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TRAUMA NO IDOSO

Artigo

de

Reviso

TRAUMA NO IDOSO
JOS ANTONIO GOMES
DE

SOUZA (IN

MEMORIAN ),

ANTONIO CARLOS R.G. IGLESIAS*

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Geral e Especializada da Escola de Medicina e Cirurgia Universidade do Rio de Janeiro

RESUMO O crescimento populacional de idosos, associado a uma forma de vida mais saudvel e mais ativa, deixa este grupo de pessoas mais exposto ao risco de acidentes. Em alguns pases, o trauma do idoso responde por uma elevada taxa de mortalidade, a qual se apresenta de forma desproporcionalmente maior do que a observada entre a populao de adultos jovens. Tal fato acarreta um grande consumo de recursos financeiros destinados assistncia da sade e um elevado custo social. As caractersticas fisiolgicas prprias do idoso, assim como a presena freqente de doenas asso-

ciadas, faz com que estes pacientes se comportem diferentemente e de forma mais complexa do que os demais grupos etrios. Estas particularidades fazem com que o atendimento ao idoso vtima de trauma se faa de forma diferenciada. A presente reviso aborda aspectos da epidemiologia, da preveno, da fisiologia, do atendimento e da reabilitao do idoso vtima de trauma. UNITERMOS: Idoso. Trauma. Assistncia geritrica. Fatores de risco. Mortalidade.

INTRODUO A assistncia sade ao idoso tornou-se prioridade, tendo em vista o aumento progressivo da expectativa de vida observado nas ltimas dcadas. A populao mundial com idade igual ou superior a 60 anos compreende cerca de 11% da populao geral, com expectativa de aumento nas prximas dcadas. No Brasil, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, a populao de idosos passou de 6,1% em 1980 para 7,3% em 1991, devendo chegar por volta de 10% em 20101,2. Paralelamente a isso, a prevalncia do trauma em idosos tem aumentado de forma significativa nos ltimos anos, especialmente nos grandes centros urbanos3,4. Com base no crescimento populacional de idosos, Mackenzie et al5 estimaram que essa faixa da populao representar, em meados do
*Correspondncia: Antonio Carlos R.G. Iglesias Rua Jorge Rudge, 120 Bloco 2 apto. 1007 Cep: 20550-220 Rio de Janeiro RJ tel.: (21) 2568-9715 Rev Assoc Med Bras 2002; 48(1): 79-86

sculo XXI, cerca de 40% das pessoas acometidas pelo trauma. Os idosos vtimas de trauma apresentam-se inicialmente de modo mais crtico, necessitam de internao hospitalar com maior freqncia e representam grande proporo dos pacientes internados em unidades de tratamento intensivo. Alm disso, consomem mais recursos do que pacientes de qualquer outro grupo etrio4. O trauma a causa mais freqente de morte em pessoas com menos de 44 anos de idade6. Contudo, no condio exclusiva de jovens. Em 1991, nos Estados Unidos da Amrica do Norte, os idosos, definidos como pessoas com mais de 65 anos, representavam 12,7% da populao e 29% das mortes devidas a trauma, bem como 7,8% de todos os acidentes envolviam pessoas idosas6. Dados semelhantes foram observados na Austrlia, onde 11% da populao de pessoas com idade igual ou superior a 65 anos, mas representam 25% das mortes decorrentes de trauma7. No Brasil, em 1994, ocorreram 93144 mortes por trauma, das quais 9049 acometeram a popula-

o geritrica. Os acidentes de trnsito e as quedas foram os principais responsveis pelas mortes devidas ao trauma entre os idosos em nosso pas3, de forma idntica ao observado em outros pases6,7. A maior atividade fsica, cada vez mais comum entre os idosos, tem sido apontada como fator de risco crescente para acidentes sofridos pelas pessoas dessa faixa etria8-10. As alteraes estruturais e funcionais, assim como a coexistncia de doenas sistmicas predispem os idosos diversos acidentes, principalmente quando comparadas quelas pessoas com grande reserva fisiolgica. Apesar dos idosos sofrerem as mesmas leses dos indivduos mais jovens, apresentam diferenas no que diz respeito ao espectro das leses, a dominncia sexual, a durao e o resultado da evoluo. A queda o mecanismo de leso mais freqente entre os idosos (40%), seguida pelo acidente automobilstico (28%), atropelamento (10%), ferimento por arma de fogo e arma branca (8,0%), entre outros11,12. A queda e suas conseqncias representam um grande problema de sade dos
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SOUZA JAG ET AL. idosos. Raina P et al.13 observaram ao longo de 12 meses que 9% das pessoas no institucionalizadas com mais de 65 anos de idade sofreram algum tipo de trauma, metade dos quais ocasionados por queda. Johansson B et al.14, estudando ao longo de um ano populao de idosos residentes em suas prprias casas, observaram a ocorrncia de 1639 leses causadas por queda; 70% da populao acometida era de mulheres, 47% das leses foram representadas por fraturas e a residncia foi o local predominante dos acidentes, os quais relacionaram-se s atividades dirias rotineiras das pessoas. A taxa de mortalidade decorrente do trauma ocasionado pela queda no difere do trauma em geral, ou seja, maior na populao idosa quando comparada aos jovens15. Koski K et al.16 observaram que os fatores de risco para injria grave decorrente de acidente por queda so diferentes entre os idosos dependentes e os independentes. Entre os primeiros, os fatores de risco identificados foram o estado civil (divorciado, vivo, solteiro), o baixo ndice de massa corporal, a baixa acuidade visual para longe, alguma dificuldade na deambulao e o uso de benzodiazepnicos de longa durao. J a neuropatia perifrica e a insnia foram significativas como fatores de risco para o grupo de idosos independentes. Apesar de ser a segunda causa de leso mais freqente, o acidente automobilstico a principal causa de morte relacionada ao trauma na faixa etria de 65 a 75 anos9,17,18 Os homens so mais susceptveis ao trauma quando dirigem veculos automotivos, enquanto as mulheres esto mais expostas injria quando esto na condio de passageiras; as fraturas e as leses de rgos internos representam 72% de todos os diagnsticos nos pacientes idosos vtimas desse tipo de acidente19. A queimadura tambm representa importante cauda de morte entre os idosos vtimas de acidente. A idade avanada diminui significativamente a taxa de
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sobrevida decorrente das queimaduras. Entretanto, a percentagem da rea corporal comprometida ainda o principal fator prognstico nesse tipo de acidente nos idosos. Queimaduras que comprometam mais de 10% da superfcie corporal no idoso so consideradas graves, quando a rea comprometida envolve 40%-50% o acidente tem quase sempre evoluo fatal20,21,22. Recentemente, tem sido chamada ateno para o trauma decorrente de maus tratos ou negligncia praticadas por familiares ou por pessoas encarregadas de cuidar dos idosos16;18;23-25. Outro aspecto a ser considerado o elevado ndice de suicdio, principalmente entre homens, observado nessa faixa etria quando comparada populao mais jovem (4:1)18. Os pacientes idosos apresentam maior taxa de mortalidade do que os jovens aps o trauma26. Apesar do aumento na incidncia do trauma no idoso, poucos estudos buscam identificar fatores de risco capazes de prever o aparecimento de complicaes e a mortalidade nesse grupo de etrio. Tem sido atribudo por alguns autores que a mortalidade decorrente do trauma mais elevada na populao geritrica devido as doenas preexistentes, as quais so observadas com certa freqncia nestes pacientes27. Entretanto, outros autores acreditam que fatores como, por exemplo o aumento da idade, as complicaes decorrentes do trauma, a gravidade da injria, como tambm as doenas preexistentes, podem comprometer negativamente a evoluo deste grupo de indivduos4,19,26,28,29. Para alguns, a mortalidade aumenta diretamente com a idade, independentemente do mecanismo de leso, da gravidade ou da regio corporal atingida11,12. Estudos revelam que a populao geritrica tem ndice de mortalidade aps o trauma maior quando comparado a pessoas com menos de 50 anos de idade, mesmo que apresentem injria semelhante26,30.

A utilizao de ndices de trauma na populao geritrica deve ser cautelosa28. Em pacientes com mais de 60 anos de idade, esses ndices habitualmente podem ser inadequados na predio da mortalidade, especialmente quando as leses so de menor gravidade30. possvel que parmetros simples possam prever a evoluo do idoso vtima de trauma. Em uma srie grande de pacientes, a presso sistlica menor do que 80mmHg no momento da admisso hospitalar mostrou-se forte indicador de mortalidade no idoso31. A presena de leso do sistema nervoso central apresenta forte correlao com a mortalidade, assim como as leses decorrentes de queimadura30. A evoluo do idoso, vtima de trauma, pode correlacionar-se de forma mais adequada com doenas preexistentes e a reserva fisiolgica do paciente do que com os ndices que tomam por base a gravidade das leses, exceto nos pacientes com leses muito graves. Os indicadores mais genricos da condio fisiolgica, tal como o APACHE II, provavelmente tm maior acurcia na predio da evoluo do paciente idoso do que os ndices de trauma habitualmente utilizados 32. Tornetta P et al. 33 acreditam que o Injury Severity Score (ISS) capaz de prever o aparecimento de complicaes como a sndrome da angstia respiratria do adulto, a pneumonia, a sepse e complicaes gastrointestinais e, alm disso, referem que a mortalidade que se correlaciona-se com o ISS influenciada pela necessidade de transfuso de sangue e infuso de lqidos e pela escala de Glasgow, podendo ser prevista pelo referido ndice e pela presena de complicaes. Estudo retrospectivo de 5139 pacientes adultos vtimas de trauma revelou que a mortalidade duas vezes maior no idoso do que no jovem, mesmo que a gravidade da injria seja semelhante, alm de que a mortalidade tardia
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TRAUMA NO IDOSO (aps 24 horas) tambm significativamente maior na populao geritrica 26. Esse mesmo estudo identificou para os idosos fatores independentes preditivos da mortalidade tardia, representados pelo ISS, pelo Revised Trauma Score (RTS), por doenas cardiovasculares e hepticas preexistentes, por complicaes cardacas, renais e infecciosas e pelo estado fsico do paciente. Assim sendo, o idoso vtima de trauma tem maior taxa de mortalidade tardia do que o jovem devido a combinao da injria com o maior nmero de doenas preexistentes associadas e o aparecimento de complicaes aps o trauma 26. Outro aspecto a ser considerado na populao geritrica o de que o trauma exerce efeito adverso tambm na sobrevida observada a longo prazo, isto , aos 3 e 5 anos aps a injria, quando comparada a idosos que no foram vtimas de trauma. A causa desse possvel efeito persistente do trauma na sobrevida a longo prazo ainda desconhecida34. A melhor maneira de reduzir a mortalidade e a morbidade do trauma entre os idosos a preveno. Algumas estratgias, em diferentes momentos, podem ser utilizadas com tal intuito, a saber: 1) pr-evento tem como objetivo principal educar a populao e promover programas que possam influenciar na legislao; 2) evento nessa fase os esforos dirigem-se criao de mecanismos que diminuam a transferncia de energia durante o processo de injria; 3) ps-evento preveno ou reduo das complicaes, alm do aprimoramento dos mecanismos de ressuscitao 6,35. Alguns autores acreditam que medidas especficas de mudana dos ambientes freqentados por idosos podem aumentar a segurana e reduzir o risco de acidentes com leso entre a populao geritrica36,37, entretanto, esse tipo de conduta tem sua validade contestada por outros 38.
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ASPECTOS FISIOLGICOS
DO ENVELHECIMENTO

A progresso da idade acompanhada de mudanas previsveis em praticamente todos os rgos e sistemas do organismo com tendncia diminuio da reserva fisiolgica. Tais modificaes, embora caractersticas da idade avanada, no so inevitveis A massa corporal magra, constituda pelas massas celular e extra-celular, diminui, embora o peso possa permanecer estvel devido ao aumento da massa gordurosa. A massa celular corporal diminui, em mdia, 24% a partir da terceira at a oitava dcada, ocorrendo reduo da fora muscular e da necessidade calrica diria. Estas mudanas na composio do corpo e funo muscular podem ser parcialmente reduzidas pelo exerccio fsico habitual. O envelhecimento associado tambm com alteraes morfolgicas, funcionais e patolgicas nos grandes rgos e sistemas, sendo os mais freqentemente descritos o cardiovascular, o respiratrio e o renal7;28. Alteraes do sistema cardiovascular Morfolgicas: Ocorre hipertrofia ventricular com aumento da relao do colgeno, principalmente no endocrdio e epicrdio. Os ndulos trio-ventricular e trio sinusal e o feixe de Hiss so como que invadidos por tecido fibroso. H tambm aumento do colgeno e musculatura lisa nas artrias com diminuio do tecido elstico. Funcionais: So as mais evidentes e comprometedoras da funo cardaca. Entre outras, podem ser citadas retardo do enchimento diastlico que pode predispor a alteraes hemodinmicas quando ocorrerem arritmias, isquemia ou doena hipertensiva H um aumento na resistncia vascular perifrica com diminuio da perfuso cerebral e renal, alm do decrscimo das respostas cronotrpica e inotrpica aos estmulos beta-adrenrgicos que levam reduo do volume final diastlico aps exerccio fsico.

Ocorre tambm diminuio do ritmo cardaco, aumento da freqncia e de arritmias como resultado da maior prevalncia de hipertenso arterial e doena coronariana. Existe reduo do consumo de oxignio e do dbito cardaco durante o exerccio. Nos pacientes trau-matizados h depresso miocrdica com diminuio da frao de ejeo e um efeito ino-trpico bastante negativo na presena de sepse. Patolgicas: est plenamente demonstrada em necrpsias que a prevalncia de doena coronariana em idosos duas a trs vezes maior do que a diagnosticada clinicamente e que aproximadamente metade das mortes de pessoas acima de 65 anos de idade atribuda a doena cardiovascular. Alteraes do sistema respiratrio Morfolgicas: Encurtamento torcico com aumento do dimetro antero-posterior com sobrecarga da funo diafragmtica. Ampliao do volume dos dutos alveolares e bronquolos (acima dos 40 anos) resultando em diminuio do volume dos alvolos e conseqente reduo da rea alveolar. Ocorre espessamento das camadas ntima e mdia das artrias pulmonares de maior calibre levando a aumento da resistncia vascular pulmonar. Funcionais: Diminuio da fora e endurecimento dos msculos respiratrios. Declnio da capacidade vital, FEV1 e comprometimento da ventilaoperfuso. Aumento da ventilao minuto pelo exerccio e do espao morto fisiolgico. Reduo do consumo mximo de oxignio (35% de reduo entre os 20 e 70 anos de idade) que menor nas pessoas ativas fisicamente. H tambm diminuio da resposta cardiovascular hipxia e hipercapnia e da eficincia da mucosa ciliar assim como do nmero de clios nas vias areas acarretando menor resposta aos estmulos dessas vias. Patolgicas: A exposio crnica a poluentes, fumo e infeces pulmonares torna difcil separar tais alteraes das que
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SOUZA JAG ET AL. ocorrem com o processo de envelhecimento, pois tais modificaes podem acontecer mesmo em indivduos normais. Alteraes do sistema renal Morfolgicas: Reduo de aproximadamente 20% da massa renal,mais acentuada na crtex do que na medula, espessamento da camada ntima dos vasos, aumento da camada basal com deposio de material hialino nos glomrulos (que diminuem em nmero a partir dos 40 anos). Diminuio do fluxo plasmtico renal com queda na taxa de filtrao glomerular. Funcionais: Queda progressiva da taxa de filtrao glomerular pouca ou nenhuma alterao da dosagem de creatinina plasmtica a despeito da reduo da depurao, diminuio da massa muscular esqueltica resultante da menor produo de creatinina Patolgicas: Existem muitas semelhanas entre as alteraes que ocorrem nos rins dos idosos e dos hipertensos, dificultando a avaliao dos efeitos da idade. H tambm um aumento de proteinria e bacteriria em pessoas acima de 65 anos. Embora tenham sido citadas as alteraes produzidas pela idade, consideradas como as mais importantes, principalmente com relao ao manuseio e evoluo dos idosos traumatizados, a deteriorao que ocorre nos rgos dos sentidos, juntamente com as modificaes na coordenao, fora motora e equilbrio postural no devem ser esquecidas, j que podem ser consideradas como fatores, pelo menos parcialmente, responsveis pelo trauma na faixa etria citada. Assim, diminuio da acuidade e do campo visuais, da audio, reduo das funes e vascularizao cerebrais com quadros de sncope ou perda de conscincia so importantes como contribuintes para a ocorrncia de trauma nos idosos. A partir das alteraes citadas chegou-se ao que se denominou reserva fisiolgica do paciente, e que compreende a idade, sexo e
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estado de sade antes do trauma, e tem sido usada para prognosticar complicaes e mortalidade por outras causas6,27,39. Evidncias recentes mostram necessidade de resposta hiperdinmica aps traumas graves mesmo em pacientes jovens, estando comprovado que pacientes abaixo de 40 anos, para alcanarem estados hiperdinmicos, precisam de um suporte inotrpico para aumentar o dbito cardaco e a liberao e consumo de oxignio aps reposio volmica generosa e os que alcanam um patamar hiperdinmico tm melhor prognstico quanto sobrevida 6. A capacidade do idoso em responder ao estresse do trauma pode ser considerado como fator de grande importncia na sua sobrevida. A diminuio da funo fisiolgica no paciente geritrico identificada pela existncia de menores ndices cardacos, complacncia pulmonar, funo renal e dificuldade para regular e equilibrar os lquidos perdidos. Alm do mais, a reserva cardaca no idoso geralmente associada doena coronariana, que mesmo ausente clinicamente pode ser responsvel pela reduo do dbito cardaco de at 50% na referida faixa etria. Os fatores citados, juntamente com as alteraes na resposta endcrino-metablica ao trauma pelos idosos, tornam mais difcil a ressuscitao de tais pacientes com traumatismos graves. O conceito de reserva fisiolgica limitada consistente com as alteraes funcionais que reconhecidamente ocorrem em praticamente todos os rgos do organismo na fase de envelhecimento e bastante varivel entre pessoas e entre os diversos sistemas orgnicos. um conceito que ainda necessita de maiores avaliaes em sua relao com o trauma e permanece como um componente subjetivo que os mdicos entendem, mas que tm dificuldade em quantificar.

ATENDIMENTO AO PACIENTE Os pacientes idosos vtimas de trauma recebem atendimento da mesma forma que os pacientes de outras faixas etrias, ou seja, devem ser seguidas as recomendaes do Colgio Americano de Cirurgies estabelecidas no Advanced Trauma Life Suport (ATLS) 6,28,40,41. A despeito dessa orientao comum s vtimas de trauma, independentemente da idade, os idosos apresentam particularidades que necessitam ser consideradas. O idoso freqentemente incapaz de responder ao aumento nas demandas fisiolgicas impostas pelo trauma, tendo em vista a pequena reserva funcional de diversos rgos e sistemas6,28. Neste grupo de pacientes foi observada melhor sobrevida entre aqueles que apresentavam maior concentrao de hemoglobina, menos resistncia vascular sistmica e maior fornecimento de oxignio para os tecidos42. Isso representa falha da resposta cardiopulmonar ao estresse no idoso. Alm disso, os idosos apresentam baixa tolerncia exposio e liberao de catecolaminas induzida pela dor que freqentemente se faz presente no trauma grave. A reduo dos sentidos, principalmente a viso e a audio, limita ainda mais a comunicao, o que agrava a ansiedade do paciente idoso. sugerido que a abordagem inicial mais agressiva neste tipo de paciente esteja relacionada a maior taxa de sobrevida. Dentre os procedimentos propostos esto a monitorizao hemodinmica invasiva, a hemodilise e o suporte nutricional precoce3. A monitorizao hemodinmica invasiva est indicada nos traumas moderado e grave 19,28. Scalea et al.43 demonstraram que esse tipo de conduta quando realizada de forma precoce, isto , cerca de duas horas aps o atendimento, foi capaz de aumentar a sobrevida de 7% para 53% em relao monitorizao instalada somente aps 6 horas.
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TRAUMA NO IDOSO O atendimento inicial tem os seguintes objetivos: 1) obteno da via area e controle da coluna cervical; 2) respirao adequada; 3) manuteno da circulao; 4) avaliao neurolgica e 5) exposio do paciente. A via area deve ser mantida prvia levando-se em conta os cuidados com a coluna cervical. A manuteno ou a desobstruo da via area tem incio pela inspeo e aspirao da cavidade oral. A aspirao deve ser feita com aspirador rgido, principalmente quando houver suspeita da fratura da base do crnio. A via area pode ser assegurada com o uso de mscara da ventilao, cnula de Guedel, cateter nasal ou nasofarngeo ou em circunstncias que assim requeiram, por meio de acesso direto traquia por cateter naso ou orotraqueal ou ainda por cricotireoidostomia9,40,41. O cuidado com a coluna cervical compreende sua imobilizao nos casos de mltiplo trauma e quando houver leso contusa acima do plano das clavculas6,40. A anestesia tpica da hipofaringe em paciente acordado que necessita tubagem traqueal pode reduzir significativamente o estmulo vagal e a conseqente taquicardia. A tubagem nasotraqueal contra-indicada quando houver suspeita de fratura da base do crnio, enquanto a orotraqueal deve ser evitada na suspeita de leso da coluna cervical. Nessas circunstncias, a preferncia pela cricotireoidostomia. A traqueostomia preterida tendo em vista o maior tempo de realizao, bem como pelos riscos de hemorragia e infeco9,40,41. Entretanto, deve ser lembrado que a obteno da via area por vezes independe das contraindicaes3. A respirao requer avaliao freqente, considerando-se ser comum no idoso a limitao da reserva respiratria2. O exame fsico criterioso capaz de diagnosticar, por exemplo, a presena de hemo e/ou pneumotrax, cujo tratamento precede a confirmao radiolgica40,41.
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A avaliao da condio circulatria e volmica essencial. O turgor cutneo naturalmente diminudo no idoso pode ocasionar erro de avaliao sugerindo hipovolemia. Qualquer avaliao da volemia deve tomar por base a presso venosa central ou a presso da artria pulmonar, convenientemente instaladas de forma precoce. O cateterismo vesical, nem sempre fcil no idoso, auxilia na avaliao do dbito urinrio; a cistostomia supra-pbica realizada por puno per-cutnea forma alternativa ao cateterismo transuretral6,9,28,40,41. Pacientes que apresentam sinais de choque, o qual deve ser a princpio considerado hipovolmico, devem receber a administrao de sangue de forma precoce combinada com o controle rpido do stio de sangramento. A aterosclerose, comum no idoso, pode agravar o comprometimento da condio circulatria. A dificuldade da contrao vascular decorrente da aterosclerose dificulta a contrao vascular, o que favorece a manuteno da hemorragia. Alm disso, a aterosclerose facilita a trombose intravascular durante a fase de baixo fluxo, tanto na proximidade do stio da injria como distncia, podendo comprometer por exemplo a circulao coronariana28. A infuso deve ser feita por angiocate curto e acompanhada pela monitorizao eletrocardiogrfica e pela ausculta cardaca. Na vigncia de tamponamento cardaco h necessidade de puno do saco pericrdico durante o atendimento inicial e torna contra-indicada a puno da veia sub-clvia dado aos riscos pertinentes ao procedimento3,6,9,40,41. Santora et al.6 recomendam durante a fase inicial de recuperao o uso de 2 litros de soluo de Ringer lactato seguido da reposio de papa de hemceas, conforme a necessidade especfica de cada paciente. Estabelecido o acesso venoso, colhida amostra de sangue para os seguintes

exames laboratoriais: hemograma, tipagem sangnea, glicemia, eletrlitos, tempo de protrombina e de tramboplastina ativada e gasometria. Ainda na fase do atendimento inicial, deve-se proceder, ainda que de forma sucinta, avaliao neurolgica, que fica restrita ao exame das pupilas (reatividade, tamanho e igualdade) e escala de Glasgow. A exposio do paciente obtida com a retirada de sua vestimenta requer cuidado especial para os idosos. Esse grupo de pacientes suporta mal a exposio, necessitando assim de cuidadoso controle da temperatura ambiente 6,9,28,40,41. Terminados os procedimentos pertinentes ao atendimento primrio e constatada a estabilidade clnica do paciente, tem incio a avaliao secundria. Nessa segunda fase, essencial a obteno de informaes tanto do atendimento pr-hospitalar quanto da histria mdica pregressa, a qual objetiva a identificao de doenas preexistentes, uso de drogas, atualidade da vacinao e, se possvel, avaliao da condio funcional basal dos diferentes rgos e sistemas. de grande importncia nestes pacientes dar o suporte teraputico adequado s doenas associadas preexistentes. A necessidade relativa de cada droga que por ventura o paciente utilizasse anteriormente ao trauma, deve ser reavaliada luz dessa doena aguda. Prende-se isso ao fato de que determinadas medicaes como por exemplo corticosterides, anti-hipertensivos e diurticos podem comprometer de forma significativa a resposta fisiolgica do paciente idoso ao trauma28. Ainda nessa segunda fase sero realizados os exames radiolgicos preconizados como obrigatrios pelo ATLS (coluna cervical, trax e ossos plvicos), bem como outros exames julgados como necessrios circunstncia do
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SOUZA JAG ET AL. paciente (tomografia computadorizada, ultra-sonografia, laparoscopia, exames laboratoriais) 6,28,40,41. Encerra-se o atendimento inicial com a internao do paciente para tratamento definitivo. COMPLICAES DO TRAUMA Dentre as complicaes do trauma, a infeco a que predomina entre as vtimas que sobrevivem fase inicial de injria. Nessa circunstncia, os idosos, cujos mecanismos imunolgicos encontram-se diminudos e que podem ser comprometidos de forma adicional pelo trauma, apresentam taxa de complicao infecciosa da ordem de 15% 44,45. Dentre essas, a pneumonia a mais comum, embora seja freqente a infeco do trato urinrio, a sepse relacionada aos acessos vasculares, a flebite e as infeces dos ferimentos decorrentes do acidente e da ferida operatria28. Ateno especial deve ser dirigida a esse grupo de pacientes, uma vez que dadas as suas caractersticas, a manifestao clnica evidente do quadro infeccioso pode ocorrer somente aps o estabelecimento pleno da infeco. A utilizao de medicao antimicrobiana segue as regras gerais definidas para o trauma, sendo considerado com especial ateno a escolha do antibitico dado ao fato de que os idosos so particularmente susceptveis toxicidade dessas drogas. Outra particularidade importante entre os idosos a perda, em muitos deles, imunidade ao ttano. Assim sendo, a imunizao ativa e passiva contra o ttano pode prevenir a ocorrncia dessa grave intercorrncia infecciosa44. A injria de intensidade moderada ou grave acarreta comprometimento do estado nutricional, o que, por sua vez, diminui a sntese protica, prejudica o sistema imunolgico, interfere negativamente na resposta inflamatria e no processo de cicatrizao. O suporte nutricional essencial no tratamento de pacientes vtimas de trauma grave e,
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dependendo das circunstncias, tambm no trauma moderado. Essa teraputica ter incio aps a injria to logo seja possvel e dever ser mantido at que o paciente possa suprir suas necessidades pela alimentao oral. O objetivo do suporte nutricional apropriado e precoce o de reduzir complicaes relacionadas a desnutrio e implementar a recuperao. A via enteral considerada como melhor opo do que a parenteral. Quando a oferta por via enteral s puder ser feita de forma parcial, necessitando assim complementao parenteral, os resultados podero ser melhores do que o do uso isolado do suporte parenteral no paciente vtima de trauma41,46,47,48. REABILITAO O processo de reabilitao no idoso, diferentemente do paciente mais jovem, ocorre de forma mais sutil ao longo do tempo. O perodo compreendido entre a restrio do paciente ao leito e o retorno deambulao crtico. Neste perodo, em particular, o paciente idoso ainda mais susceptvel ao comprometimento de funo cardiopulmonar, ao aparecimento da trombose venosa profunda, atrofia muscular s alteraes articulares e s escaras de cbito. Alm disso, a capacidade fsica reduzida com o repouso na ordem de 5% ao dia, sendo recuperado em um ritmo duas vezes menor6. A reduo da mobilidade do paciente est relacionada do grau de fadiga dor decorrente de fratura, contuso ou inciso cirrgica e pela rigidez articular causada pela imobilidade. Alm disso, a presena da linha de oxignio e/ou intravenosa, de drenos, de cateter urinrio e/ou nasogtrico e as conexes aos monitores de sinais vitais so fatores desencorajadores da atividade. Assim sendo, a mobilizao precoce do idoso vtima de trauma prioritria e constitui aspecto importante no processo de

recuperao. Caso o paciente no possa deambular, devem ser realizados exerccios ativos e passivos ainda no leito, os quais progridem assim que possvel para atividade em cadeira de rodas e finalmente para deambulao. Tendo em vista que a idade avanada est relacionada ao retardo no processo de cicatrizao, a preveno das complicaes continua sendo a parte fundamental no cuidado com as feridas. A cicatrizao dificultada por condies prevalentes entre os idosos tais como desnutrio, imobilidade e doenas sistmicas, fatores esses que tambm favorecem o aparecimento de lceras de decbito. Caso as medidas preventivas sejam insuficientes, utilizar-se-o procedimentos capazes de minimizar a presso em reas da superfcie de contato e medidas teraputicas que favoream a cicatrizao. Esto includos nessa abordagem teraputica curativos especiais capazes de criar meio ambiente propcio cicatrizao e o uso tpico de fatores de crescimento, com objetivo de aumentar e acelerar a magnitude do processo cicatricial49,50. Em grande parte, a reabilitao do paciente idoso dependente de sua motivao, de alteraes neuro-com-portamentais, inclusive de memria ou de humor preexistentes ao trauma, bem como das dificuldades psicolgicas decorrentes especificamente do acidente. Assim sendo, esses fatores podem contribuir para invalidez, imobilidade e interferncia nas atividades dirias, necessitando, portanto, de ateno e cuidado especiais51. SUMMARY TRAUMA IN THE ELDERLY The populational growth of the elderly, associated to a healthier and more active life, make this group of people more exposed to accidents. In some countries, trauma in the elderly is responsible for a high
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TRAUMA NO IDOSO mortality rate, desproportionately higher than in the adults. This fact consumes a great portion of health care resources and implies in a high social cost. The distinct physiologic characteristics of the elderly and the frequent presence of associated diseases make that these patients behave diferently and in a more complex way than patients of other ages. These particularities make that health care to the elderly victims of trauma have to be different. The present revision is about aspects of epidemiology, prevention, physiology, health care and reabilitation of the elderly victims of trauma. [Rev Assoc Med Bras 2002; 48(1): 79-86] KEY WORDS: Elderly. Trauma. Geriatric care. Risk factors. Mortality. REFERNCIAS
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Artigo recebido: 15/12/2000 Aceito para publicao: 19/06/2001

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