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PT- 01 Protocolo de actuacin en el accidente cerebro vascular agudo

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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO

1. CONCEPTO Aparicin repentina de dficit neurolgico enceflico focal transitorio permanente causado por una alteracin de la circulacin cerebral. 2. CLASIFICACIN 2.1. AIT: la duracin de la clnica es menor de 24h, generalmente minutos.Su importancia radica en el riesgo de sufrir un ictus posterior ( 4-8 % en el primer mes, 13% en el 1 ao). No son AIT: episodios confusionales agudos, sncope, vertigo, disfagia, y diploopia aisladas,as como sntomas focales asociados a migraa. ICTUS : se corresponde con una lesin neuroimagen, irreversible. Puede ser : 2.2.1. ISQUMICO: a) EMBLICO: cardiognico ( valvulopatas tipo estenosis mitral, prtesis, ACXFA, endocarditis, IAM < 3 meses, acinesia aneurisma ventricular) arterioarterial ( desprendimiento de placa de ateroma) b) ATEROTROMBTICO por arteriosclerosis que produce una estenosis u oclusion arterial intra extracraneal supraartica c) HEMODINMICO. En situaciones en que coincide una estenosis carotdea crtica con una hipotensin, hemoconcentracin hipovolemia. d) INHABITUAL: Ocasionado por arteriopatas no arterioesclerticas ( displasias fibromusculares, diseccin arterial, arteritis) enfermedades sistmicas ( coagulopatas, conectivopatas, neoplasias, infecciones) 2.2.2. HEMORRGICO INTRAPARENQUIMATOSO : de etiologa hipertensiva y no hipertensiva ( MAV, angiopata amieloide) 2.2.3. HSA ESPONTANEA ( por rotura de aneurisma intracraneal en la mayora de los casos) cerebral detectable en

2.2.

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2.2.4. LACUNAR: infarto isqumico de menos de 15 mm en territorio de arterias perforantes.

3. CLNICA Segn evolucionen los sintomas el AVC puede hallarse en EVOLUCION ( las manifestaciones empeoran mientras se valora al enfermo en el curso de las tres horas previas a la asistencia ) ESTABLECIDO ( no se modifican las manifestaciones, se establece un tiempo de 24h en el AVC carotdeo y de 72 h en el vertebrobasilar). Principales manifestaciones clnicas: 3.1. SINDROME CAROTDEO: a) Amaurosis fugaz con/sin dficit contralateral ( tpico de AIT carotdeo) b) ACM (territorio de la A cerebral media): hemiparesia / hemihipo-estesia contralateral, hemianopsia homnima contralateral, desv conjugada de la mirada hacia la lesin, agnosia y afasia ( motora, sensitiva mixta) c) ACA ( territorio de la a cerebral anterior): monoparesia / hipoestesia miembro inferior contralateral, incontinencia urinaria y reflejos de liberacin ( succin, prensin) SINDROME VERTEBROBASILAR a) Sindromes alternos con afectacin de parres craneales ipsilaterales y hemiparesia/hemihipoestesia contralateral b) Sindrome cerebeloso ipsilateral: vrtigo, nistagmo vertical,ataxia, dismetra. c) Sndrome extrapiramidal contralateral d) Sindrome occipital: hemianopsia homnima contralateral, alucinaciones visuales, agnosia y ceguera cortical. SINDROME LACUNAR: sin dficit visual, ni oculomotor, sin alt de conciencia ni disfuncin cerebral, pero con uno de estos sntomas: a) Hemisndrome motor puro b) Hemisndrome sensitivo puro c) Hemisndrome sensitivo-motor d) Sindrome mano torpe-disartria, acompaado de facial central ipsilateral e) Sindrome hemiparesia ( crural) ataxia.

3.2.

3.3.

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3.4.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA : el sntoma ms frecuente es la cefalea, intesa y brusca , muy sugestiva si aparece tras esfuerzo Vasalva, precedida de sncope vmitos. El meningismo aparece a las 624 h de evolucin y posible afeccin de algn par craneal ( el III par con ms frecuencia)

4. CDIGO ICTUS El primer eslabn de la cadena asistencial del Ictus comienza por el reconocimiento de los sntomas, cuya deteccin depende del mismo paciente de sus familiares. Hasta la llegada del paciente a las Urgencias Hospitalarias, se requiere la activacin de los sistemas de emergencias extrahospitalarios, y de la puesta en marcha del Cdigo Ictus : sistema que permite un rpido proceso de identificacin, notificacin y traslado adecuado del paciente a los servicios de Urgencias. En su diseo deben trabajar conjuntamente mdicos de Atencin Primaria, de Urgencias-emergencias (SAMU), neurlogos, radiologos y mdicos de Urgencias. La funcin de los sistemas de Urgencia extrahospitalaria sera la pronta aproximacin diagnstica mediante interrogatorio telefnico, y si el mdico de la central que recibe la llamada identifica un posible caso de Ictus, deber priorizar el transporte del mismo ( que puede llevarse a cabo en una ambulancia convencional siempre y cuando no existan datos sugestivos de inestabilidad, en cuyo caso se elegir transporte medicalizado), reflejando la hora del inicio de los stmas, y avisando al mdico receptor en el Servico de Urgencias del Hospital de Zona. Todo paciente con sospecha de ictus AIT debe ser derivado al Hospital, pero sobre todo, debe ACTIVARSE EL CDIGO ICTUS en el caso de Diagnstico sugestivo + edad entre 18-80 aos + conocimiento exacto del inicio de los sntomas + evolucin inferior a las 3 horas. As se podr iniciar en estos pacientes ( salvo contraindicacin ) la trombolisis precoz, y de no poder realizarla, esta atencin precoz con el Cdigo Ictus, conllevar tambien a una mejor evolucin clnica dichos pacientes. 5. MANEJO PREHOSPITALARIO. El tiempo desde la identificacin del ictus por parte del sistema de urgencias extrahospitalario hasta la llegada al hospital debera ser inferior a 30 minutos. En el supuesto de necesitar una unidad medicalizada para el traslado del paciente, las medidas a seguir por parte del personal mdico han de ser las siguientes:

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Mantener el protocolo ABC (mantener la va area permeable, mantenimiento de la respiracin y mantenimiento de la circulacin). ECG de 12 derivaciones y mantenimiento de la monitorizacin durante el traslado. Pulsioximetra y oxigenoterapia a bajo flujo.( para mantener sat O2> 90%) Evitar al mximo las maniobras agresivas que sean prescindibles; en caso de canalizacin de vas han de ser venosas perifricas . Evitar punciones arteriales. No se administrarn sueros glucosados, excepto en situacin de hipoglucemia. No se tratarn las cifras de presin arterial elevada, puesto que el descenso brusco de la TA puede deteriorar el estado neurolgico al estar alterado el mecanismo de autorregulacin cerebral. Se prefiere la va oral , con frmacos con poco efecto sobre el flujo sanguneo local como los IECAs ( captopril 6,25-12,5 mgr) betabloqueantes. Se usarn medidas ms agresivas si coexisten signos de insuficiencia cardiaca, angina de pecho, encefalopata hipertensiva o si la presin arterial es superior a 200/120 mm Hg. Ha de tratarse siempre la hipertermia, ya desde temperaturas axilares superiores a 37,5 C; siendo el frmaco de eleccin el paracetamol 500 mg por va oral o, de no ser posible iv; otra alternativa es el metamizol, administrndose 2 g iv en 100 de suero salino. 6. MANEJO EN URGENCIAS HOSPITALARIAS 6.1. VALORACION INICIAL

A la llegada a Urgencias de un paciente con dficit neurolgico focal brusco, se deber estratificar la urgencia en Prioridades, para actuar de una forma establecida en cada una de las prioridades: PRIORIDAD I: la ubicacin del paciente ser en sala de Crticos en cama de vigilancia contnua. Pacientes con sospecha de ictus de menos de tres horas de evolucin, conscientes, con situacin previa independiente y cuyos sntomas neurolgicos persisten a la llegada. Debe completarse la actuacin por el mdico de Urgencias en menos de una hora. PRIORIDAD II: la ubicacin del paciente ser en box camas de observacin habituales. Pacientes con ictus que se detect al despertarse con una evolucin de 3-24h y con una situacin previa independiente. Tambin pacientes cuya sintomatologa neurolgica haya desaparecido en el momento de valoracin en Urgencias (probable AIT). PRIORIDAD III: la ubicacin del paciente ser en box camas de observacin habituales. Pacientes con ictus de ms de 24h de evolucin con situacin previa independiente, pacientes con situacin previa dependiente ( al margen del tiempo de evolucin del ictus) con elevada comorbilidad.
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6.2 . MEDIDAS GENERALES A la llegada del paciente a Puertas Urgencias: Reposo absoluto en cama. Cabecera a 30-45 Toma de constantes: TA, temperatura, FC, SaO2 Glucemia capilar Colocacin de va venosa perifrica en el brazo no partico. Anamnesis y exploracin fsica general Exploracin neurolgica, recomendando empleo de escalas especficas: Canadiense y NIHSS. Extraer analtica: Bioqumica completa, hemograma (recuento y frmula) y coagulacin. ECG 12 derivaciones RX Trax TC craneal

DIETA Durante las primeras 6 horas el paciente estar en dieta absoluta, administrando Suero Salino iv de mantenimiento. Si lo solicitan, se les podr administrar agua, comprobando previamente que no tengan trastorno de la deglucin. Para ello, la funcin deglutoria debe ser evaluada administrndole al paciente 10 ml de agua con una jeringa; si no se aprecia dificultad y si el paciente est totalmente consciente, se les podr administrar agua en pequeos sorbos. A partir de las 6 horas, en aquellos pacientes conscientes y sin trastornos de la deglucin, se puede iniciar una dieta pobre en hidratos de carbono (de diabticos), proporcionando aproximadamente 30 Kcal por kilo de peso. MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA Se determinarn glucemias capilares cada 6 horas. Se evitarn glucemias inferiores a 80 mg/dl; en esta situacin se sustituir el suero fisiolgico por soluciones glucosadas al 5%. Se evitarn glucemias superiores a 150 mg/dl. En los pacientes no diabticos conocidos, si la glucemia es 150 mg/dl se administrar 8 UI sc de insulina Actrapid (rpida); con cifras de glucemia 300 mg/dl se administrar 12 UI sc de insulina Actrapid.

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En los pacientes diabticos conocidos se sustituir el suero salino por glucosado al 5% y se iniciar la siguiente pauta durante la fase aguda del ictus, con controles horarios de glucemia capilar : BM test Insu

lina actrapid sc cada 6 horas

Dosificacion de Insulina regular sc segn glucemia capilar 150 - 200 mg 4 unidades 200 - 250 mg 6 unidades 250 - 300 mg 8 unidades 300 350 12 unidades > 350 Bomba de insulina

MANEJO HIPERTENSION ARTERIAL La hipertensin arterial durante la fase aguda del ictus es frecuente y puede deberse a diversas circunstancias que deben valorarse y/o tratarse antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo: Estress asociado al hecho de enfermar, dolor , retencin urinaria, HTA como enfermedad de base, La respuesta fisiolgica del organismo ante la hipoxia cerebral o el aumento de la presin intracraneal. CUANDO USAR ANTIHIPERTENSIVOS En general el uso de antihipertensivos en el ictus agudo debe restringirse a aquellos casos en los que a pesar de mantener al enfermo en decbito supino y tranquilo persisten cifras de TA > 200/120 mm Hg en Ictus isqumico o 180/105 mm Hg si se trata de un Ictus hemorrgico, en dos tomas separadas al menos 5-10 minutos. FRMACOS A UTILIZAR Los antihipertensivos de eleccin son aquellos de duracin de accin corta, que producen un descenso de la TA lento y gradual (inferior al 20%) y con mnimo efecto sobre los vasos cerebrales. Preferiblemente por va oral, y evitaremos en todo caso la via sublingual : Labetalol (50-100 mgr), Captopril (25-50 mgr) o Enalapril (5-20 mgr), El Labetalol est contraindicado en casos de asma, insuficiencia cardiaca, bradicardia grave y bloqueo AV de 2 o 3 grado. La dosis inicial es de 50mg en ancianos y 100

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mg en adultos jvenes cada 12 horas, puede aumentarse hasta 400mg cada 12 horas, para conseguir el control tensional. Antihipertensivos intravenosos est justificada en los casos en que no pueden administrarse por va oral y/o si existe una emergencia hipertensiva: Ser de eleccion el Labetalol y Urapidil. Si estan contraindicados se utilizar nitroprusiato.

Farmaco

Presentacion

Bolo

Perfusion

Inicio

Comentarios Alfa-beta bloqueante Contraindicaciones Insuficiencia cardiaca Asma, EPOC, Bloqueo AV Afectos adversos Hipotension,bradicardia, Vomitos Alfa-1 bloqueante central

10-20 mg (2-4 ml) Labetalol Trandate 1 amp 100 mg/20 ml (5 mg/ml) cada 10-20 min (200 mg max)

2 amp en 200 c.c. SF (1 mg/1 ml) 2ml/min (120 ml/hora) 5 min

25 mg (1/2 amp) Uradipil Elgadil 1 amp 50 mg/10 ml (5 mg/ml) cada 5 min (max 3)

5 amp en 250 c.c. SF (1 mg/ml) a 5-40 ml/h 5 min Contraindicaciones Estenosis aortica Efectos adversos Hipotension, cefalea, vertigo Contraindicaciones Coartacion aortica Afectos adversos Hipotension, bradicardia, cefalea

Nitroprusiato sodico

1 amp 50 mg/5ml 10 mg/ml)

No en bolo

1 amp en 250 SF (0,2 mg/ml) 0,25microgr/kg/min 4 ml/h (pac 60 kg)

ARRITMIAS La fibrilacin auricular es la arritmia ms comnmente encontrada en la fase aguda del ictus. En estos momentos est contraindicada la cardioversin debido a que favorecera el desarrollo de fenmenos emblicos y la mortalidad en fase aguda. Si existe compromiso hemodinmico, podr iniciarse la administracin de digital, ampollas de 0,25 mg, 2 ampollas inicialmente y despus 0,25 mg cada 4 horas, hasta completar 1,5 mg. HIPERTEMIA Se evitarn temperaturas axilares superiores a los 37,5 C, con la administracin de paracetamol o metamizol. Si la temperatura axilar es superior a 38 C deber realizarse una radiografa de trax y sedimento de orina y se iniciar el tratamiento
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antibitico ms oportuno. En lo posible se evitarn los sondajes uretrales; si es necesario se harn con las mximas medidas de asepsia. Deben evitarse hipoxemias (saturacin de O2<90%). La necesidad de respiracin asistida obligar al traslado del paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos. PROFILAXIS TVP En todo paciente con un ictus de ms de 4 horas de evolucin, una vez descartada cualquier coagulopata o la presencia de una hemorragia subaracnoidea. Se administrar heparina de bajo peso molecular: nadroparina sdica 0,3 ml/da sc, enoxaparina sdica 20 mg/da sc o dalteparina 0,2 ml/da.

CRISIS COMICIALES Se considerarn crisis epilpticas el desarrollo de crisis convulsivas generalizadas, crisis parciales motoras de un hemicuerpo o parte del mismo o la suspensin del nivel de conciencia con automatismos (chupeteo, masticacin, movimientos repetitivos con una o dos manos, etc.) Retirar las prtesis dentales, colocar un tubo de Mayo, aspirar secreciones, poner O2 con Ventimask 31% y colocar al paciente en decbito lateral sobre el brazo que no lleve el acceso venoso. Ante una crisis epilptica nica no se administrar tratamiento antiepilptico por va parenteral. Se descartarn metabolopatas responsables (hipoglucemia, hiperglucemia, hipocalcemia, hiponatremia y uremia) y se suprimirn frmacos epileptognicos (tricclicos, ciprofloxacino, imipenem, teofilinas, antipsicticos, antihistamnicos, betabloqueantes, metronidazol, cicloserina y simpaticomimticos). Se iniciar tratamiento antiepilptico por va oral: difenilhidantoina 100 mg cada 8 12 horas, valproato sdico 200 mg cada 8 horas o gabapentina 400 mg cada 8 horas. Si tiene dificultad para deglutir se puede pasar esta medicacin por sonda nasogstrica. Ante la presencia de crisis recurrentes o ante un estado epilptico se proceder a la administracin de una ampolla de diazepam 10 mg iv en bolo lento de 2 minutos, que se puede repetir si las crisis no ceden a los 10 minutos. Si no ceden las crisis se iniciar la administracin intravenosa de difenilhidantoina, valproato o clometiazol, segn las pautas siguientes:

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Tabla de dosificacin del bolo inicial de anticomiciales Peso (kg) 50 60 70 80 90 Difenilhidantona (mg) 750 900 1050 1200 1350 Valproato 750 900 1050 1200 1350 Clometiazol (ml) 30 36 42 48 54

100 1500 1500 100

HIPERTENSION INTRACRANEAL Hay que sospechar hipertensin intracraneal en pacientes con disminucin del nivel de conciencia, vmitos, midriasis pupilar uni o bilateral con prdida de respuestas a la luz y ante la ausencia de reflejo corneal. La hipertensin intracraneal debe vigilarse especialmente en los pacientes con hemorragia intracerebral y en los pacientes con ictus isqumico que presenten signos precoces de infarto extenso en el territorio de la arteria cerebral media (>33% de territorio afectado) pacientes con infartos extensos cerebelosos..Estos casos son candidatos a valoracin por neurocirujano para medidas ms agresivas ( craneotoma, barbitricos, hipotermia controlada) que requieren de una UCI con dispositivos para medicin de la PIC. En estos casos habr que mantener ms elevada la parte superior del cuerpo (30), se evitar la rotacin del cuello, se evitar ms enrgicamente la hipertermia y la hipo e hipertensin arterial. Si el paciente est agitado, se valorar la administracin de haloperidol iv (5 mg/hora sin pasar de 40 mg/da). Se iniciar la administracin de agentes osmticos: manitol iv en solucin al 20%,125 ml en 30 minutos y si es preciso se repite a las 6 horas. Los corticoides (dexametasona) estn contraindicados. TRATAMIENTO DEL DOLOR En los pacientes con ictus es frecuente la coexistencia de dolor, aunque en la mayor parte no se asocia directamente con el cuadro neurolgico. Antes de iniciar el tratamiento sintomtico, debe intentarse el diagnstico etiolgico del mismo. Ante dolores leves se iniciar tratamiento con paracetamol 500 mg c/6 horas vo, o propacetamol 2 g c/12 horas iv. La amitriptilina 10 mg por la noche vo puede ser un buen tratamiento coadyuvante. Si no cede, se puede utilizar la asociacin de tramadol 100 mg cada 8 h vo, alternando con metamizol 2 g cada 8 h vo iv; se puede asociar clonazepam 5 gotas cada 8 horas vo. Es excepcional que la agitacin o la existencia de un sndrome confusional sean secundarios al ictus. En esta situacin es recomendable la administracin de
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haloperidol, 10 gotas cada 8 horas vo, o clometiazol de 1 a 4 cpsulas cada 8 horas.

7. TROMBOLISIS EN LOS PACIENTES CON PRIORIDAD I A) INDICACIONES PARA LA ADMINISTRACIN DE rt-PA Edad 18 aos y <80 aos. Diagnstico clnico de ictus isqumico de menos de 3 horas de evolucin desde el inicio de los sntomas hasta la administracin del frmaco. Ausencia de signos de hemorragia en la TC o RM cerebral antes de la administracin del frmaco.

B) CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO CON rt-PA Hora de inicio de los sntomas desconocido. Ictus o traumatismo craneal en los 3 meses anteriores. Ciruga mayor en los 14 das anteriores. Historia de hemorragia cerebral, subaracnoidea o intracraneal. Presin arterial sistlica >185 mm Hg o presin arterial diastlica >110 mm Hg antes de la infusin del rt-PA, o cuando se precisen medidas hipotensoras agresivas. Mejora rpida de los sntomas, o sntomas neurolgicos menores (NIHSS <4 puntos). Sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea. Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 21 das anteriores. Punciones arteriales en un lugar no susceptible de compresin en los 7 das anteriores. Convulsiones al inicio del ictus, excepto si la RM con secuencias de DWI confirma el diagnstico de ictus isqumico. Tratamiento con anticoagulantes orales o INR >1,4. TTPA alargado si el paciente ha recibido heparina en las 48 horas anteriores. Plaquetas <100.000/mm3. Glucemia >400 mg/dl. Aunque no es un criterio absoluto de exclusin, no se recomienda administrar tratamiento tromboltico intravenoso a pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios, si la puntuacin de la NIHSS es superior a 25 puntos, o si existen en la TC cerebral signos precoces de infarto en ms del 33% del territorio de la arteria cerebral media (ACM).
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C. PROCEDIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIN DE rt-PA Administrar un bolo del 10% de la dosis total del rt-PA (0,9 mg/kg de peso, mximo 90 mg) a lo largo de un minuto. El resto de la dosis se perfundir en 60 minutos mediante bomba de infusin. Monitorizar la ACM sintomtica por Doppler transcraneal durante el perodo de infusin para favorecer la trombotricia. Evaluar la funcin neurolgica mediante escala NIHHS cada 15 minutos durante la perfusin, cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas, y cada hora hasta que se cumplan 24 horas desde el inicio de la infusin. En caso de cefalea intensa, hipertensin arterial aguda, nauseas y vmitos, o disminucin del nivel de conciencia, detener la infusin y solicitar una TC cerebral urgente. Medir la presin arterial cada 15 minutos durante las dos primeras horas de iniciar la tromblisis; cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas y cada 60 minutos hasta completar las primeras 24 horas. Situar el manguito de presin en el brazo contralateral al brazo en que se realiza la infusin del rt-PA.

D. COMPLICACIONES HEMORRGICAS O HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Control de coloracin de la piel, palidez, sudoracin, temperatura, presin arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria cada hora. Solicitar: hemoglobina, hematocrito, plaquetas, leucocitos y frmula, TTPA, tiempo de protrombina, INR, fibringeno y pruebas cruzadas de sangre. En las hemorragias locales hacer compresin local y poner compresas de hielo. En sospecha de hemorragia digestiva alta poner sonda nasogstrica (excepto ante sospecha de varices esofgicas) o solicitar gastroscopia. En sospecha de hemorragia cerebral solicitar TC. Si hay repercusin hemodinmica iniciar administracin de expansores del plasma, 500 ml iv lento. Iniciar transfusin de concentrado de hemates (como norma general, cada litro de sangre perdida se repondr con dos unidades de concentrado de hemates). Si el fibringeno <100 mg/dl utilizar una unidad de criopicipitado por cada 10 kg de peso. Si la hemorragia es incoercible, aadir cido epsilon-aminocaproico 1 vial en 100 ml de suero fisiolgico ms heparinas de bajo peso molecular (0,6 ml/da de nadroparina clcina, 5000 UI/da de dalteparina sdica, 40 mg/da de enoxaparina sdica).

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8. ANTIAGREGACIN Y ANTICOAGULACIN EN EL ICTUS 8.1. Tratamiento antiagregante en el ictus isqumico agudo Son tributarios de tratamiento antiagregante plaquetario los pacientes con: Ataque isqumico transitorio sin evidencia de cardiopata embolgena Infarto cerebral isqumico estable sin evidencia de cardiopata embolgena. Infartos de origen cardioemblico identificados como TACI, durante al menos la primera semana. Deterioro neurolgico progresivo del territorio carotideo. Infartos lacunares. Pacientes con ictus cardioemblicos y contraindicacin de anticoagulacin. Seleccin del antiagregante plaquetario: Se iniciar con aspirina a dosis de 300 mg/da v.o. ya que el efecto antiagregante es inmediato. En los pacientes con contraindicacin a la aspirina o cuando estuvieran previamente tratados con aspirina, se iniciar tratamiento con clopidogrel a dosis de 75 mg/da v.o. En los pacientes con infarto extenso de edad muy avanzada se puede sustituir la aspirina por el triflusal (300 mg/c 12 h) para disminuir las complicaciones hemorrgicas a largo plazo. La administracin de trombolticos contraindica el uso de aspirina o de otros antiagregantes durante las primeras 24 horas. 8.2. Tratamiento anticoagulante en el ictus isqumico agudo .EN URGENCIAS RARA VEZ SE REALIZARA LA ANTICOAGULACION A) A pesar de la ausencia de evidencia, se recomienda la administracin de tratamiento anticoagulante a los siguientes pacientes: AIT con fuente mayor de embolismo cardaco. AITs recurrentes en pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios (si existe contraindicacin para anticoagulacin, en estos pacientes puede asociarse aspirina y clopidogrel). Deterioro neurolgico progresivo del territorio vertebrobasilar. - Infartos cerebrales identificados de origen cardioemblico. En los infartos extensos o totales de la circulacin anterior de origen cardioemblico se aplazar el inicio de la anticoagulacin al menos una semana Infartos cerebrales por trombosis de los senos venosos intracraneales. Infartos cerebrales por diseccin carotidea o vertebral.
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B) Las contraindicaciones para la anticoagulacin son: Historia previa de hemorragia cerebral, de hemorragia subaracnoidea o de aneurisma intacto. Ulcus activo. Hipertensin arterial no controlable. Ditesis hemorrgica. Insuficiencia renal grave. Hepatopata grave. Endocarditis bacteriana. Pericarditis. Puncin lumbar en las 24 horas anteriores. Intervencin neuroquirrgica en el mes previo. Existencia de microhemorragias cerebrales . C) Seleccin de la anticoagulacin: La administracin de tratamiento anticoagulante requiere siempre la realizacin de un estudio previo de neuroimagen . Debe iniciarse la anticoagulacin con heparina sdica IV en los pacientes con: Deterioro neurolgico progresivo del territorio vertebrobasilar Infarto cerebral de origen venoso Infarto cerebral por diseccin carotidea o vertebral Ataques isqumicos transitorios recurrentes por fuente mayor de embolismo cardaco. Debe iniciarse la anticoagulacin simultneamente con heparinas de bajo peso molecular y con acenocumarol en los pacientes con Infartos cardioemblicos lacunares, parciales de la circulacin anterior infarto de la circulacin posterior. Debe iniciarse la anticoagulacin con acenocumarol en los pacientes con: AITs no recurrentes con fuente mayor de embolismo cardaco. AIT previamente tratado con antiagregantes plaquetarios Infartos cardioemblicos identificados como TACI (isquemia total de la cerebral anterior) de ms de una semana de evolucin. D) Posologa de la Heparina sdica IV : Se iniciar a una dosis total de 400 UI/kg/da en perfusin continua mediante bomba. No se administrar un bolo de heparina al inicio del tratamiento. A las 6 horas de iniciar la perfusin se realizar ajuste de la dosis necesaria con arreglo al valor del TTPA (previamente solicitado por enfermera). Tan pronto como sea posible el control de la anticoagulacin lo llevar el Servicio de Hematologa, que
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indicar el momento del inicio y pauta de la anticoagulacin oral. El objetivo teraputico es conseguir que se site entre 1,8 y 3,2 veces el tiempo control. 9. TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS CEREBRALES En principio, la ciruga se plantear en las siguientes circunstancias: a) Hematomas cerebelosos: Pacientes con escala de Glasgow <13, tamao de la hemorragia 4 cm, con signos de compresin de tronco cerebral e hidrocefalia. El resto de los pacientes sern tratados mdicamente. El desarrollo de deterioro neurolgico obligar a plantear nuevamente el tratamiento quirrgico. b) Hematomas lobares: Pacientes <50 aos, con escala de Glasgow <13 y volumen 30 ml. Los pacientes <50 aos, con escala de Glasgow 13 y/o volumen <30 ml seguirn tratamiento conservador. El desarrollo de deterioro neurolgico obligar a plantear nuevamente el tratamiento quirrgico. Los pacientes de edad ms avanzada y/o con escala de Glasgow <6 y/o escala de Rankin previa >2, no son susceptibles de tratamiento quirrgico.

c) Hemorragia intraventricular primaria: Pacientes con hidrocefalia pura, escala de Glasgow 6 y escala de Rankin previa <2. Hemorragia intraventricular masiva, con escala de Glasgow 6 y escala de Rankin previa <2. Los pacientes sin hidrocefalia, con escala de Glasgow 6 y escala de Rankin previa <2 sern tratados mdicamente. El desarrollo de deterioro neurolgico obligar a plantear nuevamente el tratamiento quirrgico

Deber tratarse la hipertensin arterial cuando las cifras superen los 185 mm Hg de sistlica o los 105 mm Hg de diastlica, aplicndose el mismo protocolo teraputico que en el ictus isqumico. Ante la sospecha de hipertensin intracraneal slo se administrarn agentes osmticos si existen signos de herniacin cerebral incipiente. Su aplicacin sistemtica puede incrementar el volumen de la hemorragia. Si existen alteraciones de la coagulacin deben ser corregidas

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10. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Para valorar la situacin de gravedad se utiliza la escala de Hunt y Hess Se debe

evitar dos situaciones: RESANGRADO: ms frecuente durante los primeros 15 das. Mediante medidas como: reposo en cama a 30, evitar todo tipo de esfuerzo y Vasalva ( laxantes, antiemticos), analgesia , control estricto de la TA. Los antifiibrinoliticos estn en desuso ( acido aminocaproico y similares) VASOESPASMO: ms frecuente a partir del 3-5 da con pico mximo al 515 da y con resolucin a partir de la 2-4 semana. Se usa el NIMODIPINO IV. Se realiza la dilucin de una ampolla de 50 ml en 500 ml de S fisiolgico: Dosis inicial: 0.75X peso ( en KG) = ml/h de la perfusin ( corresponde a una dosis de 15 microgramos /kg/h). Si no se produce hipotensin, se va aumentando progresivamente la dosis hasta la de mantenimiento ( el doble de la inicial) Dosis de mantenimiento: 1.5X pero ( en KG) = ml/h ( corresponde a una dosis de 30 microgramos/kg/h). Esta perfusin debe mantenerse durante 14 das para pasar despus a va oral de 360 mg/ da durante una semana.

Desde el Servicio de Urgencias se debe contactar con el Neurlogo del Hospital de Referencia, independientemente del grado de Hunt y Hess que presente el paciente, para el traslado del mismo, y posterior intervencin del neurorradilogo sobre la MAV aneurisma causante de la HSA, que debe hacerse dentro de las 1 72 horas, junto a una vigilancia del estado neurolgico del paciente y as evitar complicaciones. En el caso de que esa HSA fuera de origen traumtico, el contacto debe realizarse con el Neurocirujano, que valorar la conveniencia del traslado o no ( la complicacin directa sera la hidrocefalia posterior, no inmediata).

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11. ESCALAS Escala de Glasgow:

Escala de Rankin:

Escala de Rankin modificada

0. Asintomtico. 1. Incapacidad no significativa pese a la existencia de sntomas: capaz de realizar su trabajo y actividad habituales. 2. Incapacidad ligera: incapaz de realizar todas sus actividades previas, capaz de realizar sus necesidades personales sin ayuda. 3. Incapacidad moderada: requiere alguna ayuda, capaz de caminar sin ayuda de otra persona. 4. Incapacidad moderadamente grave: incapaz de caminar sin ayuda, incapaz de atender sus necesidades sin ayuda. 5. Incapacidad grave: limitado a cama, incontinencia, requiere cuidados de enfermera y atencin constante. 6. Muerte.

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Escala de NISHH

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