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Objetivos A travs de la lectura del presente captulo, el alumno podr: Comprender el significado del concepto de Triage Conocer un mtodo de Triage, el mtodo Care Flight. complementado con la evaluacin ABCD

Definicin: La palabra Triage proviene del idioma francs y significa elegir, clasificar, ordenar, en el caso de la salud segn las necesidades de tratamiento y los recursos disponibles para asistir y evacuar a las vctimas. Resea histrica: Dominique-Jean Larrey, que vivi entre 1776 y 1842, fue un cirujano polifactico y excepcional cuyo principal aporte a la Medicina Operacional fue la organizacin de la rpida evacuacin de heridos, con la introduccin de un sistema de transporte en ambulancias, y la realizacin de los primeros triages de la historia. Hasta entonces, los soldados heridos en combate permanecan en el campo de batalla hasta la finalizacin del enfrentamiento, a veces hasta 24 horas despus del inicio de las hostilidades. Slo entonces los heridos eran evacuados hasta el hospital de campaa que, segn las ordenanzas, deba de situarse a unos cinco kilmetros del campo de batalla. Larrey observ que la distancia y el tiempo eran suficientes para que la mayor parte de los heridos falleciera antes de recibir ayuda. Todo ello contando con que los soldados tuvieran la suerte de pertenecer al bando victorioso, ya que, en caso contrario, los heridos eran abandonados o ejecutados en el mismo campo de batalla. La nueva organizacin causaba un efecto positivo en la moral de la tropa, haciendo que el cirujano Larrey fuera extraordinariamente popular entre los combatientes, quienes le denominaban la Providencia del soldado sobrenombre con que fuera bautizado en la campaa de Egipto. Estableci un orden de prioridad en la asistencia a los heridos, independiente del rango que ostentasen e incluso del ejrcito al que perteneciesen. En numerosas ocasiones atendi a heridos de los enemigos, ganando tambin entre ellos el reconocimiento por su abnegacin. La nueva concepcin de Larrey en la asistencia a los heridos de guerra fue incorporada por todos los ejrcitos del mundo. El mismo concepto tambin ha sido incorporado despus por la sociedad civil en su aplicacin al transporte de accidentados y enfermos.
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Desarrollo del tema La decisin del orden de atencin depende de la situacin, y en trminos generales distinguimos 2 situaciones: Vctimas mltiples (no superan la capacidad de respuesta sanitaria) Vctimas masivas (superan la capacidad de respuesta sanitaria)

Vctimas mltiples Darle a cada uno lo que necesita. Esto se puede cumplir porque como dijimos, no se supera la capacidad de respuesta de los recursos sanitarios. En este caso se asisten primero a las vctimas ms graves y se evacan a una instalacin capaz de abordar su tratamiento. Es una situacin en la cual todos los pacientes pueden recibir los cuidados necesarios y se trata solo de darle a cada uno lo que requiere. Los recursos humanos y materiales no se sobrepasan. Vctimas masivas La premisa en este caso es hacer lo mejor por el mayor nmero posible de vctimas. Cuando las vctimas son masivas, no podemos asistirlas a todas y los principios que rigen el orden de atencin estn orientados a salvar el mayor nmero posible de heridos. De este modo si un paciente grave consumir mucho tiempo, recursos humanos o materiales, puede determinar que no contemos con recursos para asistir a ms pacientes, cuya muerte poda evitarse, en principio, con procedimientos ms sencillos. Una vez resueltos los pacientes que requieren menos recursos (en definitiva con ms chances de salvarse) se abordan los otros. Para poder lograr lo anteriormente mencionado es importante contar con personal entrenado en tcnicas de triage y que adems las mismas sean ejercitadas continuamente. Quien participa en una situacin en la que se debe aplicar triage debe contar con nociones bsicas de manejo de va area, tratamiento de heridas, y conocimientos sobre los recursos disponibles y el personal con el que cuenta. Para organizar adecuadamente la respuesta se designar un oficial de triage, que debe ser la persona ms competente para ello. De poder contar con un mdico, este es quien, dado sus conocimientos, debera ser el responsable de organizar la situacin.

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Tipos de triage El proceso de triage es un continuo, las vctimas son reclasificadas al pasar de un nivel de atencin a otro y siempre debe considerarse la posibilidad de que empeore la categora de gravedad asignada. Existen varios tipos y niveles de triage, tantos como niveles de atencin. Y hay tambin mltiples mtodos de clasificacin, en este manual distinguiremos 2 grandes tipos de triage, de acuerdo con el mtodo utilizado: -Triage tctico primario. -Triage secundario. Triage primario: se realiza en el sitio del incidente (en zona roja, donde se brindan los cuidados iniciales por personal no sanitario o paramdico), no necesariamente lo efectan mdicos, es sencillo y rpido de efectuar. Tiene por cometido definir las prioridades de atencin y evacuacin de la zona del incidente. Se efecta a vctimas que no han recibido ninguna asistencia, o al ingreso a un rea asistencial. Triage secundario: se realiza en zona tibia o fra por personal mdico, es ms complejo, permite tomar mejores decisiones para el orden de evacuacin, ya que toma en cuenta varios parmetros funcionales (frecuencia respiratoria, frecuencia de pulso, presin arterial, estado de conciencia, etc.) o antomo funcionales (tipos de lesiones y ubicacin de las mismas), segn el mtodo empleado. Mtodos de triage primario Se han diseado varios mtodos para efectuar el triage primario. Ninguno de ellos ha demostrado ser superior a los otros, con excepcin del Mtodo Sacco. Sin embargo el Mtodo Sacco es ms apropiado para personal de la salud entrenado en reconocer las variables que lo componen. Debido a que resulta ms sencillo de aplicar, hemos seleccionado el mtodo de triage Care Flight Mtodo Care Flight El mtodo Care Flight fue desarrollado por el Medical Retrieval Service de Australia, y se basa en parmetros funcionales, siguiendo el esquema Ca. R.P.M. al igual que otro mtodo conocido como S.T.A.R.T. Sin embargo tiene algunas diferencias con ste, ya que por ejemplo no tiene en cuenta la frecuencia respiratoria. En un estudio que compar el triage Care Flight con el S.T.A.R.T., se determin que el Care Flight es ms preciso para determinar la severidad de las lesiones, sin embargo esto necesita confirmarse en el terreno. Este mtodo se basa en 4 aspectos (Ca.R.P.M)
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Camina? Respira? Pulso radial? Mental? A partir de estos parmetros se distinguen cuatro clases de vctimas de acuerdo a su gravedad:

Rojo: riesgo de vida a corto plazo (minutos a 1 hora) Amarillo: puede esperar unas horas para ser evacuado Verde: puede obtener asistencia por sus propios medios, est fuera de peligro a mediano plazo. Negro: muerto

Se trata de un procedimiento diseado para medir nicamente parmetros funcionales (presencia o no de respiracin, presencia o no de pulso, capacidad de obedecer rdenes), independientemente de la lesin o el mecanismo de la misma. Lo que evala es la repercusin funcional de las lesiones sobre el paciente. Sin embargo, debemos tener en cuenta las siguientes limitaciones del triage Care Flight y es que para este mtodo no hay diferencias dentro de las categoras, es decir todos los rojos son iguales entre s, y todos los amarillos son iguales entre s. Para poder elegir con mayor precisin, nosotros proponemos que a igualdad de repercusin funcional, la prioridad est definida por: 1) la evaluacin ABCD, 2) la presencia de una lesin marcadora, 3) el mecanismo lesional (por ejemplo la cinemtica) y 4) condiciones previas del paciente (enfermedades crnicas del corazn, pulmones, riones, hgado o sistema nervioso, edad mayor de 55 o menor de 5 aos). Por ejemplo si tenemos 2 pacientes amarillos, pero uno de ellos presenta un traumatismo penetrante en cabeza, cuello, trax, tronco, o proximal de miembros (por encima del codo o la rodilla), pasa a ser prioritario sobre los otros.

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Camina? Camina y obedece rdenes: VERDE.

Respira? Evale si respira mediante el mtodo MES (miro, escucho y siento) Si no respira, abra la va area (primera medida de tratamiento en este mtodo) y si contina sin respirar es NEGRO. Si respira luego de abrir la va area es ROJO, lo coloca en posicin de seguridad (cabeza lateralizada) y contina con la evaluacin del resto de las vctimas. Este paciente tiene un problema en la va area (A), ya que no puede mantenerla permeable por s mismo y eso le provocar la muerte. Si respira sin necesidad de abrirle la va area, el paso siguiente es determinar la presencia de pulso radial. Pulso radial? No tiene pulso radial: ROJO. Este paciente tiene un problema en la circulacin. Aqu termina la evaluacin. En caso de no encontrar el pulso radial en un miembro, siempre bsquelo en el otro pues puede haber una lesin arterial que impida su localizacin en un miembro y no represente un problema circulatorio generalizado. En este momento se deben buscar sangrados externos importantes y de reconocerlos, se deben tomar medidas para detenerlos. Estas medidas pueden ir desde compresin local hasta aplicar un torniquete para conseguirlo. Dado que para detener un sangrado por compresin local, se requiere por lo menos de 5 minutos y quien efecta el triage debe evaluar rpidamente varias vctimas, no podr puede permanecer todo ese tiempo efectuando esta maniobra. Por lo tanto, debe utilizar un mtodo de control de sangrado ms rpido, lo cual limita las opciones al uso del torniquete, siempre y cuando se trate de un sangrado importante, como por ejemplo cuando se ha producido la amputacin de un miembro. Tiene pulso radial: siga evaluando. Paso siguiente: Mental Mental? No obedece rdenes sencillas (levante la mano derecha o apriete mi mano): ROJO. Este paciente tiene un problema en el D (neurolgico)
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Obedece rdenes sencillas (levante la mano derecha o apriete mi mano): AMARILLO. En caso de que falle la ejecucin de la orden para un lado del cuerpo darla para el lado contrario, ya que la vctima puede presentar lesiones en el sistema nervioso que le impidan ejecutar la orden. El procedimiento completo se detalla en la Figura 1. All se puede ver que, a medida que se realiza la clasificacin podrn aparecer varios tipos de vctimas rojas, por lo cual nosotros proponemos que en forma complementaria al Care Flight, se subclasifiquen en A, B, C, D, de forma de asignar un orden de prioridad para su tratamiento y evacuacin dentro de cada categora de color. Si una vctima es rojo A, tendr prioridad ante otra que es rojo B, y esta ltima sobre la que es rojo C. En el cuadro 2 se resume la informacin presentada en la Figura 1. En el Care Flight triage, las nicas maniobras teraputicas a realizar, son aquellas que permitan restablecer las condiciones vitales: Desobstruir la va area y detener las hemorragias severas. La reanimacin cardiopulmonar (RCP) no se debe hacer, salvo en el caso de paro cardaco presenciado (es decir que se produce ante la mirada del rescatista) y siempre que el nmero de vctimas y el nmero de triagistas, nos permita clasificar y atender adecuadamente. El proceso de etiquetado (la identificacin del paciente mediante el uso de tarjetas) es un proceso asociado y necesario en el triage para asegurar un cuidado continuado. Existen varios tipos de tarjetas de triage, las ms empleadas y conocidas son las que siguen un criterio de colores internacionalmente establecido (rojo, amarillo, negro, verde). Las tarjetas deben ir atadas a la mueca o tobillo del paciente, nunca se deben colocar en la ropa o en el calzado, ya que se corre el riesgo de que se pierdan.
Camina Obedece rdenes Pulso radial palpable Respira al abrir la va area Decisin de triage VERDE (DEMORADO) AMARILLO (URGENTE) ROJO (INMEDIATO) ROJO (INMEDIATO) NEGRO (MUERTO)

SI

NO NO NO NO

SI SI NO NO

SI NO -

SI NO

Cuadro 1. Resumen de clasificacin de vctimas segn Care Flight.

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NEGRO No respira luego de abrir va area

ROJO Respira luego de abrirle la va area. PROBLEMA EN A Respira normal pero no tiene pulso radial. PROBLEMA EN C Respira sin necesidad de abrir la va area, tiene pulso, no obedece rdenes, PROBLEMA EN D

AMARILLO Respira

VERDE Camina y obedece rdenes

Pulso radial presente Obedece rdenes

No puede caminar

Cuadro 2. Clasificacin de las vctimas segn Care Flight.

PROCEDIMIENTO A SEGUIR EN EL SITIO DEL INCIDENTE 1. Evaluar la SEGURIDAD del rescatista antes de ingresar a la zona. Si la zona no es segura o no ha sido asegurada por personal calificado, el rescatista corre un riesgo muy grande de convertirse en una ms. 2. Evaluar rpidamente a TODAS las vctimas, clasificndolas con el mtodo que se considere ms apropiado o con el que se est ms familiarizado, por ejemplo Care Flight. 3. Identificar a cada vctima con algn mtodo (el ms usado es la tcnica de colores) que permita que la siguiente persona que la reciba en la cadena asistencial, pueda reconocer rpidamente que prioridad tiene con respecto a las dems. 4. Comunicar los hallazgos a la persona que los comanda para que ste decida el orden de evacuacin e informe al coordinador del evento.

Se recomiendan los siguientes tiempos para cada una de las etapas del triage Care Flight 1. Respira o no respira (vivo o muerto): 10 segundos. 2. Pulso radial 10 segundos. 3. Responde rdenes simples 10 segundos. No se debe demorar ms de 30 segundos con cada vctima, a menos que tenga que efectuar alguna maniobra teraputica.
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Figura 1. Algoritmo para la aplicacin del triage Care Flight, complementado por ABCD.

El triage y los materiales peligrosos En cuanto a la forma de realizar el triage cuando sospechamos o tenemos confirmada la exposicin a materiales peligrosos, ste est condicionado por el tipo de peligro existente. En el caso de exposicin a sustancias qumicas, existen ciertas diferencias segn el mtodo propuesto por Cone y Koenig. La diferencia fundamental radica en que debe determinarse no slo si la vctima respira sino tambin el tipo de respiracin que presenta, la cual se cataloga groseramente en normal y anormal. Se considera normal a una respiracin suave, sin ruidos, la presencia de ruidos respiratorios, frecuencia muy alta o muy lenta debe considerarse como anormal. Como gua, debemos tener en cuenta algunos elementos, por ejemplo si la persona habla pero tiene que hacer pausas para poder respirar, su respiracin debe ser considerada anormal. Otro elemento de anormalidad consiste en la presencia de movimientos muy amplios del trax (la respiracin normal cuesta percibirla. Otro elemento que toma en cuenta el triage en la exposicin a agentes qumicos es la presencia o no del llamado sndrome txico.
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El sndrome txico consiste en la presencia de por lo menos uno de los siguientes: convulsiones, aumento de las secreciones del cuerpo, por ejemplo exceso de saliva (espuma que sale por la boca), sudoracin abundante, vctima que se orin, defec o vomit. Cuando est presente el sndrome txico, la vctima debe ser catalogada en una categora de ms gravedad a la inicial. Por ejemplo si fue catalogado como verde y presenta elementos de sndrome txico (cualquiera de ellos) pasa a ser amarillo. Cuando existe una exposicin a sustancias radioactivas el triage se efecta en base a la presencia o no de vmitos, ya que los vmitos se producen por lesin del sistema nervioso, por exposicin a dosis elevadas de radiaciones ionizantes. De este modo, los pacientes se catalogan por la presencia o no de vmitos en el tiempo, luego de la exposicin, como se describe en la figura 3.
Puede caminar?

Considerar la presencia de sndrome txico: convulsiones, broncoespasmo, exceso de saliva o expectoracin, vctima orinada o vomitada.

Figura 2. Algoritmo de triage propuesto por Cone y Koenig para eventos con materiales peligrosos.

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TRIAGE RADIOLGICO
Triage por sntomas post exposicin

Tiempo exposicin-primer vmito

<1 hora : expectantes (Azul)

1-4 horas: Inmediato (Rojo)

> 4 horas: Diferido (Amarillo)

Sin vmitos en principio cuidados mnimos (Verde))

Figura 3. El triage en la exposicin a radiaciones ionizantes. Est basado en la presencia o no de vmitos para establecer las categoras. Los que comienzan a vomitar en la primera hora post exposicin, son considerados azules ya que han recibido una dosis tal que requerirn el uso de enormes recursos para su atencin sin garanta de recuperacin.

En el caso de las explosiones, una forma rpida de efectuar el triage consiste en determinar si el tmpano del paciente est intacto o no. Se considera que aquellas vctimas que pueden tener el tmpano roto, estuvieron expuestas a una onda de presin que pudo provocarles lesiones internas severas, que quizs an no se han manifestado. Estas vctimas pueden reconocerse pues estn sordas, aunque debe realizarse una otoscopa para confirmarlo. En definitiva, la presencia de materiales peligrosos y sus consecuencias constituyen un desafo adicional para el primer respondedor y el personal de la salud, ya que no solo deben enfrentarse las consecuencias de las lesiones traumticas sino de los txicos, como un peligro adicional para las vctimas y sus rescatistas.

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Resumen El Triage es un proceso dinmico. Todas las variables cambian constantemente, por tal motivo la reevaluacin continua es fundamental. Objetivos en el sitio del evento: Nunca descuidar la seguridad del rescatista. Tratar y transportar a las vctimas ms enfermas o aquellas con ms posibilidades de sobrevivir primero, teniendo en cuenta para ello los recursos disponibles.

Bibliografa
Hoyt D, Coimbra R, Potenza B. Trauma Systems, Triage, and Transport en: Feliciano DV, Mattox KL, Moore E, editores. Trauma. 6 ed. McGraw-Hill; 2008. P 58-82 Cone DC, Koenig KL. Mass casualty triage in the chemical, biological, radiological, or nuclear environment. Eur J Emerg Med 2005;12:287-302.

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