AULA ACREDITADA

GESTIN DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERA

Autoras: MDoloresTorresMorenoCid SaraSnchezCastro

1. INTRODUCIN A LA GESTIN

Antes de introducirnos en el tema de la gestin, veamos cmo algunos autores han definido este trmino: La RAE define gestionar como: Hacer diligencias conducentes al logro de un negocio o de un deseo cualquiera. Mompart en el ao 2001, define el trmino de gestin como: Tcnica que se utiliza en la toma de decisiones relativa a recursos humanos materiales, financieros, estructurales, organizativos y de mtodos y procedimientos aplicados a la atencin a la salud. Algunos autores mencionan que Gestionar es hacer hacer Se formulan objetivos y se fijan recursos (planificar), se establecen tareas o actividades y responsabilidades (organizacin), se controla al personal que forma parte en el proceso y valoran el producto final (Control). Otros hablan que gestionar es convencer para hacer, es conseguir a travs de otras personas que todo funcione correctamente. Montaner habla de la gestin como una evolucin del trmino administracin. Montaner dice que la gestin se considera algo ms que la administracin. Al referirse a la administracin lo vincula con el proceso administrativo y habla del proceso administrativo. Tradicionalmente se ha identificado con una serie de fases como son anlisis, planificacin, organizacin, direccin, control y evaluacin. M. Appley define gestionar como considerar a las personas tal cuales son, con su experiencia, sus conocimientos, su formacin y sus antecedentes. Y

modificarlas incrementando los conocimientos, cambiando sus hbitos, aumentando sus competencias profesionales y rectificando sus

comportamientos.

Como vemos en estas definiciones, gestionar es un instrumento que se utiliza para guiar al logro de una meta. En la gestin se van a tomar una serie de decisiones importantes que estn relacionadas con el proceso administrativo. La gestin emplea conceptos y procedimientos de la administracin sanitaria y de la economa de la salud. A travs de la gestin se alcanzan los objetivos sanitarios, sacando el mayor rendimiento de los recursos sanitarios y comunitarios que influyen en la salud y la enfermedad. Un gestor debe saber manejar el poder, incentivar al personal y las distintas maneras de toma de decisiones. Las enfermeras realizan el 70% de todas las intervenciones que se realizan sobre el paciente, usuario y/o cliente, igualmente del presupuesto destinado a recursos humanos de un hospital, son los profesionales de enfermera los que consumen al menos el 65 % del total, es por ello importante tener a un buen gestor enfermero en los hospitales, justificndose de esta manera el papel reciente de la enfermera dentro de la gestin.

2. LIDERAZGO Y GESTIN

Por liderazgo se entiende el proceso de influir en las personas para que estas intenten con buena disposicin y entusiasmo lograr metas de grupo. Se refiere a valores y actitudes que tienen relacin con el carcter personal y su capacidad de influir en los individuos, que las hace capaces para gestionar los valores y la cultura de la empresa y los profesionales que la forman, considerando las relaciones de poder, los intereses, las tendencias y los afectos del grupo. Como vimos la gestin estaba orientada al cumplimiento de las metas y objetivos de la empresa. El liderazgo, por lo tanto va a ocupar el mbito de las relaciones humanas, no obstante, ambos tienen que estar relacionados entre s para conseguir las metas.
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El liderazgo, al igual que ocurre con la gestin presenta distintas definiciones, a continuacin veremos las ms importantes: - Mc Closkey y Molen en 1986 definieron el liderazgo como : Un proceso de influencia sea entre individuos y entre grupos, para alcanzar metas. - Hersey y Blancharf en 1999 aportaron su definicin considerndolo como un: Proceso con influencias en las actividades individual y grupal y esfuerzo para alcanzar metas. - Burns en 1978, lo defini y explic como algo que:Ocurre cuando los seres humanos con sus motivos y propsitos movilizan sus esfuerzos en razn de una competencia o de un conflicto con los dems, a modo de que se comprometan o satisfagan los motivos. Los lderes no nacen se hacen, por tanto tienen que aprender destrezas o habilidades de influencia, de accin y movimiento. Las caractersticas que

debe tener un lder coinciden con las que debe tener un buen gestor. Caractersticas comunes: debe tener especialidad, aptitud buenos conocimientos en su

para motivar, debe saber comunicar, debe tener una

visin general de las situaciones, debe generar confianza, entusiasmo, debe tener capacidad y valor en la toma de decisiones que conllevan riesgos. El lder establece un entorno positivo donde el equipo sabe cual es su cometido y confa en poder alcanzar nuevos objetivos. Cuando un gestor o directivo intenta desarrollar una tarea o lograr un objetivo a travs del esfuerzo de las personas que componen un equipo, est buscando influir sobre la forma de actuar de su equipo. Esta capacidad de influenciar en el comportamiento de las personas o grupo se conoce como liderazgo. Un lder debe establecer cultura de equipo, potenciando ms los valores

colectivos que los individuales, debe gestionar y sacar el mayor partido a su tiempo, debe saber disculparse y aceptar las disculpas, reconocer sus fallos, buscar nuevos retos de trabajo en grupo, facilitando la comunicacin entre la direccin y el equipo hacindolos participes en los planteamientos de mejora.
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Conger en 1998, expuso que un lder tiene que ser persuasivo para lograr las metas, debe estar abierto a sugerencias o cambios de ideas, y tambin debe saber cul es el momento adecuado para expresar sus ideas y lograr el impacto adecuado. Existe una teora llamada de situacin que dispone que debiera pasar de una persona a otra el liderazgo y el jefe debera cambiar de estilo segn los requerimientos laborales. Este tipo de liderazgo se fundamenta en 2 variables: el apoyo socio-emocional y abrir la comunicacin (conducta de relacin) y la cantidad de direccin (conducta de tarea) que un gestor proporcione para alcanzar los objetivos de la empresa, considerando la madurez psicolgica y profesional de las personal y las particularidades de cada situacin o dificultad del problema, la cultura de la organizacin, funciones y actividades a realizar, dificultad de los objetivos, polticas y normas de la organizacin, caractersticas de profesionales y personal de los responsables, compaeros y colaboradores, perspectivas la direccin y elementos del entorno que pudieran influenciar en la organizacin.

Existen por lo tanto, 4 estilos bsicos de direccin o gestin: - Estilo 1: Dar rdenes: La conducta de tarea es alta y sin embargo es baja la de relacin. La persona que colabora tiene un nivel bajo de madurez psicolgica, gran dependencia, poca voluntad para aceptar responsabilidades, inconstancia, motivacin insuficiente, poco autoconfianza. Desde el punto de vista de la madurez profesional tambin tiene un nivel bajo. Falta formacin, poca experiencia, falta de aptitudes para desarrollar un trabajo, suele incumplir los compromisos y los plazos.

- Estilo 2: Persuasivo: La conducta de tarea es alta y tambin la de relacin. La persona que colabora tiene un nivel moderado de madurez psicolgica, necesita apoyo para progresar y lograr metas ms difciles pero alcanzables, si se le reconoce un buen trabajo aumentar su autoconcepto, debe despertar en
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el inters por la calidad. Respecto a la madurez profesional tiene un nivel moderado, necesita formacin y ms experiencia que aunque es buena todava es insuficiente.

- Estilo 3: Hacer participar: La conducta de tarea es baja y la de relacin es alta. La madurez psicolgica es moderadamente alta; alta motivacin, elevada autoestima, alto inters por la tarea, constancia, deseo de pertenecer al grupo y responsabilidad. Alta madurez profesional mucha experiencia y buena preparacin por la toma de decisiones y el trabajo en equipo.

- Estilo 4: Delegar: Baja conducta de relacin y baja conducta de tarea. Tiene una alta madurez psicolgica mucha confianza en si mismo, baja dependencia del jefe, y autnoma en su trabajo, alta motivacin, responsable, y con autocontrol. Alta madurez profesional muy competente alto nivel de formacin especfica, elevada experiencia laboral, habilidades para la toma de decisiones y por las relaciones interpersonales. Este modo de liderazgo situacional favorece una direccin eficaz y tambin potencia el desarrollo de los colaboradores. Si quiere aumentar el nivel de madurez de un colaborador para que aumenta mayores responsabilidades debe aumentar la conducta de relacin y disminuir la de tarea. Es importante que el lder establezca un ambiente positivo que har que el grupo deposite su confianza en l y se alcancen las metas establecidas. No se puede decir que existe un estilo de liderazgo que sea ms adecuado sino que variar dependiendo del grupo y de las situaciones.

Un lder debe poseer la capacidad de conseguir que los trabajadores trabajen lo mejor posible facilitando el progreso del grupo, incentivndole y enfrentndose a los conflictos que pudieran aparecer.
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Hablaremos de un liderazgo formal cuando est respaldado por un cargo e informal cuando no est relacionado con el puesto ocupado.

En el liderazgo se debe ir utilizando los diferentes estilos segn las caractersticas de los colaboradores. Estilos de liderazgo: - Autocrtico: Se utiliza en situacin de crisis. El lder toma las decisiones de forma autoritaria y el grupo ejecuta las rdenes. - Consultivo: Expone la decisin e intenta convencer al grupo. (Intenta vender su idea). - Participativo: Pide opinin al grupo tras mostrarles la situacin y sus alternativas. La determinacin la hace el que dirige. - Democrtico: el lder plantea el problema al grupo, y todos expresan sus ideas eligiendo la ms adecuada. Este estilo es ms enriquecedor puesto que se abarcan distintos puntos de vista. - Laissez faire o liberal o negligente: El lder permite que cada subordinado fije sus propios objetivos, con lo que cada individuo actuara libremente. La autoridad es escasa.

Burns en 1978 y Dunhan & Klafehnen 1990, van a aadir 2 tipos de lderes: - Lder transacional: En funcin de los que se espera del personal que dirige se fijan las metas. Su papel se orienta hacia las actividades cotidianas. - Lder transformador: Motiva al grupo, estimula intelectualmente al grupo de forma individualizada para obtener un esfuerzo satisfaccin de las personas y el grupo y sus lderes. mayor creado por la

3. PROCESO ADMINISTRATIVO

Se define el proceso administrativo como aquellas actividades que realiza la administracin para conseguir la meta propuesta. Las actividades propuestas para alcanzar la meta van a ser : planificacin, organizacin, direccin y evaluacin. Las 4 etapas se interrelacionan y se mantienen en continua retroalimentacin para lograr el objetivo propuesto.

- Planificacin: Es la primera fase del proceso administrativo en ella se va a recopilar informacin, se define los problemas y se analizan, se valoran las posibles soluciones: que hacer y como se va a realizar. Se definirn los objetivos, los recursos disponibles y el tiempo estimado para lograrlos. - Organizacin: Es el arte de relacionar personas, tareas y medios, de tal manera que todas ellas combinadas e interrelacionadas sean capaces de conseguir el objetivo y aplicando el modelo burocrtico de Weber, a travs de una cierta divisin del responsabilidad. En esta etapa se determinar la forma de trabajo consta de 3 fases: estructuracin, sistematizacin e instalacin. - Direccin: En esta etapa se pone en funcionamiento las acciones planificacada y organizadas. Adquiriendo protagonismo los principio de liderazgo, supervisin, motivacin y toma de decisiones. Evaluacin: Se comparan los resultados obtenidos y los esperados y se proponen estrategias. trabajo y de una jerarqua de autoridad y

3.1. Planificacin: Lamata en 1998 lo define como: proceso especializado de la administracin o gestin de las organizaciones en la que se exploran las oportunidades de mejora ante el futuro, se deciden los cambios necesarios y cmo pueden realizarse en el marco de la organizacin y su entorno.
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Tipos de planificacin Segn el tiempo de realizacin: - Largo plazo: de 5 a 10 aos. - Medio plazo: de 2 a 5 aos. - Corto plazo: menos de 1 ao.

Segn el mbito de aplicacin: - Estatal: Sera el Plan Nacional de Salud, aplicable en toda la nacin. - Autonmico: desarrollado por cada Servicio regional de salud para atender a la poblacin en cada Comunidad Autnoma y constituira el Plan Regional de Salud. - Local o institucional: Estaran los Programas de Salud desarrollados por un rea de salud o una institucin. Segn la amplitud y la extensin: - Estratgica: Establece propsitos a largo plazo que lleva a cambios duraderos en la institucin y se fijan prioridades a travs de los Planes de Salud. Se lleva a cabo por el Ministerio, la Consejera o la Gerencia del Hospital o rea de Salud. Los Directores de Enfermera participan en este nivel y a veces lo hacen las supervisoras o coordinadoras a travs de sus representantes. - Tctica: Detalla la accin definiendo recursos y actividades que se deben emplear y suele tener una duracin a medio plazo. Las supervisoras suelen participan en este nivel.

- Operativa: Define acciones a corto plazo, en 1 ao. Expresa un plan de accin directa con un objetivo muy concreto, estableciendo el tiempo, recursos y procedimientos de forma ajustada. Coincide con la definicin del programa. Las enfermeras van a participar, dependiendo de la posicin que ocupen en la organizacin, en este nivel.

Etapas de la planificacin Tenemos 5 etapas: Anlisis y diagnstico de la situacin, establecimiento de prioridades, determinacin de alternativas, elaboracin de objetivos, y formulacin del plan.

Anlisis y diagnstico de la situacin Consta de distintas etapas: 1. Identificar el problema. Se recoge informacin de la poblacin diana y de expertos. Existen mtodos para identificar problemas que nos van a ayudar recoger informacin y tomar una decisin. Estos mtodos se van a dividir en cualitativos y cuantitativos.

Mtodos cuantitativos: Encuestas cerradas, indicadores y tipos de tasas.

Mtodos cualitativos: Mtodos de consenso: se busca el acuerdo entre expertos que van a trabajar en grupo para tomar decisiones. Dentro de estos mtodos tenemos: Tcnica de Grupo Nominal y Tcnica Delphi.

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Mtodos interactivos: Brainstorming o tormenta de ideas, Philips 6-6, Forum comunitario.

2. Definir necesidades: Segn la clasificacin de Bradshaw tenemos necesidad normativa, sentida, expresada, y comparada.

3. Conocer la demanda. Depende de las solicitudes de los usuarios del Sistema de Salud: ingresos hospitalarios, motivos de consulta, nmero de consultas de atencin primaria,etc.

4. Valorar los recursos socio-sanitarios.

Establecimiento de prioridades Se har dependiendo de los siguientes factores: - Magnitud del problema: nmero de personas afectadas, profesionales involucrados, cantidad y calidad de los recursos existentes o necesarios. - Trascendencia: consecuencia que se est produciendo. - Vulnerabilidad: posibilidad de realizar acciones que lleven a la consecucin de los efectos deseados. - Relacin coste-efecto: se mide la relacin entre lo que se gasta en recursos materiales y humanos y el efecto que se produce sobre el problema de salud. Existes unos mtodos de priorizacin, entre los que destacan: - Mtodo de Hanlon. - Mtodo OPS-Cendes. - La parrilla de decisiones o algoritmo de decisiones.
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- Mtodo DARE.

Determinacin de alternativas Hay que elegir la mejor de alternativas y los mtodos que tenemos para ello son: - Mtodos cuantitativos: Diagrama Pareto, hoja de verificacin, grfico de control, encuestas - Mtodos cualitativos: Diagrama de flujo, diagrama causa-efecto o de Ishikawa, tcnica de grupo nominal, grupo focal.

Elaboracin de objetivos Se clasifican segn su mbito aplicacin y/o formulacin en: - Generales: Afecta al resultado global obtenido. - Intermedios: Derivan de los generales y son resultados previos a alcanzar, no es preciso siempre su formulacin. - Especficos: Son dependientes del objetivo general pero se refieren a aspectos parciales del plan. Segn de la definicin del resultado final esperado: - De estado o situacin: Expresa la situacin que debe conseguirse en trminos de indicadores sanitarios. - De comportamiento: Determina la conducta que ha de observarse en un individuo o grupo al aplicar el plan. - De operacin u operativos: Determina el resultado esperado en trminos de trabajo de los profesionales o del equipo. Formulacin del plan
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Se concreta el plan teniendo en cuenta los objetivos se establecen unas normas de actuacin, se fija un tiempo de ejecucin, se determinan los recursos a utilizar y se define los criterios a evaluar. Se define programa como conjunto de actividades integradas de promocin, prevencin y recuperacin, destinadas a grupos especficos de personas o al medio, de forma que se logren objetivos de salud establecidos, en plazos determinados. Las actividades de un programa pueden ser asistenciales, docentes, o administrativas.

Los programas han de poder evaluarse a travs de indicadores para ver si se han cumplido los objetivos.

4. MODELOS DE SISTEMAS SANITARIOS

El sistema sanitario es definido por la OMS como: un conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, los lugares de trabajo, los lugares pblicos y las comunidades, as como el medio ambiente fsico y psicosocial y en el sector de la salud y otros sectores afines. Existen distintos modelos de sistemas sanitarios que se exponen a continuacin:

4.1. Modelo liberal o de seguros privados Es el modelo utilizado en EEUU. La financiacin es privada y el pago es directo. Se acuerda entre el usuario y el profesional y las compaas aseguradoras los honorarios. El individuo adquiere unos servicios de acuerdo con sus recursos econmicos. Existe desigualdad de acceso para toda la
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poblacin, siendo las clases ms bajas las ms desfavorecidas. Se orienta ms a la curacin que a la prevencin porque est muy influenciado por los factores econmicos y por la necesidad percibida del paciente que demanda unos

cuidados. El Estado slo interviene en la asistencia sanitaria a los ms mayores (Medicare) y a las personas con bajos recursos (Medicaid).

4.2. Modelo de seguros voluntarios El cliente se relaciona con el proveedor de cuidados a travs de una compaa aseguradora pagando una prima que cubre los riesgos y servicios que elige el cliente. El cliente puede elegir al profesional y suele tener que pagar una cantidad pequea cuando utiliza un servicio. Ejemplo de ello seran los seguros como Adeslas, Sanitas, en Espaa.

4.3. Modelos de sistemas de asistencia pblica En pases en vas de desarrollo: frica, Asia, Amrica del Sur. La atencin sanitaria est financiada por el Estado, ONG, fondos internacionales, ayudas de compaas religiosas, pero tambin existe la atencin sanitaria privada.

4.4. Modelos de Seguridad Social. Seguros obligatorios Es caracterstico de pases capitalistas como: Japn, Blgica, Alemania, Francia, Holanda El modelo de Seguro Sanitario Social o modelo Bismarck se crea despus de la II Guerra Mundial apareciendo la filosofa del estado de bienestar en el que el Estado se encarga de los servicios que no da la fuente privada y que puede provocar conflictividad, (esta idea surge de Bismarck en 1883 en Alemania provocado por la situacin social de momento). El Seguro Obligatorio de Enfermedad siguiendo el modelo Bismarck.
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surge en Espaa en el ao 1942

Lo regula el Estado pero no es pblico, se financia a travs de las cotizaciones de los empleados y empresarios, a travs de un fondo de seguros y la propiedad de los medios de produccin as como la provisin de los cuidados es pblica y privada. En un principio la utilizacin sera por parte de los trabajadores pero se amplio incluyendo como beneficiarios a la familia.

4.5. Sistema Nacional de Salud Despus de la II Guerra Mundial; Finlandia, Reino Unido, Suecia, Dinamarca e Irlanda adoptan este sistema y posteriormente en los aos 80 lo adoptan Portugal, Espaa, Grecia e Italia. Se financia a travs de los presupuestos estatales, los pacientes participan en el pago del gasto farmacutico pagando el 40%.Los proveedores o profesionales son empleados del estado, est regulado por una norma bsica que en Espaa es la Ley General de Sanidad, siendo la gestin pblica. Los principios bsicos de los Sistemas Nacionales de Salud son, y es especial del Sistema Nacional de Salud Espaol, los siguientes: Equidad, eficiencia, universalidad, atencin integral (promocin, prevencin, curacin y

rehabilitacin), participacin, celeridad, economa y flexibilidad.

5. SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAOL

La Constitucin en su artculo 43 y la Ley General de Sanidad en su artculo 3 regulan que el Sistema Nacional de Salud va a garantizar el derecho universal a la proteccin de la salud a todos los espaoles y los residentes extranjeros que tengan establecida su residencia en Espaa. Se regula, por lo tanto, el Sistema Nacional de Salud, dentro del mbito territorial Espaol.
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El Artculo 43 de la Constitucin Espaola recoge lo siguiente: Se reconoce el derecho a la proteccin de la salud. Compete a los poderes pblicos organizar y tutelar la salud pblica a travs de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Los poderes pblicos fomentarn la educacin sanitaria, la educacin fsica y el deporte, as como la adecuada utilizacin del ocio.

En el Artculo 3 de la Ley General de Sanidad se regula que: Los medios y actuaciones del sistema sanitario estarn orientadas prioritariamente a la

promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades. La asistencia sanitaria pblica se extender a toda la poblacin espaola. El acceso a las prestaciones sanitarias se realizar en condiciones de igualdad efectiva. La poltica de salud estar orientada a la superacin de los desequilibrios territoriales y sociales. Por lo tanto, y a raz de lo anterior vemos que el Sistema Nacional de Salud est constituido por el conjunto de los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas y los Servicios de Salud del Estado estando entre ellos coordinados. Sus principales caractersticas es la universalidad de la asistencia sanitaria, su financiacin es pblica y se produce una descentralizacin de la gestin a travs de los gobiernos regionales. Toda la poblacin residente en Espaa tiene garantizada la asistencia sanitaria que lo cubre el Sistema Nacional de Salud. Con la descentralizacin cada Comunidad Autnoma (CCAA), va a tener un Servicio de Salud integrado por los centros, servicios y establecimientos de la CCAA, de las Diputaciones Provinciales, de las Corporaciones Locales mayoritariamente se va a tratar de centros pblicos con personal estatutario en su mayora, siguiendo los principios bsicos del SNS equidad, efectividad,

eficiencia, flexibilidad y celeridad a las actividades y recursos sanitarios.

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El Sistema Nacional de Salud presenta a su vez, dos niveles organizativos:

Organizacin de la administracin central: cuyo rgano es el Ministerio de Sanidad y Consumo y Poltica Social que se encarga de proponer y ejecutar las directrices del gobierno sobre la poltica de salud,

planificacin y asistencia sanitaria y consumo.

Organizacin autonmica: La ordenacin del territorio de los servicios sanitarios es competencia de las Comunidades Autnomas y debe basarse en la aplicacin de un concepto integrado de atencin a la salud.

Las estructuras fundamentales del sistema sanitario son las reas de salud, y estas se dividen en Zonas Bsicas de salud que constituye en marco territorial de la Atencin Primaria. La Ley 15/1997 posibilita la habilitacin de nuevas formas de gestin del Sistema Nacional de salud: - Fundaciones: Su patrimonio es de origen pblico, pero tienen la capacidad de comprar o vender segn lo que establezca el rgano mximo de direccin (patronato) donde est la Direccin Ejecutiva del Servicio Regional de Salud o Consejera de Sanidad. El personal es laboral. La fundacin tiene que cumplir el contrato de gestin garantizando la atencin a la poblacin dependiente. Estn sujetas al derecho privado. - Fundaciones Sanitarias Pblicas: Los recursos proceden de aportaciones pblicas. Las actividades que realizan se las encomienda la administracin. Su autoridad es el Consejo de Gobierno. Estn sujetas al derecho pblico. El personal es estatutario. Su financiacin es a travs de un contrato programa o de gestin.
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- Sociedades estatales, empresas o entes pblicos: Realizan actividad de gestin o apoyo tecnolgico. La autoridad es el Consejo de Administracin. Sujetas al derecho privado. El personal es laboral. Su financiacin se hace en base a un contrato programa. - Consorcio: Unin por convenio de administracin pblica y privada. La

autoridad es el consejo de Gobierno. Lo rige el derecho privado. El personal es laboral o estatutario. Su financiacin es a travs de un auto-contrato. Cooperativas/ entidades de autoconcertacin: Agrupacin de

profesionales sanitarios en una sociedad mercantil. Financiacin a travs de contrato programa. La autoridad es Consejero Rector o Consejero Delegado. Sujetas a derecho mercantil. El personal es de contratacin propia. Por lo tanto, nos encontramos distintas modalidades de gestin dentro del Sistema Nacional de Salud, que van a requerir unos modelos organizativos y por lo tanto de gestin distintos, dependiendo de sus caractersticas.

6. MODELOS ORGANIZATIVOS

6.1. Las organizaciones sanitarias

La finalidad de las organizaciones sanitarias, se encuentra en poder establecer las relaciones oportunas entre las personas, los medios materiales y los procedimientos que en ella se lleven a cabo. Cualquier organizacin presenta unas ideas bsicas, que le dan forma y sentido, siendo las principales, la cultura, el poder y su forma de manifestarse, el rol (roles) que cada uno asume y desempea, as como, el estatus que se confiere a cada persona dentro de la organizacin. Como en cualquier empresa, todos los empleados deben conocer cul es la estructura de su organizacin, el rol que debe desempear, cmo desempearlo y la cultura o esencia que rige todas las actuaciones que all se llevan a cabo.
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Por la estructura de una organizacin se entiende: la composicin, disposicin y orden en que sitan los diferentes elementos de la institucin. Teniendo en cuenta esto la estructuracines la forma de coordinar los diferentes componentes de la organizacin, de establecer lneas de comunicacin, de transmisin de poder, de autoridad y de situar a los elementos humanos en el lugar preciso en que sean ms tiles para la institucin. En base a la definicin anterior de estructuracin, vemos que las organizaciones sanitarias van a tener un organigrama como representacin de la misma, ya que son: la representacin grfica y en forma esquemtica de una organizacin y su estructura, especialmente en lo que se refiere a la forma de relacionarse los departamentos entre s. As pues, los organigramas se adaptan al modelo que tome cada organizacin. Disponer de un organigrama en una organizacin sanitaria, va a aportar una serie de ventajas: Ayudar a comprender la posicin de cada uno en la organizacin, especialmente a los empleados de nueva incorporacin. Contribuir a la solidez de la organizacin, al tener una representacin exacta de la misma. Facilitar la adopcin de medidas de mejora cuando el organigrama no se corresponda con la situacin real. El anlisis de los modelos organizativos desde una perspectiva de relaciones y jerarqua principalmente identifica dos tipos de estructura: Vertical: son aquellas en las que predominan las relaciones

escalonadas, jerrquicas y de poder. Se mantiene una comunicacin en sentido ascendente/descendente. Tendente a las decisiones autoritarias, y al fomento de la impersonalidad de la organizacin. Horizontal o funcional: son aquellas en las que las relaciones se establecen entre las diversas unidades responsables de funciones diferentes. Tiene pocos niveles, lo que facilita la comunicacin y la toma de decisiones por los grupos.
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Otros autores describen la situacin de los servicios sanitarios en general y de enfermera en particular, en base a cuatro tipos de estructuras que estn ms frecuentemente presentes en nuestro medio. stas son: Burocrtico o de lnea: Sigue el modelo lineal y presenta ventajas e inconvenientes: Ventajas: Es til en grandes organizaciones que requieren un orden previo, favorece la integracin de nuevos trabajadores y las relaciones estn basadas en los principios de mando y comunicacin, por lo que la informacin se transmite con rapidez ya que, las rdenes fluyen de arriba abajo. Cada subordinado tiene un solo jefe, habiendo delegacin parcial, regulacin, especializacin y orientacin a producto, es decir, cada uno sabe lo que tiene que hacer. Inconvenientes: Ha perdido utilidad por la tecnologa y el aumento de conocimientos, favoreciendo la rutina, que lleva implcito la falta de implicacin del personal en el logro de los objetivos ya que, los trabajadores tienen poca independencia. Esta estructura favorece la aparicin de estilos directivos autoritarios, basados en el cumplimiento estricto de las rdenes. De staff o de personal o de plantilla: Es un modelo que est basado ms en la especializacin que en la autoridad, basado en apoyar o asesorar en las funciones principales, generalmente no se ejerce poder ni autoridad sobre los trabajadores. Un ejemplo de esta estructura en una organizacin sanitaria, es la presencia de un Departamento de Personal, de Formacin Continuada o puestos de Enfermera Clnica (Unidad de lceras por Presin, de Ostomas) para asesorar y apoyar la prestacin de cuidados en reas especficas. Bsicamente, se crea un departamento por producto, para coordinar los distintos especialistas presentes en una estructura jerrquica, con el fin de conseguir los

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objetivos de dicha organizacin. Por lo tanto, se puede decir que su estructura el flexible y adaptativa. Matricial: Es un modelo de estructura que combina los dos anteriores, es decir, la burocrtica y algn tipo de estructura flexible. Presenta ventajas e inconvenientes: Ventajas: tiene una estructura plana o descentralizada

favoreciendo la comunicacin (grupos de trabajo o comisiones). Por ello, se demuestra eficaz en situaciones complejas o cambiantes, que requieren ideas y actitudes innovadoras. Facilita la implicacin de los trabajadores en el cumplimiento de los objetivos, ya que se encuentran ms cerca de la toma de decisiones. Inconvenientes: principalmente van a venir derivados de la dificultad en establecer las relaciones entre los diversos responsables, lo que plantea a los trabajadores ambigedades en su dependencia de una u otra estructura, dificultando el consenso. Estructuras horizontales o flat structures o estructuras planas: Es un modelo de estructura que trata de aproximar lo ms posible a los empleados de primera lnea con las decisiones sobre las actividades que ellos van a llevar a cabo. Se caracterizan por la desaparicin de niveles intermedios, es decir, por la descentralizacin. Presenta ventajas e inconvenientes: Ventajas: Los trabajadores se ven satisfechos (responsabilidad y mayor autonoma), la autoridad viene de ms de una fuente y se redistribuyen los costes del personal, ahorrando al no haber puestos intermedios. Los empleados toman parte no slo de las decisiones que les afectan directamente, sino tambin, de otras cuestiones de mayor calado: diseos de calidad, programas

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formativos, puesta en marcha de otros servicios todo ello a travs de su participacin en los comits hospitalarios. Inconvenientes: Se necesita que los directivos cambien su mentalidad, para lo cual deben adquirir habilidades de consenso, orientacin y apoyo al personal. En los empleados pueden aparecer sentimientos de inseguridad y abandono debido a la mayor autonoma.

En base a los distintos modelos de estructuras que presentan las organizaciones sanitarias, los elementos que van a influir la eleccin de un modelo u otro va a venir determinado por: la complejidad (divisin del trabajo, especializacin, dispersin geogrfica), el nivel de formalizacin,

centralizacin o descentralizacin as como, la departamentacin. Por lo tanto, se va a necesitar un determinado tipo de estructura que coordine adecuadamente todas las divisiones, servicios y actividades, al igual que a todos los trabajadores, a los dems recursos (financieros, materiales), con el fin de asegurar el correcto funcionamiento de la organizacin y el cumplimiento de sus objetivos.

7. EL ENFOQUE ECONMICO DE LA GESTIN

El sector sanitario ha sido uno de los sectores ms importantes de las actuales economas occidentales, a colacin del llamado Estado de Bienestar. A lo largo del siglo XX y en especial tras las dos guerras mundiales, los gobiernos se plantearon la necesidad de que todos sus ciudadanos pudieran acceder con igualdad de oportunidades a la salud. El aumento de la cobertura, el envejecimiento progresivo de la poblacin, la baja natalidad, la revolucin tecnolgica, entre otras muchas, son algunos de los motivos que han llevado a que el gasto sanitario sea la partida
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presupuestaria que ms se ha incrementado en los presupuestos generales, siendo este hecho especialmente importante en Espaa. Por todo lo anteriormente expuesto, se est llevando a cabo una reflexin respecto a la correcta gestin de los recursos sanitarios, y en especial a la formacin de los profesionales, ya que de ellos depende un porcentaje muy elevado de los gastos que genera el sistema sanitario. Es importante igualmente resaltar que cuanto mayor es el nivel de desarrollo de un pas mayor tiende a ser tambin su gasto sanitario, llevando incrementado mejoras en la salud de los ciudadanos (disminucin de la mortalidad infantil, aumento de la esperanza de vida), sin embargo, esto es hasta un punto, porque a partir del mismo, parece estancarse y aunque se siga elevando el gasto sanitario no se eleva la salud de sus ciudadanos.

7.1. Conceptos de economa de la salud

Eficacia: La cualidad de una intervencin que la hace capaz de producir un efecto deseado cuando se aplica en condiciones experimentales o ideales. Suele suceder que para el anlisis en trminos econmicos, de la eficacia de una intervencin, se asocie al mtodo cientfico de carcter deductivo o experimental, concretamente y como ejemplo de ello, el ensayo clnico aleatorio. Efectividad: Este trmino, alude a la capacidad de una intervencin de producir el efecto deseado en condiciones habituales o reales. Para el anlisis en trminos econmicos de la efectividad de una intervencin, se asocia, con el mtodo inductivo y observacional, siendo ste el que ms se relaciona con las condiciones ms prximas a la realidad. Eficiencia: Dicho concepto viene referido a la produccin de los bienes y servicios que la sociedad valora ms al menor coste social posible. En trminos econmicos, su valor, puede determinarse, mediante la relacin por cociente entre los resultados obtenidos y el valor de los
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recursos

empleados

(humanos,

tecnolgicos,

farmacolgicos,

infraestructuras.). Se tratara, por lo tanto, de alcanzar un fin deseable con el menos sacrificio posible, o lo que es lo mismo, maximizar el rendimiento de una inversin dada. Del anlisis de estos conceptos, hay autores que han sugerido que las evaluaciones econmicas en salud, deberan utilizar la mejor informacin acerca de la efectividad clnica, puesto que es la que se realiza en condiciones reales de prctica habitual.

7.2. La medida del producto sanitario

En primer lugar, es necesario saber qu es el producto sanitario. Por producto sanitario se entiende el resultado de un trabajo, ya sea un bien o un servicio, prestado a los usuarios. La mayora de los servicios que se ponen a disposicin de los clientes, son productos intermedios cuya suma formar un producto final que es el que los centros sanitarios pueden ofertar a sus usuarios. De esta forma, se puede entender que los centros sanitarios generarn tantos productos sanitarios como pacientes, reales o potenciales, tengan a su cargo. Entre los productos que los centros sanitarios prestan a sus usuarios, se encuentra el producto enfermero, que ha sido definido como el nivel de salud alcanzado por un usuario, resultado de la intervencin de los cuidados de enfermera, incluidos cualquier forma de accin cuidadora realizada por las enfermeras: desde la ejecucin de los planes de cuidados, hasta la materializacin de los mismos. Tradicionalmente el producto enfermero ha sido medido en base al tiempo empleado en la realizacin de tareas. No se consideraba la complejidad de la actividad, los tiempos vacos de actividad, el valor de las actividades de apoyo/consejos, etc. Actualmente hay correlacin entre las actividades y resultados. Aparecen el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE-10) y otros estudios de EEUU (NIC y
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NOC). Segn el estudio SIGNO-II, la medicin de las actividades enfermeras puede basarse en las caractersticas de stas: - Autnomas: acciones realizadas bajo nuestra responsabilidad (tambin las realizadas por auxiliares de enfermera). - Derivadas: bajo orden mdica. - De soporte: de coordinacin con otros profesionales. La definicin y medida de la produccin de los servicios sanitarios es un paso necesario para conocer y evaluar la efectividad y eficiencia de los mismos. En las ltimas dcadas se ha avanzado mucho en la creacin e introduccin de sistemas adecuados de medida y descripcin de los productos sanitarios. Los productos intermedios del sistema sanitario se van a agrupar en paquetes especficos para cada paciente, en funcin de las decisiones teraputicas que se tomen, de modo que podramos encontrar tantos productos distintos como pacientes. Sin embargo, las enfermedades tienen un conjunto especfico de maneras de presentarse, que permiten clasificar a los pacientes en grupos similares de necesidades de diagnstico y tratamiento. Como resultado de esta agrupacin se pueden entender los productos finales de los servicios sanitarios como las tipologas de los pacientes tratados, que constituyen lo que se ha denominado casustica o case mix. Es por tanto, necesario disponer de sistemas de clasificacin de los pacientes orientados, especialmente a la evaluacin de los costes de los productos finales del sistema sanitario y de procedimientos homogneos de recogida de la informacin necesaria.

7.3. Sistema de clasificacin del producto sanitario

Los Sistemas de Clasificacin de Pacientes permiten medir el case-mix y describir la produccin de los servicios a travs de la creacin de grupos de pacientes homogneos desde el punto de vista de los aspectos relevantes. A

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continuacin mostraremos, la clasificacin en base al Isodiagnstico, al Isoconsumo y a la Isogravedad:

Sistema de clasificacin por Isodiagnstico: Dentro de este sistema estara el Conjunto mnimo bsico de datos (CMBD), que clasifica los episodios de hospitalizacin en funcin de la similitud diagnstica (Isodiagnstico). Estos datos se obtienen en el momento del alta hospitalaria. Codifica en funcin de variables como: Identificacin del centro, cdigo de usuario, edad, sexo, residencia, financiacin, fecha del ingreso, circunstancias del ingreso, diagnstico principal, procedimientos (quirrgicos, obsttricos u otros), fecha de alta, circunstancias del alta, mdico que da el alta. Sistema de clasificacin por Isoconsumo: Dentro de este sistema estaran los GRD (Grupos Relacionados con el Diagnstico o Diagnosis Related Groups), siendo desarrollado por Fetter en la Universidad de Yale a partir del ao 1980, con el fin de buscar productos homogneos que consuman recursos hospitalarios de forma similar. Los GRD como sistema de medida case-mix, estn basados en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10). Para la elaboracin de los GRD se requiere un CMBD. El sistema establece una primera clasificacin en categoras diagnsticas mayores (CDM) que, segn el agrupador, son 23 25 categoras. Cada uno tiene subclases, si son procesos mdicos o quirrgicos. Los diagnsticos secundarios que conllevan complicaciones o morbilidad pueden condicionar la agrupacin del GRD. Se ha introducido tambin una serie de procedimientos que establecen niveles de gravedad, lo que genera lo que se denomina GRD refinados. A cada GRD se le asigna un peso o coste estimado del proceso. Los GRD se elaboran en el momento del alta hospitalaria en el servicio de admisin y documentacin, o similar, constituido por personal sanitario y administrativo. A cada enfermo al que se le da el alta se le aplica un solo GRD.
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 Sistema de clasificacin por Isogravedad: Dentro de este sistema estaran: APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation): se basa en la evaluacin de los diferentes componentes del estado clnico del paciente, su finalidad es de pronstico en el momento de ingreso, est limitado a las Unidades de Cuidados Intensivos y mide gravedad. AS-SCORE: clasifica a los pacientes en cuatro niveles de severidad de acuerdo a los siguientes componentes: Edad del paciente-A; Sistema u rganos afectados-S; Estadio de la enfermedad-S; Complicaciones-CO; Respuesta a la teraputicaRE.

7.4. Tipos de costes sanitarios

Los costes sanitarios son el resultado de los gastos y del trabajo de los profesionales vinculados a la asistencia sanitaria, para la produccin del servicio sanitario. Los costes pueden ser: Directos: derivados del servicio que se presta a los pacientes, en ellos se incluye el precio de los recursos humanos y los costes fijos (instalaciones, limpieza, mantenimiento, luz, etc.). Indirectos: transporte sanitario, das de trabajo perdido, pago de medicacin adicional etc. Por todo lo anterior se hace necesario evaluar los costes, siendo el nombre genrico que se da a un conjunto de procedimientos o tcnicas de anlisis dirigidos a evaluar el impacto de opciones alternativas sobre el bienestar de la sociedad.
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Su objetivo ltimo es ayudar al gestor a hacer elecciones coherentes, con determinados objetivos y restricciones, comparndolas en trminos de eficiencia social (costes/beneficio). La justificacin fundamental de la eleccin econmica es que los recursos son limitados, esto nos obliga a priorizar a la hora de realizar las actuaciones sanitarias, en funcin de los criterios de eficacia, eficiencia y efectividad, todos ellos sin olvidar la calidad, y por ende de la satisfaccin de los usuarios con la asistencia sanitaria recibida y de los profesionales que prestan dicha atencin.

8. LA GESTIN DE RECURSOS HUMANOS

8.1. Motivacin y satisfaccin laboral

La motivacin se va a definir como impulso o fuerza interna que induce a una persona a realizar una accin o trabajo en determinado sentido. Est fundamentada en los deseos, intereses y aspiraciones de cada una de las personas que trabajan en un determinado grupo. La motivacin es una condicin que estimula y dirige la conducta, es el motor de nuestro comportamiento, es la fuerza que lo activa, que lo dirige que subyace de toda tendencia por la supervivencia. Los componentes bsicos de la motivacin son el aumento de energa y la direccionalidad, por lo que tambin se define como proceso interno por el cual se pone en marcha la conducta especfica, que es direccional y dirigida a la consecucin de una meta. La motivacin est constituida por todos los factores capaces de provocar, mantener y dirigir la conducta hacia un objetivo determinado. Hay dos factores fundamentales de la motivacin: Impulso: que refleja los deseos y necesidades de la persona. Incentivo: refleja las expectativas de satisfacer los impulsos.

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Los elementos o factores motivadores de enfermera se dividen a su vez en: Factores extrnsecos: Sueldo, horario, condiciones laborales,

vacaciones, promocin Factores intrnsecos: Desarrollo personal. Desarrollo profesional. Trabajo de grupo o participativo. Reconocimiento de la labor. Formacin permanente.

Los recursos humanos son la pieza clave en la que se sustenta cualquier empresa, haciendo posible su funcionamiento y la calidad del producto que ofrece, por lo que la gestin de los mismos y la motivacin en particular, constituye una de las habilidades ms importante de los directivos. Se debe dirigir a la consecucin de una meta en comn, lograr la calidad en los cuidados que se dan a los usuarios del sistema sanitario. Est comprobado que la calidad del producto, aumenta cuando los trabajadores estn satisfechos con la labor que realizan, por lo que motivacin y satisfaccin son dos conceptos ntimamente ligados. El tema de la satisfaccin laboral es de gran inters porque indica la habilidad de la organizacin para satisfacer las necesidades de los trabajadores y porque muchas evidencias han demostrado que los trabajadores insatisfechos faltan a trabajar con ms frecuencia y suelen abandonar la profesin. Sin embargo, unos trabajadores satisfechos gozan de mejor salud y viven ms aos. Si es importante la motivacin de los recursos humanos y su satisfaccin, es igualmente importante no desmotivar ni crear insatisfaccin, ya que, la
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insatisfaccin laboral de los profesionales de enfermera parece estar detrs del abandono temprano de la profesin y se ha relacionado con el estrs

laboral y con el trmino de Burnt Out o quemado. En los aos 70, el psiquiatra Freudenberger, se refiri no con este trmino, a la enfermedad psiquitrica que sufran los profesionales que trabajaban principalmente con personas. l hablaba que se presentaban estas manifestaciones en personas agotadas con sentimiento de fracaso, y sobrecarga emocional debido a las exigencias a las que eran sometidos. Es en el ao 1976 cuando se utiliza por primera vez el trmino Burn Out por la psicloga Cristina Maslach, quien lo defini como Sndrome de agotamiento emocional, despersonalizacin y baja realizacin personal que puede ocurrir entre individuos cuyo trabajo implica atencin o ayuda a personas. Por lo tanto, este sndrome se va a caracterizar por un agotamiento emocional, una sensacin progresiva de despersonalizacin y una falta de realizacin personal en el trabajo; donde se pueden identificar cinco etapas: 1.- Entusiasmo: En la cual, hay una sobrevaloracin de la capacidad profesional. 2.- Desilusin-estancamiento: Se caracteriza por una prdida del idealismo y del entusiasmo de la etapa anterior. 3.- Frustracin: Donde el profesional se encuentra insatisfecho y aparecen los sentimientos de impotencia, inseguridad y trastornos del humor. 4.- Apata: El trato que se da a los pacientes que el profesional tiene a su cargo, es mecnico y distante. 5.- Desesperacin: Aparece un colapso emocional y cognitivo. Puede desencadenar en un cuadro de depresin clnica. Todo ello puede generar una serie de consecuencias en los profesionales, en distintos mbitos: -Nivel emocional: Ansiedad, cansancio emocional, apata, irritabilidad, rabia, sentimiento de culpa y frustracin.
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-Nivel cognitivo: Problemas de concentracin y de memoria. -Nivel conductual: Disminucin del rendimiento laboral, aumento del

absentismo, consumo de sustancias txicas y conflictos en las relaciones interpersonales. -Nivel psicosomtico: Alteraciones funcionales y fatiga crnica. -Nivel social: Deterioro en las relaciones familiares, de pareja y de la red social extralaboral del sujeto, dndose como consecuencia una tendencia al aislamiento. Como vemos, el Burn Out es una pieza clave a evitar en una organizacin. Si el personal que trabaja en ella es vctima del mismo, tendr consecuencias sobre el paciente mermando la calidad de los cuidados y tambin sobre la organizacin aumentando el gasto sanitario producido como consecuencia del absentismo laboral y del abandono temprano de la profesin. La funcin principal de un directivo es lograr resultados a travs de otros. Se hace patente la importancia tanto de los resultados como de las personas. El directivo actual que quiera lograr excelentes resultados, debe dedicar tiempo a satisfacer las demandas y resolver los problemas de sus colaboradores. Un buen directivo se va a caracterizar porque sabe motivar con lo que dice o hace, teniendo la propiedad de lograr en la persona a quien dirige que sta se sienta bien y satisfecha, mejorando su autoestima y su compromiso con la labor que realiza. Para ello es necesario individualizar y tener un gran conocimiento de cada uno de los elementos que componen su equipo, sabiendo sus fortalezas y sus debilidades as como, los objetivos de cada trabajador para que puedan lograrlos haciendo partcipe en la toma de decisiones a los integrantes del equipo. Debido a todo ello, la actuacin frente al Burn Out se debe basar en la comunicacin y el autoconocimiento que posibilitan estrategias de

afrontamiento, en la prevencin del estrs profesional en las unidades de trabajo, en la motivacin para la consecucin de los logros personales y

profesionales del trabajador, en la intervencin de los grupos de riesgo (servicios de urgencias, unidades de psiquiatra, oncologa) proporcionando programas de apoyo para la reduccin del estrs, y al mismo tiempo, conseguir
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mayor efectividad y eficacia, con lo que disminuimos los costes y aumentamos la calidad de los cuidados enfermeros.

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