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Centro Universitrio Baro de Mau caro Grgio Coelho Celder Resende 1A Diurno - Biomedicina

Carlos Chagas e a doena que leva o seu nome

Ribeiro Preto, 24 de abril de 2009

Sumrio
1.0 Histrico 1.1 Introduo 1.2 Carlos Chagas e sua descoberta 2.0 Agente 3.0 Vetor 4.0 Classificao zoolgica do agente 5.0 Morfologia 5.1 Hospedeiro Vertebrado 5.2 Hospedeiro Invertebrado 6.0 Ciclo evolutivo 7.0 Transmisso 7.1 Transmisso vetorial 7.2 Transmisso transfusional 7.3 Transmisso vertical 7.4 Transmisso por via oral 7.5 Transmisso por leite materno 7.6 Transm. por acidente laboratoriais 7.7 Transm. por transplante de orgos 8.0 Patogenia 9.0 Sintomatologia 10.0 Profilaxia 11.0 Epidemiologia 12.0 Diagnstico laboratorial 11.1 Parasitolgico 13.0 Bibliografia 01 01 01 07 08 09 09 09 11 12 13 13 14 14 15 16 16 17 17 19 20 21 22 22 23

1.0 Histrico
1.1 Introduo
Carlos Justiniano Ribeiro Chagas (Oliveira, 9 de julho de 1879 Rio de Janeiro, 8 de novembro de 1934) foi um mdico sanitarista, cientista e bacteriologista brasileiro, que trabalhou como clnico e pesquisador. Atuante na sade pblica do Brasil, iniciou sua carreira no combate malria. seu Destacou-se Oswaldo ao descobrir e a o protozorio Trypanosoma cruzi (cujo nome foi uma homenagem ao amigo Cruz) tripanossomase americana, conhecida como doena de Chagas. A doena de Chagas, mal de Chagas ou chaguismo, tambm chamada tripanossomase americana, uma infeco causada pelo protozorio cruzi[1], e cinetoplstida transmitida procot, (da por flagelado insetos, dos Trypanosoma finco, bicudo,

conhecidos no Brasil como barbeiros, ou ainda, chupana, chupo, famlia Reduvideos (Reduviidae), pertencentes aos gneros Triatoma, Rhodnius e Panstrongylus. Trypanosoma cruzi um membro do mesmo gnero do agente infeccioso africano da doena do sono e da mesma ordem que o agente infeccioso da leishmaniose, mas as suas manifestaes clnicas, distribuio geogrfica, ciclo de vida e de insetos vetores so bastante diferentes.

1.2 Carlos Chagas e sua descoberta


Carlos Justiniano Ribeiro Chagas nasceu no municpio de Oliveira, Minas Gerais, em 9 de julho de 1879, filho de Jos Justiniano Chagas e Mariana Cndida Ribeiro de Castro Chagas. Seu pai, cafeicultor, morreu quando tinha quatro anos de idade, ficando a cargo de sua me a administrao do cultivo de caf e da criao dele e de seus outros quatro irmos. Aos oito anos de idade e j

alfabetizado, foi matriculado no Colgio So Lus, dirigido por jesutas, em Itu, interior de So Paulo, mas foge do internato em 1888, para ir ao encontro da me, em Juiz de Fora, ao saber que os escravos recm-libertados estariam depredando fazendas. A punio para essa fuga foi a expulso de Chagas do Colgio pelos padres jesutas. Ento Chagas comeou a estudar no Colgio So Francisco, em So Joo del-Rei, Minas Gerais, fundado pelo padre Joo Batista do Sacramento. Esse padre influenciou-o para ser mdico, com os conhecimentos em histria natural, botnica e zoologia. Aps encerrar os estudos secundrios, Chagas ingressou no curso preparatrio para a Escola de Minas de Ouro Preto por vontade de sua me, que gostaria de v-lo formado em Engenharia. A, com a companhia de colegas do curso, aderiu a vida bomia. Adoentado, em 1896, depois de reprovado nos exames, volta para Oliveira. Durante o tempo de recuperao em sua cidade-natal, seu tio Carlos fortaleceu a vontade de Chagas em ser mdico e ajudou-o a vencer a barreira de sua me, que acabou aceitando a opo de seu filho. Seguiu ento para So Paulo, para obter os diplomas bsicos exigidos para matrcula no curso mdico. Conseguindo tal certificado, em fevereiro de 1897, segue para o Rio de Janeiro a fim de entrar Faculdade de Medicina. Aos 18 anos, passou a cursar a Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Ao longo do curso, dois professores exerceram grande influncia em sua carreira: Miguel Couto e Francisco Fajardo, esses dois professores apresentaram os dois caminhos que se abriram para Chagas no decorrer de seu curso mdico: a clnica e a pesquisa cientfica. Concludo o curso, em 1902, para elaborar sua tese (pr-requisito para o exerccio da medicina), dirigiu-se ao Instituto Soroterpico Federal, na fazenda de

Manguinhos, levando uma carta de apresentao de seu professor, Miguel Couto, a Oswaldo Cruz, diretor do Instituto, onde teve seu primeiro contato com aquele que veio a trabalhar, ser seu grande mestre e tornar-se amigo. Aceito e orientado por Oswaldo Cruz, Chagas comeou a trabalhar no Instituto Soroterpico Federal (que aps 1908 passou-se a chamar Instituto Oswaldo Cruz) e elege como tema de sua tese o ciclo evolutivo da malria na corrente sangnea. Assim, em maro de 1903, estava concludo a sua tese, o "Estudo Hematolgico do Impaludismo" e em maio do mesmo ano terminou seus estudos. Oswaldo Cruz nomeou Chagas como mdico do instituto, cargo que foi recusado por preferir, em 1904 trabalhar como clnico no Hospital de Jurujuba, em Niteri. Nesse ano instalou seu laboratrio particular no Rio de Janeiro e casou-se com ris Lobo, que dessa unio nasceriam seus dois filhos, Evandro e Carlos Filho. Devido tese de doutorado sobre a malria, em 1905 foi recrutado por Cruz para misso de controlar a doena em Itatinga, interior de So Paulo, que atacava a maioria dos trabalhadores da Companhia Docas de Santos. Assim, realizou a primeira ao bem-sucedida contra a malria no Brasil, colocando em prtica procedimentos que mais tarde se tornariam corriqueiros nas outras campanhas. Segundo ele, para se impedir a propagao da doena em regies em que no havia aes sistemticas de saneamento, fazia-se necessrio concentrar as medidas preventivas nos locais onde viviam os homens e os mosquitos infectados com o parasito da malria. Seguindo tal orientao, em cinco meses Chagas consegue debelar o surto da doena - fato que serviu de base para o efetivo combate molstia no mundo inteiro. De volta ao Rio de Janeiro, Chagas continuou servindo a Diretoria Geral de Sade Pblica e, em 19 de maro de 1906, transferiu-se

para o Instituto Oswaldo Cruz. Foi solicitado, no ano seguinte, pela Diretoria Geral, a organizar o saneamento na Baixada Fluminense, onde estava acontecendo obras para a captao e bombeamento de gua ao Rio de Janeiro. Junto com Arthur Neiva, seguiu para Xerm, e os resultados malria. Em junho de 1907 Chagas foi enviado pelo Instituto cidade de Lassance, Minas Gerais, para combater uma epidemia de malria entre os trabalhadores de uma nova linha de trem da Estrada de Ferro Central do Brasil, instalando-se durante dois anos num vago de trem, montando um pequeno laboratrio e um consultrio para atendimento dos doentes. Neste tempo, capturou, classificou e estudou os hbitos dos anofelinos, mosquitos transmissores da doena, e examinou o sangue de animais em busca de parasitas. Assim, Chagas identificou no sangue de um sagi uma nova espcie de protozorio, ao qual deu o nome de Trypanosoma minasensis. Um engenheiro da ferrovia alertou-o para a infestao de um inseto hematfago nas residncias rurais, da espcie Triatoma infestans, conhecido como barbeiro, assim chamado porque suga o sangue das pessoas durante a noite, atacando o rosto delas. Chagas levou alguns deles ao seu laboratrio e percebeu que nos seus intestinos havia outros Trypanosoma minasensis, j numa fase evoluda. Por Lassance no ter condies de uma pesquisa mais aprofundada, enviou alguns exemplares de barbeiros para Cruz, pedindo que os alimentasse em sagis. Um ms depois, foi comunicado da presena de tripanossomos no sangue dos animais. Voltou ao Rio de Janeiro para positivos que conseguiu nessa obra confirmaram a sua teoria da infeco domiciliar da

confirmar a pesquisa, e descobriu que no se tratava dos Trpanosoma minasensis, mas de uma nova espcie. Chagas chamou esse novo parasita de Trypanosoma cruzi, em homenagem a Oswaldo Cruz. A partir da, Carlos Chagas procurou incessantemente aquele protozorio no sangue de pessoas e animais residentes em casas infestadas por barbeiros. Foi assim que no dia 14 de abril de 1909, ao examinar uma criana febril, de 2 anos de idade, de nome Berenice, Carlos Chagas descobriu em seu sangue aquele mesmo protozorio encontrado nos barbeiros e nas diversas espcies de animais examinados. A me da criana informou-o que a menina havia sido sulgada por barbeiro e quais sintomas havia apresentado. A sintomatologia conhecidia com aquela observada nos animais de laboratrio esperimentalmente infectados. Berenice consierada o primeiro caso clnico humano descrito da doena de Chagas. Parasitas de seu sangue inoculados em animais de laboratrio, desenvolveram nestes a infeco e a sintomatologia pertinente fase da doena. Naquela ocasio, o grande cientista estudou ainda a morfologia e a biologia do parasito no hospedeiro vertebrado e denominou-o T. cruzi. Mais tarde, por achar que este protozorio realizava esquizogonia no cruzi. hospedeiro, denominou-o Schizotrypanum

Verificando depois no ser isto uma realidade, voltou a adotar o nome anterior. Em virtude de este protorio apresentar um cinetoplasto volumoso e um modo peculiar de multiplicao, outros pesquisadores consideraram-no pertencente ao subgnero Schizotrypanum. Dai por diante o agente etiolgico da doena de Chagas passou a ser denominado Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi (Chagas, 1909).

Carlos Chagas conseguiu naquela poca descobrir o agente etiolgico, T. cruzi, sua biologia no hospedeiro vertebrado e invertebrado, seus reservatrios e diversos aspectos da patogenia e sintomatologia pertinentes fase aguda da doena. Berenice e sua famlia mudaram-se mais tarde para a cidade de Pirapora, tambm no norte de MG, passando a residir em casa de boa qualidade, no-habitada por barbeiros. Em 1962, ela foi submetida a uma minuciosa avaliao clnica atravs de xenodiagnstico, foi possvel isolar parasitos de seu sangue. Nessa ocasio, 53 anos aps a descoberta da infeco, a paciente apresentava-se normal no tocante s manifestaes clnicas da doena. Em 1978, a paciente Berenice foi reavaliada, colhendo-se outra amostra do parasito, verificando-se novamente a ausncia de qualquer alterao clnica atribuvel doena de Chagas. A paciente Berenice representava, deste modo, a chamada forma indeterminada da doena de Chagas, na qual se situa a maioria dos indivduos infectados com o T. cruzi. Berenice morreu no dia 11 de setembro de 1982, com 75 anos de idade e 73 anos de infeco pelo T. cruzi. No foi possvel a realizao de necrpsia, mas pelas investigaes realizadas, sua causa mortis no poderia ser atribuda infeco pelo T. cruzi. A doena de chagas ainda hoje, no Brasil e em diversos pases da Amrica Latina, um problema mdicosocial grave. No Brasil, esta endemia atinge cerca de 8 milhes de habitantes pricipalmente populaes pobres que residem em condies precrias. A doena de Chagas segundo a OMS, constitui uma das pincipais causas de morte sbta que pode ocorrer com frequncia na fase mais produtiva do cidado. Alm disso, o

chagsico o indivduo marginalizado pela sociedade. Muitas vezes no lhe dada um possibilidade de emprego, mesmo que adequado sua condio clnica, que quase sempre no devidamente avaliada. Por isso, a doena de Chagas constitui um grande problema social e sobrecarga para os rgos de previdncia social, com um montante de aposentadorias precoces nem sempre necessrias.

2.0 Agente
A doena de Chagas causada por um protozorio da ordem Kinetoplastida da famlia Trypanosomatidae e gnero Trypanosoma. Foi descrito por Carlos Chagas em 1909 como Trypanosoma cruzi. Tempos depois foi denominado de Schizotrypanum cruzi, supondo que a multiplicao ocorresse por esquizogonia. O prprio Carlos Chagas verificou que isto no era verdade e novamente adotou o gnero Trypanosoma. Devido ao seu cinetoplasto depois volumoso e seu a modo a peculiar de multiplicao na forma amastigota, Emanuel Dias, e Hoare, passaram adotar designao Schizotrypam, como subgnero. Dessa maneira, o agente da doena de Chagas passou a ser denominado Trypanosoma cruzi (Chagas, 1909), no esquecendo de enaltecer o singular feito de Carlos Chagas, que descobriu o agente etiolgico, os transmissores, os reservatrios domsticos e silvestres e ainda parte da patogenia e da sintomatologia.

3.0 Vetor
O vetor da doena de chagas conhecido no Brasil como barbeiro (Triatoma infestans), tambm chamado chupana, bicho-barbeiro, bicho-de-frade, bicho-deparede, bicudo, cascudo, chupo, chupa-pinto, finco,

furo,

gaudrio,

percevejo, procot,

percevejo-do-serto, rondo ou vunvum,

percevejo-gaudrio,

conforme a regio. Trata-se de artrpode da classe Insecta, ordem Hemiptera, famlia Reduviidae e subfamlia Triatominae. O barbeiro um hematofgo - suga o sangue em todas as fases de seu ciclo evolutivo. Vive, em mdia, de um a dois anos, evoluindo de ovo a ninfa e adulto. Tem grande capacidade de reproduo e, a depender da espcie, intensa resistncia ao jejum. As principais espcies so Triatoma infestans, Panstrongylus megistrus e Rhodinius sp.

4.0 Classificao zoolgica do agente


Com um s flagelo, livre ou aderente ao corpo celular por meio de membrana ondulante; cinetoplasto relativamente pequeno e compacto. Todas as espcies pertencem a famlia Trypanosomatidae e so parasitas. A se encontram, nos gneros Tripanosoma, e Leishmania, espcies extremamente importantes tanto em medicina humana como veterinria. Produzem infeces graves e doenas consumptivas de animais domsticos e no homem, causam a Tripanosomase americana ou doena do sono.

5.0 Morfologia
5.1 Hospedeiro vertebrado
Nos hospedeiros vertebrados e na cultura de tecidos so encontradas intracelularmente as formas amastgotas e extracelularmente as formas tripomastgotas presentes no sangue circulante. As formas amastgotas e

tripomastgotas so infectantes para clulas in vitro e para vertebrados.

Forma amastigota no corao e no fgado.

A microscopia eletrnica, observa-se em todas as formas evolutivas do T. cruzi uma organela especial, o Cinetoplasto, que constitui uma mitocndria modificada, rica em DNA. Esta organela d o nome classe Kinetoplastida, na qual se inserem os tripanossomatdeos. Os tripomastgotas sanguneos apresentam variaes morfolgicas denominadas poliformismo que guardam correlaes importantes com outras caractersticas fisiolgicas do parasito. Experincias infeco em camundongos demonstram que

diferentes populaes de T. cruzi apresentam ao longo da tripomastgotas sanguneos delgados, intermedirios ou largos. Algumas apresentam tambm formas muito largas. Diferenas de comportamento importantes so observadas entre cepas que apresentam ao longo da infeco predominncia de um tipo ou outro de morfologia. O acompanhamento de infeces experimentais revela que numa dada amostra ou populao de T. cruzi, independentemente da morfologia de tripomastgotas predominantes, as formas delgadas do parasito seriam relativamente mais frequentes no incio da infecodo hospedeiro vertebrado, quando ainda no existe uma imunidade humoral especfica contra o parasito.

Gradualmente estas formas seriam substitudas pelas formas largas, menos sensveis ao de anticorpos e que, portanto, passariam a predominar na fase mais tardia da infeco, quando a imunidade ja se estabeleceu.

5.2 Hospedeiro invertebrado


No hospedeiro invertebrado, so encontradas inicialmente formas arredondadas com flagelo circulando o corpo, denominadas esferomastgotas presentes no estmago e intestino presentes do em triatomneo; todo o formas e epimastgotas intestino

tripomastgotas presentes no reto. O tripomastgota metacclico constitui a forma mais natural de infeco para o hospedeiro vertebrado.

Forma epimastigota.

Forma tripomastigota.

6.0 Ciclo Evolutivo

1.Triatomneo infectado defeca e urina, prximo ao local da picada, no momento da hematofagia; 2.Fezes e urina de triatomneo, contendo formas

tripomastigotas metacclicas, contaminam o hospedeiro (soluo de continuidade criada pela picada, tecido mucoso, leso pr-existente, etc.); 3.Parasito realiza ciclo tecidual por meio de fagcitos e das formas tripomastigotas; 4.No interior da clula, as formas tripomastigotas se evadem do vacolo parasitforo e se transformam em amastigotas, iniciando-se assim o processo de multiplicao do parasito por diviso binria; 5.Parasita se evade da clula hospedeira, promovendo a infeco de nova clula do tecido, ou ento caindo na circulao como ficar sangnea, disponvel sendo para carreado ser para outros um tecidos, onde poder realizar a infeco celular, assim ingerido por triatomneo, no momento do repasto sangneo do inseto; 6.Triatomneo ingere formas tripomastigotas sangneas durante o repasto sangneo; 7.Transformao do parasito em esferomastigota e epimastigota no interior do tubo digestivo do inseto;

8.Multiplicao das formas epimastigotas no intestino mdio do inseto; 9.Migrao das formas epimastigotas para a ampola retal do inseto e transformao em tripomastigota metacclicas;

7.0 Transmisso
As formas habituais de transmisso da doena de Chagas humana reconhecidas so aquelas ligadas diretamente ao vetor, transfuso de sangue, via congnita, e mais recentemente, as que ocorrem via oral, pela ingesto de alimentos contaminados. Mecanismos menos comuns envolvem acidentes de laboratrio, manejo de animais infectados, transplante de rgos e pelo leite materno. Uma via teoricamente possvel, mas extremamente rara a transmisso sexual. Com o controle da transmisso pelo Triatoma infestans, principal vetor no pas, e as medidas adotadas nos Servios de Hemoterapia para garantir o sangue seguro, o profissional de sade no deve se esquecer dos mecanismos da doena. atpicos de transmisso da infeco chagsica ao se deparar com quadros clnicos sugestivos

7.1 Transmisso vetorial


A transmisso vetorial acontece pelo contato do homem suscetvel com as excretas contaminadas do vetor. A ocorrncia da transmisso parece estar associada densidade vetorial e resistncia do hospedeiro, o que poderia explicar o achado de 30% de indivduos residentes em reas de alta infestao permanecerem soro-negativos.

7.2 Transmisso transfusional


A transmisso transfusional da doena de Chagas, sugerida por Mazza, em 1936, foi confirmada, em 1952, por Pedreira de Freitas ao publicar os dois primeiros casos de pacientes infectados por esta via. Tornou-se, ento, a segunda via mais importante de propagao nos centros urbanos, sendo considerada a principal forma de transmisso em pases no endmicos (Canad, Espanha, EUA) e em pases latino-americanos que estejam em processo de erradicao do vetor. Sete casos associados transmisso transfusional foram documentados nos ltimos 20 anos no Canad e Estados Unidos, todos ocorrendo em receptores imunodeprimidos. A possibilidade de infeco pela transfuso de sangue, depende de vrios fatores, como a presena de parasitemia no momento da doao, volume de sangue transfundido, estado imunolgico do receptor, prevalncia da infeco pelo Trypanosoma cruzi entre os candidatos a doadores de sangue e da qualidade do sangue transfundido. Com exceo do plasma liofilizado e derivados sangneos expostos a procedimentos fsicoqumicos de esterilizao (albumina, gama-globulina), todos os componentes sangneos so infectantes. A real incidncia da infeco pelo T.cruzi adquirida pela transmisso sangunea desconhecida, porque muitos casos so inaparentes ou o T.cruzi no reconhecido como agente etiolgico.

7.3 Transmisso vertical


A prevalncia da infeco por T. cruzi em gestantes, principal fator de risco para a infeco congnita, varia de 5 a 40% dependendo da rea geogrfica. No Brasil, esta prevalncia varia entre 0,3 e 33%, sendo que, em Minas

Gerais, em 2007, inqurito realizado em 24.969 amostras de sangue do Programa de Triagem Neonatal - Teste do Pezinho detectou ndice de 0,5% de purperas com doena de Chagas, metade daquele encontrado em 1997. A infeco congnita pelo T. cruzi continuar como um problema de sade pblica, nos pases latino-americanos, pelo menos nos prximos 30 anos, quando se espera que o nmero de mulheres infectadas em idade frtil dever reduzir significativamente. A principal via da transmisso vertical a transplacentria e pode ocorrer em qualquer fase da doena materna: aguda, indeterminada ou crnica. A transmisso tambm pode se dar em qualquer poca da gestao, sendo mais provvel no ltimo trimestre, ou ocorrer na passagem no canal do parto, pelo contato das mucosas do feto com o sangue da me infectada. A infeco materna pelo T. cruzi pode afetar o crescimento e a maturidade dos fetos infectados, podendo causar aborto, prematuridade, crescimento intra-uterino retardado e malformaes fetais. No h um perfil clnico nico da doena de Chagas congnita, indicando que os sinais clnicos no so bons marcadores da infeco, reforando a necessidade do diagnstico laboratorial. Os recm-nascidos infectados podem apresentar um espectro clnico que varia desde ausncia de sintomas (50-90% dos casos) at quadros graves.

7.4 Transmisso por via oral


A transmisso oral, comum entre animais no ciclo silvestre, espordica e circunstancial em humanos e ocorre pela ingesto de alimentos contendo triatomneos ou suas dejees. Os surtos aparecem de forma sbita, atingindo um nmero pequeno de pessoas. Geralmente coincidem com pocas de calor, de maior atividade dos

triatomneos

(maior

mobilidade

de

vetores,

maior

hematofagismo, maior contaminao do ambiente com fezes infectadas, maior produo de casos agudos por via vetorial clssica). Geralmente essa transmisso ocorre em locais definidos, em um determinado tempo, por diferentes tipos de alimentos geralmente encontrando-se vetores ou reservatrios infectados nas imediaes da rea de produo, mesmo manuseio ingesto ou de utilizao triatomneos do alimentos hbitos contaminados com fezes e urina de triatomneos, ou por por alimentares regionais. Entre os alimentos, podem-se incluir sopas, caldos, sucos de cana ou aa, comida caseira, leite, carne de caa semicrua. O Trypanosoma cruzi permanece vivo por algumas horas ou dias dependendo da temperatura, umidade e dessecamento.

7.5 Transmisso por leite materno


A transmisso pelo leite materno apesar de relatada por Mazza e Cols., em 1936, e por Dias, em 2006, somente foi suspeitada em poucos casos descritos na literatura, sugerindo reduzida importncia no contexto da endemia e certamente no constitui empecilho para recomendar o aleitamento pela me infectada. Em dois casos suspeitos havia relato de fissura mamilar seguida de sangramento, durante o aleitamento, no podendo, a rigor, excluir a transmisso pelo sangue e nos dois casos descritos por Rassi e Cols, (2004) no foi possvel descartar a transmisso transplacentria.

7.6 Transmisso por acidentes laboratoriais


Acidentes laboratoriais tambm so possveis

mecanismos de transmisso chagsica. Nesses casos, a

infeco pode ser devida a contato com culturas de T. cruzi, exposio s fezes infectadas de triatomneos ou a sangue, de paciente ou animal, contendo a forma tripomastigota. Apesar da forma epimastigota ser a predominante em contato com culturas ou axnicas, tripomastigotas de pele. podem estar presentes e causar infeco em casos de mucosas micro-leses Experimentalmente, j se comprovou a possibilidade de infeco atravs de mucosa oral e conjuntiva.

7.7 Transmisso por transplante de rgos


Nas duas ltimas dcadas, com o aumento do nmero de transplantes, essa via de transmisso tem adquirido relevncia. A maior experincia em transplante renal que apresenta ndice de transmisso de 35%. Mas j est bem documentada em transplantes hepticos, cardacos e de medula ssea ou sangue de cordo. A doena de Chagas aguda que ocorre aps esse mecanismo de transmisso apresenta-se mais grave, uma vez que os receptores esto imunocomprometidos. Em pacientes infectados aps transplante renal, o tempo mdio para o surgimento dos sinais clnicos varia de 35170 dias, e consistem manifestaes de doena aguda: febre, ndulos cutneos eritematosos, mialgias, hepatoesplenomegalia, lnfadenomegalia,

cefalia. A confirmao do diagnstico da infeco baseada no isolamento do agente, no sangue ou em bipsias de pele, e ou soro converso.

8.0 Patogenia
A infeco chagsica apresenta duas fases bem distintas: a fase aguda ou inicial, assintomtica ou oligossintomtica (maioria) ou sintomtica, com febre,

adenomegalia, hepaesplenomegalia, conjuntiva unilateral (sinal de Romaa), miocardite e meningoencefalite. Ela pode ser fatal em at 10% dos casos graves, a grande maioria com meningoencefalite, quase sempre fatal nos menores de dois anos de idade, segundo observaes de prprio Carlos Chagas e contemporneos. Essa fase caracteriza-se pela presena do T. cruzi no exame direto do sangue. Aproximadamente dois meses aps o incio da fase aguda, o T. cruzi desaparece da corrente sangunea, podendo ser detectado somente por exames especiais (xenodiagnstico, hemocultura ou PCR). Aps um perodo de latncia de 10 a 15 anos, chamado de forma indeterminada, os pacientes podem evoluir para 3 tipos principais de doena: a) forma cardaca, com miocardite crnica, insuficincia cardaca e eventualmente morte sbita, por arritmia cardaca; b) forma digestiva, com megaesfago e megaclon (aumento exagerado do esfago ou clon por contrao dos esfncteres correspondentes); c) forma mista com cardiopatia e "megas" simultaneamente. Cerca de 50% dos casos, dependendo da rea endmica, permanecem na forma indeterminada, sem manifestaes cardacas ou digestivas. Na fase aguda ou inicial da infeco, tripomastigotas aparecem no sangue e se espalham pelo organismo do hospedeiro, multiplicando-se no interior dos macrfagos e em uma variedade de outras clulas, com predominncia do bao, fgado, linfonodos, tecido conjuntivo intersticial, miocrdio ou msculos esquelticos. Nos tecidos, o parasito se multiplica formando pseudocistos que se rompem levando a reao inflamatria e necrose. Os antgenos liberados pelo parasito ligam-se superfcie das clulas vizinhas, que se tornam alvos de resposta imune celular e humoral. Alguns parasitos, sob a forma de

tripomastigota, recirculam e voltam a se localizar em outras clulas, reiniciando o ciclo. Durante a fase aguda, que um fenmeno transitrio, ocorrem reao inflamatria, necrose, destruio neuronal e fibrose, perpetuando-se o processo, provavelmente, por um mecanismo auto-imune com a participao do parasita ou seus antgenos. Na fase crnica, a patogenia da doena de Chagas parece bem mais complexa. A desproporo entre a fibrose miocrdica e a presena de parasitos nas leses levou teoria da auto-imunidade, que dominou o cenrio do conhecimento desde a dcada de 1970 at o presente. Mais recentemente se vem atribuindo a miocardiopatia chagsica crnica a mltiplos fatores como imunodepresso, fibrose e dilatao da microvasculatura associadas a uma resposta inadequada do hospedeiro. Alternativamente, o modelo histotrpicoclonal, procura relacionar a variabilidade gentica do T.cruzi com a patogenia da doena.

9.0 Sintomatologia
Febre, mal-estar, inflamao e dor nos gnglios, vermelhido, inchao nos olhos (sinal de Roman), aumento do fgado e do bao so os principais sintomas. Com freqncia, a febre desaparece depois de alguns dias e a pessoa no se d conta do que lhe aconteceu, embora o parasita j esteja alojado em alguns rgos. Como nem sempre os sintomas so perceptveis, o indivduo pode saber que tem a doena, 20, 30 anos depois de ter sido infectado, ao fazer um exame de sangue de rotina. Meningite e encefalite so complicaes graves da doena de Chagas na fase aguda, mas so raros os casos de morte.

10.0 Profilaxia
Os princpios da preveno da doena de Chagas baseiam-se fundamentalmente em medidas de controle ao barbeiro, dificultando e/ou impedindo a sua proliferao nas residncias e em seus arredores. As medidas que devem ser tomadas consistem: - Manter a casa limpa, varrer o cho, limpar atrs dos mveis e dos quadros, expor ao sol os colches e cobertores onde costuma se esconder os barbeiros; - Retirar ninhos de pssaros dos beirais das casas; - Impedir a permanncia de animais e aves dentro da casa. As aves no oferecem perigo, pois nunca apresentam o tripanosoma em seu organismo, mas seu sangue serve de alimento para os barbeiros; - Construir galinheiros, paiol, tulha, chiqueiro, depsito afastados das casas e mant-los limpos; - Divulgar para os amigos e parentes as medidas preventivas; - Encaminhar insetos suspeitos de serem barbeiros para o servio de sade mais prximo. A gravidade da doena aliada as suas consequncias individuais e sociais e tambm a dificuldade de tratamento fazem da preveno carter fundamental. A doena ocorre principalmente sobre as reas mais pobres, reas rurais, onde persistem condies de desnutrio, analfabetismo, falta de higiene entre outros. Deve-se promover uma melhoria da habitao, afastando a possibilidade de procriao do inseto, cujas paredes devem ser rebocadas e livres de fendas. A utilizao de inseticidas de ao residual prolongada, com baixa toxicidade para homem e animais domsticos, tambm deve ser empregado visando a eliminao do barbeiro. No Estado de So Paulo a Superintendncia de Controle de

Endemias - SUCEN, Autarquia vinculada a Secretaria de Estado da Sade, realiza o trabalho de controle qumico na rea rural. Aplicar inseticidas no significa que o barbeiro no aparecer novamente. Neste sentido a participao da populao se torna fundamental, notificando aos setores competentes o encontro de insetos suspeitos. A transmisso pelas transfuses de sangue um assunto de competncia do Governo e das autoridades mdicas. As pessoas que saibam ser chagsicas, ou que procedam de reas onde os ndices da doena so muito altos, no devem doar sangue sem comunicar esses fatos ao mdico. Todos os bancos de sangue do pas devem fazer exame de sangue nos doadores, para evitar alm da doena de Chagas a sfilis, a hepatite, a AIDS e outras. Hoje, apesar dos esforos empreendidos pela comunidade cientfica, no dispomos de uma vacina para combater a doena e por isso mesmo no devem ser diminudos os trabalhos de combate ao barbeiro.

11.0 Epidemiologia
Estima-se que existam at 18 milhes de pessoas com esta doena, entre os 100 milhes que constituem a populao de risco, distribuda por 18 pases americanos. Dos infectados, cerca de 20 000 morrem a cada ano. No Brasil, cerca de 6 milhes de habitantes so infectados. Ela se distribui em duas zonas ecolgicas distintas: Cone Sul, onde os insetos vetores vivem em habitaes humanas, e o outro, constitudo pelo sul da Amrica do Norte, Amrica Central e Mxico, onde o vetor vive em ambos os ambientes, dentro e fora do domiclio. A doena de Chagas crnica um problema

epidemiolgico apenas em alguns pases da Amrica

Latina, mas a migrao crescente de populaes aumentou o risco de transmisso por transfuso de sangue at mesmo nos EUA, e tm surgido casos da doena em animais silvestres at Carolina do Norte. Distribuda pelas Amricas desde os EUA at a Argentina, atinge principalmente as populaes rurais pobres. As casas pobres, com reboco defeituoso e sem forro, so habitat para o inseto barbeiro, que dorme de dia nas rachaduras das paredes e sai noite para sugar o sangue da pessoas que dormem, geralmente no rosto ou onde a pele mais fina. Os casos nos EUA de origem endmica (e no em imigrantes) so rarssimos, devido ao maior afastamento das casas dos animais e do menor nmero de locais dentro das casas onde os insectos possam se reproduzir. No Brasil, a doena de Chagas humana encontrada nos seguintes estados: Rio Grande do Sul, parte de Santa Catarina e Paran, So Paulo, Minas Gerais (exeto no sul de Minas), Gois, Tocantins e estados do Nordeste. A doena afecta muitos outros vertebrados alm do Homem: ces, gatos, roedores, tatus e gambs podem ser infectados e servir de reservatrio do parasita. Na Amaznia, a doena de Chagas humana rara, mas muito comum entre os animais silvestres.

12.0 Diagnsticos Laboratoriais


12.1 Parasitolgico
Dentre as diversas tcnicas, a mais simples a da microscopia direta sobre gota fresca de sangue, examinada entre lmina e lamnula, com ocular 10 e objetiva 40. O exame deve ser minucioso e abarcar toda a

lamnula, sendo positivo quando se encontra o parasito (geralmente em movimentao serpenteante entre as hemcias e leuccitos) com sua forma alongada, grande cinetoplasto e flagelo muito mvel. Diante da suspeita clnica, se negativo o primeiro exame, deve-se repeti-lo por trs ou quatro vezes ao dia, durante vrios dias. Tambm se pode usar a tcnica de gota espessa corada, como empregada para malria, mas que bem menos sensvel que o exame a fresco. A propsito, no muito raramente tem ocorrido o diagnstico ocasional de doena de Chagas aguda (DCA) pelo achado do parasito em esfregaos corados para contagem diferencial de leuccitos e em hemogramas de pacientes febris. Desde os anos 1960, o diagnstico parasitolgico direto da DCA vem sendo aperfeioado com procedimentos de enriquecimento, sendo mais empregadas as tcnicas de microhematcrito (centrifugao e exame do creme leucocitrio) e de Strout (centrifugao do soro aps retirada do cogulo). Cabe ainda mencionar que a utilizao de tcnicas moleculares modernas, como a de PCR, permite detectar com grande sensibilidade e especifi cidade fraes do DNA do parasito. Mesmo podendo ser positivas tambm na fase crnica, revelamse teis como auxlio diagnstico de DCA especialmente nos casos congnitos.

13.0 Bibliografia
http://www.sucen.sp.gov.br/doencas/chagas/texto_cha http://www.fcfrp.usp.br/dactb/Parasitologia/Arquivos/G http://www.sucen.sp.gov.br/doencas/chagas/texto_cha

gas_pro1b.htm enero_Trypanosoma.htm gas_pro.htm

http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.ht http://pt.wikipedia.org/wiki/Doen Neves, David Pereira - Parasitologia Humana, 11

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