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AMIB- ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA Curso de Pós-Graduação em Medicina Intensiva

DIABETE X UTI

Cuiabá, Outubro de 2011

GUILHERME GRASSANI SILVA

DIABETE X UTI

Monografia apresentada ao Curso de Especialização

em Medicina Intensiva, em cumprimento à exigência

para obtenção do título de especialista.

Cuiabá, Outubro de 2011

AGRADECIMENTOS

Agradeço todas as dificuldades que enfrentei;

não fosse por elas, eu não teria saído do lugar.

As facilidades nos impedem de caminhar.

Mesmo as críticas nos auxiliam muito.

EPÍGRAFE

“Que bela a invenção do

homem”

Willian Sheskepeare

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO

06

2.0- FISIOPATOLOGIA

08

3.0-UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA X PACIENTE CRÍTICO

10

3.1-Controle glicêmico restrito em terapia intensiva

11

4.0-HIPERGLICÊMIA X CONROLE GLICÊMICO EM PACIENTE CRÍTICO

15

5.0-PROTOCOLO DE CONTROLE GLICÊMICO

20

5.1- Controle da glicemia através da bomda de infusão

21

CONCLUSÃO

23

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

24

INTRODUÇÃO

A glicemia é a quantidade de glicose no sangue (GUYTON AC, HALL JE., 2002). As

medições destes parâmetros são importantes na detecção e prevenção da hiperglicemia e da

hipoglicemia. A hiperglicemia é um achado comum nos pacientes graves internados na

unidade de terapia intensiva (UTI). Este estado provoca uma série de problemas sobre vários

órgãos

e

sistemas,

como

problemas

cardiovasculares,

cerebrovasculares

isquêmicos,

insuficiência renal aguda, septicemia e disfunções orgânicas, provocando maior chance de

morte.

Na última década, vários estudos foram publicados sobre o controle glicêmico no

ambiente de terapia intensiva. Estudos com base na fisiopatologia da glicose e glicotoxicidade

celular permitiram compreender melhor o impacto deletério da hiperglicemia no paciente

crítico, enquanto estudos epidemiológicos revelaram forte associação entre hiperglicemia e

mortalidade na UTI. Portanto, evidenciar a importância do controle glicêmico intensivo no

paciente crítico, tem se tornado foco de grande importância nos ensaios clínicos mais

recentes.

Quase oito anos após a publicação do estudo pioneiro de VAN DER BERGHE et al.,

(2001) o controle glicêmico se tornou um cuidado extensamente implementado e priorizado

no

atendimento

de

pacientes

internados

em

UTI.

Contudo,

meta

análises

recentes

demonstraram que o controle glicêmico rígido melhorou os resultados clínicos dos pacientes

envolvidos. Ademais, a utilização de um protocolo de controle glicêmico com insulinoterapia

endovenosa tem demonstrado redução da morbidade e mortalidade em uma unidade de terapia

intensiva.

Desde

então,

o

desafio

dos

novos

estudos

tem

sido

revelar

os

benefícios

significativos usando esta estratégia e definindo como deve ser o controle glicêmico em

pacientes de terapia intensiva, sem colocar em risco a segurança do paciente e, sobretudo,

avaliando sub populações de pacientes que podem se beneficiar desta abordagem terapêutica.

No entanto a mensuração precisa dos níveis glicêmicos e a utilização de insulinoterapia

venosa é um tratamento complexo e o resultado depende de implementação adequada do

protocolo.

Uma vez que, o cuidado intensivo dispensado a paciente crítico torna-se mais eficaz

quando desenvolvido em unidades específicas, que propiciam recursos e facilidades para a sua

progressiva recuperação. Portanto, a UTI é uma área restrita que reúnem profissionais

heterogêneos, restritamente capacitados, no intuito de prestar assistência aos pacientes em

estado crítico. E que, a equipe de enfermagem deve estar preparada para a qualquer momento

atender

pacientes

com

alterações

em

seus

padrões

fisiológicos,

as

quais

requerem

conhecimento específico e técnico assim como, destreza para tomar decisões e implementá-

las em tempo hábil.

Diante disso, autoras da presente pesquisa, consideram de suma importância levantar

discussões literárias sobre o controle glicêmico, com o intuito de embasar a assistência de

enfermagem intensivista, para que esta seja oferecida com qualidade aos clientes envolvidos.

Esta idéia de trabalhar este tema está em concordância com o atual conceito vigente

em terapia intensiva, a qual se observou que a normalização das variáveis fisiológicas e os

níveis glicêmicos podem estar diretamente associados com benefícios clínicos.

2.0-FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia da hiperglicemia aguda no doente crítico, difere do diabete melito. No

diabetetipo

I

autoimunomediada

uma

das

deficiência

células

beta,

absoluta

de

produtoras

insulina

que

de

insulina.

resulta

da

No

diabete

destruição

tipo

II,

a

fisiopatologia é multifatorial e está geralmente acompanhada por uma síndrome metabólica.

Esta inclui não apenas, a intolerância àglicose, mas também resistência à insulina,

obesidade, dislipidemia e hipertensão, todos fatores de risco para doença cardiovascular. Ao

contrário do diabete tipo I, ela é caracterizada pela resistência à insulina que resulta na

deficiência relativa na produção deste hormônio (TURINA M, CHRIST-CRAIN M, POLK

HC., 2006).

A

hiperglicemia

do

doente

crítico

envolve

principalmente,

a

resposta

neuroimunoendócrina ao estresse, onde há secreção aumentada de ACTH, GH, endorfinas,

prolactina, cortisol, glucagon e adrenalina, assim como, uma diminuição na secreção e ação

da

insulina2,8.

Este

desequilíbrio

hormonal

favorece

a

hiperglicemia

por

promover

glicogenólise, gliconeogênese e resistência periférica e hepática à insulina.

Em situações de estresse como na sepse, a liberação de citocinas pró-inflamatórias

como IL-1, IL-6 e principalmente, o TNF-α promovem, além da secreção de glucagon, o

aumento da resistência periférica e hepática à insulina (menor expressão dos receptores GLU-

4) e o up regulation de receptores GLUT-1 e GLUT-3 (não-insulino dependentes). Isso

determina entrada de glicose dependente da glicemia plasmática no sistema nervoso central e

periférico, hepatócitos, células endoteliais e imunológicas, túbulos renais e na mucosa

gastrointestinal. Outros fatores relacionados a hiperglicemia em pacientes de UTI são: a

administração exógena de glicose, nutrição enteral e parenteral; o repouso prolongado no

leito; e emprego de fármacos como: catecolaminas, diuréticos tiazídicos, difenilhidantoína,

corticosteróides e outros imunossupressores (ciclosporina e tracolimus).

O efeito deletério da hiperglicemia no doente crítico é agudo, ao contrário dos

indivíduos com diabete e tratados ambulatorialmente. Os mecanismos envolvidos não estão

completamente esclarecidos, porém recentemente foi demonstrado que a normoglicemia

reduz a produção de superóxidos, melhorando a função mitocondrial dos hepatócitos.

Questiona-se também, uma proteção mitocondrial dos neurônios. Níveis glicêmicos elevados

alteram a função imunológica, e um controle glicêmico adequado, melhora a função de

macrófagos/neutrófilos.

A insulina exerce efeito antiinflamatório que foi demonstrado pela queda na produção

de proteína C-reativa. Ela tem efeito anabolizante, melhora os níveis lipídicos, melhora a

função endotelial e tem efeitos favoráveis na coagulação e fibrinólise.

VAN DEN BERGHER, e colaboradores em 2006 descreveram como único efeito

adverso da insulinoterapia intensiva, a hipoglicemia. A insulinoterapia intensiva aumentou em

seis vezes a incidência de hipoglicemia (18,7% vs 3,1%, p<0,001) (VAN DEN BERGHE G,

WILMER A, HERMANS G, et al., 2006). E apesar de não ter havido óbito relacionado à tal

terapia, a hipoglicemia pode causar dano, e portanto, foi identificada como um fator

independente de risco letal nos pacientes clínicos de UTI.

3.0- UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA X PACIENTE CRÍTICO

As primeiras Unidades de Terapia Intensiva surgiram na década de 50 na Europa e

EUA, no auge dos acontecimentos dramáticos da epidemia de poliomielite. Surgiram “[

]

para um adequado atendimento aos pacientes com crescentes níveis de complexidade e

cuidados” (SILVA E., 2005) em virtude do crescente número de pacientes gravemente

enfermos [

]

admitidos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) em todo o mundo

demandando intervenções em geral, de alta complexidade (APPOLINÁRIO RS.,2007). No

entanto, estas unidades hospitalares devem estar providas de tecnologia e com características

próprias para o atendimento de pacientes.

A UTI é uma unidade hospitalar destinada a diagnosticar, tratar e manter estáveis

doentes em iminente risco de morte, porém com quadro clínico potencialmente reversível.

Essas

unidades

diferenciam-se

de

outros

setores

do

hospital

justamente

por

oferecer

tratamento especializado e intensivo para o paciente crítico com uso de equipamentos

sofisticados juntamente com recursos materiais necessários, auxílios tecnológicos e humanos

diferenciados para uma melhor abordagem ao paciente grave. E que também dispõem de

assistência de enfermagem ininterruptas.

DIAS et al., (2006) conceitua pacientes críticos como aqueles com desequilíbrio de

um ou mais dos principais sistemas fisiológicos, com perda de sua auto-regulação, mas que

apresentam alguma chance de recuperação. Vale salientar que pacientes críticos são também,

aqueles que apresentam lactato aumentado, hemodinâmica instável ou com sinais de sepse

grave, mais ainda, choque séptico, acidente vascular encefálico e hemorragia intracraniana.

Incluindo aqueles que fazem uso de drogas vasoativas com sinais claros de hipoperfusão

periférica e pacientes sem resposta a insulina subcutânea.

Tais pacientes devem ser mantidos em sistema de vigilância contínua, sendo esta

necessária em vista de mudanças rápidas em seus parâmetros clínicos, podendo agravar o

estado do doente (APPOLINÁRIO RS., 2007). Com isso são necessárias decisões imediatas

para evitar o desequilíbrio clínico do paciente.

O objetivo das UTI vai pouco a pouco se delineando para uma melhora do nível de

qualidade dos serviços hospitalares, mediante a redução da mortalidade de casos graves

recuperáveis. No entanto as Unidades de Tratamento Intensivo devem funcionar atendendo a

um parâmetro de qualidade que assegure a cada paciente. “[

]

O direito à sobrevida, assim

como uma assistência humanizada, uma exposição mínima aos riscos decorrentes dos

métodos propedêuticos e do próprio tratamento em relação aos benefícios obtidos” (VARGAS

D., BRAGA AL.,2002).

Salienta-se que a UTI constitui um grupo homogêneo de atendimento aos pacientes

críticos,

possuindo

além

da

clínica

geral

outras

especialidades,

podendo

compreender

unidades cardiológica, coronariana, neurológica, respiratória, trauma, queimados, dentre

outras. Portanto, as unidades de tratamento intensivo são serviços que reúnem diversos

profissionais, especialmente treinados e qualificados, no intuito de prestar assistência aos

pacientes em estado crítico. E não devemos esquecer que a admissão de um paciente na UTI

comumente requer uma rápida intervenção, já que o paciente apresenta alto risco de

instabilidade de um ou mais sistema fisiológico, com possíveis agravos à saúde, cuja vida

pode encontrar-se no limite com a morte.

3.1- Controle Glicêmico Restrito em Terapia Intensiva

A glicemia é a medida de concentração de glicose no plasma sanguíneo, no qual varia

de acordo com as alterações metabólicas. A dosagem glicêmica normal em jejum está entre

110 e 125 mg/dl. Por conseguinte, a glicemia em condições normais é mantida por vários

mecanismos regulatórios do ser humano e interações de diversos hormônios.

O controle glicêmico é feito freqüentemente com pequenas amostras de sangue em

uma linha arterial, venosa ou capilar, sendo que os aparelhos para determinação da glicemia

permitem a monitorização a partir de uma gota de sangue. Lembrando que as micropunções

devem ser individualizadas e várias vezes ao dia. Esse é um procedimento imprescindível e de

substancial importância na avaliação do estado do paciente.

Um controle glicêmico rigoroso requer medidas glicêmicas de hora em hora até

estabilizar três valores consecutivos dentro de uma faixa alvo. Após a estabilização nos níveis

glicêmicos medir a glicemia de 2/2h e, se estável por 12 à 24 hora. O controle glicêmico pode

ser espaçado para 4/4 horas se não houver alteração significativa na condição clínica do

paciente e este não sofrer alteração no suporte nutricional. Porém se ocorrer um dos seguintes

elementos como, qualquer alteração na taxa de infusão de insulina (glicemia capilar fora da

faixa alvo), alteração significativa na condição clínica do paciente, início ou interrupção de

vasopressores ou corticoesteróides, mas ainda, início ou interrupção de terapia dialítica renal

ou modificação de terapia nutricional, com isso, deve-se considerar o reinício horário da

glicemia capilar até estar estabilizado novamente (DIENER JRC, PRAZERES CEE, ROSA

CM, ALBERTON UC, RAMOS CCS., 2006).

Entretanto, esse controle glicêmico envolve diversos cuidados como padronização de

protocolos, treinamento do pessoal de enfermagem e utilização de equipamentos adequados a

fim de evitar riscos excessivos de hipoglicemia e ineficácia do controle.

VAN DEN BERG, et al., (2006) em seu estudo observou que, o controle glicêmico

restrito e a utilização de terapia insulínica endovenosa contínua visando glicemias entre 80 e

110mg/dl, diminuíram a letalidade de 8% para 4,6% como também, em 41% a insuficiência

renal aguda . Além disso, houve diminuição do tempo de permanência em UTI, diminuição da

necessidade de suporte ventilatório e incidência reduzida de sepse.

No

estudo

de,

DE

LA

ROSA,

et

al.,(2008),

o

controle

glicêmico

melhorou

significativamente a morbidade na UTI, diminuindo a bacteremia em 46% e o diagnóstico de

polineuropatia em 44% nos pacientes críticos. Estes valores resultaram de um estudo no qual

os pacientes foram submetidos à intervenção com insulinização intensiva em uma UTI.

Porém, BRANCO, et al., (2007) em seu estudo, verificou que o risco de morte se

associou linearmente com o grau de hiperglicemia. Assim, as principais organizações

mundiais de terapia intensiva passaram a recomendar o controle estrito da glicemia como

parte

da

terapia

padrão

em

pacientes

na

UTI.

Estudos

recentes

comprovam

que

a

hiperglicemia acentuada com níveis acima de 180mg/dl é prejudicial ao paciente com

enfermidade aguda grave.

Com

isso,

esforços

vigorosos

devem

ser

empregados

para

evitá-la.

Todavia,

evidências disponíveis em estudos, indicam que valores inferiores a 150mg/dl proporcionam

os melhores benefícios com menor risco de hipoglicemia.

Paralelamente foram implementados protocolos de infusão de insulina IV destacados

para o controle da hiperglicemia nos pacientes em estado crítico permitindo melhorar o

controle glicêmico sem aumentar significativamente a incidência de hipoglicemia.

Destarte, um descontrole nas taxas glicêmicas dos pacientes em estado crítico pode

influenciam no prognóstico. Uma vez que um controle glicêmico com uma manutenção estrita

da euglicemia contribui para redução de complicações e melhora a situação clínica do

paciente. Portanto, para que o controle glicêmico seja implementado com sucesso,

é

necessário esforços e percepções de enfermeiros intensivistas, visto que são responsáveis pelo

monitoramento da glicemia e ajuste da dose de insulina nos pacientes envolvidos.

Por conseguinte, a monitorização da glicemia é primordial para direcionar as ações

que envolvem o tratamento de pacientes críticos. Pois, os resultados obtidos permitem

reavaliar a terapêutica instituída mediante os ajustes de doses de insulina, proporcionando

melhora da qualidade de vida e diminuição das complicações decorrentes do mau controle

metabólico.

Todo esse controle ora mencionado é realizado na unidade de terapia intensiva -

dispondo de uma infra-estrutura própria, recursos materiais específicos e recursos humanos

totalmente especializados - e se destina ao tratamento de pacientes enfermos, que, através de

uma prática assistencial segura e contínua, busca restabelecer as funções vitais do corpo.

4.0- HIPERGLICEMIA X CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTES CRÍTICOS

Já foi demonstrado que a hiperglicemia é um marcador de mau prognóstico para

pacientes graves, tanto clínicos quanto cirúrgicos (RODRIGUES RC., 2008). Porém, outros

estudos

demonstraram

que

a

hiperglicemia

pode

ser

desencadeada

por

motivos

bem

característicos de uma rotina de UTI, e como principais causas temos o estresse, no qual se

deve provavelmente a um excesso de hormônios endógenos. Temos ainda as patológicas,

cirúrgicas e trauma que também, podem influenciar na liberação de mediadores inflamatórios,

com isso levando à resistência à insulina e causando hiperglicemia. Como também o diabetes

pré-existentes,

agentes

farmacológicos

e

as

intervenções

nutricionais

GARCIA PCR, PIVA JP, BRANCO R. 2006).

(BALDASSO

E,

Tudo isso pode contribuir para que o paciente venha sofrer episódios de hiperglicemia

na UTI. Assim, identificar e compreender os fatores que levam a ocorrência de quadros

hiperglicêmicos

em

pacientes

críticos

são

importantes

para

que

se

possa

intervir

no

desenvolvimento de estratégias para controlar essa combinação de fatores. Por isso, a

estratégia de controle glicêmico rígido com insulinoterapia endovenosa, tem demonstrado

redução de mortalidade em unidades de terapia intensiva.

A elevação da glicemia durante um período de enfermidade crítica, e um quadro

glicêmico previamente ignorado ou descrito como adaptativo, tornou-se alvo de importância

terapêutica depois que o estudo de VAN DEN BERGHE, et al., (2001) demonstrou que o

controle intensivo dos níveis glicêmicos (alvo de 80-110mg.dL-1) reduziu a mortalidade e

morbidade em pacientes críticos. Mais recentemente, RADUAN, (2009) em seu estudo no

qual avaliou pacientes com Insuficiência Aguda do Miocárdio (IAM), com um diagnóstico

prévio de diabetes mellitus ou não, evidenciou que a hiperglicemia aumenta a mortalidade em

até quatro vezes após o evento cardiovascular, bem como amplia as chances de um paciente

crítico desenvolver insuficiência cardíaca e choque cardiogênico.

No entanto, uma diminuição na mortalidade foi observada em um subgrupo de

pacientes tratados com o controle intensivo da glicemia. Já estudos de KRINSLEY, (2003),

afirmam que o controle glicêmico, numa população mista de pacientes críticos, reduziu

significativamente a incidência de disfunção

permanência na UTI.

de órgãos,

a mortalidade e o tempo

de

O benefício do controle rigoroso da glicemia concerniu com a redução na taxa de

mortalidade, mas também aos efeitos antiinflamatórios da insulina, levando a menor produção

de

radicais livres e contribuindo para menor glicotoxicidade e conseqüentemente protegendo

o

metabolismo

mitocondrial

e

sua

ultra-estrutura.

Uma

vez

que,

a

glicotoxicidade

é

responsável por um estresse oxidativo crônico ao nível tecidual, tendo um importante papel na

gênese das complicações crônicas (MARCONDES JAM., 2003).

Esses fatores mencionados justificam a introdução de tecnologias cada vez mais

aprimoradas na tentativa de preservar e melhorar a vida do paciente em estado crítico, através

de

terapêuticas

e

controle

glicêmico

intensivo,

assim

como

manter

um

constante

monitoramento destes pacientes. E para tal, são necessários profissionais de saúde altamente

capacitados e habilitados (VARGAS D., BRAGA AL., 2002).

A finalidade de um controle glicêmico é ajudar na prevenção de complicações e no

monitoramento dos parâmetros vitais de um paciente crítico, e também diminuir cada vez

mais a mortalidade, através de cuidados mais intensivos e da observação individual, contínua

e integral de acordo com as necessidades de cada paciente. Visto que, esse controle pode

proporcionar melhor compreensão acerca dos fatores que desencadeiam as complicações

advindas da doença.

Além disso, a construção de um perfil glicêmico favorece conhecer a detecção de

excursões glicêmicas do paciente, e podem diagnosticar a apresentação de episódios de

hipoglicemia ou hiperglicemia, levando em consideração a importância de tais distúrbios

endócrinos.

A hipoglicemia pode levar o paciente ao coma se não for tratado, e suas manifestações

clínicas são: sudorese, taquicardia, ansiedade, palpitações e manifestações neuroglicopênicas

como

cefaléia,

confusão

mental

e

convulsões.

Porém,

a

detecção

desses

episódios

hipoglicêmicos nos pacientes críticos fica dificultada principalmente nos inconscientes e

naqueles que fazem uso de ventilação mecânica (DIAS AT; MATTA PO; NUNES WA., 2006).

Por esse motivo, um protocolo de manuseio adequado deve incluir determinações

freqüentes de glicemia com recomendações específicas para alterar as taxas de infusão e

exigir administração imediata de glicose hipertônica na vigência de um evento hipoglicêmico.

Em contrapartida, tem-se a hiperglicemia, uma reação natural do organismo ao

estresse metabólico, devido às alterações hormonais. Entretanto, os cuidados ao paciente

crítico aumentam a resposta hiperglicêmica, com o uso de corticosteróides, terapia com

vasopressores, agentes adrenérgicos e terapia nutricional rica em glicose.

Os níveis glicêmicos elevados estão associados ao aumento de morbi-mortalidades

após queimaduras, cirurgia, acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio

(IAM),

traumatismo

craniano

(TCE)

e

sepse

(ULLER,

AR.,

2007).

Atualmente

a

hiperglicemia é reconhecida como um sinal de mau prognóstico, incluindo a mortalidade. Em

nível cerebral, estudos demonstraram que a concentração elevada de glicose sanguínea em

pacientes críticos tem vários efeitos deletérios sobre a função neurológica, enquanto que a

prevenção da hiperglicemia com insulinoterapia intensiva durante os cuidados intensivos

protege contra danos ao sistema nervoso central e periférico.

A partir dos resultados de VAN DEN BERGHE et al., (2001,2003), a abordagem da

hiperglicemia nos pacientes críticos e o controle estrito da glicemia com o uso de infusão de

insulina

endovenosa

foi

rapidamente

incorporado

como

técnica

terapêutica

na

UTI.

Conseqüentemente, pesquisas foram iniciadas procurando evidenciar se o efeito benéfico

observado se atribuía à insulina, ao controle glicêmico estrito ou a somatória de ambos.

Baseados em estudos, autores concluem que a diminuição dos níveis de glicose

sanguínea, ou os efeitos refletidos pela normoglicemia mais do que a quantidade de insulina

utilizada, é que estão relacionados com os efeitos protetores sobre a morbidade e mortalidade

vistos na terapia intensiva com insulina (VAN DEN BERGHE G, WILMER A, HERMANS G,

MEERSSEMAN W, WOUTERS PJ, MILANTS I, et al.,2006).

Todavia, o único efeito oposto da insulinoterapia intensiva é a hipoglicemia. Em vista

disso, foi identificada como um fator independente de risco letal nos pacientes clínicos de

UTI. Conseqüentemente, os prováveis motivos do aumento na incidência de hipoglicemia

são: o excesso de insulina administrada, deficiência na resposta ao glucagon e à epinefrina,

níveis de consciência rebaixados quando glicemia (< 70mg.dL), sedação, como também a

interrupção do suporte nutricional e disfunções dos sistemas orgânicos.

Portanto, a monitorização, assim como o registro freqüente da glicemia nestes

pacientes,

contribui

para

alcançar

a

faixa

relacionados à hipoglicemia.

glicêmica

alvo

e

prevenir

efeitos

adversos

Vale salientar que, a monitorização da glicemia dos pacientes admitidos em uma

terapia intensiva é por sua vez, um excelente recurso utilizado para retratar as flutuações

glicêmicas e com isso, avaliar o estado hemodinâmico do paciente. Além disso, é uma

ferramenta bastante utilizada pela equipe de enfermagem no acompanhamento dos pacientes

em esquema de tratamento intensivo. Seu objetivo principal é a obtenção de dados que

possibilitam um diagnóstico rápido de alterações dos sistemas vitais e propiciar intervenções

terapêuticas imediata.

Desta forma um controle glicêmico junto á uma assistência podem melhorar a

qualidade de vida dos pacientes e reduzir o desenvolvimento de complicações.

5.0- PROTOCOLO DE CONTROLE GLICÊMICO

Baseado nos benefícios do controle glicêmico alcançado pelo uso de infusão contínua

de insulina e controle estrito da glicemia no cenário de pacientes criticamente doentes, foi

sugerido um modelo de protocolo clínico com conduta para o manejo dos pacientes enfermos,

no qual inclui o controle da glicemia capilar, o preparo e administração da solução de

insulina, suplementação em bolus, e principalmente a vigilância do doente.

Esse controle pode ser utilizado no intuito de controlar precoce e mais efetivamente os

pacientes críticos durante sua internação na unidade de terapia intensiva.

Autores sugerem que seu uso seja considerado em pacientes com e sem diabetes após

infarto agudo do miocárdio, após cirurgias cardíacas e em indivíduos criticamente doentes.

O

presente

estudo

baseou-se

no

protocolo

de

Yale,

no

qual

os

resultados

demonstraram que ele foi efetivo e melhorou significativamente o controle glicêmico numa

população de pacientes graves internados em uma UTI. O respectivo protocolo se mostrou de

fácil aplicabilidade, seguro e eficaz no seu objetivo em manter um controle estrito da glicemia

em pacientes críticos. Este protocolo exige mensurações inicialmente horárias de glicemia e

taxa

de

infusão

de

insulina

corrente.

ALBERTON UC, RAMOS CCS., 2006).

(DIENER

JRC,

PRAZERES

CEE,

ROSA

CM,

Em vista disso, o protocolo de controle glicêmico implantado em uma UTI visa ser

mister para a normatização dos níveis glicêmico ou manter a glicose sanguínea em valores

consideráveis, com isso melhorar os resultados clínicos dos pacientes envolvidos. Ademais, é

de suma importância manter um controle estrito da glicemia nestes pacientes, assim como a

atuação direta para prevenir complicações tardias.

O protocolo de controle glicêmico ao paciente crítico abrange ações programáticas

como:

a) Avaliar primeiramente a via de administração (central ou periférica);

b) Verificar se o paciente obedece aos critérios de inclusão no protocolo, que são:

Uso de dieta enteral ou parenteral, valores glicêmicos acima dos 110 mg/dL

mesmo em pacientes não diabéticos ou em jejum.

c) Preparo e administração da solução em bomba de infusão contínua, geralmente

usa-se a bureta de bomba de infusão.

d) Programar corretamente a velocidade de infusão, mediante protocolo pré-

estabelecido da instituição e ajustar a velocidade de infusão conforme os

valores glicêmicos.

e) Estar atento a sinais de hipoglicemia (sudorese, tremor, taquicardia, tontura,

confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, coma)

f) Estar atento a sinais de hiperglicemia (poliúria, sinais de desidratação, fadiga,

astenia, náuseas, hipotermia, torpor, coma).

g) Acompanhar exames laboratoriais e glicemia capilar.

h) Estar atento para possíveis arritmias cardíacas.

i) Garantir o rodízio de punção capilar para realização das glicemias.

j) Interromper imediatamente a terapêutica insulínica se valor de glicemia capilar

for <60 mg/dL.

k) Avisar imediatamente o intensivista se valor de glicemia capilar for > 380

mg/Dl com paciente em uso de insulina endovenosa.

5.1- Controle da Glicemia através da Bomba de Infusão

A infusão da glicemia por meio de bomba de infusão IV é o sistema mais empregado por

ser o mais eficiente, seguro e fácil de controlar para a monitorização da glicemia. Consiste na

administração de insulina de ação rápida habitualmente na concentração de 1 UI de insulina para

cada 1 ml de solução salina a 0, 9%.

Os protocolos de infusão de insulina utilizados em estudos mais recentes estabelecem

metas predefinidas e empregam escalas dinâmicas para a administração da insulina de acordo com

os resultados das glicemias, são os que costumam oferecer melhores resultados no que se refere ao

controle glicêmico e à baixa freqüência de hipoglicemia4. Portanto, para estabelecer um protocolo

em determinado centro é importante considerar as características de cada hospital e adaptá-lo a

elas, além de incluir as seguintes considerações.

1.

Indicar o momento de início bem como a quantidade de glicose e a dose ou

algaritimo de insulina inicial.

 

2.

Incluir

suficientes

determinações

de

glicemia

capilar

para

controlar

adequadamente os níveis glicêmicos. Em geral, são recomendados controles de

horários, até se atingir algumas glicemias dentro da meta proposta, e continuar

com o controle a cada 2 hora.

 

3.

Permitir a adaptação às necessidades de cada paciente de acordo com a

sensibilidade

individual

à

insulina

e

incluir

mecanismos

para

alterar

a

velocidade de infusão na ocorrência de alterações importantes da glicemia.

4.

Ser seguro. O principal fator que contribui para a segurança do protocolo é a

freqüência da monitorização da glicemia, mas existem outros aspectos também

importantes, como utilizar taxas de infusão relativamente baixa na faixa das

glicemias próximas à euglicemia, estabelecer metas menos estritas, ao menos

inicialmente, e contemplar a atuação em caso de hipoglicemia e as situações

nas quais o médico deve ser avisado.

CONCLUSÃO

Diante dos resultados em estudos pode-se concluir que a utilização do controle

glicêmico em pacientes críticos, realizado por uma equipe de enfermagem contribui de forma

direta para o diagnóstico clínico mais favorável destes pacientes.

Haja vista que, as

mensurações dos níveis glicêmicos com maior frequência pode assegurar maior proteção

contra os efeitos da hiperglicemia, e uma menor incidência de eventos adversos nos pacientes.

1. O Controle glicêmico intensivo em pacientes críticos contribui para a redução

da mortalidade em UTI.

2. Níveis glicêmicos altamente elevados e a ausência do controle glicêmico estão

fortemente correlacionados com a morbimortalidade nos pacientes críticos. 16

3. As

medidas

glicêmicas

influenciam

para

diminuir

significativamente

a

morbidade na UTI, diminuindo a bacteremia, polineuropatia e a insuficiência

renal aguda dos pacientes críticos.

4. Verificou-se que o controle glicêmico realizado pela equipe de enfermagem em

UTI, contribui de forma direta para o seguimento clínico mais favorável do

pacientes.

5. Os cuidados de enfermagem diante do controle glicêmico visa a mensuração

dos níveis glicêmicos, a taxa de variação da glicemia e a infusão de insulina

corrente assim como o preparo e administração de insulina, programar a

velocidade de infusão e ajustá-la conforme a dose, esta atento para os sinais de

hipoglicemia e hiperglicemia assim como, direcionar as ações que envolve o

tratamento uma menor incidência de eventos adversos nos pacientes críticos.

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