PERRUSI, Artur. A lgica asilar acabou? Uma crtica da critica assistncia psiquitrica.

. IN: FONTES, Breno Augusto & FONTE, Eliane Monteiro (orgs). Desinstitucionalizao, redes sociais e sade mental: anlise de experincias da reforma psiquitrica em Angola, Brasil e Portugal. Recife: Editora UFPE, 2010.

A lgica asilar acabou? Uma crtica da crtica assistncia psiquitrica Introduo: respondendo a uma pergunta Sem maiores delongas, evitando expectativas e tergiversaes, responderemos logo pergunta do ttulo: no, a lgica asilar no acabou. Mas, o que significa, de fato, dizer que a lgica asilar no acabou? Significa dizer que o asilo no acabou? No, j que a noo de lgica asilar, como tal, no se esgota no seu contexto emprico de origem, o asilo; na verdade, ultrapassa-o, podendo ser percebida no apenas como lgica, mas tambm como prtica noutras estruturas, como o hospital psiquitrico e at em servios extra-hospitalares, por exemplo. No fundo, como veremos mais adiante, a resposta a tais perguntas depende da postura epistemolgica diante do saber psiquitrico. O alcance da noo de lgica asilar diferente segundo o tipo de crtica que se faz ao saber psiquitrico: uma crtica total, uma autocrtica ou uma revalidao do saber psiquitrico. a) A primeira crtica nega a validade do saber psiquitrico como saber cientfico e mdico uma das suas conseqncias seria a negao da prpria noo de doena mental 1; b) a segunda elenca os diversos erros histricos do saber psiquitrico, re-configurando seu lugar na medicina a noo de doena permanece, mas de forma secundria, e a psicopatologia passa a se nutrir, tambm, dos aportes das cincias humanas; c) a terceira reafirma o saber psiquitrico como saber mdico e profissional a noo de doena permanece, sendo naturalizada pelos aportes provenientes da neuropsiquiatria. As trs formas de crtica so diferentes e tm posturas antagnicas quanto psiquiatria e natureza da doena mental. Entre as trs posies, inclusive, existe uma srie de posturas intermedirias, tanto em relao s instituies psiquitricas, quanto s definies sobre a loucura.

Aspeamos a noo "doena mental" (DM), pois o que existe de fato o doente ou a pessoa com algum tipo grave de sofrimento psquico. Colocar o problema desse modo no negar a sua pertinncia no campo da psicopatologia, mas sim mostrar que a doena mental" pode ser vista, tambm, como uma categoria de valor e como "objeto profissional" da psiquiatria.

As posies a) e b) fazem parte do que chamamos de teoria crtica da psiquiatria, enquanto a posio c), do discurso profissional da medicina psiquitrica. Situando o alcance da noo de lgica asilar a partir de tais posturas, podemos perceb-la em dois extremos: num sentido fraco, a lgica asilar identificar-se-ia instituio asilar ou, como j dissemos, ao seu referente emprico de origem, o asilo -- assim, acabando o asilo, conseqentemente, ela desapareceria de pronto. Num sentido forte, a lgica asilar confundir-se-ia com todo processo institucional na psiquiatria, independentemente do fim do asilo. A psiquiatria, nesse caso, seria um mero dispositivo de poder, e o fim da lgica asilar identificar-se-ia com o prprio fim da psiquiatria. Tais posies delimitam o campo de tenso que perpassa o saber psiquitrico, principalmente no que se refere ao seu objeto profissional: a doena mental. Afinal, seria em torno do seu objeto profissional que gira o debate sobre a validade do saber psiquitrico. Porm, o que torna to especial a discusso sobre a natureza da doena mental? Para entender melhor essa questo, inferimos as seguintes hipteses sobre as tenses que perpassam o saber psiquitrico quanto doena mental (DM) e, de certa maneira, o campo profissional da sade mental: a "doena mental" um fenmeno sui generis na medicina. Ela jamais conseguiu ser enquadrada pelo paradigma biomdico da medicina. Sendo o objeto profissional da psiquiatria, sua instabilidade, enquanto representao mdica de doena, condiciona diversas dificuldades no campo do saber psiquitrico: falta de consenso etiolgico, confronto de diversos paradigmas de doena, desvalorizao do conhecimento psiquitrico. A psiquiatria, por causa da sua incapacidade de enquadrar cientificamente a DM, possui uma fragilidade disciplinar no campo da formao profissional da medicina. Tais problemas estabelecem diversas tenses na identidade profissional dos profissionais que atuam no campo da sade mental; a sade mental possui um aparato institucional (hospital psiquitrico, rede extra-hospitalar...) diferente e separado do campo organizativo da sade. Provavelmente, tal diferena e separao tenham, entre outros fatores, uma relao com a percepo social da doena mental. Independentemente disso, o fato que a organizao institucional da sade mental condiciona o modo como se realiza o trabalho profissional institucional no campo da medicina; a psiquiatria , por exemplo, praticamente uma profisso dentro da profisso mdica, tendo uma grande importncia

 por causa da condio sui generis da doena mental e do singular aparato institucional da sade mental, a prtica profissional, no campo da sade mental, possui caractersticas diferentes das prticas profissionais dos outros profissionais da sade. Tais situaes foram sempre tensas e importantes para a legitimao da psiquiatria. O reconhecimento cientfico do saber mdico teve um papel capital na legitimao social da medicina, abjurando outras formas de conhecimento, de tratamento e cura do campo profissional e se tornando o nico detentor de uma competncia reconhecida para o tratamento das doenas (Freidson, 1984; Foucault, 1987). Tal processo de legitimao social, atravs de uma forma de organizao profissional, baseou-se evidentemente numa luta e no uso de poder, mas estava conectado aos imperativos da reproduo e manuteno de um saber. A psiquiatria uma das poucas disciplinas mdicas, seno a nica, que nunca teve um consenso etiolgico e nosolgico2 estvel, isto , uma representao nica e estvel guiando a conduta dos psiquiatras, sempre sofrendo assim uma inadequao permanente com a representao biomdica de doena. Num certo sentido, ela sempre foi "fraca" no aparato de formao mdica e na luta pelo seu reconhecimento disciplinar dentro da prpria medicina, conseguindo tardiamente e de forma mitigada diferenciar-se da neurologia, e "forte" no campo institucional, com seus aparelhos de tratamento especiais, separados do campo da sade em geral. No conseguindo, do ponto de vista disciplinar, assegurar um consenso, o saber psiquitrico fica mais "frgil" diante das interpelaes de outras esferas de saber produtoras de representaes sobre a doena mental, embora compense essa situao com seu forte aparato institucional. Por isso, a dificuldade em enquadrar de forma normativa a doena mental, como um objeto profissional da psiquiatria e da sade mental como um todo. No causa surpresa que tal enquadramento tenha sido interpretado, por diversos autores3, muito mais como uma questo de poder do que de saber. Assim, a transformao da doena mental num objeto profissional da psiquiatria envolve, tambm, um conflito poltico com outras representaes de doena mental, disseminadas de forma difusa em vrios segmentos sociais, seja incorporando-as, seja eliminando-as ou diminuindo seu alcance cognitivo (Perrusi, 2007). um embate importante, pois envolve a preponderncia de quem pode classificar uma categoria social to vital, como a doena mental. Dessa forma, a

Etiolgico, porque a psiquiatria nunca teve um consenso a respeito das causas da doena mental; nosolgico, porque nunca teve um consenso a respeito de quais doenas trata a psiquiatria. 3 Foucault (1978, 1979, 1984), Castels (1976, 1981), Basaglia (1976), Berlinguer (1985), entre outros.

disputa por um mandato social que permite a um grupo social determinar, de forma exclusiva, categorizaes sobre um fenmeno social. Ao transformar a doena mental em objeto profissional, logo, numa representao profissional, a doena mental torna-se um objeto especfico, pois marcada pelo grupo profissional. E seria atravs dessa especificidade, enquanto objetos profissionais, que so valorizados socialmente. Assim, como objeto profissional, a doena mental de difcil conformao e, inclusive, seria fonte de representaes exatamente por ser polimorfa e de difcil apreenso. Como tal, est numa situao diferente da doena dita somtica, cuja normalizao mais profunda e antiga, sendo um objeto profissional de muito mais fcil apreenso e controle. Devido ao seu carter um tanto inapreensvel, a necessidade de controle do seu objeto profissional, para os psiquiatras, tornou-se uma questo de identidade e de coeso social (coeso de grupo). Sua apropriao, enquanto objeto, constitui um desafio que coloca em xeque a legitimidade profissional da psiquiatria. Ao contrrio dos objetos profissionais da profisso mdica, a doena mental no possui um consenso etiolgico, permitindo assim a concorrncia de diversas representaes psiquitricas do objeto profissional, criando uma profuso de nosologias e prticas teraputicas. Sem consenso, os psiquiatras e os profissionais da sade mental no estariam, como os neurologistas, por exemplo, submetidos a uma instncia de regulao que definiria um sistema ortodoxo (conjunto de regras e prticas relacionadas, no caso da medicina, ao diagnstico e, principalmente, ao tratamento) de controle do objeto profissional. Alm do mais, mesmo que possamos admitir que exista, de fato, um sistema ortodoxo na psiquiatria, ele no seria consensual, estando sujeito a revises constantes e sendo fonte de eternos conflitos entre os psiquiatras e os profissionais da sade mental. Com um sistema ortodoxo de fraco enquadramento normativo, a delimitao de fronteiras entre saberes e representaes fundamental na construo do campo da sade mental. A questo importante, pois a psiquiatria lutou sempre pela transformao da "loucura" em "doena mental", portanto, pela ratificao da doena mental como seu objeto de conhecimento e profissional. A luta foi e tambm por um monoplio discursivo a logorria da psiquiatria sobre o seu objeto corresponde ao silncio das outras produes discursivas sobre o fenmeno mais geral da loucura. Enfim, tais hipteses sero o pano de fundo de nossa anlise. Posto assim, como nosso objeto de estudo outro, voltemos s posies crticas assinaladas acima. Como tais, j que demarcam o alcance da noo de lgica asilar, tm relaes com o debate sobre a instituio psiquitrica, isto , com os diversos modelos de assistncia psiquitrica. Por isso, ao analisar as conseqncias da

Reforma Psiquitrica, nosso intuito no ser fazer uma anlise histrica da psiquiatria brasileira. Preferimos, na realidade, uma discusso sincrnica e conceitual, tentando perceber quais so os fatores estruturantes da formao assistencial psiquitrica brasileira. Mesmo assim, achamos necessrio, ainda que de forma esquemtica, citar alguns dados que so sintomas da longa transio da assistncia psiquitrica brasileira: do modelo asilar original, passando atualmente por uma fase ainda hospitalocntrica, para um futuro, qui, modelo psicossocial (Costa-Rosa, 2000), isto , completamente extra-hospitalar. Centraremos nossa ateno no perodo recente de implantao da Reforma Psiquitrica Desde 1997 at 2004, a proporo de recursos do SUS destinados aos Hospitais Psiquitricos e aos Servios Extra-Hospitalares mudou consideravelmente. H uma clara tendncia, embora possa haver retrocessos futuros, de aumento nos gastos extrahospitalares em detrimento dos hospitalares:
GASTOS Gastos Hospitalares em Sade Mental Gastos Extrahospitalares em Sade Mental 6,86 20,46 36,16 1997 93,14 2001 79,54 2004 63,84

Fonte: Ministrio da Sade (Brasil, 2005) Em 1996, havia 72514 leitos psiquitricos no Brasil; em 2005, 42076, com 228 hospitais psiquitricos. Em 2007, j existiam 918 CAPS (Centro de Ateno Psicossocial) em funcionamento, 120 deles voltados, exclusivamente, ao atendimento de dependentes de lcool e drogas. Havia ainda 475 servios residenciais teraputicos, 350 ambulatrios, 36 Centros de Convivncia e Cultura (Brasil, 2009). Tais formas de assistncia so organizaes que rompem com o modelo hospitalocntrico, embora possam e, na verdade, estejam subordinados, na atual conjuntura, ao modelo hospitalar.

 Desde 2003, existe o Programa de Volta para Casa e Incluso Social pelo Trabalho, que tem como objetivo contribuir efetivamente para o processo de insero social das pessoas com longa histria de internaes em hospitais psiquitricos, atravs do pagamento mensal de um auxlio-reabilitao, no valor de R$240,00 (duzentos e quarenta reais, aproximadamente 110 dlares) aos seus beneficirios. Para receber o auxlio-reabilitao do Programa De Volta para Casa, a pessoa deve ser egressa de Hospital Psiquitrico ou de Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico, e ter indicao para incluso em programa municipal de reintegrao social (Brasil, 2005: 17) Os dados ainda mostram uma assistncia psiquitrica centrada no hospital psiquitrico, embora comprovem, tambm, uma substituio paulatina da estrutura hospitalar por uma extrahospitalar. Os dados acima no revelam, porm, as desigualdades regionais na insero da Reforma Psiquitrica nos Estados (ver Brasil, 2005); assim, h regies bem mais hospitalocntricas do que outras, como tambm regies onde a Reforma est bem sedimentada do ponto de vista institucional. De todo modo, podemos dizer que a assistncia psiquitrica est numa situao de transio, com uma tendncia para a perda de hegemonia institucional do hospital psiquitrico. Mesmo se existe, de fato, essa tendncia, lembramos que est sendo extremamente difcil, ainda, colocar em prtica a lgica institucional do SUS, principalmente na rea da sade mental, pois a predominncia do setor privado inverte a lgica proposta: o privado complementando o pblico o que ocorre o contrrio: 58% dos leitos psiquitricos eram privados at 2005 (Brasil, 2005). A sade mental brasileira estruturada economicamente de tal forma que o setor privado, inclusive como modo de sobreviver financeiramente, precisa sufocar o desenvolvimento do setor pblico. A manuteno do hospitalocentrismo, alm das controvrsias ideolgicas, possui um fundamento econmico e privado: dado o desenvolvimento das instituies psiquitricas, calcadas no setor privado, o hospital psiquitrico a melhor forma de sustentao econmica, j que a rentabilidade privada proveniente da explorao da internao, logo, do leito ocupado. O investimento privado em estruturas extra-hospitalares no tem contrapartidas financeiras, isto , por enquanto, no rentvel. Juntando isso ao fato de que o servio pblico em sade mental jamais escapou completamente da lgica hospitalocntrica, at mesmo por causa da falta de recurso para investir em estruturas extra-hospitalares, pode-se entender por que o hospitalocentrismo hegemoniza a assistncia psiquitrica brasileira.

Atualmente, a estrutura do sistema psiquitrico brasileiro organiza-se da seguinte forma: hospital psiquitrico pblico; clnica psiquitrica privada (sua atividade est regida por contrato com o SUS); hospital universitrio (mais de um tero dispe de um servio psiquitrico geral. A formao do psiquiatra brasileiro realizada nessas instituies, onde domina o paradigma biomdico, inclusive no ensino da psiquiatria); servio pblico extra-hospitalar (ambulatrio, hospital-dia,CAPS, residncia teraputica...) Hospital Asilo? Saindo do campo meramente descritivo, colocado acima, o que est em jogo, atualmente, a prpria definio do hospital psiquitrico. Seria saber se, apesar da lentido da reforma psiquitrica, o hospital psiquitrico superou o asilo. Ele ainda asilar ou j se pode dizer que uma estrutura hospitalar? Talvez, o problema no possa ser colocado dessa maneira, principalmente diante de posies que afirmam que o norte do sistema psiquitrico a tutela, o controle social e a excluso social do paciente. A contraposio entre hospital e asilo, assim, seria uma falsa questo, simplesmente porque tais instituies envolvem a mesma modalidade de interveno. O hospital psiquitrico seria, talvez, um asilo recauchutado. Mesmo que a trade, baseada na tutela, no controle social e na excluso social do paciente, tenha mudado para outra, centrada na hospitalizao, na medicalizao e na objetivao do paciente (Costa-Rosa, 2000), o hospital continuaria asilar. O velho asilo, de fato, teria acabado, mas o paradigma (tutela, controle e excluso), que sempre norteou a interveno psiquitrica, continua a ser reproduzido pelo hospital. O asilo, como entidade empiricamente detectvel, desapareceu; porm, a estrutura asilar, como lgica que baliza a interveno psiquitrica, continua determinando as atividades do hospital. A nova trade (hospitalizao, medicalizao e objetivao) seria, na realidade, uma nova forma de reproduo da antiga. Em suma, em relao ao hospital psiquitrico, h uma identificao entre lgica asilar e lgica hospitalar. Como dissemos acima, chamamos essa posio, que possui vrias teorizaes diferentes entre si, de teoria crtica da psiquiatria. Contudo, em contraposio teoria crtica, para o discurso profissional da psiquiatria, o hospital psiquitrico comeou a superar, assim que inserido na reforma psiquitrica e com a mudana do estatuto jurdico do louco, o asilo e sua lgica institucional. O hospital psiquitrico tornou-se uma estrutura mdico-hospitalar, uma organizao especializada no

tratamento das doenas mentais. A determinao teraputica aboliria ou subsumiria a tutela, o controle e a excluso. A teraputica hospitalar, ao se livrar da tutela do paciente, logo, da funo repressiva do asilo, conseguiria escapar da lgica asilar. Pelo visto, portanto, percebemos acima dois discursos antagnicos que re-configuram o debate sobre a passagem do asilo ao hospital psiquitrico. Para examinar melhor esse problema, analisaremos primeiro o asilo e, depois, discutiremos tanto a pertinncia de perceber o hospital psiquitrico como reprodutor da lgica asilar, como a de entend-lo como uma organizao mdica tout court. Asilo e sua determinao ltima Analisar o asilo perfazer um caminho terico que revele o ncleo causal da excluso do paciente psiquitrico, a sua determinao ltima: a funo repressiva institucional. Se o lado dominante da estrutura asilar a sua ao repressiva institucionalizada, conseqentemente, para realizar a represso, necessrio, inclusive como forma de legitim-la, de um conjunto articulado de normas que realize uma determinada ordem, acoplada a uma disciplina e a uma hierarquia. Por isso, a prtica repressiva sempre est sobre-determinada por algum fundamento ideolgico, principalmente o reconhecimento social da necessidade de recluir o paciente. O efeito de legitimao da recluso, por sua vez, est ancorado e organizado por um tipo de tutela entendida aqui, especificamente, como uma estratgia de poder. E, inserido no processo de legitimao da recluso, estaria o saber psiquitrico que produz uma ao normativa legitimadora da internao de determinados indivduos, cujas manifestaes no podem ser toleradas socialmente. Cada internao, nessas condies de clausura, independentemente do fato de o psiquiatra, autor da ao tutelar, ser contra a situao existente, reproduz sua revelia o processo de enclausuramento. O asilo, nesse enfoque, seria uma instituio que, na sua ao repressiva, articularia representaes e prticas (intervenes normativas); assim, a sua anlise no ficaria reduzida a um estudo de um conjunto de normas controladas por um sistema de valores, bem como no se resumiria a uma anlise dos papis institucionais, isto , de suas prticas. Nesse sentido, segundo sugesto de Madel Luz, deve-se, no estudo das instituies, perceber o aspecto estrutural (conjunto de normas de conduta, de regras de organizao dos comportamentos) e o aspecto da prtica institucional (conjunto de relaes sociais institucionais) como dois aspectos de um mesmo ncleo de poder, mediados por um discurso institucional(1986: 33).

As representaes no se esgotariam, assim, nas normas (do asilo, por exemplo); elas seriam, isto sim, "(...) o elo entre relaes institucionais de poder e os regulamentos que asseguram a continuidade da dominao institucionalizada" (1986: 33). Por isso, as representaes suportariam as normas. A necessidade de articular o campo repressivo ao das representaes serve para se captar a conexo de duas formas de institucionalizao que estruturam o asilo. Na primeira forma, enquanto espao que organiza comportamentos individuais e sociais, portanto, enquanto mundo social, a estrutura asilar demarca, reconhece e sanciona o que lhe de direito, ou seja, em relao a tudo que remete sua competncia o falso, o bem e o mal, o justo e o injusto. Na segunda forma de institucionalizao, o asilo estrutura-se em torno de relaes sociais que ali ocorrem, e, por conseguinte, as definies entre o certo e o errado so baseadas nessas relaes socais; logo, deve dotar-se de uma instncia burocrtico-administrativa para impor a soberania, isto , deve existir um aparelho repressivo no autnomo, justamente para adequar a ordem da estrutura asilar s relaes sociais (Guilhon Albuquerque, 1986). No asilo, o reconhecimento como ordem no assegurado pela parte fundamental de seus membros: os pacientes. O reconhecimento vem do exterior. Mas, ao mesmo tempo, ele est "separado" da sociedade e um lugar de soberania, inclusive com todo o seu aparato cerimonial e ritualstico. Na verdade, para existir como ordem soberana, o asilo precisa ser reconhecido pelos sujeitos cuja soberania , por sua vez, reconhecida por sua filiao ordem; mas, no caso, isso no ocorre porque o efeito de reconhecimento no produzido pelos pacientes. Portanto, necessrio um aparato repressivo, inscrito na organizao teraputico-administrativo do asilo, para regular e controlar a coletividade dos pacientes. Porm, como garantir o "cimento" dessa represso institucionalizada? Segundo Guilhon de Albuquerque, baseado nos estudos de Goffman, a reproduo ideolgica da ao repressiva passa pela constituio da imagem cindida do Outro (1986: 142). Assim, a autoimagem que o paciente tem de si mesmo fragmentada feito um espelho que cai no cho e se estilhaa. Qualquer unificao dessa imagem, num ou noutro sentido, revolveria irreversivelmente a dominao institucional. Mas esse tipo de efeito ideolgico no original do asilo e das chamadas "instituies totais" (Goffman, 1974) na realidade, a originalidade do asilo e seus congneres no a ocultao da fragmentao da imagem, e sim justamente a transparncia e a legitimao dessa clivagem. Dessa forma, o paciente submetido a uma despersonalizao que nunca retira, entretanto, a sua capacidade de sujeito necessrio que ele

seja absolutamente Outro para que possa submet-lo a certas prticas e esquivar-se s suas demandas, mas preciso que ele seja o mesmo para que se possa at conceber certas exigncias a que deve curvar-se, e ao mesmo tempo justific-las e esperar que tais exigncias sejam satisfeitas (Guilhon Albuquerque, 1986: 142) O asilo, ento, possui o seu ponto nodal na represso institucionalizada, sobredeterminada por uma pratica ideolgica que legitima a recluso dos pacientes psiquitricos cindida), seja socialmente seja no asilo (imagem atravs do poder de um saber psiquitrico sancionado por um mandato

social. Contudo, a nfase no aspecto repressivo do asilo induz a anlise, de certa forma, a esquecer de que ele uma organizao teraputica. Talvez, um dos maiores paradoxos do asilo psiquitrico seja a combinao de uma "instituio totalitria" com uma organizao teraputica. O asilo, de fato, surgiu primeiramente como uma instituio de recluso e de represso e, depois, foi apropriado pelo saber psiquitrico como um espao teraputico, por excelncia, da psiquiatria. Combinar represso com terapia seria uma forma institucional de se tratar uma rejeio social os loucos considerada como uma patologia mental, passvel de ser, portanto, apropriada pelo discurso mdico. Mas, como uma concepo de terapia pode ser acoplada represso, sem que no ocorra uma evidente contradio? Ora, muitas terapias modernas e antigas conjugaram esse duo. O tratamento moral, por exemplo, seria um exemplo no qual represso e pretenso teraputica andaram juntas. Se a "loucura" um desvio moral, seu tratamento passa necessariamente pelo enquadramento moral do comportamento desviante do "louco" enquadramento este impossvel de no ser repressivo. Se a "loucura" passa a ser vista, porm, como uma patologia, seu tratamento passa necessariamente por um enquadramento mdico do comportamento doente do "louco". O asilo psiquitrico permite olhar o paciente como uma objetividade natural orgnica uma doena

e, assim, evita o contato comunicativo com o paciente; evita tomar conscincia de que,

apesar da doena, ele um sujeito comunicativo. A neutralidade do psiquiatra, causada pela naturalizao do paciente, evita seu envolvimento com o intenso sofrimento psquico do paciente, seja pela sua doena, seja pela sua recluso numa instituio asilar. A funo da naturalizao seria silenciadora, estabilizando a instabilidade estrutural da relao psiquiatra paciente, mas estabilizando em detrimento do segundo. Qualquer outra viso de doena mental que considere o doente como um sujeito pode implodir em mil pedaos a relao psiquiatra-paciente e a lgica que a sustenta: o asilo. Hospital e asilo

Olhando criticamente a posio acima, no acreditamos que se possa negar a validade de tal anlise sobre o asilo. O problema, talvez, seja torn-la um modelo geral de exame das instituies, em particular das psiquitricas, independentemente do perodo histrico. Novamente, estamos diante da pergunta: o hospital psiquitrico reproduz a lgica asilar? A resposta, caso se aceite as premissas dessa anlise institucional, francamente positiva. Pois a psiquiatria combina necessariamente, no seu modo de interveno, uma medicina mental a uma forma de excluso. Seria iluso pensar que a hospitalizao do asilo tenha gerado uma exclusividade da prtica teraputica, pois se faz o que sempre se fez na psiquiatria: o controle social do comportamento desviante aciona o fundamento do seu mandato social: o seu saber. Todavia, tal posio vai totalmente de encontro percepo mdica - profissional (Ogien, 1989) do hospital psiquitrico: a hospitalizao do asilo significa sua normalizao institucional no sentido da prtica mdica. O modelo aqui, para se analisar o hospital psiquitrico, o do discurso oficial da medicina: a estrutura hospitalar psiquitrica reproduz o modelo mdico: diagnstico / hospitalizao / tratamento / remisso modelo claramente baseado na atividade teraputica. Ora, esse modelo justamente o oposto daquele construdo pela teoria crtica da psiquiatria -- assim, o diagnstico vira designao (etiquetagem); a hospitalizao, internamento ou recluso; tratamento, represso; remisso, ressocializao. Inclusive, no modelo profissional, a hospitalizao psiquitrica seria uma tpica hospitalizao mdica: a) faz-se o possvel para evit-la, logo, para implement-la, somente quando necessrio; b) recusa-se seu prolongamento; c) impede-se sua cronicidade significa sua desalienao desinstitucionalizao prtica profissional a transformao do alienado em paciente psiquitrico em e sua suma, a hospitalizao um programa de normalizao. Assim sendo, a hospitalizao do asilo transformao do asilo num hospital. Tudo isso resume um modelo de um tipo-ideal. As disfunes e as distncias que a realidade efetiva a ao teraputica est inscrita nessa lgica de controle. Lgica de poder, portanto, que se realiza desde que o psiquiatra

apresentar em relao ao modelo sero entendidas como erros prticos e no questionaro a veracidade das normas profissionais. Dessa forma, a permanncia da lgica asilar vista como uma disfuno da lgica hospitalar, logo, passvel de correo, sem a necessidade de se questionar ou superar o modelo hospitalar. Curiosamente, do ponto de vista analtico, estamos diante de duas vises (a teoria crtica e o discurso profissional) que tm a mesma dmarche: a prtica realiza o modelo terico que, por sua vez, idealiza a sua prpria realizao. O modelo profissional diz que a atividade psiquitrica aplica diretamente as normas, as regras e as condutas da medicina. Em relao ao antigo asilo, o progresso

mdico induziu modificaes no modo de interveno e na organizao institucional, transformandoo numa instituio que realiza o modelo mdico. A teoria crtica, alm de colocar que o discurso profissional ideolgico e, portanto, oculta o que se passa, de fato, na realidade, afirma que a atividade psiquitrica realiza, no fundo, um mandato de controle social. A prtica no seria, no caso das duas posies, a soma das atividades manifestadas na interveno psiquitrica, e sim a realizao de um modelo. Nos dois casos, o saber psiquitrico teria um papel central: no modelo profissional, a efetuao da conduta profissional, adequada ao ambiente hospitalar, guiada pelo saber profissional que fixa referenciais claros: diagnstico, prognstico, nosografia, medicao...; na teoria crtica, o mandato social assumido somente atravs do domnio de um saber legitimado socialmente. a utilizao do saber que confirma as duas posies e que permite pensar a prtica. Contudo, ela pensada de forma negativa, pois a verdade da atividade psiquitrica encontra-se alm do seu mbito, em outro lugar que no ela mesma, ou no modelo profissional ou no mandato social (Ogien, 1989: 13). Crtica da teoria crtica Chegando nesse ponto da discusso, achamos mais interessante focarmos, inicialmente, a anlise na teoria crtica da psiquiatria -- por dois motivos: primeiro, a prpria teoria crtica desconstri o discurso profissional de forma pertinente4; segundo, bem mais difcil desconstru-la do que o discurso profissional, uma posio normativa por excelncia, j que a teoria crtica calcada em modelos acadmicos e cientficos de teorizao. De certo modo, o modelo profissional explcito e transparente, at mesmo porque serve tambm na orientao das condutas; a teoria crtica mais sinuosa, envolvendo argumentos bem mais complexos. Para a teoria crtica, a razo da psiquiatria no estaria nela mesma, e sim situada em outro lugar, apresentando uma funo latente, ocultada pela sua funo manifesta. E qual seria essa funo latente? Dependendo do autor, a verdadeira funo da psiquiatria pode ser expressa, entre outros exemplos, por vrios procedimentos: excluso social do louco (Foucault), tutela do desviante (Castel), socializao do doente mental (Gauchet e Swain)... Nesse tipo de anlise, o essencial no so os agentes e sim a instituio, pois a determinao desta prescinde da ao e da conscincia daqueles. A abordagem, assim, ter como objetivo revelar, por trs da legitimidade social da

Ver, assim, Foucault (1978; 1984; 1987), Castel (1976; 1983), Swain (1994), Szasz (1979), Machado (1978), Costa (1976; 1979), Basaglia (1985), Cooper (1971), Laing (1971), entre outros...

psiquiatria e de seu saber, sua verdadeira essncia, geralmente entendida sob um nico aspecto: a instituio psiquitrica um aparelho de poder. Por isso, metodologicamente, tais anlises centraram seu foco nos discursos oficiais, vistos como de poder, de determinados agentes, sobretudo psiquiatras e legisladores. Procura-se atravs dos discursos uma funo social realizada pela instituio. O mecanismo conhecido e, independentemente das diferenas entre os autores, a procura praticamente a mesma: busca-se o momento originrio e fundador de onde surgiu a funo institucional e se demonstra que, alm de uma simples funo, o que despontou foi uma lgica imanente ao processo de constituio da instituio uma razo objetiva que a vem acompanhando, feito um grude, por toda a sua histria. O processo marcado pela lgica... para sempre. Portanto, se na origem da instituio a funo primordial era a excluso dos loucos ou a tutela do desviante ou o poder de um saber, a lgica revelada permanecer determinando a funo institucional ad eternum. O exemplo mais explcito dessa abordagem o mtodo genealgico que no escapa de uma iluso retrospectiva ao dotar a psiquiatria de uma razo objetiva, cuja imanncia sempre a mesma (excluso dos loucos, controle social do desviante, aparelho de poder...), embora sua manifestao concreta mude no decorrer da histria. D-se um peso fenomenal aos discursos oficiais, produzindo uma causalidade direta entre os discursos e suas representaes pblicas e a atividade prtica que acontece no cotidiano da psiquiatria. O discurso oficial torna-se a realidade. Como afirma Coelho (1999: 66), ao criticar Roberto Machado (1978), um foucaultiano inconteste, e suas interpretaes sobre a medicina e a psiquiatria no Brasil: ... suficiente que um grupo enuncie com estridncia um determinado projeto de poder para que o poder se faa to real a ponto de dispensar o pesquisador de qualquer posterior averiguao. o que chamo de Efeito Foucault No exageremos, entretanto. importante analisar os diversos projetos de poder, inclusive os embutidos nos discursos oficiais. Na verdade, nossa crtica no passa apenas pelo "efeito Foucault", mas tambm pela tese, implcita na teoria crtica, de que a gnese esgota o processo a postulao de uma lgica ou de uma razo objetiva que permanece determinante at os confins da histria. Produzir essa relao necessria entre poder, saber e instituio possui, como pano de fundo, algumas premissas ou, na verdade, algumas desconfianas profundas. Toda interveno prtica sobre o outro , por definio, uma relao de poder. Assim, toda forma de reabilitao social, moral ou fsica institui por definio uma relao de poder em que o profissional impe ao seu cliente uma

condio de inferioridade. As chamadas prticas de controle social (psiquiatria, assistncia social, justia, polcia, medicina, educao) sempre so vistas do ponto de vista de relaes de dominao. Em conseqncia, temos sempre a reproduo dessa eterna tipologia: paciente, delinqente e assistido. A tutela a concluso lgica dos processos de controle social. o efeito mecnico da manifestao antecipada do controle social efeito mecnico da razo objetiva, manifestada por vrios modos: mandato social, relaes de dominao, saber profissional, poder legtimo. Por isso, toda interveno prtica sobre o outro implica um saber que possui uma relao necessria com o poder. H um trio nefasto na psiquiatria: saber - (poder) - interveno. Por isso, as crticas psiquiatria e ao seu saber so crticas ao poder do psiquiatra. tambm crtica institucional, pois a instituio possibilita e viabiliza a interveno prtica sobre o outro. Com efeito, "todos os grandes abalos que sacudiram a Psiquiatria desde o fim do sculo XIX, essencialmente colocaram em questo o poder do mdico. Seu poder e o efeito que produzia sobre o doente, mais ainda que seu saber e a verdade daquilo que dizia sobre a doena" (Foucault, 1979: 123). esse poder e o posicionamento perante ele que discriminam as diversas teorizaes existentes sobre a instituio psiquitrica. Assim, (...) o que foi questionado a maneira pela qual o poder mdico estava implicado na verdade daquilo que dizia, e inversamente, a maneira pela qual a verdade podia ser fabricada e comprometida pelo seu poder (1979: 124). Dessa forma, pode-se dizer que existem vrias antipsiquiatrias atravessando a histria da psiquiatria moderna. Temos um Szasz (1979), que transforma o psiquiatra num verdadeiro agente manipulador, afirmando a doena mental como um mito da modernidade. Ou David Cooper (1971) e Ronald Laing (1971) que, alm de denunciarem o asilo como um absurdo teraputico, centraram as suas anlises no questionamento da sociedade e da famlia, vistas como lugar da gnese da loucura a doena, para Laing, seria uma "viagem" introspectiva para escapar da ao alienante da sociedade. Por fim, desembocamos em Basaglia (1985) que, do nosso ponto de vista, no seria exatamente um "antipsiquiatra", como os citados acima, justamente por no negar a existncia de doenas mentais. A crtica basagliana centrou-se num questionamento poltico-institucional da psiquiatria, mostrando as vinculaes necessrias entre saber, poder e instituio. De qualquer forma, podemos perceber novamente o elemento comum de que nos falou Foucault em relao

antipsiquiatria, e que Cooper e Laing ressaltaram: "a violncia est no cerne do nosso problema" (Laing & Cooper, 1976). Como se pode notar, a antipsiquiatria a verso radical da teoria crtica da psiquiatria. contundente e produz um impasse: no h possibilidade de se construir qualquer alternativa institucional ao tratamento das doenas mentais. A hospitalizao do asilo, por exemplo, vista apenas como a fundao de uma nova forma asilar de recluso do paciente. Nega-se a doena mental e se repudia qualquer tipo de estabelecimento de normas, percebido como imposio de um poder desptico sobre a pessoa. H, com efeito, uma coerncia nesse niilismo: se no existe doena mental, pode-se descartar logicamente a necessidade de instituies teraputicas, pois enquadrar, mesmo terapeuticamente, algo que no est no campo da patologia uma interveno totalitria. Igualmente, a partir do momento em que se relaciona toda norma a um poder, tomando este ltimo como alienado em si mesmo, pode-se logicamente afirmar que toda instituio envolve intervenes "normativas" logo, produzindo e reproduzindo estratgias de poder. Assim, pode-se dizer que todo processo de institucionalizao alienado. Sendo uma instituio portanto, envolvendo normas e poderes , o hospital psiquitrico seria to alienado quanto o asilo. Inclusive, seguindo a lgica dessa proposio, as instituies extra-hospitalares, por envolverem normas e poderes, reproduziriam, no fundo, a lgica asilar de tutela do louco. Aparentemente, a ltima proposio tambm patrimnio dos basaglianos no mnimo, so

ambguos quanto ao tema. Agostino Pirela (IN: Basaglia, 1985: 181), por exemplo, chega a afirmar, em relao ao asilo, que necessria "a negao global da instituio", mas escreve, ao mesmo tempo, que "a negao no pode tornar-se uma norma". Ora, negar uma instituio sem que se constitua outra (do asilo ao hospital, por exemplo), j que se quer negar tambm toda norma, implica ou negar toda e qualquer forma de organizao, pois todas possuem normas, ou implica, como defendem os basaglianos, um processo ininterrupto de mudanas institucionais num eterno movimento de auto-negao. A primeira opo seria paralisante e completamente niilista, e a segunda, digamos assim, asfixiante por falta absoluta de flego. No fundo, as duas implicaes envolvem o mesmo postulado a primeira de forma direta e a segunda de modo velado: existe uma alienao imanente a qualquer processo de objetivao institucional. Em suma, infere-se dessas posies ou que toda objetivao institucional alienada por definio ou, de forma mais sutil, que as objetivaes em geral no capitalismo so alienadas; logo, a alienao histrica entre um imanentismo ontolgico e um histrico, a diferena poltica apenas de grau. No primeiro caso, o essencialismo to bvio que pode ser descartado rapidamente; no segundo caso, o termo "histrico"

elimina o erro de identificar toda objetivao institucional como alienada por natureza. Mas, se o processo institucional, no capitalismo, alienado em si, mesmo que o capitalismo seja uma etapa histrica de desenvolvimento da humanidade e, portanto, por ser histrico, passvel de ser superado, o resultado poltico dessa viso seria o niilismo completo contra qualquer instituio "burguesa", isto , qualquer alternativa institucional ao asilo, por exemplo, inclusive a assistncia extra-hospitalar, est fadada ao fracasso ou, pelo menos, adiada para o futuro. O imanentismo absoluto de Laing gerou o fracasso da experincia em Kingsley Hall (instituio onde trabalhava). J a experincia basagliana teve resultados bem mais complexos e interessantes. Primeiro, porque os basaglianos nunca negaram a doena mental como tal; segundo, eles tm razo em criticar a reduo da desinstitucionalizao a apenas uma desospitalizao. Pois assim "os hospitais psiquitricos permanecem como centro e paradigma; a criao de novos servios psiquitricos na comunidade, de estruturas extra-hospitalares, mdicas e sociais, no se constituem como alternativa eficaz internao" (Niccio, 1989: 97) Na verdade, a desospitalizao no interrompe a lgica asilar, isto , no interrompe o processo de reificao do doente na internao. Manter, mesmo sob o tratamento psiquitrico, a cidadania e a autonomia do doente liquida o cerne da lgica asilar: o internamento. Embora concordemos com esta ltima questo, no achamos, porm, que isso signifique uma "desinstitucionalizao", mas sim a institucionalizao de uma organizao teraputica que no implica internamento. Inclusive, a transformao do asilo em hospital psiquitrico condiciona a transformao do internamento em hospitalizao. Uma rede de servios, incluindo hospital e estruturas extra-hospitalares, j implica um desmantelamento de uma estrutura de internao compulsria. O internamento psiquitrico recluso de um paciente numa estrutura asilar precisa ser diferenciado da hospitalizao psiquitrica tratamento mdico de um paciente numa estrutura hospitalar. O primeiro procedimento exclui e tutela o paciente, ignorando seus direitos de cidadania; o segundo implementa um tratamento, resguardando seus direitos enquanto cidado. Logo, a passagem de um modo ao outro tambm poltica. O problema da palavra de ordem de "desinstitucionalizao" atropelar os avanos da hospitalizao em relao situao asilar e no perceber que combater o hospitalocentrismo diferente politicamente da luta contra a estrutura manicomial.

Talvez, esse rano contra os processos de institucionalizao dos autores, acima citado, seja produto de sua conceituao de poder. De forma geral, ele visto de um modo anistrico e imanente. O que existe, assim, um "senhor-poder" anterior prpria histria e alienado por natureza sua alienao imanente sua prpria ontologia. Por isso, provavelmente, o poder seja praticamente identificado violncia e, como as regras e as normas so por ele garantidas, podemos chegar concluso de que a violncia funda e condiciona a ordem scio-cultural. Tais posies, no fundo, parecem ser uma espcie de atualizao do jusnaturalismo, aplicado s instituies no capitalismo. A alienao que denunciada em toda instituio no capitalismo a alienao do poder, ou seja, a imposio de uma violncia que retira do sujeito sua autonomia e soberania. A alienao das instituies a alienao do poder enquanto violncia institucional. O poder funda, na realidade, a alienao da instituio. J em Foucault (1979), o poder no imanente e sim relacional. Contudo, para o filsofo francs, "a relao de poder no tem outro fundamento que no ela mesma, tornando-se simples 'situao' na qual o poder sempre imanente e a questo qual poder e para que lhe absolutamente perfunctria" (Poulantzas, 1985: 170) No entanto, no podemos de maneira simples identificar o conceito foucaultiano de poder ao de violncia. Na verdade, Foucault critica uma viso negativa de poder que o identifica represso e violncia; portanto, tal conceito no possui apenas um lado negativo, mas tambm um positivo, transformador e produtor do real. O poder interpelaria o indivduo como sujeito, para usar uma linguagem althusseriana (Althusser, 2001). Mas no devemos iludir-nos com isso, j que o poder continua "negativo", pois ainda alienado. Ele uma correlao de foras, em Foucault, completamente pfia, porque as resistncias s existem como afirmao de princpio. Assim, como escreveu Poulantzas (1985: 172) sobre a viso foucaultiana de poder: "(...) esse termo designa ora uma relao, a relao de poder, ora, e muitas vezes simultaneamente, um dos plos da relao poder-resistncias. que, na ausncia de fundamento das resistncias, o poder acaba por tornar-se essencializado e absolutizado, transformando-se num plo "frente" s resistncias, uma substncia que contamina-as por propagao, um plo principal e determinante frente s resistncias".

Em suma, o poder, em Foucault, positivo em relao negatividade da represso, mas negativo porquanto produtor de sujeio. Mas no negamos a pertinncia da conceituao foucaultiana, mas sim o seu alcance. Para muitas situaes, provavelmente, ser necessrio nos estudos sobre a relao poder e democracia, por exemplo distinguir conceitualmente poder de violncia, bem como poder de alienao. Nesse sentido, Hannah Arendt faz tais distines e tem um conceito realmente positivo de poder, isto , segundo sua definio, o poder: "corresponde capacidade humana no somente de agir, mas de agir de comum acordo. O poder nunca propriedade de um indivduo , pertence a um grupo e existe somente enquanto o grupo se conserva unido. Quando dizemos que algum est no poder, queremos dizer que est autorizado por um certo nmero de pessoas a atuar em nome delas. No momento em que o grupo, do qual se originou a princpio o poder (potestas in populo; sem o povo ou o grupo no h poder), desaparece, 'seu' poder some tambm (H. Arendt, 2001, 123). No desconhecemos a fragilidade dessa conceituao; na verdade, queremos ressaltar a importncia e a possibilidade de distinguir poder e violncia, bem como poder e alienao. Assim, concordamos com Basaglia quando afirma que o asilo uma "instituio da violncia" (Basaglia, 1985, 99) apesar de entendermos a violncia como uma violao intencional das regras e normas das pessoas (Heller & Ferenc, 1985). Mas no concordamos com a ampliao do conceito para praticamente todas as instituies da sociedade, bem como com o carter a priori do poder como negativo e produtor inevitvel de sujeio. Na verdade, como pano de fundo dessa discusso sobre o poder psiquitrico, logo, nesse caso, sobre o saber psiquitrico, ocorre o que chamaramos de uma crtica total da razo, diferente "de uma autocrtica da razo e tambm de "uma crtica da forma de racionalidade cientfica dominante na idade moderna na modernidade europia (Karl-Otto Apel, 1989, 67). A crtica ao saber psiquitrico, no fundo, seria o bode expiatrio da crtica total razo. A crtica total da razo ignora a necessidade de sentido e validade e, conseqentemente, de "pressupor e tomar como exigncia a razo intersubjetivamente prescritiva (1989, 68). Mas isso impossvel, se tomamos como ponto de partida a premissa nietzschiana pela qual a vontade de verdade vontade de poder. Nesse caso, "o argumentar (...) no passa de uma prtica retrica de auto-afirmao por meio do exerccio da violncia. Formao de consenso atravs do discurso argumentativo no seria,

com isso, nada mais que a sujeio da espontaneidade e autonomia individuais exigncia de poder um sistema social e, nessa medida, algo como alienao de si (1989, 68). De todo modo, a "crtica total da razo" de Foucault tem como objetivo a destruio do Homem, este ser imaginrio construdo a partir do Iluminismo e detentor de uma razo onipotente que a tudo subsume na sua explicao. Concordamos com Foucault que o Homem, enquanto entidade abstrata, meio e fim de todas as coisas, assim como outra figura metafsica, Deus, esto mortos. Talvez Deus exista at na Crena, mas no mais na Razo. O Homem ainda insiste em ter a sua existncia na racionalidade, mas completamente estilhaado. O problema que Foucault, ao jogar o Homem pela janela da Histria, jogou tambm a autonomia do sujeito. Perdendo o Absoluto, ficamos merc de foras incontrolveis que nos fazem de marionetes. Certamente, Foucault tem razo em dizer que o Homem est sendo substitudo pelas coisas, mas so coisas "nas quais nos podemos reconhecer visto como elas nos podem falar" (Henri Atlan, 1978, 15.) Segundo Henri Atlan, "em lugar de um Homem que se julga a origem absoluta do discurso e da ao sobre as coisas, estando na verdade nelas isolado e sendo levado inevitavelmente a um universo esquizofrnico, so algumas coisas que falam e agem em ns, por nosso intermdio, assim como por intermdio de outros sistemas, embora de maneira diferente e talvez mais aperfeioada. Graas a isto, se no nos deixarmos sufocar por elas, isto , se nosso querer faculdade inconsciente de auto-organizao sob o efeito das coisas do ambiente chegar a se inscrever suficientemente na memria, de tal forma que dele tenhamos um grau suficiente de conscincia, e se esta, em compensao, puder interagir com os processos de auto-organizao sem que haja conflito entre essas duas formas de interao, olhando a nosso redor, poderemos ento nos sentir em casa, pois as coisas tambm nos falam" (1978, 15). Por fim, h uma crtica, em algumas passagens da "antipsiquiatria" (Laing, 1971; Cooper, 1976), da relao entre o saber e o poder no capitalismo, como se esta fosse eterna e absoluta, e tivesse sempre existido, isto , critica-se uma particularidade histrica pensando-se que universal. Certo, pode-se concordar com a afirmao de que o saber sempre sofreu uma interpelao polticoideolgica do poder, no existindo, portanto, um saber, qualquer que seja, desvinculado do poder. Sim, tal assero acarretou uma profcua desconstruo de uma viso inocente do saber, visto como desvinculado das estratgias de dominao. Mas o problema, nessa posio, que, se o poder por

definio violento ou alienado, o saber, por sempre ter existido umbilicalmente conectado ao poder, visto da mesma forma que o seu par: violento e alienado. Em determinadas situaes empricas, isso l tem a sua lgica, mas a questo se isso possui uma aplicao universal, em todas as situaes. O saber em Foucault e na maioria dos "antipsiquiatras" j em si uma estratgia de poder. uma estratgia de dominao, por definio. Desse modo, o saber psiquitrico, como estratgia de poder, produziu o famigerado asilo; nesse sentido, faz parte dessa estratgia de dominao universal, personificado pela Razo Ocidental ou Iluminista o saber psiquitrico seria um filho dileto desse Grande Poder. Sendo o saber psiquitrico uma forma de poder, seu objeto, a doena mental, um produto de uma estratgia de dominao. A transformao da loucura em doena mental foi o resultado dessa estratgia. Em outras palavras, a doena mental no teria relao alguma com determinaes patolgicas, sejam biolgicas ou psquicas a doena mental no teria uma objetividade que perpassaria a histria com contedos culturais diferentes, isto , no teria uma forma patolgica invariante. Cada sociedade teria a doena que merece: sociedade x, logo, doena y. Ou seja, o conceito de doena mental ficaria esfumaado pelo relativismo e sem efeito, pois seria, digamos assim, um "produto cultural". Em suma, Foucault destri todo e qualquer alicerce do saber psiquitrico, principalmente aquele que possui um alicerce na clnica mdica. Por um lado, esvazia o conceito de doena mental; por outro, afirma o saber psiquitrico como estratgia de poder (produtor positivo de sujeio), colocando em xeque toda a possibilidade de organizao teraputica que envolva uma clnica psiquitrica. Por isso, muitas vezes, os representantes mais radicais da teoria crtica tm uma dificuldade em compreender a cronicidade, j que esta entendida como resultado exclusivo da institucionalizao. No reconhecem que o paciente psiquitrico sofre de uma dupla alienao (Goffman, 1974): aquela causada pela doena e aquela instituda pela situao social e/ou pela recluso num asilo ou num hospital psiquitrico. Tal situao torna-se um problema quando somos defrontados com regies onde a Reforma Psiquitrica avanou a tal ponto que eliminou a lgica hospitalar da assistncia psiquitrica ora, mesmo com uma rede de organizaes extra-hospitalares, logo, sem hegemonia hospitalocentrista, persiste a cronicidade! No mais o crnico dos asilos ou dos internamentos hospitalares, e sim outra gerao de crnicos (muitos, inclusive, jamais foram internados num hospital), isto , o crnico da rede horizontal de assistncia, da emergncia, do consultrio, do hospital-dia, do centro de acolhimento (Desviat, 1999)... Uma nova cronicidade, enfim, que retira do asilo e do hospital o monoplio de sua produo. O que significa tal

cronicidade? Uma reafirmao das postulaes mais radicais da teoria crtica de que todo processo de institucionalizao institui a cronificao ou o reconhecimento de que a cronicidade est aqum e alm da interpelao institucional, necessitando de aes institucionais paliativas como a reabilitao do paciente psiquitrico cronificado? No causa surpresa, assim, que tais anlises, do ponto de vista emprico, perdem de vista as transformaes institucionais ocorridas concretamente, uma vez que so sempre vistas como manifestao de uma estrutura latente de dominao. Dessa forma, por exemplo, algumas transformaes que vm ocorrendo na psiquiatria foram menosprezadas, embora sejam mencionadas pela teoria crtica, pois seriam uma reproduo, sob outras bases, da lgica asilar (Ogien, 1989: 2124): a diferenciao da clientela fora e dentro do hospital. A populao psiquitrica diversificou-se de maneira extraordinria a partir da dcada de 50. Houve, e continua acontecendo, uma exploso de novas enfermidades mentais e, conseqentemente, novos tratamentos e acessos diferentes s terapias, novos tipos de interveno, novos papis sociais assumidos pelos pacientes. Tal diferenciao conseqncia de novos controles sociais? So produtos patolgicos da vida ps-moderna? a diversidade profissional no campo profissional. O campo profissional da sade mental tornou-se campo, isto , possui lgicas de ao relativamente autnoma que lhe permitiram, inclusive, um consistente reconhecimento social como organizao especializada de interveno. Um dos resultados mais bvios a proliferao e a necessidade de novas especializaes e, conseqentemente, de novos profissionais na cada vez mais desenvolvida diviso de trabalho da sade mental. Colocar tudo isso no vale comum do controle social no negar a importncia dessas novas formas sociais de interveno e desses novos atores sociais que as reproduzem? Ser que internar perturbadores da ordem estabelecida precisaria de toda essa estrutura material, de todo esse aparato profissional e de toda essa produo simblica, em suma, de toda essa macia iluso de que tudo isso apenas atividade teraputica e qualificao profissional em sade mental? heterogeneidade das intervenes de controle e de re-insero social: medicina, psiquiatria, profissionais da sade mental, polcia, justia, assistncia social e instituies... Ser que possvel que ocorra uma coincidncia entre as regras e as normas postuladas pelos agentes formadores de polticas pblicas e o que realmente acontece na atividade psiquitrica? No seria ingenuidade pensar que a gesto do dispositivo de controle da loucura acontece sem

mltiplos conflitos de competncia entre os diversos agentes sociais envolvidos? No seria mais interessante reconhecer as diversas lgicas de ao que perpassam a prtica psiquitrica? Os diversos registros acionados pelos diversos atores envolvidos? Registros ad hoc, in loco, espontneos e formais, proveniente do senso comum ou do saber especializado? boa parte da populao utiliza o servio psiquitrico como um servio pblico e no como um aparato de represso. Como isso acontece, j que o campo psiquitrico um espao de recluso, um aparelho de poder, um aparato de controle social ou uma estrutura de acolhimento dos renegados sociais? Que tipo de iluso espetacular faz com que milhares de pessoas utilizem a psiquiatria sem se dar conta que esto sendo alienadas? Qual o mecanismo ideolgico que produz tudo isso? O que vemos so diversas interpretaes a respeito da psiquiatria que vo desde a percepo de que um controle social at sua considerao como lugar da clnica psiquitrica ou uma instncia de cuidados especializados. Talvez seja interessante tomar essa polissemia como ponto de partida e estud-la concretamente, isto , produzir uma anlise concreta da situao concreta, examinado os diversos interesses, os diversos atores sociais envolvidos, os vrios registros cognitivos que guiam a ao em suma, tomar como ponto de partida a prpria prtica psiquitrica.

Tais transformaes acima questionam ou, pelo menos, diminuem o peso analtico da psiquiatria vista como aparato de represso. Alm do mais, houve mais uma mudana importante, justamente na representao pblica da psiquiatria5, embora a reforma psiquitrica seja lenta e no tenha trazido as transformaes esperadas. Existe atualmente, de forma difusa, uma representao da curabilidade da doena mental, bem como uma "desestigmatizao" ou, no mnimo, uma diminuio da carga de preconceitos contra o paciente psiquitrico. Como afirma Ogien, da mesma maneira que seria raro, atualmente, algum ter preconceito contra aquele que consulta um mdico ou freqenta um hospital, pode-se estimar que, cada vez mais, o atendimento psiquitrico um procedimento usual, ao ponto de se poder questionar se ele causa realmente um transtorno na identidade social do paciente (1989: 21) Acreditamos que a mudana na representao pblica da psiquiatria tenha sido um dos resultados da (possvel) eliminao da carreira moral do paciente psiquitrico (Goffman, 1974). O resultado da carreira moral a cronicidade do paciente. Ocorre uma degradao do status e uma

Pode-se dizer que, em pases como a Frana e a Itlia, houve de fato uma transformao qualitativa na representao pblica da psiquiatria.

mudana de identidade e de destino. H uma transformao na linha biogrfica do interno. Isso tudo ocorre porque o paciente no assume o papel de doente, prescindindo dos recursos sociais disposio. A subverso do paciente possui um preo altssimo: a despersonalizao na mquina de moer almas do asilo. Contudo, com a banalizao do tratamento psiquitrico, o acesso terapia, a criao de instituies extra-hospitalares, a durao limitada da hospitalizao, enfim, com todas essas mudanas, o paciente psiquitrico no precisa mais ser identificado com o recluso do asilo. E tal transformao pode ser creditada aos efeitos conjuntos da reforma institucional (hospitalizao do asilo + instituies extra-hospitalares) da psiquiatria e do uso dos psicotrpicos no tratamento da doena mental (Ogien, 1989). O paciente pde deixar de ocupar a linha biogrfica, renunciando a uma carreira moral, e se transformar num... cliente ou usurio. O uso dos neurolpticos engendrou um processo de diferenciao na clientela psiquitrica, produzindo internamentos intermitentes e levando boa parte dos pacientes, devido a uma compensao clnica, a se servirem do aparelho extra-hospitalar. Atualmente, em muitos pases, boa parte dos pacientes utiliza o servio psiquitrico voluntariamente no papel de doentes, isto , num papel reconhecido e sancionado socialmente, como qualquer outro servio de sade pblica ou privada6. Tal ao teraputica aliada a uma normalizao e a uma otimizao do internamento hospitalar, patrocinada a duras penas pela reforma, contribuiu para desestigmatizar a interveno psiquitrica. Assim, os estados psicticos cronificados esto deixando de povoar os hospitais psiquitricos e um bom nmero de pacientes reencontrou o meio social, embora muitos sejam dependentes de uma assistncia extra-hospitalar e sofram de uma socializao precria. Talvez, a dependncia dos servios extra-hospitalares e da ajuda social seja a grande contrapartida da reforma psiquitrica. Uma "clnica socializada" socializa tambm suas dificuldades: a difcil reinsero social dos pacientes psiquitricos, principalmente nos pases em desenvolvimento. O doente mental, ao sair da hospitalizao, encontra-se diante de um caminho bifurcado: de um lado, a reintegrao social, fundamentalmente profissional7; de outro, o risco de perseverar num estado de invalidez permanente8. Ao mesmo tempo, se a recluso no asilo era e ainda , em vrios casos, uma forma de excluso social, o paciente psiquitrico, mesmo escapando de uma hospitalizao de longa durao,

Evidentemente, ainda existe o internamento psiquitrico que se caracteriza como uma carreira moral, no sentido de Goffman, isto , como um ato de excluso e isolamento social. 7 As formas variam: o indivduo pode permanecer ou no usando uma medicao e se submetendo a consultas de avaliao, ou mesmo utilizar um aparelho extra-hospitalar. O que importa, aqui, a sua reintegrao profissional e afetiva. 8 Que, tambm, pode variar, segundo uma quantificao percentual.

pode sucumbir a uma forma de excluso social "aberta" ou a outras formas de recluso (familiar, notadamente) e at sofrer um processo de mendigao. A Reforma Psiquitrica e os... psiquiatras. Com a crtica da teoria crtica, queremos voltar agora, para fechar o texto, ao discurso profissional. Tendo justamente tal caracterstica, ou seja, sendo um discurso baseado num saber profissional, achamos mais interessante ilustrar o argumento atravs da interpretao de algumas entrevistas retiradas da pesquisa de nossa tese de doutorado9; assim, poderemos confrontar as opinies e as representaes dos psiquiatras a algumas questes relativas reforma psiquitrica. Ora, justamente aqui, h um problema: no h consenso sobre a reforma psiquitrica, nem mesmo sobre o papel do hospital talvez, das questes da reforma, seja a questo mais polmica. Inclusive, o resultado da pesquisa sobre esse assunto invalidou nossa hiptese de base: pensvamos que haveria uma correspondncia entre a defesa da doena mental, como uma doena ontologicamente diferente de todas as outras (dualismo nosolgico: separao entre doena orgnica e doena mental), e a defesa de uma instituio especial e separada de todas as outras da medicina (dualismo institucional: separao entre instituio mdica e instituio psiquitrica) logo, a defesa do hospital psiquitrico (HP). Para tratar uma doena que uma singularidade patolgica seria necessrio um aparato especial, diferente das outras instituies mdicas, o hospital psiquitrico. Ou ainda: haveria uma correspondncia entre a defesa da doena mental como uma doena igual a qualquer outra (monismo nosolgico: identidade entre doena mental e doena orgnica) e a defesa do fim do HP e, conseqentemente, defesa da hospitalizao no hospital geral (HG monismo institucional: a assistncia psiquitrica inserida nas instituies mdicas). Para tratar uma doena convencional seria preciso somente um aparato mdico banal, o hospital geral. Podemos resumir as posies dos psiquiatras, tomando como parmetro o HP: hospitalocentrista baseado no HP: o hospital psiquitrico o referencial institucional. Os outros servios, inclusive o HG, so secundrios, embora cumpram uma funo importante;

Perrusi, Artur. Tiranias da Identidade: profisso e crise identitria entre psiquiatras. 2003. 308f. Tese (Doutorado em Sociologia) Programa de Ps-Graduao em Sociologia, Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa, 2004. O objeto da pesquisa foi a identidade profissional do psiquiatra. Foi uma pesquisa qualitativa realizada na cidade do Recife, capital do Estado de Pernambuco, onde foram efetuadas 50 entrevistas semi-diretas com psiquiatras, alm de observao participante nos servios psiquitricos locais.

hospitalocentrista baseado no HG: embora no tenhamos encontrado essa posio entre os entrevistados, ela possvel logicamente. No limite, alguns psiquiatras chegaram a insinuar certa simpatia pelo fim do HP e a transferncia da estrutura hospitalar para os hospitais gerais. As estruturas extra-hospitalares estariam numa situao subalterna, tendo uma funo apenas complementar. A referncia seria o HG; hospitalocentrista mista: a referncia seria as duas estruturas hospitalares, o HP e o HG, os dois estando numa relao de complementaridade. As estruturas extrahospitalares continuariam subordinadas lgica hospitalar. Tal posio, em relao referncia hospitalar, pode ser considerada como moderada. Um psiquiatra entrevistado conceituou-a como "mltiplo com predominante", isto , vrias estruturas de tratamento com a predominncia centrada nos hospitais foi a posio predominante entre os entrevistados; extra-hospitalar pura: no h referncia hospitalar alguma, apenas estruturas de tratamento extra-hospitalares (ambulatrio, casa de acolhimento, centro de emergncia psiquitrica...). Admite-se o hospital-dia e o hospital-noite, considerando que, por princpio, no so exatamente estruturas hospitalares; sistema integrado complementar: seria o mltiplo sem predominante. No seria hospitalocentrista, pois haveria a garantia da horizontalidade. As estruturas hospitalares, com maior peso para o HG, seriam estruturas com funes de hospitalizao rpida. Outra discusso importante foi aquela a respeito do papel da hospitalizao na psiquiatria. Possui como pano de fundo o debate anterior, embora tenha sua autonomia. Analisando as posies dos psiquiatras, percebemos uma grande preocupao em diferenciar internamento de hospitalizao. Na verdade, internamento colocado quase como uma noo tabu, relacionada a uma poca ultrapassada da psiquiatria, os idos do asilo. Os psiquiatras entrevistados admitem que, atualmente, ainda se est fazendo internamentos e no propriamente hospitalizaes, dada as condies precrias dos hospitais, considerados ainda como semi-asilares, e de um modelo psiquitrico baseado na tutela e na excluso do paciente. A noo de internamento, entretanto, um tanto vaga, podendo ter vrios significados e associaes com outras noes: encarceramento, tutela, perda da cidadania, cronicidade, loucura... O fato que "internamento" tem um sentido negativo como tentou sintetizar um entrevistado: "internamento a hospitalizao no asilo". Mas podemos perceber que a noo reservada para procedimentos considerados fora do campo mdico, embora tenham algum sentido para a psiquiatria, principalmente durante a sua histria. "Hospitalizao", assim, recupera

uma psiquiatria mais humanizada e antiasilar. Diante do termo pejorativo internamento, uma noo tica e cidad. Muitos entrevistados, alm da denncia das atuais condies asilares dos hospitais psiquitricos, foram contra a hospitalizao. Praticamente todos aqueles que pediram o fim do HP, fizeram severas reticncias hospitalizao. Pelo que interpretamos, hospitalizao, mesmo num HP reformado, significaria ainda internamento. Haveria um atendimento emergencial em psiquiatria, com imediata compensao do paciente e envio do mesmo para outras estruturas extra-hospitalares segundo um entrevistado, o fato de um paciente passar uma semana num centro de emergncia psiquitrica ainda no caracterizaria uma hospitalizao. O termo , assim, identificado a hospital e da a internamento. Normalmente, a defesa do fim da hospitalizao vem acompanhada, no discurso, de uma premissa: reforma psiquitrica com criao de estruturas extra-hospitalares. Quem no foi contra o fim da hospitalizao, sustentou a necessidade de uma forma restrita. O discurso pode ser resumido dessa forma: tem doena que no tem como no internar. A definio do caso restrito passa pela definio jurdica (auto e heteropericulosidade) e mdica (gravidade dos sintomas). Comumente, ocorre a mistura das duas definies, principalmente no caso em que a gravidade dos sintomas seja identificada a tentativas de suicdio ou extrema agressividade. Mas existe outro tipo de discurso, que encontramos em alguns entrevistados, um tanto paradoxal e contraditrio: h o reconhecimento de que a hospitalizao no necessria, porm deve ser realizada por causa do preconceito social e mesmo por presso da famlia. A hospitalizao torna-se inevitvel devido a fatores, digamos assim, extra-mdicos. O entrevistado pode at resistir a vrias injunes familiares para a hospitalizao; contudo, como a presso cotidiana, o psiquiatra fraqueja, enfim, e abre a guarda. H certa franqueza nessa confisso, pois a defesa da hospitalizao restrita, na verdade, insere-se de forma cmoda no discurso profissional, j que, na prtica, a hospitalizao ampla e irrestrita. No fundo, o discurso pede desculpa prtica. Quase como uma escusa, ainda existe outra resposta, do tipo: "devemos fazer o possvel para evitar a hospitalizao; ela deve ser breve e rpida; tem casos que impossvel o tratamento sem a hospitalizao". Fica-se sem saber at que ponto, para o entrevistado, a hospitalizao no deveria existir, mas parece que a realidade impe-na, ao risco de o profissional ter que aceitar a sua convivncia, independentemente da sua vontade. Pareceu-nos evidente que a hospitalizao impe para o psiquiatra uma srie de justificaes, devido mesmo ao seu carter estigmatizante. Existiria uma espcie de "culpa" em relao hospitalizao, at entre os psiquiatras que defendem o HP. Apesar da dupla transformao reiterada e aprovada por todos do asilo para o hospital; do

internamento para a hospitalizao

, a carga negativa em torno desse ato de passagem da

psiquiatria ainda seria forte o suficiente para causar embarao. No causa surpresa que o debate acima descrito, sobre o hospital e a hospitalizao, repercuta de frente quando se discute a reforma psiquitrica. Todos os entrevistados foram unnimes em dizer que a psiquiatria brasileira no pode continuar como est atualmente. Foram a favor da reforma, mas no existe propriamente consenso a respeito de qual modelo adotar. A maioria dos entrevistados, inclusive, tem crticas sobre a sua implantao: est lenta demais, est rpida demais, radical em demasia, conservadora em excesso. Contudo, basicamente o ponto maior de controvrsia seria o modelo adotado. E, justamente, o grande problema que somente uma minoria de entrevistado sabe alguma coisa a respeito do modelo adotado. Uma minoria que, no por mera coincidncia, tem algum interesse ou empatia com o movimento que gerou a reforma. Nesse sentido, as respostas foram extremamente vagas. Houve raros elogios explcitos reforma enquanto prtica realizada, ao contrrio da unanimidade necessidade de reforma. De todo modo, como a reforma combate o hospitalocentrismo, todos os entrevistados, cuja simpatia passava por qualquer modelo no qual o hospital ainda tem alguma primazia, foram reticentes reforma; do mesmo modo, os entrevistados, que foram contra o HP ou que defenderam um sistema integrado sem predominncia hospitalar, mostraram um interesse pela reforma. Mas, se houve controvrsias, pelo menos ocorreu algum consenso em relao aos problemas que a reforma precisar enfrentar: 1) preconceito contra a reforma: muitos colocaram que o medo da loucura atrapalha o movimento reformista, precisando assim de uma campanha acoplada de esclarecimento; ou ainda, que h resistncia ideolgica, principalmente por parte daqueles que advogam um modelo asilar de tratamento psiquitrico; 2) lobby privado: a maioria dos entrevistados alegou que o sistema privado um obstculo reforma porque bate de frente com a eliminao de leitos hospitalares e, conseqentemente, com a diminuio das hospitalizaes. Inconcluses Chegando ao final do artigo e, ao mesmo tempo, voltando pergunta do ttulo do artigo, a lgica asilar acabou?, podemos fazer uma srie de consideraes: praticamente, ningum na sade mental defende o asilo. Tal situao, pelo menos, implica a perda total de significado da antiga hegemonia do modelo emprico de assistncia psiquitrica baseado no asilo;

 a resposta pergunta no propriamente emprica, pois depende do ponto de partida epistemolgico em relao ao saber psiquitrico, logo, lgica asilar: o Caso a lgica asilar seja identificada entidade emprica asilo, pode-se dizer que ela acabou; o Caso seja identificada ao hospital psiquitrico, o hospitalocentrismo atual da assistncia psiquitrica demonstra que a lgica asilar hegemnica; o Caso seja identificada a toda lgica institucional de assistncia, a lgica asilar ser sempre potncia de qualquer processo de institucionalizao no campo da sade mental, seja hospitalar ou no; A teoria crtica e o discurso profissional tm dificuldades em apreender as diversas mudanas concretas que esto acontecendo com a implantao da Reforma; A teoria crtica no consegue apreender a cronicidade a partir de uma posio que v alm de um sociologismo da doena mental; Atravs dos psiquiatras entrevistados, pudemos perceber que o discurso profissional tem uma dificuldade em criticar o hospitalocentrismo, isto , o hospital psiquitrico aceito, de forma hegemnica, como a organizao teraputica da psiquiatria, por excelncia. Mesmo assim, percebemos uma brecha no discurso profissional que permite a seguinte esperana: provvel que as transformaes ocorridas no campo da sade mental brasileira, com a implantao da reforma psiquitrica, influenciem as representaes dos psiquiatras, seja em relao doena mental, seja em relao hegemonia institucional do hospital psiquitrico; em suma, aos poucos, ocorra uma adeso reforma e um combate mais explcito contra o hospitalocentrismo na assistncia psiquitrica.

BIBLIOGRAFIA ALBUQUERQUE, Jos Augusto Guilhon. Instituio e poder. Rio de Janeiro: Graal, 1986 ALTHUSSER, Louis. Aparelhos ideolgicos de Estado. Rio de Janeiro: Graal, 2001 APEL, Karl-Otto. Teoria dos tipos de racionalidade. Novos Estudos, 23, p.67-87. So Paulo: Cebrap, 1989. ARENDT, Hanna. Poder e violncia. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 2001 ATLAN, Henri. O Homem: sistema aberto. IN: MORIN, Edgar (org). Para uma antropologia fundamental. So Paulo: Cultrix, 1978 BASAGLIA, Franco. A instituio negada. Rio de Janeiro: Graal, 1985 BERLINGUER, Giovanni. A Doena. So Paulo: Abril Cultural, 1985. BERLINGUER, Giovanni. Psiquiatria e Poder. Minas Gerais: Interlivros, 1976 Brasil. Ministrio da Sade. Dados Referentes Reforma Psiquitrica: reduo de leitos psiquitricos e ampliao da rede extra-hospitalar. [acesso em 29/stembro/2009]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Reforma.pdf Brasil. Ministrio da Sade. Reforma Psiquitrica e poltica de Sade Mental no Brasil. Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos depois de Caracas. 2005 CASTEL, Robert. La gestion des risques: de l'anti-psychiatrie l'aprs psychanalyse. Paris: Les ditions de Minuit, 1981. CASTEL, Robert. L'ordre psychiatrique. L'ge d'or de l'alinisme. Paris: Les ditions de Minuit, 1976. COELHO, Edmundo Campos. As profisses imperiais: medicina, engenharia e advocacia no Rio de Janeiro 1822-1930. Rio de Janeiro: Record, 1999

COOPER, David & LAING, Ronald. Razo e violncia. Petrpolis: Vozes, 1976 COOPER, David. Psychiatrie et antipsychiatrie. Paris: Seuil, 1971 COSTA, Jurandir Freire. Histria da psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro: Documentrio, 1976. COSTA, Jurandir Freire. Ordem mdica e Norma familiar. Rio de Janeiro: Graal, 1979. COSTA-ROSA, Ablio. O modo psicossocial: um paradigma das prticas substitutivas ao modo asilar. IN: AMARANTE, Paulo (org). Ensaios: subjetividade, sade mental, sociedade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000. DESVIAT, Manuel. A reforma psiquitrica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. FOUCAULT, Michel. Doena mental e psicologia. Rio de Janeiro: Graal, 1984. FOUCAULT, Michel. Histria da Loucura. So Paulo: Perspectiva, 1978. FOUCAULT, Michel. Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979 FOUCAULT, Michel. O Nascimento da Clnica. Rio de Janeiro: Forense, Universitria, 3 edio, 1987 FREIDSON, Eliot. La profession mdicale. Paris: Payot, 1984 GOFFMAN, Erving. Manicmio, Prises e Conventos. So Paulo: Perspectivas, 1974 HELLER, Agnes; FERENC, Feher. Anatomia de La izquierda occidental. Barcelona: Peninsula, 1985 LAING, R-D. Le soi et les autres. Paris: Gallimard, 1971 LUZ, Madel T. As instituies mdicas no Brasil. 3 edio, Rio de Janeiro: Graal, 1986 MACHADO, Roberto et al. Danao da norma: Medicina social e constituio da Psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1978 NICCIO, Maria F. Da instituio negada instituio inventada. In: Sade & Loucura. So Paulo: Hucitec, p.91-109, 1989

OGIEN, Albert. Le raisonnement psychiatrique. Paris: Meridiens Klincksieck, 1989 PERRUSI, Artur. Imagens da Loucura: representao social da doena mental na psiquiatria. So Paulo: Cortez, 1995. PERRUSI, Artur. Tiranias da Identidade: profisso e crise identitria entre psiquiatras. 2003. 308f. Tese (Doutorado em Sociologia) Programa de Ps-Graduao em Sociologia, Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa, 2004. PERRUSI, Artur. Savoir psychiatrique versus savoir commun : un dialogue impossible ?. Ethnographiques.org: Revue en ligne de sciences humaines et sociales, v. 14, p. http://www.ethn, 2007. POULANTZAS, Nicos. O estado, o poder, o socialismo. 2 edio, Rio de Janeiro: Graal, 1985. SWAIN, Gladis. Dialogue avec l'insens: la recherche d'une autre histoire de la folie. Paris: Gallimard, 1994 SZASZ, Thomas S. O mito da doena mental. Rio de Janeiro: Zahar, 1979