22. SFILIS CONGNITA.

PLAN DE ELIMINACIN
Protocolo de Vigilancia Epidemiolgica para Sfilis Congnita.

1. Entrada 1.1 Definicin del Evento a Vigilar:

Descripcin: La sfilis congnita es una enfermedad que debe considerarse como un problema del binomio madrehijo. Puede ocasionar aborto tardo entre el 20 y 40% de los casos, muerte fetal o del recin nacido en un 20 a 25 % de los casos e infeccin congnita en el 40 al 70 % de los recin nacidos hijos de madres infectadas. Las manifestaciones clnicas pueden ser tempranas o tardas y varan desde formas asintomticas a graves, si la infeccin no es detectada y tratada adecuadamente. La forma asintomtica ocurre especialmente en la primera semana de vida. La enfermedad sistmica puede manifestarse con hepato y/o esplenomegalia, neumonitis, hemorragia, manifestaciones neurolgicas, lesiones seas, edema y seudoparlisis. En la sfilis congnita temprana, se observan sntomas como rinitis, esplenomegalia, lesiones maculares, ictericia y anemia. La infeccin congnita puede producir manifestaciones tardas tales como lesiones seas (anomala del maxilar superior, tibia en sable, nariz en silla de montar, abombamiento frontal), anomalas dentales (dientes de Hutchinson), anomalas oculares (fotofobia, queratitis intersticial) y lesiones del sistema nervioso central (retraso mental, epilepsia, sordera, hemipleja) y lesiones cutneas. Agente: Causado por una espiroqueta, el Treponema pallidum. Modo de transmisin: Puede ocurrir por va perinatal, in tero por paso trasplacentario o durante el parto por el paso a travs del canal del parto y o a travs del contacto sanguneo. La lactancia puede estar involucrada en su transmisin. El tratamiento incompleto o inadecuado de la sfilis en las mujeres es un factor importante de la infeccin en el recin nacido, ya que la transmisin al feto puede ocurrir independiente del estadio de la enfermedad. Perodo de transmisibilidad: La transmisin al feto puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, sin embargo dado que la espiroquetemia es ms frecuente en la fase temprana de la sfilis, los hijos de mujeres que han adquirido la enfermedad durante la gestacin, presentan un riesgo mayor de adquirir sta, que aquellos cuyas madres adquirieron la enfermedad antes del embarazo. El 70% de los hijos de madres infectadas que no han recibido tratamiento para la sfilis, se infectan al momento del nacimiento. El recin nacido es infectante hasta 24 horas despus de iniciado el tratamiento. Distribucin: Mundial, es considerado un problema de salud pblica por su gravedad, representa el fracaso de la atencin prenatal. Con una tecnologa bsica propia del sector salud puede ser evitable. La Organizacin Panamericana de la Salud estableci la meta de eliminar la sfilis congnita como problema de salud publica.

1.2 Definiciones Operativas

Caso de sfilis gestacional se define como una gestante con prueba serolgica no treponmica para sfilis: (RPR, VDRL o USR) reactiva 1:8 o ms diluciones, o en menor dilucin si tiene una prueba treponmica reactiva (FTA Abs o TPHA) Caso probable de sfilis congnita temprana: Recin nacido (vivo o muerto) de una mujer con diagnstico de sfilis que no recibi tratamiento o ste fue incompleto o inadecuado, independiente de los hallazgos clnicos del recin nacido. Nio menor de dos aos con brote mculopapular, hepato y/o esplenomegalia, ictericia, anemia y rinorrea. Caso probable de sfilis congnita tarda: Nio mayor de 2 aos que presenta lagrimeo, fotofobia, dolor ocular, prdida de agudeza visual y anomalas seas. Caso confirmado de sfilis congnita: Caso probable que cumple con alguno de los siguientes criterios: Ttulos de la prueba no treponmica (RPR, VDRL o USR) del recin nacido cuatro veces mayores que los ttulos de la madre. Prueba no treponmica del recin nacido o del menor, reactiva a cualquier dilucin y el FTA-ABS IgM positivo.

Caso confirmado de neurosfilis: Caso probable con un VDRL reactivo en suero y lquido cefalorraqudeo o un VDRL reactivo en suero y negativo en LCR, pero con un aumento de protenas en este (ms de 50 mg/dl) y del recuento de leucocitos (ms de 5 mm3) en ste sin otra causa que lo explique. Caso compatible de sfilis congnita: Caso probable que no fue posible estudiar por laboratorio. Caso descartado: Caso probable cuyo resultado de VDRL, RPR o USR y/o FTA-ABS IgM fueron negativos.

1.3 Definicin de objetivos, metas y estrategias

Objetivo Reducir la prevalencia de sfilis congnita en el Departamento. Metas: Mantener una prevalencia de sfilis durante el embarazo, inferior a 1 por mil gestantes. Reducir las tasas de incidencia de sfilis congnita a cifras iguales o inferiores a 1 caso por 2000 nacidos vivos. Estudiar por laboratorio al 100% de los casos probables de sfilis congnita. Realizar seguimiento adecuado al 100% de los recin nacidos infectados. Realizar pruebas no treponmicas en el 1 y 3 trimestre del embarazo al 100% de las gestantes. Realizar pruebas no treponmicas en el momento del parto, al 100% de las gestantes captadas por las instituciones de salud. Realizar pruebas no treponmicas en el momento del posparto o control del puerperio, al 100% de las gestantes que tuvieron su parto por fuera de la IPS.
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Estrategias: Fortalecimiento de la consulta prenatal, mejorando su mercadeo social y la calidad de la atencin. Desarrollo y mantenimiento de la red de laboratorio y del control de calidad para las pruebas de diagnstico en la madre y el recin nacido. Informacin a la comunidad y vinculacin de sta al proceso de vigilancia epidemiolgica para la deteccin de casos probables y para el desarrollo y evaluacin de las intervenciones. Fortalecer la deteccin, vigilancia y tratamiento temprano y apropiado de las mujeres embarazadas infectadas. Fortalecer las actividades tendientes a la reduccin de las enfermedades de transmisin sexual en poblacin general

1.4 Recursos disponibles y responsabilidades

Capacidad tcnica sectorial para la prevencin, el diagnstico y tratamiento de los enfermos. Es responsabilidad de la institucin prestadora de servicios de salud, notificar la presencia o ausencia de casos (incluir los casos confirmados por el laboratorio) a la DLS, garantizar la toma de muestras y tratamiento oportuno a la gestante y recin nacido, realizar seguimiento de los casos y evaluar la calidad de atencin. Es responsabilidad de EPS, ARS, empresas solidarias y entidades adaptadas garantizar la cobertura total a su poblacin afiliada. Es responsabilidad de la direccin local de salud promocionar y disponer los recursos para la atencin prenatal, natal y postnatal, coordinar las acciones comunitarias, notificar la presencia o ausencia de casos hasta la direccin departamental y asesorar, evaluar y controlar el sistema de vigilancia de la salud pblica. Es responsabilidad de la direccin seccional de salud notificar la presencia o ausencia de casos al Ministerio de Salud, gerenciar la vigilancia de la salud pblica a nivel departamental, disponer las pruebas diagnsticas de mayor complejidad y gerenciar el manejo de insumos del Plan Nacional. Es responsabilidad del Ministerio de Salud, dirigir y controlar el sistema nacional de vigilancia de la salud pblica.

1.5 Planeacin y seleccin de datos

Fuentes de Informacin Instituciones prestadoras de servicios de salud Comunidad

Laboratorio Agentes comunitarios de salud DANE

Registros: RIPS (consulta externa, de urgencias, hospitalizacin y procedimientos). Certificados de defuncin Historia clnica Ficha nica de notificacin e investigacin epidemiolgica de caso - Sivigila.

1.6 Flujograma
De la institucin prestadora de servicios de salud a la direccin local de salud: Inmediata individual de todo caso probable va Sivigila. Semanal colectiva de la presencia o ausencia de casos probables, compatibles o confirmados. Semanal individual de casos probables, compatibles y confirmados a travs de las variables de la ficha nica del Sivigila. De la direccin local a la direccin seccional de salud: Inmediata individual de todo caso probable con las variables bsicas de la ficha nica del Sivigila Semanal colectiva de la presencia o ausencia de casos probables, compatibles o confirmados. Del laboratorio de salud pblica a la direccin local o seccional de salud. Semanal individual de todo caso confirmado. De la direccin seccional de salud al Ministerio de Salud: Semanal colectiva de la presencia o ausencia de casos probables, compatibles o confirmados.

2. PROCESO 2.1 Decisiones polticas

Inclusin de las acciones de atencin materno infantil y del plan de eliminacin de la sfilis congnita como prioridad en los planes de atencin bsica municipal y departamental. Inclusin en el Plan Obligatorio de Salud como una de las enfermedades prioritarias a nivel Nacional.

2.2 Definicin de acciones tcnicas

Con la madre durante el perodo de gestacin

Realizar pruebas no treponmicas en el primer y tercer trimestre de gestacin y en el momento del parto. Mnimo en el primer trimestre y en el momento del parto segn Resolucin 412 de 2000.

Este examen debe repetirse en cualquier momento del embarazo ya sea por sospecha clnica de la enfermedad o por la presencia de factores de riesgo tales como: Tener varios compaeros sexuales, o un compaero sexual con mas de una pareja sexual, consumir sustancias sicoactivas, o antecedentes de enfermedades de transmisin sexual. Si la gestante vive en reas rurales o suburbanas de difcil acceso o de difcil vinculacin al control prenatal, la prueba se realiza en el momento de su captacin. Un resultado de una prueba no trepnmica con diluciones iguales o mayores a ocho confirma sfilis activa en la gestante. En este caso debe solicitarse estudio de VIH previo consentimiento de la persona. Una prueba no treponmica con diluciones inferiores a ocho (1-2-4 dls) no descarta la infeccin, por tanto es necesario realizar un nuevo control serolgico a los 15 das para determinar incremento en los ttulos o estudiar con FTA-ABS. Tipo de muestra: Cuatro a cinco ml de suero tomado en ayunas. Toma y envo de la muestra: En tubo seco estril sin anticoagulante, se sangra a la madre. El suero se separa en tubo estril tan pronto se retrae el cogulo. Si la muestra requiere enviarse a un laboratorio de referencia, caso especfico del FTA-ABS, se conserva y remite refrigerada, completamente sellada y debidamente rotulada. Evaluacin clnica de la gestante con una prueba no treponmica que confirma la infeccin para la clasificacin del estadio de la enfermedad. Estadio primario, aparecen lceras induradas e indoloras de piel y mucosas principalmente, en genitales. Estadio secundario, se caracteriza por una erupcin que puede presentarse de muchas formas, la ms frecuente es de tipo mculopapular que afecta principalmente las palmas de las manos y plantas de los pies. Pueden presentarse adenopatas generalizadas, fiebre, malestar general, esplenomegalia, odinofagia, cefalea y artralgias. Perodo de latencia, es variable y puede interrumpirse por recurrencias de los sntomas secundarios. Estadio terciario est marcado por aortitis, anomalas neurolgicas y/o formacin de gomas en piel, hueso y/o vsceras. Estas se presentan tardamente 15 o ms aos despus de la infeccin primaria. Esquema teraputico

El medicamento de eleccin en todos los casos es la penicilina benzatnica, administrada as: Sfilis primaria, secundaria y latente temprana (evolucin menor de un ao): Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de unidades I.M. al momento del diagnstico y 2.4 millones de unidades I.M. a la semana siguiente. Sfilis latente tarda (evolucin mayor de un ao) o en los casos en que no se puede establecer el tiempo de evolucin: Penicilina G. Benzatnica: 2.4 millones de unidades I.M. al momento del diagnstico y dos dosis de 2.4 millones de unidades aplicadas cada una con un intervalo de una semana. Sfilis terciaria: Penicilina cristalina 2 a 4 millones de unidades I.V. cada 4 horas por 10 a 14 das o penicilina procainica 2.4 millones de unidades I.M. diarias por 10 a 14 das.

No deben utilizarse otros antibiticos como eritromicina o tetraciclina ya que no garantizan el tratamiento adecuado del feto y pueden presentarse efectos secundarios. Para asegurar la curacin de la enfermedad en el feto, el tratamiento en la gestante tiene que realizarse antes de la semana 34 de gestacin. Seguimiento serolgico as: Sfilis primaria, secundaria y latente temprana: realizar pruebas no treponmicas a los 1, 3, 6, 9 y 12 meses despus del tratamiento. Sfilis latente tarda, terciaria y coinfeccin con el VIH: realizar pruebas no treponmicas a los 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses despus del tratamiento. Neurosfilis, control de LCR a los seis meses del tratamiento. Criterio para establecer curacin: Disminucin de los ttulos en dos diluciones, en un plazo de tres meses. Despus de los seis meses del tratamiento, los ttulos deben encontrarse por debajo de 8 dils Realizar retratamiento de la gestante en los siguientes casos: Si a los tres meses los ttulos permanecen estables o slo han disminuido en un ttulo. Si a los seis meses los ttulos permanecen mayores o iguales a 1:8 dils Si a los seis meses persiste la alteracin en el L.C.R. El o los compaero(s) sexual(es) de la materna, debe ser evaluado clnica y serolgicamente y tratado de acuerdo con los hallazgos.

Con el recin nacido: A partir de la clasificacin como probable: Evaluacin del tratamiento en la madre: Se considera que el tratamiento materno fue inadecuado, cuando la embarazada con sfilis no cumpli en su totalidad con el esquema ordenado o cuando el tratamiento realizado no era el recomendado para el estadio de la enfermedad, o cuando el tratamiento se realiz con un antibitico diferente a la penicilina y cuando no se hizo el seguimiento normado. Definicin de manejo ambulatorio u hospitalario: La hospitalizacin est indicada adems en recin nacidos con lesiones ulcerativas, debe tenerse precauciones con los drenajes y secreciones ya que el recin nacido con sfilis congnita es altamente infectante. Notificacin individual semanal y diligenciamiento de la ficha nica del Sivigila. Estudio por laboratorio Examen solicitado: Prueba no treponmica en el recin nacido y en la madre si no se tiene sta prueba. FTA-ABS-IgM: Se solicita a los nios cuyos ttulos de la prueba no treponmica son menores a los de la madre,o a los recin nacidos con serologa no reactiva pero cuyas madres presentaron reactividad del

VDRL , RPR o USR y recin nacido que presenta diluciones iguales o mayores de ocho pero menores a los ttulos de la madre. Tipo de muestra: Cuatro a cinco mls de suero no hemolizado del recin nacido y de la madre. Toma de la muestra: En tubo seco estril sin anticoagulante, se sangra a la madre y al recin nacido de sitio diferente al cordn umbilical. El suero se separa en tubo estril tan pronto se retrae el cogulo.

Si la muestra requiere enviarse a un laboratorio de referencia, caso especfico del FTA-ABS-IgM, se conserva y remite refrigerada, completamente sellada y debidamente rotulada. VDRL y citoqumico de lquido cefalorraqudeo.

Tipo y toma de muestra: Cinco ml de LCR obtenidos en tubo seco estril por puncin lumbar. Esquema teraputico: Se inicia a partir del caso probable.

El antibitico de eleccin en todos los casos es la penicilina y los esquemas recomendados son los siguientes: Recin nacido con sfilis sin compromiso del sistema nervioso central: Penicilina cristalina 100.000 a 150.000 unidades/kg/da IV por 10 das o penicilina procanica 50.000 unidades/kg/da por 10 das. Recin nacido con neurosfilis: Penicilina cristalina 100.000 a 150.000 unidades/kg/da IV por 14 das. Recin nacido asintomtico hijo de madre con tratamiento adecuado, pero suministrado despus de la semana 34 de gestacin: Penicilina G Benzatnica 50.000 unidades/kg en dosis nica. Seguimiento:

Casos sin compromiso del sistema nervioso central: Realizar prueba no treponmica en suero los 1, 3, 6, 9 y 12 meses del tratamiento. Casos con compromiso de SNC: VDRL en LCR a los seis meses del tratamiento y en suero a los 18 y 24 meses. Criterios de curacin: Disminucin de ttulos en dos diluciones, en un plazo de tres meses. Despus de los seis meses de tratamiento los ttulos deben encontrarse por debajo de 1:8.

Realizar retratamiento en los siguientes casos: Si a los tres meses los ttulos permanecen estables o han disminuido solo en un ttulo. Si a los seis meses los ttulos permanecen mayores o iguales a 1:8. Si a los seis meses persiste la alteracin del LCR.

NINGUNA MADRE, NI NINGUN NIO DEBEN SER DADOS DE ALTA SIN CONOCER EL RESULTADO DE LA SEROLOGIA PARA SFILIS. A nivel comunitario a partir del caso probable: en el recin nacido.

Vigilancia de la salud pblica: Evaluacin y tratamiento de los contactos sexuales de la gestante. Estudio serolgico, pruebas no treponmicas tres meses despus del contacto, a todas las personas que manipularon sin precauciones al recin nacido, antes de iniciar el tratamiento y evaluacin clnica de la presencia de lesiones, a stas mismas personas, dos o tres semanas despus de la exposicin. Realizar campaas de promocin de comportamientos saludables relacionados con la sexualidad y la reproduccin. Dar cumplimiento a las acciones y estrategias establecidas por el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Realizar sondeos entre la poblacin, para conocer las causas y posibles soluciones a los factores que limitan la accesibilidad a los servicios de atencin prenatal y natal. Se sugiere trabajar con la metodologa de grupos focales. Realizar censo de parteras y establecer un programa de trabajo articulado, entre la institucin de salud y este grupo de agentes comunitarios. Fortalecer la vigilancia de la cobertura y calidad del control prenatal en la red de servicios de la localidad. A nivel institucional: Evaluar la calidad del manejo de la gestante durante la atencin prenatal. Evaluacin del riesgo de exposicin del personal de salud durante la atencin posnatal al recin nacido y proceder en igual forma que con los contactos de riesgo comunitarios. Realizar el plan de mejoramiento institucional de acuerdo con las reas crticas identificadas.

2.3 Definicin de mecanismos operativos

Designacin de un coordinador de vigilancia de la salud pblica en cada direccin local de salud y de vigilancia epidemiolgica en cada institucin prestadora de servicios de salud. Constitucin y funcionamiento de los comit de vigilancia de la salud pblica a nivel municipal y de vigilancia epidemiolgica a nivel institucional. Vigilancia sobre el cumplimiento de los protocolos de atencin materna y perinatal en las instituciones de salud. Asesora, asistencia tcnica, evaluacin y control desde la direccin seccional a la vigilancia de la salud pblica realizada por las direcciones locales y unidades prestadoras de servicios de salud. Coordinacin con las instituciones formadoras del recurso humano en salud y a las asociaciones y sociedades cientficas para la capacitacin y divulgacin de estas normas.

2.4 Clasificacin final del caso:

Al egreso del paciente o cuando se disponga de los resultados de laboratorio, debe clasificarse como descartado, compatible o confirmado. Ver definiciones operativas numeral 1.2.

3. PRODUCTO 3.1 Evaluacin de impacto

Se analiza con base en los cambios logrados en la situacin epidemiolgica a travs de los siguientes indicadores: Proporcin de incidencia de sfilis congnita por municipios en los ltimos aos. Tasa de mortalidad y letalidad. Participacin porcentual de la sfilis congnita como causa de mortalidad perinatal e infantil. Tendencia de la sfilis congnita correlacionada con la cobertura del control prenatal. Prevalencia de sfilis en gestantes. Frecuencia de secuelas por sfilis congnita segn tipo. Porcentaje de casos de sfilis congnita evitables (hijos de madres con antecedentes de control prenatal).

3.2 Evaluacin del funcionamiento del sistema:

Cumplimiento institucional en la notificacin. Porcentaje de casos egresados por curacin. Promedio de contactos examinados por cada investigado y tratamientos administrados. Distribucin de los casos segn criterios de confirmacin. Porcentaje de casos de sfilis congnita en seguimiento. Porcentaje de casos confirmados estudiados para VIH. Porcentaje de gestantes estudiadas para sfilis en el primer y tercer trimestre del embarazo y al momento del parto.