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Curso Itens Disciplina: Fundamentos de Sade Prof: Ana Carolina Misso Parsons

A atuao das enfermeiras do DNSP, no Distrito Federal, 1921-1931

1CONSIDERAES INICIAIS
O recorte temporal abrange o perodo de 1921 a 1931, poca que se caracterizou uma ao conjunta dos Estados brasileiro e nor- te-americano, atravs do Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP) e da Fun-dao Rockfeller (FR). Nesse momento, as enfermeiras norte-americanas exerceram influncia na trajetria da enfermagem

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brasileira, pois em 1921, a enfermeira americana Ethel Parsons, veio ao Brasil, a pedido do sanitarista Carlos Chagas Fundao Rockfeller, para a criao de um servio de enfermeiras no DNSP e de uma escola de enfermeiras. A Misso Parsons, atuou no Brasil durante dez anos consecutivos (1921-1931), com o patrocnio da Fundao Rockfeller (SAUTHIER; BARREIRA, 1999, p. 66). Inicialmente, a estrutura organizacional do DNSP constava de Diretoria Geral, Diretoria dos Servios de Profilaxia e Diretoria de Defesa Sanitria Martima e Fluvial, que abrangiam nove Inspetorias, Laboratrio Bacteriolgico, Delegacias de Higiene e de Sade e de Servios Assistenciais. As Inspetorias foram organizadas sob a influncia sanitria francesa, caracterizada pela multiplicidade de servios especializados, numa organizao tipo arquiplago, sendo que os dispensrios incluam a assistncia aos doentes, fugindo ao esquema tradicional do dispensrio tipo Camellette, que no oferecia tratamento (BARREIRA, 1993, p. 47; LAURIANO; BARREIRA, 2002, p. 40). Nesse perodo, os mdicos que trabalhavam no DNSP sentiam a necessidade de criar um vnculo entre os dispensrios e os lares, em busca de melhores resultados no tratamento aos doentes. Um dos que mais se empenharam para a criao desse servio foi o sanitarista Plcido Barbosa, diretor do Servio de Tuberculose do DNSP, pois, para ele, a doena advinha das condies de habitao e hbitos de vida. Sendo assim, a profilaxia tornava-se necessria tanto na correo dos problemas da habitao como da mudana nos hbitos de higiene, o que requeria a formao de profissionais voltados para a educao e sade (MOREIRA, 1998-1999, p. 624). Desta forma, houve um encontro dos ideais da reforma sanitria com a concepo norteamericana que trouxe a enfermeira de sade pblica como figura central na luta sanitria mundial, logo indispensvel na organizao sanitria (PARSONS, 1997, p. 11).

No existindo no pas enfermeiras de sade pblica, os sanitaristas Plcido Barbosa e J.P. Fontenelle procuraram preencher esta lacuna criando um corpo provisrio de visitadoras, instrudas pelos mdicos da prpria inspetoria, atravs de um curso de doze horas tericas. Em janeiro 1921, as visitadoras de higiene iniciaram as visitas em domiclio a fim de controlar os casos de tuberculose. Mas, embora, elas estivessem empenhadas, o resultado das visitas foi pouco produtivo, pois lhes faltavam conhecimentos adequados1 (FRAENKEL, 2001, p. 284). Em setembro do mesmo ano, Ethel Parsons chegou ao Brasil, ao analisar a situao do servio de enfermagem brasileiro constatou que era um servio precrio realizado por profissionais de baixo nvel socioculturais, ignorantes e sem treinamento adequado (FRAENKEL, 2001, p. 284). A opo adotada foi, ento, treinar as 44 visitadoras sem que o trabalho delas fossem interrompido e antes que qualquer desastre, causado por sua ignorncia, destrusse a confiana do povo na enfermagem de sade pblica; e ainda provar aos mdicos do DNSP que os elevados padres de enfermagem estabelecidos nos EUA eram exeqveis e, em sua viso, essenciais (PARSONS, 1997, p. 12-14). Este treinamento foi realizado em carter emergencial para as visitadoras de higiene atravs de um curso de seis meses; simultaneamente as enfermeiras norte americanas modificaram a denominao de visiting nurses para health visitors (MOREIRA, 1999, p. 631). Essa mudana serviu como smbolo inicial para diferenciar as praticantes do servio sem formao adequada e as futuras enfermeiras de sade pblica. Por se tratar de um curso emergencial, a visitadora no poderia exercer posies de responsabilidade, trabalhando apenas como auxiliares de enfermeiras de sade pblica; e na primeira oportunidade as visitadoras deveriam ser substitudas pelas enfermeiras diplomadas (PARSONS, 1997, p. 13-15).

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Em 1922, o DNSP criou o Servio de Enfermeiras, sob a direo de uma superintendente geral, que estava em p de igualdade com as demais inspetorias mdicas existentes. Neste ano, Ethel Parson trouxe da Amrica do Norte sete enfermeiras de sade pblica para atuarem como professoras e supervisoras das visitadoras de higiene j empregadas nas divises de Tuberculose, Doenas Contagiosas e Higiene Infantil (BARREIRA, 1997, p. 164). Em 1923, as visitadoras de higiene das diversas inspetorias foram transferidas para o Servio de Enfermeiras a fim de unificar o servio de visitao. A cidade foi dividida em cinco zonas, cada uma delas subdivididas em distritos. Em cada zona uma enfermeira norte-americana ficou responsvel pelo servio de enfermagem2, tendo sob sua direo dois grupos de visitadoras de higiene, para higiene infantil e tuberculose. As visitadoras de higiene do servio de doenas venreas, trabalhavam independentes das outras divises, porm, tendo uma enfermeira norte-americana supervisionando o servio (FRAENKEL, 1997, p. 4). Em 1923, houve a criao de uma escola de enfermeiras, que segundo Moreira (19981999, p. 621): A criao de uma escola de enfermagem, e a delimitao de um campo de prtica profissional constituram pr-requisitos necessrios para que fossem retirados do cenrio os visitadores de sade, regulamentando-se, ao mesmo tempo a enfermagem como profisso estratgica na organizao sanitria da cidade. A partir de 1925, parte das enfermeiras diplomadas comeou a atuar nas visitas domiciliares, aperfeioando e ampliando o trabalho que j vinha sendo executado. Em 1927, esta atividade passou a ser feita exclusivamente por enfermeiras diplomadas (FRAENKEL, 2002, p. 17).

Fontenelle (apud BARREIRA, 1993, p. 52) explica no que consistiria o cotidiano da enfermeira-visitadora: Ela entra nas famlias onde h doena, incapacidade fsica ou, necessidade de conselhos para preveni-los. Conforme o caso, cuida do doente que est de cama, diminuindo-lhe o sofrimento, acelera-lhe a cura, pondo nisso a habilidade de uma enfermeira consumada, mas enquanto assim trabalha, vai mostrando aos membros da famlia ou at aos vizinhos como, em sua ausncia, contribuir para o benefcio do doente. Ensina a cumprir as determinaes do mdico e explica as medidas a tomar para proteger o resto da famlia. Ao mesmo tempo, vai observando as condies sanitrias da casa: verifica se o nmero de quartos e de leitos bastante para os moradores, examina a ventilao e isolamento dos cmodos, as condies de asseio, o funcionamento das instalaes sanitrias. Faz mais: explica o valor do sol, do ar, da limpeza, ensina o perigo das moscas, mosquitos e outros cevandijas, instruindo sobre o modo de combat-los; indica a maneira mais conveniente de alimentar as crianas e adultos; procura lobrigar defeitos fsicos e doenas em comeo, chamando a ateno dos responsveis e encaminhando os mdicos para os doentes e os doentes para os mdicos. A atividade de visitao era considerada imprpria para mdicos [...] de rua em rua, de casa em casa, de quarto em quarto, [...] comecei a perceber que isto no era servio para mdico (FONTENELLE apud BARREIRA, 1993, p. 50), pois era considerado um servio fcil que exigia pouco conhecimento, abrindo espao para a insero da enfermeira de sade pblica no Brasil, mas, por outro lado, observamos dificuldades no desenvolvimento da enfermagem de sade pblica, pois alguns sanitaristas desejavam apenas resolver o problema da visitao e para outros sanitaristas esta atividade poderia ser realizada pelas visitadoras de higiene. Tal fato serviu de desafio para a configurao da prtica pro-issional da enfermeira de sade pblica. f

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A Reforma Sanitria no Brasil e a Constituio do SUS O Sistema de Sade Brasileiro vem apresentando vrios problemas, todos relacionados de alguma forma poltica vigente em cada momento histrico do pas. A Europa, na 2 metade do sculo XIX, passava por um momento de crescente industrializao e urbanizao, com grande nmero de fbricas e aumento da aglomerao humana nas cidades na busca por emprego e melhores condies de vida. Dentro desse quadro, houve deteriorao das condies de vida da populao pobre e conseqente aumento significativo no nmero de epidemias, originando maior presso social da massa operria urbana sobre o Estado, surgindo correntes de pensamento pregando o socialismo. Este cenrio comea a exigir uma interveno do Estado na sociedade de forma geral, inclusive no que se referia a questes de sade. O quadro citado tambm foi reproduzido no Brasil, onde a desigualdade no acesso aos servios de sade tem origens remotas. At o incio do sculo XX a cura de doenas era realizada por instituies de caridade sustentadas pela igreja e por doaes, ou por mdicos que atendiam apenas aqueles que podiam pagar por seus servios. O Estado no participava dessa assistncia. Em 1923 a Lei Eli Chaves representa um marco no surgimento da Previdncia Social Brasileira, com a criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs). Atravs delas algumas empresas, inicialmente as das estradas de ferro, ofereciam aos seus funcionrios assistncia mdica, alm de aposentadorias e penses. A assistncia mdica curativa prestada pelas CAPs era financiada pelas empresas e seus empregados. As CAPs cresceram bastante, sendo que algumas categorias profissionais j possuam hospitais prprios e, em 1932, foram transformadas em Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs). Estes Institutos atendiam trabalhadores de uma determinada categoria profissional e j havia alguma participao do Estado. Nesse momento a contribuio era tripartite, sendo realizada pelos empregados, pela empresa e pelo Estado, que atuava mediando base contributiva previdenciria. Entre os anos de 1945 e 1964 so criados a carteira de trabalho, espcie de certido de nascimento cvico, e o Ministrio da Sade. Por volta de 1966 os IAPs existentes se fundem e criado o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) para unificar e executar as polticas de previdncia e assistncia, com uma participao ainda maior do Estado. Foi criada a categoria dos pr-cidados, que eram aqueles que ocupavam lugar no processo produtivo, mas sem reconhecimento legal, e que eram excludos das polticas pblicas produzidas. Em 1977 criado o Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social, havendo maior cobertura da populao (todos trabalhadores urbanos formalmente inseridos no mercado de trabalho e parte dos trabalhadores rurais) e consequentemente aumento de gastos.Devemos considerar que, at ento, quem precisasse de assistncia mdica deveria pagar diretamente por ela, ou ser atendido em instituies filantrpicas, ou estar formalmente inserido no mercado de trabalho. Este ltimo condicionante pode ser denominado de cidadania regulada, uma vez que os direitos do cidado estavam condicionados no apenas sua profisso, mas ao modo como a exercia. Quanto s aes de sade pblica ou preventivas (vacinao, saneamento, controle de endemias, etc.), elas eram de acesso universal, mesmo que funcionassem em paralelo s aes ditas curativas. Como resultado o modelo de ateno sade era inadequado s reais necessidades da populao como um todo e sem integralidade, devido ntida separao existente entre a preveno e a cura. Na dcada de 70 o mundo passa por uma crise no modelo de financiamento mdico, devido inflao mdica gerada pelos prprios profissionais da rea. A assistncia mdica curativa no Brasil tem sido caracterizada, em maior ou menor grau, por uma compra de servios privados. Isto tem ocorrido ora pelo pagamento direto do usurio ao mdico, ora pelo pagamento indireto (pelas empresas) atravs de servios prprios, conveniados ou comprados no mercado. Esta caracterstica, junto tecnificao crescente da Medicina e aos interesses privados com fortes lobbies, tem sido responsvel por um crescimento desordenado dos gastos do setor sade, sem que isso reflita em uma melhor

assistncia ou em melhores condies de sade para a populao assistida. No Brasil o Movimento da Reforma Sanitria, no final da dcada de 70, e que culminou com a VIII Conferncia Nacional de Sade em 1986, prope que a sade seja um direito do cidado, um dever do Estado e que seja universal o acesso a todos os bens e servios que a promovam e recuperem.

A 8 Conferncia Nacional de Sade


Foi um marco na histria do SUS por vrios motivos. Ao definir a sade como "direito de todos e dever do Estado. Foi aberta em 17 de maro de 1986 por Jos Sarney, o primeiro presidente civil aps a ditadura, e foi a primeira CNS a ser aberta sociedade; alm disso, foi importante na propagao do movimento da Reforma Sanitria. A 8 CNS resultou na implantao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), um convnio entre o INAMPS e os governos estaduais, mas o mais importante foi ter formado as bases para a seo "Da Sade" da Constituio brasileira de 5 de outubro de 1988. PRINCPIOS Conceito ampliado da sade; Em seu sentido mais abrangente, a sade resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio-ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. Reconhecimento da sade como direito de cidadania e dever do Estado; Independente de ter contribudo, ser trabalhador rural ou no trabalhador. No se poderia excluir ou discriminar qualquer cidado brasileiro do acesso assistncia pblica de sade. Defesa de um sistema nico, de acesso universal, igualitrio e descentralizado de sade; As aes de sade deveriam garantir o acesso da populao s aes de cunho preventivo e/ou curativo e, para tal, deveriam estar integradas em um nico sistema e a descentralizao da gesto, tanto administrativa, como financeira, de forma que se estivesse mais prximo da quarta proposio que era a do controle social das aes de sade. Constituio Federal de 1988 CF/1988; Foi diretamente influenciada pelo movimento da Reforma Sanitria e por suas propostas que foram amplamente discutidas na 8 CNS/86. -A sade esta expressa na CF-88 nos artigos 196 a 200. Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Art. 197. So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Art. 198. O SUS O Sistema nico de Sade teve seus princpios e diretrizes estabelecidos na Lei Orgnica de Sade, em 1990, com base no artigo 198 da Constituio Federal de 1988.

Sistema nico: Significa que s ele (o SUS) e que tem abrangncia nacional , ou seja vale para to do Brasil inteiro. Rede Regionalizada e Hierarquizada: Organizao das aes e dos servios que atendam s necessidades da sade dos indivduos e coletividades relacionados uma base ou recorte territorial, a um espao poltico onde as aes so organizadas e priorizadas em nveis de complexidades crescentes de acordo com as demandas da populao. Art. 199. A assistncia sade livre iniciativa privada. 1 - As instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. Art. 200. Ao sistema nico de sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador; III - ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade; SUS
A Constituio Federal de 1988 determinou ser dever do Estado garantir sade a toda a populao. Para tanto, criou o Sistema nico de Sade. Em 1990, o Congresso Nacional aprovou a Lei Orgnica da Sade, que detalha o funcionamento do Sistema.

Os Princpios:
Universalidade "A sade um direito de todos", como afirma a Constituio Federal. Naturalmente, entende-se que o Estado tem a obrigao de prover ateno sade. Integralidade A ateno sade inclui tanto os meios curativos quanto os preventivos; tanto os individuais quanto os coletivos. Em outras palavras, as necessidades de sade das pessoas (ou de grupos) devem ser levadas em considerao mesmo que no sejam iguais s da maioria. Eqidade Todos devem ter igualdade de oportunidade em usar o sistema de sade; A Lei Orgnica da Sade estabelece ainda os seguintes princpios:

Preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral; Direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade; Divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e sua utilizao pelo usurio; Utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica;

Integrao, em nvel executivo, das aes de sade, meio-ambiente e saneamento bsico; Conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, na prestao de servios de assistncia sade da populao; Capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia; e Organizao dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos.

Diretrizes:
Descentralizao poltico-administrativa O SUS existe em trs nveis, tambm chamados de esferas: nacional, estadual e municipal, cada uma com comando nico e atribuies prprias. Os municpios tm assumido papel cada vez mais importante na prestao e no gerenciamento dos servios de sade; as transferncias passaram a ser "fundo-a-fundo", ou seja, baseadas em sua populao e no tipo de servio oferecido, e no no nmero de atendimentos. Participao da comunidade O controle social, como tambm chamado esse princpio, foi melhor regulado pela Lei n 8.142. Os usurios participam da gesto do SUS atravs das Conferncias de Sade, que ocorrem a cada quatro anos em todos os nveis, e atravs dos Conselhos de Sade, que so rgos colegiados tambm em todos os nveis. Nos Conselhos de Sade ocorre a chamada paridade: enquanto os usurios tm metade das vagas, o governo tem um quarto e os trabalhadores outro quarto. Hierarquizao e regionalizao Os servios de sade so divididos em nveis de complexidade; o nvel primrio deve ser oferecido diretamente populao, enquanto os outros devem ser utilizados apenas quando necessrio. Quanto mais bem estruturado for o fluxo de referncia e contra-referncia entre os servios de sade, melhor a eficincia e eficcia dos mesmos. Cada servio de sade tem uma rea de abrangncia, ou seja, responsvel pela sade de uma parte da populao. Os servios de maior complexidade so menos numerosos e por isso mesmo sua rea de abrangncia mais ampla, abrangncia a rea de vrios servios de menor complexidade. Ser eficiente e eficaz, produzindo resultados com qualidades.

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