AMQII: Profesor Bueno

TEMA: 17: TRASTORNOS DEL RITMO Y DE LA CONDUCCIN CARDIACA

INTRODUCCIN El ritmo cardiaco normal: mecanismos de las arritmias:

Normalmente un adulto en reposo tiene: 60-80 latidos / minuto. Para que esta ritmicidad exista y se mantenga es necesario el funcionamiento adecuado de las clulas cardiacas en sus propiedades electrofisiolgicas: a) Automatismo

b) Excitabilidad c) Conductividad

d) Refractariedad El estimulo se inicia en el ndulo sinusal. a) Influenciado por en S.N.autnomo a travs de sus mediadores (noradrenalina, acetl colina) y por la actuacin de determinados frmacos, enfermedades cardiacas... b) Capacidad del tejido cardiaco para responder a un estmulo (segn la ley del todo o nada) La intensidad del estmulo para producir respuesta depende de en que fase de excitabilidad o refractariedad se encuentre la clula cardiaca: Periodo refractario absoluto: el corazn es incapaz de responder a un estmulo. Periodo refractario relativo: un estmulo de intensidad superior a la normal puede desencadenar una respuesta. - un momento de este periodo es el "periodo vulnerable": se producen respuestas muy rpidas tras estmulos de pequea magnitud. Fase de excitabilidad supernormal: estmulos de pequea intensidad evocan respuestas mayores que las normales. Pasado esto la clula est en condiciones de responder normalmente a los estmulos. c) Propiedad de propagar un estmulo. Mxima en el fascculo de His (4.000 mm/sg) y mnima en el ndulo auriculo ventricular (200 mm/sg). El msculo auricular conduce con velocidad doble que el ventricular

ARRITMIAS A. ARRITMIAS POR ALTERACIN DEL AUTOMATISMO Taquicardia sinusal B r a d i c a r d i a s i n u s a l Arritmias sinusales B. ARRITMIAS POR ALTERACIN DE LA EXCITABILIDAD Extrasstoles C. ARRITMIAS POR ALTERACIN DE LA CONDUCTIBILIDAD Bloqueos auriculoventriculares D. ARRITMIAS COMPLEJAS Taquicardias Paroxsticas Taquicardias paroxsticas supraventri cul ares Taquicardia ventricular Flutter o Fibrilacin auricular Flutter o aleteo auricular Fibrilacin auricular Sndromes de preexcitacin

CLASIFICACIN GENERAL

TAQUICARDIA VENTRICULAR

Arritmia de pronstico grave asociada casi siempre a cardiopatas orgnicas. Causas: Cardiopata isqumica Insuficiencia cardiaca congestiva Intoxicacin digitlica Hipopotasemia Cateterismo cardiaco Durante ciruga cardiaca Anestesia Miocardiopata hipertrfica Marcapasos mal sincronizado Idioptica Clnica: Episodios de duracin variable Bajo gasto cardiaco Insuficiencia cardiaca congestiva Fallecen frecuentemente por fibrilacin ventricular, subitamente (muerte sbita) Exploracin fsica: Frecuencia cardiaca entre 140 y 220 Bajo gasto cardiaco: palidez, sudoracin... Insuficiencia cardiaca Tratamiento: Formas sintomticas: choque elctrico Formas asintomticas: lidocaina en vena.

En la gnesis de las arritmias cardacas puede intervenir la afectacin de alguna o varias de las propiedades anteriores. Habiendo "arritmias de gnesis compleja", en las que se implican en su produccin alteraciones de la conductibilidad y de la excitabilidad.

A. ARRITMIAS POR ALTERACIN DEL AUTOMATISMO TAQUICARDIA. SINUSAL - Concepto:

Existencia de una frecuencia superior a 100 latidos por minuto. Etiologa: - Clnica: Palpitaciones. 180 o ms latidos por minuto. Normal en la infancia. Fisiolgica como respuesta al ejercicio fsico por aumento del tono simptico y mayor aflujo de sangre al corazn. Por emociones por aumento del tono simptico. Insuficiencia cardiaca.. Estados de shock hipotensin aguda, hipoxia, hipercapnia... Sndromes circulatorios hipercinticos: embarazo, anemia, hipertiroidismo, insuficiencia respiratoria heptica Acciones farmacolgicas, tabaco...

- Diagnstico: ECG normal excepto en lo referente a la frecuencia. -

Tratamiento: Causal. Taquicardia emocional dar sedantes.

BRADICARDIA SINUSAL Concepto:

Existencia de una frecuencia inferior a 60 latidos por minuto.

- Etiologa: - Clnica: No suele dar manifestaciones clnicas, excepto en las ocasiones en que la frecuencia es inferior a 40 latidos por minuto. Entonces aparecen manifestaciones de isquemia cerebral: mareo, inestabilidad, visin borrosa, cefalea, sndrome de Stokes-Adanis: Enfermedad causada por un bloqueo de la transmisin del impulso que determina la contraccin de los ventrculos del corazn. - Diagnstico ECG Tratamiento: Causal. Frmacos. Fisiolgica durante el sueo, deportistas bien entrenados y en el anciano. Sndrome de hipertensin intracraneana. Infarto de miocardio. Hipotiroidismo. Algunos frmacos.

- Raras veces implantacin de marcapasos.

ARRITMIAS SINUSALES
Cuando la duracin de los distintos ciclos cardiacos en el ECG difiere de unos a otros en 0,12 o ms segundos. La ms comn es la arritmia respiratoria, fisiolgica de individuos jvenes en los que la frecuencia cardiaca aumenta en inspiracin y disminuye en espiracin.

B. ARRITMIAS POR ALTERACIN DE LA EXCITABILIDAD EXTRASSTOLES.

CONCEPTO: Son contracciones cardacas prematuras que se originan en un foco

ectpico auricular, auriculo-ventricular (o de la unin) o ventricular, y que suelen seguirse de una pausa "compensadora" de mayor duracin que la de una pausa diastlica normal. Es uno de los trastornos ms frecuentes en patologa cardiaca, en ausencia muchas veces de enfermedad orgnica cardiovascular.
CARACTERSTICAS:

Prematuridad Ectpica Pausa compensadora

CLASIFICACIN:

- Segn su origen: auriculares, auriculo-ventriculares,("nodales" o "de la unin") y ventriculares. Segn su etiologia: organicos, y funcionales. -FUNCIONALES: Las causas ms frecuentes de los exatrasistoles funcionales son: Emociones Uso o abuso de tabaco, caf, bebidas alcohlicas - Reflejos viscerales - Hipertiroidismo - Anemia. -Hipoxia - Medicamentos - Trastornos electrolitos - Por estimulacin mecnica - Idiopticos -ORGNICOS: Aparecen en cualquier forma de cardiopata: congnita, inflamatoria, degenerativa, vascular, insuficiencia cardiaca, isqumica,... siendo esta ltima la de mayor importancia.

MECANISMO NTIMO DE PRODUCCIN: No se conoce. Hay diferentes teoras: 1) Ta del Foco Ectpico 2) T' de la Reentrada 3) T' de la Dispersin de los perodos de recuperacin Sea como fuere, su aparicin tendra la virtualidad de impedir la difusin del siguiente latido normal, lo que trae como consecuencia la pausa compensadora. MANIFESTACIONES CLNICAS: - Pueden ser asintomticos - El paciente tiene una sensacin de "vuelco" precordial o de "paro" en la actividad cardiaca. - Palpacin del pulso radial: Pulsacin prematura seguida de pausa compensadora o El extrasstole no pasa al pulso porque la vlvula artica est cerrada todava. Pausa equivalente a dos ciclos completos. DIAGNSTICO: ELECTROCARDIOGRAMA: Confirma la existencia de extrasstoles y diagnostica el lugar de produccin. TRATAMIENTO: Fundamentalmente CAUSAL. En los funcionales (si son percibidos): medicamentos antiarrtmicos eventualmente asociados a tranquilizantes menores. Desaconsejar caf, tabaco y bebidas alcohlicas.

C. ARRITMIAS POR ALTERACIN DE LA CONDUCTIBILIDAD

La diferencia entre los bloqueos sinusales y los sinoauriculares es: en los primeros: detencin de la actividad del ndulo sinusal -en lo segundos: Los estmulos no son transmitidos a la aurcula
(persistiendo la actividad del marcapasos)

-se pueden diferenciar mediante el registro intraauricular del ndulo sinusal. Les llamaremos a los dos ,Bloqueos Sinoauriculares -bloqueos como consecuencia de una actividad vagal intensa sobre el ndulo, y
son secundarios a cardiopatas la actuacin

Clnica desvanecimientonto , sncope , dolor anginoso permanente-

Tratamiento: -etiolgico: -Implantacin de marcapasos si la situacin no mejora

BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
est deprimida o abolida la conduccin del estimulo de aurculas a ventrculos, a nivel del ndulo auriculoventricular o fascculo de Ms. Origen

-idioptica:edad media o avanzada, grandes deportistas orgnico

-.Farmacolgico -cardiopatas congnitas

-tras ciruga de valvula mitral y tricspide -secundariamente a calcificaciones articas

-congnitas

-Tipos -Bloqueos de Primer Grado-se prolonga la conduccin auriculoventricular clinica:en auscultacin ,primer tono apagado en foco mitral
-Bloqueos de segundo Grado no pasan estmulos a los ventrculos que proceden de las aurculas

-Bloqueos de 3grado- ninguno de los estimulos auriculares pasa a los ventriculos,se establece una disociacin auriculoventricular,frecuencia auricular variable. Cuando la frecuencia ventricular es muy lenta aparecen:Sindrome de Stoke-,Adams: -sincope,apnea,cianosis,convulsiones

Tratamiento insercin de marcapasos en formas crnicas asintomticas (no es necesario) y en formas gudas(temporal)

D. ARRITMIAS COMPLEJAS

D.I. TAQUICARDIAS PAROXSTICAS

Son taquicardias ectpicas por tres o ms latidos separados por intervalos fijos. Mecanismo de produccin: - Reentrada 70% - Foco ectpico 20%
TAQUICARDIAS PAROXSTICAS SUPRAVENTRICULARES a. TAQUICARDIAS PAROXSTICAS AURICULARES

Ms frecuentes en personas sin enfermedad cardiaca previa y tienden a recidivar.

Causa: La mayora oculta. Factores desencadenantes: extrasstoles, ejercicio , alcohol, caf, tabaco, hipertiroidismo,

procesos abdominales.
Cuadro clnico: frecuencia cardiaca entre 140 y 220 latidos por minuto.

Palpitaciones constantes Poliuria Frecuencia de 200 o ms latidos : astenia, inestabilidad, visin borrosa, palidez, sudoracin fria...
Diagnstico: clnica y electrocardiografia, Tratamiento: Reposo

Tranquilizantes para la ansiedad Si persiste: maniobras vagales Si no cede: digital Si se prolonga ms de 12 horas o con insuficiencia circulatoria: choque elctrico Pacientes con frecuentes crisis:antiarrtmicos
b. T A Q U I C A R D I A P A R O X S T I C A N O D A L O D E L A U N I N A U R I C U L O VENTRICULAR Causa: suele ser por una extrasistole nodal. Clnica tratamiento: semejante a la anterior.

D2 FLUTTER O FIBRILACIN AURICULAR

1.Flutter o aleteo auricular.

CONCEPTO: Arritmia supraventricular, con movimiento rtmico y ondulatorio de las auriculas

ETIOLOGIA:
-es orgnica.

Aparece con motivo de cardopata ia isquemica o bien en Procesos inflamaatorios miocardicos, en valavulopatas mitrales,
CLINICA.

Es muy variada y se inicia parecida a la forma Paroxistica,

- Palpitaciones Insuficiencia cardica congestiva -

EXPLORACIN FS!CAFrecuencia de pulso variable.

DIAGNSTICO

Se basa en. os datos clnicos y elecctrocardiogrficos.

TRATAMIENTO

Debe establecerse sin demora. 1 Digitalizacin rpida

Consigue revertir al ritmo sinusal o reduce la frecuencia ventricular

2.Cadioversin elctrica Es la restauracin del ritmo cardiaco normal., por medio de un choque elctricos, no se debe hacer si ya se ha digitalizado el paciente 48h. antes del choque elctrico.

2.Fibrilacin auricular

Es una de las arritmias ms frecuentes, en la que la contraccin auricular

es sustituida por un movimiento fibrilar ineficaz e irregular de 500 a,700 slo atraviesan algunos el ndulo A-V, activando los ventrculos de forma arritmica su contraccin y taquicrdica
ETIOLOGA:

Complicaciones de una cardiopata orgnica.

Aparece de forma ms o menos paroxstica en las valvulo patas mitrales

hasta su instauracin definitiva en miocardiopatasas, cardiopatas isqumicas...

D.3. SNDROMES DE PREEXCITACIN

Cuadro caracterizado por alteraciones electrocardiogrficas, con P-R corto y taquiarritmias, con predominio en corazones sanos. La mayor parte de los casos presentan tina va accesoria auriculoventricular (tractos musculares que unen aurculas y ventrculos). Estas vas accesorias crean los condicionantes que permiten las taquicardias supraventri cul ares.

Clnica
Correspondiente a la de las arritmias, cuya frecuencia y duracin son sumamente variables de unos a otros casos y dentro del propio paciente. La insuficiencia cardaca slo aparece en el curso de taquicardias prolongadas con frecuencia ventricular muy alta o cuando existe otra cardiopata asociada.

Diagnstico
Basado en consideraciones clnicas y electrocardiogrficas. El estudio electrocardiogrfico debe reservarse para aquellos pacientes que responden mal al tratamiento mdico.

Tratamiento
El correspondiente a las arritmias. En los pacientes con crisis de arritmias repetitivas, se puede hacer teraputica de fondo con medicamentos antiarrtmicos. Si fracasa la teraputica mdica, existe la alternativa de insertar un marcapasos auricular.

MARCAPASOS CARDIACOS

Estimuladores elctricos del corazn capaces de suplir el automatismo cardiaco fisiolgico en caso de afectacin del propio automatismo o bien en caso de alteraciones graves de la conduccin de los estmulos. Partes: Circuito electrnico (emite impulsos rtmicos de una determinada potencia y duracin que a travs de un cable conductor insertado en el msculo cardiaco consigue provocar contracciones). Fuente de energa (pila de litio de gran rendimiento y poco tamao) Estos dos componentes se contienen en una caja metlica alojada: En el tejido celular subcutneo subclavio: "marcapasos endocrdicos0 en hipocondrio izquierdo: "marcapasos epicrdicos" La mayora de los marcapasos son "de demanda": que pueden inhibirse por la actividad cardiaca fisiolgica y estimular nicamente si esta no se produce.