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Constipao intestinal

Intestinal constipation

Mauro Batista de Morais


Professor associado, livre-docente e chefe da Disciplina de Gastroenterologia Peditrica da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina. Pediatra gastroenterologista da Clnica de Especialidades Peditricas do Hospital Israelita Albert Einstein.

Soraia Tahan
Mdica assistente, doutora da Disciplina de Gastroenterologia Peditrica da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina. Endereo para correspondncia: Mauro Batista de Morais - Rua dos Otonis, 880 - apto. 63 - CEP 04025-901 So Paulo - SP. Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Indexado na Lilacs Virtual sob n LLXP: S0031-39202009002400001 Unitermos: constipao intestinal, infncia, diagnstico, tratamento. Unterms: intestinal constipation, childhood, diagnosis, treatment.

Resumo Os autores destacam a importncia da constipao intestinal, por sua alta incidncia e tendncia cronificao, apresentando inicialmente sua conceituao e, a seguir, a definio dos distrbios funcionais da defecao, os fatores etiolgicos, apresentao clnica, diagnstico diferencial e tratamento. Citam, igualmente, o papel da manometria anorretal na investigao do doena de Hirschsprung e a relao entre constipao e alergia ao leite de vaca. Finalmente, analisam as inter-relaes entre constipao, prebiticos e probiticos. Constipao intestinal: um distrbio funcional do aparelho digestivo Os distrbios funcionais do aparelho digestivo englobam grande parcela dos pacientes atendidos com afeces gastrointestinais pelos pediatras e pediatras gastroenterologistas. Os adultos tambm apresentam, com frequncia, distrbios funcionais do aparelho digestivo, cuja classificao diagnstica depende, fundamentalmente, da anamnese e do exame fsico, considerando que no existe mtodo subsidirio especfico para sua diferenciao e comprovao diagnstica. Em certo sentido, a avaliao dos distrbios funcionais digestivos contraria os princpios bsicos predominantes na Medicina tradicional, que exigem a demonstrao de uma anormalidade anatmica para definir cada doena. Nos distrbios funcionais digestivos se destacam as informaes vindas da palavra do prprio paciente (em Pediatria, muitas vezes as palavras da me), ressaltando-se que, com frequncia, eles so caracterizados exclusivamente por sintomas(1,2). No passado, os distrbios funcionais eram descritos como os que no eram (diagnstico de excluso), apesar de serem suficientemente reais para comprometer a sade e a qualidade de vida do paciente. Neste contexto, por ser um diagnstico de excluso, muitos exames subsidirios eram realizados com o intuito de descartar inmeras doenas orgnicas. Outro aspecto importante era a heterogeneidade ou mesmo ausncia de critrios diagnsticos padronizados para os distrbios funcionais do aparelho digestivo. No final da dcada de 1980, mais da

metade dos poucos estudos sobre a terapia da sndrome do intestino irritvel em adultos no apresentava os critrios diagnsticos para incluso dos pacientes, o que constitui uma importante limitao metodolgica(1,2). Neste cenrio cientfico desorganizado, entre 1984 e 1988, concluiu-se pela necessidade de padronizar critrios diagnsticos clnicos para a sndrome do intestino irritvel(2). Aps muitas discusses, com o envolvimento de nmero crescente de especialistas de vrios pases do mundo, foram publicados os critrios de Roma. Na segunda edio do critrio de Roma (Roma II, em 1989), a faixa etria peditrica tambm foi contemplada(3). No critrio de Roma III, publicado em 2006, a faixa etria peditrica foi distribuda em dois captulos: 1) lactentes e prescolares e 2) escolares e adolescentes(4,5). Aps analisar estas publicaes, acreditamos que teria sido mais apropriada uma distribuio por grupos sintomticos, a exemplo do que feito comos adultos, do que segundo faixas etrias peditricas. Os distrbios funcionais do aparelho digestivo passam a ser considerados, no seu conjunto, como resultantes da interao de fatores biopsicossociais, conforme ilustra a Figura 1(1). A Tabela 1 apresenta os distrbios funcionais includos no critrio de Roma III e a Tabela 2 as condies abordadas na faixa peditrica.

Definio dos distrbios funcionais da defecao Do ponto de vista assistencial, constipao intestinal pode ser conceituada como a eliminao de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforo, a ocorrncia de escape fecal secundrio reteno fecal (comportamento de reteno) ou por aumento no intervalo entre as evacuaes (menos que trs evacuaes por semana). Podem ocorrer, tambm, dor abdominal crnica e laivos de sangue na superfcie das fezes. Considere-se, tambm, que mais de 90% dos casos de constipao em Pediatria so de natureza funcional(6-8). Outros termos vinculados constipao funcional so o comportamento de reteno e escape fecal ou soiling. Outros distrbios da defecao devem ser mencionados com o objetivo de diferenciao com a constipao funcional: disquesia do lactente, pseudoconstipao e encoprese. Em 2005, antecedendo a publicao dos critrios de Roma III, foi proposta uma padronizao na nomenclatura dos distrbios da defecao, excluindo-se termos que geravam confuses na literatura e/ou que eram considerados pejorativos,

especialmente soiling (escape fecal) e encoprese(9).

As letras G e H so utilizadas na codificao dos distrbios funcionais que incluem tambm os distrbios funcionais na faixa etria dos adultos conforme consta da Tabela 1. Conforme j mencionado, em 2006 foram publicados os critrios de Roma III, considerando duas faixas de idade: neonatos/lactentes/pr-escolares e crianas/adolescentes. Nesta oportunidade, a nomenclatura proposta em 2005 foi mantida. Assim, de acordo com o critrio de Roma III, o diagnstico de constipao funcional do recm-nascido ao pr-escolar deve ter como base a presena de pelo menos duas das seguintes manifestaes por, pelo menos, um ms em menores de quatro anos(4): 1. Duas ou menos evacuaes por semana 2. Pelo menos um episdio de incontinncia involuntria de fezes por semana, aps aquisio do controle esfincteriano anal 3. Reteno excessiva de fezes (comportamento de reteno para evitar a defecao)

Figura 1 - Modelo conceitual dos distrbios funcionais gastrointestinais. Segundo Drossman (2006)(1). 4. Evacuaes com dor ou esforo intenso eliminao das fezes 5. Presena de grande quantidade de fezes no reto 6. Eliminao de fezes com grande dimetro, que podem entupir o vaso sanitrio. Deve ser mencionado que na nova nomenclatura a incontinncia fecal associada com constipao (eliminao involuntria de parte do contedo retal) secundria ao acmulo de fezes impactadas no reto e/ou clon. No Brasil este tipo de perda tradicionalmente denominado escape fecal (soiling)(6,7). O comportamento de reteno se caracteriza por tentativas de evitar a eliminao de fezes quando as mesmas atingem o reto e se inicia o processo da evacuao. Assim, contraem-se os msculos voluntrios do assoalho plvico, incluindo o esfncter externo do nus e msculos da regio gltea, com a criana assumindo posies tpicas at que ocorra o esgotamento da contrao da musculatura estriada sob controle voluntrio. Antes mesmo da divulgao formal do critrio de Roma III, nosso posicionamento foi no sentido de que este critrio era extremamente restritivo, principalmente no primeiro ano de vida(10). Apenas um pequeno percentual dos lactentes, nos primeiros dois anos de vida, com quadro sugestivo de constipao (em geral, eliminao de fezes duras em cbalos, com dor ou esforo) apresenta duas ou menos evacuaes por semana, no se enquadrando, portanto, na definio de constipao do critrio de Roma III. Assim, ao no se reconhecer o quadro de constipao neste perodo inicial, o processo pode persistir cronicamente, at que surjam complicaes, como o comportamento de reteno e a incontinncia fecal retentiva (escape fecal ou soiling). Disquesia do lactente caracterizada pela ocorrncia de pelo menos dez minutos de esforo e choro, que antecedem a eliminao de fezes moles. Ocorre no primeiro semestre de vida. Trata-se de uma situao transitria que desaparece

espontaneamente quando o lactente adquire a capacidade de relaxar o esfncter anal e a musculatura plvica, quando se estabelece a prensa abdominal, no momento da evacuao. No requer tratamento(3,4). A pseudoconstipao ocorre em lactentes que recebem aleitamento natural exclusivo ou predominante. Caracteriza-se pela eliminao de fezes amolecidas em intervalos superiores a trs dias e que, s vezes, podem atingir duas a trs semanas. Estudo realizado no Brasil mostrou que sua ocorrncia de 5% dos lactentes em aleitamento natural(11). No critrio de Roma III no consta o termo pesudoconstipao, mas mencionado que o hbito intestinal do lactente em aleitamento natural pode incluir longos intervalos entre as evacuaes (trs a quatro semanas)(4). Para crianas e adolescentes a proposta do critrio de Roma III para definir constipao requer a presena de pelo menos duas das manifestaes listadas abaixo, em uma criana com desenvolvimento compatvel com pelo menos quatro anos de idade e que no preencham os critrios para o diagnstico da sndrome do intestino irritvel. As manifestaes devem ter a durao mnima de dois meses(5): 1. Duas ou menos evacuaes no vaso sanitrio por semana 2. Pelo menos um episdio de incontinncia involuntria de fezes por semana, aps aquisio do controle esfincteriano anal 3. Reteno voluntria das fezes e/ou comportamento de reteno para evitar a defecao 4. Evacuaes com dor ou esforo intenso para a eliminao das fezes 5. Presena de grande quantidade de massa fecal no reto 6. Eliminao de fezes com grande dimetro que podem entupir o vaso sanitrio. Na prtica, a grande limitao do critrio de Roma III a prpria definio de constipao, que muito restritiva tambm para crianas e adolescentes, a exemplo do mencionado para lactentes. Assim, deixa de identificar como portadores de constipao crianas e adolescentes com quadros mais leves e que deveriam ser identificados, na comunidade ou em consultas mdicas de rotina, para que medidas corretivas fossem recomendadas. Este grupo de pacientes se diferencia daqueles com constipao grave, atendidos em servios especializados de Gastroenterologia Peditrica, nos quais o critrio de Roma III tem a capacidade de enquadrar praticamente a totalidade dos pacientes. Por no se tratar de distrbios funcionais, outras causas de constipao e incontinncia no so includas no critrio de Roma III. Tradicionalmente no Brasil se utiliza o termo incontinncia para indicar processos neurolgicos e musculares que podem ocasionar distrbios da evacuao, como, por exemplo, constipao por encefalopatia crnica no progressiva, mielomeningocele, malformaes anorretais. Devem ser mencionadas, ainda, outras doenas que podem determinar constipao como o hipotireodismo, distrbios metablicos, doena celaca, alergia ao leite de vaca e doena de Hirschsprung. O uso de medicamentos como anticonvulsivantes e opioides, usados no tratamento da dor em pacientes oncolgicos, tambm pode ocasionar constipao. Algumas causas de constipao crnica em Pediatria que devem ser consideradas na anamnese e no exame fsico. Ressalta-se que na maioria dos casos a hiptese de constipao funcional estabelecida com base nos sintomas, a exemplo dos outros distrbios funcionais do aparelho digestivo. Para finalizar, no Brasil o termo encoprese reservado para os quadros em que a evacuao se faz em sua plena sequncia fisiolgica, mas em local e/ou momento inapropriado. Considera-se que tenha causa psicognica/psiquitrica, no devendo ser confundida com escape fecal (soiling ou incontinncia por reteno) associado constipao crnica, especialmente os casos com evidente comportamento de

reteno. Fatores etiolgicos De acordo com o enfoque dos distrbios gastrointestinais funcionais, a constipao intestinal resultante da interao de fatores biopsicossociais. Desta maneira, consolida-se um ponto fundamental, ou seja, a constipao no quase que exclusivamente psicognica, como muitos pensavam h 30 anos. Neste sentido, um estudo de reviso enfatiza que os distrbios psicolgicos de maior gravidade so, em geral, secundrios constipao e ao escape fecal e tendem reverso espontnea com o controle do problema(12). Assim, em livros de Pediatria da dcada de 1970 podem ser encontrados textos nos quais se afirma que algumas crianas resistem solicitao fisiolgica por negativismo, ante ao excessivo valor que seus pais atribuem s evacuaes dirias, fazendo frequentes indagaes a este respeito. Estas crianas, em uma tentativa de fugir deste controle excessivo, deixariam para evacuar quando estivessem necessitadas de carinho e ateno. Os pais destas crianas seriam exigentes, perfeccionistas e obcecados com a ideia de que seu filho deveria adquirir prematuramente o controle esfincteriano anal. Por esse motivo, acreditava-se que o treinamento esfincteriano coercitivo ocasionaria o comportamento de reteno. Em contraposio a estes pensamentos, um resultado contundente, obtido em casustica de crianas com constipao crnica, mostrou que apenas 13,8% dos pacientes apresentaram o surgimento da constipao na poca do treinamento esfincteriano(13). Outros estudos confirmam que esta ao repressiva no ambiente familiar, na poca do treinamento esfincteriano, no poderia ser o desencadeante mais frequente da constipao diante do fato de que mais da metade dos casos de constipao tem incio no primeiro ano de vida(13-17). Atualmente, aceita-se que o comportamento de reteno tenha seu aparecimento a partir de episdios de evacuao dolorosa, conforme o esquema da Figura 2, modificado de Di Lorenzo(18). Outro aspecto se relaciona a episdios passados na gnese da constipao. Em mulheres adultas, considerava-se que o antecedente de abuso sexual poderia ser um fator desencadeante de constipao. Apesar das controvrsias, estudos posteriores no confirmaram este tipo de associao em mulheres adultas(19). Em nossa experincia, no atendemos nenhum paciente com constipao no qual se confirmasse este grave tipo de abuso, apesar de que sempre se deve estar atento para a possibilidade de qualquer tipo de agresso criana e ao adolescente. Por outro lado, em nosso ambulatrio so atendidos alguns pacientes vtimas de maustratos de diferentes naturezas que apresentam constipao grave e escape fecal de difcil controle e que se associam, muitas vezes, falta de adeso ao tratamento. Deve ser enfatizado que, alm da assistncia mdica, estas crianas devem receber ateno multiprofissional, conforme estabelece a legislao brasileira. Por outro lado, experimentos com animais mostram que episdios dolorosos no tubo digestivo no incio da vida predispem ao desenvolvimento ulterior de hipersensibilidade visceral(20), presente em distrbios digestivos funcionais, especialmente na sndrome do intestino irritvel e na dor abdominal crnica funcional. Recentemente, vem sendo demonstrado comprometimento da qualidade de vida em pacientes com constipao crnica avaliados em centros especializados(21,22). Intuitivamente, este fato seria esperado, especialmente, naqueles pacientes que apresentam escape fecal.

Figura 2 - Crculo vicioso dor, reteno, dor, reteno. Modificado de Di Lorenzo (2001)(18). Em nosso ambulatrio foi realizado um estudo comparando, do ponto de vista psicolgico, um grupo de crianas com e outro sem constipao, considerado como controle(23). A partir do relato das mes se constatou, em anlise qualitativa, que seus filhos com constipao apresentavam intolerncia frustrao, agressividade e ambiente familiar hostil em maior proporo do que no grupo sem constipao, sendo as associaes com significncia estatstica. Um resultado que surpreendeu foi a falta de associao da constipao crnica com separao dos pais e alcoolismo na famlia, que ocorreram em propores similares nos dois grupos. O sentimento de agressividade e ambiente hostil foi confirmado em um relato das crianas, estimulado pela visualizao de uma gravura do teste de apercepo temtica que mostra uma figura adulta, de sexo indefinido, com uma criana no colo em um banheiro(23). Este fascinante campo deve ser explorado com maior profundidade, em novos projetos de investigao, assim como devem ser elaboradas estratgias de incorporao efetiva de profissionais da rea da Psicologia nos programas de assistncia do sistema pblico de sade. Os fatores constitucionais da constipao so difceis de avaliar. Um estudo explorou, em escola de segundo grau, a concomitncia de constipao em adolescentes e seus em pais. Com o emprego de um coeficiente se constatou baixa concordncia(24). Este estudo na comunidade contrape-se aos relatos de elevada frequncia de antecedentes de constipao em familiares de crianas atendidas em ambulatrios especializados. Estudo italiano(25) analisou a participao de fatores genticos, com base na avaliao de impresses digitais, encontrando associao entre o padro de arcos e constipao crnica entretanto, outros estudos(26,27) no confirmaram este achado. Assim, a participao de fatores genticos permanece fundamentada, basicamente, nas clssicas informaes obtidas em gmeos monozigticos e dizigticos(28), ou seja, maior concordncia de constipao em gmeos monozigticos. Quanto aos fatores alimentares, a fibra alimentar o nutriente com maior destaque. Considerando a importncia do aleitamento natural como promotor de crescimento e desenvolvimento ideais, o leite materno tambm proporciona maior frequncia de evacuaes e de fezes com menor consistncia(29). Quantificao da influncia do aleitamento natural foi realizada em um projeto de nosso grupo e mostrou que, no primeiro semestre de vida, lactentes em aleitamento natural apresentavam risco de constipao quatro vezes menor do que aqueles em aleitamento artificial(11). Estudos com frmulas lcteas contendo carboidratos no absorvveis e ao prebitica, mimetizando os oligossacardeos do leite materno, permitiram atribuir, pelo menos em parte, a este componente do leite materno o

papel protetor contra a constipao(30,31). A relao das fibras com constipao pode ser avaliada sob duas perspectivas: 1) dieta pobre em fibra alimentar como fator de risco para constipao e 2) fibra alimentar no tratamento da constipao. Apesar da importncia das fibras alimentares para a sade ser reconhecida h muitos anos, apenas no incio da dcada de 1970 seu papel ganhou maior destaque na literatura especializada e a avaliao direta da relao entre dieta pobre em fibra alimentar e constipao em Pediatria teve incio no Brasil. Maffei et al. (1994)(13) constataram que um grupo de crianas com constipao grave consumia quantidade muito pequena de fibra. Em 1996, Morais et al.(13), no primeiro artigo no qual se avaliou a ingesto de fibra alimentar por crianas com constipao, demonstraram que a mesma era menor do que o consumo de fibras por crianas com hbito intestinal normal. Posteriormente, outros estudos brasileiros mostraram maior risco de constipao associado com ingesto de fibra abaixo do mnimo recomendado (idade + 5 gramas/dia)(32,33). Todos estes estudos foram realizados em ambulatrios especializados onde so atendidos os casos mais graves de constipao. Em 1999, na Grcia, constatou-se risco crescente de constipao em uma grande amostra da populao geral(34). Esta associao no se confirmou em duas investigaes realizadas em amostras de crianas brasileiras de duas faixas etrias especficas: lactentes avaliados em unidades bsicas de sade(11) e adolescentes avaliados em escolas de segundo grau(35). O papel das fibras no tratamento da constipao ser discutido no captulo correspondente. Outro ponto que faz parte da etiologia da constipao so os distrbios da motilidade intestinal. A motilidade digestiva pode ser avaliada por meio do tempo de trnsito nos vrios segmentos do trato gastrointestinal. Vrios estudos mostraram que cerca de metade dos pacientes com constipao apresenta aumento do tempo de trnsito colnico total, aferido com a anlise de sua passagem atravs dos clons e retossigmoide, com o emprego de radiografia simples de abdome(36-39). Definem-se diferentes distrbios da motilidade colnica, segundo os locais onde ocorrem atraso na evoluo dos marcadores radiopacos: obstruo de via de sada, reteno predominante na regio do retossigmoide obstruo distal, aumento de tempo do trnsito no clon esquerdo, associado ou no com aumento no trnsito no retossigmoide e estase de clon direito. Tradicionalmente, considerava-se que a obstruo da via de sada fosse o distrbio mais frequente, sendo a provvel expresso do comportamento de reteno no trnsito colnico. Por outro lado, em um grupo de pacientes analisado em nosso ambulatrio, constatou-se predomnio da estase de clon direito, reversvel com o tratamento convencional(38). Neste grupo, observou-se que a evoluo clnica nos pacientes que aderem ao tratamento boa, independentemente da presena ou no de aumento do tempo de trnsito colnico total e do padro de dismotilidade(38). Por sua vez, o teste do hidrognio no ar expirado permitiu a identificao de alguns aspectos interessantes relacionados constipao crnica funcional. Com a utilizao da lactulose como indicador do tempo de trnsito orocecal no se evidenciou aumento do trnsito na parte proximal do tubo digestivo(16). Utilizando uma refeio com feijo como fonte de carboidratos, para fermentao a partir do ceco, constatou-se maior tampo de trnsito orocecal em crianas com aumento do tempo de trnsito colnico(16). Este achado pode explicar sintomas digestivos altos em crianas com constipao e fecaloma, como, por exemplo, anorexia ou saciedade precoce(15). Constatou-se, ainda, maior frequncia de crianas com produo colnica de metano, em associao com escape fecal, conforme assinalado na literatura e, de forma indita, correlao entre maior tempo de trnsito colnico e a concentrao do metano no ar expirado. Na evoluo se constatou que o sucesso teraputico e o desaparecimento do escape fecal se

associaram com desaparecimento do metano no ar expirado(39). Outro estudo brasileiro mostrou diminuio na velocidade de esvaziamento da vescula biliar na constipao crnica grave em crianas(40), mostrando que a dismotilidade da constipao funcional no est restrita apenas ao tubo digestivo. Em sntese, na etiologia da constipao funcional se destaca o crculo vicioso da dor nas evacuaes, levando ao comportamento de reteno, fezes mais endurecidas e evacuaes ainda mais dolorosas(18). Participam, tambm, fatores constitucionais, dieta pobre em fibra alimentar e distrbios da motilidade digestiva, ocasionando aumento do tempo de trnsito intestinal, especialmente nos clons. Alguns perfis de personalidade e de ambiente podem ser predisponentes ao desenvolvimento da constipao. Os distrbios psicolgicos, quando presentes so, em geral, reversveis com o controle clnico da constipao e do escape fecal (incontinncia por reteno). Apresentao clnica As manifestaes clnicas da constipao apresentam variabilidade, segundo a faixa etria e a gravidade. Quanto idade de incio, metade dos casos atendidos por volta dos quatro a sete anos em ambulatrios especializados tem comemorativo de incio do processo no primeiro ano de vida(14-17). Quanto durao da constipao, antes do primeiro atendimento, em um grupo de 561 pacientes de nosso ambulatrio foi observado que quanto maior a faixa etria, maior a mediana do intervalo entre o incio da constipao e o primeiro atendimento: lactentes, 8 meses pr-escolares, 24 meses escolares, 55 meses e adolescentes, 68 meses(17). Longo perodo entre o incio da constipao e a primeira consulta em servio especializado j havia sido registrado previamente(12), enfatizando-se que grande parte dos pacientes j apresentava quadro de constipao com complicao. Lactentes tendem a apresentar constipao caracterizada pela eliminao de fezes em cbalos, com esforo, conforme observao de suas mes. Este o padro mais frequente dos atendimentos nas unidades bsicas de sade. infrequente aumento no intervalo entre as evacuaes(11). Ateno deve ser dada para que no ocorra confuso com a disquesia do lactente e a pseudoconstipao em amamentados exclusivamente com leite materno(11). Por outro lado, em ambulatrio especializado se constatou que metade dos lactentes apresentava menos de trs evacuaes por semana(17). Em aproximadamente 25% dos pacientes foi identificada massa palpvel no abdome(17). Estes dados mostram, tambm, como reflexo da gravidade, diferena nas manifestaes, segundo o local de atendimento. A partir da faixa etria pr-escolar, aps a aquisio do controle do esfncter anal, nos ambulatrios especializados passa a ocorrer o escape fecal (incontinncia por reteno). Assim, em nosso ambulatrio, comportamento de reteno foi evidenciado em 68% dos pr-escolares, 41% dos escolares e 27% dos adolescentes. Escape fecal ocorreu em 77%, 81% e 74%, respectivamente, nestas trs faixas de idade, sendo mais comum no sexo masculino (81%) do que no feminino (51%) entre os escolares. Em pr-escolares e adolescentes no se evidenciou diferena na frequncia de escape fecal entre os gneros(17). Medo de evacuar foi constatado em 70% dos pr-escolares, 44% dos escolares e 30% dos adolescentes, enquanto medo de sentar no vaso sanitrio ocorreu em 45%, 26% e 10% dos pacientes, respectivamente, nestes trs grupos de idade(17). Ao exame fsico, os dados positivos de maior relevncia so a palpao de massa fecal no abdome, principalmente em hipogstrio e fossa ilaca esquerda, e presena

de fezes impactadas na ampola retal. A inspeo anal pode revelar a presena de fissura anal e plicomas(17). Outras descries de casusticas mencionam dados semelhantes. Em Botucatu foram avaliados 163 pacientes com idade entre 2 e 146 meses (51,5% do sexo masculino), atendidos com constipao crnica em ambulatrio especializado, entre 1981 e 1989(13). Observou-se grande intervalo entre o incio da constipao e a primeira consulta (mediana = 38 meses), mediana da idade de incio da constipao no terceiro ms de vida, menos que trs evacuaes por semana em 59,5%, escape fecal em 56,0% dos meninos e em 34,2% das meninas. Nesse mesmo estudo(13) constatou-se enurese e infeco urinria atual ou pregressa em cerca de 10% a 20% dos pacientes com constipao crnica. Em ambulatrio especializado de Iowa, EUA, em 174 crianas com idade inferior e 215 com idade superior a quatro anos se observou, respectivamente, incio da constipao no primeiro ano de vida em 84% e 49%, comportamento de reteno em 97% e 71%, massa abdominal palpvel em 42% e 42% e, finalmente, escape fecal em 90,5% dos maiores de quatro anos(41). Esses dados confirmam que parcela expressiva dos pacientes atendidos em servios especializados apresenta constipao desde o primeiro ano de vida. Reviso da literatura(42), fundamentada em 13 artigos, demonstrou que a constipao pode provocar reduo da frequncia de evacuaes, incontinncia fecal (escape fecal) e massa fecal palpvel no abdome. Assim, de forma geral, possvel afirmar que pacientes atendidos em servios especializados do exterior tm caractersticas clnicas similares aos atendidos em servios especializados do Brasil. Um ponto importante, analisado por Maffei et al.(12), a possibilidade de a constipao ser identificada a partir de outras manifestaes clnicas predominantes. Assim, dentre 163 pacientes atendidos com constipao crnica, 13 (8,0%) tiveram o diagnstico estabelecido a partir da queixas de escape fecal, dor abdominal crnica, distenso abdominal, sangue nas fezes, enurese e vmitos. Este grupo de pacientes eram portadores da chamada constipao oculta. Apesar de no dispormos de dados quantificados, em nosso ambulatrio marcante o sofrimento e desgaste familiar e do paciente com a constipao crnica, principalmente naqueles com escape fecal. Com frequncia identificamos tratamentos pregressos realizados de forma inadequada, sem seguir os esquemas tradicionalmente preconizados. Algumas vezes se constata, ainda, rejeio do paciente e/ou de sua famlia por alguns profissionais da rea da sade, especialmente quando existe a necessidade de esvaziamento de grandes fecalomas em ambiente hospitalar. Diagnstico diferencial Na maior parte dos casos, anamnese e exame fsico so suficientes para se estabelecer o diagnstico inicial de constipao crnica funcional. So sinais de alarme que devem alertar o mdico para indicar avaliao complementar(43,44): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Histrico de retardo na eliminao de mecnio Febre, vmitos e perodos intercalados de diarreia com sangue e constipao Distenso abdominal acentuada Dficit de crescimento Estenose anal Ampola retal vazia, hipertnica e com calibre diminudo Eliminao explosiva de fezes logo aps o toque retal Retardo no desenvolvimento e/ou anormalidades motoras.

Na Tabela 3 so apresentadas as principais condies que devem ser consideradas no diagnstico diferencial da constipao funcional. Outras manifestaes clnicas podem direcionar para o diagnstico de doena celaca, fibrose cstica, hipotireoidismo e doenas do tecido conectivo, entre outras. A prpria anamnese pode revelar o uso das drogas que podem provocar constipao. Pode-se observar que a inspeo anal e o toque retal permitem identificar causas anatmicas, como nus anteriorizado e estenose anal. Outros sinais clnicos podem indicar, por exemplo, encefalopatia crnica e sndrome de Down.

Modificado de J Ped Gastroenterol Nutr 200643:e1-e13. Tratamento O tratamento da constipao no sofreu grandes mudanas nas ltimas dcadas. Um dos grandes marcos foi a definio de doses para os laxantes, publicada nos artigos de Loening-Baucke a partir da dcada de 1990(45,46). At ento se ressaltava a importncia de doses individualizadas no entanto, a falta de um referencial induzia prescrio de doses baixas ocasionando inmeros insucessos da teraputica. O primeiro ponto a ser definido na avaliao do paciente, do ponto de vista do programa teraputico, se existe ou no fecaloma. Para tanto, o exame fsico (palpao abdominal e toque retal) e, quando necessrio, radiografia simples de abdome so os pontos fundamentais. Escape fecal, em nossa experincia, na esmagadora maioria das vezes secundrio reteno fecal.

Assim, a primeira etapa do tratamento a desimpactao das fezes acumuladas. A durao do processo varivel, dependendo da quantidade de fezes impactadas. Pode ser feita com o emprego de enemas retais ou com doses altas de laxantes por via oral, em especial com leo mineral e polietilenoglicol 3350. Em nosso ambulatrio ainda no tivemos a oportunidade de padronizar protocolos de desimpactao por via oral. Utilizamos enemas com fosfato hipertnico, uma vez ao dia, durante trs a cinco dias para as crianas maiores de trs anos(7,43-46). Para os menores, minienemas com sorbitol. Para casos mais graves pode ser necessria hospitalizao, para a realizao de lavagem intestinal com soluo glicerinada a 10%. Aps a desimpactao necessria a administrao de laxantes, para preveno de sua recorrncia. Pode ser usado leo mineral, leite de magnsia, lactulose ou polietielonoglicol 3350 (Tabela 4). So laxantes que no estimulam o peristaltismo. leo mineral no deve ser prescrito para lactentes e pacientes com quadros neurolgicos em funo do risco de aspirao, com consequente pneumonite lipodica. Os estimulantes do peristaltismo (senne, bisacodil, picossulfato) no tm indicao na maioria dos casos de constipao funcional. Nossa conduta usar na manuteno um nico laxante, em dose capaz de proporcionar uma evacuao diria de fezes pastosas, eliminadas sem dor ou dificuldade. Em geral, aps a desimpactao e prescrio do laxante em dose adequada desaparecem o escape fecal e o comportamento de reteno. O reaparecimento de escape fecal sinal de recorrncia da impactao, que na quase totalidade dos casos se associa com reduo prematura da dose ou interrupo do laxante, muitas vezes por iniciativa da prpria famlia. Ao se escolher o laxante a ser prescrito importante considerar o custo do tratamento. A eficcia dos diferentes laxantes no osmticos semelhante e a escolha depende de sua aceitao e custo.

De acordo com NASPGHN: J Ped Gastroenterol Nutr 2006 43:e1-e13. As mudanas na dieta fazem parte do tratamento de manuteno. Fundamentalmente, devem ser corrigidos erros alimentares, como, por exemplo, alimentao exclusivamente lctea em crianas com mais de seis meses de vida. Quando possvel, devem ser includos ou aumentados na alimentao feijo,

ervilha, lentilha, gro-de-bico, milho, pipoca, coco, verduras, frutas in natura e secas, aveia, ameixa preta, po integral(7). Quando apropriado, as frutas devem ser consumidas com a casca. Estudo realizado em nosso ambulatrio mostrou que a prescrio de dieta rica em fibra se acompanhou de mudana na frequncia do consumo de alimentos fontes de fibra alimentar no entanto, muitos pacientes continuaram consumindo menos que o mnimo recomendado a partir dos dois anos (idade + 5 gramas de fibra alimentar)(15). Neste contexto, pode ser til a prescrio de suplementos de fibra, naturais como o farelo de trigo(13), ou suplementos industrializados de fibra. Ainda so poucos os ensaios clnicos que avaliaram o efeito das fibras no tratamento da constipao(47-49). Portanto, a recomendao de dieta balanceada, com gros integrais, frutas e vegetais considerada de valor no tratamento da constipao, com base na opinio de especialistas(44). Outra recomendao, sem evidncias cientficas definitivas o aumento do consumo de lquidos. Treinamento no vaso sanitrio deve ser feito por 10 a 15 minutos, aps um das refeies principais e sempre que houver vontade de evacuar. Lembrar que o apoio dos ps importante para otimizar o papel da prensa abdominal no ato evacuatrio(7). Assim, o tratamento da constipao complicada com escape fecal e impactao compreende: 1) desimpactao 2) orientao geral do paciente e famlia, explicando o tratamento e encorajando para uma expectativa positiva de resposta favorvel, quando h adeso ao tratamento 3) treinamento no vaso sanitrio 4) dieta e 5) laxante. Outras modalidades teraputicas no tm confirmao de sua eficcia. O biofeedback foi considerado como tendo valor adjuvante no tratamento da constipao crnica funcional associada com anismo entretanto, os resultados no so uniformes. Programa de teraputica psicolgica associado com laxante no teve vantagem em relao ao tratamento clnico isolado(50). Casos que no apresentam boa evoluo ou recorrncias devem realizar avaliao especializada. Conforme mencionado no diagnstico diferencial, devem ser descartados distrbios metablicos, hipotireoidismo e doena celaca com o emprego de exames laboratoriais. Neste artigo ser dedicado um espao especial para o papel da manometria anorretal na triagem da doena de Hirschsprung e da alergia ao leite de vaca como causa de constipao. Papel da manometria anorretal na investigao da doena de Hirschsprung A doena de Hirschsprung (megaclon congnito) uma causa comum de obstruo intestinal no recm-nascido no entanto, considerada uma causa rara de constipao de difcil controle em crianas maiores e adolescentes. Ocorre em um de cada 5.000 nascidos vivos. Caracteriza-se pela ausncia de clulas ganglionares nos plexos submucoso e mioentrico. O segmento de aganglionose tem extenso varivel, a partir do esfncter anal em direo proximal. Em cerca de 75% dos casos a aganglionose se limita regio do reto e sigmoide. A regio de aganglionose permanece contrada e as pores proximais se dilatam pelo esforo de vencer a regio aganglinica obstruda. Portanto, a parte do coln que forma o megaclon possui as clulas ganglionares. O diagnstico anatomopatolgico(43). Retardo na eliminao do mecnio por mais de 24 horas pode ser a primeira manifestao da doena de Hirschsprung. No perodo neonatal pode ocasionar vmitos biliosos, distenso abdominal e anorexia. A enterocolite, que em geral ocorre no segundo ou terceiro ms de vida, a manifestao mais grave da doena de Hirschsprung e caracterizada por quadro de incio sbito, com febre, distenso abdominal e diarreia explosiva, s vezes com sangue.

Posteriormente pode ocorrer dficit de crescimento, distenso abdominal, presena de fecaloma e eliminao de fezes em fita. O toque retal pode mostrar contrao anal e retal, ausncia de fezes na ampola retal e sada de fezes explosivas no momento do trmino do exame digital. Ressalta-se que na doena de Hirschsprung com segmento curto ou ultracurto as manifestaes clnicas podem ser semelhantes s da constipao crnica funcional. Se houver suspeita da doena de Hirschsprung, o paciente deve ser avaliado em um centro especializado. O diagnstico deve ser confirmado por bipsia com a caracterizao de ausncia das clulas ganglionares. A presena de nervos hipertrofiados outra caracterstica da doena de Hirschsprung(44). Bipsias de suco podem falhar no diagnstico, especialmente com resultados falso-positivos, o que torna necessria a realizao de bipsia cirrgica. Na doena de Hirschsprung no ocorre o reflexo inibitrio anal, caracterizado pelo relaxamento do esfncter interno do nus, quando ocorre distenso do reto por fezes ou gases. A manometria anorretal permite a pesquisa do reflexo inibitrio anal, desencadeado pela insuflao de um balo colocado no reto. Em pacientes com megarreto secundrio constipao funcional grave pode ser mais difcil obter o reflexo inibitrio anal, sendo necessrio para tal realizar a insuflao do balo retal com maiores volumes. Apesar de serem relatados na literatura resultados falso-positivos e negativos com a manometria anorretal, em nossa experincia, a demonstrao da presena de reflexo inibitrio anal tpico permite descartar o diagnstico de doena de Hirschsprung (51). Por outro lado, em cerca da metade dos pacientes com ausncia do reflexo inibitrio anal o diagnstico de doena de Hirschsprung confirmado no exame histolgico. Assim, no mbito assistencial a manometria apresenta boa efetividade, considerando que ausncia do reflexo ocorre em cerca de 5% dos exames realizados em pacientes com constipao crnica grave. Deve ser lembrado que o tratamento da doena de Hirschsprung cirrgico. Constipao e alergia ao leite de vaca Em artigo publicado na dcada de 1950 se observou constipao em 6% de uma srie de 206 casos de alergia ao leite de vaca(52). Vale lembrar que o diagnstico foi estabelecido com base no desaparecimento dos sintomas durante dieta de excluso das protenas do leite de vaca e reaparecimento dos mesmos quando o leite de vaca era reintroduzido na dieta. Vale ressaltar que at os dias de hoje, a despeito dos avanos no conhecimento da imunologia do intestino e aprimoramento dos testes laboratoriais, este procedimento clnico bsico continua sendo o melhor mtodo para estabelecer o diagnstico de alergia ao leite de vaca. Em 1998, um grupo de pediatras gastroenterologistas italianos descreveu uma srie de pacientes com constipao, que regrediu com a dieta de excluso do leite de vaca e derivados(53). Foram estudados 65 pacientes, dos quais 44 (68%) apresentavam constipao secundria a alergia ao leite de vaca, conforme as respostas dieta de excluso e teste de desencadeamento. Fissura e eritema perianal foram evidenciados em 90% dos pacientes com constipao secundria alergia ao leite de vaca. Vrios pacientes com alergia por constipao no apresentaram teste cutneo positivo ou presena de anticorpo da classe IgE contra o leite de vaca, sugerindo que este tipo de manifestao de alergia alimentar no mediada por IgE. Na bipsia retal encontraram com frequncia inflamao, alm de maior nmero de eosinfilos na lmina prpria e intraepitelial(53).

Em nosso ambulatrio foi avaliado um grupo de crianas com constipao secundria alergia ao leite de vaca, confirmando a ausncia de mecanismo do tipo IgE em sua fisiopatogenia(54). Na Finlndia identificou-se associao entre constipao secundria a alergia ao leite de vaca e hiperplasia nodular linfoide, identificada em exame colonoscpico, mais frequente na regio do leo terminal(53). Constataram, tambm, maior nmero de linfcitos intraepiteliais gd+. interessante mencionar que no grupo-controle 20% dos indivduos apresentavam hiperplasia nodular linfoide(55). Anlise de toda a literatura sobre este assunto no permite estimar a prevalncia de constipao secundria ao leite de vaca dentre os casos atendidos por constipao em ambulatrios especializados. Acreditamos, com base em 25 casos de constipao diagnosticados em nosso ambulatrio(56), que corresponda a cerca de 4% dos casos. Ocorre com maior frequncia em crianas com menos de trs anos de idade, com constipao iniciada poca de introduo do leite de vaca e que tenham antecedente de perda de sangue nas fezes. Na constipao por alergia ao leite de vaca pode ocorrer dor s evacuaes, em funo da proctite e das fissuras anais. Neste contexto, maior presso anal e hipersensibilidade retal foram demonstradas na manometria anorretal e podem refletir o quadro de inflamao retal(57). Hipoteticamente, a inflamao demonstrada na mucosa e submucosa pode estender-se mais profundamente na parede intestinal, interferindo na atividade das camadas de msculo liso do intestino e no sistema nervoso entrico. Especula-se que situao semelhante ocorre na esofagite eosinoflica, considerando-se que a dor e impactao de alimentos no esfago sejam consequncia de dismotilidade associada com a infiltrao eosinoflica(58). So necessrios mais estudos para elucidar com maior preciso a interao entre a inflamao ocasionada pela reao protena e a dismotilidade digestiva. Constipao, probiticos e prebiticos Na ltima dcada houve um aumento contundente no interesse cientfico pelos probiticos e prebiticos. Probiticos so micro-organismos vivos que afetam beneficamente o organismo, por melhorar o equilbrio da microbiota intestinal. Por sua vez, prebiticos so definidos como substncias que, quando ingeridas, no so digeridas e absorvidas no intestino delgado e, ao atingirem o clon, estimulam seletivamente uma bactria ou grupo de bactrias da microbiota com caractersticas de probitico (por exemplo, bifidobactrias), proporcionando efeito benfico sade do hospedeiro. Finalmente, simbiticos so definidos como produtos que contm simultaneamente prebiticos e probiticos(59). Os probiticos colonizam o intestino e se acredita que podem, potencialmente, proporcionar efeitos benficos, contribuindo no controle de doenas intestinais, tanto infecciosas, como a diarreia aguda ou funcionais, como a sndrome do intestino irritvel e a constipao funcional(59). Entretanto, ainda so necessrios estudos para confirmar estes efeitos que so especficos para cada tipo de microorganismo probitico. Portanto, os efeitos benficos de um determinado microorganismo no podem ser generalizados para outros probiticos. Surpreendentemente, so poucos os ensaios clnicos que avaliaram o efeito de probiticos no tratamento da constipao, especialmente, na faixa etria peditrica. Ensaio clnico duplo-cego controlado por placebo realizado na Polnia no evidenciou efeito adicional do Lactobacilo GG ao da lactulose usada no tratamento de crianas com constipao grave(60). Um estudo no controlado, realizado na Holanda, avaliou o efeito de uma mistura de bifidobactrias (B. bifidum, B. infantis, B. longum) e lactobacilos (L. casei, L. plantarum, L. rhamnosus). Constatou-se diminuio na frequncia de incontinncia fecal e aumento da frequncia de evacuaes(61). Em Taiwan foi comparada a eficcia do Lactobacillus casei

rhamnosus com o xido de magnsia e placebo, em ensaio clnico duplo-cego. Em relao ao controle, as duas intervenes proporcionaram maior frequncia de evacuaes e de sucesso teraputico, com a diferena apresentando significncia estatstica(62). Em adultos se demonstrou que o Bifidobacterium animalis DN-173 010 diminui o tempo de trnsito intestinal(63). O efeito desaparece aps a interrupo da administrao do probitico. Ensaio clnico com 274 mulheres francesas mostrou que ao longo do estudo, ambos os grupos, interveno e placebo, apresentaram melhora da qualidade de vida em relao ao incio do estudo. No subgrupo de mulheres com menos de trs evacuaes por semana na admisso se constatou efeito positivo do probitico, no sentido de aumentar a frequncia de evacuaes (64). Os prebiticos tm efeito similar s fibras alimentares solveis, alm da capacidade de estimular o crescimento e, assim, aumentar a participao de bactrias probiticas na composio da microbiota intestinal(59). No primeiro ano de vida de extrema relevncia o fato de o leite materno conter prebiticos. Trata-se dos oligossacardeos do leite materno, dentre os quais figura o fator bifidognico, responsvel por aumentar a participao de bifidobactrias na microbiota intestinal do recm-nascido e do lactente. Estes carboidratos, no absorvidos no intestino delgado, ao atingirem o clon so fermentados, gerando cidos graxos de cadeia curta que diminuem o pH intraluminal. provvel que estes elementos expliquem a razo pela qual os lactentes amamentados exclusivamente apresentam maior frequncia de evacuaes com menor consistncia em relao aos alimentados com leite de vaca(29). Assim, os oligossacardeos podem explicar, tambm, a razo pela qual lactentes em aleitamento natural apresentam menor risco de constipao do que aqueles em aleitamento artificial(11). Dentre os prebiticos de maior interesse se incluem lactulose, inulina, fosfooligossacardeos, fruto-oligossacardeos, isomalto-oligossacardeos e xylooligossacardeos, entre outros(59). A adio de prebiticos s frmulas para lactentes representa mais um passo no sentido de assemelhar a composico das frmulas ao leite humano. Ensaios clnicos mostraram que uma frmula infantil com mistura de fruto-oligossacardeo e galacto-oligossacardeo aumenta a quantidade de bifidobactrias e lactobacilos na microbiota dos lactentes, em relao aos alimentados com frmula(30,31). Outro aspecto se refere maior frequncia de evacuaes e menor consistncia das fezes(30,31). Considerando que o perodo no qual se interrompe o leite materno e se introduz uma frmula infantil se associa com o aparecimento da constipao funcional no lactente, possvel que as frmulas com prebiticos desempenhem um papel na preveno da constipao no lactente. Outro papel dos prebiticos adicionados s frmulas para lactentes foi a reduo da incidncia de dermatite atpica e processos infecciosos nos dois primeiros anos de vida(65). Este campo, de prebiticos e probiticos na regulao da motilidade intestinal, muito interessante e promissor, razo pela qual, com certeza, no futuro prximo sero realizadas muitas pesquisas para ampliar suas aplicaes, como medicamentos ou alimentos. Concluso Constipao intestinal frequente na populao peditrica. Casos graves necessitam de tratamento prolongado para evitar o reaparecimento de suas complicaes, especialmente o escape fecal ou incontinncia fecal por reteno. O critrio de Roma III muito restritivo, no sentido de no permitir a identificao de casos mais leves de constipao que poderiam beneficiar-se de orientaes para

sua correo, evitando o aparecimento das complicaes. O tratamento convencional quando realizado corretamente, apresenta bons resultados. Novas alternativas para o tratamento de manuteno, em especial as fibras alimentares solveis e insolveis, prebiticos e probiticos, so medidas promissoras que devero ter sua eficcia comprovada em futuro prximo.

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