Descripcin y epidemiologa. El ACV agudo isqumico es un importante problema de salud pblica en Chile, genera discapacidad y muerte prematura.

Es la causa ms frecuente de Enfermedad Cerebrovascular, y representa aproximadamente 65% de todos los eventos cerebrovasculares. La incidencia de la enfermedad aumenta de manera exponencial al aumento de edad. De los pacientes que sufren un ACV, un 25% mueren, la mitad queda con secuelas y un 25% se recupera satisfactoriamente. ACV isqumico. La OMS define el ACV como un Sndrome Clnico, de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rpido de signos neurolgicos focales (algunas veces globales) que duran ms de 24 horas o llevan a la muerte. Un ACV isqumico resulta del bloqueo de un vaso sanguneo que interrumpe el suministro de oxgeno a las clulas provocando su muerte. Puede ser provocado por una oclusin vascular por trombosis o embolia (enfermedad isqumica focal), o por una reduccin del flujo sanguneo sistmico (enfermedad isqumica global). La trombosis, que es la formacin de un coagulo hemtico superpuesto a una placa de ateroesclerosis, es capaz de producir una estenosis de los vasos extracraneales, como las arterias cartida interna o vertebrales, o afectar pequeos vasos que penetran el cerebro. Un aumento del nmero de hemates de plaquetas y una hipercoagulabilidad de la sangre pueden contribuir a la formacin de cogulos y al estancamiento del flujo sanguneo. Una embolia puede originar un ACV cuando un coagulo, una placa o un agregado plaquetario (materiales formados en el corazn o en el rbol arterial proximal), se liberan de la circulacin y bloquean una arteria distal. Por otra parte, la reduccin del flujo sistmico, como la que se produce en casos de paro cardiaco o shock, tambin disminuye la perfusin cerebral y origina isquemia, especialmente en las zonas limitantes entre las reas de distribucin de los vasos cerebrales ms importantes como las arterias cerebrales media y posterior. Irrigacin cerebral. La sangre arterial llega al encfalo por cuatro arterias principales: dos arterias cartidas internas y dos arterias vertebrales.

En el polgono de Willis las arterias cartidas internas se anastomosan entre s y con el sistema de la arteria vrtebrobasilar. La presentacin clnica de un infarto cerebral depende del sitio en que se ocluye la vasculatura cerebral.

Zonas comnmente daadas:

-Arteria Cerebral Anterior: monopleja o paresia contralateral de miembro inferior, alteraciones sensitivas, de conducta, y del lenguaje, incontinencia urinaria, anomia tctil, apraxia ideomotora en extremidades. -Arteria Cerebral Media: Hemiplejia contralateral brazo, la cara y la pierna, alteraciones sensitivas contralaterales, hemianopsia, y de acuerdo con el hemisferio comprometido, alteraciones del lenguaje o de la percepcin espacial. -Arteria Cerebral Posterior: Memoria, algunas modalidades sensitivas contralaterales, hemianopsia. Zonas menos comn:

-Arteria Vertebral y Arteria Basilar: signos a nivel del tallo cerebral, alteracin motora y sensitiva cruzados (cara de un lado y hemicuerpo del otro), disociacin del dolor y la temperatura de un lado, signos de compromiso cerebeloso, estupor o coma, nistagmus, alteracin de pares craneales. Factores de riesgo. Factores de riesgo no modificables: edad y sexo masculino (ms tardo en la mujer), antecedentes familiares. Factores de riesgo modificables: tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, obesidad y hbito sedentario, hipertensin arterial, fibrilacin auricular, diabetes, dislipidemia.

Historia y examen clnico. El diagnstico inicial del paciente es clnico. Entre 25% a 70% de los pacientes experimentan cefalea persistente al inicio del ECV, la cefalea por compromiso trombtico carotdeo tiene una presentacin periorbital. Hay un inicio brusco de sntomas neurolgicos focales como debilidad de la cara, brazo o pierna. Si esto ocurre en mayores de 45 aos, sin hiper o hipoglicemia, sin historia previa de epilepsia y en personas ambulatorias, la probabilidad es an mayor. La evaluacin inicial de la persona con sospecha de un ACV debe hacerse sin demora. Un estudio observacional demostr que los mdicos generales y de servicios de urgencia podan hacer el diagnstico de ACV con un 85% y 90% de certeza, respectivamente. Diagnstico. Ante la sospecha de un ACV se debe realizar una tomografa computada de encfalo para hacer el diagnstico diferencial entre una hemorragia o infarto cerebral ya que los tratamientos pueden ser muy distintos. Debe tenerse en cuenta que la imagen de hipodensidad caracterstica del infarto cerebral no aparece hasta despus de 24 a 48 horas. La Resonancia Magntica (RM) no es necesaria, a no ser que se sospeche un ECV de tallo cerebral. La angiografa por RM est indicada en casos de placas de ateroma en las cartidas, las cuales tienen un alto riesgo de embolizacin cuando se practica la arteriografa convencional. El Doppler transcraneal es de valor en el estudio de la circulacin intracraneana, para detectar zonas de isquemia. Tratamiento. La isquemia cerebral es irreversible despus de algunas horas. Los tratamientos especficos e inespecficos son ms eficaces en la medida en que se inician precozmente. El uso de trombolisis intravenosa con r-TPA administrado antes de 3 horas de iniciados los sntomas en pacientes con ACV isqumico agudo disminuye significativamente la probabilidad de desenlace desfavorable a los 3-6 meses medido como dependencia o muerte y disminuye la probabilidad de muerte aunque no significativamente.

En un estudio reciente, se confirma los beneficios de la trombolisis intravenosa en pacientes con infarto cerebral antes de 3 horas de iniciados los sntomas y siguiendo un protocolo estricto, sin aumentar los riesgos de hemorragia. En pacientes con infarto cerebral de arteria cerebral media y oclusin arterial demostrada, un estudio clnico aleatorio demostr la eficacia de trombolisis intra-arterial con pro-urokinasa en aumentar el nmero de pacientes independientes a los 3 meses. Prevencin secundaria. -El tabaquismo es un factor de riesgo para ACV, para todas las edades y ambos sexos. En fumadores se duplica el riesgo de ACV. Estudios observacionales muestran una reduccin del riesgo hasta equipararse al riesgo de los no fumadores 5 aos despus de la suspensin. -Existe evidencia que el alcoholismo y el consumo de grandes cantidades de alcohol eleva el riesgo de todos los tipos de ACV. No existen estudios del efecto de la suspensin del alcohol post ACV sobre el riesgo de recurrencia. -La obesidad (IMC 30Kg/m2), se asocia fuertemente con factores de riesgo como hipertensin, diabetes y dislipidemia. En hombres se ha documentado la obesidad como un factor de riesgo independiente, no as en la mujer donde los datos son inconsistentes. No hay datos respecto del impacto de la reduccin de peso sobre el riesgo de recurrencia de ACV. -La actividad fsica ejerce efectos favorables sobre diversos factores de riesgo cardiovasculares, reduciendo la necesidad de intervenciones farmacolgicas. -El tratamiento antihipertensivo se ha asociado en forma definida con una reduccin de recurrencia de todos los tipos de ACV, as como con una tendencia a la reduccin de ACV fatales y muerte vascular. -La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente para el ACV. Terapias mltiples e intensivas con estatinas, antihipertensivos e hipoglicemiantes han demostrado impacto en la reduccin del ACV. -La reduccin del colesterol (Col) LDL a niveles bajo 70 mg/dl ha demostrado tener beneficio -Uso de antiagregantes plaquetarios reduce la recurrencia de ACV no fatal en 28% y de ACV fatal en 16% (Aspirina, Ticlopidina, Clopidogrel, Aspirina ms dipiridamol). Seguimiento y rehabilitacin. La rehabilitacin es un proceso integral e interdisciplinario, busca disminuir la incidencia de complicaciones prevenibles, evitar un aumento del dficit neurolgico, disminuir los tiempos de hospitalizacin, apoyar e integrar al paciente y a su familia en el proceso de tratamiento y optimizar los resultados funcionales y la reintegracin social. Problemas especficos en pacientes con infarto cerebral que la rehabilitacin debe abordar son los trastornos de la deglucin que es la principal complicacin en estos pacientes con una frecuencia que vara entre 64-90%. Le siguen las siguientes complicaciones en orden de frecuencia: infecciones del tracto urinario 23%, neumona 22%, lceras por presin 21%, cadas 25%, trombosis venosa profunda 2%, embolia pulmonar 1%, hombro doloroso 9%, dolor de otro origen 34%, depresin 16%, labilidad emocional 12%, ansiedad 14%, confusin 36 %, entre otras. La rehabilitacin debe abarcar problemas como la prdida del control motor provocada por la aparicin de los impedimentos primarios (debilidad muscular, hipotona, espasticidad y alteracin de la sensibilidad). Y tambin los impedimentos secundarios (acortamiento muscular, retraccin articular, dolor articular) que no se producen directamente por el ACV, sino que se desarrollan como consecuencia de los deterioros primarios y de las condiciones medioambientales. Bibliografa: -GUA CLNICA, Ataque Cerebrovascular Isqumico del Adulto (15 aos y ms). 2007

-Sistema nervioso: ilustraciones sobre fisiopatologa_Frank Henry Netter,H. Royden Jones,Regina V. Dingle - GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA, Asociacion Colombiana de Facultades de Medicina ASCOFAME_Dr. Abraham Arana Chacn, Dr. Carlos Santiago Uribe Uribe, Dr. Alfredo Muoz Berro, Dr. Fabio Alonso Salinas Durn, Dr. Jorge Ignacio Celis Meja.