UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAM MARCOS FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POSGRADO

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA ENFERMERIA INTENSIVISTA

CURSO: PRACTICA ESPECIALIZADA II TEMA: CASO CLINICO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA SEDE DE PRCTICA: SERVICIO DE UCI - HNDAC PERTENECE: LIC. MARCOS H. CALCINA CACERES PROFESOR COORDINADOR DEL CURSO: LIC. ESP. YONNY SOBENES ANTUCAR LIMA - 2012

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CASO CLINICO PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1. DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL PACIENTE: K.J.R.R. EDAD SERVICIO : 25 aos. : UCI HNDAC

FECHA DE INGRESO A LA UCI: 22/02/2012 DIAS DE PERMANENCIA: 3 das. PROCEDENCIA GRUPO SANGUINEO ANTECEDENTES: Accidente de trnsito Patolgicos: Alergias: DM ( - ) ninguna HTA ( - ) : Emergencia :O+

DIAGNOSTICO MEDICO: Coma ECG 7 + Anisocoria: Injuria Cerebral Traumtica Hematoma craneal en regin temporal derecha: Edema cerebral severo IRA tipo II en Ventilacin Mecnica Politraumatizada: TEC severo, Trauma craneal TAB Acidosis metablica + Alcalosis respiratoria THE Hipernatremia, Hipokalemia

2. VALORACIN POR DOMINIOS

a. Dominio 2: Nutricin (digestin metabolismo hidratacin) El paciente se encuentra en NET por sonda oro gstrica, residuo gstrico biliosos en +/- 10 cc, bilioso, se aprecia disminucin de peso en relacin al aporte calrico y proteico, piel seca, mucosas orales hmedas, est recibiendo Nutricin Enteral a 25 cc/hr por SOG, volumen total 500 cc en 20 2

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horas, con infusin de solucin de base de NaCl 9 %0 + electrolitos a 150 cc/hr y con infusin de solucin hipertnica de NaCl 7.5 % a 120 cc/hr.. b. Dominio 3: Intercambio/Eliminacin (gastrointestinal-tegumentaria-respiratoria-renal) Al examen fsico presenta MV disminuidos en bases de ambos campos pulmonares, presencia de secreciones bronquiales fluidas seromucolentas de escasa cantidad, presencia de abundante sialorrea, se encuentra con TET N 8.5, con una comisura de 22,conectado a ventilador mecnico en modo Volumen A/C, volumen tidal programado 400, con volumen minuto de 4.8, con un FiO2 40%, FR de 15 y un PEEP de 5, al examen del sistema gastrointestinal, abdomen blando, depresible, con disminucin de ruidos hidro areos, presencia de SOG para NET, con piel seca y deshidratada, con catter venoso central en subclavia supraclavicular de lado derecho, catter de oximetra venosa en vena bulbo yugular derecho, fijado a 15 cm., y lnea arterial en arteria radial izquierda, sin presencia de ulceras de presin, con presencia de lesiones de venopuncin. Al examen renal, flujo urinario 3.5 cc/hr/kg, urea y creatinina no alterados, orina clara, con sonda vesical para monitoreo de diuresis horaria. c. Dominio 4: Actividad/Reposo (equilib de energa-respt cardiovasculares/pulmonares/cerebral) Al examen cardiovascular, sonidos normofoneticos cardiacos, no soplos, no ingurgitacin yugular, pulsos perifricos conservados, llenado capilar > 2, segn electrocardiografa, ritmo sinusal, eje elctrico normal, con infusin de noradrenalina. Con monitoreo mediante monitor Vigileo; GC: 4.1, IC: 2,7, VS: 69, RVS: 1952, se difiere un patrn hemodinmico: hipovolmico cardiogenico. Al examen neurolgico, se aprecia traumatismo cerebral en regin temporal derecha, segn TAC, edema cerebral, hundimiento regin frente-temporal derecho, inflamacin de globo ocular derecho, pupilas anisocoricas (3/2), no foto reactivas, no reflejo corneal, hematoma de parpado derecho, no otorragia. Con GlasGow de 7 ptos. (AO 2, RV 1, RM 4), en estado soporosa. d. Dominio 5: Percepcin/Cognicin (percepcin/sensacin-comunicacin) Presenta disminucin de la autoimagen personal, por efecto a la enfermedad, depende totalmente de la atencin del personal de salud para la satisfaccin de todas sus necesidades, no es posible la comunicacin verbal ni no verbal debido a dao neurolgico y presencia de TET. e. dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrs (respuesta de afrontamiento) El afrontamiento por parte de familia es ineficaz debido al poco conocimiento sobre el proceso patolgico y expectativas negativas. f. Dominio 11: Seguridad/Proteccin (infeccin-termorregulacin) El paciente presenta catter venoso central, catter de oximetra venosa, lnea arterial, sonda foley y sonda oro gstricas, ventilando por TET conectando a ventilador mecnico en modo volumen A/C. no regula eficazmente temperatura corporal por dao cerebral. g. Dominio 12: Confort (confort fsico)

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Paciente presenta alteracin de la movilidad fsica debido a proceso patolgico, dependiendo totalmente en la satisfaccin de bsicas y esenciales del personal asistencial.

3. MONITOREO DEL PACIENTE CRTICO

a. Monitoreo Constantes Vitales Hora PAS PAD PAM PVC FC EKG T HGT b. Monitoreo Hemodinmico Monitor Vigileo Hora GC IC VS IVS VVS RVS IRVS DO2 SyO2 07:30 4.1 2.7 69 41 6 1645 2891 415 76 08:30 09:30 4.2 2.4 72 44 8 1736 2945 420 78 10:30 12:30 4.8 2.8 76 49 9 1952 2967 429 79 13:30 07:30 110 60 68 mmHg 2 ml H2O 94 bpm R. Sinusal 36.2 C 95 bpm R. Sinusal 36.3 C 08:30 110 72 132 mmHg 09:30 110 70 130 mmHg 2 ml H2O 96 bpm R. Sinusal 36.4 C 94 bpm R. Sinusal 36.2 C 116 10:30 115 68 129 mmHg 12:30 98 58 110 mmHg 3 ml H2O 95 bpm R. Sinusal 36.7 C 94 bpm R. Sinusal 36.5 C 13:30 105 64 120 mmHg

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b. Monitoreo Ventilatorio Hora Modelo MODO FIO2 VTP/VTE FRP/FRE P. PICO Pausa Insp SENSIBIL SAT O2% ET CO2 07:30 AVEA V A/C 40 % 400/390 17 19 0.4 0.5 99 % 22 08:30 AVEA V A/C 40 % 400/410 18 23 0.4 0.5 98 % 23 09:30 AVEA V A/C 40 % 400/420 19 23 0.4 0.5 96 % 22 10:30 AVEA V A/C 40 % 400/405 20 23 0.4 0.5 94 % 21 12:30 AVEA V A/C 40 % 400/395 19 23 0.4 0.5 94 % 23 13:30 AVEA V A/C 40 % 400/410 18 23 0.4 0.5 94 % 24

c. Monitoreo Neurolgico Hora GLASGOW RAMSAY V.PUPILAR Fx MOTOR 07:30 7 + TET SD 3/2 2/10 08:30 7 + TET SD 3/2 2/10 09:30 7 + TET SD 3/2 2/10 10:30 7 + TET SD 3/2 2/10 12:30 7 + TET SD 3/2 2/10 13:30 7 + TET SD 3/2 2/10

d. Monitoreo Clnico - Procedimientos - Accesos Invasivos Procedimiento Sonda naso gstrica Sonda vesical Catter venoso central Realizacin 23/02/2012 22/02/2012 22/02/2012 Nro. De das 1 2 2 5

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Lnea Arterial Tubo Endotraqueal Catter de Oximetra Venosa Valoracin s/escala de Norton

23/02/2012 22/02/2012 24/02/2012 Riesgo Alto

1 2 0 DIARIO

e. Monitoreo Laboratorial y Radiolgico

Examen Ph Pa O2 Pa CO2 Sat O2 HCO3 Lactato Na K Mg Cl P f. Anlisis Gasomtrico Variable FiO2 Sat arterial O2 Pa O2 PaO2/FiO2 G(A-a)O2 Valor Medido 40% 98.7% 45 mmHg 112.5 201.2 mmHg Valor Normal 21% 93 98 % 70 100 mmHg > 400 5 15 mmHg 6 128 3.67 Resultado 7.26 45 32.5 98.7 15.8 4.4 159 3.8 Examen Glucosa Urea Creatinina TPT Hb Hto TGO Albumina Leucocitos Plaquetas 2.8 10,940 184.00 Resultado 141 mg/dl 22 0.62 17.5 10.6 29.0

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Tasa PaO2/PA02 Magnitud Shunt CaO2

0.18 10.77 % 14.01 ml O2/dl

=> 0.8 =< 5% 16 26 ml O2/dl

g. Balance Hdrico INGRESOS NET Fentanilo Midazolan NaCl 9 %0 + eNaCl 7.5 % Noradrenalina Medicam EV Retos 07:30 25 25 20 150 120 3 08:30 25 25 20 150 120 3 100 100 200 09:30 25 25 20 150 120 3 10:30 25 25 20 150 120 3 12:30 25 25 20 150 120 3 100 13:30 25 25 20 150 120 3 TOTAL 150 150 120 900 720 18 200 300

H2O Oxidac TOTAL INGRESOS EGRESOS Diuresis Deposiciones Drenajes Resid Gastrico Secrec boca Secrec bronqu 07:30 210 08:30 180 09:30 250 10:30 230 12:30 260 13:30 310

110 2668 TOTAL 1144 0 0 15 100 30

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Perd. Insensib TOTAL EGRESOS BALANCE HIDRICO TOTAL (6 horas)

280 1865

( + ) 803

4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Medicamento Noradrenalina 8mg/100 SS Midazolam 50 mg/ 100 SS. Fentanilo 0.5 g/100 SS. NaCl 9 %0 1000cc + KCl (1) + SO4Mg (1) + GluCa(1) NaCl 7.5 % Fosfokalium 20 meq (1) EV + 100 SS. KCl 20% (1) + 100 SS Ceftriaxona 2 gr Vancomicina 500 mg Omeprazol 40 g Fenitoina 100 mg Diazepan 10 mg Metamizol 1 gr Haemacel 3.5% 200 cc (bolos) EV EV EV EV EV EV EV EV I II Stat C / 8 hrs. C / 6 hrs. C / 24 hrs. C / 8 hrs. PRN PRN PRN PAM 100 - 110 ------100 cc/2 hrs Stat 100 cc/4 hrs. Va EV EV EV EV EV Frecuencia Infusin Infusin Infusin Infusin Infusin 150 cc/hrs 120 cc/hrs mcg/kg/min

6. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

NOC

NIC

COMPLICACIONES

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/ PULMONAR/CEREBRAL Perfusin Tisular cerebral ineficaz r/c alteracin del flujo sanguneo cerebral e/p edema cerebral secundario a trauma cerebral precedente.

Manejo de Edema cerebral Valorar estado neurolgico Monitorear PVC, PAM y Sat Bulbo yugular O2 Mantener PAM 100 - 110 Disminuir estmulos ambientales Perfusin Tisular Cerebral Cabecera 30 (0406) Valorar y mantener niveles de electrolitos (Natremia 040617 PAM en 145 155 meq/l, Potasio 4 meq/l) 040616 fiebre Mantener nivel de sedacin (RASS -5) 040618 deterioro cognitivo Mantener T corporal 37 040620 reflej neurolg alterados Administrar diurticos osmticos y/o soluciones hipertnicas Estado Neurolgico Monitoreo neurolgico (0909) 090901 conciencia Valorar reactividad y tamao pupilar 090903 funcin sensitiva Valorar nivel de conciencia 090908 tamao pupilar Comprobar presencia de reflejos tusgeno y 090909 reactividad pupilar nauseoso Comprobar respuesta a estmulo verbal, tctil y doloroso. Valorar presencia signos menngeos Medidas de neuroproteccion.

Dao neurolgico irreversible.

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DOMINIO 3: Eliminacin e Intercambio CLASE 4: FUNCION RESPIRATORIA Deterioro del Intercambio Gaseoso r/c alteracin en la ventilacin/ perfusin, cambios en la membrana alveolo capilar evidenciado por gasometra, shunt, Pafi alterados, secundario a dao neurolgico.

Ayuda a la ventilacin y/o oxigenacion (3390) Estado Respiratorio: intercambio Monitorizacin respiratoria de gases Vigilancia de parmetros ventilatorios de VM (0402) Valorar gasometra y realizar modificacin segn 041101 frecuencia respiratoria valores 041103 ritmo respiratorio Fisioterapia respiratoria 040208 PaO2 Auscultar sonidos respiratorios 040209 PaCO2 Administracin de nebulizaciones y inhaladores 041112 Sat O2 segn prescripcin 041124 Dificut p respirar con VM Realizar seguimiento de informes radiolgicos 041133 secreciones respiratorias Aspirar secreciones bronquiales y bucales, si procede 040214 equilibrio V/Q Observar signos de insuficiencia respiratoria Cuidados de TET y ventilacin mecnica Cuidados cardiacos Agudos (4044) Monitorizacin de signos vitales Monitorizacin cardiaca y Hemodinamica Obtener EKG de doce derivaciones Vigilar funcin renal (C-U-flujo urinario) Controlar electrolitos que afectan riesgo de arritmias (K, Mg, Ca) Vigilar tendencia de parmetros hemodinmicos Monitorizar factores de aporte de oxigeno (PaO2, Hb, gasto cardiaco) Administracin de analgsicos Valorar sistemas de perfusin coronaria inadecuada (cambios ST en EKG, enzimas cardiacos elevadas, ngor)

Atelectasias

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR Disminucin del gasto cardiaco r/c alteracin de la contractibilidad cardiaca y pre- postcarga e/p GC disminuido, RVS aumentado, signos de

Efectividad de bomba cardiaca (0400) 040001 PAS 040019 PAD 040617 PAM 040002 Frecuencia cardiaca 040006 pulsos perifricos 040025 PVC 040020 gasto urinario

Shoch cardigenico Arritmias

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hipoperfusion tisular perifrica.

Observar estudios de coagulacin (TPT, TP, plaquetas) Infusin lquidos IV o diurticos para mantener precarga optima, si procede Administrar vasopresores (noradrenalina) segn a titulacin

DOMINIO 2: NUTRICION CLASE 5: HIDRATACION Desequilibrio electroltico r/c deterioro de mecanismos reguladores e/p niveles alterados de electrolitos sricos (Na, k, P) secundario a dao neurolgico DOMINIO 2: NUTRICION CLASE 1: INGESTION Desequilibrio nutricional por defecto r/c incapacidad para absorber, ingerir y digerir e/p Estado nutricional (1004) 100401 ingestion de nutrientes 100402 ingestion alimentaria 100408 ingestion de liquidos 100410 tono muscular 100411 hidratacion Equilibrio electroltico (00195) 060005 Na srico 060006 K srico 060007 Cl srico 060008 P srico

Manejo de electrolitos (2000) Vigilar niveles de electrolitos sricos Realizar BHE valorar niveles de AGA administracin de cristaloides isotnicos ms electrolitos, si procede. administracin de soluciones hipertnicas administrar diurticos osmticos, de asa o ahorradores de K, si procede. Administrar retos de electrolitos segn resultados de laboratorio Valorar funcin renal Terapia nutricional (1120) Valoracin nutricional Controlar ingesta y calcular calorimetra Cuidados de nutricin enteral Valorar protenas sricas Controlar valores de laboratorio Fomentar un entorno agradable Control de lquidos que ingresan y egresan Valorar residuo gstrico

Desequilibrio electroltico severo que afecte funcin neurolgica

Desnutricin calrico proteica

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prdida de peso con un aporte nutricin adecuado. DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION CLASE 1: INFECCION Alto riesgo de infeccin r/c defensas primarias y secundarias inadecuadas e/p procedimientos invasivos y leucograma alterado

Valorar motilidad intestinal RHA Control de infeccin (6540) Medidas de bioseguridad y tcnicas de asepsia Administracin de antibiticos Cuidados de heridas abdominales Ingestin adecuada Control de temperatura Valorar hemograma Cultivo de secreciones y cultivos de catteres y drenajes Realizacin de procedimientos bajo tcnica asptica Cuidados de medios invasivos y cambio segn norma Fomentar el reposo Cuidados del paciente encamado (0740) Valoracin fsica de piel y membranas Bao y lubricacin de piel Cambios de posicin horaria Cuidados de zonas de presin Considerar uso de colchn neumtico Realizar ejercicios isomtricos Aplicar medidas anti embolicas Alineacin corporal adecuada Masajes y fricciones de piel Aplicar dispositivos de seguridad en pacientes encamados.

Conocimiento Control de la infeccin (1902) 184203 practicas que reducen la transmisin 180706 procedimientos de control de la infeccin 184209 tratamiento de la infeccin diagnosticada

Proceso infeccioso generalizado

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION CLASE 2: LESION FISICA Riesgo de deteriodo de la integridad cutnea r/c inmovilizacin fsica y postracin prolongada

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101) 110102 sensibilidad drmica 110104 hidratacion drmica 110111 perfusion tisular 110113 integridad de la piel 110115 lesiones cutneas

Ulceras por presin Prevenir deformaciones de articulacin y msculos.

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