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Historia Clnica
Fecha:____________
Interrogatorio
1. Ficha de Identificacin
Nombre ______________________________________ Edad____ Sexo _____ Raza ______________
Nacionalidad _________________ Edo. Civil ____________ Ocupacin _________________________
Lugar de Origen ________________ Lugar de residencia__________________ Domicilio ____________
_________________________________Persona responsable _______________________________
Religin _____________ Piso (servicio) _____________ Cama ______ fecha de ingreso______________
Confiabilidad__________________ Informacion por___________________________
Sintoma Principal:___________________________________________________________________________________
Historia de la Enfermedad Actual; Porque ah venido al hospital?, Que lo obligo a consultar un medico?, Cronologa(de este dolor que tiene
ahorita, lo haba tenido antes, o este dolor que tiene ahora, lo provoco otra cosa antes), Sitio, Calidad(punsante o ardor), Cantidad(leve o
moderado, frecuencia, # de veces en el dia del dolor, volumen(si es urinario), si se le extiende el dolor para otro lado, duracin de ese dolor, dolor
deteriora con algo k el hace o con que mejora, que produce el dolor(si se agita, si esta acostado o parado), que le quita el dolor( si se sienta, o se
acuesta o si toma algo)
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Despus
Relacin
Apetito
Sed
Miccin
Defecacin
Sueo
JAAA
Odos;
audicin, acfenos o
tinnitus, otalgia, otorrea, trauma,
deformaciones, operaciones, dolor
de mastoides, uso de dispositivos
auxiliares, mareo, vrtigo
JAAA
Respiratorio; tos, expectoracin
(color, cantidad), hemoptisis, disnea,
cianosis, dolor pleurtico, sibilancias,
pleuresa, bronquitis, asma,
bronquitis, efisema, neumona,
tuberculosis
Gastrointestinal; pirosis,
nauseas, vmitos, hematoquezia,
intolerancia alimenticia, anorexia,
hematemesis, tamao de heces,
diarrea, estreimiento, tenesmo,
dolor con la deposicin, distensin
abdominal, tumores, ascitis, acolia,
melena, proctorragia, hematoquezia,
dolor abdominal, eructos, flatulencia
excesiva, hemorroides, sialorrea,
ictericia
Urinario;
miccin
(chorro,
frecuencia, cantidad), anuria, oliguria,
poliuria, nicturia, disuria, hematuria,
piuria, poliaquiuria, enuresis, color,
iniciacin, tenesmo, urgencia, goteo
terminal, globo vesical, incontinencia,
edema matutino generalizado, dolor
en
fosas
lumbares,
dolor
suprapbico, clculos, dolor uretral,
titubeo
JAAA
Vascular-Perifrico; claudicacin
intermitente, calambres piernas,
varices venosas, edema en pantorrilla
o pies, cambio de color en en punta
de los pies durante el frio,
tumefaccin con edema o dolor,
Coagulos Ant. Venas
Locomotor; artralgia, mialgia,
fuerza muscular, artritis, tofos,
lumbalgias, dolores de espalda,
calambres (Si existen, describir
localizacin,
inflamacin,
enrojecimiento, dolor, sensibilidad,
rigidez, debilidad o limitacin del
movimiento o actividad, horario,
duracin y cualquier antecedente de
trauma), dolor muscular o articular,
rigidez en piernas, artritis, artrosis,
gota
Psiquitrico; estabilidad
emocional, introspeccin o juicio,
depresin, nerviosismo, tensin,
estado de nimo, intentos de
suicidio, alucinaciones, alteraciones
del sueo, irritabilidad, fobias,
obsesiones, manas, amnesia,
alteraciones de la lbido y del
orgasmo
JAAA
Sintomas Generales
Astenia
Adinamia
Anorexia
Fiebre
Perdida de Peso
Antecedentes
a) Heredo Familiares
Tuberculosis
Diabetes Mellitus
Hipertensin
Carcinomas
Cardiopatas
Hepatopatas
Nefropatas
Enf.endocrinas
Enf. Mentales
Epilepsia
Asma
Enf. Hematolgicas
Sfilis
b) Personales Patolgicos
Niez:
Tos Ferina__, Difteria__, Escarlatina__,
Varicela__, Rubeola__, Sarampion__,
Parotiditis__
JAAA
Traumatismos (acc)
___________________________________ ______________
Perdida del conocimiento
________________________________ _________________
Intolerancia a medicamentos
__________________________________________________
Transfusiones ______________ _______________________
c) Personales No Patolgicos
Hbitos personales. bao ___________defecacin ___________ lav. dientes ___________
Tabaquismo (cig/da/aos) _______________________
Alcoholismo (beb/frec) ______________________ Toxicomanas (esp/da/aos) __________________
Alimentacin (f/ tipo) _________________________________res_____pollo______fruta_____ cerdo ______
Deportes (act. Fsica/f) _______________ _____________________________________
Escolaridad ___________ ___________________________________________________
Inmunizaciones ___________ _______________________________________________
Hipersensibilidad / alergias _______________________________ Trabajo/Desc ________
Pasatiempos ________________________________________________________________________________
Medio Ambiente:
Casa (Propia o Alquilada)
Pared (Tipo)
Piso
Techo
# de Habitaciones
# de Camas
# de Puertas
# de Ventanas
# de Adultos
# de Nios
Basura(Pasa tren de aseo o tira en otro lado)
Agua
Luz
Excretas
Tipo de Estufa
Animales
JAAA
d) Gineco-obstetricos
Menarca _______________ Desarrollo Sexual ________________
Ritmo Menstrual (frec/dura/regularidad)___________________________________________________
FUM ____________________ FPR_________________ Vida sexual _______________FPP __________________
FUP ________________ Mat_____________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________
Abortos ____________ Cesreas ____________ Mtodo Anticonceptivo __________________ CV __________
Exploracin Fsica
1. Signos Vitales
1. Frec.Card.________________
2. Frec.Resp.________________
3. Tempe.__________________
4. Peso Actual.______________
5. Peso Anterior._____________
6. Peso Ideal.________________
2. Exploracion General
Cuello
JAAA
Torax
Abdomen
Miembros
Genitales
Otros