a promoo de sade ainda ser um grande desafio de articulaes intersetoriais, cada profissional da equipe de sade pode liderar localmente as aes para o controle do tabagismo. Os profissionais da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) podem influenciar os gestores para a priorizao de aes educativas e legislativas e de ateno ao fumante na rede do Sistema nico de Sade com o objetivo de proporcionar ambientes favorveis sade de toda a comunidade.

6.2 TABAGISMO COMO DEPENDNCIA: TRATAMENTO


Alm de fator de risco para mais de 50 doenas, o tabagismo hoje reconhecido como uma doena, e no mais considerado opo de estilo de vida. Na Dcima Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), o tabagismo est includo no grupo de transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncia psicoativa. Ou seja, o tabagismo uma dependncia qumica droga nicotina,

ATENO BSICA

CADERNOS DE

O Brasil assinou e ratificou a Conveno Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT), cujo objetivo maior : Proteger as geraes presentes e futuras das devastadoras consequncias sanitrias, sociais, ambientais e econmicas geradas pelo consumo e pela exposio fumaa do tabaco, proporcionando uma referncia para as medidas de controle do tabaco... a fim de reduzir de maneira contnua e substancial a prevalncia do consumo e a exposio fumaa do tabaco.

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

68

um alcaloide contido nas folhas do tabaco e que causa dependncia similar de outras drogas, como lcool, cocana ou herona. A nicotina estimula a descarga de dopamina no sistema de recompensa cerebral, proporcionando sensao de prazer imediatamente aps a inalao da fumaa do cigarro, charuto, cachimbo ou de qualquer outro derivado do tabaco, o que leva repetio do uso e instalao da dependncia qumica. Se o fumante tem dificuldades em deixar de fumar apesar dos efeitos colaterais do uso do cigarro (doenas relacionadas ao tabaco, por exemplo), ele necessitar de uma abordagem semelhante utilizada no manejo de outras dependncias qumicas. Como ocorre em qualquer outra dependncia, ao tentar deixar de fumar, o paciente poder ter sintomas da sndrome de abstinncia (irritabilidade, ansiedade, depresso, falta de concentrao, tonturas, cefaleia e distrbios do sono). Alm desses sintomas, a fissura pela droga, ou seja, a forte compulso para repetir o uso da nicotina, faz com que ele acenda o prximo cigarro e adie mais uma vez a tentativa de parar de fumar, continuando o ciclo da dependncia. Alm da dependncia fsica, o cigarro tambm causa dependncia psicolgica pelo uso no alvio de tenses como angstia, sensao de vazio, depresso, ansiedade ou busca de um companheiro nos momentos de solido. O cigarro tambm aprisiona pelos condicionamentos associados ao ato de fumar e sua ritual repetio cotidiana. Atualmente j dispomos de mtodos efetivos para ajudar pessoas a deixar de fumar, abordando cada um dos aspectos da dependncia nicotina. Essas intervenes esto entre as estratgias de maior custo-benefcio em sade pblica, alm de ser uma obrigao profissional e tica (MACKAY, 2008). Pelas reconhecidas consequncias do tabagismo para a sade humana, o tratamento do tabagismo deve ser valorizado e priorizado nas unidades de sade da mesma forma que o tratamento para hipertenso ou diabetes. Quase 80% dos fumantes brasileiros referem que desejam parar de fumar, mas s 3% conseguem a cada ano. Porm, com orientaes para aprender a superar os sintomas da sndrome de abstinncia, as taxas de cessao podem aumentar para 20 a 30% ao ano. Assim, o desenvolvimento de habilidades dos profissionais das equipes de sade para orientar e aconselhar cada um dos fumantes a superar a dependncia da nicotina pode potencializar as chances de sucesso nas tentativas de cessao do tabagismo em mais de dez vezes. Ajudar um fumante a deixar de fumar no uma tarefa complicada, mas o profissional de sade deve estar instrumentalizado para lidar com os aspectos da dependncia qumica e apoiar o processo de mudana de comportamento, que pode exigir vrias tentativas consecutivas para deixar de fumar. A maioria dos fumantes faz mais do que cinco tentativas at conseguir parar sem novas recadas. O tratamento do fumante baseado na abordagem cognitivo-comportamental, modelo de interveno centrado na mudana de crenas e do comportamento associado a elas, que leva o indivduo a desenvolver estratgias de enfrentamento das situaes de risco. Em pacientes com alto grau de dependncia, essa abordagem pode ser acompanhada de tratamento farmacolgico para aliviar os sintomas da sndrome de abstinncia e facilitar o processo de mudana (veja no teste de Fagerstrom).

ATENO BSICA

CADERNOS DE

PREVENO E PROMOO EM SADE

imprescindvel que cada profissional de sade acrescente pelo menos duas perguntas-chave na rotina de atendimento de todos os pacientes: Voc fuma? e Voc quer ajuda para deixar de fumar? As respostas devem ser registradas no pronturio como se fosse um sinal vital, pois isso aumenta a chance de abordagens repetidas do tabagismo nas prximas visitas, reforando o aconselhamento (Fiori, 1991). Uma abordagem bsica a todo fumante pode ser realizada por qualquer profissional de sade da equipe e deve ser repetida a cada encontro, qualquer que seja o motivo da consulta. Se todo profissional usar de trs a cinco minutos de cada consulta para dar dicas de como suportar os primeiros dias sem cigarros, ele pode aumentar significativamente o nmero de ex-fumantes. A abordagem bsica pode ser memorizada pelas iniciais PAAPA:
Quadro 6.1. Abordagem bsica PAAPA.

69

- pergunte: pergunte sistematicamente a cada paciente, em cada consulta: Voc fuma? ou H quanto tempo voc fuma?

aconselhe: estimule enfaticamente todo fumante a refletir sobre o lugar que o cigarro ocupa na sua vida e como isso pode afetar a sua sade e a dos outros. Calcule os gastos com a compra de cigarros por ms e ano e relembre-o da importncia do exemplo que ele est passando para filhos ou netos. Relate os benefcios em parar de fumar (anexo). Preferencialmente, a mensagem deve ser personalizada conforme idade, gnero e condio social de cada indivduo, sem confrontaes ou agressividade. Prepare-se para lidar com a ambivalncia do fumante, seus medos, suas dvidas e a racionalizao para continuar usando a droga nicotina. Oferea material educativo aps o aconselhamento e procure transmitir sua preocupao e interesse sobre o fato dele fumar.

A P

avalie: qual o grau de dependncia da nicotina. Utilize o teste de Fagerstrom (anexo). Quer fazer uma tentativa de parar de fumar? Quer ajuda? prepare: se ele for receptivo ajuda, sugira marcar uma data, o Dia D, que ser o seu primeiro dia sem cigarros. Faam plano de ao em conjunto e ajude-o a escolher o mtodo de parada, gradual ou abrupta. D informaes bsicas sobre os sintomas da sndrome da abstinncia, das fissuras e das estratgias para lidar com cada um desses sintomas de forma prtica (veja as recomendaes em anexo).

acompanhe: marque consultas de retorno semanalmente no primeiro ms ou telefone para saber como est indo o processo de mudana. Identifique dificuldades e progressos. Outros profissionais da equipe podem ser envolvidos nesse acompanhamento. Parabenize os esforos de quem conseguiu parar de fumar e ajude a ressaltar os benefcios que aparecem aps a cessao. O ideal que sejam mantidos contatos repetidos nos primeiros seis meses aps a parada para identificar situaes de risco para recadas.

Empatia e respeito ajudam na construo do vnculo com o paciente crnico, como o fumante, que poder fazer vrias tentativas at alcanar a mudana desejada, isto , aprender a viver sem cigarros. No critique, motive a tentar novamente. Ele ter mais chances de sucesso se contar com o apoio da equipe de sade nesse processo de aprendizagem.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

70

Se o paciente for identificado como dependente grave de nicotina, que j fez vrias tentativas de parar de fumar e no consegue a abstinncia, mas est motivado a parar, deve ser indicado a participar da abordagem intensiva do tabagismo. Esse tratamento intensivo do fumante pode ser estruturado e credenciado em qualquer unidade do Sistema nico de Sade (vide Plano de Implantao). Nessa abordagem intensiva do fumante, inicialmente realizada entrevista de avaliao, um roteiro de consulta que deve ser feita de forma aberta e interativa, no como um interrogatrio, mas como uma entrevista motivacional do fumante.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

O Consenso de Tratamento do Fumante estabelece os critrios que definem se o paciente dever receber medicamentos para minimizar os sintomas da sndrome da abstinncia adesivos de nicotina, bupropiona e goma de nicotina. Esses medicamentos so disponibilizados pelo Ministrio da Sade se os profissionais da equipe estiverem capacitados para a abordagem intensiva do fumante, conforme estabelecido no Plano de Implantao do Tratamento do Fumante no SUS. Aps a avaliao inicial, a abordagem intensiva do fumante continua por meio de encontros de grupo de 10 a 15 participantes, em sesses semanais estruturadas e centradas em tarefas, com durao de 90 minutos cada, por quatro semanas consecutivas. A manuteno das sesses quinzenalmente fundamental para evitar as recadas nos meses subsequentes. O Ministrio da Sade disponibiliza manual para o coordenador do grupo e tambm para os participantes das quatro sesses estruturadas. As Portarias GM/MS 1.035/04 e SAS/MS 442/04 definem como o tratamento do fumante deve ser realizado (abordagem cognitivo-comportamental e apoio medicamentoso quando indicado) e onde pode ser realizado (qualquer unidade de sade do SUS, de qualquer nvel hierrquico, seguindo os critrios de credenciamento definidos pelo Plano de Implantao). As Secretarias Estaduais de Sade, com apoio do INCA/MS, so responsveis pela capacitao da rede de abordagem e tratamento do fumante. Para conhecer e iniciar o processo de implantao das aes de controle do tabagismo e tratamento do fumante, entre em contato com a Secretaria Estadual de Sade e/ou acesse o site: www.inca. gov.br/tabagismo

6.3 OUTROS TIPOS DE AJUDA PARA PARAR DE FUMAR


Assistncia por telefone: o aconselhamento por telefone pode ser ferramenta efetiva para quem procura ajuda para deixar de fumar. Idealmente essa forma de apoio deve oferecer telefonemas de retorno ao usurio que procurou ajuda para deixar de fumar. A Ouvidoria do Ministrio da Sade disponibiliza o servio DISQUE SADE PARE DE FUMAR: 0800 61 1997, mas que ainda no dispe do servio de chamadas de retorno na sua rotina de atendimento. Folhetos: oferecidos isoladamente, tm pouco benefcio, mas, se utilizados com suporte pessoal, podem propiciar o interesse em parar de fumar. Disponvel em: www. inca.gov.br/tabagismo/folder/index.html

PREVENO E PROMOO EM SADE

6.4 TESTES E DICAS


Teste de Fagerstrom: ferramenta til na quantificao do grau de dependncia fsica da nicotina. 1- Quanto tempo depois de acordar voc fuma seu primeiro cigarro?
Em 5 minutos Entre 6 a 30 minutos Entre 31 e 60 minutos Aps 60 minutos (3 pontos) (2 pontos) (1 ponto) (0)

71

2- Voc acha difcil no fumar em locais onde proibido fumar (nibus, lojas)?
Sim No (1 ponto) (0)

3- Qual o cigarro que voc imagina que seria o mais difcil de deixar?
O primeiro da manh Outros (1 ponto) (0)

4- Quantos cigarros voc fuma por dia?


Menos de 10 De 11 a 20 De 21 a 30 Mais de 30 (0) (1 ponto) (2 pontos) (3 pontos)

5- Voc fuma mais frequentemente pela manh?


Sim No (1 ponto) (2 pontos)

6- Voc fuma mesmo quanto est doente e precisa ficar de cama a maior parte do tempo?
Sim No (1 ponto) (0)

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

72

Avaliao do grau de dependncia:


0-2 pontos 3-4 pontos 5 pontos 6-7 pontos 8-10 pontos muito baixo baixo mdio elevado muito elevado

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Dicas para parar de fumar


Quadro 6.2. Dicas para parar de fumar. Marcar o Dia D: definir uma data que ser o primeiro dia sem cigarros. importante no deixar cigarros facilmente acessveis a partir dele. Beber gua: andar com uma garrafinha e ingerir aproximadamente 3 litros de gua por dia. A gua desempenha papel fundamental no tratamento de qualquer dependncia qumica, diminuindo as fissuras. Evita a constipao intestinal, que pode ocorrer nos primeiros dias sem nicotina. Iniciar uma atividade fsica: pode ser fonte de prazer alternativa ao prazer proporcionado pela droga. Ajuda a aliviar o estresse e contribui para evitar o ganho de peso aps a cessao do tabagismo, ajudando na manuteno da abstinncia. Ingerir alimentos pouco calricos e ricos em fibras: frutas e verduras in natura devem estar disponveis durante o processo de parada, pois so opes mais saudveis, ajudando a controlar o ganho de peso e ativar o intestino. Relaxar: respirar profundamente e usar tcnicas de relaxamento podem ajudar nos momentos de fissura. Pensar e repensar nos motivos para parar de fumar pode reforar a deciso nas horas mais difceis do processo. Parar de fumar pode no ser fcil, mas no impossvel, pois enquanto estamos vivos somos capazes de mudar!

6.5 BENEFCIOS APS A CESSAO DO TABAGISMO


Quadro 6.3. Benefcios aps a cessao do tabagismo. A funo pulmonar melhora aps dois a trs meses O risco de cncer de pulmo reduz em 30 a 50% O risco de DPOC diminui, assim como o risco de resfriados, gripes, bronquite e pneumonia A tosse, cansao, falta de ar e congesto dos seios paranasais diminui aps dois a trs meses Diminui o risco de cncer de laringe e de doenas cardiovasculares, lcera pptica, cncer de boca, esfago, bexiga, rim, estmago, pncreas e cncer de colo de tero Fonte: USDHHS. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General, 1990.

PREVENO E PROMOO EM SADE

6.6 MEDICAES ADJUVANTES NO TRATAMENTO DO FUMANTE


Quadro 6.4. Tratamento do fumante (CID F17.2) medicaes de primeira linha. Medicao CID 10 Apresentao Adesivo transdrmico de nicotina F 17.2 (sndrome da dependncia de nicotina) Adesivos de 7 mg, 14 mg e 21 mg

73

Critrios para incluso

Administrao Exames obrigatrios

Aplicar na regio do tronco ou braos, fazendo rodzio do local de aplicao a cada 24 horas. Proteger do sol, mas no h restrio quanto ao uso na gua. Recomendar parar de fumar ao iniciar o medicamento No h necessidade Fornecido mensalmente enquanto o usurio estiver participando das sesses de ACC (um ms) e das sesses de manuteno em receiturio do SUS Carimbado por profissional capacitado no tratamento do fumante Avaliar irritao cutnea nos locais de aplicao. Indicar alternncia dos locais de aplicao No adeso s sesses de ACC. A prescrio e dispensao dos medicamentos devem ser condicionadas participao da ACC At trs meses (12 semanas) Goma de nicotina F 17.2 (sndrome da dependncia de nicotina) Resina de nicotina 2 mg (sem sabor ou sabor menta) Participao nos grupos de ACC (abordagem cognitivo-comportamental), prescrio mdica/enfermagem/psicologia se fumante de > 20 cigarros/ dia, e/ou fuma nos primeiros 30 minutos aps acordar e/ou teste de Fagerstrom > 5 Mascar uma goma fortemente at a liberao da nicotina (gosto apimentado ou formigamento) e deixar repousar em contato com mucosa oral entre a gengiva e a bochecha. Repetir a operao quando necessrio. Dose mxima: 10 gomas/dia. No beber lquidos No h necessidade Fornecido mensalmente enquanto o usurio estiver participando das sesses de ACC (at 30 gomas por semana) em receiturio do SUS, por profissional capacitado no tratamento do fumante

Prescrio mx. mensal

Monitoramento Excluso Tempo de tratamento Medicao CID 10 Apresentao

Critrios para incluso

Administrao

Exames obrigatrios Prescrio mx. mensal

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Participao nos grupos de abordagem cognitivo-comportamental (ACC), prescrio mdica/enfermagem/psicologia se teste de Fagerstrom > 5 e/ou fumante de > 20 cigarros/dia, e/ou se fuma o 1 cigarro nos primeiros 30 minutos aps acordar

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

74

Monitoramento Excluso Tempo de tratamento Medicao CID 10

Avaliar surgimento de aftas. Indicar alternncia de local de contato com a mucosa oral e uso correto Ausncia de dentes ou uso de prteses mveis, aftas e lcera pptica em atividade At trs meses (12 semanas) Bupropiona F 17.2 (sndrome da dependncia de nicotina), depresso* Comprimido 150 mg Participao nos grupos de ACC (abordagem cognitivo-comportamental), prescrio mdica em receiturio de controle especial do SUS, por mdico capacitado no tratamento do fumante 1 compr. VO s 8h e 16h (intervalo de oito horas). Dose mx. 300 mg/ dia. Ajustar a critrio clnico. Recomendar parar de fumar entre 8 e 14 dia aps o incio da medicao A critrio mdico (hepatopatias e doena renal) Fornecido mensalmente enquanto o usurio estiver participando das sesses de ACC (at 60 compr. por ms, total de trs meses) Monitorar presso arterial Antecedentes de convulses, bulimia, anorexia nervosa At trs meses (12 semanas). Justificar situaes especiais

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Apresentao Critrios para incluso

Administrao Exames obrigatrios Prescrio mx. mensal Monitoramento Excluso Tempo de tratamento

Ref.: BRASIL, Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer (INCA). Abordagem e Tratamento do Fumante Consenso 2001. Rio de Janeiro: INCA, 2001.

As Portarias GM/MS n 1.035/04 e SAS/MS 442/04 definem como o tratamento do fumante deve ser realizado (abordagem cognitivo-comportamental e apoio medicamentoso quando indicado) e onde pode ser realizado (qualquer unidade de sade do SUS, de qualquer nvel hierrquico, seguindo os critrios de credenciamento definidos pelo Plano de Implantao).

6.7 ATIVIDADE FSICA


A prtica regular de atividade fsica reduz o risco de desenvolvimento de doenas crnicas e mortes prematuras. Diferentes tipos, frequncia e durao de atividade fsica so requeridos para diferentes resultados de sade. A prtica regular de atividade fsica apropriada mantm a sade e melhora a qualidade de vida, proporcionando reduo de custos ao sistema de sade pblico. Calcula-se que, para o custo de um dlar gasto na promoo de atividade fsica moderada, h economia de 3,20 dlares nos custos mdicos. A Poltica Nacional de Promoo da Sade, que traz recomendaes e diretrizes para implementao de aes para realizao de atividades fsicas e prticas corporais, est disponvel no link: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria687_2006_anexo1.pdf

PREVENO E PROMOO EM SADE

Antes do incio de qualquer programa de atividade fsica, necessrio que seja feita avaliao clnica pela equipe de sade de forma a individualizar e adequar os exerccios fsicos s necessidades e limitaes de cada pessoa. Na pessoa com asma, um programa regular de atividade fsica pode melhorar sobremaneira a mecnica respiratria e ventilao pulmonar, condicionando-a para o melhor enfrentamento das exacerbaes. No entanto, esses programas devem ser adaptados e compostos por exerccios respiratrios diafragmticos, caminhadas, corridas curtas (quando no resultam em perda do controle respiratrio), exerccios posturais e de alongamento, devendo-se sempre atentar para a ocorrncia de broncoespasmos induzidos pelo exerccio. Essas aes tm carter preventivo sobre as alteraes torcicas e posturais tpicas de pessoas com asma. A reabilitao pulmonar (RP) pode ser desde preveno secundria quanto terciria, com efeitos significativos em vrios domnios. A RP melhora a dispneia em pacientes com DRC I , melhora a qualidade de vida I e traz benefcios psicossociais aos pacientes I I , reduz o nmero de hospitalizaes I I , custo-efetiva em pacientes com DPOC I I . Quando se avalia o desfecho de melhora na sobrevida, no h evidncia significativa em pacientes com DPOC. Recomenda-se a RP por um perodo de 6 a 12 meses. A partir desse limite, h declnio nos benefcios obtidos nos desfechos observados I , porm a melhora na qualidade de vida se mantm superior mesmo em perodos prolongados. Quanto intensidade dos exerccios, no h diferena entre exerccios de baixa e de alta intensidade para pacientes com DPOC I . A reabilitao respiratria pode ser integrada com reabilitao cardiovascular e metablica RCPM (reabilitao cardiovascular, pulmonar e metablica), integrando os pacientes de diversas patologias, porm preservando suas individualidades. O municpio de Florianpolis (SC) desenvolve desde 2006 um programa abrangente desde a promoo em sade, com pessoas sem comorbidades e independentes at aquelas muito debilitadas com alto risco cardiovascular, ou insuficincia respiratria grave. So trs fases no programa (fases A, B e C) com complexidade decrescente de comorbidades e riscos dos pacientes. O objetivo que aquela pessoa debilitada evolua dentro do programa de reabilitao para a fase C, ou de promoo em sade. Esse programa o nico existente na Ateno Primria da rede pblica de sade, envolvendo os profissionais das equipes de PSF e as profisses complementares como fisioterapia, educao fsica e nutrio. Portanto, o programa desenvolvido em vrios centros de sade da cidade. Ele engloba as trs esferas de preveno (primria, secundria e terciria) e uma parceria bem sucedida entre a Secretaria Municipal de Sade e as universidades Udesc (fisioterapia) e UFSC (educao fsica). Para aqueles da fase C, ou pessoas sem comorbidades e independentes, os encontros se do com turmas de at 35 pessoas para um educador fsico. As atividades so de ginstica, atividades ldicas, grupos de dana de salo. Na fase B, ou intermediria, as turmas so de at 25 pessoas para um educador fsico, com o objetivo de desenvolvimento das capacidades fsicas, enfatizando principalmente a fora, equilbrio, flexibilidade, coordenao e resistncia aerbica. Alm de exerccios especficos para reeducao postural, fortalecimento da musculatura plvica

75

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

76

e descontrao muscular. As atividades fsicas so padronizadas para as turmas com a prtica de exerccios fsicos (ginstica) com periodicidade de trs vezes por semana e durao de uma hora, ministradas nos centros de sade. As aulas so divididas em trs partes: Parte inicial aquecimento articular, alongamento e aquecimento geral (15 min); Parte principal o objetivo da aula, que pode ser desenvolver a fora, resistncia aerbia, trabalhar a postura, flexibilidade (40 min); e Parte final relaxamento e alongamento (15 min). A fase A, reabilitao propriamente dita, segue as recomendaes da diretriz de reabilitao cardiopulmonar e metablica, com aspectos prticos e responsabilidades para as equipes. Por se tratar de um pblico com maior chance de complicaes e intercorrncias, pelo menos um mdico, enfermeiro e tcnico de enfermagem (que so funcionrios da prpria unidade de sade) so responsveis pela equipe de reabilitao no centro de sade, e complementam e do suporte atividade do fisioterapeuta. Todos os profissionais envolvidos receberam treinamento de suporte bsico de vida (BLS) e de RCPM. Para fazer parte do programa, o mdico responsvel deve obrigatoriamente fazer uma avaliao inicial dos pacientes encaminhados pelos demais profissionais de outras reas de abrangncia. Nessa avaliao so levados em conta os critrios de incluso e afastadas patologias potencialmente fatais. Uma vez includos no programa, os pacientes so acompanhados e monitorizados de acordo com suas patologias. As turmas so de at 20 pessoas para um fisioterapeuta, com o enfoque de reabilitao cardiovascular, pulmonar e metablica. As atividades tambm so padronizadas e tm periodicidade de trs vezes semanais, desenvolvidas da seguinte forma: a) Parte inicial: 10 minutos realiza-se aquecimento e alongamento nas principais articulaes. Os dados vitais so coletados nessa fase inicial; b) Parte principal: 45 minutos exerccio aerbico por meio de caminhada e exerccio resistido, com o uso de pesos; e c) Parte final: 10 minutos consiste em realizar novamente alongamento e relaxamento da musculatura e novos dados vitais so coletados
Figura 6.1. Programa de promoo de atividade fsica e reabilitao pulmonar de Florianpolis (SC)..

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Outras experincias exitosas para a promoo de atividades fsicas esto sendo estimuladas desde 2006 pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade,

PREVENO E PROMOO EM SADE

por meio do Projeto de Incentivo Vigilncia e Preveno de Doenas e Agravos No Transmissveis, fazendo parte das aes relacionadas estratgia global (prticas corporais e atividade fsica). Alguns exemplos podem ser destacados, como o exemplo de Recife/PE (desde 2002) e de Maring/PR, que instalam academias de atividade fsica pblicas ao ar livre. Vrias cidades tambm adotaram esse modelo de promoo em sade. Em Maring, os aparelhos para ginstica so instalados prximos de centros de sade. As atividades so desempenhadas sob superviso de educadores fsicos. Em Recife, o programa foi implementado em 2002 e tem o objetivo de potencializar os espaos pblicos de lazer e equipamentos de sade para promover a prtica de atividade fsica e incentivar a adoo de hbitos alimentares saudveis, com a orientao de atividades fsicas, jogos e passeios temticos, aulas de ginstica e dana; palestras relacionadas a temas sociais e de sade; festivais, serestas, jogos e passeios temticos; corrida dos usurios do programa; bloco carnavalesco; seminrio de integrao de usurios, profissionais e gestores; estmulo participao dos usurios em reunies, fruns, seminrios promovidos pelo programa, conferncias, instncia de controles sociais e diversos setores internos e externos Secretaria de Sade; organizao de prticas corporais e de lazer voltadas aos usurios da rede de sade.
Figura 6.2. Programa de promoo de atividade fsica de Recife (PE).

77

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

78

7 CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE E FAMLIA


Humanizao na sade significa a valorizao da qualidade tcnica e tica do cuidado, aliada ao reconhecimento dos direitos do usurio, de sua subjetividade e referncias culturais, destacando-se o respeito s questes de gnero, etnia, raa, orientao sexual e a grupos populacionais como indgenas, quilombolas, ribeirinhos e assentados.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

A Poltica Nacional de Humanizao do Sistema nico de Sade (HumanizaSUS), cujos princpios devem ser transversais a todas as polticas e nveis de complexidade do sistema, surgiu pela necessidade de qualificar a ateno sade da populao brasileira. Norteia-se pela autonomia e protagonismo dos sujeitos, corresponsabilidade entre eles, estabelecimento de vnculos solidrios e participao coletiva no processo de gesto. Dessa forma, possvel estabelecer relaes simtricas entre o profissional e a pessoa a ser cuidada, dividindo a responsabilidade pela deciso e suas consequncias. necessrio que os profissionais de sade incluam as pessoas e suas famlias nas decises sobre sua sade, fazendo com que elas participem desse processo.

7.1 ACOLHIMENTO
Entre as ideias centrais de humanizao, est o acolhimento, que pode ser entendido como uma atitude que deve estar presente nos diferentes momentos do trabalho de um servio de sade, no se restringindo, portanto, a um espao de recepo, a um componente do fluxograma assistencial ou a um profissional da equipe. Caracteriza-se como um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a dar ateno a todos que procuram os servios de sade, ouvindo suas necessidades escuta qualificada e assumindo no servio postura capaz de dar resposta positiva s demandas dos usurios. A equipe de sade deve valorizar as queixas das pessoas com doenas respiratrias crnicas e de suas famlias, estar disposta a ouvi-las, no desvalorizar ou minimizar seus problemas e reconhecer seu direito a esclarecimentos e informaes. As decises devem ser compartilhadas e, caso o usurio deseje procurar alvio para seus sintomas em outras abordagens teraputicas, a equipe deve respeitar sua opo. importante lembrar que as equipes da Ateno Bsica devem continuar o acompanhamento da pessoa com doena respiratria crnica, independentemente do tipo de tratamento e do nvel de complexidade do sistema no qual ela precise ser atendida. A responsabilidade pela ateno ao paciente deve ser compartilhada entre a equipe da Ateno Bsica e o especialista/servio de referncia. A figura abaixo demonstra o processo da ateno integral pessoa com doena respiratria crnica.

CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE E FAMLIA

Figura 7.1. Ateno integral pessoa com DRC.


Acolhimento

79

+
Fortalecimento do vnculo do paciente com o centro de sade

+ +
nfase na preveno e na pr -crise

Reduo de consultas desnecessrias e internaes

7.2 VISITA DOMICILIAR: ETAPA PRIMORDIAL DA ATENO INTEGRAL


A visita domiciliar, atividade que faz parte do processo de trabalho das equipes Sade da Famlia, possibilita ampliar o cuidado e melhorar o acesso dos usurios s unidades de sade. No caso das DRC, a visita domiciliar permite conhecer as reais condies de vida do indivduo e sua famlia, detectando fatores desencadeadores ou perpetuadores dessas doenas. Possibilita tambm a criao de vnculos assistenciais e sociais que permitem aos profissionais de sade intervir de forma mais apropriada e efetiva. Desse modo, podem ser disseminadas informaes de controle ambiental, afastamento de fatores de riscos e de promoo sade como atividades fsicas, hbitos de vida saudvel e cessao do tabagismo.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Educao para a sade

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

80

8 ATRIBUIES E COMPETNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA ESF E GESTORES


Para impactar sobre os mltiplos fatores que interferem no processo sade-doena, importante que a ateno s pessoas com doenas respiratrias crnicas esteja pautada em uma equipe multiprofissional e interdisciplinar.

8.1 ATRIBUIES COMUNS A TODOS OS PROFISSIONAIS DA EQUIPE


ATENO BSICA

CADERNOS DE

Acolher as pessoas com doena respiratria de forma humanizada, estabelecendo uma comunicao participativa com a pessoa e a famlia. Desenvolver ou apoiar atividades de educao em sade no plano individual e coletivo (conforme apresentado no Anexo 6). Orientar sobre a doena e o tratamento. Orientar aes para reduzir a exposio aos fatores agravantes e desencadeantes da asma, considerando a condio socioeconmica, hbitos de vida, valores culturais, ticos e religiosos. Possibilitar aos usurios o desenvolvimento de habilidades para o manuseio das tcnicas de uso dos dispositivos inalatrios, alm de colocar em prtica o plano de ao estabelecido pelo mdico. Possibilitar aos usurios esclarecimentos sobre seus temores, os mitos, os medos relacionados ao tratamento e a doena. Realizar oficinas para a confeco de espaadores quando for impossvel o servio adquiri-los no mercado; entre outros. Notificar suspeitas de eventos adversos, queixas tcnicas e erros de medicao ao servio de farmacovigilncia, nos seguintes endereos: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/apresenta.htm ou http://www.anvisa.gov.br/servicos/form/farmaco/index_prof_erro.htm. Garantir o acompanhamento contnuo e realizar visita domiciliar, quando necessrio. Trabalhar em equipe integrando reas de conhecimento e profissionais de diferentes formaes, de forma a valorizar os diversos saberes e prticas, na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criao de vnculos com tica, compromisso e respeito.

8.2 ATRIBUIES DO MDICO


Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco e identificao de possveis comorbidades da pessoa com DRC. Solicitar exames complementares, quando necessrio. Estabelecer, junto com a equipe, a abordagem teraputica: tratamento medicamentoso e no medicamentoso.

ATRIBUIES E COMPETNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA ESF E GESTORES

8.3 ATRIBUIES DO ENFERMEIRO


Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso, encaminhando ao mdico quando necessrio. Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio. Orientar, juntamente os demais membros da equipe, o paciente e familiares sobre o controle ambiental e exposio aos fatores de risco. Auxiliar a equipe de farmcia a verificar uso correto dos dispositivos inalatrios e adeso ao tratamento. Promover atividades de educao permanente em sade para pacientes e familiares. Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem. Realizar atividades de educao permanente junto aos demais profissionais da equipe. Apoiar as aes da assistncia farmacutica, controlando o estoque de medicamentos e materiais e solicitando reposio.

8.4 ATRIBUIES DO AUXILIAR DE ENFERMAGEM


Acompanhar a evoluo dos casos e comunicar equipe as alteraes observadas. Realizar procedimentos de enfermagem dentro de suas competncias tcnicas e legais. Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio. Manter a disponibilidade de suprimentos. Identificar sinais de gravidade e proceder conforme rotina estabelecida pela equipe.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Prescrever o tratamento medicamentoso. Realizar visita e assistncia domiciliar, quando necessrio. Encaminhar, quando necessrio, a servios de mdia e alta complexidade, respeitando fluxos de referncia e contrarreferncia locais e mantendo sua responsabilizao pelo acompanhamento desses usurios. Realizar atividades de educao permanente junto com demais profissionais da equipe. Realizar atividades educativas por meio de aes individuais ou coletivas de promoo da sade com a comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com as pessoas com DRC. Garantir o acompanhamento contnuo. Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS. Realizar planejamento e avaliao das aes junto com a equipe.

81

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

82

Realizar atividades de educao permanente junto aos demais profissionais da equipe.

8.5 ATRIBUIES DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE


Realizar busca ativa de pessoas com sintomas sugestivos de asma ou outra DRC e que nunca foram avaliadas pela equipe. Buscar a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita unidade, mantendo a equipe informada sobre a evoluo dos casos. Estar em contato permanente com as famlias, desenvolvendo aes educativas relativas ao controle da asma e da rinite, de acordo com o planejamento da equipe. Identificar sinais de gravidade e proceder conforme rotina estabelecida pela equipe para aqueles pacientes que j realizam acompanhamento. Acompanhar o mdico e/ou enfermeiro durante as visitas domiciliares.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

8.6 ATRIBUIES DO FISIOTERAPEUTA E EDUCADOR FSICO


Realizar a avaliao fisioteraputica respiratria. Realizar anamnese incluindo atividades de vida diria (AVDs). Avaliar o grau de dispneia por meio da aplicao de escalas/questionrios. Avaliar a capacidade funcional por meio de teste de caminhada. Realizar a medida de pico de fluxo. Identificar os fatores limitantes e os fatores de risco para a realizao de exerccios. Definir e aplicar os exerccios respiratrios, visando a reduo das alteraes funcionais da respirao. Relaxar, alongar e fortalecer as cadeias musculares envolvidas. Ensinar estratgias respiratrias. Definir e aplicar o condicionamento fsico aerbico, com monitorizao adequada. Avaliar o resultado do tratamento por meio de testes e questionrios de qualidade de vida.

8.7 ATRIBUIES DO FARMACUTICO


Incentivar a implantao da Comisso de Farmcia e Teraputica no municpio, visando qualificar o processo de seleo dos medicamentos, usando a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) como instrumento norteador. Realizar a programao dos medicamentos selecionados em conformidade com as necessidades locais. Participar no processo de aquisio dos medicamentos selecionados, descrevendo-os corretamente de forma a proporcionar a disponibilidade e o acesso a medicamentos seguros, eficazes e de qualidade.

ATRIBUIES E COMPETNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA ESF E GESTORES

Gerenciar o estoque e manter organizada a rea de armazenamento dos medicamentos e dos correlatos. Disponibilizar de forma contnua, por meio de sistema logstico, os medicamentos selecionados em condies adequadas de uso nas apresentaes e nas formas farmacuticas constantes da relao municipal de medicamentos. Dispensar os medicamentos e os correlatos fornecendo as informaes necessrias para o uso efetivo e seguro do tratamento indicado. Realizar atividades educativas individuais ou em grupo como a orientao ao paciente com DRC quanto ao uso correto dos medicamentos e dos correlatos, identificando suas dificuldades relativas utilizao, contribuindo para a adeso ao tratamento. Realizar seguimento farmacoteraputico, visando identificar, solucionar e prevenir problemas relacionados aos medicamentos de pacientes que necessitem de ateno individualizada. Criar espaos de discusso com a equipe multiprofissional, informando os problemas identificados, contribuindo para as decises teraputicas. Garantir processos seguros de dispensao de medicamentos para prevenir os erros de medicao. Realizar planejamento e avaliao das aes junto com a equipe.

83

8.8 ATRIBUIES DOS GESTORES MUNICIPAIS


Realizar planejamento para garantir estrutura fsica das unidades, insumos e medicamentos necessrios para atendimento s pessoas com DRC. Determinar quais medicamentos especficos para as DRC sero disponibilizados e garantir o seu fornecimento. Estabelecer protocolos locais para o manejo de DRC, bem como os critrios para dispensao dos medicamentos e exames complementares. Garantir a realizao oportuna dos exames complementares necessrios ao diagnstico/acompanhamento. Priorizar a capacitao assim como educao permanente para as equipes de sade. Estabelecer fluxos de referncia e contrarreferncia dentro da rede de ateno sade local. Colaborar para o planejamento e avaliao das aes de sade locais. Estimular a equipe a manter os pronturios clnicos atualizados. Estimular o correto preenchimento e envio de dados para os sistemas de informaes em sade.

8.9 OUTROS PROFISSIONAIS


A insero de outros profissionais considerada enriquecedora, sendo da gesto local a deciso da incorporao deles, por meio dos Ncleos de Apoio s Equipes de Sade da Famlia (NASF).

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

84

9 ASSISTNCIA FARMACUTICA: CUSTEIO DE MEDICAMENTOS PARA ASMA E RINITE


9.1 MEDICAMENTOS DA ATENO BSICA
Seguindo as diretrizes da Poltica Nacional de Medicamentos (PNM) e da Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF), o Ministrio da Sade vem implementando nos ltimos anos o processo de descentralizao dos recursos federais destinados ao custeio dos medicamentos usados no mbito da Ateno Bsica, entre os quais, aqueles destinados ao tratamento da asma e rinite. Historicamente verifica-se que o custeio de medicamentos para DRC pelo Ministrio da Sade teve incio em 2002, por meio do Programa de Medicamentos de Dispensao Excepcional. poca, apenas os pacientes portadores de asma moderada a grave tinham acesso aos medicamentos do programa. A partir de 2004, iniciou-se a disponibilizao de medicamentos para a asma leve e moderada, mesmo que de forma incipiente, em unidades da Ateno Bsica por meio de compra centralizada pelo Ministrio da Sade, e distribudos aos municpios que possuam implantadas equipes do Programa Sade da Famlia (PSF). A partir de abril de 2006, com base na Portaria GM n 2.084, de 26 de outubro de 2005, teve incio o processo de descentralizao dos recursos federais destinados ao custeio dos medicamentos de asma e rinite
Quadro 9.1. Relao dos medicamentos previstos na Portaria n 2.084/2005. Grupo AR asma e rinite. Medicamento Beclometasona 250 mcg inalatrio uso oral Beclometasona 50 mcg spray inalatrio uso nasal Prednisona 20 mg comprimido Prednisona 5 mg comprimido Salbutamol (sulfato) 2 mg/5 ml xarope Salbutamol 100 mcg aerossol inalatrio Salbutamol 2 mg comprimido Fonte: Ministrio da Sade Classe Anti-inflamatrio esteroide Anti-inflamatrio esteroide Anti-inflamatrio esteroide Anti-inflamatrio esteroide Broncodilatador Broncodilatador Broncodilatador

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Com a publicao da Portaria GM/MS n 3.237, de 24 de dezembro de 2007, a descentralizao dos recursos financeiros federal foi total a partir de janeiro de 2008, abrangendo todas as Unidades da Federao. Agora cabe aos gestores estaduais e municipais fazer a incluso desses medicamentos no elenco de medicamentos da Ateno Bsica, de acordo com as necessidades epidemiolgicas locorregional, tendo como instrumento norteador a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename). Com isso, todos os medicamentos includos no elenco de medicamentos

ASSISTNCIA FARMACUTICA: CUSTEIO DE MEDICAMENTOS PARA ASMA E RINITE

bsicos pactuados na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) de uma determinada Unidade da Federao podem ser adquiridos, no mbito daquele estado, com os recursos tripartites definidos na Portaria n 3.237/07. Cabe ressaltar que o salbutamol de uso oral (comprimido 2 mg e xarope 2 mg/5 ml) foi substitudo na Rename 2008 pelas apresentaes administradas por via inalatria devido diminuio dos efeitos adversos sistmicos. Dessa forma, os gestores estaduais e municipais no podero custear esses medicamentos com os recursos tripartites previstos nessa Portaria.

85

Quadro 9.2. Medicamentos para pessoas com asma Rename 2008. Denominao genrica Brometo de ipratrpio Forma farmacutica Soluo inalante 0,25 mg/mL Aerossol 0,02 mg/dose Aerossol 50 mcg/dose e 250 mcg/dose P inalante 50 mcg/dose e 200 mcg/dose Soluo inalante 50 mcg/ dose e200 mcg/dose Soluo oral 1,34 mg/mL (equivalente a 1 mg/mL de prednisolona) Comprimido 20 mg Comprimido 5 mg P para soluo injetvel 100 mg P para soluo injetvel 500 mg Aerossol 100 mcg/dose Sulfato de salbutamol Soluo inalante 5 mg/mL Soluo injetvel 0,5 mg/mL H 1,5 mg (soluo inalante) Condio de uso Dose 0,3 mg (soluo inalante) 0,12 mg (aerossol ou p inalante) 0,8 mg (aerossol ou p inalante)

Dipropionato de beclometasona

Fosfato sdico de prednisolona Prednisona Succinato sdico de hidrocortisona

10 mg 10 mg

H R66

30 mg

0,8 mg (aerossol inalante) 10 mg (soluo inalante) 12 mg

R66 Uso restrito como alternativa para o tratamento da asma aguda grave em crianas incapazes de reter a forma oral. H Uso hospitalar Fonte: RENAME 2008

ATENO BSICA

CADERNOS DE

O quadro abaixo (Quadro 9.2) apresenta os medicamentos para pessoas com asma preconizados pela Rename 2008 que podero ser comprados pelos gestores municipais com os recursos tripartites do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica, desde que aprovados pela Comisso Intergestores Bipartite do estado onde o municpio est localizado.

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

86

9.2 MEDICAMENTOS DE DISPENSAO EXCEPCIONAL


Muitas pessoas com asma, moderada ou grave, necessitam ser encaminhadas aos servios de referncia. Compete aos profissionais de sade, em especial ao profissional farmacutico, orientar os pacientes e seus cuidadores sobre a obteno de medicamentos disponibilizados pelo Componente Medicamentos de Dispensao Excepcional (CMDE). Esse componente, tambm conhecido como programa de alto custo, normatizado pela Portaria GM/MS n 2.577, de 27 de outubro de 2006, com financiamento do governo federal, governos estaduais e Distrito Federal, por meio de emisso de Autorizao de Procedimentos de Alto Custo (Apac). De acordo com a base de dados da Tabela SIA/SUS Grupo de Medicamentos , atualmente o programa apresenta 103 frmacos em 222 apresentaes, abrangendo o tratamento de 76 doenas (285 CIDs). No caso da asma, todos so programados, adquiridos, armazenados, distribudos e dispensados pelas Secretarias Estaduais de Sade. Esse componente visa atender principalmente doenas raras com baixa prevalncia e doenas de mdia ou alta prevalncia, mas que apresentam como caracterstica comum o elevado custo de tratamento. Entre essas ltimas, encontra-se a asma moderada a grave. De acordo com o Protocolo Clnico e Diretriz Teraputica para Asma Moderada a Grave, institudo pelo Ministrio da Sade por meio da Portaria SAS/MS n 1.012, de 23 de dezembro de 2002, os seguintes critrios devem ser observados para incluso do paciente no CMDE: a) Sintomas de asma dirios e contnuos. b) Uso de broncodilatador de curta ao pelo menos duas vezes por dia. c) Espirometria com pico de fluxo expiratrio (PFE) ou volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) com menos de 60% do previsto na fase prbroncodilatador. d) Sintomas noturnos pelo menos duas vezes por semana. e) Acompanhamento em um centro de referncia ou em unidades com mdicos capacitados para prestar assistncia a pacientes pessoas com asma.
Quadro 9.3. Medicamentos disponibilizados pelo componente de medicamentos de dispensao excepcional. Medicamento Salbutamol Fenoterol Concentrao 100 mcg 200 mcg 250 mcg 200 mcg Beclometasona 200 mcg 400 mcg 400 mcg Apresentao farmacutica Aerossol, por frasco de 200 doses Aerossol, por frasco de 300 doses Spray, por frasco de 200 doses P inalante, por frasco de 100 doses Cpsula inalante P inalante, por frasco de 100 doses Cpsula inalante

ATENO BSICA

CADERNOS DE

ASSISTNCIA FARMACUTICA: CUSTEIO DE MEDICAMENTOS PARA ASMA E RINITE

Formoterol Salmeterol Budesonida Formoterol + budesonida

12 mcg 12 mcg 50 mcg 200 mcg 6 mcg + 200 mcg 12 mcg + 400 mcg

P inalante, por frasco de 60 doses Cpsula inalante P inalante ou aerossol bucal, por frasco de 60 doses P inalante ou aerossol bucal, por frasco de 100 doses Cpsula inalante P inalante, por frasco de 60 doses

87

Frente ao peso que a farmacoterapia e o adequado manejo dos dispositivos utilizados no tratamento dessas doenas apresentam na manuteno da qualidade de vida desses pacientes, fundamental o comprometimento dos gestores e profissionais de sade, que tm nas mos o destino dos recursos pblicos disponibilizados para essa finalidade, evitando as crises e reduzindo os custos posteriores desencadeados pelos sucessivos encaminhamentos aos servios de referncia e s internaes hospitalares, alm dos custos sociais e econmicos imputados aos familiares e sociedade.

Plano Nacional de Eliminao de clorofluorcarbonos (CFCs)


O Plano Nacional de Eliminao de clorofluorcarbonos (PNC) representa o compromisso do governo brasileiro em realizar a eliminao do uso dos clorofluorcarbonos CFCs (clorofluorcarbono) em todos os setores at 1 de janeiro de 2010 e vem auxiliando o Brasil na eliminao do uso dessas substncias nos diferentes setores entre os quais se inclui o setor farmacutico produtor de Inaladores de Dose Medida (MDIs). Essa diretriz brasileira em relao aos medicamentos est inserida em um programa mais amplo, de orientao mundial, baseado no Protocolo de Montreal, com a finalidade proteger de destruio a camada de oznio (O3). Como ocorre a destruio da camada de oznio? Oznio um gs naturalmente presente na atmosfera. Cada molcula contm trs tomos de oxignio e quimicamente designado por O3. encontrado em duas regies da atmosfera: cerca de 10% do oznio atmosfrico encontra-se na troposfera, regio mais prxima da superfcie da terra (entre 10 e 16 quilmetros) e o restante (90%) encontra-se na estratosfera, a uma distncia entre 10 e 50 quilmetros. A maior concentrao de oznio na estratosfera chamada de camada de oznio. A camada de oznio (oznio estratosfrico) absorve parte da radiao ultravioleta do sol nociva vida. Por causa dessa funo, o oznio estratosfrico considerado oznio bom. Por outro lado, o oznio na troposfera, que formado pelos poluentes, considerado mau oznio, pois causa problemas respiratrios e destri plantas e tecidos.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS) 2006, divulgada pelo Ministrio da Sade em julho de 2008, mostrou que as farmcias comerciais representam a principal fonte de medicamentos usados no tratamento da asma/bronquite (68,4%), ficando assim caracterizada a dificuldade que a populao enfrenta na obteno dos medicamentos destinados aos problemas respiratrios, na rede pblica.

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

88

A etapa inicial do processo de destruio do oznio estratosfrico pelas atividades humanas se d por meio da emisso de gases contendo cloro e bromo. Por no serem reativos e por no serem rapidamente removidos pela chuva, nem pela neve, esses gases, em sua maioria ficam acumulados na baixa atmosfera. Quando sobem para a estratosfera, sofrem ao da radiao ultravioleta radiao UV, liberando radicais livres que reagem com a molcula de oznio, formando uma molcula de oxignio e uma molcula de xido de cloro, provocando a destruio do O3. O xido de cloro tem vida curta e rapidamente reage com um tomo do oxignio livre, liberando o radical livre, que volta a destruir outra molcula de O3. Um nico radical livre de cloro capaz de destruir 100 mil molculas de oznio, o que provoca a diminuio da camada de oznio e prejudica a filtrao da radiao UV. O que o Tratado de Montreal? O Tratado de Montreal um tratado internacional no qual os pases signatrios se comprometeram a adotar aes que reduzissem a emisso de substncias que destroem a camada de oznio. As aes de eliminao dessas substncias concentraram-se, ao longo dos ltimos 20 anos, na eliminao da produo e do consumo destas, entre as quais os clorofluorcarbonos (CFCs), que deixaram de ser produzidos no Brasil desde 1999 e no sero produzidos no mundo a partir de 1 de janeiro de 2010.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Estratgia brasileira
A estratgia brasileira baseia-se: Na coordenao e articulao de aes de sete ministrios e do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), articulados no Projeto Prozon. No controle das importaes de CFCs. Na substituio dos medicamentos MDIs-CFCs por alternativas teraputicas, que incluem formas de p e MDIs-HFAs (hidrofluoralcano). Na elaborao e implantao de campanha de divulgao de informaes e conscientizao da classe mdica sobre a transio, envolvendo pacientes, profissionais de sade, ministrios, setor produtivo e sociedade civil organizada.

Propriedades do HFA
O MDI-HFA (hidrofluoralcano) em aerossol dotado de partculas muito menores do que as geradas pelos MDI-CFC. Modelos matemticos que relacionam o tamanho da partcula com o local de deposio no trato respiratrio e estudos com modelos experimentais de vias areas superiores demonstram que as partculas geradas com o HFA depositam-se em maior quantidade nas pequenas vias areas, enquanto aquelas geradas pelo CFC tendem a depositar-se mais proximamente, inclusive na orofaringe. Mais de 90% do frmaco no MDI-CFC so depositados na orofaringe e menos de 10% nos pulmes, enquanto que a taxa de deposio pulmonar dos MDI-HFA pode chegar a 60%, com somente 30% depositando-se em orofaringe. O tamanho mdio da partcula do MDI-HFA 1,1 e a do MDI-CFC de 3,5. A

ASSISTNCIA FARMACUTICA: CUSTEIO DE MEDICAMENTOS PARA ASMA E RINITE

fora manual necessria para acionar o spray de MDI-HFA trs vezes menor do que a requerida para a formulao com CFC. A durao do spray MDI-HFA mais longa (250 milissegundos) do que o MDI-CFC (150 milissegundos). A temperatura do spray mais alta no MDI-HFA (5C) do que no MDI-CFC (-20C), o que reduz o indesejvel efeito freon. As caractersticas fsicas apresentadas pelo jato e pelas partculas do composto MDIHFA so responsveis pela maior deposio pulmonar e menor deposio na orofaringe. Em estudos clnicos de dose resposta, demonstrou-se que o MDI-HFA de beclometasona (DPB) tem a mesma eficcia equivalente de uma dose 2,6 vezes maior de MDI-CFC/DPB. Perspectivas e aes do Prozon O mercado brasileiro j disponibiliza broncodilatador beta adrenrgico de curta durao (salbutamol e fenoterol) e corticosteroide inalatrios (beclometasona e ciclosenida) com HFA. Alguns poucos medicamentos ainda so fabricados com CFC, mas, de modo geral, seus fabricantes j trabalham em modos alternativos no agressivos camada de oznio. Na forma de p, existem broncodilatadores de longa durao das classes anticolinrgica (tiotrpio) e beta adrenrgica (formoterol e salmeterol) e corticoides inalatrios (beclometasona, budesonida e fluticasona). O Prozon delineou um extenso programa de orientao classe mdica, incluindo a presena de estandes nos congressos mdicos, jogo de diapositivos para apresentao em reunies mdicas e para alunos de medicina, conjunto de perguntas e respostas objetivas para distribuio classe mdica e divulgao pela mdia.

89

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

90

REFERNCIAS

II CONSENSO Brasileiro sobre Rinites. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol., [S.l.], v. 29, n. 1, 2006.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

IV DIRETRIZES brasileiras de hipertenso arterial. Arq. Bras. Cardiol., Rio de Janeiro, v. 82, p.1-14, 2004. Suplemento 4. IV DIRETRIZES brasileiras para o manejo da asma. J. Pneumol., Braslia, v. 32 p. 447-474, 2006. Suplemento 7. AMERICAN THORACIC SOCIETY. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am. Rev. Respir. Dis., [S.l.], v. 144, p. 1202-1218, 1991. ASHER, M. I. et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet, Londres, v. 368, n. 9537, p. 733-743, 2006. Published erratum in Lancet, v. 370, n. 9593, p. 1128, 2007. BALKRISHNAN, R. Predictors of medication adherence in the elderly. Clin. Ther., Bridgewater, v. 20, n. 4, p. 764-771, 1998. BARNES, P J.; GRUNSTEIN, M. M.; LEFF, A. R. Asthma. Philadelphia: . Lippincott-Raven, 1997. 2183 p. BAUCHAU, V.; DURHAM, S. R. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur. Respir. J., Sheffield, v. 24, p. 758-764, 2004. BECKER, H. M. G. et al. Respirador bucal. In: LEO, E. et al. Pediatria Ambulatorial. Belo Horizonte: COOPMED, 2005. cap. 48, p. 487-493. BOULET, L. P BOULET, V.; MILOT, J. How should we quantify asthma control? .; A proposal. Chest, Northbrook, v. 122, p. 2217-2223, 2002. BOUSQUET, J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy, [S.l.], v. 63, p. 8-160, 2008. Suplemento 86. ______. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J. Allergy Clin. Immunol., Milwaukee, v. 108, p. S147-S334, 2001. Suplemento 5. BOUSQUET, J. et al. ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy: allergic rhinitis and its impact on asthma. Allergy, [S.l.], v. 59, p. 373-387, 2004.

REFERNCIAS

BOUSQUET, J. et al. ARIA Workshop Report Executive Summary: allergic rhinitis and its impact on asthma. Allergy, [S. l.], v. 57, p. 841-855, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Anurio Estatstico de Sade do Brasil. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/saude/aplicacoes/anuario2001>, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis: Brasil, 15 capitais e Distrito Federal 20022003, [S.l.: s.n.], 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Plano de Implantao da Abordagem e Tratamento do Tabagismo na Rede SUS: Portaria GM/MS 1.035/04, Portaria SAS/MS 442/04. [S.l.: s.n.], 2004. 36 p., il. color. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Promoo de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 60p. (Srie Pactos pela Sade, v. 7). Disponvel em: < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/pactovolume7.pdf >. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao diabetes mellitus: hipertenso arterial e diabetes mellitus. Braslia: Ministrio da Sade, 2001a. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas Pblicas. Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 35, n. 6, p. 585-588, 2001b. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Informtica do SUS. SIH/SUS: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS. Disponvel em: <http://www.datasus.gov.br>. Acesso em: 9 jul. 2008. BRASIL. Ministrio da Sade. Vigitel Brasil 2007 (Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico): estimativas sobre freqncia e distribuio scio-demogrfica de fatores de risco e proteo para doenas crnicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2007. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 135 p., il. color. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/vigitel2007_final_web.pdf.> BRENNER, B.; KONH, M. S. The acute asthmatic patient in the ED: to admit or discharge. Am. J. Emerg. Med., [S.l.], v. 16, p. 69-75, 1998. BUEVING, H. J. et al. Influenza vaccination in children with asthma: randomized double-blind placebo-controlled trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med., [S.l.], v. 169, p. 488-493, 2004.

91

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

92

BUIST, S. et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet, Londres, v. 370, p. 741 750, 2007. BUSSE, W. W; LEMANSKE, R. F. Asthma. N. Engl. J. Med., [S. l.], v. 344, p. 350-362, 2001. CAMARGOS, Paulo A. et. al. Asma e rinite alrgica como expresso de uma nica doena: um paradigma em construo. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 78, p. 123-128, 2002. Suplemento 2. CAMARGOS, P A. M.; RODRIGUES, M. E. S. M.; LASMAR, L. M. B. F. . Simultaneous treatment of asthma and allergic rhinitis. Pediatr. Pulmonology, [S.l.], v. 38, p. 186-192, 2004. CAMARGOS, P et al. Obtaining concomitant control of allergic rhinitis and . asthma with a nasally inhaled corticosteroid. Allergy, [S.l.], v. 62, p. 310316, 2007. CAMARGOS, P KHALTAEV, N. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE .; PEDIATRIA, 33, 2006. CAMELO-NUNES, I. C.; SOL, D. Rinossinopatia alrgica. In: MORAIS, M. B.; CAMPOS, S. O.; SILVESTRINI, S. S. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar: pediatria. Barueri: Manole, 2005. p. 1073-1079. CAMPOS, H. S. DPOC na cabea. Bol. Pneumol. Sanit., Rio de Janeiro, v.2, n. 10, p. 49-56, 2002. CAMPOS, L. E. M.; BASTOS FILHO, J. M. R. Anamnese nos distrbios do sistema respiratrio. In: LPEZ, M.; MEDEIROS, J. L. Semiologia Mdica: as bases do diagnstico clnico. Rio de Janeiro: Atheneu, 1986. cap. 26, p. 565-625. The CANADIAN ASTHMA CONSENSUS GROUP (Ed.). Canadian asthma consensus report. Canadian Medical Association Journal, [S.l.], v. 161, p. S1S62, 1999. Suplemento 11. CARMO, T. A. Asma em municpios do Paran: anlise de internaes hospitalares e avaliao de um programa de ateno sade. 2008. 104 f. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2008. CARVALHO, Tales de (Ed.). Diretriz de reabilitao cardiopulmonar e metablica: aspectos prticos e responsabilidades. Arq. Bras. Cardiol., Rio de Janeiro, v. 86, n. 1, p. 74-82, 2006.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

REFERNCIAS

CATES, C. J.; LASSERSON, T. J. Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database of Systematic Reviews, [S.l.], n. 3, 2008. CERCI NETO, A. Perfil do manejo da asma em Londrina aps programa estruturado: dados aps quatro anos. 2009. Tese (Doutorado em Medicina e Cincias da Sade). Londrina, Universidade Estadual de Londrina, 2009.

93

CHRONIC obstructive pulmonary disease: national clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax, Londres, v. 59, p. 1-232, 2004. Suplemento 1. CLARK, T. J. H. et al. Asthma. New York: Arnold, 2000. COCKCROFT, D. W. et al. Bronchial reactivity to inhaled histamine: a method and clinical survey. Clin. Allergy, [S.l.], v. 7, p. 235-243, 1997. COCKCROFT, D. W.; SWYSTUM, V. A. Asthma control versus asthma severity. J. Allergy Clin. Immunol., Milwaukee, v. 98, p. 1016-1018, 1996. COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Prevention of influenza: recommendations for influenza immunization of children, 2007 2008. Pediatrics, Burlington, v. 121, n.4, p. e1016-e1031, 2008. CONSENSO sobre rinites. R. Bras. Otorrinolaringol., [S.l.], v. 66, 2000. Suplemento 10. COOKSON, W. The alliance of genes and environment in asthma and allergy. Nature, Londres, v. 402, p. B5-B11, 1999. Suplemento. CRUZ, A. A.; ROSRIO, N. A.; TOGIAS, A. G. Rinite, sinusite e asma: uma s doena. In: CRUZ, A. A. Asma: um grande desafio. So Paulo: Atheneu, 2004. p. 1-15. DALCIN, Paulo de Tarso Roth et al. Asma aguda em adultos na sala de emergncia: o manejo clnico na primeira hora. J. Pneumologia, So Paulo, v. 26, n. 6, 2000. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0102-35862000000600005&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 9 jul. 2008. DI FRANCESCO, R. C., et al. Respirao oral na criana: repercusses diferentes de acordo com o diagnstico. Rev. Bras. Otorrinolaringol., [S.l.], v.70, n.5, p. 665-670, set./out. 2004.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

CHIU, A. M. Rinite, Sinusite e Conjuntivite. In: KUTTY, K. et al. Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p. 63-69.

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

94

ELLIS, J. J.; ERICKSON, S. R.; STEVENSON, J. G. Sub-optimal statin adherence and discontinuation in primary and secondary prevention populations. J. Gen. Intern. Med., [S.l.], v. 19, p. 638-645, 2004. FANTA, C. H. Fatal asthma and the environment. Immunol. and Allergiy Clin. of North Am. J.,[S.l.], v. 22, p. 1-10, 2002. FARHAT, C. K.; SATO, H. K.; MARINS, R. M. Imunizao. In: LOPEZ, F. A.; CAMPOS JUNIOR, D. (Org.) Tratado de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; Barueri: Manole, 2007. cap. 1, p. 1033-45. FRANCO, R. et al. Cost-effectiveness analysis of a state funded programme for control of severe asthma. BMC public health, [S.l.], v. 7, p. 82, 2007. FRIEDMAN, E.; LEH, S. L. In: KWOH ,Christopher H. The Washington manual: medicina interna. 31. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p. 71-74. (Srie Consultas). GERGEN, J. P WEISS, K.B. Changing of asthma hospitalization among children, .; 1979 to 1987. JAMA, [S.l.], v. 264, p.1688-1692, 1990. GIBSON, P G., et al. Using qualitycontrol analysis of peak expiratory flow . recordings to guide therapy for asthma. Ann. Intern. Med., [S.l.], v. 123, p. 488-492, 1995. GLOBAL Initiative for Asthma. Bethesda: NHLBI/WHO, 2008. Disponvel em: <www.ginasthma.com>. Acesso em: 20 jun. 2009. GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Portland: GOLD, 2007. Disponvel em: < http://www. goldcopd.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=2003>. Acesso em: abr. 2008. GLUCKMAN, T. J.; CORBRIDGE, T. Management of respiratory failure in patients with asthma. Curr. Opin. Pulm., [S.l.], v. 6, p. 79-85, 2000. GOLIN, C. E., et al. A pro-spective study of predictors of adherence to combination antiretroviral medication. J. Gen. Intern. Med. [S.l.], v. 17, p. 756765, 2002. GUALDI, F. G.; TUMELERO, S. Asma e os benefcios da atividade fsica. Revista Digital, Buenos Aires, ano 10, n. 72, maio 2004. GUEDES, H. T. V; MENDONA, D. R; FREIRE, M. F. D. M. F. Asma Brnquica. In: SILVA, L.; GARCIA, D. E.; MENDONA, D. R. (Ed). Pronto-atendimento em pediatria. Rio de Janeiro: Mdica Cientfica, 2000. p. 135-158.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

REFERNCIAS

HAAHTELA, T. et al. Asthma programme in Finland: a comunity problem needs community solutions. Thorax, Londres, v. 56, p. 806-814, 2001. HAATELA, T. et al. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax, Londres, v. 61, p. 663-670, 2006. HIATT, W. R. et al. Benefit of exercise conditioning for patients with peripheral arterial disease. Circulation, [S.l.], v. 81, p. 602-609, 1990.

95

IBIAPINA, C. C. et al. Rinite alrgica: aspectos epidemiolgicos, diagnsticos e teraputicos. J. Bras. Pneumol., So Paulo, v. 34, n. 4, p. 230-240, 2008. ______.Rinite, sinusite e asma: indissociveis? J. Bras. Pneumol., So Paulo, v. 32, n. 4, p. 357-366, 2006. The INTERNATIONAL STUDY OF ASTHMA AND ALLERGIES IN CHILDHOOD (ISAAC) STEERING COMMITTEE. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet, Londres, v. 351, n. 9111, p. 1225-1232, 1998. The INTERNATIONAL STUDY OF ASTHMA AND ALLERGY IN CHILDHOOD (ISSAC) STEERING COMMITTEE. Worldwide variation in prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC). Eur. Respir. J., Sheffield, v. 12, p. 315-335, 1998. JANI, A. et al. Alergia e imunologia. In: WASHINGTON University. The Washington mde teraputica clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p. 235-253. JOLLIFFE, J. A. et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. JONKERS, R. E.; BANTJE, T. A.; AALBERS, R. Onset of relief of dyspnoea with budesonide/formoterol or salbutamol following methacholine-induced severe bronchoconstriction in adults with asthma: a double-blind, placebo-controlled study. Respiratory Research, [S.l.], v. 7, p. 141, 2006. JOUNIAUX, V. et al. Evaluation mdico-conomique dun programme de prise en charge de patients asthmatiques. Sante Publique, [S.l.], v. 5, p. 449-64, 2003. KATZMARZYK, P T. et al. Cardiorrespiratory fitness attenuates the effects of . the metabolic syndrome on all-cause and cardiovascular disease mortality in men. Arch. Intern. Med., [S.l.], v. 164, p.1092-1097, 2004.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

IBIAPINA, C C. Asma e rinite alrgica: semelhanas epidemiolgicas, fisiopatolgicas e abordagem unificada. 2006. 141 f. Tese (Doutorado em Medicina). Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2006.

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

96

KUMAR, A.; BUSSE, W. W. Recognizing and controlling exercise-induced asthma. J. Respir. Dis., [S.l.], v.16, p. 1087-1096, 1995. KUMAR, R. K. Understanding airway wall remodeling in asthma: a basis for improvements in therapy. Pharmacol. Ther., [S.l.], v. 91, p. 93-104, 2001. LIN, R. Y. et al. Superiority of ipratropium plus albuterol over albuterol alone in the emergency department management of adult asthma: a randomized clinical trial. Ann. Emerg. Med., [S.l.], v. 31, p. 208-213, 1998.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

LOJA, C.; GARCS, A. Protocolos de avaliao e tratamento da asma grave no adulto. Rev. Port. Imunoalergologia,[S.l.], v. 95, n. 14, p. 103, 2006. Suplemento 2. LONDRINA. Prefeitura Municipal. Autarquia Municipal de Sade. Protocolo clnico de asma. Londrina, PR: [s.n.], 2006. 65 p., il. color. MARTINS, H. S.; BRANDO NETO, R. A. Asma brnquica. In: CAVALCANTI, E. F. A.; MARTINS, H. S. (Ed.) Clnica Mdica: dos sinais e sintomas ao diagnstico e tratamento. Barueri: Manole, 2007. p. 299-311. MAUAD FILHO, Francisco et al. Asma e gravidez: tratamento hospitalar. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 23, n. 8, 2001. MCFADDEN JR., E.R. Asma. In: KASPER, D. L. et al. Harrison: Medicina Interna. 16. ed. Rio de Janeiro: McGraw Hill Interamericana do Brasil, 2006. p. 1580-1589. v.2. MENEZES, A. M. B. et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated factors: the PLATINO Study in So Paulo, Brazil. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21, n. 5, p. 1565-1573, set./out. 2005. MENEZES, Ana Maria B. et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet, Londres, v. 366, n. 9500, p. 1832-1834, nov. 2005. MURPHY, D. A. Barriers to HAART adherence among human immunodeficiency virus-infected adolescents. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., [S. l.], v. 157, p. 249-255, 2003. NATHAN, R. A. et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J. Allergy Clin. Immunol., Milwaukee, v. 113, p. 5965, 2004. NATIONAL ASTHMA EDUCATION AND PREVENTION PROGRAM. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda: NHLBI Info Center, 1997.

REFERNCIAS

______. Working group report on managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment Update 2005. Bethesda: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2005. NATIONAL HEART, LUNG AND BLOOD INSTITUTE. National Asthma Education and Prevention Program: expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. [S.l.: s.n.], 2007.

97

NETO, A. C. Avaliao dos programas de asma existentes no Brasil. In: ______. Asma em Sade Pblica. So Paulo: Manole, 2007. p. 43-56. NICI, Linda et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med., [S.l.], v. 173, p. 13901413, 2006. OMIZZOLO, J. A. E.; WOSNY, A. M. Integralidade e visita domiciliar: um desafio ao PSF. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM, 57., 2005. Anais... [Goinia]: ABEn, 2005. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Un tratado internacional para el control del tabaco. Disponvel em: <http://www.who.int/features/2003/es>. PIEPOLI, M. F. et al. ExTraMATCH collaborative: exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). Br. Med. J., [S.l.], v. 238, p. 189, 2004. PONTE, E. et al. Programa de Controle da Asma e da Rinite Alrgica na Bahia (ProAR): um modelo de integrao entre assistncia, ensino e pesquisa. Revista Baiana de Sade Pblica, [S.l.], v. 1, n. 28, p. 124-132, 2004. QURESHI, F. et al. Effect of nebulized ipratropium on the hospitalization rates of children with asthma. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 339, p. 1030-1035, 1998. QURESHI, F.; ZARITSKY, A.; LAKKIS, H. Efficacy of nebulized ipratropium in severely asthmatic children. Ann. Emerg. Med., [S.l.], v. 29, p. 205-211, 1997. RANG, H. P DALE, M. M.; RITTER, J. M. Farmacologia. 4. ed. Rio de Janeiro: .; Guanabara Koogan, 2001. RIZZO, M. C. F. Tratamento no farmacolgico das doenas alrgicas. In: LOPEZ, F. A.; CAMPOS JUNIOR, D. (Org.). Tratado de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; Barueri: Manole, 2007. cap. 11, p. 525-530.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Global strategy for asthma management and prevention. [S.l.]: NIH, 2002. 177p.

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

98

RODRIGO, C.; RODRIGO, G. Treatment of acute asthma lack of therapeutic benefit and increase of the toxicity from aminophyline given in addition to high doses of salbutamol delivered by metered-dose inhaler with a spacer. Chest, Northbrook, v. 106, p. 1071-1076, 1994. ROWE, B. H, et al. Corticosteroids for prevening relapse following acute exacerbation asthma. Cochrane Database Syst. Rev., [S.l.], v. 2, 2000.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

RUBIN, A. S. et al. Eficcia do formoterol na reverso imediata do broncoespasmo. J. Bras. Pneumol., So Paulo, v. 32, n. 3, p. 202-206, maio/ jun. 2006. SALMAN, G. F. et al. Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomized controlled trials. J. Gen. Intern. Med., [S.l.], v. 18, p. 213-221, 2003. SANTOS, L. A. et al. Direct costs of asthma in Brazil: a comparison between controlled and uncontrolled asthmatic patients. Braz. J. Med. Biol. Res., Ribeiro Preto, v. 40, n. 7, 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-879X2007000700008&lng=en& nrm=iso>. Acesso em: 9 jul. 2008. SEAMUS, P et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis . of randomized, controlled trials. Ann. Intern. Med., [S.l.], v. 136, n. 7, p. 493503, 2002. SEDDON, P et al. Oral xanthines as maintenance treatment for asthma in . children. The Cochrane Library, Oxford, n. 1, 2006. SELF, T. H. et al. Reducing emergency department visits and hospitalization in African American and Hispanic patients with asthma: a 15-year review. J. Asthma, [S.l.], v. 42, p. 807-812, 2005. SEWITCH, M. J. et al. Patient nonadherence to medication in inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterol., [S.l.], v. 98, p. 535-544, 2003. SIERSTED, H. C. et al. Interrelationship between diagnosed asthma, asthma like symptoms, and abnormal airway behavior in adolescence: the Odense Schoolchild Study. Thorax, Londres, v. 51, p. 503-509, 1996. SILVA, Celina Mrcia Passos de Cerqueira et al. (Coord.). Asma e rinite: linhas de conduta em Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. SMART, Brian A. The costs of asthma and allergy. American Academy of Allergy, Ashtma & Immunology (AAAAI), 2004. Disponvel em <http://www.aaaai.org/ patients/advocate/2004/fall/costs.stm>. Acesso em: 9 jul. 2008.

REFERNCIAS

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. I Consenso brasileiro sobre espirometria. J. Pneumol., Braslia, v. 22, p. 105-164, 1996. ______. II Consenso brasileiro no manejo da asma. J. Pneumol., Braslia, v. 4, p. 173-276, 1998. ______. II Consenso brasileiro sobre doena pulmonar obstrutiva crnica DPOC 2004. Jornal Brasileiro de Pneumologia, So Paulo, v. 30, nov. 2004. Suplemento 5. ______; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA. III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J. Pneumol., Braslia, v. 28, p. 171-276, 2002. Suplemento 1. SOL et al. Novas perspectivas no manejo farmacolgico de enfermidades alrgicas e respiratrias. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 82, n. 5, p. 341-346, 2006. SOL, D. et al. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase 3. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 82, n. 5, p. 341-346, 2006. ______; CAMELO-NUNES, I. C. Rinossinusite Alrgica: clnica, laboratrio, tratamento e complicaes. In: LOPEZ, F. A.; CAMPOS JUNIOR, D. (Org.) Tratado de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; Barueri: Manole, 2007. cap. 7, p. 481-491. SOUZA-MACHADO, A. Projeto de treinamento e educao continuada em asma brnquica e rinite: Programa de Controle da Asma e da Rinite Alrgica na Bahia, 2004. [S.l.: s. n.], [2004?]. SOUZA-MACHADO, C. et al. Impacto do ProAR (Programa para o Controle da Asma e da Rinite Alrgica na Bahia) sobre a utilizao de recursos de sade, custos e morbimortalidade por asma em Salvador. Gazeta Mdica da Bahia, Salvador, n. 78, p. 59-63, 2008. Suplemento 2. STACK, A.G. et al. Association of physical activity with mortality in the US dialysis population. Am. J. Kidney Dis., [S.l.], v. 45, p.690-701, 2005. STERK, P J. et al. Airway responsiveness. Standardized challenge testing . with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Eur. Respir. J., Sheffield, v. 6, p. 53-83, 1993. Suplemento 16. STEVENSON, J. et al. Long-term evaluation of the impact of the h1receptor antagonist cetirizine on the behavioral, cognitive, and psychomotor development of very young children with atopic dermatitis. Pediatr. Res., [S.l.], v. 52, n. 2, p. 251-257, 2002.

99

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

100

STOODLEY, R. G.; AARON, S. D., DALES, R. E. The role of ipratropium bromide in the emergency management of acute asthma exacerbation: a meta-analysis of randomized clinical trials. Ann. Emerg. Med., [S.l.], v. 34, p. 8-18, 1999. STROHL, K. Doenas das vias respiratrias altas. In: GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D. Cecil Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. p. 2845 2855.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

TEIXEIRA, R. R. O acolhimento num servio de sade entendido como uma rede de conversaes. Rio de Janeiro: IMS-UERJ; ABRASCO, 2003. p. 89-111. THE UCB INSTITUTE OF ALLERGY. Non-profit Organizarion. Disponvel em: < http://www.theucbinstituteofallergy.com/ >. TOELLE, G. B. et al. Evaluation of a community-based asthma management program in a population sample of school children. Med. J. Aust., , [S.l.], v. 158, p. 742-746, 1993. TONIETTO, V. Simpsio sobre Rinites. Rinites: tratamento na viso do pneumologista. Revista AMRIGS, Porto Alegre, v. 44, n. 3/4, p. 105-107, jul./ dez. 2000. VENTURA, R. N. et al. Avaliao do programa de ateno s crianas com chiado no peito acompanhadas nas unidades de sade do municpio de Embu-SP no perodo de 1988 a 1993. Cad. Sade Publ., Rio de Janeiro, v. 14, , p. 117-128, 1998. WOODCOCK, A. et al. Control of exposure to mite allergen and allergenimpermeable bed covers for adults with asthma. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 349, p. 225-236, 2003. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Active ageing: a policy framework: a contribution of the World Health Organization to the Second United Nations World Assembly on Ageing. WHO: Madrid, 2002. ______. Asthma. Disponvel em: <www.who.int/topics/asthma>. Acesso em: out. 2005. ______. Chronic Respiratory Diseases. Disponvel em: <http://www.who.int/ respiratory/copd/burden/en/index.html>. Acesso em: 31 sep. 2005. ______. Chronic respiratory diseases: asthma. Disponvel em: <http://www. who.int/respiratory/asthma/en/>. Acesso em: 08 ago. 2008. ______. Gender, health and tobacco. Geneva: WHO, 2003. Disponvel em: <www. who.int/gender/other_health/Gender_Tobacco_2.pdf.>. Acesso em: dez. 2008.

REFERNCIAS

______. The division of Diarrhoeal and acute respiratory disease control. Geneva, 1995. Disponvel em: <http://www.who.int/chd/publications/cdd/ pofact77.htm>. ______. What triggers an asthma attack? Disponvel em: <http://www.who. int/features/qa/46/en/index.html>. Acesso em: 8 ago. 2008. ______. Consultation on the development of a comprehensive approach for the prevention and control of chronic respiratory diseases. Geneva, 2001. Disponvel em: <http://www.who.int/respiratory/publications/WHO_NMH_MNC_ CRA_01.1.pdf> ______. Prevention and control of chronic respiratory diseases in low and middle-income African countries: preliminary report. Paris, 2003. 22 p. Disponvel em: <http://www.who.int/respiratory/publications/WHO_NMH_ CRA_04.1.pdf> ______. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO expert committee. [S.l.]: WHO, 1993. ______. Tobacco and poverty: a vicious circle, 2004. Disponvel em: <http:// www.who.int/tobacco/communications/events/wntd/2004/en/wntd2004_ brochure_en.pdf.> ______. WHO strategy for prevention and control of chronic respiratory diseases. Geneva, 2002. Disponvel em: <http://www.who.int/respiratory/publications/ WHO_MNC_CRA_02.1.pdf>

101

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

102

ANEXOS
ANEXO A
PROGRAMAS DE ASMA

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Nos ltimos cinco anos, a Ateno Primria vem apresentando resultados muito positivos quanto ateno pessoa com asma, reduzindo as complicaes decorrentes da doena e o nmero de internaes hospitalares. Isso se deve a vrios fatores, entre eles, a criao de programas estruturados para asma, que vem possibilitando a qualificao dos profissionais das equipes de Sade da Famlia, melhorando a qualidade do atendimento no que se refere a essa doena, auxiliando no uso racional de medicamentos e na organizao dos sistemas pblicos. Vrios estudos nacionais publicados em municpios e estados onde existem programas de asma mostram reduo substancial e acima da mdia do nmero de leitos ocupados, aumento na adeso ao tratamento e melhora na qualidade da ateno s famlias e aos pacientes. Observa-se tambm a racionalizao dos recursos aplicados, que geram reflexos importantes no sistema de sade como um todo, principalmente na percepo de que a asma uma doena tratvel e controlvel. As aes dos programas surgiram de cuidadoso planejamento nos sistemas de sade locais, com adoo de ferramentas que fazem parte da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), como a educao permanente em sade, Estratgia Sade da Famlia, acolhimento e humanizao do atendimento. No Brasil, existem trs modelos implantados de programas de asma. Existem atividades programticas na Ateno Bsica promovidas pelos municpios com a aplicao de conceitos de tratamento voltados para os generalistas; programas estruturados na ateno secundria, promovidos pelos estados, onde se busca o tratamento de pacientes mais graves com nfase na especialidade mdica, mas integrados Ateno Bsica; e, por fim, ambulatrios de referncia (notadamente em hospitais escola), que tratam os casos mais graves.

ANEXOS

Belo Horizonte foi pioneira nessa iniciativa e em 1996 implantou o Programa Criana que Chia. Aps a implantao em rea piloto (Distrito Sanitrio Oeste), o programa foi estendido a toda a rede bsica, demonstrando no apenas a viabilidade, mas a eficincia de um sistema descentralizado de atendimento criana e adolescente asmticos. Cerca de 30 mil pessoas com asma, menores de 18 anos, foram assistidos pelo programa, que obteve reduo de cerca de 85% nas hospitalizaes e nas consultas em pronto-socorro. Em 2002, foi implantado em Salvador o Programa de Controle da Asma e da Rinite Alrgica na Bahia (ProAR). Esse programa uma iniciativa interinstitucional para a preveno e o controle da asma cujo principal objetivo reduzir a morbidade e os custos diretos e indiretos devido asma na Bahia. As aes do ProAR so desenvolvidas por meio de atendimento especializado com prioridade a pacientes com asma grave, treinamento de equipes de APS do SUS para a ateno s formas leves e moderadas e fornecimento gratuito de medicaes inalatrias garantidas pelo Ministrio da Sade. Os pacientes admitidos no programa tm acompanhamento oferecido por equipe especializada composta por mdicos, farmacuticos, enfermeiros, psiclogos, assistente social. Sesses de educao para sade so oferecidas a pacientes e familiares pela equipe do programa, mensalmente. No ano de 2003, foi criado em Londrina (PR) o Programa Respira Londrina. Tratase de uma interveno no sistema de sade da cidade realizada em todas as equipes de Sade da Famlia, que, na poca da implantao, apresentava uma cobertura de 70% da populao do municpio. Todos os profissionais das equipes foram capacitados de acordo com suas competncias, o atendimento foi georregionalizado e os pacientes eram buscados em sua comunidade por meio dos agentes comunitrios de sade. Atualmente existem mais de 6.000 pacientes em acompanhamento nas unidades de Sade da Famlia. Verificou-se queda acentuada das internaes hospitalares, adeso acima da mdia ao tratamento e reduo significativa de encaminhamentos para a ateno secundria em sade. Pode-se destacar, como exemplo de programa nacional de asma bem sucedido em outros pases, aquele desenvolvido na Finlndia, cuja implantao ocorreu em 1994. As aes do programa foram focadas principalmente na ateno primria, onde todos os mdicos generalistas foram capacitados. A penso por incapacidade precoce foi reduzida de 9% para 1,5%; e os custos diretos e indiretos por paciente ao ano reduziram-se em cerca 36% (de 1.611,00 para 1.031,00 anuais) nos ltimos 10 anos. Desse modo entende-se que fundamental que, alm da formulao de poltica pblica voltada s doenas respiratrias e financiamento das aes de sade especficas, os gestores e profissionais de sade as utilizem para formatar atividades programticas voltadas para a asma, priorizando o uso racional de medicamentos, medidas de sade publica, acolhimento e protocolos que possam ser teis para todos os profissionais de sade.

103

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

104

CONFECO DE ESPAADORES Como fazer um espaador


Material necessrio 1 garrafa plstica/frasco de soro com volume de 250 a 500 ml 1 faca ou tesoura ou um estilete Modo de fazer Fazer limpeza adequada da garrafa, lavando-a com detergente e deixando-a secar sem esfregar (retirar o rtulo). Desenhar no fundo da garrafa, na regio central, o formato do bocal do aerossol dosimetrado a ser utilizado. Pegar uma tesoura de ponta, faca ou estilete, limpos, e recortar sobre as marcaes feitas. Encaixar o aerossol dosimetrado no fundo da garrafa (o buraco dever permitir um encaixe sem que no haja folga). Usar o bico da garrafa como o bocal do espaador (este ser o local onde o usurio colocar a boca no momento de uso do medicamento). Aps a construo do espaador, mergulh-lo em soluo de gua e detergente de cozinha por 10 minutos, no enxaguar, e deix-lo secar por escoamento sobre um pano limpo. Obs.: quando necessrio o uso de espaador com mscara, adquirir uma mscara vendida na farmcia avulsa e acopl-la ao bico da garrafa. Procurar utilizar uma garrafa que melhor se acople mscara, para evitar vazamentos.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

ANEXOS

ANEXO B
TCNICAS DE USO DOS DISPOSITIVOS INALATRIOS
Recomendamos o material em videoaulas do Incor da Universidade de So Paulo disponvel em http://www.incor.usp.br/sites/webincor/videos/asma-dpoc/index.html para complementar as orientaes sobre tcnicas de uso de dispositivos inalatrios.

105

Tcnica de uso do aerossol dosimetrado (AD)


Tcnica de uso do aerossol dosimetrado (AD) sem o uso do espaador Retirar a tampa. Agitar o inalador vigorosamente antes do uso. O usurio deve estar de p ou com o tronco reto. Segurar firmemente o inalador na posio correta: em p (formando um L) com o cilindro metlico contendo o medicamento voltado para cima e a uma distncia de 5 a 10 cm aproximadamente (mais ou menos quatro a sete dedos de um homem adulto) da boca.
**** No efetivo utilizar o AD dentro da cavidade oral.

Inclinar a cabea levemente para trs. Antes de disparar o dispositivo, expirar normalmente, colocando o mximo de ar para fora (mas no no dispositivo) e manter a boca aberta. No incio de uma inspirao (pela boca) LENTA e PROFUNDA, pressionar o cilindro metlico com o dedo indicador na parte de cima deste. Prender a respirao por no mnimo 10 segundos com a boca fechada. Respirar normalmente. Quando prescrito mais de um jato, significa que a tcnica dever ser repetida novamente. Recolocar a tampa. Aps esse processo, recomendvel escovar os dentes OU enxaguar a boca e gargarejar com gua para retirar a parcela do medicamento que ficou depositada na cavidade oral.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

106

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Observaes a) Sempre que for usado o aerossol dosimetrado, aplicar apenas um jato de cada vez. necessrio agitar o spray a cada novo jato. b) A posio em L evita a sada do propelente sem o frmaco. c) No momento da inspirao, orientar o usurio a prestar ateno na posio da lngua, esta deve estar na base da boca, para no ocorrer obstruo da sada do medicamento. d) Limpeza e manuteno do cilindro metlico: no expor a temperaturas superiores a 500C; no tentar perfur-los; no utilizar nenhum tipo de leo para lubrificar a vlvula de sada. Em caso de obstruo do orifcio por onde sai o medicamento, desacoplar o cilindro metlico do envoltrio plstico e lavar com gua e detergente neutro. Secar as peas, a fim de no deixar gua na base da vlvula. e) Como determinar a quantidade de medicamento que ainda resta nas bombinhas A grande maioria dos AD at o momento no dispe de marcador de doses. Porm existe um mtodo fcil de verificar a quantidade do medicamento presente no cilindro metlico. Basta coloc-lo em um copo com gua e observar a posio que ele permanecer, de acordo com as figuras abaixo:

Se o cilindro afundar completamente, significa que est cheio de medicamento. Se o cilindro no afundar completamente, ou seja, ficar boiando na posio vertical, significa que est pela metade. Se o cilindro permanecer boiando na posio horizontal, significa que o medicamento acabou e resta apenas propelente. Vale ressaltar que alguns laboratrios j esto em fase de desenvolvimento de um aerossol dosimetrado com marcador de dose.

Tcnica de uso do aerossol dosimetrado com espaador (bocal)


Essa tcnica est indicada para uso em crianas maiores de seis anos, adolescentes e adultos.

ANEXOS

Preparao do dispositivo Montar o espaador com os acessrios adequados, quando necessrio. Retirar a tampa do aerossol dosimetrado. Agitar o inalador vigorosamente antes do uso. Acoplar o aerossol dosimetrado ao espaador, posicionando-o verticalmente (formando um L).

107

Preparao do usurio O usurio deve estar de p ou com o tronco reto. Expirar normalmente, colocando o mximo de ar para fora (no expirar no espaador). Colocar o bocal do espaador na boca, com os lbios fechados ao seu redor. Pressionar o cilindro metlico com o dedo indicador na parte de cima e logo em seguida iniciar uma inspirao (pela boca) LENTA e PROFUNDA. Retirar o espaador da boca e prender a respirao por no mnimo 10 segundos. Respirar normalmente. Quando prescrito mais de um jato, significa que a tcnica dever ser repetida novamente. Aps esse processo, recomendvel escovar os dentes OU enxaguar a boca e gargarejar com gua para retirar a parcela do medicamento que ficou depositada na cavidade oral.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

108

Desacoplar o inalador do espaador e recolocar a tampa.

Tcnica de uso do aerossol dosimetrado com espaador e mscara


Essa tcnica est indicada para uso em crianas menores de seis anos, idosos ou pessoas em crise. Preparao do dispositivo Montar o espaador, quando necessrio. Retirar a tampa do aerossol dosimetrado. Agitar o inalador vigorosamente antes do uso. Acoplar o aerossol dosimetrado ao espaador, posicionando-o verticalmente (formando um L). Preparao do usurio Se possvel, o usurio deve estar de p ou com o tronco reto. Quando criana, coloc-la sentada ou no colo, com o tronco reto, com a cabea erguida (no permitir o uso de chupeta durante a aplicao). Colocar a mscara sobre o nariz e a boca. A mscara deve ser adequada ao tamanho do usurio, para evitar vazamentos. Pressionar o cilindro metlico com o dedo indicador na parte de cima. Com a mscara bem aderida ao rosto, respirar normalmente por 20 a 30 segundos. Quando prescrito mais de um jato, significa que a tcnica dever ser repetida novamente. Retirar a mscara do rosto e em seguida limpar a face. recomendvel escovar os dentes OU enxaguar a boca e gargarejar com gua para retirar parcela do medicamento que ficou depositada na cavidade oral. Desacoplar o inalador do espaador e recolocar a tampa. OBSERVAES (BOCAL e MSCARA): a) Sempre que for usado o aerossol dosimetrado, aplicar apenas um jato de cada vez. necessrio agitar o spray a cada novo jato. b) Alertar o usurio que, ao pressionar o aerossol dosimetrado no espaador, ele dever iniciar a inspirao imediatamente. c) No caso de crianas rebeldes, que no cooperam com a tcnica recomendada, uma alternativa a administrao do medicamento quando estiverem dormindo. No momento do uso, a cabea e o pescoo da criana devem ficar levemente inclinados para frente. d) Volume dos espaadores: Existem vrios tipos de espaadores comercializados, diferem-se quanto ao tamanho(volume), forma, carga eletrosttica e, principalmente, quanto presena ou no de vlvulas. O volume do espaador

ATENO BSICA

CADERNOS DE

ANEXOS

dever ser apropriado ao tamanho do paciente. Baseado no volume corrente, recomenda-se de maneira geral que espaadores de 250 a 500 ml sejam usados por crianas de at trs anos e os de 500 a 1.000 ml para crianas acima dessa idade, adolescentes e adultos. Volumes inferiores a 350 ml so recomendados teoricamente para crianas menores de seis meses. Alm do volume adequado, um espaador ideal deve ter baixa carga eletrosttica em seu interior para permitir uma adequada deposio pulmonar do medicamento administrado. e) Limpeza mensal dos espaadores: - O espaador no precisa ser limpo a cada uso quando ele de uso individual. - Desconectar todos os componentes, lavando-os com gua corrente e secando-os ao ar livre. Nunca remova a vlvula. - Colocar o espaador de molho, por cinco minutos, em uma vasilha com uma soluo de gua e detergente caseiro neutro. Recomenda-se preparar inicialmente a soluo com duas a quatro gotas de detergente para um litro de gua, misturar e somente depois colocar o espaador. Isso evitar que a produo de espuma interfira na formao da camada de detergente no corpo do espaador. - Aps o perodo de permanncia na soluo, o corpo do espaador dever ser colocado, sem enxaguar, para secar livremente. J a mscara ou o bocal do espaador dever ser lavado em gua corrente antes de serem colocados para secar. f) No caso de espaadores de metal, no necessrio deix-los secando com sabo. Desinfeco dos espaadores de plstico ou polipropileno quando de USO COLETIVO: Desmontar todo o sistema e imergir em soluo com detergente domstico. Lavar bem cada uma das partes do conjunto, removendo partculas slidas. Manter todas as peas imersas por 10 minutos em recipiente de plstico, fosco e com tampa. Decorrido esse perodo, retir-las dessa soluo, preferentemente com luvas de procedimento e/ou pina longa, e enxgue-as abundantemente em gua corrente. Em outro recipiente imergi-las durante 60 minutos em soluo de hipoclorito de sdio a 1%. Decorrido esse perodo, retir-las dessa soluo e enxgue-as (a soluo de hipoclorito deve ser desprezada aps cada ciclo de desinfeco). A seguir, em outro recipiente, contendo uma soluo composta de quatro gotas de detergente domstico para cada litro de gua, mergulhe apenas o corpo do espaador, sem agit-lo. Por um a dois minutos, faa movimentos de rotao suaves de forma que o detergente se espalhe uniformemente nas faces interna e externa do espaador. Retirar o corpo do espaador dessa soluo sem enxagu-lo. Sobre um campo limpo, disponha o corpo do espaador e os demais acessrios (mscara facial, bocal e conexes) na posio vertical, deixando escorrer espontaneamente o excesso de gua desses ltimos e o excesso de detergente da cmara de inalao;

109

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

110

Aguarde a secagem completa de cada um dos componentes do kit antes de reutilizar o espaador, que dever ser guardado em recipiente tampado ou saco plstico.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

TCNICA DE DOS INALADORES DE P Tcnica de uso do turbohaler


Preparao do dispositivo Girar a tampa protetora e remov-la puxando-a para cima. Manter o inalador na posio vertical, com a base giratria para baixo. Girar a base at onde for possvel (sentido anti-horrio). Em seguida, voltar a base para a posio inicial at ouvir um clique. Nesse instante, o inalador est carregado, ou seja, o dispositivo est pronto para uso. Preparao do usurio O usurio deve estar de p ou com o tronco reto. Expirar normalmente, colocando o mximo de ar para fora (distante do dispositivo), e prender a respirao. Colocar o bocal (parte superior do inalador) entre os dentes e fechar os lbios ao redor dele. Inclinar a cabea levemente para trs. Inspirar pela boca o mais rpido e profundo possvel. Retirar o inalador da boca. Prender a respirao por no mnimo 10 segundos. Respirar normalmente. Recolocar a tampa protetora. Aps esse processo, recomendvel escovar os dentes OU enxaguar a boca e gargarejar com gua para retirar parcela do medicamento que ficou depositada na cavidade oral. OBSERVAES a) O turbuhaler contm um marcador de dose numa pequena janela situada abaixo do bocal que servir para o controle das doses restantes. Quando a janela

ANEXOS

ficar totalmente vermelha, significa que ele est vazio, o medicamento acabou. b) Mesmo quando o turbuhaler est vazio, pode-se ouvir um som ao agitar o dispositivo. Esse som no do medicamento, e sim do agente dessecante.

111

Tcnica de uso do pulvinal


Preparao do dispositivo Girar a tampa protetora e remov-la. Posicionar o inalador na vertical e bater levemente em uma superfcie rgida para nivelar o p dentro da cmara. Manter o inalador em posio vertical, apertar o boto presente no bocal com uma mo e, com a outra, girar o corpo do inalador em sentido anti-horrio (meia volta completa) at aparecer a marca vermelha (posio de carregamento da dose). Ainda em posio vertical, soltar o boto presente no bocal e girar o corpo do inalador em sentido horrio (outra meia volta) at ouvir um clique. Nesse momento aparecer uma marca verde (posio de administrao da dose). Preparao do usurio O usurio deve estar de p ou com o tronco reto. Expirar normalmente, distante do aparelho, colocando o mximo de ar para fora, e prender a respirao. Colocar o bocal (parte superior do inalador) firmemente entre os lbios. Inclinar a cabea levemente para trs. Inspirar o mais rpido e profundo possvel. Retirar o inalador da boca. Prender a respirao por no mnimo 10 segundos. Respirar normalmente. Recolocar a tampa protetora. Aps esse processo, recomendvel escovar os dentes OU enxaguar a boca e gargarejar com gua para retirar parcela do medicamento que ficou depositada na cavidade oral. OBSERVAES a) O pulvinal no possui marcador de dose, porm, como o corpo do inalador transparente, isso permite ao usurio a visualizao da reduo progressiva do nvel de p medida que o dispositivo vai sendo utilizado. Quando comear aparecer um fundo vermelho na cmara em que est o p, sinal que a medicao est no fim. b) Um dos maiores inconvenientes relatados pelos usurios desse dispositivo a sensao desagradvel do p na garganta durante a sua inalao.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

112

Tcnica de uso do aerolizer


Preparao do dispositivo Retirar a tampa do inalador, puxando-a para fora. Para abrir o inalador, segurar firmemente a base e girar o bocal na direo indicada pela seta (em alguns modelos a seta aparece na posio vertical). Retirar uma cpsula do blister e imediatamente antes do uso coloc-la no compartimento central, localizado na base do inalador. Voltar o bocal para a posio fechada. Manter o inalador na posio vertical, com o bocal para cima, e pressionar os botes laterais completamente uma nica vez (nesse momento ser ouvido um barulho que indica a perfurao da cpsula). Em alguns modelos o boto estar posicionado na parte da frente, e no na lateral da base. Soltar os dedos dos botes e posicion-los na base do dispositivo. Preparao do usurio O usurio deve estar de p ou com o tronco reto. Expirar normalmente, distante do inalador, colocando o mximo de ar para fora, e prender a respirao. Colocar o bocal (parte superior do inalador) firmemente entre os lbios. Inclinar a cabea levemente para trs. Inspirar pela boca o mais rpido e profundo possvel (nesse momento se ouvir um som de vibrao da cpsula na cmara do inalador). Retirar o inalador da boca. Prender a respirao com a boca fechada por no mnimo 10 segundos. Respirar normalmente. Abrir o inalador e verificar se a cpsula est vazia. Caso esteja vazia: desprez-la. Caso no esteja, repetir a tcnica quantas vezes forem necessrias at que o p seja completamente inalado. Procurar, ao repetir a tcnica, fazer uma inspirao mais profunda que a anterior. Aps esse processo, recomendvel escovar os dentes OU enxaguar a boca e gargarejar com gua para retirar parcela do medicamento que ficou depositada na cavidade oral. OBSERVAES a) Caso o usurio no oua o som de vibrao da cpsula, significa que ela no girou e o medicamento no foi liberado. Tentar liberar a cpsula puxando-a com um palito pelas laterais, sem perfur-la, e repetir todas as etapas da tcnica. b) A cpsula pode se partir em pequenos fragmentos de gelatina, que podem

ATENO BSICA

CADERNOS DE

ANEXOS

Tcnica de uso do handihaler


Preparao do dispositivo Abrir a tampa protetora puxando-a para cima. Em seguida, abrir o bocal (parte branca), puxando-o para cima (mesmo movimento anterior). Retirar uma cpsula do blister e imediatamente antes do uso coloc-la no compartimento central. Fechar o bocal firmemente at ouvir um clique e manter a tampa protetora aberta. Manter o inalador na posio vertical, com o bocal para cima, pressionar o boto lateral completamente uma vez e solt-lo para perfurar a cpsula. Soltar o dedo do boto lateral e posicion-lo no meio da base do dispositivo. Preparao do usurio O usurio deve estar de p ou com o tronco reto. Expirar normalmente, distante do inalador, colocando o mximo de ar para fora, e prender a respirao. Colocar o bocal firmemente entre os lbios. Inclinar a cabea levemente para trs. Inspirar pela boca lenta e profundamente (no momento da inspirao possvel ouvir o som de vibrao da cpsula na cmara do inalador). Prender a respirao com a boca fechada por aproximadamente 10 segundos ou pelo tempo que for confortvel. Enquanto isso, ir retirando o dispositivo da boca. Respirar normalmente. Abrir o bocal e verificar se a cpsula est vazia. Caso esteja vazia: desprez-la.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

atingir a boca ou a garganta do usurio. A gelatina comestvel e, portanto, no prejudicial. c) No manipular as cpsulas com as mos midas ou molhadas. d) Algumas marcas de medicamentos disponveis no mercado que utilizam o aerolizer apresentam refis de cpsulas, tornando o tratamento mais econmico. e) Limpeza do inalador: para melhor conservao, aps cada uso, limpar o bocal e o compartimento da cpsula com um pano SECO. No utilizar lcool, pois poder danificar a superfcie plstica. f) Caso o tratamento do usurio envolva cpsulas de broncodilatador e corticoide, utilizar primeiramente a tcnica descrita para a cpsula do broncodilatador. Esperar um minuto. Realizar a tcnica para a cpsula do corticoide. No possvel o uso de duas cpsulas ao mesmo tempo no inalador.

113

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

114

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Caso no esteja, repetir a tcnica quantas vezes forem necessrias at que o p seja completamente inalado. Procurar, ao repetir a tcnica, fazer uma inspirao mais profunda que a anterior. Aps o uso, desprezar a cpsula vazia, inclinando o dispositivo para baixo, e lavar as mos aps descart-la. Fechar o bocal e a tampa protetora para guard-lo. Aps esse processo, recomendvel escovar os dentes OU enxaguar a boca e gargarejar com gua para retirar parcela do medicamento que ficou depositada na cavidade oral. OBSERVAES a) Evitar que o p do medicamento caia nos olhos. b) Evitar pegar na cpsula aps uso. Recomendar ao paciente que lave as mos aps finalizar a tcnica. c) No mercado existe refil de cpsulas para esse inalador. d) Caso o usurio no oua o som de vibrao da cpsula, significa que ela no girou e o medicamento no foi liberado. Tentar liberar a cpsula com um palito, sem perfur-la, e repetir todas as etapas da tcnica.

Tcnica de uso do diskus


Preparao do dispositivo Observe as figuras abaixo, elas demonstram a posio fechada e aberta do dispositivo. Para abrir o inalador, segurar a tampa (parte mais escura) com a mo esquerda e colocar o polegar da mo direita na depresso do inalador. Girar a pea (parte mais clara) para a direita, com o polegar na depresso, at ouvir um clique. Observar a figura abaixo. Aps abrir o inalador, o usurio dever segur-lo com o bocal virado para frente dele (observar que o orifcio que se encontra no bocal nesse momento se encontrar fechado). Empurrar a alavanca at ouvir um segundo clique. Nesse instante o inalador est pronto para ser usado. Preparao do usurio O usurio deve estar de p ou com o tronco reto. Distante do aparelho, expirar normalmente, colocando o mximo de ar para fora. Colocar o bocal firmemente entre os lbios. Inclinar a cabea levemente para trs. Inspirar pela boca o mais rpido e profundo possvel.

ANEXOS

Retirar o inalador da boca. Prender a respirao por no mnimo 10 segundos. Respirar normalmente. Sem tocar na alavanca, colocar o indicador na depresso do dispositivo e girar a pea (de cor mais clara) para a esquerda at ouvir novo clique. Aps esse processo, recomendvel escovar os dentes OU enxaguar a boca e gargarejar com gua para retirar parcela do medicamento que ficou depositada na cavidade oral. OBSERVAES a) Caso o paciente acione a alavanca mais de uma vez, ele perder a dose, MAS no correr risco de inalar mais de uma dose. b) O dispositivo contm 60 doses do frmaco e estas so embaladas individualmente em um blister de alumnio. O aparelho possui marcador, que indicar a dose correspondente que ser inalada e o nmero de doses que ainda restam no aparelho. O marcador vai de 60 a 0, fazendo contagem dose a dose. Quando restam apenas cinco doses, para chamar ateno do paciente, os nmeros de 5 a 0 aparecero no marcador na cor vermelha. c) Funciona bem com fluxo inspiratrio baixo (30 L/m), podendo dessa forma ser utilizado para crianas com idade superior a trs anos.

115

NEBULIZADORES
Podem ser classificados em dois tipos: a jato (pneumticos) e ultrassnicos.

Nebulizadores de jato (NJ)


Os nebulizadores a jato so compostos principalmente por um reservatrio onde se coloca o lquido a nebulizar, um orifcio de entrada do gs e um tubo capilar por onde sai o lquido. So aparelhos que ligados corrente eltrica acionam um compressor que produz um fluxo de gs. O ar, ao passar por um reservatrio onde so colocados medicamentos em forma lquida, produz um aerossol que ser inalado. O fluxo de ar gerado para a formao do aerossol pode ser originado de um compressor de gs (ar comprimido/oxignio). Diferentes marcas de nebulizadores existem no mercado, observa-se grande variao no fluxo gerado, no dbito e na percentagem de produo de aerossis de

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

116

tamanho adequado para serem inalados.

Nebulizadores ultrassnicos (NU)


Nos nebulizadores ultrassnicos, as partculas so produzidas por um transdutor de cristal piezoeltrico, que cria vibraes em alta frequncia que fracionam o lquido. O tamanho das partculas ser determinado pela frequncia das vibraes. So constitudos por: a) Uma bateria ou motor eltrico (geram calor, por isso no podem nebulizar alguns frmacos); b) Um reservatrio de gua para esfriar o sistema; e c) Outro reservatrio utilizado para colocar o lquido a nebulizar. OBSERVAES a) A tcnica de uso de cada um dos modelos e orientaes especficas relativas aos diferentes aparelhos presentes no mercado dever ser consultada no manual elaborado por cada fabricante. Este acompanha os equipamentos. b) Durante a nebulizao, o paciente dever ser orientado a respirar pela boca. c) As peas dos nebulizadores nunca podero ser colocadas nem em microondas, nem em gua quente ou fervendo durante o processo de limpeza. d) Os nebulizadores ultrassnicos fazem menos barulho que os nebulizadores a jato. Porm, devido ao calor dissipado durante o funcionamento, NO SE PODE UTILIZAR SUSPENSO DE CORTICOIDES nos NU. e) O ideal que o volume total da nebulizao fique entre 3 e 5 ml. Volumes muito pequenos no atingem adequadamente os pulmes e volumes muito grandes aumentam em muito o tempo de nebulizao. Quando o tempo de nebulizao, de um volume de 5 ml, estiver muito prolongado (superior a 15 minutos), pode ser um sinal de que o aparelho no est sendo eficiente. O tempo de nebulizao usual dura em torno de 8 a 10 minutos. f) A criana no dever utilizar chupeta durante a nebulizao. g) A indicao desses aparelhos atualmente tem sido muito restrita nas exacerbaes, ou seja, esto indicados apenas se houver hipoxemia.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

ANEXOS

ANEXO C
BULRIO 2 agonistas de curta durao
SUBSTNCIAS APRESENTAO DOSES RECOMENDADAS Spray (100 mcg/puff), spray (200 mcg/ puff): Doses usuais: Adultos: 2 puffs de 100 mcg/puff a cada 4-6 horas se necessrio Crianas: 50 mcg/kg (1 disparo para cada 2 kg) com uso de espaador, a cada 6-8h Doses nas crises: Adultos: 4 a 8 puffs de 100 mcg/puff com espaador a cada 15 min. Alguns autores preconizam 1 jato/min. na crise aguda da asma, at a melhora. Observar FC > 140, tremor grosseiro e eventuais extrassstoles Fenoterol Nome comercial: Berotec Spray (100 mcg/puff) Spray (200 mcg/puff) Crianas: 50 mcg/kg (1 disparo para cada 2 kg) a cada 20 min na 1 hora, com posterior aumento do intervalo conforme resposta Soluo para nebulizao 5 mg/ml (0,5%): Doses usuais: Adultos: 10 a 20 gotas em 3 a 4 ml de SF 0,9% a cada 4, 6 ou 8 horas Crianas: 0,1 mg/kg (1 gota para cada 3 kg mximo 5 mg/dose) a cada 6-8h Doses nas crises: Adultos: 10 a 20 gotas em 3 a 4 ml de SF 0,9% nebulizadas a cada 15-20 minutos na 1 hora. A seguir, a cada 1 a 4 horas Crianas: 1 gota para cada 2 a 4 kg (0,1 mg/kg) a cada 20 min na 1 hora, com posterior aumento do intervalo conforme resposta COMENTRIOS O uso do spray acoplado a um espaador ou aerocmara facilita o seu uso e melhora o aproveitamento da medicao Os beta-2 agonistas, quando utilizados por via inalatria, so drogas seguras, provocando poucos efeitos colaterais. Os efeitos adversos mais comuns so tremor e taquicardia. Tais eventos costumam ser transitrios e de pouca intensidade. Raramente desencadeiam arritmias graves. Em doses elevadas, podem contribuir para hipopotassemia Durante a utilizao de um beta-2 agonista para o tratamento de exacerbaes graves, pode ocorrer hipoxemia, geralmente discreta, em funo da alterao da relao ventilao/ perfuso. Nessa situao importante que o paciente seja monitorizado por meio da oximetria de pulso, e eventual queda da saturao perifrica de oxignio seja corrigida com oxignio suplementar

117

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

118

Aerojet, Aerolin (spray): Doses usuais: Adultos: 2 puffs a cada 4-6 horas Crianas: 25 a 75 mcg/kg (1 disparo para cada 2 kg em mdia) com uso de espaador, a cada 6-8h Aerojet: Spray (100 mcg/puff) Doses nas crises: Adultos: 4 a 8 puffs com espaador a cada 15 min. Alguns autores preconizam 1 jato/min. na crise aguda da asma, at a melhora. Observar FC > 140, tremor grosseiro e eventuais extrassstoles Crianas: 25 a 75 mcg/kg (1 disparo para cada 2 kg) a cada 20 min na 1 hora, com posterior aumento do intervalo conforme resposta Salbutamol Alguns nomes comerciais: Aerojet, Aerolin, Butovent pulvinal Aerolin (soluo para nebulizao): Doses usuais: Adultos: 10 a 20 gotas em 3 a 4 ml de SF 0,9% a cada 4-8 horas se necessrio Aerolin: Spray (100 mcg/puff) Soluo para nebulizao 5 mg/ml (0,5%) Crianas: 1 a 3 gotas para cada 5 kg (0,05 a 0,15 mg/kg), quando necessrio a cada 6-8h Doses nas crises: Adultos: 10 a 20 gotas em 3 a 4 ml de SF 0,9% nebulizadas a cada 15-20 minutos na primeira hora. A seguir, a cada 1 a 4 horas Crianas: 1 a 3 gotas para cada 5 kg (0,05 a 0,15 mg/kg) a cada 20 min na 1 hora, com posterior aumento do intervalo conforme resposta Butovent pulvinal: Doses usuais: Butovent Pulvinal: Spray (200 mcg/dose) Adultos: 1 a 2 inalaes a cada 6 horas Crianas: 1 inalao a cada 6 horas Doses nas crises: 1 a 2 inalaes assim que surgirem os sintomas e de acordo com a necessidade O uso do spray acoplado a um espaador ou aerocmara facilita o seu uso e melhora o aproveitamento da medicao Os beta-2 agonistas, quando utilizados por via inalatria, so drogas seguras, provocando poucos efeitos colaterais. Os efeitos adversos mais comuns so tremor e taquicardia. Tais eventos costumam ser transitrios e de pouca intensidade. Raramente desencadeiam arritmias graves. Em doses elevadas, podem contribuir para hipopotassemia Durante a utilizao de um beta-2 agonista para o tratamento de exacerbaes graves, pode ocorrer hipoxemia, geralmente discreta, em funo da alterao da relao ventilao/ perfuso. Nessa situao importante que o paciente seja monitorizado por meio da oximetria de pulso, e eventual queda da saturao perifrica de oxignio seja corrigida com oxignio suplementar

ATENO BSICA

CADERNOS DE

ANEXOS

Turbuhaler (0,5 mg/dose): Doses usuais: Adultos: 1 inalao a cada 6 horas se necessrio Crianas: 1 a 2 inalaes quando a cada 6-8h ou quando necessrio. Somente acima de 3 anos 10 mg/ml soluo para nebulizao: Terbutalino Nome comercial: Bricanyl Turbuhaler Turbuhaler (0,5 mg/dose) 10 mg/ml soluo para nebulizao Doses usuais: Adultos: 4 a 10 (at 20) gotas em 3 a 4 ml de SF 0,9% a cada 4-8 horas se necessrio Crianas: 1 gota para cada 5 kg, quando necessrio a cada 6-8h Doses nas crises: Adultos: 10 gotas em 3 a 4 ml de SF 0,9% nebulizadas a cada 15-20 minutos na 1 hora. A seguir, a cada 1 a 4 horas Crianas: 3 gotas para cada 5 kg (0,3 mg/kg) a cada 20 min na 1 hora, com posterior aumento do intervalo conforme resposta

Durante a utilizao de um beta-2 agonista para o tratamento de exacerbaes graves, pode ocorrer hipoxemia, geralmente discreta, em funo da alterao da relao ventilao/ perfuso. Nessa situao importante que o paciente seja monitorizado por meio da oximetria de pulso, e eventual queda da saturao perifrica de oxignio seja corrigida com oxignio suplementar

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Os beta-2 agonistas, quando utilizados por via inalatria, so drogas seguras, provocando poucos efeitos colaterais. Os efeitos adversos mais comuns so tremor e taquicardia. Tais eventos costumam ser transitrios e de pouca intensidade. Raramente desencadeiam arritmias graves. Em doses elevadas, podem contribuir para hipopotassemia

119

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

120

2 agonistas de longa durao


SUBSTNCIAS APRESENTAO DOSES RECOMENDADAS COMENTRIOS Na asma, o uso do beta-2 agonista de longa durao deve ser considerado sempre que o paciente permanecer sintomtico, apesar do tratamento de manuteno com corticoide inalatrio. H evidncia suficiente na literatura mostrando que nesses pacientes a opo de acrescentar o 2 agonistas de longa durao ao tratamento de manuteno mais eficaz do que aumentar a dose do corticoide inalatrio Na DPOC, os broncodilatadores inalatrios de longa ao, entre eles os 2 agonistas, esto indicados para o tratamento de pacientes que apresentam sintomas persistentes. O seu uso deve ser contnuo O formoterol apresenta incio de ao rpido (cerca de um minuto). Em funo dessa caracterstica, o formoterol tambm tem sido empregado como medicao de resgate, com eficcia comprovada em ensaios clnicos Serevent spray: 25 mcg por dose inalada. Aerossol dosimetrado 60 doses Serevent Diskus: 50 mcg por dose inalada. Diskus (aplicador de p seco para inalao) com 60 doses

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Formoterol Alguns nomes comerciais: Fluir, Foradil, Oxis Turbuhaler 6 mcg e 12 mcg, FormocapsFormoterol Alguns nomes comerciais: Fluir, Foradil, Oxis Turbuhaler 6 mcg e 12 mcg Formocaps

Fluir, Foradil, Formocaps: 12 mcg por dose inalada Cpsulas com p seco para inalao: 30 ou 60 cpsulas por caixa

1 aplicao de 12 em 12 horas

Oxis Turbuhaler 6 mcg e 12 mcg: 6 e 12 mcg/dose inalada Turbuhaler (aplicador de p seco para inalao): 60 doses

Salmeterol Alguns nomes comerciais: Serevent Spray, Serevent Diskus

Serevent spray: 25 mcg por dose inalada. Aerossol dosimetrado com 60 doses Serevent Diskus: 50 mcg por dose inalada Diskus (aplicador de p seco para inalao) com 60 doses

Serevent spray: 2 aplicaes de 12/12h Serevent Diskus: 1 aplicao de 12/12h

ANEXOS

2 agonistas via oral


Substncias Fenoterol Nome comercial: Berotec Apresentao Xarope adulto: 2,5 mg/5 ml Xarope peditrico: 2,5 mg/10 ml Doses recomendadas Xarope 2,5 mg/5 ml: Adultos: 5 a 10 ml a cada 8 horas Crianas: 0,05 a 0,06 mg/kg Xarope 2 mg/5 ml: Comentrios O uso de beta-2 agonista por via oral deve ser evitado, dando-se sempre preferncia para a via inalatria

121

Salbutamol Alguns nomes comerciais: Aerolin, Aerojet Xarope 2 mg/5 ml Comprimido 2 ou 4 mg

Comprimido 2 ou 4 mg: 2 a 4 mg a cada 4 ou 6 horas. Crianas: 0,10 a 0,15 mg/kg Comprimido 2,5 mg: Adultos: 1 a 2 cp. de 8 em 8 horas Crianas: dose de 0,075 mg/kg Xarope 0,3 mg/ml: Adultos: 10 a 15 ml de 8 em 8 horas Crianas: dose de 0,075 mg/kg Comprimido de liberao lenta 5 mg: 1 cp. de 12 em 12 horas

Comprimido 2,5 mg Terbutalina Nome comercial: Brycanil Durilis (comprimidos de liberao lenta) Xarope 0,3 mg/ml

O uso de beta-2 agonista por via oral deve ser evitado, dando-se sempre preferncia para a via inalatria

Comprimido de liberao lenta 5 mg

ATENO BSICA

CADERNOS DE

5 a 10 ml a cada 4 ou 6 horas. Crianas: 0,10 a 0,15 mg/kg

O uso de beta-2 agonista por via oral deve ser evitado, dando-se sempre preferncia para a via inalatria

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

122

2 agonistas sistmicos
Substncias Apresentao Doses recomendadas Comentrios Crise: observar FC > 140 bpm, tremor grosseiro, e eventuais extrassstoles Sem vantagem adicional comprovada sobre terapia inalatria

Adrenalina

1:1000 (1 mg/ml)

SC: 0,3 a 0,5 ml a cada 20 min at 3 vezes Crianas: SC: 0,01 mg/kg

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Adultos: SC ou IM: 8 mcg/kg (mdia de 1 ml) e repetir a cada 4 horas se necessrio IV (dose 4 mcg/kg) diluir 1 ml em 9 ml de SF 0,9%, aplicando em mdia 5 ml da soluo lentamente. Repetir 15 min aps se necessrio Salbutamol Nome comercial: Aerolin 0,5 mg/ml 1 amp. 1 ml IV infuso contnua: diluir 10 amp. em 500 ml de SF 0,9% (concentrao de 10 mcg/ ml) e aplicar 5 mcg/min (0,5 ml/min). No havendo resposta em 30 min, aumentar at 10 ou 20 mcg/min Crianas: 10 mcg/kg em 10 min (ataque). Iniciar com 0,2 mcg/kg/min como velocidade inicial de infuso contnua. Aumentar, conforme necessidade, a cada 15 min em 0,1 a 0,2 mcg/kg/min at o mximo de 8 ug/kg/min. A reduo da dose atingida deve durar em torno de 36 horas Terbutalina Nome comercial: Bricanyl Injetvel 0,5 mg/ml 1 amp. 1 ml SC: 0,25 a 0,50 mg. Dose de 0,25 mg a cada 20 min at 3 vezes Crianas: SC: 0,01 mg/kg Crise: observar FC > 140 bpm, tremor grosseiro, e eventuais extrassstoles Sem vantagem adicional comprovada sobre terapia inalatria

Crise: observar FC > 140 bpm, tremor grosseiro, e eventuais extrassstoles Sem vantagem adicional comprovada sobre terapia inalatria

ANEXOS

Anticolinrgicos de curta durao


Substncias Apresentao Doses recomendadas Atrovent: - Spray 20 mcg/puff: Doses usuais: Adultos: spray (20 mcg/puff): 2 puffs a cada 4 ou 6 horas Comentrios

123

Doses nas crises: Adultos: spray (20 mcg/puff): 6 puffs (120 mcg) a cada 4 horas Crianas: spray (20 mcg/puff): um tero ou metade da dose do adulto - Soluo para nebulizao 0,025% (250 mcg/ml): Doses usuais: Adultos: soluo para nebulizao (250 mcg/ml): 20 a 40 gotas em 3 a 4 ml de SF 0,9% a cada 4 ou 6 horas

Brometo de ipratrpio Alguns nomes comerciais: Atrovent, Alvent, Iprabon

Atrovent, Iprabon Soluo para nebulizao 0,025% (250 mcg/ml)

Crianas: soluo para nebulizao (250 mcg/ ml): 6 a 12 mcg/kg/dose (1/2 a 1 gota/kg), a cada 6 horas Doses nas crises: Adultos: soluo para nebulizao (250 mcg/ml): 40 gotas em 3 a 4 ml de SF 0,9%, associadas s doses usuais de beta-2 agonista, a cada 4 horas, nebulizados com 6 a 8 L/min de O2 ou ar comprimido Crianas: soluo para nebulizao (250 mcg/ml): 6 a 12 mcg/kg/dose (1/2 a 1 gota/kg), associadas s doses usuais de beta-2 agonista, a cada 4 horas Alvent: Doses usuais:

Alvent: Soluo para nebulizao flaconetes plsticos de 2 ml (250 mcg/ml)

Adultos: 2 ml (1 flaconete) a cada 4 ou 6 horas Crianas abaixo de 14 anos: 1 ml de 8/8h Doses nas crises: Adultos: 2 ml (1 flaconete) 1 a 4 vezes ao dia, conforme a necessidade Crianas abaixo de 14 anos: 1 ml (1/2 flaconete) 1 a 2 vezes ao dia. O restante do frasco pode ser usado, se necessrio, em at 12 horas

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Atrovent: Spray 20 mcg/puff

Crianas: spray (20 mcg/puff): 1 a 2 puffs, com uso de espaador, a cada 6 horas

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

124

Anticolinrgico de longa durao


Substncias Apresentao Doses recomendadas Comentrios O tiotrpio um broncodilatador de manuteno de dose nica diria e no deve ser utilizado para o tratamento de resgate em episdios agudos de broncoespasmo Assim como outros frmacos anticolinrgicos, o tiotrpio deve ser utilizado com cautela em pacientes com glaucoma de ngulo fechado, hiperplasia prosttica ou obstruo do colo vesical

Brometo de tiotrpio Nome comercial: Spiriva

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Cpsulas para inalao contendo 18 mcg de tiotrpio. Utiliza-se o handiHaler como sistema de inalao para a aplicao da medicao

1 aplicao de 24 em 24 horas, preferencialmente pela manh

Associao 2 agonista de curta durao e brometo de ipratrpio


Substncias Apresentao Doses recomendadas Comentrios Os anticolinrgicos apresentam efeito broncodilatador inferior aos beta-2 agonistas, com incio de ao entre 30 minutos e 1 hora. Meta-anlise recente demonstrou que a associao do anticolinrgico ao beta-2 agonista no tratamento da crise asmtica capaz de promover reduo significativa nas taxas de hospitalizao, bem como melhora funcional, quando comparado com o uso isolado do beta-2 agonista. Tais benefcios so mais evidentes nos pacientes com obstruo moderada/grave (VEF1 < 70% do previsto) Os beta-2 agonistas, quando utilizados por via inalatria, so drogas muito seguras, provocando poucos efeitos colaterais. Os efeitos adversos mais comuns so tremor e taquicardia. Tais eventos costumam ser transitrios e de pouca intensidade. Raramente eles desencadeiam arritmias graves. Em doses elevadas, podem contribuir para hipopotassemia

Fenoterol + brometo de ipratrpio Nome comercial: Duovent

100 mcg de fenoterol e 40 mcg de b. ipratrpio/puff

2 a 4 puffs de 6 em 6 horas

ANEXOS

Salbutamol + brometo de ipratrpio Nome comercial: Combivent

Os beta-2 agonistas, quando utilizados por via inalatria, so drogas muito seguras, provocando poucos efeitos colaterais. Os efeitos adversos mais comuns so tremor e taquicardia. Tais eventos costumam ser transitrios e de pouca intensidade. Raramente eles desencadeiam arritmias graves. Em doses elevadas, podem contribuir para hipopotassemia

Associao 2 agonista de curta durao e corticoide inalado


Substncias Apresentao Doses recomendadas Adultos: Aerossol (Aerotide, Clenil Compositum Jet): 50 mcg de beclometasona e 100 mcg de salbutamol por dose inalada Beclometasona + salbutamol Alguns nomes comerciais: Aerotide, Clenil Compositum Jet, Clenil Compositum A Aerossol: 2 a 4 aplicaes a cada 6 horas Suspenso para nebulizao: 1 flaconete 1 a 2 vezes ao dia Crianas: Aerossol: ajuste a dose pela dosagem da beclometasona baixa (50 a 200 mcg), moderada (200 a 400 mcg), alta (acima de 400 mcg) Suspenso para nebulizao: 1/2 flaconete 1 a 2 vezes ao dia Comentrios

Suspenso para nebulizao (Clenil Compositum A): 400 mcg de beclometasona e 800 mcg de salbutamol por ml (apresentao com 10 flaconetes de 2 ml)

Atualmente, os beta-2 adrenrgicos de curta durao, como o salbutamol, so prescritos como medicao de resgate, tornando sua associao com a beclometasona pouco utilizada

ATENO BSICA

CADERNOS DE

100 mcg de salbutamol e 20 mcg de b. ipratrpio/puff

2 a 4 puffs de 6 em 6 horas

Os anticolinrgicos apresentam efeito broncodilatador inferior aos beta-2 agonistas, com incio de ao entre 30 minutos e 1 hora. Meta-anlise recente demonstrou que a associao do anticolinrgico ao beta-2 agonista no tratamento da crise asmtica capaz de promover reduo significativa nas taxas de hospitalizao, bem como melhora funcional, quando comparado com o uso isolado do beta-2 agonista. Tais benefcios so mais evidentes nos pacientes com obstruo moderada/grave (VEF1 < 70% do previsto)

125

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

126

Foraseq 12/200: 12 mcg de formoterol e 200 mcg de budesonida por dose inalada. Cpsulas com p para inalao 60 cpsulas por caixa Foraseq 12/400: 12 mcg de formoterol e 400 mcg de budesonida por dose inalada. Cpsulas com p para inalao 60 cpsulas por caixa Symbicort 6/100: 6 mcg de formoterol e 200 mcg de budesonida por dose inalada. Turbohaler (aplicador de p seco para inalao) com 60 doses Symbicort 6/200: 6 mcg de formoterol e 400 mcg de budesonida por dose inalada. Turbohaler (aplicador de p inalado) com 60 doses Symbicort 12/400: 12 mcg de formoterol e 400 mcg de budesonida por dose inalada. Turbohaler (aplicador de p inalado) com 60 doses Alenia 12/400: 12 mcg de formoterol e 400 mcg de budesonida por dose inalada. Cpsulas com p para inalao 60 cpsulas por caixa

Foraseq 12/200 e 12/400: 1 aplicao a cada 12 horas

Symbicort 6/100, 6/200: 1 a 2 aplicaes a cada 12 horas

Budesonida + formoterol Alguns nomes comerciais: Foraseq 12/200, Foraseq 12/400, Symbicort 6/100, Symbicort 6/200, Symbicort 12/400, Alenia 12/400

Symbicort 12/400: 1 aplicao uma ou duas vezes dia

Alenia 6/100, 6/200: 1 a 2 aplicaes a cada 12 horas

Alenia 12/400: 1 aplicao uma ou duas vezes dia Crianas: ajuste a dose pela dosagem da budesonida, baixa (100 a 200 mcg), moderada (200 a 400 mcg) e alta (acima de 400 mcg)

Na asma, o uso do beta-2 agonista de longa durao deve ser considerado sempre que o paciente permanecer sintomtico, apesar do tratamento de manuteno com corticoide inalatrio. H evidncia suficiente na literatura mostrando que nesses pacientes a opo de acrescentar o beta-2 agonistas de longa durao ao tratamento de manuteno mais eficaz do que aumentar a dose do corticoide inalatrio

ATENO BSICA

CADERNOS DE

ANEXOS

Seretide Diskus 50/100: 50 mcg de salmeterol e 100 mcg de fluticasona por dose inalada. Diskus (aplicador de p seco para inalao) com 60 doses Seretide Diskus 50/250: 50 mcg de salmeterol e 250 mcg de fluticasona por dose inalada. Diskus (aplicador de p seco para inalao) com 60 doses Fluticasona + salmeterol Alguns nomes comerciais: Seretide Diskus 50/100, Seretide Diskus 50/250, Seretide Diskus 50/500, Seretide spray 25/50, Seretide spray 25/125, Seretide spray 25/250 Seretide Diskus 50/500: 50 mcg de salmeterol e 500 mcg de fluticasona por dose inalada. Diskus (aplicador de p seco para inalao) com 60 doses Seretide Spray 25/50: 25 mcg de salmeterol e 50 mcg de fluticasona por dose inalada. Spray com 120 doses Seretide Spray 25/125: 25 mcg de salmeterol e 125 mcg de fluticasona por dose inalada. Spray com 120 doses Seretide Spray 25/250: 25 mcg de salmeterol e 250 mcg de fluticasona por dose inalada. Spray com 120 doses

Seretide Diskus 50/100: 1 aplicao a cada 12 horas Seretide Diskus 50/250: 1 aplicao a cada 12 horas Seretide Diskus 50/500: 1 aplicao a cada 12 horas Seretide Spray 25/50: 2 aplicaes a cada 12 horas Seretide Spray 25/125: 2 aplicaes a cada 12 horas Seretide Spray 25/250: 2 aplicaes a cada 12 horas

127

Na asma, o uso do beta-2 agonista de longa durao deve ser considerado sempre que o paciente permanecer sintomtico, apesar do tratamento de manuteno com corticoide inalatrio. H evidncia suficiente na literatura mostrando que nesses pacientes a opo de acrescentar o beta-2 agonistas de longa durao ao tratamento de manuteno mais eficaz do que aumentar a dose do corticoide inalatrio

As doses de fluticasona podem ser graduadas da seguinte forma: Crianas: ajuste a dose pela dosagem da fluticasona, doses baixas (100 a 200 mcg/dia), doses moderadas (200 a 500 mcg/dia) e doses altas (> 500 mcg/dia)

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

128

BD sistmicos: Metilxantinas
Substncias Apresentao Doses recomendadas Aminofilina Injetvel: Ataque: 6mg/Kg se no usou teofilina nas ltimas 24h (3 mg/kg se usou). Diluir em 30 a 50 ml de SF 0,9% e infundir IV em 30 min Manuteno: 0,6 a 0,9 mg/kg/h Aminofilina Injetvel: A dose deve ser diminuda em condies que diminuem a depurao da droga (ICC, Insuf heptica, hipoxemia, uso de drogas com este efeito). A dose pode ser maior (at 1 mg/ kg/h) quando sua depurao est aumentada. aconselhvel o uso de bomba de infuso Aminofilina oral: Aminofilina oral: 12 a 15 mg/kg/dia divididos em 3 doses O nvel srico deve ser mantido entre 8 e 12 mcg/ml. Fenitona, fenobarbital, carbamazepina e rifampicina aumentam a depurao. Macroldeos, cimetidina, ciprofloxacina e anticoncepcionais diminuem a depurao Maior faixa teraputica e menor incidncia de efeitos colaterais (exceto reaes de pele) em comparao com a teofilina Comentrios

Aminofilina

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Alguns nomes comerciais: Aminofilina, Aminofilina Injetvel

Ampolas 10 ml (24 mg/ml 240 mg) Comprimido 100 e 200 mg

Bamifilina Nome comercial: Bamifix

Drgeas com 300 e 600 mg, VO Teolong, Talofilina, Teofilina Bermcia Retard: Cpsulas 100, 200, e 300 mg, VO Teolong Xarope, Soluo de Teofilina Bermcia: Xarope 100 mg/15 ml, VO

600 a 900 mg de 12 em 12 horas

Teofilina Alguns nomes comerciais: Teolong, Teolong Xarope, Talofilina, Teofilina Bermcia Retard, Soluo de Teofilina Bermcia

10 a 13 mg/kg/ dia no no fumante e 15 a 20 mg/kg/ dia no fumante, divididos em duas doses. Iniciar com aproximadamente 50% da dose total e aumentar gradativamente

A dose noturna pode ser maior (2/3) se os sintomas forem proeminentes durante a noite O nvel srico deve ser mantido entre 8 e 12 mcg/ml Fenitona, fenobarbital, carbamazepina e rifampicina aumentam a depurao Macroldeos, cimetidina, ciprofloxacina e anticoncepcionais diminuem a depurao

ANEXOS

Corticoides inalados
Substncias Apresentao Busonid Aerossol e Budiair: spray 50 e de 200 mcg/ puff. Dispositivo aerossol dosimetrado Busonid Caps: 200 ou 400 mcg/dose de p para inalao apresentao de 60 cpsulas. Dispositivo Aerolizer Pulmicort: 100 ou 200mcg por dose de p para inalao Dispositivo Turbohaler e soluo para nebulizao (250 e 500 mcg/ml) Miflonide: 200 ou 400 mcg/ dose de p para inalao apresentao de 60 cpsulas. Dispositivo Aerolizer Novopulmon Novolizer: 200 mcg/dose de p seco para inalao apresentao de 200 doses. Dispositivo Novolizer Doses recomendadas As doses a serem usadas devem sempre levar em considerao os parmetros clnicos de controle da asma, devendo ser reduzidas at o mnimo necessrio para manter o paciente com funo pulmonar normal ou prxima do normal, maior nmero de dias livres de sintomas, melhor desempenho de atividades. Por outro lado, doses progressivamente mais altas de corticosteroides inalatrios no necessariamente implicam melhores respostas clnicas ou funcionais. A posologia vai variar de acordo com o tipo de corticoide empregado e, principalmente, em razo da gravidade da doena O GINA gradua as doses de budesonida da seguinte forma: Budesonida p para inalao: Adultos: doses baixas (200 a 400 mcg/dia), doses moderadas (400 a 800 mcg/dia) e doses altas (> 800 mcg/dia) Crianas: doses baixas (100 a 200 mcg/dia), doses moderadas (200 a 400 mcg/dia) e doses altas (> 400 mcg/dia) Budesonida suspenso para nebulizao: Adultos: doses baixas (500 a 1.000 mcg/dia), doses moderadas (1.000 a 2.000 mcg/dia) e doses altas (> 2.000 mcg/dia) Crianas: doses baixas (250 a 500 mcg/dia), doses moderadas (500 a 1.000 mcg/dia) e doses altas (> 1.000 mcg/dia) As doses usualmente so fracionadas em duas aplicaes dirias, no entanto, em pacientes com doena leve, pode-se utilizar uma vez ao dia a budesonida Obs.: na DPOC, quando indicado o uso de corticoide inalado, doses moderadas/altas devem ser empregadas Comentrios

129

Os efeitos adversos mais frequentes so os locais, e incluem: Candidase oral, que pode ser minimizada se for usado um espaador e se o paciente for orientado a lavar a boca aps o uso da medicao Rouquido, devido miopatia do msculo da laringe, sendo reversvel e no prevenvel com uso de espaador Tosse e irritao da garganta, algumas vezes acompanhadas de broncoespasmo, devido aos propelentes ou detergentes dos aerossis, no ocorrendo com uso de inaladores de p

Budesonida Alguns nomes comerciais: Busonid, Pulmicort, Miflonide, Novopulmon Novolizer

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

130
Ciclesonida Nome comercial: Alvesco Aerossol dosimetrado (spray) com 80 ou 160 mcg/puff Asma leve: 160 mcg uma vez ao dia Asma moderada: 160 a 320 mcg uma vez ao dia Asma grave: 320 a 640 mcg em dose nica diria ou dividida em 2 doses

Pertence a uma nova classe de corticoides inalatrios no halogenados, com ativao em territrio pulmonar No necessrio agitar o frasco antes do uso

Beclosol, Clenil 250: Spray de 50 e 250 mcg/ puff. Dispositivo Aerossol dosimetrado Clenil A: Dipropionato de beclometasona Alguns nomes comerciais: Beclosol, Clenil 250, Clenil A, Clenil pulvinal, Miflasona Soluo para nebulizao 2 ml (400 mcg/ml) Clenil Pulvinal: 100, 200 ou 400 mcg/dose de p para inalao apresentao de 100 doses Dispositivo Pulvinal Miflasona: 200 ou 400 mcg por dose de p para inalao Dispositivo inalador de p seco

As doses a serem usadas devem sempre levar em considerao os parmetros clnicos de controle da asma, devendo ser reduzidas at o mnimo necessrio para manter o paciente com funo pulmonar normal ou prxima do normal, maior nmero de dias livres de sintomas, melhor desempenho de atividades. Por outro lado, doses progressivamente mais altas de corticosteroides inalatrios no necessariamente implicam melhores respostas clnicas ou funcionais. A posologia vai variar de acordo com o tipo de corticoide empregado e principalmente em razo da gravidade da doena As doses de beclometasona podem ser graduadas da seguinte forma: Adultos: doses baixas (< 500 mcg/dia), doses moderadas (500 a 1.000 mcg/dia) e doses altas (> 1.000 mcg/dia) Crianas: doses baixas (100 a 200 mcg/dia), (200 a 400 mcg/dia) e doses altas (> 400 mcg/dia) As doses usualmente so fracionadas em duas aplicaes dirias Obs.: na DPOC, quando indicado o uso de corticoide inalado, doses moderadas/altas devem ser empregadas

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Os efeitos adversos mais frequentes so os locais, e incluem: Candidase oral, que pode ser minimizada se for usado um espaador e se o paciente for orientado a lavar a boca aps o uso da medicao Rouquido, devido miopatia do msculo da laringe, sendo reversvel e no prevenvel com uso de espaador Tosse e irritao da garganta, algumas vezes acompanhadas de broncoespasmo, devido aos propelentes ou detergentes dos aerossis, no ocorrendo com uso de inaladores de p

ANEXOS

Flixotide: 50 ou 250 mcg/ puff. Dispositivo Aerossol dosimetrado Flixotide Diskus: 50 ou 250 mcg por dose inalada. Dispositivo Diskus Fluticaps: 50 ou 250 mcg por dose de p para inalao. Dispositivo inalador de p seco

Fluticasona Alguns nomes comerciais: Flixotide, Flixotide Diskus, Fluticaps

As doses de fluticasona podem ser graduadas da seguinte forma: Adultos: doses baixas (100 a 250 mcg/dia), doses moderadas (250 a 500 mcg/dia) e doses altas (> 500 mcg/dia) Crianas: doses baixas (100 a 200 mcg/dia), doses moderadas (200 a 500 mcg/dia) e doses altas (> 500 mcg/dia) As doses usualmente so fracionadas em duas aplicaes dirias Obs.: na DPOC, quando indicado o uso de corticoide inalado, doses moderadas/altas devem ser empregadas

Rouquido, devido miopatia do msculo da laringe, sendo reversvel e no prevenvel com uso de espaador Tosse e irritao da garganta, algumas vezes acompanhadas de broncoespasmo, devido aos propelentes ou detergentes dos aerossis, no ocorrendo com uso de inaladores de p

Corticoides orais
Substncias Apresentao Suspenso oral 5ml/0,5 mg Gotas cada 1 ml (20 gotas)/0,5 mg Comprimidos de 0,5 e 2 mg Doses recomendadas Comentrios Em relao equivalncia dos corticoides, a dose equivalente para tal sal de 0,75 mg No rotineiramente utilizada no tratamento de doenas pulmonares em adultos. Em crianas pode ser substituda, preferencialmente, por prednisolona

Betametasona Alguns nomes comerciais: Celestone, Betametasona

Asma agudizada em crianas: 0,1 a 0,25 mg/kg/dia, da suspenso oral, divididos em 3 a 4 tomadas, por 7 a 10 dias, com suspenso abrupta

ATENO BSICA

CADERNOS DE

As doses a serem usadas devem sempre levar em considerao os parmetros clnicos de controle da asma, devendo ser reduzidas at o mnimo necessrio para manter o paciente com funo pulmonar normal ou prxima do normal, maior nmero de dias livres de sintomas, melhor desempenho de atividades. Por outro lado, doses progressivamente mais altas de corticosteroides inalatrios no necessariamente implicam melhores respostas clnicas ou funcionais. A posologia vai variar de acordo com o tipo de corticoide empregado e principalmente em razo da gravidade da doena

131
Os efeitos adversos mais frequentes so os locais, e incluem: Candidase oral, que pode ser minimizada se for usado um espaador e se o paciente for orientado a lavar a boca aps o uso da medicao

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

132
Deflazacort Alguns nomes comerciais: Calcort (6 e 30 mg), Deflanil (7,5 e 30 mg), Deflanil gotas (20 mg/ml) Comprimidos 6, 7,5 e 30 mg Soluo gotas (20 mg/ml 1 gota = 1 mg)

Principais situaes clnicas: Asma agudizada: 45 a 90 mg VO por dia por 7 a 10 dias DPOC agudizado: 60 mg VO, uma vez ao dia por 10 a 14 dias, com suspenso abrupta Fibrose pulmonar, sarcoidose, BOOP dependendo do quadro 90 mg/dia 30 a 90 dias, seguido de esquema regressivo

Em relao equivalncia dos corticoides, a dose equivalente para tal sal de 6 mg As doses sugeridas, nas condies agudizadas, so indicadas para os pacientes em condies de alta do Servio de Emergncia, sem necessidade de internao Na DPOC tambm pode ser feito 60 mg/5 a 7 dias; a seguir, 30 mg/5 a 7 dias Em relao equivalncia dos corticoides, a dose equivalente para tal sal de 0,75 mg No rotineiramente utilizada no tratamento de doenas pulmonares em adultos. Em crianas pode ser substituda, preferencialmente, por prednisolona

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Dexametasona Alguns nomes comerciais: Decadron, Dexametasona

Suspenso oral 5 ml/0,5 mg Comprimidos de 0,5, 0,75 e 4 mg Ampolas com 2 mg/ml e frascos com 4 mg/ml

Asma agudizada em crianas 0,3 a 0,5 mg/kg/dia, da suspenso oral, divididos em 3 a 4 tomadas, por 7 a 10 dias, com suspenso abrupta

Principais situaes clnicas: Asma agudizada: 300 a 400 mg/dia de hidrocortisona so suficientes para a maioria dos pacientes hospitalizados. Em casos mais graves, doses de 250 mg de 6/6h podem ser utilizadas, embora no se saiba se h vantagens sobre as doses anteriores Crianas: dose inicial de 4 mg/kg EV, seguida de infuso continua de 1 mg/kg/h, ou na dose de 8 mg/kg a cada 4h, ou ainda 12 mg/ kg, de 6 em 6h DPOC agudizado: 200 a 400 mg/dia

Hidrocortisona Alguns nomes comerciais: Cortisonal, Hemissuccinato de hidrocortisona, Flebocortid, Solucortef Frascos para uso EV com 100 ou 500 mg

Em relao equivalncia dos corticoides, a dose equivalente para tal sal de 20 mg As doses sugeridas so indicadas para os pacientes sem condies de alta do Servio de Emergncia, com necessidade de internao

ANEXOS

Principais situaes clnicas: Asma agudizada: 60 a 80 mg/dia seriam suficientes para pacientes hospitalizados. Em alguns estudos, doses bem superiores (at 125 mg a cada seis horas de metilprednisolona) foram utilizadas nas crises mais graves, acompanhadas de insuficincia respiratria. No se sabe ao certo se h vantagens dessas doses elevadas em relao s habituais Crianas: 2 mg/kg a cada 4 a 6h DPOC agudizado: dose de 0,5 a 1 mg/kg por dia Hemorragia alveolar, pneumonia eosinoflica, pneumonia intersticial aguda pulsoterapia 250 a 500 mg a cada 6 ou 8h, por 72h, seguindo-se de corticoide oral Principais situaes clnicas: Asma agudizada: Prednisolona Alguns nomes comerciais: Prednisolona (1 ml/1 mg), Prelone (1 ml/3 mg), Prelone comp. 5 e 20 mg, Predsim suspenso (1 ml/3 mg), Predsim comp. 5 e 20 mg Suspenso oral em duas formulaes, uma com 1 ml/1 mg, e outra com 1 ml/3 mg Comprimidos de 5 e 20 mg Adultos: 30 a 60 mg VO por dia por 7 a 10 dias, com suspenso abrupta Crianas: 1 a 2 mg/kg como dose inicial e a seguir 0,5 a 1 mg/kg a cada 12/2 4h por 7 a 10 dias, com suspenso abrupta DPOC agudizado: 40 mg VO uma vez ao dia por 10 a 14 dias, com suspenso abrupta Fibrose pulmonar, sarcoidose, BOOP dependendo do quadro 60 mg/dia 30 a 90 dias, seguido de esquema regressivo Em relao equivalncia dos corticoides, a dose equivalente para tal sal de 5 mg

133

Metilprednisolona Alguns nomes comerciais: Solu-Medrol, Solupren, Metilprednisolona

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Frasco-ampola com p liofilizado contendo 40 mg, 125 mg, 500 mg ou 1 g de metilprednisolona

Em relao equivalncia dos corticoides, a dose equivalente para tal sal de 4 mg As doses sugeridas, nas condies agudizadas, so indicadas para os pacientes sem condies de alta do Servio de Emergncia, com necessidade de internao

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

134

Principais situaes clnicas: Asma agudizada: 30 a 60 mg VO por dia por 7 a 10 dias, com suspenso abrupta Prednisona Alguns nomes comerciais: Meticortem, Prednisona Comprimidos 5 e 20 mg Crianas: 1 a 2 mg/kg como dose inicial e a seguir 0,5 a 1 mg/kg a cada 12/2 4h por 7 a 10 dias, com suspenso abrupta DPOC agudizado: 40 mg VO uma vez ao dia por 10 a 14 dias com suspenso abrupta Fibrose pulmonar, sarcoidose, BOOP dependendo do quadro 60 mg/dia 30 a 90 dias, seguido de esquema regressivo

Em relao equivalncia dos corticoides, a dose equivalente para tal sal de 5 mg As doses sugeridas, nas condies agudizadas, so indicadas para os pacientes em condies de alta do Servio de Emergncia, sem necessidade de internao. Na DPOC tambm pode ser feito 40 mg/5 a 7 dias; a seguir, 20 mg/5 a 7 dias. No existe em forma de suspenso para uso por crianas, devendo ser substituda por prednisolona

ATENO BSICA

CADERNOS DE

ANEXOS

ANEXO D
FLUXOGRAMAS Fluxograma. Manejo da asma.
CLASSIFICAO INICIAL DA ASMA

135

intermitente

persistente leve

persistente moderada

persistente grave

ABORDAGEM EDUCATIVA CONTROLE AMBIENTAL TRATAMENTO FARMACOLGICO

Reduzir ETAPA

AVALIAR

SIM REAVALIAR

CONTROLE? NO

AVALIAR: adeso dose uso correto dispositivo


CORRETOS PARCIALMENTE CONTROLE? CRISE

aumentar ETAPA

TRATAMENTO DA CRISE

Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma 2007 ,

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

136

Fluxograma. Tratamento da asma em etapas.


reduzir
NVEL DE CONTROLE TRATAMENTO

CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO NO CONTROLADO EXACERBAO

Manter e encontrar menor degrau com controle Considerar subir um degrau Subir at controle Tratar como crise aguda

aumentar

ATENO BSICA

CADERNOS DE

REDUZIR

ETAPAS DO TRATAMENTO

AUMENTAR

Atividades educativas + controle ambiental 2 curta durao S/N SELECIONE UM CI baixa dose 2 curta durao S/N antileucotrienos 2 curta durao S/N SELECIONE UM CI baixa dose + 2 longa durao Dose mdia / alta de CI Baixa dose de CI + teofilina 2 curta durao S/N + UM OU MAIS CI mdia/alta dose + 2 longa durao Teofilina liberao lenta antileucotrieno 2 curta durao S/N ADICIONE Corticide VO

ETAPA 1
Asma intermitente
CI=Corticide Inalatrio

Asma persistente leve

ETAPA 2

ETAPA 3
Terapia adicional

ETAPA 4
Mau controle persistente

ETAPA 5
Uso freqente corticide oral

Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma 2007 e , British guideline on the management of asthma 2008. ,

ANEXOS

Fluxograma. Tratamento da crise de asma em unidade de sade ou domiclio.


CRISE LEVE/ MODERADA CRISE GRAVE RISCO DE VIDA

137

- Nebulizao com O 2 (2L/min) em mscara se satO2<90% (<95% em cas).

SAMU 192

ATENDIMENTO HOSPITALAR

reavaliar em 1 hora

boa resposta
em crise leve

em crise moderada
a

boa resposta

Resposta parcial
em crise moderada

ALTA

- 2 spray ou nebulizao a cada 1 hora - Manter O 2 - 1a dose corticide oral (4060mg prednisona adultos ; 12mg/kg cas)

- 1 dose corticide sistmico - manter 2 curta cada 20 min por 1 hora - manter O 2

- 2 spray ou nebulizao (2-5 jatos a cada 4hs por 48hs) - corticide inalatrio deve ser mantido, se j estiver em uso.

reavaliar em 1-2 horas

reavaliar em 1-4 horas

Boa resposta

Resposta parcial

Boa resposta

Sem resposta

ALTA

Considerar INTERNAO

ALTA

ATENDIMENTO HOSPITALAR

Referenciar para a Ateno Bsica

- 2 spray ou nebulizao 3x/d por 5 dias - Corticide oral por 5-7 dias - Corticide inalatrio mantido se estiver usando em dose plena . - Orientar paciente .

Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma, 2007 e Protocolo Clnico de Asma do Programa Respira Londrina

ATENO BSICA

CADERNOS DE

- 2 curta-durao 4-8 jatos cada 20min (ate 3x) (com espaador ) ou Nebulizao mscara facial - fenoterol (berotec ) 1gta/3kg/dose (max 10gts) cada 20min (at 3x). - pode associar c / ipratrpio (atrovent ) 10 a 20 gtas/dose.

- 2 agonista + ipratrpio - Nebulizao com O 2 (6L/min) - 1a dose corticide sistmico (VO ou EV) hidrocortisona EV : adulto 200mg 6/6hs criana 4mg/kg 6/6hs metilprednisolona : adulto 100mg 6/6hs criana 1 a 1,5mg/kg 6/6hs - monitorar PEF , pulso, satO2

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

138

Fluxograma. Tratamento da crise de asma em sala de emergncia.


) Histria, Exame fsico (ausculta, use de Musculatura acessria FC, FR, PFE ou VEF1 , satO 2, Gasometria arterial se muito grave , Oxignio: manter saturao 90% (95% cas) 2 curta-durao Inalatrio 3x, cada 20 min. Corticide sistmico se no resposta ou se pcte usa corticoide VO ou Se o episdio grave , . Sedao contra-indicada !!

Manejo inicial

Tratamento inicial

Reavaliar aps 1 hora

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Crise moderada :
PFE 60-80% do previsto Uso musculatura acessria

Crise grave : PFE <60% do previsto hx de asma quase fatal sintomas em repouso , retrao torcica sem melhora aps tto inicial tratamento - O2 - 2 curta-durao e atrovent - corticide sistmico * continuar tto por 1-3 horas

tratamento - O2 - 2 curta-durao e atrovent cada60 min - corticide oral * continuar tto por 1-3 horas

Reavaliar aps 1 hora

Boa Resposta

Resposta parcial
fatores de risco para asma exame fisico: sinais

Resposta pobre
fatores de risco para asma exame fisico: confuso,

resposta mantida por 60min exame fisico nl: sem dispnia PFE >70% satO2 > 90% (>95% em cas)

fatal

fatal

moderados gravidade PFE <60% satO2 no melhora Admitir sala observao - O2 - 2 curta-durao e atrovent - corticide sistmico - monitorar PEF , pulso, satO2

sintomas graves PFE <30% PCO2 > 45mmHg PO2 < 60mmHg

Admitir UTI / internar - O2 - 2 curta-durao e atrovent - corticide IV - 2-agonista IV - teofilina IV - possvel intubao

Melhora: critrios p / alta


PFE >60% previsto mantm com drogas VO /

Reavaliar em intervalos

inalatria

Tto domiciliar - Continuar 2 -agonista - corticide VO (maioria ) - anticolinergico associado (considerar ) - orientaes ao pcte

admitir em UTI

Resposta pobre (ver acima)

Resposta parcial em 6-12hs (ver acima ) admitir em UTI

melhora
Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma 2007 ,

ANEXOS

Fluxograma. Diagnstico da DPOC.


Definio de DPOC DPOC caracterizada por obstruo ao fluxo areo . A obstruo geralmente progressiva , no totalmente reversvel, e no muda o padro durante muitos meses . predominantemente causada pelo tabagismo .

139

Epidemiologia: - acima de 40 anos - tabagistas ou ex -tabagistas - poeira ocupacional - fumaa de lenha

Sintomas:

ESPIROMETRIA (pr e ps BD)

Obstruo ao fluxo se: VEF1<80% do previsto E VEF1/CVF<0,7 Reversibilidade geralmente no to necessria

SIM

DVIDA DIAGNSTICA

NO

Se persistir a duvida diagnstica , considerar : ASMA - resposta significativa aos BD. - histria familiar - variabilidade acentuada nos sinais e sintomas - boa resposta ao corticide inalatrio . DPOC no clinicamente evidente se VEF 1 e VEF1/CVF retornar ao normal com tratamento medicamentoso .

Outros exames:

Rx Trax Oximetria/gasometria

SIM

DVIDA DIAGNSTICA

NO

TRATAMENTO EMPRICO

INICIAR TRATAMENTO

Reavaliar
Adaptado de Thorax 2004;59(Suppl I):1-232

ATENO BSICA

CADERNOS DE

- falta de ar - tosse crnica - expectorao regular - bronquites freqentes no inverno - sibilncia

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

140

Fluxograma. Manejo de exacerbao da DPOC.


Exacerbaes de DPOC podem estar associadas com : Piora da dispnia Purulncia no escarro Aumento no volume ou mudana na colorao do escarro Aumento na tosse

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Tratamento inicial: Aumentar freqncia do BD (considerar nebulizador com O) 2 ). Antibitico via oralse escarro purulento (e outros sinais de infeco Prednisona 30-40mg/d por 7-14 dias (para todos pacientes com significativo aumento na falta de ar eaqueles admitidos em hospital exceto , se houver contra-indicao).

Onde manejar?

HOSPITAL Solicitar: Rx de trax Gasometria arterial ECG Hemograma completo uria, eletrlitos , Nvel de teofilina (se necessrio) Microscopia e cultura do escarro

Onde manejar paciente? CASA HOSPITAL FATOR


Apto a cooperar em casa Falta de ar Estado geral Nvel de atividade Cianose Piora no edema perifrico Nvel de conscincia J em Oxigenioterapia Confuso mental aguda Instalao rpida Comorbidade severa (cardaca e DMinsulinodependente) Sat O2 <90% Rx trax alterado pH arterial PaO2 arterial SIM MODERADA BEG BOM NO NO NORMAL NO NO NO NO NO NO 7,35 7 kPa NO SEVERA MEG POBRE / ACAMADO SIM SIM DIMINUDO SIM SIM SIM SIM SIM SIM <7,35 <7 kPa

DOMICILIAR Solicitar: Cultura do escarro se necessria . Oximetria de pulso se exacerbao severa.

Manejo adicional : O2 (manter satO2 >90%) Considerar ventilao no invasiva (mscara, catter) Considerar intubao Considerar teofilina ou corticide parenteral se pobre resposta aos BD

Considerar Homecare (internamento domiciliar)

Antes da alta: Otimizar tratamento Equipe multidisciplinar

Otimizar tratamento Equipe multidisciplinar

Adaptado de Thorax 2004;59(Suppl I):1-232

ANEXOS

Fluxograma. Oxigenoterapia domiciliar.


DPOC grave VEF1 <30%

141

SOLICITAR Hemograma Gasometria arterial

PaO2 55mmHg OU Sat O2 88%

PaO 2 entre 55 a 59mmHg E cor pulmonale ou policitemia


Policitemia: HEMATCRITO >55 cor pulmonale ECG evidenciando hipertenso pulmonar Sinais de insuf Card Dir

Oxigenoterapia prolongada domiciliar >15 horas por dia

Otimizao teraputica mxima Reabilitao Pulmonar

Titular a menor quantidade de O2 para manter SaO2 >90% em repouso

Aumentar pelo menos 1L/min durante o sono

Reavaliar 1-2 meses aps

Aumento importante na intensidade dos sintomas , como dispnia em repouso . Cianose e edema perifrico . Falha no tratamento clnico inicial para exacerbao . Co-morbidades graves (cardiopatia , DM dependente de insulina , insuficincia renal ou heptica ). Exacerbaes freqentes (>4 em 12 meses). Arritmias cardacas .Idade acima de 65 anos . Suporte domiciliar inadequado .Incerteza no diagnstico .

ATENO BSICA

CADERNOS DE

DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

142

Fluxograma. Manejo de DPOC estvel.


Paciente com DPOC Reduzir fatores de risco ; monitorar doena ; manejar DPOC estvel e exacerbaes . Equipe multiprofissional

TABAGISMO
Orientar parar fumar a cada consulta. Combinar farmacoterapia com outros programas Grupo de tabagismo

FALTA DE AR E LIMITAO EXERCCIO


1. BD de curta durao (2 ou anticolinrgico) 2. combinar 2 curta durao com curta durao anticolinrgico 3. B2 longa durao ou anticolinrgico longa durao 4. B2 longa durao + corticide inalatrio. Suspender se no benefcio aps 4 semanas. 5. Adicionar teofilina Oferecer reabilitao pulmonar a qualquer paciente que se consideram debilitados. Considerar cirurgia: bulectomia, transplante.

EXACERBAES FREQENTES
Oferecer vacinao influenza anual. Oferecer antipneumococica anual. Orientar autocuidado Otimizar terapia BD com 1 ou mais BD de longa ao (2 ou anticolinrgico)

INSUFICINCIA RESPIRATRIA
Avaliar O2 apropriado: - ambulatorial - curto perodo de tempo

COR PULMONALE
Avaliar necessidade de O2. Usar diurticos.

IMC ALTERADO
Encaminhar orientaes dietticas. Suplementos nutricionais se IMC baixo.

TOSSE CRNICA PRODUTIVA


Considerar terapia mucoltica. Continuar se melhora. Fisioterapia respiratria.

ANSIEDADE E DEPRESSO
Estar seguro do diagnstico. Grupos teraputicos. Considerar farmacoterapia.

ATENO BSICA

CADERNOS DE

Avaliar necessidade de oxigenoterapia domiciliar.

Adicionar corticide inalatrio se VEF1<50% e 2 ou mais exacerbaes em 1 ano (geralmente BD longa durao)

Cuidados Paliativos : Opiides podem ser utilizados para falta de ar se no houver resposta aos demais medicamentos. Usar benzodiazepnicos, antidepressivos tricclicos , tranqilizantes e O2 quando apropriado. Envolver equipe multidisciplinar .
Adaptado de Thorax 2004 ;59(Suppl I ):1-232

Fluxograma. Tratamento medicamentoso da DPOC estvel de acordo com a dispneia.


Classificar a dispnia e limitao para a atividade fsica (escala de dispnia do MRC )

Dispnia escore 2

Dispnia escore 3 e VEF150% ps BD

Dispnia escore 4 ou escore 3 e VEF1<50% (DPOC grave)

BD de curta durao se necessrio (2 Agonista ou anticolinrgico )


persistncia dos sintomas

Iniciar BD de longa durao ( 2 Agonista ou anticolinrgico)


persistncia dos sintomas

Iniciar BD de longa durao (2 Agonista ou anticolinrgico)


persistncia dos sintomas

Associar frmacos curta durao


(2 Agonista e anticolinrgico ) necessidade de uso crnico

Associar BD de longa durao e corticide inalatrio


sem melhora em 4 semanas

Associar BD de longa durao e corticide inalatrio


sem melhora em 4 semanas

Iniciar BD de longa durao (2 Agonista ou anticolinrgico )

Adicionar teofilina e suspender corticide inalatrio

Adicionar teofilina e suspender corticide inalatrio


persistncia dos sintomas

Iniciar reabilitao pulmonar Considerar cirurgia

Adaptado de Thorax 2004 ;59(Suppl I ):1-232 e Protocolo de DPOC de SP .

Escala
1 2 3 4 5

Tem falta de ar ao realizar exerccio intenso.

ESCALA DE DISPNIA DO MRC* Caractersticas

Tem falta de ar quando apressa o passo, ou quando sobe escadas ou ladeiras. Precisa parar algumas vezes quando anda no prprio passo, ou anda mais devagar que pessoas da mesma idade. Precisa parar muitas vezes devido falta de ar quando anda cerca de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano. Sente tanta falta de ar que no sai de casa, ou precisa de ajuda para se vestir.

*MRC: Medical Research Council

PGINAS PARA DESTACAR

ASMA Fluxograma 4.1. Manejo da asma.


CLASSIFICAO INICIAL DA ASMA

intermitente

persistente leve

persistente moderada

persistente grave

ABORDAGEM EDUCATIVA CONTROLE AMBIENTAL TRATAMENTO FARMACOGICO

Reduzir ETAPA

AVALIAR

SIM REAVALIAR

CONTROLE? NO

AVALIAR: adeso dose uso correto dispositivo


CORRETOS PARCIALMENTE CONTROLE? CRISE

aumentar ETAPA

TRATAMENTO DA CRISE

Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma 2008 ,

ASMA Quadro 4.2. Classificao da gr


Sintomas Classificao Dia < 1 x/semana atividades normais exacerbaes breves > 1x/semana, mas no todo dia. crises podem afetar atividades e sono dirios crises podem afetar as atividades contnuos, dirios crises frequentes atividades limitadas Noite 2 curta durao para alvio PFE ou VEF1 (% previsto) Variao PFE ou VEF1 (% previsto)

Intermitente

< 2x/ms

1x/semana

80%

< 20%

Persistente leve

> 2x/ms e < que 1x/ semana > 1x/ semana

2x/semana

80%

< 20 a 30%

Persistente moderada Persistente grave

diariamente

60-80%

> 30%

frequentes

diariamente

60%

> 30%

Modificado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention GINA, 2008 e IV Consenso Brasileiro em Asma 2006.

Quadro 4.3. Nveis de controle da asma.


Caracterstica Sintomas diurnos Limitao das atividades Sintomas noturnos/ despertar Uso de medicao de alvio Funo pulmonar (PFE ou VEF1) Exacerbaes Controlada (todos os seguintes) nenhum a 2x/semana Nenhuma Nenhum 2x/semana Normal Nenhuma Parcialmente controlada (qualquer medida presente em qualquer semana) > 2x/semana qualquer qualquer > 2x/semana < 80% predito (ou do valor para o paciente) 1x/ano 1x/semana 3 ou mais achados da asma parcialmente controlada em 1 semana No controlada

Modificado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention GINA, 2008.

ASMA Fluxograma 4.2. Tratamento da asma em etapas.


reduzir
NVEL DE CONTROLE TRATAMENTO

CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO NO CONTROLADO EXACERBAO

Manter e encontrar menor degrau com controle Considerar subir um degrau Subir at controle Tratar como crise aguda

aumentar

REDUZIR

ETAPAS DO TRATAMENTO

AUMENTAR

Atividades educativas + controle ambiental 2 curta durao S/N SELECIONE UM CI baixa dose 2 curta durao S/N antileucotrienos 2 curta durao S/N SELECIONE UM Dose mdia / alta de CI CI baixa dose + 2 longa durao Baixa dose de CI + teofilina 2 curta durao S/N + UM OU MAIS CI mdia/alta dose + 2 longa durao Teofilina liberao lenta antileucotrieno 2 curta durao S/N ADICIONE Corticide VO

ETAPA 1
Asma intermitente
CI=Corticide Inalatrio

Asma persistente leve

ETAPA 2

ETAPA 3
Terapia adicional

ETAPA 4
Mau controle persistente

ETAPA 5
Uso freqente corticide oral

Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma 2008 e , British guideline on the management of asthma 2008. ,

ASMA Etapas do tratamento


Etapa 1 (medicamento de alvio): Para a maioria dos pacientes na etapa 1, um 2 inalatrio de curta-durao eficaz para alvio dos sintomas I . Anticolinrgicos, 2 orais de curta-durao e teofilina so frmacos alternativos mas devem ser evitados por maiores efeitos colaterais e menor controle das crises I . Anticolinrgico inalatrio (brometo de ipratrpio) deve ser associado apenas nas exacerbaes graves, ou na refratariedade ao broncodilatador 2 (no recomendado uso prolongado) com o objetivo de potencializar a ao do 2 inalatrio de curta-durao. Etapa 2 (medicamento de alvio + medicamento nico para controle): corticoide inalatrio (CI) em doses baixas (ou seja, at 400 ou 500 mcg de beclometasona ou dose equivalente de outro CI) a droga de escolha para o controle dos sintomas I . Os antileucotrienos so considerados alternativas nesta etapa I e as cromonas tiveram seu uso praticamente abandonado. Etapa 3 (medicamento de alvio + 1 ou 2 medicamentos de controle): recomenda-se combinar um CI de baixa dosagem com 2-agonista de longa durao. Deve-se aguardar pelo menos 3 meses antes da mudana desse esquema teraputico I . Para crianas menores de 5 anos esta combinao ainda no foi bem estudada e por isso, aumentar a dose do CI para at 750 mcg de beclometasona ou dose equivalente de outro CI. Etapa 4 (medicamento de alvio + 2 ou mais medicamento de controle): o tratamento de primeira linha consiste na associao de um CI em mdia ou alta dosagem com 2 de curta durao. A adio de antileucotrienos pode acrescentar benefcio no controle dos sintomas I , porm com menor eficcia do que a adio dos 2-agonistas de longa durao I . Etapa 5 (medicamento de alvio + 2 ou mais medicamento de controle + corticoide oral): nos casos de asma persistente grave no controlada com doses mximas de CI associado a 2-agonista de longa durao, necessria a adio de corticoide via oral. Devido maior possibilidade de ocorrncia de efeitos colaterais (tais como hipertenso, hiperglicemia, catarata, entre outros), essas alteraes devem ser regularmente avaliadas.

ASMA Fluxograma. Tratamento da crise de asma em unidade de sade ou domiclio.


CRISE LEVE/ MODERADA CRISE GRAVE RISCO DE VIDA

- 2 curta-ao 4-8 jatos cada 20 min (at 3x) (com espaador ) ou Nebulizao com mscara facial - salbutamol ou fenoterol (berotec ) 1gta/3kg/dose (5 a 20gts) cada 20min (at 3x). - pode associar com ipratrpio (atrovent ) 20 a 40 gtas /dose (cada 4hs). - nebulizao com O 2 (6L/min) em mscara se satO 2<90% (<95% em cas).

- 2 agonista + ipratrpio - Nebulizao com O 2 (6L/min) - considerar intubao - 1a dose corticide sistmico (VO ou EV) hidrocortisona (solu-cortef ) EV: adulto 300mg x1. criana 4mg/kg x1 metilprednisolona (solu-medrol)EV: ataque : (2mg/kg)125mg. - monitorar PEF , pulso, satO2 - considerar terbutalina (1mg/ml) 0,25mg SC - considerar adrenalina 1:1000 (1mg/ml) 0,2-0,5mg IM

SAMU 192

ATENDIMENTO HOSPITALAR

reavaliar em 1 hora

boa resposta
em crise leve

em crise moderada
a

boa resposta

Resposta parcial
em crise moderada

ALTA

- 2 spray ou nebulizao a cada 1 hora - Manter O 2 - 1a dose corticide oral (4060mg prednisona adultos ; 12mg/kg cas)

- 1 dose corticide VO - manter 2 curta cada 20 min por 1 hora - manter O 2

- 2 spray ou nebulizao (2-4 jatos a cada 4hs por 48hs) - corticide inalatrio deve ser mantido, se j estiver em uso.

reavaliar em 1-2 horas

reavaliar em 1-4 horas

Boa resposta

Resposta parcial

Boa resposta

Sem resposta

ALTA

Considerar INTERNAO

ALTA

ATENDIMENTO HOSPITALAR

Referenciar para a Ateno Bsica

- 2 spray ou nebulizao 3x/d por 5 dias - Corticide oral por 5-7 dias - Corticide inalatrio mantido se estiver usando em dose plena . - Orientar paciente .

Adaptado da reviso do Global Initiative for Asthma , 2008 e Protocolo Clnico de Asma do Programa Respira Londrina

ASMA Quadro 4.7. Classificao da intensidade da exacerbao da asma.


Achado DISPNEIA FALA ESTADO MENTAL FR* Leve Caminhando. Pode deitar. sentenas Normal normal Moderada Conversando Prefere sentar frases Agitado Aumentada Grave Em repouso cas param amamentao palavras agitado aumentada Confuso >30 Muito grave

FR: at 2 meses <60/min; 2 12 meses < 50/min; 1 5 anos < 40/min; 6 8 anos < 30/min; > 8 anos = adulto MUSCULATURA ACESSRIA Geralmente no Moderada, geralmente fim expirao <100 Retrao intercostal leve ou ausente Alta, localizada ou difusa. MV presente 100-120 Retraes subcostais e/ou esternocleidomastideas acentuadas Geralmente alta. Localizados ou difusos >120 Retraes acentuadas ou em declnio (exausto) Ausncia de MV e de sibilos >120

SIBILNCIA PULSO/min

FC: 2-12meses <160/min; 1-2 anos<120/min; 2-8 anos <110/min PFE aps 2 Saturao O2 PaO2 PaCO2 >80% >95% normal <45mmHg 60-80% 91-95% >60mmHg <45mmHg <60% <90% <60mmHg >45mmHg

FONTE: Global Initiative for Asthma, 2008 e IV Consenso Brasileiro de Asma, 2006.

Doses de medicamentos em crise de asma


Broncodilatadores : para exacerbaes leves a moderadas : 2-curta-durao = Ataque: 4 a 8 jatos a cada 20 minutos na primeira hora . Manuteno : 2 a 4 jatos cada 3-4hs (leve); 6 a 10 jatos cada 1-2hs (moderada ). ** nenhuma medicao extra necessria se produzir resposta completa (PFE > 80% previsto) e a resposta clnica perdurar por 3-4hs. Corticides Sistmicos : VO Oral = 1 a 2 mg/Kg/d de prednisona (mx. 60mg)

Nebulizao (na exacerbao de asma ): Salbutamol ou Fenoterol (berotec ) - 2-curta-durao Apresentao : fcos 5mg/ml ou 0,5% (1gta = 0,25mg; 20gtas = 5mg) Ataque: adulto : 1,25 a 5 mg (5 a 20 gotas ) em 3 a 5ml sol. fisiolgica cada 20min x 3 vezes criana 6-14a: 1gta/3kg = 5 a 10 gotas. Manuteno : cada 1-2 horas em observao no servio de urgncia . Cada 4-8 horas por 5 dias para casa ou internado . * adaptar a dose para cada paciente dependendo comorbidades . No usar gua destilada . ** dar preferncia ao salbutamol (soluo p/ inalao ) que mais seguro que o fenoterol . Brometo de Ipratrpio (atrovent ) - anticolinrgico Apresentao : fcos 2,5ml a 0,25mg/ml ou 0,025% (20gtas = 0,25mg) Ataque: 0,25 a 0,5 mg (20 a 40 gotas ) em 3 a 5ml sol. fisiolgica cada 6 horas * adaptar a dose para cada paciente dependendo comorbidades . No usar gua destilada . ** para aerossis (bombinha ) cada jato contm 20 g fazer 6 jatos cada 20min s/n at 3hs.

DPOC Fluxograma. Diagnstico da DPOC.


Definio de DPOC DPOC caracterizada por obstruo ao fluxo areo . A obstruo geralmente progressiva , no totalmente reversvel, e no muda o padro durante muitos meses . predominantemente causada pelo tabagismo .

Epidemiologia: - acima de 40 anos - tabagistas ou ex -tabagistas - poeira ocupacional - fumaa de lenha

Sintomas: - falta de ar - tosse crnica - expectorao regular - bronquites freqentes no inverno - sibilncia

ESPIROMETRIA (pr e ps -BD)

Obstruo ao fluxo se: VEF1<80% do previsto E VEF1/CVF<0,7 Obstruo geralmente no reversvel

SIM

DVIDA DIAGNSTICA

NO

Se persistir a duvida diagnstica , considerar : ASMA - resposta significativa aos BD - histria familiar - variabilidade acentuada nos sinais e sintomas - boa resposta ao corticide inalatrio DPOC no clinicamente evidente se VEF 1 e VEF1/CVF retornar ao normal com tratamento medicamentoso .

Outros exames:

Rx de Trax Oximetria/gasometria

SIM

DVIDA DIAGNSTICA

NO

TRATAMENTO EMPRICO

INICIAR TRATAMENTO

Reavaliar
Adaptado de Thorax 2004;59(Suppl I):1-232

DPOC
Quadro 5.4. Classificao da DPOC conforme a gravidade, segundo a GOLD*. Estdio 1 Estdio 2 DPOC leve DPOC moderada VEF1/CVF<0,70 e VEF180% do previsto. Tosse crnica e expectorao. VEF1/CVF<0,70 e 50%VEF1<80% do previsto. Piora dos sintomas. Falta de ar tipicamente aos esforos. VEF1/CVF<0,70 e 30%VEF1<50% do previsto. Piora dos sintomas. Exacerbaes frequentes com impacto na qualidade de vida. VEF1/CVF<0,70 e VEF1<30% do previsto. Insuficincia respiratria**. Cor pulmonale***.

Estdio 3

DPOC grave

Estdio 4

DPOC muito grave

* Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ** Insuficincia respiratria: PaO2 < 60mmHg com ou sem PaCO2 > 50mmHg (ao nvel do mar). *** Cor pulmonale uma manifestao decorrente de insuficincia cardaca direita e pode apresentar sinais clnicos de aumento de presso venosa jugular e edema pr-tibial.

DPOC Fluxograma. Tratamento medicamentoso da DPOC estvel de acordo com a dispneia.


Classificar a dispnia e limitao para a atividade fsica (escala de dispnia do MRC )

Dispnia escore 2

Dispnia escore 3 e VEF150% ps BD

Dispnia escore 4 ou escore 3 e VEF1<50% (DPOC grave)

BD de curta durao se necessrio (2 Agonista ou anticolinrgico )


persistncia dos sintomas

Iniciar BD de longa durao ( 2 Agonista ou anticolinrgico)


persistncia dos sintomas

Iniciar BD de longa durao (2 Agonista ou anticolinrgico)


persistncia dos sintomas

Associar frmacos curta durao


(2 Agonista e anticolinrgico ) necessidade de uso crnico

Associar BD de longa durao e corticide inalatrio


sem melhora em 4 semanas

Associar BD de longa durao e corticide inalatrio


sem melhora em 4 semanas

Iniciar BD de longa durao (2 Agonista ou anticolinrgico )

Adicionar teofilina e suspender corticide inalatrio

Adicionar teofilina e suspender corticide inalatrio


persistncia dos sintomas

Iniciar reabilitao pulmonar Considerar cirurgia

Adaptado de Thorax 2004 ;59(Suppl I ):1-232 e Protocolo de DPOC de SP .

Escala
1 2 3 4 5

Tem falta de ar ao realizar exerccio intenso.

ESCALA DE DISPNIA DO MRC* Caractersticas

Tem falta de ar quando apressa o passo, ou quando sobe escadas ou ladeiras. Precisa parar algumas vezes quando anda no prprio passo, ou anda mais devagar que pessoas da mesma idade. Precisa parar muitas vezes devido falta de ar quando anda cerca de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano. Sente tanta falta de ar que no sai de casa, ou precisa de ajuda para se vestir.

*MRC: Medical Research Council

Quadro 5.6. Tratamento da DPOC.


Sem DPOC
Atividades educativas Parar de fumar Atividade fsica Evitar poluentes Oferecer vacinao antiinfluenza (> 60 anos) Oferecer antipneumoccica (>60 anos)

I
LEVE
VEF1/CVF<0,7 VEF180% previsto

II
MODERADA
VEF1/CVF<0,7 50%VEF1<80% previsto

GRAVE
VEF1/CVF<0,7 30%VEF1<50% previsto

III

IV
MUITO GRAVE
VEF1/CVF<0,7 VEF1<30% previsto

reduo dos fatores de risco adicionar 2 curta-ao

adicionar 2 longa -durao ou anticolinrgico reabilitao adicionar corticide inalatriose exacerbaes repetidas (1 a 2 no ultimo ano aps uso via oral de corticide ou antibitico ) adicionar O 2 considerar cirurgia

Adaptado de GOLD, 2007 e Thorax 2004;59(Suppl I):1-232.

DPOC Quadro 5.8. Drogas utilizadas em DPOC.


Droga 2-AGONISTAS 2 curta-ao 100 g 200 g 5mg/ml (1gta = 0,25mg; 20gtas = 5mg) 5mg/ml (0,5%) 2,5 mg (cp.) 5mg/10ml (xarope adulto) 2,5mg/10ml (xarope peditrico) 2mg/5ml (xarope) 2mg (cp.); 4mg (cp.) 0,5mg/ml (amp de 1ml) 2,5mg (cp.); 5 mg (cp liberao lenta) 0,3mg/ml (xarope) 0,5mg/ml (amp de 1ml) Inalador Soluo p/ nebulizao Apresentao Durao de ao

Fenoterol

4-6h

Salbutamol

100 g

4-6h

Terbutalina

400 g 500 g

10mg/ml

4-6h

2 longa-durao Formoterol Salmeterol 6 g 12 g 4,5 12 g 12h 12h

ANTICOLINRGICOS curta-ao Brometo de ipratrpio Longa-durao Brometo de Tiotrpio METILXANTINAS 100mg (cp.); 200mg (cp.) 24mg/ml (amp 10ml = 240mg) 100 mg; 200 mg e 300 mg (cp) 100mg/10ml (xarope) 300mg (cp.) e 600mg (cp.) 18 g 24h 0,25mg/ml (0,025%) 0,5 mg/ml (2ml)

Spray 20 g

6-8h

Aminofilina

6h

Teofilina Bamifilina

12h 12h

CORTICOIDE INALATRIO 50 g spray 100 g (p) 200 g (p) 250 g spray 400 g (p)

Beclometasona

0,4 mg/ml

Budesonida

50 g (p) 100 g (p) 200 g (p) 400 g (p)

0,2 mg/ml 0,25 mg/ml 0,5 mg/ml

Fluticasona

50 g spray/p 250 g spray/p 100 g 80 g e 160 g 40 mg/ml

Triamcinolona Ciclosenida

CORTICOIDE SISTMICO Betametasona 0,5mg/5ml (susp oral) 0,5mg/ml (gotas) 0,5mg (cp.); 2mg (cp.) 20mg/ml (gotas) [1gta=1mg] 6mg (cp.); 7,5mg (cp.); 30mg (cp.) 0,5mg/5ml (gotas) 0,5mg (cp.); 0,75mg (cp.); 4mg (cp.) 2mg/ml (amp); 4mg/ml (amp) 100mg (amp); 500mg (fco amp) [somente uso EV] 1mg/ml (susp oral) 3mg/ml (susp oral) 5mg (cp.); 20mg (cp.) 40mg (amp); 125mg (amp); 500mg (amp); 1g (amp) Depo: 80mg/2ml (amp 2ml) 5mg (cp.); 20mg (cp.)

Deflazacort

Dexametasona

Hidrocortisona

Prednisolona

Metilprednisolona

Prednisona

Paciente com DPOC Reduzir fatores de risco ; monitorar doena ; manejar DPOC estvel e exacerbaes . Equipe multiprofissional

TABAGISMO
Oferecer vacinao influenza anual. Oferecer antipneumococica a cada 5 a 10 anos. Orientar autocuidado Otimizar terapia BD com 1 ou mais BD de longa ao (2 ou anticolinrgico) Avaliar necessidade de oxigenoterapia domiciliar. Avaliar O2 apropriado: - ambulatorial - curto perodo de tempo Avaliar necessidade de O2. Usar diurticos. Encaminhar orientaes dietticas. Suplementos nutricionais se IMC baixo.

FALTA DE AR E LIMITAO EXERCCIO EXACERBAES FREQENTES COR PULMONALE IMC ALTERADO INSUFICINCIA RESPIRATRIA

TOSSE CRNICA PRODUTIVA


Continuar se melhora. Fisioterapia respiratria.

ANSIEDADE E DEPRESSO
Estar seguro do diagnstico. Grupos teraputicos. Considerar farmacoterapia.

Fluxograma. Manejo de DPOC estvel.

Orientar para deixar de fumar a cada consulta. Combinar farmacoterapia com outros programas Grupo de tabagismo

1. BD de curta durao (2 ou anticolinrgico) 2. combinar 2 curta durao com curta durao anticolinrgico

3. B2 longa durao ou anticolinrgico longa durao

4. B2 longa durao + corticide inalatrio. Suspender se no benefcio aps 4 semanas. Adicionar corticide inalatrio se VEF1<50% e 2 ou mais exacerbaes em 1 ano (geralmente ao BD longa durao)

5. Adicionar metilxantina

Oferecer reabilitao pulmonar a qualquer paciente que se consideram debilitados. Considerar cirurgia: bulectomia, transplante.

Cuidados Paliativos : Opiides podem ser utilizados para falta de ar se no houver resposta aos demais medicamentos. Usar benzodiazepnicos, antidepressivos tricclicos , tranqilizantes e O2 quando apropriado. Envolver equipe multidisciplinar .
Adaptado de Thorax 2004 ;59(Suppl I ):1-232

Fluxograma. Manejo de exacerbao da DPOC.


Exacerbaes de DPOC podem estar associadas com : Piora da dispnia Purulncia no escarro Aumento no volume ou mudana na colorao do escarro Aumento na tosse

Tratamento inicial: Aumentar freqncia do BD (considerar nebulizador com O) 2 ). Antibitico via oral se escarro purulento (e outros sinais de infeco Prednisona 30-40mg/d por 7-14 dias (para todos pacientes com significativo aumento na falta de ar eaqueles admitidos em hospital exceto , se houver contra-indicao).

Onde manejar?

HOSPITAL Solicitar: Rx de trax Gasometria arterial ECG Hemograma completo uria, eletrlitos , Nvel de teofilina (se necessrio) Microscopia e cultura do escarro

Onde manejar paciente? HOSPITAL FATOR CASA


Apto a cooperar em casa Falta de ar Estado geral Nvel de atividade Cianose Piora no edema perifrico Nvel de conscincia J em Oxigenioterapia Confuso mental aguda Instalao rpida Comorbidade severa (cardaca e DMinsulinodependente) Sat O2 <90% Rx trax alterado pH arterial PaO2 arterial SIM MODERADA BEG BOM NO NO NORMAL NO NO NO NO NO NO 7,35 7 kPa NO SEVERA MEG POBRE / ACAMADO SIM SIM DIMINUDO SIM SIM SIM SIM SIM SIM <7,35 <7 kPa

DOMICILIAR Solicitar: Cultura do escarro se necessria . Oximetria de pulso se exacerbao severa.

Manejo adicional : O2 (manter satO2 >90%) Considerar ventilao no invasiva (mscara, catter) Considerar intubao Considerar teofilina ou corticide parenteral se pobre resposta aos BD

Considerar Homecare (internamento domiciliar)

Antes da alta: Otimizar tratamento Equipe multidisciplinar

Otimizar tratamento Equipe multidisciplinar

Adaptado de Thorax 2004;59(Suppl I):1-232