MEJORA DE LA ATENCIN OBSTTRICA

DE EMERGENCIA
MEDIANTE LA

AUDITORA BASADA EN
CRITERIOS

Coautores:
Patricia Bailey Judith Fortney Lynn Freedman Elizabeth Goodburn Barbara Kwast Dileep Mavalankar Bridget Moneypenny

NDICE
Pgina

INTRODUCCIN CAPTULO 1. AUDITORA BASADA EN CRITERIOS 1. Auditar no equivale a examinar 2. Criterios para auditar programas con coparticipacin de AMDD CAPTULO 2. POR QU AUDITAR? 1. Mejorar la prctica clnica 2. Utilizar ms racionalmente los recursos limitados 3. Mejorar la moral y la motivacin del personal CAPTULO 3. ETAPAS DE UNA OPERACIN DE AUDITORA 1. Constitucin del equipo de auditora 2. Seleccin del tema a auditar 3. Definicin de casos 4. Fijacin de criterios 5. Bsqueda de fuentes de informacin 6. Diseo de la planilla de extraccin de datos 7. Recopilacin de datos 8. Anlisis 9. Recomendaciones/plan de accin 10. Ejecucin del plan de accin 11. Repeticin del ciclo de auditora para evaluar el plan de accin CAPTULO 4. FUE BENEFICIOSA LA OPERACIN DE AUDITORA? 1. Mejorar la prctica clnica 2. Aprovechar ms racionalmente los recursos limitados 3. Elevar la moral y afianzar la motivacin del personal BIBLIOGRAFA ANEXO 1: ESTNDARES AUDITABLES, RCOG ANEXO IV ANEXO 2: AUDITORA DE CUESTIONES DE DERECHOS HUMANOS ANEXO 3: DEFINICIONES CLNICAS DE TRABAJO ANEXO 4: DE LOS ESTNDARES A LOS CRITERIOS EJEMPLOS

3 5 5 7 12 12 12 13 14 14 15 17 17 19 20 22 23 25 25 26 27 27 28 28 30 34 37 40 41

INTRODUCCIN
Una operacin de auditora es un anlisis objetivo, sistemtico y crtico de la calidad de la atencin mdica. Comprende los procedimientos utilizados para el diagnstico y el tratamiento, la utilizacin de los recursos y las consecuencias resultantes para la paciente y la calidad de su vida (Crombie y otros 1997). Una operacin de auditora no es un sustituto del estudio de los casos de defuncin materna o casos lmite1, sino que complementa el proceso de estudio (vase el Captulo 1). Las operaciones de auditora suelen abarcar una amplia gama de temas y pueden ser iniciadas y llevadas a cabo por muy diversas partes interesadas. Los nicos requisitos previos para realizar una operacin de auditora son la intencin de examinar la situacin existente, la posesin de suficientes conocimientos sobre atencin mdica para poder establecer los criterios, y la voluntad de introducir cambios en la prctica. El propsito de este libro es proporcionar un documento de consulta fcil y directa para quienes realicen una operacin de auditora. Se ha ideado para que lo utilicen mdicos, parteras, enfermeras, administradores, directores y otros profesionales de la salud que trabajan a nivel de distrito o de establecimiento y que se han comprometido a mejorar la calidad de la atencin obsttrica de emergencia, detectando los aspectos dbiles y llevando a la prctica las recomendaciones. Las operaciones de auditora dependen de que se cuente con dos componentes: 1. Los estndares (o normas, o protocolos, o guas de tratamiento) son esenciales para las operaciones de auditora. En un establecimiento de atencin de la salud, toda prctica y todo procedimiento deben regirse por una norma, desde el tratamiento de complicaciones que ponen en peligro la vida de la paciente hasta la limpieza de locales y el respeto a la privacidad de la paciente. Esas normas o estndares son la fuente de los criterios que fundamentan la auditora basada en criterios. Cuando no hay estndares, no pueden llevarse a cabo operaciones de auditora basada en criterios. Esto no equivale a afirmar que en ese caso es preciso abandonar la idea sino, ms bien, que es preciso que usted encuentre y adopte estndares o como ltimo recurso que formule sus propios estndares. 2. Las constancias escritas son imprescindibles para casi todas las operaciones de auditora de la prctica clnica y de la mayora de los procedimientos administrativos, como el manejo de suministros farmacuticos. En verdad, sera una muy buena idea verificar que las constancias estn completas antes de dar comienzo a cualquier operacin de auditora. Una rpida revisin por muestreo de las constancias puede indicar que, a menos que se lleven mejor los registros, no ser viable una operacin de auditora. Recuerde: si algo no est escrito, no ocurri!

Un caso lmite es aquel en que hay una morbilidad aguda o, en palabras de Ronsmans, un caso en el extremo ms grave de la gama de morbilidad (Ronsmans 2001; Mantel y otros 1998; Baskett y Sternadel 1998; Filippi y otros 1996).

El Programa AMDD (Evitar la Muerte y Discapacidad Maternas)2 tiene el propsito de que aumente la disponibilidad de los servicios de atencin obsttrica de emergencia (AOE) y que mejore tanto la utilizacin de esos servicios como su calidad. La auditora basada en criterios es un instrumento relativamente nuevo para monitorear la mejora en la calidad de los servicios. Este libro tiene el propsito de ayudar al lector a realizar operaciones simples de auditora de los aspectos clnicos, de gestin y de derechos humanos en la atencin obsttrica. Especficamente, en esta publicacin se indica: cmo seleccionar el tipo de auditora que ser ms til para su establecimiento de salud, cmo comenzar la operacin, a quines involucrar, qu criterios utilizar, cmo analizar los datos, cmo detectar los problemas, cmo formular recomendaciones y, finalmente, cmo evaluar si la auditora ha tenido efectos sobre la calidad de la asistencia obsttrica de emergencia ofrecida a las pacientes. Si bien el libro se ha diseado con miras a facilitar las operaciones de auditora en establecimientos de salud, sus indicaciones tambin pueden aplicarse a nivel de distrito o nacional. En el Captulo 1 se explican los trminos auditora basada en criterios y se pasa revista a la bibliografa. En el Captulo 2 se trata de responder a la pregunta: Por qu realizar una operacin de auditora? En el Captulo 3, se hace recorrer al lector el ciclo de auditora y las etapas concretas que componen una operacin de auditora y en el Captulo 4 se consideran las maneras de determinar si la auditora ha logrado buenos resultados.

El Programa AMDD, de cinco aos de duracin, iniciado por la Universidad de Columbia con financiacin de la Fundacin Bill y Melinda Gates, comenz en 1999; actualmente hay proyectos en actividad en 39 pases.

CAPTULO 1 AUDITORA BASADA EN CRITERIOS

La auditora basada en criterios (ABC) es utilizada por hospitales o establecimientos de atencin mdica (y tambin por empresas o instituciones gubernamentales) para mejorar continuamente la calidad de la labor realizada o los servicios prestados. En una institucin comprometida a lograr un nivel de excelencia, hay constantemente en curso operaciones de auditora. En todo este libro, el trmino auditora denota la auditora basada en criterios3. Un criterio (plural: criterios) sirve para efectuar una evaluacin preliminar. Es una declaracin, una norma o un test, mediante los cuales algo puede ser evaluado4. Los criterios derivan de estndares objetivos basados en hechos comprobados. La atencin mdica basada en hechos comprobados utiliza las conclusiones de estudios realizados con rigor cientfico especialmente, ensayos clnicos aleatorios y controlados a fin de determinar cul es la modalidad de tratamiento ms eficaz y menos riesgosa. El concepto opuesto es el basado en la autoridad y se refiere al asesoramiento recogido de libros de texto, profesores, mentores y otras fuentes similares. Las normas basadas en la autoridad, en el momento de formularse, tal vez hayan sido resultado de hechos comprobados y hayan estado actualizadas hasta ese momento, pero, con el transcurso del tiempo, la ciencia evoluciona, se acumulan nuevos hechos comprobados y se van modificando las mejores prcticas. Es lamentable que a veces pasen varios aos antes de que se acepten en la prctica hechos comprobados que mejoran la atencin mdica. Algunas normas nacionales tal vez ya no se basen en hechos comprobados actualizados. 1. Auditar no equivale a examinar

Para las operaciones de auditora se han utilizado diversos mtodos, de modo que la nomenclatura puede ser muy confusa. En trminos generales, esos diversos mtodos pueden clasificarse en exmenes y auditoras. Los exmenes abarcan los intercambios de ideas de rutina sobre casos, por ejemplo: Intercambios de ideas acerca de defunciones maternas o complicaciones ocurridas en el pabelln de maternidad. Informes matutinos, en que se consideran los casos atendidos en las anteriores 24 horas.

Algunos autores se refieren a auditora de resultados, de procesos y de estructura; vanse, por ejemplo, Donabedian (1985); y Watters (1993). Los resultados se refieren a los tipos de casos en que se audita la atencin dispensada (por ejemplo, defunciones maternas, defunciones perinatales, casos lmite, todas las complicaciones, todos los partos normales, todos los casos de eclampsia). Los procesos se refieren a la atencin clnica que reciben estas pacientes. La estructura se refiere a la organizacin y gestin del establecimiento de salud, en tanto afecta la atencin que reciben las pacientes. Hemos optado por utilizar la expresin auditora basada en criterios, por ser la que describe ms claramente el enfoque adoptado. 4 Graham define los criterios como declaraciones formuladas sistemticamente que pueden utilizarse para determinar en qu medida determinadas decisiones, determinados servicios y determinados resultados de atencin de la salud son apropiados (2000).

Reuniones mensuales en departamentos de obstetricia y ginecologa sobre cuestiones de mortalidad materna y mortalidad perinatal, e indagaciones confidenciales externas sobre las defunciones maternas5.

Los exmenes son tiles si los intercambios de ideas con fines de evaluacin se realizan en una atmsfera colegiada y de colaboracin, sin culpar a nadie; pero, lamentablemente, con frecuencia la situacin es diferente. En cambio, al realizar operaciones de auditora basada en criterios, es posible lograr ms fcilmente que con los exmenes, condiciones de objetividad desapasionada y una deteccin ms directa de los problemas. La auditora basada en criterios es menos amenazadora para el personal, dado que los propios participantes deciden de antemano cules han de ser los criterios de evaluacin. Los exmenes son una fuente sumamente importante de temas para operaciones de auditora, de modo que ambos procedimientos son complementarios y se refuerzan mutuamente. Todo hospital o establecimiento mdico debera examinar todos los casos de defuncin materna, y muchos tambin examinan todas las situaciones lmite. Por lo general los exmenes detectan varios sectores en que el establecimiento mdico debera mejorar la calidad de la atencin prestada. Esas mejoras pueden abarcar: adoptar un protocolo de tratamiento diferente para las complicaciones obsttricas (como el uso de sulfato de magnesio en lugar de diazepam para el tratamiento de la eclampsia) adoptar un protocolo de gestin nuevo o diferente para los partos normales (como la gestin activa de la tercera etapa del trabajo de parto, o el Partograma) una manera diferente de velar por que se disponga sin demora de los medicamentos necesarios en la sala de trabajo de parto y en la sala de parto una manera diferente de organizar los turnos del personal de guardia, de modo que el personal esencial siempre est disponible 24 horas al da, siete das a la semana (24/7). Cuando en un examen se detecta un problema, el personal debera decidir si es un problema frecuente (una operacin de auditora podra responder a esta pregunta), si ya hay normas o estndares al respecto (aunque no siempre se los aplique), o si debera adoptarse una norma o estndar (o una norma o estndar diferente). Si se adoptan nuevos estndares, debe capacitarse al personal en su aplicacin y debe preverse algn tiempo para que el personal se familiarice con ellos, antes de que sean auditados. En las reuniones peridicas de examen, el personal debera considerar los resultados de las operaciones de auditora o los cambios en las estadsticas hospitalarias (por ejemplo, aumento del nmero de partos o reduccin del nmero
En Inglaterra y Gales se han realizado indagaciones confidenciales a partir de 1952 (Departamento de Salud y Seguridad Social, 1982). Las indagaciones confidenciales pueden ser internas o externas y sealar factores que pueden evitarse, oportunidades desaprovechadas o atencin de calidad inferior a la estndar (McIlwaine 2000). En 1998, se public por primera vez en Sudfrica el Informe sobre Indagaciones Confidenciales acerca de Defunciones Maternas (Departamento de Salud, Sudfrica, 1998). En otros pases tambin se han realizado indagaciones de ese tipo.
5

de infecciones). Es importante proporcionar retroinformacin al personal, considerar en qu aspectos podran introducirse mejoras adicionales y felicitar al personal en relacin con las mejoras introducidas. Los exmenes y las operaciones de auditora deberan reforzarse recprocamente. Las operaciones de auditora basada en criterios se realizan en una serie de etapas, las cuales constituyen un ciclo. Tales operaciones se orientan por criterios seleccionados, que derivan de normas explcitas de atencin basadas en hechos comprobados. Las operaciones de auditora pueden iniciarse y realizarse interna o externamente. Nosotros promovemos la auditora interna, en pequea escala y focalizada, pues es viable y puede integrarse como proceso continuo en la labor cotidiana del personal. Por otra parte, cuando se dispone de recursos especiales, una operacin de auditora puede aumentar de escala y transformarse en investigacin, lo cual puede requerir instrumentos de mayor duracin y mayor dedicacin de tiempo y de personal, durante perodos largos, como un ao. En Wagaarachchi y otros 2002 se ofrecen excelentes ejemplos de investigaciones de auditora realizadas por el autor y sus colegas en Ghana y Jamaica. 2. Criterios para auditar programas con coparticipacin de AMDD

El Programa AMDD (Prevencin de la Muerte y Discapacidad Maternas, vase la explicacin en la nota a pie de pgina 2, Introduccin) ha establecido un marco conceptual para promover la atencin obsttrica de emergencia (AOE) que ana los aspectos tcnicos, de gestin y de derechos humanos de los servicios. As, dentro de ese marco, las operaciones de auditora basada en criterios han de examinar aspectos de la atencin mdica relativos a:

La atencin clnica que reciben las pacientes La gestin (u organizacin) de los establecimientos de salud Los derechos humanos en el mbito clnico.

En lo concerniente a la atencin clnica que reciben las pacientes, los criterios se refieren a normas o estndares objetivos derivados de protocolos de tratamiento que deben basarse en los hechos cientficamente comprobados de mayor actualidad (vase el Recuadro 1). En lo concerniente a la gestin de un establecimiento de salud, hay (hasta cierto punto) acuerdo en la definicin de buenas prcticas y estndares (vase el Recuadro 2). Y en lo atinente a los derechos humanos, hay convenciones y tratados internacionales y a veces, los estndares de esos instrumentos internacionales tambin estn incorporados en las leyes y polticas del pas (vase el Recuadro 3). Uno de los retos en materia de derechos humanos es convertir los estndares internacionalmente aceptados en criterios mensurables. Los estndares pueden derivarse de lo estipulado en tratados y declaraciones por ejemplo, respetar el derecho de cada paciente al carcter privado de los servicios , pero el contenido real de las prcticas que se consideran respetuosas de la privacidad o que la infringen, variar y estar condicionado por la cultura, la clase social y otros factores del contexto. En verdad, en cuestiones de derechos humanos y de gestin, es necesario elaborar ms a fondo criterios basados en hechos comprobados, para los aspectos especficos de cada establecimiento de atencin de la salud, adems de considerar 7

las posibles diferencias entre auditar esas funciones y auditar las funciones clnicas. El Programa AMDD sigue preparando criterios al respecto.

Recuadro 1. Criterios a utilizar al auditar funciones clnicas

En condiciones ideales, todo establecimiento mdico ha de contar con protocolos que rigen la atencin del parto normal y de determinadas complicaciones. Y en condiciones ideales, los protocolos han de basarse en hechos cientficamente comprobados. En materia de obstetricia y ginecologa, el grupo Cochrane Collaboration recopila hechos comprobados dimanados de todos los ensayos clnicos conocidos y los analiza y evala continuamente. Las sociedades profesionales y los individuos que preparan o actualizan protocolos para obstetricia y ginecologa deberan referirse constantemente a Cochrane Collaboration para tener seguridad de que su propio trabajo est actualizado. Cochrane Collaboration: M. Enkin, M.J.N.C. Keirse, J. Neilson, C. Crowther, L. Duley, E. Hodnett y J. Hofmeyr. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford University Press, Oxford, Reino Unido; tercera edicin, 2000. Tambin puede obtenerse informacin en su sitio Web: http://www.cochrane.org/ Si en su hospital o su pas no se dispone de protocolos de tratamiento, usted puede utilizar los publicados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y otros organismos de las Naciones Unidas, que se basan en hechos cientficamente comprobados y pueden proporcionar criterios para su operacin de auditora. Vase, en especial WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Integrated Management for Pregnancy and Childbirth (IMPAC). Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, 2000, WHO/RHR/00.7. Usted puede obtener gratuitamente esta publicacin si la solicita al representante de la OMS en su pas, cuya oficina suele estar ubicada en el Ministerio de Salud, en la ciudad capital. Usted tambin puede obtener dicha publicacin si la solicita por escrito a la OMS (Publication Unit, WHO, 1211 Geneva 27, Suiza), y especifica que pide la publicacin WHO/RHR/00.7. Otra alternativa es que usted descargue la publicacin del siguiente sitio Web: http://www.reproline.jhu.edu/ Emergency Obstetric Care: Course Handbook for participants, and Course Notebook for Trainers. Esta publicacin se basa en IMPAC de la OMS y se utiliza en el curso de capacitacin de JHPIEGO (JHPIEGO/AMDD, mayo de 2002, Baltimore, Maryland. Este es un proyecto de documento disponible desde diciembre de 2002 en el sitio Web del Programa AMDD: http://www.amdd.hs.columbia.edu. Tambin est disponible en CD.) Un documento til es Life Saving Skills for Midwives, publicado por el American College of Nurse Midwives (ACNM) (MA Marshall, ST Buffington, Washington, D.C., 1998). Esta obra consta de cinco volmenes y comprende materiales para programas de capacitacin y para encargados de formular polticas. Cuesta 55 dlares EE.UU. y puede obtenerse si se solicita por escrito a: ACNM, 818 Connecticut Avenue N, Suite 900, Washington, D.C. 20006, Estados Unidos de Amrica. Usted tambin puede establecer contacto con el ACNM en su sitio Web: www.acnm.org

Recuadro 2. Criterios a utilizar al auditar funciones de gestin

En condiciones ideales, todo establecimiento mdico ha de contar con normas y estndares por escrito a fin de guiar numerosos aspectos de la organizacin del establecimiento; buenos ejemplos al respecto son las normas para prevenir infecciones o eliminar instrumentos afilados, estndares de laboratorio, procedimientos para reponer existencias de medicamentos y prcticas para bancos de sangre. Muchos establecimientos tambin cuentan con procedimientos y calendarios para la limpieza de locales, corredores, salas de operaciones y salas de tratamiento. Tambin hay guas para esterilizar el equipo, manejar el lavado de diferentes tipos de lienzos, obtener piezas de repuesto para el equipo y descartar el equipo averiado. Pueden elaborarse criterios a partir de las normas o guas indicadas a continuacin: Documentos: AVSC International [EngenderHealth], 2000. Vase la bibliografa. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), vase nuestro Anexo 1, correspondiente al Anexo IV de Towards Safer Childbirth: Minimum Standards for the Organisation of Labour Wards. Report of a Joint Working Party, RCOG, 1999. Buenas prcticas de laboratorio vase www.phppo.cdc.gov/clia/regs/toc.asp o www.who.int/dsa/cat98/lab8.htm. En particular: Principles of Management of Health Laboratories, L. Houang y M.M. El-Nageh, 1993, ISBN 92 9021 180 6, Order no. 1152120, y Quality System for Medical Laboratories, M.M. El-Negeh, C. Heuchk, A. Kallner y J. Maynard, 1995, ISBN 92 9021 203 9, Order no. 1440014. Guas para el control de calidad, gestin y organizacin de servicios de transfusin de sangre: vase www.who.int/dsa/cat98/blood8.htm. En particular: Guidelines for Quality Assurance Programmes for Blood Transfusion Services, 1993, ISBN 92 4 154448 1, Order no. 1150392; Management of Blood Transfusion Services, editores S.F. Holln, W. Wagstaff, J. Leikola y F. Lothe, 1990, ISBN 92 4 154406 6, Order no. 1150345; y Guidelines for the Organisation of a Blood Transfusion Service, editores W.N. Gibbs y A.F.H. Britten, 1992, ISBN 92 4 154445 7, Order no. 1150376

Recuadro 3. Criterios a utilizar para auditar funciones atinentes a los derechos humanos
En condiciones ideales, todo establecimiento mdico ha de contar con estndares y protocolos por escrito relativos a los aspectos de la atencin clnica y la gestin del establecimiento que contribuyen al respeto y la vigencia de los derechos humanos. Tales estndares y protocolos, por ejemplo, abarcan procedimientos especficos para garantizar que el consentimiento de la paciente se base en haber recibido informacin fidedigna y completa, y garantizar tambin el carcter confidencial de las comunicaciones entre el agente de salud y la paciente y de los registros pertinentes a la paciente; proteger la privacidad de la paciente y establecer estructuras transparentes de cargos por concepto de pago de servicios. Esas prcticas especficas ataen al derecho de la paciente a ser tratada con dignidad y sin discriminacin. Los principios generales de derechos humanos (como los de dignidad y no discriminacin) que figuran en guas concretas de desempeo se encuentran en tratados y convenciones internacionales, entre ellos el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales y la Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer. Para determinar si su pas ha ratificado esos tratados y, por ende, ha convenido en estar legalmente sujeto a las estipulaciones de dichos tratados, usted puede verificar los sitios Web de organismos de las Naciones Unidas, actualizados peridicamente (http://www.unhchr.ch/html/intlinst.htm). Algunos pases han aprobado legislacin o emitido reglamentaciones que incorporan los estndares internacionales de derechos humanos en la legislacin propia del pas. No obstante, para la mayora de los pases y sus establecimientos, los estndares y criterios especficos que han de ser tiles al auditar las funciones pertinentes a los derechos humanos son los que adopta el propio establecimiento, antes que los prescritos por la ley. Aun cuando esos estndares promueven el respeto por los derechos humanos, con frecuencia no usan la expresin derechos humanos al describir el aspecto de que se trate en la atencin clnica o la gestin del establecimiento. Un ejemplo de estndares formulados para velar por el respeto de los derechos humanos en establecimientos de salud es la publicacin Protocol for Women Friendly Hospital, preparado para la Oficina del UNICEF en Bangladesh. Otro recurso til en la formulacin de criterios para auditar es Emergency Obstetric Care: Toolbook for Improving the Quality of Services, preparado por EngenderHealth y el Programa AMDD, texto que se organiza en torno al marco de los derechos de la clienta y del encargado de prestar servicios. Esa publicacin puede descargarse del sitio Web de EngenderHealth: http://www.engenderhealth.org/res/offc/index.html En recientes textos preparados por la OMS relativos a la medicin del desempeo de los sistemas de salud figuran importantes aspectos de los derechos humanos en el concepto de grado de respuesta a las necesidades. Los documentos iniciales para intercambio de ideas sobre la definicin y la medicin del grado de respuesta a las necesidades estn disponibles en el sitio Web de la OMS: http://www.who.int/health-systems-performance/docs/responsiveness_docs.htm

Los profesionales clnicos pueden auditar numerosas funciones. Por ejemplo, el jefe del servicio de obstetricia en un hospital de distrito puede estar preocupado por el tratamiento en casos de tero desgarrado y puede constituir un equipo encargado de auditar las acciones relativas a esta complicacin. O una enfermera en un 10

dispensario rural puede preguntarse si las mujeres que padecen complicaciones son remitidas a establecimientos apropiados y si se las estabiliza correctamente para el traslado. A continuacin figuran ejemplos de otras funciones que pueden auditarse: Nmero de mujeres con ataques de eclampsia que dan a luz antes de que transcurran 24 horas (y nmero de mujeres que no dan a luz en ese plazo); Nmero de mujeres en quienes se practican operaciones cesreas y cuyo tipo sanguneo es establecido antes de la operacin (y nmero de mujeres cuyo tipo no se determina con antelacin); Nmero de mujeres cuyos signos vitales se toman y registran cada dos horas despus del parto (y nmero de mujeres en quienes no se toman y registran los signos vitales); Nmero de mujeres que reciben una transfusin sangunea dentro de una hora a contar del momento en que se determina que la necesitan (y nmero de mujeres que no reciben una transfusin en ese lapso); o Nmero de mujeres que se ven obligadas a efectuar pagos ilegales para recibir tratamiento (y nmero de mujeres que no estn en esa situacin).

El objetivo de las operaciones de auditora es que aumenten las mejores prcticas utilizadas en el establecimiento mdico, entendindose por estas ltimas las mejores y ms actualizadas modalidades de tratamiento. Se determina que tales prcticas son las mejores examinando cuidadosamente la bibliografa cientfica y mdica, segn se indica en los Recuadros 1, 2 y 3. Las operaciones de auditora pueden realizarse por nica vez o en forma de proceso continuo. Los establecimientos de salud pueden comenzar planificando auditar una nica funcin (por ejemplo, el tiempo transcurrido entre el momento del ingreso de la paciente y el de practicar una operacin cesrea). Seguidamente, si se comprueba que dicha auditora fue til, los establecimientos pueden planificar series continuas de auditora de otras funciones. Un establecimiento que se esfuerza por lograr un nivel de excelencia con sus servicios seguir procurando auditar otros aspectos de la atencin, a los fines de su evaluacin.

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Captulo 2 Por qu auditar?

Las operaciones de auditora basada en criterios, a los fines de verificar la atencin mdica y los servicios prestados, se han desarrollado en los ltimos 10 a 15 aos (Benbow y Maresh 1998); en los pases desarrollados, la mayora de los mdicos utilizan actualmente alguna variante. La operacin de auditora es un instrumento de importancia crucial para mejorar la atencin clnica prestada (Burnett y Winyard 1998), y es incluso obligatoria en algunos sistemas de salud. Con todo, dichas operaciones de auditora no han pasado a ser una prctica comn en la mayora de los pases en desarrollo, de modo que cabe preguntar: por qu debera un sistema de salud destinar escasos recursos y tiempo profesional a auditar la atencin mdica? Hay tres razones principales. 1. Mejorar la prctica clnica

Las operaciones de auditora tienen el propsito de mejorar la calidad de la atencin mediante la evaluacin sistemtica de la prctica en comparacin con un estndar definido, con miras a recomendar y aplicar medidas que subsanen deficiencias concretas en la atencin (Halligan y Taylor 1997, Mancey-Jones y Brugha 1997). Cuando un problema percibido en el mbito clnico o en los servicios puede ponerse de manifiesto mejor mediante la auditora mdica, es ms probable que el clnico pueda encontrar soluciones y monitorear los cambios (Dyke 1993). Con demasiada frecuencia se da por sentado que lo que se hace se ajusta a las mejores prcticas. Las operaciones de auditora posibilitan que los clnicos conozcan exactamente con qu frecuencia se aplican realmente las mejores prcticas, y en qu circunstancias. Al auditar puede ponerse de manifiesto, por ejemplo, que la demora en comenzar un tratamiento es mucho mayor durante los fines de semana o que en una determinada sala no se suelen registrar los signos vitales en el puerperio, aun cuando sea sta la poltica del hospital. La auditora proporciona una focalizacin, merced a la cual se puede determinar con precisin cules son las barreras que obstan a las buenas prcticas; por ejemplo, si el armario donde se guardan los medicamentos est cerrado con llave durante los fines de semana y por lo tanto, al necesitar esos medicamentos alguien debe ir a buscar a la persona que custodia la llave. 2. Utilizar ms racionalmente los recursos limitados

Cuando se mide la calidad se posibilita la conservacin de los recursos, al descartar las acciones menos tiles y propiciar las de mayor utilidad (Maher 1996). Debido a la escasez de conocimientos tcnicos prcticos y de recursos en los pases en desarrollo, es tanto ms importante que se aprovechen al mximo los recursos limitados y que los clnicos sepan cules son los resultados de los tratamientos que dispensan (Watters 1993). Algunas prcticas clnicas continan aun cuando se haya demostrado que son ineficaces o incluso nocivas; otras prcticas consumen recursos hospitalarios que podran aprovecharse mejor de diferente manera. Por ejemplo: La prctica de rutina de episiotomas en primigrvidas. 12

En algunos establecimientos mdicos, se recurre a la operacin cesrea cuando sera igualmente seguro y eficaz prestar asistencia al parto vaginal, con el consiguiente ahorro de recursos6. El uso de anestesia general en lugar de anestesia raqudea, debido a que no se dispone de agujas espinales, o a que los clnicos no estn capacitados para administrar anestesia raqudea, o a que no se permite la importacin de los medicamentos necesarios para sta.

Una operacin de auditora puede mostrar en qu medida continan las prcticas obsoletas o nocivas; la focalizacin tambin puede poner en evidencia el despilfarro, por ejemplo, la administracin de escasos antibiticos a pacientes que no los necesitan. 3. Mejorar la moral y la motivacin del personal

Las operaciones de auditora basada en criterios tienen un apreciable valor educacional. Cada tema auditado conlleva una nueva leccin, un ejercicio intelectual en que participa y colabora un grupo de profesionales, intercambiando ideas sobre diferentes problemas en el manejo de casos, desde falta de comunicacin con la paciente hasta reacciones adversas a los medicamentos (Beracochea y Vince 1993). Proporcionar retroinformacin sobre la calidad del desempeo es una manera de reforzar la motivacin del cada agente de salud, su satisfaccin en el trabajo y su desempeo (Maher 1996). Los resultados pueden utilizarse para alentar a terceros a seguir un buen ejemplo. Es evidente que un mejor desempeo en los establecimientos de salud ha de redundar en mayor utilizacin de los servicios y mejoras perceptibles en los indicadores de rendimiento, como el nivel de satisfaccin de la necesidad de atencin obsttrica de emergencia o las tasas de mortalidad.

Grfico 1. Por qu auditar?

Operacin de auditora eficaz

Mejora las prcticas Promueve el uso eficiente de los recursos Mejora la moral y la motivacin del personal

Reduce las tasas de mortalidad Aumenta el nivel de satisfaccin de las necesidades de AOE Aumenta la utilizacin de los servicios

Murphy y otros. Early maternal and neonatal morbidity associated with operative delivery in second stage of labour: a cohort study. Lancet, 2001, Vol 358, No 9289; pgs. 1.203 a 1.207.

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Captulo 3 Etapas de una operacin de auditora

La conduccin de una operacin de auditora es un proceso encaminado a introducir cambios. El proceso puede ser dividido en dos fases principales: la fase preparatoria y el ciclo de auditora. Por lo general, la fase preparatoria consta de las etapas indicadas 1 a 6 y el ciclo de auditora, las etapas 7 a 11. Fase preparatoria 1. Constitucin del equipo de auditora 2. Seleccin del tema a auditar 3. Definicin de casos/unidades de anlisis 4. Fijacin de criterios 5. Bsqueda de fuentes de informacin 6. Diseo de la planilla de extraccin de datos Ciclo de auditora 7. Recopilacin de datos 8. Anlisis 9. Recomendaciones/plan de accin 10. Ejecucin del plan de accin 11. Repeticin del ciclo de auditora para evaluar el plan de accin

En este captulo se considera cada una de las etapas que integran el proceso de auditora.

FASE PREPARATORIA
1. Constitucin del equipo de auditora

Tiene importancia crucial que todos quienes han de participar en el procedimiento de auditora lo apoyen y estn involucrados en l. A veces, tal vez usted desee consultar a funcionarios del Ministerio de Salud y a asociaciones de profesionales. Los factores de xito ms importantes a nivel local son el deseo de estudiar la situacin existente y la voluntad de mejorarla introduciendo cambios. Tiene importancia crucial que los participantes comprendan que al auditar la situacin no se est culpando a nadie. Su equipo de auditora debera incluir representantes de todos los grupos que han de participar en la operacin de auditora. En funcin del tipo de auditora, su equipo podra estar integrado por: director del hospital mdicos parteras enfermeras anestesistas personal de limpieza tcnicos de laboratorio 14

farmacuticos director y tcnicos del banco de sangre empleados administrativos que llevan los registros hospitalarios secretarias recopiladores de datos

El lder del equipo debe ser una persona motivada y deseosa de mejorar su propia contribucin a la calidad de la atencin. Los cambios pueden consistir, por ejemplo, en convenir en trabajar de noche, en especificar ms claramente en qu casos est indicada la operacin cesrea, en acordar el uso de sulfato de magnesio en lugar de diazepam para el tratamiento de la eclampsia, en cambiar las prcticas para recetar antibiticos, en tratar a las pacientes y a otros miembros del personal con ms respeto, u otros cambios. Su equipo debera comenzar determinando el contenido de cada etapa del ciclo de auditora y preparando un calendario de trabajo. Debera quedar en claro quin es responsable de cada etapa. Las operaciones de auditora suelen formar parte del control de calidad, de modo que no requieren recursos extraordinarios. 2. Seleccin del tema a auditar

La segunda etapa consiste en establecer una clara idea del problema que usted y su equipo desean evaluar y mejorar mediante la operacin de auditora. Tal vez usted ya sepa cul es el problema que desea abordar. La seleccin del problema es la parte ms importante del proceso y debera ser comprendida claramente por todos. Es preciso escoger entre varias opciones. A continuacin se proporcionan ejemplos de temas para auditar: Cuestiones clnicas: grado de cumplimiento de los protocolos de manejo clnico Cuestiones de gestin: manera en que se organiza el establecimiento mdico, inclusive las pautas de dotacin de personal, las funciones del establecimiento (por ejemplo, banco de sangre, prevencin de infecciones, medida en que los registros mdicos estn completos) o su equipo Derechos humanos en varias esferas: mbito clnico, sistemas de salud, reglamentacin relativa a procedimientos o medicamentos, sistemas de pago, interacciones personales entre los agentes de salud y las pacientes o de los agentes de salud entre s.

Cuestiones clnicas: Si usted opta por auditar el tratamiento de complicaciones obsttricas, debe decidir si va a abarcar el tratamiento de todas las complicaciones maternas o si se circunscribe a slo una. Por ejemplo, usted podra auditar el tratamiento recibido por todas las mujeres que padecieron eclampsia, sea cual haya sido el resultado final (vase el Recuadro 5).

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Recuadro 5: Ejemplo de atencin clnica

Eclampsia: El sulfato de magnesio es el tratamiento de eleccin para la eclampsia. Un ensayo internacional de gran magnitud realizado en varios centros, de forma aleatoria y controlada, ha demostrado que como tratamiento, es mejor y previene ms los ataques que el diazepam o la fenitona (The Eclampsia Trial Collaborative Group, 1995). Es preciso disponer de normas por escrito sobre la administracin del sulfato de magnesio en casos de eclampsia y auditar en qu medida se da cumplimiento a esas normas. Documentacin: vase el Recuadro 1.

Otros ejemplos clnicos son: las indicaciones para la operacin cesrea, la tipificacin de la sangre antes de practicar una cesrea, el uso profilctico de antibiticos antes de esa operacin, el aumento del trabajo de parto, el uso del Partograma, el parto instrumentado con frceps o aspiracin manual endouterina (extraccin al vaco), y otros casos anlogos. Cuestiones de gestin: Si su equipo ha decidido auditar cuestiones de gestin, algunas buenas opciones son: el banco de sangre (disponibilidad de sangre y organizacin del banco) demoras en las tareas de laboratorio prevencin de infecciones descarte de instrumentos afilados disponibilidad de medicamentos preparacin de la sala de operaciones medida en que los registros de las pacientes estn completos horario de actividades del personal.

Recuadro 6: Ejemplo de una cuestin de gestin

Si durante un examen de la mortalidad materna usted descubri que en general transcurra un perodo prolongado antes de que las mujeres ingresadas fuera del horario regular (es decir, a horas avanzadas de la tarde o a la noche) recibieran tratamiento, tal vez usted desee auditar esos ingresos o la disponibilidad de personal por la noche. Documentacin: vanse el Recuadro 3 y el Anexo 1.

Derechos humanos: Si usted ha decidido auditar cuestiones de derechos humanos, en el Anexo 2 se consideran ms detalladamente las diferencias entre auditar cuestiones de derechos 16

humanos y auditar cuestiones clnicas o de gestin. En el Recuadro 7 figuran ejemplos de cuestiones pertinentes que podran considerarse.

Recuadro 7. Ejemplos de cuestiones de derechos humanos en el mbito clnico

Son atendidas las pacientes por personal clnico que habla su idioma? Se explica claramente el tratamiento a las pacientes y sus familias? Deben pagar las pacientes o sus familias cargos adicionales para trasponer numerosas barreras administrativas? Se exhiben visiblemente y en los idiomas necesarios las tarifas a cobrar por los servicios? Se recibe a las pacientes con amabilidad y simpata a su llegada, o se hace caso omiso de ellas, o se las trata con frialdad? El trato recproco entre agentes de salud de diferentes niveles es respetuoso?

3.

Definicin de casos

El equipo debera acordar las definiciones relativas a todos los casos a auditar, trtese de cuestiones clnicas, de gestin o de derechos humanos. Debera disponer de definiciones por escrito. En el Anexo 3 figuran definiciones de trabajo para cuestiones clnicas, segn el Programa AMDD, y en el Recuadro 8 se ofrecen ejemplos adicionales. Recuadro 8. Ejemplos de definiciones de casos
Hemorragia de postparto Prdida de sangre que requiere tratamiento (provisin de lquidos por va endovenosa y/o transfusin sangunea); Retencin de la placenta; Prdida copiosa de sangre debida a laceraciones (vaginales o cervicales). Todos los casos inicialmente tratados en un centro de salud y remitidos a un hospital por el personal de dicho centro de salud. Todas las operaciones cesreas (de emergencia y electivas) practicadas en el hospital de distrito. Se excluyen las histerectomas mediante cesreas. Todos los casos de obstetricia ingresados entre las 19 horas y las 7 horas del da siguiente.

Remisiones a otros establecimientos Operaciones cesreas

Ingresos fuera del horario regular de funcionamiento

4.

Fijacin de criterios

Como se indic anteriormente, una operacin de auditora basada en criterios consiste en comparar la prctica existente con estndares convenidos y basados en hechos cientficamente comprobados. Es preciso que los criterios satisfagan los siguientes requisitos:

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Que se basen en slidas pruebas cientficas Que sean mensurables, de preferencia utilizando los registros de pacientes Que sean realistas, dada la capacidad del establecimiento en materia de personal y recursos.

La seleccin de los criterios no significa incluir todas las acciones que seran ptimas en relacin con el tema escogido; es preciso mantener un planteo simple. Los criterios pueden derivarse de las siguientes fuentes: Estndares aprobados localmente, sobre la base de hechos cientficamente comprobados. Estndares genricos, basados en hechos cientficamente comprobados, como los que figuran en la publicacin de la OMS Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors (IMPAC). Estndares nacionales de gestin existentes en algunos pases, como los relativos a la remisin a otros establecimientos, la transfusin de sangre y el suministro de medicamentos. Estndares nacionales existentes en la mayora de los pases en relacin con algunos aspectos de los derechos humanos, como el consentimiento para practicar una operacin quirrgica. A nivel del establecimiento, pueden exhibirse en lugar visible textos explicativos de los derechos de las pacientes.

En el Recuadro 9 figuran ejemplos de criterios y en el Anexo 4, ejemplos de criterios derivados de estndares.

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Recuadro 9. Ejemplos de criterios

Clnica: Intervencin activa en la tercera etapa del trabajo de parto Gestin: Procedimiento de remisin de pacientes a otros establecimientos

A menos de un minuto del alumbramiento del (ltimo) nio, se administraron por va intramuscular 10 unidades de oxitocina Se ejerci una traccin controlada sobre el cordn umbilical para extraer la placenta Despus de la extraccin de la placenta, se practic de inmediato un masaje uterino Se practic un masaje uterino cada 15 minutos durante las primeras dos horas Se registraron las observaciones sobre prdida de sangre Se explic a cada paciente y a su familia por qu era necesaria la remisin a otros establecimientos Se administraron antibiticos con fines profilcticos Se practic una canalizacin endovenosa (solucin salina normal o solucin lactada de Ringer) con bolsa desechable Se indic por escrito qu medicamentos se haban administrado (por ejemplo, diazepam) y qu procedimientos ya se haban practicado (por ejemplo, cateterizacin, aspiracin manual endouterina) y esas constancias se enviaron junto con la paciente Se envi junto con la paciente una nota por escrito en que se indic la razn para remitirla al otro establecimiento Se envi junto con la paciente su historia clnica por escrito (con indicacin, por ejemplo, de operacin cesrea previa o hemorragia previa en el postparto) La familia o propia paciente pagaron importes extraoficiales para que se admitiera a la paciente o se le dispensara tratamiento La familia se vio obligada a adquirir medicamentos fuera del hospital

Derechos humanos: Discriminacin y acceso a la AOE

5.

Bsqueda de fuentes de informacin

En funcin del tema de la operacin de auditora relativo o bien a la atencin clnica, o bien a cuestiones de gestin del establecimiento o de organizacin del sistema de salud, o bien a cuestiones de derechos humanos , los datos se obtendrn en una o ms de las fuentes siguientes: registros hospitalarios historias clnicas de las pacientes entrevistas con el personal o las familias entrevistas a las pacientes listas de existencias farmacuticas inventarios de bancos sanguneos listas de procedimientos de laboratorio

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En funcin de la magnitud de la operacin de auditora, tambin podra entrevistarse a administradores y funcionarios polticos. 6. Diseo de la planilla de extraccin de datos

Los formularios de recopilacin de datos deben ser preparados en versin preliminar, ensayados con antelacin, revisados y finalizados. La preparacin de los formularios puede insumir algn tiempo. A continuacin se ofrecen ejemplos de una planilla de extraccin de datos. Es preciso examinar los 10 casos, uno por uno. Cuando el criterio se satisface, indquese en la columna S (s); cuando no se satisface, indquese N (no).
Recuadro 10. Ejemplo de planilla de extraccin de datos
1 Criterios para auditar procedimientos de remisin de pacientes 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
No. s / 10

Se inform a la paciente y a su familia por qu era necesaria la remisin Se dej constancia del momento del ingreso y el momento de la remisin a otro establecimiento Se administraron antibiticos con fines profilcticos Se practic una canalizacin endovenosa (solucin salina normal o solucin lactada de Ringer) con bolsa desechable Se envi con la paciente una constancia por escrito de los medicamentos administrados (por ejemplo, diazepam) Se envi con la paciente constancia por escrito de los procedimientos practicados (por ejemplo, cateterizacin, aspiracin manual endouterina) Se envi con la paciente una constancia por escrito del 20

motivo de la remisin al otro establecimiento Se envi con la paciente constancia por escrito de su historia clnica (por ejemplo, operacin cesrea previa, hemorragia de postparto previa)

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CICLO DE AUDITORA
En el diagrama a continuacin figuran las etapas 7 a 11, que integran el ciclo de auditora
Evaluacin inicial de la situacin o Evaluacin (el ciclo se repite) #11

Recopilacin de datos

#7

Ejecucin del plan de accin

7. 8.

CICLO DE AUDITORA

Anlisis

#10

#8

Formulacin del plan de accin

#9

7.

Recopilacin de datos

Hay al menos tres posibles mtodos de recopilacin de datos: extraccin de constancias existentes por escrito en el establecimiento (historia de la paciente, registros de laboratorio o de farmacia, o cualquier otro tipo de registro); observacin; entrevistas. Por lo general, se extraern constancias existentes por escrito al auditar temas clnicos y muchas cuestiones de gestin, por ejemplo: Registro de signos vitales; Tiempo transcurrido entre el pedido de sangre y la transfusin; Intervalo entre el ingreso de la paciente y la intervencin. Cabe sealar que si el tema en que usted est interesado no consta por escrito pero debera haber constado, usted debe presumir que el procedimiento NO fue realizado o que el medicamento NO fue administrado. Al considerar cuestiones de gestin y de derechos humanos, puede utilizarse el mtodo de observacin. Los observadores podran: Presenciar interacciones de cada paciente con los proveedores de servicios: Hubo contacto ocular? Se alent que la paciente formulara preguntas o 22

expresara sus preocupaciones? Se comunic a la paciente la informacin pertinente? Estaban corridas las cortinas? Detectar si hay jeringas en los recipientes de desperdicios.

Si los participantes se percatan de que se est realizando una evaluacin, su comportamiento puede resultar afectado por la presencia de un observador, pero esta fuente de distorsin puede minimizarse si se toman precauciones. Para obtener algunos tipos de informacin, se puede entrevistar a los encargados de prestar servicios, a las pacientes o a las familias de las pacientes, y averiguar, por ejemplo: Si antes de administrar el tratamiento a la paciente se exigi un pago oficial o extraoficial; Hasta qu punto la paciente comprendi las razones de practicar una operacin cesrea (o hasta qu punto estas razones se explicaron a la paciente); Hasta qu punto las mujeres comprendieron las recomendaciones del personal para la atencin en el postparto (entrevistas al drseles de alta). Usted debe decidir si la operacin de auditora ha de ser retrospectiva (examinar los registros de los ltimos seis meses) o prospectiva (examinar los casos que se presenten en los prximos seis meses en el futuro). Si han de consultarse registros, la recopilacin de datos puede realizarse de una u otra manera. Pero si se utilizan entrevistas u observaciones, la recopilacin de datos debe ser prospectiva (aun cuando parte de la informacin reunida se refiera a acontecimientos pasados). Es preciso impartir capacitacin a los encargados de recopilar datos, quienes deben estar familiarizados con los formularios. El personal no mdico puede encargarse de recopilar datos. 8. Anlisis

Antes de comenzar a recopilar datos, es preciso preparar modelos de los cuadros para asegurar que usted obtenga la informacin realmente buscada. En los Cuadros 1 a 5 figuran algunas ideas. Un ejemplo de un modelo de cuadro es el siguiente:
Para pacientes en quienes se practicaron operaciones cesreas: Se administr a la paciente antibiticos antes del comienzo de la operacin? S No

El anlisis se basa en la comparacin entre la situacin existente y los criterios adoptados en el establecimiento. En algunos casos, basta simplemente con computar las cantidades totales para evaluar la situacin. Vanse los ejemplos a continuacin, en que se indica para cada caso si se audita una funcin clnica o de gestin.

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Cuadro 1. Se midieron y registraron los signos vitales de las mujeres cada dos horas en el postparto? (Clnica) S 87 No 32

Cuadro 2. Fueron las mujeres atendidas en lapsos de menos de una hora a contar del ingreso al establecimiento mdico? (Gestin) S No 94 25

En el Cuadro 1, el criterio del establecimiento era registrar los signos vitales de las mujeres cada dos horas; en el Cuadro 2, las normas del establecimiento prevean que las mujeres fueran atendidas dentro de un lapso de una hora a partir del momento del ingreso. El resultado de esta simple verificacin puede conducir a que usted analice ms a fondo la situacin de las mujeres comprendidas en las columnas No, para conocer las causas del incumplimiento de los criterios establecidos. En lo concerniente a otras cuestiones, usted y su equipo pueden obtener una mejor idea de la situacin al subdividir los datos en varias categoras. Por ejemplo:
Cuadro 3. Tiempo transcurrido entre el ingreso y la operacin cesrea (Gestin y clnica) Menos de 1 hora 1 a 2 horas 2 a 3 horas 3 a 4 horas Ms de 4 horas 1 3 9 22 17 Cuadro 4. Intervalo entre el pedido al banco de sangre y la recepcin de la sangre (Gestin) Menos de 1 hora 0 1 a 2 horas 1 2 a 3 horas 8 3 a 4 horas 2 Ms de 4 horas 1

Tanto el Cuadro 3 como el Cuadro 4 muestran que en la mayora de los casos, hay demora hasta que las pacientes reciben lo que necesitan. Al auditar usted esa situacin, contribuir a encontrar maneras de reducir las demoras introduciendo cambios de organizacin y acelerando los procedimientos necesarios para practicar operaciones cesreas y administrar transfusiones sanguneas.
Cuadro 5. Nmero de unidades de sangre existentes en el banco de sangre en un da determinado (Gestin) A 5 B 4 AB 7 O 14 Total 30

Si un establecimiento no cuenta con estndares para los ejemplos que figuran en el Cuadro 5, cabe preguntar: son esas existencias de sangre suficientes para un establecimiento mdico de la magnitud del suyo?

24

9.

Recomendaciones/plan de accin

Durante el anlisis, usted y su equipo deberan intercambiar ideas sobre las comprobaciones efectuadas y considerar las opciones para mejorar la situacin. Las comprobaciones, sumadas al conocimiento de la situacin por parte de su equipo, bastan por lo general para suscitar varias ideas de mejora. Las recomendaciones podran incluir capacitar al personal participante, desde los encargados de la limpieza hasta los mdicos, establecer nuevos sistemas para pedir o distribuir medicamentos, preparar nuevas listas del personal de guardia para mejorar la provisin de servicios 24/7 (24 horas diarias, siete das a la semana), eliminar las etapas innecesarias en la preparacin de pacientes que se someten a operaciones quirrgicas, manejar los desperdicios utilizando cdigos de colores, establecer nuevos patrones de circulacin a travs de la sala de trabajo de parto y la sala de parto, y otros ejemplos anlogos. Por ejemplo, a raz de una operacin de auditora se comprueba que la demora media para practicar una operacin cesrea es de 6 horas. En el Recuadro 11 se propone un hipottico plan de accin.

Recuadro 11. Ejemplo de un plan de accin para reducir la demora en practicar una operacin cesrea
Problemas Causas Recomendaciones Encargado de llevarlas a la prctica Oficial mdico encargado Momento

El quirfano no est preparado

No hay medicamentos de emergencia

El encargado del quirfano no est de guardia las 24 horas del da Gestin incorrecta de las existencias

Disponer de llaves del quirfano por duplicado

Tan pronto como sea posible

No hay sangre

Nadie se encarga del banco de sangre por la noche

Capacitacin en gestin de las existencias; medicamentos de emergencia disponibles de inmediato en el quirfano Prever personal de guardia 24/7

Oficial mdico encargado

En un lapso de 6 meses

Patlogo

En un lapso de 6 meses

10.

Ejecucin del plan de accin

Una vez que usted y su equipo hayan adoptado decisiones con respecto a las recomendaciones a llevar a la prctica, los cambios deberan hacerse constar claramente por escrito y colocarse en un lugar donde el personal pueda tener acceso inmediato a la informacin. El equipo debera velar por que todo el personal 25

comprenda los nuevos procedimientos y las razones por las que se los aplica. El personal tambin debera saber a quin consultar cuando haya dudas sobre algo. 11. Repeticin del ciclo de auditora para evaluar el plan de accin

El propsito de la operacin de auditora es mejorar la calidad de la atencin adoptando un conjunto de mejores prcticas en cuestiones clnicas, de gestin o de derechos humanos; como se suele decir, asegurar que se haga lo que se debe y como se debe. Para estar seguros de que hemos logrado mejorar las prcticas, es preciso que evaluemos los efectos del proceso de auditora. Tal vez tengamos la impresin de que las prcticas han cambiado, pero es importante demostrar que realmente hubo cambios y documentar esos cambios de manera sistemtica. Esta etapa de reevaluacin es la ltima, que completa una operacin de auditora, y la primera que inicia un nuevo ciclo de auditora. En el ejemplo que ilustra el Recuadro 12, se compara el nmero de mujeres con eclampsia que recibieron sulfato de magnesio segn la primera serie de evaluaciones de casos con el nmero de mujeres que lo recibieron segn la segunda serie de evaluaciones de casos. Esto nos proporciona una medicin objetiva de cmo ha cambiado una prctica obsoleta; tambin indica si se necesitan mejoras ms a fondo y si se justificara otro ciclo de auditora. Recuadro 12. Evaluacin del cambio en el tratamiento de la eclampsia
PRIMERA EVALUACIN 1 de junio a 31 de agosto de 2002 0 REEVALUACIN 1 de septiembre a 30 de noviembre de 2002 14

Nmero de mujeres tratadas con sulfato de magnesio Nmero de mujeres tratadas con diazepam

23

14

Por otra parte, una vez que se ha logrado y estabilizado una mejora (por ejemplo, despus de tres meses), puede dejarse de auditar una determinada cuestin y escoger otro tema para auditar.

26

Captulo 4

Fue beneficiosa la operacin de auditora?

En el Captulo 2 mencionamos tres razones principales para realizar una operacin de auditora: 1) mejorar la prctica clnica, 2) aprovechar ms racionalmente los recursos y 3) elevar la moral y afianzar la motivacin del personal. A continuacin figuran ejemplos de comprobaciones que posibilitan evaluar si las intervenciones indicadas por la operacin de auditora han sido eficaces. 1. Mejorar la prctica clnica

El grado de eficacia de la operacin de auditora y de su plan de accin queda determinado por la introduccin de cambios positivos y duraderos en el intervalo entre la evaluacin inicial y la evaluacin ulterior. Los resultados de una segunda serie de recopilacin de datos pondrn de manifiesto si se logr mejorar la prctica clnica. Durante reuniones regulares de examen, el personal debera intercambiar ideas sobre la manera en que la operacin de auditora ha afectado la respectiva prctica. Han percibido una mejora en sus pacientes con eclampsia despus de auditar la atencin dispensada a esas pacientes? Se sienten ms alentados despus de haber adoptado nuevas prcticas? Un intercambio de ideas de ese tipo debera poner en claro si los encargados de prestar servicios han observado cambios en las prcticas y si esos cambios han tenido buen efecto sobre la moral y la motivacin. Un efecto secundario natural de realizar una operacin de auditora es la mejora en los registros mdicos; es difcil auditar algo en ausencia de buenos registros mdicos. Si bien llevar registros no es, estrictamente, una prctica clnica, cuando hay deficiencias en esa tarea, en algunos casos es posible que se pongan vidas en peligro. Registrar los signos vitales de la paciente en determinados momentos, as como dejar constancia de qu medicamentos fueron administrados y qu procedimientos fueron practicados, es necesario para el buen curso de la paciente. Por ejemplo, Una enfermera toma los signos vitales pero no deja constancia de ellos. Debido a esta omisin, una paciente en shock hipovolmico no recibe tratamiento durante varias horas. Despus de un tratamiento con sulfato de magnesio, una enfermera toma los signos vitales pero no deja constancia de ellos. Debido a esta omisin, la paciente recibe un tratamiento ms enrgico que el necesario. Un mdico administra un tratamiento pero no deja constancia al respecto. Un segundo mdico repite el tratamiento porque ignora lo que hizo el primer mdico. Esa paciente es medicada con exceso.

La omisin de la constancia de hechos clnicos en la historia clnica de una paciente tambin puede redundar en que no se perciban las mejoras en el tratamiento y sus resultados. Cuando no se han dejado las debidas constancias, tal vez un problema pase inadvertido. Esto ocurre no slo con los registros de las pacientes, sino 27

tambin con sistemas como la logstica de reposicin de medicamentos, cuando el personal no registra los que se van consumiendo. Por consiguiente, la mejora de los registros mdicos tras efectuar operaciones de auditora es sumamente beneficiosa. 2. Aprovechar ms racionalmente los recursos limitados

Al seguir la pista a los costos en el comienzo y el final del ciclo de auditora se pondr en evidencia si usted ha utilizado ms eficientemente los recursos: por ejemplo, al comparar el costo de proporcionar gentamicina en lugar de ampicilina, que es ms cara. O puede darse el caso de que el personal utilice ms eficazmente su tiempo si ya no practica intervenciones innecesarias, como la episiotoma de rutina. Otras estrategias de reduccin de costos surgidas de una auditora podran ser una disminucin en el nmero de operaciones cesreas despus de introducir el uso del Partograma o tras auditar las indicaciones para practicar dichas operaciones (Lennox y otros 1998). Tambin es posible economizar recursos si se reemplaza el procedimiento de dilatacin y curetaje con la aspiracin manual endouterina, para el tratamiento del aborto incompleto (Johnson y otros 1993). 3. Elevar la moral y afianzar la motivacin del personal

Para determinar si la operacin de auditora ha tenido efectos sobre la moral y la motivacin del personal, deben utilizarse tcnicas de encuesta, grupos focales o entrevistas a fondo. Hay numerosas publicaciones y manuales que explican esas tcnicas, de modo que no se las considerar en este libro7. Si al repetir el ciclo de auditora se pone en evidencia el cambio buscado, lo probable es que el proceso haya elevado la moral del personal. Si no puede comprobarse ningn cambio, tal vez la moral del personal sea un factor contribuyente a la falta de adelanto. Los indicadores de motivacin pueden evaluarse indirectamente consultando los materiales educacionales, guas o protocolos distribuidos durante cursos de capacitacin que se imparten a raz de la operacin de auditora. Cuando los protocolos han sido consultados con gran frecuencia y estn en ubicaciones accesibles en el lugar de trabajo, esa situacin trasunta una buena motivacin para utilizarlos. Es posible definir los indicadores del grado de satisfaccin en el empleo y seguirles la pista, por ejemplo: Ausentismo y llegada tarde al lugar de trabajo Reconocimiento individual a quienes han tenido un buen desempeo Declaraciones indicativas de que se dispone de equipo, suministros o medicamentos Declaraciones indicativas de que son adecuados el alumbrado, el espacio disponible, el grado de privacidad o los vehculos existentes Registros bien llevados y notas sobre los casos correctamente preparadas Identificacin de cada agente de salud con la institucin.

Los ciclos de auditora sobre determinados temas deben pasar a formar parte de un sistema continuo de control de calidad en el establecimiento de salud. Algunos aspectos deben ser auditados continuamente (como la prevencin de infecciones o
7

Vanse Ulin y otros, 2002; Debus, 1986; Fisher y otros, 1991.

28

las indicaciones para practicar operaciones cesreas), mientras que otros tal vez no requieran una tercera o cuarta serie de operaciones de auditora (como el uso correcto de un nuevo protocolo sobre dosis de medicamentos); una vez que el personal ha aprendido el nuevo protocolo, slo es preciso auditarlo de tanto en tanto.

Recuerde . . . Un establecimiento que est auditando continuamente algn aspecto particular de sus servicios es un establecimiento comprometido a mejorar la calidad de sus servicios.

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28. Johnson B, Benson J, Bradley J, Rbago Ordez A. Costs and Resource Utilization for the Treatment of Incomplete Abortion in Kenya and Mexico. Soc. Sci. Med. 1993; 36(11): 1443-1453. 29. Lennox CE, Kwast BE, Farley TM. Breech labor on the WHO partograph. Int J Gynec Obstet., 1998; 62(2): 117-127. 30. Maher D. Clinical Audit in a Developing Country. Tropical Med & International Health. 1996; 1(4): 409-413. 31. Mancey-Jones M, Brugha R. Using Perinatal Audit to Promote Change: A Review. Health Policy and Planning. 1997; 12(3): 183-192. 32. Mantel GD, Buchmann E, Rees H & Pattinson RC. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a definition of a near miss. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1998; 105: 985-990. 33. Marshall M, Buffington S. Life Saving Skills for Midwives. ACNM, Washington D.C., 1998. 34. Mcllwaine G. Confidential enquiries into maternal death. In: Qualitative approaches for investigating maternal deaths. Geneva: World Health Organization. 2000. En prensa. 35. Murphy D, Liebling R, Verity L, Swingler R, Patel R. Early maternal and neonatal morbidity associated with operative delivery in second stage of labour: a cohort study. Lancet. 2001; 358(9289): 1203-07. 36. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists and Royal College of Midwives. Towards Safer Childbirth: Minimum Standards for the Organisation of Labour Wards. Report of a Joint Working Party, febrero de 1999. 37. Ronsmans C. What is the evidence for the role of audits to improve the quality of obstetric care?. Studies in Health Services Organisation and Policy, 17, 2001, 207-227. 38. Ulin P, Robinson E, Tolley E, McNeill E. Qualitative methods: A field guide for applied research in sexual and reproductive health. Family Health International, Research Triangle Park, North Carolina, Estados Unidos de Amrica; 2002. 39. UNICEF Bangladesh. Reproductive Health Programme, Directorate General of Health Services, Ministry of Health and Family Welfare, Government of the Peoples Republic of Bangladesh. Protocol for Women Friendly Hospital. 40. UNICEF/WHO/UNFPA Guidelines for Monitoring the Availability and Use of Obstetric Services, UNICEF, Nueva York, 1997.

32

41. Wagaarachchi P, Graham W, Penney G, McCaw-Binns A, Yeboah Antwi K, Hall M. "Holding up a mirror: changing obstetric practice through criterionbased clinical audit in developing countries." Int J Gynec Obstet. 2001; 74:119-130. 42. Wagaarachchi P, Asare K, Ashley D, Gordon G, Graham W, Hall M, Henneh R, McCaw-Binns A, Penney G, Yeboah Antwi K, Bullough C. "Improving the Quality of Obstetric Care in Developing Countries through Criterion-Based Clinical Audit: A Practical Field Guide." Dugald Baird Centre for Research on Womens Health, University of Aberdeen, 2002. 43. Watters D. Quality Assurance in Surgery: Surgical Audit in the Developing World. Papua New Guinea Med J. 1993; 36(2):120-125. 44. WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Integrated Management for Pregnancy and Childbirth (IMPAC). World Health Organization, Ginebra, Suiza, 2000, WHO/RHR/00.7 45. WHO. Guidelines for Quality Assurance Programmes for Blood Transfusion Services, 1993, ISBN 92 4 154448 1.

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ANEXO 1

Estndares auditables8
1 2 3 Existe un comit permanente para la sala de trabajo de parto Se dispone de guas y protocolos para la atencin del parto Debe hacerse constar la fecha en que se establecieron esas guas, las cuales deben ser revisadas al menos cada 3 aos La supervisin de mdicos consultores para la sala de trabajo de parto debera ser como mnimo de 40 horas, salvo cuando en la sala se atienden menos de 1.000 alumbramientos por ao Los niveles de dotacin de personal principiante dependern de las oportunidades de capacitacin La dotacin de personal de parteras debera posibilitar una proporcin de 1,15/1 partera/mujer en casos de trabajo de parto normal Alternativamente, un 75% de las mujeres deberan ser atendidas por la misma partera durante todo el trabajo de parto Debera haber pruebas documentadas de la visita de un consultor a la sala al menos dos veces durante el da y una vez al finalizar el da Debera haber pruebas documentadas de que se establece contacto con el mdico consultor antes de practicar una operacin cesrea de emergencia o cuando el estado de una paciente es motivo de preocupacin De los partos complicados, un 10% debera ser atendido por un mdico consultor Es necesario auditar la dotacin de personal mdico en las salas de trabajo de parto
a) Un mdico con al menos 12 meses de experiencia debe ser residente en la sala de trabajo de parto o acudir en menos de 5 minutos b) Un mdico con al menos 3 aos de experiencia obsttrica debe acudir en menos de 30 minutos

Fuente
RCOG MSL RCOG OSMS RCOG OSMS

CNST

RCOG Higher Training Committee Audit Commission

RCOG OSMS

RCOG MSL

RCOG MSL

10

RCOG OSMS

11

RCOG OSMS

12

Es preciso auditar la cobertura de anestesia

a) Un anestesista con al menos un ao de experiencia debe acudir en menos de 10 minutos

RCOG OSMS

Reimpreso con la autorizacin del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) y Royal College of Midwives (RCM), Anexo 4 de Towards Safer Childbirth Minimum Standards for the Organisation of Labour Wards.

34

Estndares auditables
b) El tiempo que tarda en acudir un anestesista debe posibilitar que comience una operacin cesrea dentro de los 30 minutos siguientes a la decisin de operar c) Antes de un procedimiento electivo, todas las mujeres que necesitan conduccin o anestesia general deben recibir la visita del anestesista d) Debe ofrecerse un bloqueo regional a ms del 80% de las mujeres en quienes se practica una operacin cesrea, suponiendo que quienes reciban esa oferta la aceptarn e) Un mdico consultor identificado debe ser responsable de asegurar el respeto a los estndares de analgesia obsttrica y resucitacin f) Es preciso ejercitar al personal para que responda a las. emergencias obsttricas agudas

Fuente

13 Es preciso dejar constancia de los siguientes hechos:

Operaciones cesreas de emergencia, incidencia e indicaciones Porcentaje de trabajo de parto que dura ms de 18 horas ndice de Apgar, menor de 7 a los 5 minutos Necesidad de resucitar al recin nacido Ingresos a servicios especiales de recin nacidos con peso superior a 2,5 kg Alumbramiento de un feto muerto Incidencia de la hemorragia primaria de postparto Total de partos Parto inducido, indicaciones y resultados Aumento del trabajo de parto Tasa de partos instrumentados: ventosas, frceps Tasa de operaciones cesreas electivas e indicaciones Tasa de episiotoma Tasa de anestesia epidural Tasa de amamantamiento Porcentaje de partos complicados atendidos por mdico consultor OQIRD OQIRD OQIRD OQIRD OQIRD OQIRD OQIRD RCOG OSMS RCOG OSMS RCOG OSMS RCOG OSMS RCOG OSMS RCOG OSMS RCOG OSMS RCOG OSMS RCOG MSL

14 Cada seis meses, todo el personal clnico que participa en la atencin del trabajo de parto debera asistir a cursos de repaso sobre atencin del trabajo de parto/cardiotocografa (CTG) (organizados localmente). La asistencia del personal debera constar en un libro 15 Debera organizarse un examen semanal de los casos atendidos en la sala trabajo de parto y CTG; deberan concurrir a ese examen tanto mdicos como parteras 16

RCOG MSL

RCOG MSL

RCOG OSMS Los locales del pabelln de trabajo de parto deberan satisfacer estndares apropiados; tambin debera disponerse de locales para padres y madres en duelo

Fuentes CNST Clinical Negligence Scheme for Trusts

35

OQIRD

Obstetric Quality Indicators from Routine Data. Kings Fund Comparative Initiative (1997). CASPE. Minimum Standards of Care in Labour 1994

RCOG MSL

RCOG OSMS Organisational Standards for Maternity Services (1995)

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ANEXO 2

Auditora de cuestiones de derechos humanos

Tradicionalmente, las operaciones de auditora mdica se han centrado en procedimientos clnicos y de tratamiento. Desde el punto de vista operacional, las operaciones de auditora clnica basada en criterios tienden a examinar en qu medida los encargados de prestar servicios se atienen a los protocolos o guas establecidos, y comparar el estndar ideal con la prestacin real de un determinado servicio. Como hemos recomendado en este libro, en la etapa preparatoria el equipo de auditora debe seleccionar un tema, producir estndares sobre la base de los cuales elaborar criterios concretos y auditables y disear formularios para la recopilacin de datos en forma acorde con dichos criterios. Seguidamente, los recolectores de datos examinan los registros a fin de determinar si se respetaron los criterios. Si bien en la atencin clnica la competencia profesional es muy importante, tenemos conciencia de que la atencin obsttrica de emergencia entraa mucho ms que pericia tcnica. Dado que nos preocupa por igual cmo hacemos las cosas y qu hacemos, hemos ampliado el alcance de la auditora basada en criterios para posibilitar el examen de los principios de derechos humanos en el mbito clnico, as como aspectos de la atencin atinentes a la gestin. No obstante, la manera en que procedemos al respecto probablemente se ha de apartar de la metodologa tradicional descrita brevemente en el primer prrafo. Las cuestiones son: Hay estndares que pueden fundamentar criterios auditables? Estn esos estndares basados en hechos cientficamente comprobados? Cmo se ha de medir concretamente una abstraccin, como el concepto de dignidad humana?, es decir, cules son los criterios? Cmo se han de recopilar los datos? El componente esencial de una operacin de auditora basada en criterios es un conjunto de estndares basados en hechos cientficamente comprobados; de esos estndares se derivan los criterios. Los propios derechos humanos son estndares que han sido negociados y aceptados por los gobiernos con carcter de obligatorios para ellos y sus pases (Freedman 2001). Esos estndares figuran en tratados y convenciones internacionales (vase el Recuadro 3); los principios y valores bsicos de un enfoque de derechos humanos abarcan la no discriminacin y el trato con dignidad a todas las personas. El anlisis de los derechos humanos en mbitos clnicos se ha desarrollado ms cabalmente en relacin con los servicios de planificacin de la familia. Si bien algunos de esos mismos principios son aplicables a programas de reduccin de la mortalidad materna, otros son privativos de esos ltimos programas, como por ejemplo, proporcionar acceso durante 24 horas al da a servicios que pueden salvar vidas.

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Una Carta de los derechos de la paciente es un concepto bastante nuevo, incluso en los pases industrializados, pero si su pas cuenta con una Carta de ese tipo, los principios bsicos del documento pueden ser una buena fuente de estndares nacionales. Lo ms probable es que los Ministerios de Salud o los establecimientos de salud individuales carezcan de un conjunto de estndares por escrito en que se reflejen los principios de derechos humanos en la atencin general de la salud; esa carencia es mucho ms probable en lo concerniente a la atencin obsttrica de emergencia. As, la falta de estndares puede ser un problema. Cuando no hay estndares, recomendamos que el equipo de auditora, o un subgrupo de ese equipo, se rena y trate de elaborar y definir dichos estndares. Como si el reto de establecer estndares no fuera suficiente, otro reto es reflejar el concepto terico de dignidad humana en criterios, es decir, en algo concreto, observable y computable. Ofrecemos algunos ejemplos en el Anexo 4, De los estndares a los criterios Ejemplos. Dos atributos de la dignidad son la privacidad y el respeto, pero qu constituye una infraccin a la privacidad o un signo de falta de respeto? La respuesta puede variar mucho en diferentes contextos culturales. Debido a dicha variacin cultural, es importante que los estndares y los criterios se determinen localmente. Los estndares universales de no discriminacin y trato con dignidad a las personas proporcionan un buen punto de partida, pero se basan en hechos comprobados? Si son aceptados universalmente, no los coloca esa aceptacin en un plano ptimo ideal? Al llevar a cabo una operacin de auditora basada en criterios en relacin con un tema clnico, una fuente primordial de informacin son los registros de las pacientes y los libros de entradas y salidas y otras constancias que se llevan en el establecimiento de salud. Sin embargo, no es probable que en los registros de pacientes conste si se infringi el derecho de una mujer a su privacidad o se corri una cortina. Para recoger la informacin necesaria, tal vez se necesite recurrir a otros dos mtodos: observacin y/o entrevistas, con la paciente y/o su familia. Por consiguiente, el equipo de auditora deber planificar que uno o ms observadores capacitados acompaen a las pacientes y observen los comportamientos o criterios indicados en la planilla de recopilacin de datos. Cuando se trata de determinar si se satisfacen otros tipos de criterios, tal vez lo mejor sea entrevistar a los encargados de prestar servicios, las pacientes o las familias de las pacientes. En algunos casos, los registros relativos a las pacientes contendrn la informacin necesaria. Por ejemplo, si un equipo de auditora opta por considerar la discriminacin y el grado de acceso a la AOE, los registros de pacientes pueden contener informacin sobre grupo tnico, nivel educacional, o residencia urbana/rural (vase el ejemplo de no discriminacin en el Anexo 4, en correspondencia con Estndares de derechos humanos) para determinar si la composicin del grupo de pacientes atendidas en el establecimiento es anloga a la de la poblacin a cuyo servicio est.

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La gama de temas auditables es amplia. En este libro hemos tratado de utilizar ejemplos relacionados directamente con la atencin obsttrica de emergencia. Aun cuando el ejemplo de intervenciones innecesarias es una excepcin, la justificacin de algunas prcticas como la episiotoma de rutina o el rasurado habitual del vello pblico no se basa en hechos comprobados y a menudo tales prcticas son desagradables para las mujeres. Las intervenciones innecesarias y el comportamiento irrespetuoso con respecto a las pacientes y sus familias pueden contribuir a que las mujeres no utilicen suficientemente los servicios o titubeen en acudir a solicitarlos a tiempo. Desde el punto de vista de la gestin, las intervenciones innecesarias dan pruebas de un aprovechamiento irracional de los recursos y esto tiene importantes repercusiones en cuanto a la racionalidad fiscal del sistema de salud pblica. Desearamos destacar que los derechos humanos ataen no slo a la clienta individual o a la poblacin de pacientes y sus familias, sino tambin al personal que trabaja en los establecimientos. Si no se trata al personal con dignidad y respeto, cmo puede esperarse que ste trate a las pacientes con dignidad y respeto? Los establecimientos de atencin de la salud suelen estar agobiados por arduos problemas de poder, rango y jerarqua (profesional, de clase, de gnero y social), que afectan por igual a la sociedad en general (Freedman 2001). Cuando los encargados de prestar servicios no perciben su sueldo, trabajan sin contrato o en mbitos carentes de medicamentos o equipo, no puede esperarse que la atencin que dispensan sea de alta calidad. Finalmente, la auditora basada en criterios no es la nica metodologa que puede utilizarse para abordar los principios de derechos humanos en un mbito clnico. El proceso de Mejora de la Calidad (QI) descrito en la obra Emergency Obstetric Care: Leadership Manual for Improving the Quality of Services y la obra correlativa Toolbook for Improving the Quality of Services, publicaciones preparadas por EngenderHealth y AMDD, incluyen un Marco de derechos en lo concerniente a la calidad de la atencin obsttrica de emergencia. Tambin se consideran los derechos de las pacientes y los encargados de prestar servicios (pg. 25 del Leadership Manual). El proceso de QI est integrado por una serie de etapas muy similares a las del ciclo de auditora: recopilar y analizar la informacin; preparar un plan de accin; llevar a la prctica las soluciones; y examinar y evaluar el progreso. Una ventaja de la auditora es que se trata de un proceso sistemtico en un contexto de objetividad, resultante de fijar estndares y asignar criterios. Adems, el ciclo de auditora puede poner de manifiesto problemas que estuvieron ocultos hasta despus de la iniciacin del proceso.

39

ANEXO 3

Definiciones clnicas de trabajo

Complicacin obsttrica grave Hemorragia de preparto Definiciones de la FIGO Toda prdida de sangre antes y durante el trabajo de parto y durante ste: placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta Prdida de sangre que requiere tratamiento (provisin de lquidos por va endovenosa y/o transfusin de sangre); Retencin de la placenta; Prdida copiosa de sangre debida a laceraciones (vaginales y cervicales). Esto es distocia (trabajo de parto anormal) y abarca: prolongacin de la primera etapa del trabajo de parto (>12 horas) prolongacin de la segunda etapa del trabajo de parto (>1 hora despus de la segunda etapa activa) DCP (desproporcin cfalo-plvica), posicin transversa, presentacin de frente o de cara.

de postparto

Trabajo de parto prolongado/obstruido

Sepsis de postparto

Complicaciones del aborto

Preeclampsia grave

Si se ha desgarrado la cicatriz en una mujer que fue objeto de operacin cesrea previa, y ella necesita nuevamente una cesrea, la DCP es una complicacin. Una mujer que fue objeto de operacin cesrea debido al sufrimiento fetal, se registra como paciente de cesrea, pero no como complicacin de la maternidad. Una mujer tiene fiebre (38 C o ms alta) durante ms de 24 horas despus del parto, comprobada en dos ocasiones a intervalos de 4 horas. Pueden estar presentes otros signos y sntomas: dolor en el bajo vientre, descarga vaginal purulenta y maloliente (loquia), tero dolorido. (Es preciso excluir la posibilidad de paludismo). Hemorragia debida al aborto que requiere resucitacin con lquidos por va endovenosa y/o transfusin sangunea Sepsis debida al aborto (incluye perforacin y absceso plvico). Presin sangunea diastlica 110 mmHG o ms, despus de 20 semanas de gestacin. Proteinuria 3+ o superior. Diversos signos y sntomas: dolor de cabeza, hiperflexia, visin borrosa, oliguria, dolor en el epigastrio, edema pulmonar. Convulsiones. Presin sangunea diastlica 90 mmHG o ms, despus de 20 semanas de gestacin. Proteinuria 2+ o superior. Diversos signos y sntomas: coma y otros signos y sntomas de preeclampsia grave. Sangrado interno debido a un embarazo extrauterino. Dolor en el bajo vientre y posibilidad de shock debido a hemorragia interna. Historia de embarazo. Desgarramiento de tero con una historia de trabajo de parto prolongado/obstruido y cesacin abrupta de las contracciones uterinas. Abdomen dolorido. La paciente puede estar en shock debido a hemorragia interna y/o vaginal.

Eclampsia

Embarazo ectpico

Desgarramiento de tero

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ANEXO 4

DE LOS ESTNDARES A LOS CRITERIOS EJEMPLOS

En esta seccin indicamos cmo puede usted formular criterios objetivos a partir de estndares. Aun cuando se proporcionan varios criterios, seleccione no ms de 4 5, a menos que usted est planificando una operacin de auditora integral (y costosa).

Estndares clnicos Criterios clnicos

En la mayora de los casos, los estndares clnicos utilizados se adaptaron de las siguientes publicaciones: WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Integrated Management for Pregnancy and Childbirth (IMPAC); Enkin M y otros. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Eclampsia Estndares
Debe administrarse tratamiento antihipertensivo a las pacientes que sufren hipertensin grave. El medicamento de eleccin para tratamiento y profilaxis de ataques es el sulfato de magnesio; el diazepam es la segunda opcin. Cuando se emplea sulfato de magnesio, es preciso monitorear la respiracin y los reflejos tendinosos. Se debe mantener un diagrama del equilibrio de lquidos en el preparto y el parto. Es preciso vigilar los signos vitales, los reflejos y el corazn fetal cada hora. Debe efectuarse al menos una vez una investigacin hematolgica y renal Tiempo de sangrado Tiempo de coagulacin Recuento de plaquetas. Es necesario detectar si hay albmina en la orina. Debe vigilarse la presin sangunea y el volumen de orina evacuada durante al menos 48 horas despus del parto.

Criterios
La paciente recibi tratamiento con sulfato de magnesio, de conformidad con el protocolo. La paciente recibi tratamiento con diazepam, de conformidad con el protocolo. Se monitorearon y registraron la respiracin y los reflejos tendinosos. Se mantuvo un diagrama del equilibrio de lquidos. Se observaron y registraron al menos cada hora los signos vitales y el latido del corazn del feto. Se midieron y registraron el tiempo de sangrado, el tiempo de coagulacin y el recuento de plaquetas.

El parto debe ocurrir dentro de las 12 horas posteriores al comienzo de las convulsiones.

Se realiz y registr la deteccin de albmina en la orina. Se verific la presin sangunea al menos cada 2 horas durante las 48 horas posteriores al parto. Se midi el volumen de orina evacuada durante las 48 horas posteriores al parto. El tiempo transcurrido entre el comienzo de las convulsiones y el parto se registr y fue inferior a 12 horas.

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Sepsis puerperal Estndares

Criterios
Se administraron antibiticos de amplio espectro. Se administr metronidazol. Se realiz una exploracin manual endouterina y se dej constancia de los hallazgos. Si se practic una laparotoma, se dej constancia de las indicaciones. Los signos vitales se tomaron y registraron regularmente. Se midi y registr el volumen de orina evacuada.

Debe tratarse con antibiticos de amplio espectro administrados por va endovenosa y metronidazol. Si se sospecha la retencin de productos, debe explorarse para encontrar posibles fragmentos de placenta, que deben ser extrados. De no haber mejoras, practquese una laparotoma para el drenaje del pus o el lavado peritoneal. La cartilla en que se registraron las observaciones debe incluir: volumen de orina evacuada, pulso, presin sangunea, temperatura.

Aborto sptico Estndares

Debe tratarse con antibiticos por va endovenosa. Debe tratarse con toxoide tetnico (inyeccin inicial o de refuerzo). Si se sospecha que hay productos retenidos, es preciso explorar y evacuar el tero. Debe verificarse la hemoglobina. Si la paciente es anmica y tiene absceso pelviano, considrese la posibilidad de una transfusin sangunea. Si se ha lesionado un rgano a raz de un aborto realizado en malas condiciones, se debe reparar la lesin mediante una laparotoma.

Criterios
Se administraron antibiticos por va endovenosa. Se administr toxoide tetnico. El tero fue evacuado mediante aspiracin manual endouterina. La hemoglobina fue medida y registrada Si se practic una transfusin sangunea, se dej constancia de la indicacin. Si se practic una laparotoma, se dej constancia por escrito de la indicacin.

Trabajo de parto obstruido Estndares

Debe rehidratarse sin tardanza administrando lquidos por va endovenosa. Debe tratarse de inmediato con antibiticos de amplio espectro por va endovenosa o intramuscular. Insrtese un catter en la vejiga y viglese el volumen de orina evacuada. Debe verificarse la hemoglobina, tipificarse la sangre y efectuarse una verificacin cruzada de la compatibilidad sangunea.

Criterios
Se administraron a la paciente lquidos por va endovenosa. Se administraron a la paciente antibiticos de amplio espectro. Se vigil y registr el volumen de orina evacuada. Se midi y registr la hemoglobina; se tipific la sangre, se verific su compatibilidad, y se dej constancia.

42

En funcin del grado de obstruccin y de si el feto est vivo o muerto, es preciso optar o bien por parto vaginal, o bien por va abdominal. Una vez que se haya practicado la resucitacin, en funcin de la evaluacin obsttrica se debe acelerar el parto. Se debe observar la temperatura, el pulso, la presin sangunea, la respiracin y el volumen de orina evacuada, cada 15 a 30 minutos.

Se dej constancia de la razn de optar por una va de parto, en funcin de la condicin de la paciente y del feto. Se aplicaron y registraron medidas de resucitacin antes del parto. Se midieron y registraron los signos vitales cada 15 a 30 minutos.

Hemorragia de preparto Estndares

Es necesario examinar el abdomen para diferenciar entre signos y sntomas de placenta previa o signos y sntomas de desprendimiento prematuro de la placenta (hemorragia accidental de preparto) Es necesario examinar la vulva para comprobar el volumen de sangre perdida. NO DEBE PROCEDERSE A UN EXAMEN VAGINAL hasta que se haga un diagnstico. Se debe rehidratar sin tardanza administrando lquidos por va endovenosa. Se debe verificar la hemoglobina, la tipificacin y la compatibilidad de la sangre. Se debe verificar el tiempo de sangrado y el tiempo de coagulacin. Se deben verificar clnicamente el pulso y la presin sangunea cada 15 a 30 minutos. Se debe verificar clnicamente el volumen de orina evacuada. En funcin del diagnstico del tipo de hemorragia de preparto, la gravedad de la hemorragia y el perodo de gestacin, es preciso decidir cules sern el momento y la va del parto.

Criterios
Se dej constancia de los hallazgos del examen abdominal.

Se tom nota y dej constancia de la sangre perdida por va vaginal. Se dej constancia de que no se haba efectuado un examen vaginal, por la posibilidad de placenta previa. Se administraron a la paciente lquidos por va endovenosa. Se midi la hemoglobina y se dej constancia; se verific la tipificacin de la sangre y su compatibilidad y se dej constancia. Se midieron y registraron el tiempo de sangrado y el tiempo de coagulacin. Se midieron los signos vitales cada 15 a 30 minutos y se dej constancia de los resultados. Se vigil y dej constancia del volumen de orina evacuada. Se dej constancia de las razones para optar por una va de parto.

Hemorragia de postparto Estndares

Se debe masajear el tero para que se contraiga. Se debe controlar la prdida sangunea con medicamentos oxitcicos, administrados o bien por va intramuscular (10 unidades de oxitocina) o bien por va endovenosa (0,2 mg de ergometrina).

Criterios
Se practic el masaje del tero de la paciente. Se administr a la paciente oxitocina (10 unidades por va intramuscular) o ergometrina (0,2 mg por va endovenosa).

43

Se debe extraer sangre para verificar la hemoglobina, el grupo sanguneo y la compatibilidad. Se debe comenzar la instilacin por va endovenosa de 20 unidades de oxitocina, a razn de 60 gotas por minuto. Se debe vaciar la vejiga con catter. Si la placenta no ha sido expulsada, trtese de extraerla mediante una traccin controlada del cordn umbilical (TCCU); de lo contrario, retrese manualmente, previa administracin de sedantes a la paciente. Si la placenta es extrada y la prdida de sangre contina, procdase a una compresin bimanual externa o interna. Verifquese si hay desgarramientos perineales, vaginales o cervicales, que deben suturarse de inmediato. Si la paciente est en shock, debe excluirse la posibilidad de desgarramiento uterino. Se debe continuar vigilando los signos vitales cada 15 a 30 minutos hasta que la paciente se haya estabilizado.

Se midi la hemoglobina y se dej constancia; se tipific la sangre, se determin su compatibilidad y se dej constancia. Se administr oxitocina por va endovenosa (20 unidades a razn de 60 gotas por minuto). La vejiga de la paciente fue cateterizada. Se intent la traccin controlada del cordn umbilical. En caso de falla de la traccin controlada del cordn umbilical, se procedi a la extraccin manual de la placenta. Si continu la prdida de sangre, se practic una comprensin bimanual externa o interna. Fueron suturados los desgarramientos perineales, vaginales o cervicales. Fue examinado el tero para excluir la posibilidad de desgarramiento uterino. Se midieron los signos vitales y se registraron cada 15 a 30 minutos.

44

Estndares de gestin Criterios de gestin

Hay estndares para muchas cuestiones clave de gestin, pero en los casos en que no existan normas por escrito o no se las conozca, es posible que el equipo de auditora deba formularlas. Las normas de gestin que se ofrecen ac fueron tomadas de la publicacin Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Integrated Management for Pregnancy and Childbirth (IMPAC). La observacin puede ser la mejor manera de recopilar datos sobre el cumplimiento de los criterios de gestin. Tal vez no haya registros verificables sobre la eliminacin de instrumentos afilados o el lavado de lienzos sucios. Pero en algunos casos hay constancias por escrito. Lo probable es que se haya dejado constancia del nmero de unidades de sangre pedidas y del nmero realmente recibido; tambin es muy probable que haya constancias de las existencias de medicamentos. Eliminacin de instrumentos afilados (IMPAC, pgina C-20) Estndares Criterios
Utilice cada aguja y cada jeringa slo una vez. No desmonte la aguja y la jeringa despus de su uso. No vuelva a colocar el sombrerete sobre la aguja despus de utilizarla y no la doble ni la quiebre. Descarte las agujas y jeringas usadas en recipientes a prueba de perforaciones. Impida que las agujas se vuelvan a utilizar, quemndolas. Las agujas y las jeringas se utilizan slo una vez. El personal clnico no desmonta las agujas y las jeringas despus de su uso. El personal clnico no vuelve a colocar el sombrerete sobre las agujas despus de su uso y no las dobla ni las quiebra. En todos los locales donde se usan agujas, hay fcil acceso a recipientes a prueba de perforaciones para descartar las agujas. Se queman peridicamente las agujas y jeringas.

Disponibilidad de medicamentos (IMPAC, pgina A-1) Estndares Criterios

IMPAC proporciona una lista de medicamentos que deberan estar disponibles para la AOE. Esta lista abarca slo dos categoras (antihipertensivos and anticonvulsivos), pero usted puede utilizar cualquier seleccin. Antihipertensivos: Hidralazina Labetolol Nifedipina Anticonvulsivos: Sulfato de magnesio Diazepam Fenitona Para cada uno de los medicamentos enumerados usted puede determinar la cantidad disponible y la proporcin que ha superado la fecha lmite de expiracin. La cantidad depender de la magnitud del establecimiento de salud.

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Banco de sangre Estndares

El banco de sangre debe ser accesible en todo momento.

Criterios
El banco de sangre est en servicio 24/7. El banco de sangre est ubicado en el mismo edificio que el establecimiento de salud. El tcnico de guardia para emergencias duerme en el hospital. Cantidad de unidades tipo A Cantidad de unidades tipo B Cantidad de unidades tipo AB Cantidad de unidades tipo O Porcentaje de unidades controladas, libres de: VIH Hepatitis B Sfilis Paludismo Porcentaje de donantes voluntarios y porcentaje de donantes profesionales. Porcentaje de unidades en que se ha excedido la fecha de expiracin. El nmero de unidades recibidas es el ...% del nmero de unidades pedidas. Nmero de actividades realizadas cada mes para motivar a los donantes.

Debe haber un tcnico siempre disponible. Las existencias de todos los tipos de sangre son suficientes, habida cuenta de la magnitud del hospital La sangre almacenada debe estar libre de contaminacin.

La sangre almacenada es fresca. El nmero de unidades de sangre pedidas debe ser igual al nmero de unidades recibidas. El establecimiento debe promover actividades para motivar a donantes de sangre.

Trole para emergencias Estndares

El trole debera tener en todo momento: Linterna/lmpara porttil Bolsa Ambu Laringoscopio Agujas Jeringas Medicamentos de emergencia (especificar)

Criterios
Lista de verificacin de los rubros descritos.

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Estndares de derechos humanos Criterios de derechos humanos

No discriminacin y acceso a la AOE Estndares
Los subgrupos de poblacin (definidos en funcin de su raza o grupo tnico, clase o religin) deben tener igual acceso a servicios de AOE.

Criterios
De la poblacin, un 30% son indios aymaras. Criterio: un 30% de las mujeres que reciben tratamiento por complicaciones posiblemente mortales son mujeres aymaras. La poblacin de un distrito es un 30% urbana y un 70% rural. Criterio: 30% de las mujeres que reciben tratamiento por complicaciones posiblemente mortales son residentes urbanas y 70% son campesinas. El porcentaje de operaciones cesreas es el mismo para mujeres con alto y con bajo nivel educacional. El personal nunca da prioridad a operaciones quirrgicas electivas cuando hay una emergencia obsttrica. Las pacientes atendidas por servicios de emergencia informan de que no tuvieron que pagar por dichos servicios.

La poblacin rural debe tener acceso a servicios de AOE.

Las mujeres deben recibir tratamiento acorde con los mismos estndares de atencin, sea cual fuere su nivel educacional, su clase social, su casta, su edad1, su condicin de seroprevalencia, etc.

No deben denegarse los servicios por falta de pago a ninguna mujer que corra peligro de muerte.

Hulton L. y otros, pg. 64.

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Dignidad personal en el mbito clnico Estndares

Debe respetarse la privacidad de la paciente.

Criterios
Los retretes son funcionales, estn bien ubicados y estn limpios. En salas de trabajo de parto que puedan estar ocupadas por ms de una mujer, se corren las cortinas que separan las camas. En la sala de trabajo de parto y la sala de parto, las piernas de la mujer no estn frente a una ventana o a una puerta. Proporcin de hombres y mujeres entre los mdicos. Los locales del establecimiento estn sealizados y las seales son comprensibles para las pacientes y sus familias.

La proporcin de hombres y mujeres en el personal debe ser aceptable para la mayora de las mujeres1. Las pacientes y sus familias deben tener acceso fcil a la informacin acerca del personal y la ubicacin de las actividades (sala de espera, servicio de emergencia, habitaciones de pacientes, etc.) Se debe proteger el carcter confidencial de la informacin sobre reaccin seropositiva al VIH de las pacientes.

Siempre que sea posible, las pacientes deben proporcionar su consentimiento fundamentado (con conocimiento de causa) para los procedimientos de emergencia. Las pacientes deben comprender la razn de que se hayan obtenido ciertos resultados o se hayan practicado determinados procedimientos1. Las pacientes debe comprender por qu se dispensa atencin de postparto y cules son los signos de peligro.

Los nombres de las pacientes y su condicin de seropositivas no son fcilmente accesibles al personal ni a las dems pacientes, sino que se mantienen en registros confidenciales. No se habla de la seropositividad de pacientes individuales en mbitos no profesionales. El 100% de las mujeres fueron informadas de que se iba a practicar una histerectoma antes de esa operacin quirrgica. Las mujeres pueden explicar por qu fue necesaria una operacin cesrea.

Las mujeres pueden explicar cules son los signos de complicaciones en el postparto. Las mujeres regresan al establecimiento para reconocimientos de postparto.

Hulton L. y otros, pgs. 62 y 63.

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Intervenciones innecesarias Estndares

Algunos procedimientos deben practicarse slo raramente, entre ellos: Episiotomas en primparas. Administracin de edemas. Rasurado pbico. Canalizacin endovenosa de rutina.

Criterios
La episiotoma se practica selectivamente y en cada caso se deja constancia de la indicacin para practicar el procedimiento. Raramente se administran enemas. No se practica el rasurado pbico. La canalizacin endovenosa se practica selectivamente y en cada caso se deja constancia de la indicacin al respecto. La mujer elige la posicin de su cuerpo en el parto.

Posicin decbito dorsal para el parto.

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