Guía Práctica de Manejo en Intoxicaciones

Gua Prctica de Manejo en intoxicaciones
Director General PLM Lic. Antonio Carrasco Ruiz Directora Comercial Colombia Constanza Riao Rodrguez Gerente Regional Centroamrica Hernando Fonseca S. Gerentes Unidad de Negocios Aura Victoria Quiones M. Paola Belalczar William O. Martn Becerra Ejecutiva de Ventas Fabiola Pachn Velazco Asesores mdicos Horacio Paternina Visbal, M. D. Diego Ral Contreras R., M. D. Coordinador de Operaciones Alfredo Rodrguez Vsquez Dpto. de Operaciones Gina Tovar Q. Nahid Ronquillo Clara Elena Rodrguez Jeisson Andrs Arvalo G. Andrs Cuenca Felipe Bonilla Desarrollo Web Luisa Jovana Noguera Gua Prctica de Manejo en Intoxicaciones Segunda Edicin 2011 Impreso en Colombia / Printed in Colombia PLM COLOMBIA S. A. Calle 106 No. 54-81 PBX: 613-1111 Fax: 624-2335 Lnea gratuita: 018000 912068 Bogot, D. C., Colombia Derechos reservados. Queda expresamente prohibida la transcripcin, reproduccin o transmisin total o parcial de esta obra por mtodos electrnicos, mecnicos o fotocopias sin permiso previo y por escrito de PLM, S. A. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or stored in a retrieval systems, electronics, mechanicals, photocopying or otherwise, without prior permission in writing from PLM, S. A. Miembro de la Cmara Colombiana de la Industria Editorial. NOTA DE DESCARGOS: La presente gua est diseada para servir como apoyo teraputico en aquellos pacientes o situaciones clnicas donde se sospeche algn tipo de intoxicacin, y no se debe emplear como una fuente absoluta de la informacin sobre intoxicaciones. No incluye toda la informacin sobre cada una de las intoxicaciones que se puedan llegar a presentar en la prctica clnica diaria. Tampoco pretende reemplazar el juicio clnico del personal mdico al momento de la valoracin y manejo; la intencin de esta gua es de servir de apoyo para estas decisiones. PLM no se hace responsable del uso de la informacin aqu contenida.
Editorial
Apreciado Doctor:
El paciente intoxicado representa todo un reto para el mdico de urgencias; el manejo de estos casos requiere de un diagnstico oportuno y de la toma adecuada de decisiones teraputicas que ayuden a estabilizar al paciente, revertir los efectos txicos e incrementar las probabilidades de xito. Teniendo en cuenta que es necesario tener al alcance de la mano una herramienta de apoyo, PLM en su continua meta de restaurar la salud a travs de la informacin pone a disposicin del cuerpo mdico la SEGUNDA EDICIN de la GUA PRCTICA DE MANEJO EN INTOXICACIONES. Una gua de bolsillo que permite acceder a la ms actualizada informacin sobre toxicidad producida por sobredosis de los frmacos ms utilizados en la prctica clnica. En esta nueva edicin hemos includo nuevos captulos sobre intoxicacin con sustancias como la cocana, el etanol, pesticidas organofosforados, entre otros, adems de los sndromes de abstinencias ms frecuentes, as como otros que se presentan por el abuso de ciertas sustancias mdicas. La presente gua de bolsillo est diseada a manera de algoritmos rpidos y decisivos que se deben abordar en la consulta de urgencias. La gua, esta basada en las ms recientes actualizaciones publicadas por THOMSON REUTERS MICROMEDEX, POISINDEX System, cuenta con protocolos de manejo de eventos comunes a la gran mayora de intoxicaciones (hipotensin, convulsiones, lavado gstrico), y se encuentra organizada por grupos de medicamentos y sndromes con el fin de facilitar la bsqueda y el manejo de la informacin. Esperamos que esta gua satisfaga las necesidades del mdico de urgencias con respecto a este importante tpico de la Toxicologa Clnica.
LOS EDITORES
ContEnido
ALGORITMOS PRCTICOS EN INTOXICACIONES ......................................................................................................9 Carbn Activado Contraindicaciones ....................................................................................................................10 Preparacin y dosificacin del Carbn Activado ....................................................................................................11 Manejo y contraindicaciones del Lavado gstrico .................................................................................................12 Manejo general de las Convulsiones ....................................................................................................................14 Manejo de la Hipotensin....................................................................................................................................16 INTOXICACIONES Y ABSTINENCIAS .......................................................................................................................19 Intoxicacin por Acetaminofn ...............................................................................................................................20 Intoxicacin por Salicilatos.....................................................................................................................................22 Intoxicacin por cido Valproico ............................................................................................................................24 Abstinencia por Benzodiacepinas ...........................................................................................................................25 Intoxicacin por Benzodiacepinas ..........................................................................................................................26 Intoxicacin por Anticolinrgicos ............................................................................................................................27 Intoxicacin por Antidepresivos Tricclicos ...............................................................................................................28 Intoxicacin por Betabloqueadores ........................................................................................................................29 Intoxicacin por Antihistamnicos ...........................................................................................................................30 Intoxicacin por Antiinflamatorios No Esteroideos (Aines).......................................................................................32 Intoxicacin por Barbitricos de Larga Accin.........................................................................................................33 Intoxicacin por Barbitricos de Corta Accin.........................................................................................................34 Intoxicacin por Calcioantagonistas .......................................................................................................................35 Intoxicacin por Carbamazepina ............................................................................................................................36
Intoxicacin por Citalopram - Escitalopram ............................................................................................................37 Intoxicacin por Cocana ......................................................................................................................................38 Intoxicacin por Diurticos De Asa, Tiazdicos Y Osmticos .....................................................................................43 Intoxicacin por Diurticos Ahorradores De Potasio ................................................................................................44 Intoxicacin por Ergotamina Y Derivados Del Ergot ................................................................................................45 Intoxicacin por Etanol ..........................................................................................................................................46 Intoxicacin por Fenitona ......................................................................................................................................50 Intoxicacin por Felbamato ....................................................................................................................................51 Intoxicacin por Fluoxetina ....................................................................................................................................51 Intoxicacin por Fluvoxamina.................................................................................................................................52 Intoxicacin por Gabapentn ..................................................................................................................................52 Intoxicacin por Glucsidos Cardiacos (Digitlicos).................................................................................................53 Intoxicacin por Heparina y Agentes Relacionados .................................................................................................55 Intoxicacin por Hormonas Tiroideas ......................................................................................................................56 Intoxicacin por Ibuprofeno ...................................................................................................................................57 Intoxicacin por Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (Iecas) ......................................................58 Intoxicacin por Insulina ........................................................................................................................................59 Intoxicacin por Inhibidores de la Cox-2 ................................................................................................................59 Intoxicacin por Alcohol Isoproplico ......................................................................................................................60 Intoxicacin por Lamotrigina..................................................................................................................................62 Intoxicacin por Litio .............................................................................................................................................63 Intoxicacin por Inhibidores de la Hmg Coa Reductasa ...........................................................................................64
Intoxicacin por Metanol .......................................................................................................................................64 Intoxicacin por Metformina ..................................................................................................................................67 Intoxicacin por Metoclopramida ...........................................................................................................................67 Intoxicacin por Naproxeno ...................................................................................................................................68 InToxicacin por Nitratos .......................................................................................................................................69 Intoxicacin por Nitroglicerina ...............................................................................................................................71 Intoxicacin por Organofosforados ........................................................................................................................72 Intoxicacin por Oxcarbazepina .............................................................................................................................79 Intoxicacin por Paroxetina....................................................................................................................................79 Intoxicacin por Pregabalina..................................................................................................................................79 Intoxicacin por Repaglinide ..................................................................................................................................80 Intoxicacin por Sertralina .....................................................................................................................................81 Intoxicacin por Sildenafil ......................................................................................................................................81 Sndrome Serotoninrgico (ISRS, ATC, Amantadina, Bromocriptina, Bupropin) ........................................................82 Intoxicacin por Sulfato De Magnesio ....................................................................................................................84 Intoxicacin por Sulfonilreas ................................................................................................................................85 Intoxicacin por Tiazolidinedionas ..........................................................................................................................86 Intoxicacin por Topiramato...................................................................................................................................86 Intoxicacin por Tramadol ......................................................................................................................................87 Intoxicacin por Vigabatrn ....................................................................................................................................87 Intoxicacin por Warfarina y agentes relacionados .................................................................................................88
INTOXICACIN POR ANTIBITICOS .......................................................................................................................91 Intoxicacin por Aminoglucsidos ..........................................................................................................................92 Intoxicacin por Betalactmicos (Penicilinas, Cefalosporinas) ..................................................................................93 Intoxicacin por FluoroquinolonaS .........................................................................................................................94 Intoxicacin por Macrlidos ...................................................................................................................................94 Intoxicacin por Tetracilinas ...................................................................................................................................95 Intoxicacin por Trimetoprim / sulfametoxazol ........................................................................................................96 SNDROMES ..........................................................................................................................................................97 Sndrome Colinrgico ............................................................................................................................................98 Sndrome de Abstinencia por Alcohol Etlico .........................................................................................................101 Sndrome Serotoninrgico - SS- ............................................................................................................................103 SS - Incremento en los Precursores/Agonistas de Serotinina..................................................................................105
Algoritmos Prcticos en intoxicAciones
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CARBN ACTIVADO
CONTRAINDICCIONES
Custicos (cidos y lcalis). leo, obstruccin intestinal. Medicamentos o sustancias con poca unin
al carbn activado:
Arsnico. Bromuro. K+. Alcoholes txicos. Metales pesados (hierro, iodo, litio).
PREPARACIN Y DOSIFICACIN DEL CARBN ACTIVADO
PREPARACIN: 30 gramos de Carbn activado en 240 mL de agua.
DOSIFICACIN: Adultos: 25 a 100 g Nios (1 a 12 aos): 25 a 50 g Nios (< 1 ao): 1 g/Kg
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MANEJO Y CONTRAINDICACIONES DEL LAVADO GSTRICO

INDICACIONES:
Si la cantidad ingerida de sustancia puede comprometer la vida del paciente. Si la ingesta es reciente (generalmente en la ltima hora) Ingestin de sustancias peligrosas en un perodo de una hora. Toxinas que disminuyan el trnsito GI. Toxinas que ocasionan convulsiones de inicio rpido o disminuyan el estado mental. Toxinas con poca unin al carbn activado.
RECOMENDACIONES GENERALES:
Proteger la va area (posicin en Trendelemburg y decbito lateral izquierdo) Controlar la posible actividad convulsiva, previamente al lavado.
MANEJO Y CONTRAINDICACIONES DEL LAVADO GSTRICO
CONTRAINDICACIONES: Prdida de reflejos protectores en va area. Disminucin en nivel de consciencia. Ingestin previa de agentes corrosivos. Hidrocarburos (probabilidad alta de aspiracin). Riesgo de hemorragia o perforacin GI. Ingestin leve o no txica. Ingestin de custicos (cidos y lcalis). Coagulopatas.
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MANEJO GENERAL DE LAS CONVULSIONES
TENGA EN CUENTA: Evaluar depresin respiratoria, hipotensin y disrritmias. En convulsin persistente intubar al paciente. Evaluar posible hipoxia, alteracin electroltica e hipoglucemia.
SIN ACCESO I.V: Diazepam: dosis rectal adultos 0.2 mg/kg y 0.5 mg en nios. Midazolam: dosis I.M 0.2 mg/kg (mximo 7 mg).
MANEJO GENERAL DE LAS CONVULSIONES

DIAZEPAM FENOBARBITAL LORAZEPAM
Dosis adultos 5-10 mg inicialmente, repetir cada 5 a 10 minutos segn se requiera. Dosis peditrica: 0,2 a 0,5 mg por kg (mximo 5 mg). Repetir cada 5 a 10 minutos segn se requiera. Considerar un segundo medicamento si convulsin persiste o recurre posterior a 30 mg de diazepam en adultos y 10 mg en nios con edad de hasta 5 aos de edad; 5 mg en menores de 5 aos.
Dosis adultos: dosis de carga 20 mg/kg diluido en solucin salina al 0.9%, administrar 25 a 50 mg por minuto. Dosis adicional de 10 mg/kg si convulsiones persisten o recurren. No se ha establecido dosis mxima segura, si se requieren altas dosis, es necesario intubacin endotraqueal y soporte vasopresor. Dosis peditrica: dosis de carga 15-20 mg/kg I.V., administrar mximo 25 a 50 mg/minuto.
Dosis adultos: 2 a 4 mg I.V. repetir a los 10 minutos si las convulsiones persisten. Dosis peditrica: 0,05 a 0,1 mg/kg I.V (mximo 4 mg/dosis); si las convulsiones persisten repetir dos veces a intervalos de 10 a 15 minutos. La velocidad de infusin no debe exceder los 2 mg/minuto.
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MANEJO GENERAL DE LA HIPOTENSIN
PERSISTENCIA Dopamina: 5 a 20 mcg/Kg/min
Norepinefrina: Adultos: 0,5 a 1 mcg/min. Nios: 0,1 mcg/Kg/min. Valorar hasta obtener respuesta
INFUSIN LQUIDOS ENDOVENOSOS 10 a 20 mL/Kg
GUA PRCTICA DE MANEJO EN INTOXICACIONES
IntoxIcacIones y abstInencIas
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INTOXICACIN POR Gua Prctica de Manejo en intoxicaciones ACETAMINOFN A) MANEJO DE LA EXPOSICIN ORAL / PARENTERAL:
TOXICIDAD LEVE A MODERADA Detener terapia con acetaminofn. Manejo sintomtico y de soporte. Si la concentracin supera 20 mcg/mL o existe elevacin de enzimas hepticas, iniciar N-acetilcistena (NAC). Terapia por 12 horas y evaluar concentraciones. Segn resultado, continuar NAC. Manejo agresivo, sintomtico y de soporte. Iniciar N-acetilcistena. TOXICIDAD SEVERA Considerar intubacin si existe compromiso respiratorio o encefalopata. Mantener presin sangunea con lquidos o vasopresores. Evaluar posibilidad de trasplante. Administrar C.A. si la ingestin ocurri dentro de las 2 ltimas horas, teniendo en cuenta la proteccin de la va area. (Vase Preparacin y dosificacin pg. 11). Dosis inicial: 140 mg/Kg en solucin al 5% Adultos V.O. y nios Dosis de mantenimiento: 70 mg/Kg en solucin al 5% cada 4 horas. Infusin inicial: 150 mg/Kg en 200 mL de dextrosa al 5%, en N-Acetilcistena 60 min. Infusin de mantenimiento #1: 50 mg/Kg en 200 mL de dexI.V. Adultos trosa al 5%, en 4 horas (12,5 mg/Kg/hr). Infusin de mantenimiento #2: 100 mg/Kg en 1000 mL de dextrosa al 5% (6,5 mg/Kg/hr), hasta el final del tratamiento. Contina
CARBN ACTIVADO
ANTDOTO
N-Acetilcistena ANTDOTO
ANTIEMTICOS
Administrar NAC hasta que se Niveles no detectables de acetaminofn. cumpla: Efectos adversos: Reacciones anafilcticas y errores de dosificacin. Adultos Metoclopramida 1 a 2 mg/Kg I.V., u Ondansetrn 2 a 8 mg I.V. Nios Ondansetrn 0,1 a 0,15 mg/Kg I.V.
Infusin inicial: 150 mg/Kg en 3 mL/Kg de peso corporal de diluente, en 60 min. Infusin de mantenimiento #1: 50 mg/Kg en 7 mL/Kg de peso corporal de diluente, en 4 horas. Infusin de mantenimiento #2: 100 mg/Kg en 14 mL/Kg de peso corporal de diluente, en 16 horas. I.V. Infusin inicial: 150 mg/Kg en 100 mL de diluente, en 60 min. Nios Infusin de mantenimiento #1: 50 mg/Kg en 250 mL de di(20 a luente, en 4 horas. 40 Kg) Infusin de mantenimiento #2: 100 mg/Kg en 500 mL de diluente, en 16 horas. Enzimas hepticas estabilizadas. Paciente en lnea de base de su estado mental. Nios (< 20 Kg)
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22 INTOXICACIN POR SALICILATOS

A) MANEJO DE LA EXPOSICIN ORAL / PARENTERAL:
CARBN ACTIVADO LAVADO GSTRICO HIDRATACIN TOXICIDAD RETARDADA ACIDOSIS HIPERTERMIA (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). Solucin salina 0,9%: 10 a 20 mL/Kg/hr por 1 hora. Seguimiento estrecho del estatus pulmonar. Agregar potasio. Monitoreo de uresis, pH urinario, potasio srico. Tener en cuenta frmulas de liberacin prolongada o con cubierta entrica. Vigilar disminucin de niveles del salicilato, hasta llegar a rango teraputico. Vigilar gases arteriales. Manejo: Bicarbonato I.V., corregir pH a 7,40. Incluso una acidemia leve puede facilitar el paso del salicilato al SNC. Manejo con medidas fsicas externas.
Contina
INDICACIONES DE HEMODILISIS
CONVULSIONES
Niveles > 80 mg/dl de salicilato tras sobredosis aguda. Niveles > 50 mg/dl tras sobredosis crnica. Acidemia refractaria. Toxicidad del SNC. Deterioro clnico progresivo tras terapia adecuada. Dao pulmonar agudo. Falla renal. Anormalidades electrolticas graves o refractarias. Imposibilidad de administrar bicarbonato. (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15).
Contina
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CARBN ACTIVADO LAVADO GSTRICO EMESIS HIPOTENSIN
INTOXICACIN POR CIDO VALPRICO

(Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). No recomendada por posibilidad de depresin del SNC (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). Coma Criterios Aumento en las concentraciones sricas de amoniaco Concentraciones sricas de valproato de ms de 450 mg/L. Sin hepato100 mg/Kg/da I.V. divididos c/6 hr. (mx. 6 g) toxicidad Hiperamone- Dosis carga de 100 mg/Kg I.V., por 30 min. mia o hepatoDosis mantenimiento 15 mg/Kg por 10 a 30 min. c/4 hr. toxicidad Si las concentraciones sricas de valproato > 850 mcg/mL. Si existe inestabilidad hemodinmica. Dosis
CARNITINA
HEMODILISIS
ABSTINENCIA POR BENZODIACEPINAS

Signos y sntomas emocionales y fsicos precipitados por la interrupcin abrupta de un medicamento de prescripcin que ha causado dependencia fsica en un individuo.
Alteracin del estado mental Hiperestesia Aumento de la percepcin Espasmos musculares Convulsiones Ansiedad Ataxia Depresin Diafresis Vrtigo Estado de nimo disfrico Alucinaciones Cefalea Episodios hipertensivos Insomnio Mialgias Nusea y emesis Palpitaciones Parestesias Trastorno psictico agudo Disminucin de la agudeza visual Taquiarritmias Taquipnea Tremor
MANEJO TERAPUTICO
Diazepam Adultos 20 mg/hora V.O hasta supresin de los sntomas. Abstinencia severa con o sin convulsiones Diazepam 5-10 mg I.V (1-2 mg/ minuto); se puede repetir la dosis cada 20-30 minutos.
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CARBN ACTIVADO LAVADO GSTRICO EMESIS HIPOTENSIN
INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS

(Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). Antagoniza las acciones en el SNC de las benzodiacepinas. Indicada para revertir la sedacin inducida por benzodiacepinas. CONTRAINDI- Intoxicacin grave por antidepresivos tricclicos (anormalidades motoras, disritmias, CACIONES: signos anticolinrgicos, colapso cardiovascular). REVERSIN Dosis inicial I.V.: 0,2 mg (2 mL) en 15 seg. DE SEDACIN CONSCIENTE Si no hay respuesta en 45 seg., repetir 0,2 mg cada 1 min., mx 1mg. Dosis inicial I.V.: 0,2 mg (2 mL) en 30 seg. SOBREDOSIS Si no hay respuesta en 30 seg., repetir 0,3 mg en 30 seg.; 0,5 mg cada 1 min., mx. POR BENZO3 mg. DIACEPINA Pueden requerirse dosis en intervalos de 20 min., mx. 1 mg por vez., mx. 3 mg/hr. Manejo de sntomas iniciales con fenobarbital o diazepam. Disminuir dosis en 10% / da. Contina
FLUMAZENIL
ABSTINENCIA
MONITOREO SIGNOS Vigilar funcin respiratoria; si es necesario, proveer ventilacin asistida. VITALES
INTOXICACIN POR ANTICOLINRGICOS

CARBN ACTIVADO LAVADO GSTRICO EMESIS HIPOTENSIN CONVULSIONES FISOSTIGMINA (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). Considerar incluso si se realiza retardadamente. Los anticolinrgicos disminuyen la motilidad intestinal; existen preparaciones de liberacin lenta. No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15). Para distinguir delirio anticolinrgico de otras causas de estado mental alterado. PRECAUCIN: No coadministrar con antidepresivos tricclicos. Adultos: 1 a 2 mg I.V., en 2 min., puede repetirse 1 vez. Dosis Nios: 0,02 mg/Kg hasta 0,5 mg I.V., en 5 min., puede repetirse 1 vez. Bicarbonato de sodio (1 a 2 mEq/Kg en bolo I.V.) O Lidocana (Carga: 1 a 1,5 mg/Kg I.V.; infusin: 20 a 50 mcg/Kg/min) Monitoreo electrocardiogrfico. Contina
DISRITMIAS VENTRICULARES
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OTROS SIGNOS/ SNTOMAS
Agitacin: Pueden requerirse benzodiacepinas. Hipertermia: Medidas fsicas externas. Lquidos y electrolitos: Vigilar. Hipertensin: Leve, no necesario el tratamiento. Severa, nitroprusiato. Rabdomiolisis: Solucin salina y/o diurticos (uresis: 2 a 3 mL/Kg/hr). Vigilar CK, funcin renal.
INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

Puede progresar rpidamente a toxicidad severa. Considerar carbn activado si la ingesta ocurri mximo 2 horas antes. Control sobre la temperatura. Proteccin de la va area. Manejo sintomtico y Soporte sobre la presin sangunea. de soporte Vigilancia del QRS. Control convulsivo. Considerar carbn activado si la ingesta ocurri mximo 2 horas antes. Manejo sintomtico y de soporte. Casi siempre se requiere intubacin y ventilacin asistida. No existe indicacin para hemodilisis. Pueden requerirse dosis repetidas de carbn activado. No existe un antdoto especfico.
TOXICIDAD LEVE A MODERADA
TOXICIDAD SEVERA ANTDOTO
INTOXICACIN POR BETABLOQUEADORES

TOXICIDAD LEVE A MODERADA Colocar al paciente en monitoreo cardiaco. Administrar fluidos para la hipotensin. Administrar atropina para la bradicardia. Si existe alteracin del estado mental, considerar intubacin OT. Manejo de hipotensin con lquidos (500 mL, hasta 2 L) Manejo de la bradicardia: Atropina, glucagn (50 a 150 mcg/Kg en bolo e infusin de 1 a 5 mg/hr), marcapasos. Pueden requerirse catecolaminas para hipotensin. Estimulacin cardiaca. Otras terapias Colocacin de un baln de contrapulsacin. no farmacolgicas Derivacin cardiopulmonar. Oxigenacin por Membrana extracorprea. Las convulsiones pueden tratarse con benzodiacepinas o propofol. Las disritmias pueden tratarse con bicarbonato de sodio o lidocana. No se recomienda inducir emesis, usar carbn activado si la ingesin fue reciente. Puede ser til para beta-bloqueadores con Volumen de Distribucin pequeo.
TOXICIDAD SEVERA
DESCONTAMINACIN HEMODILISIS
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CARBN ACTIVADO EMESIS FISOSTIGMINA
INTOXICACIN POR ANTIHISTAMNICOS

(Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. Para distinguir delirio anticolinrgico de otras causas de estado mental alterado. PRECAUCIN: No coadministrar con antidepresivos tricclicos. Adultos: 1 a 2 mg I.V., en 2 min., puede repetirse 1 vez. Dosis Nios: 0,02 mg/Kg hasta 0,5 mg I.V., en 5 min., puede repetirse 1 vez. Paciente Benzodiacepinas. agitado Taquiarritmia Raramente requieren tratamiento. sinusal Compromiso Betabloqueadores, temporalmente. hemodinmico
TAQUICARDIA
Pacientes inestables hemodinmicamente TORSADES DE POINTES Pacientes estables
Cardioversin Sulfato de Magnesio
Adultos: 2 g IV por 2 min., repetir bolo e iniciar infusin (0,5 a 1 g/hr) Nios: 25 a 50 mg/Kg, diluido a 10 mg/mL (infusin IV por 5 a 15 min.) Adultos: Infusin de 2 a 10 mcg/min. O Isoproterenol Nios: Infusin de 0,1 a 1 mcg/Kg/min. Corregir anormalidades electrolticas Evitar antidisrtmicos de las clases: Ia, Ic y III. (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15). (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16).
CONVULSIONES HIPOTENSIN
Contina
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INTOXICACIN POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs)

EMESIS CARBN ACTIVADO TRATAMIENTO CONVULSIONES MONITOREO HIPOTENSIN No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). De soporte y sintomtico. (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15). Signos vitales Vigilar funcin respiratoria. Por signos y sntomas de hemorragia GI. (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16).
INTOXICACIN POR BARBITRICOS DE LARGA ACCIN

EMESIS No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. PREPARACIN: 30 g de C.A. / 240 mL de agua Adultos: 25 a 100 g Dosis inicial Nios (1 a 12 aos): 25 a 50 g Nios (< 1 ao): 1 g/Kg Adultos: 12,5 g/hr (1 dosis cada 1 a 4 horas) Dosis subsecuentes Nios: 6,25 g/hr (1 dosis cada 1 a 4 horas) Aumenta la depuracin, mas no el resultado clnico. (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). No existe antdoto especfico. Dosis repetidas de carbn activado. Alcalinizacin de la orina. Aumenta la depuracin, mas no el resultado clnico. Considerar slo en toxicidad severa Dosis bolo: 1 mEq/Kg de bicarbonato de sodio. Dosis subsecuente: 88 a 132 mEq/L de bicarbonato de sodio en 1 L de dextrosa al 5%. Infusin para mantener uresis en 1 a 2 mL/Kg/hr. Vigilar balance de lquidos y electrolitos.
CARBN ACTIVADO (MLTIPLES DOSIS)
HIPOTENSIN TERAPIA DE SOPORTE
ALCALINIZACIN DE LA ORINA
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INTOXICACIN POR BARBITRICOS DE CORTA ACCIN

EMESIS HIPOTENSIN TERAPIA DE SOPORTE ALCALINIZACIN DE LA ORINA CARBN ACTIVADO LAVADO GSTRICO HEMODILISIS ABSTINENCIA No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). Soporte cardiovascular y respiratorio. No constituye ninguna ayuda en la intoxicacin por barbitricos de corta accin. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). Se ha usado con xito en este tipo de intoxicaciones. Tratar con fenobarbital o la sustancia adictiva original en terapia de reduccin de dosis de 3 semanas.
INTOXICACIN POR CALCIOANTAGONISTAS

TOXICIDAD LEVE A MODERADA Bradicardia Observacin. asintomtica Obtener ECG y acceso venoso. Hipotensin Tratamiento con lquidos endovenosos. leve Tratamiento ACLS para bradicardia e hipotensin. Colocar lnea venosa central y considerar lnea arterial. Atropina para bradicardia Mantener presin con vasopresores Puede requerirse calcio intravenoso. Hipotensin refractaria puede requerir insulina en altas dosis y dextrosa. Puede requerirse estimulacin cardiaca. Toda ingestin significativa de calcioantagonistas requiere el uso de carbn activado. Considerar lavado gstrico si la ingestin es reciente y si existe proteccin de la va area. Coma Criterios Depresin en el estado mental intubacin Inestabilidad hemodinmica significativa. Contina
TOXICIDAD SEVERA
DESCONTAMINACIN MANEJO DE LA VA AREA
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ANTDOTO HEMODILISIS
Infusin I.V. de calcio (en ocasiones no efectiva) Adultos: Bolo inicial 10 a 20 mL Cloruro de calcio al 10% Nios: 10 a 30 mg/Kg en 5 min. Si hay respuesta al calcio, continuar en infusin (1 a 2 g/hr) No indicada, dado el gran volumen de distribucin y la unin a protenas plasmticas.
INTOXICACIN POR CARBAMAZEPINA

EMESIS No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. PREPARACIN: 30 g de C.A. / 240 mL de agua Adultos: 50 a 100 g Dosis inicial Nios (1 a 12 aos): 25 a 50 g Nios (< 1 ao): 1 g/Kg Adultos: 12,5 g/hr (1 dosis cada 1 a 4 horas) Dosis subsecuentes Nios: 6,25 g/hr (1 dosis cada 1 a 4 horas) (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15). Solucin salina y/o diurticos (uresis: 2 a 3 mL/Kg/hr). Vigilar CK, funcin renal.
LAVADO GSTRICO HIPOTENSIN CONVULSIONES RABDOMIOLISIS
INTOXICACIN POR CITALOPRAM - ESCITALOPRAM

CARBN ACTIVADO EMESIS LAVADO GSTRICO CONVULSIONES (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15). Pacientes inestables Cardioversin hemodinmicamente Adultos: 2 g IV por 2 min., repetir bolo e iniciar infusin (0,5 a 1 g/hr) Sulfato de Nios: 25 a 50 mg/Kg, diluido a 10 mg/mL (infusin IV por 5 a 15 Magnesio Pacientes min.) estables Adultos: Infusin de 2 a 10 mcg/min. O Isoproterenol Nios: Infusin de 0,1 a 1 mcg/Kg/min. Corregir anormalidades electrolticas Evitar antidisrtmicos de las clases: IA, IC y III.
TORSADES DE POINTES
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Ruta de administracin Nasal GI IV/inhalada
INTOXICACIN POR COCANA

Pico del efecto 30 minutos 90 minutos 1-2 minutos Duracin 1-3 horas 3 horas 30 minutos
Toxicidad leve a moderada: ansiedad, alucinaciones, dolor torcico, hipertensin, palpitaciones, agitacin e isquemia cerebral o cardiaca. Toxicidad leve a severa: convulsiones y agitacin, las cuales progresan si no se controlan a hipertermia severa, rabdomiolisis, falla renal aguda, dao heptico, coagulopata, disrritmias y colapso cardiovascular.
Caractersticas clnicas de la intoxicacin por cocana

Cardiovasculares
Isquemia miocrdica, infarto agudo de miocardio (se puede llegar a presentar incluso 2 semanas despus del episodio de intoxicacin), crisis hipertensivas, arritmias, cardiomiopatas, diseccin artica, endocarditis, muerte sbita, isquemia perifrica y trombosis venosa profunda de los miembros superiores. El aspirar cocana puede conllevar a desarrollar pneumopericardio y pneumomediastino. Paro respiratorio, broncoespasmo y pneumomediastino (posterior a episodios de inhalacin), edema pulmonar (en casos severos); inhalacin pasiva en nios puede conllevar a la muerte. Otros hallazgos: hemoptisis, dolor pleurtico, infiltrados pulmonares, asma, bronquiolitis obliterante con neumona organizada, hemorragia alveolar e hipertensin pulmonar. Contina
Respiratorias
Neurolgicas Gastrointestinales Hepticas Genitourinarias Acido-base Hematolgicas Musculo esquelticas Psiquitricas Reproductivas Otras
Agitacin, ansiedad, delirio, psicosis, convulsiones tnico-clnicas seguidas de coma, cefalea, infarto cerebral y de la mdula espinal, hemorragia intracerebral y subaracnoidea, corea, reacciones distnicas y alteracin de las funciones motoras. Emesis, isquemia intestinal, necrosis intestinal y lceras. Hepatonecrosis, contagio con hepatitis B y C. Priapismo y gangrena (posterior a la aplicacin de cocana en el pene), disfuncin sexual, falla renal secundaria a mioglobinuria y rabdomilisis. Acidosis metablica y acidosis lctica. Coagulacin intravascular diseminada, coagulopata y trombocitopenia aguda. Rabdomilisis. Depresin, psicosis, trastorno de pnico, dficit de atencin, trastornos de la alimentacin. Abruptio de placenta en el recin nacido: bajo peso al nacer y alteraciones en el comportamiento. Insomnio, anorexia, prdida de peso, paranoia, ataques de violencia y psicosis txica.
Tratamiento
Monitorizar signos vitales en intoxicacin leve; en intoxicacin severa EKG, enzimas cardiacas si dolor precordial + cambios en el EKG, medir temperatura corporal, descartar acidosis, falla renal o heptica, coagulopata y rabodmilisis; si alteraciones en estado mental persisten, considerar TAC cerebral y puncin lumbar. Contina
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Manejo de la toxicidad leve a moderada

Descontaminacin el carbn activado no se recomienda debido a la rpida absorcin de la cocana y ante el riesgo de convulsiones. Agitacin diazepam 5-20 mg o lorazepam 1-4 mg. Cardiovascular si dolor torcico o isquemia cardiaca, tratar con benzodiacepinas, vasodilatadores y cido acetilsaliclico. Evitar el uso de betabloqueadores. Pacientes con elevacin del segmento ST que sugiera IAM deben ser remitidos a cateterismo urgente.
Manejo de la toxicidad severa

Convulsiones (Vase Manejo general de las convulsiones pg. 14). Agitacin lorazepam 2-4 mg o diazepam 5-20 mg I.V. inicialmente, ir aumentando dosis de manera gradual cada 5 a 10 minutos hasta alcanzar sedacin leve. Aumento de la temperatura (>39C) disminuir la T de forma agresiva: aplicar agua fra directamente o compresas empapadas con agua fra; en casos extremos sumergir al paciente en agua helada. Hipotensin el abuso crnico de cocana ocasiona la deplecin de norepinefrina, por lo que es necesario utilizar un agonista directo (norepinefrina) como primera opcin.
Norepinefrina

Dosis adultos 0,5-1 mcg/minuto aumentar hasta PA adecuada. Dosis peditrica 0,1 mcg/kg/minuto aumentar hasta PA adecuada. Preparacin 4 mg de norepinefrina en 250 cc de dextrosa al 5% para producir una concentracin de 16 mcg/cc. Precaucin la extravasacin puede ocasionar isquemia tisular local; se recomienda administrar va catter central. Contina
Dopamina 5 mcg/kg/minuto e ir aumentando en 5 mcg/kg/minuto segn se requiera. Adicionar norepinefrina si se requieren ms de 20 mcg/kg/minuto de dopamina. Preparacin 400 mg en 250 cc de SSN o dextrosa al 5% para producir 1.600 mcg por cc o adicionar 400 mg a 500 cc de SSN o dextrosa al 5% para producir 800 mcg por cc. Precaucin si arritmias ventriculares, disminuir la velocidad de administracin. La extravasacin puede ocasionar isquemia tisular local; se recomienda administrar va catter central. Emergencia hipertensiva 5 mcg/kg/minuto e ir aumentando en 5 mcg/kg/minuto segn se requiera. Nitroprusiato 0,1 mcg/kg/minuto aumentar paulatinamente hasta alcanzar efecto; se puede llegar a requerir hasta 10 mcg/kg/minuto. Preparacin diluir 50 mg en 250 cc de dextrosa al 5% (200 mcg/cc). Preparar c/24 horas, cubrir con aluminio, descartar solucin decolorada. Nitroglicerina Dosis adultos 10-20 mcg/minuto, incrementar en 5 o 10 mcg/minuto cada 5 a 10 minutos hasta alcanzar la respuesta deseada. Arritmia ventricular evale hipoxia, acidosis, alteraciones electrolticas (hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia). Bicarbonato de sodio til en el manejo de QRS ancho y arritmias ventriculares secundarias al consumo de cocana, dosis 1-2 mEq/kg, repetir a necesidad; monitorizar gases arteriales, meta de pH 7,45 a 7,55. Contina
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Lidocana Dosis adultos 1-1,5 mg/kg I.V. en bolo. Si TV/FV refractaria bolo adicional de 0,5-0,75 mg/kg administrados en intervalos de 5 a 10 minutos hasta una dosis mxima de 3 mg/kg. Mantener infusin de 1 a 4 mg/minuto una vez restaurada la circulacin; si la arritmia recurre durante la infusin repetir bolo de 0,5 mg/kg e incrementar la velocidad de infusin (mxima velocidad de infusin 4 mg/minuto). Dosis peditrica 1 mg/kg I.V. bolo inicial; seguido de infusin continua de 20 a 50 mcg/kg/minuto. Preparacin 1 gm de lidocana en 150 cc de dextrosa al 5%, para hacer 4 mg/cc de solucin. El incrementar la velocidad de infusin en 1 cc/minuto aumenta la dosis en 4 mg/minuto. Precaucin no se debe utilizar como agente de 1ra eleccin en las arritmias ventriculares inducidas por la intoxicacin por cocana. Amiodarona dosis adultos 150 mg I.V en 10 minutos; seguido por infusin de 1 mg/minuto durante 6 horas, luego 0,5 mg/minuto durante 18 horas. Se puede administrar una infusin subsecuente de 150 mg cada 10 minutos si arritmias recurrentes o resistentes hasta una dosis diaria mxima de 2,2 g. Dosis peditrica TV/FV sin pulso 5 mg/kg en bolo; infundir 5 mg/kg durante 20 a 60 minutos para taquicardias de perfusin. Dosis mxima 15 mg/kg por da.
INTOXICACIN POR DIURTICOS DE ASA, TIAZDICOS Y OSMTICOS

GENERALIDADES EMESIS DISRITMIAS OTROS CARBN ACTIVADO Intoxicacin rara vez fatal. Usar carbn activado si la ingestin es reciente o sustancial. No recomendada por potencial de exacerbacin de imbalance hidroelectroltico. Causa: alteraciones electrolticas. Primera lnea tratamiento: Electrolitos. Persistencia: ACLS. Monitoreo hidroelectroltico. Tratamiento de soporte. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11).
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INTOXICACIN POR DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO

CARBN ACTIVADO (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). Monitorear niveles sricos de potasio en pacientes sintomticos. Tratar hipercalemia (disritmias, ensanchamiento de QRS). Vigilancia electrocardiogrfica. Adultos: 5 mL, por 5 minutos. Cloruro de calcio (sol. Al 10%) Nios: 0,2 a 0,3 mL/Kg, en 5 a 10 min. Bicarbonato de Adultos y nios: 1 a 2 mEq/Kg en bolo IV. Sodio Adultos: 5 a 10 U de insulina en bolo con 100 mL de dextrosa (D50). Vigilar glicemia. Insulina/ Nios: 0,5 a 1 g/Kg de dextrosa (D25 D10) IV, seguida de 1 U de insulina por cada 4 dextrosa gramos de dextrosa infundida. Vigilar glicemia. (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). Tratar hipercalemia.
HIPERCALEMIA
HIPOTENSIN BRADICARDIA
INTOXICACIN POR ERGOTAMINA Y DERIVADOS DEL ERGOT

EMESIS CARBN ACTIVADO LAVADO GSTRICO HIPOTENSIN CONVULSIONES VASOCONSTRICCIN E HIPERTENSIN (tratamiento de la isquemia perifrica) No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15). Nitroprusiato (1 a 2 mcg/Kg/min), monitorear signos vitales. Puede requerirse nitroglicerina. Terapia anticoagulante con heparina IV Nifedipino, prazosin o captopril para vasoconstriccin leve. Inminencia de gangrena: intervencin mecnica o quirrgica.
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INTOXICACIN POR ETANOL

El etanol incrementa los efectos inhibitorios del GABA, inhibe competitivamente la unin de la glicina al receptor NMDA, alterando la neurotransmisin excitatoria glutaminrgica depresin del SNC. Toxicidad Leve a moderada: intoxicacin, euforia, ataxia, nistagmus, desinhibicin, comportamiento agresivo, nusea, emesis, rubicundez facial, taquidisrritmias supraventriculares (principalmente fibrilacin auricular). Severa: coma, depresin respiratoria, aspiracin broncopulmonar, hipoglicemia e hipotermia. Tipos de bebidas alcohlicas y concentracin de alcohol. Bebida Graduacin de alcohol Cerveza 8-12 Cerveza light 5-7 Vino 20-40 Bourbon 80-90 Gin 80-94 Ron 80-82 Tequila 80-92 Whisky 80-90 Vodka 80-82 % de etanol 4-6 2.5-3.5 10-20 40-45 40-47 40-41 40-46 40-45 40-41
Intoxicacin: niveles en sangre de etanol entre 150 y 300 mg/dl ocasionan signos y sntomas obvios. Muerte: asociada con niveles en sangre >400 mg/dl, aunque valores tan bajos como 250 mg/dl han probado ser fatales.
Laboratorios
Concentracin de etanol en sangre. Glucometra. Estudio de imgenes (TAC, Rx) en pacientes en estado de coma o con evidencia de trauma. Electrolitos Gases arteriales. Parcial de orina cetonas indicativos de cetoacidosis alcohlica.
Criterios de admisin
Depresin del estado mental. Necesidad de proteger la va area o apoyo ventilatorio. Cetoacidosis alcohlica. Complicaciones relacionadas con el alcoholismo crnico (sangrado, encefalopata, status epilepticus, alteraciones cido-base o electrolticas, hipoglucemia y trauma). Menor de edad. Contina
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INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA DE ALCOHOLEMIA
< 40 mg de etanol /100 ml de sangre total, estado de embriaguez negativo. Entre 40 y 99 mg de etanol /100 ml de sangre total 1er grado de embriaguez. Entre 100 y 149 mg de etanol /100 ml de sangre total 2do grado de embriaguez. 150 mg de etanol /100 ml de sangre total 3er grado de embriaguez. Fuente: RESOLUCION No. 000414 27 agosto de 2002, Republica de Colombia Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
ALCOHOLEMIA
20-49 mg%
CLNICA
Euforia, incoordinacin motora leve - moderada, aliento alcohlico Confusin, desinhibicin emocional, nistagmus horizontal, hiperreflexia, hipoestesia, ataxia 50-99 mg% moderada, dificultad para unipedestacin. Logorrea, ataxia, alteracin concentracin, atencin, juicio y anlisis, hipotensin y taqui100-149 mg% cardas moderadas. Incoordinacin motora severa. Reaccin prolongada, hiporreflexia, diplopa, disartra, pupilas 150-299 mg% midriticas y con reaccin lenta a la luz, nusea, vmito, somnolencia. Depresin neurolgica severa, disartra muy marcada, hipoterma, pulso filiforme, amnesia, 300-400 mg% imposibilidad para la marcha, convulsiones, pupilas midriticas no reactivas a la luz, depresin cardio-respiratoria, coma y muerte. Fuente: http://www.encolombia.com/medicina/Urgenciastoxicologicas/Alcoholetilico1.htm
TRATAMIENTO
Absorcin 1) Carbn activado la absorcin del etanol no se ve afectada por este agente. Va area 2) Coloque al paciente en posicin decbito semilateral y con la boca hacia abajo para evitar broncoaspiracin. Administre: Dextrosa Adultos 25 g de dextrosa (50 cc al 50%) I.V., repita a necesidad. Paciente peditrico 0,5-1 g de dextrosa al 10% por kg de peso (2-4cc/kg). Advertencia: la administracin de dextrosa debe ser precedida de 100 mg de tiamina I.V o I.M si hay sospecha de alcoholismo crnico o desnutricin, para prevenir el desarrollo de la encefalopata de Wernicke. Tiamina 100 mg I.V o I.M en pacientes con antecedente de abuso de alcohol. Naloxona Administrar en pacientes con alteracin del estado mental posterior a intoxicacin por etanol. Dosis 2 mg I.V, repetir a necesidad.
Contina
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Preguntas para evaluar posible problema de alcoholismo en adolescentes >16 aos y adultos
Cut down Ha visto necesario el disminuir la ingesta de alcohol? Annoyed Se ha molestado por las crticas de personas respecto a su forma de beber? Guilty Se ha sentido culpable por su manera de beber? Eye-opener Alguna vez ha tomado alcohol durante la maana para tranquilizar los nervios o para deshacerse de una resaca (guayabo)? Interpretacin: una respuesta positiva a cualquiera de los interrogantes es indicativo de riesgo de alcoholismo; dos o ms respuestas positivas son confirmatorios de alcoholismo. Fuente: JA Ewing (1984) Detecting Alcoholism: The CAGE Questionaire, Journal of the American Medical Association 252: 1905-1907.
INTOXICACIN POR FENITONA

CARBN ACTIVADO PREPARACIN: 30 g de C.A. / 240 mL de agua Adultos: 25 a 100 g Nios (1 a 12 aos): 25 a 50 g Nios (< 1 ao): 1 g/Kg Esquema de mltiples dosis no recomendado. (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). Es poco probable que se produzcan convulsiones con la sobredosis de fenitona, descartar otras causas. La hemodilisis y hemoperfusin son de poco beneficio.
LAVADO GSTRICO OTROS
B) MANEJO DE LA EXPOSICIN PARENTERAL:

TRATAMIENTO HIPOTENSIN Monitoreo de ECG y signos vitales. Tratamiento sintomtico y de soporte. (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). Bradicardia: 0,5 a 1 mg IV c/5 min. Adultos: Asistolia: 1 mg IV c/5 min. Mximo: 3 mg 0,04 mg/Kg. Nios: 0,02 mg/Kg (mn. 0,1 mg). Dosis total mx.: 1 mg. Adolescentes: 1 mg. Dosis total mx.: 2 mg.
ATROPINA
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INTOXICACIN POR FELBAMATO

TRATAMIENTO CARBN ACTIVADO No existe antdoto. Tratamiento de soporte Sin reportes de cardiotoxicidad. Tratamiento sintomtico para depresin del SNC. Somnolencia leve y letargia hasta 6 horas postingestin. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11).
INTOXICACIN POR FLUOXETINA

EMESIS CARBN ACTIVADO LAVADO GSTRICO CONVULSIONES No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). No se justifica. Las Sobredosis raramente son fatales. (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15).
INTOXICACIN POR FLUVOXAMINA

LAVADO GSTRICO CARBN ACTIVADO CONVULSIONES (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15).
INTOXICACIN POR GABAPENTN

GENERALIDADES CARBN ACTIVADO HIPOTENSIN CONVULSIONES No existe antdoto. Tratamiento de soporte Sin reportes de cardiotoxicidad. Tratamiento sintomtico para depresin del SNC. Somnolencia leve y letargia hasta 6 horas postingestin. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15).
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INTOXICACIN POR GLUCSIDOS CARDIACOS (DIGITLICOS)

MONITOREO Enfocarse en disritmias, compromiso cardiaco hipercalemia severa, ms que en las concentraciones de digoxina. Vigilar niveles de digoxina y de potasio. Monitoreo ECG continuo PREPARACIN: 30 g de C.A. / 240 mL de agua Adultos: 50 a 100 g Dosis inicial Nios (1 a 12 aos): 25 a 50 g Nios (< 1 ao): 1 g/Kg Adultos: 12,5 g/hr (1 dosis cada 1 a 4 horas) Dosis subsecuentes Nios: 6,25 g/hr (1 dosis cada 1 a 4 horas) Considerar lavado si la ingestin puede comprometer la vida del paciente y si ocurri en la ltima hora. PRECAUCIN: El lavado gstrico puede aumentar la estimulacin vagal y exacerbar la bradicardia o el bloqueo cardiaco. Prdida de reflejos protectores en va area Disminucin en nivel de consciencia. CONTRAINDI- Ingestin previa de agentes corrosivos. CACIONES: Hidrocarburos (probabilidad alta de aspiracin). Riesgo de hemorragia o perforacin GI Ingestin leve o no txica. Contina
LAVADO GSTRICO
HIPERCALEMIA
INMUNOGLOBULINA ANTIDIGOXINA (Fab)
DISRITMIAS
Salida de potasio intracelular a espacio extracelular. Potencialmente fatal. Primera lnea tratamiento: Inmunoglobulina antidigoxina (Fab). Si no hay disponibilidad de Inmunoglobulina, tratar hipercalemia con insulina, bicarbonato de sodio y dextrosa. No administrar calcio. Puede elevar el potencial de reposo. Disritmias ventriculares. Bradidisritmias que no responden a la atropina. Indicaciones Niveles sricos de digoxina de 10 a 15 ng/mL en ingestiones agudas. Potasio srico mayor a 5.0 mEq/dl. Ingestin de ms de 10 mg (4mg en nios) de digoxina. Dosis emprica 10 viales en sobredosis aguda (adultos y nios), 5 viales en crnica, 2 viales en crnica peditrica. 1 mg se une a 12,5 mcg de digoxina. Tratar con Inmunoglobulina antidigoxina (Fab) (IAD) Bradicardia Atropina Bloqueo Atropina / Marcapasos cardiaco Monitoreo cardiaco, ECG, O2. Disritmias Magnesio, Lidocana y fenitona (alternativas si IAD no disponible). ventriculares Evitar antidisrtmicos clases IA, IC, II y IV.
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INTOXICACIN POR HEPARINA Y AGENTES RELACIONADOS

ABSORCIN La heparina no se absorbe por va oral, no produce toxicidad.
B) MANEJO DE LA EXPOSICIN PARENTERAL:

HEMORRAGIAS Dada la corta duracin de la accin de la heparina, manejar la sobreanticoagulacin con control de dosis y frecuencia. Tratamiento con Protamina si la tendencia hemorrgica es severa o si se han administrado grandes cantidades de heparina. Forma un complejo estable que carece de actividad anticoagulante. Dosis: 1 mg de protamina por cada 100 U de heparina administrada. Administrar IV sin exceder 50 mg en 10 min. PTT y conteo plaquetario. Si hay trombosis, anticoagular con otros agentes, aplicar terapia tromboltica y antiplaquetaria.
PROTAMINA SULFATO MONITOREO
INTOXICACIN POR HORMONAS TIROIDEAS

DESCONTAMINACIN CARBN ACTIVADO PROPRANOLOL OTROS CONVULSIONES No se justifica si la ingestin fue de menos de 2 mg de levotiroxina. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). Tratamiento de los hallazgos adrenrgicos asociados a hipertiroidismo. Adultos: 1 mg IV (< 1 mg/min), repetir cada 5 mn., segn necesidad (mx. 5 mg). Nios: 0,1 mg/Kg/dosis en 10 mn.; mx.: 1 mg/dosis. Ipodato de sodio o cido iopanoico para evitar paso de tiroxina a triyodotironina. Vigilar presin sangunea estrechamente. (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15).
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INTOXICACIN POR IBUPROFENO

GENERALIDADES CARBN ACTIVADO HIPOTENSIN ACIDOSIS Dosis menores de 100 mg/Kg pueden ser diluidas con agua o leche para minimizar los trastornos GI. No se recomienda dilucin para dosis considerables; puede aumentar la absorcin de ibuprofeno. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). Vigilar gases arteriales. Manejo: Bicarbonato I.V. (1 a 2 mEq/Kg, inicialmente) para pH < 7,1. Antihistamnicos con o sin beta agonistas inhalados LEVE A Corticosteroides MODERADA O Epinefrina Oxgeno, manejo va area. Antihistamnicos, corticosteroides. SEVERA Monitoreo Cardiaco, lquidos. Epinefrina (Adultos: 0,3 a 0,5 mL de una sol. 1:1000; nios: 0,01 mL/Kg, mx. 0,5 mL.) Menos de 100 mg/Kg: ambulatorio. 100 a 200 mg/Kg: ambulatorio. Si hay sntomas en primeras 4 horas, referir. 200 a 400 mg/Kg: Ipecac o carbn activado, observacin por 4 horas. Ms de 400 mg/Kg: Toxicidad seria. Carbn activado, observacin.
REACCIN ALRGICA
NIOS
INTOXICACIN POR INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECAS)

CARBN ACTIVADO (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). Infusin lquidos 10 a 20 mL/Kg. Dopamina 5 a 20 mcg/Kg/min Persistencia Adultos: 0,5 a 1 mcg/min. O Norepinefrina Nios: 0,1 mcg/Kg/min. Naloxona ha sido efectiva en algunos pacientes con hipotensin. Infusin de angiotensina (8,5 a 18 mcg/min) si no hay respuesta a lquidos o vasopresores. Antihistamnicos, corticosteroides. Monitoreo de va area, oxgeno.
HIPOTENSIN
ANGIOEDEMA
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INTOXICACIN POR INSULINA

DEXTROSA GLUCAGN CARBOHIDRATOS POTASIO Administrar inmediatamente bolo IV (50 mL) de dextrosa al 50%, en 2 a 3 min. Sobredosis con insulinas de larga duracin subcutneas: Infusin continua de dextrosa al 10%. Mantener glicemia en 100 mg/dl. Para movilizar glucgeno heptico, si no se dispone de dextrosa. 1 a 2 mg (SC, IV). Administrar 300 gramos/da o ms, en ayunas, para prevenir hipoglicemia secundaria. Cloruro de potasio (20 a 60 mEq/L de fluido) para corregir disritmias, parlisis muscular o cambios en el ECG.
INTOXICACIN POR INHIBIDORES DE LA COX-2

CARBN ACTIVADO LAVADO GSTRICO METAHEMOGLOBINEMIA TRATAMIENTO (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). Administrar 1 a 2 mg/Kg de azul de metileno al 1% IV, lento en pacientes sintomticos. Pueden requerirse dosis adicionales. De soporte y sintomtico. Monitoreo de signos y sntomas de hemorragia o lcera GI.
INTOXICACIN POR ALCOHOL ISOPROPLICO

TOXICIDAD LEVE A MODERADA TOXICIDAD SEVERA DESCONTAMINACIN VA AREA ANTDOTO HEMODILISIS Tratamiento de soporte. No hay indicacin de tratamiento de descontaminacin. ACLS Intubacin si hay depresin del SNC. Debido al vmito y vasodilatacin, administrar lquidos. No hay indicacin de lavado gstrico ni carbn activado. Considerar aspiracin nasogstrica. Vigilar estrechamente. No existe antdoto especfico. Considerar en casos extremos. Indicada si los niveles superan los 500 a 600 mg/dl, o si no hay respuesta a la hipotensin.
B) MANEJO DE LA EXPOSICIN OCULAR:

MANEJO Irrigar con abundante agua o sol. Salina. Considerar examen con lmpara de hendidura. Contina
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MANEJO
C) MANEJO DE LA EXPOSICIN CUTNEA:

Lavar la piel expuesta con agua y jabn. Quitar ropa contaminada. Terapia de soporte.
D) MANEJO DE LA EXPOSICIN PARENTERAL:

MANEJO Puede requerirse intubacin y ventilacin. Tratar hipotensin con lquidos endovenosos, vasopresores. Vigilar hematocrito y uroanlisis (hemlisis). Vigilar por posible flebitis o dao en el sitio de aplicacin.
GENERALIDADES CARBN ACTIVADO LAVADO GSTRICO HIPOTENSIN
ATROPINA
CONVULSIONES RABDOMIOLISIS DISRITMIAS VENTRICULARES
No existe antdoto especfico. Tratamiento de soporte y sintomtico. No se ha reportado cardiotoxicidad severa La depresin del SNC debe tratarse sintomticamente. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). Bradicardia: 0,5 a 1 mg IV c/5 min. Adultos: Asistolia: 1 mg IV c/5 min. Mximo: 3 mg 0,04 mg/Kg. Nios: 0,02 mg/Kg (mn. 0,1 mg). Dosis total mx.: 1 mg. Adolescentes: 1 mg. Dosis total mx.: 2 mg. (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15). Solucin salina y/o diurticos (uresis: 2 a 3 mL/Kg/hr). Vigilar CK, funcin renal. Monitoreo cardiaco continuo, ECG, O2. Evaluar por hipoxia, acidosis, desrdenes electrolticos. Lidocana y Amiodarona para taquicardia ventricular monomrfica estable. Cardioversin para ritmos inestables.
INTOXICACIN POR LAMOTRIGINA
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LAVADO GSTRICO CARBN ACTIVADO
INTOXICACIN POR LITIO

(Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). No indicado. El litio no es adsorbido por el carbn activado. Est indicada la irrigacin intestinal total con polietilenglicol en ingestiones abundantes o de liberacin sostenida de litio. El paciente debe estar sentado o en ngulo de 45 grados. Adultos: 2 L, seguidos de 1,5 a 2 L por hora. Nios (9 meses a 6 aos): 500 mL/hr. Nios (6 a 12 aos): 1000 mL/hr. Continuar hasta no evidencia radiogrfica de toxina en el intestino. El jarabe de Ipecac puede resultar til en nios pequeos hospitalizados y que han ingerido grandes cantidades de litio. Determinar niveles sricos de litio. Mantener uresis con lquidos para acelerar la depuracin del litio. Evitar diurticos tiazdicos y espironolactona. Hemodilisis indicada en intoxicacin moderada a severa. Disritmias: Tratar en forma especfica para cada tipo.
PEG con electrolitos
IPECAC
OTRAS CONSIDERACIONES
INTOXICACIN POR INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA

CARBN ACTIVADO (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). Administrar suficiente solucin salina 0,9% para mantener uresis de 2 a 3 mL/Kg/hr. Entrada y salida de lquidos. Electrolitos Vigilar Creatn Quinasa Funcin renal Puede resultar necesario el uso de diurticos NO se recomienda la alcalinizacin urinaria.
RABDOMIOLISIS
Depresion del SNC SOPORTE VITAL POR Falla cardiopulmonar Acidosis metablica EMESIS NO INDUCIR, por potencial de aspiracin por depresin del SNC. El Metanol puede retrasar el vaciamiento gstrico, as, se indica la aspiracin incluso tras horas de la ASPIRACIN ingesta. GSTRICA Sonda nasogstrica para aspiracin. Contina
INTOXICACIN POR METANOL
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LAVADO GSTRICO CARBN ACTIVADO LAVADO GSTRICO CONVULSIONES
TERAPIA CON ETANOL
HEMODILISIS
CONSIDERACIONES
Considerar sopesando beneficios/riesgos por complicaciones por sangrado o perforacin. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15). Inhibe parcialmente la formacin de metabolitos txicos. Acidosis metablica Indicaciones Niveles sanguneos de metanol > 20 mg/dl. Dosis de carga: 10 mL/Kg de etanol al 10% en dextrosa al 5% IV, en 30 min. Dosis de mantenimiento: 1 a 2 mL/Kg/hr de la misma solucin de carga. Mantener niveles de etanol en 100 a 130 mg/dl. Niveles sanguneos de metanol > 50 mg/dl. Indicaciones Anormalidades cido-bsicas o hidroelectrolticas severas, an tras tratamiento. Falla renal. Aumentar dosis de mantenimiento de etanol durante dilisis. Ventilacin, oxigenacin, gases arteriales por el dao pulmonar agudo. Vigilar estado cido-bsico, pruebas de funcin renal, conteo sanguneo, VCM. Vigilar niveles de etanol, metanol y formiato. La acidosis puede presentarse hasta 18 - 48 horas tras la ingestin. Considerar necesidad de leucovorina/cido flico. Contina
B) MANEJO DE LA EXPOSICIN A LA INHALACIN:

INHALACIN Aire fresco, vigilar por estrs respiratorio. Si existe tos o dificultad respiratoria, evaluar por irritacin del tracto respiratorio, bronquitis o neumonitis. Si se requiere, administrar O2 o ventilacin asistida. Beta-2 agonistas inhalados y/o corticoides orales/parenterales para broncoespasmo.
C) MANEJO DE LA EXPOSICIN OCULAR:

MANEJO Irrigar con abundante agua a temperatura ambiente por al menos 15 min.
D) MANEJO DE LA EXPOSICIN CUTNEA:

MANEJO Lavar la piel expuesta con agua y jabn. Quitar ropa contaminada. Terapia de soporte.
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CARBN ACTIVADO HIPOTENSIN
INTOXICACIN POR METFORMINA

(Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). Se presenta cuando hay combinacin con alcohol u otros agentes hipoglicemiantes. HIPOGLICEMIA Tratamiento: Adultos: 50 mL, dextrosa 50% Dextrosa Nios: 0,5 g/Kg/dosis Si pH < 7.1, administrar bicarbonato (1 a 2 mEq/Kg ACIDOSIS Vigilar gases arteriales. til para restaurar balance hidroelectroltico y cido-base. HEMODILISIS Indicada en pacientes que muestran deterioro a pesar del tratamiento base o con deterioro renal. INSULINA/DEXTROSA Terapia asociada con menor riesgo de mortalidad.
INTOXICACIN POR METOCLOPRAMIDA

EMESIS CARBN ACTIVADO REACCIN DISTNICA NO INDUCIR, por potencial de inestabilidad cardiovascular y convulsiones. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). Difenhidramina Adultos: 25 a 50 mg/dosis IV en 2 min. (mx. 100 mg/dosis, 400 mg/da) Nios: 1,25 mg/Kg/dosis IV en 2 min. (mx. 300 mg/da)
Contina
CONVULSIONES
ATROPINA
HIPOTENSIN OTRAS CONSIDERACIONES
(Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15). Bradicardia: 0,5 a 1 mg IV c/5 min. Adultos: Asistolia: 1 mg IV c/5 min. Mximo: 3 mg 0,04 mg/Kg. Nios: 0,02 mg/Kg (mn. 0,1 mg). Dosis total mx.: 1 mg. Adolescentes: 1 mg. Dosis total mx.: 2 mg. (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). Hipertensin: Leve, no necesario el tratamiento. Severa, nitroprusiato. Sndrome Neurolptico Maligno: Tratar con bromocriptina, amantadina o dantrolene. Metahemoglobinemia: Administrar 1 a 2 mg/Kg de azul de metileno al 1% IV, lento en pacientes sintomticos.
INTOXICACIN POR NAPROXENO

TRATAMIENTO Sintomtico y de soporte. Monitorear cuidadosamente signos vitales. Vigilar por ulceracin o hemorragia GI (Vas altas o bajas). (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15). (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). Contina
CARBN ACTIVADO CONVULSIONES HIPOTENSIN
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REACCIN ALRGICA
LEVE A MODERADA SEVERA
Antihistamnicos con o sin betaagonistas inhalados, corticoides o epinefrina. Oxgeno, manejo va area, antihistamnicos, corticoides. Adultos: 0,3 a 0,5 mL de sol. 1:1000 S.C. Epinefrina: Nios: 0,01 mL/Kg (mx. 0,5 mL), puede repetirse en 20 a 30 min. Monitoreo ECG, lquidos.
INTOXICACIN POR NITRATOS

TRATAMIENTO DILUCIN CARBN ACTIVADO HIPOTENSIN Centrado en el manejo de la hipotensin, convulsiones, metahemoglobinemia. Tratamiento de soporte, manejo de va area, administracin de oxgeno al 100%. Se aconseja dilucin antes que lavado gstrico. 4 a 8 oz (120 a 240 mL) de agua o leche. (Nios mx. 120 mL) (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). Secundaria a venodilatacin. Mantener al paciente en posicin supino. Terapia inicial: Lquidos endovenosos: 10 a 20 mL/Kg. Vasopresores slo si no hay respuesta a lquidos. Contina
OTRAS CONSIDERACIONES
Metahemoglobinemia: Administrar 1 a 2 mg/Kg de azul de metileno al 1% IV, lento en pacientes sintomticos. Exanguinotransfusin: Pacientes sintomticos severos, neonatos, nios si no hay respuesta a azul de metileno. Oxgeno hiperbrico: Medida de soporte mientras se prepara exanguinotransfusin.

C) MANEJO DE LA EXPOSICIN OCULAR:

MANEJO Irrigar con abundante agua a temperatura ambiente por al menos 15 min.
D) MANEJO DE LA EXPOSICIN CUTNEA:

MANEJO Lavar la piel expuesta con agua y jabn. Quitar ropa contaminada. Terapia de soporte.
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INTOXICACIN POR NITROGLICERINA

CARBN ACTIVADO HIPOTENSIN METAHEMOGLOBINEMIA De ningn valor teraputico tras la administracin sublingual de nitroglicerina. No se ha evaluado el beneficio tras ingestiones abundantes de nitroglicerina. (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). Administrar 1 a 2 mg/Kg de azul de metileno al 1% IV, lento en pacientes sintomticos.

C) MANEJO DE LA EXPOSICIN CUTNEA:

TRATAMIENTO La Nitroglicerina se absorbe bien a travs de la piel. Remover el ungento o parche transdrmico (si aplica). Descontaminacin: Remover la ropa contaminada y lavar rea con agua y jabn. Valorar.
INTOXICACIN POR PESTICIDAS ORGANOFOSFORADOS

Los pesticidas organofosforados se unen de manera irreversible e inhiben las enzimas acetilcolinesterasa y pseudocolinesterasa, previniendo la hidrlisis e inactivacin de la acetilcolina ACh la ACh se acumula en las uniones neuronales, ocasionando alteraciones en la funcin de los sistemas simptico, parasimptico y nervioso perifrico.
Sustancias especficas
1. Organofosforados altamente txicos TEPP (pirofosfato de tetraetilo) Forato Mevinfos Fensulfotion Demeton Disulfoton Paration Fonofos 2. Organofosforados de toxicidad intermedia Coumafos Crufomato Famfur Fenitrotion Ronnel Triclorfon
3. Organofosforados de toxicidad baja Diclorvos Clorpirifos Fention Diazinon Dimetoato Malation Abate
Contina
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CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS
Los sntomas inician <24 horas posterior a la exposicin. Los organofosforados lpido-solubles (ejemplo: fention) pueden tomar das para causar sntomas. Caractersticas por sobreestimulacin de los receptores muscarnicos en el sistema parasimptico Broncoespasmo. Broncorrea. Miosis. Lagrimeo. Miccin (prdida del control de esfnter). Diarrea/defecacin (prdida del control de esfnter). Hipotensin. Bradicardia. Vmito. Salivacin. Caractersticas por sobreestimulacin de los receptores nicotnicos en el sistema simptico Taquicardia. Midriasis. Hipertensin. Sudoracin excesiva. Contina
Caractersticas por sobreestimulacin de los receptores muscarnicos y nicotnicos en el sistema SNC Confusin. Delirio. Convulsiones. Agitacin. Coma. Falla respiratoria. Caractersticas por sobreestimulacin de los receptores nicotnicos en la unin neuromuscular Debilidad muscular. Parlisis. Fasciculaciones. En la poblacin peditrica los sntomas que predominan son: Depresin del SNC. Estupor. Coma. Flacidez. Disnea. Convulsiones. Tenga en cuenta que stos no excluyen los descritos en los otros recuadros. Traducido y adaptado de Eddleston M, et al. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet 2008; 371: 597607. Contina
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Toxicidad leve a moderada Bradicardia. Salivacin. Lagrimeo. Diaphoresis. Vmito. Diarrea. Miccin. Micosis.
Toxicidad severa Broncorrea. Broncoespasmo. Dao pulmonar agudo. Efectos nicotnicos: fasciculaciones musculares, debilidad y falla respiratoria. Efectos centrales: depresin del SNC, agitacin, confusin, delirio, coma y convulsiones. Se puede, adems, presentar hipotensin, arritmias ventriculares, acidosis metablica, pancreatitis e hiperglucemia.
EFECTOS RETARDADOS DE LA INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS El sndrome intermedio se caracteriza por parlisis de los msculos respiratorios, motores craneales, flexor del cuello y de los miembros proximales 1 a 4 das posterior a la recuperacin aparente de la toxicidad colinrgica y antes del desarrollo de neuropata perifrica retardada. Se caracteriza por: Incapacidad para levantar el cuello Oftalmoparesia. Debilidad en los musculos faciales. Dificultad para deglutir. Debilidad en las extremidades. Arreflexia. Parlisis respiratoria. Contina
La recuperacin comienza 5 a 15 das posterior al inicio. En ocasiones se desarrolla polineuropata distal sensorio-motora 6-21 das posterior a la exposicin a algunos compuestos organofosforados sensacin urente o parestesias en miembros inferiores que se irradia hacia proximal + flacidez o espasticidad asociada. Manejo del paciente Manejo general ABC (va area, respiracin y circulacin). Monitoreo cardiaco + pulso oximetra. Obtener niveles plasmticos de acetilcolinesterasa. Realizar EKG seriados QTc prolongado o contracciones ventriculares prematuras indican desarrollo de insuficiencia respiratoria y peor pronstico. Solicitar electrolitos y lipasa srica altos niveles de lipasa pancretica se correlacionan con insuficiencia respiratoria y peor pronstico. Intubar si compromiso respiratorio. Si no hay medios para intubar administre oxgeno a alto flujo. Manejo de la toxicidad leve Si asintomtico o sntomas clnicos leves (signos vitales normales, pulso oximetra normal y niveles de acetilcolinesterasa >80% del lmite inferior de referencia) asociado con estabilidad general durante 12 horas se puede dar de alta al paciente. Valoracin por psiquiatra si la exposicin fue intencional. Contina
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MANEJO DE LA TOXICIDAD MODERADA A SEVERA Haga uso de las medidas generales de proteccin: guantes y tapaboca. Descontaminacin simple remover la ropa contaminada lavar piel con agua y jabn Si hubo ingestin administrar carbn activado. (Vase Preparacin pg.11). Si el paciente est intubado o capaz de proteger la va area, considere sonda nasogstrica para aspirar contenido gastrointestinal o lavado gstrico para ingestas abundantes de carcter reciente. Si hubo exposicin ocular irrigue copiosamente con agua. Antdotos Atropina (para tratar los efectos muscarnicos) Dosis adultos 1-3 mg I.V Dosis pediatra 0,02 mg/kg I.V Si a los 3 o 5 minutos respuesta inadecuada, doblar la dosis. Contine duplicando la dosis y adminstrela va I.V cada 3 a 5 minutos, segn se requiera hasta eliminar las secreciones pulmonares, la FC sea >80 por minuto y la PA sistlica sea > a 80 mmHg Una vez los sntomas cedan inicie infusin de atropina administrada cada hora, del 10 al 20% de la dosis requerida para estabilizar al paciente. Si la dosis es inferior reaparecern los sntomas; si sta es mayor el paciente presentar pirexia, agitacin, ausencia de ruidos intestinales (leo)y retencin urinaria. En este ltimo caso detenga la infusin y espere de 30 a 60 minutos a que se resuelvan espontneamente antes de iniciar a una menor dosis de infusin. Tenga presente que se pueden llegar a necesitar cientos de miligramos y la atropinizacin puede ser necesaria mantenerla durante horas o das, dependiendo de la severidad.
Pralidoxima (para tratar los efectos nicotnicos) Se administra a todo paciente que requiere tratamiento con atropina. Dosis adultos 2 gm I.V dosis de carga administrada durante 20 minutos seguido por infusin de 500 mg a 1.000 mg/hora. Dosis pediatra 25-50 mg/kg (2 g mximo) dosis de carga administrada en 15 a 30 minutos; seguido por infusin de 10-20 mg/ kg/hora. Las oximas por lo general se detienen 12 horas despus de suspender la atropina o si los niveles de la colinesterasa plasmtica se aumentan. Si convulsiones (Vase Manejo general de convulsiones pg. 14). Hipotensin Lquidos I.V, dopamina y norepinefrina. Broncoespasmo ipratropium inhalado.
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TRATAMIENTO EMESIS CARBN ACTIVADO CONVULSIONES
INTOXICACIN POR OXCARBAZEPINA

De soporte y sintomtico. NO se recomienda, por potencial de depresin del SNC y convulsiones. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15).
INTOXICACIN POR PAROXETINA

EMESIS CARBN ACTIVADO HIPOTENSIN CONVULSIONES No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15).
INTOXICACIN POR PREGABALINA

TRATAMIENTO CARBN ACTIVADO CONVULSIONES De soporte y sintomtico. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15).
INTOXICACIN POR REPAGLINIDE

EMESIS CARBN ACTIVADO LAVADO GSTRICO No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). El inicio de la hipoglicemia puede retardarse. Vigilar por ms de 12 horas. Adultos: 50 mL de dextrosa al 50% en bolo IV. Nios: 0,5 a 1 g/Kg (2 a 4 mL/Kg de dextrosa al 25%), para lograr glicemia 100 mg/dl. Tratar si Iniciar infusin de dextrosa al 10% en cualquier paciente hipoglicmico y valorar. No niveles < 60 detener infusin abrubtamente. mg/dl si La dextrosa IV puede prolongarse o repetirse. se presenta sintomatologa Disminuir la tasa de infusin lentamente, evaluando la glicemia cada hora, tras lograr la estabilidad, por 6 a 8 horas. significativa. No se recomiendan dosis profilcticas en pacientes que no han presentado hipoglicemia. Suprime la liberacin de insulina. Usar en hipoglicemia recurrente. Dosis adultos: 50 a 100 mcg, S.C., cada 6 a 12 horas.
HIPOGLICEMIA
OCTRETIDA
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GLUCAGN MONITOREAR GLICEMIA
Puede incrementar transitoriamente la glicemia. Por su corta vida media, debe administrarse junto con dextrosa o carbohidratos orales. Administrar 0,1 mg/Kg/dosis S.C. (mx. 1 mg/dosis), repetir en 20 min., segn necesidad. No efectivo si las reservas hepticas de glucgeno se encuentran agotadas. Vigilar glicemia y signos vitales c/hora, incluso tras la recuperacin aparente (mn. 24 horas).
INTOXICACIN POR SERTRALINA

EMESIS CARBN ACTIVADO LAVADO GSTRICO CONVULSIONES No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15).
INTOXICACIN POR SILDENAFIL

CARBN ACTIVADO NITRATOS HIPOTENSIN (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). CONTRAINDICADOS, por posiblidad de reaccin hipotensora severa. (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16).
COMPROMISO HEMODINMICO
Producido por taquicardia severa. Puede llevar a isquemia. Usar betabloqueadores cardioselectivos de corta accin. Precaucin especial en pacientes con EPOC o asma.
SNDROME SEROTONINRGICO (ISRS, ATC, amantadina, bromocriptina, bupropin)

DESCONTAMINACIN EMESIS CARBN ACTIVADO La descontaminacin gstrica es til en el contexto de sobredosis reciente. No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). Suspender tratamiento farmacolgico sospechoso. INTOXICACIN LEVETratamiento de soporte MODERADA Intervencin inmediata. INTOXICACIN Administracin antagonistas 5-HT(2A) (evidencia en modelos animales). SEVERA (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15). (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). Contina
TRATAMIENTO DE SOPORTE
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AGITACIN OTRAS CONSIDERACIONES
*CIPROHEPTADINA
Adultos: 5 a 10 mg IV cada 10 a 15 min. Nios: 0,25 mg/Kg IV cada 5 a 10 min. VIGILAR funcin respiratoria. HIPERTERMIA: Controlar actividad muscular. Medidas fsicas. Considerar ciproheptadina*. HIPERTENSIN: Puede resultar necesario nitroprusiato. Casos severos han requerido sedacin y parlisis muscular con agentes no despolarizantes. Considerar en caso de manifestaciones severas (Temp. > 38,5 C; rigidez muscular severa). Iniciar con 12 mg VO, luego 2 mg c/2 hr si hay persistencia de sntomas. Adultos: Mx. 32 mg en mx. 24 hr. Mantenimiento: 8 mg c/6 hr. 0,25 mg/Kg/da divididos cada 6 hr. Nios: Dosis mxima: 12 mg/da. Diazepam
INTOXICACIN POR SULFATO DE MAGNESIO

CARBN ACTIVADO VIGILANCIA NO absorbe efectivamente las sales de magnesio. Electrocardiogrfica, signos vitales. Puede requerirse asistencia cardiovascular o respiratoria. Para paliar temporalmente la depresin respiratoria. Cloruro de cal0,2 a 0,5 mL/Kg/dosis , hasta 10 mL/dosis en 5 a 10 min. cio al 10% IV Vigilar ECG y detener infusin si la frecuencia cardiaca comienza a disminuir. HIPOTENSIN HIPOTERMIA HEMODILISIS Repetir dosis si es necesario. (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). Adoptar medidas fsicas. Es el mtodo ms efectivo para remover el magnesio. Puede revertir los sntomas que comprometen la vida del paciente, en 30 min.
CALCIO
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INTOXICACIN POR SULFONILREAS

TOXICIDAD LEVE A MODERADA Pacientes asintomticos: Observar por signos de hipoglicemia. No instaurar profilaxis con dextrosa. Incentivar alimentacin corriente. Determinar glicemia cada 1 a 2 horas, por las primeras 8 a 12 horas tras la exposicin inicial. Nios asintomticos: glicemia serial por 24 horas. Objetivo primario: Corregir hipoglicemia. Sintomtica: Dextrosa IV 0,5 a 1,0 g/Kg. Tras dextrosa, administrar octretida: adultos 50 a 100 mcg SC, nios 1 mcg/Kg. Puede Hipoglicemia repetirse c/6 hr. Repetir dextrosa si se presenta hipoglicemia tras octretida. No excederse, por posibilidad de aumento de insulina. Convulsiones hipoglicmicas usualmente responden a la reposicin del azcar. Vigilancia tras 6 horas despus de finalizado el tratamiento con dextrosa, 12 horas tras la finalizacin de octretida. Carbn activado, si el paciente se presenta pronto y es capaz de proteger su va area.
TOXICIDAD SEVERA
DESCONTAMINACIN
INTOXICACIN POR TIAZOLIDINEDIONAS

CARBN ACTIVADO LAVADO GSTRICO HIPOGLICEMIA (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). Vigilar glicemia frecuentemente (cada hora en pacientes sintomticos).
INTOXICACIN POR TOPIRAMATO

TOXICIDAD LEVE A MODERADA Tratamiento de soporte y sintomtico. Vigilar signos vitales y electrolitos sricos. Tratamiento de soporte y sintomtico. Vigilar electrolitos sricos, gases arteriales si se presenta acidosis metablica. Administrar lquidos, bicarbonato para corregir acidosis. Vigilar funcin respiratoria. No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. Carbn activado, si el paciente se presenta pronto y es capaz de proteger su va area. No existe antdoto especfico. Puede ser til tras una sobredosis significativa.
TOXICIDAD SEVERA
EMESIS DESCONTAMINACIN ANTDOTO HEMODILISIS
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EMESIS CARBN ACTIVADO CONVULSIONES HIPOTENSIN DAO PULMONAR AGUDO NALOXONA
INTOXICACIN POR TRAMADOL

No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15). (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16). Mantener oxigenacin y ventilacin, y vigilar. Puede requerirse ventilacin mecnica. Es un antdoto especfico para depresin respiratoria producida por opioides y tramadol. Adultos y Nios: Inicial, 0,4 a 2,0 mg IV, repetir segn necesidad. Si no existe respuesta tras 10 mg, considerar otro diagnstico. Neonatos: Inicial, 0,01 mg/Kg IV, IM o SC.
INTOXICACIN POR VIGABATRN

TRATAMIENTO EMESIS CARBN ACTIVADO CONVULSIONES Generalmente slo se requiere buen manejo de soporte y sintomtico. Vigilar ECG y signos vitales tras una sobredosis severa. No recomendada por posibilidad de depresin del SNC. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15).
INTOXICACIN POR WARFARINA Y AGENTES RELACIONADOS

Poco riesgo si se consumieron pequeos bocados de cebo para ratas (0,025 - 0,05%). No necesario el tratamiento profilctico. NIOS La ingestin de grandes cantidades puede requerir descontaminacin gastrointestinal. EMESIS - LAVADO Evitar si existe consumo actual de anticoagulantes, por posible sangrado subsecuente. CARBN ACTIVADO (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). Indicada si INR y PT estn elevados. VITAMINA K Dosis: Adultos, 5 a 10 mg; nios, 1 a 5 mg (Si no hay emesis, usar la VO). Si hay emesis usar va SC, evitar IM, y usar IV slo en caso de toxicidad severa. INR < 5,0 y no sangrado: Reiniciar warfarina en dosis bajas a INR teraputico. PACIENTES QUE Obtener PT o INR 5,0 a 9,0 y no sangrado: Reiniciar warfarina en dosis bajas, o retener una dosis y REQUIEREN INR administrar 1 a 5 mg de vitamina K VO. ANTICOAGULACIN INR > 9,0 y no sangrado: Retener warfarina y administrar vitamina K, 5 a 10 mg, VO. Indicada en pacientes con sangrado significativo y coagulopatas. TRANSFUSIN Plasma fresco congelado, hemates concentrados, y vitamina K (10 mg en infusin lenta). B) MANEJO DE LA EXPOSICIN A LA INHALACIN: ABSORCIN Absorbidos por inhalacin. Usar respiradores cuando haya absorcin por spray. Contina
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INHALACIN
Aire fresco, vigilar por estrs respiratorio. Si existe tos o dificultad respiratoria, evaluar por irritacin del tracto respiratorio, bronquitis o neumonitis. Si se requiere, administrar O2 o ventilacin asistida. Beta-2 agonistas inhalados y/o corticoides orales/parenterales para broncoespasmo.
IntoxIcacIn por antIbItIcos
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INTOXICACIN POR AMINOGLUCSIDOS

CARBN ACTIVADO REACCIN ALRGICA URESIS DILISIS (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). LEVE A Antihistamnicos con o sin beta agonistas inhalados, corticoides o epinefrina. MODERADA Oxgeno, manejo agresivo va area, antihistamnicos, epinefrina, corticoides. SEVERA Monitoreo ECG y lquidos IV. Mantener uresis en 3 a 6 mL/Kg/hr, con lquidos IV. Considerar slo en falla renal.
ANTIBITICOS
INTOXICACIN POR BETALACTMICOS (PENICILINAS, CEFALOSPORINAS)

DESCONTAMINACIN GSTRICA CARBN ACTIVADO Indicada en ingestiones severas (p. ej.: si la dosis excede por 15 veces la teraputica).
PREPARACIN: 30 g de C.A. / 240 mL de agua Adultos: 25 a 100 g Nios (1 a 12 aos): 25 a 50 g Nios (< 1 ao): 1 g/Kg Manejo de anafilaxis con establecimiento de va area permeable, epinefrina y difenhidramina. Nios y adultos: 0,01 mL/Kg/dosis SC (dosis mx. 0,5 mL). Repetir c/15 a 20 min, por 3 a 4 dosis. EPINEFRINA HIPERSENSIBILIDAD Anafilaxis que compromete la vida del paciente: Epinefrina IV, 0,1 mLKg de solucin (1:1000) 1:10.000 Puede administrarse tambin por tubo endotraqueal si no hay acceso IV. Difenhidramina 0,5 a 1.0 mg/Kg IV lento (mx. 50 mg/dosis). CONVULSIONES (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15). DISRITMIAS Tratar con medicamentos antiarrtmicos estndar. COAGULOPATAS Vitamina K para corregir INR prolongados.
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VIGILAR
Estatus hidroelectroltico en pacientes con diarrea y/o vmito severos. Por anormalidades renales y hematolgicas.
INTOXICACIN POR FLUOROQUINOLONAS

TRATAMIENTO CARBN ACTIVADO CONVULSIONES De soporte y sintomtico. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15).
INTOXICACIN POR MACRLIDOS

LAVADO GSTRICO CARBN ACTIVADO (Vase Manejo y contraindicaciones del lavado gstrico pg. 12 y 13). (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11).
TOXICIDAD
Poco comn tras sobredosis aguda. Comida, leche o anticidos para discomfort gastrointestinal. Revierte tras descontinuar la droga. Descontinuar si hay evidencia de hepatotoxicidad, nefritis, hipersensibilidad, pancreatitis, arritmias, alteraciones hematolgicas.
INTOXICACIN POR TETRACILINAS

DILUCIN REACCIN ALRGICA CARBN ACTIVADO Se aconseja dilucin antes que lavado gstrico. 4 a 8 oz (120 a 240 mL) de agua o leche. (Nios mx. 120 mL) LEVE A Antihistamnicos con o sin beta agonistas inhalados, corticoides o epinefrina. MODERADA Oxgeno, manejo agresivo va area, antihistamnicos, epinefrina, corticoides. Monitoreo ECG y lquidos IV. (Vase Preparacin y dosificacin del carbn activado pg. 11). SEVERA
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INTOXICACIN POR TRIMETOPRIM / SULFAMETOXAZOL

Sintomtico y de soporte. No hay antdoto especfico. TRATAMIENTO La toxicidad es poco probable tras la ingestin aguda. Descontaminacin slo considerada en grandes ingestiones. Mantener uresis con lquidos. ANORMALIDADES HEMATOLGICAS: cido flico (5 a 15 mg/da). (Vase Manejo de convulsiones pg. 14 y 15). (Vase Manejo de la hipotensin pg. 16).
sndromes en manejo de IntoxIcacIones
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Somnolencia Rubor Resequedad de mucosas
SNDROME COLINRGICO
Toxicidad leve a moderada
Midriasis Fiebre Ruidos intestinales
Ruidos intestinales FC Otros sntomas menos frecuentes: hipertensin leve, nusea + emesis, agitacin, confusin y alucinaciones.
TOXICIDAD SEVERA
Delirium Psicosis Alucinaciones Convulsiones Hipertermia Coma
Otros sntomas: disrritmias ventriculares, rabdomiolisis y falla renal en pacientes con agitacin prolongada, coma o convulsiones.
MEDICAMENTOS INVOLUCRADOS
Antiparkinsonianos
Mesilato de benztropina Biperidina
MEDICAMENTOS INVOLUCRADOS
Antiespasmdicos del tracto urinario
Tolterodina Oxibutinina Flavoxato
Alcaloides de Belladona
Hioscina N-butilbromuro Atropina Escopolamina
Medicamentos anticolinrgicos
Bromuro de ipratropium
Tratamiento
Absorcin: administrar carbn activado slo si la ingesta es reciente (Vase Preparacin y dosificacin pg. 11). Fisostigmina Nunca usar como goteo continuo. La administracin I.V rpida puede resultar en convulsiones y asstole. Dosis adultos y adolescentes: 1 a 2 mg I.V lento. Segunda dosis 1 a 2 mg 20 minutos despus de la primera, si no se presenta reversibilidad de los sntomas. Dosis peditrica: 0,02 mg/kg, hasta un mximo de 0,5 mg/kg I.V lento; si no se presenta reversibilidad de los sntomas, repetir dosis a intervalos de 5 minutos hasta alcanzar dosis mxima de 2 mg. Contina
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Contraindicaciones relativas: asma, gangrena, enfermedad vascular perifrica, obstruccin del tracto gastrointestinal o urogenital, defectos de conduccin cardiaca, bloqueo A-V. Contraindicaciones absolutas: no utilizar ante sospecha de sobredosis con antidepresivos tricclicos o EKG que sugiera dicha sobredosis (QRS ancho, onda R en aVR precipita episodios convulsivos y paro cardiaco de difcil manejo. Toxicidad por fisostigmina bradicardia o broncoconstriccin. Atropina: 0,5 mg de atropina por cada 1 mg de fisostigmina (de la ltima dosis administrada). Taquiarritmias las taquidisrritmias sinusales NO deben ser tratadas rutinariamente a menos que el paciente presente signos/sntomas de inestabilidad hemodinmica, en caso tal fisostigmina, beta-bloqueadores I.V. Si arritmias ventriculares: Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg I.V en bolo. Repetir a necesidad; suspender tratamiento cuando cesen las arritmias, normalizacin del complejo QRS y pH en sangre de 7,45 a 7,55. Lidocana: 1 a 1,5 mg/kg I.V. en bolo. TV/FV refractaria bolo adicional de 0,5-0,75 mg/kg a intervalos de 5 a 10 minutos hasta una dosis mxima equivalente a 3 mg/kg. Preparacin: adicionar 1 gm de lidocana a 250 cc de dextrosa al 5% 4 mg/ml de solucin. Un incremento en la tasa de infusin de 1 cc/minuto incrementa la dosis a 4 mg/minuto. Si convulsiones: (Vase Manejo general de convulsiones pg. 14). Exposicin ocular: Descontaminacin irrigar copiosamente con SSN al 0,9% o agua a temperatura ambiente durante 15 minutos. Si persiste el dolor, la irritacin, la inflamacin, la lacrimacin o la inflamacin realizar valoracin oftalmolgica.
SNDROME DE ABSTINENCIA POR ALCOHOL ETLICO

Se presenta por ausencia o disminucin marcada en la ingesta de alcohol en personas con antecedente de alcoholismo crnico. Abstinencia leve aparece en 24 horas, posterior a la cesacin de la ingesta de alcohol. Diafresis. Tremor. Hiperreflexia. Ansiedad. Hiperactividad autonmica. Insomnio. No se presenta delirio o alucinaciones. Nusea/emesis. Abstinencia moderada Taquicardia. Alucinaciones presentes; caracterstica primordial Hipertensin. de esta condicin. Fiebre. Abstinencia severa Se presenta posterior a 24 horas. Fiebre. Delirium tremens. Taquicardia. Desorientacin. Hipertensin. Agitacin. Tratamiento. Alteracin autonmica severa. Alucinaciones.
Contina
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MANEJO
Abstinencia leve/moderada Lorazepam 2 mg c/2 horas V.O; 1-2 mg I.V/I.M hasta sedar al Diazepam 10-20 mg V.O c/ 1 a 2 horas; 5 a 10 mg I.V o paciente. c/1-2 horas hasta sedacin del paciente. Abstinencia severa Monitoreo cardiaco, electrolitos y glucemia. Proteger va area. Diazepam 5 -10 mg I.V cada 5 a 10 minutos (mximo 100 mg/hora). Lorazepam 1-2 mg I.V cada 5 a 10 minutos (mximo 20 mg/hora).
SNDROME SEROTONINRGICO SSActivacin central y perifrica excesiva de la actividad serotoninrgica. Triada de sntomas 1. Alteracin del estado mental. 2. Alteraciones neuromusculares (tremor o rigidez). 3. Inestabilidad autonmica (hipertermia, FC). Claves diagnsticas a. Los medicamentos implicados en el SS son utilizados en el manejo de la depresin mayor, trastorno afectivo bipolar, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos de ansiedad, trastornos de la alimentacin, dficit de atencin, migraas y la enfermedad de Parkinson. Otros son agentes utilizados como drogas de recreacin. b. Es ocasionado por el uso de o combinacin de medicamentos que incrementen la disponibilidad de la serotonina. Los casos ms severos son ocasionados por interaccin medicamentosa, especialmente con los iMAO.
Criterios de Hunter para toxicidad serotoninrgica

El diagnstico se realiza si se cumplen cualquiera de los siguientes 5 criterios: 1. Si el paciente presenta clonus espontneo. 2. Si el paciente presenta clonus inducible y agitacin o diaforesis. 3. Si el paciente presenta clonus ocular y agitacin o diaforesis. 4. Si el paciente presenta tremor e hiperreflexia. 5. Si el paciente se encuentra en hipertona y T >38C y clonus ocular o clonus inducible. Contina
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Toxicologa Disminucin de la degradacin de la serotonina. Inhibidores de la monoaminooxidasa (iMAO). 1) Moclobemida. 2) Isocarboxazida. 3) Linezolide.
4) Fenelzina. 5) Selegilina. 6) Tranilcipromina.
Disminucin en la captacin de serotonina 1) Inhibidores selectivos recaptacin de serotonina 6) Duloxetina. (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina). 2) Antidepresivos tricclicos NKamitriptilina, clomi- 7) Nefazadona. pramina, desipramna, doxepina, imipramina, nortriptilina y prototriptilina). 3) Dextrometorfano. 8) Tramadol. 4) Meperidina. 9) Trazodone. 5) Inhibidores de la recaptacin de serotonina y norepinefrina (venlafaxina y duloxetina)
SS - INCREMENTO EN LOS PRECURSORES/AGONISTAS DE SEROTONINA (L-TRIPTOFANO, LSD).

Incremento en la liberacin de serotonina 1) Anfetaminas. 6) Fenfluramina. 2) Litio. 7) Metilenedioximetanfetamina (MDMA) xtasis. 3) Buspirona. 8) Mirtazapina. 4) Cocana. 9) Fentermina. 5) Dexfenfluramina. 10) Reserpina. Agonistas dopaminrgicos 1) Amantadina. 2) Bromocriptina. 3) Bupropion. Agonistas directos de los receptores de serotonina 1) Dietilamida del cido lisrgico (LSD). 4) Rizatriptan. 2) Almotriptan. 5) Sumatriptan. 3) Naratriptan. 6) Zolmitriptan. Presentacin clnica Triada clsica: alteracin del estado mental + alteraciones neuromusculares (rigidez) + inestabilidad autonmica (Ejemplo: hipertensin, taquicardia e hipertermia). Contina
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Exposicin de leve a moderada que involucra generalmente los siguientes sntomas Leve: taquicardia, escalofro, diafresis, midriasis y no se presenta fiebre. Moderada: taquicardia, hipertensin, hipertermia (hasta 40C), aumento de ruidos intestinales, diafresis, hiperreflexia y clonus (se aprecia ms en las extremidades inferiores), clonus ocular horizontal y agitacin leve. Severa: shock, hipertensin marcada, taquicardia, delirium, rigidez (se aprecia ms en las extremidades inferiores), otros hallazgos: hipertermia severa >41.1C, acidosis, rabdomilisis, convulsiones, falla renal y coagulacin intravascular diseminada CID. Tratamiento Absorcin: administrar carbn activado slo si la ingesta es reciente (Vase Preparacin y dosificacin pg. 11). El lavado gstrico no es de utilidad dada la rapidez de la absorcin de estos medicamentos. Manejo de las complicaciones Hipertermia (T >38,5 C). Desvestir al paciente, usar paos hmedos y ventiladores Administrar ciproheptadina dosis adultos: 12 mg V.O inicialpara refrigerar al paciente. mente, seguido de 2 mg c/ 2 horas si los sntomas persisten. Mantenimiento: 8 mg c/6 horas. Mximo: 32 mg c/24 horas. Si T >41,1C, inducir parlisis con agentes no despo- Dosis peditrica: 0,25 mg/kg/da c/6 horas, dosis mxima larizantes (vencuronio) + ventilacin mecnica. No ad- 12 mg/da. ministrar succinilcolina riesgo de disrritmias secundarias a la hipercalemia subyacente asociada con rabdomilisis.
Contina
Episodios hipertensivos (emergencias hipertensivas) Monitoreo continuo: PA, FC. Nitroprusiato: infusin I.V a 0.1 mcg/kg/minuto aumentar hasta obtener efecto deseado; mximo 10 mcg/kg/min. Preparacin: diluir el contenido del vial de 50 mg en 250 mililitros de dextrosa al 5% (200 mcg/mililitro). Se debe preparar cada 24 horas; cubrir con aluminio para evitar degradacin. Siempre descartar soluciones decoloradas. Episodios convulsivos. (Vase Manejo general de las convulsiones pg. 14).
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