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Centro de

Especialidades em Terapia Ocupacional

Ano 13 - Nmero 13 - 2012

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Editorial
com muita satisfao que fazemos o lanamento da revista CETO n13, novamente em verso eletrnica, desta vez comemorando o I Simpsio da Associao dos Terapeutas Ocupacionais do CETO (ETO). A ETO consolida nosso antigo e precioso projeto de congregar nossos formandos com o objetivo de ampliar o projeto CETO,

expandindo a aplicao do MTOD com o desenvolvimento e a criao de uma Clnica Social. O nosso olhar sempre esteve voltado para a consolidao e desenvolvimento da Terapia Ocupacional - a profisso - atravs de estudos clnicos e de pesquisa da prtica terapia ocupacional. A congregao dos profissionais do CETO no ETO o pontap inicial do desejo a ser realizado na continuidade e ampliao da assistncia de ensino e pesquisa da terapia ocupacional. Nossa revista, em primeiro lugar ento, homenageia a primeira e a segunda gesto dessa Associao. A publicao aberta com nossas palestras apresentadas em eventos recentes da Terapia Ocupacional. Os artigos inditos tm como autoras nossas colegas que fazem parte do grupo de membros do CETO: Tas Quevedo Marcolino, Tatiane Ceccato, Viviane Santalucia Maximino, Elisabete Cipolla Petri e Augusta Oliveira Cesar de Carvalho. As autoras apresentam importantes reflexes tericas clnicas sobre o raciocnio clnico da terapeuta ocupacional, o entendimento do fenmeno transferencial como um de nossos procedimentos e a compreenso que temos hoje do conceito de sade. As produes so fruto do aprofundamento dessas autoras em estudos avanados sobre o MTOD. Terminando, apresentamos artigos de nossas formandas Camila Camargo Santarosa, Rafaela Arrigoni, Maria Cristina Coelho, Ktia Zerbinati, Ana Cristina Spinelli, Elenilda Sena Nunes, Loredana Locatelli Carvalho, Quesia Botelho Fernandes, Thiene Rocha Bersan e Marcia Pengo, que ilustram, por meio da clnica, o produto de seus investimentos na formao clnica no MTOD.

J Benetton Sonia Ferrari


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Ano 13 - N 13 - Maio de 2012

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Sumrio
Palestras
A narrativa clinica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica ...........................4 J Benetton Sade mental: acompanhamentos teraputicos, reabilitao psicossocial e clnica .........................9 Sonia Ferrari

Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional Diretora de Redao Sonia Ferrari Editora Chefe J Benetton Conselho Editorial Alessandra Camargo Pellegrine Ana Paula Mastropietro Gabriela Cruz de Moraes Giovana Martini Luciene Vaccaro de Morais Abumusse Renata Cristina Bertolozzi Varela Tas Quevedo Marcolino Tatiane Luize Ceccato Viviane Maximino Editorao eletrnica Fbio Lesiv Reviso Aline Rocha Lesiv Responsabilidade editorial Vicente Barbado
ISSN: 1518-9716

Artigos
O raciocnio clnico da Terapeuta Ocupacional ativa ...............................14 Tas Quevedo Marcolino A transferncia na constituio da relao tridica: relato clnico .........................26 Tatiane Ceccato A compreenso de sade para o Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica ...............34 Viviane Santalucia Maximino Elisabete Cipolla Petri Augusta Oliveira Cesar de Carvalho Erros, acertos e consertos em um atendimento infantil ......................................41 Camila Camargo Santarosa Brincar coisa sria ............................................49 Maria Cristina Coelho Por onde comeamos? Que tal pela Terapia Ocupacional? Relato de uma experincia escrito a muitas mos..........................................57 Ktia Zerbinati Ana Cristina Spinelli Elenilda Sena Nunes Loredana Locatelli Carvalho Quesia Botelho Fernandes Thiene Rocha Bersan Onde habitar possvel ......................................67 Rafaela Arrigoni Contribuies da Terapia Ocupacional na assistncia da mulher mastectomizada no Hospital Amaral Carvalho de Ja ...................74 Mrcia Maria Shirley Boletti Pengo Colaboradores deste nmero ..............................83 Normas para envio de artigos e resenhas ............85 3

A Revista ceto uma publicao que prioriza o estudo, a pesquisa e/ou o debate a partir da prtica clnica. Os artigos publicados na revista ceto so de responsabilidade dos autores que assinam e no expressam, necessariamente, a opinio da revista. Correspondncias para: ceto R. Fradique Coutinho, 1945 Sala 1 Vila Madalena CEP 05416-012 So Paulo, S.P . Fone/fax (11) 3813.2131 e 3813.2426 www.ceto.pro.br e-mail: ceto@terra.com.br revista ceto - ano 13 - n 13 - 2012

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A narrativa clinica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica


1 Simpsio Internacional de Pesquisa em Terapia Ocupacional, Instituto de Psiquiatria HC FMUSP 28 de agosto de 2010. , Agradeo as colegas do IPQ-USP pelo amvel convite para este I Simpsio Internacional de Pesquisa, ao qual respondo contando recortes do meu trabalho clnico no Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional. Para comear, trs desses recortes so histrias muito diferentes de pessoas que demonstram tanto necessidade como desejo de fazer Terapia Ocupacional. Maurcio me pedia para dirigir um caminho Scania de oito rodas. Seu lugar de FILHO (de Deus) seria testado e comprovado se eu conseguisse dirigir esse enorme veculo - feito impossvel diante da pequenez dos meus nem um metro e sessenta e uma feminina fora muscular. Fabiano, aos vinte anos, ainda no conseguia fazer sua higiene pessoal e passava longos minutos trancados no banheiro sem conseguir se limpar ou se lavar, entupindo, porm, com papel higinico, o vaso sanitrio. Clia sabia o que tinha e como ia morrer, pois que era igual a sua me e seu irmo. Tudo, em sua vida, era tratado do ponto de vista mdico e quase nenhum movimento era conseguido por poder fazer mas sim por meio de cirurgias. Pode parecer muito estranho apresentar-lhes esses recortes de casos clnicos. De onde vem a ideia de falar de pacientes sem descrever seus sintomas, sem discutir as particularidades de suas sndromes, deficincias ou doenas? Ora, isto vem de um raciocnio muito simples que,
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em vez de ser sobre a doena, sobre como ela repercute na vida de algum. Trata-se de olhar e ver como o cotidiano de um paciente ou fica alterado com a repercusso de sua doena ou deficincia no seu cotidiano. A antroploga Cheryl Mattingly em (1989, 1991) foi contratada pela AOTA (American Occupational Therapy Association) para realizar uma pesquisa a nvel nacional nos USA, com objetivo de detectar a forma de raciocnio clnico das terapeutas ocupacionais. preciso explicar que a Antropologia Mdica diferencia dois termos na lngua inglesa: DISEASE como doena no sentido bioqumico e ILLNESS como doena no sentido da experincia da doena. As concluses da pesquisa de Mattingly so muito interessantes; 1- Os terapeutas ocupacionais esto preocupados com a experincia da doena. 2- Eles percebem, hoje, que nas aes aparentemente pragmticas da Terapia Ocupacional com fins prticos, existe o desenvolvimento de uma narrativa que estabelece associaes entre problemas biomdicos, histria de vida - passado e futuro, experincias simblicas, conhecimento tcito, vislumbre de um futuro. 3- Existe, por parte dos terapeutas ocupacionais, uma descrio com base no que chamam de senso comum e que na verdade realmente conhecimento, a tal ponto que conseguem colocar em palavras as complexas relaes que fazem
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Palestras ao decidirem seguir uma linha de tratamento ou mesmo uma simples atividade ou exerccio que o paciente deva realizar. 4- Neste discurso, j existe para o terapeuta ocupacional temas pr-existentes: limites, possibilidades, volta para casa, insero social e familiar. 5- Tambm passam facilmente, em uma mesma sesso de Terapia Ocupacional, a atuar do ponto de vista biomdico e, ao mesmo tempo, para estar em acordo com a experincia de vida dos seus pacientes, integrando na prtica o que separado na teoria, olhando assim para o cotidiano. 6- Ela conclui que as terapeutas ocupacionais pensam narrativamente e que a estrutura dessa narrativa est na ao e na experincia. Lembro aqui Hannah Arendt (2004) que, filosoficamente, pensa que aes so comeos, que s fazem sentido nas redes das relaes humanas. 7- Por fim percebe que terapeutas ocupacionais constroem e contam histrias. Esta atividade interligada por meio de eventos do passado e do futuro do paciente, sendo construda no presente da Terapia Ocupacional. Mas que histrias so estas? Ainda para Mattingly, o terapeuta ocupacional conta uma histria ou a histria de algum, com palavras nascidas nas aes. Trata-se ento, do que Bruno Latour (2004), socilogo e antroplogo, denomina de comunicao com um repertrio rico que inclui o falar e o fazer falar numa relao entre humanos e no humanos. Ao curso da ao, o humano e o no humano ficam aparentes. Nesse caminho antropossociolgico, trata-se de eliminar a contradio entre o humano e a natureza. A
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natureza, os objetos, as coisas e os humanos so amarrados numa rede de relaes por aes estabilizadoras ou desestabilizadoras, sendo que se busca sempre estados estveis. Muito antes, Roy Wagner, (1975), sobre esta questo escreveu: Os objetos nunca existem independentemente da relao com seu sujeito. Esses autores que corroboram com o Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica, ilustram-no com a nossa forma de raciocnio clinico baseado na repercusso da doena e desenvolvido atravs de um pensamento associativo e narrativo e sustentam, ainda, uma relao do sujeito com seus objetos. Desde os objetos usados no seu dia a dia como aqueles utilizados como recurso s suas deficincias. O ncleo duro do mtodo constitudo pelo que denominamos de dinmica da relao tridica. Mais especificamente, da dinmica de ao e reao a ser observada e trabalhada numa relao tridica. A colaborao de Latour e Wagner para o mtodo esta justamente na afirmativa de uma relao do sujeito com, no caso da Terapia Ocupacional, suas atividades. Forma-se assim a dinmica dessa relao constituda pelo movimento do sujeito, terapeuta e das atividades. Alis, uma correo do passado: Para quem no acompanha nosso caminho, o mtodo Terapia Ocupacional dinmica assim denominado (no CETO), no pela nossa origem psicodinmica, mas sim pela dinmica da relao tridica. Mauricio, Fabiano e Clia, por meio de suas aes, utilizando do nosso instrumento ATIVIDADES no presente, traziam para a relao com a terapeuta ocupacional o que estava resultando de um passado que os havia afetado. Esse momento - desses trs sujeitos em Terapia Ocupacional denominamos, no mtodo, de
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ceto diagnstico situacional. Esse diagnstico o resultado da observao da terapeuta de como o sujeito se apresenta num momento ou a cada momento realizando atividades e se relacionando com sua terapeuta. Esta observao sempre acrescida do pensamento associativo da terapeuta de tal forma a manter-se alerta para informaes advindas de outras situaes do paciente, tais como suas relaes familiares, profissionais, em outras terapias, etc. Atravs desse diagnstico informativo que vamos inferir um possvel caminho de construo de atividades, com as quais o paciente possa ampliar suas aes cotidianas. Solues so buscadas. Se eu, a terapeuta, conseguisse dirigir o caminho, isto comprovaria que, nessa relao advinda da ao entre o humano e o no humano, seu novo lugar no mundo seria estvel. Como se usam os objetos de tal forma que nos sejam teis? Coisas como o papel higinico ou uma caneta e uma rtese sendo a extenso do nosso prprio corpo? Por que cortar ALM DO CORPO, o sentido, significado e desejo se mesmo com limites pode-se no estar doente nas realizaes do dia a dia? Bem vamos em frente. No mtodo, a clnica da Terapia Ocupacional o objeto de estudo e de ao. Isto porque consideramos a Terapia Ocupacional uma Cincia Paradigmtica a partir da fundao da profisso por Slagle, pela prtica do Treinamento de Hbitos. Assim sendo, tudo que, at agora, Sonia e ns no CETO conclumos e construmos foi, antes de
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tudo, pesquisado na prpria tradio da Terapia Ocupacional desde a sua fundao no inicio do sculo passado. Maurcio estava cursando o ltimo ano de sua formao na USP quando sua famlia e amigos , perceberam que ele no estava dando conta de estudar ou fazer qualquer atividade at ento constituinte de seu cotidiano. Ele foi tratado por muito tempo, quase que s em Terapia Ocupacional. Seu mdico o atendia a cada dois meses, mantendo-o, digase de passagem, muito bem medicado. A primeira crise lhe deixou marcas para sempre, mas isso no impediu que uma vida saudvel se estabelecesse em relao famlia e a sociedade. Sua histria na Terapia Ocupacional foi narrada principalmente atravs de mltiplas aplicaes da tcnica de trilhas associativas. As narrativas desenvolvidas nunca deixaram de incluir sua relao direta com um deus-pai, ao mesmo tempo em que foi desenvolvendo que esse era s dele e que ns outros mortais podamos cada ter tambm um s nosso. Nessa anlise, discutamos seu desenvolvimento e estabelecamos prospectivas. Ele associava a compreenso de seu passado num presente de novas e diferentes realizaes na Terapia Ocupacional, inventando, por fim um futuro diferente daquele inicial do intelectual da USP . Para Fabiano, nossa funo teraputica foi altamente centrada na ao educativa. Alis, uma caracterstica inerente ao MTOD. A funo teraputica nos procedimentos do mtodo est permeada por aes educativas inscritas no ensinar e no realizar atividades na relao terapeuta-sujeito-atividades. As atividades, instrumento centralizador e orientador do processo teraputico, facilitam o ensino e a aprendizagem atravs da experincia prtica. Os rituais que apresenta em seu comportamento
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Palestras foram utilizados para que pudesse aprender cuidados bsicos como higiene pessoal, principalmente ao barbear-se e alimentar-se com moderao e no como compulso. Nesse caminho, duas atividades se tornaram norteadoras de seu cotidiano: Aprendeu a escrever uma forma de poesia ps-moderna - as palavras so todas emendadas de tal forma a manter um foco e no se dispersar como so seus sintomas de percepo, ateno, concentrao e memria, e pintar quadros que so verdadeiras releituras de artistas famosos. Muitas vezes se desorganiza, infelizmente por um motivo muito concreto: em consequncia de inmeros e profundos conflitos familiares. Nesses momentos, o ambiente calmo do setting da Terapia Ocupacional e massagens relaxantes, como a calatonia, so as atividades minimizadoras de uma profunda angstia aparente em pequenas atitudes agressivas com amassar frutas, quebrar pequenos objetos como a escova de dente, voltar a entupir o vaso sanitrio e no comer alimentos slidos. O que fazer no caminho da terminalidade? Clia se via como culpada da doena que geneticamente seria transmitida para algum se no todos os seus cinco filhos. Essa forma de pensar, no incio do aparecimento dos seus sintomas, foi vrias vezes referida no s pelos prprios filhos como pelo seu marido. Este, desde o seu casamento, havia sido alertado por sua sogra e cunhado j portadores da sndrome. Sua ideia principal que, de certa forma, mutilar seus movimentos era proteger sua famlia de um tratamento que exigiria a participao deles em tempo e cuidados. O fazer atividades manuais para uma pessoa com formao basicamente intelectual quase comear uma vida nova, e foi o que Clia resolveu experimentar. Uma frase dela nos diz desse novo caminho: Quando fao essas atividades tenho
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dores, mas no sei se da doena ou do tempo que quero estar fazendo-as. Mastropietro (2008) nos alerta que, em Terapia Ocupacional, nos quadros de terminalidade, os pacientes se envolvem com atividades de vida e no com a morte. Assim diz: O processo de Terapia Ocupacional passa a assumir diferentes significados, dependendo do momento de vida e da histria pessoal de cada paciente. Aproximando-se da morte, podemos observar momentos intensos de vida. Enquanto h vida com ela que lidamos. At quando estive com Clia ela estava se propondo a uma nova forma organizar seu cotidiano. Mas, infelizmente, uma nova cirurgia foi proposta e esta teve a adeso de toda sua famlia. Novamente, o pensamento em apenas sanar um sintoma prevaleceu ao esforo e desejo da paciente em construir um caminho diferente. Nessa narrativa, com pedaos de histrias acontecidas na Terapia Ocupacional, abordamos os pressupostos do Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica. O primeiro deles que, para ns, a Terapia Ocupacional uma cincia paradigmtica. Se no acharem tudo isso, tudo bem, mas temos certeza de que uma profisso paradigmtica. A Terapia Ocupacional vista aos olhos do mtodo tem seu ncleo duro na DINMICA DA RELAO TRIDICA: dinmica do movimento de ao e reao entre paciente, terapeuta e atividades. Nosso alvo principal a CONSTRUO DE E NO COTIDIANO e, para isso, olhamos e trabalhamos com a repercusso da doena, em aspectos saudveis, onde sentido, significado e desejo so na Terapia Ocupacional os ingredientes da cura. Nosso raciocnio clnico, o narrativo, nos permite estabelecer um espao de historicidade para que
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ceto nosso sujeito alvo desenvolva a historia da relao tridica num caminho propcio a transport-la para o seu cotidiano. Em qualquer que seja a clnica mdica e/ou na educao e/ou para as pessoas que escolhem a Terapia Ocupacional como busca de orientao e solues, a realizao de atividades o principio e o fim de nossos propsitos, de tal forma que nesse caminho se busque a insero social. No mtodo, para o processo da Terapia Ocupacional, a ao educativa se institui na prpria funo teraputica. As tcnicas de ensino e aprendizagem de atividades, de anlise, desenvolvimento da relao tridica e as de avaliao so conceitualmente desenvolvidas de tal forma a permitir um proceder de cada terapeuta em qualquer clnica ou rea em que atue. Assim munidas, desenvolvemos diagnsticos situacionais que nos permitam localizar o sujeito no seu meio, auxiliando-o a buscar sua insero social. Referncias Bibliogrficas

MATTINGLY, C. A Natureza Narrativa do Raciocnio Clnico. Revista CETO, Ano 10, n 10, So Paulo, 2007. WAGNER, R. A Inveno da Cultura. Cosac Naif, So Paulo, 2010. LATOUR, B. A Esperana de Pandora. EDUSP , So Paulo, 2001. SLAGLE, L. C. Treinando Ajudantes para Pacientes com Deficincia Mental. Revista CETO, Ano 8, n 8, So Paulo, 2003. BENETTON, J. Revista CETO, CETO, So Paulo, 1996 2011. ARENDT, H. A Condio Humana. Forense Universitria, So Paulo, 2004.

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Palestras

Sade mental: acompanhamentos teraputicos, reabilitao psicossocial e clnica


Palestra apresentada no XII Congresso Brasileiro de Terapia Ocupacional e IX Congresso Latino Americano de Terapia Ocupacional, 2011. Gostaria de agradecer o convite que me foi feito pela comisso organizadora do XII Congresso Brasileiro de Terapia Ocupacional e IX Congresso Latino Americano de Terapia Ocupacional para participar dessa mesa. O tema dessa mesa suscita uma diversidade de questes - principalmente a respeito das polarizaes existentes no campo da sade mental entre as propostas da ateno psicossocial e as propostas da clnica. Porm, penso em partir do pressuposto de que, na atualidade, aps mais de trinta anos do advento da reforma psiquitrica no Brasil, no faz sentido insistirmos nestas polarizaes, mas faz sentido insistirmos no entendimento da necessidade de convergncia entre essas diferentes propostas, sem criar antagonismos nem sobreposies. Considerando que so duas dimenses que, apesar de heterogneas, no so opostas e precisam dialogar a caminho de uma concepo de clnica que deve estar sempre atrelada ao social, levando em conta tambm a dimenso social e poltica de suas aes. Diferentes autores defendem a ideia da necessidade de articulao entre as vertentes da clnica e da sade mental. Campos (apud CAMPOS e FURTADO, 2005, p.438) prope uma clnica ampliada, que tem como caracterstica o dilogo entre as duas perspectivas: a clnica - nos dizendo da existncia de um sujeito no indivduo que est no mundo, enquanto a sade mental vem nos lembrar das determinaes sociais, polticas e ideolgicas que o envolvem neste mesmo mundo. Bezerra
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(1999) ressalta o carter concomitantemente tico, poltico e clnico de todo e qualquer ato realizado no mbito da rede de cuidados em sade mental. E acrescenta toda clnica social e toda poltica diz respeito vida subjetiva de cada indivduo. J para Guerra e Generoso (2009), a reabilitao, articulada construo das condies simblicas, refere-se possibilidade de construo de meios, de modos de vida, de invenes, de arranjos com o social cujo estilo ser dado por cada sujeito no caminho da sua construo subjetiva. Carvalho (apud CAMPOS E FURTADO, 2005, p.438) nos diz que a clnica e a sade mental se complementam ao nos permitir distinguir e operar simultaneamente sobre a excluso que resulta de processos subjetivos e tambm sobre procedimentos excludentes que passam pelo contexto do paciente, como a famlia, a escola, e vo at o manicmio e outras formas de intolerncia social. Chegando Terapia Ocupacional, tomo como referncia para a discusso destas questes o Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica (MTOD) desenvolvido no CETO, que, comungando com todos esses pressupostos, tambm afirma que o exercer da clnica da Terapia Ocupacional tem como tarefa a busca da saude mental, atravs da construo ou ampliao de espaos virtuais de sade apesar dos defeitos, descrenas, deficincias, doenas( BENETTON,1997). A partir disso, o MTOD entende que o sujeito alvo de nossas intervenes por um estado situacional pode estar temporariamente vivendo os efeitos de um contexto de excluso. Complementando, essas questes sero ilustradas a partir de minha
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ceto experincia clnica no Instituto A Casa, instituio vocacionada tambm para a constante articulao entre a clnica e o social, por meio de nossas oficinas de trabalho. Ns do Ceto fizemos nos ltimos anos um esforo de resgate histrico da Terapia Ocupacional que, desde sua fundao no incio do sculo XX com Eleanor Clark Slagle, criadora do programa Treinamento de Hbitos, tinha em si o signo da sade, da criao de hbitos e espaos saudveis principalmente para doentes mentais, tendo por objetivo a reinsero social. O MTOD desenvolvido no Ceto, que se caracteriza por ter sido construdo a partir da observao e investigao na clinica, ao resgatar o paradigma da Terapia Ocupacional com Slagle, prope evolutivamente que nossas aes estejam voltadas para a construo de um lugar possvel para um sujeito em particular no social. Isso se d atravs da construo de espaos de sade, da construo de cotidianos possveis, em contraponto s propostas do voltar a ser ou das propostas normativas. Para tal, nos sustentamos na concepo da relao tridica terapeuta-paciente-atividades, considerada por ns o ncleo central do MTOD. Alm disso, a antropologia mdica, fazendo a diferenciao entre disease e illness, legitimou a possibilidade de trabalharmos com a experincia da doena (illness), ou seja, com o significado pessoal e cultural que atribudo a mesma. Trabalhamos, portanto com a repercusso da doena no cotidiano do sujeito alvo de nossas intervenes. O MTOD indica que, neste caminho de construo ou ampliao de atividades do cotidiano de nossos sujeitos-alvo, nos localizemos num constante movimento de mo dupla entre o individual e o social. Propomos, portanto, uma clnica implicada com o
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social. Assim, qualquer interveno tica da clnica da Terapia Ocupacional deve levar em conta todos esses aspectos.

A Casa No hospital-dia do Instituto A Casa, instituio onde exero minha prtica clnica, um de nossos maiores desafios sempre foi pensar quais aes seriam necessrias para viabilizarmos a incluso social possvel para nossos pacientes de uma forma crtica e criativa. L nos dedicamos ao tratamento de psicticos e neurticos graves, pesquisa e a formao de diferentes profissionais envolvidos nesta clnica. Estes se constituem como uma equipe interdisciplinar, que tem a psicanlise como teoria utilizada para a compreenso da subjetividade, portanto, a transferncia como eixo ordenador da direo do tratamento e o trabalho com grupos enquanto dispositivo teraputico de escolha, levando-se em conta a multiplicao de fenmenos e vivncias que este propicia, a maior oferta transferencial e a potncia teraputica desse espao criado. O funcionamento interdisciplinar tem por condio o encontro constante com outros enquadres, clnicas, discursos e diferentes campos de conhecimento, fazendo com que cada membro da equipe seja convocado a transitar por outros territrios e ampliar suas fronteiras, abrindo mo, por vezes, de saberes pr-estabelecidos. Tudo isso com o objetivo de desenhar novas formas de interveno que potencializem as aes teraputicas. Oferecemos um cotidiano institucional organizado em torno de grupos teraputicos como os grupos de psicoterapia, os grupos de terapia ocupacional, a culinria, a assembleia, a rdio, o teatro, o grupo de projetos, o grupo dos homens, o grupo das mulheres, os grupos de sada.
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Palestras A diversidade de linguagens e formas de interveno oferecida nesses diferentes dispositivos grupais proporcionam lugares que podem ser utilizados pelos pacientes para expresso, vivncia e significao de contedos, que se articulam na composio do que entendemos como necessrio no tratamento desses pacientes. Essa oferta grupal tem por objetivo a reorganizao do psiquismo, a construo de um eixo ordenador que falta nesses pacientes e a ressignificao da histria particular e subjetiva vivida por cada um. Cabe lembrar que a efetividade desta oferta est assentada na organizao grupal da instituio e isso o que torna possvel desenhar os diferentes dispositivos teraputicos a partir da leitura das necessidades e da especificidade de cada momento institucional, determinado pela dinmica de funcionamento de seus integrantes como um todo (HERNANDEZ, 2006, p. 224). Cabe lembrar tambm que, a juno que propomos da referncia psicanaltica e da clnica grupal est atravessada e incorpora o interesse pelo scio-poltico-cultural. No decorrer do tempo, constatamos que nossos pacientes em processo de incluso social, e com indicao e desejo de faz-lo por meio do trabalho, apresentavam muitas dificuldades em ingressar no mercado formal de trabalho, uma vez que este no est preparado para absorver e acolher suas singularidades subjetivas. Como exigncia tica para a abordagem desta questo, institumos espaos de discusso, experimentao e aprendizado de contextos de trabalho com o objetivo de proporcionar oportunidades de (re) aproximao produtiva dos dispositivos sociais. As Oficinas Esses espaos foram denominados por ns de oficinas de trabalho. Cabe lembrar que o dispositivo oficinas no campo da sade mental largamente utilizado com mltiplos usos e sentidos. Porm, escolhemos utilizar essa denominao apenas para o projeto de trabalho, numa tentativa de diferenciao dos grupos teraputicos propriamente ditos. Isso no quer dizer que as oficinas de trabalho no sejam teraputicas e que no as consideremos como dispositivos grupais. Para a construo da especificidade desta clnica, foi necessrio fazer essa diviso estratgica para validar o esforo que tem que ser feito tanto pelos pacientes como pelos terapeutas das oficinas de modo a discriminar os diferentes lugares do tratamento. Partimos da premissa de que, para abrir caminhos para a efetivao de alguma incluso social possvel pelo trabalho, necessria a construo ou reconstruo de modos subjetivos de relao desses sujeitos com o social, particularmente com o mundo do trabalho. Isso s se d por meio da devida articulao das oficinas com os diferentes dispositivos de tratamento sustentadores desta vivncia e, sobretudo, se essas experincias de trabalho vividas nas oficinas tambm estiverem sustentadas num campo transferencial. A conduta clnica praticada em nosso projeto, portanto, se ancora na articulao entre o contexto de trabalho e o contexto clnico. Por meio do olhar impregnado pela experincia clnica, com capacidade de discriminao e avaliao dos contedos psquicos que atravessam o processo de apropriao do trabalho e o conhecimento da histria de cada participante e da posio subjetiva que ocupam em suas relaes com o mundo, os coordenadores-terapeutas das
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ceto oficinas realizam intervenes que propiciam o enfrentamento e a superao das dificuldades, validando as potencialidades e a construo de um lugar legtimo neste grupo de trabalho. So intervenes que objetivam a sustentao do grupo, a continuidade do processo produtivo e o enfrentamento da fragmentao e do isolamento psictico diante de tal tarefa. Os coordenadores tal qual os participantes tambm so trabalhadores, se implicam com o processo produtivo na busca de alguma horizontalidade, possibilitadora da apropriao do trabalho e da responsabilizao por ele. Ramos (2011), terapeuta de nossa equipe, problematizando a especificidade do lugar do terapeuta nas oficinas de trabalho, prope o que chama de trs mandamentos que devem direcionar nossas aes no cotidiano dessa clnica singular. Diz que a confluncia de funes (terapeutacoordenador-trabalhador) faz com que o terapeuta das oficinas de trabalho se confronte com o que chama de Paradigma Trabalho-Tratamento, ou seja, o terapeuta das oficinas tem a tarefa de tomar para si as questes que envolvem a relao entre trabalho e tratamento, em busca de alguma resposta a este paradigma. Alm disso, tem a funo de Construir o sentido do trabalho para cada trabalhador, tendo que construir para si um saber a respeito de sua existncia enquanto trabalhador e realizando o mesmo junto aos outros trabalhadores. E, por fim, acrescenta que mais um dos imperativos do terapeuta das oficinas portar a Permeabilidade Social. Diz que o terapeuta por principio est enlaado com o social. Sua oficina tem de pertencer a algo maior do que a si mesma, tendo como tarefa cuidar das relaes entre os trabalhadores, cuidando da transmisso e da introjeo do bnus e do nus de seu trabalho.
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Hoje, aps 15 anos do incio desse projeto, contamos com cinco oficinas: costura, bijuteria, marcenaria, o bar e a Banda Compulso Sonora. E podemos constatar os resultados desse esforo conjunto. Alguns dos participantes desse projeto retornaram aos seus trabalhos de origem, outros inventaram formas singulares de se relacionar com esse mundo do trabalho e, para outros, as oficinas de trabalho se configuraram como seu prprio lugar de incluso. Concluindo, trago aqui uma citao de Andra Mris Campos Guerra (2004), estudiosa deste campo, que nos diz:
(...)A dimenso essencial das oficinas refere-se articulao da dimenso sociopoltica com a dimenso subjetiva. Transformao subjetiva no se opera simplesmente pelo intercmbio social, pela transformao do ocioso em trabalhador ou pelo indcio da possibilidade de acmulo de riquezas ou do exerccio da cidadania. No basta que se produzam objetos materiais circulveis qualitativamente e vendveis no mercado para que haja realmente algum deslocamento de posio quanto ao participante de uma oficina. Certamente as trocas atravs das relaes intersubjetivas produzem efeitos, inclusive teraputicos... porm, para que haja algum tipo de arranjo subjetivo com vistas ao enlaamento social na psicose, preciso que algo do sujeito, de seu savoir faire com o adoecimento psquico, seja fisgado e transformado em atividade sobre um objeto qualquer, produzindo nele uma densidade simblica(2004. p.55).

Palestras Referncia Bibliogrficas BENETTON, M J. Terapia Ocupacional: uma apresentao. Obtido via internet www. jobenetton.pro.br, 1997. BENETTON, M.J. . O encontro do sentido do cotidiano na Terapia Ocupacional para a construo de significados. Revista CETO n.12, 2010 BEZERRA, B. Jr. Prefcio in VIEIRA, M. C. T., VINCENTIN, M. C. G., FERNANDES, M. I. A.Tecendo a rede: trajetrias da sade mental em So Paulo, So Paulo, Cabral Editora Universitria, 1999. CAMPOS, R. O, e FURTADO, J. P , A transposio . das polticas de sade mental no Brasil para a prtica nos novos servios. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental. So Paulo, n. 1, p 109-122 , 2005. FERRARI, S. M. L.. Terapia Ocupacional: a clinica numa instituio em Sade Mental. Cadernos de Terapia Ocupacional da Ufscar,2006, vol 14 n.2. GUERRA, A.M.C. Oficinas em saude mental: percurso de uma histria, fundamentos de uma prtica in Oficinas teraputicas em saude mental. Rio de Janeiro,2004, p.23-58 . GUERRA, A, M. C. e GENEROSO, C, M.. Insero social e habitao:modos dos portadores de transtornos mentais habitarem a vida na perspectiva psicanaltica. Revista Latinoaericana de Psicopatologia Fundamental. So Paulo, v. 12, n. 4, p. 714-730, dezembro 2009. HERNANDEZ, A.M.F. O campo grupal: notas para uma genealogia. So Paulo, Martins Fontes, 2006. 230 p.
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RAMOS, F. C. L. Os trs mandamentos do oficineiro. Seminrios terico-clinicos Instituto A Casa, So Paulo, 2011.

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O raciocnio clnico da Terapeuta Ocupacional ativa


Tas Quevedo Marcolino I think what Ive got is something slightly resembling, gumption(1). (Iris Simpkins, The Holiday, 2006) Resumo A proposta desse ensaio apresentar elaboraes sobre como o Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica MTOD pode contribuir na construo do raciocnio clnico em terapia ocupacional. O texto foi construdo para estabelecer relaes entre a literatura de raciocnio clnico em Terapia Ocupacional, os pressupostos do MTOD e excertos provenientes de minhas pesquisas no tema ou de textos de colegas com formao clnica no MTOD. Palavras-chave: Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica. Terapia Ocupacional. Raciocnio Clnico. Introduo A proposta deste ensaio apresentar elaboraes sobre como o Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica MTOD pode contribuir na construo do raciocnio clnico em terapia ocupacional. O texto foi construdo para estabelecer relaes entre a literatura de raciocnio clnico em Terapia Ocupacional, os pressupostos do MTOD e excertos provenientes de minhas pesquisas no tema ou de textos de colegas com formao clnica no MTOD. Uma primeira questo pode ser assim apresentada:
Pouco temos buscado ou nos prendemos a experincias, digamos, cruciais, isto , aquelas obtidas na perseverao do estudo do fato humano (por exemplo, o uso das atividades na interveno em sade mental) e isto nos levou a uma doutrina epistemolgica holstica radical. A

Abstract This essay shows how the Dynamic Occupational Therapy Method MTOD could sustain the construction of clinical reasoning in occupational therapy. We tried to established connections between the literature about clinical reasoning in Occupational Therapy, the MTOD, and some examples from my researches on this assumption or reports of other colleagues that worked with MTOD. Keywords: Dynamic Occupational Therapy Method. Occupational Therapy. Clinical Reasoning.

consequncia foi o abandono do ncleo (da lgica usual) inerente a toda teoria. Moral da histria: ou levamos em conta todas as teorias ou nenhuma teoria. No h meio termo. (BENETTON, 1995, p. 07, grifo da autora).

Este holismo terico, ao mesmo tempo em que abre espao para a criao de novas prticas e conexes tericas, tambm acaba por contribuir para dois problemas narcsicos da profisso: a dificuldade de justificar e explicar os porqus e os como se faz da prtica, e o reflexo disso na identidade profissional [...] perdemos (ou nunca chegamos a encontrar) aquele sentimento confortvel de se sentir em casa, [...] (LIMA, 1999, p. 42).
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Artigos Na busca de um ncleo terico-conceitual, o eixo da investigao que resultou na construo do MTOD esteve voltado para dentro da prpria terapia ocupacional, como o fato humano, dos procedimentos tcnicos e de conduta tica (BENETTON, 2008) originados na prtica assistencial. E, diferentemente de um modelo de prtica que se prope a apontar diretrizes filosficas para a prtica, um mtodo, nas palavras de Benetton (1994, p. 167) que prev uma formatao tcnica na aplicao de teorias de maneira a permitir, incentivar e estabelecer procedimentos [...], favorecendo as escolhas e decises do profissional para que encontrem guias de apoio, elementos norteadores de sua reflexo, para pensar em direes para o cuidado. Sabemos que o raciocnio clnico em Terapia Ocupacional de base narrativa (MATTINGLY, 1991; MATTINGLY, FLEMING, 1994), no sentido de ser um pensamento trilhado no particular, que se preocupa com as conexes entre os eventos especficos para explicar os motivos e envolve a deliberao sobre o que apropriado para um caso especfico, com um paciente especfico, em um contexto especfico. Para Jerome Bruner (1997), o pensamento narrativo pode ser entendido na medida em que compreendemos que as aes dos seres humanos so situadas em uma matriz socialmente construda sobre como deveriam ser as coisas (canonicidade), e que estes significados culturais orientam e controlam os atos individuais. Quando se est diante de acontecimentos esperados, neste sistema cultural, no h necessidade de explicaes. Entretanto, diante de algo excepcional, imprevisvel (no-canonicidade), surge a necessidade humana de oferecer explicaes narrativas que consigam estabelecer conexes entre este excepcional e o cannico, de modo que um sentido possa ser construdo para o sujeito a sua interpretao, os seus motivos. Este tipo de pensamento se contrape
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ao proposicional, que busca por generalizaes a partir de particularidades e considerado o pensamento tpico do raciocnio mdico. O referencial terico-metodolgico do MTOD impulsiona o terapeuta ocupacional a pensar, por excelncia, neste modo narrativo. Claro que h situaes em que o raciocnio proposicional se faz presente: quando se leva em conta o prognstico de uma doena ou a realidade scio-cultural para que saibamos cuidar das nossas expectativas, ou quando h escolhas no curso do processo teraputico que dizem respeito a tratamentos padronizados. Entretanto, mesmo quando h uma condio que abre espao para um pensamento generalizado de um tratamento padronizado, como para o tratamento de uma sequela ou dficit, no MTOD, este pensamento precisa se particularizar, voltar-se para as singularidades do caso, pois o dficit s ser tratado diante de uma abertura para a realizao de alguma atividade, para se fazer algo que desejado ou o que se precisa fazer [], como atividades para que atividades possam ser feitas (MARCOLINO, 2003, p. 57). Para a antroploga Cheryl Mattingly (1994, 1998), o pensamento narrativo na Terapia Ocupacional assume a forma de narrativa, em um sentido prximo ao das artes literrias, pois esta percebeu que os terapeutas ocupacionais buscam pela construo de uma histria prospectiva com seus pacientes e usam esse tipo de pensamento tanto como uma forma de perceber e estruturar o problema clnico, como de organizar o pensamento para a ao futura, assumindo uma funo organizadora na construo do processo teraputico aes organizadas pelas histrias que gostaramos de construir e contar com nossos pacientes. Embora, para o MTOD, o pensamento narrativo seja suficiente para desvelar em qu se funda
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ceto nosso raciocnio clnico, Mattingly (1994, 1998) traz, com o sentido de finalidade imbricado nas aes, a idia da busca pela construo de uma trama. A autora resgata Aristteles (1970 citado por MATTINGLY, idem), ao se referir a esta trama como um todo compactado com comeo, meio e fim, que coloca os eventos no como uma sequncia temporal uma coisa depois da outra mas como uma estrutura atemporal e causal em que uma coisa acontece por causa da outra. E tambm ressalta que os sentidos desta causalidade repousam em outro lugar que no na experincia em si. Mattingly (idem) prope que, para se desvelar o sentido emergente, necessrio o reconhecimento do que pode ser apreendido pelo que da cultura, do discurso e dos sentidos pblicos compartilhados, mas, principalmente, pelo que contextual, pelo que no-verbal, alm de necessitar de meios para interpretar os sentidos privados, a paisagem interna dos motivos, desejos, crenas e emoes particulares. Neste trnsito entre o individual e o social, o MTOD oferece um arcabouo terico-tcnico como um meio para que significados possam ser desvelados, construdos, transformados. Estes significados precisam estar assentados na relao tridica, e tambm nesta relao que toda possibilidade narrativa se coloca, impulsionando o raciocnio clnico a avaliar a qualidade desta relao e seu movimento dinmico como elemento central para anlises e aes. Diante da pressuposio de que esta histria pode ser construda, Benetton (1994, 2010) nomeou esta abertura de: espao de historicidade ou espao de narrativa. Sendo assim, a histria a ser construda , primeiramente, a desta relao, que comea quando o sujeito chega para fazer terapia ocupacional e ele, necessitado e/ou desejante, traz a marca da repercusso situacional que uma
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excluso social lhe imps. O sentido desta histria repousa no paradigma da Terapia Ocupacional (BENETTON, 2005; 2010) e sustenta-se no movimento dinmico da relao tridica, no fazer atividades com o terapeuta ocupacional que instrumentaliza a criao de espaos de sade, para construes no cotidiano (BENETTON, 2008, p. 28). Neste movimento, busca-se a instaurao do afeto, do sentir e do se relacionar, de um elo afetivo flexvel, malevel, para que se possa viver os fatos da vida de forma diferente e encontrar uma abertura para dar-lhes significado.
Em todos os momentos, com palavras, atitudes, gestos e intenes, o terapeuta ocupacional deve estar atento e preparado para manter um espao na narrativa que permita ao sujeito-alvo dar significados ao seu cotidiano, quando em terapia ocupacional. (BENETTON, 2010, P 39) .

O Raciocnio Diagnstico Para que este espao de narrativa possa encontrar seu lugar, necessrio conhecer a repercusso situacional, o sujeito-alvo e o seu cotidiano, para compor inicial e continuamente (no sentido de aprimorar e acompanhar evolutivamente o processo teraputico) o diagnstico situacional, subsidiado pelo repertrio de informaes do caso. Este repertrio composto por informaes provenientes de mltiplas fontes. As informaes colhidas diretamente com o sujeito-alvo abarcam o que ele conta sobre si, sua histria e seu cotidiano. No MTOD, valorizamos tambm as informaes colhidas de forma indireta, por meio das pessoas que convivem com o sujeito-alvo e mesmo de diagnsticos de outros profissionais. Uma das fontes de informao mais privilegiadas pelo MTOD a observao sistemtica e rigorosa que o terapeuta ocupacional faz do
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Artigos sujeito no processo de realizao de atividades e da associao destas informaes filtradas pela anlise dos afetos que circulam nesta relao. Este processo sustentado no alicerce de uma cincia emprica no sentido proposto por Stengers (2002), de reunir indcios que nos orientaro na tentativa de identificar relaes, no de representar um fenmeno com variveis independentes (idem, p. 167, grifo nosso). Desta forma, assim assumido pelo MTOD nas palavras de Benetton (1995, p. 7): Podemos e devemos partir da pura observao de fatos localizados na relao tridica [], compondo de incio uma armazenagem de informaes que nos permita testar hipteses e resolver problemas. (BENETTON, 1995, p. 7)
Mostro outra forma com que poderia usar a cola, coloco um pouco em cima de uma tampa plstica e passo em cima da cola um quadradinho, F tenta fazer e mergulha . o quadradinho na cola, parece no gostar dessa nova forma, sugiro ento que passe o dedo e o dedo passe no quadradinho, F experimenta e parece gostar, repetindo . essa forma. (J teve momentos durante os atendimentos em que observei que F consegue perceber algumas de . suas dificuldades se angustiando com elas, ficando muitas vezes irritada consigo mesma, percebo como exigente e detalhista, mas tem momentos em que percebo que no tem crticas sobre suas dificuldades, fazendo coisas grotescas sem perceber. O mesmo acontece com o fato de se sujar, s vezes percebo-a cuidadosa, mas j observei momentos em que parece sentir prazer de se sujar, me sujar e sujar os mveis, e momentos de muitos descuidos consigo mesma, materiais e com as atividades). Relato de terapeuta ocupacional (MARCOLINO, 2005, p. 119-120).

sintomas; e a anlise dos fenmenos transferenciais na relao tridica como ser melhor discutido adiante tambm nos permite dimensionar uma forma de ser, estar e se relacionar (BENETTON, 1994, 2006) que contribuem para a construo de nosso raciocnio diagnstico.
Nosso atendimento durou duas horas. Foi muito intenso, o estar com ela muito intenso. Parece que no filtra o que sente, suas emoes so brutas, o que sente e pensa simplesmente sai, e muito na e em relao ao outro que est com ela. Relato de terapeuta ocupacional (MARCOLINO, 2009, p. 226).

Este processo todo trilhado buscando-se as particularidades, um diagnstico de carter narrativo, principalmente se comparado ao carter proposicional do diagnstico mdico. Entretanto, apresenta-se como um pensamento narrativo imbricado em um pensamento associativo, que possibilita a construo de hipteses, determina direes para as aes de cuidado e, a seu tempo, sustentar o processo de significao das atividades. O raciocnio diagnstico situacional contem elementos que se aproximam do que Mattingly e Fleming (1994) nomearam de raciocnio condicional (MARCOLINO, 2009), um raciocnio social mais complexo, que procura compreender a pessoa inteira em seu contexto da vida cotidiana (life world), compreender como a pessoa se v e v-la no futuro de modo que a pessoa possa partilhar essa imagem. O raciocnio condicional oferece ao terapeuta ocupacional uma imagem prospectiva de futuro, como um todo compactado passado-presente-futuro, com um sentido de finalidade, e se ajusta ao longo do processo, por meio do qual o terapeuta vislumbra aonde o paciente pode chegar. Estes autores discutem os riscos e a vulnerabilidade
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Alm disso, o reconhecimento da subjetivao da ao do que repetido, do que criado, do que parece estar alterado por sentimentos e emoes; e a observao da qualidade das atitudes, dos gestos, das expresses corporais, e at mesmo dos
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ceto em relao disjuno entre o que o terapeuta deseja e a histria que realmente se desenovela, mas, para o MTOD, esta uma questo importante, discutida na medida em que se procura transformar o desejo do terapeuta de, logo de incio, ir em busca de significados, em uma atitude de espera recuada que deve conter um carter ativo de discriminao e reteno das informaes (BENETTON, 1994, p. 80). Neste sentido, somente sustentada pelo acervo informacional, que reside toda e qualquer possibilidade de prospeco nem tanto imagtica como propem Mattingly e Fleming (1994) para procurar reduzir esta disjuno, valorizando e abrindo espao para o inusitado. caminho, pois o eixo organizador de todos nossos procedimentos o movimento dinmico da relao tridica, o que os caracteriza, essencialmente, como educacionais e relacionais. Isso implica em um carter bastante ativo por parte da terapeuta ocupacional, tanto no sentido de promover o ensino e a aprendizagem, sustentado no processo de realizao de atividades que imprime um forte compromisso com a realidade externa como na promoo da instaurao do afeto, do sentir e do se relacionar. A entrada do sujeito-alvo no sistema da terapia ocupacional demanda que haja um movimento relacional dos trs termos terapeuta-pacienteatividades, marcado pela liberdade e amplitude no uso das atividades. Neste sentido, indicar atividades, oferecer possibilidades para escolha, mobilizar para a experimentao e, em outros momentos, conversar sobre elas, discuti-las, debat-las, [...] mudando de lugares, de pessoas e, ateno, inclusive admitindo a possibilidade de no serem feitas [...] (BENETTON, 1994, p. 99-100), so alguns dos muitos procedimentos, assentados em um processo de troca de informaes, que possiblitam a entrada e a manuteno do sujeito alvo na relao tridica.
Formulei minha proposta dizendo que, a meu ver, se o ato de ficar enrolada no edredom era uma atividade que lhe dava prazer, ento era preciso que fosse mantida. Expliquei-lhe que procedia assim porque a manuteno de tal atividade poderia dar-nos tempo e espao para pensar em outras atividades. E mais: se ela ficasse preocupada, tensa e desesperada por estar na cama, vendo aquilo com os olhos dos outros como se fosse ruim, no haveria espao nem para enxergar atravs de seus prprios olhos, o que no a levaria em busca de outro tipo de atividade. (BENETTON, 1994, p. 98)

O Raciocnio Procedimental Deste modo, a histria que vai sendo construda demanda por aes intencionais da terapeuta ocupacional para transitar na relao tridica a partir do que compreende como necessidade do paciente e para ampliar sua participao na vida cotidiana. Estas aes, nomeadas por ns de procedimentos, so alvo de constante construo, pois os diferentes modos de fazer demandados pela presena das atividades nesta relao e o fato de que lidamos com o elemento humano possibilita infinitos procedimentos (AMARO, 2009; BENETTON, 1994). Na pesquisa de Raciocnio Clnico liderada por Mattingly e Fleming (1994), raciocnio procedimental e raciocnio interativo foram definidos separadamente, um interessado nos problemas de funcionalidade e outro, respectivamente, na construo da relao teraputica, principalmente quando voltado para buscar a colaborao do paciente no tratamento (FINLAY, 1997; SCHELL; SCHELL, 2008; ROSA; HASSELKUS, 2005). Para o MTOD, no podemos seguir por este
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Certa vez, atendi um senhor portador de uma hemiparesia D. A primeira vez que o encontrei, estava na sala de sua revista ceto - ano 13 - n 13 - 2012

Artigos
casa, sentado em uma poltrona do papai, como se no tivesse mais nenhum movimento, mas logo vi que ele havia tido uma recuperao neuromotora muito boa. No segundo atendimento, ele me mostrou um jogo de damas em madeira que tinha acabado de confeccionar antes de ter o AVE. Com a ajuda da esposa, para driblar tambm a afasia, contou-me como era habilidoso na confecco de objetos de madeira, em consertar as coisas e em gerenciar sua loja de materiais de construo. Chorou muito ao me contar tudo isso. Ento, propus que nossa primeira atividade tinha que ser algo que ele nunca tivesse feito. Ele escolheu pintar um quadro, pois sempre admirou o trabalho da esposa, que tinha alguns quadros seus decorando a casa. Se era o novo que precisava entrar, no podamos comear por algo que ele dominasse muito, que pudesse ser comparado com suas habilidades antes do AVE, que o prendesse a uma vida que no era mais a sua. Relato da prpria autora. [...] fiquei observando como ela estava conseguindo usar o basto sem deixar a tinta em excesso, acabou pintando toda a madeira, estava usando a tinta de alto relevo para pintar sem relevo, mas resolvi no intervir, A. tinha 5 anos quando chegou para o grupo de terapia ocupacional, falava sozinha [], no percebia o outro, sua brincadeira limitava-se a carregar alguns objetos junto ao seu corpo (carregava um pote contendo canetas coloridas) [] a terapeuta produz algumas bolinhas de massa de modelar e oferece para colocar no pote que estava carregando. Aos poucos comea a solicitar que a terapeuta faa mais bolinhas para colocar no seu potinho, e depois, passa a aceitar o convite da terapeuta para experimentar enrolar a massa e produzir as bolinhas [...]. (PELLEGRINI, 2007). pois estava ficando bem acabado e tinha conseguido sozinha achar uma forma (plasticidade da tcnica). Fiquei pensando que, para algumas dificuldades, ela conseguia criar estratgias criativas para sair, mas que muitas vezes, ou melhor, na maioria das vezes, isso no acontecia, mas estava observando qual era a freqncia no tempo: se vem aumentado ou no com o tratamento [...]. Relato de terapeuta ocupacional (MARCOLINO, 2005, p. 120). havia feito tapearia, sugerimos que ela aprendesse o ponto antes [] Dora no conseguia, a l embolava, a talagara desmanchava-se e nada do ponto sair. [] entendemos que havia o desejo, mas que a tcnica escolhida no facilitava que fosse sustentado. Dora agora pintou uma tela com flores. Ainda com muita dificuldade e com ajuda bastante ativa das terapeutas e facilitao da tcnica [] mostramos flores feitas com fuxico. Dora ilumina-se, quer aprender a fazer. Mostra-se extremamente habilidosa com a agulha, faz uma flor a cada atendimento. A primeira para ser colocada no chapu que ela tem usado e as demais aplicadas num cachecol que vai proteg-la do frio. (MORAES, 2008, p. 34).

Fazer atividades , ento, a consgnia desta terapia ocupacional e a terapeuta ocupacional, de posse do saber-fazer das tcnicas de realizao de atividades, precisa construir um pensamento que leve em conta os modos de fazer e aprender do sujeito-alvo (MARCOLINO, 2005) de maneira a promover aes educativas que abram espao para a produo.
Quando fizemos a proposta de que escolhesse algo para fazer, escolhe fazer uma flor de tapearia. Como ela nunca revista ceto - ano 13 - n 13 - 2012

Essa produo sempre uma realizao no campo afetivo e a terapeuta ocupacional ativa (BENETTON, 2006) busca o tempo todo o estabelecimento de uma ligao afetiva que lhe permita transitar de forma flexvel, manejando os fenmenos transferenciais de modo a assumir lugares na relao tridica que favoream construes. Aqui, o raciocnio clnico vai sendo inundado pelo que o paciente diz de seus sentimentos e pelo sentir da terapeuta, como um guia para o conhecer o outro e sua dinmica relacional. Deste modo, a terapeuta ocupacional procura identificar o lugar relacional no qual foi colocada e pensar de que maneira pode proceder, se agir a partir deste
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ceto lugar ou sair dele, mas sempre oferecendo-se em gestos e atitudes que impulsionem o sujeito a sair de qualquer inatividade ou paralisia (FERRARI et al., mimeo).
[...] Priscila solicita muito a minha ajuda. Num primeiro momento, dou uma ajuda mais direta e, aos poucos, vou encorajando-a para que faa sozinha. Priscila passa a me contar, com certa crtica, sobre a dependncia que tem dos pais. [] Nesse momento, aparece toda a ambivalncia da dependncia e proponho que mostremos aos seus pais que ela tambm capaz de fazer coisas: proponho ir sua casa uma noite e prepararmos um jantar para a famlia [] Quando estvamos jantando, ela contou me tudo o que havia aprendido naquela noite (de ligar o fogo a colocar leite no molho para tirar a acidez) e, ento, sua me visivelmente se surpreende porque Priscila acabara de ensinar algo para ela [...]. (MORAES, 2008, p. 34).

como uma comunicao gestual e atitudinal, pautada nas hipteses levantadas pelo terapeuta a partir das indicaes gestuais do sujeito-alvo. Com o tempo, espera-se que esta comunicao possa ser ampliada, na medida em que se possa significar o que vivido na relao tridica. Esta significao, no MTOD, passa pela anlise das atividades, que pode ser feita cotidianamente na medida em que o sujeito alvo consegue ir qualificando sua produo, tanto dentro como fora do setting teraputico, e quando inicia suas trilhas associativas. Deste modo, os produtos das atividades feitas em um processo de terapia ocupacional, ao mesmo tempo que mostram que houve aquisies particulares do sujeito, impregnadas de suas expectativas, motivos ou desejos, tambm apontam para a potencial construo de uma narrativa, que possa conter significados do que foi vivido, do que foi criado e se oferecem como estrutura para outras construes na vida, no cotidiano.

Mattingly (1991, 1994, 1998) refere que o agir dos terapeutas ocupacionais um agir retrico e persuasivo, no sentido de mudar a maneira do sujeito se ver na vida para um modo mais ativo e protagonista. No MTOD, esta persuaso repousa em uma ao impregnada de afeto e assentada em uma relao de dependncia, voltada para a aprendizagem, de colocar-se na mo do outro em busca da aprendizagem. Este sentir, como argamassa para todo o acervo de informaes do caso, que leva o terapeuta a elaborar hipteses e a definir as direes a seguir, sejam elas de recuo, espera ou avano, sempre em direo ao estabelecimento de uma nova relao que imprima um novo jeito de se perceber e de se relacionar, dizemos do nosso sentir, tomamos partido, mostramos o que somos e formulamos juzos de realidade e valor (BENETTON, 1994, p. 81). Esta nova relao demanda uma forma de comunicao que se funda no estabelecimento de um cdigo secreto entre terapeuta e paciente,
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O Raciocnio Associativo No MTOD, o raciocnio narrativo est imbricado em um raciocnio associativo, tanto durante o contnuo processo de diagnstico situacional, como no trabalho de construo de significados. Para no associar alhos com bugalhos, como diz cotidianamente J Benetton, necessrio que a terapeuta ocupacional guarde em sua memria ou outros tipos de registro - como escritos, fotos, gravaes - informaes que sustentem seu processo de construo de hipteses sobre o que diz respeito ao sujeito alvo e suas necessidades. A seu tempo, ela trabalha para abrir espao para que suas associaes hipotticas possam ser apreciadas pelo sujeito em um processo conjunto de anlise de suas atividades, de avaliao desta produo.
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Artigos Este processo demanda uma certa organizao que possibilite esta anlise e acontece em um tempo que narrativo, atemporal, causal, em que tempo e espao vividos comeam a fazer sentido (BENETTON, 1994, 2006; MATTINGLY, 1994, 1998) e no em um tempo cronolgico, sequencial. Neste sentido, as atividades mostram produtos com diferentes qualidades, inundados da histria de sua produo. O distanciamento temporal, quando de sua anlise, que abre espao para sua qualificao. Deste modo, alm de fazer atividades, necessrio conversar sobre elas, discuti-las e, no momento oportuno, organiz-las, compil-las em subgrupos a partir de consgnias dadas pelo sujeito alvo ou mesmo sugeridas pela terapeuta ocupacional, a partir de suas hipteses. Costumam ser inicialmente simples, como o que gostou de fazer ou no, o que acha bonito ou feio, o que foi feito sozinho ou com a ajuda da terapeuta e, destes grupos, novos outros podem ser formados, com outras consgnias que vo surgindo neste processo de significao. A terapeuta ocupacional contribui nesta trilha associativa, guiada por suas hipteses e dizendo delas, para que sejam referendadas ou reformuladas pelo sujeito alvo o que terminantemente difere de orientar significados (BENETTON, 1994).
Existe algo a ser feito antes como, por exemplo, um caminho que demonstre a correlao entre fatos, objetos e pessoas. [] tendo a investigao clnica como base, vamos combinando suas partes que se encaixam. Ao rever esses trabalhos [] em busca de lugares comuns, de semelhanas e diferenas, de indentificaes e nomeaes, de tal forma que faam parte de um todo historicamente composto nesta relao [] se espera [] que o paciente possa tambm contar a sua prpria histria. (BENETTON, 1994, p. 96)

para certa atividade ou fato em si, pois a dinmica de realizao das atividades na relao tridica potencial, abre possibilidades de qualificaes e significaes. Deste modo, realizar atividades significativas muito mais um resultado da maneira de se estar em relao e poder, ou mesmo aprender, a investir em sua produo (BENETTON, 1994). Pois o que MTOD prope um sistema aberto de significao, em que
atributos, traos e dficits podem, portanto, ser definidos como desejveis, indesejveis, bons, maus, vantajosos ou desvantajosos dependendo da forma como so vividos e experimentados pelo sujeito e so significados na relao tridica, no se definindo por si. (FERRARI, 2009, p. 37).

Este processo possibilita que novas histrias possam ser contadas, a partir de aspectos que no eram pensados ou associados, e assim um novo sistema de valores vai sendo construdo (BENETTON, 1994, p. 106).
No ltimo subgrupo denominado de Famlia, C. colocou o quadro e os 2 porta-retratos. Disse que a tela, agora, lembrava sua rvore genealgica e pode falar como foi bom reaproximar-se da famlia e comear uma vida nova ao lado do filho. Relatou que essas 3 atividades encontram-se no canto da casa que tem a melhor energia e onde ela mais gosta de ficar. Ressaltou a pintura em tela como a atividade mais importante realizada pelo trabalho que deu faz-la, pelo significado que tem e pela beleza do resultado. Concordei com C. e pontuei que foi bonito acompanhar seu processo de transformao e que, para mim, a tela marcou a construo de nossa relao e, consequentemente, a construo de uma outra possibilidade de ser e estar no mundo. Nesse momento, C. me disse: Voc me deu cho. Eu fiz 12 anos de psicoterapia e se tem uma coisa que eu aprendi foi ser realista; mas voc me ensinou que eu tenho possibilidades. (MELO, 2007, p. 38)

Diante disto, falamos aqui da composio de uma cadeia de significados e no de um significado


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Deste modo, buscamos abrir espao para o estabelecimento e reconhecimento de um


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ceto cotidiano prprio (BENETTON, 2010), para viver do seu jeito, para fazer do seu jeito e se relacionar do seu jeito, no mais estagnado ou paralisado pela repercusso situacional da excluso, pessoal e social, vivida por diferentes problemticas mesmo que a problemtica , muitas vezes, ainda se faa presente. precisa ser construdo na singularidade de cada caso. Apoiando-se em Wittgenstein (CHAUVIR, 1989 citado por BENETTON, 2006), impregnar a vida com tica (BENETTON; GOUBERT, 2002) a mxima que nos orienta, pois compreendemos que as decises ticas so problemas de resoluo na prtica, definidas particularmente, a cada momento e a cada situao, e que a que reside nossa responsabilidade clnica. Deste modo, levamos em considerao, mas nos permitimos a crtica e at o afastamento de padres coletivos de normatividade. Pois, ao trazer este raciocnio tico para a relao tridica, buscamos por uma experincia de construo e integrao (BENETTON, 2006, p. 23-24) na qual o sujeito alvo precisa construir significados para seu cotidiano, a partir do que vai compreendendo que faz sentido para sua vida. No MTOD, oferecemos abertura, a partir de nossas associaes hipotticas, para que o sujeito alvo construa estes sentidos, entre o nosso e o dele, no pensar em si e em suas atividades. Desta maneira, tambm nos aproximamos de uma esttica que singularizada, a qual nomeada dentro da relao, nas diferentes qualificaes, no que adquire carter de beleza, funcionalidade, que produzida e considerada til pelo sujeito.
No que tico na terapia ocupacional, tambm est o esttico: levar ao fazer como um projeto para o ser, numa relao tica-esttica de construo no meio que se vive. (BENETTON, 2006, p. 23).

O Raciocnio tico-Esttico
Quando o outro entra em cena, nasce a tica (ECO, 2000, p. 79)

O contexto em que ocorre a assistncia em terapia ocupacional tambm influencia o raciocnio clnico dos profissionais e este tipo de pensamento tem sido chamado de raciocnio pragmtico (SCHELL; CERVERO, 1993). Quando, neste contexto, questes ticas esto envolvidas, tais como avaliar os benefcios e os riscos para o paciente; a melhor ao para determinada pessoa quando o tempo de tratamento curto; as discordncias entre o desejo do paciente e do terapeuta, e tambm dos demais membros da equipe, Schell e Schell (2008) nomearam este tipo de raciocnio de tico. Entretanto, como discutem Benetton e Goubert (2002), ao circunscrever o problema de nosso sujeito alvo dentro dos pressupostos do MTOD, acabamos por nos deparar com um problema complexo, ambguo, difcil de ser isolado e, consequentemente, diagnosticado. Neste sentido, torna-se complicado estabelecer parmetros gerais para saber como obter benefcios em contraposio a malefcios maiores. Do mesmo modo como no possvel definir uma finalidade para a terapia ocupacional que, como foi discutido anteriormente, no seja sustentada pelas particularidades do caso especfico. Nesta direo, nosso raciocnio tico tambm
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Nos excertos dos relatos de terapeutas ocupacionais apresentados neste texto, encontramos inmeros exemplos da tica-esttica imbricada em nosso raciocnio clnico, numa responsabilidade voltada para o sujeito, para suas necessidades, para que ele possa produzir suas significaes. A histria construda da relao tridica
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Artigos compartilhada, mas diferente para a terapeuta e para o paciente. Pensar etica-esteticamente implica, antes de tudo, em saber qual o nosso lugar de terapeuta ocupacional, em reconhecer e descobrir o que nosso nessa construo e, de quais maneiras, deste lugar, nos possvel investir no outro. para que um novo sistema de valores se instaure e autorize o estabelecimento e reconhecimento de um novo cotidiano (BENETTON, 1994, 2010). O raciocnio narrativo, to bem conceituado pela pesquisa de Raciocnio Clnico realizada nos Estados Unidos no final de dcada de 1980 (MATTINGLY; FLEMING, 1994), ganha um novo contorno, que abre possibilidades de dilogo, de vislumbres de semelhanas e de diferenas no intuito tanto de sedimentar e sustentar o raciocnio clnico guiado pelo MTOD, como de produzir conhecimento que para a prpria profisso Terapia Ocupacional.

Consideraes Finais O esforo da construo do MTOD pelo processo de teoria da tcnica nos possibilita hoje o acesso a uma estrutura terico-metodolgica que sustenta um raciocnio clnico em terapia ocupacional para caminhar em direo s necessidades do sujeitoalvo, definidas situacionalmente, e construo de um cotidiano. A terapeuta ocupacional, qualificada no MTOD de ativa, traz em seu repertrio um instrumental para realizar diagnstico, para construir hipteses, para implementar procedimentos educacionais e relacionais de manejo da relao tridica, e associativos para conduzir o processo de significao das atividades. Este trabalho sustentado por uma responsabilidade clnica que precisa ser tica e esttica. Embora tenhamos separado cada modo de raciocnio clnico, na prtica eles atuam de modo bastante integrado, provavelmente como sugerem Mattingly e Fleming (1994) e Unsworth (2005), com as especificidades delineadas por ns neste ensaio, em especial com destaque para o pensamento associativo (BENETTON, 1994, 2006). A trama narrativa proposta por Mattingly (1991, 1994, 1998), construda no tempo clnico, concretiza-se, no MTOD, no processo de significao, na anlise da produo na relao tridica, que nomeamos de trilhas associativas. Estas trilhas tem o olhar para dentro e para fora,
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Notas de rodap (1) gumption: perspiccia, senso comum, sagacidade, iniciativa (Dicionrio Babylon EnglishPortuguese, disponvel em http://bis.babylon.com /?rt=ol&tid=pop&mr=2&term=gumption&tl=pt, consultado em 30/07/2011) Fala da personagem Iris Simpkins, no filme com traduo em portugus O amor no tira frias, de Nancy Meyers.

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A transferncia na constituio da relao tridica: relato clnico


Tatiane Ceccato Resumo O Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica (MTOD) considera a dinmica da relao tridica, fundamental no processo de tratamento. por meio da construo desta relao, dos procedimentos, tcnicas e dos termos propostos por este mtodo que chegamos compreenso e interveno dinmica do processo vivido pelo sujeito alvo. O fenmeno transferencial, quando reconhecido pelo terapeuta, parte dos procedimentos da terapia ocupacional. A partir desses pressupostos, o artigo se prope a discutir, atravs da descrio de um caso clnico, como o reconhecimento da transferncia no setting da terapia ocupacional pde facilitar a realizao de atividades e, consequentemente, ampliar e definir o cotidiano do sujeito. Para isso foram utilizadas sesses transcritas e anotaes pessoais da terapeuta ocupacional. Abstract The Dynamic Occupational Therapy Method considers the dynamics of the triadic relationship, fundamental in the process of treatment. It is by building this relationship, procedures, techniques, and terms proposed by this method that we can reach an understanding and a dynamic process of intervention lived by the target subject. The phenomenon known as transference by the therapist is part of the procedures of the occupational therapist. From these assumptions, the article purports to discuss through the description of a clinical case, as recognition of the transfer in the setting of how occupational therapy could facilitate activities and consequently enlarge and define the daily life of the subject. To do so, personal notes were used from sessions transcribed by the occupational therapist.

Palavras-chave: Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica Relao Tridica Transferncia.

Keywords: Occupational Therapy Dynamics Method Triadic Relation Transfer.

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Artigos Introduo a partir da terceira edio de Trilhas Associativas (2006), quando Benetton define sua construo terico-prtica como Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica (MTOD), que o conceito de dinmica da relao tridica estabelecido, conceito este que vai ser entendido como central no mtodo. So os trs termos - terapeuta ocupacional, paciente e atividades - que constituem a relao tridica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica. Essa relao sustentada num setting promotor da realizao de atividades e que comporta tanto os trs termos, como tambm os materiais, a sala e o ambiente externo, ou seja, o setting construdo na relao particular do terapeuta, paciente e atividades (Moraes, 2007) e contempla a observao dos fenmenos dessa relao dinmica de ao e reao. A construo da relao tridica pode se iniciar j no encaminhamento e com a composio de um diagnstico situacional, mas a partir do estreitamento da dinmica entre os trs termos e do reconhecimento da transferncia que poderemos acumular atividades e informaes durante o processo de realizao das mesmas, que nos possibilitaro trilhar por associaes, criando assim possibilidade de construo de narrativa. Para que isso acontea, o terapeuta deve desenvolver habilidades de observao clnica, de reteno de informaes e uma memria associativa, sendo assim possvel ligar as observaes dos fatos que se repetem e se diferem na composio de narrativas por meio das atividades, alm de favorecer a criao de um espao que permita a participao do sujeito-alvo na anlise dos acontecimentos durante o processo de terapia ocupacional. com estes pressupostos que descrevo um caso clnico, abordando o manejo do campo transferencial num processo de terapia ocupacional.
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Consideraes sobre o manejo da transferncia no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica Ana foi-me encaminhada pelo psiquiatra que a acompanhava em tratamento juntamente com uma psicloga. Na avaliao, como terapeuta ocupacional, me mantive numa postura investigativa, procurei saber do que gostava, o que fazia, como se relacionava com as pessoas e, principalmente, procurei observar e ficar atenta a atitudes, gestos e aes que me permitissem compor um quadro de sua situao no momento em que me procurou. Ana chega sozinha ao consultrio. uma moa de pele clara, cabelos curtos, estatura baixa, magra, se veste de maneira bem formal, usa culos e tem o aspecto fragilizado. Descreve-se como extremamente organizada com suas coisas, tem 29 anos, solteira e arquiteta, embora estivesse trabalhando num hospital-escola como auxiliar do almoxarifado. Tem uma irm quatro anos mais velha, casada, que tem uma filha e que trabalha como analista de sistemas. Os pais so separados h dez anos. Ana mora com a me que costureira e testemunha de Jeov. O pai trabalha como porteiro e mora com seus familiares. Durante o perodo em que cursava a graduao, morava sozinha, trabalhava e conseguia se sustentar. Quando finalizou o curso, comeou a ficar deprimida voltando a morar com a me. Diz que no se d bem com seus pais e sua irm e que eles no aceitam seu tratamento: acham que frescura e que gosto de jogar dinheiro fora. Verbaliza isto dizendo ser insuportvel o convvio com a me. Quando pergunto sobre seu dia a dia, conta-me que se sente muito sozinha, no tem amigos, nem vontade de sair da cama, embora estivesse conseguindo se manter no trabalho. Diz que quando alguma coisa no sai como planeja, ou
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ceto quando est muito angustiada, se bate, se belisca, tira seu prprio sangue e o guarda em seringas em seu quarto. Verbaliza que s vezes faz isso para morrer, tenta tirar seu sangue at acabar; quando no, para se sentir aliviada. Embora no associe, me chama muita ateno tal atitude, j que a religio de sua me no permite doar ou receber sangue em hiptese alguma. Peo que me conte uma dessas situaes e descreve com muitos detalhes seu ritual referindo ter por volta de duzentas seringas guardadas. Depois de o sangue coagular-se, gosto de observar as formas que surgem, delineando bonitos relevos. Em cada seringa forma um desenho diferente: alguns se parecem com um deserto, outros parecem ser um prdio no ponto mais alto, voc sabe, coisa de arquiteta [sic]. Convido-a para conhecer o armrio dos materiais da sala de atendimento. Ana mostra-se muito curiosa, mas quando sugiro que escolha algum deles para fazermos alguma atividade, recusa-se dizendo que tem vrios materiais em casa e que poder us-los se tiver vontade. Com estas primeiras informaes colhidas sobre a organizao de seu cotidiano - seus relacionamentos interpessoais, sua disponibilidade em experimentar ou no materiais e realizar atividades - que comeo a compor o diagnstico situacional de Ana. No MTOD, este diagnstico leva em considerao, alm dos entendimentos sobre a condio fsica, psquica, social e familiar do sujeito-alvo, a repercusso que tudo isso tem na vida do paciente. Alm disso, Benetton (2006) ressalta a importncia da memria associativa da terapeuta ocupacional desde os primeiros contatos, pois ser esta que permitir reter informaes e associ-las, instrumento precioso para a construo de um raciocnio clnico e na anlise do sujeito durante todo o processo teraputico.
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No caso de Ana, observo que, por combinadas razes, ela se encontrava numa posio de excluso de uma parte significativa de suas atividades. Interagia de forma insatisfatria com a famlia, com o trabalho, no tinha amigos nem perspectivas futuras. Nos atendimentos que se seguem, embora continue recusando a realizar atividades, ainda que se mostre atenta e curiosa com a produo exposta na sala, traz alguns de seus materiais que tem em casa para deixar no consultrio. Pergunto em que momento utilizava aqueles materiais no seu dia a dia e Ana me diz que durante o curso de arquitetura comeou a gostar de pintar e desenhar. Alm disso, traz seu trabalho de concluso do curso de graduao: um projeto de moradia num cortio de So Paulo, que recebeu nota mxima e foi encaminhado para a Prefeitura. Quando estamos olhando o projeto, observo que Ana muito cuidadosa com detalhes e caprichosa, ela falava com entusiasmo do que era capaz de fazer. Disse que a poca da faculdade foi a melhor da sua vida, pois tinha amigos e namorado, alm de trabalhar e conseguir se sustentar. O que mais me chama ateno neste primeiro momento a ambivalncia de Ana em relao realizao de atividades: embora diga que no quer realiz-las, mostra-se atenta e curiosa com materiais e produes de outras pessoas, alm de me trazer seu trabalho de concluso de graduao. O que me faz pensar que, apesar de estar com dificuldades para concretizar projetos em sua vida, no foi sempre assim, houve momentos em que pde produzir e ter um cotidiano mais saudvel. Quando falo do potencial que observo no trabalho da faculdade, Ana fica irritada dizendo que ele no serviu para nada, como ela tambm no serve, e que o nico desejo que tinha era ser enterrada com ele. Tento nestes momentos acolh-la tentando mostrar-lhe que naquele espao poderamos experimentar novos fazeres, sem precisar, deste
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Artigos modo, ficar com seus projetos enquanto uma das nicas e ltimas realizaes de sua vida, restando-lhe apenas ser enterrada com eles. Tal acolhimento parece ir compondo um cho viabilizador de tentativas de experimentaes. Em outro atendimento, Ana chega contando-me que uma amiga a convidou para seu ch de beb. Pergunto se j pensou no presente que levaria e ela me diz que seria um babador, me perguntando onde poderia compr-lo. Digo que poderia faz-lo naquele espao e, para minha surpresa, aceita, escolhendo bordar em ponto-cruz. Neste momento, a relao transferencial com carter positivo estabelecida com a terapeuta possibilitou com que Ana entrasse de uma forma mais consistente no processo de realizao de atividades junto com a mesma. Ela aprendeu com muita facilidade a tcnica da atividade, mostrandose bastante envolvida e, enquanto a realizava, comeou a falar do seu desejo de ser me e de como tinha sido sua infncia. Conta-me que sua me era muito rgida, no lhe permitindo brincar com meninos, nem comemorar seus aniversrios, j que a religio no aprovava. Por esse tempo, conta-me tambm que, aos quinze anos de idade sofreu um aborto espontneo aps engravidar do seu primeiro namorado, logo aps os pais terem descoberto sobre sua gravidez, agredindo-a verbalmente, chamando-a de prostituta e que, anos depois, havia tentado tirar seu tero com uma agulha de tric como forma de punio ao aborto. No atendimento em que Ana finalizaria seu babador, chega mais irritada e entristecida, pega sua atividade, comea destru-la com uma tesoura enquanto estou pegando outros materiais, gritando que est horrvel e que no a dar de presente, voltando a verbalizar sobre o fato de no ter sido me. Observo que, enquanto Ana faz esta atividade,
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conta-me sobre sua histria, talvez nunca contada. Fala principalmente da dificuldade de receber cuidados maternos e de seu projeto abortado de ser me, como se tambm no lhe fosse possvel exercer tal funo, que culminou na destruio concreta do babador. Aps ficar um tempo em silncio, aceita o suco que lhe ofereo e quando est mais tranquila, comea a dizer que est perdendo peso e com HPV (doena sexualmente transmissvel); traz vrios recortes de revistas e da internet sobre a doena, verbalizando seu medo de ir ao ginecologista j que tivera uma experincia ruim em sua ltima consulta. Diz que a mdica a machucou e que tem medo de sentir dor novamente. A relao tridica que foi sendo construda e sustentada por este setting que, segundo Benetton (1994), promotor da realizao de atividades e comporta tanto os trs termos, como tambm os materiais, a sala, o ambiente externo e demais subjetividades construdas no ambiente teraputico, me fez pensar na importncia de estar ao lado de Ana neste momento de sofrimento, por isso ofereo-me para acompanh-la consulta mdica. No hospital, mostra-se muito insegura e ansiosa, precisando do meu auxlio at para fazer sua ficha, perguntando-me o tempo todo como poderia falar com a mdica. Nos meses seguintes, enquanto est fazendo o tratamento ginecolgico, frequentemente chega para os atendimentos com hematomas, abatida e cada vez mais emagrecida e, embora no diga, fica evidente que havia voltado a se machucar. No setting, escolhe mais duas atividades para iniciar - pintura em tela e bordado em ponto cruz -, mas tambm as destri antes de finaliz-las, numa atitude impulsiva, porm com aparente alvio de sua angstia. Digo que compreendia toda a sua dificuldade e sofrimento naquele momento, mas que naquele espao cuidaramos das atividades, tentando no destru-las, nem que ficassem
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ceto inacabadas, e que se no fosse possvel para ela, eu o faria. Ana, embora no diga nada, parece que concorda. Como nos sugere Benetton (1994), o setting da terapia ocupacional deve ser um local que possibilite o desenvolvimento de mltiplas atividades e, como em qualquer situao onde h realizaes, comporta produtos acabados, inacabados, abandonados, destrudos, resgatados, trazidos de fora e muito mais, com a finalidade de receber quem l est, da maneira que for possvel. Isto, sustentado por uma terapeuta ativa e observadora de desejos e necessidades do paciente, que poder trabalhar sobre uma transferncia positiva. A atividade seguinte, escolhida por Ana, um trabalho de colagem feito com bolinhas de papel crepom, coloridas e cortadas, como fazia no tempo do colgio. Ana faz um desenho de porcoespinho e inicia a atividade que realizada durante quatro meses, me incluindo para ajud-la em uma das etapas. Pela primeira vez compartilha uma atividade comigo, faz isso de uma forma bastante controladora, observando-me durante o tempo todo se fazia corretamente, j que havia uma maneira sistemtica que ela elegeu para executla. Durante este perodo, volta a falar sobre sua infncia e os projetos que tem para sua vida. Diz sobre seu desejo de ser reconhecida como arquiteta e de se casar. Imediatamente, fao uma associao entre a escolha de um desenho de porco-espinho, animal que reage ameaando ou efetivamente espetando quem quer que se aproxime, em contraste com o desejo de ser reconhecida e se casar, isto , deixar-se aproximar de algum, movimento experimentado comigo de forma gradativa, ainda que se agredindo e a terapeuta e realizando recuos, conforme acima descrito. Ainda neste perodo, me pergunta se poderia levar a atividade para casa para fazer quando se sentisse sozinha.
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a partir da consolidao da relao tridica que Ana comea a se apropriar dos cuidados que lhe ofereo (ida ao mdico, preservao de suas atividades no setting da t.o), permitindo que compartilhe com ela a realizao de sua atividade e sua produo, inclusive conseguindo, algum tempo depois, transpor isto para seu cotidiano. Isto fica claro quando Ana me conta com bastante entusiasmo que conseguiu realizar a atividade em momentos de muita angstia em vez de tirar seu sangue. Tambm no consegue conclu-la, mas diferentemente das outras vezes, no as destri. Passa a cuidar, alm de suas atividades, de si mesma. Neste perodo, deixa de tirar seu prprio sangue para realizar algo prazeroso. Comea num desses dias a pintar uma tela, volta a frequentar a casa do pai e da irm aos finais de semana e sai do emprego para trabalhar numa clnica particular como secretria. Finaliza sua produo e pede para levar para casa. Conta-me depois que no conseguiu pendur-la como havia programado, pois a me no permitia colocar pregos na parede, o que a fez ficar muito irritada e guardar a tela embaixo da sua cama. Os atendimentos, no entanto, so interrompidos pelas minhas frias e quando retomo, Ana me conta que havia voltado a ter discusses com a me e que estava sem falar com ela, dizendo que queria v-la morta, que estava insatisfeita com o novo emprego e que havia voltado a se machucar. Recusa-se novamente a realizar atividades e passa a questionar seu tratamento na terapia ocupacional, inclusive pedindo para parar. Com isso, fao uma hiptese de que Ana, aps vivenciar minhas frias como um possvel abandono, ou seja, um movimento ativo de no estar com ela, comea a me agredir verbalmente num movimento destrutivo em relao a tudo o que havia conseguido at ento, temendo ser abandonada ou rejeitada e eria seus espinhos e tenta espet-los em mim.
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Artigos Aps retomarmos nossos encontros, fica durante um ms sem realizar atividade numa postura hostil, desvalorizando-me o tempo todo, dizendo que odiava fazer aquilo, que estava l obrigada, passando a ficar mais queixosa e desmotivada. Passa a trazer recortes de jornal com anncios de garotas de programa, dizendo que este seria seu novo trabalho; comea a comprar botas e roupas extravagantes, levando-as para me mostrar. Traz por escrito sonhos com contedos agressivos de homens a violentando e estuprando e reportagens de violncia, passando a me mostrar seus machucados feitos com alfinetes. Fao uma associao sem comunic-la, j que sinto que nossa relao ainda est fragilizada, de que, se antes utilizava as seringas com sangue para agredir sua me, testemunha de Jeov, agora tentava agredir-me com seus novos projetos como prostituir-se, colocar-se na posio passiva frente a homens sexualmente agressivos, voltando inclusive a se machucar. Embora me sentisse muito irritada com a agressividade de Ana, pude perceber no campo transferencial, atravs da compreenso das manifestaes emocionais, como estas interferiam no tratamento e como era importante que eu pudesse sustentar a relao tridica naquele momento do processo. Associando este movimento transferencial com minhas frias, passo a conter sua agressividade proporcionando-lhe novamente um setting acolhedor que pudesse facilitar nossa permanncia juntas. Comeo a levar sempre algo para comermos e bebermos, j que Ana constantemente queixavase que a me no a deixava comer o que tinha vontade, ficando dias sem se alimentar. A partir da, comer juntas passa a ser um momento muito prazeroso dos nossos encontros. Ana comea a trazer bolachas e leite e comeamos a cozinhar. Penso neste momento que a transferncia positiva
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na relao tridica permitiu a manuteno de um ambiente favorvel para o desenvolvimento de uma relao de ensino, aprendizagem e produo, como nos diz Benetton. Considerando a dinmica de realizao de atividades na relao tridica at aquele momento do processo e a relao comigo, avalio como fundamental que faamos uma anlise de seu percurso na terapia ocupacional, retomando todas as atividades realizadas na tentativa de uma composio de uma trilha associativa num campo transferencial. Esta anlise de atividades, segundo Benetton (2006), deve ser localizada como tcnica teraputica, e a forma de avaliar a evoluo do paciente no seu tratamento atravs do MTOD, sendo este procedimento partilhado dinamicamente com o paciente. Isto se d com a participao direta do indivduo, tanto na associao entre as atividades, na avaliao do seu desempenho, como na narrativa desse processo. Para que isso ocorra, fundamental que a relao tridica esteja estabelecida e que o terapeuta encontre o momento oportuno para solicitar a participao do paciente na sua prpria anlise de atividades. Os trabalhos at ento realizados pelo sujeito-alvo so revistos juntamente com o terapeuta. No caso de Ana, quando ela v a atividade de colagem inacabada, diz que no se lembrava mais de como havia ficado e sorri, dizendo que isto s foi possvel porque havamos combinado em guard-la, sem destru-la, e que com a tela que levou para sua casa tambm tinha sido assim, colocou embaixo de sua cama no momento que ficou com raiva da me, conseguindo pendur-la algum tempo depois em seu quarto. Foi atravs da tcnica trilhas associativas que Ana se deparou com a possibilidade de preservar suas produes dentro e fora do setting. Fala tambm de como tinha vontade de fazer outras
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ceto atividades, mas como sabia que no daria certo ou no sairia como gostaria, preferia no se arriscar para no precisar sofrer. Digo que achava que lidar com as dificuldades daquele jeito, no se arriscando, me parecia mais sofrido ainda e muito solitrio e que em nos nossos encontros no precisaria existir obrigaes, exigncias, apenas o desejo de estar l. Neste momento, incluo tambm junto com Ana as atividades de culinria, fundamentais neste processo e muito significativas na relao tridica. Ana concorda, me contando que havia comeado a inventar receitas de lanches em sua casa nos finais de semana quando sua me no estava e pede para fazer um livro de receitas comigo. Como nos diz Benetton (2006), nas trilhas associativas, contamos histrias por associao entre atividades propostas e lembradas, comparando-as, analisando-as e a partir da, construindo uma narrativa que possa constituir a histria de uma relao singular numa terapia ocupacional que nica. A partir da criao de um espao de historicidade favorecido pelas trilhas associativas ancoradas na materialidade de suas produes foi que Ana pde se aproximar e dar sentido ao seu percurso na terapia ocupacional, alm de sustentar sua melhora e seu tratamento por algum tempo, tendo a possibilidade de participar mais ativamente das escolhas de seus projetos e principalmente significando e transpondo para seu cotidiano experincias vividas no setting, o que possibilitou a experimentao de um novo modo de ser, fazer e estar no social. A concretude das produes de Ana pde, de certo modo, tornar ineficazes seus movimentos destrutivos, tentativas estas de apagar a sua histria viva de sentidos, o que a fez apostar novamente na relao teraputica, ainda que, em alguns momentos, tenha tentado destru-la.
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Consideraes Finais O fenmeno da transferncia pode ser considerado parte dos procedimentos no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica durante o processo teraputico, desde que a relao tridica esteja estabelecida e que haja por parte do terapeuta ocupacional o reconhecimento e compreenso para poder proceder no campo transferencial, e para que se possa avanar, limitar e indicar direes no transcurso da terapia. O raciocnio clnico do terapeuta ocupacional permite, nas situaes clnicas, a compreenso das manifestaes destes fenmenos durante o processo de tratamento que nos permitir pensar no manejo da transferncia, por meio dos acontecimentos observados e vividos nos encontros. Esses acontecimentos so tanto aes concretas, tais como modos de fazer, dificuldades, possibilidades, comentrios, etc. quanto os sentimentos da terapeuta e aqueles que so referidos pelo paciente de diversas formas. Benetton (2006) assegura que, por um lado temos produes concretas por meio da realizao de atividades no setting, e, por outro, podemos perceber os aspectos subjetivos existentes na relao tridica, sendo neste contexto que se proliferam as manifestaes transferenciais, por isto a importncia do terapeuta estar apto a fazer este reconhecimento. O processo acima descrito, sustentado na dinmica da relao tridica, fez com que a terapeuta ocupacional fizesse uso dos procedimentos do MTOD e da tcnica das trilhas associativas, como tcnica de anlise de atividades, ajudando o sujeito-alvo a se apropriar de sua histria, criando possibilidades de novas organizaes em seu cotidiano.

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Artigos Referncias Bibliogrficas BENETTON, M. J. A Terapia Ocupacional como instrumento nas aes de Sade Mental. Tese Doutorado UNICAMP. Campinas, UNICAMP, 1994. BENETTON, M. J. Trilhas Associativas: Ampliando subsdios metodolgicos clnica da terapia ocupacional. Campinas: Arte Brasil Editora / UNISALESIANO Centro Universitrio Catlico Auxilium, 2006. CECCATO, T.L. Conexes e sentidos: recorte de um processo de terapia ocupacional. Revista CETO n 7. So Paulo: CETO - Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional, p. 18-21, 2002. FERRARI, S. M. L. Anlise de atividades. Revista CETO n 11. So Paulo: CETO Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional, p.3640, 2008. MORAES, G.C. Trilhas Associativas: uma histria contada a trs. Revista CETO n 10. So Paulo: CETO Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional, 2007. MORAES, G.C. Atividades: uma compreenso dentro da relao tridica. Revista do CETO n 11. So Paulo: CETO Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional, 2008.

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A compreenso de sade para o Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica


Viviane Santalucia Maximino Elisabete Cipolla Petri Augusta Oliveira Cesar de Carvalho Resumo Considerando que o objetivo principal do Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica a ampliao dos espaos de sade no cotidiano dos sujeitos assistidos em terapia ocupacional, torna-se fundamental aprofundar e explicitar o conceito de sade e definir uma posio do mtodo com em relao ao mesmo. Defendemos o uso do conceito indicado por Canguilhen, que afirma que a sade deve ser definida a partir da perspectiva do sujeito. Essa definio, alm de filosfica e eticamente coerente, nos oferece um espao tcnico para operar os diversos procedimentos do processo teraputico. Palavras-chave: sade, terapia ocupacional, epistemologia. Introduo O Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional (CETO) vem percorrendo um longo caminho de investigao terico clnica at o desenvolvimento e consolidao do Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica (MTOD). Este mtodo de assistncia, ensino e pesquisa est em consonncia com o paradigma da Terapia Ocupacional adotado em 1987/AOTA a partir dos pressupostos de Slagle:
(Sobre o novo paradigma) Slagle, em oposio ao paradigma mdico, cria ao mesmo tempo a profisso e a tcnica de treinamentos de hbitos, ambas calcadas em espaos de sade ou saudveis. O pressuposto original, da Medicina, de enfrentamento e/ou aplacamento de sintomas, passa a ser evolutivamente substitudo pelos fundamentos do fazer para construir cotidianos, com a qualidade do bemestar, apesar de doenas, dificuldades ou deficincias. (Benetton, Ferrari e Tedesco, 2003).

Abstract Whereas the primary goal of Dynamic Occupational Therapy Method (Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica) is to increase opportunities for health in the daily lives of individuals we serve, it is essential to deepen and clarify the concept of health and define ones position compared to the same method. We advocate the use of the vulgar concept indicated by Canguilhen, which states that health should be defined from the perspective of the person that we are taking care. This definition, as well as philosophically and ethically consistent, gives us space to operate the various technical procedures of the therapeutic process. Keywords: health, occupational therapy, epistemology.
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O objetivo final da terapia ocupacional a insero social e, no MTOD, este objetivo vai ser trilhado pela construo do cotidiano, por meio do fazer atividades. A insero social pode ser construda por meio da relao singular de um indivduo com aquilo que deseja ou precisa realizar em seu cotidiano.
Trata-se de construir ou recuperar a dignidade da experincia e da ao cotidiana. Dessa forma privilegiamos a sade e particularmente a sade mental, como gostamos de denominar na prtica clnica, espaos saudveis mentais, fsicos e ou sociais, observados atravs das capacidades e habilidades. Esta a premissa para o fazer e a construo do cotidiano. (Benetton, Ferrari e Tedesco, 2003). revista ceto - ano 13 - n 13 - 2012

Artigos Aprofundar o conceito de sade e definir uma posio do mtodo em relao ao mesmo torna-se fundamental, uma vez que a construo cotidiana marcada pela ampliao dos espaos de sade no cotidiano dos sujeitos-alvo. Ao escolhermos definir e aprofundar o conceito de sade no MTOD, vamos ao encontro de diversas outras questes que se avizinham a esse tema, pois para sermos coerentes, teremos que ancorar nossa discusso nos sujeitos-alvo e nas situaes reais que tratamos e enfrentamos cotidianamente. O MTOD construdo a partir da realidade da clnica e da observao e reflexo dialogada com autores que nos ajudam a pensar. Falar de sade ser falar do sujeito-alvo de nossas intervenes e tambm da direo que orienta nossas aes. O esforo em esclarecer enunciados justificado pelo fato destes estarem diretamente ligados s esferas no discursivas das prticas, orientando e ao mesmo tempo refletindo aspectos institucionais. Enunciados implicam em direcionamentos de polticas e intervenes efetivas sobre o corpo e a vida dos sujeitos que atendemos (Caponi, 1997, p. 287). No se trata aqui de discutir a sade como rea de conhecimento ou de interveno, mas sim algumas concepes de sade, pretendendo indicar como, a partir da filosofia, Benetton, Ferrari e colaboradoras utilizam o conceito na construo do MTOD, elucidando a ideia da impossibilidade de uma definio a priori do que seja sade, j que essa sempre relativa ao sujeito em particular e as suas relaes com a realidade. associao que fazemos: sade como ausncia de doena. Ambas apresentam-se entrelaadas e, ao longo da histria, encontramos diversas maneiras de compreender o que a doena e quais so suas causas. Encontramos tambm um esforo enorme e utpico em acabar com a doena. A medicina cientfica ocidental foi construda sobre a ideia de identidade entre a existncia de sintomas e, portanto de doena, e seu oposto, isto , ausncia de sintomas e sade. Tambm na histria do uso da ocupao como terapia percebemos que, alguns projetos de trabalho e ocupao, como o de Meyer (1905), Simon (1972) e Schneider (1936), buscavam a supresso dos sintomas, ... consolidando uso da ocupao-trabalho como tcnica mdica. (Benetton, 2006, p. 28). No MTOD preferimos buscar a gnese da Terapia Ocupacional em Slagle que, ao trabalhar com pessoas muito comprometidas, buscava atitudes ou condutas saudveis que pudessem motivar novas aes em direo a hbitos balanceados, estando ... mais preocupada com a sade, os hbitos saudveis e uma relao salutar e, nisto, o seu projeto difere e muito dos autores mdicos. (Benetton, 2006, p. 33). A partir desta gnese escolhida e pensando nos sujeitos que atendemos, vemos que muitos deles nasceram com deficincias que no podem ser vistas como sintomas e sim como constituintes desse sujeito, que dificultam e/ou favorecem algumas possibilidades de vida. Assim, por exemplo, uma criana cega pode desenvolver habilidades que talvez no lhe fossem possveis em outra situao. Outras questes podem ser colocadas: uma pessoa com uma doena crnica deve ser sempre considerada sem sade? Sintomas so sempre prejudiciais e devem ser eliminados?
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Um passeio por diversas definies Ao pensarmos em sade, no podemos nos esquivar da ideia de doena, pois essa a primeira
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ceto No MTOD, o sintoma visto sempre em relao s possibilidades de vida e de insero social, entrelaado construo do cotidiano. O sintoma pode indicar ao sujeito que algo precisa mudar. Assim, algum que tem enxaqueca aps beber pode ampliar a conscincia do que seu corpo aguenta e buscar estratgias de autocuidado, incluindo a dimenso da escolha e da autonomia. O sintoma pode ainda ser muito til em determinadas situaes trazendo ganhos secundrios. Outro movimento que incidiu sobre a noo de sade e tambm na terapia ocupacional foi psicanlise, que questiona a negatividade do sintoma indicando que esse uma forma de sade, pois so repetio e expresso que busca a possibilidade de elaborao dos conflitos psquicos inconscientes. As concepes contemporneas de subjetividade, que apontam para o entrelaamento constante e dinmico entre mundo interno e mundo externo, assim como a crtica ao reducionismo da psicanlise, entre outras, nos fizeram abandonar esse caminho, ainda que possamos, na compreenso do processo teraputico em terapia ocupacional e da psicodinmica do sujeito, usar algumas ferramentas oriundas da teoria psicanaltica. A definio de sade como bem estar biopsicossocial usada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 1958 (Segre, Ferraz, 1997), apesar de trazer em si uma ampliao do conceito ao incluir aspectos psicolgicos e sociais, bastante genrica, subjetiva, utpica e esttica. A OMS define sade no apenas como a ausncia de doena, mas como a situao de perfeito bemestar fsico, mental e social. Essa definio, at avanada para a poca em que foi proposta, tem sido criticada como irreal ultrapassada e unilateral. Essa questo foi extensamente discutida pelo
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movimento sanitrio brasileiro, que a politizou, e gerou a definio proclamada na 8 Conferncia Nacional de Sade, de 1986, em que afirma que sade a possibilidade de acesso a situaes que produzam sade, isto , acesso aos servios, ao trabalho, terra, etc. Aspectos importantes e indissociveis, considerando-se a desigualdade social brasileira. No entanto, essa discusso parece apenas circunscrever o termo especfico, mas no abord-lo nem conceitualiz-lo. Tambm no responde ao sofrimento dos que tm acesso, mas no tm sade. Na literatura especfica, sade tambm est associada qualidade de vida. Nesse sentido, aproxima-se da noo de bem estar e felicidade. O parmetro est no sujeito e na sua prpria avaliao. Inclui aspectos fsicos, psicolgicos e sociais e tem servido de balizador para a identificao do sucesso, ou no, de estratgias teraputicas. importante ressaltar que a avaliao que o sujeito faz de sua qualidade de vida est relacionada s suas referncias e essas so produzidas socialmente. Assim, se a sociedade de consumo faz crer que a felicidade se consegue com determinado padro de vida, ou se divulga alarmisticamente ameaas, isso influenciar o julgamento da qualidade de vida. (Seidl, Zannon, 2004). O parmetro basicamente estatstico e esttico, pontual, no considerando o sujeito em sua dinmica cotidiana e nas diversas camadas de significado possveis na vida, aspectos valorizados por ns no processo em terapia ocupacional no sendo, portanto, adotado no MTOD. Outros autores associam a noo de sade ideia de liberdade, sendo que liberdade deve ser compreendida como a possibilidade de escolher e agir no mundo e em seu destino pessoal. Nesse sentido, vem ligada ao prazer e ao sentido da
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Artigos existncia, e bastante subjetiva, porm, o fato de trazer em si aspectos subjetivos no retira a ideia de construo social, pois sabemos que a subjetividade est em constante processo de produo. Para o MTOD, que objetiva a autonomia e a insero social, a ideia de liberdade vem associada tambm s ideias de maturidade, de limites, possibilidades de escolhas e de assuno de riscos e responsabilidade. Liberdade, mas tambm noo de coletividade e relacionamento. A medicina sanitria e as pesquisas epidemiolgicas, estimuladas pela necessidade de conteno de custos das prticas nesse campo, tm investido na preveno de doenas e na promoo da sade. A nfase est na mudana de hbitos, ou melhor, na prescrio de prticas bastante higienistas tais como controle de peso, a alimentao funcional, evitao de todo excesso e de todo risco. No MTOD, os chamados hbitos saudveis sero construdos como aspectos constituintes do cotidiano e da vida, sendo vistos de maneira complexa e no apenas como condicionamento ou prescrio. Outro aspecto importante que encontramos em muitas intervenes a dimenso do controle atravs da excessiva indicao de exames preventivos peridicos, consumo de medicao e procedimentos. Esses individualizam e pessoalizam a responsabilidade pelo adoecimento criando em muitos a sensao de culpa e acirrando a tendncia individualidade e a uma postura narcisista e autocentrada. Poucos so os projetos baseados nessa tendncia que escapam normatizao moralista, aos conselhos que nem sequer so seguidos pelos prprios profissionais e a uma desresponsabilizao das equipes de sade que argumentam que j fizemos nossa parte, se a pessoa no quer seguir as nossas recomendaes,
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problema dela. Vemos aqui como o campo dos discursos e das prticas em sade est atravessado por relaes de poder, relaes econmicas e de manuteno da ordem social, que se expressam muitas vezes em prticas alheias aos sujeitos, suas vidas reais e suas necessidades. Encontramos tambm em publicaes atuais associaes do conceito de sade s ideias de Espinoza e Nietzsche que vo afirmar aspectos ticos, com consequncias tcnicas e polticas, tais como: sade como resultado de bons encontros ou sade como afirmao da vida. Nietzsche, por exemplo, que adota o vital como ponto de vista bsico, relaciona medicina e filosofia mostrando a dimenso de amplitude que o termo sade evoca ao entrever uma sade que no busca a conservao, valores transcendentes ou morais, mas sim aquilo que pulsa. (Czeresnia, 2003, Vieira, 2000).

Explicitando o conceito no MTOD A complexidade do conceito, que se afasta muito da ideia de que a sade seria simplesmente o oposto da doena e essa seria um mal a ser extirpado, e a recoloca como uma situao dinmica e inerente a vida, traz novas questes tericas e tcnicas que incidem na noo de sade no MTOD. Encontramos em Canguillhen, 1990, uma reflexo til que traremos a seguir. Canguillhen, em 1943, mostra-nos como a ideia de sintoma construda a partir de delimitaes entre o normal e o patolgico, criadas a partir da ideia de norma. A norma pode indicar tanto aquilo que a maioria como aquilo que o esperado para o humano em uma situao especifica. Como aquilo que o esperado muda conforme os valores de cada poca mudam as normas e com
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ceto elas deslocam-se as fronteiras entre o normal e o patolgico. Questiona assim o modelo biomdico positivista e cartesiano. Quase 50 anos mais tarde, em 1990, retomando o prprio Descartes, que afirma que h uma parte do corpo humano vivo que inacessvel aos outros, e acessvel apenas a seu titular, Canguilhem refere-se sade como questo filosfica. Em seu texto La sante: concept vulgaire e question philosophique, o autor nos recordar que a filosofia um conjunto de questes em que aquele que questiona o mesmo em questo (Canguilhen, 1990 apud Caponi, 1997) e que, na medida em que todos ns compartilhamos aspectos humanos tais como a dor, o sofrimento e o silncio da sade, estamos imersos no prprio conceito, no podendo nos desvencilhar dele, com o risco de parcializ-lo e enrijec-lo, afastando-nos do prprio fenmeno. Tomar, como ponto de partida, Kant que afirma que podemos nos sentir bem, porm nunca saberemos se estamos bem, sendo que a ausncia da sensao de doena, no nos permite afirmar que estejamos bem. A sade um campo alheio ao saber objetivo, o que Canguilhen reitera dizendo, portanto, que no possvel uma cincia da sade. O conceito de sade , portanto, um conceito vulgar e no cientfico. um conceito que pode estar ao alcance de qualquer ser humano, no precisando ser iniciado para se referir a ele. (Caponi, 1997). Caponi (1997) indica que, em diversas publicaes cientficas, no h o uso do termo sade, ou no h uma definio para esse termo. O senso comum parece se negar a associar mecanicamente o mau funcionamento de rgos ausncia de sade, que geralmente est associada a prazer, a dor, capacidade e limitao. Canguilhen (apud Caponi, 1997) indica que sade
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seria uma certa abertura ao risco: possibilidade de enfrentar situaes novas com uma margem de tolerncia ou segurana que cada um possui para enfrentar e superar as infidelidades do meio. A partir das ideias desenvolvidas no livro O normal e o patolgico, afirma que o conceito de sade deve conter as variaes e anomalias existentes no humano e dever ser suficientemente relativo para atender s particularidades daquilo que para uns e outros est contido na sua percepo de sade e doena (Caponi, 1997). Isso significa recusar um conceito universal assim como negarse a considerar a doena em termos de desvalor ou menos valor. A sade pode ser vista como possibilidade de adoecer e recuperar-se, como um guia regulador das possibilidades de ao.
Quando um indivduo comea a se sentir doente, a se dizer doente, a se comportar como doente, ele passou para um outro universo, ele tornou-se um outro homem. A relatividade do normal no deve de nenhuma maneira ser para o mdico um estmulo a anular na confuso a distino do normal e do patolgico (...). Considerado em seu todo, um organismo e outro na doena e no o mesmo em dimenses reduzidas. (Canguilhem, 1990, p.165).

Portanto, s possvel pensar em sade a partir da singularidade do sujeito que nos procura, de suas demandas e dificuldades, de suas possibilidades em lidar com os eventos da vida, os quais, muitas vezes, ele no escolheu. Mantendo o rigor metodolgico, afirmamos que sade no pode ser definida a priori, mas sim e apenas a partir da definio leiga, ou seja, daquilo que cada sujeito identifica como sade para si mesmo. Apenas dessa maneira poderemos ser fieis ao objetivo principal de nossa interveno que a manuteno da autonomia do sujeito. Esse objetivo est referido tica que guia nossos
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Artigos procedimentos e indica que a sade um caminho a ser construdo com o sujeito, a partir do que ele considera sade, ou ampliao dos espaos de sade no seu cotidiano. Retomando Benetton: A herana de Slagle para mim est, sobretudo, no estudo e na procura da lgica interna de um mtodo de terapia ocupacional, com base no conceito filosfico e leigo de sade como bem estar. Assim sendo, os procedimentos em terapia ocupacional so construdos a partir da ideia de que sero em parte explorao de aspectos saudveis e por outra parte a ampliao de recursos para a construo do cotidiano. (2006, p. 33). Portanto, apenas acompanhando o sujeito na identificao e na construo de suas necessidades, demandas e desejos que conseguiremos identificar a sade de cada um. Essa ideia justifica diversos procedimentos do MTOD e guia toda a interveno. Por exemplo, no MTOD, o diagnstico situacional no pretende definir objetivos a priori, baseados na indicao inicial ou nas caractersticas que definem aquele sujeito como pertencente a uma populao alvo, mas sim manter a constante pesquisa, que conduzida ao longo do processo, juntamente com o sujeito a partir do seu fazer com o terapeuta. Essa atitude coerente com a ideia de que a alta ou o final do processo tambm seja determinada pelos sujeitos envolvidos e principalmente pelo paciente, quando ele indicar que atingiu a sua sade (Benetton, 2006). A prpria definio do sujeito-alvo como algum que tem desejo ou necessidade de fazer terapia ocupacional respeita essa ideia de sade. Benetton (2006) caracteriza a doena como um tipo de necessidade de ajuda para pessoas cujo equilbrio fsico e/ou psquico encontre-se prejudicado de alguma forma. Muitos dos sujeitos que atendemos
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no tm demanda, no podem imaginar ter um futuro, um projeto e, por no saberem o que precisam, no tem o que pedir (Benetton, 2006). A construo da demanda faz parte do trabalho em terapia ocupacional. A relao que estabelecemos entre o conceito de sade e autonomia est colocada na medida em que ambos colocam no sujeito a possibilidade de escolher caminhos considerando sua contingncia e as consequncias dessas escolhas. Outros dois aspectos que tambm fazem parte da tica que nos orienta no MTOD seriam a dimenso esttica, ou seja, a busca da potncia e da possibilidade de criar sentidos para a vida e da arte do bem viver; e o direito ao acesso quilo que est sendo produzido pela cultura humana, o que implica em insero e participao social. No que tico na terapia ocupacional, tambm est o esttico: levar ao fazer como um projeto para o ser, numa relao tica-esttica de construo no meio em que se vive (Benetton, 2006, p. 23), de organizar e fazer um cotidiano que tem significado. E ainda, Por fim, o objetivo final da terapia ocupacional, a insero social, tornou-se definitivamente mediada pela construo do cotidiano, atravs do fazer atividades. (Benetton, 2006, p.61). O conceito de sade como algo que construdo com o sujeito que atendemos, a partir do processo e da pesquisa clnica, sustenta os procedimentos no MTOD e opera como guia para nossas intervenes. O MTOD se baseia nas observaes e investigaes da clnica. Clnica esta que se fundamenta no fazer para construir cotidianos possveis e saudveis apesar de doenas, dificuldades ou deficincias.
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ceto Referncias Bibliogrficas Notas de rodap

BENETTON, J. Trilhas Associativas, Ampliando subsdios metodolgicos a clnica da Terapia Ocupacional, 3. Ed. revisada, Unisalesiano, Centro Universitrio Catlico Auxilium, Campinas, 2006. BENETTON, J.; TEDESCO, S.; FERRARI, S. Hbitos, cotidiano e Terapia Ocupacional. Revista do CETO, 2003, 8: 27-40, So Paulo. CANGUILHEM, G. O normal e o patolgico, Ed. Forense, 6. Edio, 2006. CAPONI, S. GEORGES CANGUILHEM. Y el estatuto epistemolgico del concepto de salud, Histria, Cincias, Sade Manguinhos, IV (2): 287-307, jul-out, 1997. CZERESNIA, D. Promoo da sade: conceitos, reflexos, tendncias. Rio de janeiro. Editora Fiocruz, 2003, p.39 -53 MARCOLINO, T. Q. Sobre reabilitar o que no se reabilita. Revista do CETO, 2003; 8: 54 - 58 So Paulo. SEGRE, M. E FERRAZ FLVIO CARVALHO FERRAZ. O conceito de sade, Rev. Sade Pblica, vol. 31 no. 5 So Paulo Oct. (1997) SEIDL, E.M.F., ZANNON, C.M.L.C. Qualidade de vida e sade: aspectos conceituais e metodolgicos, Cad. Sade Pblica, vol. 20, n. 2, Rio de janeiro, mar/apr: 2004. VIEIRA, M.C.A. O desafio da grande sade em Nietzche, Rio de janeiro, 7 letras, 2000.

(1) O termo silncio da sade diz respeito ao fato de no nos lembrarmos desse aspecto quando estamos bem, apenas quando h o barulho da dor ou desconforto.

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Artigos

Erros, acertos e consertos em um atendimento infantil


Camila Camargo Santarosa

Resumo Este artigo tem como objetivo apresentar reflexes sobre o Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica (MTOD) por meio do caso clnico de uma criana. Partindo da problemtica da distncia entre a teoria e a prtica, os primeiros encontros so descritos e comentados a fim de identificarmos onde estes dois elementos se aproximam ou se distanciam tendo como base os pressupostos e conceitos aprendidos durante a formao clnica no MTOD no Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional (CETO). Palavras-chave: Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica, clnica da infncia.

Este artigo resultante de um caso supervisionado durante a ltima disciplina da formao clnica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica (MTOD), no Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional (CETO). Entre diversas discusses de caso que tivemos durante as aulas, uma das tarefas das alunas era descrever o primeiro encontro de um atendimento para levantarmos algumas discusses sobre o olhar da terapia ocupacional com base no MTOD. A seguir, podamos dar continuidade descrevendo os encontros subsequentes. Quando parei para escrever sobre os encontros, e reli cada um, j fiquei imaginando quantas broncas levaria na superviso! difcil juntar a teoria prtica, ou at identificar o momento de tomar essa ou aquela deciso. Lembrei-me da poca de estgio, quando me disseram que iria atender pela primeira vez uma criana com paralisia cerebral. J havia lido muito sobre o assunto. Diziam que tnhamos que colocar os pacientes em algumas posies adequadas, quebrar o padro patolgico, acho que se lembram disso. Sabia o que fazer. Mas em nenhum livro e nenhum professor havia me contado que, para quebrar o padro patolgico, eu teria a sensao de quebrar a criana ao meio. No sabia qual deveria ser a fora necessria e permitida para que fizesse um bom atendimento. O que estou querendo dizer que h uma distncia considervel entre teoria e prtica. preciso desenvolver um olhar crtico e apurado. E, alm de tudo, lembrar que h outros fatores que interferem na nossa prtica: a dinmica da instituio, nossos medos, ansiedades, cobranas, entre outros.
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Abstract This article aims to present reflections on the Dynamic Occupational Therapy Method (DOTM) through an occupational therapy treatment of a child. Starting from the problem of distance between theory and practice, the first encounters are described and discussed in order to identify where these two elements are close or apart from each other, based on the assumptions and concepts learned during the course in the Methods Occupational Therapy Specialty Center (OTSC). Keywords: Dynamic Occupational Therapy Method, childhood clinical.
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ceto A proposta desde trabalho mostrar o processo de mudana no decorrer dos atendimentos, na forma de olhar para nosso paciente e na maneira de pensar a relao, tendo como guia o Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica nas supervises de caso clnico. dentro deste paradigma, no consigo pensar apenas na mo de minha paciente, que apresenta dificuldade para realizar os movimentos, e sim na relao que ela tem com seu corpo, sua forma de brincar e interagir com o mundo. Mesmo sabendo disso, acabei escolhendo alguns caminhos que no condizem com os pressupostos aprendidos no curso e vou dividi-los para, juntos, refletirmos numa prtica mais coerente com os princpios tericos que carregamos, alm de identificar a origem desses erros para eliminarmos ou, ao menos, tentarmos um caminho teraputico e/ou educacional. Para fazer esta proposta, irei transcrever as frases enumeradas durante a descrio dos atendimentos e coment-las, baseando-me nas discusses realizadas durante as supervises no CETO e nas leituras realizadas durante esses anos de curso. O primeiro encontro... 16/02/2011

A escolha do caso... Quando escolhi este caso para levar superviso, o meu objetivo era justamente dividir minha angstia por no saber como construir a relao com uma criana de dois anos de idade, que trazia consigo questes comportamentais, alm do dficit fsico, motivo do encaminhamento para a Terapia Ocupacional. Tenho observado que em muitas instituies h uma diviso: locais para realizar tratamentos da rea fsica - aos profissionais no compete entrar na rea da sade mental; e aqueles especficos para problemas de comportamento, em que no se deve ater a questes fsicas. Existem brigas constantes de empurra-empurra entre estes servios de sade. E quando a criana necessita de ambos os tratamentos? Fica com quem? Eu, contratada como terapeuta ocupacional da rea fsica, serei cobrada, por exemplo, pela melhora da mo de minha paciente. No me compete tratar questes relacionadas a comportamento? Uma das primeiras lies que aprendemos no MTOD, que este est inserido em um paradigma diferente do que geralmente estamos acostumados a vivenciar em clnicas e hospitais: o paradigma mdico, aquele centrado na doena. O MTOD nasce dentro do paradigma da prpria Terapia Ocupacional, centrado na sade e nas capacidades do indivduo. Desta forma, aprendi que impossvel segmentar o ser humano. Olhamos para ele como : inteiro, onde uma coisa se relaciona a outra, onde um fato ou ao vai gerar comportamentos e sentimentos. Portanto,
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O primeiro encontro com E. deu-se na sala de espera da instituio. E. veio com a me e o que mais me chamou ateno nela foram seus olhos grandes, verdes. Uma criana muito bonita. Andou at a sala da terapia ocupacional de mos dadas com a me. Reparo na sua maneira de andar, apoiando-se mais em sua perna direita, enquanto arrasta a esquerda. O brao e a mo esquerda permanecem junto ao corpo, fletidos. Converso com a criana, cumprimento, me apresento, dizendo meu nome e a convido para brincar. E. olha para mim e sorri. Sentadas no tablado, a criana, a me e eu, ofereo um brinquedo (uma casinha com peas para encaixar). Novamente sorri, mostra o brinquedo para a me, comea a brincar, usando somente o brao e a mo direita. Coloco ento o brinquedo
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Artigos do lado esquerdo de seu corpo, na tentativa de descobrir se, diante de um obstculo, usaria seu brao esquerdo. E. vira-se para pegar o brinquedo com a mo direita. Ento, discretamente, seguro sua mo (direita), pensando em avaliar a funo de sua mo esquerda. (1) E. comea a chorar, gritar e se bater no rosto com sua mo direita. Afasto-me um pouco de E. e pergunto me se ela costuma ter esse comportamento com freqncia. A me diz que sim, sempre que contrariada. Pergunto, ento, se ela e o marido costumam realizar todas as vontades de E. Responde que no, porm, quando E. comea a se bater, acaba fazendo o que ela quer. Explico que, ao reagir desta maneira, estar reforando o comportamento da filha, a idia de que se comear a se bater conseguir tudo o que quer. Pergunto me se sabe o porqu de E. ter sido encaminhada para a terapia ocupacional. Conta que a mdica disse que era para melhorar a mo de sua filha. Digo que est certa, que a terapia ocupacional ir auxiliar E. a brincar de uma forma que ela aprenda e se desenvolva, porm, acrescento que precisaria de sua ajuda em casa, seguindo as orientaes dadas (2). Concorda. A primeira recomendao que dou com relao ao comportamento auto-agressivo de E. Oriento a no realizar todas as suas vontades pelo fato dela se bater; repreender este comportamento e elogiar quando fizer algo positivo. (1) Ento, discretamente, seguro esta sua mo (direita), pensando em avaliar a funo de sua mo esquerda. O que h de errado nesta frase? S para relembrar, a minha proposta para E. quando a chamei na sala de terapia ocupacional era brincar. A maneira que E. consegue brincar diante de sua dificuldade em movimentar o lado esquerdo de seu corpo usando o lado direito. O que fiz? A impedi de realizar a proposta que eu havia feito. Sempre
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devemos ser honestos com nossos pacientes (tica) e, neste caso, ainda h o agravante de ser o primeiro encontro, importante para comearmos a construir uma relao que deve ser de confiana. O brincar o instrumento ATIVIDADES da terapia ocupacional na clnica infantil, uma vez que essa atividade constituinte e inerente ao processo de desenvolvimento da criana e permeia todo seu cotidiano (PELLEGRINI, 2008). Segundo Benetton (1994), o paciente aquele que tem uma necessidade ou vontade de fazer terapia ocupacional. A populao-alvo constituda daqueles que necessitam de terapia ocupacional e, na maioria das vezes, so reconhecidos pelo que no fazem. A populao-alvo dessa clnica a criana que apresenta alguma impossibilidade para brincar, e nossa investigao se concentra nos motivos pelos quais essa criana no brinca, seja por algum motivo de sofrimento, limitao (na explorao do ambiente e objetos), por no conseguir se expressar verbalmente (e no ser compreendida), ou ainda por vivenciar um cotidiano muito isolado e restrito ou repleto de atividades relacionadas apenas sua doena (PELLEGRINI, 2008). E. foi encaminhada pelo que no conseguia fazer com sua mo esquerda. Seu pronturio chegou com um bilhete da mdica neuropediatra pedindo para que eu olhasse sua mo. Neste momento, creio que entram em jogo as particularidades do ambiente de trabalho e at nossas. Por conta daquele pedido senti-me cobrada, ou tendenciosamente obrigada a seguir o que havia sido pedido e, posteriormente, seria cobrado: olhar a mo de E. Olhando a mo de E., e no a criana em suas relaes, me distanciei do MTOD. (2) acrescento que precisaria de sua ajuda em casa, seguindo as orientaes dadas.

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ceto O primeiro encontro um momento importante, principalmente para acolher tanto a criana quanto a me. Creio que me precipitei em solicitar sua ajuda to cedo, por mais importante que fosse. A terapeuta ocupacional deve ouvir, mais do que falar, estar atenta aos detalhes, ser uma boa observadora e ouvinte. Isso faz parte do diagnstico situacional. Segundo Benetton (2006), o diagnstico consiste na descrio e anlise das condies scio-emocionais as quais o sujeito apresenta nos primeiros encontros. Deve ser feito durante todo o processo. De incio, ele realizado atravs das observaes da terapeuta sobre como, por que, o que e quando o paciente realiza as atividades, entre muitos outros aspectos aos quais devemos estar atentas, pois a memria associativa da terapeuta ocupacional que permite reter informaes e associ-las - instrumento precioso da anlise do sujeito. Depois, ajudando a compor o diagnstico, podemos obter outras informaes: do diagnstico mdico, dos dados histricos dos profissionais que o atendem e da histria indireta coletada entre familiares, amigos e outras pessoas que se relacionam ou que recentemente tiveram contato com o paciente (ex: professores). 2 encontro... 02/03/2011 Encontro com E. junto com sua me na sala de espera. Cumprimento s duas. Convido-as para ir sala de terapia ocupacional. Sentadas no tablado, a criana e eu, ofereo um brinquedo, comeo a pegar em sua mo esquerda, com a inteno de avaliar melhor, alongar, trabalhar a parte fsica. E. no aceita qualquer interveno ou regra. Se joga, belisca, se bate. Seguro E. abraando-a (3), pensando em oferecer estmulo proprioceptivo para acalm-la, alm de msica,
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porm nada funciona. Encaminho a me para a psicologia, conforme orientao recebida em reunio de equipe. (3) comeo a pegar em sua mo esquerda, com a inteno de avaliar melhor, alongar, trabalhar a parte fsica. E. no aceita qualquer interveno ou regra. Se joga, belisca, se bate. Seguro E. abraando-a No segundo encontro, aps 15 dias, a sala de terapia ocupacional ainda um ambiente desconhecido para uma criana de dois anos. A terapeuta ocupacional deve ter o que chamamos de empatia, ou seja, se colocar no lugar de seu paciente. Pensando assim, podemos imaginar que, uma criana, quando entra numa sala cheia de brinquedos e cores, quer conhecer, tocar, pegar, brincar... A ltima coisa que deseja que algum a segure ou mexa onde a incomoda, impedindo-a de conhecer o ambiente sua maneira. Estabelecer uma relao, uma transferncia positiva com seu paciente deve ser a primeira meta em qualquer rea de atendimento. 4 encontro... 30/03/2011 Vou ao encontro de E. e sua me na sala de espera e as levo at a sala da terapia ocupacional. Enquanto a me permanece na sala, a criana brinca, porm comea a chorar assim que recebe o primeiro no. Usa as duas mos ao mexer na caixa de giz de cera. Tento chegar perto de sua mo esquerda (5), porm E. no permite. Quando a me sai para ir ao banheiro, E. comea a chorar e empurrar os brinquedos. A me retorna, continua chorando, puxa a mo da me em direo porta. Remarco ento a data do retorno e me despeo. (5) Tento chegar perto de sua mo esquerda

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Artigos Esqueo-me que a sensibilidade deste lado diferente. Poderia ter aproveitado este momento para observar mais a criana, como ela se relaciona comigo, com a me e com os objetos. Esta a forma que E. tem para se comunicar neste primeiro momento, principalmente porque no fala. O carter de comunicao est contido no significado estabelecido na dinmica de ao e reao dentro da relao tridica. Sem contar a histria, a associao ou mesmo a demonstrao de sentimentos, uma atividade ou ao podem vir a tornar-se um instrumento de comunicao, na medida em que apresenta essa particularidade. Ainda sobre a atividade como possibilidade de comunicao, J Benetton recomenda levarmos em conta, alm do que podemos perceber da histria, alguma indicao dada pelo prprio paciente sobre como ele significa ou constri um novo significado para uma atividade. 5 encontro... 13/04/2011 Como a minha sala estava sendo pintada, chamo E. e a levo para a sala de fisioterapia (6). Neste local h dois tablados. Enquanto fico com E. em um, a fisioterapeuta atende outra criana acompanhada de sua me em outro. E. estava chorosa, independente se tocada ou no. Enquanto mexe nos brinquedos realizo massagem e alongamento em seu brao e mo esquerda (7). Se bate, puxa o cabelo e at me morde, alm de rejeitar os brinquedos, empurrando-os, atirandoos ao cho. (6) levo para a sala de fisioterapia Neste momento no posso dizer que agi errado, pois muitas vezes temos que lidar com diversas limitaes impostas pela instituio ou por alguma intercorrncia de qualquer ordem. O fato da sala
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de terapia ocupacional estar sendo pintada me impediu de atend-la neste local, por isso me dirigi sala da fisioterapeuta, porm vi aqui uma oportunidade para discutir a importncia do setting teraputico e como deve estar organizada a sala de terapia ocupacional. A sala preferivelmente deve estar organizada, com diversos materiais disposio e de fcil acesso. Deve tambm se encaixar clientela atendida, por exemplo, se eu atendo crianas, seria interessante a sala ter uma decorao atrativa para crianas, com cores, brinquedos, etc. Acima de tudo, a sala de terapia ocupacional deve ser um espao acolhedor, um espao para receber. (7) Enquanto mexe nos brinquedos realizo massagem e alongamento em seu brao e mo esquerda. Neste momento afasto-me do Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica. E depois fiquei pensando o motivo de ter agido dessa forma. Creio que o fato de estar sendo observada por outras pessoas, com um modo diferente de olhar, o medo de ser julgada, forou-me a atender nos padres utilizados por outros colegas. O MTOD tem uma maneira bastante particular de olhar o paciente e de atender tambm. Sinto que, ao usar o MTOD, o atendimento fica mais livre, solto, tanto para o paciente quanto para o terapeuta. Ele possibilita um espao necessrio para que este paciente se faa conhecer, da maneira que escolher (modo como observa a sala ao entrar, a escolha de uma atividade, quanto tempo para inici-la e mostra sua maneira de realizar atividades, etc.). Tudo isso, juntamente com informaes obtidas de pronturio, outros profissionais e familiares, e que compem o diagnstico situacional, iro auxiliar na construo de uma relao e de um plano de tratamento efetivo.
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ceto Aps a superviso 7 encontro... 11/05/2011 Chamo E. e sua me na sala de espera. Na sala da terapia ocupacional deixo E.livre. Ela sobe no tablado sem ajuda e comea a mexer nos brinquedos que havia deixado disposio. Pega os brinquedos, coloca alguns na boca e joga a maioria no tablado, no cho e em sua me. Sorri poucas vezes quando tento chamar sua ateno brincando com o mesmo brinquedo, danando, cantando e fazendo ccegas em sua barriga, ou quando consegue abrir a caneta. Percebo que est mantendo sua mo esquerda mais aberta, pegando objetos com ambas as mos. Como no deixa que eu chegue perto, oriento a me a fazer com que E. olhe para sua mo esquerda, leve sua ateno e sinta o lado esquerdo de seu corpo por meio de brincadeiras como contar os dedinhos e aproveitando tambm o banho para passar diferentes texturas no corpo, iniciando sempre pelo lado direito. No final do atendimento, converso com E., digo que estou l para brincar com ela, a elogio, brinco. Ela sorri, toca meu rosto, ento abro a porta, me despeo e E. sorri novamente. Na descrio deste encontro, quero chamar a ateno para a minha relao com E. Como j foi descrito, a relao tridica constituda dos termos: terapeuta ocupacional, paciente e atividades. Ela acontece num setting que contempla a observao dos fenmenos dessa relao na dinmica de ao e reao (MORAES, 2008). Quando permito que E. brinque sua maneira, consigo utilizar as atividades como instrumento, que tem por objetivos, dentre eles: a observao, a informao, a anlise, a educao, o tratamento, a composio de histrias e a incluso social. Para isso, as atividades so vindas e significadas na e pela relao tridica. E a relao, por sua vez, sustentada no e pelo fazer atividades.
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8 encontro... 25/05/2011 Encontro E. com sua me e sua irm de seis meses de idade na sala de espera. Chamo-as para a sala de terapia ocupacional. E. vai chorando todo o caminho, relutando, no querendo ir. Deixo E. livre na sala para escolher com o que quer brincar, porm no cessa o choro e atira os brinquedos. Interessa-se por canetas, ento deixo pegar a que estava no meu bolso e ofereo papel. E. comea a rabiscar. Ao riscar o tablado e fur-lo, impedida por sua me dizendo que no pode e ento comea a puxar seu cabelo, gritar, chorar, se bater. Mantm seu pouco uso da mo esquerda restrito a quando sente necessidade, realizando o movimento com dificuldade. Me conta que E. est reclamando quando, ao alongar, realiza extenso de punho. Oriento no forar e perguntar ao mdico se h algum motivo para reclamar desse movimento, j que o fazia anteriormente. Me conta que em consulta com a neurologista houve uma troca na medicao e, se E. manter freqente esses comportamentos auto-agressivos poder aumentar um pouco a dosagem. E. pega em minha mo e leva em direo porta. Pergunto se ela quer que eu abra para ir embora. Ela aponta a porta novamente. Ento marco o retorno no carto e abro a porta. Vai embora chorando, puxando a me. Saliento neste momento o respeito pela vontade e limite da criana. Segundo Pellegrini (2008), a terapeuta ocupacional dever ser ativa, estar disponvel para brincar e possibilitar momentos e situaes de brincadeiras prazerosas que iro se constituir em marcas significativas provocando mudanas e transformaes. Sustentado na dinmica da relao tridica, o terapeuta ocupacional faz uso dos procedimentos embasados no MTOD e nas trilhas associativas,
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Artigos como tcnica de anlise de atividades, ajudando a tecer os fios que enredam e se desenredam em outros, fazendo com que o sujeito-alvo se aproprie de sua prpria histria, criando possibilidades de novas organizaes em seu cotidiano, caminhando em direo ao social (FERRARI, 2008). viver e, muitas vezes tambm a maneira de nos locomover, comunicar e fazer. Somos dinmicos, estamos em constante mudana. E mudar a forma de pensar um desafio, portanto, como em todo desafio, estamos sujeitos a erros, acertos e consertos. Levo dessa experincia de mudana, partindo de um paradigma centrado na doena para um paradigma centrado na sade e nas possibilidades, uma forma diferente de ver um copo com gua pela metade. Com um olhar baseado no paradigma da terapia ocupacional, passei a enxergar um copo meio cheio e, nosso papel, como terapeutas ocupacionais, sempre conseguir perceber as possibilidades do nosso paciente, o que ele capaz de fazer para, a partir da, construirmos uma clnica centrada nas necessidades da criana e sua famlia, trilhando com eles um caminho de conquistas e novos desafios.

Concluso

Apesar da distncia que h entre prtica e teoria, causada por diferentes fatores que pudemos observar durante a descrio do caso apresentado, ao ter como guia o Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica, sua leitura com relao s atividades e a relao tridica, consegui redirecionar os atendimentos para a dinmica da minha relao com E. Olhar para esta relao em vez de olhar apenas para a sua mo problema me levou para mais perto de minha paciente, permitindo que se atingissem os objetivos da ao da terapia ocupacional utilizando atividades como instrumento: investigar, tratar e inserir socialmente por meio da experincia do fazer. essa funo teraputica, deve ser includa a funo educativa contida no ensino e aprendizagem das atividades, que sero lidas no apenas como simblicas, mas, principalmente, como parte do sujeito no mundo. Muitas vezes difcil mudarmos nosso paradigma, principalmente porque, geralmente, nos acostumamos ao paradigma mdico desde a graduao. Mais tarde nos deparamos novamente com ele nas instituies em que trabalhamos e na convivncia e troca de conhecimentos com colegas de trabalho. Convivemos bastante tambm com o paradigma da reabilitao, que seria o voltar a ser. Entendo que ningum volta a ser o que era. Qualquer experincia pela qual passamos, seja ela boa ou ruim, nos torna diferentes. Mudamos a forma de enxergar as coisas, maneira de
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ceto Referncias Bibliogrficas BENETTON, M. J. A terapia ocupacional como instrumento nas aes de sade mental. Tese (Doutorado em Sade Mental) Programa de Ps-Graduao em Sade Mental. Campinas: Universidade Estadual de Campinas, 1994. BENETTON, M. J. Trilhas Associativas: Ampliando subsdios metodolgicos clnica da terapia ocupacional. Campinas: Arte Brasil Editora / UNISALESIANO Centro Universitrio Catlico Auxilium, 2006. FERRARI, S. M. L. Anlise de atividades. Revista CETO n 11. So Paulo: CETO Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional, 2008. MORAES, G. C. Atividades: uma compreenso dentro da relao tridica. Revista CETO n 11. So Paulo: CETO Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional, 2008. MORAES, G. C. Trilhas associativas: uma histria contada a trs. Revista CETO n 10. So Paulo: CETO Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional, 2007. PELLEGRINI, A. C. Brincar atividade? Revista CETO n 11. So Paulo: CETO Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional, 2008.

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Artigos

Brincar coisa sria


Maria Cristina Coelho

Resumo Este artigo tem como objetivo discutir a ao educativa contida no ensino e aprendizagem das atividades da terapia ocupacional na clnica infantil. Por meio de um relato de caso, o brincar, instrumento da terapia ocupacional na prtica infantil e o Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica (MTOD) so utilizados para fundamentao do caso clnico. Palavras-chave: Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica (MTOD); ao educativa; brincar; terapia ocupacional.

MTOD e a Terapia Ocupacional na Clnica Infantil Segundo o Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica (MTOD), o sujeito alvo da terapia ocupacional aquele que tem dificuldades em organizar e fazer funcionar seu cotidiano por razes diversas e variadas, o que resulta numa experincia de vida limitada e excluso social significativa. Sendo as atividades o instrumento da terapia ocupacional e definidas por Benneton (2006) como o terceiro termo de uma relao, que ocorre a partir do pressuposto de que existe um terapeuta ocupacional, e um segundo individuo que apresenta qualquer tipo de motivo, necessidade ou vontade de l se encontrar pra fazer terapia ocupacional. Alm disso, segundo Pellegrini (2008), no processo de realizao de atividades que o sujeito alvo, com a terapeuta ocupacional, comear a significar suas experincias, compondo um espao de historicidade e de construo de um cotidiano saudvel, ocasionando sua insero social, objetivo final da interveno em terapia ocupacional. As atividades so utilizadas pela Terapia Ocupacional para serem vivenciadas como experincias criativas para pessoas que deixaram ou sempre tiveram dificuldades de fazer suas atividades deste modo, portanto, pessoal e saudvel (Takatori, 2010). Para complementar, Benetton afirma sobre a realizao de atividades: a relao de ensinar, aprender, construir, inventar, criar, propiciada no fazer partilhado, abre espao para a ocorrncia de uma experincia individual
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Abstract This article aims to discuss the educational action that exists in teaching and learning activities in the clinical practice of occupational therapy for children. Starting from a clinical report, playing, occupational therapys instrument in the clinical practice with children and the Dynamic Occupational Therapy Method are used to substantiate the clinical report. Keywords: Dynamic Occupational Therapy Method; educational action; to play; occupational therapy.

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ceto prazerosa, onde fatos da vida so vivenciados de forma diferente. Quando lidamos com o pblico infantil o instrumento atividades utilizado pelo terapeuta ocupacional o brincar, atividade que permeia o cotidiano da criana. A criana alvo de nossas aes aquela que, por alguma limitao e/ou sofrimento, apresenta uma impossibilidade de brincar. Partindo deste dado que um diagnstico situacional em terapia ocupacional comea a ser estabelecido. Para Benetton (2006), este diagnstico, no classificatrio ou explicativo, consiste na descrio e anlise das condies scio emocionais que o sujeito apresenta nos primeiros encontros com a terapeuta ocupacional. Desde este incio, a memria associativa da terapeuta ocupacional retm informaes e as associa. Trata-se de um instrumento fundamental para a anlise do sujeito e ele deve ser feito durante todo o processo, por isso possibilita a observao das etapas evolutivas da terapia. Brincando, a criana se desenvolve em todos os sentidos, percebe e interage com o mundo a sua volta, amplia suas habilidades fsicas, cognitivas e emocionais, descobre seus interesses e preferncias, faz escolhas. Acima de tudo, o brincar deve ser um instrumento que desperte o desejo da criana (Pellegrini, 2008). Ao falarmos sobre o ensino e a aprendizagem na terapia ocupacional atravs das atividades, acredito que, quando lidamos com o pblico infantil, essa funo fica ainda mais importante, uma vez que ela permeia todo o processo teraputico. A criana ainda est em processo de constituio. Suas capacidades fsicas e mentais, necessrias para sua integrao e autonomia, ainda esto se desenvolvendo (Pellegrini, 2008). Ainda segundo Pellegrini, a criana que no pode dar continuidade ao seu desenvolvimento por
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qualquer razo que seja, vivencia limitaes em seu cotidiano e est restrita do convvio social. justamente no encontro terapeuta-pacienteatividades que esse desenvolvimento pode ser retomado. De acordo com Benetton, Ferrari e Tedesco (2004), a ao educativa em terapia ocupacional caracterizada fundamentalmente por considerar a cultura, o social, o indivduo, as limitaes, as dificuldades e consequente a isso a formao particularizada. O mesmo acontece com a ao inerente educao que a aprendizagem, que em terapia ocupacional tem por instrumento as atividades. Ainda segundo Benetton, Ferrari e Tedesco (2004), a partir da observao, do olhar analtico, coletor da informao e at mesmo crtico da terapeuta ocupacional que acompanha o sujeito no processo de fazer atividades que se comeam a serem construdos os procedimentos educativos inerentes ao processo teraputico. Por isso de extrema importncia que a terapeuta ocupacional esteja disponvel e atenta, observando todos os detalhes de cada atitude da criana nos encontros, e tambm que aja de forma ativa, emprestando-se para a criana e possibilitando que ela vivencie momentos e experincias diferentes e prazerosas que iro se transformar em marcas significativas e provocaro mudanas e transformaes.

Relato de caso C. chegou at mim por um encaminhamento de J Benneton. A me de C. estava procura de uma terapeuta ocupacional para o filho de cinco anos com paralisia cerebral, pois a escola havia solicitado. Fiquei surpresa com esta solicitao, afinal, isto no acontece com frequncia. Entrei em contato telefnico com a famlia e marcamos
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Artigos um encontro para conversar. Quando cheguei casa de C., com muitas expectativas, estavam todos a minha espera: seus pais, C. e sua irm de sete anos. C. estava andando pela sala e seus pais disseram: Olha C., quem veio te conhecer!, ento ele se aproximou, eu abaixei para ficar na sua altura e me apresentei a ele, Oi C.! Chamo-me Maria Cristina e estava muito ansiosa pra te conhecer, sabia?!. C. me olhou nos olhos uns instantes; segurou minha mo e logo voltou a andar pela sala. Os pais de C. me contaram um pouco da histria do filho: gestao, parto, etapas do desenvolvimento e relacionamento com a famlia. Vale ressaltar que notaram algo estranho com o filho quando ele tinha por volta de trs meses de idade e seu brao direito pouco se movimentava, alm de permanecer com a mo direita sempre fechada. A partir da, procuraram exames e mdicos que diagnosticaram uma leso no crebro responsvel pela hemiparesia direita. Comeou a fazer terapias pelo convnio (fisio, fono, psico e t.o), mas a me disse que tinha parado h um ano. Neste dia notei que as dificuldades motoras de C. eram poucas, ele movimentava-se bem com exceo de alguns tropeos e quedas que aconteciam de vez em quando. Algo que percebi desde este dia que C. faz pouco uso da mo direita, utilizando-a somente em ltimo caso. Na verdade, C. passa a maior parte do tempo com sua mo direita na boca, mordendo os dedos. Outra coisa que me chamou logo a ateno (nesse primeiro encontro com C.) foi o fato de que ele no fala, ou melhor, fala, mas somente sons como a, u, entre outros. Questionei a respeito do desenvolvimento da fala de C.. Os pais me dizem que por volta dos dois anos de idade ele dizia algumas palavras, mas que isto desapareceu. A me no soube precisar se algo ocorreu para causar isto. Perguntei ento
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como C. fazia para se comunicar, demonstrar algo que queria. Eles me contaram que, ou ele mesmo vai atrs e busca: por exemplo, se quer gua pega seu copo em cima da pia e toma, ou ento eles tentavam adivinhar. O que os fazia pensar se C. conseguia entend-los. Tinham dvidas quanto a isso. Para o restante das atividades dirias: tomar banho, vestir-se, escovar os dentes, ele necessitava de auxlio da me. C. usa fraldas, a me no conseguiu tir-las, pois diz que o filho no avisa quando precisa ir ao banheiro ento achou melhor mant-las. Desde os trs anos frequenta a escola. J passou por trs diferentes, e no momento em que conheci a famlia, estava num colgio particular no centro da cidade que solicitou famlia um acompanhamento para C. e orientao para os profissionais da escola que lidam com ele. Segundo a famlia, a escola deixava C. fazer o que bem entendesse: ficar fora da sala de aula brincando no ptio, etc. No entanto, devido a um mal entendido entre a escola e a famlia, C. deixou de frequentar a instituio. Sua famlia tentou encontrar outra escola para C., mas depois de algumas tentativas sem sucesso, decidiram que C. iniciaria numa nova escola somente no ano seguinte, aos sete anos de idade. Explico que os atendimentos seriam feitos em sua casa, uma vez na semana e que seria interessante que comessemos em janeiro para que eu pudesse conhecer mais de C. antes de entrar em contato com escola. Tambm falo sobre a Terapia Ocupacional, explico que trabalhamos com atividades, e, no caso da criana a principal atividade o brincar, brincando que a criana aprende e se desenvolve. Terminamos os acordos e combinaes a respeito de dia e horrio para os atendimentos acontecerem e me despedi da famlia e de C. dizendo que logo mais voltaria em sua casa pra nos conhecermos e brincarmos.
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ceto Eis que chega o dia do primeiro atendimento. Chego casa de C. com meus materiais: uma caixa de plstico com alguns brinquedos: bola, caminho, massa de modelar, bolinha de sabo, mola de plstico, brinquedos de montar, papel, tintas, entre outros. Assim que chego, C. me recebe sorrindo e vem em minha direo. Abaixo-me e falo oi, e ele pega em minha mo e eu o abrao. Sua me e irm me cumprimentam e deixamme a ss com ele na sala. Eu pego a caixa com brinquedos, coloco-a no cho e abro, retirando dela uma mola de plstico. C. me observa e quando comeo a brincar com ela, ele chega perto e pega de minha mo e comea a balanar o brinquedo de um lado para o outro, arrasta-o pelo cho. Deixo que explore o brinquedo e, depois de uns instantes, chego e coloco a mola em suas mos e mostro a ele outro jeito de brincar com ela. Ele observa um tempo o balanar da mola de um lado para o outro e depois solta as mos e volta a pegar mola com uma s mo e a balan-la de um lado para outro. Depois noto que ele faz isso com outros brinquedos tambm. Neste dia eu estava comeando a conhecer C., ento pegava alguns dos brinquedos da caixa, brincava e observava sua reao. Mostrou interesse pelas bolinhas de sabo, olhava pra onde iam com ateno, tentava peg-las em alguns momentos. Enquanto isso eu mostrava a ele que podia tentar estour-las com as mos, com os ps, com a cabea tentando explorar tudo o que o brinquedo e a brincadeira ofereciam. Tambm brincamos com uma bexiga e com o barulho que as peas de montar fazem dentro da caixa. Noto que C. um menino inquieto, ou seja, brinca um pouco com um objeto e logo se distrai com outra coisa que lhe chama mais ateno, ou ento para alguns instantes e fixa seu olhar em certo lugar (teto, canto da sala, etc.). Passada uma hora, me e irm de C. descem at a sala, conversamos um pouco sobre como C. passou a semana enquanto
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guardo os brinquedos na caixa e explico para C. que eu ia embora, mas que na prxima semana estaria de volta. Dou-lhe um abrao e me despeo da famlia. O primeiro ms de atendimento tinha como objetivo conhecer C., e assim observar como brincava, do que gostava e no gostava como interagia com outras pessoas, entre outras coisas. Para isso, a cada atendimento fazamos uma coisa diferente e foi possvel observar e descobrir alguns de seus interesses. Ao longo do tempo percebo que C. se interessa por brincadeiras simples, como virar folhas de um gibi, escutar os sons produzidos pelos objetos e por instrumentos musicais, explorar brinquedos atravs do toque, danar ao som de msicas de um lado para o outro, pegar e balanar objetos, explorar as sensaes de brincar com gros de arroz e feijo, entre outras coisas. E, a partir destas brincadeiras todas, interajo com ele. Por exemplo, se C. quer danar uma msica, pega em minha mo e comea a mover-se de um lado para o outro ou pra frente e para trs, aproveito e, enquanto imito seu movimento, trabalho com ele esses conceitos de ir pra trs e vir pra frente, ou ento comeo a contar at 10, se cantamos uma msica e C. comea a dizer um determinado som como a ou i i, repito o som que ele faz e fao outros a, e, i, o, u. Algo interessante acontece no dia em que levo um novo brinquedo para o atendimento: um espelho. Assim que tiro o plstico que protege o objeto, C. age como se fosse a primeira vez que se olhasse refletido ali: olha atentamente para seu reflexo, move-se para frente e para trs, mexe a cabea de um lado e do outro, chega bem pertinho e toca o espelho com as mos, como se tentasse alcanar o seu reflexo. Desse dia em diante, utilizo cada vez mais o espelho nos atendimentos. Sentamos de frente
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Artigos para o espelho no cho e ali brincamos com fantoches, bola, danamos ao som de suas msicas, conversamos, e, com isso C. consegue ficar um bom tempo sentado e mais atento s brincadeiras. Aos poucos percebo algumas mudanas: C. passa a solicitar mais a minha presena, seja puxandome pela mo, ou simplesmente segurando nela, participa um pouco mais nas brincadeiras e com brinquedos novos que apresento a ele, ou passa a interessar-se pela primeira vez por brinquedos que sempre estiveram ao seu alcance, como a tinta guache, olha mais nos meus olhos enquanto falo com ele. Diverte-se mais durante os atendimentos dando risadas gostosas de escutar, passa a me dar beijos no rosto, fato que no acontecia antes. Outra coisa interessante que passou a acontecer algumas vezes que C. toma iniciativa de estabelecer alguns jogos prprios a partir de uma reao minha a uma atitude dele. Por exemplo, depois de brincarmos com um ioi, C. o leva em direo boca, eu coloco minha mo sobre a sua e digo: Menino!, ele d risada, afasta o brinquedo e mais uma vez ameaa coloc-lo na boca, novamente digo Menino!, ele d risada mais uma vez e o jogo continua. Um dia, ao levar um brinquedo novo para o atendimento, explico e mostro como funciona: Voc pe o carrinho aqui em cima e solta. Veja como ele desce! C. sorri, pega em minha mo e a leva at o brinquedo. Repito a ao algumas vezes at que ele pega o carrinho de minha mo, balana-o (faz um som diferente) e leva-o at o brinquedo. claro que nem sempre as coisas acontecem como planejamos, pois quando falamos de crianas, imprevistos acontecem. Existem dias em que C. no est bem, seja por que no dormiu bem noite ou por que est entediado por ficar em casa o dia todo ou por algum motivo que no sei, afinal
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C. no fala e a fica mais difcil saber o que se passa com ele. Em dias assim, no consigo prever o que vai acontecer. J aconteceu de C. passar o atendimento todo irritado, chorando e mordendo sua mo e olhando pra mim, como se dissesse: Estou muito bravo e no estou a fim de brincar hoje. Em momentos assim, o que consigo fazer abaixar para ficar na sua altura, olhar para ele e dizer Eu entendi que voc no est legal hoje. No precisamos fazer nada que voc no queira, mas no morda sua mo que voc se machuca. Mas em compensao, tambm h dias em que C. chora, fica bravo, morde sua mo e chega perto de mim, ento eu converso com ele, fao um carinho, pego em sua mo e canto uma msica ou folheio um gibi contando histrias a partir das figuras e ele consegue se acalmar. Tambm j aconteceu de chegar a sua casa e encontr-lo chorando e mordendo a mo, e, ao comearmos o atendimento ele ficar bem e participa das atividades. A principal dificuldade que sinto em relao ao acompanhamento de C. o fato dele no falar. claro que depois de um tempo acompanhando C., j consigo perceber como ele est devido a seus gestos, sons, olhares, entre outros. O que me deixa mais tranquila, mas em alguns momentos, como nos dias em que algo parece estar incomodando-o e ele chora ou grita, essa dificuldade aparece. Outro empecilho que sentia nos primeiros atendimentos que no sabia como agir nos momentos em que C. se isolava em um determinado canto da sala e olhava fixo para um determinado ponto e ali ficava por um bom tempo. No comeo eu tentava contato com ele, chamando-o pelo nome e tentando ganhar sua ateno com uma brincadeira ou brinquedo. Porm, depois de observar este movimento de C., passei a enxerg-lo de uma maneira diferente. Esses momentos continuam a acontecer, s vezes com uma frequncia maior, s vezes no
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ceto acontecem, mas normalmente ocorrem logo depois que C. teve participou de uma brincadeira. Passei a respeitar e a enxergar essa ao de C. como o tempo que ele necessita pra se organizar antes de participar de outra brincadeira. No entanto, algo com que ainda tenho dificuldade. Em paralelo aos atendimentos de C., tambm h o trabalho com a famlia, que se mostrou, desde o incio, participativa e incentivadora. Nestas conversas, oriento a famlia quanto a estimular a comunicao de C. durante as atividades cotidianas, alm de orientar quanto a como colocar e manter limites para que C. os compreenda e os respeite. Uma questo que tambm foi trabalhada junto famlia, especialmente junto me de C., foi como lidar com o fato de C. estar fora da escola e o quanto isso era um incmodo para ela. Nos primeiros meses do acompanhamento de C., eles visitaram inmeras escolas, mas sem sucesso. Assim, o que foi discutido com a me de C., principalmente, era que a escola tem sim muita importncia para o cotidiano de C., mas que, no momento, poderia esperar um pouco e investir nos atendimentos em terapia ocupacional e no acompanhamento mdico, necessrios para que no ano seguinte, quando C. entrar na escola, esteja mais preparado. Essas conversas fizeram com que a famlia ficasse mais tranquila quanto situao e sem peso na conscincia por no estar procurando uma escola para o filho. Recentemente, a famlia foi visitar um colgio num bairro prximo de sua casa e C. passou dois dias na instituio para ver se acostumava. No segundo dia, acompanhei a famlia, e C. parecia vontade e curioso, pois andava por todos os cantos, sorrindo, querendo explorar a fundo a escola. Apresento-me coordenadora da escola que fala sobre como C. ficou bem na instituio no dia anterior e que ficariam felizes de t-lo na escola. Quando a professora de sua sala vem busc-lo para lev-lo at a sala, C. d a mo pra
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ela e desce a rampa sem nem olhar para trs. A proposta da escola era de que C. iniciasse as aulas imediatamente, no entanto, a famlia de C. no tinha planos para que isso acontecesse. Devido s condies financeiras, C. iniciar na nova escola em janeiro de 2012.

Discusso

A partir do caso apresentado podemos pensar a atuao da terapeuta ocupacional nos seguintes aspectos: A criana e a comunicao A comunicao foi uma das principais queixas trazidas pela famlia de C. no inicio dos atendimentos. Os pais traziam dvidas a respeito de o filho escutar o que era dito e compreender. A partir das queixas trazidas e o que foi observado do paciente ao longo dos primeiros atendimentos, as atividades que aconteciam durante sempre tinham como caracterstica o favorecimento de situaes onde a comunicao acontecia. Seja a comunicao verbal, ou seja, os sons e as palavras que eram verbalizadas, como tambm a comunicao no verbal, esta compreendida como gestos, posturas, atitudes e expresses faciais expressas por C. durante as sesses. Muitas vezes apenas o fato da terapeuta repetir um som que C. fazia agachada para ficar na sua altura, surtia um efeito positivo, pois ele repetia o som e experimentava tambm sons diferentes. Acredita-se que, com isso, marcas foram criadas e aquele espao ficou conhecido como um lugar onde C. poderia experimentar e vivenciar o que quisesse.

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Artigos Espaos de isolamento e participao Se fssemos pensar em descrever como seriam os atendimentos de C. com a terapeuta ocupacional poderamos muito bem dizer que eram constitudos de espaos de isolamento e participao. Com o passar do tempo, os espaos de isolamento foram compreendidos como uma maneira que a criana encontrou para se organizar, depois, por exemplo, da participao de uma determinada atividade. Como se ele precisasse se recompor daquele momento para depois dar continuidade a qualquer brincadeira que estivesse acontecendo. No entanto, no comeo foi algo extremamente difcil de ser compreendido, pois aqueles momentos de isolamento eram algo que me incomodavam a ponto de tentar resgatar C. destas situaes. Como esses resgates no eram bem sucedidos, passei a compreender e a respeitar tais acontecimentos como sendo extremamente necessrios para que depois C. conseguisse se sentar comigo na frente do espelho e ler uma histria, por exemplo. Atividades do cotidiano e retorno a vida escolar A partir da observao de C. juntamente com os dados trazidos pelos pais, irm e av, foi possvel compor o diagnstico situacional da criana. Com tal tcnica pude perceber como C. realizava suas atividades cotidianas, e percebi que uma de suas atividades preferidas do dia a dia a hora de comer. Foi ento que tal atividade passou a fazer parte dos atendimentos, seja falando sobre isso, ou ento fazendo um lanche em sua casa com seus alimentos favoritos. A alimentao um dos momentos, seno o principal, em que ele tem mais autonomia e se sente confortvel para fazer e experimentar as coisas sem a ajuda de ningum. Passamos a utilizar esse momento para que muitos
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outros conceitos fossem estimulados (palavras e sons, quantidades, cores, nomeao de objetos, msicas, etc.). Partindo de uma atividade que fazia sentido para ele e despertasse o seu interesse que foi possvel trilhar um caminho no qual C. aos poucos reconhecia algumas partes e pode assim levar essa vivncia para seu dia a dia. Apesar das inmeras dificuldades enfrentadas por C. e sua famlia de no conseguir matricullo numa escola que estivesse preparada para a incluso escolar, de uma forma ou de outra o assunto escola estava sempre presente nos atendimentos. Principalmente por que era uma atividade que fazia parte de seu cotidiano e de repente, de uma forma inesperada e desagradvel, foi rompida. E tal ruptura foi sentida por C. e sua famlia. Desta forma, nos nossos encontros havia conversas sobre a escola, msicas - atividades eram feitas pensando que num futuro prximo C. estaria sim novamente na escola e, ento, estaria mais preparado para encarar essa experincia. A famlia Como foi dito no relato do caso, a famlia de C. sempre esteve muito presente nos atendimentos, facilitando e incentivando todo o processo. E, j que se trata de um caso da clnica infantil, sabe-se a importncia que a famlia tem nesse processo, uma vez que no suficiente levar o filho para fazer a terapia ocupacional e sim perceber que a famlia como um todo tambm tem suas responsabilidades no que diz respeito ao acompanhamento da criana. H a necessidade de trazer suas dvidas, angstias, ansiedades, problemas, buscar solues, acompanhar os avanos alcanados e realmente envolver-se no processo. Compreender que tudo o que acontece
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ceto e feito no setting tem um significado importante para a criana e sua famlia tambm. No caso de C. o que foi mais trabalhado com a famlia foi a questo de colocar limites. Isso era uma dificuldade muito grande para a famlia, pois como C. no fala, tinham dvida se ele os entendia e, ao mesmo tempo, acabavam deixando que o filho fizesse o que queria para compensar o fato de no falar ou qualquer outro motivo. Uma das aes da terapeuta ocupacional foi mostrar que C. precisava sim de limites, como todas as crianas necessitam e que ele conseguia muito bem distingui-los. Alm disso, outras aes muito importantes com a famlia da criana foram realizadas a fim de conter a angstia e culpa que os pais sentiam pelo fato do filho ficar um ano fora da escola. E que tudo bem isso acontecer, pois outras questes acabaram sendo discutidas ao longo desse ano, como acompanhamento mdico e atendimentos com terapeuta ocupacional a fim de preparar C. para quando ele fosse entrar de vez na escola. Referncias Bibliogrficas

BENETTON, J. A terapia ocupacional como instrumento nas aes de sade mental. Tese de doutorado. Campinas; UNICAMP 1994. , BENETTON, J.; FERRARI, S.; TEDESCO, S. Terapia Ocupacional: funo teraputica e sua ao educativa, disponvel em www.jobenetton.pro.br BENETTON, J. Trilhas Associativas: ampliando subsdios metodolgicos clnica da Terapia Ocupacional. 3 edio. Campinas: Arte Brasil Editora; Unisalesiano Centro Universitrio Catlico Auxilium, 2006. PELLEGRINI, A.C. Brincar atividade? Revista do Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional, ano 11, n 11, 2008. TAKATORI, M. O uso do brincar na Terapia Ocupacional: uma compreenso de experincia criativa e facilitao da participao social. Revista do Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional, ano 12, n 12, 2010.

Concluso Este artigo buscou ressaltar a importncia da terapia ocupacional no atendimento de crianas com atrasos no desenvolvimento a fim de apresentar e introduzir a criana no mundo por meio das brincadeiras e pensar junto dela e sua famlia uma insero social possvel. Para isso, os fundamentos do MTOD e conhecimento sobre o desenvolvimento infantil so de extrema necessidade.

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Artigos

Por onde comeamos? Que tal pela Terapia Ocupacional? Relato de uma experincia escrito a muitas mos.
Ktia Zerbinati Ana Cristina Spinelli Elenilda Sena Nunes Loredana Locatelli Carvalho Quesia Botelho Fernandes Thiene Rocha Bersan. Resumo Este artigo, resultado do processo de formao de um grupo de terapeutas ocupacionais no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica (MTOD), se prope a discutir, a partir de uma experincia de atendimento em Terapia Ocupacional, conceitos apreendidos nessa formao. Como ilustrao, apresentado um caso na clnica da dependncia qumica. Palavras-chave: Terapia Ocupacional, grupos, relao tridica, diagnstico situacional. Introduo Este texto foi desenvolvido como projeto do mdulo de superviso de caso para concluso da formao clnica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica (MTOD). O caso apresentado foi acompanhado por Ktia Zerbinati, e a construo do artigo teve coautoria de Ana Cristina Spinelli, Elenilda Sena Nunes, Loredana Locatelli Carvalho, Quesia Botelho Fernandes e Thiene Rocha Bersan. Por ser um caso emblemtico e que trazia contedos comuns s clnicas das autoras, escolhemos relatar o caso de R., paciente de Ktia. Os atendimentos foram realizados semanalmente, de novembro de 2008 a maro de 2010, interrompidos pelo falecimento do paciente. Suas atividades foram fotografadas para esse artigo. Para o MTOD, h grande importncia em fotografar e compilar as atividades desenvolvidas e/ou usar a prpria atividade para possibilitar a construo de uma trilha associativa, para futura anlise de atividades. Trilhas associativas, segundo Benetton (2006), constituem uma tcnica de anlise, aps sua realizao pelo paciente, onde este participa ativamente do processo, comparando-as e da retirando uma narrativa que de preferncia constitua a histria de uma relao numa Terapia Ocupacional, que, usada no processo teraputico, possibilita a expresso da narrativa do paciente a partir das atividades
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Abstract This article, result of a graduate study* accomplished by a group of occupational therapists in Occupational Therapys Dynamic Method, discusses, based on a patient experience with occupational therapy, the concepts learned in the course. As an example, we present the case of a drug addict. Keywords: occupational therapy, groups, triadic relationship, situational diagnosis.

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ceto concretas, construindo um espao subjetivo de historicidade (Moraes, 2007) que some histria do paciente e ao processo vivenciado por ele no setting de Terapia Ocupacional. Ao longo do relato, alm do caso, apresentaremos e discutiremos os principais pressupostos do Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica. verdes um tanto avermelhados, sem os dentes da frente, com roupas amarrotadas, que falava e gesticulava ao mesmo tempo. Pela aparncia e odor que exalava, parecia ter consumido lcool. Pego sua ficha de identificao e vejo que havia sido atendido h 20 dias e que um retorno fora agendado, ao qual no compareceu. Apresento-me, pergunto seu nome e o convido para entrar em um dos consultrios. R. entra na sala e conta que j tinha estado no servio e que no havia retornado no dia agendado. Pergunto como posso ajudar, e imediatamente fala do seu afastamento do trabalho desde 2006 e que ora tem auxlio doena, ora no, e que sua demisso foi feita por telegrama. Segundo Moraes,
Para conhecer o sujeito-alvo, o terapeuta ocupacional lana mo do diagnstico situacional, que o levantamento de informaes tais como quem esse sujeito e como as pessoas o vem (tanto frente ao tratamento quanto ao seu cotidiano). Para isso, alm da observao do sujeito no setting da Terapia Ocupacional, colhemos informaes com os demais profissionais que o acompanham e com as pessoas que esto prximas dele no dia a dia. No entanto, a observao no setting fundamental para entender o que esse indivduo faz, como faz, onde faz e quando faz, para, assim, delinear um primeiro diagnstico situacional. Entender isso significa entender seu repertrio no fazer e possibilitar o incio de uma construo de histria com esse sujeito. (Moraes, 2008).

Primeiro encontro Estava em uma sala de grupo da unidade CAPS AD Osasco (Centro de Ateno Psicossocial lcool e outras Drogas) em dezembro de 2008, como plantonista, quando escuto um tumulto na recepo: algum falava alto, com agressividade no tom da voz. No momento minha impresso era de que estava acontecendo uma briga ou violncia em relao a um dos funcionrios na recepo, fato comum neste CAPS AD. Nesta unidade no dispomos de segurana, ento toda a equipe, frente a uma situao como essa, se dirige recepo para tentar ajudar e identificar o acontecido. Ao chegar recepo - que composta por um balco estreito, de um metro de altura - alm de pessoas sentadas aguardando seu atendimento, que por ocasio da situao estavam assustadas, vejo um homem de meia idade em p, debruado no balco, muito prximo funcionria. O contedo de seu discurso era quero ser atendido, preciso resolver minhas questes trabalhistas. A primeira demanda no era muito clara, mas se caracterizava como uma demanda de cuidado. A empresa dos Correios era citada constantemente. Embora j demitido, R. ainda se mantinha com o uniforme da empresa. Estava sozinho e dirigia uma moto, trazia nas mos um capacete e usava botas com emblemas dos Correios. Estava diante de um homem alto, forte, olhos
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Para Marcolino
na descrio e anlise do contexto scio-emocional no qual o paciente se insere, e a partir dele que a terapeuta ocupacional comea a delinear as necessidades do paciente e as estratgias para envolv-lo numa participao mais ativa no tratamento. (Marcolino, 2005).

R. diz que tem 48 anos, casado pela segunda vez


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Artigos e deste relacionamento tem uma filha. Tem tambm dois filhos adultos do primeiro relacionamento, com os quais no tem contato. Conta do falecimento da me em janeiro de 2007 e chora. Comenta sobre dois irmos com os quais tem srios conflitos. Retoma o assunto do trabalho e diz ter sido afastado por fratura na clavcula. Para dar continuidade composio do diagnstico situacional, pergunto seus dados pessoais e sobre sua famlia. Falava tudo de uma s vez e apresentava muitas demandas. Por estar alcoolizado agendei um novo encontro comigo, de preferncia acompanhado. Neste momento assumi uma conduta avaliativa e agendei atendimentos com o mdico e com o servio social, a fim de obter esclarecimentos quanto s questes clnicas e trabalhistas, que se configuravam como a principal demanda de R. O mdico o avalia e identifica problemas como diabetes descompensado, hipertenso arterial, cirrose heptica, pancreatite e clculo renal, estes trs ltimos identificados por exames realizados anteriormente, trazidos no dia da consulta. Ainda aguardava provvel cirurgia para retirada de pedra na vescula. Foi medicado e agendado retorno. O servio social faz as orientaes pertinentes relacionadas s questes trabalhistas, benefcios e rede de suporte social. Como resultado da reunio entre os profissionais, discute-se a necessidade de um projeto teraputico intensivo para R., que consiste em freqncia diria ao servio, contemplando os atendimentos teraputicos e cuidados bsicos. Tanto o diagnstico clnico como o diagnstico situacional foram compostos a partir das avaliaes realizadas durante os atendimentos. Partindo do pressuposto de Benetton que
A excluso social a problemtica de partida da populao-alvo da Terapia Ocupacional (...). (...) observarevista ceto - ano 13 - n 13 - 2012 se que por diferentes e combinadas razes, o sujeito-alvo est socialmente afastado de uma parte significativa das atividades sociais. Interage de forma insatisfatria com a famlia, na escola, no trabalho e quase sempre um solitrio. (Benetton, 2006).

Compreendendo que a conduta de R. se repetia, realizo contatos telefnicos agendando novos horrios que possibilitem a retomada do tratamento.

Segundo encontro Da minha sala, observo que R. chega recepo acompanhado pela esposa franzina, que me parece simptica e calma. R. apresenta-se mais calmo e, embora gesticulando e falando alto, aparentava no estar alcoolizado. Entram no consultrio e a esposa justifica a falta anterior. R., acanhado, inicia nossa conversa com o mesmo assunto do encontro anterior: o trabalho e sua demisso por justa causa. Pergunto o que gosta de fazer e imediatamente diz ser alegre, pintar leo sobre tela e desenhar; tcnicas que pde aprimorar quando ficou preso por 12 anos por latrocnio. Refere-se priso usando a palavra retiro. Apresento os grupos que coordeno, j que a proposta do programa de Terapia Ocupacional deste CAPS AD preconiza o atendimento em grupo. Convido-o para conhecer a sala de Terapia Ocupacional. Aceita prontamente e diz j saber do que se trata.

Terceiro encontro R. entra na sala de Terapia Ocupacional, olha para todos, senta-se e, durante sua apresentao para o grupo, conta suas experincias na priso: a invaso do Carandiru, quando morreram 111 internos, seus privilgios e como fez para conseguilos, usando conotaes negativas.
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ceto
(...) observo neles (nos pacientes) uma tendncia em transformar a rotina do cotidiano em acontecimentos trgicos. A vida social e em sociedade carregada como um grande peso. (Benetton, 1994, pg. 137).

Todos aparentemente suportaram o relato, apesar do medo que R. efetivamente despertava nas pessoas. Em seguida R. pede uma folha de papel e materiais grficos. Muito rapidamente desenha um pato, riscando um nmero 2 no centro da folha e a partir desta referncia d os contornos figura. Pede para pendur-lo na sala, alegando pouca alegria e cor naquele espao (fig. 1). A atividade intermedia a aproximao e permite a relao de troca. (Benetton, 1994, pg. 150).

Tal mudana vai se construindo a partir do manejo do grupo, que solicita que R. pare de falar das experincias ruins vividas na cadeia. neste momento que seu discurso tambm se modifica, falando dos lugares privilegiados nos trabalhos administrativos, do acompanhamento com o mdico Drauzio Varella no perodo em que realizou um trabalho sistemtico no Carandiru, das festas de aniversrio que ajudava organizar para sua filha e para os filhos de outros detentos por suas habilidades em fazer alegorias infantis, dos livros que leu e de quanto estudou sobre assuntos diversos nas horas livres. R. tinha conhecimentos sobre vrios assuntos e auxiliava a todos no grupo. Neste momento, fez sua segunda atividade, uma pintura em tela com tinta acrlica (fig.2).

Fig. 1 Assim acontecem inmeros encontros e R. vai se apropriando dos espaos, do armrio com os materiais disponveis, dos prprios materiais, estendendo-se para outros espaos da instituio e fora dela, nos eventos que participvamos. Comea a chegar ao grupo de forma diferente, mais alegre, e sua voz forte trazia palavras calorosas, piadas, pegadinhas, entre outros. O medo que as pessoas tinham quando da sua chegada foram sendo substitudos por acolhimento. abrir espao para fatos novos ou para novas paixes, menos paralisantes (Benetton, 1994, pg. 147).
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Fig. 2 Na escolha da atividade, diferente da primeira, procura no armrio ideias e encontra uma tela que ganhamos de doao de uma funcionria e algumas tintas que estavam velhas. Dentre elas, escolhe as possveis de serem utilizadas. Sem riscar o desenho, comea a pintar e termina no mesmo dia. elogiado pelo grupo por sua habilidade e rapidez. O privilgio de ter as atividades como constituintes
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Artigos de uma relao de cuidado leva R. ao espao de criao no qual estava impressa sua singularidade. Em todos os momentos, o terapeuta deve estar preparado para manter um espao de construo de narrativas que permita ao sujeito dar significado ao seu cotidiano. No MTOD, possibilitar a construo ou a recuperao da dignidade, de experincias e aes cotidianas. Para tanto, precisamos conhecer o sujeito, o que faz, o que gosta, suas atividades e relaes: criar um espao de sade para ser quem na relao com o outro. A condio de R. realizar seus desejos e ter domnio sobre suas atitudes o faz dono de suas aes. A mudana de comportamento por meio da aquisio de competncias e novos padres relacionais e funcionais foram construindo lugares valorizados. s vezes chegava com hlito etlico e no negava ter bebido. Nesta condio ficava um pouco confuso, desorganizado e atrevido, mas vinha da mesma forma. Este era nosso acordo, o lugar de cuidado era no CAPS AD. R. freqentava diariamente o grupo de Terapia Ocupacional, e quando faltava, os funcionrios e o grupo sentiam sua falta. Em um dos encontros pede para fazer algo novo. Eu desenvolvia falso mosaico com alguns pacientes e o convido para aprender a tcnica. Percebo, neste momento do processo de realizao de atividades de R., o estabelecimento da relao tridica (o paciente, a terapeuta e a atividade em uma relao de suporte e sustentao), conceito nuclear do MTOD.
A relao tridica o ncleo deste Mtodo (...). uma relao dinmica, no sentido de possuir movimento, ora o paciente est mais prximo da atividade ora do terapeuta, e assim acontece com os trs termos. (Moraes, 2007).

educativa implcita nossa funo teraputica e precisa de um desencadeante da experincia para se continuar experimentando (Benetton, Ferrari e Tedesco, 2004). Atravs do processo de ensinar e aprender atividades, a singularidade de um cotidiano comea a ser construda: a descoberta de novas capacidades e habilidades, de novos gostos e mesmo de gostos antigos, de projetos que se originam numa integrao do indivduo com ele mesmo e que demanda a integrao entre outros indivduos para o social (Marcolino, 2005). Concluindo, a autora afirma que no MTOD a ao educativa absolutamente central na construo dos procedimentos do terapeuta. A partir de uma pea que fiz em madeira, utilizando o falso mosaico, R. faz sua terceira atividade (fig.3), uma mandala, misturando trs tcnicas: falso mosaico, uso de pastilhas e textura. Explico todas as etapas, desde o desenho na madeira, os contornos feitos com tinta relevo e a colorao com tintas. Quase no pede ajuda. Observo distncia sua circulao entre o conhecido e o desconhecido.

Fig.3 No incio da atividade apresenta maior dificuldade, devido aos tremores das mos decorrentes do quadro clnico, ora acentuados, ora leves. Mesmo
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Constato tambm o estabelecimento da ao educativa instituda na funo teraputica: a ao


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ceto assim, e tambm por gostar de desafios, conclui a atividade; relata no ter gostado do resultado e a deixa no CAPS AD. Participa de uma atividade grupal, um falso mosaico no espelho (fig. 4), que hoje est na recepo do servio. A escolha desta atividade se deu a partir da doao de um vidro e do pedido dos participantes do grupo em construrem um objeto que pudesse representar os grupos de Terapia Ocupacional e decorar a recepo. Nesta atividade, o grupo se configura como quarto termo acrescido relao tridica. Para Benetton (2006), o quarto termo circula pelo que aberto no setting da Terapia Ocupacional - como familiares, amigos, professores, patres, membros da equipe teraputica - e se define por caracterizar o social. A partir dessa nova configurao do grupo, R. passa a desenhar para os integrantes do grupo quando solicitado (fig.5).

Fig.5 Aconteceria nos prximos meses um concurso de trabalhos artsticos de escultura e pintura sobre tela, chamado Bispo do Rosrio, promovido pelo Conselho Regional de Psicologia. Como R. tinha recursos que eram pouco explorados, o convidei a participar. Aceita prontamente. Fizemos uma lista de materiais, pois pensar junto com o sujeito tudo que necessrio para a construo de uma atividade uma boa maneira de introduzir os pacientes nas compras, nos preos, nas escolhas e, fundamentalmente, nas reais possibilidades de realizao (Benetton, 1994). No servio, h escassez de recursos para a compra de materiais, e encontramos na adaptao de tcnicas e na busca de doaes possibilidades para produo de atividades. Acreditando ser importante a participao de R. neste concurso, e o fortalecimento da relao tridica, compro todos os materiais com recurso prprio, j que a instituio no os prov. Como neste CAPS AD no permitido o uso de materiais base de solvente por ser um servio que atende usurios de substncias psicoativas, solicitei a autorizao da coordenadora para sua utilizao. O uso foi permitido com alguns critrios: o acesso aos materiais deveria ser restrito e sua utilizao sempre supervisionada.
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Fig.4
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Artigos Organizamos o grupo para a produo, discutimos os cuidados necessrios, trabalhamos expectativas. R. escolhe sozinho as figuras (fig. 6 e 7) e gradativamente autoriza minha participao em seu processo de produo. R. assimila as regras, os cuidados, a responsabilidade, o compromisso e o mais importante, a vontade de experimentar outras sensaes e vivncias. Fao poucas observaes no perodo da confeco dos dois quadros. intensivo. R. organiza um espao externo sala, improvisa uma mesa de apoio e um cavalete, que era montado e desmontado todos os dias. Chegava mais cedo para preparar seu espao. Enquanto pintava os quadros, circulava no grupo da mesma forma, fazendo brincadeiras, piadas, pegadinhas e solicitava opinies dos colegas. Aps o trmino dos quadros, as fotos foram feitas e levei pessoalmente ao local de entrega. Algumas semanas depois, recebemos a notcia que R. no estava entre os dez classificados. Recebeu apenas um diploma de participao e se negou a participar da festividade do evento. Aps o resultado R. passa a usar lcool com maior frequncia e a tumultuar o grupo, como na sua chegada ao servio. Retoma suas frustraes com o Correio, com a famlia, com a gravidez precoce da filha e com seu tratamento. Diante da reao de R., fao a proposta de rifar um dos quadros, e dividir o dinheiro arrecadado entre ele e o servio. Esta possibilidade o motiva. Este quadro est na sala da equipe tcnica doado pelo ganhador. Neste momento, percebo a necessidade de assumir uma postura mais ativa, emprestando meu desejo para que ele inicie uma atividade diante dessa frustrao. Deslocar os sintomas em direo sade e novas possibilidades foi meu foco naquele momento.
Na clnica das dependncias (...) o terapeuta ocupacional assuma uma posio extremamente ativa, apresentando mltiplas possibilidades, ensinando tcnicas de realizao de atividades, ensinando estar presente no seu fazer enquanto faz. A posio do terapeuta ocupacional na relao tridica (...) exerce uma funo de provocador do encontro, do encontro consigo, com seu fazer e assim, com

Fig. 6

Fig.7 Nesta poca, os grupos eram numerosos, com a participao de aproximadamente 20 membros, e eu, responsvel pelos pacientes com projeto
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o outro. (Benetton, Ferrari e Tedesco, 2005).

Fao uma segunda proposta: pintar um quadro como encomenda para presentear uma grande amiga minha. Iniciamos o projeto escolhendo
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ceto o tamanho da tela e a figura a ser pintada. Chegamos escolha de flores de ltus como tema, por nascerem em brejos lamacentos, mas serem to brancas e belas. Estudamos o significado da flor, suas cores, a disposio na tela e o preo do seu trabalho. R. comea tentando copiar uma figura entre muitas que escolhemos na internet. Depois decide pintar algo de sua prpria criao (fig.8). Mattingly (2007) coloca que
Os terapeutas ocupacionais (...) falaram (...) sobre construir imagens do paciente e, especialmente, imagens futuras de quem este paciente pode vir a ser. Eles acreditavam que o que traziam em mente mais vividamente, quando tratavam pacientes, no eram planos ou objetivos de tratamento, mas sim, imagens do paciente potencial.

pacientes so convidados a comp-lo. Discuto com os participantes como seria o processo de trabalho e R., entusiasmado, participa assiduamente com suas propostas. No decorrer do processo, seu quadro clnico comea a se agravar, sendo acompanhado constantemente pela equipe mdica do CAPS. Em um determinado dia R. chega ao servio muito abatido, apresentando sinais de ictercia. Fao contato com a famlia, solicitando que viessem acompanh-lo ao hospital. Assim aconteceu. Foi internado no Hospital da USP e pessoas do grupo , passaram a visit-lo. Quando estive no hospital, R. me apresentou aos tcnicos dizendo: Esta minha terapeuta. Sempre muito alegre, descontrado e fazendo muitas brincadeiras. A situao clnica de R. entristeceu a todos no servio, que passaram a perguntar constantemente pelo homem grando, barulhento, s vezes atrevido e de bom astral. Durante sua internao, algumas pessoas do grupo pernoitavam no hospital, revezando com sua esposa, j que sua filha estava no oitavo ms de gestao e no podia ficar sozinha. A mobilizao dos participantes para com a famlia de R. d indcios da formao de um grupo de Terapia Ocupacional. R. faleceu aps 15 dias da sua entrada no hospital, e teve como causa morte ascite. Faltou muito pouco para R. concluir o curso. A esposa e a filha foram receber seu diploma em uma grande festividade, apoiadas por todos do grupo. O grupo terminou um trabalho que R. havia iniciado (puff) e o levou para presentear a esposa, a filha e o neto, que acabara de nascer (fig.9).
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Fig. 8 Quando termina a pintura alguns pacientes do grupo so convidados a participar de um curso de capacitao de design de mveis em cestaria, em parceria com a Secretaria do Trabalho. Reno o grupo e R. um dos participantes que aceita a proposta. Passa a freqentar somente pelas manhs o CAPS AD, e s tardes o curso. A partir dessa proposta, inicio o projeto do grupo Gerao de Renda, voltado incluso social. R. e outros
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Artigos Todos os pressupostos tericos e prticos que embasam o MTOD utilizados pela terapeuta, que se apresenta e faz um convite, possibilitaram a circulao de R. por outros espaos sociais, (re) descobrindo habilidades e prazeres. Alm de vivenciar momentos saudveis, escreveu uma histria diferente da apresentada na sua chegada, para alm de si mesmo e do prprio CAPS AD. Dado que a autora atendeu R. durante o processo de formao no MTOD, todo embasamento terico do Mtodo foi usado na conduo dos atendimentos. Elementos como a postura ativa da terapeuta, o uso do diagnstico situacional e a anlise de atividades estiveram presentes em todo o processo. O falecimento de R. impossibilitou a realizao da trilha associativa. A formao no MTOD trouxe s terapeutas um olhar mais aprofundado com relao importncia e ao uso de atividades, contando uma histria de processo teraputico e de novas possibilidades de vida atravs das trilhas associativas. Quando compilando, agrupando e revisando as atividades e todo o processo, a terapeuta, neste caso, pde ver claramente as novas possibilidades de atividades, de relacionamento e de vivncias que possibilitou a R., anteriormente to preso s histrias do passado. Enfim, o aprendizado do MTOD trouxe s terapeutas a necessidade do exerccio da observao clnica, isto , o desenvolvimento da capacidade de olhar e analisar o contexto, estabelecendo focos dinmicos e conexes entre estes focos (Benetton, Ferrari e Tedesco, 2005), trouxe enfim um olhar mais propositivo e participativo para com a relao tridica.

Fig.9 R. faz muita falta no grupo e recordaes positivas sempre so citadas por todos os envolvidos no processo, funcionrios e pacientes.

Concluso R. chega com demandas sociais e clnicas agravadas. Entretanto, quando lhe oferecido um novo lugar e um novo papel, passa a demandar vida. Apesar de seu processo teraputico ter sido interrompido bruscamente, a formao de um grupo com os outros pacientes do CAPS ficou evidente, j que se dispuseram a acompanhar a famlia durante a internao e mesmo aps o falecimento de R. O olhar atento da terapeuta foi fundamental para o encaminhamento do paciente ao hospital dadas s demandas clnicas que se faziam urgentes. Apesar de ser usurio de lcool, de estar em tratamento em um CAPS AD e das complicaes clnicas do uso terem levado ao bito, as demandas de R. no giravam em torno do lcool. A relao tridica abriu espao para fazer, um fazer que aponte o novo, a novidade (Benetton, 1994, pg. 137).
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ceto Referncias Bibliogrficas BENETTON, M. J. A Terapia Ocupacional como instrumento nas aes de Sade Mental. Tese (Doutorado em Sade Mental) - Programa de Ps-Graduao em Sade Mental. Campinas: Universidade Estadual de Campinas, 1994. BENETTON, M. J. Trilhas associativas: ampliando subsdios metodolgicos clnica da Terapia Ocupacional. 3 edio. Campinas: Arte Brasil Editora/ UNISALESIANO- Centro Universitrio Catlico Auxilium, 2006. BENETTON, M.J., FERRARI, S. e TEDESCO, S. Terapia Ocupacional: funo teraputica e sua ao educativa. Revista Sade, Editora So Camilo, prelo, 2004. BENETTON, M.J., FERRARI, S. e TEDESCO, S. Atividades e dependncia em um mtodo: Terapia Ocupacional dinmica. In: Panorama atual de drogas e dependncia. SILVEIRA e MOREIRA, ed. Atheneu, 2005. MARCOLINO, T. Q. A dimenso pedaggica nos procedimentos de Terapia Ocupacional. Dissertao (Mestrado em Educao) Programa de Ps Graduao do Centro de Educao em Cincias Humanas. So Carlos: Universidade Federal de So Carlos, 2005. MATTINGLY, C. A natureza narrativa do Raciocnio Clnico. Revista CETO n 10. So Paulo: CETO - Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional, 2007. MORAES, G. C. Trilhas associativas: uma histria contada a trs. Revista CETO n 10. So Paulo: CETO Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional, 2007. MORAES, G. C. Atividades: uma compreenso dentro da relao tridica. Revista CETO n 11. So Paulo: CETO - Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional, 2008.
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Artigos

Onde habitar possvel


Rafaela Arrigoni O habitar no se limita a uma habitao, no sentido de uma casa ou de um abrigo, mas estende-se na medida em que o espao construdo palco para a vida. Habitamos a casa, a rua, o bairro, a cidade, habitamos tambm os espaos que surgem das relaes que estabelecemos com os outros, habitamos nossos pensamentos e sentimentos, medos e aspiraes. Habitar a nossa forma de estar no mundo e a partir desta forma construmos a realidade que nos circunda. Martin Heidegger Resumo Este artigo parte dos pressupostos do Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica, principalmente da relao tridica, para apresentar o processo de Terapia Ocupacional de um adolescente em situao de rua. Palavras-chave: Terapia Ocupacional; relao tridica; adolescente; situao de rua. Introduo S voc me entende. Disse P em um dos . atendimentos. Vi a relao tridica sendo construda durante os atendimentos, s tive dimenso dela ao ouvir essa frase e aps superviso com J Benetton e discusso do caso com o grupo de formao em Terapia Ocupacional Dinmica, turma 2008, no Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional (CETO). Dois processos que caminharam em paralelo, a minha formao e o atendimento clnico de P . O caso foi atendido de acordo com o referencial terico do Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica. Trago trs conceitos que auxiliam a pensar o raciocnio clnico utilizado durante o processo. O primeiro o sujeito alvo da Terapia Ocupacional, aquele que se encontra em uma posio de excluso, descrito por RODRIGUES (2003) como algum necessitado de uma potncia relacional; onde possa ter outro algum que possa fazer junto, compartilhar. Quando isso ocorre, abre-se a possibilidade de demarcar experincias num tempo e espao, de acordo com termo definido pela autora como Inscrio Social. Esse conceito claramente se distingue da forma como as instituies olham para a excluso: o Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica trata a posio de excluso e no do sujeito excludo.
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Abstract Based on the presupposed factors of the Dynamic Occupational Therapy, specially triadic relationship, this article presents to present an occupational therapy process of a homeless teenager living on the streets Keywords: Occupational Therapy; triadic relationship; teenager; homeless.

ceto O diagnstico situacional, descrio e anlise das condies scio-emocionais, as quais o sujeito apresenta em nossos primeiros encontros (BENETTON, p. 91, 2006), para a autora, no classificatrio e nem explicativo e por ser descritivo-anlitico deve ser feito durante todo o processo da terapia e realizado primeiramente pela observao do terapeuta ocupacional e associado a informaes de familiares, pessoas que convivem com o paciente e outros membros da equipe. Para MORAES (2008) essa primeira observao fundamental para entender o que esse sujeito faz, como faz, onde e quando faz, o que permite entender o seu repertrio no fazer e possibilita o incio da construo de histria com esse sujeito no setting da terapia ocupacional. A relao tridica definida por Benetton (2006) como uma relao composta por um terapeuta ocupacional, um indivduo que apresenta qualquer tipo de motivo, necessidade ou vontade de l estar para fazer terapia ocupacional e pelas atividades. Existem movimentos de ao e outros de reao que so determinantes da dinmica relacional entre esses trs termos. Moraes (2007) descreve que a relao tridica dinmica no sentido de possuir movimentos, que acontecem com os trs termos. o ncleo do Mtodo Terapia Ocupacional dinmica e por meio dessa relao que os procedimentos so pensados e realizados. terapia ocupacional. Ele vira a cabea em minha direo, mas no faz contato visual. Peo que me acompanhe e ele levanta, sem dizer uma nica palavra. Caminhamos um ao lado do outro at a sala de atendimento. No percurso, ele mantm a cabea baixa e as mos para trs. No posso deixar de observar esse movimento e de associar com outras crianas e adolescentes j atendidos e que apresentam esse caminhar como caracterstica de sua passagem pela Fundao Casa. Anoto essa cena em algum espao da minha memria e comeo a observ-lo. Estava sujo, parecia no tomar banho h dias, usava uma touca de l alongada na orelha que chegava at o pescoo, um casaco e tnis rasgados. O trajeto at a sala parecia ser interminvel, cada gesto e cada sinal pareciam me dizer coisas sobre a atual condio de P Observei atentamente, mas optei por ouvi-lo . contar, antes de tirar minhas concluses. Ele se senta e relata j ter passado em atendimento no dia anterior, com outro profissional da equipe. Pergunto o motivo do retorno e ele diz: No melhorei, me sinto pior a cada dia. Peo para que conte o que sente e o motivo de ter procurado o servio (claro que eu, naquele momento, j percebia algumas questes bvias, relacionadas ao autocuidado, alimentao, sono...). P refere . que sente coisas estranhas e que nasceu na Itlia e veio com os pais para o Brasil, fala que tem uma irm na Frana e conversa com ela at o momento pelo pensamento, acrescenta que os pais deixaram-no em um orfanato e desde ento no tem noticias deles. Percebo a agitao da perna aumentar, quando falo sobre isso ele diz no gostar de ficar em lugar fechado. Primeiramente olho a volta e percebo que estamos em uma sala completamente fechada, abro as janelas e pergunto se assim fica melhor ou se quer sair para outro espao. Ele afirma sentir-se melhor. Pergunto em que outros lugares fechados j esteve e ele diz que no orfanato era tudo fechado e noite via
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Primeiro Encontro P estava na sala de espera sentado com as . pernas balanando freneticamente para cima e para baixo, de um lado para o outro, o olhar perdido, emagrecido, suor escorrendo na testa em um dia que no fazia calor. Caminho at ele, me aproximo, inclino o tronco em sua direo, digo ol e me apresento atravs do nome e da
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Artigos apenas uma janela no alto do quarto e que sentia muito medo e vontade de sair e que na Fundao Casa tambm era assim. Tambm conta que saiu do orfanato aos oito anos de idade, quando passou a ouvir vozes de pessoas que no via e que diziam que ele tinha uma misso. Ao sair do orfanato passou a morar na rua. Pergunto onde mora hoje, apesar dos traos observados inicialmente j me darem a resposta, mas mais uma vez opto por ter a resposta a partir dele. P sorri e diz na rua n?. E o que voc faz na . rua?, a nica coisa que sou capaz de perguntar para me distanciar de qualquer estranhamento ou sensao que possa me causar pensar em uma vida passada desde os oito anos de idade na rua. Ele no hesita em nenhum momento e diz: Na rua eu sou livre, no me sinto preso, no tenho hora, posso tudo, podia... agora no me sinto mais assim. Fala que tinha amigos, uma namorada e se ajeitava para tomar banho em espaos apropriados da Assistncia Social. Pergunto sobre sua idade e ele diz ter 16 anos. Digo: Voc disse que antes estava tudo bem, desse jeitinho que voc contou, e que agora est ruim, como esse estar ruim? Ele continua a balanar as pernas e diz que passou a ouvir as vozes de um jeito diferente, com mais frequncia e que sente medo, elas o mandam fazer coisas que no quer, recebe ordens para machucar pessoas e a si mesmo. Ele mantm ateno em minha face, acredito naquele momento que em busca de alguma reao, como se estivesse em busca de saber o que penso sobre o que est sendo narrado. Opto por reagir com naturalidade, entendo no ser bom, nesse momento, dar ateno especial a este fato. Como se a busca dele por minha reao fosse uma forma de observar a dimenso que dou ao que ele narrou, opto por entender qual a dimenso que ele d para essa vivncia. Pergunto sobre a rotina dele na rua antes, as atividades que desenvolvia e o que mudou com essa piora que sentiu.
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Fala que vive na rua numa boa, acorda, faz os corres para tomar banho, comer, anda, anda muito e que h um tempo passou a usar maconha, depois cocana e agora crack. Diz que sentia alvio ao usar e, com o tempo, desespero. A paz do meu pensamento foi roubada: assim que ele descreve seu desespero. O caso discutido com equipe interdisciplinar de Sade Mental. Para compor o diagnstico situacional, busco referncias de outros profissionais que tiveram contato com ele e tambm de outros servios no territrio que j tenham atendido P A . hiptese diagnstica mdica era de surto psictico decorrente do uso de substncias psicoativas. Meu olhar de terapeuta ocupacional no consegue ver neste nome a complexidade e a narrativa de tudo que foi relatado e observado at o momento, ento opto por manter esse nome como um eixo para algumas discusses na equipe, mas no como objetivo de tratamento.

As atividades, o paciente, a terapeuta e outros elementos. Em outro atendimento, pergunto a P o que ele . gosta de fazer e ele diz que gosta de escrever, conta que estudou at a sexta srie e que escrever faz o pensamento ficar no lugar. Falo que podemos fazer um livro para ele escrever os pensamentos e outras coisas que achar importante. Ofereo os materiais e ele escolhe sem dificuldades: pega as folhas de sulfite, dobra, fura, amarra com uma fita de l verde e escreve na capa LIVRO DOS PENSAMENTOS. A partir de ento, P compareceu ao servio . constantemente, sempre com o livro no bolso, s vezes com novos contedos, outras vezes mais amassado e sem preencher, mas sempre com ele por perto. Chegava agitado, andava de um lado para o outro, pedia constantemente para
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ceto conversar com algum, referia dores de cabea e as mesmas passavam quando tinha a ateno de algum direcionada a ele. Pedia, por meio da dor de cabea, a presena de algum para a hora do almoo, para jogar jogos com ele, para conversar ou caminhar pelo corredor. Em muitos desses momentos, era a mim que ele solicitava. Havia uma espcie de elo entre ns na realizao dessas atividades. A leitura do livro dos pensamentos era restrita nossa relao. Ele escreve alguns fragmentos do livro para que sejam colocados em seu registro no servio. Conversei com P para esclarecer a questo da . medicao, sob orientao do psiquiatra da equipe, e P entendeu ser uma opo ir para um . abrigo. Na realidade eu e a equipe julgvamos que essa era a melhor opo para ele, quem sabe por ficarmos aliviados por ele estar em um lugar protegido, fora do frio, dos perigos da rua, da grande oferta de substncias psicoativas e convites constantes a aes de delinqncia, das quais sabamos que, desde sua passagem pela Fundao Casa, ele no tinha mais proximidade. Foi a primeira noite no Centro de Acolhida e no dia seguinte no perodo da manh estava de volta ao servio; havia evadido (termo usado para designar a sada sem autorizao do Centro de Acolhida). P senta na sala, estava extremamente ansioso, . agitado e isso aparecia na sua forma de andar, nas mos tremendo, na fala acelerada, contara que l muito fechado, no havia espao livre. Achando mais uma vez ser o certo, me apoio na relao teraputica estabelecida e construo com ele o entendimento de que essa a melhor opo. Ele se esfora e vai mais uma vez ao final do dia para o abrigo. Essa histria se repete por semanas, alm disso, surgem problemas com adolescentes do abrigo, com educadores, com a equipe em geral. A melhora observada com o uso da medicao e a freqncia assdua ao tratamento e aos atendimentos de terapia ocupacional. Em um determinado momento, peo para vermos o livro dos pensamentos juntos. Ao abrir, lemos cartas endereadas a mim, nas quais pede para sair de l, ter sua liberdade e na ltima, um pedido de ajuda, afirma que est prestes a abandonar tudo e no s o abrigo.
Preciso me expressar, quero falar para a sinhora que pretendo sair do abrigo que estou, sei que bom, mais pra mim no d mais. Quero conversar muito com a sinhora, no sei quanto revista ceto - ano 13 - n 13 - 2012

A histria comeou quando eu ouvi seu chamado. So muito louco. A minha vida um jogo, eu no me entendo, s vezes me sinto mal, esquisito, vejo coisas estranhas, eles avisam que vai ter dor de cabea. No sei por que sou assim, algum me ajuda, estou com medo das coisas que estou fazendo, essas meditaes esto me perturbando, preciso de voc. Quero que um dia seja tudo igual para todos ns amigos. P .

O agravamento dos sintomas clnicos a que ele se referia constantemente era oposto melhora observada na sua comunicao verbal, no caminhar, na forma que chegava mais tranquilo ao servio. Mas P referia constantemente a piora . das vozes de comando, o medo que sentia delas e a sensao de falta de controle. Iniciou-se o tratamento medicamentoso, o que necessitava de um cuidado sistemtico na administrao da medicao, pois ele se mantinha em situao de rua, o que inviabilizava, em um primeiro momento, esse procedimento. O maior risco era deixar a medicao sob seus cuidados e ele ingerir de forma inaqueda na tentativa de efetivar suas ideaes suicidas referidas em diferentes momentos dos atendimentos de terapia ocupacional.
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Artigos
tempo vou aguentar tudo isso, quero ir pra uma crinica, l vou me recuperar, eu preciso ir muito. Estou muito com vontade de usar droga, minha cabea est confusa. Preciso de ajuda no quero ficar longe da sinhora. Hoje de manh estava com vontade de usar droga preciso muito de sua ajuda si no de eu vou tentar sozinho t tia Rafaela P .

aos recursos da Assistncia Social e P participou . de todas as etapas, tendo sido ouvido por mim e pela equipe. Enquanto caminhvamos nessa direo, em paralelo, a histria da origem narrada por P . sofria mudanas constantes: pais mortos, pais no exterior, mais irms do que foi apresentado na histria inicial. Aos poucos foi possvel P dizer que . era difcil falar do passado, que no lembrava e no queria lembrar. Propus que ele olhasse o hoje e ento fomos juntos conhecer um abrigo que acreditava-se ser ideal e dentro das caractersticas esperadas. Um detalhe: a distncia entre esse abrigo proposto e o local onde ele mora desde os oito anos de idade de muitos quilmetros. J no trajeto, ele mostrou-se contrrio. O espao fsico realmente era adequado, mas que relaes afetivas ele teria naquele espao? Que traos de sua histria? Quais companheiros? Que terapeuta? Todos esses questionamentos foram feitos por ele no trajeto de volta sua morada: a rua. A distncia para ele era narrada como uma impossibilidade de continuar suas mudanas. P passou a comparecer para os atendimentos . todos os dias, em alguns estava mais participativo, em outros mais distante, s vezes com vontades e ideias de atividades, em outros com medo, com sono, com pensamentos de persecutoriedade em relao medicao; ainda no aceitava locais fechados e sofria com isso. Nos atendimentos ele lia e escrevia no livro dos pensamentos e s vezes era por meio dele que conseguia dizer: estava com saudades de voc, aps um fim de semana ou feriado, ou tenho medo do que minha cabea pensa, mas no sei se ela que pensa, ou se eu que penso, s sei que no sou eu que falo. Nas suas idas e vindas, P tem uma . piora, relata muito medo, ideao suicida e pede um abrigo. Acionamos a Assistncia Social e conseguimos um espao de acolhida. Neste local, tivemos dificuldade de acesso, telefonava todos
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Fiquei compondo na minha memria a trajetria dele at ento, e pensando o que era o certo? O errado? Havia essa diferena? A vontade dele deveria ser priorizada? O sofrimento dele naquele espao deveria ser levado em conta ou apenas os direitos escritos no Estatuto da Criana e do Adolescente? O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) diz no artigo 15 do Captulo II. A criana e o adolescente tm direito liberdade, ao respeito e dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituio e nas leis. E no artigo 16 ressalta que O direito liberdade consiste em: ir, vir e estar nos logradouros pblicos e espaos comunitrios, ressalvadas as restries legais. Desta forma, em conjunto com P decidimos por sua sada do abrigo. . E nesse contexto que surge a frase com a qual inicio esse texto: s voc me entende. Devo ressaltar que, antes dessa atitude, tentamos outras possibilidades, encaminhamentos para outra instituio com caractersticas fsicas mais adequadas s expectativas e desejos de P Porm, . sem escuta pelos rgos pblicos acionados, que, na maioria das vezes, diziam: tanta gente querendo vaga, no temos como dar o que ele quer, tem que ser o que tem, ou voc protege demais ele, por isso que ele fica nesse foge e volta, ou voc est maluca de deix-lo na rua, no-no, isso muito errado. Essas tentativas de articulaes entre Sade e Assistncia Social foram colocadas em relatrio e encaminhadas ao Conselho tutelar, ao Juiz da Vara da Infncia e
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ceto os dias, mas ele estava em atividades de rotina da instituio. Quando reforo a necessidade de tratamento me dito que iro lev-lo a um local mais prximo ao abrigo. Mais alguns relatrios so feitos, discusses de caso com a equipe do abrigo, outras pessoas da equipe de sade envolvidas no processo e conseguimos traz-lo para o servio durante uma festa. Explico para ele o que houve nesse tempo e o quanto estive perto, atendendo ele sem ser com a presena fsica, mas sempre tendo na memria o que ele trazia nos atendimentos como vontade de vida: liberdade. Ele pega uma carta e me entrega.
tia estou morrendo de saudade de voc, estou confuso, no sei o que fazer. Preciso de sua ajuda, sei que sou assim, mais quero conversa muito com a senhora. Me senti abandonado nesses dias, mas sabia que a sinhora, voc, a tia, ia dar um jeito de saber de mim. tem muita coisa que queria contar, mas num sei o que dizer [sic].

ambiente, que agora era uma escolha. Passou a buscar mensalmente sua medicao e se no era no servio era em outro servio da rede de sade, com o qual mantnhamos comunicao. H dois meses no o vejo, mas da ltima vez que o atendi fui cham-lo na recepo e ele estava tomado banho, cheiroso, com a barriga redonda (como se estivesse se alimentando bem), mos ao lado do corpo, as pernas paradas. Ao me ver abriu um sorriso, me olhou nos olhos, deu um forte abrao e disse estar com saudades. Disse que estava na rua e que tinha 16 anos de idade e que provaria isso. Digo a ele que ali ele pode ter 16 anos, ele sorri e conta que tem corrido todos os dias, toma banho na tenda, conversa com os amigos, transita por outros espaos da cidade e que sente que uma escolha e que comeou a trabalhar como ajudante de pedreiro. Como sua terapeuta, fico feliz por ele perceber que uma escolha dele e saber que pode retornar a esse espao quando preciso que este espao pode ir at ele se essa for a vontade e que existem outras escolhas. No fundo, com certeza, fica um desejo de v-lo na escola, em uma casa, protegido, mas o terapeuta precisa ter um silncio: ... o silncio do terapeuta. O silncio dos seus prprios desejos, anseios, do saber antecipado, da ansiedade e da angstia... (Benetton, 1995).

Entrega para outro membro da equipe o telefone de um conhecido e pede para entrarmos em contato. De terapeutas a detetives, passamos a buscar informaes que pudessem dizer de sua histria, de sua narrativa at a chegada ao servio. P brasileiro, sua idade 18 anos, obtivemos . mais algumas informaes sobre sua passagem em abrigos na infncia, seu registro de nascimento na regio central da cidade de So Paulo, a proximidade com um irmo, porm sem comprovao de ser irmo de sangue ou de rua. Peas de um quebra cabea, sem respostas claras. Ao final P fez a escolha de ficar morando na rua, . sua casa desde os oito anos de idade. Est da mesma forma? Eu e ele acreditamos que no, no ltimo atendimento que o vi ele disse que j no precisava mais das drogas para viver naquele
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Chegou ao final? Acredito que no. Como terapeuta ocupacional, acredito estar em um determinado perodo da vida do sujeito junto a ele, prximo ou acompanhando-o distncia. Mas, com certeza, na busca constante de possibilidades de construo de espaos de sade no cotidiano. Quanto tempo isso leva? O tempo relativo para cada sujeito, mas leva o tempo necessrio para que mudanas e insero social possam ser vivenciadas de acordo
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Artigos com o referencial do sujeito e com alguns que emprestamos e s vezes damos a eles. As recadas podem ser possveis, mas ele, aps esse processo, j no mais o mesmo. Por muitas vezes, a vontade que eu tinha de v-lo em outras condies me impediram de olhar para a vontade dele, o que era importante para ele, o sujeito-alvo, aqui representado por P . No contato teraputico, na clnica cotidiana com outras crianas e adolescentes que apresentam caractersticas semelhantes ou situaes semelhantes ou no, difcil muitas vezes manter essa perspectiva do sujeito frente a situaes de imensa vulnerabilidade. Enquanto fazia superviso clnica na sala de aula do CETO (Centro de Estudos de Terapia Ocupacional), me sentia autorizada a ouvir e observar de verdade o que fazia sentido para esses pacientes. No caso de P ., isso possibilitou a relao tridica. Esse acompanhamento no seria possvel de ser contemplado sem o caminho paralelo da clnica com a formao. O caso apresentado possui diferentes fragmentos a serem considerados: tica, cidadania, direito da criana e do adolescente, papis sociais, tratamento, vulnerabilidade social, sofrimento psquico, enfim, muitos vrtices. Eu optei por escolher o caminho do Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica, na realidade, ns optamos por esse caminho, que no exclui as questes anteriores, mas integra o sujeito alvo a todas elas. Entendo que, ao longo do processo, a relao teraputica e os procedimentos possveis foram interferidos pelas complicaes da situao de vida do sujeito o que nos remete ao fato da inexistncia de polticas pblicas efetivas para o tratamento, acompanhamento e insero social de jovens em situao de rua e em intenso sofrimento psquico, seja pelo uso de substncias psicoativas, por transtornos mentais ou pelo prprio histrico de abandono, negligncia e violncia.
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Falta o estabelecimento de polticas pblicas integradas, com aes intersetoriais, entre educao, sade, moradia e habitao, assistncia social, judicirio e recursos comunitrios. Partindo do estabelecimento de fluxos de atendimento e de aes compartilhadas que estabeleam uma rede de cuidados para esses sujeitos e que no sejam apenas locais para eles transitarem e sim locais onde possam habitar. Referncias Bibliogrficas BENETTON, M.J. O Silncio. Cad. Ter. Ocup. UFSCAR, v.4, n. 1-2, 1995. BENETTON, M. J. Trilhas Associativas. Ampliando subsdios metodolgicos Clnica da Terapia Ocupacional. Campinas: Arte Brasil Editora/ UNISALESIANO Centro Universitrio Catlico Auxilium, 2006. BRASIL, 1992 atual. Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). HEIDEGGER, M. Construir, habitar, pensar (1951) http://www.prourb.fau.ufrj.br/jkos/p2/ heidegger_construir,%20habitar,%20pensar.pdf MORAES, G. C. Trilhas Associativas: uma histria contada a trs. Revista CETO (10), So Paulo, 2007. MORAES, G. C. Atividades: uma compreenso dentro da relao tridica. Revista CETO (11), So Paulo, 2008. RODRIGUES, K. P Terapia Ocupacional: do . setting teraputico para o palco da vida. Revista CETO (8), So Paulo, 2003.

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Contribuies da Terapia Ocupacional na assistncia da mulher mastectomizada no Hospital Amaral Carvalho de Ja


Mrcia Maria Shirley Boletti Pengo Resumo Este artigo apresenta um trabalho desenvolvido, desde 1986, no Hospital Amaral Carvalho de Ja, com mulheres portadoras de cncer de mama. a primeira experincia da Terapia Ocupacional dentro desse hospital com pacientes mastectomizadas, no processo de tratamento no Mtodo de Terapia Ocupacional Dinmica (MTOD). Trata-se de orientaes s pacientes de como e quando realizar as atividades na vida cotidiana com o brao do lado da mama operada. Foi elaborado tambm um folheto para melhor orient-las, o GUIA PRTICO PS-MASTECTOMIA. Palavras-chave: Terapia Ocupacional, Atividades, Cotidiano, Pacientes Mastectomizadas. Introduo Durante os atendimentos com pacientes mastectomizadas, observei que sentimentos de invalidez eram comuns a elas aps receberem as orientaes mdicas. Tais sentimentos as impediam de seguir as recomendaes de movimentao precoce para retorno funcional do(s) membros(s) superior (es). Diante disso, fui buscar, na literatura especializada, material para orientar as pacientes. O que encontrei foram somente folhetos disponveis na maioria dos hospitais para orient-las; no entanto, eram limitados, restringindo-se s proibies, no demonstrando claramente os procedimentos que deveriam ser efetuados. Tampouco foi possvel encontrar relatos de outros terapeutas ocupacionais atuando com o mesmo tipo de paciente no leito. Durante a internao, as pessoas tm um nico objetivo: seu tratamento, ou seja, o combate doena que causou sua internao. Dessa forma, todas as pessoas podem vir a ser sujeito alvo da terapia ocupacional; mas, para que isso se concretize, preciso que suas necessidades sejam detectadas pelo terapeuta ocupacional. Para Benetton (2006), o sujeito alvo, muitas vezes, reconhecido pelo que no faz ou por aquilo que vai ao encontro da doena e no da sade; e ainda, reconhecido por relacionar-se de forma insatisfatria com a famlia, na escola, no trabalho e, pode-se acrescentar no ambiente hospitalar (Benetton, 1994). O terapeuta ocupacional entende que (a rotina institucional) mascara, no dia a dia, a identidade
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Abstract The current study has been developed with women with breast cancer since 1986 in Ja, at Amaral Carvalho Hospital. It has been the first experience in this hospital involving dynamic occupational therapy with patients whose breasts had suffered mastectomy for cancer reasons (MTOD). It addresses instructions to advise patients on how and when to cope with the daily routine activities by making use of the arm located on the same side in which they underwent the mastectomy. Keywords: Occupational Therapy, Activities, Daily Routine, Patients who underwent mastectomy.
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Artigos de cada indivduo que ali se encontra, isto : seus desejos, seus sonhos, sua criatividade, seus sentimentos... (Rodrigues, 2003) tambm entende e defende a necessidade de se cumprirem as regras e os horrios estabelecidos pela rotina hospitalar. Assim, o terapeuta ocupacional busca oferecer ao paciente um lugar de expresso da individualidade das suas aes, proporcionandolhe um espao de entendimento com a equipe sobre a rotina hospitalar, bem como estabelecer suas necessidades no desenvolvimento dos seus cuidados de forma individual. Os terapeutas ocupacionais, no mbito hospitalar, vo lidar diretamente com a rotina e no com o cotidiano do indivduo. Porm, podem fornecer um espao de vivncia para assimilar novas ideias, que vo auxiliar o indivduo a reconstruir, retomar ou criar seu cotidiano, j que (a organizao de cotidianos) tem incio desde que uma relao se instale na transferncia, permitindo que, atravs de atividades construdas, esse cotidiano tenha significado para o sujeito em Terapia Ocupacional (Benetton, 2008). Partindo, ento, dos meus conhecimentos empricos, percebi que os pacientes (geralmente mulheres), durante os atendimentos no leito, traziam consigo vrias dvidas e inseguranas de como e quando deveriam realizar suas atividades aps a cirurgia com o brao do lado da mama operada, refletindo toda a dificuldade da ruptura da vida cotidiana. No relato de muitas pacientes, observava uma forte relao afetiva com o cnjuge, o trabalho e os filhos. Segundo Benetton, a Terapia Ocupacional a arte de aplicar conhecimentos cientficos e empricos e certas habilidades especficas, decorrentes do uso de atividades, a criao de estruturas, dispositivos e processos que so utilizados para converter recursos fsicos, psicolgicos e sociais em formas adequadas preveno, manuteno e tratamento em Sade, Educao, na rea Social e outras correlatas (1994, p. 6).
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As informaes que as pacientes traziam consigo eram do senso comum: nunca mais poderiam realizar atividades com o brao do lado da mama operada, porque a rea iria inchar. Esses relatos, muitas vezes, vinham acompanhados de choro e de desespero por muitas pacientes, porque precisavam trabalhar e cuidar de seus lares, e haviam sido informadas de que no mais poderiam realizar suas atividades anteriores cirurgia. Ao expor o sofrimento, a paciente no apenas revela a sua dor, mas tambm sua forma de expressar valores, ou at mesmo o seu universo perceptivo. Embora no seja possvel entender a totalidade de sua dor na dimenso do que ela sente, h como compreender as reaes de uma pessoa com diagnstico de cncer em determinadas situaes. Nesse momento, o paciente pode deixar de viver, de dar continuidade sua histria de vida. Dessa forma, o eu pode deixar de interagir no processo, fragmentando a concepo de como conceber a nova situao, como codificar, agir, pois as estratgias com as quais contava, antes do adoecer, perdem a razo de ser diante das novas circunstncias. Segundo Heller (1970), o homem participa da vida cotidiana com todos os aspectos de sua individualidade, de sua personalidade. Nela se colocam em funcionamento todos os seus sentidos, todas as suas capacidades intelectuais, suas habilidades manipulativas, seus sentimentos, paixes, ideias, ideologias. Todas as coisas do dia a dia j so sinnimas de assimilao das relaes sociais. Como terapeuta ocupacional, passei a refletir sobre o relato das pacientes e o significado de cada momento em que se encontravam as mesmas. Assim, comecei as pesquisas na rea de mastologia e tambm dei incio a um levantamento de dados sobre folhetos que eram entregues aos pacientes nos hospitais.
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ceto Tais folhetos, porm, traziam figuras bastante deprimentes e com vrias proibies, o que chamou minha ateno como profissional. Dessa forma, meu trabalho no hospital passou a ter incio ao receber encaminhamentos por interconsultas para atender na enfermaria no pr e ps-operatrio, tendo como objetivo orientar as pacientes nas atividades que vo desde os cuidados pessoais at aquelas necessrias em cada momento vivenciado por elas, explicando o porqu deveriam realizar os movimentos com o brao do lado da mama operada e para qu deveriam faz-lo. Ao abordar a paciente, eu me apresento e falo sobre a importncia do papel do terapeuta ocupacional, esclarecendo sobre os procedimentos de trabalho durante o perodo de tratamento, que podem ocorrer na internao, no retorno mdico e/ou no ambulatrio. Durante o meu atendimento e avaliao, fui considerando dados relevantes realidade social, conceito de sade e doena, idade, variveis psicolgicas, relao familiar, condies clnicas, significado que cada pessoa em particular atribui doena, seus precedentes culturais, educacionais, religiosos e sociais. Essa investigao permitiu-me identificar elementos relevantes sobre o fazer do indivduo, antes e aps o adoecimento. Assim, compreender qual lugar o fazer ocupa na vida da paciente um dado imprescindvel para que o terapeuta ocupacional possa abordar tanto os aspectos saudveis como suas potencialidades. Benetton (1994) aborda toda investigao da coleta de dados do paciente atravs do diagnstico situacional, que retrata as condies scio emocionais e culturais apresentadas pelo indivduo. No se trata de um diagnstico clnico fechado, mas de investigaes constantes em relao ao sujeito-alvo durante o procedimento teraputico, em que se busca abordar cada aspecto do momento de vida do paciente e seu contexto.
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Nesse perodo, passei a coletar dados - expressos verbalmente pelas pacientes - da real necessidade e dvidas acerca da realizao de suas atividades, pois traziam consigo informaes errneas do que poderiam desenvolver com o brao do lado da mama operada. As experincias coletadas foram, para mim, de grande importncia na montagem de um folheto com informaes educativas, simples e objetivas a cada fase de evoluo no ps-operatrio das pacientes. Esse folheto foi desenvolvido em 1998 como parte da concluso do curso de especializao em mo. Segundo Merhy (1997), o campo da sade no deveria ter como objeto a cura ou a promoo e proteo da sade, mas a produo do cuidado, ou seja, ele deveria ser o lugar de produo de atos, aes, procedimentos e cuidados com os quais se pode chegar cura ou a um modo qualificado de se levar a vida. preciso lembrar que as intervenes do terapeuta ocupacional esto assentadas na relao tridica terapeuta-paciente-atividades, propondo um constante trnsito pelos mundos interno e externo, o que abre um dispositivo para o espao de historicidade que permite caminhar nele. Segundo Ferrari (2005), o setting da terapia ocupacional se caracteriza por ser mediador, sendo o verdadeiro lugar no qual se efetivam as construes / reconstrues das fronteiras que possibilitam a insero de uma nova histria. O ensinar e o aprender, pressupostos de ao educativa, so diretamente dependentes da dinmica de sustentao e apoio (transferncia positiva) que o terapeuta ocupacional favorece em um setting de Terapia Ocupacional (lugar e espao de construo e fazer, por isso, sempre passvel de ser ampliado mais alm da sala) (BENETTON, TEDESCO, FERRARI, 2004). Assim, durante os atendimentos com as pacientes mastectomizadas, lhes proporcionei a construo
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Artigos de uma nova histria diante daquela apresentada por elas, alm de propor diferentes atividades em diferentes possibilidades do fazer durante a internao e aps alta hospitalar. No processo teraputico ocupacional, primordial considerar as reais necessidades do indivduo, a relao e o significado que as atividades representam e assumem para si, bem como precaues e/ou contraindicaes em relao ao brao do lado da mama operada, no momento da seleo e ou indicao de atividades. No uso das atividades na Terapia Ocupacional, segundo Benetton (1994), preciso fazerfazendo, definindo assim o incio da interveno da terapia ocupacional. Isso justifica o que eu j vinha realizando no hospital, tanto na criao do folheto para a realizao das atividades no psoperatrio, como nas atividades em grupo durante o perodo de radioterapia. com durao entre uma e duas horas. Nesse momento, apresentada a elas uma possibilidade de realizarem todas as atividades de interesse. A escolha das atividades - que podem ser de necessidade individual ou do grupo - leva em conta, de forma educativa, o cuidado com o brao do lado da mama operada. Benetton relata dois tipos de dinmicas relacionadas s atividades grupais: a primeira, em que cada paciente faz sua atividade e mantm uma relao individual com o terapeuta, chamada de grupo de atividades; a segunda, quando os pacientes resolvem fazer uma nica atividade em conjunto e o terapeuta mantm o grupo nessa relao de trabalho, chamada atividade grupal. Durante o perodo de radioterapia, a escolha das atividades em grupo com pacientes mastectomizadas se justifica pelas vantagens econmicas que esse tipo de abordagem oferece, alm da importncia da troca de informaes entre as pessoas do grupo, por vivenciarem a mesma situao e terem as mesmas dvidas. Outro fator importante o poder fazer, com o terapeuta, as atividades da vida cotidiana utilizando o brao do lado da mama operada de forma educativa, alm de aprender como diminuir gastos de energia com o brao, como, por exemplo, ao cozinhar, passar, limpar a casa, voltar s atividades de trabalho ou, at mesmo, descobrir e aprender novos afazeres. Os movimentos do brao so importantes, porm a conscincia acerca deles um aspecto que merece considerao. A execuo de uma atividade qualquer no significa que saibamos, mesmo que superficialmente, tudo o que est envolvido nesse ato. Se tentarmos executar uma ao atentando para cada movimento em particular, logo descobriremos que a mais simples e comum delas um mistrio e que no temos absoluta ideia de como isso realizado. Para a paciente, num primeiro momento, as atividades so vistas como uma chance para
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Atividades desenvolvidas durante a radioterapia Atualmente, a separao do lar acontece durante cerca de um ms - nos casos em que a paciente se desloca de sua cidade ou estado para buscar recursos de atendimentos em radioterapia em hospitais especializados em oncologia. Durante o perodo de tratamento, diante do adoecimento, o indivduo pode apresentar alteraes psicolgicas por causa da preocupao com a famlia, com seus afazeres e tambm com o significado da nova rotina, sua individualidade, histria de vida, espiritualidade, cultura, personalidade, apoio familiar, suas crenas, mitos e costumes. Esse perodo em que fica longe dos seus e se encontra com pessoas na mesma situao momento de grande busca de nova histria e mudanas. Durante o tratamento de radioterapia, as pacientes recebem atendimentos no setor de terapia ocupacional duas vezes por semana, em grupo,
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ceto preencher o cio que a prpria enfermidade traz. Durante os procedimentos de terapia ocupacional, a paciente reconhece seus interesses, suas habilidades e potencialidades e que o fazer atividades no deve se restringir ao simples fazer e sim permitir a identificao de suas necessidades para superao de seus conflitos e alcanar independncia na vida cotidiana. Assim, comea o processo de codificao e concentrao para ao: ao reunir fragmentos de sua experincia e transform-los em novos elementos. A terapia ocupacional parte do princpio de que todos os seres humanos so de natureza produtiva, sendo teis a si mesmos e ao outro, capazes de realizar atividades que esto ao seu alcance ou at em suas limitaes. A especificidade ocupacional, mas no em termos do simples ocupar: engloba vrios aspectos da atividade humana. Atravs das atividades diversificadas, o terapeuta ocupacional resgata o indivduo, sua potencialidade e capacidade de ao, processo esse capaz de transformar as situaes e as pessoas por meio do envolvimento e da adaptao. Nos processos de restabelecimento da sade, a terapia ocupacional resgata um fator fundamental, pois por meio do fazer atividades que se estimula o organismo a ativar um novo potencial de vida. Consequentemente, o terapeuta ocupacional torna-se um facilitador do processo que permite a ao do fazer quaisquer atividades de forma simples ou modific-las, de forma que o indivduo possa motivar-se, criar, ter prazer e interesse para enriquecer sua vida de uma maneira geral. Quando as atividades so especficas para ganho da mobilidade funcional, passam a despertar no indivduo os desafios das novas condies para adaptar-se na rotina do dia a dia, englobando aspectos fsicos, sociais e profissionais. Benetton (2006) define: A anlise de atividades
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deve ser localizada como tcnica teraputica propriamente dita, sendo o seu procedimento partilhado dinamicamente com o paciente. Aps depoimento das pacientes que participam dos grupos, ficou claro que as orientaes que recebem da terapia ocupacional para a execuo das tarefas em casa e no trabalho facilitam a volta ao lar com tranquilidade, dissipando o temor advindo do senso comum de que haveria atividades impossveis de serem realizadas. Faz-se necessrio que o terapeuta ocupacional, no processo teraputico, crie condies de uma via de mo dupla para incluso do sujeito no seu mundo, nas suas vivncias, durante o tratamento e psalta hospitalar. Como terapeutas ocupacionais na rea oncolgica, devemos estar preparados, dentro dos conhecimentos tcnicos e cientficos, para dar suporte ao paciente diante das mudanas repentinas que podem ocorrer, isto , o inesperado como uma possvel volta do cncer (metstase). O procedimento do terapeuta ocupacional deve centrar-se na condio do momento pois, novamente, passa a mudar a estrutura de vida do paciente , tendo incio um novo tratamento. Se necessrio for, o terapeuta deve estender seus atendimentos aos familiares. Segundo Ballarin (2007), discutir os caminhos da atuao do terapeuta ocupacional junto a familiares e cuidadores implica refletir sobre possveis aes e necessidade de articulao entre elas. Dentre estas, destacam-se: aes de orientao, suporte, apoio e natureza social.

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ceto Concluso Durante todo o meu contato e experincia de 25 anos com pacientes mastectomizadas, ficou clara a importncia do terapeuta ocupacional, por tratarse de pessoas com alteraes fsicas, emocionais, sociais e por apresentarem limitaes do fazer suas atividades na vida cotidiana com o brao do lado da mama operada. Pelo fato de o terapeuta ocupacional ser um mediador na reaprendizagem e conscientizao do fazer de forma saudvel, passei a vivenciar cada processo com a paciente, o que mudou o foco de suas preocupaes: em vez do que NO PODEM FAZER, para o que PODEM FAZER. Para melhor ilustrar essas orientaes, criei um guia direcionado s pacientes ps-mastectomia.

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Colaboradores deste nmero Ana Cristina Spinelli Caro Terapeuta Ocupacional Formao Clnica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica - CETO Terapeuta Ocupacional da Prefeitura Municipal de So Paulo desde 1991(CAPS e UBS) e-mail: ana.spinelli.caro@gmail.com Augusta Oliveira Cesar de Carvalho Terapeuta Ocupacional Formao Clnica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica - CETO Coordenadora NASF - Ncleo de Apoio a Sade da Famlia - pela Associao Sade da Famlia e-mail: augusta_carvalho@ig.com.br Camila Camargo Santarosa Terapeuta Ocupacional Formao Clnica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica -CETO e-mail: ca_santaros@yahoo.com.br Maria Cristina Coelho Terapeuta Ocupacional Membro da diretoria da Associao de Terapeutas Ocupacionais do Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional ETO Espao de Terapia Ocupacional. Formao Clnica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica CETO Especializao em Interveno em Neuropediatria - UFSCar Terapeuta Ocupacional do Ncleo de Apoio a Sade da Famlia Nasf Embura, Parelheiros, So Paulo. e-mail: kricacoelho@gmail.com
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Elenilda Ftima de Sena Nunes Terapeuta Ocupacional Formao Clnica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica-CETO MBA em Desenvolvimento de Gestores pela FGV-IBE Preceptora do PET - Programa de Educao pelo Trabalho/UNICAMP/Ministrio da Sade e-mail: elensenato@hotmail.com Elisabete Cipolla Petri Terapeuta Ocupacional da Unidade Psiquitrica de Internao do Hospital So Paulo/UNIFESP e Supervisora do Curso de Especializao de Terapia Ocupacional em Sade Mental da Unifesp. e-mail: bete.petri.to@uol.com.br J Benetton Terapeuta ocupacional Diretora do CETO e-mail: ceto@terra.com.br site: www.ceto.pro.br Ktia Zerbinati Terapeuta Ocupacional Formao Clnica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica - CETO e-mail: katia-to@uol.com.br Loredana Locatelli de Carvalho Terapeuta Ocupacional Formao Clnica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica - CETO e-mail: loredanalocatelli@hotmail.com
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ceto Colaboradores deste nmero Mrcia Maria Shirley Boletti Pengo Terapeuta Ocupacional Especialista em mo e membros superiores - 1998 Formao Clnica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica - CETO Terapeuta Ocupacional do Hospital Amaral Carvalho de Jau e-mail: marciabpengo@hotmail.com Quesia Botelho Fernandes Terapeuta Ocupacional Formao Clnica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica - CETO e-mail: quesiabotelho@gmail.com Rafaela Arrigoni Terapeuta Ocupacional do Centro de Ateno Psicossocial II Infantil Cidade de Ademar Aprimoramento em Terapia Ocupacional em Sade Mental pelo Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto. Formao Clnica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica - CETO. e-mail: fafausp@yahoo.com.br Sonia Ferrari Terapeuta Ocupacional Diretora do CETO Diretora do Instituto A Casa. e-mail sferrari@uol.com.br www.ceto.pro.br Tas Quevedo Marcolino Terapeuta Ocupacional da Prefeitura Municipal de So Carlos De partida para o Departamento de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de So Carlos Doutora em Educao Formao Clnica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica e-mail: taisquevedo@gmail.com
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Tatiane Ceccato Terapeuta Ocupacional do Programa de Pesquisa e Atendimento ao Primeiro Episdio Psictico da Universidade Federal de So Paulo (PEP/UNIFESP). Especializao em Sade Mental pela Unifesp. Formao Clnica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica - Ceto. e-mail: tlceccato@uol.com.br Thiene Rocha Bersan Felippette Terapeuta Ocupacional Especialista em Terapia Ocupacional na Sade Mental pela UNIFESP Formao Clnica no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica - CETO e-mail: thienerbersan@gmail.com Viviane Santalucia Maximino Terapeuta Ocupacional Professora Adjunto do curso de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de So Paulo, membro do CETO. e-mail: vivimax10@yahoo.com.br

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