COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN CIRUGA GSTRICA

Dr. Francisco Rodrguez Vega Residente Primer Ao Ciruga General Universidad Catlica del Norte

Coquimbo, Mircoles 25 Julio 2012

Dr. Francisco Rodrguez Vega

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN GASTRECTOMA POR CNCER GSTRICO

Coquimbo, Mircoles 25 Julio 2012

INTRODUCCIN
El Cncer Gstrico an representa la primera causa de mortalidad por tumores malignos en Chile. Exceptuando casos seleccionados el nico tratamiento efectivo que logra la curacin de la enfermedad es la reseccin oncolgica del tumor. No hay referencias recientes respecto a las complicaciones mdicas y quirrgicas precoces despus de la ciruga.
Rev. Chilena de Ciruga. Vol 63 - N 6, Diciembre 2011; pg. 585-590

Mortalidad operatoria de la gastrectoma total D2 en autores extranjeros (Estudios prospectivos y randomizados)

Rev Md Chile 2006; 134: 426-432

Mortalidad operatoria de la gastrectoma total en publicaciones chilenas

Rev. Chilena de Ciruga. Vol 63 - N 6, Diciembre 2011; pg. 585-590

Rev. Chilena de Ciruga. Vol 63 - N 6, Diciembre 2011; pg. 585-590

INTRODUCCIN
A pesar de los avances en las tcnicas quirrgicas y perioperatorias en la ltima dcada, la morbilidad quirrgica para el cncer gstrico sigue siendo elevada, que va desde 10,5% a 40,1%. No hay consenso sobre la definicin de complicaciones especficas relacionadas con la gastrectoma. El amplio rango en las tasas de morbilidad reportados podra ser causada en parte por la falta de definiciones uniformes y un sistema de clasificacin de la gravedad.
World J Surg DOI 10.1007/s00268-012-1693-y

DEFINICIN DE COMPLICACIN
Un evento no relacionado con el propsito (s) del procedimiento. Un resultado no deseado del procedimiento. Ocurren en proximidad temporal con el procedimiento. Causando una desviacin del curso postoperatorio ideal. Induce un cambio en la gestin Es mrbida (es decir, es causa de sufrimiento directamente, por ejemplo, causando dolor, o indirectamente por someter al paciente a intervenciones adicionales).
Accordion Severity Grading of Postoperative Complications. Standard Complication Reporting Tables http://www.accordionclassification.wustl.edu/

Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications

Department of Surgery, University Hospital Zurich, Switzerland 2008-2009 http://www.surgicalcomplication.info/index-2.html

MORBILIDAD Y MORTALIDAD OPERATORIA DE LA GASTRECTOMA SUBTOTAL Y TOTAL POR CNCER

Rev. Chilena de Ciruga. Vol 63 - N 6, Diciembre 2011; pg. 585-590

Gastrectoma extendida en Cncer Gstrico (J.M. B utte et al)

Rev Med Chile 2010; 138: 1487-1494

Incidencia de Complicaciones Postoperatorias

Complicaciones Quirrgicas (16.2%) Sangrado endoluminal (3%) Infeccin Intraabdominal (2.5%) Fstula Pancretica (1.7%) Fuga mun duodenal (1.7%) Estenosis sitio anastomosis (1.3%) Sangrado Abdominal (1.2%) Ascitis (1.2%) Ilio postoperatorio (1%) Obstruccin Intestinal postoperatoria (1%) Infeccin de Herida Operatoria (0.9%) Filtracin de anastomosis (0.9%)

World J Surg DOI 10.1007/s00268-012-1693-y

Incidencia de Complicaciones Postoperatorias

Complicaciones No Quirrgicas (3.5%) Respiratorias (1.8%) Derrame pleural Neumona Renal (0.6%) Elevacin transitoria de la Crea ITU Cerebrovascular (0.3%) TIA Delirium
World J Surg DOI 10.1007/s00268-012-1693-y

Complicaciones Postoperatorias en Gastrectoma por Cncer Gstrico

REFERENTES AL PACIENTE

Coquimbo, Mircoles 25 Julio 2012

Referentes al Paciente
Estado nutricional (prdida de peso) Patologas asociadas Aumento el riesgo de mayor mortalidad que aquellos operados en condiciones ptimas

Cncer Gstrico. Attila Csendes J.

Risk Factors for Postoperative Complications For all complications: Male sex (p = 0.016) Higher ASA score (p = 0.016) Preoperative hypoalbuminemia (p = 0.003) Liver cirrhosis (p<0.001) Total gastrectomy (p = 0.023) Longer operating time (p = 0.008)
World J Surg DOI 10.1007/s00268-012-1693-y

Gastrectoma Extendida en Cncer Gstrico (J.M. B utte et al)

Rev Med Chile 2010; 138: 1487-1494

Complicaciones Postoperatorias en Gastrectoma por Cncer Gstrico

RADICALIDAD DE LA RESECCIN

Coquimbo, Mircoles 25 Julio 2012

NIVEL DE DISECCIN LINFTICA

Linfadenectoma tipo D2 realizada por cirujanos entrenados no es responsable de mortalidad sino que slo de una mnima morbilidad especfica que es la linforrea postoperatoria. Retarda egreso hospitalario. Nivel D4 (rea de diseccin ms extensa, tiempo Cx mayor, exposicin del retroperitoneo) presenta mortalidad asociada.
Cncer Gstrico. Attila Csendes J

An evidence-based medicine review of lymphadenectomy extent for gastric cancer

Varios estudios en la literatura han investigado el posible papel de la extensin de la linfadenectoma en el fracaso del tratamiento del cncer gstrico. El presente estudio trat de determinar la efectividad y seguridad de la linfadenectoma con la gastrectoma para el tratamiento del cncer gstrico.
Am J Surg. 2009 Feb;197(2):246-51. Epub 2008 Aug 22.

An evidence-based medicine review of lymphadenectomy extent for gastric cancer

RESULTADOS En total, 14 ECA (3.432 pacientes). De los grupos D1 y D2, la mortalidad operatoria y la morbilidad postoperatoria fue mayor en el grupo D2 que en el grupo D1, pero a los 3-5 aos las tasas de sobrevida no fueron estadsticamente diferentes. Asimismo, el tiempo quirrgico fue menor en comparacin con D1-D2. En la comparacin D2-D3, la mortalidad operatoria, el porcentaje de complicaciones postoperatorias, tiempo quirrgico y la estancia hospitalaria no fueron significativamente diferentes.
Am J Surg. 2009 Feb;197(2):246-51. Epub 2008 Aug 22.

An evidence-based medicine review of lymphadenectomy extent for gastric cancer CONCLUSIONES Los resultados sugieren que la ciruga D2 y D3 no puede ofrecer ventajas especficas para el cncer gstrico y, en cambio puede dar lugar a inconvenientes para los resultados de los pacientes. No aumentara la sobrevida. Aumentara la mortalidad.
Am J Surg. 2009 Feb;197(2):246-51. Epub 2008 Aug 22.

Pancreatectoma Corporo-caudal: modificacin que mayor impacto ha tenido en la disminucin de la mortalidad. Esplenectoma: slo en caso de invasin directa del pncreas y/o bazo, metstasis evidentes en arteria o hilio esplnico y estadios IV. Magnitud de la reseccin gstrica: aumento de la mortalidad.
Cncer Gstrico. Attila Csendes J.

Complicaciones Postoperatorias en Gastrectoma por Cncer Gstrico

PRINCIPALES COMPLICACIONES

Coquimbo, Mircoles 25 Julio 2012

Definicin y Clasificacin de las Complicaciones

ser cualquier desviacin de la trayectoria ideal postoperatoria que no es inherente al procedimiento y no comprenden un fallo a curar. Clnicamente cambios no significativos despus de la ciruga que se normalizaron sin tratamiento dentro de un corto perodo de tiempo no se consideraban como complicaciones. Severidad de acuerdo a la Sistema de Clasificacin de Gravedad de Accordion
World J Surg DOI 10.1007/s00268-012-1693-y

SANGRADO POSTOPERATORIO Disminucin de la Hgb >1 g /dl plazo de 1 da en un paciente que tena uno o ms de los siguientes signos: 1) Prdida de sangre a travs de tubo de drenajes abdominales o nasogstrica 2) Hematemesis o melena 3) El diagnstico puede ser confirmado por EDA, Angiografa, TAC, o reintervencin
World J Surg DOI 10.1007/s00268-012-1693-y

Fuga Anastomtica: fue diagnosticada cuando en un drenaje se detect contenido luminal, en el sitio de la herida o una fuga se detect en los estudios de imagen. Estenosis de la Anastomosis: se defini como signos y sntomas de obstruccin (disfagia, regurgitacin postprandial vmitos) con la incapacidad para pasar el lugar de la anastomosis utilizando un diagnstico EDA de 9,2 mm.
World J Surg DOI 10.1007/s00268-012-1693-y

Infeccin de la Herida: presencia de lquido seroso purulento en la incisin o sitio del drenaje que requiere revisin de la herida. Infeccin Intraabdominal: presencia de lquido sptico en el abdomen, TAC a la cavidad que causa respuesta inflamatoria sistmica el sndrome de (SIRS).

_World J Surg DOI 10.1007/s00268-012-1693-y

Fstula pancretica postoperatoria (POPF) drenaje de lquidos con un contenido de amilasa tres veces superior a los superior del valor normal en suero. Pancreatitis postoperatoria dos de las tres siguientes manifestaciones: Dolos tpico abdominal superior Niveles elevados de enzimas pancreticas (concentracin srica de lipasa tres veces mayor que la superior lmite normal) Hallazgos de las imgenes que sugieren pancreatitis aguda.
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Estasis gstrica (gastroparesia postquirrgica) nauseas postprandial, vmitos, y atona gstrica en ausencia de leo, obstruccin mecnica de la salida gstrica (estenosis), o inflamacin adyacente. El leo postoperatorio (PDI) fue una prdida temporal de la motilidad digestiva despus de la ciruga (72 h) sin ningn tipo de precipitacin complicaciones (PDI primaria). Por lo general se manifiesta como nuseas, vmitos, dolor abdominal, distensin abdominal, y el retraso en el paso de flatos o heces. Obstruccin intestinal postoperatoria se defini como obstruccin mecnica con un nivel aire-lquido y un punto de obstruccin que se muestra en los estudios de imagen.
_ World J Surg DOI 10.1007/s00268-012-1693-y

Quilo fuga: diagnosticado por la presencia de lquido lechoso en un drenaje o en la aspiracin en exceso de 200 ml / da, con un nivel de triglicridos >o= 110 mg / dl. Ascitis Postoperatoria (linforrea) se defini como drenaje abdominal superior a 500 ml / da tras da postoperatorio tercero (POD3), el drenaje no es hemtico, y el nivel normal de amilasa.
_ World J Surg DOI 10.1007/s00268-012-1693-y

Complicaciones Respiratorias
9 39% de los casos Patrn respiratorio restrictivo (< CV, VRE, VC, VEF1) Alteracin diafragmtica por dolor Analgesia peridural continua KNT R Deambulacin precoz
Cncer Gstrico. Attila Csendes J

Complicaciones postoperatorias en gastrectoma por cncer gstrico

FSTULAS DIGESTIVAS

Factores de Riesgo
Etiologa: desunin anastomtica GY: poco frecuente, EY 4%, cierre mun duondenal (0,1-2%) Falla tcnica: Anastomosis en tensin Vascularizacin insuficiente Mala preparacin de bordes anastomticos

Fstula de la Anastomosis Esofagoyeyunal

1-15.8% en GT 4to-5to da postoperatorio material seropurulento. Azul de metileno va oral Hipaque como trazador seguido de bario diluido

Cncer Gstrico. Attila Csendes J.

Clasificacin de las fstulas esfago-yeyunales propuesta por Csendes Fstula tipo I o subclnica
Fstula localizada, sin diseminacin pleural ni abdominal. Sin sepsis. Azul de metileno negativo. Estudio con bario demuestra una pequea fstula alrededor de la anastomosis.

Fstula tipo II o clnica

Extensa dehiscencia de la anastomosis evidenciada por estudio radiolgico. Test de azul de metileno (+) y evidencia clnica de sepsis, con salida de contenido intestinal por drenajes. Extensa difusin del medio de contraste al trax o abdomen con trayecto irregular.

Cncer Gstrico. Attila Csendes J.

Clasificacin de las fstulas esfago-yeyunales propuesta por Burmeister

Caractersticas Tipo I Bien drenada al exterior Tipo II Drenada total o parcialmente al trax Tipo III Complicada por sangrado 8.3% Esofagostoma cervical. Hemostasia 80% 10% Esofagostoma cervical. Aseo pleural 50% 81.7% Conservador 0% Frecuencia Manejo Mortalidad

Cncer Gstrico. Attila Csendes J.

Fstula Mun Duodenal

Frecuencia 0-14% Relacionada a problemas tcnicos y/o condiciones del paciente. 4to da post-cx lquido bilioso por drenaje Buen pronstico (mun desfuncionalizado), es urgente esperar, curso 3 semanas.

Cncer Gstrico. Attila Csendes J

Fstula Pancretica
Frecuencia 11% Catalizador de otras complicaciones 0.9% en GT con preservacin pancretica Medicin de lipasas y amilasas (3 veces valor amilasas)

Cncer Gstrico. Attila Csendes J

Clasificacin prctica de las complicaciones despus de la gastrectoma segn la clasificacin de la severidad de acorden

World J Surg DOI 10.1007/s00268-012-1693-y

Clasificacin prctica de las complicaciones despus de la gastrectoma segn la clasificacin de la severidad de acorden

World J Surg DOI 10.1007/s00268-012-1693-y

Clasificacin prctica de las complicaciones despus de la gastrectoma segn la clasificacin de la severidad de acorden

World J Surg DOI 10.1007/s00268-012-1693-y

Gracias

dr.francisco.rodriguez.vega@gmail.com