BAB I PENDAHULUAN

I.

Latar Belakang Fraktur adalah masalah yang akhir-akhir ini sangat banyak menyita perhatian

masyarakat, banyak terjadi kecelakaan lalu lintas yang sangat banyak yang sebagian korbannya mengalami fraktur.Banyak pula kejadian alam yang tidak terduga yang banyak menyebabkan fraktur.Sering sekali untuk penanganan fraktur ini tidak tepat mungkin dikarenakan kurangnya informasi yang tersedia contohnya ada seorang yang mengalami fraktur, tetapi karena kurangnya informasi untuk menanganinya sehingga pergi ke dukun pijat, mungkin karena gejalanya mirip dengan orang yang terkilir. Fraktur lebih sering terjadi pada orang laki-laki daripada perempuan dengan umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau kecelakaan. Sedangkan pada Usia prevalensi cenderung lebih banyak terjadi pada wanita berhubungan dengan adanya osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon.1 Tibia adalah yang paling sering patah tulang panjang dan merupakan tulang yang paling sering patah dalam kecelakaan kendaraan bermotor. Insiden fraktur tibialis tertinggi pada orang dewasa adalah di antara laki-laki berusia 15 sampai 19 tahun. Fraktur tibialis adalah lebih rendah umum ekstremitas fraktur stres, mewakili sekitar satu-setengah dari stres semua patah tulang pada anak-anak dan orang dewasa. Stres fraktur tibia sangat umum dalam olahraga yang melibatkan berlari dan melompat, sekitar 10% dari stres patah tulang pada orang dewasa terjadi pada fibula.2,3 Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, bisa patah tulang di beberapa tempat (patah kominuta atau segmental), dan istirahat di kulit (fraktur terbuka) lebih mungkin. Sebuah fraktur spiral yang paling umum pada balita (umur 1 sampai 3 tahun) dan biasanya disebabkan oleh suatu kekuatan memutar dari jatuh atau dari penyalahgunaan. Fraktur juga bisa akibat dari trauma rendah energi seperti fraktur

stres atau dari dampak berulang-ulang seperti di jogging. Fraktur dari rendah energi trauma sering stabil dan minimal mengungsi. Cedera tinggi energi (pukulan langsung, luka tembak, kecelakaan kendaraan bermotor) lebih cenderung

menyebabkan trauma pada jaringan lunak sekitarnya (otot, ligamen, pembuluh darah, dan saraf).4,5 Ekstrapolasi dari Kejadian Rate untuk Fraktur ke Negara dan Daerah, Tabel berikut ini mencoba untuk ekstrapolasi tingkat kejadian untuk fraktur ke populasi berbagai negara dan wilayah. Sebagaimana dibahas di atas, ekstrapolasi kejadian ini untuk fraktur ini hanya perkiraan dan mungkin memiliki relevansi yang sangat terbatas pada kejadian sebenarnya fraktur di setiap wilayah.6 Dapat dilihat pada Tabel sebagai berikut :

Fraktur di Asia Tenggara (ekstrapolasi Statistik) Timor Timur Indonesia Laos Malaysia Pilipina Singapura Thailand Vietnam 5620 1.314.997 33.463 129.719 475.597 24.010 357.714 455.861 1,019,252 2 238,452,952 2 6,068,117 2 23,522,482 2 86,241,697 2 4,353,893 2 64,865,523 2 82,662,800 2

International Data Base, 2004 http://www.wrongdiagnosis.com/w/wrist_fracture/stats-country.html

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II. A.

Anatomi Anatomi Tibia Tibia merupakan tulang medial tulang bawah yang besar dan berfungsi

penyanggah berat badan.Tibia bersendi di atas dengan condylus femoris dan caput fibulae, dibawah dengan talus dan ujung distal fibula.Tibia mempunyai ujung atas yang melebar dan ujung bawah yang lebih kecil, serta sebuah corpus.Pada ujung atas terdapat ujung condyli lateralis dan medialis (kadang-kadang disebut plateau tibia lateral dan medial), yang bersendi dengan condyli lateralis dan medialis femoris, dan dipisahkan oleh minisci lateralis dan medialis.Permukaan atas fecies articulares condylorum tibiae terbagi atas area intercondylus anterior dan posterior; diantara ledua area ini terdapat eminentia intercondylus. Pada aspek lateral condylus lateralis terdapat facies articularis fibularis circularis yang kecil dan bersendi dengan caput fibulae. Pada aspek posterior condylus medialis terdapat insertio m.semimembranosus. Copus tibiae berbentuk segitiga pada potongan melintangnya, dan mempunya tiga margines dan tiga facies.Margines anterior dan medial, serta facies medial diataranya terletak subkutan.Margo anterior menonjol dan membentuk tulang kering. Pada pertemuan antara margo anterior dan ujung atas tibia terdapat tuberositas, yang merupakan tempat lekat ligamentum patellae. Margo anterior dibawah membulat, dan melanjutkan diri sebagai malleolus medialis. Margo lateral atau margo interosseus memberikan tempat perlekatan untuk membrane interossea. Facies posterior dan corpus tibiae menunjukkan linea ublique yang, disebut linea musculi solei, untuk tepatnya m.soleus. Ujung bawah tibia sedikit melebar dan pada aspek inferiornya terdapat permukaan sendi berbentuk pelana untuk m.os talus untuk memanjang kebawah dan medial untuk membentuk malleolus medialis. Facies lateral dari malleolus medialis

bersendi dengan talus. Pada facies lateralis ujung bawah tibia terdapat lekukan yang lebar dan kasar untuk bersendi dengan fubula.Musculi dan ligamenta penting melekat pada tibia. Arteri: 1.arteri tibialis anterior 2.arteri tibialis posterior 3.arteri peroneus

Saraf: 1.n.tibialis anterior dan n.peroneus mempersarafi otot ekstensor dan abductor 2.n.tibialis posterior dan n.poplitea untuk mempersarafi otot fleksor dan otot triceps surae.7

Gambar 1.Anatomi Cruris (Sumber: di kutip dari kepustakaan 1)

B.

Definisi Fraktur Fraktur adalah hilangnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis dan

atau tulang rawan sendi baik yang bersifat total maupun yang parsial.7

C.

Etiologi Fraktur Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-

ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik).7

Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan.Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau tidak langsung.Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu.Trauma tidak langsung bila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.Tekanan yang berulang-ulang dapat menyebabkan keretakan pada tulang.Keadaan ini paling sering ditemui pada tibia, fibula, atau metatarsal. Fraktur dapat pula terjadi oleh tekanan yang normal kalautulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget).7,8

D.

Klasifikasi Fraktur

1. Klasifikasi Etiologis: a) Fraktur traumatik: terjadi karena trauma yang tiba-tiba b) Fraktur patologis: terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibatkelainan patologis di dalam tulang c) Fraktur stres: terjadi karena adanya trauma yang terus menerus padasuatu tempat tertentu 2. Klasifikasi Klinis: a) Fraktur tertutup (simple fracture) Fraktur tertutup adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungandengan dunia luar. b) Fraktur terbuka (compound fracture) Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengandunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar). Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat: a) Derajat I : Terdapat hubungan dengan dunia luar, timbul lukakecil (<1 cm), biasa diakibatkan tusukan fragmentulang dari dalam menembus keluar.7,8 b) Derajat II : Lukanya lebih besar (>1 cm), biasa disebabkanbenturan dari luar

c) Derajat III: Luka lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringanlunak banyak yang ikut rusak(otot,saraf,pembuluhdarah) d) Derajat III dibagi lagi menjadi: Derajat IIIa : Adekuat penutupan kulit dari tulang fraktur. Fraktur berhubungan dengan ukuran dari luka. Derajat IIIb :Kerusakan soft tissue yang hebat dengan stripping periosteal dan bone exposed. Biasanya berhubungan dengan kontaminasi yang massif. Derajat IIIc :Fraktur terbuka yang berhubungan dengan kerusakan arteri yang memerlukan repair.7,8

E.

Gambaran Klinis Fraktur

1. Anamnesis Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidak mampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain. Trauma dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, atau jatuh di kamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerja oleh karena mesin atau karena trauma olah raga. Penderita biasanya datang karena adanyanyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas,kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala lain.7,9

2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan awal penderita perlu diperhatikan: a) Syok, anemia atau perdarahan b) Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga thoraks, panggul dan abdomen c) Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis

3. Pemeriksaan lokal adalah sebagai berikut : a) Inspeksi (Look) Bandingkan dengan bagian yang sehat Perhatikan posisi anggota gerak secara keseluruhan Ekspresi wajah karena nyeri Lidah kering atau basah Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain Perhatikan kondisi mental penderita Keadaan vaskularisasi b) Palpasi (Feel) Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan: Temperatur setempat yang meningkat Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena.Refilling(pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, temperatur kulit Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai. c) Pergerakan (Move) Periksa pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada

penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf. d) Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. e) Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Tujuan pemeriksaan radiologis: Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi Untuk konfirmasi adanya fraktur Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya Untuk menentukan teknik pegobatan Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru f) Pemeriksaan radiologis lainnya Pemeriksaan khusus dengan: Tomografi, misalnya fraktur vertebra atau kondilus tibia CT-Scan MRI Radioisotop scanning.7,9

F.

Prinsip dan Metode Penanganan Fraktur

1. Penatalaksanaan awal Sebelum dilakukan pengobatan definitf pada satu fraktur, makadiperlukan:

a) Pertolongan pertama Pada penderita dengan fraktur yang penting dilakukan adalahmembersihkan jalan napas, menutup luka dengan verban yangbersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkenaagar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri. b) Penilaian klinis Sebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaianklinis, apakah luka itu luka tembus tulang, adakah traumapembuluh darah/saraf ataukah ada trauma alatalat dalam lainnya. c) Resusitasi 2. Terapi pada fraktur terbuka Fraktur terbuka adalah suatu keadaan darurat yang memerlukanpenanganan segera. Tindakan harus sudah dimulai dari fase pra rumahsakit: a) Pembidaian b) Menghentikan perdarahan dengan perban tekan c) Menghentikan perdarahan dengan perban klem. Tiba di UGD rumah sakit harus segera diperiksa menyeluruh oleh karena 40% dari fraktur terbuka merupakan polytrauma.Tindakan life-saving harus selalu di dahulukan dalam kerangka kerja terpadu. Tindakan terhadap fraktur terbuka: 1) Nilai derajat luka, kemudian tutup luka dengan kassa steril serta pembidaian anggota gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan.

2) Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan kedudukan fraktur serta tindakan reposisi terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 6 jam (golden period 4 jam) 3) Penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin. Tindakan reposisi terbuka: 1) Pemasangan torniquet di kamar operasi dalam pembiusan yang baik. 2) Ambil swab untuk pemeriksaan mikroorganisme dan kultur/sensitifity test. 3) Dalam keadaan narkose, seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit dan dicukur. 4) Luka diirigasi dengan cairan Naci steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3 harus disemprot hingga bebas dari kontaminasi. 5) Tutup luka dengan doek steril 6) Ahli bedah cuci tangan dan seterusnya 7) Desinfeksi anggota gerak 8) Drapping 9) Debridement luka (semua kotoran dan jaringan nekrosis kecuali neirovascular vital termasuk fragmen tulang lepas dan kecil) dan diikuti reposisi terbuka, kalau perlu perpanjang luka dan membuat incisi baru untuk reposisi tebuka dengan baik. 10) Fiksasi: fiksasi interna untuk fraktur yang sudah dipertahankan reposisinya (unstable fracture) minimal dengan Kischner wire Intra medular nailing atau plate screw sesuai dengan indikasinya seperti pada operasi elektif, terutama yang dapat dilakukan dalam masa golden period untuk fraktur terbuka grade 1-2 Tes stabilitas pada tiap tindakan. Apabila fiksasi interna tidak memadai (karena sifatnya hanya adaptasi) buat fiksasi luar (dengan gips spalk atau sirkular) Setiap luka yang tidak bisa dijahit, karena akan menimbulkan ketegangan, biarkan terbuka dan luka ditutup dengan dressing biasa atau dibuat sayatan kontra lateral.

Untuk Grade III perlu antara lain : Pasang fikasasi externa dengan fixator externa (pin/screw dengan K nail/wire dan acrylic cement).Usahakan agar alignment dan panjang anggota gerak sebaikbaiknya. Apabila hanya dipasang gips, pasanglah gips sirkuler dan kemudian gips dibelah langsung (split) setelah selesaioperasi. 3. Buat x-ray setelah tindakan.10

G.

Prognosis Prognosis dari fraktur tibia dan fibula untuk kehidupan adalah bonam. Pada sisi

fungsi dari kaki yang cedera, kebanyakan pasien kembali ke performa semula, namun hal ini sangat tergantung dari gambaran frakturnya, macam terapi yang dipilih, dan bagaimana respon tubuh terhadap pengobatan.10

H.

Komplikasi Fraktur Tibia

1. Komplikasi Dini a) Infeksi Fraktur terbuka selalu menghadapi resiko; perforasi yang kecilsekalipun harus diterapi dengan seksama dan debridemen harusdilakukan sebelumm luka ditutup. Laserasi yang besarmembutuhkan eksisi yang lebar dan luka harus dibiarkan terbukasampai resiko infeksi telah lewat.11 b) Cedera Vaskular Fraktur pada setengah bagian proksimal tibia dapat merusak arteripopliteus. Keadaan ini merupakan kedaruratan tingkat pertama,memerlukan eksplorasi dan perbaikan.11 c) Sindroma Kompartemen Fraktur sepertiga bagian proksimal cenderung menyebabkanpendarahan dan perluasan jaringan lunak dalam kompartemenfasial kaki, sehingga menyebabkan ischemia otot. Gips yang ketatpada kaki yang bengkak dapat mempunyai efek yang sama.Dekompresi lewat operasi pada semua kompartemen perludilakukan. Fraktur itu

kemudian diterapi seperti fraktur terbukatingkat III dan memerlukan fikstator luar dan penundaanpenutupan luka.12 2. Komplikasi Lanjut. a) Malunion Sedikit pemendekan (sampai 1,5 cm) biasanya tidak banyakmembawa akibat, tetapi rotasi dan deformitas angulasi, selainburuk, mengakibatkan cacat karena lutut dan pergelangan kakitidak dapat bergerak dalam bidang yang sama. Dalam jangkapanjang deformitas dapat menyebabkan predisposisi untukosteoartritis pada lutut atau pergelangan kaki.Angulasi harus dicegah di semua stadium, angulasi bila lebih dari 7derajat pada bidang manapun tak dapat diterima; penjajaran rotasiharus sempurna.Angulasi kebelakang (akibat fraktur dibiarkan melengkungkebawah disaat memasang gips) sering terjadi, jika disertaipergelangan ekuinus yang kaku, akan berbahaya, karena kalaupasien mencoba memaksa mengangkat kaki saat berjalan tibiacenderung mengalami fraktur ulang. Hal ini dapat terjadi secarapelan-pelan dan mengakibatkan non union.Deformitas belakangan, jika tamppak jelas, harus dikoreksi denganosteotomi tibia.12,13 b) Delayed union Penyatuan akan lambat jika fraktur terbuka (terutama jika disertaiinfeksi) jika pergesearan awal banyak, jika tibia mengalami frakturpada dua tempat, atau jika fraktur bersifat kominutif. Penyatuandapat dipercepat dengan pembebanan tetapi kalau kelambatantampak terlalu lama, pencangkokan tulang dan fiksasiintramedullary diindikasikan. Kalau fraktur fibula telahmenyambung dan tibia dibebat secara terpisah, maka 2,5 cm fibuladapat di eksisi dan cangkokan tulang peluncur dipasang padafraktur tibia.12,13 c) Nonunion Sekali nonunion terjadi, pasien harus memakai bebat permanenatau fraktur harus di operasi.Non union hipertrofi dapat diterapidengan pemasangan paku intramedulla atau pemasangan platekompresi.Selain itu non union atrofi memerlukan

pencangkokan tulang. Kalau fibula telah menyatu, segmen yang kecil harus dieksisi untuk memungkinkan kompresi pada fragmen tibia.14

d) Kekakuan sendi Sering diakibatkan oleh kelalaian dalam terapi jaringan lunak;tetapi bila pembebatan yang lama diperlukan, dan terutama bilaterdapat sepsis, kekauan mungkin tak dapat dihindari.Keterbatasam gerakan pada pergelangan kaki dan kaki dapatberlanjut dalam 6-12 bulan setelah gips dilepas, meskipun telahdilakukan latihan aktif.8 e) Osteoporosis Osteoporosis pada fragmen distal dan kadang-kadang juga tulangtarsal, demikian sering menyertai semua bentuk terapi sehinggadianggap sebagai penyerta yang normal pada fraktur tibia.Pembebanan aksial pada tibia diperlukan dan penahanan beratharus dilakukan secepat mungkin. Setelah fiksasi luar yang lama,perawatan khusus harus dilakukan untuk mencegah fraktur tekanandistal.13,14 f) Algodistrofi Pada fraktur sepertiga bagian distal, alfodistrofi sering terjadi.Harus dilakukan latihan sepanjang masa terapi.7,14